6 Prioriteringsmodeller i andre land

6.1 Innledning

Etter at det første prioriteringsutvalget la frem sine retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste i 1987, har flere land utviklet egne retningslinjer for helsevesenets prioriteringsbeslutninger. Sentrale spørsmål i alle utredninger er hvilke kriterier som skal legges til grunn for prioriteringer, og hvordan kriteriene skal aveies i forhold til hverandre.

I delstaten Oregon i USA, i Nederland, Sverige, Finland, Danmark og New Zealand er det utarbeidet nasjonale retningslinjer for prioritering. I dette kapitlet redegjøres det for prioriteringsarbeidet i disse landene og innholdet i retningslinjene. Vi drøfter også de ulike landenes retningslinjer i forhold til hverandre. Hensikten er å undersøke hva vi kan lære i Norge av det som er tenkt og gjort andre steder.

6.2 Delstaten Oregon i USA

I USA finansieres helsetjenesten primært via private forsikringsordninger. Det offentlige tilbyr to helseforsikringsordninger: (1) Medicare for folk over 65 år, og (2) Medicaid for personer med inntekter under et visst minstenivå.

Prioriteringsreformen i Oregon, som startet sent på 1980-tallet og som nå er iverksatt, har vakt berettiget oppsikt. Hensikten med reformen var å sikre en stor gruppe personer som tidligere ikke hadde tilfredsstillende helseforsikring, tilgang til grunnleggende helsetjenester. Etter det nye forslaget ville flere personer enn før tilfredsstille kravene til dekning under det føderale Medicaid-programmet, samtidig som tilbudet ble strammet inn til å omfatte færre tjenester. Det interessante fra et norsk utgangspunkt er hvordan man kan trekke grenselinjen mellom tjenester som skal ytes av det offentlige helsevesen, og de som faller utenfor det offentliges ansvarsområde.

I 1989 ble det nedsatt en komité bestående av elleve personer, syv med tilknytning til helseprofesjoner og fire legfolk, som fikk ansvar for å koordinere utformingen av de prioriterte tjenester.

Komiteen fikk i oppdrag å utforme en liste over tilstand/behandlingspar. Tilstander, eller grupper av tilstander, med tilhørende tiltak eller behandling skulle rangeres etter relativ betydning. Det ble også bedt om at utvalget skulle iverksette offentlige høringer og stimulere til debatter, for å utvikle en felles forståelse av hvilke verdier som burde styre prioriteringene. De politiske myndigheter (den lovgivende forsamling) forpliktet seg til å la rangeringen være bindende. Dermed kunne man i prinsippet, etter at budsjettrammen var politisk fastsatt, beregne hvor langt ned på listen over behandlingstiltak de økonomiske ressurser ville rekke. På denne måten ville også konsekvensene av stramme budsjettrammer bli tydeliggjort, både for pasientgrupper, helsepersonell og bevilgende myndigheter.

6.2.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

Den første listen over tilstand/behandlings-par som ble offentliggjort fra Oregon-kommisjonen våren 1990, var utformet etter kostnads-nytteanalyser utført i stor skala. Svært kostnadseffektive tiltak fikk høy prioritet, mens tiltak som var lite kostnadseffektive fikk lav prioritet.

Begrunnelsen for å fordele ressurser etter prinsippet om kostnadseffektivitet, var at helsetjenestene burde fordeles slik at summen av helseforbedringer ble størst mulig innenfor de økonomiske rammer som ble satt. Listen som var utarbeidet under denne forutsetningen ble imidlertid forkastet, fordi resultatet ble ansett for å stride mot alminnelig medisinsk fornuft. Blant annet ble banale tilstander med lave behandlingskostnader rangert høyt, mens alvorligere tilstander som krevde kostbar behandling, ble rangert lavt. Dette vil være et korrekt resultat av å rangere tiltak utelukkende etter hvor kostnadseffektive de er. Andre kontra-intuitive rangeringer kunne antakelig tilskrives metodiske feil.

Det er meget vanskelig å utforme beregninger av kostnadseffektivitet som kan anvendes for komplett rangering av helsetiltak, jf. kapittel 8. Det er enighet om at den første prioriteringslisten i Oregon led av store svakheter. Noen få punkter skal nevnes. Datagrunnlaget med henblikk på den forventede nytten av tiltak var svakt, og tidsnød gjorde beregningene usikre. Verdien av forventet helsegevinst ble ikke målt på den måten som er mest anerkjent, med den konsekevens at resultatene ble lite overbevisende. Kostnadene ved alternative tiltak, eller ingen tiltak, ble blant annet ikke tatt i betraktning. Erfaringer fra andre analyser av denne type viser at det gir synlige utslag: Kostnader ved f.eks. terminal pleie kan være store. Data vedrørende verdsetting av livskvalitet var basert på en metode som ikke lar seg innarbeide direkte i kostnads-nytterangering av tiltak.

Også under et etisk perspektiv har det metodiske grunnlaget vært analysert. De rent utilitaristiske forutsetningene som ligger til grunn for kostnads-nytteanalyser er ikke ukontroversielle. Selv med korrekt utførte analyser er det rimelig å anta at en rangeringsliste basert på denne metoden aldri vil kunne få allmenn tilslutning. Forskere har blant annet pekt på at befolkningen ser ut til å verdsette betydningen av livreddende behandling høyere enn forutsatt i Oregons analyse (Hadorn 1991). Spissformulert: Et grunnleggende helsetilbud kan ikke bare baseres på rasjonelle nyttekalkyler, det må også oppnå bred oppslutning i opinionen. Dette perspektivet ble lagt til grunn for annet forsøk.

Det ble arrangert en rekke offentlige debattmøter og høringer for at borgerne selv skulle artikulere hva de mente var viktige verdier ved fordeling av knappe helsegoder. Resultatet av denne prosessen ble presentert som en liste over hvilke verdier (eller viktige hensyn) befolkningen selv oftest ga uttrykk for som viktige. Disse ble så benyttet for å rangere 17 kategorier av tilstand/behandlings-par, jf. boks 6.1.

Oregons 17 kategorier korresponderer et stykke på vei med de fem prioritetsnivåer i NOU 1987: 23, men de er mer presist definert. Rangeringen av kategoriene ble foretatt av komiteen på basis av tre forhold:

• Kategoriens betydning for enkeltindivider

• Betydning for samfunnet

• Hvorvidt kategorien er viktig for å bestemme hva som er grunnleggende helsetjenester

Etter rangeringen av de 17 kategoriene ble i alt 709 tilstand/behandlings-par klassifisert innen hver av de 17 kategoriene. I hver kategori ble så rangering foretatt etter kriteriet «størst forventet netto nytte». Eksperter på forskjellige medisinske områder ble bedt om å gi skjønnsmessige vurderinger av forventet nytte. Livskvalitetskomponenten ble gitt verdi etter telefonintervjuer med et utvalg av Oregons befolkning. Kostnader ble ikke vurdert på dette trinn i prosessen.

Til slutt ble det foretatt en skjønnsmessig justering (hand adjustement) ut fra et kriterium om rimelighet. Her ble bl.a. kostnadseffektivitet og sykdommens alvorlighetsgrad gitt noe vekt. Dessuten ble forebyggende tiltak rangert høyere enn behandling for samme tilstand, med den begrunnelse at det ville være ulogisk om rekkefølgen var motsatt.

