4 Fordeling av helsetjenester: Noen utviklingstrekk

4.1 INNLEDNING

Forbruket av helsetjenester har vist en jevnt stigende tendens i hele etterkrigstiden. Denne trenden er ikke spesiell for Norge, men finnes igjen i alle de industrialiserte land. En viktig forklaring er den hurtige kunnskapsoppbyggingen som har foregått på hele det medisinsk-teknologiske området. Samtidig har den materielle og økonomiske utviklingen gjort det mulig å betale for nye medisinske tilbud på nesten alle felt. I dag kan en ofte diagnostisere og kurere sykdommer der helsevesenet tidligere stod helt uten gode tilbud. I en slik situasjon kan det ses som et paradoks at etterspørselen etter helsetjenester ikke avtar, men øker. På den annen side er det først når et tilbud er etablert, eller i ferd med å etableres, at folk stiller seg i kø, m.a.o. ingen kur - ingen kø .

Et viktig spørsmål er hvordan fordelingen av helsevesenets tjenester er mellom forskjellige grupper av helsevesenets brukere. Fordeling av helsetjenester i det norske helsevesen kan måles langs mange dimensjoner, avhengig av hva som ønskes undersøkt. Er det f.eks. den faktiske bruken av helsetjenester, tilgangen til helsetjenester, resultatene av helsetjenestene eller ressurs-, profesjons- og personalforhold vi er interessert i? I dette kapitlet er vi særlig interessert i om det er mulig å spore en endring i utgifter til høyt prioriterte helseformål i retning av de områder som det forrige prioriteringsutvalget pekte på i 1987. Dette gjelder særlig:

• Psykiatriske pasienter

• Pasienter med behov for medisinsk rehabilitering

• Pasienter med alvorlige kroniske lidelser

• Personer med store pleiebehov

Søkelys på store grupper fanger ikke inn variasjoner for enkeltgrupper eller enkeltpasienter, men her er vi interessert i de generelle utviklingstrekk. I tillegg til ovennevnte områder vil vi belyse utviklingstrekk innen den somatiske spesialisthelsetjenesten. Avslutningsvis drøftes kort hvor stor del av verdiskapingen som går med til helse i Norge sammenlignet med andre land.

4.2 OFFENTLIGE UTGIFTER TIL HELSE - NOEN HOVEDTREKK

Tabell 4.1 viser utviklingen i offentlige utgifter til helsetiltak, pleie og omsorg i utvalgte år fra perioden 1980-1995. Statlige rammetilskudd er utgiftsført i kommunesektoren, mens øremerkede tilskudd er utgiftsført i statlig sektor. Utgiftene er basert på tall fra statsregnskapet og kommune- og fylkeskommuneregnskapet, og hentet fra Sosial- og helsedepartementets egen database (PC-Axis: Utgifter til helse og sosiale forhold). Alle beløp er oppgitt i milliarder kroner og omregnet til 1995-kroner ved hjelp av konsumprisindeksen.

For perioden 1988-1995 har det vært en jevn økning i de offentlige utgifter både til helseformål og til pleie og omsorg. For helsemessige ytelser var økningen fra 1988 til 1994 15 pst, med en gjennomsnittlig årlig økning på 2,1 pst. Økningen i utgifter til pleie og omsorg var på 11 pst i samme periode. Dette må i stor grad tilskrives kostnader i forbindelse med å flytte helsetjenester for psykisk utviklingshemmede ut av institusjonene og over i kommunene (1990-91, (1992)). Endringen fra 1985 til 1988 skyldes hovedsakelig at ansvaret for eldreomsorgen ble overført til kommunene, det vil si at eldreomsorgen har blitt flyttet fra regnskapsposten «helsemessige ytelser» til posten for «pleie og omsorg».

4.2.1 Har fordelingen av utgifter på de ulike sektorer endret seg?

Til tross for regnskapstekniske problemer knyttet til utgiftsføring for helsetjenestens sektorer, kan noen generelle trekk påvises. Tabell 4.2 viser fordelingen av offentlige utgifter på ulike sektorer slik de er regnskapsført i statsregnskapet og kommune- og fylkeskommuneregnskapet for perioden 1988-1995. Alle tall i er oppgitt i milliarder 1995-kroner.

De samme tallene er fremstilt i grafisk form i figur 4.1.

Med unntak av utgiftene til legemidler og sykepleieartikler, og til gruppen diagnostikk og behandling, er det mest påfallende den jevne utviklingen. Det har ikke skjedd store omfordelinger mellom utgiftspostene. Veksten har m.a.o. ikke i særlig grad kommet prioriterte satsingsområder som psykisk helsevern, forebygging eller medisinsk rehabilitering til gode.

De største økningene har skjedd innenfor gruppene diagnostikk og behandling, og legemidler og sykepleieartikler på blå resept. Disse tjenestene er ikke underlagt de samme lokale budsjettrestriksjoner som f.eks. somatiske spesialisthelsetjenester. De finansieres sentralt av staten over folketrygdens budsjetter, mens forskrivningen og tjenesteytingen skjer ute i helsevesenet. Figur 4.2 viser veksten i de offentlige utgiftene til psykisk helsevern, som er finansiert via rammer, og veksten i offentlige utgifter til legemidler og sykepleieartikler på blå resept, som er finansiert i form av refusjoner fra folketrygden.

4.2.2 Hovedtrekk for perioden

I perioden mellom 1988 og 1995 har det vært en realvekst i de offentlige utgifter til helsemessige ytelser og pleie og omsorg på 13 pst. Utvalget har merket seg at mens utgifter til f.eks. «diagnostikk og behandling» og «legemidler og sykepleieartikler» har økt med henholdsvis 24 og 68 pst i perioden, har det ikke vært utgiftsvekst til psykisk helsevern. Dette kan tyde på at den psykiatriske helsetjenesten har sakket akterut i forhold til en del andre områder når det gjelder tilførsel av nye ressurser i perioden. Det kan synes som at finansieringsmåte, dvs. rammefinansiering versus refusjonsordninger, er vel så avgjørende for veksten innen ulike deler av helsetjenesten som forsøk på politiske omprioriteringer av midler.

Utgifter til pleie og omsorg er økt med 11 pst, dvs. at veksten her har vært på linje med den generelle veksten ellers i helsevesenet. Som tidligere nevnt har det vært en betydelig vekst i kommunale utgifter til psykisk utviklingshemmede, men liten eller avtakende vekst for de eldre målt pr. person, jf. avsnitt 4.4.

Innsatsen for kronisk syke er ikke en egen post i det materialet vi har undersøkt, men det antas at en betydelig del av økningen i utgifter til legemidler på blå resept har kommet denne gruppen til gode. Økt innsats for rehabilitering kan ses på noen områder.

Det må understrekes at den tilgjengelige statistikk for fordeling av helsetjenestens ressurser er mangelfull. Så langt mulig er tallene justert for overføringer mellom forvaltningsnivåene for å unngå dobbeltføringer. Økt innsats for eksempelvis rehabilitering av slagpasienter, blir imidlertid regnskapsført dels som utgifter til somatisk spesialisthelsetjeneste, og dels som utgifter til pleie og omsorg. Konklusjonene må derfor tolkes med en viss varsomhet. Regnskapene gir heller ikke god oversikt over private utgifter til helsetjenester, som forskjellige egenandeler, konsultasjoner hos leger uten avtale med kommune eller fylkeskommune, eller behandling utført på private klinikker hvor det offentlige ikke refunderer utgiftene.

4.3 PRIMÆRHELSETJENESTEN

Fra et fordelingssynspunkt er det viktig å ha en sterk og godt utbygd primærhelsetjeneste. Fra tidlig på 1980-tallet har det vært satset på primærhelsetjenesten. Legene har bl.a. fått bedre lønns- og arbeidsvilkår og tilbud om spesialistutdannelse. Hensynet til primærhelsetjenesten er søkt ivaretatt bl.a. gjennom lov om helsetjenesten i kommunene fra 1982. Den gir også kommunene plikt til å drive forebyggende og miljørettet helsevern. I tillegg omfatter allmennlegetjenestene pleie, omsorg, habilitering og rehabilitering. Et sentralt prinsipp for primærhelsetjenesten er det såkalte LEON-prinsippet, som innebærer at forebygging, utredning og behandling om mulig skal skje på det laveste effektive omsorgsnivå .

Primærhelsetjenesten har også en viktig portvaktfunksjon, som er viktig for den videre styring av pasientstrømmer til mer spesialiserte og kostbare tjenester.

Et karakteristisk trekk ved primærhelsetjenesten er at tjenestene finansieres gjennom mange forskjellige ordninger. Tjenestene finansieres både av kommunene, staten og privathusholdningene, i ulike grader og kombinasjoner. I praksis kan dette vanskeliggjøre oversikten over eventuelle omdisponeringer i retning av prioriterte områder.

Helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunene

Den helsefremmende og forebyggende delen av kommunehelsetjenesten er fullt ut kommunalt finansiert, og det er ingen egenandeler. Den kommunale ressursbruk må anses som relativt lav. Det er imidlertid opp til kommunen selv å styre virksomheten. Dersom arbeidet ønskes prioritert, kan dette gjøres ved å øke ressursene.

Miljørettet helsevern er knyttet til samfunnsmedisinsk arbeid. Mange mener at dette arbeidet er for lavt prioritert. Kommunene skal ha én lege som medisinsk faglig rådgiver og en egen smittevernlege. Tjenestene er imidlertid relativt lite etterspurt, og er ofte gitt lav prioritet også fra legenes side.

Diagnostikk og behandling

Diagnostikk og behandling foregår bl.a. i allmennlegetjenesten og fysioterapitjenesten. Disse tjenestene kan være finansiert fullt ut ved fastlønn fra kommunen, eller delvis fra kommunen i form av driftstilskudd kombinert med refusjonstakster fra Rikstrygdeverket. I praksis er da disse yrkesutøverne selvstendig næringsdrivende. Et tredje alternativ er at leger og fysioterapeuter driver «helt privat», med eller uten refusjon fra Rikstrygdeverket. I så fall regnes de (i henhold til skattelovgivningen) ikke som en del av den offentlige helsetjeneste.

Uansett hvilken avtale legene eller fysioterapeuten har, betaler pasientene egenandel. Enkelte er helt unntatt, f.eks. barn under 7 år. Egenandelen er den samme enten legene eller fysioterapeutene er fastlønnede, eller mottar driftstilskudd. Egenandelen kan derimot være høyere dersom pasienten søker lege eller fysioterapeut som ikke har avtale med kommunen, og som praktiserer utenfor det offentlige helsetjenestetilbud. Hvis legen eller fysioterapeuten praktiserer uten rett til refusjon fra trygden, må pasienten betale de reelle kostnadene selv.

Den kommunale ressursbruk på lege- og fysioterapeuttjenester må trolig anses relativt moderat. I gjennomsnitt utgjør den ca. 7 pst av kommunenes samlede utgifter til pleie-, omsorgs- og helsetilbud. Rikstrygdeverkets andel er høyere. Legenes og fysioterapeutenes prioritering av egen virksomhet foregår uten at kommunen har innsyn eller styringsrett, og det er i stor grad opp til den enkelte helsearbeider å bestemme hva som skal gjøres, og hvem som skal komme først og sist i køen.

Sett fra kommunehelsetjenestens side er det neppe innenfor diagnostikk og behandling en ser de største utfordringene. Å få leger og fysioterapeuter engasjert i de andre oppgavene som kommunehelsetjenesten skal omfatte, er derimot en viktig oppgave. Stor pågang av pasienter til lege- og fysioteraptitjenester gjør imidlertid at mange helsearbeidere anser tiden til å delta i andre virksomhetsområder enn de direkte pasientrettede som knapp.

I tabell 4.2 gikk det frem at utgiftene til diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten hadde økt betydelig i perioden 1988-95. Fra enkelte hold har det vært pekt på at det kan ha skjedd en dreining i primærhelsetjenesten fra behandling mot økt utredning og diagnostikk, men også her er tallmaterialet usikkert.

Medisinsk habilitering og rehabilitering

Medisinsk habilitering og rehabilitering har vært et statlig satsingsområde i flere år. I kommunene, som i andrelinjetjenesten, har det manglet et system for å ivareta et helhetlig tilbud for brukerne. Samtidig er det kapasitetsmangel. Medisinsk habilitering og rehabilitering involverer mange yrkesgrupper, bl.a. leger, fysioterapeuter, sykepleiere og ergoterapeuter. Fra mange hold blir det påpekt at det ofte er mangel på tilstrekkelig tverrfaglighet. En årsak til dette kan være de ulike finansierings- og avtaleordningene for disse yrkesgruppene i kommunene. En annen årsak kan være manglende interesse eller kunnskap om behovet for og betydningen av slikt samarbeid. Fast ansatte leger og fysioterapeuter i kommunehelsetjenesten er i mindretall, og det kan synes som om det har vært vanskelig å trekke inn ikke-fastlønnet helsepersonell til prioriterte oppgaver innen systematisk rehabilitering.

Bruken av egenandeler er også varierende og til dels uklar. Rikstrygdeverket har utarbeidet en liste over en rekke tilstander som kvalifiserer for gratis behandling hos fysioterapeut. Dersom en pasient f.eks. har vært innlagt ved sykehus på grunn av hjerneslag, kan det bli gitt ulike rehabiliteringstilbud. Enkelte pasienter overføres til fylkeskommunale rehabiliteringsinstitusjoner hvor de gis gratis opptrening. Andre henvises til private opptreningsinstitusjoner. Her er det et eget system for egenandeler, men enkelte tilstander er unntatt. De som er mest funksjonsfriske blir utskrevet til eget hjem. For disse vil det kunne være aktuelt å gjøre bruk av fysioterapitjenester i kommunene, som gis gratis opp til 40, eventuelt 80, behandlinger. Pasienter som blir utskrevet til sykehjem vil etter hvert måtte betale for oppholdet. De er ikke sikret rehabilitering, og ofte vil kommunens fysioterapeuter og ergoterapeuter ha begrenset kapasitet til å prioritere innsatsen på sykehjemmene. Pasienten har rett på nødvendig helsehjelp, som også omfatter nødvendig rehabilitering. Praksis er imidlertid mange steder at det må foreligge en klage for at dette skal oppfylles. Klager forekommer i liten grad. Også ved kommunale rehabiliteringsinstitusjoner er det anledning til å ta egenandel.

Den kommunale ressursbruk på medisinsk rehabilitering er vanskelig å måle. Den fremgår sjelden av de kommunale budsjetter, og aktiviteten på området fremgår i liten grad av offentlig statistikk. Dette skyldes bl.a. at det er vanskelig å finne gode indikatorer. Dessuten er deler av virksomheten utført av privatpraktiserende helsepersonell, hvis aktivitet ikke registreres. Kommunens styringsmulighet er i praksis begrenset overfor aktører som ikke er kommunalt ansatt. Hvorvidt tverrfaglig arbeid blir prioritert, er derfor ofte avhengig av helsepersonells interesse. Det er mulig å få innsyn i kommunenes prioriteringer, men i mindre grad i prioriteringene ved fysikalske institutter. Etter utvalgets oppfatning er det underkapasitet i tilbudet innen medisinsk rehabilitering. For eksempel har noen fylkeskommuner opprettet slagenheter og rehabiliteringsenheter som ivaretar pasientens behov, mens andre ikke har slike tilbud. Kvalitetsnivået varierer også betydelig (Veileder i rehabilitering av slagrammede. Statens helsetilsyn 4-96).

Pleie- og omsorgstjenesten

Pleie- og omsorgstjenesten er i hovedsak finansiert av kommunene. Hjemmesykepleiens skyssutgifter refunderes derimot av Rikstrygdeverket. Det er anledning til å ta egenandeler etter ulike systemer. Denne delen av tjenesten trekker de desidert største kommunale ressursene. Det skal fattes enkeltvedtak om tildeling av hjelp, og kommunen kan i prinsippet styre tjenesten og prioriteringen av denne. Etter utvalgets oppfatning er det også på dette området en underkapasitet i tilbudet.

4.3.2 Personellsituasjonen i kommunehelsetjenesten

Tabell 4.3 viser antall utførte årsverk i kommunehelsetjenesten, fordelt på yrkesgrupper. Det fremgår at utførte årsverk for leger og fysioterapeuter har økt jevnt. Det er i dag nesten like mange fysioterapeuter som leger i kommunehelsetjenesten. For jordmødre var gjennomsnittlig 16 pst av stillingene ubesatt. De tilsvarende tallene for helsesøstre og fysioterapeuter var henholdvis 6 og 4 pst ved utgangen av 1995.

I de senere år har det vært en nedgang i utførte årsverk for fast lønnede leger, og en relativt stor økning i årsverk for leger med kommunal driftsavtale. Det er også en viss økning av registrerte årsverk for leger uten avtale med kommunene. I tråd med nasjonal satsing har det vært en økning i antall årsverk i mange yrkeskategorier i kommunehelsetjenesten. Hva tallet for ubesatte stillinger egentlig uttrykker, kan være vanskelig å tolke. Det er usikkert hvor godt det totale antall stillinger eller avtalehjemler svarer til det reelle behov for personell.

