3 Dagens organisering av psykisk helsevern
3.1 Psykisk helsevern i foretaksstrukturen
Spesialisthelsetjenesten i Norge er organisert i fire regionale helseforetak (RHF) som igjen er inndelt i totalt 21 helseforetak som driver klinisk virksomhet innen sine respektive geografiske opptaksområder. Det største helseforetaket er Akershus universitetssykehus som har rundt 12 000 ansatte, og det minste helseforetaket er Helgelandssykehuset med rundt 2000 ansatte. Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus er private, ideelle sykehus med driftsavtale med Helse Sør-Øst. Helse Vest har driftsavtale med Jæren DPS og Solli DPS som er drevet av private ideelle organisasjonen. I tillegg har Helse Vest driftsavtale med Betanien sykehus i Bergen, som består av distriktspsykiatrisk senter (DPS), barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) og voksenpsykiatrisk poliklinikk.
Psykisk helsevern er organisert som en integrert del av helseforetakene sammen med somatiske helsetjenester, laboratorie- og servicefag og stabsfunksjoner. Ut fra helseforetakenes innspill til ekspertutvalget er det stor variasjon i hvordan de psykiske helsetjenestene er organisert mellom de ulike foretakene. I de fleste helseforetak er psykisk helsevern organisert som én av flere klinikker eller divisjoner under administrerende direktør. Ved enkelte helseforetak som St. Olavs Hospital og Helse Stavanger, er psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser (TSB) fordelt på to klinikker. Ved disse sykehusene er det mer enn én representant for fagfeltet i ledergruppen for helseforetaket.
I enkelte helseforetak er deler av psykisk helsevern skilt ut og organisert sammen med somatisk helsetjeneste. Ved Finnmarkssykehuset er klinikkene inndelt etter geografi, og det er egne psykisk helse-avdelinger ved tre av klinikkene (Alta, Hammerfest og Kirkenes) i tillegg til et eget regionalt og nasjonalt tilbud til den samiske befolkningen som er lokalisert i Karasjok (SANKS). Psykisk helsevern for barn og unge er en del av barne- og ungdomsklinikken både ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), Sykehuset Telemark og i Helse Nord-Trøndelag, mens psykisk helsevern for voksne er organisert i en egen psykisk helse- og rusklinikk. Ved Helgelandssykehuset er tjenester for barn og unge organisert sammen med tjenester for voksne i geografisk atskilte avdelinger. Ved Helse Fonna er psykisk helsevern organisert i en klinikk som består av tre DPS-er, en BUP-avdeling og en avdeling for spesialiserte tjenester, hvor Stord BUP og DPS er organisert i samme avdeling.
I de ulike helseregionene er arbeidet med psykisk helsevern organisert under faglinjen. I Helse Nord RHF og Helse Sør-Øst RHF er det avdelingsdirektører i medisin og helsefag som ivaretar psykisk helsevern og TSB. I Helse Vest RHF og Helse Midt-Norge RHF er det assisterende fagdirektører som har ansvar for oppfølging av fagfeltet.
Psykisk helsevern for barn og unge
Psykisk helsevern for barn og unge er i hovedsak organisert som barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP), men de fleste større helseforetak har også sengeposter for døgnbehandling og ambulante team som gir et tverrfaglig og oppsøkende tilbud. Det er omkring 80 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker spredt over hele landet.
Barn og unge kommer i kontakt med BUP gjennom en henvisning fra enten fastlege, psykolog i kommunen eller barneverntjenesten. Henvisningen skal vurderes av spesialist i barne- og ungdomspsykiatri eller klinisk barne- og ungdomspsykologi, og det gis rett til nødvendig helsehjelp med frist for behandlingsstart basert på kriterier i en prioriteringsveileder (26).
Når barnet eller ungdommen kommer til behandling, er første kontaktpunkt som regel en samtale ved et lokalt BUP. På samme tidspunkt starter et nasjonalt pasientforløp med nærmere angitte frister og krav til utredning og utarbeidelse av behandlingsplan (27).
Psykisk helsevern for voksne
Psykisk helsevern for voksne og eldre er organisert dels som distriktspsykiatriske sentre (DPS) og dels som spesialiserte sykehusavdelinger. De fleste DPS har egne sengeposter for planlagte innleggelser, og enkelte DPS har lukkede poster for akuttinnlagte pasienter på tvang. Den største andelen av tilbudet i psykisk helsevern for voksne er aktivitet ved DPS-ene der pasienter tas imot til poliklinisk behandling etter henvisning fra fastlege. Døgnbehandling er den delen av tjenesten som krever mest ressurser per pasient. Alle helseforetak har etablert ambulante tilbud hvor behandlerne oppsøker pasienten hjemme, og ansatte ved DPS vil ofte veilede og samarbeide med personell i kommunene som er nærmere pasienten i det daglige.
I psykisk helsevern er poliklinikker og døgntilbud drevet som separate enheter med eget personale som enten jobber i poliklinikk eller i sengepost. Det gjør at pasientbehandlingen i mindre grad er samkjørt mellom de to nivåene, og pasienter må som hovedregel bytte behandler når de overføres mellom poliklinikk og sengepost. I tillegg er poliklinikkene som regel geografisk atskilt fra sengepostene, noe som ytterligere bidrar til separate behandlings- og fagkulturer. I medisinske og kirurgiske fag er sengeposter og poliklinikker lokalisert samme sted, og behandlere veksler mellom å jobbe på sengepost og poliklinikk.
