5 Virkemidlene

5.1 De økonomiske virkemidlene

De siste årene har det vært en betydelig vekst i kommunenes utgifter til pleie- og omsorgstjenester.

Hvert eneste år i perioden 1993-1998 har det vært en reell vekst i kommunenes utgifter til pleie og omsorg. Samlet vekst i hele perioden er vel 17 pst. Den største årlige veksten finner sted fra 1997 til 1998 med nærmere 5 prosentpoeng, noe som skyldes at 1998 er det første året i handlingsplanen.

Det alt vesentlige finansieres gjennom kommunenes frie inntekter. Dette betyr at det er et betydelig samspill mellom utviklingen i de frie inntektene, nivået på og utformingen av de øremerkede tilskuddene og nivået på tjenestene.

Pleie- og omsorgstjenesten er sårbar for svingninger i kommuneøkonomien generelt (Hagen 96). For å få en mest mulig målrettet satsing vedtok Stortinget øremerkede tilskudd som virkemiddel for å nå måltallene i handlingsplanen.

Fordi en så stor andel av tjenesten finansieres av de frie inntektene må en for å kunne vurdere effekten av virkemidlene i forhold til gjennomføringen av handlingsplanen for eldreomsorgen, også vurdere utviklingen i kommunesektoren mer generelt.

5.1.1 Hovedtrekk ved utviklingen i kommuneøkonomien i planperioden

Kommunenes inntekter består i hovedsak av rammetilskudd, skatt på inntekt og formue, gebyr- og renteinntekter samt øremerkede tilskuddsordninger. Rammetilskudd og skatt betegnes ofte som frie inntekter ettersom de kan disponeres fritt innenfor gjeldende lov- og regelverk.

Inntekter

I 1997 hadde kommunesektoren (både kommuner og fylkeskommuner) en særlig sterk realvekst (4,4 pst), mens realveksten i de samlede inntektene de to påfølgende årene var svak, hhv. 0,3 pst i 1998 og 1,7 pst i 1999. Den lave realinntektsveksten i 1998 skyldes i stor grad kostnadsvekst i kommunesektoren som følge av lønnsoppgjøret dette året, og betydelig økte kommunale pensjonspremier.

Aktivitetsnivå

Kommunene har hatt høy aktivitet til nå i planperioden. Aktivitetsvekst i kommunesektoren måles som et veid gjennomsnitt av vekst i sysselsetting, produktinnsats og bruttoinvesteringer. I årene 1997-1999 var gjennomsnittlig årlig aktivitetsvekst i kommunesektoren høyere enn gjennomsnittet for den siste tiårsperioden. Det høye aktivitetsnivået i perioden 1997-99 skyldes for en stor del utgifter i forbindelse med investeringer. Investeringene knyttet til grunnskolereformen var i stor grad gjennomført i løpet av 1997. I 1998 og 1999 var investeringene særlig knyttet til helsesektoren og gjennomføringen av handlingsplanen for eldreomsorgen.

Overskudd før lånetransaksjoner

At aktivitetsveksten i kommunesektoren (både kommuner og fylkeskommuner) de siste årene har vært betydelig høyere enn inntektsveksten, er bakgrunnen for den sterke økningen i underskudd før lånetransaksjoner. Overskuddsbegrepet viser forskjellen mellom kommunesektorens samlede inntekter og samlede utgifter medregnet investeringer (ekskl. utgifter til gjeldsavdrag). Underskuddet har økt fra 1 milliard kroner i 1996, 1,8 milliarder kroner i 1997, 6,2 milliarder kroner i 1998 til 11 milliarder kroner i 1999. Det høye nivået på underskuddet i 1999 må sees i sammenheng med den sterke veksten i investeringsnivået i kommunesektoren de siste årene, samt lønnsoppgjøret i 1998, som også får betydning i 1999. En betydelig reell økning i investeringene er en viktig årsak til økningen i underskuddet, samtidig som også økt sysselsetting og utgifter til vareinnsats har hatt betydning.

Nivået på underskuddet (som skyldes investeringene) må også sees i sammenheng med finansieringssystemet for grunnskolereformen og handlingsplanen for eldreomsorgen. Finansieringsmåten knyttet til reformene medfører at kommunesektorens investeringsutgifter direkte fører til økt underskudd i investeringsperioden. Store deler av de statlige overføringene som skal gå til å dekke disse utgiftene, tilføres kommunene først når prosjektet er ferdigstilt, og en vesentlig del av finansieringen av investeringene i handlingsplanen tilføres kommunene i form av et tilskudd knyttet til kompensasjon for utgifter til renter og avdrag på lån over en periode på 30 år etter at prosjektet er ferdigstilt. Utgiftene fram til ferdigstillelse, og dermed utløsning av de statlige midlene, må dekkes av kommunene. Budsjettunderskuddet, som skyldes investeringer i handlingsplanen for eldreomsorgen, vil bli redusert i årene etter investeringsperioden som følge av de statlige tilskuddsutbetalingene.

Netto driftsresultat

Netto driftsresultat viser hvor mye av driftsinntektene som er igjen etter at driftsutgifter, renter og avdrag er betalt. Netto driftsresultat uttrykker hva kommunene sitter igjen med til avsetninger og framtidige investeringer, og er således en indikator på den økonomiske handlefriheten til kommunene. Etter en økning i netto driftsresultat som andel av driftsinntektene i 1996 og 1997, ble resultatet betydelig svekket i 1998 og 1999. I kommunene (unntatt fylkeskommunene og Oslo) gikk netto driftsresultat ned fra 4,9 pst i 1997 til hhv. 1,9 pst i 1998 og 1,6 pst i 1999.

5.1.2 Driftstilskudd

For å sette kommunene i stand til å møte tjenestebehovet ble det innført egne øremerkede tilskuddsordninger til drift i kommunene; et omsorgstjenestetilskudd og et skjønnstilskudd. Summen av disse tilskuddene utgjorde 3,7 pst av kommunenes totale utgifter til drift av pleie- og omsorgstjenester i 1998. Prosentandelen økte til 5,8 pst i 1999 som følge av opptrappingen av tilskuddet. Det generelle omsorgstilskuddet skal sette alle kommunene i stand til å møte behovet for tjenester til det økende antall eldre i befolkningen, mens skjønnstilskuddet i utgangspunktet skulle gå til å utjevne uønskede forskjeller på nivået for pleie- og omsorgstjenester i kommunene. De øremerkede tilskuddene er postert over kap. 670 post 61 i statsbudsjettet. En mindre del av posten inngår også i handlingsplanen for helse- og sosialpersonell.

Handlingsplanen for eldreomsorgen innebærer en årlig økning i kommunenes driftsrammer med 1000 mill kr i handlingsplanperioden, som fordeler seg med tilskudd over statsbudsjettet med om lag 800 mill kr pr år, mens det er beregnet om lag 200 mill kr økning pr år i form av brukerbetaling, husleie, mv.

Fordi det tar tid fra det gis tilsagn om tilskudd til omsorgsboliger og sykehjemsplasser og til de er ferdigstilt, har de kommunale inntektene knyttet til husleie i omsorgsboliger og manglende vederlag for opphold i institusjon blitt lavere enn det beregningene i St.meld. nr. 50 (1996-1997) opprinnelig forutsatte. Dette inntektstapet vil imidlertid tilfalle kommunene senere i perioden. Denne faseforskyvningen vil også medføre reduserte utgifter knyttet til etablering og drift av omsorgsboligene og sykehjemsplassene i byggeperioden.

Under følger en kort omtale av de øremerkede driftstilskuddene i handlingsplanen:

Omsorgstjenestetilskuddet: Formålet med bevilgningen er å styrke den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og spesielt tilbudet til befolkningen over 67 år. Midlene skal brukes til ny aktivitet, på en slik måte at målene i de kommunale planene for styrking av sektoren nås. Tildelingen skjer etter en gitt nøkkel basert på følgende data: andel personer 67-79 år, andel personer 80-89 år, andel personer over 90 år, andel ikkegifte over 67 år og dødelighet. Dette er de samme kriteriene som inngår i inntektssystemet, men med større vekt på eldre innbyggere. For 2000 er tilskuddet på nærmere 2,7 milliarder kroner. Tilskuddet skal gå til ny aktivitet. For å få utløst tilskuddet må kommunene dokumentere at aktivitetskravene er oppfylt.

