2 Status og utfordringer

2.1 Økt oppmerksomhet på kvalitet

I alle land som har velutviklede helse- og omsorgstjenester, dreies den politiske oppmerksomheten mot kvalitet og sikker pasientbehandling. Også i Norge har det skjedd en slik dreining. I helse- og omsorgstjenesten i kommunene er dette reflektert gjennom kvalitetsavtalen mellom regjeringen og KS. I spesialisthelsetjenesten har styring på kvalitet og innhold fått en mer framskutt posisjon i oppdragsdokumentene og i styringsdialogen med de regionale helseforetakene. Siden 2009 har sykehusene samlet sett gått i balanse. Økonomisk kontroll gir nå mulighet til å rette oppmerksomheten mot kvalitet og pasientsikkerhet.

Den økende oppmerksomheten på kvalitet og pasientsikkerhet er reflektert i sentrale politiske dokumenter. I nasjonal helse- og omsorgsplan viser regjeringen til at sentrale rammebetingelser langt på vei er på plass, men at det er et behov for en overordnet drøfting av hvordan virkemidlene virker på kvalitet og pasientsikkerhet.

Tradisjonelt har tjenesteutøverne selv tatt initiativ til og ansvar for kvalitetsforbedring gjennom arbeid i profesjonsorganisasjonene. Det har vært flere prosjekter rettet mot å utvikle kvalitet og kompetanse i tjenesten. I de senere årene har kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet fått en sterkere organisatorisk forankring på nasjonalt nivå. Helsedirektoratet har fått et lovfestet ansvar for kvalitetsmåling, faglige retningslinjer og veiledere.

I kommunesektoren har effektiviseringsnettverkene bidratt til et mer systematisk arbeid med kvalitet og bedre mulighet for sammenlikning. Offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer på sykehusnivå har skapt debatt både om nytten og gyldigheten av slike indikatorer. Samtidig har det vært en økende erkjennelse i fagmiljøene og i profesjonsforeningene av behovet for at også nasjonale myndigheter etterspør resultater på kvalitet og pasientsikkerhet. Forbrukerrådets rapport fra 2011 om test av tannlegekvalitet har utløst en diskusjon om kvalitetsutfordringer med hensyn til variasjon i diagnostikk og behandling på tannhelsefeltet.

2.2 Utvikling av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet på nasjonalt nivå

Allerede i 1995 utga Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn den første nasjonale strategien for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Strategien hadde som mål at alle som «yter helsetjenester skal etablere helhetlige og effektive kvalitetssystemer innen år 2000». Innføring av internkontroll var et ledd i dette. Strategien fra 1995 bidro til å synliggjøre at kvalitetsforbedring både handler om prosesser og strukturer som omgir klinikerne og om den medisinske kvaliteten. Til grunn for dagens arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet ligger veilederen Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten ... Og bedre skal det bli! fra 2005. Veilederen ble utgitt av daværende Sosial- og helsedirektoratet og inneholder et overordnet rammeverk som skal støtte tjenesten i arbeidet med å utøve tjenester med god kvalitet.

Kvalitetsindikatorer og registre

I 2003 ble det nasjonale systemet for kvalitetsindikatorer innført i spesialisthelsetjenesten. En viktig pådriver for systemet var pasientrettighetsloven som trådte i kraft i 2001 og som ga pasientene rett til fritt sykehusvalg. I tillegg skulle informasjonen fra indikatorene brukes til forbedring og styring. I 2011 ble det publisert flere nye kvalitetsindikatorer på den offentlige helseportalen helsenorge.no.

De første indikatorene for pleie- og omsorgstjenestene ble publisert i 2005. Fra 2009 er det publisert åtte indikatorer innen pleie- og omsorgstjenestene og to innen kommunehelsetjenesten. Disse indikatorene publiseres på Statistisk sentralbyrås hjemmesider, og dataene er hentet fra rapporteringssystemer for kommunal virksomhet1 og pleie- og omsorgsstatistikken.2 Det er også utviklet indikatorer for tannhelsetjenesten.

I 2009 ble forprosjekt til Nasjonalt helseregisterprosjekt etablert for å samordne og modernisere de nasjonale medisinske kvalitetsregistrene og de sentrale helseregistrene. Samme år ble Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre etablert i Tromsø, og Helse Midt Norge IT fikk i oppgave å utvikle felles tekniske løsninger for nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Nasjonalt helseregisterprosjekt ble etablert i 2011, og skal følge opp strategien Gode helseregistre – bedre helse 2010–2020.

Organisatoriske endringer

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten ble opprettet i 2004. Bakgrunnen var et behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget for faglige beslutninger i helsetjenesten og forvaltningen for i større grad å nå helsepolitiske mål.

Som oppfølging av nasjonal helseplan, ble det etablert en nasjonal enhet for pasientsikkerhet ved Kunnskapssenteret i 2007. Enheten fikk som oppdrag å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og uønskede hendelser. Samme år ble Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten (Gruk) innlemmet i Kunnskapssenteret for å utvikle og innføre metoder for kvalitetsforbedring i tjenesten. I nasjonal helseplan ble Helsedirektoratets ansvar som den nasjonale fagmyndighet for kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten understreket. I 2012 ble Helsedirektoratets ansvar for arbeid med kvalitetsindikatorer, veiledere og retningslinjer lovpålagt.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ble etablert i 2007 for å tydeliggjøre aktørenes roller og ansvar i kvalitets- og prioriteringsarbeidet, bedre samhandlingen mellom nivåene og skape mer helhet i og åpenhet om kvalitets- og prioriteringsarbeidet. Fra 2011 ble mandatet utvidet slik at det gjenspeiler hele helse- og omsorgstjenesten.

I 2003 ble fylkeslegeembetene integrert i fylkesmannsembetene. Tilsynsfunksjonene ble organisert som helsetilsynene i fylkene. Fra 2012 ble helsetilsynet i fylket avviklet som egen organisatorisk enhet og integrert i fylkesmannsembetet. Statens helsetilsyn har fortsatt ansvar for det overordnede faglige tilsynet med helse- og omsorgstjenesten.

Pasientsikkerhetskampanjen

I 2011 startet den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender som varer i perioden 2011–2013. Kampanjen gjennomføres i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Kampanjens mål er å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i tjenesten. Kampanjen er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Sekretariatet er plassert i Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Alle helseforetak har kartlagt omfanget av pasientskader for pasientopphold i 2010 og 2011 ved bruk av journalgjennomgangsanalyser. I 2012 gjennomførte alle helseforetakene pasientsikkerhetskulturundersøkelser. Det arbeides med å tilrettelegge en tilsvarende undersøkelse for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det ble i 2011 gjennomført pilotprosjekter på områdene trygg kirurgi, riktig legemiddelbruk i sykehjem, samstemming av legemiddellister, pasientsikkerhetsvisitter og ledelse av pasientsikkerhetsarbeidet. I 2012 gjennomfører kampanjen pilotprosjekter på hjerneslag, forebygging av selvmord og overdose, infeksjoner, trykksår, fall og brukermedvirkning.

Pasientsikkerhetskampanjen har satt i verk tiltakspakker på innsatsområdene. Tiltakspakkene er utarbeidet på grunnlag av kunnskapsoppsummeringer, nasjonale faglige retningslinjer, og konsensus i faggrupper. Det er utarbeidet indikatorer som skal måle resultatet av tiltakspakkene.

