2 Bakgrunn og problembeskrivelse
2.1 Problemstilling og tilnærming
Helseregionene har siden de ble etablert midt på 70-tallet hatt en betydning og tillegges etter hvert en viktigere rolle i koordineringen av helsetjenester i Norge. Det sentrale i det planarbeidet som gjennomføres i regi av de regionale helseutvalgene er at det kan skje en samordning av tjenestene mellom regionenes ulike sykehus med utgangspunkt i befolkningens behov. Gjennom St. meld. nr. 24 (1996-97) og Stortingets behandling av denne (jfr. Innst. S. nr. 237 (1996-97) Innstilling fra Sosialkomiteen om sykehus og annen spesialisthelsetjeneste) er det lagt ytterligere vekt på det regionale helseplanarbeidet.
Dagens inndeling av helseregionene på Sør-Østlandet legger ikke godt nok til rette for å ivareta den koordineringen som forutsettes å skje gjennom det regionale helseplansystemet. Dette skyldes særlig at regiongrensen er trukket gjennom landsdelens tettest befolkede område og at sykehustjenestene i Oslo-området dermed er fordelt mellom de to regionene. Samordningen mellom sykehusene i Oslo-området kan derfor i liten grad skje innenfor rammen av helseplanarbeidet i en region. En kompliserende faktor er også at staten er eier av ett av regionsykehusene; Rikshospitalet, og at Radiumhospitalet er en stiftelse.
Samordningsbehovet gjelder først og fremst somatisk helsetjeneste, og i mindre grad psykisk helsevern. Innen psykisk helsevern er fokus rettet mot oppbygging og omstruturering av tjenestetilbudene i fylkene. Regionale funksjoner har vært få. Tibudene som er etablert i helseregion 1 og 2 er felles for begge regionene og de er lokalisert til Oslo. Dermed forventes ikke en ny regioninndeling å få særlige konsekvenser for psykisk helsevern.
Det er en bred og felles erkjennelse at det innenfor gjeldende organisering ikke har blitt gjennomført samordningstiltak som kan bedre tilbudet til pasientene og som også kan innebære en mer rasjonell ressursbruk. Foreliggende utredninger (Stadaas/Dolva-utredningen: «Samarbeid somatisk sykehusdrift Oslo - Akershus» fra juni 1995, og «Ambulanseberedskapen i Oslo og Akershus» Rapport fra arbeidsgruppe fra april 1997) trekker fram følgende områder med potensiale for bedre samordning av ressursene i hovedstadsområdet:
akuttberedskapen i området kan styrkes gjennom å samle den døgnkontinuerlige beredskapen til færre sykehus (I dag er det åtte akuttsykehus i området med døgnkontinuerlig beredskap)
ambulanseberedskapen og AMK-sentralen (mottak av nødmeldinger) vil kunne effektiviseres og forbedres ved at Oslo og Akershus i større grad blir sett under ett.
bedre funksjons- og oppgavefordeling innen regionsykehustjenestene, særlig mellom Rikshospitalet og Ullevål, men også mellom Rikshospitalet og Radiumhospitalet, og mellom Oslosykehusene som er tillagt regionfunksjoner (Ullevål, Aker og Diakonhjemmet)
Et enstemmig Storting fattet ved behandlingen av St.meld. nr. 24 (1996-97) følgende vedtak:
«Stortinget ber Regjeringen utrede og legge fram forslag om inndeling når det gjelder Helseregion 1 og Helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme region».
Kilde: (Innst. S.nr. 237. Romertallsvedtak I)
Departementet presenterer i denne meldingen sitt svar på Stortingets vedtak om å endre regioninndelingen slik at Oslo og Akershus kommer i samme region. Presentasjonen av valg av løsninger er særlig knyttet til tre problemstillinger:
En diskusjon av spørsmålet om alle fylkeskommunene på Sør-Østlandet bør inngå i en felles helseregion. En slik felles helseregion vil i så fall bestå av 10 fylkeskommuner og dekke omlag 55 prosent av landets befolkning. De fleste sykehusene i denne regionen vil eies av de aktuelle fylkeskommunene - dog med det viktige unntaket at Rikshospitalet eies av staten og Radiumhospitalet eiermessig formelt er organisert som en stiftelse. Denne problemstillingen belyses i kapittel 5.
