10 Tiltak for å forebygge og redusere sykefraværet og styrke arbeidsevnen

Det å kunne være borte fra arbeid på grunn av sykdom med kompensasjon for tapt arbeidsinntekt er en grunnleggende rettighet for den enkelte. Høyt sykefravær utgjør imidlertid et problem både for den enkelte arbeidstaker, den enkelte bedrift og for samfunnet som helhet.

Antall dager med sykepenger fra folketrygden har økt fra 8,2 sykefraværsdager per sysselsatt i 1994 til 11,7 dager i 1999. I samme perioden har antall sykefraværsdager som dekkes av folketrygden økt med 69 prosent. I 1999 utbetalte folketrygden sykepenger på 16.117 mill. kroner til arbeidstakere, eksklusiv statsansatte og feriepenger. I tillegg utbetaler arbeidsgiverne tilsvarende beløp til lønn under sykdom. Sykefraværet antas i år 2000 å utgjøre vel 9 prosent av det totale antall dagsverk. Prognoser anslår at utgiftene til sykepenger kommer til å øke med rundt 50 prosent fra 1999 til 2005.

Omfattende eller langvarig bruk av sykmelding medfører en risiko for å falle ut av arbeidslivet for godt. For bedriftene innebærer økende sykefravær kostnadsvekst og tapt produksjon. At en økende andel av befolkningen til enhver tid er ute av arbeidslivet på grunn av helseplager og stadig større del av offentlige budsjetter brukes til sykdomsrelaterte trygdeytelser er et problem. Som vist i kapittel 9 vil dette kunne få store konsekvenser i forhold til behovet for tjenestetilbud og arbeidskraft i årene framover.

10.1 En helhetlig tiltakspakke

For å kunne snu den negative utviklingen der stadig flere personer i yrkesaktiv alder er ute av arbeidslivet på grunn av helseplager mener utvalget at det er behov for nye grep. Det er etter utvalgets oppfatning nødvendig å iverksette en helhetlig tiltakspakke i samarbeid mellom arbeidslivets parter og myndighetene.

Som vist i kapittel 5 finnes det ikke en enkelt eller noen få forklaringer på hvorfor sykefraværet øker. Mange av de tiltakene som er iverksatt har heller ikke hatt noen direkte effekt i form av lavere sykefravær. For å lykkes med å få ned sykefraværet, må det iverksettes flere typer tiltak samtidig. Tiltakene må omfatte generell forebygging i form av bedre arbeidsmiljø og tiltak for å få sykmeldte raskere tilbake i arbeid og hindre varig «utstøting» og permanent trygding.

Et viktig prinsipp vil være at tiltak for å forebygge at personer faller varig ut av arbeid må forankres i arbeidslivet. Både arbeidstaker og arbeidsgiver må ansvarliggjøres. Det offentlige må i større grad være en aktiv pådriver og støtte for arbeidslivets egeninnsats. Tidlig og målrettet intervensjon i arbeidslivet og med aktiv støtte fra det offentlige er nøkkelordene i denne sammenheng.

Tiltakspakken må være slik innrettet at den gir dynamiske effekter over tid. Forutsetningene for å kunne gjennomføre tiltakene er at de ulike aktørene stimuleres til endringer.

Grunnleggende prinsipper for tiltak for å redusere sykefraværet (den helhetlige tiltakspakken):

1. Arbeidsplassen og forholdet mellom arbeidsgiver og arbeidstaker må være det primære fokus i det sykefraværsforebyggende arbeidet. Tiltak for å redusere sykefraværet kan bare lykkes dersom disse iverksettes i samarbeid mellom arbeidsgiver og arbeidstaker.

2. Tiltakene må ansvarliggjøre både arbeidsgiver og arbeidstaker. Dette innebærer at partene må påta seg mer ansvar og få større handlingsrom og nødvendige virkemidler for å ivareta arbeidsmiljøet og sette inn nødvendige tiltak i forhold til sykmeldte arbeidstakere.

3. Tiltak på sykefraværsområdet må forsterke arbeidstakernes tilknytning til arbeidslivet. Langsiktige og stabile arbeids- og ansettelsesforhold gir partene i arbeidslivet større interesse av å utvikle og bedre arbeidsmiljøet. Arbeidsplassene må tilrettelegges slik at en sikrer at flest mulig kan delta i arbeidslivet og være selvforsørget. For å hindre at personer med helseproblemer støtes ut av arbeidslivet er det nødvendig med utvidede skjermingsordninger.

4. Det må åpnes opp for å bruke økonomiske incentiver for å stimulere til nærvær. For arbeidstaker og arbeidsgiver skal det være økonomisk lønnsomt å satse på tilrettelegging av arbeidsplassen slik at en minker risikoen for langvarige sykefravær.

5. Tiltak som iverksettes, skal være kostnadsnøytrale i forhold til dagens situasjon. Dette innebærer at gitt dagens fraværsnivå, skal både arbeidsgiver og arbeidstaker sikres kompensasjon for å påta seg økonomiske delansvar for sykefraværet.

6. Selv om hovedfokus legges på forholdene på arbeidsplassen og samhandlingen mellom arbeidsgiver og arbeidstaker, er det viktig å sikre at alle aktører opptrer koordinert mot en felles målsetting. I tillegg til arbeidsgiver og arbeidstaker bør bedriftshelsetjenesten, trygdeetaten og primærlegen ha klart definerte oppgaver og støtte opp om tiltak som skjer på arbeidsplassen. Tiltakene må også sees i sammenheng med ønsket om å etablere et mer helhetlig behandlingsopplegg.

10.1.1 Oppfølging på arbeidsplassen

Utgangspunktet er at tiltak for å få ned sykefraværet skal forankres på arbeidsplassen. Dette gjelder både forebygging av sykefravær og oppfølging av sykmeldte arbeidstakere.

Sykefraværsarbeidet i virksomhetene må baseres på følgende hovedprinsipper:

• Tidlig og rask intervensjon for å hindre langtidssykmelding og utstøtning

• Ansvarliggjøring av arbeidsgiverne og arbeidstakerne

• Aktiv dialog mellom arbeidsgiver og arbeidstaker

• Arbeidsplassen er den sentrale arena for forebyggende tiltak.

• God systematikk i sykefraværsarbeidet

• Vekt på funksjonsevne og ikke på sykdomsdiagnose

• Unngå mest mulig bruk av »passive» trygdeytelser. Mer av folketrygdens ytelser skal brukes til aktive tiltak inn mot virksomhetene

• Mer målrettet hjelp og støtte til virksomhetene fra trygdeetaten

Det forutsettes at arbeidstaker og arbeidsgiver avklarer så tidlig som mulig om det er behov for særskilte tiltak på arbeidsplassen for at en sykmeldt arbeidstaker skal komme raskere tilbake i arbeid. Mange arbeidstakere vil i perioder av yrkeslivet kunne ha nedsatt arbeidsevne som følge av belastninger, sykdom eller skader. Ved tilrettelegging av arbeidsoppgavene i slike situasjoner vil en kunne hindre at det oppstår varig yrkeshemming og uførepensjonering.

En svakhet ved dagens praksis er at det i for liten grad er en dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver om hva som må til for å komme tilbake i arbeid. Arbeidstaker har ingen plikt til å opplyse arbeidsgiveren om medisinsk lidelse og diagnose. For arbeidsgiveren er det heller ikke den medisinske diagnosen som er interessant, men hva arbeidstakeren kan utføre av arbeidsoppgaver til tross for sine helseplager og hva som eventuelt må gjøres for at det skal bli lettere å fungere i arbeid. Dette er det i første rekke arbeidstakeren selv som har kjennskap til. Behandlende lege har sjelden inngående kjennskap til den sykmeldtes arbeidssituasjon.

Utvalget foreslår derfor at arbeidstakere får en utvidet rett til å benytte egenmelding ved sykdom. Det er en forutsetning at det stilles strengere krav til dokumentasjon av arbeidsuførhet fra arbeidstakerens side i form av en mer omfattende egenmelding enn det som er praksis i dag. Det vises til nærmere omtale under 10.1.2.

Etter utvalgets oppfatning bør det både i forbindelse med egenmeldt fravær og i forbindelse med sykmelding fra lege legges mer vekt på den enkeltes funksjon i forhold til arbeid. Bedriftshelsetjenesten vil også ha en viktig rolle med hensyn til å vurdere den enkeltes funksjon. Bedriftshelsetjenesten vil ha kjennskap til arbeidsoppgavene i virksomhetene og vil kunne bistå arbeidstaker og arbeidsgiver i forbindelse med tilrettelegging i arbeidssituasjonen.

Når det ikke er etablert bedriftshelsetjeneste må primærlegen foreta en funksjonsvurdering. Det vises til nærmere omtale av funksjonsvurdering under 10.3. Det bør vurderes nærmere om det i noen tilfeller kan åpnes for at bedriftshelsetjenesten kan benytte normaltariffen for primærhelsetjenesten i forbindelse med arbeid med oppfølging av sykmeldte.

For en del arbeidstakere kan det være aktuelt med tilrettelagte oppgaver i en periode for eksempel under aktiv sykmelding, mens det i andre tilfeller vil være behov for mer omfattende bedriftsinterne attføringsopplegg. Virksomhetene kjenner i dag i for liten grad til offentlige støtteordninger. Dette gjelder særlig de små og mellomstore virksomhetene.

Når offentlige støtteordninger benyttes, settes disse ofte inn for sent i et sykefraværsforløp.

Det er etter utvalgets oppfatning viktig at de offentlige støtteordningene innrettes slik at de støtter opp om virksomhetenes oppfølging av sykmeldte arbeidstakere. Arbeidsgivere har også uttrykt behov for å ha en offentlig instans å forholde seg til i forbindelse med oppfølgingen av sykmeldte arbeidstakere. Dette omtales nærmere under 10.1.4.

Utvalget foreslår følgende modell for oppfølging av sykmeldte: Fase 1: Fravær fra 1 –16 dager

Sykefraværet kan dokumenteres med egenmelding i inntil 8 dager og/eller sykmelding fra lege, se punkt 10.1.2. Egenmeldingen som skal inneholde en beskrivelse av årsaker til fravær, om det er behov for tilrettelegging på arbeidsplassen og når arbeidstakeren forventer å komme tilbake i arbeid, skal ligge til grunn for dialogen mellom arbeidstaker og arbeidsgiver. Ved korttidsfravær for eksempel på grunn av forkjølelse og lignende og det ikke er behov for oppfølging, skal arbeidsgiver orienteres om at arbeidstakeren er kortvarig syk og snart tilbake i arbeid.

En god dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver i denne fasen vil kunne bidra til å forebygge senere sykefravær og gjøre det mulig for arbeidsgiver å sette i verk tiltak i samarbeid med arbeidstaker tidlig i fraværsforløpet dersom sykefraværet forlenges utover 16 dager.

Fase 2: 16 dager – 8 uker

Som grunnlag for sykefraværsarbeidet i virksomhetene skal det benyttes en funksjonsvurdering. Funksjonsvurderingen skal angi funksjonsevne/funksjonssvikt i forhold til arbeid og hva som skal til for at den sykmeldte skal komme tilbake i arbeid.

I denne perioden skal det foretas en konkret vurdering av alle sykmeldingstilfellene om det er aktuelt med aktiv sykmelding. Bedriftshelsetjenesten skal ha en nøkkelrolle og skal kunne ta initiativ til og iverksette bruk av aktiv sykmelding. Det forutsetter at det foreligger en oppfølgingsplan i hvert enkelt tilfelle som arbeidsgiver plikter å sende til trygdekontoret som godkjenner i etterkant. For en del arbeidstakere kan det være aktuelt å være på aktiv sykmelding i en lengre periode (utover 12 uker). Dette er det muligheter til innenfor dagens regelverk.

Virksomhetene plikter å sende en oppfølgingsplan til trygdekontoret senest etter 8 ukers sykefravær. Planen skal ligge til grunn for trygdekontorets 12-ukers vedtak. Når det ikke er hensiktsmessig med tiltak på arbeidsplassen skal arbeidsgiver redegjøre kort for dette. Funksjonsvurdering skal danne grunnlag for de individuelle oppfølgingsplanene.

Trygdekontoret skal ved henvendelse fra virksomheten eller bedriftshelsetjenesten bistå arbeidsgiver-arbeidstaker. Det skal være kontaktpersoner på trygdekontorene som har ansvar for å følge opp sykefraværsarbeidet i virksomhetene. Trygdekontoret skal bidra med å avklare behovet for offentlige støtteordninger og ha en koordinerende rolle mellom bedriften og primærhelsetjenesten (sykmeldende lege). Trygdekontoret skal også vurdere om det er behov for videre medisinsk utredning eller behandlingstiltak (for eksempel kjøp av helsetjenester).

Nær kontakt mellom arbeidstaker og arbeidsgiver, raskere iverksettelse av tiltak som aktiv sykmelding, bedre kontakt mellom virksomheten, trygdekontoret, primærhelsetjenesten og bedriftshelsetjenesten er viktige forutsetninger for en bedre oppfølging i denne fasen.

Fase 3: 8 uker-6 måneder.

I denne fasen skal arbeidstaker og arbeidsgiver ha vurdert om det er behov for omplassering innad i bedriften til andre arbeidsoppgaver. I den forbindelse vil aktiv sykmelding eller graderte sykepenger kunne være aktuelt. Dersom tilrettelegging og oppfølging medfører ekstra kostnader for virksomhetene, skal trygdekontoret kunne dekke slike kostnader gjennom egne tilskuddsordninger til bedriftsintern attføring (driftsstøtte, stønad til faddere og lignende).

Det forutsettes at det avsettes tilstrekkelig med midler til slike støtteordninger til bedriftsintern attføring i denne fasen og at tilskuddsordningene til bedriftene brukes mer effektivt og vesentlig tidligere enn det som er praksis i dag. Støtte til virksomhetene skal ikke være skjult »subsidiering». Tiltakene skal utløses ved vedtak i trygdeetaten.

Det skal videre vurderes om det er behov for kompetansehevende tiltak og avklares om det er behov for ekstern hjelp til rehabilitering i regi av for eksempel Arbeidsmarkedsbedrifter, opptreningsinstitusjoner m.m. Denne typen ekstern bistand kan bidra til å avklare om bedriftsintern attføring i egen bedrift er mulig, og hvilket hjelpebehov som foreligger.

Når det er avklart at det ikke er mulig å finne løsninger innenfor virksomheten for at arbeidstakeren skal kunne fortsette å arbeide i virksomheten, skal arbeidsmarkedsetaten kontaktes og yrkesrettet attføring til arbeid utenfor virksomheten vurderes. Slik avklaring skal skje så raskt som mulig og som hovedregel senest før det har gått 6 måneder. I enkelttilfeller vil det kunne gå lenger tid før det er klart om arbeidstakeren kan fortsette i bedriften eller om vedkommende må attføres til annet arbeid. Erfaringer fra tiltak i bedriften vil kunne brukes aktivt i videre attføring.

Fase 4: 6-12 måneder.

Tett og nær kontakt mellom arbeidstaker og arbeidsgiver er fortsatt like viktig, og aktiv sykmelding og støtteordninger til bedriftene er fortsatt aktuelle virkemidler. En utvidet funksjonsvurdering for eksempel på grunnlag av WONCA-skjema, vil være sentral i den videre oppfølging og utredning. Videre er kontakt mellom arbeidstaker-arbeidsgiver, trygdekontor og helsevesenet viktig i denne fasen. Den utvidede funksjonsvurderingen vil kunne danne grunnlag for en mer langsiktig individuell plan for rehabilitering utover sykepengeperioden og i forhold til vurdering av behovet for eventuell uførestønad/uførepensjon.

Utvalget foreslår følgende tiltak/virkemidler for å styrke arbeidsgivers oppfølging på arbeidsplassen:

For å tydeliggjøre at arbeidsgiveren har hovedansvaret for oppfølging av sykmeldte foreslås det at det gis en bestemmelse i arbeidsmiljøloven og folketrygdloven om at arbeidsgiveren sammen med arbeidstakeren skal lage en oppfølgingsplan senest etter 8 ukers sykmelding.