6.2.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Reformen ble først stanset av Bush-administrasjonen med den begrunnelse at rangeringslisten bryter med loven om funksjonshemmedes rettigheter. Kommisjonen fikk beskjed om å gå bort fra all evaluering som var gjort på grunnlag av livskvalitet. På bakgrunn av disse direktivene utarbeidet kommisjonen en ny liste med behandlingseffekt (målt ut fra behandlingens sannsynlighet for å redusere dødelighet) som hovedkriterium. I 1993 fikk kommisjonen utvidet sitt oppdrag til også å utvikle retningslinjer for utvelgelse av pasienter innen visse tilstand/behandlings-par før systemet ble satt i funksjon. Listen omfatter 696 tilstand/- behandlings-par, og 565 ble dekket innenfor budsjettrammene. Clinton-administrasjonen ga klarsignal for reformen, som ble iverksatt i februar 1994 med en femårs prøveperiode.

6.3 Nederland

I Nederland er helsetjenestens finansiering delvis basert på et forsikringsbasert marked. Seksti prosent av befolkningen har en obligatorisk, offentlig sykeforsikring, og 40 pst er dekket via private sykeforsikringer.

I 1987 kom regjeringen med forslag om en felles forsikringsordning for hele befolkningen og en grunnleggende «helsepakke» begrenset til 85 pst av tidligere helsetjenesteytelser. Helsetjenesten skulle fremdeles være markedsstyrt, men det ble fra offentlig hold oppfordret til å satse mer på forebyggende medisin. I 1991 ble det endelig bestemt at det offentliges ansvar for helsetjenester skulle dekke 95 pst av det eksisterende tilbud. Det grunnleggende helsetjenestetilbudet skulle være en rettighet for befolkningen. Den resterende helsetjenesten skulle dekkes gjennom frivillige sykeforsikringer og direkte egenbetaling av tjenester.

I 1990 fikk Dunning-komiteen i oppdrag å komme med forslag til en prioriteringsmodell med Oregon-modellen som et mulig forbilde.

Komiteens mandat var for det første å foreslå strategier for å bestemme innholdet i en grunnleggende helsepakke. Det skulle skilles mellom det politiske nivås ansvar og fagmiljøenes ansvar. Dessuten skulle komiteens rapport være utformet med sikte på å stimulere til økt offentlig debatt om prioritering og individuelt ansvar. Dunning-komiteen så det som sin oppgave å presisere hva som i fremtiden burde være det offentliges ansvar, og etablere prinsipper og strategier for prioritering innenfor dette tilbudet. Dunning-komiteen leverte sin rapport «Choices in Health Care» i 1991.

Rapporten innleder med både å stille og besvare spørsmålet «hvorfor må vi velge?». Det presenteres en metode for å finne frem til hva som er nødvendig helsehjelp. Rekkevidden av et solidarisk helseforsikringssystem balanseres mot individuelt ansvar. Det diskuteres hvordan et nytt system bør reguleres. Videre drøftes prinsipper for å bestemme innholdet i en «helsepakke», hvordan tjenestene skal fordeles, medisinsk teknologivurdering og hva som er forsvarlig medisinsk virksomhet. Til sist gis anbefalinger under fem hovedoverskrifter -«Rettigheter og begrensninger», «Ventelister og rasjonering av tjenester», «Ny teknologi», «Riktig bruk av helsetjenesten» og «Valg og offentlig debatt» - i sytten punkter.

6.3.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

Dunningkomiteen opererer med fire prioriteringsprinsipper, som skissemessig illustreres som filtre, eller siler, hvor bare de tiltak som passerer, eller tilfredsstiller alle fire kriterier, vil ende opp i den grunnleggende helsepakken, jf. figur 6.1.

Kilde: Choices in Health Care 1991

Figuren viser hvordan man tenker seg at det kan la seg gjøre å utforme en grunnleggende helsepakke ved å teste alle aktuelle tilstander og tiltak i forhold til fire spørsmål:

• Er tiltaket nødvendig?

• Er tiltaket dokumentert effektivt?

• Er tiltaket kostnadseffektivt nok?

• Er tilstanden og tiltaket slik at ansvaret kan overlates til den enkelte?

Begrepene er deretter nærmere definert, og begrepet «nødvendig helsetjeneste» gis en særlig grundig behandling.

I. Nødvendig helsetjeneste

Komiteen foreslår tre kategorier med avtakende prioritet innen det som benevnes nødvendig helsetjeneste.

1. «Tilbud som kan tjene ethvert medlem i samfunnet, garantere deres normalfunksjon, eller beskytter deres eksistens som medlemmer av samfunnet <...>.» Eksempler er «tilbud til mennesker som ikke (lenger) kan ta vare på seg selv, slik som pleieinstitusjoner, psykogeriatriske sentre, og sentre for de mentalt handikappede».

2. «Tilbud som må være umiddelbart tilgjengelig for å sikre individer, grupper eller samfunnet mot livstruende konsekvenser (som akutt medisinsk hjelp), og tjenester som forebygger alvorlig skade av helsen over lang tid (kroniske lidelser). Disse tilbud er for det meste rettet mot opprettholdelse eller restituering av individers muligheter til å delta i samfunnet». Eksempler i denne kategori er i tillegg til akutt medisinsk hjelp, tiltak for for tidlig fødte barn, forebygging av infeksjonssykdommer og sentre for akutt psykiatri. Kategorien inkluderer også tilbud til personer med alvorlige kroniske lidelser, som kreft, hjertesykdommer, sykdommer i sanseorganene og kronisk psykiatriske lidelser. I tillegg kommer svangerskapsomsorg, tilbud til barn og nyfødte, vaksinasjoner og identifikasjon av helserisiko.

3. «Tilbud hvor behovet må avgjøres i forhold til alvorlighet og antall pasienter som har helseproblemer.» Det er uklart ut fra rapporten hvilke tiltak som egentlig kommer inn under definisjonen av dette punktet.

II. Krav til dokumentert effekt

Rapporten skiller mellom tiltak som er (1) stadfestet og dokumentert effektive, (2) antatt eller svakt dokumentert eller ikke dokumentert effektive, og (3) stadfestet dokumentert ineffektive. Kun kategori (1) tilfredsstiller prinsippet om dokumentert effekt. Forskjellen mellom dokumentert og svakt dokumentert effekt er ikke nærmere spesifisert, og kommisjonen sier lite om hvilke krav som kan stilles til dokumentasjonens kvalitet.

III. Krav til kostnadseffektivitet

Det anbefales at det utføres kostnads-effektivitetsanalyser og kostnads-nytteanalyser. Når ressursene er begrenset, bør de mest kostnadseffektive tiltak ha prioritet. Det anbefales at det settes en nedre grense (basert på lav effekt og høye kostnader) for hvilke tiltak som skal inkluderes i den grunnleggende helsepakken.

