2 Sammendrag og hovedkonklusjoner

2.1 RETNINGSLINJER FOR PRIORITERING INNEN NORSK HELSETJENESTE

I kapittel 3 drøftes ulike aspekter ved prioriteringsbegrepet. Sentrale elementer i begrepet er fordeling av tjenester mellom pasienter, balansering av ressurser mellom de forskjellige typer av helsetjenester, rangering (eller sortering) av pasientene i riktig rekkefølge og rasjonering av tilbudet. I prioriteringssammenheng brukes også begrepene førsteordens og annenordens prioriteringsbeslutninger . Skillet er hensiktsmessig for å sondre mellom prioriteringsbeslutninger fattet på ulike nivåer av helsetjenesten. Førsteordensbeslutningene, også kalt kapasitetsbeslutningene, treffes gjerne på det politisk-administrative nivå, og kan dreie seg f.eks. om hvor mange sykehus i en region som skal ha plikt til å ha akuttmottak, hvor mange radiologer som skal utdannes, eller hvor mange senger på skjermede psykiatriske langtidsavdelinger det skal være pr. tusen innbyggere. Annenordensbeslutningene fordeler ressursene til de konkrete mottakere eller kanaliserer pasienter til riktig tilbud. Sykehuslegens beslutning om å sende én pasient til computertomografisk undersøkelse og én annen hjem, er en typisk annenordensbeslutning. I debatten om prioritering er det viktig å holde disse nivåer fra hverandre, blant annet fordi beslutninger fattet på ulike nivåer ikke nødvendigvis har det samme siktemål, og kan bygge på forskjellige avveininger. Det er f.eks. helt nødvendig at de som vedtar helsebudsjetter tar helhetlige, overordnede hensyn. Samtidig kan det i konkrete behandlingssituasjoner være etisk uforsvarlig dersom det ikke blir lagt vekt på særlige forhold hos den individuelle pasient.

I tråd med mandatet har dette utvalget søkt å videreføre tenkningen fra «Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste» (NOU 1987: 23 ). Det er derfor gjort rede for såvel innholdet i, som virkningene av, det arbeid som ble gjort av det første prioriteringsutvalget.

Den tydeligste virkning av arbeidet kan kanskje spores i den offentlige debatt. De oppfatninger det gis uttrykk for i NOU 1987: 23 er trolig i høy grad innarbeidet som en del av de allmennmedisinske oppfatninger og verdier hos landets helsepersonell.

Offentlighetens oppfattelse av den norske prioriteringsmodellen er enkel, men viktig. Den gir forståelse og legitimitet for at pasienter kan og må sorteres. I all enkelhet former den forståelsen av at pasientenes krav på helsetjenester kan være svært viktige, mindre viktige eller ikke viktige.

Retningslinjer for prioritering som ble formulert i NOU 1987: 23 er kommet til praktisk uttrykk bl.a. gjennom praktiseringen av den såkalte ventelisteforskriften. En slik bruk av retningslinjene var ikke påtenkt i NOU 1987: 23, men ble senere foreslått av regjeringen. Ventetidsgarantien har medført at kriteriet «hastegrad» har hatt stor vekt i den offentlige debatt om prioritering.

Alt i alt må det sies at retningslinjene fra 1987 har hatt noe mindre effekt enn ønsket. Det kan skyldes vanskelighetene med å styre en moderne, kompleks og desentralisert helsetjeneste. De fleste fordelingsbeslutningene skjer desentralisert. Våre kommuner og fylkeskommuner fordeler og dimensjonerer kapasiteten på sine tjenester ut fra de økonomiske rammer de har fått, om lag 14 500 leger (og annet helsepersonell) styrer pasientstrømmer mellom første- og annenlinjetjenesten, mellom diagnostiske tilbud og videre til behandling på de ulike nivåer. Når Stortinget vedtar og departementet iverksetter nasjonale prioriteringer, kan disse komme i konflikt med lokale beslutninger.

2.2 FORDELING AV HELSETJENESTER: NOEN UTVIKLINGSTREKK

I kapittel 4 belyses problemstillingen om hvorvidt veksten i helsevesenet er blitt kanalisert mot de grupper det første prioriteringsutvalget mente burde prioriteres i 1987. Dette omfatter særlig psykiatriske pasienter, pasienter med behov for medisinsk rehabilitering, pasienter med alvorlige kroniske lidelser og personer med store pleiebehov.

I motsetning til en realvekst i offentlige utgifter til helsemessige ytelser på 15 pst, har det ikke vært utgiftsvekst til psykisk helsevern . Når det gjelder tilgangen til psykiatriske sykehustjenester, ser det ikke ut til at tilbudet til de mest alvorlig syke pasientene er blitt svekket. Det kan derimot se ut til at det er stadig vanskeligere for personer med «lettere» nervøse lidelser å bli innlagt i psykiatriske sykehus. Innen barne- og ungdomspsykiatrien er det skjedd en utbygging av de polikliniske tjenestene. Perioden sett under ett var antall heldøgnsplasser innen barne- og ungdomspsykiatrien nesten uendret.

Hverken kommunene eller annenlinjetjenesten har et system for å ivareta et helhetlig tilbud for medisinsk habilitering og rehabilitering . Etter utvalgets oppfatning er det underkapasitet i tilbudet, men det er vanskelig ut fra statistisk materiale å fastslå presist utviklingen innen dette feltet.

Ugifter til pleie og omsorg er økt med 11 pst, dvs. at veksten ikke helt har vært på linje med den generelle veksten ellers. Det har vært en betydelig vekst i kommunale utgifter til psykisk utviklingshemmede , men liten eller avtakende vekst for de eldre. Et karakteristisk trekk ved primærhelsetjenesten er at tjenestene finansieres på mange forskjellige måter. De betales av av kommunene, staten, privathusholdningene, og i ulike grader og kombinasjoner. I praksis kan dette vanskeliggjøre oversikten over eventuelle omdisponeringer i retning av prioriterte områder. Legenes beslutninger på klinisk nivå er med på å styre betydelige ressurser. En har liten informasjon om hvor effektiv og hensiktsmessig ressursbruken faktisk er. For å belyse disse spørsmålene bedre enn i dag, mener utvalget det er behov for mer omfattende statistisk tallmateriale, analyser og drøftinger om ressursbruken i primærhelsetjenesten.

Det har på nasjonalt nivå vært en økning i antall sykehusopphold innen de fleste pasientgruppene i perioden fra 1991 til 1995. Størstedelen av økningen kan tilskrives flere øyeblikkelig hjelp innleggelser. For denne gruppen var økningen på hele 16 pst, mens antall registrerte, planlagte innleggelser faktisk ble redusert med 2,3 pst i samme periode. Nedgangen av planlagte innleggelser kan trolig delvis forklares med at flere pasienter behandles poliklinisk og som dagpasienter. Pasienter som behandles på medisinske avdelinger, dvs. de som ikke opereres, står for omtrent 2/3 av alle sykehusopphold.

Det er mulig at behovet for medisinsk behandling av pasienter innlagt for øyeblikkelig hjelp fortrenger den planlagte virksomheten ved sykehusene. Sammenligner en frekvensen av utskrivinger fra sykehus i Norge, Sverige, Island, Finland og Danmark, går det frem at utskrivingsfrekvensen pr. 100 innbyggere i 1994 var noe lavere i Norge enn i nabolandene.

2.3 VENTELISTER OG PRIORITERING

I kapittel 5 gjøres en vurdering av forskrift om ventelisteføring og ventetidsgarantien både som registreringsverktøy og prioriteringsverktøy. Det foretas også en oppsummering av den etter hvert omfattende faglitteraturen omkring ventelister. Utvalget gir også her sin egen vurdering av ordningen. Et hovedspørsmål er hvorvidt en forbedret ventetidsgaranti kan og bør opprettholdes som et sentralt prioriteringsredskap . Dagens ordning har, etter utvalgets oppfatning, ikke sikret lik tilgang til behandling eller gitt tilstrekkelig informasjon om hvorvidt tilbudet er rettferdig fordelt. Den har heller ikke vært i samsvar med nasjonale prioriteringer og antakelig ikke redusert geografisk ulikhet i nevneverdig grad.

