5 Forenkling og forbedring av inntak og utredning

Forstørr bilde

Utvalget mener at dagens ressursinnsats til avklaring og utredning av nye pasienter ved oppstart av pasientforløp i psykisk helsevern er for stor, sett opp mot den samlede kapasiteten til å gi virksom behandling. I dette kapitlet beskrives anbefalinger som forenkler og forbedrer inntaks- og utredningsforløpet, og styrker muligheten for å komme raskere i gang med virksom behandling tilpasset pasientens behov og mål.

5.1 Veien inn i psykisk helsevern

Utvalget har sett på dagens forløp for pasienter med symptomer på psykisk lidelse som søker helsehjelp. Pasientforløpene starter som regel i kommunehelsetjenesten ved oppmøte hos fastlegen eller annen lavterskel psykisk helsetjeneste før pasienter som har behov for mer spesialisert helsehjelp, henvises videre til sykehus, BUP eller DPS. I spesialisthelsetjenesten gjennomføres først en vurdering av hvorvidt beskrivelsen av pasientens tilstand i henvisningen svarer til kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp (26, 74). Ved inntak til utredning eller behandling gjennomføres først en basisutredning i henhold til føringer i nasjonale pasientforløp (27, 76), før det fattes en klinisk beslutning om videre utredning eller behandling.

Et velfungerende inntaks- og fordelingssystem er en forutsetning for å sikre pasienter rask tilgang til differensiert og kunnskapsbasert behandling. De fleste pasientforløp i psykisk helsevern starter og slutter i kommunen, og første instans for vurdering og behandling er som oftest fastlegen. Fastlegen vil etter samtale og kartlegging av helsesituasjonen kunne sette i gang ulike tiltak, for eksempel psykososiale støttesamtaler eller målrettet kognitiv terapi, og foreslå medikamentell behandling for søvnvansker, angst eller symptomer på depresjon. Fastlegen vil kunne sette opp nye samtaler for å følge opp helsetilstanden. Fastlegen kan også gi informasjon om andre relevante tilbud i kommunehelsetjenesten, for eksempel ulike typer gruppebehandling eller frisklivsentral. Tilbudene varierer mellom kommuner og bydeler. Helsedirektoratet har i forbindelse med oppdatering av veileder for kommunalt psykisk helsearbeid (48), funnet at fastlegene i liten grad er involvert og informert om tilgjengelige psykiske helsetjenester i kommunen (Tor Erik Befring, personlig meddelelse til utvalget). I SINTEFs rapport om kommunale psykiske helsetjenester oppgir 82 prosent av kommunene at fastlegen henviser til psykisk helse- og rusarbeid når det gjelder voksne, mens tilsvarende tall er 40 prosent for barn og unge (50). Det mangler god styringsinformasjon om mye av det psykiske helsetilbudet i kommunen, og aktivitet ved lavterskeltilbud blir ikke rapportert til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR). Dermed er det vanskelig å følge med på hvilke pasienter som benytter seg av de ulike tilbudene.

Dersom behandling hos fastlege eller andre tilbud i kommunehelsetjenesten ikke bedrer situasjonen, kan pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Henvisningen blir vurdert opp mot prioriteringsforskriftens krav om forventet nytte og et rimelig forhold mellom forventet ressursbruk og forventet nytte. Innen ti virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 første ledd, vil pasienten få rett til nødvendig helsehjelp innen en fastsatt frist eller få avslag på søknaden fordi pasienten ikke forventes å ha nok nytte av behandling i spesialisthelsetjenesten, eller man mener at helseplagene er av en slik art at de kan behandles i kommunehelsetjenesten.

Fristen for start av utredning eller behandling gis basert på grad av alvorlighet og basert på prioriteringsveiledere utgitt av Helsedirektoratet (26, 74). Spesialisthelsetjenesten er da forpliktet til å ta pasienten inn til første samtale innen den angitte fristen.

Pasienter som ikke oppfyller kriterier for nødvendig helsehjelp, får avslag på henvisning med informasjon og veiledning om hvor henviser kan henvende seg for hjelp til den aktuelle problemstillingen. Ved avslag får både pasient og henviser beskjed om dette.

