6 Prinsipper for tematisk organisering av behandlingstilbudet

Ekspertutvalget er bedt om å utrede om det finnes måter å organisere psykisk helsevern på som gir pasienter rask tilgang til riktig behandling for sine plager. Utvalget ser det som sentralt å finne en god balanse mellom det generelle, geografisk organiserte tilbudet som danner grunnmuren i tjenestene, og de mer tematisk spesialiserte fagteamene. I vurderingen av ulike organiseringsmodeller har utvalget vektlagt at tjenestene må ha fleksibilitet til å videreutvikle tilbudene i tråd med geografiske forutsetninger og lokale forhold. Gitt stor variasjon i både geografi og befolkningsgrunnlag, jf. kapittel 3, har utvalget liten tro på at én og samme modell kan passe i alle helseforetak i landet. Utvalget har derfor konsentrert seg om å formulere gode prinsipper for en sterkere tematisk organisering, med konkrete eksempler på hvordan dette kan oppnås i praksis.

Utvalget mener at en organisering av spesialiserte fagteam rundt enkelte psykiske lidelser eller behandlingsformater vil bidra til å styrke kvaliteten i tilbudet. En sterkere faglig tematisk organisering kan også styrke forutsetningene for helsepersonell til å oppdatere og fordype seg og for tjenestene til å ta i bruk ny kunnskap. I sum vil dette både øke kvaliteten i behandlingen og gjøre psykisk helsevern til et attraktivt arbeidssted for helsepersonell. Ulike geografiske forutsetninger og varierende kompleksitet i utfordringene som skal løses, tilsier behov for fleksibilitet i valg av organiseringsmodell.

Ekspertutvalget vil i dette kapitlet beskrive ulike måter å organisere psykisk helsevern på som kan gi flere pasienter tilgang på kunnskapsbasert behandling for sine psykiske plager. Vi gjennomgår ulike prinsipper for å bygge opp og vedlikeholde spesialisert fagkompetanse, diskutere fordeler og ulemper med en sterkere tematisk organisering, og til sist vil vi foreslå fire pasientgrupper som utvalget mener kan ha nytte av en sterkere tematisk organisering av behandlingstilbudet. Utvalgets forslag til tematisk organiserte fagteam må sees i sammenheng med anbefalingen om å tematisk organisere inntaksarbeidet, som beskrevet i kapittel 5. Henvisnings- og avklaringsteamet vil utgjøre første steg, mens fagteamet vil være andre steg i behandlingsforløpet.

6.1 Hva menes med tematisk organisering?

Det er bred enighet om at fellesskapet har ansvar å sikre at de som rammes av psykisk lidelse, raskt får tilgang til kunnskapsbasert behandling gitt med høy kvalitet og nødvendig tilpasning til den enkelte pasient. I en desentralisert tjeneste er det en krevende oppgave å etablere god tilgang på kunnskapsbasert behandling. Det må blant annet sikres at behandlingstilbudet bygger på inngående kjennskap til et vidt spekter av spesifikke problemstillinger og individuelle behov for tilpasning og tilrettelegging. Dette utgjør en kompleksitet som i mange tilfeller krever kompetanse utover det en enkelt fagperson eller profesjon kan ivareta.

I psykisk helsevern er det behov for solid generalistkompetanse i tillegg til tydelig oppgavefordeling, samarbeid og prioritering for å sikre et godt og helhetlig tilbud. Dette innebærer tiltak der en sikrer sammenhengende og gode forløp gjennom økt grad av laginnsats og med raske og presise avklaringer og utredninger innad og på tvers av forvaltningsnivåer. Allerede ved oppstart av behandling må det settes klare mål for hva man ønsker å oppnå og hvordan det skal skje slik at pasienten blir hjulpet på best mulig måte, som beskrevet i kapittel 5.

Valg av behandling må primært avgjøres ut fra pasientens behov og behandlingsmål. Tjenesten er ansvarlig for å sikre at fagfolkene har nødvendig kunnskap og kompetanse, slik at pasientene kan tilbys kunnskapsbasert behandling med nødvendig individuell tilpasning. Det er et ønske at behandlingen skal tilbys så nært pasienten som mulig.

De siste årene har det vært en dreining fra en generalistmodell der hver behandler skal dekke et vidt spekter av problemområder, og der det er stor variasjon i behandling gitt for de samme utfordringene, til et tilbud som i tiltakende grad suppleres gjennom spesialiserte behandlingsprogram. Dette er en utvikling som representerer både muligheter og utfordringer, ikke minst for hvordan tjenesten organiseres.

Utvalget har innhentet data fra alle helseforetakene om hvordan de har organisert psykisk helsevern og i hvilken grad tjenestene er tematisk organisert. I denne sammenhengen forstås tematisk organisering som ulike grep for å sikre at tjenesten dekker alle tilstander og pasientgrupper med nødvendig kapasitet og spisskompetanse, slik at pasienter har tilgang på riktig behandling for sine psykiske plager og lidelser. Dette kan være krevende sett opp mot ulik forekomst av ulike tilstander og ulikt befolkningsgrunnlag i det enkelte helseforetak, som beskrevet i kapittel 3. Det er likevel påfallende i hvor stor grad tjenesten allerede i dag er tematisk organisert. Det er riktignok stor variasjon i hvordan hvert enkelt helseforetak har valgt å organisere psykisk helsevern, og det er valgt ulike metoder for å nå spesifikke pasientgrupper på best mulig måte. Den store variasjonen kan skyldes at det er utfordrende å organisere psykisk helsevern tematisk på en måte som sikrer at pasienter og pårørende har tilgang til nødvendig generalist- og spesialistkompetanse, og at det er nødvendig med lokal tilpasning.

Mennesker med psykiske lidelser har ofte sammensatte sykdomsbilder og kan tilfredsstille kriterier for ulike diagnoser på ulike tidspunkt. En for stram tematisk organisering knyttet til spesifikke diagnoser alene kan gi lite målrettet behandling for pasienter med komplekse tilstander, og det kan medføre en skjevfordeling av fagekspertise. Psykisk helsevern kan derfor ikke organiseres fullt ut tematisk basert på diagnose. Organiseringen bør legge til rette for en kombinasjon av generell kompetanse og tematisk innhold i tjenesten slik at pasientene får tilgang til målrettet behandling. Etter utvalgets mening må tematisk organisering tolkes bredt og ikke bare omfatte diagnosebaserte tilstander, men også ulike behandlingsformater (f.eks. FACT-team), aldersgrupper (f.eks. sped- og småbarnsteam) eller oppgaver som etter utvalgets syn krever spisset kompetanse (f.eks. henvisnings- og avklaringsteam).