Utvalget vil spesielt understreke én innvending mot ventetidsgarantien som prioriteringsredskap. I den tiden ordningen har vært i funksjon, har avstanden mellom behov og faktisk kapasitet økt for de områder som i NOU 1987: 23 ble fremhevet som områder der det måtte tas et spesielt krafttak: psykiatri, (re)habilitering, pleie og omsorg. Dette er en alvorlig innvending mot ordningen, og en bør vurdere om ikke helt andre tiltak må settes i verk for å rette opp dette misforholdet. Dette ble også påpekt i utvalgets tilråding til Sosial- og helsedepartementet av 20. desember 1996, jf. vedlegg 1.

Det er viktig å understreke at utvalget forstår og støtter grunnlaget for innføringen av dagens ventetidsgaranti. For Stortinget må innføring av en ventelisteforskrift og en ventetidsgaranti ha fremstått som et naturlig og nødvendig virkemiddel for å bedre denne situasjonen. Det var også gode grunner til å anta at det på norske sykehus var et betydelig potensiale for effektivisering. I ettertid kan man se at innføringen av en garanti ikke har hatt den ønskede virkning. Den har også hatt utilsiktede virkninger. En mulig forklaring er at de nødvendige forutsetninger for at en garanti av denne type skal fungere, ikke var til stede da den ble innført. En manglet bl.a.:

• Gode metoder for presis rangering og sortering av pasientgrupper i forhold til hastegrad

• Nødvendige informasjonssystemer. Den personen som tildeler garanti har i mange tilfeller ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens plager slik de fortoner seg for pasienten i den daglige aktivitet.

• Tilstrekkelig gode og etablerte rutiner for ventelisteføring, dvs. påmelding, avregistrering m.m. Informasjon om «ledig» kapasitet har ikke vært utnyttet optimalt

• Presise behovsanalyser for de enkelte tilbud. Kapasitet har kun blitt vurdert i forhold til etterspørsel, og ikke i forhold til forekomst av lidelsen og etter klare kriterier for hvem som bør ha garanti

• Tilstrekkelig personell som f.eks. spesialsykepleiere og ortopeder. Dette har medført at det har vært vanskelig å innfri garantien på en del sykehus

• Tilstrekkelige rutiner ved sykehusene for å skjerme planlagt behandling i forhold til akutt behandling

• Etablerte og effektive virkemidler for å dempe etterspørselen etter lavt prioriterte helsetjenester

• Gode virkemidler for å styre aktiviteten i ønsket retning

Etter utvalgets vurdering må disse forholdene rettes opp for at det skal bli mulig å gjennomføre en behandlingsgaranti som anbefalt i St.meld. nr. 44 Ventetidsgarantien - kriterier og finansiering. At disse forutsetninger ikke var til stede før ventetidsgarantien ble innført, kan forklare de problemer som ordningen har medført.

Utvalget støtter alle forsøk på å bedre kvaliteten på ventelisteføringen.

Medlemmene Benkow, Brundtland, Evensen, Traaholt og Ødegård gir noen utfyllende kommentarer til ventelistegarantien under avsnitt 5.8.

2.4 PRIORITERINGSMODELLER I ANDRE LAND

I kapittel 6 har utvalget gitt en sammenstilling av de internasjonale arbeider og erfaringer på prioriteringsområdet som er gjort etter 1987. I delstaten Oregon i USA, i Nederland, Sverige, Finland, Danmark og New Zealand er det utarbeidet nasjonale retningslinjer. Sentrale spørsmål i alle de utredningene utvalget har analysert, er hvilke kriterier som skal legges til grunn for prioriteringer, og hvordan kriteriene skal rangeres i forhold til hverandre.

Prioriteringsmodellene kan sammenlignes i forhold til hvilken tilnærming de har valgt til prioriteringsspørsmålet, og i forhold til hvilke prinsipper og kriterier som anbefales.

Når det gjelder det første spørsmålet, er det mulig å spore en viss utvikling i synet på hvordan prioritering skjer og bør skje. Honingsbaum og medarbeidere skiller mellom to typer prioriteringsmodeller: den sentraliserte, overordnede modell og den desentraliserte prioriteringsmodell (Honingsbaum et al 1995). NOU 1987: 23 er det typiske eksempel på en sentralisert overordnet modell. Tilstander og tiltak rangeres kategorisk i prioritetsgrupper, og disse er tenkt anvendt på det overordnede beslutningsnivå, eller på samme måte på alle nivåer. New Zealand-modellen er den mest utpreget desentraliserte modellen. Modellen er ikke nødvendigvis desentralisert i politisk forstand, men forsøker å utvikle metoder for anvendelse i klinisk praksis. Og klinisk praksis må med nødvendighet være desentralisert. Den desentraliserte modellen tar utgangspunkt i at prioritering skjer innen hver diagnosegruppe og innen hvert fagfelt, mens en i den sentraliserte modell antar at det er mulig å rangere og eventuelt utelukke hele diagnosegrupper kategorisk. Utviklingen fra en sentralisert overordnet modell kan spores fra NOU 1987: 23, over Oregons rangeringsliste og mot den mer desentraliserte tilnærmingen som anbefales i Nederland, i Danmark, til dels i Sverige, i Finland og altså særlig i New Zealand.

Med hensyn til de foreslåtte prioriteringskriterier er det et gjennomgående trekk at alle systemer og forslag vektlegger kriteriene behandlingens forventede nytte eller virkning , og hensynet til kostnader . De danske, svenske og finske utredningene anbefaler også behovskriteriet, som delvis overlapper med kriteriet tilstandens alvorlighetsgrad. Felles for dem alle er at det gis en klar vektlegging av hensynet til behandlingens virkning og kostnadseffektivitet. Det er en unison avvisning av at sosiale kjennetegn ved pasientene skal være relevante prioriteringskriterier. Alder i seg selv blir i liten grad trukket frem som et relevant prioriteringskriterium. Likhets- og rettferdighetsprinsippet understrekes av alle. Medisinsk teknologivurdering fremheves som et uunnværlig hjelpemiddel for å få klarhet i hva slags behandling som nytter, og som det bør satses på.

Den internasjonale diskusjon er kommet langt siden NOU 1987: 23. Med tanke på denne utredningens mandat, som ber om mer anvendelige og presise kriterier for prioritering, er det mye vi kan lære av utviklingen fra en mer overordnet sentralisert modell mot en mer desentralisert klinisk tilnærming til praktiske, dagligdagse beslutninger.

Den svenske utredningen, og senere den danske, trekker et skille mellom politisk-administrative og kliniske prioriteringer. I denne utredningen benyttes som nevnt i kapittel 3 begrepene første- og annenordensbeslutninger. Begrepene «analyseredskaper» og «beslutningsredskaper» i den danske utredningen er klargjørende. De omtalte utredninger gir stort sett ikke mange opplysninger om hva slags konkret informasjon beslutningstakerne har, eller behøver. På dette punkt er det behov for en videreføring av diskusjonen. Erfaring har vist at beslutningsgrunnlaget er av stor betydning for prioriteringsbeslutningenes kvalitet og virkning. Hva som er prioriteringsrelevant informasjon, er derfor et viktig spørsmål. Alle utredningene tar for seg problemet med å fastlegge hva nødvendig helsehjelp egentlig innebærer.

2.5 ANALYSEREDSKAPER I PRIORITERINGSDEBATTEN

I kapittel 7 gis en oversikt over bruken av forskjellige analyseredskaper i prioriteringsdebatten. Utgangspunktet for dette kapitlet er at kvaliteten og tilgjengeligheten av informasjon påvirker hvilke prioriteringer som fattes. Analyseredskapenes rolle er å bidra til å informere beslutningstakere. De erstatter ikke vanskelige verdibaserte valg, omhyggelig vurdering, godt klinisk skjønn eller sunn fornuft. De kan således ikke være det eneste underlaget for prioriteringsbeslutninger. Det vil alltid være nødvendig å legge til grunn andre betraktninger som kravet til likhet, rettferdig fordeling, tilgjengelighet, individuelle preferanser m.m.

