6 Kvalitetsforbedring i tjenesten

Regjeringen har som mål at kvalitetsarbeidet i større grad enn i dag skal være integrert i ordinær virksomhet. Det handler om å utvikle kultur for kvalitetsforbedring og læring ved å styrke kompetanse hos ledere og ansatte, forbedre og iverksette rutiner for å forebygge og lære av feil, og systematisk ta i bruk ny kunnskap, faglige retningslinjer, og annen kompetansestøtte. Resultater på kvalitet skal måles og etterspørres av ledere på alle nivåer.

Viktige nasjonale tiltak er å etablere et fem-årig nasjonalt program for pasientsikkerhet, styrke lederkompetansen innen kvalitet og pasientsikkerhet, forbedre systemet for å utvikle og implementere nasjonale faglige retningslinjer, videreutvikle og forenkle meldesystemet for uønskede hendelser, og stimulere til utvikling av arenaer og nettverk for læring.

6.1 Utfordringer

Mange av virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten er komplekse organisasjoner. Helse- og omsorgssektoren har den høyeste andelen ansatte med arbeid utenfor vanlig arbeidstid på grunn av skift- og turnusarbeid, og det er døgnkontinuerlig virksomhet gjennom hele året. Ledere har et forholdsvis stort kontrollspenn med ansvar for mange ansatte. Vikarbruk, deltidsarbeid, ufaglært arbeidskraft og fremmedspråklige ansatte er andre faktorer som illustrerer kompleksiteten i sektoren.

En undersøkelse fra 2012 gjennomført av Fafo viser noen av utfordringene knyttet til deltidsarbeid i kommunene. Resultatene tyder på at viktig informasjon går tapt i vaktskifter, kvaliteten på tjenestene reduseres når brukerne må forholde seg til mange ansatte, og at mange små stillingsprosenter gjør det vanskelig å rekruttere kvalifisert arbeidskraft. Disse særtrekkene ved tjenestene gjør det krevende å drive kontinuerlig utviklings- og kvalitetsarbeid. Samtidig er det nettopp slike forhold som tydeliggjør behovet for systematisk styring av kvalitet og pasientsikkerhet.

Helsetilsynet har avdekket at manglende forankring og ledelse av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet er en viktig årsak til uønskede hendelser og feil, og at ledelsen i virksomhetene i for liten grad etterspør og er kjent med hvilken risiko pasienter og brukere utsettes for. Pasientsikkerhetskampanjen ble satt i gang for å sette i verk tiltak på kjente risikoområder hvor det finnes dokumentert kunnskap om effekt. Kampanjen har vist at det er et stort behov for kunnskap og veiledning om systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i tjenesten.

Helsetilsynet har ved flere anledninger påpekt at det er liten erfaringsoverføring mellom virksomhetene etter tilsyn, og at virksomhetene mangler forbedringskunnskap. Virksomhetene er flinke til å planlegge og å sette i verk tiltak, men ikke så flinke til å kontrollere at tiltakene blir gjennomført som planlagt.

Knappe ressurser og mangel på tid og opplæring blir gjerne trukket fram som forklaringer på hvorfor helse- og omsorgstjenesten ikke har fått på plass systemer for styring, kvalitet og pasientsikkerhet. Samtidig vet vi at mye handler om hvordan ressursene brukes og om kultur og tradisjoner. Kvalitetsarbeid handler om å skape en lærende organisasjonskultur. En del virksomheter i tjenesten har lykkes i å etablere åpenhet og evne og vilje til å forandre og forbedre. Flere steder har imidlertid kvalitets- og forbedringsarbeid manglet en tydelig forankring og engasjement i ledelsen, og har ikke blitt betraktet som en del av de ordinære ledelsesoppgavene. Fagpersoner har tradisjonelt vært opptatt av fagutvikling og behandlingstilbud, mens det har vært «ildsjeler» eller egne stabsavdelinger som har vært engasjert i organisering, forbedring av arbeidsprosesser, pasientlogistikk mv. Det er fortsatt en vei å gå før kvalitetsarbeidet er tilstrekkelig forankret i ledelsen i virksomhetene. Det samme gjelder tverrfaglig samarbeid og involvering av pasienter og brukere i forbedringsarbeidet.

6.2 Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet

Systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet handler om kontinuerlig å identifisere forbedringsområder, sette i verk tiltak og sikre at tiltakene har effekt. Det forutsetter at ledelsen har satt klare mål for arbeidet og at resultater på kvalitet og pasient- og brukersikkerhet etterspørres og brukes i styring og forbedring.

Fra 2012 ble det lovpålagt med systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. Lovendringen innebærer at det stilles krav om systematisk styring og ledelse. Arbeid for systematisk kvalitetsforbedring er en viktig oppgave for virksomheten og ledelsen, og en del av internkontrollsystemet.

Tradisjonelt har kvalitetsarbeidet handlet om faglig standard og kompetanse hos tjenesteutøverne. Tjenesteutøverne har i stor grad selv tatt initiativ til og ansvar for kvalitetsforbedring gjennom faglige nettverk og arbeid i profesjonsorganisasjonene. Helsedirektoratets kvalitetsstrategi fra 2005 bygger på en bred tilnærming til kvalitet. Strategien legger vekt på betydningen av forbedringskunnskap, det vil si kunnskap om hva som skal til for å skape endring og om endring faktisk fører til forbedring. En slik tilnærming er illustrert i boks 6.1 Systematisk kvalitetsforbedring.