Skjønnstilskudd: Formålet med tilskuddsordningen har i utgangspunktet vært å oppnå en mest mulig likeverdig pleie- og omsorgstjeneste til eldre uavhengig av bostedskommune ved å styrke tjenestene til kommuner med det dårligste tilbudet. Forutsetningene er imidlertid blitt endret underveis. Det første året (1998) ble særlig hensynet til de som hadde et dårlig tilbud og hensynet til de kommuner som hadde vært tidlig ute med byggingen vektlagt. I 1999 mottok 243 kommuner skjønnstilskudd og 110 av disse mottar kompensasjon pga. større investeringer før handlingsplanen ble vedtatt. Om lag 75 mill. kroner er fordelt til dette formålet. Videre er om lag 100 mill. kroner fordelt til kommuner med svakt utbygd pleie- og omsorgstjeneste, og 35 mill. kroner til kompetansehevende tiltak. I statsbudsjettet for 2000 ble det foreslått en reduksjon av tilskuddet som skulle fange opp de kommunene som hadde startet tidlig med investeringene og med sikte på helt bortfall fra 2001, jf. St.prp. nr. 1 (1999-2000). Stortinget mente det var viktig å tildele skjønnstilskudd for år 2000 etter de samme kriterier som for foregående år (Jf Innst.S.nr.11 (1999-2000)). Som følge av utvidelsen av kriteriene for ordningen har utjevningseffekten for dette tilskuddet blitt redusert. Til gjengjeld ivaretar tilskuddet nå i større grad hensynet til kommuner som langt på vei hadde bygget ut tjenestene før handlingsplanen ble satt i verk.

Fylkesmannen er tillagt ansvaret for forvaltningen av skjønnstilskuddet til kommunene, og skal i samarbeid med fylkeslegen stå for fordeling av midlene.

Krav for å få utbetalt tilskudd

Fylkesmannen har i samarbeid med fylkeslegen som oppgave å foreta en fortløpende vurdering av grunnlaget for tilskuddsutbetaling med utgangspunkt i kommunenes rapporter og planer, samt tilgjengelig statistikk, regnskaps- og budsjettdata. Dersom kommunen ikke oppfyller vilkårene for utbetaling, eller at innsendt materiale er mangelfullt, utbetales ikke midlene. Dersom kommunene i løpet av året foretar endringer i sine planer eller budsjetter, plikter de å informere fylkesmannen.

Tilskuddene til drift har i planperioden vært forutsatt brukt til reell styrking av pleie- og omsorgstjenesten. Både i 1998, 1999 og i 2000 har fylkesmannen for enkelte kommuner holdt midler tilbake fordi kravene ikke var oppfylt.

Med bakgrunn i en antatt svært stram kommuneøkonomi i 1999 foreslo Regjeringen i statsbudsjettet for 1999 (St.prp.nr.1 (1998-99)) at det unntaksvis kunne bli aktuelt å fravike kravene grunnet den enkelte kommunes økonomiske situasjon. Under behandlingen av statsbudsjettet for 1999, vedtok imidlertid Stortinget følgende:

«Stortinget ber Regjeringen innskjerpe overfor kommunene at de øremerkede bevilgninger til eldresatsinga blir brukt til økt innsats for de eldre og ikke til andre kommunale formål.» (jf Budsjett-innst.S. nr.11 (1998-99)).

På den bakgrunn ble kravene skjerpet slik at kommunene kun oppnådde fullt tilskudd dersom midlene som ble utbetalt foregående år medførte reell aktivitetsvekst i pleie- og omsorgstjenesten og at økningen i tilskuddet for inneværende år ble brukt til å skape ytterligere vekst. Kommuner som ikke oppfylte aktivitetskravene mottok et avkortet omsorgstjenestetilskudd på samme nivå som for 1997 (før handlingsplanen trådte i kraft).

Ved første terminutbetaling i 1999 var det 3 av 10 kommuner som ikke oppfylte aktivitetskravene. Tett oppfølging fra fylkesmann/-lege har imidlertid medført at alle kommuner (ved årsskiftet 1999-2000), med unntak av en kommune, har fått utbetalt tilskudd fullt ut.

Kommunalkomiteen ytret i forbindelse med behandlingen av kommuneøkonomiproposisjonen for 2000 (jf Innst. S. nr. 220 (1998-99)) et behov for fleksibilitet ved tildelingen av omsorgstjenestetilskuddet. Departementet har derfor åpnet for et visst skjønn ved fylkesmannens tildeling av tilskuddet for 2000. Med en samlet ramme på inntil 50 mill kr av omsorgstjenestetilskuddet kan fylkesmannen la enkelte kommuner få anledning til å godskrive gjennomførte effektiviseringstiltak som aktivitetsvekst. Kommunen må på en tilfredsstillende måte dokumentere at tiltakene har gitt en målbar økning av pleie- og omsorgstjenester selv om det ikke har skjedd en tilsvarende økning i tallet på årsverk. I tillegg vil det for enkelte kommuner med stram økonomi, men som har en tilfredsstillende pleie- og omsorgstjeneste i forhold til utviklingen av antall eldre, aksepteres en noe mindre aktivitetsvekst enn det de øremerkede tilskuddene normalt burde tilsi. Fylkesmannen skal i egen rapport til Sosial- og helsedepartementet redegjøre særskilt for hvilke kommuner som er tildelt omsorgstjenestetilskudd på dette grunnlaget. Rammen inngår som en del av omsorgstjenestetilskuddet, og er fordelt mellom fylkene etter samme nøkkel som omsorgstjenestetilskuddet for øvrig.

Resultatvurdering og rapportering

Underveis i handlingsplanperioden måles effekten av tilskuddet gjennom den generelle statistikken for pleie og omsorgssektoren, kommuneregnskapstall og gjennom egne rapporter for virksomheten som kommunene sender fylkesmannen. I tillegg er det iverksatt et eget evalueringsprosjekt i regi av Norges Forskningsråd som skal vurdere effekten av tilskuddene til den kommunale tjenesteproduksjonen. Evalueringen skal være gjennomført i løpet av 2002. Som et ledd i oppfølgingen av handlingsplanen har det derfor vært lagt opp til flere typer kontroll, oppfølging, rådgivning og annen type veiledning i forhold til kommunene, for å sikre at midlene fra staten går til formålet. En av disse planlagte aktivitetene har vært å gå gjennom et mindre antall kommuner i detalj for å forsøke å klargjøre «hvilken effekt de statlige midlene har i forhold til kommunenes egenfinansiering og endringer i tjenestetilbudet». Departementet legger vekt på at det oppfølgings- og kontrollopplegget som departementet, fylkesmennene og fylkeslegene allerede gjennomfører, i seg selv representerer en meget grundig gjennomgang av kommunene. I tillegg kommer det forskningsmessige evalueringsarbeidet, bl.a. NIBR's analyse av effekten av de øremerkede tilskuddsordningene. Etter en samlet vurdering, der nytten av ytterligere kontrollarbeid ses i forhold til det omfattende merarbeid en slik detaljgjennomgang ville medføre både for de kommuner dette gjelder og for staten, mener Sosial- og helsedepartemetnet at en slik detaljgjennomgang av enkeltkommuner vil være overflødig.

5.1.3 Investeringsordninger

For å sette kommunene i stand til å gjennomføre de nødvendige investeringer i handlingsplanen, er det tatt i bruk en finansieringsordning bestående av et engangstilskudd (oppstartingstilskudd) og et tilskudd til å dekke utgifter til renter og avdrag for lån (kompensasjonstilskudd). Til sammen får kommunene dekket utgifter opp til kr 830 000 for nye sykehjemsplasser og kr 740 000 pr omsorgsbolig. Ordningen fikk tilbakevirkende kraft, slik at prosjekter som fikk tilsagn i 1997 også kom inn under ordningen fullt ut. Tilskuddene bevilges over kap. 586, post 61 og 63 på Kommunal- og regionaldepartementets budsjett. I 2000 er bevilgningsrammene til sammen vel 1,9 milliarder kroner.

Oppstartingstilskuddet til omsorgsboliger økte fra kr 100 000 til kr 175 000 pr ny omsorgsbolig og tilskuddet til nye sykehjemsplasser fra kr 150 000 til kr 375 000 pr plass, jf Innst S nr 294 (1996-97). Kommuner som fikk tilsagn om tilskudd etter 1. januar 1997, eller som ferdigstilte byggeprosjekt fra samme dato, fikk også utbetalt tilskudd etter disse nye satsene. Til sammen utgjorde denne kompensasjonen 340 mill kr. I tillegg har det vært utbetalt om lag 180 mill kr av skjønnstilskuddet til dette formålet i løpet av handlingsplanens 3 første år. Samlet tilskudd utgjør dermed over 500 mill kr.

Kompensasjonstilskuddet dekker kommunenes utgifter til renter og avdrag på lån. Tilskuddet dekker differansen mellom oppstartingstilskuddet og kostnadene opp til hhv 830 000 kroner for en sykehjemsplass og 740 000 kroner for en omsorgsbolig. Prosjekter med lavere kostnader får disse lagt til grunn. Maksimalt beregningsgrunnlag blir dermed kr 455 000 for en sykehjemsplass og kr 565 000 for en omsorgsbolig. Kompensasjonstilskuddets størrelse svarer til utgifter knyttet til et serielån i Husbanken med 30 års løpetid, ingen avdragsfri periode og flytende rente. Prosjekter med annen finansiering vil få tilskuddet beregnet på tilsvarende måte.