En drøfting av spørsmålet om hva som er en hensiktsmessig geografisk inndeling av helseregionene, dersom det skal være mer enn én helseregion på Sør-Østlandet. Problemstillingen behandles i kapittel 6. I drøftingen legges det vekt på å beskrive målsettingen ved å endre inndeling i regioner, hva som er de mest realistiske alternative løsningene og hvilke kriterier som alternativene bør vurderes i forhold til.
Selv om Oslo og Akershus samles i en helseregion innebærer ikke dette at alle sykehusene i Oslo-området organisatorisk forankres i den samme helseregionen. Rikshospitalet som statseid sykehus og Radiumhospitalet som stiftelse, vil eiermessig ikke være koblet til fylkeskommunene i den nye helseregionen som omfatter hovedstadsområdet. Departementet har forutsatt at eierforholdene til statssykehusene ikke endres. Den nye helseregionen vil således ikke være i posisjon til å forestå alle sider ved den samordning som bør skje for sykehusene i hovedstadsområdet. Departementet skisserer derfor hvordan arbeidet med å integrere og samordne regionsykehustjenestene bør videreføres etter at ny regioninndeling er behandlet.
2.2 Bakgrunn
2.2.1 Helseregioninndelingen på Sør-Østlandet - tidligere utredninger
Prinsippet om det regionaliserte helsevesen har sin bakgrunn i lov om sykehus mv. av 19. juni 1969. Senere utredninger og stortingsmeldinger har videreutviklet regionaliseringsprinsippet og støttet opp under de rammer som er fastlagt i sykehusloven. Det var St.meld. nr. 9 (1974-75) Sykehusutbygging mv. i et regionalisert helsevesen som la grunnlaget for regionaliseringen og inndelingen av landet i fem helseregioner. Bakgrunnen for denne stortingsmeldingen var at effektivitets- og kvalitetshensyn betinget en klassifisering av sykehusene og en fordeling av oppgaver mellom dem i tråd med pasientgrunnlag og medisinsk kompetanse.
I denne stortingsmeldingen ble det foreslått en annen helseregioninndeling enn den som gjelder i dag. Helseregion 1 skulle bestå av Østfold, Oslo og østre deler av Akershus med Ullevål som regionsykehus. Helseregion 2 skulle omfatte vestre del av Akershus (Asker/Bærum), Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder med Rikshospitalet som regionsykehus.
Denne inndelingen ble sett som hensiktsmessig fordi Oslo ble betraktet som et kommunikasjonsmessig knutepunkt for alle de nevnte fylkene. Det ble dessuten pekt på som nødvendig at Akershus fylkeskommune ble involvert i regionalt samarbeid med både Oslo, Østfold, Hedmark og Buskerud på grunn av bosettingsmønsteret og kommunikasjonsstrukturen i området.
Dette forslaget til inndeling fikk imidlertid ikke gjennomslag i Stortinget. Stortinget ga under behandlingen av meldingen (Innst.S.nr.236 (1974-75)) også uttrykk for at man burde utrede hvor hensiktsmessig det var å ha to regionsykehus i Oslo by. Det ble her vist til usikkerheten vedrørende Rikshospitalets framtidige stilling, og Stortinget forutsatte at det fikk seg forelagt dette i egen sak.
Det ble derfor opprettet et utvalg (Hvashovdutvalget) som skulle utrede hvorvidt Rikshospitalet og en del andre tilhørende sykehus skulle få status som regionsykehus for helseregion 2, eller om det fortsatt skulle være et «Rikshospital».