Boks 6.1 Systematisk kvalitetsforbedring

Det er utviklet en rekke metoder, verktøy og systematiske framgangsmåter som er nyttig for arbeidet med kvalitetsforbedring, og det finnes mange modeller som illustrerer systematisk forbedringsarbeid. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har publisert en utvidet modell av «Demings sirkel» som på en forenklet måte viser hvordan systematisk styring og forbedringsarbeid kan brukes for å få til kontinuerlig forbedring i organisasjonen.

• Forberede: Vi erkjenner behovet for forbedring, klargjør kunnskapsgrunnlaget og forankrer forbedringsarbeidet.

• Planlegge: Vi setter mål for det vi ønsker å oppnå, kartlegger nåværende praksis og finner forbedringstiltak.

• Utføre: Vi gjør det vi har planlagt.

• Kontroller: Vi undersøker om det vi gjorde virket som vi ønsket.

• Standardisere og følge opp: Vi standardiserer ny praksis, sikrer videreføring og sprer forbedring.

Kilde: Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten

6.2.1 Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring

Mange av metodene for systematisk kvalitetsarbeid som har vært i bruk i helse- og omsorgstjenestene, tar utgangspunkt i mikrosystemtenkning. Et mikrosystem omfatter en avgrenset del av den utøvende virksomheten og består som regel av både fagpersoner og annet personell som arbeider sammen på regelmessig basis. Mikrosystemtenkningen legger til grunn at forbedring av kvalitet og pasientsikkerhet skapes på grunnplanet, og at den samlede kvaliteten i organisasjonen ikke kan bli bedre enn summen av kvaliteten i alle mikrosystemene.

Prosessforbedringsmetoder har som mål å systematisere og forbedre kvaliteten, effektiviteten og pasientopplevelsen i ulike prosesser og forløp.

Gjennombruddsmetodikk – betegnelsen «gjennombrudd» viser til at det blir satt radikale mål, som igjen krever radikal og annerledes tenkning. Et brudd med gamle vaner og rutiner, defineres som et gjennombrudd. Gjennombruddsmetoden legger vekt på presise målformuleringer og dokumentasjon av målbare forbedringer. Legeforeningen har tatt initiativ til og organisert flere gjennombruddsprosjekter i spesialist- og kommunehelsetjenesten. Disse er omtalt i kapittel 2 Status og utfordringer.

Behandlingslinjer innebærer å beskrive, systematisere og standardisere behandlingen av en definert pasientgruppe for å optimalisere kvalitet og effektivitet.

Pasientfokusert redesign er en metode for å utvikle behandlingslinjer som innebærer at alle ledd i en behandlingskjede blir gjennomgått fra pasientens ståsted, med mål om å utvikle tjenestene slik at de tillegg til faglig kvalitet og effektivitet gir bedre pasientopplevelse.

Lean metoden (Toyota modellen) er en metode for å optimalisere prosesser ved å ta bort det som er unyttig, og slik gjøre ting raskere og bedre. Organisasjoner som bruker denne metoden ønsker å skape en mer effektiv organisasjon gjennom å legge vekt på det som skaper verdi for pasienter og brukere.

6.2.2 Ledelse i kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid

Ledelsen er ansvarlig for virksomhetens mål, strategi, og styring, og for å sikre at tjenestene er sikre og gode. Å sikre en god og trygg pasientbehandling utgjør kjernen i styrenes og ledelsens overordnede ansvar. Styrene i helseforetakene og lederne i kommunen må sette kvalitet, læring og forbedring på agendaen på faste møter, og ledere og ansatte må sammen identifisere forbedringsområder for kvalitet og pasientsikkerhet og utvikle en kultur for læring.

For å lykkes med kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er det viktig at lokalpolitikere formulerer og følger opp mål for tjenesten. Mål for kvalitet bør innarbeides i planverket for kommunene. Ansvarlige ledere, både politisk og administrativt må følge opp faglige styringsparametre og sette kvalitet på dagsorden gjennom politisk behandling av kravene til kvalitet.

Styrke lederkompetanse i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender tilbyr konkrete tiltak for ledere. I regi av kampanjen blir pasientsikkerhetskultur og omfang av pasientskader kartlagt i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Måling av pasientsikkerhetskultur og pasientskader gir toppledelsen informasjon om hvordan ansatte opplever at deres behandlingsenhet arbeider med å redusere risiko for pasientskade. Kartleggingene gir grunnlag for å kunne sette i verk målrettede tiltak.

Basert på erfaringer fra andre lands kampanjer og pilotprosjekt ved Nordlandssykehuset HF og Sykehuset Østfold HF, har pasientsikkerhetskampanjen utarbeidet veiledere for ledelse av pasientsikkerhetsarbeidet. Veilederne handler om ledelse av pasientsikkerhet, tverrfaglige pasientsikkerhetsmøter og pasientsikkerhetsvisitter.

Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2011 de regionale helseforetakene i oppdrag å fastsette og forankre en nasjonal plattform for ledelse i helseforetakene. Kartleggingsarbeidet som ble gjort i forbindelse med lederplattformen viste at lederne, og særlig førstelinjelederne, etterlyste kompetanse på metodikk og prosesstøtte i forbedringsarbeidet. Som en oppfølging av lederplattformen, legges det opp til at alle de regionale helseforetakene skal stille krav om en videreutvikling og styrking av lederutviklingstiltak for førstelinjeledere. Hvert foretak skal ha en plan for hvordan nyansatte førstelinjeledere blir tatt i mot, og plan for opplæring, videreutvikling, evaluering og oppfølging.