Videre foreslås at bedriftshelsetjenester som har inngått rammeavtale med trygdekontoret får mulighet til å iverksette aktiv sykmelding i samsvar med oppfølgingsplanen. Trygdekontoret godkjenner i etterkant.

Det vurderes å oppheve bedriftenes egenandel på ½ G ved tilrettelegging av arbeidsplassen ved hjelp av tekniske hjelpemidler.

Trygdeetaten får flere virkemidler for å støtte opp under oppfølgingen av sykmeldte arbeidstaker på arbeidsplassen. Det vises til 10.1.4.2.

10.1.2 Egenmelding kontra sykmelding. Dokumentasjon av arbeidsuførhet – større vekt på funksjon og dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver

Tiltak og tilrettelegging på arbeidsplassen forutsetter tett dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver om eventuelle problemer i arbeidssituasjonen som kan ligge til grunn for sykefravær. Dette er det som tidligere nevnt i første rekke arbeidstakeren selv som kan redegjøre for. Behandlende lege har i dag sjelden inngående kjennskap til den sykmeldtes arbeidssituasjon.

Legitimering av fravær gjennom lege kan føre til passivisering og at det fokuseres på det syke i stedet for gjenværende funksjonsevne. Mange av de som i dag går til lege 4. fraværsdag for å få sykmelding trenger ikke behandling fordi lidelsen vil gå over av seg selv. Legen må ofte bare stole på pasientens utsagn om at han/hun ikke føler seg frisk nok til å gå på jobb og foretar ofte ingen undersøkelse fordi dette ikke er hensiktsmessig på bakgrunn av pasientens presentasjon av problemet.

I andre land legges det mindre vekt på medisinsk dokumentasjon av arbeidsuførhet i forbindelse med kortvarige sykefravær. Dette må ses i sammenheng med at det ikke er lovfestet rett til full lønn under sykdom. Det synes å være en felles oppfatning at arbeidstakeren er ansvarlig overfor arbeidsgiveren. Både Sverige og Danmark har lengre egenmeldingsperioder. I Nederland er det i prinsippet ikke nødvendig med erklæring fra pasientens behandlende lege, men det er ansatt spesielle trygdeleger som foretar en vurdering av sykmeldtes funksjon. Det vises til omtale i kapittel 8.

Egenmeldingsordningen er basert på tillit mellom arbeidsgiver og arbeidstaker om at arbeidstakeren skal kunne avgjøre om helsetilstanden er forenlig med arbeid. Arbeidstaker har i dag rett til sykepenger på grunnlag av egenmeldt fravær 4 ganger i året for inntil 3 kalenderdager. Men dagens regelverk er ikke til hinder for at arbeidsgiveren godtar egenmelding i hele arbeidsgiverperioden. Det er opp til arbeidsgiveren å kreve sykmelding fra lege etter utløpet av den lovbestemte egenmeldingsperioden. Ved begrunnet mistanke om misbruk kan arbeidsgiveren likevel helt frata arbeidstakeren retten til å bruke egenmelding.

Det har vært gjennomført flere forsøk med utvidet rett til å bruke egenmelding ved sykdom. Det vises til nærmere omtale i kapittel 7. I de fleste prosjektene er det stilt spesielle krav til arbeidstakerne for å kunne benytte utvidet egenmelding, og i flere av prosjektene har utvidet egenmelding vært prøvd ut som et av flere tiltak for å ansvarliggjøre arbeidstakeren og bedre arbeidsmiljøet. Erfaringene tyder på at forsøkene har bidratt til å styrke tillitsforholdet på arbeidsplassen og redusere unødige legebesøk. Det er vanskelig å trekke generelle slutninger med hensyn til effekt på fravær, men det kan synes som om de lengre sykefraværene ble unngått ved at kortere fravær økte noe.

En generell utvidelse av egenmeldingsordningen hvor det stilles krav om at arbeidstakeren må levere en relativt omfattende egenerklæring, vil kunne bidra til i større grad å ansvarliggjøre både arbeidstakere og arbeidsgivere. Arbeidstakere vil i større grad bevisstgjøres i forhold til egen helse og problemer i arbeidssituasjonen, mens arbeidsgiver vil få et større ansvar for å følge opp den enkelte arbeidstakeren tidlig i et sykeforløp.

Ulike beregninger har anslått at en utvidelse til 5 egenmeldingsdager inntil 4 ganger per år vil kunne gi 50 – 100 innsparte legeårsverk.

10.1.2.1 Utvalgets anbefaling

Etter utvalgets oppfatning bør arbeidstakere ha en generell adgang til å bruke egenmelding ved sykdom i en lengre periode. Dette skal inngå i den helhetlige tiltakspakken, jf. oppsummering under 10.1.8. Utvalget foreslår at muligheten for å bruke egenmelding ved egen sykdom utvides til inntil 8 kalenderdager per sykefraværstilfelle begrenset til tilsammen 24 kalenderdager i en 12-måneders periode. En utvidelse til 8 dager vil fange opp de vanligste plagene som ikke trenger medisinsk behandling.

Med en utvidet rett til å bruke egenmelding må det stilles strengere krav til dokumentasjon av arbeidsuførhet fra arbeidstakerens side i form av en mer omfattende egenerklæring enn det som er praksis i dag. Alt fravær skal i prinsippet utløse spørsmålet om det er forhold ved arbeidet som er årsak til sykdommen og om tilrettelegging kan forebygge sykdom og fravær. Arbeidstakeren vil ikke ha plikt til å oppgi diagnose eller årsaken til sykefraværet. Egenerklæringen skal likevel kunne inneholde en beskrivelse av hva arbeidstakeren opplever som problem og en vurdering av egen funksjonsevne i forhold til arbeidsmiljø og arbeidsoppgaver.

Følgende forhold bør beskrives i egenerklæringen:

• Årsaker til fravær med funksjonsbeskrivelse

• Om fraværet er relatert til arbeidssituasjonen

• Når en forventer å komme tilbake i arbeid

• Eventuelt hva som må til for at arbeidstakeren skal kunne komme tilbake i jobb, helt eller delvis.

Arbeidsgiveren på sin side må også ha større mulighet til å stille krav til arbeidstakeren om aktivitet når dette anses som hensiktsmessig. Det forutsettes at arbeidsgiver går aktivt inn for å søke informasjon og legge forholdene til rette og at arbeidstaker viser større åpenhet om helse i forhold til funksjon. Målet er å starte en dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver om arbeidets eventuelle påvirkning på helsa og om hvordan arbeidsforholdene kan bedres.

Dersom arbeidstakeren ikke ønsker en dialog med arbeidsgiver om sin sykdomstilstand, bør arbeidstakeren ha mulighet til å innhente sykmelding og funksjonsvurdering fra lege. Arbeidsgiveren skal også kunne kreve sykmelding fra første fraværsdag, jf. folketrygdlovens § 8-27 1. ledd bokstav b.

Utvalget forutsetter at frigjorte legeressurser i størrelsesordenen 70-100 legeårsverk vil kunne nyttes til andre helsetjenester og bedre oppfølging av sykmeldte.

10.1.3 Ny oppfølgingsrolle for trygdeetaten

Hovedansvaret for oppfølging av sykmeldte skal ligge hos arbeidsgiver og foregå på arbeidsplassen. Trygdeetaten vil samtidig få et vesentlig utvidet ansvar og en aktiv og medvirkende rolle i å få sykmeldte tilbake i arbeid.

Trygdeetaten vil ha det økonomiske hovedansvaret for sykepengeutgiftene, og vil som følge av sitt forvaltningsansvar måtte påse at den enkelte trygdede får de ytelser som han eller hun har krav på og at offentlige ressurser blir brukt på en riktig og effektiv måte. Det er bare trygdekontoret som vil ha kjennskap til den sykmeldtes diagnose, og som skal vurdere/kontrollere om de medisinske vilkårene for rett til sykepenger er oppfylt.

Trygdeetaten vil sammen med arbeidstaker og arbeidsgiver bidra til at sykmeldingsperioden blir så kort som mulig. I tillegg til oppfølging rettet mot den enkelte sykmeldte arbeidstaker, vil etaten ha ansvar for å bistå arbeidsgiver både på individ- og systemnivå i forbindelse med bedriftsinternt sykefraværarbeid. Trygdeetaten vil være den instans som har det samlede ansvar for offentlige tiltak overfor sykmeldte med ansettelsesforhold, og som arbeidslivet kan henvende seg til når det gjelder helhetlig informasjon og rådgivning på området.

Trygdeetatens nye oppfølgingsrolle vil være tredelt:

• Løpende oppfølging av sykmeldte i sykepenge-/rehabiliteringspengefasen (veiviserrollen)

• Rådgivning til arbeidsgivere som ønsker bistand vedr vanskelige enkeltsaker

• Systemrettet bistand til virksomheter vedr rutiner for sykefraværsoppfølging / bedriftsintern attføring.

Utvalget forutsetter at ordningen med sykmelding II innen 8 uker videreføres, men at det blir lagt større vekt på funksjon i forhold til arbeid i denne legeerklæringen. Videre forutsetter utvalget at trygdeetaten fortsatt skal fatte særskilt vedtak om fortsatt rett til sykepenger innen 12 uker.

Arbeidsgiver skal i samarbeid med arbeidstakeren lage en oppfølgingsplan som skal sendes til trygdekontoret. Når en person har vært sykmeldt i 8 uker uten at det foreligger oppfølgingsplan eller redegjørelse fra arbeidsgiver, skal trygdekontoret ta kontakt med arbeidsgiver. Trygdeetaten må ha anledning til å gå inn dersom etaten får kjennskap til at oppfølgingen på arbeidsplassen ikke fungerer.

Mange sykmeldte vil ha lidelser som ikke kan relateres til arbeidssituasjonen hvor det ikke vil være aktuelt med oppfølging på arbeidsplassen. Det kan for eksempel gjelde personer med alvorlige sykdomstilstander som ikke vil kunne fungere i noe arbeid, men også personer med mindre alvorlige lidelser hvor det vil kunne være aktuelt med alternativ oppfølging, behandling eller rehabilitering.

Noen arbeidstakere vil være tilbakeholdende med å ta opp sine problemer med arbeidsgiveren fordi de er redd for å bli møtt med manglende forståelse. Det kan gjelde personer med psykiske lidelser. Dersom de psykiske problemene har sammenheng med forhold på arbeidsplassen for eksempel i forhold til nærmeste leder, kan det være vanskelig å konfrontere arbeidsgiveren med dette. For å kunne gjøre noe med årsakene til at denne typen problemer oppstår, er det imidlertid nødvendig at arbeidsgiveren får tilbakemelding. Den sykmeldte vil i slike situasjoner kunne ha behov for støtte og bistand fra en person eller instans utenfor bedriften for å kunne ta opp problemene med arbeidsgiver. Det kan være pasientens lege eller en annen representant for hjelpeapparatet. Trygdekontoret vil også eventuelt kunne være en slik instans.

Arbeidsgiver vil etter ett år med sykepenger ikke lenger ha noe økonomisk ansvar for stønad til arbeidstakeren. Når det foreligger et ansettelsesforhold og det er overveiende sannsynlig at arbeidstakeren skal komme tilbake i arbeid, er det imidlertid viktig at arbeidsgiveren fortsatt signaliserer overfor arbeidstakeren at det forventes at han/hun skal tilbake i arbeid.

Det er i dag mange av de langtidssykmeldte som ikke lenger har noe ansettelsesforhold. Det forutsettes at arbeidsgivers oppfølging vil føre til at færre kommer i en slik situasjon. Det vil imidlertid fortsatt være sykmeldte som er sagt opp eller av andre grunner har falt ut av arbeid. Det vil også være sykmeldte som arbeidsgiveren ikke har noe tilbud til. I slike situasjoner er det viktig at trygdeetaten kommer tidlig inn og bidrar til alternative løsninger, for eksempel å motivere til yrkesrettet attføring til annet arbeid dersom dette anses som hensiktsmessig.

Trygdeetatens oppfølgingsansvar omfatter i dag også personer med rehabiliteringspenger.

Fra 1997 har trygdeetaten hatt mulighet til å tilstå rehabiliteringspenger under arbeidstrening hos arbeidsgiveren. Ordningen skal bidra til at den sykmeldte opprettholder kontakten med arbeidsplassen også i rehabiliteringspengeperioden og forhindre lange perioder med passivitet. Det forutsettes at arbeidsgiver i samarbeid med arbeidstaker og trygdekontor lager en plan for arbeidstrening/arbeidsutprøving eller aktivisering på arbeidsplassen.

Ordningen er tidsbegrenset til 12 uker med mulighet for ytterligere forlengelse i 12 uker der aktiviseringen/arbeidstreningen skjer uten at det foregår noen annen aktiv behandling. Når det foregår medisinsk behandling i tillegg, er det ikke noen tidsbegrensning.

Fra 1. januar 2000 er ordningen utvidet til også å omfatte arbeidstrening hos annen arbeidsgiver. Bakgrunnen for å utvide ordningen til å omfatte arbeidstrening hos annen arbeidsgiver var blant annet det forhold at mange med rehabiliteringspenger enten hadde mistet sitt arbeidsforhold eller ikke hadde hatt noe arbeidsforhold før de ble syke. Trygdekontoret har mulighet til å godkjenne aktivisering og arbeidstrening der vedkommende selv, eller behandlingsapparatet har skaffet til veie en arbeidstreningsplass. Slik arbeidstrening kan bare godkjennes for 12 uker med mulighet for ytterligere utvidelse i 12 uker. Dette gjelder også når det foregår medisinsk behandling parallelt.

For personer som ikke lenger har noe ansettelsesforhold å gå tilbake til etter ett år med sykepenger og det ikke er aktuelt med arbeidstreningstiltak, skal trygdekontoret vurdere om det er aktuelt med yrkesrettet attføring til nytt arbeid for at stønadsmottakeren skal komme tilbake i arbeid.

Trygdekontoret vil også ha ansvar for oppfølging av selvstendig næringsdrivende og for å vurdere behovet for eventuell attføring til annet arbeid.

10.1.4 Bedre samordning av offentlig støtte og virkemidler som skal støtte opp om tiltak på arbeidsplassen

Bedriftsintern attføring er ikke et entydig begrep, men brukes om flere typer tiltak og i ulike sammenhenger. Økonomiske støtteordninger er dels forankret i trygdeetaten, dels i arbeidsmarkedsetaten, mens arbeidsgivers plikter er regulert i arbeidsmiljøloven og følges opp av arbeidstilsynet. I tillegg kan Arbeidslivstjenesten gi råd og veiledning til bedriftene (på systemnivå).

Arbeidsgivere har gitt uttrykk for at det er vanskelig å forholde seg til ulike etater, som i liten grad har samordnet innsatsen på attføringsområdet. Bedriftene ønsker å kunne forholde seg til èn instans som også kan gi råd og veiledning i hvordan de skal håndtere konkrete enkelttilfeller. Oppfølging av egne sykmeldte og bedriftsintern attføring er et felt hvor bedriftene ofte vil ha behov for å bli tilført kompetanse og få råd og veiledning. Dette vil særlig gjelde for små og mellomstore bedrifter.

De bedriftsinterne attføringstiltakene bør organiseres slik at en større del av den offentlige innsatsen settes inn i sykmeldingsfasen når personen fortsatt har et ansettelsesforhold. For personer som er i et arbeidsforhold bør det forsøkes bedriftsintern attføring før eventuell attføring til annet arbeid.

Det må også sikres at bedriftene får nødvendig informasjon om offentlige støtteordninger og aktive virkemidler og får mulighet til å utvikle sin kompetanse når det gjelder sykefraværsoppfølging og attføringsarbeid. For å forebygge varig uførhet vil en mer effektiv bruk av virkemidlene være nødvendig for å sikre at arbeidsevnen opprettholdes mens den sykmeldte fortsatt er ansatt/knyttet til bedriften.

