9 Kunnskapsgrunnlaget for helsetenesta
Dette kapitlet handlar om korleis ein i tida som kjem skal kunne arbeide vidare med ei utvikling av kunnskapsgrunnlaget til nytte for planlegging og utbygging av helsetenesta, og i det kliniske arbeidet.
9.1 Fagleg forsvarleg verksemd byggjer på kunnskap
Kravet om fagleg forsvarleg verksemd har tradisjonelt stått sentralt i den norske helselovgjevinga. Dette blir vidareført gjennom dei nye helsetenestelovane som Stortinget vedtok våren 1999. I Sosialkomiteen si innstilling til helsepersonelloven, Innst.O. nr. 58 (1998-99), blir det peika på at kravet til forsvarleg verksemd inneber ei plikt for alt helsepersonell til å halde seg til sitt fagområde og ikkje gå ut over sine faglege kvalifikasjonar. Kravet til fagleg forsvarleg verksemd blir grunngjeve med tryggleiken for pasientane.
Kunnskapen skal ikkje berre tene som grunnlag for å setje i verk konkrete tiltak. Kunnskapen skal også nyttast til å skilje mellom dei tiltaka som bør setjast i verk og dei tiltaka som ikkje bør gjennomførast. Kunnskapsutviklinga har difor sterkt normerande verknad på helsetenesta. Det ligg framleis store utfordringar i å skilje påliteleg kunnskap frå upåliteleg kunnskap, og i å kommunisere det ein veit om kor grensene går for den kunnskapen ein har til ei kvar tid. Det er ei sentral oppgåve for helsetenesta og forskings- og utdanningsinstitusjonane å medverke til at helsepersonellet og befolkninga har realistiske forventningar til kva ein kan oppnå gjennom bruk av medisinske metodar
Tradisjon og fakta
Kunnskapsgrunnlaget som ein skal byggje den faglege aktiviteten på i den norske helsetenesta er såleis knytt opp til dei kunnskapstradisjonane dei ulike yrkesgruppene har. Desse kunnskapstradisjonane byggjer i større eller mindre grad på vitskapleg etterprøvbar kunnskap. Mangelen på eit vitskapleg etterprøvd kunnskapsgrunnlag i store delar av helsetenesta opnar likevel ikkje for at ei udefinert mengd av tiltak kan seiast å vere fagleg forsvarlege. Føresetnaden må vere at tiltaka kan setjast inn i ein klår fagleg tradisjon og blir utøvd innanfor rammene av eit fagleg fellesskap, der den profesjonelle utøvaren er klår over grensene for eigen kompetanse. Det må dessutan liggje til grunn at ein heile tida arbeider for å betre kunnskapsgrunnlaget for tenesteytinga, og går bort frå metodar som måtte vise seg ikkje å ha dei ønskte verknadene. Det faglege grunnlaget, både det som byggjer på tradisjon og det som byggjer på fakta, må heile tida vere gjenstand for kritisk omprøving.
Utgangspunktet er såleis at kunnskapsgrunnlaget for den norske helsetenesta både skal byggje på tradisjonar og praksis i dei ulike faga og det best mogeleg teoretiske grunnlaget som ein finn til ei kvar tid. Dette opnar for spenningar både innanfor ulike fag og ikkje minst mellom ulike faggrupper og også mellom ulike vitskapstradisjonar. Slike spenningar er helsetenesta i vår tid nøydd til å leve med. Utdannings- og forskingsinstitusjonane må i framtida rekne med å gå meir inn i desse spenningane. Det er også ei stor oppgåve for leiarskapet og tenesteytarane sjølve å ta tak i desse spenningane gjennom tverrfagleg samarbeid slik at dei tener til fagleg vekst og ikkje blir brukte som grunnlag for kompetansestrid yrkesgruppene i mellom.
Det er også store utfordringar knytte til å utvikle dialogen mellom pasient og behandlar slik at tiltaka frå helsetenesta si side ikkje berre byggjer på teknisk prega fagkunnskap. Det profesjonelle handverket må, sjølv om det skal byggje på god fagleg, faktakunnskap, vere i stand til å ta omsyn til pasienten sine eigne opplevingar og røynsler og såleis sikre at tiltaka som bli sette i verk byggjer på ei best mogeleg tilpassing av den allmenne fagkunnskapen til dei behova den aktuelle pasienten har.