Ledelse er et av innsatsområdene i både Kompetanseløftet 2015 og Kompetanseplan rus og psykisk helse. Ledelsesutviklingsprosjektene Flink med folk og Flink med folk i første rekke har vært gjennomført i samarbeid med KS og blir avsluttet i 2012. Prosjektet er ett av flere tiltak i kvalitetsavtalen mellom regjeringen og KS.

Helse- og omsorgsdepartementet vil i samarbeid med KS vurdere om videre satsing på ledelse skal innrettes mot å bygge opp kunnskap og kompetanse på løpende og systematisk kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid hos ledere i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette vil være et viktig tiltak for å støtte kommunesektoren i det systematiske arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

Heltid, deltid og bruk av vikarer

Helse- og omsorgstjenestene, særlig den kommunale delen av tjenestene, er preget av utstrakt bruk av deltid. Om lag totredjedeler av sysselsatte i den kommunale omsorgstjenesten arbeider deltid. I spesialisthelsetjenesten arbeider mellom 30 og 35 prosent av de ansatte deltid.

I Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) slo regjeringen fast at heltid skal være normen og at det skal settes i verk tiltak for å redusere bruk av midlertidige ansettelser og vikariater. I 2011 ba derfor Helse- og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene som hovedregel å bruke faste stillinger og redusere bruken av midlertidige stillinger og vikariater til et minimum. Helseforetakene har samarbeidet med arbeidstakerorganisasjonene og de tillitsvalgte om tiltak og prosjekter som har ført til at andelen deltid for fast ansatte i helseforetakene har blitt redusert.

Stabile miljøer med lav turnover og stor andel fast ansatte i heltidsstillinger fremmer kompetanse, kvalitet og pasientsikkerhet. Virksomhetene må ha gode rutiner for opplæring uavhengig av om den ansatte arbeider i heltidsstilling, deltidsstilling, er vikar, eller jobber på dagtid, kveld eller på natt. Det kreves god planlegging og god ledelse for å sikre at alle ansatte har fått tilstrekkelig opplæring i rutiner, retningslinjer og utstyr på en måte som sikrer enhetlig og forsvarlig praksis.

Det er lite forskningsbasert kunnskap om sammenhengen mellom heltid, deltid og bruk av vikarer og konsekvenser for kvalitet og pasientsikkerhet. Det er også begrenset kunnskap om når på døgnet det skjer flest uønskede hendelser. Meldinger om uønskede hendelser til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal inneholde data om når hendelsene inntreffer, og vil på sikt gi mer kunnskap om dette.

Utlevering av taushetsbelagte opplysninger i lærings- og kvalitetsøyemed

Helsepersonellovens taushetspliktbestemmelser setter strenge rammer for helsepersonells adgang til å utlevere taushetsbelagt informasjon til personell som ikke selv skal medvirke i videre ytelse av helsehjelp. Ut fra en lærings- eller kvalitetstankegang kan en slik streng regulering ha enkelte uheldige utslag.

Et eksempel på dette er ambulansepersonell som har fraktet en pasient til sykehus og i etterkant ønsker å få bekreftet om de helsefaglige vurderingene som ble gjort, eller om behandlingstiltakene som ble satt i gang, var korrekte. Etter gjeldende lovregulering har sykehusets helsepersonell bare i begrenset utstrekning adgang til å utlevere slike opplysninger.

Et annet eksempel er legevaktleger eller personell som jobber i sykehusenes akuttmottak. De fleste pasienter som mottas i akuttmottak vil etter undersøkelse og vurdering bli videresendt til relevant sykehusavdeling. Legevaktlegen eller personellet i akuttmottaket vil ofte ha behov for å få bekreftet om vurderinger og behandlingstiltak som ble foretatt var korrekte. I disse tilfellene vil det være begrenset adgang til å utlevere opplysninger fordi helsepersonellet ikke medvirker i den videre behandlingen av pasienten.

Helse og omsorgsdepartementet har sendt forslag til endringer i helsepersonelloven på høring i november 2012. Departementet foreslår i høringsnotatet en begrenset adgang til å utlevere taushetsbelagte opplysninger i lærings- og kvalitetsøyemed.

6.3 Nasjonalt program for pasientsikkerhet

Regjeringen vil etablere et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet. Målet for programmet er å redusere antall pasientskader og sikre trygge tjenester. Programmet skal bygge på tiltak og erfaringer fra pasientsikkerhetskampanjen og internasjonale anbefalinger.

Satsingsområder framover

Programmet skal legge vekt på å gjennomføre og forankre tiltakene i tjenesten, og på å styrke kompetansen på forbedringsarbeid. Kommuneperspektivet skal videreutvikles. Det skal utvikles konkrete mål for programmet. Konkretisering av innhold og omfang skal skje i samarbeid med ansvarlige aktører i helse- og omsorgstjenesten.

Gjennomføring og forankring av forbedringsarbeid tar tid. Det vil være behov for å følge opp tiltakspakkene fra pasientsikkerhetskampanjen for å sikre god forankring i tjenesten. Erfaringene fra kampanjen har vist at det er behov for å styrke kompetansen i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet for ledere og personell. Programmet skal videreutvikle tiltak rettet mot disse gruppene. Pasienter, brukere og pårørende er viktige ressurser i arbeid med pasientsikkerhet, og brukermedvirkning skal inkluderes i programmet. Det skal vurderes å opprette et nettverk av pasientambassadører.