IV. Krav til det individuelle ansvar

Det fjerde prinsipp ekskluderer tiltak som kan overlates til enkeltindivider. Det tas utgangspunkt i en akseptert norm om at enkeltindivider må ha et ansvar for egen helse. Rapporten drøfter bl.a. om risikoatferd bør føre til at pasienter for noen tilstander ikke bør ha tilgang til den grunnleggende helsepakken, men konkluderer med at dette ikke kan aksepteres fordi det bryter med prinsippet om solidaritet. Man bør heller søke å minske helseskadelig atferd gjennom andre virkemidler, som forebygging, informasjon, skatter og avgifter. Eksempler på hva som gjennom den foreslåtte prosedyren går ut av den grunnleggende helsepakken, er tiltak som er så billige at individet selv kan ha råd til å betale slike tjenester, og tiltak som er så kostbare og har så liten effekt at det ikke er rimelig å henvise til solidaritetsprinsippet når de skal dekkes.

For å oppsummere: Det nederlandske prioriteringsutvalget mener at det er de nødvendige, dokumentert effektive og kostnadseffektive tiltak som skal være det offentliges ansvar. I tillegg må tiltakene være knyttet til tilstander som den enkelte ikke selv kan forventes å ta ansvar for, samt at det må være et slikt forhold mellom mulig effekt og kostnader at det er rimelig å be fellesskapet ta ansvar for dem.

6.3.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Den nederlandske prioriteringsrapporten drøfter en rekke strategier og virkemidler for å nå de målsettinger som er beskrevet ovenfor. Særlig stor oppmerksomhet gis medisinsk teknologivurdering.

Medisinsk teknologivurdering: Skal alt som er mulig gjøres?

Dunning-komiteen besvarer spørsmålet i overskriften med et prinsipielt nei. Det er bred enighet om at ny teknologi må evalueres og styres ut fra hva som er i fellesskapets interesse. Samfunnets ansvar for å igangsette forskning og utvikling av nye og bedre teknikker må også avklares. Begrepet «helsetjenestens teknologier» inkluderer medikamenter, utstyr og instrumenter, medisinske og kirurgiske teknikker og metoder, samt organisatoriske løsninger og virkemidler for hvordan helsetjenester tilbys. Kommisjonen foreslår følgende strategier for evaluering og styring av ny teknologi:

• Kontroll av innovasjonsprosessen på et tidlig stadium

• Mer oppmerksomhet om teknologi rettet mot vanlige kroniske lidelser

• Mer omsorgsrelatert forskning for kronisk syke

• Restriksjoner på teknologi som ikke er ønsket fra et samfunnsmessig perspektiv (gjennom redusert offentlig finansiering til slik forskning)

• Kvalitetssikring av utstyr, teknikker og metoder med hensyn til sikkerhet og effekt

• Økt finansiering til studier av kostnader og effekt

• Identifikasjon av medisinsk ineffektive og kostnadsineffektive teknologier

• Etablering av prinsipper for prioritering innen forskning (medical development research)

• Koordinering av medisinsk teknologievaluering forenlig med politiske målsettinger

I Nederland er det etablert en rekke sentre for medisinsk teknologivurdering. Helseøkonomiske studier inngår som en viktig del av dette arbeidet.

Forsvarlig helsetjeneste. Etablering av faglige standarder

Dunning-komiteen understreker sterkt at prioritering ikke bare er et politisk ansvar. Helseprofesjonene må ta sin del av ansvaret for at ressursene fordeles effektivt og rettferdig. De bør lede an i å etablere standarder for hva som er forsvarlig helsetjeneste. Legen må selvsagt tjene den enkelte pasients interesser. Men det trengs forståelse for at medisinsk sett nytteløs behandling ikke skal tilbys. Komiteen anbefaler også at legene bidrar til en rettferdig fordeling av ressurser. I første rekke kan det gjøres ved at tjenester som har marginal, dvs. noe, men ikke god nok effekt, blir identifisert og eventuelt tatt ut av helsepakken. Det er forståelig at enkeltpersoner ønsker seg slik behandling, særlig ved alvorlige tilstander, selv om den forventede effekt er liten, eller sjansen for å lykkes er lav. Men hvis kostnadene er høye, er det likevel riktig å vurdere om ikke pengene heller kan brukes til andre tiltak for pasienter som har sterkere krav på behandling.

Komiteens argument for at profesjonene selv bør lede an i beskrivelsen av hva som er forsvarlig helsetjeneste, er at det ellers vil være det offentlige eller forsikringsselskapene som må ta dette ansvaret. I så fall er det en fare for at finansielle begrensninger vil sette standarden for hva som skal tilbys, og ikke faglige eller vitenskapelige kriterier. Det kan også føre til at fagmiljøene blir for sterkt styrt av byråkratiske regler.

En rekke strategier foreslås for å innholdsbestemme begrepet «forsvarlig helsetjeneste». Spesialistgrupper bør ta initiativ til å utvikle beslutningsprosedyrer for valgsituasjoner hvor noen pasienter har lav eller praktisk talt ingen sannsynlighet for godt resultat av en behandling. Det er et mål å oppnå faglig og sosial konsensus om prosedyrene. Forslag til områder å starte med var nyfødtmedisin, kjemoterapi ved kreft og transplantasjonsmedisin.

Det anbefales også utforming av retningslinjer og behandlingsprotokoller for utvalgte tiltak. Dette er et annet beslutningsnivå enn der det daglige kliniske lege-pasientforhold hører hjemme. Beslutninger om retningslinjer tas på grunnlag av vitenskapelige erfaringer - som en hjelp til fremtidig håndtering av valg under usikkerhet eller risiko. Det presiseres at det er faggruppene selv som skal og bør legge premissene for utvikling av retningslinjer. Begrunnelsen for å bruke retningslinjer eller «protokoller» er dels behovet for å redusere lokale variasjoner i medisinsk praksis, og dels overordnede fordelingshensyn. Studier fra forskjellige land viser at utredning og behandling for mange tilstander viser store lokale forskjeller, som ikke kan forklares ut fra variasjoner i forekomst av tilstanden. I Nederland har dette vært viet mye oppmerksomhet. Det er både et rettferdighetsproblem og et effektivitetsproblem. Lokale variasjoner i medisinsk praksis kan tyde på overforbruk av ressurser i noen regioner, og underforbruk i andre regioner.

Andre virkemidler

Rapportens forslag til styrking av pasientenes muligheter til å ta egne valg og påvirke beslutningsprosessen, er et viktig punkt. Blant forslag til virkemidler kan nevnes krav om tilgjengelighet av data for egenvurdering av resultater, gratis telefoninformasjon o.l. Bevisstgjøring om hva som er forsvarlige tilbud, bør skje gjennom trening og undervisning av helsepersonell. Alle perspektiver må tas med i undervisning om dette problemet, dvs. økonomiske, etiske, psykologiske, strukturelle og juridiske perspektiver.

Komiteen fikk i sitt mandat også i oppdrag å skissere en offentlig kommunikasjonskampanje. Publikum må inkluderes i en demokratisk prosess for at de nødvendige endringer kan lykkes og få oppslutning. Målet er å bevisstgjøre befolkningen om at det må prioriteres, og å få til aktiv deltakelse i denne prosessen. Kampanjen har to hovedmål. For det første må det gjøres kjent at det er nødvendig og ønskelig å prioritere. Prioritering må ikke forstås dithen at det bare dreier seg om kostnadsbegrensninger og effektivisering. Prioritering vil også si omfordeling av ressurser, dersom noen områder er tilgodesett med urimelig lite ressurser sammenlignet med andre fagområder. Og hvis noen må nektes potensielt nyttig behandling, bør dette skje så rettferdig som mulig. For det andre skal borgerne gjøres kjent med at de selv kan ta ansvar og foreta valg som påvirker deres egen helse, og de skal oppmuntres til å gjøre det. Kampanjens målsetting er ambisiøst blitt formulert som et forsøk på å de-medikalisere det medikaliserte samfunn.