Typisk for det gode handverket i helsetenesta er viljen til støtt å etterprøve verksemda si og vere open for kritisk innsyn frå andre fagfolk og frå samfunnet elles. Ved gjennomføring av tiltak der ein kan vente seg spesifikke kliniske effektar, må ein byggje på allment aksepterte forskingsmetodar. Klinisk forsking må skje i samsvar med dei etiske reglane som gjeld for forsking på menneske og etter at dei ulike prosjekta er vurderte av uavhengige instansar. I St meld nr 39 (1998-99), Forskning ved et tidsskille, har Regjeringa difor føreslege å styrkje ordninga med nasjonale og regionale forskingsetiske komitéar.
Det er ikkje berre dei kliniske tiltaka som må etterprøvast kritisk. Også systemretta organisatoriske løysingar og økonomisk strukturelle forhold må sikrast evaluering og oppfølging med omsyn til korleis dei verkar i etisk, helsefagleg og samfunnsmessig perspektiv.
Forsking i helsetenesta
I Regjeringa si forskingsmelding St.meld. nr. 39 (1998-99) er medisin og helse eit viktig satsingsområde. I meldinga her skal det nemnast at forsking no er fastsett som krav til spesialisthelsetenesta gjennom den nye spesialisthelsetenesteloven. Dette fører til at forskingsaktivitetar truleg vil vere noko pasientar i langt større grad vil kome i kontakt med i framtida enn i dag.
I tillegg til å sikre at dei einskilde forskingsprosjekta har vore gjennom etisk vurdering som omtala i St.meld. nr. 39 (1998-99), vil det vere ei sentral oppgåve for den einskilde verksemda å sikre at forskinga inngår som ein naturleg del av det totale tenestetilbodet og at møtet mellom pasienten og helsetenesta er like godt sikra i forskingsprosjekt som elles gjennom tilknyting til dei prosedyrane som elles er fastsette for verksemda.
Departementet vil i arbeidet med forskrifter til den nye helselovgjevinga vurdere om det er nødvendig å ta særleg omsyn til forskingsaktivitetar ved utforminga av reglar og retningsliner. Målet må vere å sikre at det samla regelverket for helsetenesta også sikrar pasientar som deltek i klinisk forsking.
Departementet vil elles peike på det som kjem til uttrykk i avsnitt 6.4.3 i forskingsmeldinga og som handlar om behovet for innsyn i medisinsk forsking og det ansvaret som ligg på forskinga sjølv for å ta omsyn til følgjene av forskinga og for forvaltinga av ressursane i samfunnet.
Utfordringar knytte til praktisk bruk av kunnskap
I den utøvande helsetenesta i dag er det ofte stor uvisse kring kva som i gjevne tilfelle er den beste handlemåten. Det er viktig at helsetenesta ikkje byggjer arbeidet sitt på utdaterte metodar eller metodar som ikkje har verknad. Det eksisterer store mengder kunnskap som byggjer på vitskapleg etterprøving, men mykje av denne er dårleg systematisert og lite tilgjengeleg. I Noreg, som i resten av verda, blir det arbeidd med å samle denne kunnskapen på ein systematiske måte.
Det er også store utfordringar knytte til å gjere kunnskapen tilgjengeleg for praktiserande helsepersonell. Dette er nødvendige oppgåver å gjennomføre dersom ein skal vere trygg på at brukarane av den norske helsetenesta får det ein kan vente seg av ei helseteneste som byggjer på det beste av tilgjengeleg kunnskap. Det er også viktig for å sikre at ein nyttar ressursane på ein best mogeleg måte.
Den farmasøytiske industrien arbeider i dag svært aktivt med kunnskapsformidling overfor utøvande helsepersonell både ved hjelp av faglege tiltak og reine marknadsføringstiltak. Sjølv om mykje av det som blir formidla gjennom desse kanalane har høg fagleg kvalitet, kan ein ikkje sjå bort frå at dette kjem frå aktørar som har tunge eigeninteresser knytte til denne kunnskapsformidlinga.
Som eit konstruktivt korrektiv til denne verksemda er det difor behov for uavhengig kunnskapsformidling. Nasjonale og internasjonale fagtidsskrift har viktige oppgåver med å sikre ein uavhengig redaksjonell tradisjon også for fagleg formidlingsarbeid. Likevel er det så store mengder informasjon som blir gjort tilgjengeleg for dei som arbeider i praktisk helseteneste at det er nødvendig å velje ut det ein skal konsentrere seg om. Dette kan ikkje den einskilde utøvaren gjere åleine.
