1 Brev til helseminister Gudmund Hernes av 20. desember 1996 om prioritering og ventelistepasienter

Dette brevet gir Prioriteringsutvalgets anbefaling vedrørende den foreslåtte ordningen med 3 måneders behandlingsgaranti for pasienter på venteliste.

1.1 Hvorfor et eget brev før innstillingen er ferdig?

Regjeringens utvalg for å utrede prinsipper og nye retningslinjer for prioriteringer i helsetjenesten er i sitt mandat bedt om å utarbeide:

«retningslinjer for prioriteringer i helsevesenet som en videreføring av prioriteringsutvalgets innstilling, NOU 1987: 23 «Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste». De nye retningslinjene må utformes slik at de blir et egnet hjelpemiddel for løsing av konkrete prioriteringsspørsmål og at de kan utgjøre et hensiktsmessig grunnlag for ordningen med ventetidsgaranti ...»

Da utvalget ble oppnevnt, var det forutsatt at arbeidet skulle fullføres innen årets utgang. Mandatet er imidlertid så omfattende at utvalget senere ba om utsettelse med levering til 1.04.97.

Av hensyn til Helseministerens ønske om raskt å få utarbeidet nye retningslinjer for praktisering av den nåværende ventelisteforskriften (forskr. om ventelisteregistre og prioritering av pasienter, 25.7.1990), besvarer Prioriteringsutvalget denne delen av sitt mandat i eget brev. En mer prinsipiell vurdering av bruk av ventetid som prioriteringsredskap, og forslag til virkemidler som kan bidra til en rimelig fordeling av helsetjenester på lengre sikt, kommer i utvalgets endelige innstilling.

Prioriteringsutvalget understreker at dets mandat omfatter prioriteringer i hele helsetjenesten. De pasientene som omfattes av en ny 3 måneders behandlingsgaranti for spesialiserte helsetjenester, utgjør en liten del av alle pasienter som behøver helsetjenester. Utvalget advarer derfor mot en for sterk oppmerksomhet på ventelisteproblematikken.

1.2 Utvalgets syn på den nåværende ordning

Ventelisteforskriftens formål er todelt: Dels å gi pasienter som trenger undersøkelse og behandling et mest mulig likeverdig tilbud samt en rettferdig fordeling av tilbudet, dels å tilstrebe at pasienter får behandling i tråd med de nasjonale prioriteringer for helsetjenesten, og at det skjer en geografisk utjevning av ventetider via utnyttelse av ledig kapasitet på landsbasis, forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter (25.7.1990).

Det er alminnelig enighet om betydningen av god og enhetlig registrering. Utvalget regner med at innføringen av Ventsys-95 vil bidra til å få i stand et tilfredsstillende system.

Erfaringer har vist at forskriftens bestemmelser om sortering av pasienter til ventelister med og uten garanti ikke har vært enkle å praktisere. I den perioden ventelisteforskriften har virket, har antallet pasienter som behandles ved landets sykehus økt betydelig. Likevel har ventelistene ikke blitt redusert som ønsket. Det er naturlig at pasienter, befolkningen, media og Stortinget finner dette utilfredsstillende.

Den tiltakende konsentrasjon om ventelister og ventetid rommer en fare for at ressurser styres mot det som kan kvantifiseres. Grunnlaget for en fordeling av ressursene er da ikke lenger helhetlige verdivalg og holdninger, men mer teknisk-administrative tilnærminger hvor høye tall (køer) fører til høyere prioritet for et behandlingstilbud.

Et eksempel på dette er forholdet mellom ressurstilgangen til psykiatri og somatiske tjenester. Psykiatrien har ikke registrert antall pasienter i kø. Selv om det er allmenn enighet om at feltet skal prioriteres, er økningen i ressurstilgangen liten sammenlignet med det som går til somatiske sykehus. Andre eksempler på områder som er blitt utilsiktede tapere i dette systemet, er medisinsk (re)habilitering, pleie og omsorg.

Prioriteringsutvalget antar at prioriteringsproblemene på lengre sikt vil måtte angripes på andre måter enn ved hjelp av tidsfrister knyttet til køordninger.

Når Stortinget nå har vedtatt å justere ventelisteforskriftens regler om øvre tidsgrenser for ventetid, er det likevel behov for tiltak som kan fremme en mer enhetlig praktisering av bruken av prioriterte ventelister.