Avtalespesialister
Private avtalespesialister er et viktig bidrag til poliklinisk behandling i psykisk helsevern. Denne gruppen står for om lag en firedel av den samlede polikliniske aktiviteten i psykisk helsevern (28). Avtalespesialistene er psykiatere og psykologer med bred klinisk erfaring som har fått sin spesialisering i offentlig psykisk helsevern. Avtalespesialistene kan tilby høy grad av fagkompetanse og kontinuitet for pasienter med behov for langvarig behandling. Det pågår nå et arbeid med å innføre felles henvisningsmottak innen psykisk helsevern for voksne. Dette innebærer at alle henvisninger til avtalespesialister skal rettighetsvurderes på samme måte som ordinære henvisninger til psykisk helsevern. Formålet er å knytte avtalespesialistene tettere sammen med øvrige deler av psykisk helsevern slik at fagressursene blir utnyttet på en bedre måte.
Tilbud til den samiske befolkningen
Sámi klinihkka er en del av Finnmarksykehuset og har et særskilt ansvar for å tilby og utvikle likeverdige spesialisthelsetjenester til den samiske befolkningen i hele Norge. Klinikken har integrerte tjenester innen somatikk, rus og psykisk helse. I tillegg inneholder klinikken nasjonale kompetansetjenester SÁNÁG/SANKS, lærings- og mestringstjenester, geriatri og tolketjeneste. SÁNÁG/SANKS har et nasjonalt ansvar for oppgaver innen forskning, utvikling og kompetanseheving innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for ruslidelser (TSB) for den samiske befolkningen i Norge. Sámi klinihkka har spesialkompetanse i samisk språk og kultur. Det er ingen andre i Norden som leverer en slik tjeneste, og dette gjør klinikken unik både nasjonalt og internasjonalt. Den samiske befolkningen bor spredt, og klinikken skal sikre at folk får likeverdig tilgang til kvalifisert helsepersonell. Selv om Sámi klinihkka er samlet under ett tak i Karasjok, tilbyr klinikken stedsuavhengige tjenester som gis med stedsuavhengig kompetanse.
Helsetjenestene som møter samiske pasienter, må ta hensyn til at samene er en heterogen gruppe med ulike språk, kultur, historie, levesett og bosettingsområder. Dermed har de også ulike behov for helsetjenester. Ifølge innspill fra SANKS til ekspertutvalget er det vanskelig å se for seg at én type tilpasning av helsetjenestene vil svare på alle utfordringer for alle samiske befolkningsgrupper. Det er lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven at alle pasienter har rett til et likeverdig tilbud, men det vil være utfordrende og sannsynligvis heller ikke riktig å bygge opp nøyaktig det samme tilbudet til alle samer i hele landet. I områder der det bor mange samer, vil det være naturlig å bygge ut et annet tilbud enn i områder der få samer har sitt bosted. Det betyr at man bør vurdere lokale behov og muligheter i de ulike bosettingsområdene når tilbudene skal planlegges.
3.2 Personell i psykisk helsevern – pasientnære årsverk
En samlet oversikt over pasientnære fagårsverk (administrasjon og ledelse, drift og teknisk personell og forskning er ikke medregnet) viser at det var i underkant av 18 000 årsverk i psykisk helsevern i 2021 (Tabell 3.1). Det er fire ganger flere ansatte i psykisk helsevern for voksne enn i psykisk helsevern for barn og unge. I tjenestene for voksne er det mer enn dobbelt så mange ansatte i døgnbehandling enn i poliklinikk, mens det i tjenester for barn og unge er dobbelt så mange ansatte i poliklinikk enn i døgnbehandling.
Tabell 3.1 Antall årsverk i psykisk helsevern i 2021.
Fagområde | Døgnbehandling | Poliklinikk | Sum ansatte |
|---|---|---|---|
Barn og unge | 1294 | 2314 | 3608 |
Voksne | 10078 | 4203 | 14281 |
Totalt | 11372 | 6517 | 17889 |
Kilde: Forslag til revidert framskrivningsmodell for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (19).
Framskrivningene viser at det nasjonalt vil være behov for å styrke fagårsverkene med 5,5 prosent fram til 2025 og 15 prosent fram til 2040 (21).
Figur 3.1 Antall pasientnære fagårsverk fordelt på yrkesgrupper i psykisk helsevern i perioden 2008–2021. Kilde: SSB Tabell 09547.
Antall ansatte i psykisk helsevern har økt med 13,1 prosent fra 2008 (19 281) til 2021 (21 811). Utviklingen har imidlertid vært ulik for ulike yrkesgrupper (Figur 3.1). Antall årsverk for leger har økt med 61 prosent og for psykologer med 92 prosent, mens antall årsverk for hjelpepleiere har sunket med 44 prosent. Antall årsverk for sykepleiere og annen utdanning på universitets- eller høyskolenivå har vært stabil i perioden.
Antall døgnplasser i psykisk helsevern gikk ned med 26 prosent fra 4888 i 2008 til 3604 i 2021 (29). Antall polikliniske kontakter økte i samme periode med 46 prosent fra 297 til 435 per 1000 innbyggere i voksenbefolkningen, mens antall polikliniske kontakter i barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) har holdt seg stabilt med rundt 825 kontakter per 1000 innbyggere. En slik omlegging av tjenestene fra døgnbehandling til poliklinisk behandling krever flere ansatte som kan gå inn i selvstendige behandlerstillinger, og dette har i hovedsak medført flere stillinger for leger og psykologer.
I 2022 var det totalt 200 psykiatere og 449 psykologer med driftsavtale med et regionalt helseforetak, som meldte inn data på henholdsvis 17 790 og 36 134 pasienter til Norsk pasientregister (NPR) (28). 63 prosent av avtalespesialistene i psykologi og 76 prosent av avtalespesialistene i psykiatri er lokalisert i Helse Sør-Øst. Det er en større andel enn befolkningen (57 prosent) skulle tilsi. Statistikk fra Helsedirektoratet viser at avtalespesialister ofte er lokalisert i de større byene.
