1 Sammendrag
Onsdag 30. desember 2020, rett før klokken fire om morgenen, gikk det et stort kvikkleireskred ved Ask i Gjerdrum kommune. Skredet førte til at elleve mennesker inkludert et ufødt barn omkom, evakuering av mer enn 1600 personer og store materielle ødeleggelser. Fysiske spor, vitneobservasjoner, samt geotekniske og hydrologiske undersøkelser og beregninger, har gjort at utvalget kan fastslå skredets forløp med stor sannsynlighet. Utvalget mener også å ha avdekket årsakene til at skredet gikk.
Utvalget har undersøkt om ulike byggetiltak i området har påvirket skredårsakene og skredforløpet. Vi har vurdert arealplanleggingen, byggesaksbehandlingen og gjennomføringen av noen av tiltakene.
Utvalget har ikke som del av sitt mandat å vurdere skyldspørsmål eller erstatningsansvar.
1.1 Årsakene til skredet 30. desember 2020
1.1.1 Dårlig stabilitet i skråningen
For at et så stort skred skal kunne gå, må noen grunnleggende forutsetninger være til stede. Det må være kvikkleire i grunnen, og terrenget må ha høydeforskjeller som er store nok. Kvikkleire er i utgangspunktet fast og er derfor uproblematisk så lenge den ligger uforstyrret i grunnen. Dersom kvikkleire derimot blir overbelastet, kan den gå i brudd (kollapse) og bli en tyntflytende leirsuppe.
Vitneobservasjoner, fysiske spor, undersøkelser og beregninger bekrefter at skredet startet i skråningen mellom gården Holmen (Byvegen 1-5) og Tistilbekken, sør for Ask sentrum. Beregninger viser at stabiliteten i denne skråningen var svært dårlig. Det var store mengder kvikkleire her, noe faresonekart til en viss grad indikerte, og skredhendelsen samt utførte grunnundersøkelser har bekreftet. Dette er likevel ikke tilstrekkelig til å forklare hvorfor skredet gikk i desember 2020, siden skråningen har stått i denne tilstanden i lang tid.
At skredet gikk i desember 2020, er et resultat av at erosjon i Tistilbekken gjennom flere år hadde forverret en allerede dårlig stabilitet i skråningen vest for Holmen. Dette skapte en situasjon der skråningen ikke lenger var robust nok til å tåle virkningen av den våte høsten og førjulsvinteren i 2020.
Figur 1.1 oppsummerer utvalgets konklusjon om skredårsak. Punkt (1): Figuren viser at stabiliteten i skråningen vest for Holmen var dårlig allerede i utgangspunktet. Skråningen hadde betydelige mengder kvikkleire og det var store høydeforskjeller i terrenget (ca. 30 m). Likevel var skråningen robust nok til å tåle både den sesongmessige variasjonen i nedbør og perioder med mye og langvarig nedbør, eksempelvis betydelig nedbør i år 2000. Punkt (2): Figuren viser videre hvordan erosjon i skråningsfoten har forverret stabiliteten siden år 2000, slik at den ikke tålte den våte høsten i 2020, punkt (3).
Figur 1.1 Prinsipiell illustrasjon som viser at stabiliteten til skråningen vest for Holmen i utgangspunktet var svært dårlig og ble redusert ved erosjon
1.1.2 Erosjon i Tistilbekken
Sammenligning av terrengmodeller og flyfoto fra ulike år viser at det var svært mye aktiv erosjon i Tistilbekken. I foten av skråningen nedenfor Holmen gravde bekken seg ned 2,5 meter på det meste i perioden 2007-2015 (vertikal erosjon), noe som er betydelig (Figur 1.2). Bekkeløpet flyttet seg også sideveis over tid, hovedsakelig mot øst innover mot skråningen. Erosjon er en naturlig prosess, men i Tistilbekken var erosjonen uvanlig kraftig og kan ikke forklares med naturlige forhold alene.
