6 Utforming og organisering av de kommunale tjenestene

Siden midten av 80-tallet har kommunene blitt tillagt nye og flere arbeidsoppgaver innenfor helse- og sosialtjenestene. Ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede, økningen i antall sterkt funksjonshemmede barn og voksne som bor hos sin familie eller i tilrettelagt bolig, opptrappingsplanen for psykisk helse, desentralisert kreftbehandling og satsing på særskilt tilrettelagt omsorg ved livets slutt er eksempel på dette. Kortere liggetid i og økt poliklinisk behandling i sykehusene har også økt kravene til etterbehandling og oppfølging av pasienter i kommunene. Endring og tydeliggjøring av ansvarsforhold gjennom helse og sosialpolitiske reformer har gitt kommunene økt betydning som leverandør av velferdstjenester. Antall ansatte i tjenestene har økt kraftig, og tjenesteorganiseringen stiller store krav til ledelse.

Sektorens andel av de kommunale budsjettene har vokst sterkt, og en samtidig stram kommuneøkonomi har utløst behov for betydelige omstillingsprosesser. Det er økende krav til kommunenes omstillingsevne hva gjelder tempo, definisjon av ansvars - og arbeidsoppgaver og evne til å skape motivasjon og trygghet i alle ledd. Omstillingene i kommunene er ofte omfattende og gjelder både prosesser og tjenesteproduksjon og berører ledere, ansatte, brukere og deres pårørende.

6.1 Lovgrunnlaget

Gjennom regelverket er kommunen tillagt viktige oppgaver for å sikre innbyggerne et visst nivå av velferdstjenester.

Det følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-1 at kommunen har plikt til å sørge for «nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg midlertidig i kommunen». Pleie og omsorg er etter § 1-3 i loven en av de oppgaver kommunens helsetjeneste skal omfatte, og for å løse denne oppgaven skal kommunen blant annet sørge for deltjenestene sykepleie, herunder hjemmesykepleie, og sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie.

Etter sosialtjenesteloven § 4-2 må kommunenes sosiale tjenester omfatte praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak, støttekontakt, plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester (aldershjem) og omsorgslønn.

Retten til tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven gjelder generelt og uavhengig av boform. Den enkelte har når bestemte vilkår er oppfylt, rettskrav på nødvendige pleie- og omsorgstjenester på et forsvarlig minstenivå. Selv om denne retten i prinsippet er uavhengig av boform er det forskjeller mellom regelverksløsningene for institusjoner og egne hjem. De som har behov for hjelp kan tildeles plass i institusjon der tjenester forutsetningsvis følger med eller de kan tildeles tjenestene direkte dersom de bor utenfor institusjon.

Kommuneloven inneholder et omfattende regelverk om hvilke organer en kommune skal ha, disses oppgaver og sammensetning, og forholdet dem imellom. Sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven legger i utgangspunktet få føringer på hvordan kommunene skal organisere sin helse- og sosialtjeneste. Under utarbeidelsen av kommuneloven av 1992 var ett av formålene å legge til rette for en størst mulig grad av frihet for kommunene til å organisere sin virksomhet slik de fant det mest hensiktsmessig. Ved Ot.prp. nr 59 (1992-93) «Om tilpasning av særlovgivningen til ny kommunelov» ble det foretatt en gjennomgang av organisatoriske bestemmelser i den kommunale særlovgivningen. Som en følge av dette falt de fleste av de tradisjonelle særlovsnemndene, også helse- og sosialstyre, bort som lovpålagte organer fra 1. januar 1994.

Sykehjemsforskriften pålegger kommunene enkelte plikter med hensyn til organisering av tilbudet. Blant annet er det stilt krav om at sykehjemmet skal ha tilknyttet medisinsk ansvarlig leder og ansvarlig sykepleier.

Omsorgsboliger regnes som egne boliger og er dermed ikke omfattet av tilsvarende organisatoriske krav som sykehjem. Retten til tjenester følger de alminnelige reglene.

6.2 Forskjeller i organisering og utforming av tjenestene

Pleie- og omsorgstjenestene skal etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven dekke behovene til forskjellige brukergrupper i ulike livsfaser og med ulike diagnoser. Dette brukermangfoldet innebærer at både hensynet til helhet, fleksibilitet og individualisering må bli ivaretatt i tjenesteorganiseringen.

Det er store innbyrdes variasjoner i tjenestestruktur og tjenestepraksis i pleie- og omsorgstjenesten i norske kommuner. Noen kommuner har mange institusjonsplasser og få ansatte i sine hjemmebaserte tjenester, mens det i andre kommuner kan være motsatt. Variasjonene kan forstås i lys av både geografiske, klimatiske og kommunikasjonsmessige forhold, men dette tjener bare som en delvis forklaring på forskjellene.

De siste tiår har det vært en sentral målsetting å utvikle en mer rasjonell og kostnadseffektiv forvaltning og tjenesteproduksjon innen rammene av det kommunale selvstyret. Denne prosessen ble forsterket da kommunene fikk tilbakeført sykehjemmene i 1988, og kom også til uttrykk i utredningen «Trygghet - Verdighet - Omsorg» (NOU 1992:1) fra Gjærevollutvalget.

Den nye kommuneloven bidro til å tilrettelegge forholdene for videre utvikling av en mer helhetlig kommunale organisasjonen. Mange kommuner har vist stor evne og vilje til å gå inn i komplekse og ofte konfliktfylte omstillings- og endringsprosesser. Endringene har ført til at kommunene har utviklet en rekke former for individuelt tilpassede drifts- og styringsmodeller som gjør at innbyrdes sammenlikninger mellom kommuner har sine metodiske begrensninger.