3.3 Pasienter i psykisk helsevern – virksomhetsdata
I 2021 mottok nesten 163 000 personer behandling i psykisk helsevern for voksne, en økning på 6 prosent fra året før (30). Behandlingen ble gitt i form av 1,9 millioner polikliniske kontakter, 1 million oppholdsdøgn og 7200 dagbehandlinger. Blant pasientene var 60 prosent kvinner, 59 prosent av alle pasientene var mellom 18 og 39 år, og 75 prosent var under 50 år. Pasienter i psykisk helsevern er gjennomgående yngre enn i somatiske helsetjenester.
Blant voksne pasienter innlagt i døgnbehandling fikk 25 prosent en psykoselidelse (ICD-10 F20-F29), 22 prosent en stemningslidelse (ICD-10 F30-F39), 19 prosent en angstrelatert lidelse (ICD-10 F40-F48), og 8 prosent en personlighetsforstyrrelse (ICD-10 F60-F69). Fire prosent av pasientene innlagt i døgnbehandling ble utskrevet uten en endelig diagnose for psykisk lidelse.
Blant voksne pasienter i poliklinisk behandling fikk 15 prosent en psykoselidelse, 21 prosent en stemningslidelse, 25 prosent en angstrelatert lidelse, og 8 prosent en personlighetsforstyrrelse. 16 prosent av pasientene i poliklinisk behandling fikk ikke en endelig diagnose for psykisk lidelse ved endt behandling.
I 2021 mottok nesten 65 000 personer behandling i psykisk helsevern for barn og unge, en økning på 14 prosent fra året før (31). Behandlingen ble gitt i form av 982 000 polikliniske kontakter og 92 000 oppholdsdøgn. Kun 4 prosent av pasientene var innlagt i døgnbehandling. Blant pasientene var 51 prosent jenter og 49 prosent gutter. Jentene dominerte i aldersgruppen 14–18 år, mens guttene dominerte i aldersgruppen 5–12 år. Ved avslutning av behandling fikk 5 prosent en diagnose innen stemningslidelser, 15 prosent innen angstrelaterte lidelser, 5 prosent gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (inkludert autismespekterforstyrrelser), og 26 prosent fikk en diagnose innen atferdsforstyrrelser (inkludert hyperkinetisk forstyrrelse, ADHD). 39 prosent fikk ikke en diagnose innen psykiske lidelser ved avsluttet behandling.
Figur 3.2 Forekomst av ulike psykiske lidelser blant pasienter som i perioden 2018–2022 var registrert minst to ganger med den respektive diagnosen som hovedtilstand i psykisk helsevern. Blå søyler viser andel pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser andel pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). På y-aksen vises andeler per 1000 innbyggere basert på middelfolkemengde i 2021. Kilde: Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.
Ekspertutvalget har innhentet oppdaterte tall på diagnosefordeling blant pasienter som var i behandling i psykisk helsevern eller TSB i perioden 2018–2022, og som var registrert minst to ganger med en elller flere psykiske lidelser som hovedtilstand. I datamaterialet er det skilt mellom pasienter som kun var registrert med én spesifikk psykisk lidelse i perioden (monodiagnose), og pasienter som også var registrert med en eller flere av de andre psykiske lidelsene i perioden (multidiagnose). Hvilke diagnoser som ble valgt ut og hvordan datasettet ble definert, er nærmere beskrevet i Vedlegg 1. Tallene viser at angstlidelser, depressiv lidelse og hyperkinetisk forstyrrelse (Attention-Deficit/HyperactivityDisorder, ADHD) var de vanligst forekommende sykdomsgruppene med henholdsvis 28, 18 og 12 pasienter per 1000 innbyggere (Figur 3.2). Innad i diagnosegruppene var mellom 39 og 77 prosent av pasientene monodiagnose, mens mellom 23 og 61 prosent var multidiagnose. Hyperkinetisk forstyrrelse hadde høyest andel av monodiagnose, mens personlighetsforstyrrelse hadde høyest andel av multidiagnose.
Figur 3.3 Forekomst av ulike psykiske lidelser blant jenter 13–17 år som i perioden 2018–2022 var registrert minst to ganger med den respektive diagnosen som hovedtilstand i psykisk helsevern. Blå søyler viser andel pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser andel pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). På y-aksen vises andeler per 1000 innbyggere basert på middelfolkemengde i 2021. Kilde: Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.
Figur 3.4 Forekomst av ulike psykiske lidelser blant gutter 13–17 år som i perioden 2018–2022 var registrert minst to ganger med den respektive diagnosen som hovedtilstand i psykisk helsevern. Blå søyler viser andel pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser andel pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). På y-aksen vises andeler per 1000 innbyggere basert på middelfolkemengde i 2021. Kilde: Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.
Figur 3.5 Forekomst av ulike psykiske lidelser blant kvinner 18–64 år som i perioden 2018–2022 var registrert minst to ganger med den respektive diagnosen som hovedtilstand i psykisk helsevern. Blå søyler viser andel pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser andel pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). På y-aksen vises andeler per 1000 innbyggere basert på middelfolkemengde i 2021. Kilde: Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.
Figur 3.6 Forekomst av ulike psykiske lidelser blant menn 18–64 år som i perioden 2018–2022 var registrert minst to ganger med den respektive diagnosen som hovedtilstand i psykisk helsevern. Blå søyler viser andel pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser andel pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). På y-aksen vises andeler per 1000 innbyggere basert på middelfolkemengde i 2021. Kilde: Norsk pasientregister og Statistisk sentralbyrå.