Ulike faglege lag og yrkesorganisasjonar driv produsentuavhengig kursverksemd. Den norske lægeforening har i samarbeid med offentlege styremakter bygd opp eit system med fond til finansiering av vidare- og etterutdanning for legar som sikrar eit grunnlag for produsentuavhengig utdanningsverskemd. Lækjemiddelkomiteane ved sjukehusa har ei nøkkelrolle i arbeidet med å sikre at lækjemiddelbruken ved sjukehusa er fagleg forsvarleg og medverkar til effektiv ressursutnytting.
På dette området er det enno lite samordna innsats frå det offentlege. Statens lækjemiddelkontroll gjev dels i samarbeid med styremaktene i dei andre nordiske landa ut ein del publikasjonar om terapeutiske tema. Det er etablert regionale rådgjevingsorgan innan lækjemiddelinformasjon (RELIS). Dei statlege førebyggingsinstitusjonane driv også med informasjons- og opplæringsverksemd retta inn mot helsepersonell. Fylkeslegane held jamleg kurs for helsepersonell med vekt på det som er prioriterte innsatsområde i helsepolitikken. Desse kursa tek likevel i liten grad opp vanlege kliniske tema. Sjølv om innsatsen samla sett er stor og ressurskrevjande, er det lite kjent i kor stor grad tiltaka verkar. Det er dessutan eit behov for å samordne den statlege innsatsen på dette området noko betre enn i dag.
I Storbritannia har dei etablert eit nasjonalt institutt for å ta seg av oppgåver i samband med å systematisere og gjere tilgjengeleg informasjon om kva som er fagleg forsvarlege helsetenestetiltak, National Institute for Clinical Excellence. Det er behov for liknande tiltak også her i landet. Ein treng ikkje å opprette eit nytt organ for å ta seg av dette arbeidet. Statens helsetilsyn, Statens lækjemiddelkontroll, Senter for medisinsk metodevurdering og Statens institutt for folkehelse arbeider alt i dag med oppgåver av dette slaget.
Sosial- og helsedepartementet vil ta eit initiativ overfor dei norske institusjonane for å få formalisert eit nasjonalt nettverk som i samarbeid med utøvarane i helsetenesta kan overvake kunnskapsfronten, leggje fram kliniske retningsliner med grunnlag i den til ei kvar tid beste kunnskapen og leggje grunnlag for jamlege evalueringar av arbeidsmåtane i helsetenesta. Dette føreset nær kontakt mellom forvaltningsorgan og forskingsinstitusjonar. Det er også naturleg å søkje internasjonalt samarbeid på dette området, særleg i forhold til dei andre nordiske landa og Storbritannia. Regjeringa vil dessutan vise til det som er nemnd i St.meld. nr. 39 (1998-99) når det gjeld behovet for å utvikle ein meir systematisk bruk av forsking som verkemiddel for å utvikle helsesektoren.
9.2 Bruk av nye metodar med uviss verknad
For den einskilde helsearbeidaren er det viktig å vere trygg på kva som er rutinebehandling på eige fagområde og kjenne til når ein går over mot bruk av nye metodar med uviss verknad eller utfører klinisk forsking. Lovreguleringa av rutineverksemda er tilfredsstillande gjennom den nye helsepersonelloven. Likeins er dei særlege utfordringane knytt til klinisk forsking kontrollerte gjennom dei ordningane ein har for etisk vurdering mm. I ei mellomstilling mellom rutinebehandling og klinisk forsking, kjem bruk av metodar som enno er på forsøksstadiet utan at bruken inngår som ein del av eit systematisk forskingsopplegg.
Kostnadene ved kvar utført tenesteeining av rutinetenester blir oftast mindre enn kostnadene ved bruk av nye metodar. Det knyter seg ofte også andre etiske problemstillingar til bruk av nye metodar med uviss verknad enn til rutinetenester. Ved bruk av nye metodar veit ein på den eine sida mindre om kva verknader ein kan vente seg, medan ein på den andre sida ofte møter pasientar og pårørande som alt har prøvd all rutinebehandling utan effekt og er viljuge til å prøve det meste sjølv om effekten ikkje kan garanterast.
Etiske utfordringar av liknande art oppstår også når pasienten har behov for eller ønskje om behandlingar som samfunnet ikkje har prioritert. Fagleg må behandlinga vurderast i forhold til kravet om forsvarleg verksemd i lovgjevinga. Økonomisk kan ofte slike behandlingsformer falle utanfor gjeldande oppgjersordningar.
Ved innføring av nye metodar er det ofte stor uvisse om kva effektar som kan ventast. Slike metodar krev dessutan ofte store kostnader fordi ein gjerne må nytte lækjemiddel eller teknologiar som enno ikkje er masseproduserte eller kan bli utførte av mange. Mange helsearbeidarar kjenner at dei kjem i ein konflikt mellom lojalitet overfor den einskilde pasienten og lojalitet overfor faglege eller prioriteringsmessige forhold når dei møter ønskje om å prøve nye eller alternative behandlingsmetodar.