Utvalget vil i utgangspunktet fraråde organisering basert på enkeltmetoder fordi kunnskapsgrunnlaget tilsier at ulike pasienter responderer ulikt på forskjellige behandlingsintervensjoner og kan ha nytte av kombinasjoner av tiltak. Samtidig er feltet i stor utvikling slik at det stadig skjer forbedringer og utvikles nye metoder.

Utvalgets vurdering er at tematisk organisering kun er hensiktsmessig når dette bidrar til et forutsigbart, stabilt og robust tilbud med økt kvalitet og god ressursbruk. Dette er i tråd med en rekke innspill til ekspertutvalget. Utvalget legger til grunn at tematisk organisering også kan dekke større fagområder, ut fra faglig begrunnede kriterier. Mindre områder vil da kunne sortere inn under beslektede og større områder. Kjennskap og kompetanse knyttet til en problemstilling gir bedre forutsetninger for å opparbeide kompetanse i tilgrensende problemstillinger. Grad av overføringsverdi er derfor sentralt. Dette vurderes å legge til rette for økt grad av klinikknær opplæring og oppbygging av kompetanse etter mester-svenn-modellen. Det kan også legge til rette for intern oppgavefordeling og betydelig faglig utvikling der behandlere oppnår stadig mer kompetanse og kan fylle flere roller innad i fagmiljøet. Dette vil også kunne motvirke en uønsket effekt av spesifikke tilbud der pasienter med tilgrensende problemstillinger avvises, fordi fagmiljøet er for lite og opererer på et for smalt område.

Det er også grunn til å forvente at størrelsen på fagmiljøet har betydning for å bygge og opprettholde kompetanse over tid. Større fagmiljø er mindre sårbare for utskiftning av personell og risiko for at viktig kompetanse forsvinner ut av fagmiljøet når enkeltpersoner slutter. Ofte risikerer man at tapt kompetanse ikke erstattes, eller at kostnadene til ny opplæring er betydelig høyere enn om andre personer i fagmiljøet lærer opp nye kolleger. Større fagmiljøer vil også kunne inkludere og benytte ulik grad av generell og spesialisert kompetanse på en fleksibel og kostnadseffektiv måte, ved at pasienter fordeles ut ifra antatt kompleksitet og behov for kompetanse, og med mulighet for å justere dette gjennom et behandlingsforløp. En tematisk organisering vil kunne legge til rette for en dreining der en fremfor å vurdere hvor lite et miljø kan være for å inneha ulike funksjoner, søker mot å styrke det så mye som mulig.

I et større fagmiljø vil grad av kompetanse knyttet til spesifikke diagnoser eller problemstillinger kunne økes for feltet som helhet, men også i dybden. Fagmiljøet kan i større grad dekke flere lag og sirkler med kompetanse, som kan sikre god hjelp til pasienter, god ressursforvaltning og utviklingsmuligheter for den enkelte behandler. Dette legger også til rette for prinsipp om at pasienten skal få tilgang til så mye hjelp og kompetanse som nødvendig for å oppnå behandlingmålet. Det vil også legge til rette for raskere avklaring som følger prinsippet om at det viktigste vurderes først, jf. Utvalgets forslag til forenkling og forbedring av inntaksarbeidet i kap 5.4. Når en har tilstrekkelig informasjon og opererer med tydeligere faglig baserte kriterier for valg og varighet av behandling, går man videre. Gjennom dette vil vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i større grad kunne være noe som gjøres gjennom forløpet, slik at pasienter som ikke har behov for videre behandling i psykisk helsevern, kan avsluttes. Etter utvalgets oppfatning vil en organisering i fagteam med felles ansvar for pasientgruppen gi bedre utnyttelse av de samlede ressursene.

6.2 Fagteam i matrise eller tyngdepunkt

For å dekke behovet for både generell og spisset fagkompetanse må det enkelte helseforetaket fordele personellressursene slik at flest mulig pasienter får rask tilgang på målrettet behandling for sin psykiske lidelse. Det kan innebære at behandlere enkelte dager deltar i et generalisttilbud, for eksempel vakttjeneste eller bistår andre behandlere i deres vurderinger. Andre dager kan de jobbe med mer spesialisert behandling til pasienter på et felt de har spisskompetanse på, for eksempel gruppebehandling ved ustabil personlighetsforstyrrelse eller traumefokusert kognitiv terapi. På den måten har behandlerne variasjon i arbeidshverdagen, og de får anledning til å videreutvikle sin spesialiserte kompetanse samtidig som de bidrar til avdelingens totale behandlingstilbud.

Ved Bærum DPS er det etablert en matrisestruktur der poliklinikkene er organisert etter geografisk opptaksområde. Tematiske tilbud er organisert i fagteam på tvers av poliklinikkene, for eksempel for tvangslidelse, spiseforstyrrelser eller tjenester til innsatte i fengsel. I en matrise vil alle som jobber i et spesialteam, også ha generalistoppgaver som å utrede og behandle tilstander som ikke er tematisk organisert, for eksempel depressive lidelser. På denne måten sikrer DPS-et at de har både allmennpsykiatrisk og spesialisert kompetanse internt på hvert behandlingssted. De ansatte trenes i samarbeid, til å være trygge på å dele og til å be om hjelp. Det bygges dermed en kultur for å jobbe i team og søke råd uansett om man er nyutdannet eller erfaren.

Ved Klinikk psykisk helsevern barn og unge i Bergen ble tilbudet lagt om etter at en ekstern evaluering avdekket stor variasjon i behandlingstilbudet ved de sju BUP-ene i opptaksområdet. Det ble startet en fagutviklingsprosess i klinikken med etablering av flere spesialteam for tilstander med lav forekomst, som tvangslidelse, spiseforstyrrelse og psykose, kalt «tyngdepunkt» (87). Det skulle være minst tre behandlere i hvert tyngdepunkt, og ansatte skulle ha tilhørighet i faste tyngdepunkt. Stillingene ble delt mellom allmenne poliklinikker og tyngdepunkt, og innholdet i behandlingen skulle ta utgangspunkt i nasjonale og internasjonale faglige retningslinjer. Spesialiseringen virket motiverende for behandlere, reduserte turnover og økte engasjementet for videre utvikling av tyngdepunktene. Imidlertid rapporterte behandlerne om vansker med å dele seg mellom generelle og spesialiserte arbeidsoppgaver, og flere behandlere i tyngdepunktene ønsket mer tid til spesialisering. Utviklingen belyser dilemmaet ved å ivareta både generalist- og spesialtilbud i samme organisasjon. Økt grad av spesialisering kan gå utover tilbudet til de andre pasientene fordi fagressursene samles i det spesialiserte tilbudet. I Figur 6.1 er prinsippene for fagnettverk som matrise og tyngdepunkt illustrert for enheter med ulik størrelse.