Opplegget med kompensasjonstilskuddet avviker fra forslaget i St.meld. nr. 50 (1996-1997) der differansen mellom gjennomsnittlige kostnader for omsorgsboliger og sykehjemsplasser og oppstartingstilskuddet ble foreslått tilført kommunene gjennom en generell styrking av de frie inntektene (skatt og rammetilskudd). Forslaget i meldingen fikk tilslutning av sosialkomiteen, mens kommunalkomiteen ved behandlingen av kommuneøkonomiproposisjonen forutsatte at beløpet til dekning av renter og avdrag skulle forbeholdes kommuner som utløser oppstartingstilskuddene. Etter en samlet vurdering valgte man et opplegg hvor den enkelte kommune får dekket kostnadene for renter og avdrag opp til gjennomsnittskostnadene for hhv sykehjem og omsorgsbolig (fratrukket oppstartingstilskuddet), jf St.prp. nr. 1 (1997-98). I tillegg ble ordningen innrettet slik at det fortsatt er mulig å få tilskudd til utbedringsprosjekter. Begrunnelsen for å velge denne ordningen var at man i større grad ville kunne gi kommunene som setter i gang utbygging en målrettet kompensasjon, og å hjelpe kommuner med svak kommuneøkonomi som ellers ikke ville være i stand til å påta seg de låneforpliktelsene slike investeringer ville innebære. Ulempen som ble anført var at en slik innretning ville bidra til å gripe inn i kommunenes prioriteringer, og å forskjellsbehandle kommuner som allerede hadde foretatt investeringer.

Forutsetninger for å få tilskudd

For å komme inn under tilskuddsordningene må omsorgsboligen eller sykehjemmet være utformet slik at det kan ytes heldøgns pleie- og omsorgstjenester til eldre, funksjonshemmede og andre med behov for slike tjenester. Dette innebærer at kommunen må ha en pleie- og omsorgstjeneste som er tilgjengelig hele døgnet, syv dager i uka. En omsorgsbolig skal tildeles personer som på grunn av alder, funksjonshemming, funksjonsnedsettelse eller sykdom har behov for en bolig med lett tilgjengelig heldøgns pleie- og omsorgstilbud. Kommunen skal utpeke beboer eller kjøper i en periode på minimum 20 år.

Det er kommunene som søker og får utbetalt tilskuddet. Kommunen kan videretildele tilskuddet til andre eiere av omsorgsboligene eller sykehjemmene. Det forutsettes da at tilskuddet inngår i finansieringen. Kommunen kan også velge å bruke tilskuddet til andre formål innen helse- og sosialsektoren.

Fylkesmennene og fylkeslegene bistår Husbanken med faglige vurderinger av kommunenes prosjekter, for å sikre at retningslinjene for ordningen blir oppfylt. Begge instanser gir også veiledning til kommunene med sikte på å få til et balansert utbyggingsnivå, gode bygningsmessige løsninger og utjamning kommunene imellom.

Fordeling av tilskudd til kommuner før og under handlingsplanen

Som redegjort for tidligere, ble oppstartingstilskuddet til sykehjem og omsorgsboliger etablert i 1994, og tilskuddssatsene er justert ved flere anledninger. Fra 1994 til 1996 ble det gitt tilsagn om bygging av om lag 8.000 sykehjemsplasser og omsorgsboliger. Ca 30 pst var sykehjemsplasser. I 1997 ble det gitt tilsagn om ca 2.200 enheter. Disse fikk tilsagn om tilskudd etter samme ordning som prosjekter som kommer inn under handlingsplanens ramme. Til sammen var det 326 av landets kommuner som benyttet tilskuddsordningen i perioden 1994 til 1997, herav vel 120 kommuner som mottok tilskudd til sykehjemsplasser. Tilsagn gitt i løpet av handlingsplanens to første år fordeler seg på 323 kommuner (herav 142 kommuner med sykehjem). Siden tilskuddsordningen ble etablert i 1994 er det vel 400 kommuner som har mottatt tilskudd og vel 220 av disse har mottatt tilskudd til sykehjemsprosjekter. Aktiviteten har økt betydelig som følge av at nivået på oppstartingstilskuddet økte og kompensasjonstilskuddet ble innført.

Det har blitt hevdet at tilskuddsordningenes innretning har bidratt til å favorisere omsorgsboliger på bekostning av sykehjem, bl.a. ved at kommunene har mulighet til å ta husleie i boligene, og at en betydelig del av boutgiftene til beboere med lave inntekter dekkes gjennom bostøtteordningen. Så langt viser utviklingen at sykehjemsandelen er omtrent den samme i handlingsplanens to første år som den var i perioden 1994-97. Endringer i nivået på oppstartingstilskuddet og innføring av kompensasjonstilskuddet ser ikke så langt ut til å ha endret dette forholdstallet.

Erfaringene med oppstartingstilskuddet fram til handlingsplanen for eldreomsorgen ble vedtatt viser at kommuner med god økonomi (høye frie inntekter) har benyttet ordningen mer aktivt enn kommuner med svak økonomi. Dette er rimelig siden bygging av sykehjem og omsorgsboliger før handlingsplanen forutsatte at kommunen selv finansierte en betydelig del av investeringen. Tilskuddsordningene i planen er utformet slik at også kommuner med svak økonomi skal kunne bygge ut sykehjem og omsorgsboliger i samsvar med innbyggernes behov. Selv om det er store variasjoner indikerer Husbankens oversikter at kommuneøkonomien har mindre betydningen når kommune nå søker Husbanken om tilskudd en det som var tilfelle før handlingsplanen ble vedtatt. Dersom vi ser på sykehjemsutbygging isolert er tendensen den samme. Dette innebærer at handlingsplanen bidrar til at kommuner med svak økonomi i større grad igangsetter bygging av sykehjem og omsorgsboliger.

Før kommunen kan søke Husbanken om tilskudd må prosjektet planlegges og vedtas av politiske organer i kommunen. For store kommuner med tidkrevende og komplekse planleggingsprosesser kan det være problematisk å komme tidlig i gang med prosjektene. I handlingsplanens to første år har kommuner med over 20.000 innbyggere (n=40) i gjennomsnitt benyttet tilskuddsordningen i mindre omfang enn mindre kommuner, og spesielt tydelig er dette for de 10 kommunene som har mer enn 50.000 innbyggere. Det blir en viktig utfordring i fortsettelsen å sikre at også disse kommunene får søkt Husbanken om tilskudd til nødvendige prosjekter før handlingsplanens utløp.

En fylkesvis oppsummering av tilsagn fra Husbanken i 1998 og 1999 der en tar hensyn til variasjonen i antall eldre over 80 år, viser at fylkene så langt har benyttet tilskuddsordningene i svært ulik grad. Akershus og Finnmark fylke ligger klart høyest med om lag på 160 pst av landsgjennomsnittet, mens Rogaland og Hordaland ligger lavest med kun om lag 60 pst av landsgjennomsnittet. Dette kan bl.a skyldes at kommuner i ulike deler av landet var kommet ulikt i prosessen med planlegging av pleie- og omsorgstjenesten før planen ble vedtatt i 1997, og at en del større kommuner fortsatt er i planleggingsfasen. Det er rimelig å forvente at de fylkesvise forskjellene vil endres i løpet av planens siste del.

Oppsummering

De to første to årene med handlingsplanen for eldreomsorgen viser at de vedtatte måltallene er nådd. 326 kommuner har fått godkjent tilskudd til bygging av sykehjem og omsorgsboliger i denne perioden. Tilskuddsordningene blir også benyttet av kommuner med vanskelig økonomi, og handlingsplanen muliggjør dermed en forbedring av tilbudet i kommuner med et vanskelig utgangspunkt. Slik sett er det naturlig å konkludere med at i tillegg til at planen har medført en betydelig investeringsaktivitet, så har den også en viss utjevnende effekt i forhold til kommunale forskjeller. De store kommunene ligger så langt noe etter de mindre og mellomstore kommuner når det gjelder å benytte tilskudd fra Husbanken.

Kostnader ved bygging av sykehjemsplasser og omsorgsboliger

Som det går fram av kap.5.1, har kommunenes underskudd økt de siste årene. Noe av dette kan tilskrives investeringsaktivitet knyttet til handlingsplanen for eldreomsorgen. Fra flere hold har det blitt vist til at mange av sykehjems- og omsorgsboligprosjektene har blitt dyrere enn det som dekkes av satsene for oppstartings- og kompensasjonstilskuddet.

En analyse av kostnadsutviklingen fra 1997-1999 viser at gjennomsnittlig anleggskostnad pr. sykehjemsplass økte fra kr 828 000 i 1997 til kr 1 259 000 i 1999. Kostnadene ved en omsorgsbolig har økt i gjennomsnitt fra kr 842 000 i 1997 til kr 1 097 000 pr bolig i 1999.