Tall fra Statistisk sentralbyrå (Ukens statistikk 34/96) viser at antall ubesatte stillinger for leger i kommunehelsetjenesten utenfor institusjon er relativt lavt. Ved utgangen av 1995 hadde i gjennomsnitt 5 pst av stillinger eller avtalehjemler stått ubesatt i 4 måneder eller mer. Det er visse geografiske variasjoner. I Nord-Trøndelag, Nordland, Troms og Finnmark var antalle ubesatte stillinger henholdsvis 13, 11, 11 og 8 pst. I mindre sentrale strøk av landet forekommer en utstrakt bruk av korttidsvikariater, bl.a. besatt av utenlandske leger. Mangel på kontinuitet i bemanningen kan redusere kvaliteten på tjenestene uten at dette kommer frem i det statistiske materialet.

4.3.3 Egenandeler og refusjoner

Forholdet mellom bruken av egenandeler og offentlig refusjoner er av betydning for den endelige fordelingen av helsetjenester i samfunnet. Er helsetjenester stort sett gratis i Norge, og i hvilken grad er pasienter medansvarlige for utgifter til helsetjenester når tilbudet gis utenfor institusjon? Det eksisterer ingen fullstendig oversikt over de samlede private utgifter til egenandeler. Det kan imidlertid antas at utgiftene til egenandeler øker når det samlede forbruk av helsetjenester øker. Et overslag over pasientenes økonomiske utlegg i form av egenandeler til ulike helsetjenester er gitt i tabell 4.4.

Vi ser av tabellen at utgifter til egenandeler ved besøk hos allmennlege utgjør om lag 900 millioner kroner. Offentlige refusjoner til allmennleger er beregnet av Rikstrygdeverket til å utgjøre ca. 1 215 millioner kroner for 1995-96. Beregnede utgifter til refusjoner til privatpraktiserende spesialister er til sammenligning ca. 677 millioner kroner. Det er problemer knyttet til sammenligning av slike overslag, men vi kan konkludere med at pasientene til en viss grad er med på å dekke utgiftene til vanlige helsetjenester.

Tabell 4.5 viser de siste tilgjengelige tall for den gjennomsnittlige andel av brutto driftsutgifter i pleie- og omsorgssektoren som dekkes gjennom beboernes egenbetaling. I 1992 utgjorde andelen egenbetaling i sykehjem ca. 12 pst av brutto driftsutgifter. For hjemmebaserte tjenester var det tilsvarende tallet ca. 4 pst. Det er til dels store variasjoner mellom kommunene i hvor stor egenandel som kreves.

Refusjoner

Utgiftene til refusjoner i allmennlegenes praksis betales over folketrygdens budsjett. I avtaleåret 1995-96 hadde Rikstrygdeverket mer enn ti millioner takstrefusjoner for konsultasjoner. Det ble gitt refusjoner for ca. 2 millioner legeerklæringer og for over 1 million enkle immunologiske prøver for bl.a. å diagnostisere virusinfeksjoner, såkalte CRP-prøver. Samlet refusjon for CRP-prøven beløp seg til 41 millioner kroner. Tabell 4.6 viser et utvalg av andre utgifter som leger i primærhelsetjenesten genererer og fordeler via sin praksis.

Tallene sier isolert sett lite om hvorvidt det er behov for å stimulere til bedre kostnadskontroll. De viser på den annen side at legenes beslutninger på klinisk nivå er med på å styre betydelige ressurser. En har liten informasjon om hvor effektiv og hensiktsmessig ressursbruken faktisk er. Er bruken av sykemeldinger for restriktiv eller ikke, og står bruken av ressurser til syketransport i rimelig forhold til de reelle behov? For å belyse disse spørsmålene bedre enn i dag, mener utvalget det er behov for mer omfattende statistisk tallmateriale, analyser og drøftinger om ressursbruken i primærhelsetjenesten.

4.4 PLEIE OG OMSORG

Pleie- og omsorgstjenesten omfatter i vanlig språkbruk også tjenester som ytes i medhold av lov om sosiale tjenester. De kommunale pleie- og omsorgstjenestene omfatter tiltak overfor funksjonshemmede, psykisk utviklingshemmede, alders- og sykehjemsplasser, hjemmesykepleie og hjemmehjelp. Utviklingen innen pleie- og omsorgstjenestene har for det første vært preget av tre dominerende trekk siden 1987:

• Kommunene har fått større ansvar gjennom sykehjemsreformen i 1988

• En omfattende ansvarsreform for psykisk utviklingshemmede fra 1991

• En gradvis økning i ansvaret for langtidspasienter med psykiske lidelser

For det andre har tjenestens innhold forandret seg. Trenden de siste årene har vært færre institusjoner for eldre og omsorgstrengende og økt satsing på hjemmebaserte tjenester, særlig for hjemmesykepleie. For det tredje har sykehustjenesten utviklet en strengere praksis med utskriving av ferdigbehandlede pasienter. Liggetiden har gått ned, med derav følbart økende press på de kommunale tjenester. Det gjelder særlig eldre pasienter med omfattende behov for pleie og omsorg, men også for pasienter i livets sluttfase.

Pleie og omsorgstjenestene utgjør den langt største andel av årsverkene i det kommunale helse-, pleie- og omsorgstilbud. I henhold til en rapport fra Statistisk sentralbyrå, «Kommunale helsetilbud. Organisering, ulikhet og kontinuitet (96/6)», utgjør dette tilbudet hele 86,8 pst av årsverkene. Helsetjenestene i kommunene utgjør 3,1 pst, skole- og helsestasjoner 3,1 pst, fysikalsk behandling 3,3 pst og legepraksis 3,7 pst.

I en rapport fra NIBR til Sosial- og helsedepartementet om eldreomsorgen i Norge 1992-1995, vises det at størrelsen på kommunenes frie inntekter i stor grad påvirker utgiftene og årsverkene i tjenesten. Ulikheter i frie inntekter disse forplanter seg til ulikheter i pleie- og omsorgssektoren fra kommune til kommune (Hagen T.P. 1997).

Tabell 4.7 viser at det har skjedd en beskjeden utvikling i antall årsverk i pleie- og omsorgstjenesten i de siste årene. Årsverk pr. 1000 innbyggere over 67 eller 80 år kan ses som et uttrykk for dekningsgrad av tjenester i forhold til antall eldre. Det går frem at dekningsgraden for de aller eldste (over 80 år) ikke holder helt tritt med utviklingen. Årsverk pr. bruker har holdt seg konstant, men sier lite om dekningsgraden i forhold til hvor mange som trenger hjelp, men ikke får det. Den kraftige utviklingen i antall årsverk mellom 1991 og 1992 skyldes ansvarsreformen for psykisk utviklingshemmede i 1991.

Trekker vi inn fremskrivninger av befolkningstallet, med økt antall og andel eldre, blir det klart at pleie og omsorg fortsatt må være en høyt prioritert oppgave i kommunene. Etterspørselen etter omsorgstjenester vil trolig også øke mer enn den demografiske utviklingen tilsier. Dette skyldes blant annet økningen i antall eldre som bor alene, mulig nedgang i privatomsorgen på grunn av flere kvinner i betalt arbeid, og større krav og forventninger til hjelpetjenestene.

4.5 DET PSYKISKE HELSEVERN FOR VOKSNE

På oppdrag av utvalget har SINTEF-NIS foretatt en utredning om utviklingen innen psykisk helsevern. Utredningen har bl.a. tatt opp følgende problemstillinger:

• Hva har skjedd innen psykiatrien i perioden 1987-95, i forhold til de signaler som er gitt om opp-prioritering av området?

• Hvordan har utviklingen vært målt ved sentrale nøkkeltall?

• Hvordan kan den fylkesvise variasjonen i forbruk av tjenester beskrives og forklares?

• Er tilbudet til de alvorligst syke pasientene svekket?

Gjennom flere større prosjekter samler SINTEF-NIS inn opplysninger om pasienter, drift og økonomi i spesialisthelsetjenesten. Det er disse opplysningene som legges til grunn her. For førstelinjetjenesten finnes det ikke statistikk om tilsvarende forhold, og dataene for hele behandlingskjeden kan derfor ikke anses komplette.

4.5.1 Nøkkeltall for perioden 1991-95

I tillegg til de generelle mål for helsetjenesten, pekes det i St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan, på tre hovedproblemer for voksenpsykiatrien: (1) Den polikliniske kapasiteten er for liten, (2) det er mangel på personell med spesialutdanning, og (3) regionstjenestene er for lite utbygde. Siden 1987 har det dessuten vært en sentral målsetting å skape fleksible, sammenhengende behandlingskjeder, hvor tyngdepunktet skyves nedover i behandlingskjeden, for å skape et mer forpliktende samarbeid med kommunehelsetjenesten. Et viktig spørsmål er hva som har skjedd i de senere år i forhold til disse målsettingene.