Hydrologiske beregninger som utvalget har fått utført, viser at erosjonen har blitt forsterket av endringer i arealbruken i nedbørfeltet. Flere tette flater (urbanisering) og mindre vegetasjon fører til raskere avrenning. Analysene viser at urbaniseringen har ført til flere små vannføringstopper, mens de høyeste vannføringstoppene har blitt lite påvirket.
I forbindelse med jordbruksplanering på 1980-tallet ble deler av Tistilbekken lagt i rør. Bilder, vitneobservasjoner, flyfoto og analyser av terrengmodeller dokumenterer at Tistilbekken i ettertid har brutt ut av rørene, og at dette trolig startet på slutten av 1990-tallet. På grunn av at bekken brøt ut av rørene, samt gravde i overflaten, ble bekkeløpet hovedsakelig liggende øst for tidligere posisjon. Forskyvningen av bekkeløpet førte til at bekken i større grad gravde seg ned og inn i foten av skråningen på Holmen. Både forskyvingen sideveis mot øst og den vertikale erosjonen svekket stabiliteten i skråningen.
Figur 1.2 Eksempler på to tverrprofiler i Tistilbekken som viser terrenget i 2007, 2015 og 2020. Her har erosjon ført til at bekken er senket opptil 2,5 meter.
At bekken brøt ut av rørene kan ha ført til mer turbulent strømning og derved økt erosjon. Siden erosjonen som er dokumentert er uvanlig kraftig, fremstår tilstanden til bekkelukkingen som en sannsynlig medvirkende årsak til erosjonen. Terrengendringer og urbanisering har i tillegg bidratt til flere små vannføringstopper, noe som har forsterket erosjonen ytterligere.
Utvalget kan ut fra dette si at flere typer menneskelig påvirkning har virket i samme uheldige retning og bidratt til økt erosjon i Tistilbekken. En ødelagt bekkelukking og flere små vannføringstopper som følge av urbanisering er de viktigste faktorene. Det er utvalgets oppfatning at dersom Tistilbekken tidsnok hadde blitt erosjonssikret fra samløpet ned til golfdammen sørøst for Holmen, ville sannsynligvis ikke skredet ha gått.
1.1.3 Virkningen av den våte høsten 2020
Meteorologiske og hydrologiske data viser at høsten 2020 var den våteste sesongen (tremånedersperioden) som er registrert i området siden høsten 2000.
Det kom spesielt mye nedbør i perioden 26. til 29. desember 2020. Det var uvanlig mildt og derfor lite tele i bakken i forkant av skredet, noe som innebar at man ikke fikk den gunstige effekten av en frosset og stiv terrengskorpe. Lite tele ga også mer infiltrasjon og økt vannmetning i bakken. Ulike modellberegninger viser en vannmetning i bakken på mellom 90 og 100 prosent i dagene før skredet. Tilførsel av store mengder vann over lang tid øker poretrykket i kvikkleira, det vil si at leirmineralene «presses fra hverandre» og mister sin styrke. Sammen med høy vannføring i bekken, som kan ha medført ekstra erosjon rett før skredet, førte dette til ytterligere reduksjon i den lokale stabiliteten ved foten av skråningen.
I sum finner utvalget at den våte og uvanlig milde høsten, med tilførsel av mye vann i bakken i månedene før skredet, mest sannsynlig er den direkte utløsende faktoren for skredet som startet med én eller flere små utglidninger langs Tistilbekkens østside, i skråningen nedenfor Holmen. At dette ikke skjedde i 2000, men kunne skje i 2020, er etter utvalgets oppfatning et resultat av at erosjon i mellomtiden hadde redusert stabiliteten i skråningen og marginen mot skred.
1.2 Skredets forløp
Utvalget mener én eller flere små utglidninger i Tistilbekken vest for Holmen (Steg 0 i Figur 1.3) førte til en ustabil bakkant som blottla kvikkleire, og startet en bakoverforplantende (retrogressiv) bruddutvikling. I en slik skredutvikling glir stadig nye skalker av skråningen ut bakover og sideveis. Skalker som glir ut etterlater en ny ustabil bakkant, som igjen glir ut. I områder som består av mye kvikkleire, kan et slikt skred utvikle seg svært raskt og store områder gli ut. Det lange utløpsområdet (ca. 2 km) indikerer at store deler av de utraste massene var kvikkleire.