Det var klare forskjeller i diagnosefordeling mellom kjønn. Blant kvinner var angstlidelser den klart hyppigst forekommende sykdomsgruppen med en forekomst på 88 per 1000 innbyggere blant 13–17 år gamle jenger (Figur 3.3) og 29 per 1000 innbyggere blant 18–64 år gamle kvinner (Figur 3.5). Deretter kom depressive lidelser, ADHD, personlighetsforstyrrelse, psykose og spiseforstyrrelse. Blant gutter var ADHD den hyppigst forekommende lidelsen med 39 per 1000 innbyggere, fulgt av angstlidelser, autismespekterforstyrrelse og depressiv lidelse (Figur 3.4). Blant voksne menn var også angstlidelser og depressiv lidelse de hyppigste diagnosegruppene, men forekomsten var om lag halvparten sammenliknet med kvinner (Figur 3.6). ADHD var like hyppig hos menn som hos kvinner, mens psykoselidelser forekom hyppigere hos menn enn hos kvinner, og spiseforstyrrelser var svært sjelden blant menn.
Diagnosefordelingen blant barn og unge liknet på den blant voksne, men bipolar lidelse, personlighetsforstyrrelse og psykoselidelse forekommer sjelden hos mindreårige.
Innen psykisk helsevern for barn og unge er det omtrent 30 prosent av pasientene som ikke får registrert en psykisk lidelse som hovedtilstand etter endt behandling. Det viser data fra den reviderte framskrivningsmodellen i regi av helseregionene (20, 21). Dette kan tyde på at mange pasienter har uklare tilstandsbilder som det er vanskelig å klassifisere sikkert etter diagnostiske kriterier. Ekspertutvalget fikk flere innspill som uttrykte skepsis til å organisere behandlingstilbudet etter diagnostiske skillelinjer.
3.4 Omfang av spesifikke tilstander i psykisk helsevern
Epidemiologiske undersøkelser har beregnet at 15–20 prosent av den voksne befolkningen vil tilfredsstille kriterier for én eller flere psykiske lidelser i løpet av ett år (32). For vanlige psykiske lidelser som angstlidelser, depressive lidelser og alkoholbrukslidelse er det kun et mindretall som kommer i kontakt med psykisk helsevern, og heller ikke alle er i kontakt med fastlege eller øvrige deler av kommunehelsetjenesten (33). Dermed vil det totale antall personer som har behov for psykiske helsetjenester til enhver tid, være ukjent.
Når behovet for tematisk organisering skal vurderes, er det viktig å kjenne omfanget av pasienter med ulike tilstander som regelmessig er i kontakt med psykisk helsevern i opptaksområdet. Selv om forekomsten av psykiske lidelser i befolkningen ikke er kjent, kan man bruke historiske data fra Norsk pasientregister (NPR), som omfatter all kontakt med offentlig spesialisthelsetjeneste, inkludert avtalespesialister og private tjenester som har avtale med et regionalt helseforetak, til å anslå fremtidig behandlingsbehov.
For å vurdere pasientgrunnlaget for ulike spesifikke tilstander som kan egne seg for sterkere tematisk organisering, har ekspertutvalget hentet ut tall på antall personer som var registrert minst to ganger med en eller flere spesifikke diagnoser i psykisk helsevern basert på tall fra Norsk pasientregiser for perioden 2018–2022. I kapittel 3.3 viste vi tall på overordnede diagnosegrupper, mens vi her viser tall på mer spesifikke diagnoser (Figur 3.7-3.11). Figurene viser at for ADHD, posttraumatisk stresslidelse (PTSD), bipolar lidelse, schizofreni, flere spesifikke angstlidelser og spiseforstyrrelser er det en høy andel av pasientene som kun var registrert med én diagnose i femårsperioden. Dette kan tyde på at disse tilstandene kan egne seg for diagnosespesifikke tilbud. For flere av disse lidelsene er det også tilgjengelig gode kunnskapsbaserte behandlinger som i ulik grad er innført i helseforetakene. For tvangslidelser er det etablert egne OCD-team i alle helseregioner. Behandlingen følger en modell utarbeidet ved Helse Bergen, der intensiv behandling individuelt og i gruppe over fire dager kan gi vesentlig bedring i tvangssymptomer (34, 35) (Se kap. 6.5 for en mer utførlig beskrivelse av Bergen 4-day treatment (B4DT)-modellen).
Traumefokusert kognitiv terapi (T-CBT) er implementert i store deler av psykisk helsevern for barn og unge. Nasjonalt kompetansesenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har satt i gang arbeid med å implementere dette tilbudet i psykisk helsevern for voksne, i første omgang i DPS-er (se kap. 7.3 for en mer utførlig beskrivelse av implementering av kunnskapsbasert traumebehandling i psykisk helsevern). For spiseforstyrrelser er det utviklet familiebaserte behandlingsmetoder (FBT) som egner seg for behandling i poliklinikk og dagavdeling. Som vist i figurene, har personlighetsforstyrrelser en forekomst på nivå med fobier, men de fleste pasientene med personlighetsforstyrrelse har også en eller flere andre psykiske lidelser. Dette kan indikere at denne tilstanden ikke er like godt egnet for et spesialisert tilbud på grunnlag av diagnosen alene. Det henvises til kapittel 6.5 for en nærmere beskrivelse av pasientgrupper som ekspertutvalget mener kan egne seg for ytterligere tematisk organisering, med utgangspunkt i forekomst, alvorlighetsgrad, klinisk kompleksitet og tilgjengelig kunnskapsbasert behandling.
Figur 3.7 Antall pasienter som var registrert minst to ganger i psykisk helsevern med ulike spesifikke psykiske lidelser i 2018–2022. Blå søyler viser antall pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser antall pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). Forkortelser: GAD, generalisert angstlidelse. PTSD, post-traumatisk stresslidelse. ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Kilde: Norsk pasientregister.