Tabell 4.8 viser bl.a. tall for ressursutviklingen i perioden. Målt i antall årsverk har ressursinnsatsen til voksenpsykiatrien holdt seg stabil. Det har imidlertid skjedd en betydelig kompetanseheving gjennom en økning i personellinnsats både blant leger, psykologer og sykepleiere, og en tilsvarende reduksjon for hjelpepleiere og ufaglærte. Når det gjelder tilgangen på personell med spesialutdanning, har det m.a.o. vært en utvikling i tråd med de mål og utfordringer som ble beskrevet i St.meld. nr. 41 (1987) Nasjonal helseplan.

Økningen i årsverk for leger og psykologer har i sin helhet gått til de polikliniske tjenestene. Nedgangen i «annet terapipersonell» har i sin helhet skjedd i den døgnbaserte psykiatrien, mens det har vært en viss økning for denne gruppen i poliklinikkene. Det har m.a.o. ikke skjedd noen behandlingsmessig kompetanseheving i den døgnbaserte psykiatrien. Kompetansehevingen har funnet sted innen poliklinikkene . Samtidig har det vært en betydelig økning av omsorgskompetansen i den døgnbaserte psykiatrien, ved at antall spesialsykepleiere og sykepleiere har økt, mens «annet pleiepersonell» (hjelpepleiere og ufaglærte) er tilsvarende redusert.

Bevilgninger

Bevilgningene til voksenpsykiatrien har holdt seg relativt stabile i løpet av perioden. Fra 1991 til 1993 økte bevilgningene med ca. 3,5 pst (faste priser), men pga. en reduksjon fra 1993 til 1994, lå utgiftene i 1994 mindre enn 2 pst over nivået i 1991. Fra 1994-95 var det en økning på 1,9 pst. Veksten ble hovedsakelig finansiert gjennom økte statlige overføringer. De fylkeskommunale bevilgningene lå på samme nivå i 1995 som i 1991. Frem til og med 1994 utgjorde de statlige tilskuddene fortsatt bare en beskjeden andel av finansieringen av tjenesten (ca. 6 pst i 1994). I 1995 utgjorde de statlige tilskuddene 7,3 pst. Dette skyldtes Stortingets økning av de øremerkede overføringene til psykiatritjenesten. Fundamentet for finansieringen er fremdeles kommunenes frie inntekter.

Heldøgnsplasser

Fra 1991 til 1995 ble antall heldøgnsplasser i psykiatrien redusert med 855 plasser, eller 12 pst. Dette er i tråd med en langvarig utviklingstendens. Siden 1980 er antall heldøgnsplasser redusert med drøyt 40 pst. Nedbyggingen av institusjonskapasiteten har dels vært begrunnet i de skadelige effektene langvarige institusjonsopphold kan ha for pasientene, og dels i at muligheten for rehabilitering er bedre dersom behandlingen finner sted i desentraliserte og differensierte bo- og behandlingstilbud. Selv med denne nedbyggingen avdekket pasientregistreringen så sent som i 1989 at over 1 000 institusjonspasienter (av drøyt 7000 heldøgnspasienter) etter behandlernes vurdering var feilplassert på et for høyt omsorgsnivå (Hagen 1992). I St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan, fremhevet regjeringen at videre nedbygging av institusjonsplassene var betinget av utbygging av alternative tjenester. Siden den tid har det polikliniske tilbudet blitt bygget vesentlig ut. Som tidligere nevnt vet vi imidlertid mindre om utbyggingen av tilbudet i kommunene.

4.5.2 Produksjon og forbruk av tjenester

Antall oppholdsdøgn i voksenpsykiatrien er redusert med 10 pst, i takt med nedbyggingen av heldøgnskapasiteten. Dette indikerer isolert sett redusert tilgjengelighet til heldøgnstjenester. Parallelt med reduksjonen i antall oppholdsdøgn, har en i tillegg hatt en enda kraftigere reduksjon i varigheten av det enkelte opphold. Fra 1991 til 1995 ble gjennomsnittlig varighet redusert fra 114 til 85 døgn, en reduksjon på nærmere 25 pst. Til tross for nedgang i antall oppholdsdøgn, økte antall avsluttede institusjonsopphold med 16 pst. Spørsmålet er om dette gjenspeiler økt tilgjengelighet til tjenesten, eller om det gjenspeiler økt omfang av reinnleggelser pga. for korte oppholdstider.

Det er gjort nærmere analyser av omfanget av reinnleggelser ved de psykiatriske sykehusene i 1993 (Pedersen 1996). Undersøkelsen viser at hver pasient gjennomsnittlig hadde nær 1,5 opphold i året. Det går også frem at ved ca. 15 pst av utskrivingene blir pasienten innlagt på nytt innen en måned. Dette er første gang en slik undersøkelse gjennomføres i Norge. Det er derfor usikkert hvorvidt dette representerer en økning i forhold til tidligere år. I mange tilfeller kan imidlertid kortvarige institusjonsopphold være et bedre alternativ enn «varig» opphold. Tabell 4.8 viser også omfanget av poliklinisk behandling og andre dagtilbud. Både for poliklinikkene og dagavdelingene vises en betydelig økning. Dette er i tråd med helsepolitiske målsettinger.

Produktivitet

Personellinnsatsen ved døgnavdelingene har ikke blitt redusert i takt med nedbyggingen av antallet døgnplasser. Mens antall døgnplasser og oppholdsdøgn har blitt redusert med drøyt 10 pst, er nedgangen i personellinnsats bare 2 pst. Dette innebærer at døgnproduktiviteten har gått ned fra 213 oppholdsdøgn pr årsverk i 1991, til 191 i 1995. Dette tilsvarer en økning i personellfaktoren (årsverk i forhold til gjennomsnittlig belegg) fra 1,72 til 1,91. En nærmere analyse av institusjonskategoriene viser at sykehjem og bo- og behandlingssentre snart har samme personellfaktor. Ettersom institusjonsoppholdenes gjennomsnittlige varighet har gått ned, har det likevel samtidig vært en økning i antall utskrivinger, og følgelig også i antall utskrivinger pr. årsverk.

4.5.3 Fylkesvise variasjoner i ressurser og behandlingstilbud

I utredningen fra SINTEF-NIS er også regionale variasjoner for voksenpsykiatrien undersøkt. De viktigste funnene er:

• De regionale ressursvariasjonene er større innen psykiatrien enn innen somatikken, og har ikke forandret seg i løpet av perioden

• Det er stor variasjon i det fylkeskommunale forbruket, målt som tilgjengelighet til den døgnbaserte tjenesten i 1994

• Det er større fylkesvise variasjoner i forbruk målt som polikliniske konsultasjoner, enn mht. ressurser. Variasjonen har vært relativt uforandret gjennom perioden

• Variasjonen i tilbudets kvalitet er størst når det gjelder personalsammensetningen i bo- og behandlingssentre

Det er vanskelig å svare fyldestgjørende på hva som kan forklare de fylkesvise variasjonene, og det er gjort relativt lite systematisk forskning og utredning rundt temaet. Tre faktorer kan likevel trekkes frem: (1) Utbyggingen av psykiatrien i Norge har ikke skjedd gjennom en overordnet, nasjonal plan eller styring. (2) Det har vært opp til den enkelte fylkeskommune gjennom sine egne, delvis ufullstendige, helseplaner å utforme tilbudet. (3) Historiske forhold har ført til ulikheter. Tidligere omdannelser fra f.eks. store mentalsykehus og tuberkulosehjem til psykiatriske sykehjem utgjør fremdeles en vesentlig del av tilbudet. For de senere år kan ikke variasjonene forklares ut fra økonomi. Det er heller ingen sammenheng mellom fylkenes totale ressurser og hvor store ressurser som brukes på psykiatrien. I den grad det er noen sammenheng, bruker fylker med store ressurser mindre til psykiatri.

4.5.4 Er tilbudet til de alvorligst syke pasientene svekket?

Hvorvidt tilbudet til de alvorligst syke pasientene er svekket kan besvares fra flere innfallsvinkler. Først og fremst er det nødvendig å avgjøre hvem disse pasientene er. Et kriterium kan være pasientenes diagnose. Det kan f.eks. være rimelig å definere de med en psykose som de alvorligst syke.

Gråwe og medarbeidere (1996) viser ved hjelp av pasienttellingene i 1984 og 1994 hvordan pasientpopulasjonen i de norske psykiatriske sykehusene har endret seg i løpet av 10 år. Antallet sykehussenger ble i denne perioden redusert med 37 pst, mens antallet pasienter med psykotiske tilstander ble redusert med 44 pst. Som vist har andelen personell i polikliniske tjenester økt, mens disse tjenestene i mindre grad enn sykehusene behandler psykotiske pasienter.