Offentlig debatt i ulike fora - aviser, radio, fjernsyn, populærtidsskrifter, fagtidsskrifter og offentlige møter - er viktige virkemidler. Sentrale deltakere i debatten - massemedia, lokale politikere, helsepersonell, pasientorganisasjoner, kvinnegrupper og organisasjoner for eldre - skal trekkes med og bevisstgjøres. Dessuten er rapporten distribuert til flest mulig og oversatt til engelsk, noe som har fått betydning for den internasjonale forskning og debatt på dette feltet. Anbefalingene ble også presentert gjennom en vandreutstilling.

Den grunnleggende helsepakken skal kontinuerlig evalueres og justeres i tråd med samfunnsutviklingen og de økonomiske vilkårene, det er en dynamisk modell. Dunning-komiteens forslag om å redusere omfanget av de offentlige ytelser med 5 pst har møtt motstand i befolkningen, og reformen ble av politiske grunner ikke gjennomført fullt ut slik den var tenkt. De medisinske fagmiljøene har vist entusiasme og mange av utredningens grunntanker er i ferd med å bli satt i verk gjennom økt bruk av medisinsk teknologivurdering, kliniske retningslinjer m.v.

6.4 Sverige

I Sverige er Socialstyrelsen statens sentrale tilsynsmyndighet for helse- og sykehusvesenet. Rammene for virksomheten er fastlagt gjennom lovgivning. Landstingene og de landstingsuavhengige kommunene har det egentlige ansvaret for helse- og sykehustjenesten. Landstingene får dekket sine utgifter via landstingsskattene (ca.75 pst), statlige overføringer (ca. 10 pst), egeninntekter (ca. 5 pst) og andre statlige inntekter (ca. 10 pst). De lokale myndighetene fastlegger selv takstene. Pasientene betaler egenandel ved besøk hos både allmennpraktiker og spesialist. Hvor mye pasienten skal betale for hvert døgn på sykehus, varierer også ut fra vedtak fattet av de forskjellige sykehusstyrene. Sveriges desentraliserte system har blant annet muliggjort at enkelte landsting har utviklet egne prioriteringsmodeller, det gjelder bl.a. Dalarna, Västerbotten og Gävleborg.

Det svenske utredningsarbeidet har foregått i to etapper. Regjeringen oppnevnte i 1992 et parlamentarisk sammensatt prioriteringsutvalg, «Prioriteringsutredningen», som bestod av representanter fra de fem største partiene i Riksdagen. Disse har hatt støtte i et ekspertpanel. Utvalget fikk i oppdrag å utrede helsetjenestens rolle i velferdssamfunnet, og komme med forslag til hvilke etiske retningslinjer som bør legges til grunn ved prioriteringen innenfor helsevesenet. Den første diskusjonsrapporten «Vårdens svåra val» kom i 1993. Den ble gjort til gjenstand for en omfattende høring. Det ble arrangert fem regionale konferanser, og komiteen hadde rådslagninger med en rekke berørte parter. Reaksjonene ble innarbeidet i den endelige rapporten, som ble utgitt med samme tittel i 1995 (SOU 1995:5). Utredningens forslag er således forankret i en bred meningsutveksling mellom utvalget, profesjonene, helsemyndighetene og befolkningen.

Utredningen har 18 kapitler fordelt på to hoveddeler, del I Bakgrund, og del II Överväganden och förslag. I bakgrunnsdelen finnes overveielser om helseøkonomi, styring og ressursfordeling, og sammenhenger med og innvirkning på prioriteringer, beskrivelse av eksisterende prioriteringssystemer og utredninger, rettslige forutsetniger for prioritering og beskrivelse av holdningsundersøkelser. I del II forklares noen grunnbegrep. Det gjøres rede for de grunnleggende etiske prinsipper utredningen bygger på, og for alternative prinsipper som ikke anbefales. De grunnleggende prinsippene diskuteres så i forhold til kjennetegn ved pasienter og til helsetjenestens innhold. På denne bakgrunn stilles det opp retningslinjer for prioritering og gjøres rede for hvordan de bør anvendes i praksis. Prioritering av helsetjenester innenfor hele velferdssektoren diskuteres, samt problemer knyttet til avgrensning av helsevesenets ansvar. Pasientens rettslige stilling beskrives til slutt, før et kort avsluttende kapittel om hva som er nytt ved den svenske prioriteringsmodellen i forhold til andre modeller.

6.4.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

Det svenske prioriteringsutvalget begynte sitt arbeid med å formulere og tydeliggjøre hvilke etiske prinsipper som skal danne plattformen for prioriteringer innen helsevesenet. Deretter forsøkes denne etiske plattform omformet til en prioriteringsmodell. Plattformen bør ifølge utvalget bestå av følgende tre prinsipper i prioritert rekkefølge:

Menneskeverdsprinsippet ses som en nødvendig betingelse for anvendelse av de andre prinsippene. Behovsprinsippet ser ut til å sammenfalle med alvorlighetskriteriet slik det har fungert i det norske system. Kostnadseffektivitetsprinsippet har gjennom sin utforming fått en nokså begrenset plass, men utredningen understreker at f.eks. kostnads-nytteanalyser er viktige redskaper for rasjonell ressursfordeling.

Prioriteringskriterier

På bakgrunn av de etiske prinsippene foreslår utvalget en todelt prioriteringsmodell. Utredningen skiller mellom politisk-administrative prioriteringer og prioriteringer på klinisk nivå, jf. boks 6.2. For hvert nivå settes det opp en liste på fem punkter.

Det svenske utvalget har i tillegg til de anbefalte prioriteringkriteriene også laget en liste over ikke-akseptable prioriteringskriterier. Forhold som høy alder, lav vekt ved for tidlig fødsel, selvforskyldte skader, økonomisk evne, sosial funksjon og flyktning- eller asylstatus skal ikke tillegges vekt.

Utvalget foreslår offentlig finansiering av helsetjenester innenfor gruppe I-III på begge beslutningsnivåene. Dette dekker i hovedsak det som tilbys i dagens helsetjeneste. Det er derfor ikke nødvendig å definere noen «grunntrygghet», det vil si et minimumsnivå, eller en grunnleggende helsepakke, for hva som skal tilbys av helsetjenester.

6.4.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Det er utredningens siktemål at alle tiltak i de øverste prioriteringskategorier dekkes fullt ut før man tilbyr tjenester i lavere kategorier, men det anses at det realistiske mål er en situasjon der behovsdekningen er større i de øvre prioriteringsgrupper og mindre i de lavere.

Det diskuteres om finansieringssystemer har innvirkning på prioriteringsbeslutningene. Utredningens konklusjon er at det heller er innsikt, vilje og evne på politisk-administrativt nivå og kunnskap, interesse og lederegenskaper på klinisk nivå som er avgjørende for at de etiske retningslinjer for prioritering blir fulgt. Det understrekes at helsetjenesten må være lett tilgjengelig for alle, samtidig som det tilstrebes at helsetjenestens ansvarsområde avgrenses til det som krever helsepersonellets særskilte kompetanse. Pasienters rettigheter er viet et eget kapittel. Utredningen knytter «rettighet» til klage for forvaltningsdomstol eller annen forvaltningsklage. Det foreslås en katalog over helsevesenets plikter overfor pasientene. Disse er ikke koblet til forvaltningsmessige sanksjoner. De fleste av utvalgets anbefalinger er fulgt opp i en melding som ble behandlet i Riksdagen våren 1997. Blant annet foreslås det at det opprettes en prioriteringskommisjon med funksjonstid på tre år.