Varierte organisasjonsmodeller

NOVA-forskerne Solem og Høistad (2000) har beskrevet fremveksten av integrerte organisasjonsmodeller og vurdert sterke og svake sider ved ulike modeller på grunnlag av spørreskjemaer fra 336 kommuner og bydeler og intervjuer med 72 ledere. Her inndeles pleie- og omsorgstjenestene i 5 organisasjonsmodeller med varierende grad av integrering i tjenesteorganiseringen.

• Tradisjonell modell: Hjemmehjelp, hjemmesykepleie og institusjonstjenester som sidestilte enheter med egne tjenesteledere (Mindre enn 10 pst av kommunene)

• Den lille integrasjon: Samorganisering av hjemmehjelp og hjemmetjenesten, uavhengig av institusjonstjenestene (40 pst av kommunene)

• Den store integrasjon: De tre tjenestene er samorganisert uten at personalet veksler mellom arbeid i hjemmetjenesten og institusjon (20 pst av kommunene)

• Full integrasjon: Alle tre tjenester er integrert i samme enhet og personalet veksler mellom arbeid i hjemmetjenesten og institusjon (Mindre enn 10 pst av kommunene)

• Blandingsmodeller: Med elementer fra de andre modellene (20 pst av kommunene)

Integrerte tjenester synes å ha fått betydelig gjennomslag i kommunene, selv om det er vanskelig å påvise hvor langt integreringsprosessen har kommet forhold til den daglige praktiske virksomheten.

Lederne er mest fornøyd med organsiasjonsmodellen og kvaliteten på tjenestene i de kommuner der integrasjonen har kommet lengst. Hovedinntrykket fra undersøkelsen er at kommunene gjennom større integrering oppnår sine målsetninger om bedre samordning, økt fleksibilitet og mer rasjonell ressursutnyttelse.

Der hjemmetjenester og institusjonstjenester er integrert i samme enhet, og personalet veksler mellom å arbeide i hjemmetjenesten og i institusjon, fungerer tjenestene mer fleksibelt gjennom omdisponering av personellet når det er høy arbeidsbelastning. Ved lavere grad av integrering er det brukerne som i større grad må være fleksible.

Undersøkelsen kan tyde på at lav grad av integrasjon gir dårligere tjenestekvalitet, kanskje særlig i forhold til mennesker med aldersdemens og eldre med sammensatte pleiebehov.

Andre forskningsrapporter gir imidlertid ikke så entydige sammenhenger mellom organisasjonsmodell og tjenestekvalitet. (Helset 1999, Thorsen 1998, Lauvli 1999, Slagsvold, rapport under arbeid).

Målrettet ledelse

En nylig utført undersøkelse viser at ledere og ansatte i pleie- og omsorgssektoren sliter med store belastninger, og at sektoren ikke er godt nok rustet til å møte framtidas utfordringer (Moland 1999). Mange kommuner sliter med personellmangel og personellutskiftninger, dårlig arbeidsmiljø, særorganisering av tjenestene og svak ledelse på alle nivåer. Det er derfor mye som tyder på at kvaliteten på ledelse, organisering og arbeidsmiljø kan bli betydelig bedre i pleie- og omsorgssektoren.

Moland gjennomførte en kvalitativ undersøkelse i fire kommuner, der en av konklusjonene er at suksess eller nederlag i pleie- og omsorgssektoren først og fremst avhenger av ledelsens evne til å sette mål og mobilisere kollektiv oppslutning om dem. Dernest handler det om å definere ansvar og delegere formell myndighet til ledelsen på grunnplanet. Følges dette opp med verdsetting, støtte og opplæring, gir dette kommunen gode muligheter for å utvikle og beholde dyktige tjenesteledere.

Gode kjennetegn

De kommunene som har størst suksess i forhold til kvalitet, effektivitet og miljø kjennetegnes i følge undersøkelsen med at størst organisasjonsklarhet, med tydelig ledelse, formaliserte kommunikasjons- og beslutningslinjer, klart definerte oppgaver og delegert ansvar og myndighet. Videre kjennetegnes de ved å ha best utviklet ledelses- og personalpolitikk og en mer helhetlig og integrert organisering. I disse kommunene er tjenestene godt forankret i kommunens sentrale ledelse og inngår på alle nivå i en helhetlig tenkning med hensyn til rasjonell bruk ressurser og tilgjengelig kompetanse.

Mangfold

Ressurssenter for Omsorgstjenester har innhentet opplysninger om organisatoriske og tjenestemessige forhold i pleie- og omsorgstjenestene i 444 kommuner/bydeler, og i en oversikt fra 1998 (RO database www.ro.no) vises noe av det mangfold som kommunal organisering, tjenestetilbud og tjenestepraksis byr på.

I over halvparten av kommunene er pleie- og omsorgstjenesten tradisjonelt organisert som en egen fagavdeling innen helse- og sosialtjenesten, mens 20 pst er organisert som en egen fagavdeling direkte under rådmannen. I noen kommuner er omsorgstjenesten samorganisert med helsetjenesten, i andre med sosialtjenesten, mens enkelte kommuner har egen omsorgs- og oppvekstavdeling. Nesten 15 pst har andre organisasjonsløsninger. I 2/3 av kommunene er omsorgstjenesten organisert i geografiske distrikt/soner.

Hjemmesykepleien og hjemmetjenesten er samordnet i de fleste kommuner, og et flertall av kommunene samordner driften av hjemmetjenester og institusjonstjenester. Slik samordning er vurdert som et viktig tiltak i forbindelse med rasjonalisering og effektivisering av tjenestene.