Spørsmålet er om en ut fra dette kan slutte at tilbudet til de alvorligst syke pasientene er svekket. Tidligere ble så godt som alle pasienter behandlet i psykiatriske sykehus eller andre institusjoner med døgntilbud. Som vist har det vært en kontinuerlig utvikling mot stadig kortere liggetid, og antallet behandlede pasienter er derfor ikke redusert tilsvarende reduksjonen i antall sengeplasser. Det er mulig at pasienter med psykoser har fått et faglig bedre tilbud, såfremt antallet psykotiske pasienter i samfunnet ikke har økt. Dette kan begrunnes ved at de nå får et kortere sykehus- eller institusjonsopphold, og bedre muligheter for oppfølging via en poliklinisk tjeneste som tidligere ikke eksisterte.

En faktor som kan si noe om tilbudet, er omfanget av reinnleggelser. Et stort omfang av tidlige reinnleggelser indikerer at pasientene blir utskrevet for tidlig, at de ikke får en behandling i forhold til sitt funksjonsnivå.

Heggestad og Lilleng (1996) har vist hvordan reinnleggelser i sykehus, definert som reinnleggelser innen en måned, fordeler seg på forskjellige diagnoser. Det fremgår at det er en lavere andel reinnleggelser av pasienter med schizofreni enn i pasientpopulasjonen totalt sett (og også lavere for psykosene totalt sett). Reinnleggelser av pasienter med personlighetsforstyrrelser og alkohol- eller stoffmisbruk skjer derimot hyppigere.

Diagnoser er et veldig grovt mål på pasienters alvorlighetstilstand, men disse funnene tilsier i hvert fall ikke at de alvorligst syke får en relativt sett dårligere behandling enn andre pasienter i de psykiatriske sykehusene.

I en henvendelsesregistrering over 14 dager ble det kartlagt hvilke pasienter som enten ble henvist, eller selv henvendte seg til landets psykiatriske sykehusavdelinger. En undersøkte også hva som skjedde med dem (Hagen, Pedersen og Hatling 1996). Undersøkelsen konkluderer med at omfanget av farlige, psykotiske pasienter som avvises er svært lavt. Det er snarere frivillige henvendelser på grunn av nervøse lidelser som blir avvist. Disse henvendelsene skjer i stor grad til intermediæravdelingene. Når det gjelder tilgang til psykiatriske sykehustjenester, ser det med andre ord ikke ut til at tilbudet til de alvorligst syke pasientene er blitt svekket.

Når det gjelder det polikliniske tilbudet, har en egen undersøkelse tatt for seg forskjellene mellom offentlig og privat poliklinisk virksomhet (Hagen og Hatling 1996). Det går frem at pasienter i offentlige poliklinikker har lavere funksjonsnivå, målt som arbeidslivstilknytning, eksistensen av etablerte sosiale relasjoner og tidligere pasienthistorie. Det er praktisk talt ingen forskjeller mellom pasienter hos privatpraktiserende med og uten driftsavtale. Pasientpopulasjonen hos de privatpraktiserende psykiaterne er mindre plaget av psykotiske tilstander, men mer av nevroser enn pasientene i offentlige poliklinikker. Dette underbygges av forskjeller i medisinering. Pasienter med alkohol- og stoffmisbruksproblemer behandles i all hovedsak i de offentlige poliklinikkene, som også hyppigere tar hånd om suicidalproblematikk. Disse forskjellene har betydning relatert til to forhold:

• Privat poliklinisk virksomhet er i stor grad et by- og tettstedsfenomen, særlig i Sør-Norge. Økt privat virksomhet tilsier i så fall en skjevfordeling av tilbudet på bekostning av alvorligere syke pasientgrupper i distriktene

• Fri etablering av privat praksis vil begrense og muligens reversere mulighetene for offentlig poliklinisk virksomhet, etter all sannsynlighet med dårligere poliklinisk tilgjengelighet for alvorligere syke pasientgrupper som resultat

Under drøftingen av ressursinnsats i voksenpsykiatrien, ble det pekt på at kompetansehevingen med hensyn til behandlere, dvs. leger og psykologer, særlig har skjedd i poliklinikkene, og ikke innen de døgnbaserte tjenestene. I døgnavdelingene har det derimot skjedd en betydelig økning i omsorgskompetansen , dvs. i antall spesialsykepleiere og sykepleiere. Det er mulig at de dårligste pasientene, eller pasienter i den dårligste fasen av sin sykdom og som behandles i døgnavdelingene, har tapt noe på at hovedtyngden i den faglige og personellmessige behandlingsopprustningen ikke har skjedd i de døgnbaserte tjenester

Basert på de data vi har om pasientpopulasjonen i norske psykiatriske institusjoner, kan det ikke slås fast hvorvidt tilbudet til de alvorligst syke pasientene er svekket de siste årene. Svaret avhenger av hvilken innfallsvinkel til problemet man velger. Mens noen variabler skulle tilsi at tilbudet har blitt noe svekket, tyder andre på at det har bedret seg.

4.6 BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRIEN

I St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan, ble også behovet for økt kapasitet og ressurstilgang til barne- og ungdomspsykiatrien fremhevet. Utbyggingsmålsetting for barne- og ungdomspsykiatrien ble satt slik at tjenestene burde kunne nå ca. 2 pst av befolkningen under 18 år. Det ble også her pekt på at mangelen på kvalifisert personell og geografiske skjevfordelinger var et hovedproblem.

4.6.1 Nøkkeltall for perioden 1991-95

Tabell 4.9 viser nøkkeltall for barne- og ungdomspsykiatrien fra perioden 1991 til 1995. Ressursinnsatsen, målt i antall årsverk, har totalt økt i løpet av perioden. Også innen barne- og ungdomspsykiatrien har det skjedd en betydelig kompetanseheving, gjennom en økning i årsverk både når det gjelder leger, psykologer og terapipersonell med høyskoleutdanning, og en tilsvarende reduksjon for personell uten høyskoleutdanning. På begge disse områdene har det m.a.o. skjedd en utvikling i tråd med mål og utfordringer beskrevet i St.meld. nr. 41 (1987) Nasjonal helseplan.

Bevilgninger

Tabell 4.9 viser også at det var en jevn vekst i bevilgninger til barne- og ungdomspsykiatrien de tre første årene av perioden, mens denne stoppet opp fra 1993 til 1994. Fra 1994-95 var det igjen en økning. Veksten ble hovedsakelig finansiert gjennom økte statlige bevilgninger. Staten finansierer også en større del av barne- og ungdomspsykiatrien enn av voksenpsykiatrien, med ca. 30 pst.

Heldøgnsplasser

Perioden sett under ett var antallet heldøgnsplasser innen barne- og ungdomspsykiatrien nesten uendret. De første tre årene var det en jevn økning, mens det fra 1993 til 1994 skjedde en reduksjon. Tallene for 1994 og 1995 tyder på at en nå faktisk er i ferd med å redusere institusjonskapasiteten innen barne- og ungdomspsykiatrien. Institusjonskapasiteten i barnepsykiatrien bør ideelt sett ses i sammenheng med tilsvarende tall for barnevernet. For barnevernet mangler en imidlertid utviklingstall. Det er derfor ikke mulig å si hvorvidt reduksjonen innen barnepsykiatrien er kompensert med en tilsvarende økning innen barnevernet. Under behandlingen av St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring, ba Sosialkomiteen departementet vurdere om institusjonskapasiteten for barn og ungdom med psykiske problem nå er for knapp (Innst. S. nr. 165 (1994-95)).

4.6.2 Produksjon og forbruk av tjenester

Det fremgår av tabell 4.9 at det har vært en kraftig økning i polikliniske konsultasjoner i løpet av perioden. Samtidig har det vært stagnasjon i antall oppholdsdøgn, og en betydelig reduksjon i oppholdsdager. De polikliniske tjenestenes dominans i volum innen barne- og ungdomspsykiatrien er med andre ord forsterket gjennom perioden. Dette bekreftes bl.a. ved at befolkningsandelen som har brukt barne- og ungdomspsykiatriske tjenester, har vokst fra 1993 til 1995. Det har imidlertid skjedd en endring mellom behandlingsnivåene, idet andelen som har fått døgn- eller dagbehandling har gått ned, mens andelen som har fått poliklinisk behandling har gått opp (tall for 1993-94). Fra 1994-95 skjedde det en økning for alle behandlingsnivåer, særlig for dag- og døgnbehandling.