Anleggskostnadene pr kvm bruksareal for sykehjem og omsorgsboliger har økt med hhv. 15 pst og 24 pst fra 1997 til 99. Kostnadene for ordinære nye boliger finansiert med husbanklån har økt med 22 pst i samme perioden. Økning i anleggskostnadene for omsorgsboliger og sykehjem skyldes, som for øvrig boligmasse, delvis en generell prisstigning.

For begge botypene er fellesareal, serviceareal, gangareal m.m. kostnadsdrivende og i prosjekter med de høyeste kostnadene, som særlig gjelder for sykehjem, er det bygget tunge kostnadsbærende elementer som svømmebasseng, storkjøkken, trimrom, tilfluktsrom etc. Av et gjennomsnittlig bruksareal på 77 kvm pr boenhet (inkl areal til fellesrom, servicesenter) utgjør sykehjemsrommet 24 kvm. Når gjennomsnittlig anleggskostnad for en sykehjemsplass var kr 1 259 000 pr plass i 1999, blir kostnadene for selve sykehjems rommet på om lag kr 390 000 pr plass.

Men en sammenligning av gjennomsnittlig byggekostnad pr kvadratmeter bruksareal (eksklusive tomtekostnader) i perioden 1997 - 1999 viser at selvstendige omsorgsboliger koster i snitt i ca kr 3 000-3 500 mer pr kvadratmeter bruksareal enn en vanlig bolig godkjent for husbankfinansiering. Dette betyr at kvadratmeterprisen (i 1999) er om lag 45 pst høyere i omsorgsboligen enn i en ordinær husbankbolig.

Det er betydelige variasjoner i anleggskostnadene både for omsorgsboliger og sykehjem. Tall fra Husbanken viser at byggekostnadene i 1999 for om lag 5 pst av omsorgsboligene og sykehjemmene beløp seg til over 1,5 mill kr pr plass/boenhet. Et generelt trekk ved de kostbare prosjektene er at de er bygd med fellesarealer (serveringsrom, fellesrom etc). Enkelte prosjekter kostet over 2 mill kr pr plass/boenhet. Ser en på variasjonene i forhold til kvadratmeterprisen, så viser dette at 80 pst av samtlige prosjekter (310 av i alt 386 prosjekter) har en kvadratmeterpris på mellom kr 5 000-15 000. Av denne gruppen har igjen 70 pst byggekostnader mellom kr 10 000 og 15 000 pr kvm bruksareal.

18 pst av prosjektene har byggekostnader som er høyere enn kr 15 000 pr kvm bruksareal.

De dyre prosjektene driver gjennomsnittskostnadene opp for begge botyper; av 159 omsorgsboligprosjekter uten fellesrom i 1999, kostet om lag en fjerdedel over 1 mill kr. Av 69 sykehjemsprosjekter i 1999 kostet halvparten over 1 mill kr. For begge botypene er fellesareal, serviceareal, gangareal m.m. kostnadsdrivende.

Det er betydelige regionale forskjeller i byggekostnadene (tomtekostnadene holdes utenfor) for omsorgsboliger og sykehjem. For omsorgsboliger varierte de gjennomsnittlige byggekostnadene i 1999 fra kr 741 000 (Oslo) til vel 1,2 mill kr (Finnmark). I den øvre enden av skalaen er også Akershus (kr 1 149 000) og Hordaland (kr 1 176 000), mens fylker med lave gjennomsnittskostnader (i tillegg til Oslo) er Møre og Romsdal (kr 832 000) og Nord-Trøndelag (kr 833 000). Byggekostnadene for sykehjem i 1999 har større variasjonsbredde enn for omsorgsboliger. Lavest kostnader har Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag med hhv. kr 654 000 og kr 679 000 pr sykehjemsplass, mens Oppland og Sogn og Fjordane har de høyeste kostnadene med hhv. kr 1 182 000 og kr 1 496 000 pr plass.

Kostnadsvariasjonene kan ha følgende forklaringer:

• Kompleksitet i byggeprosjektene. Store prosjekter som er samlokalisert med, eller tilbygg til eksisterende sykehjem og omsorgsbase, blir gjerne dyrere enn prosjekter med et lite antall boenheter uten felles- og servicefunksjoner. I store bygg stilles det også særlige krav til brannteknisk anlegg, ventilasjon osv. I tillegg har noen av disse fordyrende tilleggskvaliteter som vannbåren varme og varmegjenvinning.

• Kvalitetsforhold. Kostnadene påvirkes gjennom valg av materiale. Kvalitetsmaterialer som tegl og fliser kan være fordyrende. Husbanken godkjenner høyere kostnader i tilfeller der det er grunn til å tro at kostnader forbundet med forvaltning, drift og vedlikehold over tid vil bli lavere enn om billigere og mindre varige materialer er valgt.

• Omfang av felles- og serviceareal. I prosjekter med høye kostnader er det i en del tilfeller tunge investeringer som svømmebasseng, storkjøkken, trimrom og parkeringskjeller. Disse utgiftene fordeles på de enkelte boenhetene/plassene.

• Tomtekostnader. Hvorvidt tomtekostnader blir belastet prosjektene legger føringer på kostnadene. Her er praksisen i kommunene ulik.

I tillegg kan høye prosjekteringskostnader være et kostnadsdrivende element. I store kommuner kan saker hope seg opp, særlig der det kreves omreguleringer. Forlengelse av prosjekteringsperioden tilsier ekstra kostnader for byggherren. Høye kostnader kan også ha sammenheng med manglende plankompetanse og erfaring i kommunene med denne type prosjekter.

Videre kan tilskuddene i seg selv virke kostnadsdrivende. Ved at staten bidrar med en så stor finansieringsandel som i dette tilfellet, mister kommunene økonomiske incentiver til å fremstille enhetene til en pris under dette nivået. De samlede konsekvenser av dette blir gjerne at gjennomsnittskostnadene trekkes opp. I tillegg kan den etterspørselsøkningen handlingsplanen genererer, sammen med andre store investeringsprosjekter, muligens forklare noe av prisstigningen for anleggskostnadene innenfor bygningsbransjen.

Spørsmålet som reises er om det er noen grunn til å justere nivået for tilskuddssatsene i forhold til prisutviklingen på dette området.

Regjeringen vil vise til at kostnadsutviklingen har flere forskjellige forklaringsfaktorer, ikke bare den generelle prisutviklingen.

Regjeringen vil også vise til at det hele tiden har vært forutsatt at kommunene skal kunne få dekket utgiftene opp til utgiftstaket, og at de hele tiden har vært kjent med denne forutsetningen, som vil måtte ligge til grunn for kommunenes planlegging. Ved leveranse av omsorgsboliger og sykehjem til gjennomsnittlig enhetskostnad (vare- og arbeidsinnsats) dekkes hhv kr 70 000 og kr 80 000 pr enhet (såkalt momskompensasjon). Dette kommer i tillegg til det som dekkes gjennom investeringstilskuddene.

Stortinget har verken i behandlingen av handlingsplanen eller i etterfølgende dokumenter forutsatt at tilskuddene skulle dekke kostnadene fullt ut. På bakgrunn av et stramt kommuneopplegg de siste årene og fordi en har ønsket å gi størst mulig rom i de frie inntekter, har også Stortinget sluttet seg til at ingen øremerkede tilskudd har blitt prisomregnet.

På bakgrunn av ovennevnte vil ikke Regjeringen foreslå en økning av vedtatte satser for investeringstilskuddene.

I stedet bør man vurdere tiltak for å begrense kostnadene. Regjeringen mener det er viktig å stimulere til utbygging av et tilbud med god, men nøktern standard. I St.meld. nr. 50 (1996-1997) ble det foreslått at Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet i samarbeid med Husbanken skulle iverksette arbeid for å komme fram til rimelige standardløsninger med god kvalitet. Dette har bl a ført til at man i saksbehandlingen benytter Husbanken veiledende kostnadsnormer, herunder et program for utarbeidelse av enklere kostnadskalkyler. På bakgrunn av dette gis det tilbakemeldinger til kommunene vedrørende hvilke elementer i prosjektene som virker fordyrende.

Arealopptimalisering og nøye vurdering av arealbehov, spesielt til service- gang-, og fellesareal, er svært viktige elementer for å finne rimelige løsninger. Bedre utnyttelse av stordriftsfordeler vil også kunne bidra til reduserte kostnader, bl a gjennom lavere prosjekteringskostnader. Husbanken vil styrke arbeidet med kostnadsveiledning overfor kommunene. Som en del av dette arbeidet er det igangsatt et prosjekt der det skal foretas en komparativ analyse av kostnadselementer ved oppføring av en omsorgsbolig og en tilsvarende ordinær bolig. Det er videre igangsatt arbeid med en handlingsplan for kompetanseoppbygging i Husbanken vedrørende kostnader for bygg tilknyttet Husbankens virksomhet.