Innstillingen ble fulgt opp i St.meld. nr. 43 (1977-78), der det ble foreslått å gi Rikshospitalet formell status som regionsykehus. Det ble også foreslått at helseregion 1 skulle bestå av Oslo, Østfold, Hedmark og Oppland med Ullevål som regionsykehus. Helseregion 2 skulle omfatte Akershus, Buskerud, Vestfold, Telemark, Vest-Agder og Aust-Agder med Rikshospitalet som regionsykehus. Om eierforholdet til Rikshospitalet ble det slått fast at staten inntil videre skulle stå ansvarlig for driften, men at dette skulle vurderes på nytt når Akershus fylkeskommune, eller helseregion 2 samlet, disponerte en så stor del av sykehusets kapasitet, at formell overføring av sykehuset syntes rimelig.
St.meld. nr. 43 (1977-78) ble behandlet i Stortinget i april 1978, Innst. S. nr. 213 (1977-78). Rikshospitalets rolle som regionsykehus ble stadfestet, men Sosialkomiteen var uenig i Regjeringens framlegg av regioninndeling. I stedet for å ha to helseregioner i dette området med hvert sitt regionsykehus, mente komiteen at hele Sør- og Østlandet burde ses under ett. Sosialkomiteen pekte videre på at dersom prinsippet om regionalisering skulle følges helt ut, ville det i dette området, hvor det forelå en rekke etablerte institusjoner bygget lenge før regionaliseringsprinsippet ble slått fast, kunne oppstå situasjoner der den ene regionen hadde overkapasitet på et enkelt område, men mangel på andre, mens det kunne være omvendt i den andre regionen. Komiteen mente at dette kunne føre til dobbeltinvesteringer og uhensiktsmessig bruk av felles ressurser, hvilket ville kunne komme til å skade hele landets utbygging av helsetjenester.
Inndelingen av helseregion 1 og 2 ble på nytt tatt opp i St.meld. nr. 57 (1981-82) Om regionhelsetjenesten i helseregion 1 og 2. Denne meldingen tok utgangspunkt i St.meld. nr. 9 (1974-75) og St.meld. 43 (1977-78), og ga en skjematisk framstilling av nåværende og framtidig virksomhet ved Rikshospitalet og Ullevål sykehus. Det ble foreslått at helseregion 1 skulle bestå av Oslo, Hedmark og Oppland med Ullevål sykehus som regionsykehus. Helseregion 2 skulle omfatte Akershus, Østfold, Vestfold, Buskerud, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder med Rikshospitalet som regionsykehus.
Det ble i meldingen opplyst at det pågikk forhandlinger mellom staten og Akershus fylkeskommune om fylkeskommunens bruk av Rikshospitalet. Disse forhandlingene la grunnlaget for den såkalte «Akershus-avtalen» som stadfester Rikshospitalets ansvar for å yte tjenester på lokal- og sentralsykehusnivå til Akershus eller deler av Akershus innenfor nærmere definerte spesialiteter.
Stortingets behandling av meldingen, Innst. S.nr. 284 (1981-82), stadfestet denne regioninndelingen som fram til i dag også har vært gjeldende inndeling av helseregion 1 og 2. Komiteen bemerket også at den endelige funksjonsfordelingen mellom Ullevål og Rikshospitalet la til grunn en best mulig ressursutnyttelse, slik at funksjoner som i all hovedsak utføres ved ett av sykehusene ikke etableres ved det andre. Komiteen forutsatte også at samarbeidet mellom Rikshospitalet og Ullevål ble videreutviklet slik at det til enhver tid skal kunne være mulig å utnytte eventuell ledig kapasitet ved sykehusene.
2.2.2 Hovedstadsutvalgets innstilling
Det regjeringsoppnevnte Hovedstadsutvalget la i mars 1997 fram utredningen NOU 1997:12 Grenser til besvær. Lokaldemokrati og forvaltning i hovedstadsområdet. I utredningen har utvalget vurdert hvordan dagens kommune- og fylkesinndeling og oppgavefordeling legger til rette for å løse regionale oppgaver i hovedstadsområdet. Utvalget har vurdert fire mulige modeller for framtidig inndeling og organisering i hovedstadsområdet. På kort sikt foreslår utvalget en tiltakspakke i syv punkter som kan gjennomføres uavhengig av en eventuell større forvaltningsmessig reform i hovedstadsområdet. Tre av de syv kortsiktige tiltakene gjelder helsesektoren. Utvalget foreslår:
Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion.