6.5 Finland

Finland har et desentralisert helsevesen hvor hver kommune har ansvaret for organisering og drift av helsetjenester. De spesialiserte sentral- og regionsykehusene styres av en sammenslutning av kommuner. De tre offentlige finansieringskildene for helsevesenet er staten (ca. 30 pst), kommunene (ca. 35 pst) og sykeforsikringsordninger (ca. 10 pst). Resten av finansieringen kommer fra private forsikringsordninger, arbeidsgivere og husstandene selv (ca. 25 pst). Pasientene betaler en fast årlig sum til helsesentrene og en fast egenandel ved de tre første besøkene hos allmennpraktiker hvert år. Ved innleggelse på helsesentrene, somatiske sykehus eller psykiatriske sykehus betaler pasientene en viss sum for hvert døgn de er innlagt. Ved langtidsopphold betaler pasientene etter økonomisk evne. Utgifter til medisiner refunderes etter et system som ligner det norske.

I 1992 oppnevnte nasjonale sosial- og helsemyndigheter en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å studere finsk og utenlandsk litteratur om prioriteringer. Gruppen foreslo at det videre arbeidet med prioriteringer burde fordeles på to arbeidsgrupper, en for helse og en for velferd. Arbeidsgruppen som skulle ta for seg prioriteringer i helsevesenet, fikk i oppdrag å identifisere problemer relatert til allokering av ressurser og å komme med prinsipielle retningslinjer for slike beslutninger. Videre skulle gruppen stimulere til alminnelig debatt om prioriteringer for å skape forståelse for nødvendigheten av å prioritere, samt få frem hvilket verdigrunnlag og hvilke kriterier befolkningen mener bør ligge til grunn for prioriteringer i helsevesenet. Arbeidsgruppen fikk også i oppgave å etablere internasjonale kontakter og delta i prioriteringsprosjekter. Rapporten «From values to choices» ble presentert i 1994.

Rapporten innledes med en redegjørelse for hvilke premisser som ligger til grunn for diskusjonen. Det gis en beskrivelse av dagens situasjon med hensyn til rettslige og økonomiske rammer for helsetjenesten, når det gjelder undervisning og forskning, teknologi, hvordan helsetjenester tilbys, samt en oversikt over andre lands prioriteringsarbeid. Den tredje hoveddelen er viet virkemidler. Gjennom alle hoveddeler struktureres diskusjonene rundt prinsipielt betonte kliniske eksempler med tilhørende testspørsmål. Til sist presenteres arbeidsgruppens forslag i seks korte punkter.

6.5.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

De sentrale etiske prinsipper som skal ligge til grunn for utøvelse av tjenester i helsevesenet er menneskelig verdighet, autonomi, likhet og rettferdighet. Dette innebærer respekt for universelle menneskerettigheter. Det er samfunnets oppgave å gi alle lik tilgang til helsetjenester. Svake grupper som alkoholikere, senil demente og funksjonshemmede kan lett bli satt til side hvis kostnads-nytteforhold blir sterkt vektlagt ved fordeling av tjenester. På den annen side kan vektlegging av kostnads-nytteforhold være et virkemiddel med sikte på å oppnå bedre utnyttelse og tilgjengelighet av helsetjenester for flere.

Prioriteringskriterier

Første ledd i prioriteringsprosessen går ut på å definere og garantere grunnleggende helsetjenester. Økonomiske forhold bør ikke rokke ved disse basale helsetjenestene før andre offentlig finansierte samfunnsoppgaver har vært gjenstand for grundig evaluering. Prioritering av helsetjenester skal foretas etter følgende kriterier:

• Behov: Helsetjenestene skal fordeles på en rettferdig måte med utgangspunkt i pasientenes behov. Pasienter med samme behov for helsetjenester skal ha lik tilgang på helsetjenester. Behov defineres i forhold til «aldersspesifikt funksjonsnivå», det vil si at behov vurderes ut fra avvik fra et normalt livsløp, der det normale ses i forhold til bl.a. aldring. Behov defineres også i forhold til forventet nytte av tiltaket.

• Dokumentasjon av effekt: Undersøkelse og behandlingsformer skal så langt som mulig være basert på vitenskapelig dokumentasjon. Helsetjenester som er vist uvirksomme, eller hvor det kan stilles spørsmål ved virkningen, skal ha lav prioritet, eventuelt tas ut av det offentlige tilbud. Dette gjelder også for alternativ, ikke-medisinsk behandling. Forebyggende tiltak skal ha høy prioritet dersom de er dokumentert effektive.

• Kostnadseffektivitet: Undersøkelser og behandling med stor forventet nytte bør ha høy prioritet. Ved mangel på ressurser til å tilfredsstille medisinske behov, skal de helsetjenester som har lavest kostnadseffektivitet kuttes ut først.

• Ikke-akseptable prioriteringskriterier: Alder i seg selv skal ikke legges til grunn ved prioriteringer, men pasientens funksjonsevne skal vurderes før behandling igangsettes. Behandlingen skal ikke igangsettes dersom ingen forbedring kan forventes. Generelt skal ikke undersøkelser utføres på pasienter dersom en oppfølging med behandling eller rehabilitering ikke forbedrer vedkommendes funksjonsevne. Livsstil skal ikke legges til grunn ved prioriteringer. Undersøkelse og behandling av syke, gamle og de funksjonshemmede er en av samfunnets viktigste funksjoner. Dette fritar ikke enkeltindividet for betydelig ansvar for sin egen helse. Samfunnet på sin side skal legge forholdene slik til rette at borgerne blir i stand til å ta vare på sin egen helse, blant annet ved å gi befolkningen informasjon og råd i forhold til helsefremmende tiltak, sørge for at hele befolkningen har tilgang på helsetjenester, og bidra til å redusere helsefarlige faktorer i livsmiljøet.

6.5.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Arbeidsgruppens anbefalinger er korte og forholdsvis generelle. Essensen er som følger:

• Muligheten for «fremme av helse» må være et hensyn ved alle offentlige beslutninger, såvel innenfor som utenfor helsevesenet

• Ressurser som gis til helsevesenet må stå i et rimelig forhold til ressurser bevilget til andre offentlige formål

• Det må være offentlighet omkring prioriteringsbeslutningene, deres mål og grunnlag

• De grunnleggende etiske prinsipper for prioritering er like menneskerettigheter, selvbestemmelse, likhet og rettferdighet

• Første prioritet må gis til tilfeller der medisinsk intervensjon er nødvendig for å opprettholde eller gjenopprette den funksjonsevne som er aldersadekvat. Forventet individuell helsegevinst og risiko tas med i betraktning. Pasientens egen vurdering er av betydning

• Helsetjenesten må organiseres slik at alle garanteres samme nivå på offentlige tjenester. Dagens lovgivning fremmer ikke en rasjonell helseforvaltning. Det er for mange nivåer og for mange aktører, og derfor for mye dobbeltarbeid og for lite samarbeid

• Samarbeid mellom helsetjenestens nivåer må sikres. Statlige og lokale myndigheter må overvåke helsetjenestens kvalitet og virksomhet

6.6 Danmark

Danmark har et sterkt desentralisert helsevesen. Driftsansvaret hviler på amter og kommuner. Primærkontakten rettes prinsipielt til den allmennpraktiserende lege. Kun ved ulykker eller skader kan man henvende seg direkte til sykehusene. Sykehustjenesten hører organisatorisk inn under amtene, som også står som eiere av de fleste sykehusene. Både besøk hos allmennpraktikere og spesialister, og sykehusinnleggelser er gratis.