Forstørr bilde

Figur 6.1 Spesialisert fagkompetanse kan samles i nettverk og samarbeide med øvrige deler av psykisk helsevern på ulike måter. Matriseorganisering innebærer at fagpersoner med spesialisert kompetanse er knyttet sammen i fagnettverk på tvers av organisatoriske enheter. Tyngdepunktorganisering innebærer at fagfolk med spesialkompetanse er samlet i én enhet og har ansvar for kompetansedeling innad og på tvers av enheter i helseforetaket. Begge organisasjonsformene innebærer at ansatte får ansvar for både generalist- og spesialtilbud, men forskjellen ligger i at matrise innebærer at spesialkompetansen er spredd på ulike organisatoriske enheter.

6.3 Stepped care og mixed care – helsehjelp på laveste effektive omsorgsnivå

Spesialisthelsetjenesten i Norge har utviklet tjenesten i psykisk helsevern med allmennpsykiatriske poliklinikker ved DPS eller BUP som grunnmur og med ulike spesialiserte tjenester organisert ut fra metode, diagnose eller behandlingsformat. I DPS-ene er det utviklet både akutte ambulante tjenester, ulike gruppe- og dagtilbud, individuelle behandlingsforløp, digitale tilbud og døgntjenester for definerte pasientgrupper. Parallelt er det i sykehusavdelingene utviklet døgntilbud med akuttmottak og sengeposter med ulik grad av differensiering. For pasienter med behov for sammensatte tjenester over tid, har de fleste helseforetakene etablert ambulante team i samarbeid med kommunale tjenester, etter modell av ACT eller FACT (36).

Stepped Care- eller trappetrinn-modellen er en tilnærming for å organisere og levere tjenester basert på pasientens individuelle behov og prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (LEON) (88). Målet med trappetrinnmodellen er å sikre at pasienter får mest mulig effektiv og hensiktsmessig behandling i tråd med alvorlighetsgraden av tilstanden deres. Modellen består av flere nivåer (trinn) av intervensjoner og behandlinger, fra lavintensive til høyintensive. I den klassiske modellen starter pasientene på laveste trinn og går videre til mer intensive trinn ved behov (se Figur 6.2). Modellen innebærer at tilgjengelig behandling for en gitt tilstand er gradert ut fra intensitet eller behov for terapeutinvolvering og en fortløpende vurdering av om det gjeldende steget gir tilstrekkelig effekt (88).

1. Selvhjelp og egenomsorg: Dette er det første trinnet hvor pasienter oppfordres til å bruke selvhjelpsmaterialer og egne ressurser for å håndtere milde og forbigående helseproblemer.
2. Lavintensiv behandling: Hvis selvhjelp ikke er tilstrekkelig, kan veiledet selvhjelp, nettbaserte intervensjoner eller lavterskeltilbud i kommunen være aktuelt.
3. Moderat intensiv behandling: Her er pasienten avhengig av bistand fra helsepersonell som utreder og eventuelt behandler pasienten i kommune- og/eller i spesialisthelsetjenesten.
4. Spesialisert behandling: For mer alvorlige og komplekse problemer som varer over lengre tid, kan det være nødvendig med spesialisert behandling som psykoterapi eller medikamentell behandling i psykisk helsevern.
5. Høyintensiv og spesialisert behandling: For de mest alvorlige og langvarige psykiske lidelsene kan det være nødvendig med intensiv behandling og støtte, for eksempel ved døgninnleggelse eller andre kriseintervensjoner.

Forstørr bilde

Figur 6.2 Tjenestetilbudet i psykisk helsevern er organisert med ulik grad av spesialisering. Figuren er tradisjonelt brukt for å illustrere prinsippet om hjelp på laveste effektive omsorgsnivå (LEON).

Trappetrinnsmodellen har fått kritikk for å være for rigid, fordi pasienter risikerer å gå gjennom uvirksom behandling på ett nivå før de kan løftes til neste nivå. Dermed kan verdifull tid og motivasjon gå tapt før man kommer frem til riktig behandlingsnivå. Et alternativ til stepped care er såkalt mixedcare. Det innebærer en mer individuell tilpasning der pasienter på et høyt trinn (i spesialisthelsetjenesten) også har tilgang på tiltak lenger ned i tiltakskjeden (for eksempel hjelp til bolig eller tilpasset arbeid). Pasientene må derfor ha tilgang til ulike grader av bistand på ulike tidspunkt i et forløp. Mixed care bidrar til effektiv ressursutnyttelse ved å tilby pasienter individuelt tilpasset behandling i ulike faser av pasientforløpet. Ved å inkludere lavintensive behandlingsalternativer som opplæringsmateriale og selvhjelpsverktøy vil mixed care øke tilgangen til psykisk helsevern for et større antall personer.

6.4 Persontilpasset fleksibilitet i behandlingstilbudet

Helsepersonellkommisjonen har pekt på at det må være et samvirke og bedre sammenheng mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten (22). Økt etterspørsel innen psykisk helsevern kombinert med begrenset tilgang på fagfolk betyr at man må endre tjenesten for å sikre bærekraft. Økt etterspørsel utfordrer både de økonomiske rammebetingelsene og tilgang på ansatte. Tilpasning og videreutvikling av tjenesten må gjøres langs flere akser.

• endring i arbeidsprosesser og organisering av tjenesten
• øke andelen som får digital oppfølging
• endring i kompetansesammensetning

For pasienter som henvises til og gis rett til nødvendig helsehjelp i psykisk helsevern, er det tradisjonelt gitt to valg, døgnbehandling eller poliklinisk oppfølging. Dersom pasienter legges inn til øyeblikkelig hjelp på kveld og natt, går de til høyeste omsorgsnivå (nivå 5 i trappetrinnmodellen) i form av akutt døgnpost. Dersom pasienten får tilbud om poliklinisk behandling, starter som regel et utrednings- og behandlingsforløp i form av en serie ansikt til ansikt-møter med én eller flere behandlere. Dersom pasienten ikke møter eller unndrar seg behandling på annet vis, kan et tverrfaglig oppsøkende team bli involvert. Poliklinisk eller ambulant behandling tilsvarer nivå 3 eller 4 i trappetrinnmodellen. Det foregår altså i realiteten ikke en nivådeling etter LEON-prinsippet ved oppstart av helsehjelp i psykisk helsevern.

