3 Kvalitetsarbeid i andre land og internasjonale organisasjoner

3.1 Innledning

Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid i andre sammenliknbare land og i internasjonale organisasjoner, er en viktig kilde til kunnskap og informasjon som kan brukes som grunnlag for å videreutvikle arbeidet i Norge.

De vestlige landene står overfor en rekke felles utfordringer på helseområdet, med flere eldre med sammensatte lidelser og flere pasienter med kroniske lidelser. Samtidig øker forventninger og krav hos befolkningen til helsetjenesten, og tilfanget av nye og dyre behandlingsmetoder og legemidler øker. Helseutgiftene har økt de siste årene og forventes å stige ytterligere. Dette skjer samtidig som flere land i EU og OECD har en presset økonomi og må redusere de offentlige utgiftene. Presset på helsetjenestesystemene og evnen til å gi befolkningen kostnadseffektiv, virkningsfull og trygg helsehjelp er stort.

Norge har lang tradisjon for å samarbeide og utveksle erfaringer med Sverige, Danmark, Skottland og England fordi helsesystemer er relativt like. I likhet med Norge har disse landene en offentlig finansiert og i hovedsak offentlig drevet helsetjeneste. Samtidig er det forskjeller mellom landene med hensyn til organiseringen av primær- og spesialisthelsetjenesten, styring og bruk av økonomiske insentiver for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet. I tillegg er Nederland et interessant land for slike sammenlikninger. Nederland kommer godt ut i internasjonale helsetjenesteundersøkelser som vurderer helsesystemet ut fra et brukerperspektiv.

OECD, Nordisk ministerråd og EU er organisasjoner som har initiert tiltak for å fremme kvalitet og pasientsikkerhet på internasjonalt nivå.

I dette kapitlet er det gitt en omtale av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i Danmark, Sverige, Skottland, England og Nederland. Kapitlet omtaler også arbeid i regi av EU, Nordisk ministerråd, Verdens helseorganisasjon og OECD som har betydning for det nasjonale arbeidet for kvalitet og pasientsikkerhet.

3.2 Utvalgte lands arbeid

3.2.1 Danmark

Danmark har etablert en egen nasjonal kvalitetsmodell som bygger på akkreditering som metode. Det er utarbeidet akkrediteringsstandarder for sykehus, apotek, preshospitale tjenester, den kommunale tjenesten og allmenlegetjenesten.1 Den danske kvalitetsmodellen er gjort obligatorisk gjennom avtale mellom myndighetene og de ansvarlige aktørene. Formålet med kvalitetsmodellen er å sikre kvalitetsutvikling i alle offentlig finansierte helsetjenester, skape bedre og mer sammenhengende pasientforløp, og forebygge feil og utilsiktede hendelser.

Akkrediteringsstandardene er utarbeidet av Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet i samarbeid med regioner, kommuner og tjenesten. Standardene bygger på noen felles overordnede prinsipper for kvalitetsforbedring.

Kvalitets- og akkrediteringsinstituttet er etablert for å utvikle og drifte det danske kvalitetsprogrammet. Innen utgangen av 2012 skal alle sykehus ha gjennomført sin første treårige akkrediteringssyklus. Apotekene begynner på ny akkrediteringssyklus i midten av 2013. Øvrige områder er i startfasen med akkreditering. Kvalitets- og akkrediteringsinstituttet offentliggjør oversikt over hvilke institusjoner som er akkreditert og informasjon om akkrediteringsstatus og rapport fra akkrediteringen.

I 2012 ble akkrediteringsstandardene for sykehusene revidert. Standardene er fortsatt knyttet til organisatoriske standarder, pasientforløp og sykdomsspesifikke standarder. Hensikten med revideringen har vært å lage en versjon som er mindre omfattende og mer brukervennlig. Antall standarder er redusert fra over 100 til rundt 80, og sykehusene har fått større frihet med hensyn til valg av metoder til kvalitetsutvikling.

Den danske kvalitetsmodellen er ikke evaluert og det er foreløpig ikke grunnlag for å vurdere sammenhengen mellom modellen og effekt på helsetjenestens kvalitet og pasientsikkerhet. Den danske modellen er imidlertid uttrykk for en helhetlig og systematisk tilnærming til kvalitetsarbeid som er interessant for det norske arbeidet.