10.1.4.1 Dagens virkemidler

Arbeidsgivers plikt etter arbeidsmiljøloven

Arbeidsgiver har etter arbeidsmiljøloven ansvar for tilrettelegging på arbeidsplassen. Arbeidsgiver skal bl.a. organisere og tilrettelegge arbeidet under hensyn til den enkelte arbeidstakers alder, kyndighet, arbeidsevne og øvrige forutsetninger. Arbeidsgiver har ansvar for å hindre fysiske og/eller psykiske belastninger i arbeidet og forebygge sykefravær. Dette gjelder generelt for alle arbeidstakere. Arbeidsgiver skal også så langt det er mulig, iverksette nødvendige tiltak for at arbeidstakere som p.g.a. ulykke, sykdom, slitasje eller lignende blir hemmet i sitt arbeid, skal kunne få eller beholde høvelig arbeid. Det er i prinsippet uten betydning om yrkeshemmingen har oppstått på arbeidsplassen eller ikke. Arbeidsgiver har plikt, ved henvendelse fra trygdekontoret, til å gi en redegjørelse for mulige tiltak på arbeidsplassen for at en sykmeldt arbeidstaker skal komme tilbake i arbeid.

Det er Arbeidstilsynet som forvalter arbeidsmiljøloven. Arbeidstilsynet har fokus på forebyggende arbeid i virksomhetene og har som oppgave å se til at arbeidsgivere oppfyller sin plikt til å finne løsninger. Det er ikke Arbeidstilsynets oppgave å definere hva slags attføringsopplegg den enkelte har behov for eller å bidra til iverksetting av individuelle tiltak. Etaten vil sjelden kunne gripe inn i forhold til den individuelle behandlingen av arbeidstakere som befinner seg i en problemsituasjon.

Arbeidstaker har også en plikt etter arbeidsmiljøloven til å medvirke ved gjennomføringen av tiltak som er satt i verk i bedriften for å skape et sunt og godt arbeidsmiljø. Dersom arbeidstaker blir oppmerksom på feil og mangler på arbeidsplassen som kan medføre fare for liv og helse, skal arbeidstaker ta dette opp med arbeidsgiver.

Trygdeetatens virkemidler

Trygdeetaten kan be den sykmeldtes arbeidsgiver om en redegjørelse for mulige tiltak på arbeidsplassen og kan tilstå sykepenger i forbindelse med aktivisering og arbeidstrening på arbeidsplassen (aktiv sykmelding). Det kan ytes sykepenger i forbindelse med aktiv sykmelding i en tidsbegrenset periode på 12 uker. Dersom arbeidstrening eller annen form for bedriftsintern attføring er nødvendig og hensiktsmessig for at arbeidstakeren skal kunne beholde arbeidet kan det ytes sykepenger i en lengre periode.

Arbeidsgiveren betaler ikke lønn i denne perioden og har frigjorte lønnsmidler til for eksempel å ansette vikar. Sykepengene kan betraktes som et »lønnstilskudd» til arbeidsgiver som kompenserer for at arbeidstakeren ikke fyller ordinær stilling på grunn av sitt behov for tilrettelegging/tilpasning på arbeidsplassen eller utprøving av nye arbeidsoppgaver.

Det er også adgang til å gå på aktiv sykmelding for personer som mottar rehabiliteringspenger. Tidsbegrenset aktivisering og arbeidstrening hos arbeidsgiveren er likestilt med behandling. Det kan i spesielle situasjoner ytes rehabiliteringspenger under arbeidstrening eller aktivisering hos annen arbeidsgiver.

Ordningen med aktiv sykmelding bidrar til at arbeidstakeren holder kontakt med arbeidsplassen og hindrer unødvendig periode med passivitet. Et opplegg med aktiv sykmelding skal ta utgangspunkt i den sykmeldtes behov og begrensninger. Arbeidstaker og arbeidsgiver skal i fellesskap finne fram til konkrete løsninger som er formålstjenlig og realistisk. Det kan for eksempel være aktuelt med endringer i arbeidstid og/eller fysisk tilrettelegging midlertidig eller permanent. Det er imidlertid ikke noe til hinder for at arbeidstakeren er på aktiv sykmelding i sin ordinære arbeidssituasjon, når denne tilpasses helsesituasjonen og kravene til innsats og effektivitet reduseres tilsvarende.

Aktiv sykmelding kan være et egnet virkemiddel til utprøving og avklaring av arbeidsevnen.

I noen tilfeller kan det være aktuelt at arbeidstakeren prøves ut i en annen stilling eller annet sted i bedriften.

I 1999 var det om lag 24 000 personer som benyttet aktiv sykmelding, en økning på 9 000 fra 1998. Per 31. januar 2000 var det registrert 6 728 personer på aktiv sykmelding.

Trygdeetaten kan også yte stønad til tekniske hjelpemidler, ombygging av maskiner eller annet teknisk utstyr som er nødvendig for at arbeidstakeren skal kunne få eller beholde arbeid. Hjelpemiddel/utstyret skal være tilpasset den enkelte arbeidstaker. Stønaden fra folketrygden er utformet som en individuell rettighet. Slik stønad gis normalt ikke når kostnadene for arbeidsgiver er under ½ G. Arbeidsgivers egenandel er begrunnet med arbeidsgivers ansvar for tilrettelegging etter arbeidsmiljøloven. Det kan gjøres unntak for egenandel i spesielle tilfeller. Når det gjelder tilrettelegging i forbindelse med nytilsetting eller når arbeidstakeren har vært ansatt i mindre enn ett halvt år, er det ingen egenandel for arbeidsgiver.

Folketrygdens ytelser er rettighetsbasert og ikke avhengig av at det er midler igjen på budsjettet. Ytelsene er forbeholdt de som fyller folketrygdens medisinske inngangsvilkår.

Arbeidsmarkedsetatens virkemidler

Arbeidsmarkedsetaten kan bistå bedriftene med faglig veiledning i forbindelse med tilrettelegging av arbeidsforholdene for arbeidstakere som har spesielle behov.

Etaten kan også yte økonomisk bistand i form av lønns og/eller driftstilskudd i forbindelse med bedriftsinterne attføringstiltak. Lønnstilskudd kan gis med maksimum 50 prosent i inntil seks måneder, eventuelt 40 prosent i ytterligere 6 måneder. Driftstilskuddet kan gis med 113 kroner per dag. Maksimal støtteperiode er 12 måneder. Tildeling av støtte skjer på grunnlag av individuell handlingsplan.

Tilskuddsordningene til bedriftene har et beskjedent omfang. I 1999 var det 700 deltakere i snitt som var omfattet av tiltaket. Det er ikke krav om medisinsk lidelse/diagnose for å omfattes av ordningene. Tiltakene kan også brukes forebyggende, men er ikke noe en person har rett til.

Det tidligere krav om mønsteravtale, som favoriserte større bedrifter, ble avskaffet 1. januar 1999 for bedre å kunne nå små og mellomstore bedrifter. Omleggingen har også tatt sikte på å integrere sykefraværs- og attføringsarbeidet bedre i HMS- arbeidet i bedriftene.

Arbeidsmarkedsetaten kan også yte attføringspenger under arbeidstrening på arbeidsplassen dersom arbeidstreningen er godkjent som attføringstiltak. I slike tilfeller kan det også ytes attføringsstønad dersom vilkårene for rett til stønad et oppfylt. Videre kan arbeidsmarkedsetaten yte støtte til arbeidstrening i bedrift i form av attføringsstønad fra folketrygden.

Arbeidslivstjenesten (ALT ) er en offentlig tjeneste underlagt arbeidsmarkedsetaten som skal gi informasjon og faglig råd og veiledning til bedriftene. Med etableringen av Arbeidslivstjenesten i 1994 ble det lagt vekt på å gi faglig bistand og veiledning på systemnivå i tillegg til økonomiske støtteordninger på individnivå.

Tjenesten kan blant annet bistå bedriftene i å utvikle metoder og rutiner for sykefraværsarbeid og bedriftsintern attføring. Tjenesten skal også gi informasjon om offentlige tilbud innenfor forebyggende arbeid og bidra til bedre samordning av offentlige etaters innsats. I retningslinjene for tjenesten er det lagt vekt på at innsatsen særlig skal rettes mot små og mellomstore bedrifter.

10.1.4.2 Utvalgets anbefaling

Oppfølging på arbeidsplassen forutsetter klare ansvarsforhold mellom myndighetene, og mellom arbeidsgiveren og myndighetene slik at målrettede tiltak kan settes i verk så raskt som mulig. Virksomhetene kjenner i for liten grad til de hjelpe- og støtteordninger som finnes i forhold til bedriftsintern attføring. Spesielt små og mellomstore bedrifter trenger råd og veiledning i oppfølging av sykmeldte både på system- og individnivå.

Trygdeetaten har ansvaret for utbetaling av sykepengene og plikt til å påse at de individuelle vilkårene er oppfylt. Slik det fungerer i dag, er det i hovedsak trygdeetaten som har virkemidler som kan settes inn i sykmeldingsfasen. Arbeidsmarkedsetaten er ofte ikke inne i bildet før sykepengeretten er brukt opp og det er aktuelt med yrkesrettet attføring til annet arbeid.

For å skape ryddigere ansvarsforhold og for å gi et mer samordnet tilbud til arbeidstakere og arbeidsgivere foreslår utvalget følgende:

• Trygdeetaten får et entydig ansvar for å bistå arbeidsgiverne så lenge det arbeides med tiltak for at sykmeldte arbeidstakere skal kunne gjenoppta arbeidet i bedriften/virksomheten, herunder bedriftsinterne attføringstiltak.

• Det skal være kontaktpersoner på trygdekontorene som har ansvar for å følge opp sykefraværsarbeidet i virksomhetene og som skal gi et operativt tilbud til virksomhetene

• Trygdeetaten får koordineringsansvar mellom arbeidsgiver og primærlege/ helsetjenesten

• Trygdeetaten får virkemidler til å støtte opp under arbeidsgiverens oppfølging av sykmeldte og tilrettelegging av arbeidsoppgaver/plass (bedriftsintern attføring). Det kan for eksempel gjelde tilsvarende ordninger som i dag administreres av arbeidsmarkedsetaten:

• attføringsstønad under arbeidstrening som gis til arbeidsgiver for å kompensere for utgifter i forbindelse med arbeidstrening eller opplæring på arbeidsplassen.

• attføringsstønad til fadder og praktisk hjelp.

• dagens driftstilskuddsordning (under tiltaket Bedriftsintern attføring)

• Trygdeetaten skal i samarbeid med den sykmeldte og arbeidsgiveren så raskt som mulig, og som hovedregel innen 6 måneder avklare om det er behov for yrkesrettet attføring utenfor bedriften. I tilfelle skal saken oversendes til arbeidsmarkedsetaten.

• Trygdeetaten styrkes både med personell og kompetanse for å kunne etterkomme arbeidslivets behov for rådgivning og oppfølging.

• En konsekvens av den foreslåtte ansvarsdelingen vil være at Arbeidslivstjenesten overføres fra arbeidsmarkedsetaten til trygdeetaten.

10.1.5 Økonomiske tiltak for å redusere sykefraværet

10.1.5.1 Utvidet arbeidsgiveransvar

Etter utvalgets oppfatning må sykelønnsordningen utformes slik at den stimulerer arbeidsgiverne til å arbeide mer målrettet med å forebygge sykefravær, følge opp den enkelte sykmeldte og stimulere til nærvær. Virksomhetene har i dag ikke noe direkte økonomisk incitament for å få en sykmeldt arbeidstaker tilbake i arbeid etter endt arbeidsgiverperiode. Dette betyr imidlertid ikke at ikke langtidssykefravær medfører økonomiske kostnader for bedriftene i forbindelse med ansettelse av vikarer, tapt produksjon m.v.

Innføringen av to ukers arbeidsgiverperiode i 1978 var begrunnet med at arbeidsgiver ville motiveres til å iverksette tiltak på arbeidsplassen for å redusere sykefraværet. Videre ble det argumentert med at arbeidsgiver har større mulighet enn trygdekontorene til å avdekke eventuelle misbruk.

Det har senere flere ganger vært vurdert å utvide arbeidsgivers ansvar for sykepenge-utbetalingene. I NOU 1990:23 »Sykelønnsordningen» blir utvidet arbeidsgiverperiode og delansvar for arbeidsgivere i deler av sykepengeperioden drøftet som et mulig tiltak for å øke bedrifters interesse for å sette i verk arbeidsmiljøtiltak som vil redusere sykefraværet. I NOU 1992:20 »Det gode arbeidsmiljø er lønnsomt for alle», foreslo utvalgets flertall å utvide arbeidsgiverperioden for å understreke arbeidsgivers ansvar for å sette i verk tiltak for å forebygge sykefravær. Dette ble fulgt opp i Ot.prp. nr 9 (1992-93) hvor det ble foreslått at arbeidsgiverperioden ble utvidet fra to til fire uker, samtidig som det skulle innføres et medfinansieringsansvar for arbeidsgiver med 20 prosent fra og med 13. sykefraværsuke. Forslaget ble ikke vedtatt på grunn av for dårlig kompensasjon for arbeidsgivers merutgifter 1. Arbeidsgiverperioden er senere fra 1. april 1998 utvidet fra 14 til 16 kalenderdager.

Utvalget har vurdert ulike modeller for hvordan de økonomiske utgiftene ved sykefravær kan deles mellom arbeidsgiver og trygden for å gi arbeidsgivere et sterkere økonomisk incitament til å iverksette tiltak for å redusere sykefraværet.

Modell 1. Arbeidsgiver får det økonomiske ansvar for hele sykefraværsperioden

Å gi arbeidsgiver ansvaret for sykepengekostnadene i hele sykepengeperioden på ett år vil innebære et betydelig incitament for arbeidsgiverne til å iverksette sykefraværsforebyggende tiltak i bedriftene og for å legge til rette for at sykmeldte arbeidstakere skal komme tilbake i arbeid. Arbeidsgivers økonomiske ansvar vil også bidra til å understreke arbeidstakerens tilknytning til arbeidsstedet. En forutsetning for å gjennomføre en slik ordning vil være at arbeidsgiverne får hel eller delvis kompensasjon for økte merutgifter.

Som vist i kapittel 8 har Nederland gjennomført en ordning hvor arbeidsgiverne har det økonomiske ansvaret for sykepengeutgiftene i et helt år. Det er noe usikkert hvilken effekt utvidelsen av arbeidsgiverperioden har hatt for sykefraværet i Nederland. Økt økonomisk ansvar for arbeidsgivere har ført til at arbeidsgiverne tegner private forsikringer mot utgifter som følge av sykefravær. Det er også registrert en tendens til at arbeidsgivere er blitt redde for å ansette personer med risiko for stort sykefravær.

En ordning hvor sykepengekostnadene skal dekkes av arbeidsgivere fullt ut vil kunne føre til at personer med helseproblemer ikke får arbeid eller blir støtt ut av arbeidsmarkedet. For å hindre slike utestengnings- og utstøtingsmekanismer, vil det være nødvendig å etablere skjermingsordninger som fritar arbeidsgiver fra økonomiske kostnader ved å sysselsette personer med helseproblemer.

Modell 2. Trygdeetaten og arbeidsgiver deler utgiftene til sykepenger etter en 50/50-fordeling fra første dag av sykefraværsperioden.

Det antas at utgiftene til sykefravær i dag er omtrent likt fordelt mellom arbeidsgiver og folketrygden. En ordning der arbeidsgiver betaler 50 prosent av sykepengeutgiftene fra første fraværsdag og ut hele sykepengeperioden vil derfor i utgangspunktet ikke medføre ekstra kostnader for arbeidsgiver. Å gjøre arbeidsgiver økonomisk ansvarlig også for det lange sykefraværet vil imidlertid kunne motivere arbeidsgivere i større grad til å iverksette tiltak for å hindre langtidsfravær. Arbeidsgivere som lykkes med tiltak på arbeidsplassen vil kunne oppnå store økonomiske gevinster.

Både arbeidsgiver og trygdekontor vil få administrativt merarbeid med en slik modell. Trygdekontoret vil måtte registrere og foreta utbetalinger i forbindelse med korttidsfravær, inkludert egenmeldt fravær.