6.5 Fagkompetanse i et tematisk organisert psykisk helsevern

Ekspertutvalget er bedt om å utrede mulige organisatoriske grep som kan gi pasienter raskere tilgang til riktig behandling. Nødvendige tiltak for å oppnå dette er å sikre tilgang på og riktig bruk av fagkompetanse. Behandling av tvangslidelser er et felt hvor det i dag er en tydelig tematisk organisering i psykisk helsevern. Her har implementering av kunnskapsbasert metode kombinert med etablering av egne OCD-team og pakkeforløp (nå nasjonale pasientforløp) bidratt til at nesten alle helseforetak kan fortelle om vellykket tematisk organisering av utredning og behandling av tvangslidelser (jf. Kap 3.5). Se boks 6.1 for en mer utførlig beskrivelse av innføring av OCD-team og etablering av Bergen 4-day treatment (34, 35).

Det hjelper lite om behandling er tilgjengelig dersom den ikke er tilpasset den enkeltes behov og ikke gjennomføres med tilstrekkelig kompetanse. Dette er krevende fordi fagfeltet omfatter et vidt spekter av ulike tilstander og problemstillinger.

Selv når det finnes anbefalte behandlingsmetoder med solid forskningsmessig støtte, har det blitt påpekt at disse ofte er utilgjengelige eller tilbys uten tilstrekkelig kvalitet. Flere forhold og tiltak vurderes å være sentrale for å redusere misforhold mellom det som faglig sett er anbefalt, og det som reelt sett er tilgjengelig.

Tjenestene styrkes gjennom organisering av team med klar faglig profil og tematisk ansvarsområde. Dette legger til rette for mester-svenn-modeller for opplæring der mindre erfarne fagpersoner kan observere og jobbe tett sammen med erfarne fagpersoner. Større team er også mindre personavhengige og sårbare ved utskifting av personell. Større team legger også til rette for prosedyrer der en kan trekke inn mer erfarne og kompetente fagpersoner ved avvikende forløp og andre utfordringer. Det er også å forvente at behandlere som får brukt sin kompetanse og erfaring på aktuelle oppgaver, vil trives og bli værende i jobben. Stabile og sterke fagmiljøer kan bidra til økt rekruttering.

Sterke fagmiljøer gir også gode forutsetninger for å etablere og gjøre bruk av ulike lag med kompetanse systematisk, noe som også kan gjenspeiles i sammensetningen av tverrfaglige team.

Det er flere forhold som kan vektlegges ved organisering av fagteam, for eksempel i hvilken grad kunnskap og ferdigheter knyttet til en lidelse eller et problemområde, har overføringsverdi til et annet område. Dette vil kunne legge til rette for team der en internt har behandlere med spisskompetanse knyttet til beslektede problemområder. For eksempel kan en ansatt i et psykoseteam ha spisskompetanse på traumatisk stress slik at en pasient med psykoselidelse og traumeerfaring får tilgang på spisset kompetanse for sin lidelse. Slik organisering kan være en styrke ved at mindre prevalente lidelser kan organiseres sammen med beslektede lidelser med høyere forekomst. Dette er i tråd med utvalgets forståelse av tematisk organisering der en søker pragmatiske løsninger for å etablere sterkere fagmiljøer og legger til rette for økt utnyttelse av spisskompetanse på tilgrensende områder når det er grunn til å forvente at dette vil øke kvalitet og effektivitet i tjenesten.

Å organisere fagteam med kompetanse på tilgrensende områder skiller seg fra en kategorisk inndeling etter diagnoser, enkeltmetoder eller fastsatte forløp, som kan begrense utnyttelsen av tilgrensende kompetanse og mulighet for individuell tilpasning av hjelpen. Fagteam vil også kunne legge til rette for at tjenesten i større grad organiseres slik at det er gode rammebetingelser for faglig utvikling og endring i tilbudets form og innhold.

Det kan ikke forventes at enkeltbehandlere i alle DPS og BUP-er skal ha spisskompetanse knyttet til hele bredden i fagfeltet. På samme måte kan det være hensiktsmessig å vurdere oppgavefordeling mellom geografiske enheter som beskrevet i kapittel 6.2. Forhold som lav klinisk forekomst og mulighet til å sikre at tilbudet gis fra fagmiljøer med klar faglig profil og spisskompetanse, vil kunne vektlegges sterkere enn i dagens organisering der geografisk nærhet har hatt stor betydning. Det kan også være en styrke at opplæring og utvikling av kompetanse i større grad kan gjøres med grunnlag i sterke kliniske fagmiljøer.

6.6 Utvalgets vurderinger og anbefalinger om sterkere tematisk organisering

Også i psykisk helsevern har det vært en vridning fra behandling i døgnavdeling over i poliklinisk og ambulant oppfølging. Etter ekspertutvalgets mening bør de polikliniske tjenestene i psykisk helsevern videreutvikles til i økende grad å inkludere digital oppfølging og mer fleksible rammer for omfang og intensitet i behandling. Ekspertutvalget mener at psykisk helsevern ikke kan fortsette å gi helsetjenester på samme vis som i dag, med individuelle ansikt til ansikt-møter hver uke eller annenhver uke som standardformat. Det må tas i bruk verktøy for selvhjelp og pasienter må i økende grad stimuleres til å mestre egne liv.

Utvalget anbefaler at tjenestene i psykisk helsevern ytes etter prinsippene for mixed care ved at ulike tiltak i intervensjonstrappen brukes og kombineres på en måte som gir individuelt tilpasset og fleksibel behandling for alle pasienter. Fagteamet i psykisk helsevern har et knippe av intervensjoner å velge mellom, med ulike metoder og grad av behandlingsintensitet for å gi målrettet og virksom behandling til den enkelte pasient (se figur 6.3 for en skjematisk fremstilling).

Forstørr bilde

Figur 6.3 Illustrasjon av at behandlingstilbudet også innenfor et valgt spesialiseringstilbud må vurderes individuelt. For hver enkelt pasient velger behandler i samråd med pasient og pårørende en tilnærming og behandlingsform som passer med det kliniske behovet pasienten har på det aktuelle tidspunktet. Her benyttes prinsippet om mixed care, der individuelt tilpasset behandling gis med den grad av behandlerinvolvering og intensitet som er nødvendig.

Utvalget er bedt om å utrede nye pasientgrupper som kan ha nytte av ytterligere tematisk organisering av psykisk helsevern. Utvalget har drøftet ulike kriterier som kan brukes for å vurdere nytten av mer spesialiserte tilbud til nye pasientgrupper eller tilstander. Da OCD-teamene ble etablert, var dette begrunnet i tilstandens lave forekomst, store omkostninger og samtidig høy potensiell nytte av spesifikk behandling. De generaliserte tjenestene manglet ofte mengdetrening og kompetanse til å tilby slik behandling. Med andre ord var kriteriene om lav forekomst og behovet for spesialisert kompetanse førende.