4.6.3 Fylkesvise variasjoner

Målsettingen i St.meld. nr. 41 (1987-88) Nasjonal helseplan, om at tilbudet innen barne- og ungdomspsykiatrien skulle nå 2 pst av befolkningen under 18 år, er langt på vei nådd. Dette er først og fremst oppnådd gjennom utbygging av de polikliniske tjenestene. I stortingsmeldingen ble de store geografiske variasjonene innen det barne- og ungdomspsykiatriske tilbudet påpekt. Det ble i meldingen satt opp en rekke målsettinger for hvilke tilbud det enkelte fylke burde disponere. Barne- og ungdomspsykiatrien er i stor grad en poliklinisk tjeneste. Fylkesvis variasjon i antall pasienter under poliklinisk behandling pr 10 000 innbyggere under 18 år, er derfor et rimelig anvendelig mål på muligheten for hjelp fra barne- og ungdomspsykiatrien. Figur 4.3 gjengir tallene for 1994.

Det fremgår av figuren at det er stor forskjell mellom fylkene når det gjelder polikliniske tjenester til barn og unge. Selv om målet om nasjonal dekning på 2 pst er nådd, er det fortsatt store geografiske ulikheter når det gjelder det dominerende tilbudet innen barne- og ungdomspsykiatrien. Regionale variasjoner i ressurser, forbruk og kvalitet kan oppsummeres slik:

• De regionale ressursvariasjonene innen barne- og ungdomspsykiatrien er tre ganger så høy som innen voksenpsykiatrien. Variasjonen er redusert i løpet av perioden

• Det er stor variasjon i det fylkeskommunale forbruket, både målt som tilgjengelighet til den døgnbaserte og polikliniske tjenesten

• Kvalitetsvariasjonen når det gjelder personelldekning er dobbelt så høy som innen voksenpsykiatrien, og har vært stabil gjennom perioden

4.6.4 Forholdet mellom behov og dekningsgrad i psykiatrien

I St.meld. nr. 50 (1993-94) Samarbeid og styring, signaliserte regjeringen at antall heldøgnsplasser ved sykehusene ikke bør reduseres ytterligere. Under Stortingets behandling av meldingen (Innst. S. nr. 165 (1994-95)) advarte også Sosialkomiteen mot en videre nedbygging av antall langtidsplasser før kommunene har fått ansvar for og muligheter til å bygge ut alternative tilbud til langtidspasientene. I et notat fra SINTEF-NIS er behovet for døgnplasser nærmere vurdert (Hagen, Pedersen og Hatling 1996). Konklusjonen var at:

«Hovedproblemet i dag er ikke antall døgnplasser som står til rådighet, men hva som må gjøres for å endre uhensiktsmessig bruk av døgnplasser ved sykehusavdelingene. Problemet er ikke så mye knyttet til akuttavdelingene, men til svakheter i andre deler av behandlingskjeden (intermediær- og rehabiliteringsavdelinger i sykehusene, andre institusjonstilbud og en bedre utbygd førstelinjetjeneste).»

Som et ledd i kartleggingen av døgnplassbehovet ble et landsrepresentativt utvalg av allmennleger i 1996 i en egen undersøkelse spurt om sin henvisningspraksis med hensyn til psykiatrisk døgnbehandling. Målsettingen var blant annet å avdekke eventuelle unnlatelser av henvisninger grunnet tidligere avslag. Denne undersøkelsen viser, til tross for visse metodiske svakheter, et betydelig omfang av unnlatte henvisninger. Dette gjelder også pasienter legene mener har behov for øyeblikkelig hjelp. Undersøkelsen indikerer m.a.o. en underdekning av psykiatriske døgnplasser.

En annen faktor som kan indikere behov for innleggelser, er andelen tvangsinnleggelser. Siden 1992 har andelen tvangsinnleggelser i sykehusene totalt steget fra 62 pst til 70 pst (Hatling 1997) av akuttinnleggelser. Som tidligere nevnt, fant en på grunnlag av «henvendelsesregistreringen i 1996» at det særlig var de frivillige henvendelsene på grunn av nervøse lidelser som ble avvist. Disse to opplysningene koplet mot hverandre skulle tilsi at det er stadig vanskeligere for personer med «lettere» nervøse lidelser å bli innlagt i psykiatriske sykehus. Dette understøttes av at henvendelsesregistreringen også viser at det er en underdekning av døgnplasser i intermediæravdelinger.

Det har skjedd en kraftig utbygging av de polikliniske tjenestene. Tabell 4.8 omfatter bare offentlig poliklinisk virksomhet. I Hagen og Hatlings rapport (1996) er forskjellene i privat og offentlig poliklinisk virksomhet belyst, og det er konkludert med at det er en større andel pasienter med høy sosioøkonomisk status (målt etter yrkesbakgrunn og utdanningsnivå) hos de privatpraktiserende, og tilsvarende en høyere andel pasienter med lav sosioøkonomisk status i de offentlige poliklinikkene.

4.7 DEN SOMATISKE SPESIALISTHELSETJENESTEN

Det er stort press mot den somatiske spesialisthelsetjenesten og særlig mot sykehusene. De fleste sykehusavdelinger har stramme budsjettrammer, samtidig som publikum etterspør et bedre tilbud. Sett innenfra er ressursknappheten på mange sykehus svært følbar. Samtidig er det mange som frykter at denne sektoren får for stor andel av ressursene, på bekostning av f.eks. psykiatrien. I de senere år har sykehusene vært gjennom en periode med effektivisering og rasjonalisering, og antallet pasienter som ble behandlet i norske sykehus økte betydelig i første halvdel av 1990-tallet. Dette gjelder både dersom en måler antall innleggelser og antall polikliniske konsultasjoner.

4.7.1 Utviklingen i pasientsammensetning og sykehusopphold 1991-1995

Sentrale myndigheter har lagt press på sykehusene for å bedre situasjonen for pasienter på venteliste. I en utredning fra NIS har en tatt opp problemstillingen om økningen i antall behandlede pasienter skyldes økt satsing på prioriterte ventelistepasienter (SAMDATA 1996).

Antall innleggelser på sykehus økte med 8 pst i perioden mellom 1991 og 1995. Størstedelen av økningen kan tilskrives flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser. For denne gruppen var økningen på hele 16 pst, mens antall registrerte, planlagte innleggelser faktisk ble redusert med 2,3 pst i samme periode. Nedgangen av planlagte innleggelser kan trolig delvis forklares med at flere pasienter behandles poliklinisk og som dagpasienter. Disse pasientene er foreløpig ikke komplett registrert hos NIS. Dette gir likevel ikke en fullstendig forklaring. Dersom en ser bort fra barselkvinnene, utgjorde de planlagte innleggelsene 37 pst av alle innleggelser i 1995. Resten, 63 pst, var øyeblikkelig hjelp. I figur 4.4 fremstilles antall sykehusopphold fordelt etter innleggelsesmåte (planlagt vs. øyeblikkelig hjelp) og behandlingstype (kirurgisk vs. medisinsk) for årene 1991, 1993 og 1995.

Figur 4.4 viser at økningen i antall sykehusopphold på nasjonalt nivå nesten utelukkende er knyttet til flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser hvor pasienten ikke opereres. Med tanke på ventetidsdebatten, er det interessant å se at den planlagte virksomheten ikke har økt i perioden.

Det at øyeblikkelig hjelp-innleggelser legger beslag på en stadig større andel av en allerede godt utnyttet kapasitet ved sykehusene, skaper problemer for den elektive (planlagte) virksomheten. Årsakene til økningen i øyeblikkelig hjelp er ikke fullstendig utredet, men en mulig forklaring kan være knyttet til et høyt sykehusforbruk hos den eldste delen av befolkningen, og at denne delen er økende. Selv om det ikke kan påvises, kan køene være årsaken til at flere blir plassert som øyeblikkelig hjelp, enten av medisinske eller taktiske grunner (St.meld. nr. 44 (1995-96) Ventetidsgarantien - kriterier og finansiering). En bedre gjennomføring av ventelisteordningen kan synes betinget av at det etableres kraftigere skiller mellom planlagt behandling og akuttbehandling, slik at de planlagte oppgaver kan gjennomføres som forutsatt. Tallene i figur 4.4 omfatter kun de inneliggende pasientene, slik at pasienter som har fått dagbehandling ikke inngår. Det er etter hvert blitt et viktig mål å øke dagbehandlingen såfremt det er bedre for pasienten, og bidrar til bedre ressursutnyttelse ved sykehusene. Studier utført ved NIS viser også at andelen pasienter som behandles dagkirurgisk har økt de senere år. En delforklaring til at vi ser små endringer i antallet planlagte innleggelser, slik det fremstår i figur 4.4, er dermed en overgang til mer dagkirurgi. Pr. i dag er det likevel begrenset hvor mange pasientgrupper som tilbys slik behandling, og sammenlignet med mange andre land har ikke Norge noen utstrakt dagkirurgisk virksomhet (St.meld. nr. 44 (1995-96) Ventetidsgarantien - kriterier og finansiering). Dette kan til en viss grad ha sammenheng med at vi har spredt bosetting og mange små sykehus.