3.2.2 Sverige

I Sverige er mye av ansvaret for kvalitetsarbeidet lagt til landsting og kommuner. Det er inngått avtaler mellom den svenske regjeringen og Sveriges kommuner og landsting om å bedre tilgjengelighet og valgfrihet, pasientsikkerhet, helsetjeneste for eldre og bedre nasjonale kvalitetsregistre. I tillegg er det pågående arbeid i Sverige for å fremme nasjonal e-helse, implementere en strategi for bedre legemiddelbruk og tiltak for å styrke brukerens stilling. Økonomiske insentiver knyttet til konkrete krav er et viktig virkemiddel i avtalene.

I 2006 ble rapporten Öppna jämförelsergitt ut for første gang. Rapporten gis ut årlig. Rapporten sammenlikner landsting på indikatorer innen behandlingskvalitet og effektivitet. Socialstyrelsen og Sveriges kommuner og landsting har et felles ansvar for arbeidet med rapportene. Formålet med kvalitetsmålingene er å bidra til kvalitetsutvikling gjennom åpenhet og sammenlikning, og legge til rette for styring og ledelse på kvalitet. I 2011 ble 173 indikatorer brukt som utgangspunkt for sammenlikning.

Kvalitetsregistre er en viktig datakilde for indikatorene, og Sverige har en egen satsing for å sikre bedre datakvalitet, dekningsgrad og tilgjengelighet til kvalitetsregistrene. I 2011 ble det inngått en avtale mellom interesseorganisasjonen for kommuner og landsting og staten om utviklingen og finansieringen av nasjonale kvalitetsregistre for årene 2012–2016. Formålet med avtalen er å utvikle kvalitetsregistrene slik at potensialet for å utvikle tjenesten kan realiseres.

Sverige innførte en ny pasientsikkerhetslov i 2011. Loven stiller i større grad enn tidligere krav til helseinstitusjonenes ansvar for systematisk pasientsikkerhetsarbeid. Samtidig som loven trådte i kraft er det satt av øremerkede midler til pasientsikkerhetsarbeidet. Satsingen skal bidra til å å redusere pasientskader og føre til bedre pasientsikkerhetskultur. Den største delen av midlene i pasientsikkerhetssatsingen knyttes til årlige avtaler mellom staten og interesseorganisasjonen for kommuner og landsting for å styrke og intensivere pasientsikkerhetsarbeidet i landstingene. Avtalen bygger på en prestasjonsbasert modell med økonomiske insitamenter for patientsikkerhetsarbeid i landstingene. Oppfølgingen er i hovedsak basert på prosessindikatorer og lenene kan lage egne betalingsordinger basert på lokale kvalitetsindikatorer. Parallelt pågår et arbeid med å utvikle en nasjonal strategi for pasientsikkerhet og et arbeid med å utvikle årlige statusrapporter på pasientsikkerhetsområdet.

Sverige har gjennom satsingen på kvalitetsregistre og rapportering på kvalitet kommet langt i å skape en kultur for åpenhet om helsetjenestens resultater. Satsing på kvalitetsregistre har gitt et godt grunnlag for kvalitetsmålinger.

3.2.3 England

I England ble mye av arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitetsutvikling satt i gang etter at det ble avdekket spesielt høy dødelighet ved hjertekirurgi hos barn ved en klinikk i Bristol i 1997. Hendelsen førte til at helsedepartementet utviklet et nasjonalt rammeverk for helsetjenesten for å forbedre sykdomsspesifikke områder av tjenesten. Det ble også utviklet en rekke strategier for å heve kvaliteten ved å utvikle nasjonale standarder og tiltakspakker for enkeltområder.

En sentral organisasjon er National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) som kan sammenliknes med det norske Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret. NICE har ansvar for arbeidet med å utvikle nasjonale standarder og retningslinjer for pasientforløp. Nasjonale helsemyndigheter har etablert en egen funksjon som skal sikre at krav til kvalitet og pasientsikkerhet inngår i avtalene med helsetjenesten. I kontraktene inngår det mål for kvalitet og pasientsikkerhet, og tilbyderne får økonomisk insentiver for måloppnåelse. Deler av inntekten til for eksempel allmennlegene er knyttet til krav om kvalitetsforbedring.