Andelen avslåtte henvisninger varierer mellom helseforetakene. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) har funnet at helseforetakene avslo mellom 8 prosent og 56 prosent av alle henvisninger til BUP i 2019 (18). I en rapport fra Barneombudet som var basert på intervjuer med både barn og unge, foreldre og behandlere, kom det frem at det var stor geografisk variasjon i tilbudet til barn som henvises til BUP (77). Andelen henvisninger som avslås, varierer mellom ulike behandlingssteder. Hvilken vurdering som ligger til grunn for avslaget, særlig for milde og moderate tilstander, synes også å variere (78). Riksrevisjonen har i sin gjennomgang av praksis for henvisninger fra fastlege til spesialist i 2017–2018 vist at drøyt to tredeler av både fastleger og sykehusleger opplever at fastlegene og sykehuslegene har ulik forståelse av når det er behov for spesialisthelsetjenester innenfor psykisk helsevern (46). Denne ulikheten synes å reflektere en underliggende uklarhet i når det er behov for bistand fra BUP eller DPS, noe en studie fra Bergen som brukte fokusgruppeintervju blant både fastleger, pasienter og DPS-ansatte, også har vist (79).

Det har vært økt politisk oppmerksomhet på å redusere andelen avviste søknader til psykisk helsevern. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt helseregionene i oppdrag å legge til rette for at alle henviste pasienter til psykisk helsevern for barn og unge skal få en vurderingssamtale. Dette er også omtalt i Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) (4).

Nasjonale pasientforløp for utredning og behandling av psykiske lidelser gir føringer for innholdet i henvisnings- og utredningsforløpet i spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom definerte tidsfrister for gjennomføring av de ulike aktivitetene (27, 76). Forløpsfristene i de nasjonale pasientforløpene griper ikke inn i rettighetsvurderinger og ventetider, men gjøres gjeldende først når pasienten møter til oppstart av utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Tjenesten forplikter seg til å fatte en «klinisk beslutning» om pasientens tilstand og videre utrednings- eller behandlingsbehov i løpet av seks uker. Denne konklusjonen skal bygge på en basisutredning med innhold som er nærmere definert i forløpene.

5.2 Rettighetsvurdering av skriftlige henvisninger

I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven skal spesialisthelsetjenesten vurdere alle nye henvisninger innen ti virkedager (80). Før lovendringene i 2015 var vurderingsfristen 30 dager. Ved revisjonen i 2015 ble også kravene til systematikk og dokumentasjon av rettighetsvurderingene innskjerpet, og det ble innført nye kriterier for rett til nødvendig helsehjelp med mindre vekt på tilstandens alvorlighet og større vekt på forventet nytte av behandling i spesialisthelsetjenesten (81). Det er utarbeidet tilstandsspesifikke prioriteringsveiledere som legger føringer for tjenestenes vurderinger av maksimale ventetider for ulike lidelser etter alvorlighet (26, 74).

Dagens praksis for vurdering av henvisninger til psykisk helsevern innebærer som hovedregel at spesialister i psykiatri eller psykologi vurderer pasientens tilstand, basert på det skriftlige innholdet i henvisningen.

Flere undersøkelser har dokumentert at denne måten å organisere arbeidet på er lite treffsikker. Holman og kolleger fant i en studie fra 2012 at like tilstander ble vurdert forskjellig både mellom ulike sykehus og mellom ulike spesialister i samme sykehus (78). Dette kan innebære at pasienter som vurderes med rett til behandling på ett sted, får avslag et annet sted. Uenigheten er størst omkring tilstandene med lavest alvorlighet.