I andre land har kampanjer og program i hovedsak vært rettet mot spesialisthelsetjenesten. Kommunenes deltakelse i den norske pasientsikkerhetskampanjen er et nybrottsarbeid i internasjonal sammenheng som skal utvikles videre i det nasjonale programmet. Den nye meldeordningen for uønskede hendelser i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten vil gi nyttig kunnskap om mulige satsingsområder i spesialisthelsetjenesten.

Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid skal være en del av hverdagen til ansatte og ledere i helse- og omsorgstjenesten, og en del av de ordinære arbeidsrutinene. Et sentralt mål er å sikre at tiltakene i programmet tas i bruk i det daglige arbeidet i tjenesten, og er forankret hos ledelsen på alle nivå. Programmet skal knyttes tett opp mot eksisterende virkemidler for å sikre god integrering i helse- og omsorgstjenesten. Pasientsikkerhetsprogrammet må ses i sammenheng med arbeidet med å utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer, retningslinjer og veiledere. Måling av resultater bør i størst mulig grad integreres i eksisterende helse- og kvalitetsregistre.

Organisering

Programmet vil videreføre pasientsikkerhetskampanjens organisering med en bredt sammensatt styringsgruppe og et sekretariat i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Organiseringen sikrer ledelsesforankring og bidrar til framdrift og felles vilje til innsats. Styringsgruppen har ansvar for å utvikle programmet og beslutte mål og innsatsområder. Styringsgruppen skal ledes av direktøren i Helsedirektoratet. Medlemmer skal fortsatt være administrerende direktører i de regionale helseforetakene, Nasjonalt folkehelseinstitutt og Legemiddelverket. Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Fagforbundet og Funksjonshemmedes felles organisasjon (FFO) vil bli invitert til å delta. Det må sikres tilstrekkelig representasjon fra kommunesektoren, både fra KS og fra administrativt ledernivå i kommunene. Det faglige arbeidet og den nasjonale koordineringen skal fortsatt ivaretas av et eget sekretariat i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

6.4 Virkemidler for å redusere uønsket variasjon

I helse- og omsorgstjenestene har det tradisjonelt vært en individorientert kultur der den enkelte helse- og omsorgsarbeider har hatt stor grad av faglig autonomi. I særlig grad gjelder dette legene. Utviklingen av ny teknologi, økt kompleksitet og spesialisering, og større krav til sikkerhet er med på å utfordre denne autonomien. Kompleksitet og spesialisering skaper behov for teamarbeid og standardisering. For det første fordi behandlingen av en enkelt pasient i mange tilfeller krever samarbeid mellom et stort antall fagpersoner. For det andre skjer kunnskapsutviklingen så raskt at det er umulig for en enkelte fagperson å ha full oversikt over ny kunnskap. For det tredje gjør kompleksiteten det er nødvendig med rutiner og sjekklister for å sikre oversikt og for å unngå at viktige elementer blir glemt.

Selv om variasjon i praksis kan være en utfordring for kvaliteten, er ikke all variasjon uønsket. Behandling og omsorg må ta hensyn til at pasienter og brukere er individer med forskjellige behov og preferanser. Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere er virkemidler for å redusere uønsket variasjon og heve kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene. Retningslinjer og veiledere skal også bidra til riktige prioriteringer, løse samhandlingsutfordringer og bidra til helhetlige pasientforløp.

Helsedirektoratet har et lovfestet ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse- og omsorgstjenesten. Nasjonale faglige retningslinjer er ikke juridisk bindende, men gir føringer for hva som anses som god praksis på et gitt tidspunkt. Retningslinjene skal bygge på et oppdatert, systematisk gjennomarbeidet og dokumentert kunnskapsgrunnlag.

Nasjonale veiledere utarbeides når det er behov for råd til tjenesten innen et viktig område. Kravet til kunnskapsgrunnlag er mindre strengt enn til en retningslinje. Faglige retningslinjer inneholder anbefalinger for utredning, behandling og oppfølging av definerte pasientgrupper, mens veiledere gir anbefalinger om organisering, tilrettelegging og videreutvikling av tjenester, gjerne knyttet til gjennomføring av nasjonale handlingsplaner, strategier eller nasjonale satsingsområder. Veiledere utgis også for å gi anbefalinger knyttet til praktisering av lover og forskrifter.

Helsedirektoratet har til nå utgitt omtrent 50 nasjonale faglige retningslinjer som blant annet omfatter forebyggende virksomhet som svangerskapsomsorg og røykeavvenning, underernæring, behandling av psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet, handlingsprogrammer med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av flere typer kreftsykdommer, og tannhelse. Helsedirektoratet har utgitt langt flere veiledere med et vidt spenn av tema. Eksempler på veiledere er prioriteringsveilederne, veileder om legemiddelgjennomgang, veileder om personvern og informasjonssikkerhet og veileder i ernæringsarbeid.

En ny faglig retningslinje for behandling av blodpropp er under arbeid. Nye kostbare legemidler er nylig introdusert på markedet og det er nødvendig med anbefalinger for å sikre trygg og effektiv behandling. Arbeidet med retningslinjen tar utgangspunkt i et pågående internasjonalt forskningsprogram og blir tilpasset norske forhold gjennom et samarbeid mellom Helsedirektoratet, Legemiddelverket, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og en rekke nasjonale eksperter. Retningslinjene vil bli gjort tilgjengelig gjennom legens elektroniske pasientjournal og publisert på internett som applikasjoner for smarttelefon og lesebrett. Det skal også utvikles brukerstøtteverktøy med informasjon om de ulike behandlingsvalgene.