Sykehusene bør tilhøre samme forvaltningsnivå. Med dagens ansvarsdeling for sykehusene innebærer dette at de statlige sykehusene i hovedstadsområdet overføres til Akershus fylkeskommune og/eller Oslo kommune.
Fylkeslegeembetene for Oslo og Akershus bør slås sammen.
Utredningen har vært ute på en bred høringsrunde med høringsfrist 1. desember 1997. Oppfølgingen av utvalgets innstilling vil skje i regi av Kommunal- og regionaldepartementet (KRD). Etter planen vil dette skje i løpet av 1998. Utvalgets enstemmige tilråding og høringsinstansenes kommentarer til forslaget om å plassere Oslo og Akershus i samme helseregion følges opp av Sosial- og helsedepartementet i forbindelse med vurderingene av ny regioninndeling for Sør-Østlandet. Dette blir nærmere omtalt i punkt 5.1.
2.2.3 Stortingets vedtak om at Oslo og Akershus skal plasseres i samme helseregion
I St.meld. nr 24 (1996-97) Tilgjengelighet og faglighet framla departementet ingen endring av regiongrensene. Det ble vist til at helseregioninndelingen de fleste steder ikke representerer noen større problemer. De spesielle forholdene knyttet til Sør-Østlandet, særlig hovedstadsområdet, ble imidlertid påpekt.
Problemene med regioninndelingen på Sør-Østlandet, som Stortinget og ulike utredninger har pekt på, har ikke omfattet psykisk helsevern. I St.meld nr 25 (1996-97) Åpenhet og helhet Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene, går departementet inn for å bygge ut og omstrukturere psykisk helsevern på fylkeskommunalt nivå. En uhensiktsmessig dublering og samordning av tjenestene har hittil ikke vært en aktuell problemstilling.
St.meld 24 (1996-97) viste også til hovedstadsutvalgets innstilling, NOU 1997:12 Grenser til besvær. Lokaldemokrati og forvaltning i hovedstadsområdet, hvor det ble foreslått av et enstemmig utvalg at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion. Departementet ville imidlertid ikke ta stilling til den endelige regioninndelingen i St.meld. nr 24 (1996-97), men viste til at spørsmålet ville bli sett i sammenheng med oppfølgingen av Hovedstadsutvalgets utredning.
Ved behandlingen av St.meld. nr 24 (1996-97) viste komiteen til meldingens drøfting av helseregioninndelingen på Sør-Østlandet og at Oslo og Akershus i dag er knyttet til ulike helseregioner. Komiteen mente at:
«et mer forpliktende samarbeid i hovedstadsområdet vil ha fordeler både med hensyn til pasientbehandling, fordeling av behandlingstilbud og personellrekruttering. Komiteen viser til at Hovedstadsutvalget ut fra en tilsvarende begrunnelse enstemmig har foreslått at Oslo kommune og Akershus fylkeskommune bør plasseres i samme helseregion. Komiteen vil understreke at det av hensyn til det videre forpliktende regionsamarbeidet er nødvendig med en avklaring av regioninndelingen for Sør-øst Norge snarest mulig.»
Kilde: (Innst.S.nr.237 (1996-97) side19)
På bakgrunn av dette vedtok altså Stortinget å be Regjeringen utrede og legge fram forslag om en ny inndeling av helseregion 1 og helseregion 2, der det forutsettes at Oslo og Akershus tilhører samme helseregion.
2.2.4 Helseregionene får en mere sentral funksjon i planlegging, styring og samordning av helsetjenestene
Regionaliseringsprinsippet ble vedtatt midt på 70-tallet. Aktiviteten i de regionale helseutvalgene, som kun hadde en rådgivende funksjon, var fram til 90-tallet beskjeden.