Figur 1.3 Oversikt over hovedstegene slik utvalget antar skredforløpet var 30. desember 2020.
Den første vitneobservasjonen av skredet var at låven i Byvegen 3 på Holmen gled ut. Vitnet hadde en telefonsamtale 03:48, og anslår at observasjonen av skredet skjedde noen minutter etter dette. Denne delen av skredet har utvalget kalt steg 1, se Figur 1.3.
Etter steg 1 forplantet skredet seg videre bakover og sideveis på Holmen, noe som førte til at blant annet en garasje, en kraftledning og en trafostasjon ved Byvegen 3 ble tatt. Dette var steg 2. Vitneobservasjoner og tidsregistrert strømutfall fra nettselskapet Elvia indikerer at dette skjedde ca. kl. 03:56.
Skredmassene ble fraktet i en hovedstrøm som etter hvert rant ned til Hval gård, om lag to km fra Holmen, og en sidestrøm som havnet i Tangeelvas løp. At de første to stegene i skredet fant sted ved Holmen underbygges ved at en garasjeport og en traktor fra Byvegen 3 ble funnet i de nederste skredmassene i henholdsvis hovedløpet og sideløpet.
I steg 3 og 4 forplantet skredet seg sideveis mot nord. Den underliggende kvikkleira ble omrørt og rant langt nedover i utløpsområdet, mens delvis intakte tørrskorpeflak (overflateflak) med skog og dyrket mark fløt på kvikkleira før flakene “grunnstøtte” etter å ha beveget seg 300-600 meter.
I steg 5 forplantet skredet seg nordover mot Fjellinna, veien nedenfor boligområdet Nystulia. Her lå 40-50 rundballer, hvorav omtrent halvparten ble funnet igjen samlet 350 meter rett sør, like nord for tørrskorpeflakene fra steg 3 og 4. Registrering av brudd i vannforsyningsledning og kloakkledning med tilhørende fiberkabel for overvåking, som alle lå ved veien Fjellinna, tyder på at veien raste ut ca. kl. 03:58. Kort tid etter steg 5 raste vestre skredkant ut i steg 6.
Steg 7 besto i at skredet forplantet seg inn i boligområdet Nystulia. Det var i dette steget de største materielle ødeleggelsene fant sted og flest menneskeliv gikk tapt. Vitner som kom kjørende ned Fjellinna fra øst mot vest måtte bråstoppe foran skredkanten. De løp ut av bilen og opp mot rundkjøringen på fv. 120 og observerte hus i Nystulia falle ned i skredet. Et av disse vitnene ringte politiet kl. 03:59. Dette var den første innkomne telefonsamtalen til politiet om skredet.
Etter dette skjedde mindre utglidninger langs hele skredkanten i løpet av skrednatten, på dagtid 30. desember og de etterfølgende dagene. Dette har utvalget kalt steg 8, 9 og 10. Flere av husene som stod helt på skredkanten i Nystulia raste ned i skredgropa på nyåret og utover i 2021.
1.3 Resultater fra stabilitetsanalyser
Utvalget har gått gjennom all tidligere informasjon om grunnforhold i området og det er utført en rekke nye grunnundersøkelser. Dette har gitt et godt grunnlag for å gjøre stabilitetsberegninger. Beregninger er utført av utvalget, og i tillegg har utvalget fått utført beregninger og vurderinger av innleide geotekniske konsulenter. Beregningene gjelder ikke skredutviklingen, men tar utgangspunkt i terrenget slik det var før skredet og ser på stabiliteten av de høye og dels bratte skråningene. Noen resultater er oppsummert i Figur 1.4. Den klart dårligste stabiliteten er funnet i skråningen rett vest for Holmen, noe som er angitt med rød farge.