Øremerking og helhet

Reformen for mennesker med psykisk utviklingshemming la en slik administrativ og organisatorisk integrering til grunn. I følge Ressurssenterets oversikt er det ikke mer enn 40 pst av kommunene som kan tilby mennesker med psykisk utviklingshemming sine tjenester fra det ordinære tjenesteapparat. Det kan være flere forklaringer på en slik utvikling. Overføring av ansvar fra et forvaltningsnivå til et annet skaper behov for en systematisk oppbygging av tjenestetilbudet til en brukergruppe for en periode, slik tilfellet har vært for mennesker med utviklingshemming. Statlig øremerking av tilskudd til diagnoserelaterte grupper kan imidlertid lett utløse former for kommunal organisering som fremmer segregering og ikke integrering, og på den måten hindre utviklingen av en helhetlig organisering av kommunale tjenester.

Handlingsplanen for eldreomsorg har i noen grad unngått å skille mellom ulike brukergrupper ved å knytte de økonomiske virkemidlene til hele pleie- og omsorgstjenesten. I forhold til den øvrige helse- og sosialtjeneste og kommunale virksomhet, må en likevel unngå at handlingsplanen skaper uheldige bieffekter av organisasjonsmessig karakter. Dette er en av grunnene til at regjeringen finner det riktig å avslutte den 4-årige handlingsplanen som forutsatt.

Lokale forutsetninger

De lokale forutsetningene blir i følge undersøkelsen til Ressurssenteret for omsorgstjenester tillagt betydelig vekt i utformingen av pleie- og omsorgstjenestenes organisasjonsstruktur. Kommunenes valg av modell er påvirket av de mulighetene og begrensninger som ligger i kommunenes økonomi og folketall. Det synes lettere å innføre full integrasjon når den organisasjonen som skal endres er liten, og når kommunen har økonomi til å bære kostnadene ved selve omorganiseringen. Det er derfor ikke grunnlag for å anbefale en bestemt modell som best for alle typer kommuner, til det er de lokale forutsetningene for varierte.

6.3 Medisinsk-teknologisk utvikling

Erfaringene fra endringer i fordeling av funksjonsansvar mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten det siste ti- året viser at dette grenseskillet ikke ligger fast, men beveger seg i retning av et stadig mer omfattende kommunalt ansvar.

Den medisinsk-teknologiske utviklingen har åpnet, og vil åpne, for at flere sykdommer og tilstander blir gjort behandlingstilgjengelige. Primærhelsetjenesten vil samtidig i sterkere grad bli gjort ansvarlig for tjenester ved at utviklingen i langt større grad muliggjør hjemmebehandling for tilstander som tidligere utelukkende kunne behandles ved sykehus. Dette vil i neste omgang utløse et økende behov for kompetanse i primærhelsetjenesten, noe som i sin tur igjen vil kunne bidra til økende press mot utvidelse av kommunenes funksjons- og ansvarsområde.

I tillegg er det sannsynlig at framtidige brukere av kommunehelsetjenestens tjenester i sterkere grad enn hva tilfellet har vært og er i dag vil stille kvantitative og kvalitative krav om innholdet i de kommunale tjenestene. Samlet vil det være en rekke faktorer som vil bidra til å øke presset mot å utvidelse av kommunenes funksjons- og kapasitetsmessige rammer.

6.4 Tjenestenes framtidige utforming og organisering

Pleie- og omsorgstjenestene er i stadig endring. Derfor er det også viktig å se på rammene for den framtidige utformingen og organiseringen av tjenestene.

Et viktig element i en slik drøfting er hvilken rolle sykehjemmene skal ha i en framtidig tjenestemodell. Sykehjemmenes organisering og oppgaver har vært tema for mange tidligere utredninger, analyser og stortingsmeldinger, bl.a. St.meld. nr. 68 (1984-1985) om sykehjemmene i en desentralisert helse- og sosialtjeneste, NOU 1997:17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, og Handlingsplanen for eldreomsorgen (St.meld. nr. 50 (1996-1997).

Ambisjonene for sykehjemmene har vekslet mellom å legge hovedvekt på oppgaven som helseinstitusjon for aktiv medisinsk behandling på den ene siden og hjem for pleietrengende på den andre. I samme periode har det vært en debatt om boliggjøring av eldreomsorgen, slik at beboerne selv i større grad får ansvar for selve bofunksjonen, mens det offentlige legger hovedvekten på utvikling av tjenestene. Omsorgsboliger, kombinert med styrkede hjemmetjenester er i noen kommuner etablert som et supplement, i noen tilfeller, som et alternativ til sykehjem.

Sosial- og helsedepartementet har fått utredet spørsmålet om sykehjemmenes rolle og funksjoner i framtidens pleie- og omsorgstjenester. Utredningen foreligger i en egen rapport som kom høsten 1999. Rapporten har vært på en bred høring til berørte instanser. Formålet med rapporten har primært vært å få et kunnskapsgrunnlag for departementets arbeid med regelverk og andre statlige virkemidler for pleie- og omsorgstjenesten.

Rapporten belyser behovet for tjenester og stiller spørsmål om hvilke funksjoner som bør ivaretas i sykehjem i framtiden sett i forhold til pleie- og omsorgstjenester utenfor institusjon og i forhold til fylkeskommunenes oppgaver. I rapporten skisseres det tre alternative modeller for videreutvikling av sykehjemmene:

Høringsinstansene peker på at i dag er kommunene i full gang med utbygging av tjenester og at dette skjer uavhengig av at det er ført en prinsippdebatt omkring ansvar for tjenester i de forskjellige forvaltningsnivåene. Svært mange fremholder at utviklingen slik vi ser den i dag går i retning av modell 1. Enkelte mener imidlertid at modell 2 vil være mest realistisk på kort sikt. Kun noen få høringsinstanser finner modell 3 best. Kommunene selv legger stor vekt på at de vil stå fritt ved utforming og organisering av sine tjenester, og ønsker selv å ta stilling til dette uavhengig av statlige føringer.