Arbeidet med rettighetsvurderinger er blitt betydelig profesjonalisert de senere årene. De fleste helseforetakene har organisert inntaksarbeidet i team der flere spesialister i psykiatri og psykologi sammen vurderer og fordeler henvisninger til de ulike behandlingsenhetene. Det er utarbeidet strukturerte sjekklister og dokumentasjonsmaler. Likevel er det fremdeles grunn til å stille spørsmål ved kvaliteten i vurderingene som gjøres, basert på skriftlige henvisninger. I en studie fra 2022 sammenliknet Nymoen og kolleger klinikernes vurderinger basert på henvisningsdokumenter, med de samme klinikernes vurderinger etter en inntakssamtale med pasienten (82) . Resultatene viste at vurderingene av hastegrad endret seg i halvparten av tilfellene når klinikerne hadde truffet pasientene ansikt til ansikt, som oftest i retning av større hastegrad. Kvaliteten i henvisningene kunne forklare noe av variasjonen, men forskernes konklusjon var likevel at vurderinger basert på skriftlig henvisning alene er lite presise.

5.3 Nye modeller for rettighetsvurdering og utredning

Flere helseforetak har forsøkt å fornye rutinene for vurdering av henvisninger til psykisk helsevern for å sikre at de pasientene man mener skal behandles i psykisk helsevern, faktisk får et tilbud. Dette innebærer både samhandling med kommunehelsetjenesten i forkant av en mulig henvisning og rutiner for å avklare behandlingsbehov for henviste pasienter.

Flere sykehus har prøvd ut alternative måter å gjennomføre rettighetsvurderinger og basisutredning på. «All-in»-prosjektet ved Øvre Romerike BUP tilbyr en halvdags utredning til alle pasienter og familier som henvises. Familiene møter et vurderingsteam med to behandlere, der minst én er spesialist i psykologi eller psykiatri. Her gjennomføres en konsentrert basisutredning, og familiene får tilbakemelding om spesialistenes vurderinger og tilbud uten unødig ventetid. Evalueringen av All-in tilsier at andelen pasienter som etter halvdagsutredning i All-in ikke tilbys videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten, er omtrent som ved vurdering av skriftlige henvisninger, henholdsvis 24 og 21 prosent, men det er ikke de samme pasientene som tas inn til videre utrednings- og behandlingsforløp i BUP. Blant dem som ble avslått etter vurdering av kun skriftlig henvisning, fikk 25 prosent tilbud etter halvdagsutredning i All-in, og blant dem som ble tatt inn etter vurdering av skriftlig henvisning, ble 30 prosent avsluttet etter halvdagsutredning (Espen Aasegg Wasshaug, personlig meddelelse til utvalget). Ansikt til ansikt-praksisen innebærer en kvalitetssikring og bidrar til å skape retning for det videre forløpet slik at dette mulig blir «riktigere» og mer effektivt.

Familiene var fornøyde med å bli møtt og få en grundig vurdering, også der det viste seg å ikke være behov for videre behandling i psykisk helsevern. De ansatte var også fornøyde med å møte pasienter ansikt til ansikt. For helseforetaket er det en gevinst at både vurdering av rett til helsehjelp, basisutredning og fysisk møte med pasient og familie gjøres samtidig. All-in er imidlertid en ressurskrevende praksis der det settes av to hele dagsverk til å vurdere én pasient med familie, hvorav ett av dagsverkene må være en spesialist i psykiatri eller psykologi. Selv om modellen har vært godt kjent i flere år, er ikke ekspertutvalget kjent med at den er tatt i bruk i andre deler av Akershus universitetssykehus eller i andre BUP-er i landet, noe som kan tyde på at den har vist seg vanskelig å implementere bredt.

Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) ved Universitetssykehuset i Tromsø (UNN) har utviklet en annen modell for tidlig avklaring av nyhenviste pasienter. Her inviteres henviste barn og unge med foreldre til en «mulighetssamtale» med en erfaren kliniker i BUP. Mulighetssamtalen omfatter en enkel diagnostisk vurdering, men hensikten er å undersøke familienes egen forståelse av sine vansker og behov, og avklare mål for behandlingen og hvilke muligheter som finnes i BUP. Tilbudet baserer seg på den engelske modellen Choice and Partnership Approach (CAPA), som er en modell for organisering, dimensjonering og planlegging av tjenester med utgangspunkt i pasientenes behov. CAPA vektlegger betydningen av systematisk brukermedvirkning samt tjenestens organisering med kompetansemiljøer som dekker de viktigste tilstandene i BUP, og som kan trekkes inn i det enkelte forløp, basert på kontinuerlig evaluering og behov.