1.3 Stortingets vedtak om ventetidsgaranti

Stortinget vedtok i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-94) «Samarbeid og styring» å be Regjeringen legge frem forslag om at ventetidsgarantien blir 3 måneder for de som i dag omfattes av ordningen, og at ventetidsgarantien på 6 måneder utvides til å gjelde for de fleste pasienter i gruppe III (jf. ventelisteforskriftens prioriteringsgrupper, basert på NOU 1987: 23).

Regjeringen fremmet i St.meld. nr. 44 (1995-96) forslag om å innføre en vurderingsgaranti på 30 virkedager, og en behandlingsgaranti med maksimalt 3 måneders ventetid for pasienter med alvorlig sykdom.

I Innst. S. nr. 27 (1996-97) til St.meld. nr. 44 (1995-96) foreslår Sosialkomiteen:

«Stortinget ber Regjeringen legge frem en fremdriftsplan for når og hvordan Stortingets vedtak om forbedret ventetidsgaranti kan iverksettes fullt ut med hensyn til økonomi og personell slik at de fleste pasienter i gruppe III får 6 måneders garanti.»

Utvalget tolker Stortingets vedtak om ventetidsgaranti med to frister, på henholdsvis 3 og 6 måneder, slik at rammene for hvem som får garanti på seks måneder skal utvides i forhold til i dag og at 3-månedersgarantien skal gjelde fra 1. juli 1997. Det medfører ingen endringer for de pasienter som i dag faller inn under 6-månedersgarantien, men som ikke vil falle inn under 3-månedersgarantien. Den utvidede 6-månedersgarantien skal tre i kraft på et senere tidspunkt.

Det er interessant å merke seg at terminologien på dette området har endret seg siden innføringen av «ventelistegarantien» i 1990. Både St.meld. nr. 44 (1995-96) og sosialkomiteens innstilling bruker begrepene vurderingsgaranti og behandlingsgaranti. Utvalget finner forslaget om en vurderingsgaranti interessant. Dersom en slik vurderingsgaranti kan virkeliggjøres i praksis, kan den bidra til å redusere unødig usikkerhet og skape bedre pasientflyt. Utvalget finner begrepet behandlingsgaranti mer sakssvarende enn begrepet ventetidsgaranti. Om «garanti» er et hensiktsmessig begrep i denne sammenheng, er utvalget mer tvilende til.

1.4 Begrepene «garanti» og «rett til»

Utvalget mener det er behov for å komme frem til en mer entydig begrepsbruk som svarer til den allmenne forståelse av begrepenes innhold. Utvalget minner om at den grunnleggende bestemmelse i norsk helselovgivning er at all medisinsk behandling skal utføres forsvarlig. Det innebærer at ventelisteforskriftens tidsgrenser er yttergrenser, som det i mange tilfelle vil være uforsvarlig å basere seg på. Det er en forutsetning at alle pasienter som har krav på hjelp fra helsetjenesten, får slik hjelp innenfor den tidsfrist som er medisinsk forsvarlig. Pasientene skal plasseres i riktig kø, og tiden som det er akseptabelt å stå i kø, bestemmes i det enkelte tilfelle av medisinske forhold.

Det påligger offentlig myndighet å dimensjonere og samordne helsetjenesten slik at alle får den nødvendig helsehjelp de etter lovgivningen kan forvente. Det gjelder også tjenester fra sykehus og poliklinikker. Det er imidlertid ikke klart hvilke helsetjenester som er «nødvendige» i juridisk forstand. Ventelisteforskriftens prioriteringssystem gjør det mulig å nekte pasienter medisinske tiltak under henvisning til budsjettmessige forhold. Det er et uløst spenningsforhold mellom helsetjenestelovgivningen og prioriteringsreglene hvis «nødvendige helsetjenester» omfatter pasienter som plasseres i prioriteringsgruppe III eller IV (etter prioritetsgruppene gitt i NOU 1987: 23), mens kapasitets- og budsjettmessige forhold fører til at disse ikke får tjenestene.

Bruken av ordet «garanti» er derfor, i forhold til 3 og 6 måneders ventetid, lite klargjørende, all den tid det er usikkert hva garantien omfatter. Tiltak som kan gi rett til behandling garantis innhold, vil bli presentert i den endelige innstilling. Hvis dette ikke anses mulig eller hensiktsmessig, det vil si at garantien kun gjelder dersom kapasitets- og budsjettmessige forhold tillater det, bør ordet «garanti» skiftes ut med et mer dekkende begrep.