Fra 2010 er det innført krav om at de som tilbyr helsetjenester skal utarbeide en årlig rapportering om kvalitetsforbedring. Rapporten skal blant annet si noe om pasientsikkerhet, effektivitet og pasienterfaring. Rapportene publiseres på nettstedet NHS Choice.

3.2.4 Skottland

I Skottland skal helsebudsjettet reduseres med 17 prosent i perioden 2009–2015. Dette tilsvarer 3 prosent årlig reduksjon i femårsperioden. Parallelt er det vedtatt en kvalitetsstrategi for den nasjonale helsetjenesten. Strategien har som overordnet mål å levere helsetjenester som er blant de beste i verden.

Kvalitetsstrategien har tre ambisiøse kvalitetsmål. For det første skal tjenestene utøves som et likeverdig samarbeid mellom pasienter, pårørende og tjenesteytere. For det andre skal det ikke forekomme pasientskader som kunne vært unngått. For det tredje skal pasientene få riktig behandlingen uten uønsket variasjon til rett tid.

Strategien bygger på tiltak som allerede er satt i gang og nye tiltak. Det skotske pasientsikkerhetsprogrammet er et nøkkeltiltak for å nå målene i strategien. Det femårige programmet ble lansert i 2008 og har som mål å redusere dødelighet med 15 prosent og uønskede hendelser med 30 prosent innen utgangen av 2012.

Programmet er et samarbeid mellom alle de sentrale aktørene i tjenesten. Det er lagt vekt på å bygge opp kunnskap og kompetanse i forbedringsarbeid hos personalet som jobber i den pasientnære delen av virksomheten. De viktigste virkemidlene er kurs og opplæring i forbedringsmetodikk, og erfaringsutveksling gjennom nasjonale nettverk og samlinger.

I tillegg utarbeides kommunikasjonsverktøy og tiltakspakker som prøves ut og implementeres på tvers av alle akuttsykehus i Skottland. Tiltakspakkene og skjema for måling er tilpasset helt ned til sengepostnivå. Analyser av journalgjennomganger2 brukes for å identifisere pasientskader. Det blir også testet ut verktøy for å redusere unødvendige dødsfall gjennom tidlig intervensjon hos pasienter med forverret tilstand.

Det er utviklet prosess- og resultatmål for hvert innsatsområde og målinger viser at det har skjedd forbedringer. Standardisert sykehusdødelighetsrate har gått ned med godt over 10 prosent siden 2008, og det rapporteres om betydelig nedgang i flere typer infeksjoner.

Den norske pasientsikkerhetskampanjen er inspirert av den skotske kampanjen og bygger på samme tenkning og arbeidsmetodikk. Den skotske kampanjen inkluderer imidlertid ikke kommunehelsetjenesten. Budskapet i den skotske kvalitetsstrategien er at det tar tid å bygge en bærekraftig infrastruktur, ledere må velges med omhu, og klinikerne og annet helsepersonell må få veiledning og opplæring i forbedringsarbeid.

3.2.5 Nederland

Nederland har hatt et eget kvalitetsprogram siden 2003. Målet med programmet er å bedre kvaliteten på spesialist- og primærhelsetjenestene. Programmet har tre kjerneaktiviteter:

• målstyring for alle allmennleger og ti sykehus

• introduksjon av indikatorer for en tryggere og bedre helsetjeneste

• et program for kvalitet, innovasjon og effektivitet, som prioriterer pasientsikkerhet og pasientsentrert behandling.

I Nederland kom det i 2007 en rapport om pasientskader som har hatt stor betydning for pasientsikkerhetsarbeidet. Rapporten viste at den nederlandske helsetjenesten hadde betydelige utfordringer med et høyt antall skadede og døde som følge av svikt under sykehusopphold. Som følge av rapporten, tok det nederlandske helsedepartementet initiativ til en tiltaksplan for å halvere uønskede hendelser i sykehus. En nasjonal pasientsikkerhetsstrategi ble satt i verk fra januar 2008. Sykehusene er nå pålagt å implementere tiltakene.