Uønskede hendelser

Norge var tidlig ute med å etablere et system for å rapportere uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. I 1992 ble det lovfestet en plikt til å rapportere hendelser som har eller kunne ha ført til betydelig skade på pasient. Meldingene kunne danne grunnlag for tilsynssak mot helsepersonell. At en melding kunne føre til reaksjon fra Helsetilsynet, har vært trukket fram som en av årsakene til at meldefrekvensen har vært relativt lav og har variert mellom helseforetakene. Det foreligger ingen systematisk kunnskap om i hvilken grad meldeordningen har ført til lokal kvalitetsutvikling eller bedre pasientsikkerhet.

I 2012 ble forvaltningen av meldinger om uønskede hendelser flyttet fra Helsetilsynet til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Melding til Kunnskapssenteret fører ikke til sanksjoner. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og forhindre at feil gjentas.3 Helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak skal varsle om alvorlige hendelser til Helsetilsynet for å sikre tilsynsmessig oppfølging.

I 2010 ble det etablert en utrykningsgruppe i Helsetilsynet for å bedre oppfølgingen av særlig alvorlige hendelser. Utrykningsgruppen ble etablert som en toårig prøveordning. Samtidig ble det innført plikt i spesialisthelsetjenesten om å varsle om alvorlige hendelser innen 24 timer. Bakgrunnen var kritikk mot at det kunne gå flere uker før Helsetilsynet fikk kjennskap til en alvorlig hendelse, og at det tok for lang tid før tilsynet fikk mulighet til å undersøke og kartlegge det faktiske hendelsesforløpet. I tillegg ble Helsetilsynet kritisert for at det ikke ble innhentet informasjon fra pasient og pårørende. Denne nye varslingsplikten ble lovfestet fra 2012.

System for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

Fra 2012 ble det etablert et nytt system for innføring av nye metoder og ny teknologi i spesialisthelsetjenesten. Det skal gjennomføres en systematisk vurdering av hvilken vitenskapelig dokumentasjon som finnes om metodens effekt, nytte og kostnadseffektivitet før en ny metode tas i bruk som et ledd i den ordinære pasientbehandlingen.

Styringssystem for organisering av nasjonale tjenester

Nasjonale tjenester er en fellesbetegnelse for nasjonale behandlingstjenester, flerregionale behandlingstjenester og nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten. Nasjonale kompetansetjenester skal bygge opp og formilde kunnskap innenfor eget fagfelt til hele helsetjenesten, bidra i forskning og undervisning og implementering av nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis. Nasjonale behandlingstjenester har i tillegg som oppgave å behandle pasienter ett sted i landet innenfor fagområder hvor pasientgrunnlaget er lite og/eller kostnadene er særlig høye.

I 2011 trådte et nytt styringssystem for organisering av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten i kraft. Formålet er å styrke kvaliteten i hele behandlingskjeden og sikre lik tilgang til avansert behandling. Systemet stiller krav om å overvåke og formidle behandlingsresultater, delta i forskning og forskernettverk, bidra i relevant undervisning og sørge for veiledning, kunnskaps- og kompetansespredning til helsetjenesten, andre tjenesteytere og brukere. Hvert femte år skal det foretas en helhetlig gjennomgang av alle nasjonale tjenester for å sikre at nasjonale tjenester er etablert i tråd med tjenestens behov og den medisinskteknologiske utviklingen.

2.3 Andre aktører i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet

Det har tradisjonelt foregått mye kvalitetsarbeid i regi av profesjonsforeningene og organisasjonene. Arbeidet omhandler både endringsprosjekter i klinisk praksis, arbeid med å utvikle indikatorer for tjenesten, prosjekter i etikk og etisk refleksjon og opplæring av ansatte i legemiddelhåndtering.

Fagforbundet

Fagforbundet er LOs største forbund med over 330 000 medlemmer. Fagforbundet organiserer arbeidstakere i kommunale, fylkeskommunale, private og offentlige virksomheter og i sykehusene. En stor del av medlemmene er ansatt i helse- og omsorgssektoren. Gjennom seksjon for helse og sosial jobber forbundet med yrkesfaglige spørsmål knyttet til informasjon, kompetansespørsmål, yrkesutdanning og yrkesetikk. Organisasjonens faggrupper fungerer som faglige nettverk.

I 2013 har forbundet utgitt håndbøker for sykepleiere, aktivitører, helsefagarbeidere, omsorgsarbeidere, hjelpepleiere, hjemmehjelpere, ernæringsfagarbeidere, ambulansepersonell og ansatte innen barnevern. Fagforbundet ønsker å bidra til kvalitet i alle ledd i legemiddelhåndteringen og har i mange år påtatt seg et ansvar for å lage opplæringsmateriell. I samarbeid med farmasøyt har forbundet utviklet en nettløsning om legemiddelhåndtering.4

Fagforbundet har utarbeidet etiske retningslinjer som skal være en felles plattform for medlemmene og stimulere til refleksjon over egen yrkesutøvelse, og videreutvikle gode holdninger og praksis. Forbundet har utviklet e-læringsprogrammer og driver kursvirksomhet for medlemmene om yrkesetisk refleksjon og dialog.

Fagforbundet har etablert kliniske fagstiger for yrkesgruppene innenfor helse og sosial. Fagforbundet har utviklet et dokumentasjonsprogram som både formaliserer kompetanse opparbeidet i yrkeslivet og teoretisk opplæring som blir gitt i tilknytning til arbeidsplassen eller av andre kurstilbydere. Fagforbundet har siden 1999 hatt en tverrfaglig godkjenningsordning av veiledere.

Legeforeningen

I 2011 kom Legeforeningen med rapporten Med kvalitet som ledestjerne – balanserte mål gir god kurs.5 Rapporten slår fast at kvalitet må være det sentrale målet for all virksomhet i helse- og omsorgstjenesten, og at det er behov for en omfattende satsning på kvalitet og pasientsikkerhet på alle nivåer. Legeforeningen etterlyser i rapporten et perspektivskifte i styring og ledelse i helsetjenesten, og peker på at pasientenes behov for gode og sikre helsetjenester må stå i sentrum og tillegges mer vekt enn i dag. Kvalitet og pasientsikkerhet må etterspørres og tilrettelegges på alle nivåer i helsetjenesten. Kvalitetsforbedring skjer ikke av seg selv, men må gjøres som en bevisst, planmessig og integrert del av den daglige virksomheten. Resultater fra den kliniske hverdagen må synliggjøres og dokumenteres på en bedre måte enn i dag, og det må utvikles et begrenset antall gode kvalitetsmål som kan brukes til læring og forbedring, samtidig som de gir god og relevant styringsinformasjon. Rapporten inngår i en serie av statusrapporter der Legeforeningen tar opp viktige områder i helse- og omsorgstjenesten og foreslår tiltak.

Legeforeningen har et fond for kvalitet og pasientsikkerhet der helseinstitusjoner og enkeltleger kan søke om tilskudd. Fondet skal bidra til systematisk arbeid for å sikre høy medisinsk kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten.