Motsatt kan det å tilby mer spesialisert behandling til tilstander med høy forekomst, slik som depressive lidelser, ha betydning for langt flere pasienter, og tjenesten vil få et mye større samlet gevinstpotensial.

Utvalget har identifisert fire pasientgrupper som kan ha nytte av mer spesialisert tilbud i psykisk helsevern ut fra forekomst, tilgang på kunnskapsbasert behandling og samlet ressursbruk

• Spiseforstyrrelser: eksempel på pasientgruppe med økende forekomst og til dels høy alvorlighetsgrad.
• Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD): eksempel på pasientgruppe med høy og økende forekomst.
• Psykoselidelser: eksempel på pasientgruppe med omfattende behov for tjenester i både kommune- og spesialisthelsetjenesten.
• Stemningslidelser: eksempel på pasientgruppe med høy forekomst, episodisk forløp og til dels høy alvorlighetsgrad.

Ekspertutvalget vil understreke at disse tilstandene ikke er viktigere å prioritere enn andre like alvorlige tilstander. Vi bruker dem bare som eksempler på pasientgrupper som kan ha nytte av tydeligere tematisk organisering i psykisk helsevern. Utvalget vil også presisere at det kan være lokale variasjoner og forhold som tilsier større behov for å utvikle mer spesialiserte tilbud til andre pasientgrupper.

Fordeler og ulemper ved tematisk organisering

I mandatet bes ekspertutvalget om å vurdere fordeler og ulemper ved en sterkere tematisk organisering og beskrive tiltak som kan redusere risikoen for uønskede konsekvenser. Det vektlegges at pasientforløpene skal være helhetlige, sammenhengende og ivareta pasienters sammensatte behov.

Det er kommet flere innspill til ekspertutvalget som belyser risikoen ved en sterkere tematisk organisering. Utvalget har også merket seg offentlige utspill som peker på utfordringer ved økt spesialisering basert på diagnoser, enkeltmetoder eller liknende. Utvalget har gjennomgående diskutert dette i arbeidet med anbefalingene, og vil peke på følgende mulige negative konsekvenser ved en ytterligere tematisk organisering av psykisk helsevern:

• Økt spesialisering kan gi flere overganger mellom behandlere og organisatoriske enheter og dermed hindre kontinuitet i behandlingen.
• Det kan også gi flere avslag for pasienter som ikke anses som primær målgruppe for det spesialiserte tilbudet.
• Pasienter med sammensatte tilstander kan bli «kasteballer» mellom spesialiserte team.
• Økt spesialisering kan gi økt utredningsarbeid med sikte på å stille riktig diagnose.
• De spesialiserte teamene kan lukke seg og ikke ta ansvar for problemstillinger og oppgaver utenfor sitt avgrensede område.
• Samhandlingen med kommunale tjenester vanskeliggjøres dersom team som har ansvar for geografisk spesifiserte opptaksområder, avvikles.
• Økt spesialisering kan medføre metodisk ensretting og mindre individuell tilpasning av behandlingsforløp.

Når utvalget likevel anbefaler å organisere faglige team knyttet til spesifikke tilstander, oppgaver, arenaer eller behandlingsformater, er det med utgangspunkt i utfordringene som skisseres i mandatet, og særlig basert på Riksrevisjonens rapport fra 2021 (2).

Utvalget mener at det tar for lang tid fra pasienter med psykiske lidelser oppsøker hjelpeapparatet, til de kommer i gang med virksom behandling. Det finnes mange eksempler hvor det er for tilfeldig hvilken kompetanse og hjelp som møter dem. Kartleggingen som utvalget har gjennomført blant landets helseforetak, viste at mye av arbeidet med å sikre tilgang til kunnskapsbasert behandling, baserte seg på enkeltbehandlere og spesialisters kompetanse. Utvalget oppfatter at det mange steder mangler en mer overordnet strategi for å sikre at tilbudet er innrettet etter pasientenes behov, og at kompetansehull er utilstrekkelig dekket. Mindre geografiske enheter samarbeider i for liten grad med andre om å finne løsninger.

I tråd med Riksrevisjonens funn gjenkjenner utvalget utfordringen som er forbundet med at det tar for lang tid før ny forskningskunnskap om tilstander, behandlingsmetoder eller behandlerferdigheter kommer pasientene til gode i tjenestene (2). Det settes av for lite tid og ressurser til god implementering av slik kunnskap.

Utvalget mener at en sterkere tematisk organisering av fagteam knyttet til ulike tilstander og områder, som også danner grunnlag for mye av behandlingsforskningen, vil gi fagfolk i tjenestene et bedre utgangspunkt for å oppdatere seg faglig. I psykisk helsevern må det etableres fleksible og lærende fagteam som har både generell og spisset kompetanse. Organiseringen må sørge for at fagfolkene får nødvendig opplæring, videreutvikling og veiledning, slik at kompetansen opprettholdes og videreutvikles og teamene blir robuste for endringer i personsammensetning. En slik organisering vil også gi virksomhetene et bedre utgangspunkt for å holde oversikt over det samlede tjenestetilbudet og utvikle kompetanseplaner.

Et tilleggsmoment, som også er fremhevet i bestillingen til utvalget, har vært bekymringen for arbeidssituasjonen til behandlerne i dagens tjenester. Gjentakende tilbakemeldinger fra behandlere, særlig fra de allmennpolikliniske tjenestene, er at de mangler kapasitet og oversikt til å tilby god behandling, har for lite tid til fagutvikling og at styringen av tjenestene over tid har vektlagt aktivitet og økonomi fremfor fag (89). Utvalget ser med bekymring på rekrutteringsvanskene som beskrives flere steder i landet, og mener det er av vesentlig betydning for tjenestenes evne til å beholde høy kompetanse at fag og behandlingsinnhold får større plass i styring og utvikling. Utvalget mener en sterkere faglig tematisk organisering legger bedre til rette for dette enn dagens generalistmodell gjør.

Samlet mener utvalget at innretningen på anbefalingene knyttet til de fire nevnte pasientgruppene, i stor grad bidrar til å forebygge mulig uønskede konsekvenser ved en sterkere tematisk organisering. Følgende momenter bidrar til å redusere risiko:

• Definisjonene av kvalitet, kunnskapsbasert praksis og tematisk organisering er brede og omfatter mer enn spesifikke diagnoser og metodepakker.
• Anbefalingene om en forenklet og forbedret inntaksprosess, med større vekt på avklaring av brukernes behov, målsetninger og endringsmuligheter, er egnet til å redusere utredningsaktiviteter før igangsetting av virksom behandling.
• Anbefalingen om fagteam som er integrert i dagens organisering, bidrar til å redusere risikoen for utvikling av nye siloer og flere samhandlingsvansker.
• Prinsippene om matriseorganisering, der alle tildeles et ansvar for sammensatte og tilgrensende tilstander og helheten av oppgaver, og der kompetansen kan benyttes fleksibelt, bidrar til å redusere risiko for behandlingsbrudd og ansvarsforskyving mellom tjenester.
• Anbefalingene om å samhandle bedre med kommunen og fjerne hindringer for samhandling bidrar til å sikre sammenhengende pasientforløp.