Medisinsk teknologievaluering bidrar til å belyse konsekvensene av forskjellige tiltak i et bredt perspektiv. Metodens betydning må ikke bare ses ut fra at den bidrar til å belyse konsekvensene av å innføre f.eks. ny medisinsk apparatur, eller behov for endring av organisasjonsform. Medisinsk teknologivurdering er også viktig for å skape erkjennelse om at helsevesenet er en kompleks organisasjon, der beslutninger kan ha konsekvenser på mange forskjellige områder. Dette må trekkes inn i vurderingene av hvilke tiltak som skal prioriteres.

Helseøkonomiske analyser bør ha en viktig rolle når det gjelder å skape oversikt over hvilke alternative anvendelsesmuligheter som finnes innenfor en fast budsjettramme. Økonomiske analyser av helsetiltak er derfor viktige i forbindelse med helsepolitikkens førsteordensbeslutninger.

2.6 VERDIER, PRINSIPPER OG KRITERIER FOR PRIORITERING

I kapittel 8 drøfter utvalget hvilke kriterier som bør være overordnede i prioriteringer i norsk helsevesen. Det er en nasjonal målsetting at helsetjenester skal fordeles rettferdig. I rettferdighetsmålsettingen inngår liebehandling som et vesentlig element. Utvalget foreslår at like tilfeller, så langt mulig, skal behandles likt. Det betyr at hvis én pasient får et tilbud, bør det være et mål å gi alle pasienter i samme situasjon et likeverdig tilbud. Med samme situasjon menes at tilstandens alvorlighetsgrad, tiltakets nytte og kostnadseffektivitet er den samme. Ulik alvorlighetsgrad, ulik forventet nytte og ulik kostnadseffektivitet er legitime grunner for forskjellsbehandling. Kriterier som kjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd, produktivitet, livssyn, seksuell orientering og sosial status er under ingen omstendigheter relevante. Kriteriene alder, livsstil som reduserer effekten av tiltak og visse sosiale behov, er kriterier som kan inngå i skjønnsmessige prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå.

Utvalgets medlem Evensen presiserer at dersom behandling er nyttig, er hverken livsstil som reduserer effekten av tiltak, eller sosiale behov relevante prioriteringskriterier.

Prioritering av helsetjenester, og av pasienter, beror alltid på en avveining av relevante hensyn. Utvalget mener at hensynet til alvorlighet og hensynet til nytten av behandlingen er to grunnleggende prioriteringsprinsipper. I tillegg bør avgjørelsene så langt mulig være slik at ressursene brukes på den mest effektive måte.

I de prioriteringskriterier som ble trukket opp i NOU 1987: 23 ble særlig tilstandens alvorlighet tillagt vekt. Dette utvalget vil understreke at det er tre kriterier som alle er relevante i prioriteringssammenheng: tilstandens alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets kostnadseffektivitet. Sammenlignet med tidligere retningslinjer mener utvalget at tiltakets nytte og kostnadseffektivitet må tillegges større vekt.

2.7 DET OFFENTLIGES ANSVAR: PRIORITETSGRUPPER OG RESSURSRAMMER

I kapittel 9 drøfter utvalget hvordan prioriteringen innen norsk helsetjeneste kan videreutvikles og forbedres. Utvalget anbefaler at endringer av dagens prioriteringssystem bør skje vide infra - nedenfra og opp. Utvalget foreslår at det etableres representative faggrupper som skal gi anbefalinger om prioritering innen sitt fagfelt. Faggruppene bør få i mandat å klarlegge hva man skal legge i begrepene alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet for ulike pasientgrupper. Disse prioriteringsprinsippene skal anvendes for å klassifisere eller rangere tilstander og tiltak i prioritetsgrupper. Som en hjelp til et slikt prioriteringsarbeid på overordnet klinisk nivå, har utvalget utformet veiledende definisjoner eller beskrivelser av prioritetsgrupper. Utvalget foreslår følgende inndeling av prioritetsgrupper:

1. Grunnleggende helsetjenester

2. Utfyllende tjenester

3. Lavt prioriterte tjenester

4. Tilbud som ikke hører hjemme innenfor det offentlig finansierte helsetilbud

Utvalget anbefaler at denne inndelingen erstatter inndeling i prioritetsgrupper anbefalt i NOU 1987: 23. I det følgende anvendes begrepet grunnleggende helsetjenester (prioritetsgruppe I) for de tjenester som tar sikte på å tilfredsstille grunnleggende behov, så som grunnleggende pleie og omsorg, lindrende behandling ved livets slutt, effektive tiltak ved livstruende tilstander o.l. Dette er tiltak som uten videre bør ha høy prioritet. Det forutsettes at gruppen vil omfatte en relativt begrenset rekke av tiltak. Bare de mest grunnleggende helsetjenester skal omfattes. Til gjengjeld bør de tilbys i et omfang som dekker behovet.

I vårt ressurssterke velferdssamfunn er det imidlertid mange tjenester utover dette helt grunnleggende nivået som bør tilbys. Dette tilbudet er plassert i gruppen for utfyllende tjenester (prioritetsgruppe II). Denne gruppen vil inneholde en omfattende rekke av tiltak. Men det er ikke opplagt at ressursene vil strekke til for å tilby disse fullt ut.

I tillegg er det enkelte tilbud med lav prioritet som befolkningen etterspør, og som kan være medisinsk sett nyttige, men som det ikke er nødvendig at det offentlige har hovedansvaret for å finansiere (prioritetsgruppe III). Endelig vil det være tilstander og tiltak som ikke under noen omstendighet skal ha prioritet (prioritetsgruppe IV).

I tillegg kan noen behandlingsformer defineres som utprøvende behandling. Dette er tiltak som har lovende effekt, men hvor den forventede nytte ikke er tilstrekkelig dokumentert. Dette tilbudet bør skilles ut som egen prioritetsgruppe, fordi utprøvende behandling som tar sikte på å avklare et tiltaks nytte må godkjennes og finansieres etter særskilte kriterier.

Veiledende definisjoner og beskrivelse av prioritetsgrupper

Boks 2.1 gir en veiledende definisjon av prioritetsgruppe I: Grunnleggende helsetjenester.

De strenge grensene som er satt, gjelder for prioritetsgruppe I: Grunnleggende helsetjenester. Dette utelukker ikke at det bør gis tilbud på mindre streng indikasjon for prioritetsgruppe II: Utfyllende tjenester.

Definisjonen er veiledende i den forstand at de enkelte fagfelt må omsette de grensene som er trukket til medisinsk-faglige kriterier for valg av pasienter til riktig tiltak. På bakgrunn av medisinsk kunnskap og skjønn må det utformes kriterier for prognosetap, funksjonstap og forventet nytte av tiltak. Dette vil for noen fagfelt bli en stor utfordring, da slik kunnskap til dels er mangelfull og til dels vanskelig å overføre fra gruppenivå til enkeltpersoner. Det må derfor utøves skjønn ved anvendelsen av slike kriterier.

Prioritetsgruppe II er definert negativt i forhold til gruppe I og III, dvs. at denne gruppen inneholder tilstander og tiltak som ikke omfattes av gruppe I og III. Som hovedregel bør det foreligge kjent risiko for sykdomsutvikling eller manifest sykdom med betydelig prognosetap med henblikk på overlevelse og funksjonsnivå, betydningsfull forventet nytte av tiltaket. Nytten må dessuten stå i et akseptabelt forhold til kostnadene. Utvalget har vært opptatt av å definere hvilke grupper som det offentlige bør ha et særlig ansvar for (gruppe I) og hvilke tilstander og tiltak det kan være legitimit å gi lav prioritet (gruppe III). Boks 2.2 antyder kriterier for klassifisering i prioritetsgruppe III.

Det vil være ønskelig at faggrupper kan gi anbefalinger om rangering av tilstander og tiltak i denne prioritetsgruppen. Her er det særlig viktig at prinsippet om prioritering etter forventet nytte anvendes på basis av tilgjengelig kunnskap og dokumentasjon. Innen mange diagnosegrupper vil det være undergrupper av pasienter som befinner seg i gråsonen mellom moderat og marginal forventet nytte av tiltak. Et grundig arbeid med dokumentasjon, indikasjonssetting og rangering av tilstander og tiltak vil være til god hjelp for videre arbeid med dimensjonering av kapasitet.