Nederland har etablert en rekke institusjoner med ulike oppgaver for å fremme kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Det er etablert et nasjonalt institutt for folkehelse og miljø som har ansvar for å samle inn informasjon om, og analysere kvaliteten på helsetjenesten. Instituttet publiserer hvert andre år en rapport om kvaliteten på helsetjenestene. I rapporten evalueres tjenestene med utgangspunkt i et sett av 125 indikatorer. I tillegg publiserer instituttet en oversikt over utviklingen av befolkningens helsestatus.

Det nasjonale instituttet for folkehelse og miljø publiserer årlig resultatet av nasjonale brukerundersøkelser på en egen nettportal (www.kiesbeter.nl). Målet er at informasjonen skal være tilgjengelig for pasientene ved valg av behandlingssted.

3.3 Internasjonale organisasjoner

3.3.1 EU

De senere årene er det i EU vedtatt flere direktiver med bestemmelser om kvalitet og sikkerhet. De viktigste er direktiv om kvalitet og sikkerhet ved blodtransfusjon, celler og vev, direktiv om medisinsk utstyr, direktiv om sikkerhet og kvalitet ved organtransplantasjon og direktiv om pasientrettigheter ved grensekryssende helsetjenester. Norge er gjennom EØS-avtalen forpliktet til å følge opp EU-direktiver som omfattes av avtalen. Arbeidet med å ta inn de to sistnevnte direktivene i norsk rett pågår.

Etter direktivets artikkel 10 skal medlemslandene samarbeide om standarder og retningslinjer for kvalitet og sikkerhet. Behandlingslandene skal sikre at opplysninger om helsepersonells rett til å praktisere, gjøres tilgjengelig for myndigheter i andre medlemsland.

EUs helsestrategi beskriver bedre pasientsikkerhet og kvalitet i helsetjenesten som et viktig satsnings- og samarbeidsområde for medlemslandene.3 I 2009 vedtok EUs helseministre rådskonklusjoner om pasientsikkerhet. Vedtaket forplikter EU til å støtte medlemslandene i arbeidet for bedre pasientsikkerhet i Europa, noe som ifølge Lisboatraktaten først og fremst er et nasjonalt ansvar. Rådskonklusjonene omfatter syv anbefalinger til medlemslandene:

1. Inkludere pasientsikkerhet i den offentlige helsepolitikken og etablere nasjonale program

2. Involvere og informere borgere og pasienter

3. Støtte etablering eller styrking av sanksjonsfrie rapporterings- og læringssystem for uønskede hendelser

4. Inkludere pasientsikkerhet i utdanning og trening av helsepersonell og øvrige som jobber i helsetjeneste

5. Klassifisere og måle pasientsikkerhet

6. Dele erfaringer og «beste praksis»

7. Utvikle og fremme forskning på pasientsikkerhet

Medlemslandene er i tillegg oppfordret til å lage nasjonale strategier for forebygging av helsetjenesterelaterte infeksjoner. Kommisjonen har kartlagt i hvilken grad medlemslandene har fulgt opp og implementert anbefalingene. Kartleggingen viser at mange av tiltakene som er utdypet i anbefalingene er satt i verk av medlemslandene. Kommisjonen mener at det er behov for større innsats rettet mot brukermedvirkning og å styrke helsepersonells kompetanse på pasientsikkerhet.

Norge deltar i Kommisjonens arbeidsgruppe for pasientsikkerhet og kvalitet.4 Arbeidsgruppen er etablert for å følge opp EUs arbeid på kvalitet og pasientsikkerhet og gi råd om framtidige prioriteringer. Gruppen består av representanter fra alle medlemslandene, EFTA-landene, internasjonale organisasjoner og EU-institusjoner. Sentralt i EUs arbeid er erfaringsoverføring og identifisering av «beste praksis» gjennom faglige nettverk bestående av representanter fra medlemslandene og internasjonale organisasjoner. For å gjøre dette på en systematisk måte settes det i gang såkalte «Joint actions» på en rekke temaområder. I 2012 startet Joint Action-gruppe for pasientsikkerhet og kvalitet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten representerer Norge i dette arbeidet.

3.3.2 Verdens helseorganisasjon

Verdens helseorganisasjon har som overordnet mål å arbeide for at alle skal ha den beste helsetilstanden som er mulig å oppnå. Organisasjonen styres av 193 medlemsland. Helse- og omsorgsministeren representerer Norge i organisasjonens styrende organer.