Selv om antallet er lite, har Husbanken i økende grad begynt å avslå søknader eller sende dem tilbake til kommunen for ny behandling. I de tilfellene søknadene blir sendt tilbake til kommunene for ny behandling bes det om forklaring på tilsynelatende høye kostnader, og kommunene oppfordres til å se på alternative og billigere valg av løsninger og om det er areal i prosjektene som kan reduseres.

Husbanken prøver å komme i dialog med kommunen på tidligst mulig tidspunkt i planprosessen, slik at det kan gis tilbakemeldinger til kommunene om hvilke elementer i prosjektene som virker fordyrende. Forhåndsvurdering vil kunne hindre unødige kostnader ved omgjøring sent i planprosessen, og kommunen vil kunne dra nytte av Husbankens fagkompetanse på området.

Husleiefastsetting

Med økende vekt på boliggjøring av omsorgstjenestene og med stor satsing på bl a omsorgsboliger blir spørsmål knyttet til husleiefastsettelse, boligforvaltning, vedlikehold er stadig viktigere for kommunene. I utgangspunktet er tilskuddene ment å være en stimulans til kommunenes utbygging av pleie- og omsorgstjenesten, og ikke en subsidie rettet mot den enkelte beboer. Dette ble også gjort klart i St.meld. nr. 50 (1996-1997). I stedet for å finansiere den enkelte beboers boligkonsum, kan tilskuddene for eksempel gå til å styrke driftsdelen av pleie- og omsorgstjenestene.

I Rundskriv I-29/97, H-24/97 B Omsorgsbolig - en veileder og St.meld. nr. 49 (1997-1998) Om boligetablering for unge og vanskeligstilte er kommunene anbefalt å benytte prinsippet om kostnadsdekkende husleie. Formålet med kostnadsdekkende husleieberegning er å synliggjøre kommunenes kostnader knyttet til kommunale boliger. Når kommunene har fått bedre oversikt over de reelle kostnadene knyttet til boligene kan de målrette de statlige og kommunale virkemidler i form av lån og tilskudd (herunder bostøtte). Dette kan igjen bidra til et bedre boligtilbud i kommunen, forutsigbarhet i husleiene, samt større grad av geografisk likhet i husleien.

Det er kommunene som fastsetter husleien i kommunale utleieboliger. Prinsippene om kostnadsdekkende husleieberegning er først og fremst er en metode for å synliggjøre de faktiske utgifter knyttet til boligen. Selve husleiefastsettelsen må ses i sammenheng med den statlige bostøtteordningen, evt egne kommunale bostøtteordninger, og kommunene må sikre at særlig svake grupper ikke får urimelige høye utgifter knyttet til utleieboliger/omsorgsboliger. Husleien må være i samsvar med husleielovens bindende forutsetninger, dvs at en husleie kan ikke være så høy at den fremstår som urimelig, jf husleigelova § 4-1. Husleien kan heller ikke være i strid med gjengs leie etter husleielovens § 4-3 eller høyeste lovlige leie i husleiereguleringsloven kapittel II og III .

Når det gjelder selve nivået på husleier i omsorgsboliger, vil Regjeringen vise til Stortingsmeldingen om Husbankens virksomhet som vil bli lagt fram høsten 2000. Da vil man ha bedre datagrunnlag, bl.a. som følge av tilgang på førsteterminsstatistikken fra Husbankens bostøtteregister for 2000.

Nærmere om bostøtte og omsorgsboliger

Regjeringen vil framholde bostøtten som et viktig virkemiddel for å redusere boutgifter for husstander med lave inntekter/pensjoner, og for at pleie- og omsorgstrengende med lave inntekter skal kune flytte inn i en tilrettelagt omsorgsbolig. Som en del av handlingsplanen for eldreomsorgen ble det foreslått endringer i bostøtteregelverket, bl.a. ved å heve taket for hvor høye boutgifter som innberegnes i beregningsgrunnlaget for bostøtte. I budsjettet for 1998 ble dette fulgt opp ved at boutgiftstaket ble hevet fra kr 45 000 til kr 50 000 for pensjonistgruppene.

Fra bostøtteregisteret for 3. termin 1999 er det registrert 1 328 husstander som mottar bostøtte og bor i en omsorgsbolig. Omfanget er større, men lar seg av tekniske grunner ikke registrere. Utvalget representerer allikevel et godt nok datagrunnlag for å få fram representative resultater for husleien i omsorgsboligene, størrelsen på boligen og kommunen. Gjennomsnittlig inntekt vil være lavere og bostøtten høyere dersom målgruppen med minstepensjon under 30 prosent var fullstendig identifisert i statistikken.

Husbankens tall viser at husleien øker med økende kommunestørrelse. I kommuner med under 5000 innbyggere var husleien i gjennomsnitt kr 3 700, i kommuner med over 100 000 innbyggere var husleien for denne type boliger vel kr 5000. Dette henger delvis sammen med at anleggskostnadene, særlig i form av høyere tomtekostnader, er høyere i større kommuner. I de største kommunene er gjennomsnittlig husleie nærmere kr 12 000 mer pr år enn i de nest største kommunene. Gjennomsnittsinntekten er imidlertid også langt høyere for beboerne i de største kommunene framfor de øvrige kommunene. For de øvrige kommunegruppene er det ingen særlige inntektsforskjeller for beboerne i omsorgsboligene.

Gjennomsnittlig utbetalt bostøttebeløp er om lag det samme i alle kommuner (uavhengig av størrelse).

5.2 Analyse av tilskuddsordningenes innretning i forhold til måltall og oppnådde resultater

Under gis en analyse av de økonomiske virkemidlene i forhold til resultatene, herunder spørsmålet om utjevningseffekter mellom kommuner og forholdet til andre sektorer.

5.2.1 Investeringstilskuddenes effekt

En vurdering av tilskuddene må ses i lys av variasjoner i kommunenes utbyggingsplaner og oppnådde resultater så langt. En av målsettingene i den vedtatte handlingsplanen for eldreomsorgen er å utjevne kommunale forskjeller gjennom en styrking av tjenestetilbudet til de dårligst stilte kommunene.

Alle planlagte investeringsprosjekter vil ikke bli realisert, jf. drøfting i kap. 3 og 4. Som grunnlag for å analysere kommunale forskjeller vil disse plantallene likevel kunne anvendes. En analyse av utbyggingsplanene for den enkelte kommune i forhold til data om kommunens økonomi, befolkningsutvikling og status for pleie- og omsorgstjenestene før handlingsplanen viser at kommunene i gjennomsnitt planlegger å bygge 23,5 nye sykehjemsplasser og omsorgsboliger pr 100 innbygger over 80 år. Dette gjenspeiler kommunenes ønske om å øke dekningsgraden av sykehjemsplasser og omsorgsboliger, og delvis til å bygge ut flere enerom og skifte ut gammel bygningsmasse. 17 pst av kommunene planlegger mindre enn 10 enheter, mens 27 pst planlegger mer enn 30 enheter. Dette viser at det er betydelige variasjoner i kommunenes utbyggingsplaner.

NIBRs analyse fra 1996 (Hagen 1996) viser at kommuner med lavt inntektsnivå også ofte har lavt nivå på pleie- og omsorgstjenestene. Sosial- og helsedepartementet har i sin analyse derfor sett på forholdet mellom kommunenes økonomiske situasjon i form av frie inntekter og den planlagte utbyggingen av tjenestene. Det skilles mellom høyt, middels og lavt nivå på frie inntekter pr innbygger. 1

Selv om det er store variasjoner mellom kommunene viser analysen at inntektsnivå ikke har vesentlig betydning for planlagt utbygging av omsorgsboliger og sykehjemsplasser i planperioden. Dette indikerer at kommuner med svak økonomi ser seg i stand til å benytte Husbankens tilskuddsordninger på lik linje med kommuner med et godt økonomisk utgangspunkt, og at handlingsplanen dermed mobiliserer også de økonomisk svakest stilte kommunene. Det må imidlertid tas forbehold om at ikke alle planlagte investeringsprosjekter blir realisert, og at situasjonen kan se noe annerledes ut når en får oversikt over de reelle søknadene til Husbanken.

Dersom vi skiller mellom planer som vil gi økt tilbud av sykehjemsplasser og omsorgsboliger og det som planlegges bygd til erstatning for gammel bygningsmasse og realisering av eneromssatsningen finner vi en klar tendens til at kommuner med svak økonomi prioriterer kapasitetsøkning, mens kommuner med god økonomi planlegger kvalitetsheving av eksisterende tilbud. Dette kan være rimelig ettersom kommuner med dårlig økonomi også har store udekkede behov for egnede botilbud, mens kommuner som allerede har en tilfredsstillende dekning av sykehjemsplasser og omsorgsboliger med handlingsplanens tilskuddsordninger ser seg i stand til å heve standarden på tilbudet.