Spiseforstyrrelser

Under koronapandemien var det en betydelig økning i henvisninger til psykisk helsevern for barn og unge med spiseforstyrrelser (90). Framskrivninger tilsier at forekomsten av spiseforstyrrelser vil øke ytterligere fremover, og at det vil være behov for flere døgnplasser i psykisk helsevern, særlig for barn og unge (21). Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) har pekt på spiseforstyrrelser som et særlig viktig område, og regjeringen har i 2023 bevilget midler til å styrke arbeidet med forebygging, tidlig oppdagelse, tidlig intervensjon og behandling av spiseforstyrrelser (4). Spiseforstyrrelser ble også nevnt av flere helseforetak i svar på spørsmål om hvilke pasientgrupper som kunne ha nytte av en sterkere tematisk organisering. Utvalget vurderer derfor at spiseforstyrrelser utmerker seg som et område som bør bli tydeligere tematisk organisert i psykisk helsevern, og hvor det ligger til rette for en mer helhetlig nasjonal satsing på kompetansebygging og kvalitetssikring

De fleste pasienter med spiseforstyrrelser får sitt tilbud i lokal BUP eller DPS. Det er store variasjoner i hvordan tilbudet er organisert. Flere sykehus har spesialiserte team eller spesialpoliklinikker på BUP-/DPS-nivå, mens andre tilbyr behandling i ordinær poliklinikk, fortrinnsvis med fordeling til behandler med kompetanse på tilstanden. I noen helseforetak finnes det spesialiserte døgntilbud for spiseforstyrrelser, for eksempel i Vestre Viken og ved Sykehuset i Vestfold. Men i flertallet av helseforetakene finnes ingen spesialiserte sengeplasser, verken i psykisk helsevern for barn og unge eller i psykisk helsevern for voksne. Pasienter med spiseforstyrrelser legges da inn i allmennpsykiatriske avdelinger og møter behandlere og miljøpersonale med variabel kompetanse på tilstanden. I noen sykehus kan det å legges inn bety at man møter behandlere med mindre kompetanse på spiseforstyrrelser sammenliknet med kompetansen som finnes i poliklinikken. I andre foretak er det utviklet delvis spesialiserte tilbud innenfor rammen av allmennpsykiatriske sengeposter. Flere helseforetak skriver i sin tilbakemelding til ekspertutvalget at de ønsker eller planlegger å utvikle dagtilbud for spiseforstyrrelser. Dagtilbud vil si at pasienter og familier får intensiv måltidsstøtte i en avgrenset tidsperiode, men at de bor hjemme. Mange pasienter som før ville trengt innleggelse, får nå god hjelp i et mindre ressurskrevende dagtilbud.

De høyspesialiserte regionale enhetene skal ivareta pasienter som verken kommune- eller spesialisthelsetjenesten har klart å hjelpe i tilstrekkelig grad. Det er stor variasjon i det regionale behandlingstilbudet, både hvilke aldersgrupper som får tilbud, og antall sengeplasser i hver region.

I tilbakemelding fra helseforetakene kom det frem at det regionale behandlingstilbudet har vært geografisk skjevfordelt, ved at det var mer tilgjengelig for pasienter i nærområdet. For å kompensere for dette har man satset på veiledningsteam eller responsteam for å forsterke det lokale behandlingstilbudet. Pasienter får behandling gjennom lokal BUP/DPS, mens behandlerne får veiledning fra regional avdeling med spisskompetanse. Fordelen er at det er kompetansen og ikke pasientene som forflyttes mellom enheter. Flere regionale enheter tilbyr også flerfamiliegrupper som et supplement til behandling i lokal BUP eller DPS.

De regionale enhetene skal sørge for kompetanseheving og nettverksbygging. Kompetanseheving skjer gjennom «Kropp og selvfølelse»-program i hver helseregion. De senere årene er det særlig satset på opplæring i kunnskapsbaserte metoder for behandling av spiseforstyrrelser, som Familiebasert terapi for spiseforstyrrelser (FBT) i BUP og kognitiv atferdsterapi for spiseforstyrrelser (CBT-E) i psykisk helsevern for voksne. I det Nasjonale Kliniske Nettverket for Spiseforstyrrelser (NKNS) møtes ledere og sentrale behandlere fra spesialenheter og regionale avdelinger regelmessig for erfaringsdeling og kompetansebygging. I de regionale nettverkene legges det til rette for kompetansebygging og erfaringsdeling lokalt. Det er regionale forskjeller i hvordan kompetanseprogrammene og de regionale nettverkene drives.

I 2015 ble det etablert et nasjonalt kvalitetsregister for spiseforstyrrelser, NorSpis, som skal inkludere alle enheter som behandler pasienter med spiseforstyrrelser i psykisk helsevern. Utvalget ser positivt på at det er etablert et nasjonalt kvalitetsregister med mål om å samle data fra alle enheter som gir behandling for spiseforstyrrelser. Hittil har registeret hatt lav dekningsgrad og i hovedsak samlet data fra de regionale enhetene. Data fra registeret er også i liten grad benyttet til kvalitetsarbeid på regionalt og nasjonalt nivå. Men med økende dekningsgrad og etablering av flere medisinske kvalitetsregistre i psykisk helsevern, vil NorSpis gi datagrunnlag for systematisk forskning og kompetanseheving. For å sikre at registeret kommer til nytte og får konsekvenser for behandling som tilbys lokalt, er utvalgets vurdering at det trengs en nasjonal kompetanseoverbygning og en helhetlig nasjonal satsing på fagutvikling innen spiseforstyrrelser.

Ifølge det nasjonale pasientforløpet for spiseforstyrrelser skal alle barn og unge med spiseforstyrrelse få tilbud om FBT. Dette er en manualbasert behandling som først ble utviklet ved Maudsley Hospital i London (91) og senere videreutviklet (92). FBT-manualen er en poliklinisk intervensjon, men den praktiseres med tilpasninger også innen døgnbehandling. I modellen ses foreldrene som den viktigste ressursen for tilfriskning, og målet er å støtte foreldrene slik at de kan ivareta barnets helse. Studier viser at styrking av foreldreatferd med fokus på tidlig vektøkning er viktig for å sikre et godt utfall av behandlingen (93-95). Den viktigste suksessfaktoren i FBT er å få familien, og særlig foreldrene, til å bli en ressurs i arbeidet mot spiseforstyrrelsen (96, 97).