Organisasjonen arbeider for å fremme ledelsesforankring av global helse, helseforskning, utforme normer og standarder, fremme kunnskapsbaserte beslutninger, tilby verktøy og måle helsetrender. Verdens helseorganisasjon har knyttet til seg nettverk av faginstitusjoner og fagfolk på en rekke viktige områder, og benytter ulike typer fagkomiteer og ekspertutvalg i forberedelsene av saker som skal behandles i de styrende organer.

Organisasjonen har blant annet et eget program for pasientsikkerhet med vekt på forskning, utdanning og kompetanse, kampanjer og et eget pasientforum. Organisasjonen har utviklet en rekke verktøy, retningslinjer og anbefalinger relatert til pasientsikkerhet. Sjekklisten for trygg kirurgi som benyttes i den norske pasientsikkerhetskampanjen er utarbeidet av Verdens helseorganisasjon. Organisasjonen har også utarbeidet et klassifikasjonssystem for uønskede hendelser og laget opplæringsprogram for helsepersonell i pasientsikkerhet.

3.3.3 Organisasjon for økonomisk samarbeid og utvikling (OECD)

Utgangspunktet for OECDs arbeid med helserelaterte spørsmål er at bedring av befolkningens helse kan bidra til høyere økonomisk vekst og økt velferd. OECDs arbeid med helse startet på begynnelsen av 1980-tallet, med hovedvekt på å bygge opp en database som grunnlag for sammenliknbare analyser av helsesystemer.

I 2001 etablerte OECD et eget helseprosjekt. Gjennom prosjektet ble OECDs engasjement utvidet til å omfatte noen av hovedutfordringene politiske myndigheter står overfor i arbeidet med å forbedre eget lands helsetjenestesystem. OECD samarbeider tett med Verdens helseorganisasjon og EU-kommisjonen. Det har vært arrangert helseministermøter i sammenheng med helseprosjektet i 2004 og 2010. Helse- og omsorgsdepartementet deltar i OECDs helsekomite som er førende for helseprosjektets arbeid. Norge deltar også i flere underprosjekt, som for eksempel OECDs kvalitetsindikatorprosjekt.

OECD publiserer data om medlemslandenes helsesystemer og utgifter, analyserer utviklingstrekk, sammenlikner helsetjenesten i landene, og gjør utredninger som belyser effekten av reformer i medlemslandene.

3.3.4 Nordisk samarbeid

Nordisk ministerråd er etablert for å styrke samarbeid og erfaringsutveksling mellom de nordiske landene. Under Norges formannskap i 2012 er utvikling av velferdsstaten i et nordisk perspektiv hovedtema. På helseområdet har Norge lagt vekt på tiltak som skal bidra til å styrke kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten. For eksempel gjennom å ta initiativ til et samarbeid om høyspesialisert medisin. Norge har også tatt initiativ til forslag om å etablere et nordisk helsesamarbeid om kliniske multisenterstudier for å øke omfanget av slike undersøkelser i Norden. I 2012 arrangerte Norge to nordiske konferanser om kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten. Formålet var erfaringsutveksling om brukerinvolvering, pasientsikkerhet og kvalitetsmåling. Norge har også tatt initiativ til å etablere en arbeidsgruppe for pasientsikkerhet som skal følge opp anbefalinger gitt i sluttrapport fra det nordiske kvalitetsindikatorprosjektet i regi Nordisk ministerråd.

3.4 Oppsummering

Internasjonale organisasjoner er viktige arenaer for politikkutviklingen på helse- og omsorgsområdet. Kvalitetsmåling har stått sentralt i mye internasjonalt samarbeid om kvalitet, men det er en økende erkjennelse av betydningen av erfaringsutveksling knyttet til konkrete områder som pasientsikkerhet, brukerperspektiv og innføring av nye metoder. Selv om utfordringene varierer og prioriteringer og helsesystemer er forskjellige, står landene overfor mange av de samme problemstillingene og kan ha nytte av å lære av hverandres erfaringer.

Regjeringen er opptatt av at Norge skal videreføre engasjementet i internasjonalt samarbeid om kvalitet og pasientsikkerhet. Norsk helse- og omsorgstjeneste skal bygge på nasjonal og internasjonal kunnskap og det skal legges vekt på internasjonale anbefalinger.