Noe av bakgrunnen for handlingsplanen er veksten i gruppen av de eldste eldre og behovet for å styrke kapasiteten på pleie- og omsorgstjenestene. Veksten i antall innbyggere over 80 år er for tiårsperioden 1997 til 2007 anslått til å være om lag 17 pst for landet samlet. Det er kun 30 kommuner som anslås en vekst på 40 pst eller mer, mens 108 kommuner vil oppleve en reell nedgang i antall eldre over 80 år fra 1997 til 2007.

I gjennomsnitt planlegger de 30 kommunene med sterk vekst i antall eldre over 80 år å øke tilbudet med 23 plasser/ boliger pr 100 innbygger over 80 år, mens kommunene med en moderat vekst planlegger tilsvarende 14,2 enheter. Planene indikerer altså en sammenheng mellom den demografiske utviklingen og kommunenes plan. De 108 kommunene som anslås en reell nedgang planlegger å bygge ut tilbudet med 9 enheter. Disse kommunene kan ha et begrunnet utbyggingsbehov knyttet andre oppgaver, slik som f.eks nye oppgaver som overføres fra sykehusene eller psykiatrien, unge funksjonshemmede som skal skrives ut fra aldersinstitusjoner eller knyttet til andre brukergrupper. Dette vil være et viktig forhold å vurdere når utbyggingsplanene vurderes av Husbanken, fylkesmannen og fylkeslegen.

Planer for sykehjem og omsorgsboliger

314 av landets kommuner planlegger å bygge eller foreta omfattende utbedringer av sykehjemsplasser i løpet av handlingsplanen og 246 av kommunene ønsker å øke tilbudet av sykehjemsplasser.

I følge kommunenes planer vil hele 101 kommuner ha en sykehjemsdekning over 25 pst (i forhold til innbyggerne over 80 år) i 2003, mens 21 kommuner vil få en dekning lavere enn 10 pst. De 21 kommunene fordeler seg på 11 fylker, mens fylkene Finnmark og Troms peker seg ut som sykehjemsfylker der en høy andel kommuner vil ha sykehjemsdekning over 25 pst i 2003.

Over 50 kommuner planlegger en økning i omsorgsboligdekningen på 25 pst eller mer. Rogaland, Møre- og Romsdal og Nordland peker seg ut som fylker med flest kommuner som ønsker en omsorgsboligdekning over 25 pst i 2003. Videre er Vestfold, Buskerud og Nord-Trøndelag fylker der kommunene statser omfattende på omsorgsboliger. Tilsvarende er Hedmark, Telemark og Sogn- og Fjordane fylker der om lag halvparten av kommunene vil ha en planlagt omsorgsboligdekning lavere enn 10 pst i 2003.

Analyser viser en klar sammenheng mellom god økonomi og høy sykehjemsdekning før handlingsplanen. Videre viser de kommunale utbyggingsplanene at disse kommunen ønsker en ytterligere styrking av sykehjemstilbudet som ligger klart høyere enn tilsvarende planer for kommuner med middels eller dårlig økonomi. Kommuner med dårlig økonomi satser i gjennomsnitt sterkest på omsorgsboliger. Dette kan skyldes at omsorgsboligene framstår som et mer fleksibelt alternativ der driftsinnsatsen kan tilpasses beboernes behov.

Dersom vi ser sykehjemsdekning og omsorgsboligdekningen i sammenheng vil den samlede dekningen i 2003 for kommuner med det svakeste økonomiske utgangspunkt nærme seg gjennomsnittet for kommunene.

Oppsummering

Kommunene med den svakeste kommuneøkonomien og antatt svak pleie- og omsorgstjeneste planlegger et utbyggingsvolum som ligger klart over landsgjennomsnittet. Innretningen av virkemidlene bidrar dermed til å gi de dårligst stilte kommunene et løft.

Et mindre antall kommuner med kraftig vekst i antallet eldre over 80 år har planlagt en omfattende utbygging av plasser og boliger. På den annen side er det et betydelig antall kommuner med god økonomi og et tilfredsstillende tjenestenivå som rapporterer om tilsvarende store utbyggingsplaner. Samtidig er det i overkant av 100 kommuner som planlegger en sykehjemsdekning over 25 pst i 2003 og et tilsvarende antall kommuner med nedgang i aldersgruppen over 80 år som planlegger å øke kapasiteten av boliger/ plasser med om lag 9 pst (pr 100 innbygger over 80 år).

5.2.2 Driftstilskuddenes effekt

En vurdering av resultatene på driftssiden viser at aktiviteten kommunene har satt i gang de to første årene i planperioden er i god overensstemmelse med måltallene. I løpet av disse to årene er det opprettet 6.059 nye årsverk i pleie- og omsorgstjenesten, hvorav anslagsvis 5.500 antas å være begrunnet med utgangspunkt i handlingsplanen for eldreomsorgen. Dette er 500 årsverk lavere enn det den vedtatte handlingsplanen forutsetter.

Veksten i lønnskostnader og det at nærmere halvparten av skjønnstilskuddet er vedtatt brukt til andre formål (kompetanseheving og kompensasjon for tidligere utbygging) forklarer at ikke måltallene nås fullt ut. På den bakgrunn vurderes årsverksøkningen i 1998 og i 1999 likevel å stå i rimelig forhold til forventningene.

Et vesentlig spørsmål har vært om omsorgsboligbyggingen i kommunene følges opp med driftsmidler - slik at omsorgsboliger kan være et godt alternativ til tradisjonelle sykehjem. Kommunenes rapporter og planer viser at det har vært og vil bli en klar styrking av hjemmetjenestene i perioden 1998-2001. Dette indikerer at der kommunene satser på omsorgsboliger som heldøgnstilbud, følges dette så langt opp med tjenester.

Selv om aktivitetsveksten innenfor handlingsplanens rammer har vært tilfredsstillende, er det i en periode med stramme kommuneøkonomiske rammebetingelser kombinert med strenge aktivitetskrav, en viss risiko for at dette kan gå ut over andre deler av den kommunale tjenesteproduksjonen, jf kap. 5.1.

NIBR har på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet foretatt en analyse av hvilke virkninger øremerkede tilskudd til pleie- og omsorgstjenesten har for kommunene (Toresen 2000). Analysen tar utgangspunkt i regnskapstall fra 1997 (året før handlingsplanperioden startet opp) da det også var et øremerket tilskudd til pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, men av betydelig mindre omfang (om lag 500 mill kroner) og 1998 (Endelige regnskapstall for 1999 forelå ikke på beregningstidspunktet). NIBR's analyser tyder på en viss lekkasje fra øremerkede tilskudd til pleie og omsorg i 1997 (med lekkasje menes at hele eller deler av det øremerkede tilskuddet medgår til andre sektorer/formål enn det de er tiltenkt). Effekten er imidlertid noe usikker og avhengig av hvordan modellen utformes. I kommuner med forholdsvis lave frie inntekter er det i følge analysene ikke lekkasjer. Effekten av øremerkede tilskudd i kommuner med forholdsvis høye frie inntekter er imidlertid svakere, ved at lekkasjen er større jo høyere de frie inntektene er. Øremerkede tilskudd i 1997 var dermed et lite effektivt virkemiddel for rike kommuner. Det er grunn til å understreke at dette i stor grad er få og små kommuner med en godt utbygd tjeneste.

For 1998 er effekten av øremerkede tilskudd til pleie og omsorg sterkere enn i 1997. Analysene viser ikke noen lekkasje i 1998. Dette betyr at også i de rike kommunene gikk de øremerkede tilskuddene i sin helhet til pleie- og omsorgstjenesten. Dette har sammenheng med de strenge aktivitetskravene som er innført i forbindelse med utbetalingen av tilskudd, og den tette oppfølgingen regional stat har i forhold til kommunene på dette feltet. Fylkesmannen og fylkeslegen har gjennom sitt arbeid sikret at tilskuddet har gått til pleie- og omsorgstjenestene. I 1999 ble aktivitetskravene i forbindelse med Stortingts behandling av statsbudsjettet ytterligere innskjerpet (Jf. Innst. S. nr. 11 (1998-99)) og det er derfor grunn til å regne med at det heller ikke i 1999 har vært lekkasje til andre sektorer.