Legeforeningen har gjennomført flere forbedringsprosjekter – såkalte gjennombruddsprosjekter. Gjennombruddsprosjektene har vært store landsomfattende forbedringsprosjekter innen det medisinskfaglige området. Siden 1998 har Legeforeningen gjennomført gjennombruddsprosjekter innen keisersnitt, intensivmedisin, bruk av tvang, alvorlige stemningslidelser, allmennmedisin (vond rygg), ADHD, kvalitet og effektivitet i polikliniske tjenester for mennesker med psykiske lidelser, rusbehandling, sykehjemsmedisin, og tidlig oppdagelse og behandling av førstegangs psykose.

Norsk Sykepleierforbund (NSF)

Sykepleierforbundet er engasjert i arbeidet med kvalitetsforbedring som en del av forbundets fagpolitiske mål om å videreutvikle sykepleiefaget og bidra til økt pasientsikkerhet. I det nasjonale kvalitetsprosjektet Med pasientenes øyne har Sykepleierforbundet lagt særlig vekt på betydningen av pasient- og brukermedvirkning. Kvalitetsprosjektet har gjennom forbundets ledersatsing bidratt til økt oppmerksomhet på pasient- og brukermedvirkning og på ledernes ansvar for kvalitetsutvikling.

Sykepleierforbundet har også bidratt til å utvikle kunnskapsgrunnlaget for sykepleiefaglige kvalitetsindikatorer. I nordisk sammenheng har sykepleierforbundet vært blant initiativtakerne til et nordisk arbeid for å etablere sykepleiesensitive kvalitetsindikatorer. Det er etablert en arbeidsgruppe i regi av sammenslutningen Sykepleiernes samarbeid i Norden som har lagt fram en rapport med anbefalinger innen områdene ernæring, smerter, trykksår, pasientfall, og bemanning.

Norsk Sykepleierforbund har nylig avsluttet en toårig satsning for å stimulere til bruk av kvalitetsindikatorer. Dette arbeidet har vært rettet mot: 1) å gi kunnskap om hva kvalitetsindikatorer er og hvordan de kan knyttes an til behandlingslinjer, 2) å bidra til nasjonale, regional og kommunale satsninger på kvalitetsforbedring og kvalitetsmåling, og 3) å involvere forskningsmiljøene.6

De siste årene har Sykepleierforbundet i arbeidet med kvalitetsforbedring, også rettet oppmerksomheten mot betydningen av at sykepleiere mer systematisk tar i bruk forskning, erfaringer og brukerpreferanser for å sikre en kunnskapsbasert praksis.

KS

KS er arbeidsgiverorganisasjon, interesseorganisasjon og utviklingspartner overfor kommunene. I 2003 ble det inngått en avtale om kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenestene mellom regjeringen og KS. Avtalen er senere fornyet og inneholder hovedstrategiene som partene mener er nødvendige for å møte framtidens omsorgsutfordringer. Avtalen har lagt vekt på tverrfaglig kompetanseheving, kommunal planlegging og organisasjons- og ledelsesutvikling med sikte på å bedre kvalitet på tjenestetilbudet og gi det en mer aktiv omsorgsprofil. Avtalen har omfattet helse- og omsorgssektoren og ressurskrevende tjenester, inklusive psykisk helse og rus.

Partene har samarbeidet om en rekke prosjekter som gjelder organisering, ledelse og systemer for måling av kvalitet, herunder Flink med folk, Samarbeid om etisk kompetanseheving, Effektiviseringsnettverkene, Aksjon helsefagarbeider og Flink med folk i første rekke. Det vises til kapittel 6 Kvalitetsforbedring i tjenestenfor en nærmere omtale. Jevnlige kontaktmøter mellom KS og Helse- og omsorgsdepartementet innbyr til en konstruktiv dialog om virkemidler og utvikling av nye tiltak. Det har vært et godt samarbeid om oppfølging av tiltakene i Omsorgsplan 2015. Ansvaret for oppfølgingen av avtalen har vært likt fordelt mellom Helse- og omsorgsdepartement og KS. En arbeidsgruppe med deltakere fra KS og Helsedirektoratet utarbeider rapporter med oversikt over pågående tiltak og foreslår prioritering av nye tiltak til kontaktmøtene.

Det er forhandlet fram en ny nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet. Det er enighet om at omfang og innholdet i avtalen må begrenses til områder som begge parter mener har betydning for samhandling mellom nivåene, kvalitet på tjenestene og effektiv ressursbruk. Målet er at samhandlingsreformen skal gjennomføres i nært samarbeid mellom stat og kommunesektor som likeverdige parter. Partene samarbeider om et gjennomføringsprosjekt for reformen. Avtalen evalueres årlig gjennom konsultasjonsordningen mellom staten og KS.

Pasient- og brukerorganisasjoner

Pasient- og brukerorganisasjonene spiller en sentral rolle i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten gjennom å synliggjøre medlemmenes behov og formidle kunnskap om brukernes erfaringer med tilbudet.

Organisasjonene er svært ulike i medlemstall, interesseområde og aktivitet. Samlet sett bidrar de til å ivareta brukermedvirkning på systemnivå gjennom formell representasjon. Det handler om at pasienter og brukere skal bli hørt i spørsmål som angår dem, og sikres representasjon i organer som er viktige for beslutningsprosessene (styrer, råd og utvalg). Organisasjonene bidrar gjennom denne virksomheten til opinionsdannelse og politikkutvikling. Det betyr at de har en viktig rolle både for å ivareta kvaliteten på tjenestetilbudet og som en demokratisk faktor.

Pasient og brukerorganisasjonene er også engasjert i likemannsarbeid. Likemannsarbeid handler om å dele erfaringer, praktisk kunnskap og følelsesmessige opplevelser. Det finnes egne informasjonstiltak som brosjyrer og nettbasert informasjon, og informasjonstelefoner som drives av brukerne. En del organisasjoner har etablert møteplasser i form av samtalegrupper eller årlige samlinger for familier med funksjonshemmede barn. Enkelte organisasjoner har satset på veiledning om rettigheter og tjenestetilbud. En del av tiltakene er knyttet til aktiviteter som kostholdskurs eller treningstilbud. Likemannsarbeid er et viktig supplement til tilbudet i regi av helse- og omsorgstjenesten.

Organisasjonene driver også opplæring i brukermedvirkning. Funksjonshemmedes fellesorganisasjon har mer enn 1600 brukerrepresentanter. Organisasjonen er Norges største paraplyorganisasjon for organisasjoner av funksjonshemmede og kronisk syke med 72 medlemsorganisasjoner og mer enn 335 000 medlemmer.

2.4 Kunnskap om kvalitet og pasientsikkerhet

2.4.1 Kvalitet og sikkerhet

Norge er blant de OECD-landene som har de høyeste helseutgiftene, og på noen områder gjenspeiles dette i høy kvalitet på den medisinske behandlingen. Norge ligger over OECD-gjennomsnittet på overlevelse etter hjerteinfarkt, hjerneslag, brystkreft, livmorhalskreft og kolorektalkreft. På indikatorer knyttet til primærhelsetjenesten plasserer Norge seg rundt OECD-gjennomsnittet. En studie publisert i det medisinske tidsskriftet Lancet indikerer at norske sykehus er blant de tryggeste i Europa når det gjelder komplikasjoner under og etter operasjoner. Internasjonale sammenlikninger er imidlertid krevende og vil alltid ha statistisk usikkerhet.