For voksne med spiseforstyrrelser gir den nasjonale retningslinjen i mindre grad spesifikke anbefalinger om behandlingstilbud. Det anbefales at voksne med anoreksi, bulimi eller overspisingslidelse skal få psykoterapi rettet mot spiseforstyrrelser. Videre spesifiseres det at man anbefaler CBT-E for pasienter med bulimi (98), mens det ikke gis anbefaling om metode for voksne med anoreksi eller overspisingslidelse. Dette står i motsetning til eksempelvis NICE guidelines som gir detaljerte anbefalinger om valg av behandlingsmetoder (99). Det anbefales CBT-E som førstevalg for voksne med anoreksi, mens Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) anbefales som andrevalg. MANTRA er en tilpasning av FBT for voksne pasienter der pårørende involveres, men den er i liten grad implementert i Norge. NICE guidelines anbefaler digitale selvhjelpsprogrammer basert på CBT-E som førstevalg for voksne pasienter med overspisingslidelse og bulimi, eventuelt forsterket med noen korte telefonsamtaler.

Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD)

Hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) og oppmerksomhetssvikt har tradisjonelt vært en klinisk problemstilling i psykisk helsevern for barn og ungdom. Fremdeles er denne problemstillingen den hyppigste for gutter som henvises til BUP (jf. Kapittel 3). Nyere data fra Norsk pasientregister (NPR) og tilbakemeldinger fra helseforetakene viser imidlertid at denne problemstillingen i økende grad også preger henvisninger til psykisk helsevern for voksne – både kvinner og menn. Pasienttall fra 2018–2022 viste at ADHD var den tredje hyppigste enkeltdiagnosen i psykisk helsevern, etter angstlidelser og depressive lidelser. Flere av helseforetakene pekte på ADHD som et felt som det kunne være aktuelt å organisere sterkere tematisk. Det foreligger faglige retningslinjer for utredning og behandling av ADHD for både barn, unge og voksne. Retningslinjen stiller krav om at diagnosen stilles i spesialisthelsetjenesten før oppstart av medikamentell behandling. Dette medfører at denne gruppen pasienter legger beslag på et betydelig omfang av spesialistressurser. Det er i liten grad etablert gode behandlingsmetoder utover medikamenter. Noen helseforetak har pekt på det manualbaserte opplæringsprogrammet Pegasus som et tilbud til voksne med ADHD (100). Pegasus gis i form av forelesninger til både pasienter og pårørende og har som formål å gi informasjon og praktisk hjelp til å håndtere symptomer og plager i hverdagen, relasjoner og arbeidsliv samt informasjon om støtte og tilbud fra ulike deler av samfunnet.

Det er flere studier som tyder på at ADHD i barndommen er en risikofaktor for utvikling av psykoselidelse i voksen alder. En nylig metaanalyse fant en betydelig økt risiko, noe som gir grunn til å følge barn med ADHD også etter 18 års alder (101). Det er usikkert hva som er årsaken til sammenhengen mellom ADHD og psykose, og det er foreløpig usikkert om tidlig behandling av ADHD reduserer risiko for å utvikle psykose.

En annen risiko ved ADHD er misbruk av rusmidler. Unge mennesker med ADHD bruker mer alkohol enn andre ungdommer og har større tendens til å bruke cannabis og benzodiazepiner for å roe seg ned (102).

Ifølge prioriteringsveilederen er det kun pasienter med vesentlig funksjonssvikt på ett eller flere områder i livet som skal henvises. Utvalget er oppmerksom på at det er et økende marked for private spesialister som tilbyr utredning og oppstart av behandling for ADHD utenfor den ordinære helsetjenesten. Interesseorganisasjonen ADHD Norge har et sterkt økende medlemsantall, og de har uttrykt bekymring for at mange av medlemmene ikke tilbys behandling i psykisk helsevern. Dette understreker betydningen av å avklare felles kriterier for hvilke pasienter med mistenkt ADHD som skal gis rett til nødvendig helsehjelp i offentlig psykisk helsevern.

Psykoselidelser

Flere helseforetak har nevnt psykoselidelser som et eksempel på vellykket tematisk organisering i dag, men mange mente at denne pasientgruppen kunne ha nytte av ytterligere spissede tilbud. Regjeringen har i Opptrappingsplan for psykisk helse (2023–2033) ønsket å styrke behandlingstilbudet til pasienter med langvarige og sammensatte behov, herunder pasienter med psykoselidelser (4). Tiltakene som nevnes, er å legge til rette for sammenhengende tjenester og forløp gjennom oppsøkende team som ACT/FACT og FACT ung, utrede modeller for samhandling og integrerte tjenestetilbud og styrke behandlingskjeden både ved DPS og i døgnbehandling.

De fleste helseforetakene har en gjennomgående behandlingslinje for psykoselidelser både i døgnavdelinger og poliklinikker. Mange har også egne team for tidlig oppdagelse av mistenkt psykose etter modell av Tidlig intervensjon ved psykose (TIPS)-studien (103). Selv om psykoselidelser har relativt lav forekomst, har de fleste pasientene behov for behandling og hjelp fra flere deler av helse-, omsorgs- og velferdstjenestene i store deler av livet. Pasientgruppen er overrepresentert i både poliklinisk behandling og døgnbehandling. Det er etablert et eget nasjonalt pasientforløp for nyoppstått psykose, og Helsedirektoratet reviderer den nasjonale faglige retningslinjen for utredning og behandling av psykoselidelser.

I behandlingen av psykoselidelse er det særlig viktig å involvere pårørende. I mange tilfeller utgjør de pårørende det viktigste sosiale nettverket for pasienter med psykoselidelser, noe som gjør relasjonen både sentral og sårbar. Dette kan i perioder med forverring av sykdommen medføre stor belastning for både pårørende og pasientene. Derfor er det viktig at de pårørende er godt orientert om sykdommen og ulike typer behandling. Pårørende bør være tett involvert i behandlingen, noe også ekspertutvalget om samtykkekompetanse har fremhevet i sin utredning (25). Det er utarbeidet egne metoder for såkalt psykoedukativt eller kunnskapsformidlende familiearbeid ved psykose (104). Dette kan gis til enkeltfamilier eller i flerfamiliegrupper. Denne typen involvering av pårørende i oppfølging og behandling av psykosepasienter har vist seg å gi betydelig reduksjon i antall tilbakefall, bedre den sosiale fungeringen, reduserer varigheten av og antall sykehusinnleggelser for pasientene, gi bedre etterlevelse av legemiddelbehandling og bedre livskvalitet for familiemedlemmer og andre nære omsorgspersoner. Arbeidet er strukturert i familiesamtaler som enten kan holdes for en familie alene, eller flere familier sammen. Oppfølgingen varer i 9–12 måneder med minimum ti sesjoner (105).