Uvissa hjå helsepersonell om korleis ein i praksis skal forhalde seg til nye metodar i møtet med den einskilde pasienten gjer at Regjeringa vil vurdere om det er behov for å regulere dette området nærare. Uavhengig av ei slik formell regulering av desse forholda, er det nødvendig at faglege og fagetiske spørsmål omkring dette jamleg blir drøfta mellom helsepersonellet. Kva som til ei kvar tid er å sjå på som fagleg forsvarleg behandling, vil for ein stor del bli avgjort av den rådande faglege konsensusen. Det er difor viktig at reguleringssystema ikkje tek frå den einskilde yrkesutøvaren ansvaret for sjølv å møte pasienten på ein fagleg forsvarleg og omsorgsfull måte, også ved bruk av nye metodar med uviss verknad.
Departementet meiner at det er viktig å skilje prosedyrane for prioritering og gjennomføring av rutinetiltak der ein har oversyn over forventa verknader, frå prosedyrane for bruk av metodar med uviss eller ukjend verknad. Det er ein ulik medisinsk logikk som ligg til grunn for desse to tilnærmingane, og dei vil også kunne ha ein ulik kostnadsprofil. Storleiken av den forventa medisinske effekten av rutinetiltaka er rimeleg godt kjent, sjølv om det ikkje alltid er slik at ein vil få den ønskte verknaden på den einskilde pasienten. Rutinetiltaka krev gjerne store kostnader fordi dei gjeld mange, ikkje fordi kostnaden ved den einskilde behandlinga er særleg høg.
Eit klårare skilje mellom rutinebehandling og bruk av nye metodar med uviss verknad i helsetenesta, stiller auka krav til fagleg oppdatering hjå praktikarane. Ein må til ei kvar tid vite kva som er gangbare tiltak, og kva som er på veg inn, og ikkje minst kva som er på veg ut av god praksis. For at praktikarane skal kunne følgje med i dette, må ein ha eit samla system for utarbeiding av faglege retningsliner innanfor dei sentrale aktivitetsområda for helsetenestene. Statens helsetilsyn har starta denne prosessen gjennom å utarbeide eit sett retningsliner for korleis slike råd kan bli utforma. Departementet meiner at eit grunnlag for det vidare arbeidet med dette kan skapast gjennom eit kunnskapsnettverk som nemnt i 9.1.
Den norske helsetenesta skal ha tilbod om rutinebehandling med grunnlag i det som til ei kvar tid kan seiast å vere det fremste av medisinsk og helsefagleg kunnskap. Rutinebehandlingar som ein ikkje har kompetanse til å gjennomføre i Noreg, skal ein etter nærare reglar kunne få utanlands. Sosial- og helsedepartementet har fastsett nærare reglar om dette i forskrift av 14. januar 1999 nr. 19 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet.
Helsetenesta skal sjølvsagt også delta i klinisk forsking. I visse høve skal ein også kunne nytte nye metodar med uviss verknad. Departementet meiner at slik behandling dels må styrast av dei reglane som gjeld for medisinsk forsking, men dels må ein også ha eit system som kan sikre ei fagleg og etisk forsvarleg vurdering og oppfølging også i tilfelle der det ikkje er aktuelt med deltaking i forskingsopplegg.
9.3 Vurdering av nye medisinske metodar
Medisinsk metodevurdering inneber ei vurdering av prosedyrar for å førebyggje, diagnostisere eller behandle sjukdom. Utgangspunktet er kritisk og systematisk gjennomgang av den vitskaplege dokumentasjonen i tillegg til at ein dreg inn etiske, økonomiske, juridiske og organisatoriske forhold som påverkar tiltaka i helsetenesta. For å redusere faren for systematiske feilkjelder i slike vurderingar, er det utvikla faste prosedyrar og kvalitetskriteria som blir lagde til grunn for vurderinga av vitskapleg materiale. Målet med den medisinske metodevurderinga er å gje eit best mogeleg fagleg grunnlag for dei som skal fastsetje utforming og gjennomføring av tiltak i helsetenesta. Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) har fått eit nasjonalt ansvar for denne verksemda i Noreg. Senteret samarbeider med Statens institutt for folkehelse og Statens helsetilsyn i arbeidet sitt.