CAPA-modellen vektlegger systematisk opplæring, trening og veiledning av behandlere som skal gjennomføre mulighetssamtalen. Arbeidet med tidlig avklarings- og motivasjonsarbeid anses som en ferdighet som krever spesifikk kompetanse. Spesialister i psykologi og psykiatri er involvert i nødvendige diagnostiske beslutninger, men modellen åpner for at også ikke-spesialister med interesse for avklaringsarbeid kan utvikle gode ferdigheter i brukermedvirkning, avklarings- og motivasjonsarbeid.

Det er gjennomført evalueringer som viser høy brukertilfredshet. Mulighetssamtalene bidrar til å forplikte pasientene for aktive og differensierte pasientforløp. Omtrent hver fjerde henviste familie avsluttes i BUP etter mulighetssamtalen enten fordi en ikke finner holdepunkter for en psykisk lidelse, eller fordi familienes uttrykte forventninger, behov og motivasjon ikke harmoniserer med tilbudet i BUP (Yngvild Arnesen, personlig meddelelse til utvalget).

Mulighetssamtalene i CAPA er mindre ressurskrevende enn halvdagsutredningene i All-in, ved at vurderingen i CAPA tar kortere tid, og bare én kliniker deltar per pasient. BUPA ved UNN har imidlertid holdt fast ved et rettighetsvurderingsledd av skriftlig henvisning før mulighetssamtalen slik at tiden som brukes til å vurdere skriftlig henvisning, ikke spares inn. De diagnostiske avklaringene er også enklere slik at det potensielt kan være behov for ytterligere basisutredning for flere av pasientene som tas inn i BUP gjennom CAPA-modellen.

I psykisk helsevern for voksne har halvdagsutredninger, der pasientene møter et team som gjennomfører en konsentrert basisutredning i løpet av ett møte, blitt stadig mer utbredt. Evalueringene er så langt positive både fra brukere og klinikere. Samtidig er ordningene sårbare fordi de krever at det avsettes høy behandlerinnsats tidlig i forløpene til alle pasienter, noe som går utover behandlingskapasiteten for pasienter senere i forløpet. Mange pasienter trenger mindre enn et fire til åtte timers utredningsforløp for å avgjøre behov for videre behandling. Dersom pasienter uteblir fra en halvdagsutredning, kan det bety betydelig ubrukte ressurser i tjenesten den dagen.

I psykisk helsevern for voksne har de fleste sykehus i likhet med BUPA ved UNN i Tromsø, beholdt et ledd med vurdering av skriftlige henvisninger før halvdagsutredningen.

I Trondheim har Nidelv DPS etablert et tidlig avklaringsteam bestående av erfarne klinikere som tar henviste pasienter med usikker rett til nødvendig helsehjelp, inn til vurdering med inntil tre samtaler. En studie som inkluderte 1034 pasienter som var blitt vurdert av avklaringsteamet i en periode på to år, viste at to tredeler av pasientene ble vurdert å ikke ha behov for videre behandling i DPS. Av disse var det 20 prosent som ble henvist på nytt i løpet av seks måneder (83). Tidlig avklaringsteam bidro til å øke kvaliteten i vurderingsarbeidet, til å sikre at pasienter med behov for helsehjelp ikke ble avvist, og til god bruker- og behandlertilfredshet.

Utvalget er kjent med flere liknende utviklingsprosjekter som alle har som mål å forbedre og effektivisere inntaks- og utredningsprosessen. «Inntak ute» innebærer at spesialisthelsetjenesten gjør rettighetsvurderingene sammen med henviser i kommunen (84). Ved Nidaros DPS tilbys en vurderingssamtale til et mindre utvalg av pasienter som det er vanskelig å avklare etter papirhenvisning (85). Avklaringssamtaler over telefon er en annen mulighet, der erfarne klinikere ringer alle henviste pasienter for å undersøke behandlingsbehov og aktuelle tilbud og for å starte et motivasjonsarbeid. Avklarende telefonsamtaler har blant annet vist seg å redusere drop-out fra rusbehandling, særlig for pasienter med stor ambivalens til behandling, ifølge en rapport fra et nasjonalt prosjekt i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (86).

I Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) har regjeringen satt mål om at alle barn og unge som henvises til psykisk helsevern, skal få tilbud om en vurderingssamtale for å avklare om det er behov for videre oppfølging i spesialisthelsetjenesten eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (4). Innføringen vil bli løpende evaluert slik at man kan utvikle modeller som er økonomisk og administrativt bærekraftige, og som bidrar til fornøyde pasienter og pårørende. Regjeringen har et mål om at alle henviste pasienter til psykisk helsevern på sikt skal få tilbud om en slik vurderingssamtale.

5.4 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om inntak og utredning i psykisk helsevern

Utvalget oppfatter at pasienters tilgang til differensierte og virksomme behandlingstiltak fremstår som for tilfeldig, og at det ofte tar for lang tid før pasienten kommer til riktig hjelp. Flere forhold ved dagens organisering av psykiske helsetjenester synes å bidra til høyere avslagsprosent og mindre treffsikkerhet i inntaket enn hva som er tilfelle for andre fagområder. Ekspertutvalget mener dette kan forklares med at kommunehelsetjenestens tilbud er lite samordnet, at kompliserte og overlappende forløpsledd ved inntak og basisutredning forsinker oppstart av behandling i spesialisthelsetjenesten, og at dagens ordning med vurdering av skriftlige henvisninger er lite treffsikker. Tilbudene i kommunen er beskrevet mer inngående i kapittel 4. Ekspertutvalget vil i det følgende fremme forslag til hvordan tilbudet ved oppstart av behandling i psykisk helsevern kan forbedres og i noen tilfeller forenkles.

Utvalget oppfatter at de nasjonale pasientforløpene har medvirket til en betydelig innsats i tjenesten for å styrke kvaliteten og redusere variasjon i utredningsforløpene. De fleste pasienter møtes nå med standardiserte diagnostiske utredningsverktøy og konkrete maler for gjennomføring av basisutredning i tråd med anbefalingene. Utvalget merker seg samtidig at det som i pasientforløpene er anbefalt som maksimal forløpstid for basisutredning (6 uker), mange steder har etablert seg som fast praksis eller et minimum. Det kan dermed virke som innføringen av pakkeforløp i psykisk helsevern, med stor oppmerksomhet på standardisering og forløpsfrister, har resultert i mindre fleksibilitet i møte med den enkelte pasient. Pasienter som kunne vært avklart langt enklere, møtes med «full pakke» for basisutredning. Dette kan etter utvalgets syn bidra til overforbruk av utredningsressurser i enkelte forløp, og det kan medføre unødig forsinkelse i oppstart av effektive behandlingsforløp for pasienter med avklarte eller mer avgrensede behov. Samtidig kan høy ressursallokering til utredningsforløpet gå på bekostning av tjenestenes samlede kapasitet til å tilby kunnskapsbasert behandling av tilstrekkelig intensitet og kvalitet. Denne utfordringen forsterkes ytterligere ved at formålet med en basisutredning overlapper med formålet for rettighetsvurderingen. Dermed bindes allerede knappe spesialistressurser opp i to forløpsledd, rettighetsvurdering og basisutredning, før pasienten kommer til riktig behandling.

Utvalget mener det er betimelig å stille spørsmål ved om dagens ressursinnsats ved inntak og basisutredning står i rimelig forhold til nytten. Det er viktig å understreke at en sterkere tematisk organisering ikke bør føre til mer avanserte differensialdiagnostiske vurderinger, før pasienter kommer til personell med riktig kompetanse. I behandling av psykiske lidelser er det sjelden den mest korrekte diagnosen som avgjør valg av behandlingstiltak eller et godt sluttresultat. For pasienten kan det være like viktig å komme tidlig i gang med hjelpetiltak og behandling som å få satt en mest mulig presis diagnose i starten av forløpet. De nasjonale pasientforløpene stiller krav om å utarbeide behandlingsplan og jevnlig evaluere effekt av behandlingen. Dermed vil både behandler og pasient kunne vurdere om det er behov for ytterligere utredning og eventuelt justering av behandlingen på et senere tidspunkt i forløpet. Tjenestene tilpasser dermed utredningsforløpene til den enkeltes behov og vektlegger pasientenes målsettinger og motivasjon for behandling.