Alle norske sykehus har i 2010 og 2011 kartlagt omfang av pasientskader ved å granske tilfeldig utvalgte journaler fra pasientopphold, og Norge er trolig det første land i verden som har gjennomført en slik nasjonal kartlegging. Kartleggingen viste at rundt 16 prosent av pasientoppholdene både i 2010 og 2011 var forbundet med minst en skade.7 I 9 prosent av pasientoppholdene oppstod det skade som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser. I 2010 resulterte 0,66 prosent av pasientsoppholdene som ble undersøkt til dødsfall på grunn av skade. I 2011 var andelen 0,37 prosent. Andelen dødsfall er liten og det er derfor statistisk usikkerhet knyttet til tallene. Kartleggingene viser at infeksjoner og legemiddelrelatert skade er de vanligste skadetypene i sykehus. Internasjonale undersøkelser viser at om lag halvparten av de uønskede hendelsene kan forebygges dersom fullgode tiltak settes i verk. Det er ikke grunnlag for å si at Norge verken har flere eller færre pasientskader enn andre land det er naturlig å sammenlikne seg med.

Psykisk helsevern og rusfeltet

Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2008 representerte en kraftig satsning både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Mer enn dobbelt så mange fikk behandling i 2009 enn ti år tidligere. Tilsvarende har Opptrappingsplanen for rusfeltet (2007–2012) bidratt til en styrking og gitt økte bevilgninger på 1,02 milliarder8 i planperioden. I tillegg har en styrking av økonomien i kommunene og helseforetakene lagt grunnlaget for en ytterligere utbygging av tjenestetilbudet.

Gjennom opptrappingsplanen for rusfeltet er det satt i gang tiltak for å få bedre dokumentasjon og styringsinformasjon. Det er imidlertid behov for fortsatt innsats på området statstikk, styringsdata og kvalitetsindikatorer. Spesielt er det påpekt at oversikten i kommunene er mangelfull. Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk inneholder forslag til et kvalitetsløft for å bedre kvaliteten på tjenestene.

I spesialisthelsetjenesten rapporteres aktivitetsdata, ventetider og pasientdata for tverrfaglig spesialisert behandling av rus og psykisk helsevern til Norsk pasientregister. Innen psykisk helsevern er det i tillegg utviklet kvalitetsindikatorer som publiseres jevnlig på helsenorge.no. Datakvaliteten har imidlertid vært varierende. Manglende datagrunnlag gjør det krevende å følge utviklingen innen blant annet bruk av tvang i psykisk helsevern. For tverrfaglig spesialisert behandling er det foreløpig ikke etablert nasjonale kvalitetsindikatorer. Helsedirektoratet har opprettet en egen indikatorgruppe innen psykisk helsevern og rusfeltet.

2.4.2 Brukerorientering og tilgjengelighet

Den amerikanske forskningsstiftelsen Commonwealth Fund gjennomfører internasjonale sammenliknende undersøkelser av helsetjenesten hvert år. Undersøkelsene skal danne grunnlag for nytenkning innen helsepolitikk og gi beslutningstakere nødvendig informasjon for å fatte informerte og ansvarlige beslutninger om helsetjenestesystemet i deltakerlandene. Fra år til år vurderer ulike populasjoner helsetjenesten i de enkelte landene. I 2009 ble det gjort en undersøkelse blant allmennlegene og i 2010 og 2011 ble det gjort undersøkelser blant utvalgte pasientgrupper.

Norge deltok i 2011 for tredje gang i undersøkelsen. Et representativt utvalg av pasienter i 11 land vurderte hvor godt helsetjenesten fungerer. Pasientene ble spurt om syn på helsetjenesten, tilgjengelighet til helsetjenester, forhold til fastlege, koordinering og erfaringer med spesialister, forskriving og medisinbruk, pasientsikkerhet, erfaringer med sykehus, erfaringer med akuttmottak, helsetjenester for kroniske sykdommer, helseforsikring og egenandeler. Resultatene fra undersøkelsen viser at norske pasienter på flere områder vurderer tilbudet de får som dårligere enn pasienter i land det er naturlig å sammenlikne seg med. Dette kan være uttrykk for at norske innbyggere har høyere forventninger enn innbyggerne i andre land, men indikerer samtidig at det er rom for forbedringer. Eksempler på områder der Norge skårer dårlig er informasjonsflyt, kommunikasjon og koordinering mellom ulike deler av helsetjenesten. I 2012 ble det gjennomført en undersøkelse blant allmennleger i ti land. Hovedbildet er at det er få endringer fra forrige undersøkelse i 2009.

Resultater fra nasjonale brukerundersøkelser

I 2011 gjennomførte Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten en nasjonal undersøkelse blant pasienter som har vært innlagt ved somatiske sengeposter på sykehus. Undersøkelsen viste at pasientene har gode erfaringer med sykehusene, spesielt med de ansatte, og hvordan pårørende blir ivaretatt. Undersøkelsen viste samtidig at sykehusene har forbedringspotensial på områdene ventetider, utskrivning og samhandling. En undersøkelse fra 2009 om kreftpasienters erfaringer med norske sykehus viste tilsvarende at det er behov for bedre samarbeid og koordinering mellom sykehuset og andre helsetjenester. I tillegg svarte pasientene i denne undersøkelsen at informasjon og organisering kunne bli bedre.

I 2010 og 2011 gjennomførte Kunnskapssenteret en brukererfaringsundersøkelse ved utvalgte legevakter. Legevaktene får gode tilbakemeldinger fra brukerne på spørsmål om kommunikasjon og kontakt med personellet, men de skårer dårligere på spørsmål om tilgjengelighet og organisering.

I 2009 gjennomførte Kunnskapssenteret en pasienterfaringsundersøkelse blant pasienter innlagt på institusjoner innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Undersøkelsen var en pilotundersøkelse som ble gjennomført i 14 behandlingsinstitusjoner. Pasientene som deltok i denne undersøkelsen svarte at de ble møtt med høflighet og respekt og at de følte seg trygge ved institusjonen. Pasientene var mindre fornøyd med tilgang til psykolog, personalets samarbeid med pårørende og hjelp med fysiske eller psykiske plager. Mange pasienter svarte også at de hadde fått dårlig oppfølging etter oppholdet.

I 2009 gjennomførte Sintef en undersøkelse av innbyggernes tilfredshet med de kommunale omsorgstjenestene. Resultatene viste at de aller fleste er trygge på at de får hjelp og har stor tillit til de som yter tjenestene. De fleste mener at ansatte gjør en god jobb og behandler omsorgstjenestens brukere med respekt og høflighet.

Ventetider og fritt sykehusvalg

Tall fra Norsk pasientregister viser at stadig flere pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten. Flere pasienter får behandling og ventetiden i sykehusene er på vei ned. To tredjedeler av innleggelsene er øyeblikkelig hjelp og disse pasientene kommer inn uten ventetid. Likevel opplever mange pasienter at ventetidene er for lange og at de ikke får de helsetjenestene de har krav på innen fristen. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor gjennom oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene gitt tydelig styringssignal om at ventetidene fortsatt skal ned og at fristbrudd ikke kan aksepteres. Både ventetider og fristbrudd har hatt en positiv utvikling i 2011 og 2012.

Pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten har rett til å velge sykehus. Retten til fritt sykehusvalg gjelder all planlagt undersøkelse eller utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. På nettstedet fritt sykehusvalg publiseres ventetid til utredning og behandling ved alle offentlige sykehus og private aktører med avtale med de regionale helseforetakene. Oversikten som finnes på nettstedet viser at det er store forskjeller mellom sykehusene med hensyn til ventetider. Riksrevisjonen gjorde en undersøkelse i 2011 som viser at pasienter som bruker ordningen med fritt sykehusvalg opplever kortere ventetider.

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt ut et høringsnotat som blant annet inneholder endringer i pasient- og brukerrettighetsloven. Der foreslås viktige tiltak for å sikre pasientene den helsehjelpen de har krav på. Departementet har blant annet foreslått at helseforetakene umiddelbart skal kontakte Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) hvis de ikke kan gi pasientene et tilbud før fristen for når helsehjelp senest skal gis, går ut. Pasienten skal da umiddelbart få tilbud om et alternativt tilbud.

Private helseforsikringer

Privat helseforsikring er en behandlingsavtale mellom bedrift eller enkeltperson og en forsikringsleverandør, og skal sikre behandling hos spesialist i Norge eller utlandet innen en gitt frist. I hovedsak dekkes ulike former for planlagt behandling. Om lag 70 prosent av innleggelsene i sykehus er øyeblikkelig hjelp som sjeldent dekkes av private helseforsikringer. Behandling for psykiske lidelser, rusmidler og medikamentavhengighet er andre områder som sjeldent dekkes. Bruk av helseforsikringen forutsetter oftest henvisning fra fastlege eller bedriftslege. Forsikringsselskapenes kunder benytter seg derfor også av det offentlige tilbudet i tillegg til den private helseforsikringen.

Antall nordmenn med privat forsikring har økt de siste ti årene. Bondevik II- regjeringen innførte i 2003 regler som innebar at ansatte ikke ble fordelsbeskattet for bedriftens behandlingsforsikringer eller utgifter til kjøp av privat helseforsikring til sine ansatte. Denne regelen reverserte Stoltenberg II-regjeringen, og private helseforsikringer ble beskattet fra 2006. Andelen som er forsikret utgjør om lag syv prosent av den norske befolkningen, men forsikringene dekker en meget liten andel av helsetjenestene. Anslåtte erstatningsutbetalinger i 2011 var 343 millioner kroner. Sammenliknet med de totale helsekostnadene på 250 milliarder kroner tilsvarer dette bare 0,14 prosent.

Gjennomsnittlig helsekostnad per innbygger i Norge er om lag 50 000 kroner årlig. Erstatningsutbetalinger tilsvarer om lag 1200 kroner per forsikret person, det vil si rundt 2,5 prosent av gjennomsnittlig helsekostnad. Erstatningsutbetalingene er altså svært lave sammenliknet med de totale helsetjenestene. Det kan skyldes at:

• det er friske yngre personer med lav risiko for sykdom som forsikres

• unntak forhindrer kundene fra å benytte forsikringen ved sykdom

• kundene velger å benytte det offentlige tilbudet selv om de er forsikret

Ni av ti helseforsikringer er betalt av arbeidsgiver, og den brukes gjerne for rekruttering og å beholde ansatte. Andelen privatpersoner som tegner privat helseforsikring synker. Det kan tyde på at omfanget av private helseforsikringer ikke er et resultat av enkeltpersoners manglende tillit til offentlig helsetjeneste.

Ventetider blir ofte brukt som et argument for at det er et behov for private helseforsikringer. Det finnes imidlertid ingen klar sammenheng mellom ventetider, misnøye med kvaliteten og tilgjengelighet på offentlige helsetjenester og utbredelse av private helseforsikring. Regjeringen ønsker ikke en slik økning i bruk av privat helseforsikring, og vil heller arbeide for å bedre kvaliteten og redusere ventetidene innen fellesskapets løsninger.

Et brukerorientert lovverk

Det norske lovverket støtter i stor grad opp om en brukerorientert helse- og omsorgstjeneste. Rettighetsbestemmelsene i tidligere kommunehelsetjenestelov og sosialtjenestelov ble tatt inn i pasientrettighetsloven da ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester ble satt i kraft. Pasient- og brukerrettighetsloven har som hovedformål å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet, og lovfester blant annet rett til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og fra spesialisthelsetjenesten, rett til fastlege, fritt sykehusvalg, rett til medvirkning, informasjon og konfidensialitet og krav om samtykke til helsehjelp.

Språk og kulturforståelse

Pasienter og brukere som ikke har norsk som morsmål vil ha spesielle utfordringer i møtet med helse- og omsorgstjenesten. Samiske pasienter har behov for å bli møtt av en tjeneste som har kompetanse på samisk språk og kultur. Tjenestene har fremdeles utfordringer med å finne gode løsninger på behovet for tolk og kulturelt tilpasset informasjon for samiske pasienter og brukere. Spesielt eldre samiske pasienter kan ha vanskeligheter med å uttrykke seg på majoritetsspråket, det gjelder ikke minst demente pasienter. Samiske pasienter innenfor rusbehandling og psykisk helsevern har også spesielle språkutfordringer.

Helse Nord har satt i verk et arbeid for å bedre tolketjenesten til den samiske befolkningen. Mangelfull språk- og kulturkompetanse i tjenesten er også en utfordring for andre grupper som ikke har norsk som morsmål. I dag er det for lite bruk av kvalifisert tolk og det skaper kommunikasjonsutfordringer mellom personellet og pasient og bruker.

2.4.3 Samordning og kontinuitet

Mange pasienter og brukere har behov for sammensatte tjenester som krever samhandling mellom virksomheter og på tvers av organisatoriske nivåer. Det er en utfordring å få til gode pasientforløp med tilstrekkelig samordning, helhet og kontinuitet i et slikt system – noe både internasjonale og nasjonale brukerundersøkelser viser. En rekke faktorer påvirker resultatet, blant annet avklarte ansvarsforhold, etablering av tverrfaglig samarbeid, gode prosedyrer, avtaler og formålstjenelige finansieringsordninger. Tilsynsfunn tilsier at ledelsen ofte er for lite involvert i arbeidet for å sikre nødvendig samhandling, og at mye av ansvaret hviler på den enkelte ansattes kompetanse og erfaring. Samhandlingsreformen har rettet oppmerksomheten mot brukerens behov for helhetlige og koordinerte tjenester. Flere steder er det kommet på plass organisatoriske løsninger som svar på utfordringene, mens andre steder er de organisatoriske løsningene fremdeles under utvikling.

Enkel tilgang til og utveksling av relevant informasjon er avgjørende for å få til god samhandling og for å sikre trygg og god pasientbehandling. Se stortingsmeldingen om digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren.

2.5 Utfordringer i helse- og omsorgstjenesten

Selv om norske helse- og omsorgstjenester er blant de beste i verden og sentrale rammebetingelser for å sikre systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er på plass, er det fortsatt et betydelig rom for forbedringer. De viktigste utfordringene kan oppsummeres i følgende punkter:

• Kartleggingene av omfang av pasientskader viser at det er utfordringer knyttet til pasientsikkerhet.

• Helsetjenesteassosierte infeksjoner og uheldig legemiddelbruk er de vanligste årsakene til pasientskader.