Figur 3.8 Antall jenter 13–17 år som var registrert minst to ganger i psykisk helsevern med ulike spesifikke psykiske lidelser i 2018–2022. Blå søyler viser antall pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser antall pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). Forkortelser: GAD, generalisert angstlidelse. PTSD, post-traumatisk stresslidelse. ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Kilde: Norsk pasientregister.
Figur 3.9 Antall gutter 13–17 år som var registrert minst to ganger i psykisk helsevern med ulike spesifikke psykiske lidelser i 2018–2022. Blå søyler viser antall pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser antall pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). Forkortelser: GAD, generalisert angstlidelse. PTSD, post-traumatisk stresslidelse. ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Kilde: Norsk pasientregister.
Figur 3.10 Antall kvinner 18–64 år som var registrert minst to ganger i psykisk helsevern med ulike spesifikke psykiske lidelser i 2018–2022. Blå søyler viser antall pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser antall pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). Forkortelser: GAD, generalisert angstlidelse. PTSD, post-traumatisk stresslidelse. ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Kilde: Norsk pasientregister.
Figur 3.11 Antall menn 18–64 år som var registrert minst to ganger i psykisk helsevern med ulike spesifikke psykiske lidelser i 2018–2022. Blå søyler viser antall pasienter med kun den spesifikke diagnosetypen (monodiagnose), mens oransje søyler viser antall pasienter som også var registrert med andre psykiske lidelser som hovedtilstand i perioden (multidiagnose). Forkortelser: GAD, generalisert angstlidelse. PTSD, post-traumatisk stresslidelse. ADHD, Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Kilde: Norsk pasientregister.
3.5 Tematisk organisering av psykisk helsevern i dag
Ekspertutvalget har innhentet informasjon fra helseforetakene som har kliniske tjenester innen psykisk helsevern, om hvordan de organiserer tjenestene i dag, i hvilken grad tjenestene er tematisk organisert, og hvordan de jobber med fagutvikling, kompetanse og kvalitetssikring. Det overordnede inntrykket er at det allerede i dag er en betydelig grad av tematisk organisering i psykisk helsevern, men det er stor variasjon mellom helseforetakene i hvordan behandlingstilbudet er organisert. De fleste helseforetakene har organisert utredning og behandling av psykoselidelser i egne polikliniske team og døgnposter, og enkelte steder er man i ferd med å etablere tilsvarende tilbud for pasienter med bipolare lidelser. I psykisk helsevern for barn og unge er tilbudet ved BUP-ene aldersdelt, med egne sped- og småbarnsteam (0–5 år). Mange BUP-er har også egne team for nevroutviklingsforstyrrelser som autismespekterforstyrrelser og ADHD. Døgntilbudet ved psykiatriske akuttmottak er typisk organisert i form av en mottakspost der pasienter kan være innlagt i inntil tre døgn for stabilisering. Deretter blir pasienten overført til mer tematisk inndelte poster hvis det er behov for lengre opphold. Det vanlige er å ha egne sengeposter for behandling av psykoselidelser, stemningslidelser, eller samtidig psykose og rusmiddellidelse (ROP-lidelse). Alle helseforetak har også etablert egne lokale sikkerhetsposter, og det er regionale sikkerhetsposter i alle fire helseregioner for pasienter med særlig høy voldsfare.
Det er også flere eksempler på at psykisk helsevern organiserer behandlingen rundt et dokumentert effektivt behandlingsformat. Basert på B4DT-modellen i Helse Bergen er det utviklet et intensivt behandlingstilbud for pasienter med tvangslidelse (OCD) der eksponeringsterapi med responsprevensjon gjennomføres i løpet av fire dager. Modellen danner grunnlag for egne OCD-team som nå er etablert i alle helseregioner og i de fleste helseforetak. Fleksibelt oppsøkende tverrfaglige team etter modell av Assertive Community Treatment (ACT) eller Flexible Assertive Community Treatment (FACT) (36) har vist seg egnet for oppfølging av pasienter med alvorlig psykisk lidelse med eller uten samtidig rusmiddellidelse. I dag er slike ACT og FACT-team etablert i de fleste helseforetak og i store deler av landet. I psykisk helsevern for barn og unge er det flere steder etablert egne team for utredning av autismespekterforstyrrelser, og alle helseregioner har etablert spesialiserte tilbud for utredning og behandling av nyoppdaget psykoselidelse.
På spørsmål om hvilke spesialiserte tilbud helseforetakene vurderte som særlig vellykket, var det svært ulike svar, men tilbudet til pasienter med psykoselidelser, spiseforstyrrelser, tvangslidelse (OCD), tverrfaglige ambulante team (ACT/FACT) og dialektisk atferdsterapi (DBT) ved ustabil personlighetsforstyrrelse og selvskading gikk igjen (Figur 3.12). På spørsmål om hvilke pasientgrupper som kunne ha nytte av ytterligere spesialisering, var det mange helseforetak som nevnte psykoselidelser, stemningslidelser (også kalt affektive lidelser), spiseforstyrrelser, (nevro)-utviklingsforstyrrelser, ADHD og selvskading (Figur 3.13). Ytterligere informasjon om tilbakemeldinger fra helseforetakene er beskrevet i Vedlegg 2.