Utbyggingen i Nystulia forutsatte terrenginngrep for å bedre den i utgangspunktet dårlige stabiliteten som var påvist der. Utvalgets beregninger bekrefter at stabiliteten mot vest ble god etter terrengjusteringer (grønn pil i figuren), noe som var en av hovedutfordringene under den geotekniske prosjekteringen av utbyggingsområdet.
Beregningene avdekket imidlertid dårlig stabilitet ikke bare vest for Holmen, men også nede ved Fjellinna mot sør-vest (rød pil), Figur 1.4. Ved Fjellinna ble stabiliteten forverret som en direkte følge av utfyllingsarbeidet i området. Dette forholdet ble ikke identifisert ved utbyggingen. At den dårlige stabiliteten lokalt i dette området ikke ble avdekket er uheldig, men vurderes av utvalget til ikke å ha hatt direkte konsekvens for skredet, da området (med den røde pilen) ble med i skredet gjennom en dyptgående, bakoverforplantende skredmekanisme som startet i skråningen vest for Holmen.
Figur 1.4 Oppsummering av resultater fra de eksterne udrenerte stabilitetsberegningene. Områder med spesielt dårlig stabilitet er vist i rødt. Terreng av 2020 er benyttet i analysene, terrengjusteringer utført ved utbyggingen av Nystulia er tatt inn. (Multiconsult, 2021a).
1.4 Behandlingen av tiltak som kan ha hatt innvirkning på skredet
Det inngår i utvalgets mandat å gå gjennom menneskelig aktivitet med mulig relevans for kvikkleireskredet. Dette omfatter blant annet arealplanlegging, byggesaksbehandling, geotekniske undersøkelser, og gjennomføring av utbygging og sikringstiltak.
Utvalget har særlig sett på utbyggingen av Nystulia, etablering av golfbanen, enkelte andre mindre tiltak i området, og ulike henvendelser sendt til Gjerdrum kommune som ikke er direkte knyttet til utbygginger. Til sammen er det snakk om svært mange dokumenter, og utvalget har prioritert sakene og dokumentene som har antatt størst relevans.
Utvalgets overordnede inntrykk er at Gjerdrum kommune har vært godt kjent med at det er kvikkleire i området. Statsforvalteren, NVE, utbyggere, geotekniske og planfaglige rådgivere som har vært involvert i plan- og byggesakene har vært opptatt av dette. Det har over tid vært økt oppmerksomhet på kvikkleirerisiko og overvannshåndtering i kommunens planarbeid.
1.4.1 Utbygging av Nystulia
Reguleringsplanen for Nystuen felt B9 ble vedtatt i 2005 og stilte krav om at all terrengbearbeiding innenfor planområdet skulle skje i henhold til anbefalinger i geotekniske rapporter, og før utbyggingen ble undersøkelser og analyser utført av NGI. NGI påpekte at stabiliteten i retning vest, mot den øvre delen av Tistilbekken, ikke var tilfredsstillende. NGI påpekte også at det var behov for erosjonssikringstiltak i bekken. Tiltak for å bedre stabiliteten ble gjennomført, og bekken ble erosjonssikret ned til samløpet med Brådalsbekken. Det ser for utvalget ut til at det i hovedsak ble foretatt riktige vurderinger, og iverksatt nødvendige tiltak innenfor det området som ble analysert. Den dårlige stabiliteten som i etterkant har blitt oppdaget ved Fjellinna er et unntak fra dette.
Vurderingene av områdestabilitet utført i forkant av utbyggingen av Nystulia inkluderte ikke området vest for Holmen. Regelverket og veiledningen den gang forutsatte ikke at det skulle gjøres geotekniske vurderinger så langt fra utbyggingsområdet. Regelverk og veiledere har senere blitt skjerpet og gjort mer detaljerte, og geotekniske rådgivere ville i dag trolig inkludert området vest for Holmen i en analyse av områdestabilitet. Dagens praksis ville uansett innebære at det ville ha blitt gjennomført flere grunnboringer sør for Nystulia. Ved eventuelle funn av kvikkleire der, ville en også måtte ha vurdert stabiliteten ved Holmen.