I og med St.meld nr 50 (1993-94) Samarbeid og styring (Helsemedlingen) og Stortingets behandling av denne, jfr. Innst. S.nr. 165 (1994-95), ble de regionale helseutvalgene revitalisert, og det ble satt i gang omfattende regionale planprosesser i alle helseregionene.
Resultatet fra de regionale helseplanprosessene var, sammen med Hellandsvikutvalgets utredning (NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene), et viktig grunnlag for arbeidet med St.meld nr 24 (1996-97) hvor framtidig organisering og eierskap til sykehusene ble gjennomgått. I denne meldingen ble det på nytt understreket at det er et stort potensiale å hente ut ved større grad av regional samordning av spesialisttjenesten. Det ble vist til at forslagene til regionale helseplaner som var utarbeidet viste et stort potensiale for samordning og bedre ressursutnyttelse.
Bakgrunnen for dette var erkjennelsen av at de enkelte lokalsykehus ofte er for små til å kunne opprettholde en tilfredsstillende spesialistdekning, noe som fører til redusert kvalitet og sårbare fagmiljøer. Reduksjon av antall sykehus med full akuttberedskap og økt antall sykehus som har elektiv virksomhet som primærfunksjon, har lenge vært fremhevet som et viktig virkemiddel for bedre utnyttelse av eksisterende kapasitet. Et problem har imidlertid vært at de nasjonale målene om en mer effektiv sykehusstruktur har vært vanskelige å oppnå. I St.meld.nr. 24 (1996-97) ble dette sett i sammenheng med at det regionale samarbeidet ikke har vært formalisert. Det regionale nivået har av denne grunn hatt en uklar rolle i forhold til fylkeskommunene. Samarbeidet i de regionale helseutvalgene har vært basert på frivillighet fra fylkeskommunene og utvalgenes myndighet har vært uklar. I de tilfeller det har oppstått uenighet mellom fylkeskommuner om oppgavefordeling mv. har gjennomføringen av tiltak stoppet opp.
Manglende formalisering av den regionale helseplanleggingen kan også være med på å forklare det begrensede regionale samarbeidet innen psykisk helsevern. Hovedgrunnen til lite regionalt samarbeid har likevel vært knyttet til mindre behov for regionale funksjoner. En arbeidsgruppe nedsatt av Statens Helsetilsyn avga innstilling i 1995 om behovet for høyspesialiserte tjenester innen psykisk helsevern for voksne. Utredningen konkluderte med at det ikke er noen funksjoner i psykisk helsevern for voksne som bare bør begrenses til å utøves ett sted i hver helseregion, men at det innen en rekke områder er behov for kompetansesentra i regionen. I januar 1997 sendte departementet brev til landets fylkeskommuner om arbeidet med regionale helseplaner for psykiatrien. Departementet gikk inn for at de regionale helseplanene skulle omfatte både voksenpsykiatri og barne- og ungdomspsykiatri. Dette ble senere bekreftet i St.meld. nr 25 (1996-97). Departementet foreslo der at hver helseregion burde etablere kompetansesentra innen bestemte faglige områder. Særlig gjaldt det for de alvorligste lidelsene innen voksenpsykiatri og seksuelt misbrukte barn og unge og ungdom med psykoser.
I Ot.prp. nr. 48 (1997-98) Sterkere nasjonal styring og regionalt samarbeid er det foreslått et lovgrunnlag som formaliserer den regionale helseplanleggingen og virksomheten i de regionale helseutvalgene. Det legges opp til at de regionale helseutvalgene skal pålegges å utarbeide regionale helseplaner og at departementet skal gis hjemmel til å stille krav til helseplanens innhold, utforming og gjennomføring. Det foreslås også en hjemmel for at departementet endelig skal vedta helseplanen. Med dette vil staten forsterke den nasjonale styringen av helsetjenesten og helseregionene vil stå overfor store utfordringer med å videreutvikle det forpliktende samarbeidet i regionene. Det er derfor nødvendig å få til en tilpasning av helseregiongrensene på Sør-Østlandet snarest mulig.