Figur 3.12 Illustrasjon av hva helseforetakene svarte på spørsmålet: Har dere tematisk organiserte tilbud som er særlig vellykkede? Størrelsen på sirkelen angir hvor mange helseforetak som nevnte dette behandlingstilbudet eller pasientgruppen.. Forkortelser: ACT er Assertive Community Treatment; ADHD er Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder; B4DT er Bergen 4-Day Treatment; BET er basal eksponeringsterapi; CBT-E er kognitiv atferdsterapi ved spiseforstyrrelser; CT-PTSD er kognitiv terapi ved post-traumatisk stresslidelse; DBT er dialektisk atferds(behavioural)terapi; ECT er Electro Convulsive Treatment; EMDR er Eye Movement Desensitization and Reprocessing; FACT er Flexible Assertive Community Treatment; FBT er Familiebasert behandling for spiseforstyrrelser; IMR er Illness Management and Recovery; MBTer mentaliseringsbasert terapi; OCD er Obsessive-Compulsive Disorder; PTSD er Post-traumatisk stresslidelse; TFCBT er Traumefokusert kognitiv atferdsterapi; TIPS er Tidlig intervensjon ved psykose; TPH er tvungent psykisk helsevern; TUD er tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.
Figur 3.13 Illustrasjon av hva helseforetakene svarte på spørsmålet: Hvilke tilstander eller pasientgrupper kunne det være aktuelt å ytterligere spesialisere behandlingstilbudet for? Størrelsen på sirklene er uttrykk for hvor mange av helseforetakene som nevnte hver pasientgruppe eller behandlingstilbud. Forkortelser: ADHD er Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder; B4DT er Bergen 4-Day Treatment; BET er basal eksponeringsterapi; CPTSD er Complex Post-Traumatic Stress Disorder; DBT er dialektisk atferds(behavioural)terapi; FACT er Flexible Assertive Community Treatment; OCD er Obsessive-Compulsive Disorder; PTSD er Post-traumatisk stresslidelse; ROP er rus og psykisk lidelse; TPH er tvungent psykisk helsevern; TUD er tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.
Helseforetakene meldte om flere typer av ambulant behandling som var tematisk organisert, hvorav det vanligste var akutt ambulante team og utadrettede tverrfaglige team av typen ACT og FACT. Noen helseforetak hadde etablert egne team for å følge opp pasienter på dom til tvungent psykisk helsevern, der det stilles særlige krav til årvåkenhet og tett oppfølging for å ivareta både samfunnsvern og behandlingshensyn. Som følge av Nasjonal helse- og sykehusplan har enkelte helseforetak pilotert FACT Ung, som skal betjene ungdom som har behov for sammensatte tjenester, og som gjerne er i kontakt med flere tjenester som barnevern, psykisk helsevern, skole og Nav.
Pasienter som innlegges til døgnbehandling innen psykisk helsevern, har behov for tettere oppfølging, omsorg og behandling enn det som kan gis i en poliklinisk eller ambulant ramme. I Norge er døgnbehandling i psykisk helsevern til en viss grad tematisk organisert ut fra kriterier ved pasienten eller organisatorisk funksjon (Figur 3.14). Dette kan være enten funksjon knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikt eller for spesifikke grupper av pasienter med særlig behov, som sikkerhets- eller psykosepost, alderspsykiatriske eller barne- og ungdomspsykiatriske avdelinger. Det finnes også mer spesialiserte tilbud knyttet til alvorlig funksjonssvikt, som døgnavdelinger for behandling av spiseforstyrrelser. Flere DPS har valgt å organisere døgnavdelinger for utredning og behandling av pasienter med psykoselidelse, traumelidelser eller stemningslidelser. Flere helseforetak har også etablert medikamentfrie behandlingstilbud eller brukerstyrte senger i døgnavdelinger.
Figur 3.14 Ulike prinsipper for tematisk organisering av døgnbehandling i psykisk helsevern. Sengepostene kan være organisert basert på administrativ enhet, pasientens alder eller type tilstand hos pasienten.
Det er store forskjeller i hvordan de ulike helseforetakene organiserer døgntjenesten, også når det gjelder organisering av akuttilbud og ivaretakelse av øyeblikkelig hjelp-plikten. Her er det variasjon i vurderingen av pasienten før innleggelse, hvor pasienten mottas ved innleggelse, hvordan pasientens forløp internt i spesialisthelsetjenesten blir og hvordan pasienten følges opp etter utskriving. Størrelse på opptaksområde og avstand til døgnavdeling synes å ha betydning for organiseringen. De største helseforetakene har eget psykiatrisk akuttmottak (37). Det er heller ingen enhetlig organisering av helsetjenestene til pasienter som er innlagt i sikkerhetspsykiatrien (38). De regionale helseforetakene har i overordnet plan for sikkerhetspsykiatrien foreslått å styrke døgnkapasiteten med 15 prosent (13). I Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) (4) har regjeringen satt som mål å styrke døgntilbudet, i tråd med anbefalinger i ny framskrivningsmodell for behov i psykisk helsevern (21). Et særtrekk ved norsk psykisk helsevern er at det er etablert døgntilbud både i DPS og sykehusavdelinger. De to nivåene av døgntilbud er i de fleste helseforetakene organisert og drevet i ulike avdelinger, noe som gjør det krevende å samkjøre behov og sikre riktig bruk av den samlede døgnkapasiteten i hvert helseforetak.
3.6 Nødvendig kapasitet og fagkompetanse
Spesialisthelsetjenesten har som oppgave å sørge for likeverdig tilgang og fordeling av helsetjenester av god kvalitet. Å sikre tilstrekkelig kapasitet i helsetjenesten er et viktig element i kvaliteten i tjenestetilbudet. Et effektivt og trygt helsetilbud som ikke har tilstrekkelig kapasitet til å dekke befolkningens behov, har ikke tilstrekkelig god kvalitet.
Kapasitet i psykisk helsevern
Blant pasienter i psykisk helsevern er det store variasjoner i behandlingsbehov og alvorlighetsgrad. For å sikre effektiv tematisk organisering er vi avhengig av at antallet som søkes inn til spesialisthelsetjenesten, ikke overstiger kapasiteten i tjenesten. Norge bruker allerede mer penger på psykisk helse enn de fleste andre land i verden (39). For å bevare bærekraften i helsetilbudet må samlet innsats og samordning av innsatsen ha oppmerksomhet.