Høringsinstansene sier nesten uten unntak at de ser for seg en utvikling med overføring av arbeidsoppgaver fra sykehus til kommunene, blant annet på grunn av at den medisinsk- teknologiske kunnskapen endrer og forskyver grensene for hva medisinen kan utføre. Det medfører blant annet behov for å styrke legetjenestene ved sykehjem, bedre rekruttering av sykepleiere til kommunene og å foreta en nødvendig gjennomgang av hvilke oppgaver helsepersonell skal utføre og hvilke oppgaver annet personell kan utføre.

Enkelte mener dagens ordning med sykestuer er en god ordning som bør utvides og omfattes av flere regioner.

Utviklingen de senere årene har gått i retning av mange nye oppgaver til kommunene, oppgaver som tradisjonelt har ligget i 2.linjetjenesten. Sosial- og helsedepartementet ser at den økende oppgavemengde og de store kompetansekrav dette medfører gjør det nødvendig å ta opp til vurdering oppgavefordeling, samarbeid og organisering av helsetjenester mellom forvaltningsnivåene. I den sammenheng vil departementet vise til det såkalte oppgavefordelingsutvalget som legger fram sin innstilling i juli 2000.

Departementet registrerer at mange høringsinstanser mener at regelverket i fremtiden bør utformes slik at det i større grad presiserer hvilke funksjoner og tjenestetilbud kommunen skal tilby. Grensene mellom institusjon og bolig er i ferd med å bli borte, slik at dette bør tas hensyn til når regelverket evt. skal justeres. Finansieringsordningene må også endres i tråd med evt. endringer i rammene for den kommunale organisering og ansvarfordeling mellom nivåene.

På bakgrunn av de innspill som er kommet, ser departementet det som nødvendig å løfte den videre diskusjon bort fra modelltenkning rundt den framtidige utformingen av sykehjemmene. Fra statlig hold blir det viktig å legge til rette ordninger som sikrer at kommunene kan videreutvikle sykehjemmene i forhold til den øvrige pleie- og omsorgstjeneste ut fra brukernes behov, og at regelverk og finansieringsordninger tilpasses endringer i funksjonene kommunene skal ivareta i forhold til sine tjenestemottakere.

I det framtidige arbeidet vil derfor søkelyset rettes mot ansvars- og oppgavefordeling mellom første- og andrelinjen, kommunenes ansvar for organisering og utforming av tjenestene og statlig regelverksutforming og finansieringsformer. Departementet vil komme tilbake til spørsmålet om hvordan dette best kan legges fram for Stortinget.

6.5 Finansiering og brukerbetaling

Nåværende finansierings- og brukerbetalingsordninger innen pleie- og omsorgstjenesten har enkelte svakheter, som Stortinget også tidligere har pekt på. Ved sosialkomiteens behandling av handlingsplanen for eldreomsorgen (Innst.S. nr. 294 (1996-97)) ble følgende romertallsvedtak fattet:

«Stortinget ber Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem.»

I Jensenutvalgets utredning (NOU 1997:17) har en vurdert dagens ordninger for brukerbetaling og finansiering, samt vurdert alternative ordninger. Hvordan framtidige finansieringsordninger bør utformes vil avhenge både av spørsmålet om sykehjemmenes framtidige funksjon, men også av oppgave- og ansvarsfordelingen for helsetjenester mellom kommunene og fylkeskommunene. Mange av høringsinstansene til sykehjemsrapporten er opptatt av dette og påpeker bl a at finansieringsordningene både i forholdet mellom første- og andrelinjetjenesten, og innen førstelinjetjenesten, bør endres slik at egenbetaling og refusjonsordninger for helsetjenesten blir uavhengig av hvilket forvaltningsnivå tjenesten ytes på.

Jensenutvalget har i sitt arbeid vurdert og utredet muligheten for likebehandling av brukerbetalings- og finansieringsordninger for institusjoner på den ene siden og egne hjem/omsorgsboliger på den andre side. Dette har utvalget gjort ved å utrede en såkalt tjenestebasert brukerbetalingsmodell i institusjoner hvor brukerbetaling i institusjoner foretas i forhold til:

• Helsetjenester, medisiner mm

• mat og dagliglivets utgifter

• pleie og omsorg

• bolig

Utvalget var delt i synet på om en slik modell burde gjennomføres. Av praktiske og andre årsaker ville det iflg utvalget også være vanskelig å få til helt like ordninger i institusjon som utenfor institusjon. Innstillingen har vært på en omfattende høring. Høringsinstansene deler seg i to hovedgrupper; den ene hovedgruppen (40 pst) ønsker en forsøksordning før en evt vedtar en overgang til en permanent ordning, mens den andre hovedgruppen (48 pst) ønsker innføring av en slik ordning uten å gå veien om forsøk. 12 pst av høringsinstansene ønsker å opprettholde dagens todelte struktur for finansiering og brukerbetaling. Sosial- og helsedepartementet har vurdert et opplegg for forsøksvirksomhet med en tjenestebasert brukerbetalingsmodell, men har kommet fram til at dette ikke er formålstjenlig nå, ettersom valg av betalings- og finansieringsordninger avhenger både av hvilke funksjoner sykehjem bør ha og forholdet til 2. linjetjenesten. Endringer i finansierings- og brukerbetalingsordningene vil dermed bli vurdert i forbindelse med avklaring av dette utviklingsarbeidet.

6.6 Harmonisering av regelverket for kommunenes pleie- og omsorgstjenester

Ved behandlingen av St. meld. nr. 50 (1996-97) «Handlingsplan for eldreomsorgen», ba Stortinget Regjeringen «fremme forslag om en harmonisering av regelverket i lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenesten i kommunene med henblikk på et felles regelverk for de som har behov for pleie og omsorg» (vedtak IX).