• De nasjonale pasientundersøkelsene viser at pasientene gir dårlig skår på områder som ventetider, informasjon og koordinering mellom tjenestene.

• Tilsyn tyder på at det er mangelfull kvalitetsstyring og kontroll og at arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet er for dårlig forankret i ledelsen. Det er behov for å utvikle systemer og kulturer for å lære av feil.

• Det er til dels store variasjoner i tilbudet, i diagnostikk og behandlingen av like tilstander.

• Det er behov for mer kunnskap om kvalitet og sikkerhet i tjenesten.

2.5.1 De kommunale helse- og omsorgstjenestene

Omsorgstjenesten

De senere årene har det vært lagt stor vekt på å bygge ut de kommunale omsorgstjenestene. Gjennom Omsorgsplan 2015 er kapasiteten, kompetansen og kvaliteten i omsorgstjenesten styrket. Det er imidlertid fortsatt utfordringer knyttet til kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. Hjemmetjenestemottakere og beboere i sykehjem og omsorgsboliger har behov for bedre medisinsk oppfølging. Det gjelder spesielt mennesker med kroniske og sammensatte lidelser, demens, psykiske problemer og mennesker med behov for koordinerte tjenestetilbud fra både spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og sosialtjenesten. Helsetilsynets rapporter fra 2010 og 2011 viser at mange brukere blir feil- eller overmedisinert, og at det er manglende kompetanse og mangelfull oppfølging av brukeres medisinske behov, knyttet til legemiddelbruk. Dette er nærmere beskrevet under 2.5.4 Legemiddelbruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner.

Helsetilsynet har også pekt på utfordringer knyttet til systematisk styring og ledelse av virksomheten. Funn og erfaringer fra tilsyn viser at mange kommuner kan dokumentere at de arbeider med utviklings- og forbedringsarbeid for å sikre god styring, men det gjenstår arbeid i de fleste kommunene med å omsette det i praksis. Riksrevisjonens rapport fra 2009 viser liknende utfordringer. Alle kommunene i undersøkelsen hadde etablert et intern- og kvalitetskontrollsystem, men ansatte hadde varierende kjennskap til systemet på grunn av manglende opplæring. Undersøkelsen viste at kommunene har utarbeidet systemer for avvikshåndtering, men at det er en klar underrapportering av avvik. Det er derfor krevende å korrigere feil og svakheter i tjenesten.

Helse- og omsorgstjenesten har få ledere sammenliknet med annen virksomhet, driver døgnkontinuerlig virksomhet, og er sammensatte organisasjoner med store krav til ledelse. Nært lederskap med personlig oppfølging av den enkelte arbeidstaker er en avgjørende faktor for faglig utvikling, god ressursutnyttelse og et systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid.

Personellet utgjør den viktigste ressursen i pleie- og omsorgstjenesten. Tilgang på tilstrekkelig personell med nødvendig kompetanse er en utfordring for framtidens helse- og omsorgstjeneste. Tjenesten er derfor sårbar med hensyn til endringer i personelldekning og personellets kvalifikasjoner. Om lag en tredel av årsverkene i omsorgssektoren består av personell uten helse- og sosialfaglig utdanning. Samtidig blir brukernes behov stadig mer komplekse og omfattende og det stiller større krav til kompetanse.

Allmennlegetjenesten

Evalueringen som ble gjennomført av fastlegereformen i perioden 2001–2005 viste at reformen har bedret tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten og gitt kortere ventetid og bedre legedekning. Gjentatte innbyggerundersøkelser viser at befolkningen generelt har høy tilfredshet med allmennlegetjenesten.

Legedekningen i kommunene er betydelig bedret etter innføringen av fastlegeordningen, selv om veksten har vært lavere enn ønskelig. Ved utgangen av 2011 var det 604 flere fastleger enn ved oppstart av ordningen i juni 2001. Antallet ubesatte fastlegehjemler er betydelig redusert fra 277 i juni 2001 til 60 ved utgangen av 2011. Det er kommunen som har ansvar for å sørge for tilstrekkelig legedekning slik at pasientrettighetene i fastlegeordningen kan innfris. Siden slutten av 1990-tallet er det bevilget årlige midler til stimuleringstiltak, og det statlig regulerte legefordelingssystemet ble etablert i 1999. Alle søknader om nye legehjemler i kommunene er blitt innvilget etter at fastlegeordningen ble innført.

Fastlegeordningen har noen utfordringer knyttet til rekruttering og stabilitet i legestillinger i små kommuner med spredt bosetting. Samarbeid med kommunal omsorgstjeneste bør også bli bedre og antallet gjennomførte syke- eller hjemmebesøk er i dag generelt for lavt. Generelt er det behov for styrket legeinnsats i andre deler av kommunehelsetjenesten, herunder i sykehjem. Fastlegeforskriften som trer i kraft i 2013 er et viktig virkemiddel for å løse noen av disse utfordringene. Det stilles blant annet krav til at pasienten skal få time så raskt som mulig og normalt time innen fem dager, at fastlegen skal innrette praksisen slik at 80 prosent av telefonhenvendelsene kan besvares innen to minutter, og at det skal tilrettelegges for elektronisk timebestilling. Legenes plikt til å komme på hjemmebesøk forskriftsfestes. I tilegg er kommunenes ansvar for ordningen tydeliggjort. Det vises til omtale i kapittel 5.

Kommunal legevakttjeneste er en del av allmennlegetjenesten, og det er kommunen som har ansvar for å organisere den. Legevaktordningen er et ledd i den akuttmedisinske kjeden. Kommunen skal ha et system for å sikre at øyeblikkelig hjelp ivaretas hele døgnet ved ulykker og akutte situasjoner. Kommunal legevakt oppleves mange steder å være det svakeste leddet i den akuttmedisinske kjeden. Det må i større grad legges til rette for at erfarne allmennleger kan delta i legevakt og bakvaktsordninger. I dag er det bare om lag 50 prosent av fastlegene som deltar fullt ut i legevakt.

Tverrfaglige tjenester

Opptrappingsplanene for psykisk helse og rusfeltet har lagt stor vekt på å bygge ut kommunale tjenester og tilbud også til disse gruppene. Rapporter fra blant annet Statens helsetilsyn viser at det fortsatt er utfordringer i kommunene knyttet til helhetlige tjenester til disse gruppene. Regjeringen har derfor lagt frem Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk, hvor tiltak for å møte disse utfordringene foreslås.

Brukere med behov for habilitering og rehabilitering opplever også at tjenestene ikke fremstår som sammenhengene og tilgjengelige. Kommunens ansvar for å sørge for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, er tydeliggjort i lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å gjennomgå rehabiliteringsfeltet. Regjeringen vil også legge fram en stortingsmelding om levekår og tiltak for mennesker med utviklingshemming i løpet av 2013.

Tilsyn antyder at det er uønsket variasjon og mangelfull risikostyring av helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere behovet for endringer i forskriften for det forebyggende arbeidet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

2.5.2 Tannhelsetjenesten

Tannhelsetjenester tilbys i hovedsak fra fylkeskommuner og fra private tjenesteytere uten driftsavtale med fylkeskommune eller andre. Over 90 prosent av den voksne delen av befolkningen mottar tannhelsehjelp i den private tannhelsetjenesten.