Boks 2.2 gir noen eksempler på tilstander og tiltak som ikke under noen omstendighet skal ha prioritet innen det offentlige helsetjenestetilbud.

Oppsøkende risikojakt på friske personer uten kjent risiko, f.eks. visse typer prediktive genetiske tester, kan være et eksempel på tilbud som inntil videre bør ha null prioritet i den offentlige helsetjenesten. Et annet eksempel er ultralyd mer enn én gang i normale svangerskap.

Om samspillet mellom de tre trinn i prioriteringsprosessen

Faggruppenes arbeid er tenkt å inngå i en tretrinnsprosess:

1. Faggruppene anbefaler klassifisering og sortering av tilstander og tiltak i prioritetsgrupper for sitt fagfelt.

2. Politiske og administrative beslutningstakere treffer beslutningen om ressurser og kapasitet for forskjellige grupper. Det vil si at de prioriterer mellom grupper ved å omprioritere ressurser eller fordele ressursvekst på grunnlag av tilgjengelig informasjon, analyse, faglige anbefalinger om prioritering og helsepolitiske mål.

3. Faggruppene formulerer kliniske retningslinjer for valg av pasienter til riktig behandling.

Begrunnelsen for å be faggrupper om å gi anbefalinger om prioritering innen sitt fagfelt er problemenes kompleksitet og behovet for kompetanse. Men arbeidet forutsetter at sentrale myndigheter legger prinsipielle føringer på hvordan helsetilbud bør rangeres og sorteres, jf. kapittel 8. Det er i den politiske beslutningsprosess at de overordnede valg skal tas om hva og hvor mye som skal tilbys i den offentlige helsetjenesten. De overordnede valg må dernest konkretiseres gjennom utarbeidelse av faglige retningslinjer for valg av pasienter til riktig tiltak innenfor de gitte ressursrammer. Målet er å etablere et bedre samspill mellom det politiske og det kliniske beslutningsnivå gjennom beslutningsprosedyrer som først går nedenfra og opp - og deretter ned igjen til dem som har det daglige ansvar for å praktisere retningslinjene.

Dersom resultatet er basert på allment aksepterte prioriteringsprinsipper og en prosess som gir legitimitet både blant fagfolk og i befolkningen, kan dette gi opphav til konkrete beslutninger som treffes åpent og med forutsigbarhet for pasientene.

Oppnevning og sammensetning av faggrupper

Det foreslås at faggruppene oppnevnes av Statens helsetilsyn, som også bør få ansvar for å tilrettelegge og koordinere arbeidet. Utvalgets forslag til sammensetning av faggrupper søker å ivareta tre hensyn. For å ivareta hensynet til pasientflyt og samspill mellom tjenestenivåene bør både allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten være representert. For å sikre at alle landsdelene er med og dermed at resultatet kan tenkes å bli gjennomført over hele landet, bør alle helseregioner være representert. Tilsynsmyndighetene kan være representert ved en person fra Statens helsetilsyn. Dette vil også lette koordineringsarbeidet i den etterfølgende prosess.

Prioritering mellom grupper

Politiske og administrative beslutningstakere har ansvaret for fordeling mellom grupper og dimensjonering av kapasitet. Dette er vanskelig, både i teori og praksis. Beslutningstakere må:

• Kjenne omfanget av tilgjengelige ressurser (budsjettarbeid)

• Kjenne det sannsynlige antall pasienter i den aktuelle pasientpopulasjon som vil falle inn under prioritetsgruppene (behovsanalyse)

• Beregne hvor langt ned på listen av prioritetsgrupper ressursene vil strekke til (praktisk kostnadsanalyse/konsekvensanalyse)

• Balansere ressursbruk innen én gruppe mot andre grupper (kostnad-effektanalyse, etikk, politikk)

Det er behov for, men vanskelig å etablere systemer for praktisk ressursfordeling mellom fagområder. Likevel treffes det hele tiden beslutninger om ressursfordeling, men langt fra så rasjonelt og velbegrunnet som den teoretiske modellen forutsetter. Faglige anbefalinger om prioritering kan bidra til å forbedre beslutningsgrunnlaget, men også andre analyseredskaper bør tas mer aktivt i bruk.

Utvalget vil peke på at det trengs kompetanseoppbygging med hensyn på epidemiologi, statistikk og helseøkonomi på flere politiske og administrative beslutningsnivåer.

Forslag om opprettelse av et samordnende, permanent prioriteringsutvalg

De prinsipielt sett vanskeligste valg angår prioritering mellom pasientgrupper hvor nytten av tiltak er forskjellige. Erfaringene fra ventetidsgarantien viser også at fagmiljøene følger ulike tradisjoner og standarder når de prioriterer, og at dette i noen grad også gjelder helseregionene imellom. Hensynet til rettferdig fordeling av helsetjenestens ressurser tilsier at det bør være bedre samsvar mellom hvilke pasienter som blir gitt høy eller lav prioritet i de ulike fagområdene og helseregionene.

Utvalget anbefaler at det opprettes et samordnende, permanent prioriteringsutvalg som skal gi råd om prioritering mellom pasientgrupper. Utvalget bør være bredt sammensatt med representasjon av lekfolk, pasientorganisasjoner, helsepersonell og politisk-administrative beslutningstakere. Utvalget bør også ha kompetanse innen helseøkonomi, medisinsk analyse av behandlingsresultater, helserett og medisinsk etikk. Utvalget bør være slik sammensatt at det kan gi helhetlige, velbegrunnede og upartiske råd om praktisk prioritering. Deres viktigste oppgave blir å motta faggruppenes anbefalinger, analysere dem, og gi råd til politiske beslutningstakere om dimensjonering av kapasitet. Det er viktig at et samordnende, permanent prioriteringsutvalg får en mest mulig uavhengig posisjon i forhold til rene partsinteresser.

Et bedre samspill mellom de ulike trinn i prosessen forutsetter et langvarig, systematisk arbeid. På lengre sikt kan faglige anbefalinger og faglige retningslinjer gi beslutningstakere nødvendig prioriteringsrelevant informasjon, og bli byggesteiner i et system for bedre dimensjonering av kapasitet.

Utvalget mener at den prioriteringsmodell som her er foreslått, samlet sett kan sette i gang en prosess for å avklare grensene for det offentliges ansvar. Denne grensen kan ikke trekkes én gang for alle, men en inndeling av tiltak som det offentlige skal, bør og kan tilby, kan bidra til en mer velbegrunnet debatt om dette vanskelige spørsmålet. Utvalget mener også at en nærmere avklaring av hvilke tilstander og tiltak som kan klassifiseres i prioritetsgruppen for lavt prioriterte tjenester, som eventuelt kan tilbys mot at pasientene helt eller delvis selv betaler, kan fungere som en overgangssone mellom et ubetinget offentlig ansvar og pasientenes eget ansvar, jf. kapittel 10. Dette vil, etter utvalgets vurdering, være en bedre løsning enn en skarp enten/eller avgrensning som antakelig vil møte større motstand i befolkningen, og dessuten vil presse frem et større marked for private helsetjenester som kan kan redusere kvaliteten på det offentlige tilbud.

2.8 MULIGE VIRKEMIDLER FOR Å SIKRE TILSTREKKELIG KAPASITET FOR UTVALGTE OMRÅDER

Kapittel 10 tar utgangspunkt i at dimensjonering av kapasitet henger nøye sammen med prioritering mellom grupper. Styringsredskaper som bidrar til økning i kapasiteten på visse områder, kan samtidig bidra til nedprioritering av andre områder. De virkemidlene som drøftes, er forpliktende servicemål og bedre informasjonssystemer, finansieringsordninger og bruk av gradert egenbetaling, pasientrettigheter og behandlingsgaranti, fritt sykehusvalg og utdanning og fordeling av helsepersonell.