Ein viktig del av den medisinske metodevurderinga, er vurdering av nye metodar før dei blir tekne i bruk. Slike tidlege metodevurderingar vil ofte omfatte tiltak der det enno ikkje ligg føre eit sikkert vitskapleg materiale. Desse tidlege metodevurderingane er viktige for å gje ein betre kommunikasjon og styrke debatten mellom ekspertane og dei som på samfunnets vegne skal fatte vedtak om innføring av nye medisinske tiltak.
Senter for medisinsk metodevurdering publiserer resultata av arbeidet sitt gjennom rapportar på norsk. Fram til slutten av 1999 er det utarbeidd åtte rapportar om ulike sentrale spørsmål for den norske helsetenesta. Til dømes er det laga ein rapport om trombolysebehandling (blodproppsoppløysing) ved hjerneinfarkt («slag»). Dette arbeidet leidde til at denne behandlingsforma ikkje er innført som rutinebehandling her i landet. Ein rapport om rutinemessige helseundersøkingar for prostatakreft tilrådde at ein ikkje innførte dette. Denne førte til at norsk deltaking i eit internasjonalt forskingsprosjekt om dette blei stoppa. Det faglege grunnlaget for ei vidare utbygging av tilbodet med magnettomografiske undersøkingar er også vurdert.
Arbeidet til dette senteret har såleis alt hatt konkrete følgjer for planlegging og utvikling av helsetenestetilbodet i landet. Departementet ser det som viktig at dette arbeidet blir ført vidare og at senteret har eit aktivt samarbeid med andre instansar som arbeider med nærliggjande saker. På dette viset kan ein også her i landet få eit meir heilskapleg system for tidleg vurdering og etterfølgjande evaluering av dei metodane og tiltaka som helsetenesta tilbyr.
9.4 Utarbeiding av faglege retningsliner
Ved å utvikle kontakten mellom dei statlege faginstansane som arbeider på dette området og kople dette til med utøvande fagmiljø gjennom arbeid i faggrupper som nemnd før i meldinga, meiner departementet at ein vil kunne utvikle eit heilskapleg prioriteringssystem som byggjer på fagleg forsvarleg kunnskap samstundes som det tek omsyn til politiske prioriteringssignal.
Likeså vel som ein god fagkultur maktar å ta opp i seg ny kunnskap, må den også vere i stand til å fjerne tiltak som byggjer på kunnskap som ikkje gjeld lenger. Det er grunn til å tru at bruk av for gammal og usikker kunnskap fører til ei viss overbehandling i den norske helsetenesta. Denne overbehandlinga kan ikkje berre vere til skade for pasientane, men er også ressurskrevjande.
Dei prinsippa som blir lagde på bruk av god kunnskap innanfor dei ulike fagtradisjonane, kan prinsipielt sett også leggjast på helsetenesta som totalt system. Departementet ønskjer ved utviklinga av den norske helsetenesta å gjere seg nytte av dei røynslene ein har frå andre land som det er relevant å samanlikne seg med når det gjeld reformar i helsetenesta, irekna bruk av alternative terapiformer. Departementet er klår over at alternative terapiformer er ein del av det offentlege tenestetilbodet i fleire land, og ein vil ta omsyn til røynslene frå desse landa når ein skal vurdere forsøk med bruk av alternative terapiformer i den norske helsetenesta. Som prinsipielt standpunkt legg ein til grunn at tiltak som har verknader på helse og sjukdom og som ligg innanfor rammene for det den norske helsetenesta har som arbeidsoppgåver, skal kunne vurderast og evaluerast på like line.
Regjeringa viser dessutan til dei signala om auka satsing på forsking i helsesektoren som er gjevne gjennom St.meld. nr. 39 (1998-99) om forskning ved et tidsskille samt til lovkravet i den nye spesialisthelsetenesteloven om at forsking skal vere ei av hovudoppgåvene for spesialisthelsetenesta. Ved å sikre at dette blir ein realitet kan den offentlege helsetenesta framstå som ein attraktiv arbeidsstad for helsearbeidarar også i framtida.
9.5 Vidare oppfølging
Departementet vil vurdere behovet for eit særleg regelverk knytt til bruk av nye metodar med uviss verknad når dette ikkje er ein del av systematisk klinisk forsking.
Departementet vil styrkje samarbeidet mellom ulike offentleg finansierte instansar om å sikre eit forsvarleg kunnskapsgrunnlag for den norske helsetenesta i åra som kjem.
Departementet vil ta eit initiativ for å evaluere den samla produsentuavhengige informasjonen til helsepersonell i Noreg, og deretter vurdere behovet for ei utvida samordning av dei statlege informasjonstiltaka.