Det Etiske Råd avga sin redegjørelse «Prioritering i sunhedsvæsenet» i desember 1996. Det danske arbeidet begynte i likhet med det svenske med et debattopplegg, som så resulterte i en sluttrapport, men arbeidet i Danmark har ikke utgått fra sentrale helsemyndigheter. Debattopplegget ble i 1995 distribuert til mange ulike instanser, og det har vært holdt offentlige debattmøter omkring strukturerte problemstillinger innenfor emnet ressursfordeling og prioritering.

Rapporten innledes med en beskrivelse av hvordan prioriteringer i helsevesenet foregår i dag. Deretter fremstilles de to viktigste prioriteringsredskapene: analyseredskaper og beslutningsredskaper. Verdier og mål for helsevesenet og pasientrettigheter diskuteres, før det gis en oversikt over den konkrete prioritering på politisk-administrativt og klinisk nivå. Til slutt kommer Det Etiske Råds anbefalinger.

6.6.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

De overordnede mål for helsevesenet er:

• å fremme helse og forebygge sykdom,

• å bekjempe og lindre helserelatert lidelse,med sikte på å sikre mulighet for livsutfoldelse for alle, uansett sosial bakgrunn og økonomisk evne.

Ved nærmere presisering av hvilke oppgaver helsevesenet skal ivareta, må det legges vekt på folks behov for helsetjenester. Behovsbegrepet deles i tre undergrupper:

• Sykdommens alvorlighet

• Tidsmessig nødvendighet

• Mulig helsegevinst

Det må tas hensyn til alle tre dimensjoner ved prioriteringsavgjørelser. Som delmål for helsetjenesten stiller utredningen opp:

• Sosial og geografisk likhet

• Kvalitet

• Kostnadseffektivitet

• Demokrati og brukerinnflytelse

Likhetsbegrepet kan innebære adgang til et grunnleggende behandlingstilbud for alle, eller lik tilgang på tjenester for like behov, eller lik behandling for like behov, eller lik helsetilstand for alle. Det Etiske Råd påpeker at målet om lik helsetilstand er en utopisk målsetting. Likhet må derfor forstås slik at alle med samme behov skal behandles på samme måte. Det vil si at dersom en person i en gitt situasjon blir gitt behandling, vil andre personer i samme situasjon også ha krav på behandling.

Kriteriet kostnadseffektivitet kan anvendes uten videre dersom alle andre faktorer er like. Problemene er knyttet til hvordan man avgjør hva som er mest kostnadseffektivt. Hverken livskvalitet eller forbedring av helsetilstand er størrelser som er enkelt målbare. Det synes ikke mulig å skape enighet om standardisert anvendelse av de målemetoder som for tiden finnes. Man er avhengig av stadig debatt om validiteten og troverdigheten av slike redskaper hvis de skal brukes som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Utvalget går relativt langt i retning av å betvile at det lar seg gjøre å utvikle mål på helsegevinst som er sammenlignbare på tvers av faggrenser.

Ved siden av å stille krav til resultatet av en prioriteringsavgjørelse, må det stilles krav til selve beslutningsprosessen. Borgerne må ha innsyn og innflytelse. Det må innebygges mekanismer som sikrer svake grupper mulighet for å komme til orde og øve innflytelse.

6.6.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Utredningen anbefaler ikke at det innføres materielle pasienterettigheter i form av ventetidsgaranti eller andre former for rettskrav på bestemte typer behandling innenfor bestemte tidsrom. Det bør heller ikke innføres noen rett til «second opinion». Hvis det skal gis nye regler for forholdet mellom pasienter og helsevesen, anbefaler Det Etiske Råd å se på de forslag som fremmes i den svenske utredningen. Dessuten bør pasienter på venteliste sikres innsyn i forskjellige forhold vedrørende ventelistene. Her går utredningen konkret til verks med detaljerte forslag. Det skilles som nevnt mellom prioriteringer på politisk-administrativt og klinisk nivå. Utredningen mener det ideelle ville være at prioriteringskriteriene er de samme på alle nivåer, for å forhindre at beslutninger truffet på det ene nivå blir underminert av beslutninger på det annet nivå. Men dette er ikke mulig, fordi avgjørelsene er av forskjellig karakter.

Utredningen fremsetter fire «personrelaterte prioriteringskriterier» og diskuterer deres anvendelse på henholdsvis politisk-administrativt og klinisk nivå:

1. Prioritering etter behov

Her vises til den omfattende diskusjon av behovsbegrepet. Alt i alt må behov inndras på sentral plass i prioriteringsprosessen, på begge nivåer.

2. Prioritering etter alder

Tradisjonelt skilles det mellom kronologisk og biologisk alder. Begge alderskriterier er meget problematiske å anvende. Utredningen avviser i det hele tatt å bruke biologisk alder som kriterium for å utelukke grupper på politisk-administrativt nivå, men kan tenke seg helt spesielle situasjoner der kronologisk alder kanskje kan diskuteres. På klinisk nivå vil derimot biologisk alder være relevant, for eksempel fordi pasienten er for gammel til å tåle en bestemt behandling. Kronologisk alder er generelt uakseptabelt som eneste argument for forskjellsbehandling.

3. Prioritering etter sosial status (særlig skillet arbeidstaker/ikke-arbeidstaker)

Dette kriteriet avvises kontant for det politiske-administrative nivås vedkommende. Det Etiske Råd anerkjenner at det kan finnes kliniske situasjoner der slike overveielser kan spille en rolle.

4. Eget ansvar for sykdommen

Eget ansvar for sykdom skal ikke anvendes som kriterium hverken ved spørsmål om hva slags behandling som skal tilbys, eller i forhold til hvem som skal tas inn fra ventelisten. Dette gjelder på begge nivåer.

På det politisk-administrative nivå skal det legges stor vekt på behovskriteriet, men under hensyntaken til de fire delmål, sosial og geografisk likhet, kvalitet, kostnadseffektivitet, og demokrati og brukerinnflytelse. På det kliniske nivå skal utgangspunktet være behov, med undergruppene sykdommens alvorlighet, tidsmessig nødvendighet og mulig helsegevinst. Det Etiske Råds betenkning er så ny at det er for tidlig å gi noen vurdering av om disse anbefalingene vil bli fulgt eller ikke.

6.7 New Zealand

New Zealand startet i 1992 en stor omstrukturering av helsetjenesten. Fjorten regioner ble slått sammen til fire store regionale helsemyndigheter (Regional health authorities) som har ansvar for å planlegge og kjøpe helsetjenester for befolkningen. Det er innført et skille mellom kjøper og selger, på mange måter etter mønster fra Storbritannia. Helsedepartementet er ansvarlig for overordnede politiske beslutninger og finansiering. Det er et større innslag av private forsikringsordninger enn i Storbritannia. På grunn av politiske forhold, planlegges store endringer i systemet fra 1996 av.