1.4.2 Utbygging av golfbanen
Golfbanen ligger tett opp til området der skredet ble utløst. Likevel vurderer utvalget at selve etableringen av golfbanen ikke har hatt negativ innvirkning på områdestabiliteten. Som konsulent for tiltaket konkluderte NGI at det ville være mulig å anlegge golfbane med uforandret eller forbedret områdestabilitet. Erosjonssikring av Tistilbekken ble vurdert i plansaken, og i planbestemmelsene fremgår det at bekken skulle steinsettes dersom det var nødvendig. Det ble etablert en dam i bekken for vanning av golfbanen, men bekken mellom samløpet og vanningsdammen ble ikke steinsatt.
1.4.3 Fylling på Holmen
Utvalget har identifisert en relativt stor fylling på Holmen, som ble lagt ut stegvis over mange år. Hensikten var å utvide en gårdsplass. Fyllingen ble ikke omsøkt og har hatt negativ effekt på stabiliteten av skråningen mot vest.
Stabiliteten var trolig spesielt kritisk mens og kort tid etter at fyllingen ble lagt, men vil ha bedret seg noe i ettertid på grunn av sammenpressing av leira under fyllingen. Beregninger med tilhørende vurderinger, samt skredforløpet, får utvalget til å konkludere med at fyllingen trolig hverken har bidratt til å utløse skredet eller hatt avgjørende betydning for skredets forløp.
1.4.4 Bekymringsmeldinger og oppfølging av disse
Gjerdrum kommune mottok flere varsler om tilstanden i Tistilbekken i området nedenfor Holmen. Disse varslene inkluderte bilder som viste erosjonen i området der skredet ble utløst, og klare advarsler om at denne situasjonen var farlig. I 2009 fulgte kommunen opp disse varslene ved blant annet å bestille en rapport fra Asplan Viak om overvannshåndtering på Ask. I den rapporten ble det anbefalt erosjonssikring i den delen av Tistilbekken der skredet ble utløst. Det ble også anbefalt at det ble stilt tydeligere krav til overvannshåndtering i fremtidige byggesaker. Kommunens oppfølging av rapporten besto i hovedsak av å stille strengere krav til overvannshåndtering ved fremtidige utbygginger, ikke av tiltak for å bedre den eksisterende situasjonen.
På oppdrag fra Gjerdrum kommune leverte Norconsult AS i oktober 2019 en rapport med kartlegging av flomfare på kritiske punkt i bekker og bratte vassdrag. Norconsult vurderte ikke skredfare, men påpekte at hele området er skredutsatt og anbefalte kommunen å innhente geoteknisk vurdering av sikringsbehov. Norconsult befarte ikke Tistilbekken mellom kulverten og dammen og opplyste at dette området måtte undersøkes nøyere. Kommunen har opplyst at funnene i rapporten er tatt inn i kommunens hovedplan for vann, avløp og vannmiljø, og at alle tiltakene skulle gjennomføres i 2022/2023.
Utvalget mener at kunnskapen om erosjon og fare for skred burde ført til erosjonssikringstiltak i nedre del av Tistilbekken der skredet startet, noe som ville redusert risikoen for et kvikkleireskred.
1.5 Videre arbeid i utvalget
Utvalget har merket seg flere utfordringer, blant annet knyttet til utvikling i regelverk, standarder og veiledninger. I tillegg er det utfordringer som omfatter blant annet behovet for geoteknisk kompetanse, både i konsulentbransjen og offentlig forvaltning, samt behov for tverrfaglighet. Avgrensning av områder for vurdering av risiko og fordeling av ansvar for gjennomføring av tiltak, både med tanke på grunnforhold og erosjon, er også en viktig problemstilling. Hvordan en kommune kan forventes å følge opp varsler, behovet for dokumentasjon av vurderinger som blir gjort, samt videreformidling og bruk av eksisterende kunnskap, er andre tema utvalget har avdekket og belyst i denne konkrete saken. Dette er noen av problemstillingene som utvalget vil vurdere nærmere i den kommende NOUen.