Et bedre system for utvikling av faglige retningslinjer

Selv om det er publisert en rekke retningslinjer, er det fortsatt utfordringer knyttet til utviklingen av disse. Det er behov for klare kriterier for når det bør lages nasjonale retningslinjer, og når det er mer hensiktsmessig med lokale retningslinjer, standarder eller anbefalte fagprosedyrer. Det er behov for å sikre at utviklingsarbeidet har rask nok framdrift, og at retningslinjene oppdateres hyppig. Anbefalingene må vurderes opp mot tilgjengelige ressurser for å sikre at de ikke får uønskede konsekvenser for annen nødvendig aktivitet. Det er behov for å sikre en enda mer inkluderende prosess i utviklingsarbeidet slik at fagmiljøer og brukere oppfatter retningslinjer og veiledere som relevante. Prosessen bør være åpen, også underveis, slik at ulike aktører kan komme med innspill, gjerne på en nettside. Det er også behov for å gjøre retningslinjearbeidet mer brukerorientert. Videre er det utfordringer i å gjøre nasjonale faglige retningslinjer kjent og tatt i bruk i tjenesten.

Helsedirektoratet har hatt på høring et utkast til veileder for arbeidet med nasjonale faglige retningslinjer. Arbeidet vil bli ferdigstilt i 2012. Helsedirektoratets veileder gir et godt grunnlag for det videre arbeidet med nasjonale faglige retningslinjer. Direktoratet angir kriterier for å velge ut områder for nye faglige retningslinjer, og anbefalinger knyttet til prosessen for utviking, implementering og oppdatering av retningslinjene. Det vises til at retningslinjearbeid er tid- og ressurskrevende prosesser, og at det derfor er nødvendig med en tydelig prioritering av områder for utvikling av nye retningslinjer. Veilederen framhever at det er behov for å vurdere om internasjonale retningslinjer kan tilpasses norske forhold før det settes i gang et arbeid med å utforme en retningslinje fra grunnen av. Brukerperspektivet og brukerorientering av retningslinjearbeidet er tydeliggjort i veilederen. Det samme er behovet for å gjøre økonomiske vurderinger. Veilederen kan imidlertid bli noe tydeligere på hvordan arbeidet kan forankres bredt underveis i utviklingsprosessen, ikke bare i høringsrunden. Spesielt bør det vektlegges at arbeidet er godt forankret hos de som får et hovedansvar for gjennomføring, som regionale helseforetak, helseforetak i kommunene og KS.

Implementering av retningslinjer og veiledere

Det er nødvendig å videreutvikle systemene for å sikre at nasjonale faglige retningslinjer og veiledere tas i bruk i tjenesten. Flere virkemidler må tas i bruk:

• For å kunne måle om en retningslinje fører til ønsket endring i praksis, er det nødvendig å utvikle gode indikatorer, både prosess- og resultatindikatorer. Arbeidet med å utvikle indikatorer bør gå parallelt med retningslinjearbeidet.

• Det bør utvikles pasient- og brukerversjoner av retningslinjer. Pasienter og brukere kan være viktige pådrivere for at retningslinjer tas i bruk.

• Det bør utarbeides en kommunikasjonsstrategi for nye retningslinjer for å skape oppmerksomhet i fagmiljøer og i befolkningen.

• Nasjonale kompetansetjenester og kompetansesentres rolle i å spre kompetanse og implementere retningslinjer og veiledere gjennom tilgjengelige nettverk og arenaer må tydeliggjøres.

• Retningslinjene må være oppdatert og lett tilgjengelig i elektronisk form for ansatte og brukere, gjerne på smarttelefoner, lesebrett og liknende.

• Ledere må gjennom styringsdialogen få krav om at retningslinjer og veiledere tas i bruk i tjenestene.

• Ledere bør lage en plan for gjennomføring av retningslinjer og følge den opp.

• Virksomhetene bør utpeke personer som skal være pådrivere for gjennomføring i tett kontakt med aktuelle fagmiljøer.

• Det bør utvikles beslutningsstøtteverktøy for retningslinjer, helst integrert i elektronisk pasientjournal, for eksempel som påminnelser.

Brukerorientering i retningslinjearbeidet

I mange tilfeller er resultatet av behandlingen avhengig av pasientenes egen oppfølging. Det er derfor viktig å involvere brukere aktivt i prosessen med å utarbeide retningslinjer, og det bør lages brukerversjoner, gjerne også brukerapplikasjoner for smarttelefoner og liknende. Helsedirektoratet har for eksempel i samarbeid med Diabetesforbundet gitt ut en brukerversjon av de nasjonale retningslinjene for diabetes. Retningslinjene må anerkjenne og ta hensyn til pasient- og brukerpreferanser. Selv om anbefalingene i retningslinjene bygger på kunnskapsoppsummeringer, vil det ofte være mer enn ett mulig valg for forebygging, behandling og/eller oppfølging, og helst bør oppsummert kunnskap om pasientpreferanser være en del av grunnlaget for retningslinjen. Hva som blir det rette valg for den enkelte pasient vil være avhengig av pasienten/brukerens verdier og livssituasjon. Pasienten bør derfor sammen med behandler kunne gjøre valg innenfor det handlingsrommet som er trukket opp i retningslinjene. Det bør utvikles beslutningsstøtteverktøy for pasienter for å støtte dem i valg mellom ulike behandlingsalternativer.

Andre metoder for å redusere uønsket variasjon

I tillegg til nasjonale faglige retningslinjer og veiledere kan standarder, fagprosedyrer, kvalitetsforbedringsprosjekter og konsensusprosesser bidra til reduksjon av uønsket variasjon.