Servicemål

Prioriteringsbeslutninger er, og bør også være, en del av den politiske beslutningsprosess. Spørsmålet er om det er mulig å påvirke formelle og uformelle prioriteringer i retning av helsepolitiske målsettinger for prioritering. Dette kan tenkes gjennomført ved å forbedre de politiske beslutningsprosessene gjennom bedre samspill mellom medisinsk-faglige og administrative beslutningstakere, og ved innføring av såkalte servicemål.

Erfaringene med ventetidsgarantien viser at et grovt kvantitativt mål på behov og tilgjengelig kapasitet tolkes som et kvalitativt mål på helsetjenestens suksess eller fiasko. Dette er åpenbart uheldig. Det er ønskelig å supplere grove kvantitative mål om ventetid med prioriteringsrelevante kvalitetsmål. Rikdommen på kunnskap om det enkelt opptellbare og relativt ukontroversielle står i skarp kontrast til vår manglende kunnskap om kvaliteten på det helsetjenesten utretter.

I Danmark har man gjennom en avtale mellom regjeringen og fylkene innført servicemål som et styringsredskap. Hensikten er at servicemålene skal brukes til å informere borgerne om vedtatte målsettinger og prioriteringer. Disse kan danne grunnlag for dialog om forholdet mellom ressursbruk og kvaliteten på tjenestene. I vår sammenheng kan servicemål for eksempel knyttes til tilbudet for pasienter i prioritetsgruppe I og II. Stikkord her er institusjonsbasert og politisk ansvar.

Begrepet servicemål kan ses på som et annet begrep for kvalitetsmål. Det kan likevel være riktig å bruke et eget begrep for de mål som skal være forpliktende og dermed brukes som styringsredskap. Begrepet synes videre hensiktsmessig fordi det indikerer ivaretakelse av brukerkrav til kvalitet, i og med at servicemål er tenkt å inngå i en dialog med brukerne og befolkningen for øvrig. Servicemål kan defineres i forhold til ventetid, behandlingsresultater, risiko for komplikasjoner, tilgjengelighet, informasjonskrav, pris, mv.

Servicemål bør ha en naturlig plass i prioriteringsarbeidet. Informasjon er en nødvendig forutsetning for gode beslutninger, og servicemål kan gi økt innsyn og brukerkontroll. En mulighet vil være at grunnleggende helsetjenester (prioritetsgruppe I) i større grad blir omfattet av detaljerte myndighetskrav, mens det for andre deler av helsetjenesten utvikles forpliktende servicemål på grunnlag av drøftinger med kommuner og fylkeskommuner. Servicemålene må være basert på et realistisk økonomisk grunnlag og vurderes i forhold til de økonomiske rammer som fastlegges.

Virkemidler anvendt på overordnet nivå

På overordnet politisk og administrativt nivå vil analyse og budsjettarbeid være et av de viktigste virkemidler for å sikre riktig kapasitet for de forskjellig prioritetsgruppene. Dette kan bl.a. skje på grunnlag av den prioriteringsmodell som er skissert i kapittel 9. Langsiktig planlegging og dimensjonering av kapasitet bør særlig innrettes på å sikre at prioritetsgruppene I og II får et adekvat tilbud.

Innføring av servicemål, enten bare for prioritetsgruppe I eller også for tilbud i prioritetsgruppe II, kan gi bedre innsyn i de helsepolitiske beslutninger og formodentlig bedre dimensjonering av kapasitet på makronivå. Overordnet tilsyn fra helsemyndighetene, i form av klarere myndighetskrav, vil også kunne bidra til å sikre ønsket prioritering.

Det er ikke grunn til å tro at ren rammefinansiering vil bidra til avvik mellom samfunnets prioriteringsønsker og de faktiske prioriteringer, jf. pkt. 10.3. Men rammefinansiering er ikke i seg selv et virkemiddel for prioritering. Rammer forutsetter at det gis signaler om hva som er samfunnets prioriteringsønsker. Dersom det er mulig å klargjøre prioritetsgruppenes innhold presist nok, kan denne finansieringsordningen bidra til å avklare grensen mellom tiltak med lavere prioriet. På den annen side vil ikke rammefinansiering like mye som aktivitetsbasert fiansiering bidra til økt kostnadseffektivitet.

Aktivitetsbasert finansiering kan, slik det er drøftet i pkt. 10.3, bidra til økt kapasitet for somatiske sykehustjenester, men dette kan komme til å gå på bekostning av prioriteringseffektivitet. Det er neppe mulig med dagens system for klassifisering av diagnosegrupper å tilpasse aktivitetsbasert finansiering bare for prioritetsgruppe I. Ordningen vil derfor antakelig ha effekt på begge prioritetsgrupper. Det er også lite trolig at ordningen kan tilpasses psykiatriske institusjonstilbud. En eventuell effektivitetsgevinst vil derfor ikke komme denne pasientgruppen til gode.

Dersom gradert egenbetaling innføres, bør det samtidig vurderes om det er mulig å la tiltak i prioritetsgruppe III utgå fra ordningen med aktivitetsbasert finansiering. Dette vil, i teorien, kunne gi en effekt i form av mindre ressursbruk for prioritetsgruppe III, lavt prioriterte tjenester.

Virkemidler anvendt på individnivå

På individnivå mener utvalget at faglige retningslinjer for valg av pasienter til riktig behandlingsform, jf. kapittel 9, kan være et viktig virkemiddel for å styre pasientstrømmen.

En hovedbegrunnelse for å vurdere gradert egenbetaling for pasienter i prioritetsgruppe III er effektivitetshensynet; egenbetalinger fører til at behov for behandling som er lavt prioritert av brukerne selv, ikke blir påmeldt i kampen om knappe ressurser. Dette kan bidra til bedre kapasitet for behandling av pasienter med høyere prioritet.

Fritt sykehusvalg kan tenkes å gi pasienter lettere og raskere behandling ved at ledig kapasitet utnyttes bedre. Det kan være mulig å tillate fritt sykehusvalg bare for pasienter i prioritetsgruppe I, men det er neppe hensiktsmessig. Prioritetsgruppe I er stramt definert, og det er viktig at kapasiteten utnyttes også for pasienter med lavere prioritet.

Særskilt tilsyn fra Statens helsetilsyn og fylkeslegene kan også være aktuelt dersom mange personer i prioritetsgruppe I ikke får behandlingstilbud. I tillegg har allerede tilsynsmyndigheten et ansvar for å påse at helsetjenestene blir utført forsvarlig. Dette ansvaret må gjelde både for prioritetsgruppe I, II og III.

Utvalget er så langt enige om bruk og vektlegging av virkemidler for å påvirke prioriteringsbeslutninger. Utvalgets mindretall, jf. pkt. 10.6, anbefaler bruk av ytterligere virkemidler på individnivå for å styre prioriteringer i ønsket retning. Etter deres syn kan materielle pasientrettigheter og tildeling av behandlingsgaranti for prioritetsgruppe I bidra til å sikre tilgangen til behandling for den enkelte. Dette veier tyngre enn mulige utilsiktede virkninger av rettighetsfesting.

2.9 VIDERE UTFORDRINGER I PRIORITERINGSARBEIDET

I kapittel 11 har utvalget tatt for seg noen direkte utfordringer for det videre prioriteringsarbeid i forbindelse med det forebyggende helsearbeid i kommunehelsetjenesten. Utvalget har også drøftet hvordan et kjernetilbud innen habilitering og rehabilitering, og pleie og omsorg for pasienter i prioritetsgruppe I kan defineres, samt pekt på mulige tiltak for pasienter med kroniske lidelser.

Psykiatrien er et område hvor utvalget anser det nødvendig med strakstiltak for å realisere en nødvendig opp-prioritering. Avslutningsvis har derfor utvalget trukket opp en tentativ skisse til mulige tiltak innen psykiatrien. Psykisk helsevern og psykiatrisk behandling står på mange måter i en særstilling innen helsetjenesten. Å ta vare på og hjelpe mennesker i denne gruppen er en av de vanskeligste oppgaver fellesskapet påtar seg. Vanskelighetene med å etablere en ventetidsgaranti også for psykiatrien, viser svært tydelig at utfordringene ikke er de samme her som f.eks. innen kirurgien. Psykiatrien er bygd opp rundt langsiktige prosesser både når det gjelder behandling og spesialisert omsorg. Det er ikke mulig, slik det er innenfor de fleste andre medisinske felt, å fremstille virksomheten og dens betydning i form av enkle og klare produksjonsmål. Å iverksette generelle kortsiktige tiltak for å bedre psykiatriens stilling, med henblikk på å forbedre prioriteringsprosesser innen psykiatrien, kan derfor lett føre til utilsiktede virkninger.