Modell 3 Trygdeetaten får økonomisk ansvar for de 16 første dagene av sykefraværsperioden, mens arbeidsgiver dekker utgiftene for resten av sykefraværsperioden

Dette er det motsatte av dagens ordning. I likhet med det foregående alternativet er tanken at arbeidsgivere skal få større interesse i å forebygge langtidssykefravær. En ordning hvor trygdeetaten har det økonomiske ansvaret for korttidsfraværet vil innebære at arbeidsgiver ikke har noen direkte økonomisk gevinst ved å sette i verk tiltak tidlig i et sykeforløp. I perioder med lav produksjon kan det være lønnsomt for arbeidsgiver at ansatte tar ut korttidsfravær.

Modell 4. Økonomisk medfinansieringsansvar for arbeidsgiver i hele sykepengeperioden

Medfinansieringsansvar for arbeidsgivere vil innebære at arbeidsgiver dekker en viss prosentandel av sykepengeutgiftene også utover dagens arbeidsgiverperiode. Dette vil være et økonomisk incitament for å motivere arbeidsgiverne til å iverksette sykdomsforebyggende tiltak i bedriften. Arbeidsgivere vil ha interesse i å følge tettere opp sykmeldte arbeidstakere også etter utløpet av arbeidsgiverperioden, og arbeidstakerne vil kunne få en sterkere tilknytning til arbeidsstedet også når de er sykmeldt. Arbeidsgiver vil også ha større mulighet for å fange opp tilfeller som står i fare for å falle ut av arbeid for godt.

For å unngå at personer med helseproblemer utestenges fra arbeidslivet vil det være behov for å utvide gjeldende skjermingsordning for arbeidsgivere som sysselsetter personer med kroniske sykdommer og stor sannsynlighet for langvarig fravær. Ordningen vil innebære administrativt merarbeid både for arbeidsgivere og trygdeetaten.

10.1.5.2 Egenrisiko for arbeidstaker

Det er blitt hevdet at full inntektskompensasjon under sykefravær ikke gir tilstrekkelig incentiv til å komme raskt tilbake i arbeid. I de fleste andre land er det innebygd til dels betydelige elementer av egenrisiko i form av karensdag(er) og lavere kompensasjonsnivå. Karensdag(er) innebærer at det innføres ventetid før det utbetales sykepenger, mens lavere dekningsgrad at arbeidstaker må dekke deler av inntektstapet ved sykefravær.

Karensdag

Ordningen med karensdag ble avviklet ved innføringen av nåværende sykelønnsordning i 1978.

I NOU 1990:23 ble gjeninnføring av karensdag drøftet som et mulig tiltak for å redusere sykelønnsutgiftene. Argumentasjonen for å gjeninnføre karensdag har vært at dette vil være virkemiddel for å redusere korttidsfraværet og å reduse arbeidsgivers kostnader i forbindelse med sykefravær. I den grad arbeidstakeren har et valg mellom å gå på jobb eller bli hjemme vil karensdag(er) være et økonomisk incitament for å gå på jobb. Det har videre vært hevdet at karensdag(er) vil motvirke misbruk av sykelønnsordningen ved at arbeidstakere kamuflerer skoft under dekke av sykefravær.

I Sverige ble karensdagen gjeninnført i 1993. Innføringen av karensdagen var et av mange tiltak som ble satt i verk i Sverige på begynnelsen av 1990-tallet for å få ned sykefraværet. En analyse gjennomført av Riksförsäkringsvärket viste at antall endags sykefravær i 1994 var redusert med 68 prosent sammenlignet med 1993. Fraværstilfeller med varighet på 1-7 dager ble i samme periode redusert med 38 prosent. Disse endringene antas å kunne tilbakeføres til innføringen av karensdagen 2. Edgerton (1997) fant at innføringen av én karensdag i Sverige hadde en marginal effekt på sykefraværssannsynligheten på -1,1, det innebærer en nedgang i sykefraværet på rundt 17 prosent.

I Norge er det gjennomført et par prosjekter som har sett på effekten av å fjerne ordningen med karensdager i 1978 3. Mastekaasa (1987) fant at endringen i 1978 økte menns fravær betydelig, men at endringene ikke hadde en tilsvarende effekt på kvinners fravær. Dyrstad og Lysø (1998) fant heller ikke at avskaffelsen av karensdagen hadde noen effekt på kvinners korttidsfravær. Derimot fant de at endringene bidro til en langsiktig økning i menns korttidsfravær på 23 prosent, mens langtidsfraværet for kvinner og menn økte med hhv. ca. 14 og 22 prosent. Dyrstad (1999) finner at avskaffelsen av karensdagen førte til at kortidsfraværet økte med 8 prosent. Her finner han ingen effekter på langtidsfraværet og han skiller heller ikke mellom kvinner og menn. Disse tre ovennevnte studiene benyttet alle data fra NHO sin sykefraværsstatistikk. En studie som benytter AKU data finner ingen effekt av endringene i 1978 på sykefraværet (Kolstad 2000 4).

Ved innføringen av en karensdag i Danmark i 1983 falt sykefraværet den første tiden. Men etter en kort periode gikk sykefraværet opp til samme nivå som før innføringen. Da ordningen ble avviklet i 1987 økte en-dags fraværet for de statsansatte med over 70 prosent, to-dagers fraværet økte med nærmere 40 prosent, mens det øvrige fraværet stort sett var uendret.

Basert på undersøkelsene referert ovenfor, kan en tentativt anta at korttidsfraværet vil gå ned med om lag 15 prosent ved innføringen av én karensdag. Gitt at fraværet de tre første dagene utgjør omlag 25 prosent av det totale sykefravær, vil innføringen av én karensdag medføre en reduksjon i samlet fravær på rundt 4 prosent. Det er ikke lagt til grunn at også langtidsfraværet vil bli påvirket.

Ut fra økonomisk teori virker det rimelig at innføring av karensdag vil redusere korttidsfraværet. Men det kan også tenkes at arbeidstakere som først er blitt trukket en dag i lønn, i større grad kan være tilbøyelig til å bli hjemme en ekstra dag 5. Videre kan innføringen av karensdag føre til at en del arbeidstakere går på arbeid selv om de er syke. Dette var blant annet erfaringen i Sverige. Karensdag vil kunne slå ulikt ut for ulike grupper av arbeidstakere. Muligheten for å jobbe til tross for (delvis) sykdom vil avhenge av arbeidets art og hvordan arbeidet er organisert. Det er for eksempel vanskeligere å utføre tungt fysisk arbeid eller arbeid som innebærer relasjonell kontakt når man ikke er frisk, enn å sitte alene på et kontor med papirarbeid.

En ordning med karensdag(er) vil kunne få relativt store økonomiske konsekvenser for personer med kroniske lidelser som medfører hyppig korttidsfravær, og forutsetter skjermingsordninger for personer med kroniske lidelser og stor risiko for hyppig fravær.

En innvending mot innføring av karensdager har vært at det vil skape ulikhet mellom grupper av arbeidstakere hvis det ikke samtidig innføres ordninger som sikrer lik praksis. Erfaringer fra andre land (eks. Danmark og Nederland) viser at det ofte inngås avtaler mellom arbeidsgiver og arbeidstaker som garanterer arbeidstaker full lønn fra første dag selv om det eksisterer karensdager 6.

Utvalget anbefaler ikke innføring av karensdag.

Redusert dekningsnivå

I dag ytes sykepenger med 100 prosent dekningsnivå opp til 6 ganger folketrygdens grunnbeløp (kr. 294 540,- per 1. mai 2000). Norge er et av få europeiske land som har 100 prosent lønnskompensasjon ved sykefravær fra offentlige trygdeordninger.

Det vanligste argumentet mot et dekningsnivå på 100 prosent er at arbeidstakerne ikke har noe økonomisk incitament for å komme så raskt som mulig tilbake i arbeid. Det er rimelig å anta at redusert dekningsnivå vil føre til redusert sykefravær. Sykepengeordningen er den trygdeordningen som en må anta i størst grad gir den enkelte mulighet for strategisk økonomisk motivert atferd, spesielt i forhold til korttidssykefravær. Da dekningsnivået ble redusert i Sverige i 1991 gikk sykefraværet ned med 20-30 prosent.

Dekningsnivet kan reduseres i hele eller deler av sykepengeperioden. I motsetning til karensdag vil redusert dekningsnivå i hele eller store deler av sykepengeperioden også få betydning for det langvarige fraværet. Skattesystemet medfører imidlertid at nedgangen i disponibel lønnsinntekt blir mindre enn nedgangen i lønn før skatt. For å motvirke for stor inntektsnedgang i forbindelse med sykefravær kan det etableres skjermingsordninger for personer med risiko for særlig stort sykefravær. Trygdeetaten kan for eksempel betale sykepenger med 100 prosent etter en viss tid.

10.1.5.3 Utvalgets anbefaling

Utvalget foreslår at arbeidsgivere får et økonomisk medansvar for sykepengeutbetalingene i hele sykepengeperioden. Arbeidsgiverne får dermed et større incitament enn i dag til å få langtidssykmeldte tilbake til arbeid og til å iverksette tiltak etter utløpet av dagens arbeidsgiverperiode.

Utvalget foreslår at arbeidsgivere får et medfinansieringsansvar på 20 prosent av sykepengeutbetalingene fra folketrygden fra og med 17. dag.

Forutsetningene for at arbeidsgiverne skal kunne ta på seg større økonomiske forpliktelser (utvidet medfinansieringsansvar og utvidelse av egenmeldingordningen), er at arbeidsgiverne gis større muligheter og flere virkemidler enn i dag til å sette inn effektive tiltak for å begrense sykefraværet. Sentrale virkemidler i denne forbindelse vil være:

• utvidelse av dagens ordning med kjøp av helsetjenester

• opplysningsplikt/funksjonsvurdering fra arbeidstaker blant annet for å kunne benytte utvidet egenmelding

• vesentlig utvidelse av dagens rammer til bedriftsintern attføring

Det forutsettes videre at dagens skjermingsordninger for arbeidsgivere som sysselsetter arbeidstakere med kronisk sykdom og særlig stor risiko for stort fravær utvides.

Utvalget mener at arbeidstaker også må bidra med en egenandel i forbindelse med sykefravær.

Utvalget forslår følgende endringer i sykepengene til arbeidstaker:

• Arbeidstakere bidrar med en egenandel på 20 prosent redusert lønn i arbeidsgiverperioden (16 dager). Fra og med 17. fraværsdag og til og med 52. uke foreslås det ingen endringer i sykepengene til arbeidstaker. Personer som blir sykmeldt på nytt etter friskmelding, vil igjen få redusert lønn med 20 prosent i en ny eventuelt flere arbeidsgiverperioder.

• Arbeidstakere kompenseres gjennom lavere folketrygdpremie for et tilsvarende beløp som arbeidstakerne gir fra seg gjennom 20 prosent egenandel. Trygdeavgiften nedsettes slik at arbeidstakergruppen som helhet kompenseres.

• Det innføres skjermingsordninger for personer med kroniske lidelser og risiko for hyppig sykefravær

Et mindretall i utvalget bestående av medlemmene Lekang, Johansen, Haaland, Halvorsen, Sanchez, Haugen, Sundby og Sørheim går i mot at arbeidstaker bidrar med en egenandel med 20 prosent redusert lønn i arbeidsgiverperioden. Det vises til nærmere begrunnelse i oppsummeringen under punkt 10.1.8.

10.1.6 Nærmere om skjermingsordninger

Utvidelse av arbeidsgiveransvaret for sykepenger og innføring av egenandel for arbeidstakere forutsetter skjermingsordninger for å unngå urimelige merkostnader for arbeidsgiver og arbeidstaker når arbeidstakerens helsetilstand pga. kroniske sykdommer innebærer risiko for hyppig eller særlig stort fravær.

Arbeidsgiver

Arbeidsgivere som sysselsetter personer med risiko for særlig stort sykefravær, kan i dag fritas fra å dekke utgifter til sykepenger i arbeidsgiverperioden. Formålet med ordningen er å hindre at personer med omfattende helseproblemer skal få problemer på arbeidsmarkedet.

Både arbeidstaker og arbeidsgiver kan søke om fritak.

At en arbeidstaker har en langvarig eller kronisk sykdom er ikke alene tilstrekkelig for å gjøre unntak for arbeidsgiveransvar. Sykdommen må i tillegg utgjøre en risiko for særlig stort fravær. RTV har lagt til grunn at sykefraværet må være på minst 35 dager per år for at vilkåret skal være oppfylt. Ved hyppige og kortvarige sykefravær som faller inn under nåværende arbeidsgiverperiode, anses vilkåret oppfylt selv om antallet fraværsdager per år er under 35 dager. Sykefraværet bør da være på minst 25 dager, fordelt på minst 5 fraværstilfeller.

Det er risikoen for særlig stort samlet sykefravær som skal vurderes. Det innebærer at et hvert sykefravær uansett diagnose omfattes av ordningen. Den alt overveiende delen av sykefraværet må imidlertid forventes å ha sammenheng med den langvarige eller kroniske sykdommen.

For å gjøre det lettere for funksjonshemmede som har gjennomført yrkesrettet attføring å komme i arbeid, kan det gjøres unntak for arbeidsgiveransvar for en begrenset periode (inntil ett år). Trygdekontoret skal på eget initiativ kunne ta dette opp med personen, eventuelt arbeidsgiver.

Svenskene har en skjermingsordning som innebærer at arbeidsgivere får refundert sykelønnsutbetalinger til personer med risiko for stort fravær på minst 28 dager i løpet av en 12 måneders periode.

Når arbeidsgiver får delansvar for sykepengene i hele sykepengeperioden, må gjeldende skjermingsordning utvides til også å omfatte den perioden som arbeidsgiver har økonomisk delansvar for sykepengene. I den forbindelse bør de nærmere vilkårene for å komme inn under ordningen vurderes. Dagens forsikringsordning i folketrygden for små bedrifter bør også utvides.

Arbeidstakere

Det er også behov for en skjermingsordning for arbeidstakere med risiko for stort sykefravær for å hindre urimelig stort inntektstap som følge av sykdom. Samtidig bør alle arbeidstakere bære en viss egenrisiko ved fravær.

Etter det skisserte opplegget vil fravær på gjennomsnittsnivå (11-12 dager i arbeidsgiverperioden) ikke medføre ekstra kostnader for arbeidstakere på grunn av kompensasjon gjennom endringer i trygdeavgiften. Arbeidstakere som har fravær utover 12 arbeidsdager i arbeidsgiverperioden vil i utgangspunktet få en inntektsreduksjon. I dagens skjermingsordning for arbeidsgivere har en lagt til grunn en definisjon av særlig stort fravær som 35 dager per år eller 25 dager fordelt på flere fraværstilfeller i arbeidsgiverperioden. Dette er et fravær som er betydelig høyere enn gjennomsnittet. I Sverige betaler arbeidsgiver sykelønn fra 1. fraværsdag og får refundert utlegget fra forsäkringskassan når en arbeidstaker med kronisk sykdom og/eller risiko har mer enn 10 karensdager i løpet av en 12 måneders periode på grunn av samme sykdom

I forslaget til omlegging av sykelønnsordningen vil ikke arbeidstakere som er langvarig sammenhengende sykmeldt ha behov for spesiell skjerming da det kun er i arbeidsgiverperioden på 16 dager at arbeidstakerne skal bidra med egenandel på 20 prosent. For arbeidstakere som har en kronisk sykdom som kan medføre hyppige fravær i »egenandelsperioden» (de første 16 dagene i hvert nytt sykefravær), vil det være behov for et eget skjermingstiltak.

10.1.6.1 Utvalgets anbefaling

• Gjeldende skjermingsordning for arbeidsgivere som har ansatt arbeidstaker som har langvarig eller kronisk sykdom som medfører risiko for særlig stort sykefravær utvides til også å omfatte den perioden hvor arbeidsgiver har delansvar for sykepengene.

• Forsikringsordningen for små bedrifter utvides betydelig.

• Kronisk syke arbeidstakere som har hyppig fravær i »egenandelsperioden», og som går inn under forannevnte skjermingsordning, skjermes ved at egenandelen begrenses til fravær i 12 arbeidsdager per år. Skjermingsordningen bør vurderes nærmere når en har høstet erfaring med ordningen.