4.7.2 Utvikling i antall innleggelser for noen pasientgrupper

Det har vært en økning i antall sykehusopphold innen de fleste pasientgruppene i perioden fra 1991 til 1995. Det er imidlertid noen få unntak. For pasientgrupper med sykdommer i øyne, mannlige kjønnsorgan eller kvinnelige kjønnsorgan er det en nedgang i antall innleggelser. Dette er pasientgrupper hvor dagbehandling kan være et alternativ til innleggelse. En rimelig forklaring på nedgangen her vil derfor være at pasientene i større grad behandles uten innleggelse. Herunder kommer bl.a. operasjoner av grå stær, abort, sterilisering m.m. Innleggelser i forbindelse med svangerskap og fødsel utgjør langt den største gruppen. Disse pasientene skiller seg imidlertid fra andre ved at pasientene ikke egentlig er syke.

De fleste sykehusopphold gjelder pasienter med sirkulasjonssykdommer, skjelett-muskelsykdommer og kreftsykdommer. Andre relativt store grupper utgjøres av pasienter med sykdommer i fordøyelsessystemet, nervesystem og åndedrettsorganer. Til sammen sto disse pasientgruppene for over 70 pst av alle innleggelser i 1995. Det er også innen disse gruppene den største faktiske veksten i antall opphold har vært i perioden 1991-1995.

Antallet innlagte pasienter som ble operert, har totalt sett økt med i overkant av 1 pst fra 1991 til 1995. Sykdommer i skjelett-muskelsystem og bindevev dominerer den kirurgiske aktiviteten ved sykehusene. For denne pasientgruppen har det vært en økning både når det gjelder planlagte innleggelser og øyeblikkelig hjelp. Pasienter som behandles på medisinske avdelinger, dvs. de som ikke opereres, står for omtrent 2/3 av alle sykehusopphold. En svært stor andel er øyeblikkelig hjelp. Det har vært vekst i antall øyeblikkelig hjelp- innleggelser, hvor pasienten har fått medisinsk behandling, innen alle store pasientgrupper.

4.7.3 Hvordan kan utviklingstrekkene forklares?

Vi har ikke sikker kunnskap om hva som best forklarer økningen i antall innleggelser totalt, økningen av øyeblikkelig hjelp-innleggelser, eller nedgangen av planlagte innleggelser i perioden som her er referert. Det er derimot naturlig å peke på at økningen kan skyldes et samspill mellom flere faktorer:

• Endringer i befolkningssammensetning

• Endret sykelighet og dødelighet i befolkningen

• Endringer i behandlingsmuligheter og diagnostikk

• Endret terskel for innleggelse

• Vridningseffekter fra planlagte til akutte innleggelser

• Flere reinnleggelser og kortere liggetider

Uansett årsakssammenheng er tallene oppsiktsvekkende sett fra et prioriteringsperspektiv. Andelen øyeblikkelig hjelp-pasienter utgjorde 63 pst av alle innleggelser i 1995. For indremedisinske avdelinger utgjør denne gruppen opptil 90 pst. Ventelistepasientene i prioritetsgruppe II utgjorde i denne perioden kun en mindre andel av de resterende 37 pst. Staten har de senere år bevilget mye penger til sykehussektoren med det formål å redusere ventelistene, spesielt innen planlagt kirurgi. Volumveksten innen de fleste av pasientgruppene NIS har sett på, er imidlertid ikke knyttet til planlagt behandling av pasienter. Det er derfor usikkert om tiltakene for å redusere ventelistene har vært videre vellykkede.

En mulig forklaring er at behovet for medisinsk behandling av pasienter innlagt for øyeblikkelig hjelp fortrenger den planlagte virksomheten ved sykehusene. En slik tendens går igjen internasjonalt. Etter utvalgets mening representerer dette et vesentlig styringsproblem. Hvilke konsekvenser har det f.eks. for andre pasientgrupper at sykehusene uten videre tar imot pasienter som er definert som øyeblikkelig hjelp-trengende? Spørsmålet er om dette er en klart definert gruppe som alltid skal ha forrang. Utvalget drøfter dette nærmere i kapittel 11.

4.7.4 Behovet for bedre informasjons- og datasystemer

For å få et komplett bilde av utviklingen av pasientsammensetningen ved våre somatiske sykehus, er det nødvendig å ha oversikt over den totale aktiviteten ved sykehusene, hvor både polikliniske konsultasjoner, dagbehandling og innleggelser inngår. I dag har vi ingen slik oversikt. Når det gjelder polikliniske tjenester og dagbehandling, eksisterer det heller ikke noe fullstendig og landsdekkende datamateriale som kan gi et helhetlig bilde av utviklingen på nasjonalt plan. For pasienter innlagt på heldøgnsavdelinger finnes derimot et slikt materiale, noe som muliggjør studier av nasjonale utviklingstrekk i aktivitet og pasientsammensetning.

4.7.5 «15 på topp» på sykehus

I dette avsnittet vises de største diagnosegruppene i sykehus og hva de beregnede kostnader i sykehus er for disse gruppene. Tabell 4.10 viser diagnoselistens «15 på topp», når det gjelder innleggelser i somatiske sykehus rangert etter diagnosegruppenes samlede beregnede kostnader i sykehus. Kostnader pr. gruppe er beregnet ut fra normalopphold i hver diagnose-relaterte gruppe (DRG-gruppe). Kostnader forbundet med langtidsliggedager er utelatt. Diagnosegruppene inkluderer heller ikke bidiagnoser eller andre komplikasjoner. I figuren nedenfor fremgår det at bare et fåtall av de vanligste DRG-gruppene omfattes av ventetidsordningen.

Prioriteringsdebatten i media har en tendens til å sette søkelyset på ventelister og de spektakulære medisinske behandlingsmetodene. Siden ventelistepasientene ikke utgjør mer enn ca. 20 pst av utskrevne pasienter, mener utvalget det er uheldig at så mye av oppmerksomheten omkring ressursfordeling har vært konsentrert om denne gruppen. Det «eksterne» press på helsepersonell og sykehusledelser i forbindelse med behandling av ventelistepasienter står ikke i forhold til problemets omfang, slik det også påpekes i Steine-utvalget innstilling (NOU 1997: 2).

4.7.6 Personellsituasjonen i somatiske sykehus

I St.meld. nr. 44 (1995-96) Ventetidsgarantien - kriterier og finansiering, ble personellsituasjonen i sykehus drøftet. Det ble bl.a. pekt på at til tross for økning i antall legeårsverk, var det 450 ubesatte legespesialiststillinger i 1994, slik det er vist i tabell 4.11. Årsverk omfatter summen av fast ansatte, engasjementer, bistillinger, ekstrahjelp og vikarer. Overtid er ikke innregnet i tallene. Den faktiske utviking i utførte timeverk kan derfor avvike i antall legeårsverk. Tallene baseres på opplysninger fra alle somatiske sykehus og er registrert ved utgangen av året. Vakanstallene gjelder spesialiststillinger, og omfatter stillinger som midlertidig er besatt av leger uten spesialistutdanning. I St.meld. nr. 44 (1995-96) Ventetidsgarantien - kriterier og finansiering, pekes det også på at mer enn hver fjerde stillingshjemmel for spesialsykepleiere innen fagområdene anestesi-, operasjons- og intensivsykepleie står ubesatt eller er besatt av andre enn spesialsykepleiere.

Tallene for ubesatte legestillinger er ifølge Utvalg for legefordeling og stillingsstruktur (ULS), som innhenter og publiserer tallmaterialet, å anse som anslag. Sykehusene oppgir for eksempel stillinger som ledige, selv om legefordelingsutvalget har avslått å innvilge dem. Hvorvidt antall ubesatte stillinger er en god indikator for behov, er også et uavklart spørsmål. Det likevel grunn til å tro at antallet ubesatte stillinger indikerer en knapphetsfaktor i forhold til etterspørselen etter helsetjenester. Det har vært fremholdt at økningen i antall ubesatte stillingshjemler kan indikere problemer med å øke bemanningen i sykehusene, men at det like gjerne kan være et resultat av at fylkeskommuner og andre sykehuseiere ønsker en sterkere økning i antall ansatte, enn det tilbudet av arbeidskraft gir mulighet for. Dersom dette er tilfelle, kan vi ha en situasjon der det skjer økning i antall leger og i antall ubesatte legestillinger samtidig. Ideelt sett skal en slik situasjon unngås ved at tildelingen av spesialisthjemler styres hierarkisk. I Norge eksisterer det ordninger for denne typen styring, men det er uklart om de formelle ordninger for styring av stillingshjemlene har de ønskede effekter på faktisk allokering av arbeidskraft (Hagen T.P:. Ingen «legeflukt», men ... NIBR, notat 1996: 108). Hagen påviser også at det er en sterk positiv sammenheng mellom antall årsverk pr. innbygger i fylkene og andelen ubesatte stillinger. Det betyr at jo flere leger i forhold til innbyggere i fylkene, desto høyere andel stillinger er også ubesatte.