Utvalget mener det omgående må tas et skikkelig løft for psykiatriske pasienter, og har drøftet enkelte konkrete tiltak for å bedre tilbudet til psykiatriske pasienter. Utvalgets sammensetning har imidlertid ikke vært slik at det er mulig å bedømme i detalj hvilke konsekvenser ulike tiltak vil ha. Forslagene som gjengis nedenfor, bør således betraktes som tentative.

Utbygging av barne- og ungdomspsykiatriske tjenester

Barne- og ungdomspsykiatrien bør utbygges til å nå en tilfredsstillende dekningsgrad for barne- og ungdomsbefolkningen under 18 år. Det bør igangsettes en systematisk gjennomgang av barne- og ungdomspsykiatrien med henblikk på om mål, midler og organisasjonsform er i samsvar med hverandre.

Flere psykiatriske sykehusplasser

Opprettelse av psykiatriske institusjoner med sykehuskarakter for barn og ungdom i hvert fylke bør vurderes. Disse bør ha nært samarbeid med den sentrale (eller regionale) barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk.

Ut fra undersøkelser referert i kapittel 4, synes det som om de aller mest akutt syke voksne pasientene stort sett blir tatt hånd om i akuttavdelingene, men at det mange steder er vanskelig å få plass for alvorlig sinnslidende, men ikke øyeblikkelig hjelp-trengende pasienter. Det gjelder både pasienter som må innlegges med tvang, og pasienter som søker frivillig innleggelse. I mange fylker er det mangel på intermediær- og langtidsinstitusjonsplasser, og særlig på skjermede plasser.

Tiltak for å sikre riktig omsorgsnivå

Den kommunale helse- og sosialtjenesten, som er ansvarlig for psykiatriske pasienter som ikke er under spesialisthelsetjenestens omsorg, bør få styrket sine muligheter til å gi adekvat hjelp i form av for eksempel psykiatrisk sykepleie og botilbud med forskjellige typer omsorgstjenester. Særlige tiltak for å rekruttere flere sykepleiere til psykiatrisk spesialisering bør fortsette. Det vil også være viktig å ruste opp tjenestetilbudet i kommunene, både kvantitativt og kvalitativt. Dette gjelder ikke minst dagtilbud og tilbud om støttekontakter som kan gi denne gruppen et mer innholdsfylt liv.

Utvalget vil også fremheve behovet for organisert samarbeid mellom allmenn- og spesialisthelsetjenesten på dette området.

Tiltak for å øke rettssikkerheten for psykiatriske pasienter

Utdanning av såvel kontrollkommisjonsmedlemmer som psykiatriske avdelingsoverleger burde gjøres mer systematisk, slik at alle til enhver tid har den nødvendige kjennskap til regelverket.

Tiltak for bedre utnyttelse av psykiaternes kompetanse

Psykiatere tilknyttet psykiatriske sykehus bruker i stor utstrekning tid på annet enn pasientarbeid. Fordi det overveiende flertall av inneliggende psykiatriske pasienter er innlagt under tvang, er mengden «papirarbeid» mange ganger større enn i somatiske sykehus. Vedtak om observasjon, innleggelse, bruk av tvangsmidler og tvangsbehandling, samt alle klagesaker for kontrollkommisjonene, krever skriftlig saksbehandling. Dette kommer i tillegg til vanlig journalarbeid. Et mulig tiltak for å bedre utnyttelsen av psykiaternes kompetanse ville være at hver psykiatriske sykehusoverlege får egen sekretær, og at sekretærhjelp for assistentlegene utvides. Det er mangel på barnepsykiatere, og følgende virkemidler for å styrke rekruttering til faget bør vurderes:

• Årsaker til frafall av kandidater under spesialistutdanning, og av ferdige spesialister må undersøkes systematisk

• Opprettelse av hospitantplasser med statlig lønnsdekning ved sykehusenes barneavdelinger, øremerket for barnepsykiateres sideutdannelse

Etablering av kompetansesentre

Regionale kompetansesentre, i tilknytning til universitetene, kan være en drivkraft i forhold til fagutvikling og kompetanseoppbygging, jf Steenfeldt Foss-utvalgets innstilling (Helsetilsynets utredningsserie 4-95). Kompetansesentrenes oppgave bør være forskning og utdanning av studenter og helsepersonell i regionen, samt å lage en langtidsplan for regionens voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske helsetjeneste. Hvert fagområde bør dekkes av flere høyt kvalifiserte leger og psykologer. Sentrene må ha nødvendig servicepersonell, og en fast plan for samarbeid med såvel universitetsmiljøene som de øvrige kompetansesentrene.

2.10 ADMINISTRATIVE OG ØKONOMISKE KONSEKVENSER

I kapittel 12 gis en kortfattet vurdering av hvilke administrative og økonomiske konsekvenser utvalget mener de foreslåtte tiltak vil ha.

2.11 UTVALGETS HOVEDANBEFALINGER

2.11.1 Anbefaling om opprettelse av faggrupper

Utvalget foreslår at det etableres representative faggrupper som skal gi anbefalinger om prioritering innen sitt fagfelt. Faggruppene bør få i mandat å klarlegge hva man skal legge i begrepene alvorlighet, nytte og kostnadseffektivitet for ulike pasientgrupper. Disse prioriteringsprinsippene skal anvendes for å klassifisere eller rangere tilstander og tiltak i prioritetsgrupper. Utvalget har drøftet hvorvidt pasienter og befolkning bør være representert, men finner det riktigere at deres interesser ivaretas i den politiske beslutningsprosess etter at det faglige premissgrunnlaget er utformet, jf. pkt. 9.4.2.

For å unngå rasjonering av grunnleggende helsetjenestetilbud (prioritetsgruppe I), bør det først oppnevnes faggrupper for:

• Barne og ungdomspsykiatri

• Voksenpsykiatri

• Medisinsk rehabilitering

• Pleie og omsorg i kommunene

• Ortopedisk kirurgi

Utvalget anbefaler at igangsetting av faggrupper 'kvoteres' til disse områdene i første omgang. Aktuelle behandlingstilbud bør gjennomgås kritisk etter den mal som er foreslått i vedlegg 2. Etablering av nye faggrupper bør ikke foretas før erfaringene med de første er evaluert. Grunnen til at ikke alle fagmiljøene bør starte på én gang, er for det første at systemet bør prøves ut først, og for det andre at det forventes at mer formelle prioriteringer etter kravene om forventet nytte, dokumentasjon og kostnadseffektivitet, kan føre til at de fagmiljøer som i utgangspunktet står sterkest, også kan komme til å trekke til seg mest ressurser.

Medlemmet Brundtland mener at pasientene bør være representert i faggruppene. Pasienter innehar kompetanse på egen sykdom, og erfaring med ulike behandling. Denne kompetansen må særlig vektlegges når faggruppene skal uttale seg om nytten og verdien av en helsetjeneste.

2.11.2 Anbefaling om opprettelse av et samordnende, permanent prioriteringsutvalg

Utvalget anbefaler at det opprettes et samordnende, permanent prioriteringsutvalg som skal gi råd om prioritering mellom pasientgrupper. Utvalget bør være bredt sammensatt med representasjon av lekfolk, pasientorganisasjoner, helsepersonell og politisk-administrative beslutningstakere. Utvalget bør også ha kompetanse innen helseøkonomi, medisinsk analyse av behandlingsresultater, helserett og medisinsk etikk. Utvalget bør være slik sammensatt at det kan gi helhetlige, velbegrunnede og upartiske råd om praktisk prioritering. Det permanente prioriteringsutvalgets mandat bør omfatte tre hovedområder:

1. Utvalget skal samordne og vurdere faggruppenes råd om inndeling av tilstander og tiltak i forskjellige prioritetsgrupper. Utvalget bør også gi råd om dimensjonering av kapasitet. Det bør så langt som mulig være lik 'terskel' for hvilke pasienter som gis høy, middels og lav prioritet - uavhengig av faglige skillelinjer.