Kommunenes ansvar for pleie- og omsorgstjenester er som nevnt over, dels regulert i sosialtjenesteloven og dels i kommunehelsetjenesteloven. Kommunehelsetjenesteloven regulerer kommunens ansvar for helsetjenester, blant annet sykepleie, herunder hjemmesykepleie, og sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie. Sosialtjenesteloven regulerer sosiale tjenester som praktisk bistand og opplæring, avlastningstiltak, støttekontakt, plass i institusjoner eller bolig med heldøgns tjenester og omsorgslønn. Tjenester som langt på vei skal dekke de samme behovene kan ytes etter begge regelverk avhengig av hvordan kommunene har organisert pleie- og omsorgstjenestene sine. Dette gjelder for eksempel hjemmesykepleie etter kommunehelsetjenesteloven og praktisk bistand til egenomsorg eller personlig stell etter sosialtjenesteloven. Disse tjenestene vil ofte dekke det samme behovet for omsorg og pleie. Den enkelte tjenestemottaker kan også over tid eller samtidig motta tjenester etter begge lovverkene.

Behovet for harmonisering av lovverket har vært fremholdt i flere sammenhenger, blant annet i forarbeidene til sosialtjenesteloven og av lovstrukturutvalget (NOU 1992:32). Sosial- og helsedepartementet har fått utredet problemstillinger knyttet til harmonisering av lovgivningen for pleie- og omsorgstjenestene. (Kjellevold - 99). Det foreligger fire alternativer:

• Harmonisering innenfor rammen av den nåværende regelverksstruktur.

• Utarbeiding av felles helse- og sosiallov.

• Utarbeiding av egen pleie- og omsorgslov.

• Ta pleie- og omsorgstjenestene ut av kommunehelsetjenesteloven og innarbeide disse i kapittel 4 i sosialtjenesteloven.

Det er ikke kartlagt systematisk om og i hvilket omfanget ulike regelverkssystemer og regelverksendringer rent faktisk skaper uklarhet og problemer for kommunene, tjenesteyterne, tjenestemottakerne eller klage- tilsynsinstansene.

Strukturen i regelverket er svært forskjellig på helse- og sosialsiden. I helseretten er bestemmelser som regulerer kommunens plikter, organisatoriske forhold, pasienters rettigheter og helsepersonells plikter tildels regulert i ulike lover. I sosialtjenesteloven er alle disse forholdene i utgangspunktet regulert i samme lov. Det er vanskelig å forbedre strukturen uten å gjennomgå hele lovverket som gjelder helsetjenester og sosiale tjenester på nytt.

Når det gjelder den materielle retten til tjenester er innholdet i denne tilnærmet lik etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven: når bestemte vilkår er oppfylt har den enkelte rettskrav på nødvendige pleie- og omsorgstjenester på et forsvarlig minstenivå.

En del av de ulike løsningene i de to tjenestelovene har særlig sammenheng med sektorskillet mellom sosial- og helsesektoren. Spørsmål som dreier seg om å oppheve eller redusere dette sektorskillet reiser prinsipielle spørsmål.

Strukturforskjellene i regelverkene gjør det vanskelig å sammenligne de reelle ulikhetene mellom de to regelverkene. På enkelte områder er det imidlertid klare forskjeller i de to regelverkene. Blant annet gjelder dette:

• Klageinstansene og klageordningene er forskjellige etter de to lovene. Etter kommunehelsetjenesteloven er Fylkeslegen klageinstans, mens Fylkesmannen er klageinstans etter sosialtjenesteloven. Etter sosialtjenesteloven kan det klages direkte til Fylkesmannen, mens det etter kommunehelsetjenesteloven må klages i to omganger, først til kommunen og deretter til Fylkeslegen. Også klagefristene er forskjellige etter de to lovene. Etter kommunehelsetjenesteloven er fristen fire uker, mens fristen etter sosialtjenesteloven er tre uker (forvaltningslovens ordning). Fylkeslegens og Fylkesmannens overprøvingsmyndighet er også noe forskjellig, men i praksis er det sannsynligvis ikke så store forskjeller. Samme tjenesteyter kan motta tjenester etter begge lovene og vil derfor kunne ha to klageinstanser og regelsett å forholde seg til i samme klagesak.

• Taushetspliktsreglene er svært forskjellige. Regelverket om taushetsplikt er svært omfattende og vanskelig å få oversikt over. I tillegg er regelverket avgjørende for kommunikasjon mellom administrasjonen/ulike tjenesteytere og den enkelte tjenestemottaker. Lovstrukturutvalget (NOU:1992:32) tok i sin tid til orde for en felles lov om taushetsplikt i helse- og sosialsaker. Behovet for nødvendig kommunikasjon mellom helseetaten og sosialetaten kan også løses ved endringer innenfor dagens regelverk. Sektorskillet blir særlig tydelig i forhold til disse reglene.

• Personellbestemmelser. Kravene og pliktene til helsepersonell er nå samlet i en egen helsepersonellov. Det kan være grunn til å stille spørsmål om ikke også sosialpersonell bør omfattes av denne loven, eventuelt en tilsvarende lov rettet mot sosialpersonell.

• Regelverket som er knyttet til institusjoner er forskjellig. Sykehjemsforskriften gjelder sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg etter kommunehelsetjenesteloven, og sosialtjenesteloven kapittel 7 og forskriften til denne loven kapittel 3, 4 og 7 gjelder boliger med heldøgns omsorgstjenester, herunder aldershjem. Hensynet til samordning i forhold til tjenester i hjemmet vil imidlertid være vel så viktig i denne sammenheng som en harmonisering mellom regelverkene. Omsorgsboligene er ikke regulert som en egen tjeneste eller institusjon, men tjenestene som ytes der følger de alminnelige reglene i sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.