For den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er det fastsatt sju nasjonale kvalitetsindikatorer, som rapporteres på fylkesnivå til Statistisk sentralbyrå. Indikatorene gjelder i hovedsak tannhelsedata og personellressurser. For den private tannhelsetjenesten er det ikke utviklet kvalitetsindikatorer for registrering og rapportering. For voksenbefolkningen er det ingen form for systematisk registrering, innsamling eller publisering. Det finnes heller ikke sentrale registre som kan fortelle hvordan det står til med befolkningens tannhelse, ut over rapporteringen som omfatter 5-, 12- og 18-åringer.

Forbrukerrådets rapport om Kvalitet i tannlegepraksis fra 2011 ga inntrykk av at det er stor variasjon i diagnostikk og behandling mellom privatpraktiserende tannleger. Rapporten viste at diagnostikken var mangelfull, alternativer lite belyst og at det var svært stor variasjon i behandlingsforslagene. Helsedirektoratet utga i 2011 veilederen God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling. Veilederen angir hvordan tannleger på en systematisk måte skal utøve skjønn i planleggingen og gjennomføringen av det som kan anses som nødvendig tannbehandling.

På virksomhetsnivå er tannhelsetjenesten preget av små virksomheter. I privat sektor er det stor grad av autonomi og med begrenset offentlig finansiering. Organiseringen gjør det krevende å få til systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. I den fylkeskommunale tannhelsetjenesten er det begrenset tradisjon for å etterspørre og styre tjenestene på kvalitet. Videre er det begrenset kunnskap om effekten av diagnostikk og behandling og forebyggende innsats.

Det er stort behov for å få på plass standarder og kodeverk for tannhelsedata, diagnostikk og behandling i elektronisk pasientjournal. Slik standardisering vil muliggjøre elektronisk kommunikasjon og aggregering av data. Standardiseringen vil også gjøre det mulig for praksiser og klinikker å sammenlikne virksomheten med andre som ledd i systematisk kvalitetsforbedring. Helsedirektoratet har derfor fått i oppdrag å sørge for standardisering og etablering av kodeverk for diagnostikk og behandling i elektronisk pasientjournalsystemer som anvendes i offentlig og privat tannhelsetjeneste. Dette kan danne grunnlag for en ordning med systematisk innhenting av data om tannhelsetilstand og tannbehandling som utføres i den voksne befolkningen.

Kvalitet i tannbehandling er i stor grad også avhengig av kvalitet på de materialer som anvendes i behandlingssammenheng. En utfordring er å få på plass et system med markedskontroll med systematisk testing av tannbehandlingsmaterialer som markedsføres og selges for anvendelse i tannhelsetjenesten. Systematisk produkttesting av tannbehandlingsmaterialer starter høsten 2012.

2.5.3 Spesialisthelsetjenesten

De nasjonale pasienterfaringsundersøkelsene viser at pasientene stort sett er fornøyd med sykehusene. Funn fra Helsetilsynets landsomfattende tilsyn viser imidlertid at det også er utfordringer på flere områder. Tilsyn med svært ulike tematikk9 har avdekket noen generelle utfordringer knyttet til styring og ledelse av kvalitet og pasientsikkerhet. Virksomhetens interne styring og kontroll er ofte ikke god nok, og mangler og svikt fanges derfor ikke opp. Ledelsen bruker i liten grad resultatparametre for å følge med på om virksomheten yter forsvarlige tjenester.

I 2012 presenterte Statens helsetilsyn funnene fra en analyse av innrapporterte uønskede hendelser i sykehusene i perioden fra 2008 til 2011. Statistikken som er registrert i meldesentralen viser at helsetilsynet i fylkene mottok svært ulikt antall meldinger, noe som kan tyde på at det er ulik meldekultur i sykehusene. Analysen viste at 14 prosent av meldingene gjaldt legemiddelfeil, mens 11 prosent av meldingene gjaldt hendelser i sammenheng med fall. Om lag 19 prosent av meldingene omhandlet uønskede dødsfall, og de fleste ble meldt fra psykisk helsevern.

Årsrapportene fra Pasient- og brukerombudet gir også informasjon om utfordringsbildet. Fra rapportene framgår det at størstedelen av klagene fra pasientene gjelder pasientskader og komplikasjoner som følge av behandlingen. Andre områder pasientene klager på er mangelfull informasjon, vurdering av rett til nødvendig helsehjelp, ventetid og forsinket behandling.

Elektroniske pasientjournaler og pasientadministrative systemer anses som kritiske systemer for å sikre forsvarlig pasientbehandling. Konsernrevisjonen i Helse Sør- Øst RHF avdekket svikt i det pasientadministrative arbeidet ved flere av helseforetakene i regionen i perioden 2010–2011. Helsetilsynet avdekket tilsvarende funn ved flere av landets helseforetak i 2011. Funnene gjaldt mangelfulle risiko- og konsekvensanalyser ved innføring og bruk av elektroniske pasientadministrative systemer og elektronisk pasientjournal, mangelfull opplæring av helsepersonell, mangelfulle kunnskaper om myndighetskrav og mangelfull kontroll og oppfølging av ikke ferdigstilte dokumenter. Gjennom prosjektet Glemt av sykehuset følger Helse Sør-Øst RHF opp de alvorlige funnene fra den interne revisjonen. Prosjektet skal støtte helseforetakenes arbeid med opprydding og forbedringer.

I 2011 og 2012 ble det i sammenheng med nasjonal lederplattform gjennomført en omfattende kartlegging blant ledere i spesialisthelsetjenesten. Ledernes oppfatning av utfordringsbildet i sykehusene var en del av kartleggingen. Tilbakemeldingene fra de som deltok i kartleggingen er at den viktigste utfordringen, fra et lederperspektiv, er å levere kvalitet innen gitte rammer. Lederne trakk også fram utfordringer knyttet til å forme en tjeneste ut fra pasientenes behov og å skape tillit i befolkningen. Flere ledere etterlyste arenaer på tvers av enheter og avdelinger hvor erfaringer og kunnskap kan deles. Mange ledere uttrykte behov for bedre styringsdata, metodikk og prosesstøtte i forbedringsarbeidet. Arbeidet med lederplattformen avdekket også store utfordringer for førstelinjeledere nær pasienten og brukeren. Disse lederne står nærmest pasientbehandlingen, forvalter størstedelen av de samlede ressursene i helseforetakene, og er avgjørende for å kunne oppnå trygge og gode helsetjenester.

Spesialisthelsetjenesten er preget av rask utvikling innen ny diagnostikk og nye behandlingsmetoder. Uklare grenser mellom etablert behandling og utviklingsarbeid utfordrer kvalitet og pasientsikkerhet ved at ikke-etablerte, usikre behandlingsformer tilbys pasienter uten at det gis nødvendig informasjon om usikkerhet knyttet til effekt og bivirkninger.

2.5.4 Legemiddelbruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner

Helsetjenesteassosierte infeksjoner og legemiddelfeil er de hyppigste uønskede hendelsene i helse- og omsorgstjenestene og er blant de viktigste innsatsområdene i den pågående pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender.

Legemiddelbruk

Kartleggingen som ble gjort i pasientsikkerhetskampanjen viser at om lag 12 prosent av pasientskadene skyldes feil legemiddelbruk. Tilsynsrapporter kan tyde på at hovedutfordringene knyttet til legemidler kan relateres til at:

• Helsepersonell mangler oversikt over pasientens faktiske legemiddelbruk.