2. Utvalget bør ha et særskilt ansvar for å stimulere til offentlig debatt om prioriteringer, og å innhente informasjon om befolkningens verdigrunnlag og syn på prinsipper og kriterier for prioritering.

3. Utvalget bør gis anledning til, på forespørsel, å gi råd vedrørende prinsipielle sider ved vanskelige enkeltsaker som kan ha konsekvenser for helhetlige prioriteringer.

Det er viktig at det permanente prioriteringsutvalget får en mest mulig uavhengig posisjon i forhold til profesjonelle interesser eller andre partsinteresser.

2.11.3 Styrking av kunnskapen om prioritering i grunn- og etterutdannelsen av helsepersonell

Utvalget anbefaler at kunnskap om prioritering bør inngå som en viktig del av undervisningen i grunn- og etterutdannelsen av helsepersonell. Bakgrunnen for forslaget er beskrevet i pkt. 9.5.1.

2.11.4 Kompetanseoppbygging

Utvalget anbefaler at det skjer en kompetanseoppbygging med hensyn til epidemiologi, statistikk og helseøkonomi på flere politiske og administrative forvaltningsnivåer, herunder på statlig, regionalt og fylkeskommunalt nivå. Bakgrunnen for forslaget er beskrevet i pkt. 9.4.1.

2.11.5 Utprøvende behandling

Utprøvende behandling bør under visse forutsetninger være et statlig ansvar, jf. St.prp. nr. 1 (1996-97). Staten bør finansiere, evaluere og godkjenne utprøvende behandlingsopplegg som foregår i Norge eller som gjennomføres i samarbeid med andre land. Resultatene bør evalueres gjennom et formalisert system for medisinsk teknologivurdering.

Utprøvende behandling bør foregå etter godkjent behandlingsprotokoll, og gjennomføres på regionssykehusnivå. Ansvarsdeling for finansiering må avklares mellom helsetjenesten og universitet og forskningsråd. Rent generelt bør det være slik at basalforskning fortsatt blir finansiert over vanlige forskningsbudsjetter, mens behandlingsforsøk blir finansiert av egne poster over helsetjenestens budsjett. Bakgrunnen for forslaget er nærmere omtalt i pkt. 9.7.

2.11.6 Behandling i utlandet

I noen tilfeller ønsker pasienter å få utført prioritert behandling eller utprøvende behandling i utlandet. Utvalget anbefaler at de overordnede prinsipper for prioritering også gjøres gjeldende for denne kategorien pasienter. Tiltak som ikke gis prioritet innen den norske helsetjenesten, bør heller ikke gi rett til full refusjon av utgifter til behandling i utlandet, med unntak av deltakelse i utprøvende behandlingsopplegg som er godkjent av myndighetene etter særskilte kriterier. Utvalget har ikke utformet slike kriterier i detalj, men vil understreke at tilstandenes alvorlighetsgrad ikke kan være det avgjørende kriterium her. Viktige krav for godkjenning av utprøvende behandlingsopplegg kan være at det eksisterer en godkjent behandlingsprotokoll, at studiens design fyller visse minimumskriterier, at tidligere behandlingsresultater er lovende i den forstand at det ikke dreier seg om rent eksperimentell behandling, og at den forventede nytte av behandling er av en viss størrelsesorden.

Som grunnregel bør det være to forhold som berettiger offentlig refusjon av utgifter til behandling i utlandet: Manglende ekspertise i Norge for svært sjeldne eller kompliserte tilstander, og manglende kapasitet for pasienter som er gitt svært høy prioritet. Bakgrunnen for forslaget er nærmere omtalt i pkt. 9.7.

Utvalgets medlemmer Brofoss, Buttedahl og Wisløff finner ikke grunn til å ta standpunkt til når behandling i utlandet bør kunne finne sted.

2.11.7 Forslag om utvikling og innføring av forpliktende servicemål

Helsepolitiske myndigheter kan forplikte seg til å oppfylle nærmere definerte servicemål, det vil si indikatorer som uttrykker grunnleggende helsetilbuds kvalitet. Servicemål bør ha en naturlig plass i prioriteringsarbeidet. Informasjon er en nødvendig forutsetning for gode beslutninger, og servicemål kan gi økt innsyn og brukerkontroll.

En mulighet vil være at grunnleggende helsetjenester (prioritetsgruppe I) i større grad blir omfattet av detaljerte myndighetskrav, mens det for andre deler av helsetjenesten utvikles forpliktende servicemål på grunnlag av drøftinger med kommuner og fylkeskommuner. Servicemålene bør være basert på et realistisk økonomisk grunnlag og vurderes i forhold til de økonomiske rammer som fastlegges.

Utvalget erkjenner at det er mye som gjenstår før anvendelige kvalitetsmål er på plass, men vil likevel anbefale at informasjons- og styringssystemer utvikles og kobles til forpliktende målsettinger. Bakgrunnen for forslaget er nærmere omtalt i pkt. 10.2.

2.11.8 Refusjonsordninger

Etter utvalgets vurdering kan det være behov for å gjennomgå takst og refusjonsforhold for mange typer tilbud med sikte på å få et bedre samsvar mellom de oppgaver man ønsker utført, og hva legene faktisk utfører. På lengre sikt bør antakelig alle takstrefusjoner for allmennlegetjenesten, fysioterapitjenesten, spesialisthelsetjenesten og poliklinikker evalueres og justeres i forhold til nasjonale prioriteringer. Bakgrunnen for forslaget er nærmere omtalt i pkt. 10.3.

2.11.9 Finansieringsordninger

Deler av helsesektoren er i stor grad rammefinansiert, mens andre deler er finansiert gjennom refusjonsordninger i folketrygden, jf. pkt. 4.2.1 og 4.2.2. Etter utvalgets vurdering kan det være behov for å gjennomgå de konsekvenser en slik delt finansiering har for prioritering i helsesektoren.

Det bør videre vurderes om ordningen med aktivitetsbasert finansiering i somatiske sykehus bør avgrenses til å omfatte prioritetsgruppe I og II. Hvorvidt det er mulig i praksis å la aktivitetsbasert finansiering bortfalle for prioritetsgruppe III, bør utredes.

2.11.10 Bruk av gradert egenbetaling for lavt prioriterte helsetjenester

Utvalgets mandat ber om at graderte egenandeler som virkemiddel i prioriteringsprosessen utredes. Når det gjelder allminnelige egenandeler i allmennpraksis, i sykehjem og for hjemmebaserte tjenester o.l. henvises til Jensen-utvalgets omfattende utredning «Pleie og omsorg. Finansiering og brukerbetaling». Utvalget har ikke vurdert dagens egenbetalingssystem i helsesektoren. Innføring av egenandeler gradert etter prioritet vil innebære et helt nytt prinsipp for fordeling av helsetjenester. Dette kan være aktuelt for utvalgte tilstander og tiltak som utvalget har definert som prioritetsgruppe III: Lavt prioriterte tjenester. For å unngå misforståelser og sammenblanding med dagens generelle egenandelsordning har utvalget valgt å benytte begrepet gradert egenbetaling.

Den viktigste begrunnelsen for bruk av egenbetalinger ligger i effektivitetshensynet; egenbetaling fører til at behov for behandling som er lavt prioritert av brukeren selv, ikke blir meldt på i kampen om knappe ressurser. En moderat bruk av egenbetalinger for slike behandlinger bør ikke komme i alvorlig konflikt med hensynet til en rettferdig fordeling av helsegodene. For å unngå misforståelser og sammenblanding med dagens generelle egenandelsordning har utvalget valgt å benytte begrepet gradert egenbetaling.

Utvalget stiller seg åpne for tanken om innføring av egenbetalinger gradert etter prioritet. Utvalget foreslår ikke konkrete takster eller når og hvordan dette kan iverksettes. Disse forholdene bør utredes grundig og ses i sammenheng med pkt. 10.12.3. Bakgrunnen for forslaget er beskrevet i pkt. 10.4.