Utvalget oppfatter at de nasjonale pasientforløpene gir anledning til individuell tilpasning, men at det er behov for sterkere å vektlegge muligheten for fleksible og forenklede utredningsforløp, både i den pågående revisjonen av de nasjonale forløpene og i sykehusenes implementering av disse.

Utvalget mener at dagens praksis for henvisning, rettighetsvurdering og utredning i psykisk helsevern i mange tilfeller er for omstendelig, samtidig som den i for liten grad synes å sikre pasienters tilgang til differensiert og kunnskapsbasert behandling. Pasientforløpene kjennetegnes av flere formaliserte vurderingsledd med delvis overlappende formål. Det betyr at pasienten må gjennomgå unødig mange oppmøter og vurderingsprosesser, før virksom behandling iverksettes. For tjenestene innebærer dagens utredningsforløp høy samlet ressursinnsats, og det er usikkert om innsatsen står i rimelig forhold til nytten og kvaliteten på tjenesten.

Utvalget mener at en samlet gjennomgang av lovverk og retningslinjer for rettighetsvurdering og utredningsforløpet i spesialisthelsetjenesten er en nødvendig forutsetning for å lykkes i å redusere forløpsledd og sikre raskere og likere tilgang til effektiv helsehjelp. For eksempel kan dagens tidagers vurderingsfrist være til hinder for å få gjennomført ansikt til ansikt-vurderingssamtaler med flere pasienter. Utvalget mener det er uheldig dersom en kortere vurderingsfrist som var ment å styrke pasientrettighetene, i realiteten bidrar til dårligere kvalitet i rettighetsvurderingsarbeidet og utløser behov for flere forløpsledd. I dagens system kan det se ut til at en unaturlig høy andel pasienter får en rett til utredning, der de med høy sannsynlighet også har rett til spesialisert behandling.

Våren 2023 ble pasient- og brukerrettighetsloven revidert for å gi mer forutsigbare pasientforløp i spesialisthelsetjenesten. Lovendringen innebærer blant annet at skillet mellom tidspunkt for oppstart av utredning og oppstart av behandling oppheves og erstattes av «tidspunkt for oppstart av helsehjelpen», og at kriterier for rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er innarbeidet i lovteksten. Prioriteringskriteriene er så overordnede og viktige at de med fordel kan fremgå av pasient- og brukerrettighetsloven. Dette vil dessuten bidra til at det ikke vil være tvil om at kriteriene i prioriteringsforskriften har tilstrekkelig lovhjemmel. Lovgiver har beveget seg i samme retning som det utvalget anbefaler slik at lovhjemlene ikke skal bidra til unødig ressursbruk. Lovendringene i pasient- og brukerrettighetsloven er vedtatt, men er foreløpig ikke trådt i kraft. Endringene trer i kraft fra den tid Kongen bestemmer.

En skjematisk fremstilling av hvordan utvalgets forslag til henvisnings- og avklaringsteam kan forenkle og forbedre inntak i psykisk helsevern er vist i figur 5.1.

Forstørr bilde

Figur 5.1 Utvalgets forslag til tematisk organisering av et kombinert henvisnings- og avklaringsteam som skal vurdere henvisninger og avklare behandlingbehov for nye pasienter. Teamet har ulike «verktøy» til rådighet. Skriftlige henvisninger av god kvalitet eller med kjent pasient og forutsigbart behandlingsbehov kan videresendes direkte til generelle eller spesialiserte fagteam i psykisk helsevern uten ytterligere utredning eller kartlegging. For pasienter der det er usikkert om tilstanden tilsier behov for spesialisthelsetjenste kan teamet kalle inn pasient og ev pårørende, gjerne i samarbeid med henviser, for å avklare behandlingsbehov. Avklaringsteamet er tematisk organisert med dedikerte fagfolk som har spisskompetanse på å avklare behandlingsbehov, og de bør ha god oversikt over tilbudet i både kommune- og spesialisthelsetjenesten.