• Legen forskriver feil legemiddel, for mange legemidler, uheldige kombinasjoner av legemidler, feil dosering eller gir for dårlig oppfølging.

• Pleiepersonell utleverer feil legemidler, feil dose eller følger ikke opp at pasienten faktisk tar legemidlet.

• Pasienten får ikke god nok veiledning, bruker legemidlene på feil måte eller følger ikke opp behandlingen fordi de ikke har tiltro til den.

En sentral utfordring er den manglende oversikten over pasientens faktiske legemiddelbruk som kan oppstå når pasienten overføres innen og mellom omsorgsnivå. Problemet med manglende oversikt over faktisk bruk er mest alvorlig for de sykeste, de som skifter hyppig mellom fastlege, legevakt, omsorg i hjemmet, eller de som skifter hyppig mellom sykehus og sykehjem. Problemet kan også oppstå internt i sykehus og sykehjem, ved bytte av avdeling eller mellom ulike skift. Utfordringen øker når pasienter bruker flere legemidler og når flere helsepersonell på ulike nivå er involvert i behandlingen.

Manglende oversikt over pasientens legemiddelbruk gjør at det lett kan oppstå feil i legemiddelbehandlingen. Behandlende lege har ikke et godt nok grunnlag for å ta beslutninger om legemiddelbehandlingen, og pasienten vil kunne få dårlig tilpasset legemiddelbehandling, eller bli satt på legemidler i uheldige kombinasjoner.

Kompleksiteten i behandlingen av pasienter har gradvis økt over tid, både ved at det er stadig flere leger og annet helsepersonell involvert i hvert pasientforløp, og ved at bruken av legemidler som behandlingsform har økt. Bruk av legemidler, målt i antall døgndoser har i praksis blitt doblet siden slutten av 1990-tallet. Denne utviklingen har gjort det mer krevende å få oversikt over pasientenes faktiske legemiddelbruk og å sikre god kvalitet på behandlingen.

En rapport fra Verdens helseorganisasjon fra 2003 viser at om lag halvparten av pasientene med kroniske lidelser ikke bruker legemidlene riktig, eller lar være å ta dem. Et eksempel på dette kan være pasienter med kols eller astma som har feil teknikk ved bruk av inhalasjonspreparater. Et annet eksempel er pasienter som er usikre på behandlingen og redde for bivirkningene og som derfor ikke tar legemidlene. Noen pasienter reduserer legemiddelbruken i gode perioder for å redusere bivirkninger, mens andre pasienter rett og slett glemmer å ta medisinene. Hvis pasientene ikke bruker legemidlene riktig, vil ikke effekten av behandlingen bli optimal.

Helsetilsynet har i flere år gjennomført tilsyn med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Revisjonene som gjaldt legemiddelhåndtering og samarbeid med fastlegen avdekket avvik fra lovkrav i 75 prosent av kommunene. Avvikene knytter seg til forhold som omhandler manglende styring og ledelse og de viktigste utfordringene kan oppsummeres i følgende punkter:

• det er uklarheter rundt lederansvaret og utpeking av faglig rådgiver

• det er ikke er god nok opplæring

• det er mangel på prosedyrer og journalføring for å sikre god praksis

• ledelsen følger ikke med på hva som kan gå galt i legemiddelhåndteringen

• det ikke er noe system for å lære av feil

• det er for dårlig og lite dokumentert samarbeid med fastlegene

Rapportene fra Helsetilsynet viser feil knyttet til utlevering av legemidler, feil dose og manglende oppfølging av pasienten. I omsorgstjenesten er det også utfordringer knyttet til pasientjournalsystem, styring av legetjenesten og oppfølging av legemiddelbehandling.

Det vises til stortingsmeldingen om digitale tjenester i helse- og omsorgssektoren for en beskrivelse av elektroniske verktøy som kan bidra til mer oppdatert og korrekt legemiddelinformasjon.

Helsetjenesteassosierte infeksjoner og resistens

Infeksjoner som oppstår som følge av opphold i helseinstitusjoner er belastende for pasientene og kostbart for helsetjenesten. Nasjonalt folkehelseinstitutts prevalensundersøkelse (endagsundersøkelse) våren 2012 viste at omlag én av 19 sykehuspasienter og én av 16 beboerne i sykehjem hadde en helsetjenesteassosiert infeksjon. Denne infeksjonsforekomsten er blant de laveste registrerte siden undersøkelsene startet i 1999, og skyldes hovedsakelig en nedgang i forekomsten av urinveisinfeksjoner. Forekomsten av motstandsdyktige (antibiotikaresistente) bakterier øker, som blant annet skyldes feil- og unødvendig bruk av antibiotika.

Med bakgrunn i studier av forekomsten av sykehusinfeksjoner i Norge er det beregnet at 50 000 pasienter som hvert år legges inn i sykehus, får en sykehusinfeksjon som vil forlenge oppholdet med fire dager, det vil si til sammen 200 000 dager. I tillegg til de direkte kostnadene for sykehusene kommer sykepenger, tapt arbeidsfortjeneste, produksjonstap med videre. Flere eldre pasienter, mer avanserte behandlinger i helsetjenesten, og kortere liggetid vil bety at problemet vil øke framover både i sykehus og kommunale sykehjem og utenfor institusjoner.

Økt forbruk av antibiotika og spredning av resistente mikrober fører til at omfanget av infeksjoner med antibiotikaresistente mikrober øker. I Norge er situasjonen imidlertid bedre sammenliknet med nesten alle andre europeiske land, men dette kan raskt endres dersom spredningen av antimikrobiell resistens fortsetter. Problemene skyldes for høyt volum av antibiotikabruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og unødvendig bruk av bredspektrede antibiotika i spesialisthelsetjenesten. En annen utfordring er at det foregår lite utvikling av nye legemidler på området. Verden kan derfor om få år stå overfor en situasjon hvor en rekke sykdommer ikke lenger kan behandles på grunn av resistente mikrober.

Nasjonalt folkehelseinstitutt gjennomførte i 2011 en midtveisevaluering av Nasjonal strategi for forebygging av infeksjoner i helsetjenesten og antibiotikaresistens (2008–2012). Evalueringen viser at det foregår et betydelig arbeid innen smittevern i helseinstitusjoner og mot antibiotikaresistens i Norge, og at de fleste av delmålene i strategien er gjennomført eller at arbeidet er godt i gang.

Infrastrukturen i kampen mot antibiotikaresistens og helsetjenesteassosierte infeksjoner er nå mer eller mindre på plass i Norge. Området er regulert gjennom lover, forskrifter og retningslinjer som nylig er revidert. Vi har en god geografisk spredning av tiltakene og et godt samarbeid mellom ulike aktører. Det gjenstår imidlertid noen utfordringer. Generelt er smittevernarbeidet i helseinstitusjonene for lite robust og det er en manglende implementering av infrastrukturtiltakene, spesielt i kommunene. Manglende standardiserte IT systemer innebærer en betydelig flaskehals i overvåking av antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner. Vaksinasjonsdekningen blant ansatte og pasienter mot influensa og pneumokokksykdom er for lav, og det er behov for en sterkere koordinering av tiltak mot resistens og en strategisk tilnærming til forskning på området.