I løpet av 2022 mottok omtrent 5 prosent av den voksne befolkningen og 6 prosent av barn og unge behandling i psykisk helsevern. Under pandemien var det en klar økning i henvisninger til behandling i psykisk helsevern, særlig for aldersgruppen 13–25 år. Revidert modell for framskriving anbefaler fortsatt noe vekst i tilbudet. Særlig i tjenester for barn og unge og for voksne med alvorlige og sammensatte lidelser vurderes det å være behov for økt behandlingskapasitet og flere døgnplasser (21). Ekspertutvalget legger til grunn anbefalingen i revidert framskriving for psykisk helsevern og TSB, forutsatt dagens arbeids- og oppgavedeling i behandling av psykiske problemer og lidelser.
Psykiske lidelser har høy forekomst. Det er estimert at mellom 15 og 20 prosent av befolkningen fyller kriteriene for en diagnostiserbar lidelse i løpet av ett år (40, 41). Hva som er riktig kapasitet i spesialisthelsetjenesten bestemmes av flere forhold ut over forekomst. Ansvars- og oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten, kommunen og andre hjelpetilbud og pasienters og pårørendes ønske og vilje til å oppsøke helsehjelp vil også påvirke hvilken kapasitet det er nødvendig å etablere i psykisk helsevern. Tradisjonelt har forekomsten av både alvorlig psykisk lidelse, alminnelige og utbredte psykiske lidelser vært relativt stabil over tid, men økt pågang til psykisk helsevern kan tyde på at forekomsten av psykiske lidelser har økt i Norge de senere årene. Det er også usikkerhet om hvorvidt koronapandemien førte til en forbigående økning eller om det er en mer varig endring i forekomst. En reduksjon i fordommer og mer kunnskap om psykisk helse kan ha senket terskelen for å oppsøke helsehjelp for psykiske plager.
Det er stort spenn i alvorlighet og funksjonssvikt mellom de ulike diagnosene innen psykiske lidelser. Diagnoser i psykisk helsevern har lav prediktiv verdi med hensyn til alvorlighet i symptomer, funksjonsnivå eller uttrykk for pasientens ønske om helsehjelp. Dette gjør det vanskelig å sikkert beregne behovet for kapasitet ut fra kjennskap til forekomsten av gitte lidelser alene. God forebygging kombinert med gode lavterskeltilbud i kommunen vil trolig redusere behovet for behandling av psykiske lidelser i spesialisthelsetjenesten. Samtidig vet en at økonomiske nedgangstider, sosial uro eller bekymring for krig og klimaendringer kan øke forekomsten av psykiske lidelser. Dette kan bidra til økt behov for behandling også i spesialisthelsetjenesten.
Helsepersonellkommisjonen har i NOU 2023: 4 Tid for handling (22) uttalt at riktig oppgavedeling starter med folkehelsearbeid, forebygging, tidlig innsats, helsefremmende arbeid og styrking av befolkningens helsekompetanse (figur 3.15). Slik kan pasienter og brukere gjøres i stand til å ta vare på egen helse og delta i egen behandling. Dette vil også kunne bidra til å redusere behovet for helse- og omsorgstjenester slik at helsepersonellets innsats kan settes inn på andre områder.
Figur 3.15 Skjematisk framstilling av oppgavedeling i helsevesenet. Helsetjenestens bærekraft er avhengig av at alle nivåene fungerer på en god måte. Kilde: NOU 2023: 4. Tid for handling. Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste (22).
Personer med milde tilstander bør få tilbud utenfor spesialisthelsetjenesten. Familie, venner, arbeidsplass, skole, frivillige organisasjoner, digitale opplærings- og selvhjelpstilbud og analoge selvhjelpstilbud kan være til hjelp i vanskelige perioder og bidra til at vanskene ikke utvikler seg til mer alvorlige plager.
Hvert helseforetak har et lokalsykehusområde som består av mellom 15 og 20 kommuner i gjennomsnitt. De fleste foretak samarbeider med kommuner av svært ulik størrelse. Kommuners evne til å bygge opp egne behandlingstilbud for angst, depresjon, atferdsvansker og traumer vil variere. Det er utfordrende for et helseforetak å spesialisere behandlingstilbudene hvis de samtidig må opprettholde lavterskeltilbud til alle pasientgrupper i alle kommuner i opptaksområdet.
Fagkompetanse i psykisk helsevern
Kompetansebehovet i tjenesten følger av hvilke problemer/vansker som skal behandles, organisering av arbeidet og på hvilket nivå behandlingen utføres.
Helsepersonelloven pålegger helsepersonell å ivareta krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Hva det innebærer å utføre arbeid i samsvar med disse kravene, avhenger av hva som kan forventes av helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonellets faglige utgangspunkt er derfor av stor betydning for valg og prioritering.
Den samlede kompetansen blant ansatte i psykisk helsevern skal sikre kunnskap om forebygging, utredning, behandling og rehabilitering av psykiske lidelser. Utvalget tar utgangspunkt i at de fleste av dagens helseprofesjoner vil være en viktig del av tjenesten også i framtiden.
Psykiske lidelser oppstår og påvirkes i komplekse sammenhenger som inkluderer tanker, følelser, genetikk, somatiske forhold, sosiale relasjoner, kompetanse, evner og nettverk. Pasienter i psykisk helsevern skal forvente at de møter ansatte med tilstrekkelig bredde i kunnskap og evne til å se hvordan ulike faktorer forårsaker psykiske lidelser. Dette bør også inkludere ansatte med brukerkompetanse.