• I dag er reglene for internkontroll og tilsyn forskjellige etter de to lovene. Departementet har allerede satt i gang et arbeid med sikte på bedre harmonisering. Spørsmålet om lovendring i sosialtjenesteloven har vært drøftet. Evt. endringer kan f.eks. gå ut på å innføre en plikt for kommunene til å drive internkontroll i forhold til omsorgstjenestene tilsvarende det som gjelder for helsetjenesten i dag. Samtidig kan Fylkesmannen bli pålagt å føre tilsyn med kommunenes internkontrollsystem, i likhet med det som gjelder for Fylkeslegen i dag. Det vil da fortsatt være forskjell i tilsynet med tjenestene i og med at Fylkeslegen fører tilsyn med kommunehelsetjenesteloven og Fylkesmannen fører tilsyn med sosialtjenesteloven. Et utvidet samarbeid mellom Fylkeslege og Fylkesmannen om tilsyn kan bidra til at forskjellen her ikke får særlig praktisk betydning.

• Kravene som ligger i rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (I-13/97) er i dag forskriftsfestet etter kommunehelsetjenesteloven mens de bare er veiledende retningslinjer etter sosialtjenesteloven.

Sosial- og helsedepartementet mener at det i utgangspunktet er uheldig med ulike lover som regulerer dels samme eller parallelle problemstillinger. Hensynet til likebehandling og muligheten for et samordnet og helhetlig tjenestetilbud til den enkelte tjenestemottaker tilsier at regelverket bør gi like løsninger på like problemstillinger og legge til rette for nødvendig samarbeid mellom sektorer. I tillegg bør regelverket være oversiktlig og tilgjengelig for tjenestemottakerne, tjenesteyterne og andre regelverksbrukere. Dagens regelverk om kommunenes pleie- og omsorgstjenester kan forbedres i forhold til alle disse hensynene. Strukturforskjellene og oversiktligheten i regelverket er det vanskelig å endre radikalt uten å utrede muligheten for en felles helse- og sosiallov eller en egen pleie- og omsorgslov. Departementet utarbeider for tiden forskrifter til de nye helselovene. Større utredningsarbeider på dette og tilstøtende områder bør vente til disse forskriftene er på plass.

Regjeringen ser at det særlig på enkelte områder er behov for å harmonisere regelverket og vil derfor forsette en skrittvis harmonisering innenfor rammene av dagens regelverkstruktur.

6.7 Rett til 24-timers pleie

Under behandlingen av St. meld. nr. 50 (1996-97) fattet Stortinget følgende vedtak:

«Stortinget ber Regjeringen medvirke til at alle som har behov for 24 timers pleie, skal ha rett til heldøgns pleie- og omsorgsplass dersom en selv ønsker det.»

Rett til heldøgns pleie- og omsorgsplass i institusjon

Sosial- og helsedepartementet vil vise til at rett til heldøgns pleie- og omsorgsplass i institusjon foreligger - under visse forutsetninger - allerede i dag både etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til «nødvendig helsehjelp» i den kommunen vedkommende bor eller midlertidig oppholder seg. Dette innebærer at en søker har rettskrav på sykehjemsplass dersom denne plassen er et vilkår for at nødvendig helsehjelp kan gis. Kommunen bestemmer om dette vilkåret er oppfylt, men med klagerett for søker til Fylkeslegen. Hvis nødvendig helsehjelp også kan gis utenfor institusjon, har kommunen valgrett med hensyn til hvor hjelpen skal gis, også her med klagerett til Fylkeslegen.

Etter sosialtjenesteloven §4-3 har de som ikke kan dra omsorg for seg selv, eller som er helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål, krav på hjelp. En av de tjenestene en søker kan ha krav på, er plass i aldershjem, jf sosialtjenesteloven § 4-2. En søker kan ha rett til plass på aldershjem hvis opphold her er nødvendig for at kommunen kan yte bistand på et «forsvarlig nivå». Kommunen bestemmer om søker har krav på hjelp, med klagerett til Fylkesmannen for søkeren. Hvis bistand kan ytes også utenfor institusjon, har kommunen valgretten med hensyn til hvor og hva slags bistand som skal gis, også her med klagerett til Fylkesmannen.

Kommunenes valgrett er ikke ubegrenset. I sosialtjenesteloven § 8-4 er det bestemt at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med klienten, og at det skal legges stor vekt på hva klienten mener. Samme prinsipp gjelder etter kommunehelsetjenesteloven.

En mulig løsning kunne være å overføre valgretten fra kommunen til søkeren og gi et ubetinget rettskrav på institusjonsplass «dersom en selv ønsker det.» Dette kan imidlertid vanskelig gjøres uten hensyn til faglige kriterier, dvs. behov , av medisinsk eller sosialfaglig art. Dette gjelder også spørsmålet om kommunenes plikt til å tilby beboere i sykehjemmene enerom dersom de ønsker det (jf. St.meld. nr. 50 (1996-1997)). En eventuell valgrett for søkeren kan bare være aktuell i de tilfellene der det er medisinsk og/eller sosialfaglig forsvarlig å gi heldøgns pleie og omsorg både i og utenfor institusjon. Skal en valgrett for søkeren ha praktisk betydning, må det dessuten enten være minst like mange institusjonsplasser/enerom som det er etterspørsel, eller et annet kriterium - som ventelistegaranti eller lignende - må innføres for å avgjøre hvem som skal få plassen. Eventuelle endringer i rettighetene på dette området bør uansett avvente oppfølgingen av rapporten om sykehjemmenes framtidige rolle og en eventuell samordning av pleie- og omsorgslovgivningen, jf. punkt 6.6

På denne bakgrunn ser departementet ikke juridiske virkemidler som på kort sikt er egnet til å styrke retten til institusjonsplass for heldøgns pleie og omsorg utover det som gjelder i dag. Regjeringen vil for øvrig vise til at den satsing som nå skjer i kommunene gjennom handlingsplanen for eldreomsorgen i forhold til oppbygging av kapasiteten i pleie- og omsorgstjenestene vil være et viktig tiltak for å sette kommunene i stand til å møte behovet for heldøgns pleie- og omsorgstjenester blant kommunens innbyggere.