I NIBRs rapport er det også vurdert om driftstilskuddene har en utjevnende effekt. Hensikten med det generelle omsorgstjenestetilskuddet i handlingsplanen er å dekke kommunenes behov for pleie- og omsorgstjenester som følge av økningen i antall eldre over 80 år. Hensikten med dette tilskuddet er dermed ikke primært å sikre utjevning av kommunale forskjeller, men å bidra til å møte utfordringene i sektoren framover knyttet til aldersutviklingen. Skjønnstilskuddet som er innført i forbindelse med handlingsplanen hadde til gjengjeld dette som overordnet målsetting i starten. I 1998 var skjønnstilskuddet på 105 mill kroner, og det ble trappet opp til 210 mill kroner i 1999. Dette utgjorde 0,3 pst av de samlede driftsutgiftene til denne sektoren i 1998, og 0,6 pst i 1999. Stortingets budsjettvedtak for 1998 og 1999 innebar imidlertid at nærmere halvparten av skjønnstilskuddet for handlingsplanens to første år skulle brukes til andre formål enn utjevning. Analysen viser at bl.a. som følge av endringer i formålet med ordningen er den utjevnende effekten av dette tilskuddet liten. Dette står i motstrid til investeringsplanene der en finner at det skjer en forbedring av situasjonen for de kommunene som i utgangspunktet var dårligst stilt, og på denne bakgrunnen har en viss utjevnende effekt (jf. omtale pkt. 5.1.3)

Øremerkede tilskudd til andre sektorer får betydning for nivået på pleie- og omsorgssektoren. For 1997 påviser NIBR i sine analyser en sterk og signifikant negativ sammenheng mellom utgiftene til pleie og omsorg og øremerkede tilskudd til ulike opplæringsformål. Utgiftene per innbygger til pleie og omsorg reduseres med cirka 55 kroner når øremerkede tilskudd til grunnskolen øker med 100 kroner. Også en økning i øremerkede tilskudd til andre undervisningsformål reduserer kommunenes utgifter til pleie- og omsorgstjenesten. Forklaringen på disse resultatene er trolig at kommunene må betale en egenandel når de mottar en del øremerkede tilskudd til diverse opplæringsformål. NIBR's analyser tyder på at egenandelen langt på vei finansieres gjennom en reduksjon i utgiftene til pleie- og omsorgstjenester.

Analysene viser videre at øremerkede tilskudd til pleie og omsorg ikke reduserer utgiftene til andre sektorer som sentraladministrasjon og grunnskoleopplæring, noe som trolig har å gjøre med bl.a. grunnskolelovens bestemmelser å gjøre. Øremerkede tilskudd til pleie- og omsorgstjenesten tapper med andre ord ikke ressursene fra andre sektorer. Det en derimot ser (som er behandlet under kap 4.1), er at kommunenes økonomiske situasjon er blitt strammere og at kommunesektorens samlede driftsresultat er svekket i de første årene av handlingsplanperioden. Dette har bl.a. å gjøre med lønnsoppgjøret i 1998, men det kan også ha å gjøre med investeringsaktiviteten i perioden.

5.2.3 Forholdet mellom drift og investeringer

St.meld. nr. 50 (1996-1997) legger opp til en økning i tallet på årsverk i pleie- og omsorgstjenesten med 12.030. Dette er knyttet til den vedtatte kapasitetsøkningen for omsorgsboliger og sykehjemsplasser på 12 400 enheter i perioden 1998-2001. For at ikke handlingsplanen skal bli en «boligreform», men en reell styrking av pleie- og omsorgstjenestetilbudet i kommunene er det viktig at det er et visst samsvar mellom investeringer og drift. Resultatene etter to år viser at kommunene har økt personellinnsatsen i et høyere tempo enn nye sykehjem og omsorgsboliger er blitt ferdigstilt, og at den største delen av styrkingen har skjedd i hjemmetjenesten. Dette er en naturlig utvikling med tanke på at behovet for tjenester i kommunene vil være til stede selv om de planlagte investeringene ikke er ferdigstilt. Ved vurdering av kommunenes utbyggingsplaner og søknad om investeringstilskudd i Husbanken er balansen mellom utbygging og personellinnsatsen et viktig hensyn. Kommunenes planer indikerer at personellstyrkingen flater ut i årene 2001-2003. Dette kan delvis skyldes at en del kommuner ikke har rapportert plantall for disse årene og at nivået for omsorgstjenestetilskuddet kun er kjent fram til 2001. Videre kan det være et uttrykk for at kommunene vurderer at behovet for nivåheving av personellinnsatsen er dekket ved handlingsplanens slutt. I dette ligger en fare for et misforhold mellom kommunenes investeringsplaner og årsverksinnsats som for det første kan føre til at satsingen blir en boligreform som ikke følges av et tilstrekkelig tjenestetilbud, og for det andre at kommunenes driftsressurser kanaliseres inn i omsorgsboligene og sykehjemmene, og at tjenestetilbudet til mennesker som bor i sine vanlige boliger reduseres. Dette vil igjen bryte med målsettingen om at den enkelte pleie- og omsorgstrengende skal kunne bo hjemme så lenge som mulig. Den eksisterende balansen mellom hjemmebasert omsorg og tilbud i omsorgsboliger og sykehjem kan dermed forrykkes.

Men det er også viktig å peke på at tilretteleggingen av bygningsmassen vil kunne ha en viss betydning for muligheten for å kunne drive tjenestene effektivt og rasjonelt. Mange kommuner vil gjennom handlingsplanens tilskuddsordninger ha foretatt utbedring og utskifting av gammel og uhensiktsmessig bygningsmasse, og dermed ha lagt et godt grunnlag for mer rasjonelle driftsformer og effektiv utnyttelse av personellressursene.

5.3 Handlingsplaner og kommunal planlegging

For å få en mest mulig målrettet styrking av pleie- og omsorgstjenestene ble det i St.meld. nr. 50 (1996-1997) ansett som nødvendig med et systematisk planarbeid som grunnlag for å kunne prioritere og utnytte de tilgjengelige ressursene på en best mulig måte.

Helse- og sosialsektoren har i tillegg til generelle plankrav knyttet til kommuneplan, økonomiplan og årsbudsjett, vært omfattet av Lov om planlegging av helse- og sosialtjenesten av 19.november 1982, nr. 82. Mange kommuner sto likevel uten oppdaterte og konkrete planer for pleie- og omsorgssektoren da handlingsplan for eldreomsorgen ble vedtatt.

Dette er bakgrunnen for kravet i St.meld. nr. 50 (1996-1997) om at kommunene skulle utarbeide egen plan for eldreomsorgen som grunnlag for tildeling av øremerkede tilskudd til styrking av pleie- og omsorgstjenesten. Planen skulle beskrive dagens tjenestetilbud, utrede behovet de nærmeste årene, formulere mål for tjenesten og inneholde en konkret tiltaksplan for utbygging av pleie- og omsorgstilbudet til eldre i kommunen. Det kommunale eldrerådet skulle ta del i planarbeidet og ha planen til høring, og planen skulle behandles i kommunestyret.

Statens behov for rapportering om bruk av øremerkede midler til pleie- og omsorgstjenestene ble samordnet med den statistikkinnhenting som Statistisk sentralbyrå står for. I tillegg var det behov for innrapportering av kommunale plandata til bruk i den videre utforming og gjennomføring av handlingsplanen.

Effekten av kommunale plankrav

Den første planen forelå på nyåret 1998. På kort tid hadde kommunene utarbeidet egne handlingsplaner som dannet grunnlaget for utbetaling av øremerket tilskudd det første året. Planene ga en første oversikt over kommunale behov og tiltak både på drifts- og investeringssiden. Plan- og rapporteringskravene ble presisert sommeren 1998, og det ble samtidig åpnet for at handlingsplanen kunne inngå i den ordinære kommunale planlegging. Ved årsskiftet 1998/99 la kommunene fram nye plandokument, og rapporterte samtidig sine resultat- og plantall.

Det lokale arbeidet med handlingsplanen har uten tvil bidratt til å sette eldreomsorgen og pleie- og omsorgstjenesten på dagsorden både i folkevalgte organ, eldreråd, administrasjon og fagmiljø i kommunene. En god del kommuner hadde allerede utarbeidet planer for denne sektoren som en del av kommunens ordinære planarbeid, og så nå muligheter til å realisere dem med de økonomiske tilskuddsordninger som fulgte handlingsplanen. For disse kommunene var det kort vei fra plan til gjennomføring. Derfor viste resultatene i 1998 at omlag en fjerdedel av måltallene var oppfylt.

Kommuner med kompetanse i planlegging og prosjektarbeid har fortrinn med hensyn til å utnytte statlige handlingsplaner og satsinger effektivt. Kommuner som høsten 1997 sto uten sektorplaner, eller som ikke hadde tilfredsstillende kommunalt planverk med kommuneplan, økonomiplan og eventuelt helse- og sosialplan, hadde imidlertid svært kort tid til å gjennomføre den pålagte planprosessen på en god måte. For å kompensere noe for dette, ble det gitt omfattende faglig rådgivning og veiledning fra fylkesmann og fylkeslege.