For å ivareta pasientgruppen som har behov for koordinert behandling over lengre tid, og som ikke kan nyttiggjøre seg ordinært poliklinisk tilbud, er det utviklet egne tverrfaglige oppsøkende team etter modell fra ACT eller FACT (36). Slike team er i varierende grad blitt en del av den ordinære driften i helseforetaket, men det innebærer som regel et løpende samarbeid med kommunale tjenester for å sikre at pasientgruppen har sammenhengende tjenester knyttet til bolig, trygdeytelser, arbeid og andre aktivitetstilbud i kommunen.

For pasientgruppen som har både alvorlig psykisk lidelse og rusmiddellidelse, såkalt ROP-lidelse, er det utviklet egne tjenester i enkelte helseforetak. Denne pasientgruppen skal ha sin hovedbehandling i psykisk helsevern, men de vil i tillegg ha behov for tjenester fra ulike deler av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Det er vist at denne pasientgruppen har en betydelig overdødelighet for somatisk sykdom som det finnes effektiv behandling for (106).

Det er utarbeidet et manualbasert verktøy for integrert behandling av ROP-lidelser (IDDT) som er oversatt til norsk og lansert av Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse NKROP (72). Integrert behandling er aktuelt for pasienter med alle grader av psykisk lidelse og/eller rusmiddellidelse.

Stemningslidelser

Depressive lidelser og bipolar lidelse er de viktigste gruppene av stemningslidelser. En depressiv episode er kjennetegnet ved et vedvarende redusert stemningsleie, redusert interesse og mangel på evne til å kjenne glede. I tillegg vil pasientene som regel være fysisk slitne, sove dårlig, ha dårlig appetitt og ha vansker med å konsentrere seg. I alvorlige tilfeller kan pasienten få psykotiske symptomer med vrangforestillinger om skyld og urimelig grad av ansvar for negative hendelser i eget liv og forhold i samfunnet. I depressive faser vil pasienter også ha økt risiko for selvmord, særlig ved psykotisk depresjon, noe som gjør det svært viktig å følge pasientene tett ved forverring. Ved bipolar lidelse har pasienten, i tillegg til depressive episoder, minst én episode med unormalt høyt stemningsleie og mye energi. I slike faser kan pasienten få gjort mye på kort tid, har mindre behov for søvn, kan fremstå påfallende energisk og ukritisk. I alvorlige tilfeller kan det utvikle seg psykotiske trekk i form av storhetsforestillinger om egen posisjon, rikdom eller evner, og det kan gi seg utslag i konflikter med familie, kolleger eller andre mennesker. I en slik manisk fase vil de fleste pasienter ha behov for innleggelse og medikamentell behandling for å dempe aktivitetsnivået og stabilisere stemningsleiet. Enkelte helseforetak har organisert døgnbehandling med egne poster for pasienter med mani eller depresjon.

Depressive lidelser er den nest hyppigst forekommende diagnosegruppen for voksne pasienter i psykisk helsevern. I perioden 2018–2022 var det registrert 63 607 pasienter med depressiv lidelse som eneste psykiatriske diagnose, mens 33 183 pasienter hadde depresjon i tillegg til en eller flere andre diagnoser. Det betyr at snaut to prosent av befolkningen i løpet av en femårsperiode vil ha kontakt med psykisk helsevern for en depressiv lidelse. Tilsvarende tall for bipolar lidelse var 11 358 som eneste diagnose, 7045 med tillegg av andre diagnoser, og femårsforekomst på ca. 0,4 prosent. Dette betyr at ved Sykehuset Vestfold, som betjener en befolkning på om lag 250 000 innbyggere, vil det i en femårsperiode være omlag 5000 pasienter i behandling for depressiv lidelse og 1000 pasienter i behandling for bipolar lidelse.

En nylig studie som benyttet registerdata fra Norge, Sverige og Danmark, viste at depressive lidelser forekommer i svært ulike former og grader av alvorlighet, og det var forskjeller mellom landene som kunne forklares med ulik organisering (107). Studien understreker betydningen av at behandlingstjenestene må være tilpasset en pasientgruppe med stor variasjon i type og alvorlighet av sykdomsutvikling.

Det er i dag etablert få tematisk organiserte tilbud for depressive lidelser i psykisk helsevern til tross for høy forekomst og stor variasjon i alvorlighetsgrad. Noen helseforetak oppgir at det er etablert grupper for depresjonsmestring i de allmennpsykiatriske poliklinikkene. Det er i noen helseforetak etablert egne enheter for arbeid og helse (tidligere kalt «raskere tilbake») med hovedvekt på arbeidsrettet kognitiv behandling for depresjon og angstlidelser. Internettveiledet terapi (e-mestring) har også vist seg effektiv ved behandling av depresjon (108). I alvorlige former av depresjon er elektrokonvulsiv behandling (ECT) et alternativ, og flere helseforetak har organisert dette i egne ECT-team som mottar pasienter til dagbehandling.

Nyere forskning på samtalebehandling har vist at effekt av behandling ved depresjon øker med økt intensitet. Kognitiv eller interpersonlig psykoterapi gitt to ganger per uke er mer effektivt enn én gang per uke (109), og ukentlig behandling gir bedre effekt sammenliknet med sjeldnere enn ukentlig (110). Dersom psykisk helsevern gjøres i stand til å gi mer effektiv behandling, kan pasienter avsluttes raskere og med bedre resultat.

Helseforetakene melder om økning i henvisninger og mangel på fagfolk. Det gir et sterkt press på å ta inn pasienter innen angitt frist og redusere andel avviste henvisninger. En sterkere tematisk organisering av store pasientgrupper, som depressive lidelser og bipolar lidelse, vil kunne ha vesentlig effekt ved at flere pasienter gis tilgang på mer virksom behandling, slik at behandlingsepisodene blir kortere og ressursene brukes mer målrettet.

Det finnes nasjonale faglige retningslinje for utredning og behandling av bipolar lidelse, men retningslinjen for depresjon er avpublisert uten å bli erstattet av en ny utgave. Dermed mangler det nå nasjonale føringer for behandling av en av de hyppigst forekommende sykdomsgruppene i både kommune- og spesialisthelsetjenesten, en sykdom som i sin alvorligste form har svært høy risiko for selvmord.