Rett til heldøgns pleie- og omsorg utenfor institusjon

Kommunen har etter pleie- og omsorgslovgivningen ingen plikt til å stille boliger til disposisjon. Kommunenes ansvar er begrenset til å finne midlertidig husvære, jf sosialtjenesteloven § 4-5. Kommunen har imidlertid en plikt til å medvirke til å skaffe boliger til vanskeligstilte, etter sosialtjenesteloven § 3-4. Bygging av f. eks. omsorgsboliger er en måte å oppfylle dette på.

Dersom det er påkrevd for å kunne gi nødvendig helsehjelp eller praktisk bistand på forsvarlig nivå at hjelpen/bistanden ytes på heldøgns basis, har en søker rettskrav på dette. Kommunen kan med visse begrensninger velge å tilby institusjonsplass jf. ovenfor. De aller fleste kommunene har imidlertid i dag etablert en ordning med heldøgns tjenestetilbud utenfor institusjon, ettersom dette er et vilkår for å få tilskudd til omsorgsboliger. Omsorgsboliger er ikke regulert særskilt i lovgivningen. Tilbud om tjenester i slike boliger anses som tilbud om tjenester utenfor institusjon.

En mulighet kunne være å regulere tilbud om omsorgsbolig nærmere i loven. Dette er et spørsmål som departementet tar sikte på å vurdere nærmere i oppfølgingen av rapporten om sykehjemmenes framtidige rolle.

Heller ikke utenfor institusjon ser departementet etter dette juridiske virkemidler som på kort sikt er egnet til å styrke den retten til heldøgns pleie og omsorg som allerede foreligger.

6.8 Enkeltvedtak ved innleggelse i sykehjem

I forbindelse med utarbeidelsen av handlingsplanen for eldreomsorgen pekte Statens helsetilsyn og flere fylkesleger på at det ofte gjennom klagebehandling og ved tilsyn i kommunene viste seg at kommunene unnlot å fatte vedtak om plass i sykehjem eller boform etter kommunehelsetjenesteloven, jf. § 2-1 i loven. For å bedre kvaliteten på tjenestene for den enkelte bruker ble det derfor uttalt i St.meld. nr. 50 (1996-97) at det er behov for en «spesifisering og konkretisering av enkeltvedtaket som kommunen gjør i forbindelse med innleggelse i sykehjem eller boform etter kommunehelsetjenesteloven, slik at brukerne og deres pårørende er informert om hva et vedtak om opphold i institusjon faktisk innebærer av tjenester.» Det ble da forutsatt at spesifiseringen skulle skje i forskrift til kommunehelsetjenesteloven.

Statens helsetilsyns rapport om Fylkeslegenes tilsyn i 1998 med helsetjenesten for eldre og rapportering fra klagesaksbehandlingen hos fylkesmennene tyder på at kommunene fremdeles sliter med mangelfulle rutiner i forbindelse med saksbehandlingen i pleie- og omsorgssaker. Formålet med saksbehandlingsregler er å sikre at borgerne får de rettigheter de har krav på etter lovverket. I St.meld. nr. 28 (1999-2000) Innhald og kvalitet i omsorgstjenestene, blir kommunenes saksbehandling drøftet i punkt 4.4. Her er det påpekt at det er grunn til å innskjerpe saksbehandlingsrutinene for tildeling av kommunale helse- og sosialtjenester. Som et tiltak for å bedre kvaliteten på pleie- og omsorgstjenestene i kommunene varslet meldingen at Sosial- og helsedepartementet skal igangsette et arbeid med å lage en felles veileder for saksbehandling etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. En slik veileder må blant annet utdype og konkretisere reglene om enkeltvedtak.

En del av oppfølgingen av sykehjemsrapporten vil være en gjennomgang av sykehjemsforskriften. Hvordan regelverket skal sikre en tilstrekkelig konkretisering av tjenester den enkelte har krav på, gjennom krav i forskrift, krav til innhold i enkeltvedtak, individuelle planer eller gjennom andre rettslige krav, må vurderes i denne forbindelse.

6.9 Trygghetsalarmer

Departementet har, slik Stortinget ba om i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1996-1997), utredet kostnader og konsekvenser ved å overføre ansvaret for tildeling av trygghetsalarmer til hjelpemiddelsentralene der kostnadene dekkes av folketrygden. Tre ulike modeller for organisering, drift og finansiering av trygghetsalarmer og trygghetsalarmtjeneste er utredet.

I St.prp. nr. 1 (1998-1999) ble det gjort rede for dette. Det ble bl.a. vist til at en rettighetsfesting av trygghetsalarmer i folketrygden ikke vil gi brukerne lik tilgang til trygghetsalarmer og trygghetsalarmtjenester fordi folketrygdens inngangsvilkår for stønad til tekniske hjelpemidler er slik innrettet at de vil utelukke mange av dagens trygghetsalarmbrukere, spesielt alle de som er tildelt alarm utelukkende p.g.a alder eller som et rent trygghets- og angstdempende hjelpemiddel. Konsekvensen av en rettighetsfesting av trygghetsalarm vil bli et todelt finansieringssystem der folketrygden dekker de tilfeller som fyller inngangsvilkårene for stønad til tekniske hjelpemidler, mens kommunene må dekke de andre.