1.5 Utvalgets anbefaling

Når det nå skal innføres en 3-måneders behandlingsgaranti, krever det en ny definisjon av hvilke tilstander og behandlingsformer som bør omfattes av garantien, og det kreves nye medisinske retningslinjer for hvilke pasienter med de aktuelle tilstander som bør ha garanti. Innføring av en 3-måneders behandlingsgaranti for en del pasienter som tidligere hadde 6-månedersgaranti, medfører at gjeldende veileder må revideres. Ventetiden regnes fra det tidspunkt søknaden er ottatt av sykehuset. Fra pasientens synspunkt burde ventetid regnes fra det tidspunkt han eller hun henvender seg til lege første gang (dersom diagnose og valg av behandling er avklart). Et enhetlig, håndterbart system forutsetter imidlertid at sykehusene som er pliktige til å yte hjelpen, også fører ventelisten, jf. også St.meld. nr. 44 (1995-96).

Utvalget foreslår en ny definisjon av hvilke grupper som skal ha 3-månedersgaranti og anbefaler en strukturert prosess for revisjon av gjeldende veileder. Denne prosessen skal bidra til at alle berørte parter (beslutningstakere og pasienter)

• deltar i utformingen av veilederen

• oppfatter veilederen som velbegrunnet

• aksepterer veilederen

• oppfatter og anvender veilederen likt

En slik prosedyre kan legge det nødvendige grunnlag for en mer ensartet praksis enn det som er tilfellet i dag.

1.5.1 En åpen prioriteringsprosess

Prioriteringsutvalget mener at en åpnere prosess med bred deltakelse kan skape den nødvendige forståelse og aksept for de grenser som trekkes. Derfor må helsetjenestens brukere, fagfolk og andre beslutningstakere ta del i prosessen. Utvalget vil særlig understreke betydningen av å ta med brukerne av helsetjenester i høringsprosessen. Berørte pasientforeninger er ett eksempel. Man kunne også bruke et tilfeldig utvalg av tidligere ventelistepasienter som høringsinstans. Hensikten er å få en vurdering av terskelen for å få garanti fra dem som har hatt erfaring med de aktuelle tilstandene.

Helsepersonellet som skal bruke systemet, bør i sterkere grad enn tidligere trekkes med i utformingen av de medisinske retningslinjene.

1.5.2 Hvem bør ha behandling innen 3 måneder?

Pasientgrupper som skal ha maksimalt 3 måneders ventetid på behandling er de som fyller alle de følgende vilkår:

I. Pasientene er ikke øyeblikkelig hjelp-trengende

II. og tilstanden er så alvorlig at utsatt behandling eller rehabilitering har svært alvorlige konsekvenser for pasientenes

• fysiske funksjonsnivå

• psykiske funksjonsnivå

• forventede livslengde

• smerter

III. og det finnes behandling som er dokumentert effektiv

IV. og hvor forventede resultater står i et akseptabelt forhold til kostnadene

Terskelen for hva som er svært alvorlige konsekvenser for pasientens fysiske eller psykiske funksjonsnivå, er varig og sterkt nedsatt evne til å utføre de gjøremål pasienten vanligvis utfører i sin hverdag (yrkesaktivitet, skolegang, husarbeid osv.)

Terskelen for når smerter og fysisk ubehag skal medføre tiltak, går der pasientens evne til å utføre arbeid og dagliglivets alminnelige aktiviteter (påkledning, hygiene, søvn, matlaging osv.) er sterkt og varig nedsatt.

Med varig menes at tilstanden ikke kan forventes å bli bedre uten tiltak som nevnt i pkt. II.

1.5.3 En prosess for revisjon av eksisterende veileder

Utvalget anbefaler følgende fremgangsmåte for å gi definisjonen et presist innhold for hvert fagområde.

Definisjonens pkt. I-III

1. Representanter for hvert fagområde får i oppdrag å revidere gjeldende veileder ut fra den foreslåtte definisjon, medisinsk kunnskap, dokumentasjon og skjønn. Hver gruppe bør bestå av toneangivende fagfolk fra fylkessykehus, sentralsykehus, regionsykehus, samt allmennhelsetjenesten. Veilederen skal så presist som mulig angi terskelen for hvem som på faglig grunnlag bør ha behandling innen 3 måneder. Kriteriene må presenteres på en måte som gjør det mulig for personer uten spesielle medisinske fagkunnskaper å forstå dem.