• Det bør også vurderes å innføre en særskilt skjermingsordning for personer med så lave inntekter at det i dag ikke betales trygdeavgift.

10.1.7 Forholdet til likebehandling mellom arbeidstakergrupper

Det må foretas en nærmere vurdering av forholdet til eksisterende avtaler om full lønn under sykdom. Grunnloven er i utgangspunktet ikke til hinder for at man endrer folketrygdlovens regler om sykelønn. Rettslig sett vil Stortinget også kunne vedta en lov som reduserer arbeidstakernes rett til sykelønn utover det som til en hver tid er fastsatt i folketrygdloven. Arbeidslivets fri avtale- og forhandlingsrett nyter ikke noe grunnlovsvern som fratar lovgiver myndighet til å fastsette begrensninger i hva partene lovlig kan avtale.

Folketrygdloven § 1-2 åpner adgang til å inngå avtaler, herunder tariffavtaler som utvider arbeidstakernes rettigheter etter folketrygdloven. I forbindelse med virkningstidspunktet for en lovendring oppstår enkelte spørsmål knyttet til rettigheter i tidligere inngåtte individuelle avtaler om sykelønn og i løpende tariffavtaler. Inngrep i eksisterende avtaler innenfor avtaleperioden vil kunne være i strid med grunnlovens § 97 dersom inngrepet rammer på en vilkårlig eller urimelig måte. Ved vurderingen skal det legges stor vekt på de samfunnsmessige hensyn loven skal fremme.

Internasjonale forpliktelser Norge er bundet av vil også være av betydning ved gjennomføringen av forslaget. ILO-konvensjon nr. 87 og den europeiske sosialpakt har bestemmelser som skal sikre frie forhandlinger om lønns- og arbeidsvilkår i tariffavtaler.

10.1.8 Helhetlig tiltakspakke – oppsummering

Den helhetlige tiltakspakken består av følgende elementer:

Bedre oppfølging av sykmeldte:

• Tidligere intervensjon og kvalitativt bedre oppfølging av sykmeldte for å forebygge langtidsfravær og »utstøting».

• Tiltakene skal forankres på arbeidsplassen og ansvarliggjøre arbeidsgiver og arbeidstaker

• Større vekt på funksjonsevne

• Aktiv dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver

• Mer målrettet bruk av offentlige støtteordninger for å støtte opp om tiltak på arbeidsplassen

Utvidet rett for arbeidstakere til å bruke egenmelding ved egen sykdom

Muligheten til å bruke egenmelding foreslås utvidet til 8 kalenderdager per sykefraværstilfelle med et samlet øvre tak på 24 dager per år. Forslaget forutsetter en utvidet egenerklæring med vekt på funksjon i forhold til arbeid og tett dialog mellom arbeidstaker og arbeidsgiver.

Endringer i sykelønnsordningen

• Arbeidsgiver dekker 20 prosent av sykepengeutbetalingene fra folketrygden etter utløpet av arbeidsgiverperioden og ut hele sykepengeperioden.

• Arbeidstaker bidrar med en egenandel på 20 prosent i arbeidsgiverperioden.

Viktige forutsetninger:

Det forutsettes at tiltakspakken skal være kostnadsnøytral for alle parter i forhold til dagens gjennomsnittsfravær. Videre forutsettes det at alle tiltakene ses som en del av en balansert helhet. Dette er en viktig forutsetning for at utvalgets flertall går inn for forslagene som ligger i tiltakspakken.

Det legges til grunn en forutsetning om at fraværet fordeler seg 50/50 mellom arbeidsgiver og folketrygden. Arbeidsgivers medfinansieringsansvar vil dermed kompenseres gjennom mindreutgifter til sykepenger i arbeidsgiverperioden. Redusert fravær vil gi en gevinst for arbeidsgivere. I motsetning til dagens ordning vil dette gjelde for reduksjon i fravær etter utløpet av arbeidsgiverperioden.

Videre forutsettes det at arbeidstakers inntektsreduksjon i arbeidsgiverperioden kompenseres gjennom en generell reduksjon i trygdeavgiften. Det legges til grunn at personer med et gjennomsnittsfravær på 11-12 dager fraværsdager per år i arbeidsgiverperioden ikke skal tape på omleggingen. Dette innebærer at personer med gjennomsnittinntekt og ett langt fravær ikke vil få noen inntektsreduksjon. Personer med hyppige korttidsfravær vil kunne få større reduksjon i inntekt, mens personer som har fravær lavere enn dagens gjennomsnitt vil komme bedre ut enn i dag.

Det forutsettes at dagens skjermingsordninger for arbeidstakere som har langvarig eller kroniske sykdommer som medfører særlig stor risiko for sykefravær utvides til også å omfatte den perioden hvor arbeidsgiver har delansvar for sykepengene. Videre forutsettes at dagens forsikringsordning i folketrygden for små bedrifter med få ansatte utvides betydelig.

Det forutsettes videre at »egenandelen» for arbeidstakere med kroniske lidelser og stor risiko for hyppige korttidsfravær skal omfattes av skjermingsordningen. Belastningen for arbeidstakere som omfattes av skjermingsordningen foreslås begrenset til 12 fraværsdager per år.

Særmerknad fra mindretall:

Utvalgets medlemmer Halvorsen, Haugen, Haaland, Johansen, Lekang, Sanchez, Sundby, Sørheim har tatt dissens på innstillingens forslag om endring av sykelønnsordningen.

»Arbeidstakere har rett til sykepenger ved sykdom i arbeidsgiverperioden. Arbeidstakerorganisasjonene har over tid fremforhandlet rettigheter som innebærer full lønn under sykdom, for mange arbeidstakere. Disse medlemmene kan derfor av prinsipielle grunner ikke gå inn for forslaget om en økonomisk fordeling mellom folketrygden, arbeidsgiver og arbeidstaker som innebærer en lovfesting/allmenngjøring av at alle arbeidstakere får 20 prosent bruttolønnsreduksjon i arbeidsgiverperioden.

Graden av sysselsetting har en klar sammenheng med sykefravær. Høy sysselsetting gir høyt sykefravær, mens høy arbeidsledighet gir reduksjon i sykefraværet.

Vi har høy yrkesaktivitet i vårt land sammenlignet med de fleste andre land i Europa, spesielt blant eldre og blant kvinner. Det ønsker vi skal fortsette. Selv om dette vil føre til et høyere sykefravær, og at flere har rettmessig krav på sykelønn og uførepensjon når helsa ikke lenger strekker til.

Det må settes et sterkere fokus på forholdene på dagens arbeidsmarked som bidrar til at arbeidstakerne slites ut før tida. Høyt tempo, store krav til omstillingsevne, «smileyrker», «trøste og bære»yrker, økende bruk av kvelds- og nattarbeid, stor grad av overtid i deler av arbeidslivet, er noen av de faktorene som påvirker helse og trivsel i negativ retning

Endrede konkurranseforhold, globalisering og internasjonalisering av økonomien kan føre til en utvikling der krav til tempo og yteevne for de som skal være i arbeid ikke vil bli mindre de nærmeste årene. Søkelyset bør derfor settes på generelle tiltak som bidrar til at folk ikke forbrukes i et for høyt tempo.

Det er ikke holdepunkter for at nordmenn generelt har fått dårligere helse siden begynnelsen av 90-tallet. Økning i sykefravær/ uførepensjonering kan derfor ikke skyldes endringer i befolkningens helsetilstand isolert. Det handler om helse og yteevne i forhold til de krav som arbeidslivet stiller. Det skal fortsatt være lov til å være syk, og være borte fra arbeid under sykdom. Sykefravær kan være en måte å forlenge den yrkesaktive perioden på.

Som virkemiddel i forhold til langtidsfravær vil forslaget ha ugunstig effekt fordi det signaliserer manglende tillit til arbeidstakere. Korttidsfraværet er ikke økende, og skoft er ikke et problem av en slik størrelse at det er behov for å endre sykelønnsordningen. Korttidsfraværet har vært så godt som stabilt de siste 10 årene. Dette på tross av økte krav til omstilling, nedbemanning, osv. Det er derfor nærliggende å konkludere med at arbeidstakerne er svært lojale og pliktoppfyllende ovenfor sin arbeidsgiver og at graden av "sykenærvær"er et større problem en før antatt.

Redusert lønn under sykdom vil ramme de med de laveste inntektene og de som har minst å gå på. Det vil for mange bli en ny «ekstraskatt» på sykdom, i tillegg til stadig økende egenandeler for legekontakt, på fysikalsk behandling og medisiner. Det er denne gruppen som i undersøkelser fra Sverige viser seg å ha høyest »sykenærvær». De går på jobb selv om de er syke og heller burde holdt seg hjemme. Mindretallet mener at ekstra økonomisk belastning for ovennevnte grupper ikke fører til bedre helse. De som i svært liten grad blir berørt av den foreslåtte endringen i sykelønnsordningen, er de som har stor selvstendighet i arbeidssituasjonen. Forslaget vil derfor bidra til økte forskjeller mellom grupper i samfunnet og spesielt ramme kvinner.

Fokus må i større grad rettes inn mot sykdomsforebyggende tiltak på arbeidsplassen. Det er fortsatt uløste problemer i forhold til det fysiske- og psykiske arbeidsmiljø på en del arbeidsplasser. I yrker med høyt tempo, høye krav til sosial imøtekommenhet, i »trøste og bære» yrkene, kreves det spesielle forebyggende tiltak for å få ned sykefraværet. Tiltak som gir økt styring med egen arbeidssituasjon, som fremmer trivsel i jobben og som gir mulighet til å trene i arbeidstida, vil etter all erfaring bidra til å forebygge behovet for sykefravær i slike jobber. Et arbeidsliv der det er mulig å være i jobb uten å yte mer enn 100% hele tida vil både bidra til å forebygge sykefravær og redusere behovet for å tre ut (bli presset ut) av arbeidslivet når helse og yteevne reduseres (det inkluderende arbeidsliv).»

10.1.9 Økonomiske konsekvenser knyttet til endringer i sykelønnsordningen

I det følgende drøftes nærmere de økonomiske konsekvensene ved gjennomføringen av de foreslåtte endringene i sykelønnsordningen.

Nivået på sykepengeutgiftene er basert på anslag i St. prp. nr.61 (1999-2000) (RNB)

Tabellen viser fordeling av gevinster og reduksjoner for arbeidsgiverne, arbeidstakerne og for staten 7, gitt ingen atferdsendring. Som det går fram av tabellen baserer de foreslåtte endringer seg på at ingen av partene skal tape på omleggingen. Dersom intensjonene med endringene oppnås i form av lavere sykefravær, vil dette medføre en økonomisk gevinst for alle parter.

For arbeidsgiverne medfører redusert lønnsutbetaling i arbeidsgiverperioden en gevinst på 3 980 mill. kroner, denne motsvares av en tilsvarende reduksjon som følge av at arbeidsgiverne medfinansierer sykefraværet utover arbeidsgiverperioden. Staten får i utgangspunktet en gevinst som følge av lavere sykelønnsutbetaling tilsvarende arbeidsgivernes reduksjon, men på grunn av lavere skatteinntekter og utgifter til skjermingsordninger vil nettogevinsten bli lavere. Tilsvarende vil arbeidstakernes reduksjon som følge av egenandel på sykefravær reduseres som følge av lavere trygdeavgift, skjermingskostnader og lavere skatt på sykelønn.

Virkningstallet for en prosentenhets endring i trygdeavgiften for lønnstakere kan anslås til 5 mrd. kroner. For at prinsippet om kostnadsnøytralitet skal oppfylles medfører endringene i sykelønnsordningen at trygdeavgiften vil kunne reduseres med om lag 0,5 prosent.

Disse regnestykkene forutsetter ikke endring av atferd. Enhver endring av atferd vil sannsynligvis være positiv (reduksjon i sykefravær) slik at alle parter kommer ut med gevinst i gjennomsnitt. Det vil altså si at ved en statisk tilnærming vil alle parter komme nøytralt ut. Ved å regne med dynamiske effekter vil alle parter tjene på dette.

Forutsetning knyttet til fordeling av utgifter i dag

Den viktigste forutsetningen er at fraværsutgiftene fordeler seg 50/50 mellom trygdeperioden og arbeidsgiverperioden. Om antallet fraværsdager er like mange i arbeidsgiverperioden som i trygdeperioden, må også utgiftene knyttet til hver enkel fraværsdag være lik for at utgiftene skal fordele seg 50 prosent. Hvis for eksempel hver fraværsdag i arbeidsgiverperioden er noe dyrere enn hver enkel fraværsdag i trygdeperioden, vil utgiftene i arbeidsgiverperioden være høyere enn 50 prosent. 8

Dynamiske effekter

Hensikten med omleggingen er bl.a. å endre incentivene i systemet for å oppnå redusert fravær. Det kan tenkes følgende dynamiske effekter:

• Lavere fravær i arbeidsgiverperioden på grunn av at det stimulerer til nærvær

• Forlenget effekt av dette også i trygdeperioden

• Delansvar for arbeidsgiverne vil motivere til bedre oppfølging/arbeidsmiljø.

• Redusert tilgang til uførepensjon mv

Som referert til i kapittel 8.2.4 var det meget betydelige effekter på korttidsfraværet av det reduserte dekningsnivået som ble gjennomført i Sverige i 1991. Endringene som ble gjennomført i Sverige var imidlertid mer omfattende enn de som utvalget foreslår. Det er også vanskelig å forutsi hvordan denne type endringer vil slå ut i Norge i dag i en situasjon med mye lavere arbeidsledighet enn i Sverige.

En kan illustrasjonsmessig regne med følgende effekter:

Det er lagt til grunn at samlet fravær tilsvarer om lag 40 mrd kroner i samlede sykelønnsutgifter (både arbeidsgiver og trygdeperioden). Selv med små utslag målt i prosent kan effekten i forhold til redusert sykelønnsutbetalinger være betydelig.

Den sterke veksten i fraværet i Sverige i de senere år tilsier en viss forsiktighet i å legge til grunn en sterk permanent reduksjon i fraværet. Iverksetting av forebyggende tiltak på arbeidsplassen kan ta tid. Slik sett kan det være at effekten i trygdeperioden kan komme etter hvert. Imidlertid kan en omlegging av systemet skape så mye oppmerksomhet rundt betydningen av å redusere fraværet at en kan få en positiv »aksjonseffekt» også på kort sikt.

Effekten på lengre sikt kan også være at tilgangen til uførepensjon går ned slik at det også kan bli innsparinger her. En effekt kan være at det blir mer kostbart med eventuell »utstøtning» av arbeidskraft.

Merinntekter for arbeidsgivere i form av økt produksjon vil komme i tillegg. Det antas at en del korttidsfravær kan påvirke produksjonen/tjenesteytingen og medføre store kostnader som ikke kan avhjelpes av vikarinnsats.

Hvem tjener/taper på en omlegging?

A: Arbeidstakere:

Hvorvidt den enkelte arbeidstaker vil tjene på omleggingen, vil avhenge av to forhold:

Den enkeltes sykefravær og dermed hvorvidt avgiftsreduksjon kan oppveie de reduserte sykelønnsinntektene.

Gjennomsnittlig fravær i arbeidsgiverperioden anslås til om lag 12 dager i 2000. I og med at arbeidstakerne samlet bidrar noe til å finansiere en skjermingsordning for personer med mye fravær i arbeidsgiverperioden, vil »break even» være noe lavere, for eksempel om lag 11.5 dager. I gjennomsnitt vil den enkelte dermed tjene på omleggingen hvis vedkommende har under 11,5 dager fravær i arbeidsgiverperioden, og tape på den hvis fraværet er over 11,5 dager i arbeidsgiverperioden. Den maksimale gevinsten vil komme med 0 dagers fravær, da gevinsten vil være skattereduksjonen. Med inntekt på 260.000 kroner og en reduksjon i trygdeavgiften på 0,5 prosent, vil gevinsten være 1.300 kroner.

Den enkeltes marginalskattenivå,og dermed hvordan kompensasjonsordningen vil fungere i forhold til den enkelte.

Eksempel:

Det forutsettes likt fravær men forskjell i inntekt og dermed i marginalskatt:

Illustrasjonsmessig regnes det med 0,5 prosent lavere trygdeavgift

Person A: Inntekt 190 000 kroner 9

730 kroner i inntekt hver dag. 11,5 dagers fravær, 20 prosent egenandel og 35 prosent marginalskatt Ø)

Tap = 1090 kroner

Redusert trygdeavgift: 950 kroner.

Person B: Inntekt 400 000 kroner

1540 kroner i inntekt per dag, 11,5 dagers fravær, 20 prosent egenandel og 49 prosent marginalskatt.

Tap: 1800 kroner

Redusert trygdeavgift: 2000 kroner.

B: Arbeidsgivere:

Arbeidsgivere med forholdsvis like høyt eller like lavt fravær både i arbeidsgiverperioden og i trygdeperioden vil komme likt ut etter en omlegging. Innsparingen i arbeidsgiverperioden motsvares av merutgiftene i trygdeperioden. Arbeidsgivere med forholdsmessig høyt fravær i arbeidsgiverperioden og forholdsmessig lavt fravær i trygdeperioden vil vinne på omleggingen, mens en arbeidsgiver med forholdsmessig høyt langtidsfravær og forholdsmessig lavt korttidsfravær vil tape på omleggingen. Det er vel grunn til å tro at langtids- og korttidsfraværet varierer sammen (dvs at det er uvanlig med lavt korttidsfravær og høyt langtidsfravær og omvendt.)

Andre konsekvenser

En egenandel på 20% i arbeidsgiverperioden vil bare ha marginale effekter i forhold til arbeidstakernes framtidige pensjon.

Forslaget til endring av sykelønnsordningen medfører ingen endringer i forhold til dagens ordning ved fravær på grunn av barns sykdom. Det er heller ikke tatt med i beregningene.

10.2 Kjøp av helsetjenester

Kjøp av helsetjenester er etter hvert blitt et viktig virkemiddel i trygdeetatens oppfølging av sykmeldte. Forsøksprosjekt som ble etablert i 1997 er evaluert av Norsk institutt for By- og regionsforskning (NIBR) i 1999. Innholdet i NIBRs evaluering er presentert i kapittel 7. I forbindelse med behandling av revidert nasjonalbudsjett 1998 besluttet Stortinget at ordningen »Kjøp av helsetjenester» skulle utformes som et landsomfattende og permanent virkemiddel for oppfølging av sykmeldte.

Målet med ordningen har vært at sykmeldte skal raskere tilbake i arbeid. Det har vært en forutsetning at helsetilbudet til pasienter i ordinær helsekø ikke skal forringes som en følge av trygdeetatens muligheter til å kjøpe helsetjenester. Ordningen med »Kjøp av helsetjenester» skal være et ekstraordinært tiltak ved siden av ordinær virksomhet i helsevesenet og skal som hovedregel finne sted i det offentlige helsevesenet ved å utnytte ledig kapasitet. Dette betyr at ordningen også kan benyttes til å kjøpe private helsetjenester. Ved utvelging av pasienter skal det ikke tas hensyn til inntektsmessige forhold.

Trygdekontorene skal sørge for rekruttering av sykmeldte, mens fylkestrygdekontorene skal ivareta samhandlingen med helsevesenet. Fylkene er tildelt rammer som skal disponeres etter forutsetningene og fordeles utover året.

Erfaringene tyder på at rekrutteringspotensialet til ordningen er større enn det dagens ressursgrunnlag tilsier. I enkelte fylker er det tatt initiativ til ekstraordinær innsats overfor pasientgrupper som vil kunne ha følger for tilgangen på rekrutteringen av pasienter til ordningen. I 1999 fikk 5 200 pasienter tilbud om kjøp av helsetjenester. For 2000 rapporterte flere fylker om at tildelte midler var brukt opp i løpet av første halvår. I Revidert Nasjonalbudsjett ble derfor bevilgningen vedtatt økt med 13 mill kroner til 59 mill kroner. Med denne ekstra bevilgningen er det i St. prp. nr. 61 fra 1999-2000 anslått at cirka 8.000 pasienter vil få tilbud om kjøp av helsetjenester i 2000.

Utvalget er av den oppfatning at ordningen med »Kjøp av helsetjenester» bør utvides ytterligere til å omfatte flere sykdomstilstander/diagnosegrupper og flere typer behandlingsformer.

En utvidelse av ordningen reiser flere problemstillinger som også ble diskutert da ordningen ble innført. Dette gjelder blant annet i hvilken grad kjøp av helsetjenester kan føre til tilpasninger i sykehussektoren, om ordningen kan føre til fortrengnings- og »direktøreffekter», eller økt tilbøyelighet blant leger til å sykmelde pasienter for at de skal komme raskere til behandling. Dette er problemstillinger som må vurderes nøye og tas hensyn til ved en videreutvikling av ordningen.

10.2.1 Samarbeid arbeidsgiver og trygdeetat

I forbindelse med arbeidsgivers oppfølging av sykmeldte kan det vise seg å være behov for særskilt behandlingstiltak, for eksempel enkel operasjon for at en sykmeldt arbeidstaker skal komme tilbake i arbeid. I slike situasjoner vil det være aktuelt at arbeidsgiver må kunne ta initiativ overfor trygdekontoret til kjøp av behandlingstiltak for arbeidstakeren. Slikt initiativ må tas i samarbeid med arbeidstakeren og vedkommendes lege. Det må sannsynliggjøres at arbeidstakeren kommer raskere tilbake i arbeid gjennom et slikt tiltak. Trygdeetaten må fortsatt ha den endelige avgjørelsesmyndighet om behandlingstiltak skal iverksettes.

10.2.2 Delfinansiering for arbeidsgiver

Utvalget har vurdert om arbeidsgiver skal dekke en viss andel av kostnadene ved behandlingstiltaket (samme andel som arbeidsgiver skal bidra med delfinansiering av sykepengene). Enkelte arbeidsgivere kjøper i dag operasjoner/behandlingstiltak til sykmeldte ansatte som de ønsker raskere tilbake i jobb. Selv om arbeidsgiver bare skal dekke en viss andel av behandlingsutgiftene, kan det reises spørsmål om arbeidsgiver vil prioritere arbeidstakere som anses viktige for bedriften (»direktøreffekt»).

Spørsmålet om arbeidsgivers delfinansiering aktualiserer også forhold ved dagens skattesystem. Etter dagens skatteregler blir arbeidstaker fordelsbeskattet og arbeidsgiver betaler arbeidsgiveravgift av kostnadene når arbeidsgiver kjøper operasjon eller annet behandlingstiltak til sine ansatte.

Spørsmålet om skattlegging av arbeidsgivers kjøp av helsetjenester til ansatte ble tatt opp av Finansdepartementet i brev til Stortinget av 3. desember 1999. I en interpellasjon i Stortinget 3. februar 2000 forsvarte den forrige finansministeren en skatteplikt både for arbeidsgiver og arbeidstaker hvis arbeidsgiver kjøper helsetjenester for ansatte. Bakgrunnen for interpellasjonen var en konkret sak der en flyver ble hofteoperert på arbeidsgivers regning og denne regelen fikk anvendelse.

Daværende finansminister Restad svarte 3. desember 1999 bl.a. følgende:

"Skattelovens hovedregel er at enhver fordel vunnet ved arbeid er skattepliktig. Fordel i form av penger, naturalytelse eller annen økonomisk støtte likestilles i denne sammenheng. Dersom en arbeidstaker for eksempel får dekket utgifter til en operasjon ved en privat klinikk, stilles han bedre enn andre arbeidstakere i tilsvarende helsesituasjon hvor arbeidsgiver ikke dekker slike utgifter til privat behandling. Han har derfor mottatt en fordel i skattelovens forstand. Denne fordelen beskattes på samme måte som om arbeidsgiver i stedet hadde valgt å øke arbeidstakerens lønn med støttebeløpet. Dette innebærer både inntektsbeskatning hos arbeidstakeren og plikt til å svare arbeidsgiveravgift for arbeidsgiver.

Finansministeren gjorde rede for at en beskatning i slike tilfeller var nødvendig fordi en ellers ville få en skattemessig forskjellsbehandling mellom arbeidstakere ved at skattefrihet ville være avhengig av arbeidsgivers vilje og evne til å betale for privat behandling. Videre påpekte han at skattefrihet kunne åpne for at arbeidsgiver og arbeidstaker avtaler at den ansatte i større utstrekning skal lønnes ved at arbeidsgiver dekker vedkommendes private kostnader i stedet for å betale kontantlønn. Dette strider mot tanken om at det ikke skal være skattemessig avgjørende hvilken avlønningsform som velges. Regler om skattefritak ville endelig kunne innebære vanskelige grensedragninger med hensyn til hva som skal omfattes av fritaket, for eksempel hvilke typer lidelser, hvilken type behandling osv. som skal falle innenfor ordningen.

»Kjøp av helsetjenester» må fortsatt framstå som et offentlig, kollektivt tilbud. Dette legger begrensinger på hvordan et eventuelt arbeidsgiverbidrag kan utformes. Når en arbeidsgiver ikke kan påvirke beslutningen om kjøp av helsetjenester faktisk skal skje for en bestemt arbeidstaker, men bare har en henvisningsrett, er det ikke rimelig at arbeidsgivers bidrag knyttes direkte til behandlingskostnadene for den enkelte ansatte. Hvis så skulle skje, vil det for det første kunne tilbys behandling for arbeidstakere som arbeidsgiver ikke nødvendigvis ville prioritere, mens arbeidstakere som ønskes prioritert ikke får tilbud. For det andre vil det kunne tilbys mer kostbar behandling enn det arbeidsgiverne ville være tjent med å finansiere. På denne bakgrunn ville arbeidsgiverbidraget i større eller mindre grad få karakter av å være en avgift, og det er derfor ikke uten videre klart om et bidrag fra arbeidsgiverne til denne ordningen vil være ønskelig.

Utvalget ser behov for videre utredning av dette spørsmålet, slik at både de prinsipielle skattemessige spørsmål, samt den praktiske avgiftsutformingen, blir fullt ut belyst. Før en slik utredning er gjennomført vil ikke utvalget foreslå medfinansiering for arbeidsgiver.

10.2.3 Utvidelse til nye diagnosegrupper og behandlingsformer

I den eksisterende ordningen er det krav om at lidelsen skal være enkel og kunne behandles ved poliklinisk dagkirurgi eller ved kortvarig innleggelse. Behandlingsressursene skal settes inn der hvor de antas å ha størst mulig effekt, dvs i forhold til lidelser med god prognose og høy sannsynlighet for friskmelding og tilbakeføring til arbeid. Behandlingstilbud inkluderer utredning og operasjon. Utredninger kjøpes med sikte på operasjon. Ca 70 prosent av tilfellene som er blitt utredet ender opp med operasjon.

Utvalget mener at ordningen også bør kunne nyttes ved noe mer kompliserte operasjoner og til utredninger med sikte på medisinsk avklaring også når siktemålet ikke er operativt inngrep. Det kan være spesialistutredninger, for eksempel psykiatrisk utredning eller tverrfaglige utredninger for personer med sammensatte lidelser.

Å utvide ordningen til også å omfatte mer komplekse og sammensatte lidelser, vil kunne innebære høyere kostnad per behandlet tilfelle og resultater i form av rask tilbakeføring til arbeid vil bli mindre forutsigbare. Tidsfaktoren er imidlertid viktig for behandlingsresultatet ved denne typen lidelser. Utvalget antar at tidlig utredning og avklaring av arbeidspotensiale/funksjon vil kunne bidra til raskere tilbakevending til arbeid.

Dagens ordning med »Kjøp av helsetjenester» er basert på at det etableres et tilbud ved siden av det eksisterende behandlingstilbudet og som ikke forbruker ressurser som ellers ville vært brukt i håndtering av de ordinære ventelistene. En utvidelse av brukergruppen reiser spørsmål om det er mulig å etablere nødvendig behandlingskapasitet ved siden av det ordinære helsetilbudet og om personer som står på de ordinære ventelistene og ikke får tilbud om ekstraordinær innsats vil få lengre ventetid på behandling. En konsekvens av et utvidet tilbud om kjøp av helsetjenester vil kunne være en utilsiktet styrking av private tilbudet for enkelte grupper.

Det er i dag mangel på tverrfaglige utrednings- og behandlingstilbud for grupper med ubestemte, sammensatte lidelser. Det vises til nærmere omtale under 10.4. Trygdeetaten har etterlyst et helhetlig utredningstilbud for disse gruppene i forbindelse med oppfølgingen av sykmeldte og personer med rehabiliteringspenger.

Arbeidsgivere vil også kunne ha behov for å kunne henvise til denne typen utredning for å avklare arbeidstakerens arbeidspotensiale og behovet for tiltak på arbeidsplassen. Utvalget antar at eventuelle endringer i takstene for refusjon ved tverrfaglig behandling og mulighet for å kjøpe denne typen behandling, vil kunne stimulere til oppretting av tverrfaglige utredningsenheter innenfor det vanlige helsevesenet.

10.2.4 Kjøp av helsetjenester for psykiske lidelser

Sykefravær med psykiske diagnoser har stått for den største relative økningen de senere årene. Også når det gjelder tilgang til uførepensjon utgjør personer med psykiske diagnoser en stor andel. Samtidig blir det rapportert om at det er lange ventelister for å få et adekvat behandlingstilbud for personer med psykiatriske lidelser.

Tiltak på arbeidsplassen har i første rekke vært rettet mot å forebygge plager knyttet til muskel-skjelettlidelser som en antar har sammenheng med arbeidssituasjonen. Muskel-skjelettlidelser utgjør i dag den klart største gruppen av helseplager. Psykiske lidelser har gjerne flere, og mer sammensatte årsaksfaktorer. I motsetning til mange muskel-skjelett lidelser kan ikke psykiske lidelser forebygges ved fysisk tilrettelegging av arbeidsplassen. Psykiske lidelser vil gjerne også kreve en annen type oppfølging og behandling enn hva som tilbys gjennom primærhelsetjenesten. Problemene i dag med det eksisterende behandlingstilbudet for personer med psykiske lidelser er både knyttet opp mot knappe ressurser og økonomiske forhold.

I likhet med mange andre lidelser er det også i forhold til psykiske lidelser viktig med tidlig intervensjon og oppfølging. Lange ventelister og generelt et dårlig behandlingstilbud fører til at personer med lettere psykiske lidelser ofte faller utenom det eksisterende behandlingstilbudet. I enkelte tilfeller kan dette føre til at lettere lidelser utvikler seg til å bli tyngre og mer alvorlige lidelser.

Utvalget er av den oppfatning at en styrking av behandlingstilbudet for personer med psykiske lidelser vil kunne bidra til å redusere sykefravær og tilgangen til uførepensjon. Kjøp av utredning/avklaring av helsetilstand til sykmeldte personer med psykiske lidelser bør kunne inngå i ordningen med »Kjøp av helsetjenester». Formålet må være å få til en tidligere avklaring av problemet og raskere retur til arbeid. Dersom det er behov for mer omfattende behandlingstiltak, vil vedkommende måtte henvises til ordinær behandlingskø. Det må være en forutsetning at tilbudet for pasienter i ordinær behandlingskø ikke forringes som følge av tilbudet. Det innebærer at en ordning med kjøp av helsetjenester til sykmeldte med psykiske lidelser vil måtte etableres ved siden av det ordinære helsetilbudet. Ordningen bør også omfatte kjøp av relevante opptrenings- og motivasjonstiltak.

Ordningen bør rette seg mot personer som vil kunne profittere på å få et kort og intensivt behandlingstilbud for å komme raskt tilbake i jobb. Et poeng ved å gi et kortvarig tilbud er å få den sykmeldte inn i en »god sirkel» der det å være jobb aktiv blir et positivt element.

Ordningen kan i første omgang gjennomføres som et prøveprosjekt i et begrenset antall fylker, hvor det så gjennomføres en evaluering som kan ligge til grunn for en videre vurdering av ordningen.

10.2.5 Overslagsbevilgning eller økning av bevilgningen etter vurdering av behov for det enkelte år

»Kjøp av helsetjenester» er i dag et rammestyrt tiltak basert på budsjettvedtak i Stortinget. Folketrygdens øvrige stønadsordninger er rettighetsbasert og finansieres gjennom overslagsbevilgninger. Med økt pasientvolum som følge av at flere diagnoser/sykdomstilstander og behandlingstilbud inkluderes og arbeidsgivere også skal ha mulighet til å henvise sykmeldte arbeidstakere til ordningen, vil det være behov for økte ressurser/bevilgninger.

Utvalget har vurdert om ordningen bør være regelstyrt (overslagsbevilgning). Problemet med dagens rammestyrte ordning er å balansere forholdet mellom ressurser og etterspørsel. En sterkere grad av rettighetsfesting av tilbud om kjøp av helsetjenester vil på den annen side stille større krav til forvaltningsrettslige prinsipper både når det gjelder saksbehandling og krav til likebehandling geografisk og mellom ellers like tilfeller. I dag varierer tilbudet i noen grad mellom fylkene fordi behovene og behandlingskapasiteten varierer. De geografiske variasjonene har også sammenheng med ulik ressurstilgang, i form av teknologi, personell, medisinsk kompetanse m.v. Med en eventuell overslagsbevilging vil det måtte iverksettes tiltak for å sikre større grad av geografisk likebehandling.

Økt tilgang av pasienter i kombinasjon med at ordningen gjøres til en overslagsbevilgning vil kunne medføre økt press på helsevesenet. Kapasitetsproblemer i det offentlige helsevesenet vil sannsynligvis gjøre det vanskelig å unngå vridningseffekter i forhold til personer i ordinær helsekø. Det vil også kunne bli vanskelig å opprettholde kravet om at flest mulig tiltak skal foregå i offentlig regi.

Utvalget har ikke hatt mulighet til å utrede alle konsekvensene av en eventuell overslagsfinansiering og går derfor inn for en ordning med rammebevilgning, men forutsetter at rammene økes betydelig. Ved fastsettingen av de årlige rammene må det tas hensyn til om det er ledig kapasitet i helsevesenet til å dekke behovet. En rammefinansiert ordning har den fordel at den vil være lettere å styre og kan lettere tilpasses dersom det oppstår uheldige vridningseffekter.

10.2.6 Utvalgets anbefaling

Utvalget mener at ordningen med »Kjøp av helsetjenester» bør utvides uten at ordningens sentrale prinsipper svekkes. Utvalget forutsetter at ordningen skal være samfunnsøkonomisk lønnsom ved at reduksjonen i sykefraværet og sykepengeutgifter forutsettes å være større enn utgiftene til ordningen. Følgende forutsetninger fra den opprinnelige ordningen opprettholdes:

• Helsetilbudet for pasienter i ordinær helsekø skal ikke forringes

• Kjøp av helsetjenester skal være et ekstraordinært tiltak på siden av ordinær virksomhet i det offentlige helsevesenet. Ordningen kan også benyttes til kjøp av private helsetjenester

• Det skal i utvalg av pasienter ikke tas hensyn til inntektsmessige forhold

• Det foreslås en utvidelse av ordningen etter følgende kriterier:

• Bevilgningen økes betydelig. Rammene fastsettes etter forslag fra Sosial- og helsedepartementet som foretar en samlet vurdering av behovet for det enkelte år sett i forhold til behandlingskapasiteten i helsevesenet.

• Ordningen begrenses ikke til spesielle lidelser, men bør som hovedregel ikke gjelde ved innleggelse. Ordningen kan også benyttes til å kjøpe utredningstjenester til personer med sammensatte lidelser og til opptreningstiltak.

• Det etableres forsøk med mulighet til å kjøpe kortvarig avklaring/behandling/opptreningstiltak for personer med psykiske lidelser

• Kjøp av helsetjenester skal bare foretas dersom dette med overveiende sannsynlighet fører til friskmelding og rask retur til arbeidet. Trygdeetaten skal vurdere om dette kriteriet er oppfylt

• Det forutsettes at ordningen følges opp ved løpende evaluering for å måle effekten av behandlingtiltakene på sykefraværet, og for løpende å vurdere virkninger i forhold til det øvrige behandlingsapparatet.

Særuttalelse fra medlemmene Jørgensen og Riise:

«I de tilfeller hvor kjøp av helsetjenester ikke omfattes av denne ordningen og hvor arbeidsgiver likevel vil betale for behandlingen, skal det ikke utløse skatteplikt for arbeidstaker og arbeidsgiver.»

10.3 Nærmere om funksjonsvurdering

Funksjonsevne sier noe om en persons psykiske, fysiske og sosiale ressurser i forhold til de oppgaver vedkommende skal utføre i arbeid, fritid og i forhold til personlige gjøremål. Når arbeidsevne skal vurderes, vil funksjonsevne ofte være et bedre mål enn diagnose. Ved å legge større vekt på funksjon vil oppmerksomheten rettes på hva den enkelte kan gjøre til tross for medisinske plager.

Kvinnehelseutvalget (NOU1999:13) pekte på at vurdering av funksjonsevne er et bedre grunnlag for tildeling av trygdeytelser enn kravet til sykdom og diagnose. Det vises her til at mange av de typiske ubestemte kvinneplagene kjennetegnes ved at funksjonsevnen er dårlig, samtidig som det er vanskelig å finne en klar diagnose som årsak til funksjonsnedsettelsen.

Det pekes videre på at ved å legge større vekt på funksjon framfor diagnose vil det bli lettere å finne fram til riktige tiltak i arbeidslivet.

Vellykket tilbakeføring til arbeidslivet avhenger i stor grad av den enkeltes motivasjon og mestringsevne og vurdering av egen situasjon. Den enkeltes vurdering av egen funksjon i forhold til arbeid er viktig. Dette vil framkomme av egenmeldingen, jf 10.1.2.

Funksjonsvurdering som grunnlag for sykmelding vil som tidligere nevnt også kreve økt medvirkning fra virksomheten. Arbeidstaker vil i større grad være forpliktet til å utnytte sin funksjonsevne/arbeidsevne, mens arbeidsgiver må legge forholdene til rette for at den ansattes funksjonsevne skal kunne utnyttes på best mulig måte.

Bedriftshelsetjenesten vil ha en sentral rolle i forbindelse med funksjonsvurdering av sykmeldte arbeidstakere. Når det ikke er etablert bedriftshelsetjeneste, må behandlende lege eller andre deler av helsetjenesten kunne foreta en vurdering av den sykmeldtes funksjon.

Tilrettelegging på grunnlag av en funksjonsvurdering vil innebære at arbeidsgiver får større innblikk i den sykmeldtes helseproblemer. Dette krever høy grad av tillit mellom arbeidsgiver og arbeidstaker. Taushetsplikten er en grunnleggende forutsetning for forholdet mellom lege og pasient. Tillitsforholdet er basert på at pasienten føler seg trygg på at opplysninger legen får, ikke bringes videre uten samtykke.

10.3.1 Ulike måter å foreta funksjonsvurderinger

Det gjøres en vurdering av funksjonsevne i trygdesystemet også i dag. Legen skal ved sykmelding vurdere pasients sykdom og funksjonsnedsettelse mot de krav som stilles til pasienten i arbeidssituasjonen. Denne vurderingen skal danne grunnlag for fastsetting av graden av nedsatt arbeidsevne. Behandlende lege har imidlertid ofte begrenset kjennskap til pasientens jobbsituasjon. Pasientens egen oppfatning av yteevne tillegges derfor stor vekt. Legen kan ta kontakt med pasientens arbeidsgiver for å få kartlagt arbeidsoppgaver og arbeidssituasjon uten at dette bryter taushetsplikten.

Det er høsten 2000 innført en ny legeerklæring »Legeerklæring ved arbeidsuførhet». Dette er en felles legeerklæring som erstatter tidligere Sykmeldingsattest II og tidligere legeerklæring ved krav om rehabiliteringspenger, attføringspenger og uførepensjon. Legen er pålagt å beskrive hvordan pasientens funksjon er nedsatt. Legens vurdering skal baseres på sykehistorie og medisinske funn og en funksjonsundersøkelse.

Det nederlandske systemet

I Nederland er det spesielle trygdeleger som vurderer funksjonsevne i uførepensjonssaker sammen med et team bestående av ergonomer/arbeidskonsulenter. Behandlende lege har ikke anledning til å avgi legeerklæringer til trygdekontoret. Trygdelegen vurderer funksjonsevne og belastningsmuligheter, søkerens begrensninger og muligheter rent helsemessig. Det benyttes et skjema der det angis hvilke belastninger søkeren kan tåle, for eksempel hvor mange og hvor tunge løft. Muligheten til å bruke skjønn er begrenset. Deretter foretar arbeidskonsulenten en vurdering av søkerens funksjonsevne og arbeidsmuligheter, blant annet på bakgrunn av utdanning og erfaring.

For å finne ut hvilke arbeidsoppgaver og jobber søkeren kan ha, benyttes datasystemet FIS (funksjonsinformasjonssystemet). Dette er utarbeidet av ergonomer. Hensikt med systemet har vært å benytte mest mulig objektive kriterier i funksjonsbeskrivelsen. Alle eksisterende stillinger i Nederland er i prinsippet lagt inn i systemet. Det er imidlertid krav om at den aktuelle stillingen eksisterer i arbeidsmarkedet (minst tre steder) og at forekomsten av jobben har en viss geografisk spredning. For hver stilling er det lagt inn en detaljert redegjørelse om fysiske belastninger i jobben, arbeidsoppgavenes art, kvalifikasjonskrav og lønn. Informasjon om søkerens utdanning og belastningsevne blir koplet opp mot dette systemet, som foreslår et visst antall stillinger som kan passe til søkerens kvalifikasjoner og funksjonsevne.

Det gjennomsnittlige inntektsnivået i de tre best betalte stillingene som det antas at vedkommende vil kunne utføre betraktes som den faktiske funksjonsevnen. I forbindelse med behandling av søknad om uførepensjon tas det ikke hensyn til om den aktuelle stillingen er ledig. Vedkommendes tidligere erfaring eller alder tillegges heller ingen vekt.

WONCA-skjemaet

Det såkalte WONCA skjemaet 10 er et eksempel på en mer omfattende funksjonsvurdering. Det eksisterer i dag seks såkalte COOP-WONCA funksjonsskjemaer for vurdering av fysisk og psykisk yteevne, problemer knyttet til daglige gjøremål og sosiale aktiviteter og vurdering av samlet helsetilstand. Dette er et internasjonalt anerkjent måleinstrument for å vurdere funksjonsevne og endringer i funksjonsnivå over tid. Systemet er testet mot andre spørreskjemaer om livskvalitet, og en har funnet god validitet og reliabilitet. Skjemaene er enkle å bruke og lette å forstå, og dermed innfrir de krav til bruk i daglig praksis og i forskning. Erfaringene ved å bruke dette skjemaet til å måle endringer i funksjonsevne er gode. Undersøkelser har vist at bruk av skjemaet kan gi verdifulle tilleggsopplysninger for legen. 11 Skjemaet har også den fordel at det fanger opp helheten i pasientens helsetilstand.

WONCA-skjemaet er utviklet som et instrument for å følge pasienten i allmennpraksis og ikke som et vurderingsskjema ved tap av arbeidsevne. Til bruk ved tildeling av trygdeytelser er det nødvendig å supplere skjemaet. Skjemaet (i bearbeidet form) ble brukt som en del av prosjektet Trygdepenger under kniven der NIBR evaluerte trygdeetatens kjøp av helsetjenester.

Skjemaet inneholder følgende opplysninger om pasienten:

Kjønn, alder, antall år utdanning, yrke og tidligere sykmelding.

Pasientens allmenntilstand måles med hensyn til::

• Smerteplager -I hvilken grad en har smerter: ingen, av og til eller alltid.

• Arbeidsevne - I hvilken grad plager medfører at evnen til å utføre vanlig arbeid er nedsatt: svært mye, mye, middels, ikke særlig eller ubetydelig nedsatt.

• Fysisk helse- Den største fysiske belastningen en kunne greid i minst to minutter i løpet av de to siste ukene: meget stor (løpe fort), stor (rolig jogging), moderat (rask spasertur), lett (gå i vanlig tempo) eller meget lett belastning (gå sakte).

• Følelsesmessig problem - Hvor mye en har vært plaget av psykiske problemer (indre uro, angst, nedforhet og depresjoner) i løpet av de to siste ukene: Svært mye, en god del, litt, ingenting eller vet ikke.

• Daglige aktiviteter - Vansker med å utføre vanlige gjøremål eller oppgaver innendørs eller utendørs grunnet fysisk eller psykisk helse i løpet av de to siste ukene: ikke vansker, lette vansker, til en viss grad, en god del vansker eller har ikke greid noe.

• Sosiale aktiviteter - Hvorvidt ens fysiske eller psykiske helse har begrenset sosiale aktiviteter og kontakt med familie, venner, naboer eller andre i løpet av de to siste ukene: ikke i det hele tatt, litt, til en viss grad, ganske mye eller i svært stor grad.

• Bedre eller dårligere helse - Vurdering av egen helse i dag, fysisk og psykisk, sammenlignet med for to uker siden: Mye bedre, litt bedre, omtrent uforandret, litt verre eller mye verre.

• Samlet helsetilstand - Vurdering av egen helse i alminnelighet i løpet av de to siste ukene. Svært god, god, verken god eller dårlig, dårlig eller meget dårlig.

Endringer i funksjonsnivå måles ut fra om det har funnet sted en signifikant endring av gjennomsnittsskåre på hvert spørsmål.

I tillegg til WONCA skjemaet arbeider WHO med en ny klassifisering av funksjoner som skal ferdigstilles i 2001. Klassifiseringen bygger på at funksjon ikke er et entydig begrep, og skiller mellom funksjon på organnivå, funksjon som aktivitet og funksjon som deltakelse. Innen hvert av disse områdene skiller en mellom funksjon knyttet til biologiske, psykiske og sosiale faktorer. Selve klassifiseringen er omfattende, men brukes i forenklede versjoner i bl.a. Finland og blant norske fysioterapeuter.

I Storbritannia benyttes All Work Test til å foreta en generell vurdering av funksjonsevne etter 28 ukers sykmelding. Pasienten foretar selv vurderingen etter å ha fått tilsendt et skjema som inneholder 18 spørsmål med 5-7 graderte svaralternativer. Skjemaet dekker de viktigste funksjoner for å kunne utføre et hvilket som helst arbeid. Deretter innkalles personer med nedsatt funksjonsnivå til en utfyllende medisinsk undersøkelse som foretas av en spesielt utnevnt kontrollege. Utfallet av testen i form av skårer for biologisk og psykososial funksjon, avgjør om varige trygdeytelser skal tilstås. Beskrivelsen kan også benyttes til å finne arbeid/ yrker tilpasset den enkeltes funksjon.

10.3.2 Opplegg for enkel funksjonsvurdering

Målet med en funksjonsvurdering eller funksjonsbeskrivelse av en delvis arbeidsfør er at den skal tjene som et hjelpemiddel til bruk både av lege og arbeidstaker. Poenget for legene er at hun/han ikke trenger å ha full kjennskap til den enkeltes arbeidsplass og dens krav til funksjonsnivå, men vil gjennom en grov vurdering av funksjon likevel kunne gi en beskrivelse av hvilke oppgaver som kan eller ikke kan utføres i arbeidssituasjon.

Et slikt system vil imidlertid bli langt mer effektivt og hensiktsmessig dersom det knyttes til en beskrivelse av de krav til funksjonsnivå som må settes på den enkelte arbeidsplass (jobbanalyse). Dette vil være en viktig oppgave for bedriftshelsetjenesten.

Funksjonsgruppering

Med funksjonsgruppering forstås en grov inndeling av plager/ lidelser som beskriver funksjonsnivået til en delvis arbeidsfør person. I et slikt systemskjema krysses av for hvilke funksjoner som en lidelse eller skade har påført arbeidstakeren, og som det må tas hensyn til i arbeidssituasjonen.

Utgangspunktet er at et slikt system både skal være med å lette kommunikasjonen mellom arbeidstaker / bedrift og mellom lege/ bedrift. Systemet vil kunne bidra til å avklare om det er behov for mer detaljopplysninger om en persons funksjonsnivå i forhold til de krav som arbeidet setter.