En standard beskriver et produkt, en tjeneste, et system, en arbeidsprosess eller deler av disse. Mange land bruker standarder for å stille kvalitetskrav til helse- og omsorgstjenesten.

Fagprosedyrer er detaljerte prosedyrer for hvordan helse- og omsorgspersonell bør utføre avgrensede oppgaver som for eksempel blodprøvetaking og sårstell. Fagprosedyrer er viktige verktøy for å heve kvalitet og redusere uønsket variasjon. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har etablert et nasjonalt nettverk for fagprosedyrer. Det stilles krav om at prosedyrene er kunnskapsbaserte. Foreløpig deltar 16 helseforetak og to kommuner i nettverket og har forpliktet seg til å bidra med to kunnskapsbaserte fagprosedyrer per år. Prosedyrene legges ut på nettsiden www.fagprosedyrer.no.

Kvalitetsforbedringsmetoder som gjennombruddsprosjekter og utvikling av behandlingslinjer bidrar også til reduksjon av uønsket variasjon.

I mange situasjoner må det tas valg om behandling eller oppfølging på områder hvor det ikke finnes sikker kunnskap om hva som har best effekt. I slike situasjoner kan for eksempel konsensusprosesser der grupper av fagpersoner møtes for å utveksle erfaringer og beste skjønn, legges til grunn for anbefalinger om praksis. Anbefalingene bør så langt det er mulig være kunnskapsbaserte og følges opp med forskning og måling av resultater. Det vises til kapittel 8 Mer systematisk utprøving av nye behandlingsmetoder.

6.5 Helsebiblioteket

Helse- og omsorgspersonell i alle deler av tjenesten må ha tilgang til kvalitetssikret kunnskap før, under og etter pasientmøtet, slik at beslutningene blir best mulig for pasientene. Tilgangen til faglitteratur og tidsskrifter har vært størst ved universitetssykehusene på grunn av tilgang gjennom universitetene, mer begrenset ved andre sykehus, og mangelfull i kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten.

Helsebiblioteket ble etablert i 2006, og er en offentlig, nettbasert kunnskapstjeneste for alle grupper helse- og omsorgspersonell. Nettstedet er godt etablert som en omfattende og viktig kunnskapsressurs for hele helsetjenesten og for studenter innenfor medisin- og helsefag. Formålet med Helsebiblioteket.no er å bidra til å heve kvaliteten på helsetjenestene ved å tilby helsepersonell fri tilgang til nyttig og pålitelig kunnskap. Tjenesten gir blant annet tilgang til medisinske tidsskrifter, store medisinske oppslagsverk, de største databasene innen medisin og helsefag, retningslinjer, prosedyrer, oppsummert forskning og emnebibliotek for ulike temaer. Mye av innholdet er frikjøpt for hele befolkningen i tråd med åpenhetsprinsippet i den norske helsetjenesten. Noe innhold er bare åpent for helsepersonell og forutsetter IP-regulert tilgang fra arbeidsstedet, eller individuell innlogging.

Helsebiblioteket ble kåret til Årets bibliotek for 2011. Prisen deles ut av Norsk bibliotekforening og Helsebiblioteket vant prisen i konkurranse med alle andre norske bibliotek – både fag- og folkebibliotek.

Helsebiblioteket formidler hovedsakelig andres innhold, enten det kommer fra store internasjonale forlag og leverandører, eller fra nasjonale institusjoner og fagmiljøer. Dette hjelper den enkelte helsearbeider eller student å finne pålitelig informasjon som grunnlag for god og oppdatert pasientbehandling.

Eksempler på innhold i Helsebiblioteket er:

• Ca. 3000 tidsskrifter innenfor de fleste spesialiteter

• De største medisinske databasene innen medisin- og helsefag

• Oppslagsverkene Best Practice og UpToDate

• Behandlingsanbefalinger fra Giftinformasjonen til helsepersonell

• Legevakthåndboken i online nettutgave og som offline mobilversjon

• Oppslagsverket «Telefonråd» for medarbeidere ved legekontor og legevakt

• Et omfattende emnebibliotek for psykisk helse som også inkluderer skåringsverktøy

• Emnebibliotek om legemidler

• Tidsskrifter og annet innhold for fysioterapeuter

• Retningslinjedatabasen som samler norske retningslinjer innen alle fagfelt

• Et eget emnebibliotek om kvalitetsforbedring (verktøy, metoder etc)

Siden nettstedet ble lansert i 2006 har det vokst, både i omfang og popularitet. Bruksstatistikken på nettsiden har økt jevnt siden lanseringen, og ligger på om lag 75 000 besøkende i gjennomsnitt per måned. Helsebiblioteket.no driftes i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Som oppfølging av samhandlingsreformen har det fra mange hold vært etterspurt et oppslagsverk for hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Et slikt oppslagverk kan etableres gjennom å videreutvikle tilgjengelige oppslagsverk, eventuelt etablere et nytt.