Mer interessant enn de aggregerte tallene for ubesatte stillinger er den faktiske personellsituasjonen innen de forskjellige spesialiteter. Norsk institutt for by- og regionforskning og Sosial- og helsedepartementet foretok i 1995 en detaljert kartlegging av ubesatte stillinger ved norske sykehus. Både psykiatriske og somatiske avdelinger inngikk i kartleggingen. I gjennomsnitt var 6 pst av spesialiststillingshjemlene ved de somatiske sykehusene helt ubesatte i 1994. I Finnmark var tallet 22 pst, i Hedmark 12 pst og i Oslo 1 pst. For mindre sykehus i distriktene fant man betydelige problemer med å få besatt spesialiststillinger. Utredningen viser at de ubesatte stillinger særlig er innenfor kjevekirurgi (16 pst), hudsykdommer (13 pst) og urologi (11 pst). I gruppen «andre», som stort sett inneholder psykiatriske avdelinger, er det 11 pst ubesatte stillinger. For ortopedi er det, interessant nok, kun 2 pst ubesatte legespesialiststillinger.

4.8 SAMMENLIGNING MED ANDRE LAND

Komparative studier av land er en analysemetode der en kan få et bilde av generelle sammenhenger, forutsatt at en velger ut land som er:

• Tilstrekkelig like til at en kan sammenligne

• Forskjellige nok til at en får noe ut av sammenligningene

I dette avsnittet sammenligner vi utgiftsnivået til sosiale formål og helse i Norge med nivået i land vi vanligvis sammenligner oss med. Analysen er hentet fra publikasjonen «Offentlige utgifter til helse og sosiale formål fra 1990-1995» (Sosial- og helsedepartementet 1997).

Utgifter til helse og sosiale formål i prosent av BNP

Tabell 4.12 viser at Norge benyttet 29,3 pst av sitt bruttonasjonalprodukt til helse og sosiale utgifter i 1993. Dette er om lag som i 1992. Av EU-landene var det bare Nederland og Luxemburg som benyttet en større andel enn Norge til sosiale formål. De øvrige mellom-europeiske land benyttet noe mindre enn Norge. I de sør-europeiske landene var derimot de sosiale utgifters andel av bruttonasjonalproduktet vesentlig lavere.

Forskjeller i utgifter til helse og sosiale formål mellom landene må tolkes med forsiktighet. For det første er tallene bruttoutgifter som ikke tar høyde for ulikt skattenivå i landene. Det er en tendens til at landene med de største utgiftsandelene også har det høyeste skattenivået. Forskjellen mellom landene vil derfor stort sett være mindre for nettoutgifter (og beløpenes kjøpekraft) enn for bruttoutgiftene. I tillegg kommer at kjøpekraften til stønadsordninger avhenger av ulikt prisnivå mellom landene. Et annet moment som gjør at man må tolke tallene med forskjeller mellom land etter bruttoutgifter med forsiktighet er at «skjulte» overføringer gjennom skattefradrag ikke er med i beløpet. Et eksempel på dette i Norge er forsørgerfradraget. Slike fradrag vil være ulikt utformet og ha forskjellig omfang i landene. Endelig er det et problem med gråsoner i forhold til kollektive forsikringsordninger i arbeidslivet. Disse er i noe ulik grad regnet med for hvert land.

Offentlige og private helseutgifter

Når det gjelder offentlige helseutgifter, ligger Norge i overkant av gjennomsnittet for de landene som utgjør sammenligningsgrunnlaget. For totale helseutgifter ligger Norge noe under gjennomsnittet, og mer enn 2 prosentpoeng under Frankrike og Tyskland. Det som særpreger Norge i sammenstillingen er at det er her offentlige helseutgifter er mest dominerende i forhold til andre helseutgifter.

Utskrivinger fra sykehus i de nordiske land

Utskrivinger fra sykehus påvirkes først og fremst av hvor mange som legges inn, og gir et bilde av sykehustjenestenes totale omfang. Sammenligner en frekvensen av utskrivinger fra sykehus i Norge, Sverige, Island, Finland og Danmark, går det frem at utskrivingsfrekvensen pr. 100 innbyggere i 1994 var noe lavere i Norge enn i nabolandene, slik det er vist i tabell 4.14. Tabellen må tolkes med forsiktighet.

Hvis vi ser bort fra forskjeller i sykelighet, kan tallene tyde på at terskelen for innleggelse i Norge er høyere enn i de øvrige nordiske land. Dette kan tolkes på minst to måter. Enten at norsk primærhelsetjeneste er godt utbygd og utfører sin portvaktsfunksjon på en god og effektiv måte, eller at for mange pasienter som burde vært innlagt på sykehus, ikke blir det.

4.9 OPPSUMMERING

I dette kapitlet har vi bl.a. forsøkt å belyse hvorvidt veksten i helsevesenet har blitt kanalisert mot de grupper det første prioriteringsutvalget mente burde prioriteres i 1987, dvs. psykiatriske pasienter, pasienter med behov for medisinsk rehabilitering, pasienter med alvorlige kroniske lidelser og personer med store pleiebehov. Det har vært en realvekst i de offentlige utgifter til helsemessige ytelser og pleie og omsorg på 13 pst i perioden mellom 1988 og 1995.

I motsetning til realveksten i de offentlige utgifter til helsemessige ytelser og pleie og omsorg på 13 pst, har det ikke vært utgiftsvekst til psykisk helsevern . Når det gjelder tilgangen til psykiatriske sykehustjenester, ser det ikke ut til, ut fra det begrensede tallmaterialet utvalget har, at tilbudet til de mest alvorlig syke pasientene er blitt svekket. Det kan derimot se ut til at det er stadig vanskeligere for personer med «lettere» psykiske lidelser å bli innlagt i psykiatriske sykehus. Innen barne- og ungdomspsykiatrien er det skjedd en utbygging av de polikliniske tjenestene. Perioden sett under ett var antallet heldøgnsplasser innen barne- og ungdomspsykiatrien nesten uendret.

Når det gjelder medisinsk habilitering og rehabilitering har det i kommunene, som i andrelinjetjenesten, manglet et system for å ivareta et helhetlig tilbud for brukerne. Etter utvalgets oppfatning er det en underkapasitet i tilbudet innen medisinsk rehabilitering. Det er vanskelig ut fra statistisk materiale å fastslå presist utviklingen innen dette feltet.

Utgifter til pleie og omsorg er økt med 11 pst, dvs. at veksten ikke helt har vært på linje med den generelle veksten ellers. Det har vært en betydelig vekst i kommunale utgifter til psykisk utviklingshemmede , men liten eller avtakende vekst for de eldre. Et karakteristisk trekk ved primærhelsetjenesten er at tjenestene finansieres gjennom mange forskjellige ordninger. Tjenestene finansieres både av kommunene, staten og privathusholdningene, i ulike grader og kombinasjoner. I praksis kan dette vanskeliggjøre oversikten over eventuelle omdisponeringer i retning av prioriterte områder. Legenes beslutninger på klinisk nivå er med på å styre betydelige ressurser. En har liten informasjon om hvor effektiv og hensiktsmessig ressursbruken faktisk er. For å belyse disse spørsmålene bedre enn i dag, mener utvalget det er behov for mer omfattende statistisk tallmateriale, analyser og drøftinger om ressursbruken i primærhelsetjenesten.

Det har på nasjonalt nivå vært en økning i antall sykehusopphold innen de fleste pasientgruppene i perioden fra 1991 til 1995. Størstedelen av økningen kan tilskrives flere øyeblikkelig hjelp-innleggelser. For denne gruppen var økningen på hele 16 pst, mens antall registrerte, planlagte innleggelser faktisk ble redusert med 2,3 pst i samme periode. Nedgangen av planlagte innleggelser kan trolig delvis forklares med at flere pasienter behandles poliklinisk og som dagpasienter. Pasienter som behandles på medisinske avdelinger, dvs. de som ikke opereres, står for omtrent 2/3 av alle sykehusopphold.

Det er mulig at behovet for medisinsk behandling av pasienter innlagt for øyeblikkelig hjelp fortrenger den planlagte virksomheten ved sykehusene. Sammenligner en frekvensen av utskrivinger fra sykehus i Norge, Sverige, Island, Finland og Danmark, går det frem at utskrivingsfrekvensen pr. 100 innbyggere i 1994 var noe lavere i Norge enn i nabolandene.