Et slikt opplegg forutsetter at kommunene fortsatt skal ha driftsansvaret for trygghetsalarmtjenesten (alarmmottak og utrykning). Dette innebærer at med mindre kommunene pålegges å gi trygghetsalarmtjenester som en pliktmessig ytelse, noe som vil kreve en endring av lov om sosiale tjenester eller lov om helsetjenester i kommunen, vil brukertilbudet fortsatt variere fra kommune til kommune, selv om folketrygden finansierer selve alarmen. Kommunene vil fremdeles stå fritt til å belegge alarmtjenesten med avgifter. En overføring av ansvaret for trygghetsalarmer til folketrygden sikrer dermed ikke lik tilgang til trygghetsalarmer og trygghetsalarmtjenester.

Heller enn å overføre finansieringsansvaret til folketrygden har Sosial- og helsedepartementet anbefalt at kommunene kan anvende omsorgstjenestetilskuddet (kap.670, post 61) til å finansiere trygghetsalarmer og trygghetsalarmtjenesten som en del av den generelle styrkingen av tjenesten. Dette ble omtalt i St.prp. nr.1 (1998-99). Stortinget hadde ingen merknader til saken. Rapporter fra kommunene viser at halvparten av kommunene oppga at de hadde brukt deler av tilskuddet til trygghetsalarmer i 1998. Regjeringen vil understreke betydningen av trygghetsalarmer som et forebyggende og trygghetsskapende element for hjemmeboende brukere av pleie- og omsorgstjenestene.

6.10 Tannhelsetjenesten

I forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1996-1997) var Sosialkomiteen opptatt av spørsmål knyttet til tannhelsetjenesten for eldre. Komiteen ba om en utredning av spørsmål knyttet til lov om tannhelsetjenesten i relasjon til den endrede tjenestestrukturen i kommunene, bl.a. med mer bruk av hjemmebaserte tjenester. Komiteen peker på at man bør arbeide for et bedre samarbeid mellom offentlig og privat sektor, samt mellom tannhelsetjenesten og pleie- og omsorgstjenestene. I tillegg ble det framhevet at det bør etableres midlertidige tilskuddsordninger som gjør det mulig å gi fri tannbehandling til alle pasienter som er avhengige av kommunale hjelpetjenester.

Sosial- og helsedepartementet vil vise til at Helsetilsynet på oppdrag fra departementet i 1998/99 gjennomførte en vurdering av det eksisterende regelverket som avgrenser dagens ordning, i forhold til komiteens merknad. Den kartlegging og beregning som ble overlevert departementet utgjør grunnlaget for at departementet nå har hatt forslaget til utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud på høring. Høringsfristen var 1. april.

Hovedelementene i forsøket er

• De nye gruppene som vurderes inn under ordningen er alle som mottar kommunale tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven (eldre, mennesker med psykiske lidelser, funksjonshemmede, m.v.).

• Alle personer i de nye gruppene får et oppsøkende tilbud om forebyggende tannpleie/støtte til egenomsorg tilsvarende 3/4 tannpleiertime pr. år

• Ansatte i pleie- og omsorgssektoren tilbys opplæring i regi av Den offentlige tannhelsetjenesten for å drive forebyggende tannpleie i den daglige oppfølgingen av pasientene (egne tannpleiere engasjeres).

• De som har et behandlingsbehov får tilbud om nødvendig behandling, enten hos privat eller offentlig tannlege. En egenandel på kr 1 500 inngår i prøveordningen.

Prøveordningen gjennomføres over en periode på 2-3 år i 3 fylkeskommuner. På grunnlag av evalueringen vil det være mulig å ta stilling til om en eventuell nasjonal utvidelse av tilbudet vil være hensiktsmessig eller om det er forhold ved dagens ordninger som kan organiseres på en ny måte.

6.11 Oppsummering

Kommuene har fått nye endrede oppgaver de senere årene, bl.a. som følge av den medisinsk-teknologiske utviklingen og som følge av ansvarfordeling mellom forvaltningsnivåene. Kommunene har valgt å organisere tjenestene på ulik måte. Organisering har stor betydning for hvor godt tjenestene fungerer. Underøkelser viser at der hjemmetjenester og institusjonstjenester er integrert i samme enhet, og personalet veksler mellom å arbeide i institusjon og i hjemmetjenestene, fungerer tjenestene mer fleksibelt gjennom omdisponering av presonell ved høy arbeidsbelastning. Ved mindre grad av integrering er det brukerne som i større grad må være fleksible. Lavere grad av integrasjon kan gi dårligere tjenestekvalitet, særlig i forhold til mennesker med aldersdemens og eldre med sammensatte pleiebehov.

De kommunene som har størst suksess i forhold til kvalitet, effektivitet og miljø kjennetegnes av å ha størst organisasjonsklarhet med tydelig ledelse, formaliserte kommunikasjons- og beslutningslinjer, klart definerte oppgaver og delegert ansvar og myndighet.

For å møte de utfordringene tjenestene står overfor i årene framover, er det viktig å se på utformingen og organiseringen av tjenestetilbudet. I den sammenheng vil forholdet både mellom 1.- og 2.-linjetjenesten, og mellom sykehjem, omsorgsboliger og hjemmebaserte tjenester være viktig. Sosial- og helsedepartementet vil på bakgrunn av en rapport om sykehjemmenes framtidige rolle følge opp dette spørsmålet, og også vurdere behovet for endringer i lov- og regelverk og endringer i finansierings- og brukerbetalingsordninger. Det vil bli vurdert nærmere hvordan denne saken skal legges fram for Stortinget.

Regjeringen vil videre foreta en skrittvis harmonisering av lov- og regelverket for disse tjenestene.

En utredning av kostnader og konsekvenser ved overføring av ansvaret for trygghetsalarmer til Folketrygden viser at dette ikke vil føre til lik tilgang til trygghetsalarmer og trygghetsalarmtjenester. Mange kommuner har imidlertid valgt å bruke en del av omsorgstjenestetilskuddet til å styrke denne delen av tjenestene.

Det vil bli gjennomført en prøveordning på 2-3 år i tre fylkeskommuner vedrørende utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud.