5 Ventelister og prioritering

5.1 INNLEDNING

I dette kapitlet vurderer utvalget forskrift om ventelisteføring og ventetidsgarantien, både som registreringsverktøy og prioriteringsverktøy. Først beskrives utvalgets mandat vedrørende ventetidsgarantien, deretter beskrives ordningen nærmere. Det gjøres også en oppsummering av den etter hvert økende faglitteraturen omkring ventelister. Til slutt gis utvalgets egen vurdering av ordningen og begrepet garanti som er knyttet til denne. Kapitlet bør sees i sammenheng med utvalgets foreløpige tilråding til Sosial- og helsedepartementet av 20. desember 1996, jf. vedlegg 1.

5.2 VENTETIDSGARANTIEN OG UTVALGETS MANDAT

I mandatet heter det at utvalget skal utforme nye retningslinjer for prioritering «slik at de blir et egnet hjelpemiddel for løsing av konkrete prioriteringsspørsmål og at de kan utgjøre et hensiktsmessig grunnlag for ordningen med ventetidsgaranti <...>». Denne del av mandatet må sees i sammenheng med St.meld. nr. 44 (1995-96) hvor departementet foreslår at det innføres:

• En vurderingsgaranti, dvs. en garanti for vurdering innen 30 virkedager. Pasientene som tildeles garanti, får deretter fastsatt ventetid for behandling.

• En behandlingsgaranti, dvs. en garanti for maksimalt 3 måneders ventetid for pasienter med alvorlig sykdom, unntatt «øyeblikkelig hjelp». Det skal likevel være et mål at sykdommer utredes og behandles så fort som mulig, hvis tiden som går forverrer pasientens sjanse for helbredelse.

I St.meld. nr. 44 heter det videre at «Departementet vil på grunnlag av Stortingets behandling av denne meldingen og prioriteringsutvalgets forslag, utarbeide mer entydige kriterier for ny ventetidsgaranti som kan komme til anvendelse ved iverksettingen.»

Utvalget tolker mandatet slik at det bør utvikles nye retningslinjer for prioritering, som departementet bl.a. kan anvende i sitt videre arbeid med å utarbeide mer entydige kriterier for hvem som skal omfattes av 3 måneders behandlingsgaranti. I kapittel 8 beskrives prinsipper og kriterier for prioritering, og i kapittel 9 gis en anbefaling om hvilken fremgangsmåte som bør følges for å operasjonalisere overordnede retningslinjer for prioritering i form av klinisk anvendelige beslutningsredskaper. Utvalget har i sin deltilråding av 20. desember 1996 gitt et forslag til definisjon av hvem ordningen med tre måneders behandlingsgaranti bør omfatte, og anbefaler der en prosess for å utvikle mer presise og aksepterte kriterier for garantitildeling.

5.3 BESKRIVELSE AV VENTELISTEFORSKRIFTEN

Sykehusloven § 12 fikk i 1990 et nytt ellevte ledd, og lov om psykisk helsevern § 16, et nytt syvende ledd, som hjemler forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter. Forskriften inneholder dels et påbud til sykehus og poliklinikker om å føre registre over pasienter som venter på undersøkelse og behandling, og dels retningslinjer for hvordan pasientene skal sorteres i første, annen og lavere prioritetsgrupper. Den såkalte «ventetidsgarantien» gjelder for pasienter som sorteres til annen prioritet.

Begrunnelsen for forskriften må knyttes til den økende oppmerksomhet om at mange pasienter ble gående uforholdsmessig lenge og vente på behandling som ikke var øyeblikkelig hjelp, men likevel nødvendig ut fra medisinsk skjønn. Samtidig ble landets totale behandlingskapasitet ikke utnyttet fullt ut. Formålet med forskriften er todelt: Dels «å gi pasienter som trenger undersøkelse og behandling et mest mulig likeverdig tilbud samt en rettferdig fordeling av tilbudet», dels å «tilstrebe at pasienter får behandling i tråd med de nasjonale prioriteringer for helsetjenesten, og at det skjer en geografisk utjevning av ventetider via utnyttelse av ledig kapasitet på landsbasis».

Øyeblikkelig hjelp har første prioritet og skal behandles umiddelbart og derfor ikke registreres, jf. forskriften § 3-2. Som øyeblikkelig hjelp regnes «tiltak som er nødvendige i den forstand at det har livstruende konsekvenser dersom de ikke iverksettes raskt».

Som annen prioritet registreres pasienter som trenger tiltak «som er nødvendige i den forstand at svikt får katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser på lengre sikt for pasientene», jf. forskriften § 3-3. Blir de ikke behandlet innen seks måneder, skal de registreres særskilt, jf. forskriften § 4-1. Fylkeskommunen har plikt til å skaffe til veie og betale for behandling til disse pasientene såfremt behandlingskapasitet finnes i landet, forskr. § 4-2 og 4-3.

I et rundskriv (I-25/92) kom en veileder over pasientgrupper som skulle ha maksimalt 6 måneders ventetid. Veilederen var resultat av et samarbeid mellom spesialforeningene i Den norske lægeforening som leverte grunnlagsmaterialet, Kommunenes sentralforbund og Sosialdepartementet. Definisjonen av annen-prioritets pasienter ble noe nærmere spesifisert, og det ble gitt lister over diagnoser (og i noen tilfeller kriterier) for forskjellige fagområder. Listene er ulike, og et par fagområder sendte ikke inn forslag til liste. Veilederen er således ikke helt dekkende.

5.4 NÆRMERE OM VENTELISTEFØRING

Det ser ut til å herske alminnelig enighet om at en enhetlig registrering av pasienter, slik ventelisteforskriften forutsetter, kan være et nyttig redskap for planlegging og styring av virksomheten i sykehus og poliklinikker. Målsettingen om pasientregistrering er delvis oppnådd. Siden registreringen begynte i 1991, er det kommet frem viktige data om pasientstrømmer, kapasitet og prioriteringer.

Registreringen har imidlertid ikke foregått på samme måte ved alle helseinstitusjonene, slik at opplysningenes kvalitet varierer. For å bøte på dette ble et nytt, enhetlig system for registrering, det såkalte «Ventsys -95», innført fra 30. august 1996 (Wølneberg m.fl. 1995). Det nye systemet forventes blant annet å gi oversikt over samlet ventetid for hver pasient, altså at hele den tiden pasienten er under utredning eller venter på behandling, regnes sammen. Videre vil man få oversikt over omsorgsperioden for hver enkelt pasient, det vil si hele den tiden pasienten er i kontakt med sykehuset/poliklinikken for ett helseproblem. Man vil få oversikt over den arbeidsmengde ventelistene representerer, og over de ventende pasientenes alder, kjønn og hjemkommune. Hvis forventningene innfris, vil det nye registreringssystemet gi mer styringsrelevant informasjon enn den registrering som hittil er praktisert.

5.5 ØKNING I ANTALL GARANTIBRUDD OG TILSTRØMMING TIL VENTELISTER

På oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet samler Kommuneforlaget inn tall vedrørende ventesituasjonen på norske sykehus. Den 31. desember 1996 var antallet pasienter med garanti som hadde ventet mer enn 6 måneder (180 dager), steget til ca. 20 000 for hele landet. Dette er det høyeste tallet som hittil er registrert. Av disse ventet 36 prosent på innleggelse, 8 prosent på dagbehandling og 56 prosent på poliklinisk vurdering eller behandling.

Disse tallene er øyeblikkstall, det vil si at de viser hvor mange pasienter som har ventet for lenge på det gitte tidspunktet. Periodetall gir et bedre bilde av dynamikken i ventelistene. Figur 5.1 viser median (midlere) ventetid for noen utvalgte grupper hvor det har vært særskilt mange garantibrudd.

Kilde: Kommuneforlaget

Figuren viser at median ventetid for pasienter med garanti varierer fra 29 dager (1 måned) innen gruppen generell kirurgi til 86 dager (3 måneder) for øyensykdommer. Det er interessant å merke seg at median ventetid for pasienter med og uten garanti ikke er svært forskjellig, noe man lett kan få inntrykk av ved kun å se på øyeblikkstall. Det er flere køer i systemet, og de løper parallelt. For ortopedi er til og med median ventetid for pasienter uten garanti kortere enn for pasienter med garanti.

For perioden 1. september til 31 desember 1996 var antall nyhenviste på venteliste ca. 370 000. Av disse ble 42 pst tildelt garanti. Andelen pasienter som ble tildelt garanti, varierte fra 17 prosent i Troms til 73 prosent i Hordaland. Figur 5.2 viser utviklingen fra 1993 til 1996 når det gjelder antall nyhenviste pasienter til venteliste, antall pasienter som ble tildelt garanti og antall garantibrudd.

Kilde: Kommuneforlaget

Figuren viser en tydelig tendens mot økende antall nyhenviste pasienter, fra ca. 230 000 pasienter pr. 31.12.93 til nesten 300 000 pr. 31.12.96. Det vil si en økning på ca. 70 000 pasienter. Antall pasienter med tildelt garanti har økt med ca. 30 000, og antall pasienter som har opplevd garantibrudd har økt med ca. 17 000. Andelen pasienter med garantibrudd har altså økt noe mindre enn andelen pasienter med tildelt garanti og mye mindre enn antall nyhenviste pasienter. Innsamlingsrutinene for tallmaterialet er under stadig forbedring, og tallene må derfor tolkes med forsiktighet. Noe av økningen som kommer frem, skyldes at flere pasienter registreres bedre enn før, men dette gjelder antakelig alle gruppene.

5.6 FAGLIG EVALUERING AV VENTETIDSGARANTIEN

St.meld. nr. 44 sammenfatter ventetidsgarantiens fordeler og ulemper slik:

Fordeler ved dagens garantiordning

• Kunnskap og åpenhet om prioriteringspraksis og ventetider er bedret via landsomfattende ventelisteregistre

• De aller fleste av garantipasientene blir behandlet innen 6 måneder

Ulemper ved dagens garantiordning

• Samsvaret mellom diagnose og alvorlighetsgrad er mangelfull

• Det organisatoriske samspillet mellom pasient, henvisende lege og sykehus er svakt

• Pasienter prioriteres ulikt i ulike fylker og fag

• Det er store forskjeller i ventetider i ulike fylker

• Rapporteringsproblemer og mangelfulle styringsdata

• Gjenspeiler ikke det reelle behandlingstilbud innen psykiatrien, og ivaretar ikke prioritering av pasienter på dette feltet

Den faglige evaluering av ordningen bekrefter og utdyper dette bildet. Resultatene kan drøftes i forhold til de tre målene som ventetidsgarantien skulle sikre:

• Likeverdig og rettferdig fordeling av behandlingstilbudet

• At pasienter får behandling i tråd med nasjonale prioriteringer

• Utnyttelse av ledig kapasitet på landsbasis

5.6.1 Er behandlingstilbudet likeverdig og rettferdig fordelt?

Et likeverdig behandlingstilbud vil si, slik det blir drøftet i kapittel 8, at pasienter i samme prioritetsgruppe skal ha lik tilgang til behandlingstilbud, uavhengig av geografisk tilhørighet eller andre ikke-medisinske kjennetegn.

Det første spørsmål blir da hvordan mekanismene for å sortere pasienter i samme prioritetsgruppe fungerer. Kristoffersen og Piene rapporterer tall for 1995 som viser at andelen av pasienter som fikk tildelt ventetidsgaranti (= prosentandel av alle som søkte innleggelse i sykehus) varierer betydelig fra fylke til fylke. For fagfeltet gynekologi varierte andelen fra ca. 1 prosent i Troms til ca. 94 prosent i Sør-Trøndelag. For fagfeltet ortopedi var variasjonen fra 21 til 89 prosent, for øre-nese-halssykdommer 21 til 89 prosent og for urologi 43 til 100 prosent. Det er også stor variasjon mellom fagfelt innen ett og samme fylke.

Forfatterne drøfter mulige forklaringsvariabler, som ulik pasientsammensetning, ulik andel dagkirurgiske pasienter og feilregistreringer, men konkluderer at disse faktorene neppe kan forklare de store variasjoner i garantitildeling. Denne, og andre studier, bekrefter derfor antakelsen om at garantitildeling praktiseres forskjellig. Det vil si at to pasienter med identisk tilstand kan blir plassert i ulik prioritetsgruppe, avhengig av hvem som tildeler garanti.

Det kan være minst tre årsaker til dette. For det første har det vært påpekt at gjeldende veileder er for upresis. I St.meld. nr. 44 konkluderes det med at «gjeldende kriterier for tildeling av ventelistegaranti, etter departementets vurdering, synes å gi for stort rom for individuelt skjønn». Det er bred enighet om dette.

Videre har det vært påpekt at variasjoner i terskelen for å få garanti kan være en følge av økonomiske vurderinger: «Enkelte vil sannsynligvis heve terskelen fordi de ikke ønsker stigmatiserende garantibrudd, mens andre vil senke den fordi lang venteliste kan være et godt argument ved ulike budsjettforhandlinger «(Problemer og utfordringer i sykehussektoren. Sosial- og helsedepartementet 1996). Og i St.meld. nr. 44 konkluderes det med at det er lite «samsvar mellom fylkeskommunenes totale forbruk av sykehustjenester og overholdelse av ventetidsgarantien».

For det tredje kan det tenkes at kapasitetsvurderinger får innflytelse på garantitildeling. I en utredningsrapport fra Folkehelsa refereres intervjuer med fylkeshelsesjefene, der flere mente at kapasiteten kan være avgjørende for hvor streng indikasjon den enkelte avdelingsoverlege bruker for tildeling av garanti (Gulbrandsen 1994). Hvis dette er korrekt, kan det bety at ventelistene ikke reflekterer det reelle behovet for tjenester (Jørgensen og Eldøen 1996).

Forskjellig andel garantibrudd fra fylke til fylke kan gi et inntrykk av at tilbudet ikke er likeverdig fordelt. Men et problem med denne tolkningen er at variasjoner i andelen garantibrudd enten kan skyldes forskjeller i praksis ved tildeling av garanti eller ulik kapasitet av tilbudet - eller begge deler. Som diskutert ovenfor er det store variasjoner i tildeling av garanti. Av den grunn er ikke ventelister og garantibrudd en entydig indikator på mangelfull kapasitet.

Dagens ventelistedata gir ikke grunnlag for å trekke entydige konklusjoner om hvorvidt behandlingstilbudet er eller har blitt mer likeverdig fordelt. Det er derfor ikke mulig å vurdere om ventetidsgarantien har gitt et mer likeverdig behandlingstilbud enn før.

5.6.2 Blir nasjonale prioriteringer fulgt?

Spørsmålet kan deles i to underspørsmål:

1. Blir nasjonale retningslinjer om rangering av pasienter i kø fulgt?

2. Blir nasjonale retningslinjer for prioritering innen hele helsetjenesten fulgt?

At pasientene får garanti og behandling i tråd med nasjonale retningslinjer for ordning av ventelister, vil først og fremst si at de som trenger det, i den forstand at «manglende behandling får katastrofale eller svært alvorlige konsekvenser på lengre sikt for pasientene», får behandling innen de fastsatte tidsgrenser. Høye tall for garantibrudd indikerer at så ikke er tilfelle. Det er, etter manges vurdering, bekymringsfullt.

Det har imidlertid vist seg at ventelistene ikke ajourføres tilstrekkelig, slik at pasienter blir stående på venteliste uten at de har behov for behandling, når de er ferdigbehandlet eller ikke har kjennskap til at de står der. Dette er bl.a. vist av Åbyholm og medarbeidere, som undersøkte karakteristika ved et utvalg pasienter som hadde ventet mer enn fem måneder: «Undersøkelsen viser at mange av pasientene som stod i fare for å oppleve garantibrudd, var såpass velfungerende og så lite hemmet av sin sykdom at de strengt tatt ikke skulle hatt garanti.» (Åbyholm et al. 1997). I en kommentar til denne studien uttrykkes på lederplass i Tidsskrift for Den norske legeforening dette poenget enda sterkere: «Det forhold at 6-10 prosent av ventetidsgarantiene ikke overholdes, kan godt være alvorlig - men det vet vi ingenting om.» (Guldvåg 1997).

Undersøkelsen kan diskuteres, men denne og andre erfaringer sannsynliggjør at det er dårlig samsvar mellom garantitildeling, alvorlighetsgrad og ønsket prioritering. Et høyt antall garantibrudd tilsier ikke nødvendigvis at det faktisk er de pasienter som faller innunder den opprinnelige prioritet II-gruppen som har ventet for lenge. Det har dessuten vært antydet at noen sykehus, særlig i de store byene, tildeler garanti også til mange pasienter i gruppe 3 og 4. Ventetidsgarantien har noen steder endret seg fra en tidsgaranti til en behandlingsgaranti for det legene mener bør tilbys innen det offentlige helsevesen, jf. Statens helsetilsyns vurdering: «Ventelistegaranti forstås nå ofte som retten til å bli innlagt innen seks måneder dersom et sykehusopphold overhodet er påkrevet.» (Statens helsetilsyn. Kriterier for tre og seks måneder ventelistegaranti - vurdering, forslag og konsekvensanalyse. Notat 06.11.95) Hvis dette er riktig, betyr det at nasjonale retningslinjer for prioritering ikke blir fulgt.

Det bør dessuten tilføyes at Lønning-utvalgets retningslinjer for prioritering fra 1987 ikke var utviklet primært med tanke på sortering blant pasienter på venteliste. Deler av den opprinnelige prioritetsgruppe II er ikke omfattet av garantien. Det er dessuten, normativt sett, vanskelig å vurdere hvem som bør ha høyest prioritet blant pasienter som venter i en kø. Dette spørsmålet har ikke vært tilstrekkelig drøftet. Det kan tenkes at kriteriet 'hastegrad' kan komme i konflikt med kriteriet 'alvorlig nedsatt funksjonstilstand' (en mindre kneskade kan det haste med å vurdere eller behandle, mens en kronisk stabil funksjonssvikt kanskje 'haster' mindre). Spørsmålet er hvilken vekt de to kriteriene skal ha. Det ligger vanskelige etiske avveininger under spørsmålet om hvem som skal ha prioritet i en kø, og disse er ikke tilfredsstillende avklart i gjeldende veileder.

Det andre spørsmålet, om nasjonale retningslinjer for prioritering innen hele helsetjenesten blir fulgt, er av særlig interesse for dette utvalget. Utredningens mandat legger vekt på en helhetsvurdering av dagens prioriteringer. Det foreligger få faglige vurderinger av ventetidsgarantiens betydning for de nasjonale prioriteringer innen hele helsetjenesten, men Bjørndal og Guldvog har uttrykt bekymring over den manglende ventelisteføring innen psykiatrien, og at garantien kan gi uheldige vridningseffekter for denne pasientgruppen (Bjørndal og Guldvog, 1996).

Utvalget påpekte i sitt brev til Sosial- og helsedepartementet av 20. desember 1996, jf. vedlegg 1, at:

«Den tiltagende konsentrasjon om ventelister og ventetid rommer en fare for at ressurser styres mot det som kan kvantifiseres. Grunnlaget for en fordeling av ressursene er da ikke lenger helhetlige verdivalg og holdninger, men mer teknisk-administrative tilnærminger hvor høye tall (køer) fører til høyere prioritet for et behandlingstilbud.»

Et eksempel på dette er forholdet mellom ressurstilgangen til psykiatri og somatiske tjenester. Psykiatrien har ikke registrert antall pasienter i kø . Selv om det er allmenn enighet om at feltet skal prioriteres, er økningen i ressurstilgangen liten sammenlignet med det som går til somatiske sykehus. Andre eksempler på områder som er blitt utilsiktede tapere i dette systemet, er medisinsk (re)habilitering, pleie og omsorg.

Prioriteringsutvalget antar at prioriteringsproblemene på lengre sikt vil måtte angripes på andre måter enn ved hjelp av tidsfrister knyttet til køordninger.»

Manglende ventelisteregistrering innen psykiatrien indikerer også at ventelisteforskriften ikke fungerer som et redskap for rettferdig fordeling av behandlingstilbud på tvers av skillet mellom somatikk og psykiatri. Årsakene er mange, men sen vurdering av behandlingsbehov, bruk av suboptimale tilbud og manglende organisering har vært nevnt. Ventelistesystemet gjenspeiler derfor ikke behandlingsbehovet innen psykiatrien. Samlet sett vil utvalget konkludere med at ventetidsgarantien er et lite egnet styringsredskap for å sikre nasjonale prioriteringer innen hele helsetjenesten.

5.6.3 Har det skjedd bedre utnyttelse av eksisterende kapasitet?

Ventetidsgarantien hadde som formål å bidra til geografisk utjevning av ventetider via utnyttelse av ledig kapasitet på landsbasis. Det må igjen understrekes at om lag 75 pst. av garantipasientene får behandling innen 3 måneder, og at om lag 80 pst. får behandling innen 6 måneder. Men andelen garantibrudd varierer så mye fra fylke til fylke at man ikke kan konkludere at geografiske ulikheter er utjevnet tilstrekkelig.

Har ledig behandlingskapasitet på landsbasis blitt utnyttet? Til dette spørsmålet er det minst to svar. Det blir hevdet at ikke alle fylkeskommunene følger forskriften som gir fylkeskommunen plikt til å skaffe og betale for behandling til pasientene som har ventet mer enn 6 måneder. Kristoffersen og Piene påpeker dette forhold i diskusjonen av mulige insentivmekanismer:

«I flere fylker har man sendt pasienter ut av fylket til behandling ved andre sykehus dersom man ikke har hatt nok behandlingskapasitet selv. Det har, for noen sykehus' vedkommende, ført til reduserte budsjetter til behandling av pasienter ved eget sykehus. Tildeler man mange pasienter ventelistegaranti, risikerer man ikke å kunne behandle alle innen seks måneder og dermed også å måtte sende dem ut av fylket.» (Kristoffersen og Piene, 1997)

På den annen side blir det også hevdet at garantibrudd ikke skyldes mangelfull utnyttelse av kapasitet, men at kapasiteten er for liten. Fagfeltet ortopedi er ofte nevnt som eksempel. Her mangler det spesialister. Sannsynligvis er begge svar delvis korrekte. På noen felt er ledig kapasitet utnyttet for dårlig, for andre fagfelt er kapasiteten ikke godt nok dimensjonert. I kapittel 4 ble det dessuten påpekt at antall planlagte innleggelser ikke har økt i perioden 1991-1995, hvis man ser bort fra dagkirurgisk behandling.

5.7 GARANTIBEGREPET

Som utvalget også pekte på i sin delinstilling av 20. desember 1996, er garantibegrepet i seg selv problematisk og uheldig, fordi det skaper forventninger som ikke blir innfridd:

«Utvalget mener det er behov for å komme frem til en mer entydig begrepsbruk som svarer til den allmenne forståelse av begrepenes innhold. (...) Bruken av ordet «garanti» er derfor, i forhold til 3 og 6 måneders ventetid, lite klargjørende, all den tid det er usikkert hva garantien omfatter. Tiltak som kan gi rett til behandling garantis innhold, vil bli presentert i den endelige innstilling. Hvis dette ikke anses mulig eller hensiktsmessig, det vil si at garantien kun gjelder dersom kapasitets- og budsjettmessige forhold tillater det, bør ordet «garanti» skiftes ut med et mer dekkende begrep.»

Køteoretisk innsikt har vist at for at ordningen med ventetidsgaranti skal kunne innfris, må man minske antall pasienter i køen drastisk og heve behandlingskapasiteten. I en nylig publisert studie antydes det at hvis man ønsker mindre enn 1 prosent garantibrudd, må ventetiden for gjennomsnittspasientene være mindre en 1/8 av garantitiden:

«I praksis betyr det å innfri en seks- eller tremåneders garanti at man må sette inn tilstrekkelige ressurser til praktisk talt å eliminere køene. Dette vil tilsvare 35-40 prosent av de totale årskostnadene for elektive behandlinger, eller ca. 20 prosent hvis kostnadene fordeles over to år. Dette under forutsetning at det blir de samme pasientkategoriene som får garanti som tidligere.» (Piene R, Hauge HK, Nyen PA 1997)

Ressursene til sykehusene må i tilfelle heves dramatisk for å innfri behovene til de pasientene som i dag står på venteliste. Utover de økonomiske ressursene som trengs, må personelltilgangen også økes. I tillegg kommer behovene for ressursøkning til problemområdene psykiatri, pleie og omsorg og (re)habilitering, behov som i dag ikke blir synliggjort som garantibrudd fordi ventelister ikke føres, eller fordi ordningen kun gjelder for sykehusbehandling. Det er pasientene som aldri kommer i noen kø, som har størst grunn til bekymring.

Oppsummerende vil det si at innføring av en tre- og eventuelt en seksmåneders behandlingsgaranti, dersom den skal være reell, krever oppfølging med betydelige ressurser samt tiltak for å bedre personellsituasjonen. Utvalget gjentar at det er uheldig at ordet «garanti», som i andre sammenhenger indikerer sterke rettigheter, blir brukt om en ordning som ikke svarer til det som vanligvis ligger i begrepet.

5.8 UTVALGETS VURDERING AV VENTELISTEFØRING OG VENTETIDSGARANTIEN

Utvalget støtter alle forsøk på å bedre kvaliteten på ventelisteføringen. Jørgensen og Eldøen drøfter om et avgrenset ventelistesystem kan være et alternativ til dagens omfattende registrering (Jørgensen og Eldøen 1996). Ingen andre land i Norden har et så omfattende system som Norge. Et avgrenset system med færre tilstander vil kunne gi bedre kvalitet på registreringen og mer relevant informasjon om de faktiske forhold.

Et hovedspørsmål for utvalget er hvorvidt en forbedret ventetidsgaranti kan og bør opprettholdes som et sentralt prioriteringsredskap. Dagens ordning har, slik det er drøftet ovenfor, ikke sikret lik tilgang til behandling, ikke gitt tilstrekkelig informasjon om hvorvidt tilbudet er rettferdig fordelt, ikke vært i samsvar med nasjonale prioriteringer og antakelig heller ikke redusert geografisk ulikhet i nevneverdig grad.

Utvalget vil dessuten understreke en viktig innvending mot ventetidsgarantien som prioriteringsredskap. I den tiden ordningen har vært i funksjon, har avstanden mellom behov og faktisk kapasitet økt for de områder som i NOU 1987: 23 ble fremhevet som områder der det måtte tas et spesielt krafttak: psykiatri, (re)habilitering, pleie og omsorg. Dette er en så alvorlig innvending mot ordningen at man må spørre om ikke helt andre tiltak må settes i verk for å rette opp dette misforholdet. Dette ble også påpekt i utvalgets tilråding til Sosial- og helsedepartementet av 20. desember 1996.

Ordningen har dessuten skapt problemer for det personellet som arbeider i helsetjenesten. Økende ventelister og økende forventninger og misnøye fra befolkningen skaper et press mot fra før av hardt pressede offentlig ansatte leger som forvalter ressursene i helsetjenesten, og gjør at de lett blir syndebukker når forventningene ikke innfris. I tillegg krever føringen av ventelister ressurser. Et betydelig antall årsverk går med til å forvalte ordningen.

Leger har en etisk plikt til å si fra når ressursene er uforsvarlig små. Samtidig kan et økende antall garantibrudd gjennom lange ventelister (der kanskje ikke alle pasientene fyller kriteriene for alvorlig lidelse) brukes til å skaffe områder av medisinen ekstra ressurser på bekostning av andre områder. Her bidrar også media i betydelig grad til å styre oppmerksomheten på måter som oppfordrer til taktisk atferd.

Det er viktig å understreke at utvalget forstår og støtter hensikten bak innføringen av dagens ventetidsgaranti. Uholdbart lange ventetider for enkelte behandlinger har vært et stadig tilbakevendende fenomen i norsk og i mange andre lands helsetjeneste, jf. Frankel og West 1993. For Stortinget må innføring av en ventelisteforskrift og en ventetidsgaranti ha fremstått som et naturlig og nødvendig virkemiddel for å bedre denne situasjonen. Ventetidsgarantien ble av mange oppfattet som en styrking av de eksisterende pasientrettigheter. Det var gode grunner til å anta at det på norske sykehus var et betydelig potensiale for effektivisering. Håpet var at de virkemidler av finansiell art som er beskrevet i forskrift om ventelisteføring, skulle bidra til bedre effektivitet.

I ettertid kan man se at innføringen av en garanti ikke helt ut har hatt den ønskede virkning. Den har også hatt utilsiktede virkninger. En mulig forklaring er at de nødvendige forutsetninger for at en garanti av denne type skal fungere, ikke var til stede da den ble innført:

• Gode metoder for presis rangering og sortering av pasientgrupper i forhold til hastegrad mangler. Klinisk forskning er i liten grad utformet med sikte på å finne det såkalte «tidsterapeutiske vindu», som sier noe om på hvilket tidspunkt det er optimalt å behandle en pasient, det vil si hvor lenge en pasient i en gitt tilstand kan vente, og hva som er maksimumsgrenser for forsvarlig behandling. Det er innlysende at noen pasienter ikke bør vente lenge på behandling, men å avgrense denne gruppen presist, har vist seg vanskelig i praksis.

• De nødvendige informasjonssystemer mangler. Den personen som tildeler garanti har i mange tilfeller ikke tilstrekkelig informasjon om pasientens plager - slik de fortoner seg for pasienten i den daglige aktivitet. Statens helsetilsyns forslag til et standardisert henvisningsskriv som gir informasjon om pasientens funksjonsnivå, kan tenkes å bedre dette forholdet. Tilstrekkelig gode rutiner for ventelisteføring (påmelding, avregistrering, osv.) har ikke vært etablert. Informasjon om 'ledig' kapasitet har ikke vært utnyttet optimalt. Fritt sykehusvalg er her et mulig virkemiddel.

• Presise behovsanalyser for de enkelte tilbud har ikke vært utført. Kapasitet har derfor kun blitt vurdert i forhold til etterspørselen som har økt kraftig de senere år, og ikke i forhold til forekomst av lidelsen og klare kriterier for hvem som bør ha garanti. Strengehagen-utvalget har etterlyst bedre sammenkobling mellom ventelistedata og produksjonsstatistikk. Dette er antakelig lettest å gjennomføre for et mindre utvalg tilstander og tiltak (Jørgensen og Eldøen 1996).

• Personellsituasjonen for f.eks. spesialsykepleiere og ortopeder har vært slik at det har vært vanskelig å innfri garantien på en del sykehus. Langsiktige tiltak for utdanning og fordeling av personell må videreutvikles.

• Sykehusenes aktivitet er ikke organisert godt nok med tanke på å skjerme planlagt behandling i forhold til akutt behandling, jf. Steine-utvalgets anbefalinger (NOU 1997: 2).

• Det er i liten grad etablert effektive virkemidler for å dempe etterspørselen etter helsetjenester.

• Gode virkemidler for å styre aktiviteten i ønsket retning mangler.

Etter utvalgets vurdering må disse forhold rettes opp for at det skal bli mulig å gjennomføre en behandlingsgaranti som anbefalt i St.meld. nr. 44. At disse forutsetninger ikke var til stede før ventetidsgarantien ble innført, kan forklare de problemer som ordningen har medført.

Utvalget støtter alle forsøk på å bedre kvaliteten på ventelisteføringen.

Utvalgets medlemmer Benkow, Brundtland, Evensen Traaholt og Ødegård, har noen utfyllende synspunkter på ventelistegarantien:

Ventelistegarantien eller ventetidsgarantien, som ordningen like misvisende som før, nå er blitt omdøpt, er blitt gjenstand for en ensidig negativ vurdering på et altfor tidlig tidspunkt.

Kritiske utsagn har hyppig kommet til uttrykk blant Norske kommuners sentralforbund, sykehuseiere og fra de overordnede legene som er direkte ansvarlig for å gjennomføre ordningen. Statens helsetilsyn har i det alt vesentligste akseptert de innvendinger som er fremkommet, og har hittil lagt mindre vekt på den positive prioritering - virkning - ventetidsgarantien har hatt for helsesektoren som helhet i forhold til andre viktige samfunnsområder som konkurrerer med helsestellet om begrensede ressurser. Den økende oppmerksomhet helsestellet som helhet er blitt til del på grunn av ventetidsgarantien, har vært til fordel for både for dem som lider av de somatiske sykdommer som utløser garanti, men har også bidratt til å belyse og avsløre hvor dårlig det står til innen psykiatrien og for de andre grupper av kronikere som ikke har kunnet nyttiggjøre seg ventetidsgarantien, fordi den ikke er gjort gjeldende på disse områder.

Mediene og opinionens økte bevisstgjøring og oppmerksomhet om situasjonen for de dårligst stilte pasientgrupper er langt på vei et indirekte resultat av ventetidsgarantien og publisiteten rundt den. Den har ført til økt årvåkenhet, økt innsyn og styrket kravene om bedre kontroll med effektivitet og rutiner. Dette har vært et viktig hensyn for dem som sitter med det overordnede politiske ansvar.

Den vridningseffekt som mange anfører som en så uheldig følge av ventetidsgarantien at hele ordningen bør bringes til opphør, gjelder i virkeligheten bare vridningseffekt innenfor den somatiske institusjonshelsetjeneste. Men dette er jo en tilsiktet vridningseffekt.

Det er ikke ventetidsgarantien som har ansvaret for at psykiatrien, andre kroniske sykdommer og kommunehelsetjenesten kommer forholdsvis dårligere ut. Den virkning ventetidsgarantien måtte ha på dette grunnproblem i helsestellet, er til det ytterste marginal og skyldes helt andre forhold. Det kan heller ikke være viktig å anføre som argument mot garantien at den ikke kan anvendes på alle områder av helsetjenesten.

Det er en illusjon å tro at innsatsen i psykiatrien og for kronikere ville vært større, dersom ikke ventetidsgarantien var blitt gjort gjeldende for visse somatiske sykdommer, som f.eks. nærmere bestemte hjertelidelser.

I stedet for å avvikle ordningen på de områder der den kan forbedres og anvendes, må man ta i bruk andre og kraftigere metoder samt langsiktig planlegging på de områder av helsetjenesten som henger etter.

Det er mange grunner til at ventetidsgarantien ikke helt ut har svart til forventningene. hantakelse de sentrale myndigheter, KS, fylkene eller de enkelte sykehus har lagt forholdene tilstrekkelig til rette for ordningen.

På faglig hold er ordningen blitt møtt med atskillig forbehold, dels er den motarbeidet eller bare motstrebende akseptert. Noen steder har man ikke engang prøvd å praktisere ordningen etter forutsetningene. Ventetidsgarantien er dessuten blitt svært forskjellig praktisert fra institusjon til institusjon. En tydelig svakhet i praktiseringen av systemet har vært at man har brukt diagnoser i stedet for tilstand eller funksjonstap. Videreformidling av ventelistepasienter til sykehus med ledig kapasitet er heller ikke blitt gjennomført i tilstrekkelig grad. Noen steder er det gjort en innsats med listeføringen, andre steder har den åpenbart vært mangelfull. Alle, også de mer kritiske, later imidlertid til å være enige om at den registrering av behandlingsbehov som bedre og mere likeartet listeføring kan gi som resultat, vil være et godt og tjenlig hjelpemiddel i planleggings- og styringsarbeidet.

Synet på ventetidsgarantien er av forståelige grunner ikke det samme blant dem som skal praktisere den, som det er blant de myndigheter som har vedtatt systemet. Ventetidsgarantien er innført til beste for pasientene, som betrakter ordningen som et gode. Derfor bør kreftene settes inn på å realisere garantien i stedet for å fjerne den før man har noe bedre å sette i stedet. Det vil ikke bli oppfatte som et signal om at man setter «pasienten først» om man uten videre fjerner ventetidsgarantien.

Selv om ventetidsgarantien ikke er noe egnet prioriteringsvirkemiddel når det gjelder forholdet mellom somatiske pasienter med akutte sykdommer som behandles i institusjon, og alle de andre pasientgrupper som også har krav på nødvendig helsetjeneste, som f.eks. kronikere og psykiatriske pasienter, har likevel garantien gitt de pasienter som blir omfattet av ordningen økt trygghet og sikkerhet for at de får den behandling de har behov for i tide.

5.9 SAMMENDRAG

Som prioriteringsverktøy synes ikke ventetidsgarantien å fungere etter hensikten. Økt antall garantibrudd gir grunn til bekymring. Spørsmålet er om det nye forslag til behandlingsgaranti kan forventes å bedre på dette forholdet (St.meld. nr. 44). Evaluering av ordningen tyder på at den ikke i ønsket grad har:

1. Sikret lik tilgang til behandling

2. Gitt tilstrekkelig informasjon om hvorvidt tilbudet er rettferdig fordelt

3. Vært i samsvar med nasjonale prioriteringer

4. Redusert geografisk ulikhet i ventetid

De forutsetninger som må være på plass for at ordningen skal fungere, var etter utvalgets vurdering ikke tilstrekkelig utviklet da ventetidsgarantien ble innført.

Det er mer enn noen gang tidligere behov for verktøy for å skille ut pasienter som bør sikres rask behandling, fra dem som kan vente eller endog skaffe seg behandling uten at det offentlige belastes. Erfaringen med ventetidsgarantien har lært oss at dette er arbeid som ikke kan gjøres gjennom et politisk vedtak, eller ved hjelp av etisk «riktige» pålegg og idealer. For å få aksepterte redskaper i bruk i klinisk praksis, må dette verktøyet baseres på god medisinsk dokumentasjon og et grundig forarbeid i fagmiljøene, slik at de verktøyene som brukes blir opplevd som sakssvarende av dem som skal anvende dem.

Som en tilleggsgevinst må det likevel påpekes at ventetidgarantien har bidratt til å sette søkelys på alle pasienters stilling, og ikke bare på garantipasientene.