Regjeringens målsetting har vært å beholde et system med universell tilgang til helsetjenester. For å oppnå dette har man sett seg nødt til å definere en grunnleggende helsepakke, såkalte core services. I 1991 ble det nedsatt en kommisjon som ble bedt om å komme med årlige anbefalinger om hvordan ressurser bør fordeles, og på hvilket grunnlag pasienter skal ha tilgang til de offentlige tjenester. Denne kommisjonen er fortsatt i arbeid. The National Advisory Committee on Health and Disability har fått en uavhengig stilling i forhold til den sentrale helseforvaltning i New Zealand, og gir årlige anbefalinger til helseministeren om prioriteringer. New Zealand-modellen er derfor under kontinuerlig utvikling, men noen foreløpige resultater av arbeidet kan anføres.

I 1991 ble det straks satt i gang offentlige høringer, og en rekke berørte parter ble invitert til å sende inn forslag. Kommisjonen utførte også en spørreundersøkelse for å kartlegge befolkningens verdsetting av ulike tilbud. Responsen var stor, med blant annet 700 forslag og 2 500 svar på spørreskjemaet fra enkeltpersoner og organisasjoner.

6.7.1 Verdigrunnlag og prioriteringsprinsipper

Kriterier og hensyn som i de offentlige høringer gjennomgående ble nevnt for å bestemme innholdet i den grunnleggende helsepakken, var kostnads-nytteforhold, livskvalitet, antall personer berørt av et tiltak og forebygging. Områder som mange mente burde prioriteres, var særlig mental helse, barns helse og pleie og omsorg.

Kommisjonen besluttet i første omgang å definere core services som alt som pr. l. juli 1993 inngikk i den offentlige helsetjenesten. Begrunnelsen var at disse tilbudene bygger på akkumulert erfaring og skjønn, og vedtak fattet gjennom tilfredsstillende demokratiske prosedyrer. Radikale endringer var ikke ønskelige i denne omgang. Innføring av alle nye behandlingstilbud vil bli grundig vurdert. Slik blir søkelyset flyttet fra den tradisjonelle debatt om hvilke tilbud som skal utgå fra det offentliges ansvar, og til en diskusjon om nye tilbud: Skal de innføres, og i tilfelle for hvem?

Kommisjonen anbefaler fire grunnleggende vilkår for å bestemme hva den grunnleggende helsepakken skal inneholde:

• Behandlingen eller tjenesten gir helsegevinst

• Behandlingen eller tjenesten gir mest mulig helse for pengene («value for money«)

• Behandlingen eller tjenesten representerer en rettferdig («fair«) bruk av offentlige midler

• Behandlingen eller tjenesten samsvarer med befolkningens grunnleggende verdier

Disse anbefalingene ble gitt i 1994 og er ment å veilede prosessen med å definere en grunnleggende helsepakke som også kan avvike med den opprinnelige definisjonen som tok utgangspunkt i hvilke tjenester som faktisk ble tilbudt pr. 1991.

6.7.2 Iverksetting av prioriteringsmodellen

Tidlig i arbeidsperioden kom kommisjonen under press for å utvikle en relativt enkel liste for ting som kunne holdes utenfor helsepakken. Dette er en fremgangsmåte kommisjonen har valgt ikke å følge:

«Den har foretrukket å definere hvem som kvalifiseres for offentlige tjenester ved hjelp av kliniske retningslinjer og eksplisitte vurderingskriterier som identifiserer hvilke pasienter som har størst sannsynlighet for å ha betydelig nytte av tjenesten, sett i forhold til konkurrerende krav på ressurser. For eksempel, pasienter kan forvente å bli tilbudt hjertekirurgi fra det offentlige, hvis (og bare hvis) deres kliniske tilstand er forenlig med en sjanse for å ha betydelig nytte av denne prosedyren.» (Hadorn og Holmes 1997)

New Zealand-modellen tar eksplisitt avstand fra alle forsøk på kategorisk å ekskludere hele behandlingstilbud. De søker i stedet å identifisere hvilke pasienter innen hver tilstand som kan ha størst nytte av behandlingen, og å definere terskler for hvem som eventuelt ikke har tilstrekkelig forventet nytte av tiltaket. Man har altså særlig vært opptatt av såkalte annenordensbeslutninger: Hvem skal velges ut til de grunnleggende helsetilbud? Som verktøy for å avklare dette spørsmålet har man ved bruk av konsensuskonferanser, ekspertpanel og faggrupper utformet kliniske retningslinjer til bruk for konkrete prioriteringsbeslutninger. Det er til nå utformet retningslinjer for operasjon for grå stær, innsetting av kne- og hofteproteser, galleblærefjerning, øre-nese-hals operasjoner og hjertekirurgi. Flere lignende prosjekter er under planlegging ifølge en nylig publisert artikkel fra kommisjonen (Hadorn og Holmes 1997).

Kommisjonen har også som mål å bidra til mer systematisk innsamling av informasjon. Det gjelder informasjon som er nødvendig for de regionale helsemyndigheters planlegging av hvilke tjenester de bør kjøpe for befolkningen. Den foreslår at det bør innsamles detaljert klinisk informasjon om a) kvantitet og typer tjenester som gis, b) antall og hvilke grupper av pasienter som får disse tjenestene og c) behandlingsresultater. Det påpekes at innsamling av slike detaljerte data er en nødvendig forutsetning for å lykkes med helsereformene.

I den sammenheng bør det nevnes at kommisjonen nylig har utviklet en modell for å analysere forholdet mellom antall pasienter som burde hatt et tilbud, og antall pasienter som får det innenfor de økonomiske rammer som er fastsatt. Dette er en utvikling mot mer åpen prioritering, en tendens som har vært tydelig i alle lands prioriteringsutredninger.

6.8 Sammenligninger og vurderinger av landenes prioriteringsmodeller

De ulike prioriteringsmodellene kan sammenlignes i forhold til hvilken tilnærming de har valgt til prioriteringsspørsmålet, og i forhold til hvilke prinsipper og kriterier som anbefales.

Når det gjelder det første spørsmålet, er det mulig å spore en viss utvikling i synet på hvordan prioritering skjer og bør skje. Honingsbaum og medarbeidere skiller mellom to typer prioriteringsmodeller: den sentraliserte, overordnede modell og den desentraliserte prioriteringsmodell . Innstillingen fra det første norske prioriteringsutvalget, NOU 1987: 23, er det typiske eksempel på en sentralisert overordnet modell. Tilstander og tiltak rangeres kategorisk i prioritetsgrupper, og disse er tenkt anvendt på det overordnede beslutningsnivå, eller på samme måte på alle nivåer. New Zealand-modellen er den mest utpregede desentraliserte modellen. Modellen er ikke nødvendigvis desentralisert i politisk forstand, men man forsøker å utvikle metoder for anvendelse i klinisk praksis. Og klinisk praksis må med nødvendighet være desentralisert. Den desentraliserte modell tar utgangspunkt i at prioritering skjer innen hver diagnosegruppe og innen hvert fagfelt, mens den sentraliserte modell antar at det er mulig å rangere og eventuelt utelukke hele diagnosegrupper kategorisk. Utviklingen fra en sentralisert overordnet modell kan spores fra Lønning I-utvalget, over Oregons rangeringsliste og mot den mer desentraliserte tilnærmingen som anbefales i Nederland, i Danmark, til dels i Sverige, i Finland og særlig i New Zealand.