Forholdet til andre grupper og planer

Det siste tiåret har det både fra Sosial- og helsedepartementet og andre departement vært satt i verk handlingsplaner innenfor mange områder av den kommunale virksomhet. Samtidig med handlingsplan for eldreomsorgen, gjennomfører Sosial- og helsedepartementet tilsvarende planer med betydning for kommunesektoren, bl.a. opptrappingsplan for psykisk helse, handlingsplan for helse- og sosialpersonell og handlingsplan for sosialtjenestens førstelinje. I forbindelse med gjennomføringen av planene er det i de fleste tilfeller stilt krav om å utarbeide egne kommunale handlingsplaner som grunnlag for utløsning av statlige øremerkede tilskudd. Slik planlegging kan bidra til fragmentering av kommunens ordinære planarbeid, og føre til at kommunal planlegging mer skjer som et svar på statlige pålegg enn som et utrykk for lokalt behov og interesse.

Sosial- og helsedepartementet har på denne bakgrunn ønsket å stimulere til mer helhetlig planlegging i tråd med intensjonene i den kommunale planlovgivningen og har tatt konsekvensen av dette gjennom et eget rundskriv til kommunene (I-30/99) der den betydningen det ordinære kommunale planarbeidet har for helse- og sosialtjenesten blir understreket, og der forholdene er lagt til rette for at de ulike statlige satsingene kan innarbeides i vanlig kommunal planlegging, ved at kommunene kan innarbeide de krav som følger av handlingsplaner i kommunens ordinære planarbeid. På denne måten kan handlingsplaner for eldreomsorg, psykisk helsearbeid, helse- og sosialpersonell og andre statlige satsinger behandles i sammenheng med kommunens øvrige planlegging i tråd med gjeldende planlovgivning. Samtidig som det vil fremme effektivitet og bidra til å unngå utvikling av særomsorg, vil en slik organisering av planarbeidet også bidra til å forankre de statlige satsingene i vanlige kommunal virksomhet.

Sosial- og helsedepartementet vurderer det slik at en på denne måten har redusert de uønskede bieffekter som alltid vil følge denne typen handlingsplanlegging, og lagt forholdene til rette for at nye tiltak som etableres forankres i, og blir en del av den ordinære kommunale virksomheten.

5.4 Administrativ oppfølging.

Arbeidet med gjennomføringen av handlingsplanen for eldreomsorgen har vært koordinert fra Sosial- og helsedepartementet i nært samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet. Fylkesmann og fylkeslege (regional stat) har sammen med Husbanken hatt en sentral rolle i arbeidet med å gå gjennom og vurdere kommunenes planer og resultater som grunnlag for tildeling av øremerkede tilskudd til drift, vurdere søknader om bygging og utbedring av omsorgsboliger og sykehjem og gi kommunene faglig rådgivning og veiledning både i forhold til planlegging, drift og prosjektering av nye bygg.

Dette har stilt store krav til tverrfaglig samarbeid mellom fylkesmann og fylkeslege, særlig på det helse- og sosialfaglige og økonomiske området, og har bidratt til et tett samarbeid med Husbanken på regionalt nivå. Samlet har de en kunnskap om kommunene og en tverrfaglig kompetanse som dekker alle de felt handlingsplanen omfatter. Det har derfor vært av avgjørende betydning for gjennomføringen av handlingsplan for eldreomsorgen at en har klart å knytte sammen og utnytte denne felleskompetansen.

I departementets arbeid er samarbeidet med Husbanken og regional stat høyt prioritert.

Departementet har høstet positive erfaringer med myndighets- og oppgaveoverføringen til regional stat i forbindelse med arbeidet med handlingsplanen. Fylkesmann og fylkeslege har raskt funnet konstruktive samarbeidsformer som har gjort arbeidet målrettet og rasjonelt. Gjennom handlingsplan for eldreomsorgen er samarbeidet mellom fylkesmann og fylkeslege styrket. Felles opptreden gjennom en mer tverrfaglig og helhetlig tilnærming til kommunene, gir embetene større autoritet og legitimitet i rollen som rådgiver og pådriver i utviklingen av de kommunale helse- og sosialtjenestene.

Departementet ønsker å bygge videre på dette samarbeidet og den kompetansen som er bygd opp ved embetene i et eget rådgiverprogram som foreslås opprettet som en videreføring av arbeidet med handlingsplanen. Se for øvrig omtale i St.meld. nr. 28 (1999-2000). Det er videre grunn til å peke på det potensialet som ligger i å videreutvikle regional stats rolle og muligheter til å bistå kommunene i utviklingsarbeid i helse- og sosialsektoren mer permanent. Departementet vil utrede dette nærmere i forbindelse med utformingen av rådgiverprogrammet.

5.5 Kommunale eldreråd

De kommunale eldrerådene har vært involvert idet kommunale planarbeidet i tråd med de bestemmelser som følger av lov om eldreråd. Etter loven betyr dette at eldrerådet skal ha uttalt seg til planer som gjelder eldres levekår, og at protokoll fra rådets behandling skal følge saksdokumentene til de kommunale organ som har beslutningsmyndighet.

Dette er understreket i flere rundskriv i forbindelse med handlingsplan for eldreomsorgen, og kommunene måtte rapporterte spesielt om dette. I tillegg til uttalerett har departementet anbefalt at eldrerådene tar del i selve planprosessen. Eldrerådenes deltakelse i kommunens arbeid med handlingsplanen spenner derfor fra aktivt å ha deltatt i kommunens planlegging som medlemmer i planutvalget, til å ha fått plandokumentene til høring før behandling i kommunestyret.

Det har etter departementets oppfatning vært av vesentlig betydning at representanter for de eldre selv har deltatt aktivt og medvirket til utforming av kommunens framtidige tjenestetilbud innen pleie- og omsorgssektoren.

5.6 Oppsummering og konklusjon

Handlingsplanen for eldreomsorgen består av et samlet sett av virkemidler som tas i bruk for å nå sentrale mål for pleie- og omsorgstjenestene. Virkemidlene er først og fremst ulike økonomiske tilskuddsordninger både for investeringer og driftsutgifter. Dette kombineres med krav til kommunal planlegging og krav til resultatoppnåelse, samt oppfølging fra fylkesmannen og fylkeslegen. Ved vurdering av virkemidlene er hovedspørsmålet om disse på en effektiv måte bidrar til å nå de målsettinger som ligger i handlingsplanen for eldreomsorgen.

En analyse av resultatene fra handlingsplanen de to første årene viser at

• Veksten i pleie- og omsorgstjenesten er gjennomført i en periode med lav realvekst i kommunenes inntekter, noe som kan ha vært medvirkende til økt budsjettunderskudd og svekket netto driftsresultat. De øremerkede driftstilskuddene ser imidlertid ikke ut til å redusere utgiftene til andre sektorer.

• En analyse av regnskapstallene viser at det heller ikke er «lekkasje» av øremerkede tilskudd til andre sektorer. Dette underbygger at driftstilskuddene har fungert etter intensjonen. Skjønnstilskuddet har imidlertid liten utjevnende effekt. Dette skyldes for en stor del endringer i formålet med ordningen.

• Tilskuddsordningene i Husbanken ser ut til å gjort det mulig for kommuner med svak kommuneøkonomi å bygge ut sykehjemsplasser og omsorgsboliger på lik linje med kommuner med god økonomi. I forhold til inntektsnivå, ser det ut til at investeringstilskuddene bidrar til å utjamne forskjellene i tjenestenivå. Kommuner med svak økonomi satser likevel sterkest på omsorgsboliger, mens kommuner med god økonomi styrker sykehjemstilbudet sitt ytterligere. Forventede personellkostnader ved ulike driftsformer er sannsynligvis en forklaring på dette.

• De store kommunene benytter i mindre grad Husbankens tilskuddsordninger enn små og mellomstore kommuner. Regjeringen vil derfor holde fast på at kommuner som trenger lenger tid får to år utover handlingsplanperioden på å gjennomføre byggeprosjektene. Søknadsfristen er fastsatt til 30. juni 2001, noe som kommunene ble gjort kjent med i februar 2000.

• Kostnadsveksten ved bygging av omsorgsboliger og sykehjem har vært betydelig i planperioden. Dette skyldes flere faktorer, fra valg av løsninger, generell prisutvikling til egenskaper ved tilskuddsordningene. Kommunenes høye plantall for perioden fram til 2003 er likevel uttrykk for at kommunene vurderer dagens finansieringsordning som svært gunstig. Regjeringen finner det på denne bakgrunn lite tjenlig å øke tilskuddssatsene, men vil i stedet sette i verk ytterligere kostnadsdempende tiltak.

Videre er effekten av å stille særlige plankrav vurdert. For å sikre at utbyggingen som skjer blir videreført etter planperioden, må den forankres i den ordinære kommunale virksomhet. Regjeringen tilrår derfor at kommunene istedenfor å lage egne handlingsplaner, innarbeider tiltakene i sitt løpende plan- og budsjettarbeid.

På bakgrunn av de resultatene som er oppnådd og de planer som er lagt for resten av perioden, ser regjeringen det ikke lenger nødvendig å opprettholde de stramme statlige styringsvirkemidlene etter endt handlingsplanperiode.