For de fagområder som ikke har fremmet forslag innen fristen, skal Statens Helsetilsyn foreta revisjonen. Forslagene for hver enkelt faggruppe skal inneholde en vurdering av økonomiske og administrative konsesekvenser.

2. Listen for hvert fagområde gjøres til gjenstand for en strukturert høringsprosess ved å sendes til alle berørte parter. Høringsprosessen kan struktureres rundt to spørsmål:

• Er de riktige tilstandene tatt med i veilederen?

• Er terskelen for hvilke pasienter som omfattes av garantien akseptabel?

3. Etter høringsrunden får Helsetilsynet i oppdrag å samordne listene fra hvert fagområde. For det første bør det sørges for at pasientgrupper som ikke klart faller inn under noe spesialistområde, også blir vurdert. For det andre må grensene som trekkes innen de forskjellige fagområder sammenlignes og balanseres. Det er viktig at kriteriene for å plassere pasienter i riktig kø blir oppfattet og praktisert med størst mulig grad av likhet. Det gjelder både på tvers av geografiske og diagnostiske skillelinjer. Terskelen for å komme på prioritert venteliste bør bli så lik som mulig.

Definisjonens pkt. IV

4. En rådgivende gruppe bør vurdere Helsetilsynets anbefaling ut fra helseøkonomiske og overordnede helsepolitiske hensyn. En slik verdivurdering forutsetter et system for medisinsk teknologivurdering i vid forstand. Utvalget er kjent med at vi i Norge i dag ikke har et slikt system på plass, men forutsetter at dette må komme. Den rådgivende gruppen gir sitt råd til Helsedepartementet, som utformer den endelige veileder og iverksetter garantien. Listen over hvem som får garanti, bør bekjentgjøres for befolkningen, pasienter, pasientforeninger, helsepersonell, samt administrative og politiske beslutningstakere.

5. Helsetilsynet bør revidere gjeldende veileder etter erfaringer med praktisering av ordningen, og dersom tilgjengelig dokumentasjon om behandlingsresultater endres.

1.5.4 Behovet for å sikre at bestemte pasientgrupper blir prioritert

Prioriteringsutvalget understreker igjen at dets mandat omfatter prioriteringer i hele helsetjenesten. Interessen knyttet til pasienter på venteliste tar lett oppmerksomheten fra andre, og i noen tilfeller, viktigere oppgaver. Med et system med presise kriterier og komplette lister over lidelser med behandlingsgaranti, er det stor risiko for at de best definerte og organiserte fagfeltene (spesielt de somatiske lidelser med høy «status«) igjen kommer best ut, og kanskje nok en gang sikrer seg brorparten av de beste fagfolkene og øvrige ressurser. Særlig utsatte grupper er psykiatriske pasienter, narkomane, voldsofre, etc. Den endelige innstilling vil presentere forslag til hvordan de «svake» gruppers kår kan bedres, såvel absolutt som relativt til bedrestilte grupper.

Utvalget mener derfor at ordningen med ventetidsgaranti som virkemiddel for prioritering, burde ha vært underkastet en grundig evaluering før nye retningslinjer ble utarbeidet. Etter utvalgets oppfatning er det uheldig at de nye retningslinjene nå forutsettes å passe inn i et system som kanskje ikke er hensiktsmessig på lengre sikt.

1.6 Økonomiske og administrative konsekvenser

Utvalget går ut fra at en stram formulering av hvem som skal komme på venteliste med 3 måneders garanti, ikke vil føre til store endringer i antall pasienter som blir behandlet innenfor dette tidsrom. De økonomiske konsekvenser i direkte tilknytning til pasientbehandlingen blir derfor etter alt å dømme beskjedne.

Utvalget antar derimot at innføring av en ny 3-månedersgaranti vil medføre betydelig økt administrativt arbeid, i form av mer skrivearbeid og tettere oppfølgning av ventelistene. Dette administrative merarbeid må ikke skje på bekostning av de ressurser som brukes på pasientene. Det vil innebære opprettelse av nye stillingshjemler til helsetjenesten, og en opprustning av kontorsiden i sykehusene, både hva personale og utstyr gjelder. Dette er forøvrig i samsvar med uttalelser i St.meld. nr. 44 (1995-96) og Innst. S. nr. 29 (1996-97), og med ønsker som kommer fra sykehusene selv.

Med vennlig hilsen,

for Prioriteringsutvalget

Inge Lønning