Med hensyn til de foreslåtte prioriteringskriterier, er det et gjennomgående trekk at alle systemer og forslag vektlegger kriteriene behandlingens forventede nytte eller virkning, og hensynet til kostnader. De danske, svenske og finske utredningene anbefaler også behovskriteriet, som delvis overlapper med kriteriet tilstandens alvorlighetsgrad . Felles for dem alle er at det gis en klar vektlegging av hensynet til behandlingens virkning og kostnadseffektivitet. Det er en unison avvisning av at sosiale kjennetegn ved pasientene skal være relevante prioriteringskriterier. Alder i seg selv blir i liten grad trukket frem som et relevant prioriteringskriterium. Likhets- og rettferdighetsprinsippet understrekes av alle. Medisinsk teknologivurdering fremheves som et uunnværlig hjelpemiddel for å få klarhet i hva slags behandling som nytter, og som det bør satses på.

6.8.1 Vurdering av Orgeon-modellen

Myndighetene i Oregon tok et modig initiativ som med rette er blitt viet stor oppmerksomhet. Aktiv deltakelse fra befolkningen og et forsøk på å inkorporere sentrale verdier, har gitt reformen en legitimitet og støtte den antakelig ikke kunne ha fått på annet vis.

Det er verd å merke seg noen forhold som senere er blitt påpekt som svakheter ved Oregon-modellen. For det første er det blitt hevdet at middelklassens verdisett ble avgjørende for rangering av tilbud til lavinntektsgruppen som faller inn under Medicaid-programmet. Av deltakerne på de offentlige debattmøtene utgjorde den siste gruppen bare 15 pst.

For det andre er Oregons sentraliserte modell med rangering av tilstand/behandlings-par blitt kritisert. Det vil være store variasjoner med hensyn til forventet nytte av behandling innen hvert tilstand/behandlings-par. Dermed kan en risikere at noen pasienter med liten forventet nytte av behandlingen blir gitt høy prioritet fordi deres diagnose har prioritet, mens andre pasienter med større forventet nytte ikke får behandling fordi denne diagnosen er gitt lav prioritet. Oregon har da også senere endret prioriteringsmodellen mer i retning av New Zealands fremgangsmåte.

6.8.2 Vurdering av den nederlandske prioriteringsmodellen

Den nederlandske modellen er mye beskrevet og diskutert, særlig med hensyn til «filterprosessen», hvordan man kan bestemme innholdet i en grunnleggende helsepakke. Problemet med modellen er at den forutsetter at de helsetjenestene som passerer filtrene, må være dokumentert virksomme. Svært mange nødvendige tjenester er ikke systematisk evaluert. Dette kravet kan komme til å stå i veien for komiteens ønske om å beskytte de kronisk syke og sårbare pasientgrupper som f.eks. psykisk syke, fordi dokumentasjon kan være vanskelig å fremskaffe. Modellens styrke er dens dynamiske aspekt; helsepakken skal jevnlig revideres. Dessuten legges det opp til bred innflytelse fra publikum i den løpende fastlegging av helsepakkens innhold.

6.8.3 Vurdering av den svenske prioriteringsmodellen

Den svenske modellen skiller seg ut ved å være utarbeidet av et utvalg parlamentarikere, med bistand fra en gruppe eksperter. Det er også lagt svært mye arbeid i å innhente oppfatninger fra fagmiljøer og publikum. Utredningens viktigste bidrag er at den tydeliggjør skillet mellom prioritering på politisk-administrativt nivå og klinisk prioritering. Den har også konkrete forslag til endringer i lovtekster. Utredningen har vakt en del debatt, fra flere hold påpekes det at de formulerte prinsippene for prioritering er for generelle til å gi god veiledning for konkrete handlingsvalg.

6.8.4 Vurdering av den finske prioriteringsmodellen

Den finske utredningen har ved hjelp av den gjennomgående bruk av eksempler og spørsmål lykkes i å tilrettelegge prioriteringsproblemene på en pedagogisk måte. Utredningen skiller seg ut ved at sammenhengen mellom prioriteringer og menneskerettighetssynspunkter understrekes. Den skiller seg også ut ved å henvende seg direkte til folk flest. Det gjelder såvel i fremstillingsformen, som gjennom anbefaling av å senke forventningene til hva som kan og bør ytes av konkrete tjenester. Det gjelder også de konkrete anbefalingene av hva folk selv bør gjøre og avstå fra å gjøre, for å ta vare på sin egen helse.

6.8.5 Vurdering av den danske prioriteringsmodellen

Den danske utredningen er holdt i en nøktern tone, som advarer mot å tro at man kan løse prioriteringsproblemer en gang for alle gjennom kriterier, retningslinjer eller overordnede modeller. Den understreker behovet for skjønnsmessig avveining og overveielser, og gir mange gode begrepsdiskusjoner og -forklaringer. Utredningens viktigste bidrag er å fremheve nødvendigheten av en stadig bevisstgjøring og diskusjon omkring prioriteringsproblemene, og å gi grunnlag for en teoretisk fundert diskusjon.

6.8.6 Vurdering av den New Zealandske prioriteringsmodellen

New Zealands tilnærming til ressursfordeling atskiller seg kanskje mest fra alle de andre ved at den har valgt å forsøke å tydeliggjøre og forbedre de kliniske beslutningsprosessene. Det er en angrepsmåte som starter «nedenfra og opp». Målet er å utvikle mer formelle prioriteringssystemer, som kan tydeliggjøre også de overordnede politiske beslutninger om dimensjonering av kapasitet. Det er for tidlig å si om man i New Zealand vil lykkes med den prosessen som er satt i gang.

6.9 Oppsummering og konklusjon

Den internasjonale diskusjon er kommet langt siden NOU 1987: 23. Med tanke på denne utredningens mandat, som ber om mer anvendelige og presise kriterier for prioritering, er det mye vi kan lære av utviklingen fra en mer overordnet sentralisert modell mot en mer desentralisert klinisk tilnærming til praktiske, dagligdagse beslutninger.

Den svenske - og senere den danske - utredningens skille mellom politisk-administrative og kliniske prioriteringer kan videreutvikles for å få et bedre grep om samspillet mellom såkalte første- og annenordensbeslutninger, jf. kapittel 3. Beskrivelsen av analyse- og beslutningsredskaper i den danske utredningen er klargjørende. De omtalte utredninger gir, stort sett, ikke mange opplysninger om hva slags konkret informasjon beslutningstakerne har, eller behøver. På dette punkt er det behov for en videreføring av diskusjonen. Erfaring har vist at beslutningsgrunnlaget er av stor betydning for prioriteringsbeslutningenes kvalitet og virkning. Hva som er prioriteringsrelevant informasjon, er derfor et viktig spørsmål.

Alle utredningene tar for seg problemet med å innholdsbestemme nødvendig helsehjelp eller lignende uttrykk. Inntrykket er at det må være av største viktighet at en slik tolkning oppnår bred støtte i befolkningen.