Utvalgets medlem Ødegård vil understreke at bruk av alminnelige egenandeler ikke kan forenes med utvalgets definisjon av «grunnleggende helsetjenester» slik dette kommer til uttrykk gjennom de tiltak og tilbud som er forutsatt gitt for prioritetsgruppe I. Som prioriteringsutvalget påpeker, vil prioritetsgruppe I omfatte helt grunnleggende medisinsk behandling, rehabilitering, samt pleie og omsorg. Etter dette medlemmets mening må tiltak og tjenester som faller inn under begrepet «grunnleggende» være et fullt ut offentlig finansieringsansvar. Slik grunntrygghet kan ikke gjøres til gjenstand for mer eller mindre tilfeldig lokal prioritering, hverken hva angår om og når de skal gis, eller at det kan kreves egenandeler for tiltak og tjenester som har til hensikt å etablere eller opprettholde helt grunnleggende livskvaliteter og nødvendige hjelpefunksjoner for den enkelte bruker eller pasient.

2.11.11 Utdanning og fordeling av helsepersonell

Tiltak for å bedre personellsituasjonen for høyt prioriterte grupper, særlig innen psykiatri, rehabilitering, pleie og omsorg, bør igangsettes straks, mens tiltak for andre grupper bør utredes grundigere.

2.11.12 Innføring av behandlingsgaranti

Utvalget har drøftet om de grunnleggende helsetjenestene, de tjenester som faller inn under prioritetsgruppe I, bør sikres ved hjelp av en behandlingsgaranti . Det innebærer at helsetjenestene skal ytes raskt, og i hvert fall innen en gitt tidsfrist på 3 måneder. Hvis fristen overskrides konverteres den skriftlig utformede behandlingsgarantien til et verdipapir som sikrer pasienten rett til å søke behandling ved annen helseinstitusjon i Norge eller utlandet, på fylkeskommunens regning. Forslaget er nærmere beskrevet i kapittel 10.6.

Utvalgets flertall, utvalgets leder Lønning og medlemmene Album, Brofoss, Buttedahl, Førde, Sandmo, Shetelig, Wisløff og Aase kan ikke se at forslaget om behandlingsgaranti løser de problemene som knytter seg til dagen ventetidsgaranti. Det vises her til kapittel 5. Et hovedproblem er at garantien entydig knyttes til et tidsaspekt. Dette er etter flertallets mening en unyansert prioriteringsmåte, som i beskjeden grad treffer de reelle problemene. Den grunnleggende svakhet ved all bruk av (vilkårlig) fastsatte tidsfrister som prioriteringsverktøy vil være at den kvalitative vurdering av hva som i det enkelte tilfelle er medisinsk forsvarlig blir overstyrt av et rent kvantitativt mål.

Flertallet kan for sin del heller ikke se at ordningen med en behandlingsgaranti løser de prioriteringsproblemene drøftet under avsnittet om rettighetsfesting, jf. pkt 10.5.2. Riktignok kan det tenkes at tiltakskriteriene blir noe mer presist fastsatt enn ved den tradisjonelle lovgivningmåten. Men dette vil som i dag variere sterkt fra område til område.

Utvalgets medlem Wyller Shetelig vil i tillegg peke på at forslaget om behandlingsgaranti i realiteten innebærer en lovfestet rett til grunnleggende helsetjenester. Rettighetsbestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven omfatter en slik rett. Forslaget om behandlingsgaranti må derfor, etter dette medlems vurdering, medføre at det lovfestes en rett til grunnleggende spesialisthelsetjeneste. Dette medlem er enig i at en slik rett bør lovfestes, men da med den begrunnelse at en slik rettighetsfesting synes nødvendig for å sikre svake grupper nødvendig tilbud.

Dette medlem kan imdlertid ikke se at en sanksjonsordning i form av utstedte verdipapirer vil være hensiktsmessig for andre pasientgrupper enn de som er i behov av somatisk spesialisthelsetjeneste. En lovfestet rettighet bør knyttes til en adgang til forvaltningsklage, slik det er i kommunehelsetjenesten i dag. Dette medlem vil vise til utvalgets drøftinger om pasientrettigheter som prioriteringsredskap i kapittel 10.5, og peke på at prioritetsgruppe I i prinsippet er såvidt avgrenset at en lovfestet rett til grunnleggende spesialisthelsetjeneste kan bidra til å styre utviklingen av tjenestetilbudet innen denne delen av helsetjenesten i prioritert retning. Dette forutsetter imidlertid at det systemet utvalget foreslår er på plass, og fungerer etter hensikten.

Utvalgets mindretall, medlemmene Benkow, Brundtland, Evensen, Nesheim, Traaholt og Ødegård, mener at en behandlingsgaranti vil være en naturlig videreføring av den såkalte ventelistegarantien, og et nødvendig virkemiddel for å sikre det brukerne har krav på i tråd med den prioriteringsmodell som er skissert i kapittel 9.

I en kjennelse avsagt i Nord-Troms Namsrett 7. april 1997, fikk en pasient ikke medhold i at sykehuset skulle fremskaffet behandlingsplass i et annet fylke selv om ventetidsgarantien var brutt. Kjennelsen ble ikke anket, fordi pasienten umiddelbart etterpå ble tilbudt behandling. Den usikkerhet som derfor stadig hersker om ventetidsgarantiens rettslige status, forsterker behovet for å innføre en behandlingsgaranti med reelle sanksjonsmuligheter som gir pasienten rett til nødvendig medisinsk behandling, rehabilitering, samt pleie og omsorg.

Etter disse medlemmenes syn, vil det være nødvendig at en ny prioriteringsmodell (slik utvalget har foreslått) inneholder virkemidler som kan bidra til å gjenopprette befolkningens tillit til at helsevesen og myndigheter foretar riktige valg i riktig rekkefølge.

Det vil ved hjelp av den skisserte fremgangsmåten i kapittel 9 være mulig å bli nokså presis mht. hva den enkelte har krav på. At det ikke er mulig å være like presis for alle grupper, kan etter disse medlemmenes syn ikke være noen avgjørende innvending. Det er viktig å tilstrebe en reell garanti, slik at brukeren får det tilbudet som prioriteringsmodellen forutsetter.

Slik disse medlemmene ser det, er en behandlingsgaranti avgjørende for at selve prioriteringssystemet skal virke etter forutsetningene uavhengig av hvilket forvaltningsnivå som måtte ha ansvar for å yte tjenesten.

Videre kan en behandlingsgaranti med tilknyttede sanksjonsmuligheter være egnet til å synliggjøre organisasjonsmessige mangler i helsevesenet og til å øke presset mht. å få løst disse problemene. Bakgrunnen for forslaget er beskrevet under pkt. 10.6.

Utvalgets medlem Evensen understreker at innføring av behandlingsgaranti ikke bør vurderes isolert. Reell prioritering forutsetter bruk av et knippe av håndfaste og allminnelig forståelige virkemidler. Begrunnelsen for inndeling i prioritetsgrupper faller langt på vei bort hvis ikke gruppetilhørighet utløser bruk av et eller flere virkemidler. Sannsynligvis er økonomiske sanksjoner de som forstås best av beslutningstakere, fylkeskommunen og pasienter. Dessuten har de betydelig pedagogisk effekt. I hvert fall må de prøves fordi andre tiltak hittil har gitt lite. Behandlingsgaranti for prioritetsgruppe 1 og gradert egenbetaling for prioritetsgruppe 3 er derfor virkemidler som bør utprøves i en samlet pakke.

Dette medlem er enig i at rettighetsfesting av behandlingsgaranti for prioritetsgruppe 1 innført som enkelttiltak, kunne gi vridningseffekter til fordel for sterke pasientgrupper. Men slik vil det ikke gå i praksis hvis andre av utvalgets forslag blir fulgt. Blant annet vil det enstemmige forslag om sikring av svake pasientgrupper gjennom innføring av servicemål og kvotering, jf. avsnitt 9.3, motvirke slike tendenser.