Kompetansebehov i psykisk helsevern avhenger av befolkningens hjelpebehov, valg av metode, valg av organisering og ønsket arbeidsdeling mellom kommuner, psykisk helsevern og andre aktuelle aktører. I tillegg reguleres dette av lover, forskrifter og nasjonale behandlingsveiledere. Kompetansekrav påvirkes også av om det er døgnbehandling, dagbehandling, poliklinikk eller digital oppfølging. Sykehusene har også en rekke lovpålagte oppgaver innen forskning, utdanning og opplæring av pasienter og pårørende som stiller krav til kompetanse.
Det utvikles stadig flere spesialiserte metoder og tiltak for forebygging, utredning, behandling og rehabilitering av psykiske lidelser. Den raske utviklingen innen medisinsk teknologi, digitale hjelpemidler og kunstig intelligens vil stille nye krav til kompetanse og organisering av tjenestene. Fagprofesjoner må videreutvikle kompetanseområdene sine samtidig som utviklingen vil kreve en bredere sammensetning av kompetanse, fleksibel oppgavedeling og mer tverrfaglig samarbeid.
Den økende kompleksiteten i fagfeltet understreker viktigheten av tverrprofesjonelt samarbeid både i utdanning og i yrkesutøvelse. For skarpe skiller mellom profesjoner og spesialisering kan vanskeliggjøre en hensiktsmessig og fleksibel oppgavedeling i tjenestene. Samarbeid og arbeid i tverrfaglige kompetanseteam blir stadig viktigere i psykisk helsevern (Figur 3.16).
Figur 3.16 For å sikre at pasienter får tilgang på kunnskapsbasert behandling bør tjenesten utvikle personell med ulike kombinasjoner av fagkompetanse. Ansatte i psykisk helsevern kan både ha spesialisert kompetanse på f.eks. psykosebehandling og bidra inn i et samhandlingsteam (f.eks. FACT) sammen med kommunen. Fagfolk med spesialisert kompetanse bør også ha ansvar for de generelle delene av virksomheten, f.eks. en gruppeterapeut som også deltar i vaktturnus ved et DPS. Spesialisthelsetjenesten har plikt til å veilede kommunehelsetjenesten, og dette kan legges til en fagperson som f.eks. bistår PPT i tillegg til å være psykologspesialist i en BUP. Blå farge angir spesialisert kompetanse i psykisk helsevern. Hvit farge angir generell kompetanse i psykisk helsevern. Beige farge angir kommunale psykiske helsetjenester.
3.7 Utvikling av psykisk helsevern i andre land
Ekspertutvalget har innhentet informasjon om relevant utviklingsarbeid innen psykisk helsevern i andre nordiske land og i England. I Danmark og Finland er det nylig ferdigstilt tiårige planer for psykisk helse, og i Sverige vil det legges frem forslag til en strategi høsten 2023. Alle planene beskriver behovet for å bygge ut de psykiske helsetjenestene på lik linje med de somatiske, sikre kunnskapsbaserte tjenester og styrke det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Flere av planene løfter også frem barn og unge, eldre og de med alvorlige psykiske lidelser. Ingen av planene har beskrevet tematisk organisering på tilsvarende måte som i mandatet for ekspertutvalget, men flere av planene har forslag som vil styrke kunnskapsbasert behandling i tjenesten.
I Danmark har regjeringen utarbeidet en 10-årsplan for psykiatrien og mental sundhed som er iverksatt fra 2022 (42). Planen har fem prioriterte satsingsområder: et lett tilgjengelig tilbud til barn og unge med psykisk «mistrivsel» og symptomer på psykisk lidelse i kommunen, styrket innsats til mennesker med omfattende psykiske lidelser i den regionale psykiatrien, innsats mot stigma og for økt kunnskap, styrke tverrfaglige og evidensbaserte miljø, og bedre rammer for forskning og forebygging og behandling.
I Finland har de laget en National Mental Health Strategy and Programme for SuicidePrevention 2020–2030 (43). I denne strategien beskrives psykisk helse som en ressurs som bør støttes og utnyttes i samfunnet, mens psykiske lidelser beskrives som en folkehelseutfordring. Det pekes på fem satsingsområder: mental helse som kapital (ressurs), mental helse for barn og unge, mental helse som rettighet, tilpassede og brede mentale helse-tjenester, mental helse ledelse og styring.
I Sverige arbeides det med en ny nasjonal strategi om psykisk helse og selvmordsforebygging. I planen er det identifisert seks tverrgående temaer knyttet til samhandling, forskning, informasjon og kunnskap, inkludering, pårørendestøtte og selvmordsforebygging. I arbeidet pekes det på et stort antall nasjonale styringsdokumenter som berører psykisk helse, og som i liten grad drar i samme retning og som er lite samordnet. Styringsdokumentene er koblet til psykisk helseområdet på ulike måter, har ulik tyngde og inneholder ulike styringssignaler. Dokumentene gir heller ikke et entydig bilde av hvordan oppfølgingen skal skje.
I England har en rådgivningsgruppe for den offentlige helsetjenesten NHS utarbeidet en rapport kalt Five Year Forward View for Mental Health (44) med følgende problembeskrivelse: Pasientgruppen har vært stigmatisert og marginalisert. Kropp og psyke har vært behandlet separat. Psykisk helsevern har vært underfinansiert. Altfor mange har ikke fått hjelp i det hele tatt og har fått livet satt på vent. Det har vært tusenvis av tragiske og unødvendige dødsfall. Prioriterte mål i planen er å ha døgnkontinuerlig tilbud for krisehåndtering, kombinert behandling av fysisk og psykisk helse, og sikre arbeid og bolig til pasientene.