6.6 Læringsnettverk og arenaer for kvalitet og pasientsikkerhet

Læringsnettverk er et av verktøyene som blir tatt i bruk av mange fagmiljø for å spre kunnskap og forbedre kvaliteten på tjenestene. Slike læringsnettverk har blitt brukt i forbindelse de to opptrappingsplanene for rusfeltet og psykisk helsevern, og det brukes i pasientsikkerhetskampanjen for å implementere tiltakspakkene. Læringsnettverk innebærer felles kompetanseutvikling på tvers av profesjon, avdeling og organisasjon.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har gjort en oppsummering av kunnskap og erfaring med læringsnettverk. Oppsummeringen viser at leder- og medarbeiderforankring, en organisasjonskultur som fremmer forbedringsarbeid og tilgang til nøyaktige og komplette data om egne tjenester er suksesskriterier som må ivaretas hvis læringsnettverk skal bidra til kvalitetsforbedring. På bakgrunn av oppsummeringen er Kunnskapssenteret i ferd med å utvikle en elektronisk håndbok for planlegging og gjennomføring av læringsnettverk.

Helse- og omsorgsdepartementet skal videreutvikle og systematisere tiltak og virkemidler for å støtte kommunene i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. Som del av dette arbeidet vil bruk av læringsnettverk for spredning og implementering av kunnskap være et viktig virkemiddel. Nettverkene bør bygge videre på dagens forvaltningsstrukturer. De må ses i sammenheng med både arbeidet med forbedring av pasientforløp og det nasjonale programmet for pasientsikkerhet.

Effektiviseringsnettverkene i kommunene

Effektiviseringsnettverkene ble etablert i regi av KS i samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet som et ledd i den første kvalitetsavtalen. 170 kommuner deltar hvert år i effektiviseringsnettverkene. Effektiviseringsnettverkene skal sette kommunene i bedre stand til å drive eget utviklingsarbeid for økt kvalitet, fornyelse og effektivisering av tjenestene. Dette gjøres gjennom å skaffe relevante styringsdata, foreta systematiske sammenlikninger og utveksle kunnskap og erfaringer. Kommunene utarbeider tjenesteanalyser der praktisk bruk av styringsdata sammen med erfaringsutbytte, brukes som grunnlag for å foreslå endringer og forbedre tjenesteproduksjonen. Nettverkene vurderer kvaliteten med utgangspunkt i data om brukernes og medarbeidernes synspunkter på tjenestene. I tillegg skal utvikling av objektive kvalitetsindikatorer utprøves og testes på flere fagområder. Ny kunnskap skal bidra til forbedring av kommunenes tjenesteproduksjon gjennom omdisponering av ressurser og etablering av nye samarbeidsformer.

Kompetansesentre- og tjenester

Det er etablert en rekke nasjonale og regionale kompetansesentre eller kompetansetjenester i helse- og omsorgstjenesten. Sentrene er opprettet for å styrke kunnskapssvake områder. Viktige oppgaver er å bygge opp og formidle kompetanse gjennom forskning, veiledning, kunnskaps- og kompetansespredning til helse- og omsorgstjenesten, andre tjenesteytere og brukere. I spesialisthelsetjenesten er det etablert et eget styringssystem for de nasjonale tjenestene, se omtale i kapittel 2 Status og utfordringer. I den kommunale helse- og omsorgssektoren er det etablert sentre blant annet innen allmennmedisin, omsorgstjenester, psykisk helse og rusfeltet. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å gjennomgå kompetansesentrene med annen forankring enn de regionale helseforetakene. Gjennom etablering av nettverk mellom fagmiljøene, er kompetansemiljøene viktige aktører for å drive kvalitetsutvikling i tjenestene. Det er et potensial for å styrke de faglige nettverkenes rolle i kvalitetsutvikling.

6.7 Et bedre system for melding og oppfølging av uønskede hendelser

Meldeordninger for uønskede hendelser er kanskje det mest utbredte virkemidlet for bedre pasientsikkerhet. Internasjonal kunnskap, anbefalinger fra Europarådet, EU og retningslinjer fra Verdens helseorganisasjon anbefaler å etablere meldesystemer med læring som formål. Den som melder skal være trygg på at det å melde ikke innebærer straff. Meldesystemet må derfor skilles fra systemer som innebærer straff eller sanksjoner for organisasjoner og ansatte. Videre må den som melder oppleve det nyttig å melde. I dette ligger både at det skal være enkelt å melde uønskede hendelser og at den som melder får tilbakemelding om hvordan hendelsen følges opp og ser at det å melde fører til forbedring.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte i 2009 en kartlegging av pasientsikkerhet i norske sykehus. Kartleggingen viste at innføring av elektronisk meldesystem lokalt har ført til flere meldte hendelser. Meldingene blir imidlertid i liten grad analysert og helseforetakene mangler kompetanse på hendelsesanalyse.

I juli 2012 overtok Kunnskapssenteret forvaltningen av den lovpålagte meldeplikten for spesialisthelsetjenesten. Hendelsene som skal meldes til Kunnskapssenteret er de samme som tidligere ble meldt til helsetilsynet i fylket (i dag fylkesmannen). Ordningen er et rapporterings- og læringssystem der meldingene skal brukes til å kartlegge og analysere risiko og årsaker til at skader oppstår. Ordningen har et systemperspektiv. Det innebærer at Kunnskapssenteret legger vekt på om virksomhetene har systemer som fanger opp feil før de får fatale konsekvenser i oppfølgingen av hendelsene. Formålet er å forebygge framtidig skade.

Etter tre måneders drift har Kunnskapssenteret mottatt om lag 1300 meldinger, og det har vært en økning i antall meldinger. En foreløpig analyse viser at svikt i kommunikasjon, manglende kontrolltiltak og svikt i eller mangelfulle prosedyrer og retningslinjer var blant de mest vanlige årsakene. Nærmere analyser kan etter hvert gi mer kunnskap om årsaker til uønskede hendelser. For eksempel om kommunikasjonssvikt skyldes språkutfordringer, mangelfull informasjon, kulturelle barrierer eller andre forhold.

Meldingene til Kunnskapssenteret kan i seg selv ikke brukes som grunnlag for å reise tilsyns- eller straffesak mot den som har meldt om hendelsen eller andre involverte. Meldeplikten er ment å støtte helseinstitusjonenes arbeid med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Det er helseinstitusjonene som har ansvar for å gjennomgå og analysere uønskede hendelser og iverksette tiltak for å redusere risikoen for nye hendelser. Kunnskapssenteret kan gjennom dialog og tilbakemeldinger understøtte helsetjenestenes egen håndtering av hendelsene. Kunnskapssenteret skal i tillegg sammenstille kunnskap om risikoområder og årsaker til svikt, og formidle dette til tjenesten og myndighetene.

Videreutvikling av meldeordningen

Meldeordningen til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten omfatter foreløpig kun spesialisthelsetjenesten. Riksrevisjonens rapport fra 2009 viser at det fremdeles en klar underrapportering av avvik i kommunene selv om de har fått på plass systemer for å melde feil.

Ved innføring av den lovpålagte meldeplikten for spesialisthelsetjenesten til Kunnskapssenteret, foreslo flere høringsinstanser å innføre meldeplikt for kommunene. Høringsnotatet innholdt også en drøfting av behovet for å endre meldekriteriene, herunder om det kan være aktuelt å fjerne dagens avgrensning mot «betydelig» skade og skader innenfor påregnelig risiko eller påregnelige komplikasjoner. Lovforslaget konkluderte imidlertid med at ordningen med meldinger til Kunnskapssenteret bør virke en tid før det vurderes å inkludere kommunene eller endre meldekriteriene.

En meldeordning som inkluderer hele helse- og omsorgstjenesten vil kunne bidra til å se hele pasientforløpet i sammenheng, og avdekke og forebygge svikt i overgangssituasjoner. I tillegg vil det kunne bidra til å støtte opp under kommunenes arbeid med å bedre pasient- og brukersikkerheten. På sikt vil det derfor være ønskelig å inkludere kommunale helse- og omsorgstjenester i den nasjonale meldeordningen. I første omgang vil det være aktuelt å gjennomføre piloter i enkelte kommuner. Videre kan det være aktuelt å vurdere endringer i meldekriteriene i sammenheng med en evaluering av ordningen.

I Danmark kan pasienter og pårørende melde hendelser i det nasjonale rapporteringssystemet. Helse- og omsorgsdepartementet mener at dette kan være et viktig virkemiddel for å styrke pasienter og pårørendes rolle og i sammenheng med uønskede hendelser, og vil se nærmere på hvordan dette kan gjøres.

Boks 6.12 Bivirkningsmeldinger gir bedre pasientsikkerhet

Stadig flere pasienter får blodfortynnende behandling med Marevan og i 2011 ble legemidlet brukt av over 92 000 nordmenn. All blodfortynnende behandling medfører risiko for blødninger. Selv om stadig flere bruker dette legemidlet, er antall bivirkningsmeldinger og dødsfall betydelig redusert etter 2006, jf. figuren som viser utvikling i forbruk og antall meldinger og dødsfall.

Forebyggende arbeid og økt bevissthet hos både leger og pasienter har bidratt til reduksjonen i bivirkningsmeldinger og dødsfall. Legemiddelverket har brukt detaljopplysninger om bivirkningstilfellene for å få en bedre forståelse av når bivirkninger oppstår og hva som kan gjøres for å bedre pasientsikkerheten. Ny kunnskap om bivirkninger førte til at Legemiddelverket i 2005 utga et veiledningshefte om blodfortynnende behandling.

Åpenhet om uønskede hendelser

Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne få kjennskap til, lære av og for å forebygge liknende hendelser. Kartlegging av pasientskader og melding om uønskede hendelser gir kunnskap for personell og ledere om risikonivå og risikoområder i helse- og omsorgstjenesten. Det kan brukes som grunnlag for å sette i verk tiltak for å bedre pasientsikkerheten. Det kan oppleves som en utfordring for helseinstitusjonene når omfang av pasientskader, og tragiske enkelthendelser framstilles i media. Samtidig gir åpenhet om disse forholdene mulighet for tjenesten til å formidle at det arbeides systematisk med pasientsikkerhet.

Forenkling i meldesystemene

Det finnes en rekke melde- og rapporteringsordninger om uønskede pasientrelaterte hendelser, der samme hendelse kan være meldepliktig til flere instanser. Et unaturlig dødsfall etter helsepersonelloven § 36 skal meldes både til politiet, Helsetilsynet og Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten dersom hendelsen er forvoldt ved ytelse av en helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Svikt eller feil der medisinsk utstyr er eller kan ha vært involvert skal meldes til Helsedirektoratet, jf. lov om medisinsk utstyr § 11. Dersom hendelsen har ført til betydelig skade på pasient, skal det i tillegg meldes til Kunnskapssenteret. Alvorlige hendelser som er varslet Statens helsetilsyn etter ny § 3-3 a i spesialisthelsetjenesteloven, skal også meldes til Kunnskapssenteret. Eksempler på andre meldepliktige hendelser er melding om strålegivende utstyr til Statens strålevern og melding om bivirkning av legemiddel til Statens legemiddelverk.

Helse- og omsorgsdepartementet vil forenkle den elektroniske innrapporteringen for de ulike meldeordningene gjennom et felles system. Teknisk innretning og organisatorisk løsning må utredes nærmere.