For arbeidstakeren vil et slikt avkrysningssystem kunne fungere som et hjelpemiddel på egenmeldingsskjemaet til å beskrive eget funksjonsnivå, uten at arbeidstakeren blir presset til å oppgi hvorfor funksjonen er nedsatt, i form av diagnose.

Gruppeinndelingsskjema

10.3.3 Aktuelle aktører

Funksjonsvurdering skal være et hjelpemiddel både for lege, arbeidstaker, arbeidsgiver og trygdeetaten. Legens rolle er i dag å utrede, diagnostisere og behandle pasienten. Legen er videre en viktig premissleverandør for trygdeetatens vurdering av om de medisinske vilkår for stønad er oppfylt. Legens utdannelse er rettet mot å påvise og behandle helsesvikt. Legene har mindre erfaring med hensyn til å beskrive og styrke ressurssiden hos pasientene.

En god funksjonsvurdering vil også kreve kunnskap om arbeidsmarkedet og de konkrete krav som stilles på den enkeltes arbeidsplass. Arbeidsgiver må opplyse om hvilke krav som stilles til den sykmeldte i arbeidssituasjonen og om kravet til funksjon i andre arbeidsoppgaver i bedriften som kan være aktuelle. Legen trenger imidlertid ikke å ha full kjennskap til den enkeltes arbeidsplass og dens krav til funksjonsnivå for å kunne foreta en grov vurdering av funksjon og gi en beskrivelse av hvilke oppgaver som kan eller ikke kan utføres i en arbeidssituasjon.

Ved lange sykeperioder vil det være behov for mer omfattende funksjonsvurdering eller utredning av arbeidstakerens/pasientens helsetilstand i forhold til arbeid. Det vil kunne være behov for et standardisert system for vurdering av funksjon. Tverrfaglig samarbeid er ofte en forutsetning for å kunne foreta en slik helhetsvurdering. I tillegg til leger, vil ergoterapeuter, fysioterapeuter og psykologer være aktuelle yrkesgrupper i et slikt samarbeid. Bedriftshelsetjenesten vil også som tidligere nevnt kunne ha en aktiv rolle. Bedriftshelsetjenesten er tverrfaglig sammensatt, har god kjennskap til arbeidsplassen, arbeidsoppgaver og arbeidsmiljø. I mindre virksomheter vil bedriftshelsetjenesten ofte også kjenne den enkelte arbeidstaker.

10.3.4 Konsekvenser ved økt bruk av funksjonsvurdering

Funksjonsvurdering forutsetter en vurdering av personens helhetssituasjon. Andre forhold enn de rent medisinske vil også kunne ha betydning når arbeidsevnen skal vurderes.

En undersøkelse utført blant 89 leger viser at i 22 prosent av sykmeldingstilfellene var sosiale problemer en medvirkende årsak til sykmeldingen, inkludert arbeidsrelaterte problemer. 12

Innskjerpingen av sykdomsbegrepet i 1991-1993 innebar en presisering av at sosiale og økonomiske problemer ikke gir rett til helserelaterte ytelser, og krav om årsakssammenheng mellom den medisinske lidelsen og redusert arbeidsevne. En konsekvens av at det legges større vekt på funksjon vil være at også andre enn rent medisinske forhold vil spille inn når det skal vurderes om en person er arbeidsufør. Dette vil isolert sett kunne føre til at vilkåret om medisinsk lidelse blir svekket og føre til økt bruk av trygdeytelser. Funksjonsvurderingen skal imidlertid være et hjelpemiddel for arbeidsgiver og arbeidstaker i forbindelse med tilrettelegging på arbeidsplassen. Ved å legge vekt på den enkeltes ressurser og muligheter skal funksjonsvurderingen bidra til å klargjøre hva personen kan utføre av arbeid til tross for redusert helse. Det antas at dette vil bidra til å redusere sykefravær og tilgangen til uførepensjon eller utsette uførepensjoneringstidspunktet.

Det er grunn til å anta at større vekt på funksjon vil føre til at flere sykmeldte kan arbeide, helt eller delvis. Dette vil kunne medføre økt bruk av graderte sykepenger, flere på aktiv sykmelding og oftere tidsbegrenset uførestønad i kombinasjon med arbeid.

Også økt bruk av hjelpemidler på arbeidsplassen må også kunne forventes.

10.3.5 Utvalgets anbefaling

Utvalget mener at større vekt på funksjon vil bidra til at sykmeldte kommer raskere tilbake i jobb. Funksjonsvurdering vil også være et viktig hjelpemiddel ved vurdering av behovet for trygdeytelser.

Utvalget anbefaler at det settes i gang et samarbeid mellom ulike fagmiljøer for å utarbeide et helhetlig opplegg for vurdering av den enkeltes funksjon i forhold til arbeid. Foruten medisinsk ekspertise, vil ergonomer, fysioterapeuter og psykologer være faggrupper som bør inngå i et slikt samarbeid.

10.4 Tverrfaglig utredning av sykdom og funksjonsnedsettelse

Mange langtidssyke med ubestemte sammensatte lidelser mangler i dag et tverrfaglig utrednings- og rehabiliteringstilbud som kan avklare den medisinske tilstanden og funksjonsnivå og bidra til opptrening av funksjonsevnen. I tillegg til fysiske plager vil mange utvikle psykiske symptomer som nedstemthet, oppgitthet, manglende tro på framtida og egne muligheter, redsler for å feile noe alvorlig, og usikkerhet i forhold til mulighet for bedring. Den sykmeldtes lege vil kunne ha behov for å henvise personer med sammensatte muskel- og skjelettlidelser til tverrfaglig utredning for å foreta funksjonsvurdering og avklare arbeidspotensialet og bistandsbehov. Trygdeetaten har også etterlyst tverrfaglige utredningsenheter/rehabiliteringssentra i oppfølgingen av sykmeldte og personer med rehabiliteringspenger. Personer med sammensatte lidelser blir i dag ofte sendt fra spesialist til spesialist uten at noen vurderer personens totale situasjon og funksjonsevne. Lange ventetider og mangel på samordnede rehabiliteringstilbud kan føre til passivisering av stønadsmottakere med sykepenger og rehabiliteringspenger. Tidsfaktoren er ofte av vesentlig betydning for om en rehabiliteringsprosess med sikte på tilbakeføring til arbeid blir vellykket.

Det er på forsøksbasis satt i gang flere tiltak for å bedre helsetilbudet og sikre tidlig utredning av personer med muskel- og skjelettlidelser og kroniske smertetilstander. Det vises blant annet til omtale av Trygd og rehabiliteringsprogrammet og forsøksvirksomheten i trygdeetaten i kapittel 7. Erfaringer fra forsøksvirksomheten er at tverrfaglig helhetlig behandlingstiltak bidrar til å bedre den enkeltes opplevde livskvalitet. En har imidlertid ikke kunnet dokumentere effekter i form av lavere sykefravær og raskere tilbakeføring til arbeid. Et unntak er »Bergensprosjektet aktiv oppfølging» som er et kontrollert forsøk hvor pasientene ble inndelt i ulike grupper med hensyn til antatt prognose. Dette forsøket viste at særlig pasienter med dårlig prognose hadde effekt av et tverrfaglig behandlingsopplegg.

I attføringsmeldinga (St. meld. nr. 39 (1991-92)) var det forslag om å sette i gang forsøk med trygdemedisinske vurderinger som skulle utføres som poliklinisk virksomhet ved sykehus som har rehabiliteringsenhet. Målet med denne virksomheten skulle være å foreta en tverrfaglig utredning av sykmeldte for å avklare om det foreligger attføringsbehov, avklare om de medisinske vilkårene for trygdeytelser var oppfylt og å gi råd og vegledning til trygdekontor og kommunehelsetjenesten for oppfølging. Forslaget resulterte i utprøving av to ulike modeller. Det ble etablert en såkalt trygdemedisinsk poliklinikk (tverrfaglig team) i tilknytning til Fylkessykehuset i Buskerud og et kommunalt forankret forsøk i Stange. Det er foretatt en vurdering av de to tiltakene i rehabiliteringsmeldinga (St. meld. nr. 21 (1998-99) hvor det konkluderes med at istedenfor å satse på denne typen rehabiliterings/ utredningsenheter bør en prioritere å styrke det tverrfaglige rehabiliteringssamarbeidet i kommunene og satse på samarbeidsformer med kommunal eller fylkeskommunal forankring.

Det legges i rehabiliteringsmeldinga opp til at kommunene skal ha ansvar for å lette overgangen fra behandling/ rehabiliteringstiltak og tilbakeføring til arbeid. Det foreslås videre at det settes ned en arbeidsgruppe som skal vurdere om det er behov for endringer i folketrygdens takst og refusjonssystem i tilknytning til rehabilitering og behandling av personer med sammensatte lidelser. Meldinga legger også opp til en gjennomgang av opptreningsinstitusjonenes funksjon og rolle og endringer i finansieringsordningen der fylkeskommunene kan kjøpe tjenester av institusjonene.

10.4.1 Tverrfaglig enhet for smertemestring

Ved Regionsykehuset i Trondheim er det en tverrfaglig enhet for smertemestring med utgangspunkt i en vanlig smertepoliklinikk, drevet av anestesilege/ sykepleier. Enheten knyttet til seg et bredt spekter av spesialister som bistår i en felles drøfting av problemstillingen slik den framgår av henvisning. Det gjennomføres en konsentrert utredning av pasienten i løpet av en ukes tid - der de spesialistene som en etter drøfting i teamet finner nødvendig å bruke, gjennomfører sin fagspesifikke utredning. Deretter samles teamet og pasientens primærlege for å trekke konklusjon av utredningen, både i forhold til mulige behandlingsalternativer, men også for så langt som mulig å avklare funksjonsnivå og framtidig yrkesaktivitet. I teamet inngår anestesilege, spesialsykepleier, fysioterapeut med kompetanse på manipulasjon, fysioterapeut med psykomotorisk spesialutdanning og psykolog som faste deltakere. Teamet har tilgang på andre somatiske spesialiteter etter behov. I tillegg til utrednings- og kartleggingsfunksjon, jobbes det også i teamet med mestringsbearbeiding, individuelt og i grupper.

10.4.2 Refusjonstakster i forbindelse med tverrfaglig behandling – ryggpasienter

Det ble i 1997 innført en takst for tverrfaglig utredning av ryggpasienter når siktemålet var operasjon. Det forutsettes et samarbeid mellom minst to medisinske spesialiteter i samarbeid med minst en annen faggruppe. En tilsvarende tverrfaglig behandlingstakst ble innført i 1999 innen fysikalsk medisin og rehabilitering for behandling av pasienter som ikke skal opereres. Det ble gitt adgang til å nytte dobbel takst ved behandling av pasienter som mottar sykdomsrelaterte trygdeytelser (sykepenger, rehabiliteringspenger, attføringspenger og uførepensjon). Erfaringer fra prosjekter der en har prøvd ut nye behandlingstilbud til ryggpasienter har vist et betydelig potensiale for friskmelding og tilbakeføring til arbeid ved tidlig utredning og behandling.

Departementet forutsatte at de enkelte sykehus utnyttet sine utrednings- og behandlingsressurser på en mest mulig effektiv måte og at tilbudet til ryggpasienter er mest mulig integrert i sykehusets samlede tilbud til pasienter med lidelser i muskel- og skjelettsystemet.

I oppfølgingen av Rehabiliteringsmeldinga vurderes det å bruke takstsystemet til å fremme tverrfaglig samarbeid innenfor rehabilitering generelt og for utredning og behandling av personer med sammensatte lidelser spesielt. En del pasienter i denne siste gruppa vil ha behov for langvarige og sammenhengende konsultasjoner blant annet i forbindelse med utarbeiding av individuelle rehabiliteringsplaner.

10.4.3 Sykmeldte med sammensatte lidelser – kjøp av helsetjenester

Under ordningen »kjøp av helsetjenester» pågår det tre forsøksprosjekter for sykmeldte med sammensatte lidelser – foreløpig godkjent ut 2000. Prosjektet i Hedmark fokuserer på kjøp av tverrfaglig utredning for denne gruppen. Prosjektet i Nord-Trøndelag har etablert et rehabiliteringstilbud til langtidssykmeldte med kroniske lidelser og med diagnoser knyttet til muskel/skjelett eller lettere psykiske lidelser, der mestringstrening, avklaring av funksjonsevne og arbeidsplassutprøving står sentralt. Prosjektet i Aust-Agder retter seg spesielt mot rehabilitering av sykmeldte med korsrygglidelser, og har etablert et samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten i helsevesenet og trygdeetaten. Prosjektene skal evalueres. Evalueringen vil kunne gi nyttige bidrag med hensyn til organisering og innhold ved kjøp av rehabiliteringstjenester for sykmeldte med sammensatte lidelser.

10.4.4 Utvalgets anbefaling

Etter utvalgets oppfatning bør ordningen med kjøp av helsetjenester også kunne omfatte kjøp av utredninger og rehabiliteringstjenester, herunder spesialistutredninger og bredere medisinske- og helsefaglige utredninger. Det vises til 10.2.3.

For å stimulere det eksisterende behandlingsapparatet til å organisere tverrfaglige utrednings- og rehabiliteringstilbud til personer med sammensatte muskel- og skjelettplager, smertetilstander og andre ikke spesifikke sykdomstilstander, bør det vurderes å innføre en tverrfaglig behandlings- og utredningstakst for disse gruppene. Utvalget viser blant annet til de positive erfaringene fra »Bergensprosjektet aktiv oppfølging». Tilsvarende behandlingstilbud bør kunne etableres ved andre sykehus.

Utvalget mener videre at det må foretas en nærmere utredning av hvordan de yrkesmedisinske avdelingene kan styrkes og brukes som kompetansesentra for utredning av sammensatte problemer i forhold til arbeid.

10.5 Gravide arbeidstakere

10.5.1 Svangerskapspenger

Diagnosen svangerskap/fødsel/familieplanlegging utgjør om lag 9 prosent av alle sykepengetilfeller blant kvinner, og denne andelen har holdt seg konstant de siste årene. Den gjennomsnittlige varigheten av hvert sykepengetilfelle er 45 dager (1999). Forskning viser imidlertid at kvinner under svangerskap også har en overhyppighet av sykefravær med andre diagnoser enn svangerskap (jf kap 6).

Håndverksbedriftenes Landsforbund har i samarbeid med SINTEF Unimed og Norsk Kommuneforbund gjort en undersøkelse om gravide og sykefravær (1999). 630 små bedrifter fordelt på 7 bransjer deltok i spørreundersøkelsen. Det sentrale spørsmål var i hvilken grad bedriftene anså sykdom i forbindelse med graviditet som et problem. Blant bedrifter med gravide arbeidstakere i undersøkelsesperioden (1996-1998), mente 49 prosent at svangerskapsrelatert sykefravær var et problem. Det var forskjeller mellom bransjene. Frisørnæringen oppfattet i størst utstrekning dette fraværet som et problem, mens gullsmedene rapporterte minst problemer. Forfatterne mener at forskjellene kan forklares med at det er ulik kvinneandel i bedriftene, ulik gjennomsnittsalder i ulike bedrifter/bransjer og varierende belastning i arbeidet.

10.5.2 Rettigheter ved sykdom under svangerskapet

Kvinner har rett til sykepenger under svangerskapet ved arbeidsuførhet på grunn av sykdom. I rundskrivet til loven presiseres det at moderate svangerskapsplager ikke anses som sykdom i lovens forstand og ikke gir rett til sykepenger, mens komplikasjoner som går utover det ubehag som er normalt i et svangerskap anses som sykdom som kan medføre rett til sykepenger etter vanlige regler. Plager som er normale følger av svangerskapet skal vurderes i forhold til den enkeltes arbeidssituasjon. Arbeidsgiveren har plikt å tilrettelegge arbeidet og plikter etter krav fra trygdekontoret å gi en redegjørelse om mulige tiltak på arbeidsplassen for at en sykmeldt skal kunne komme tilbake i arbeid. Etter henstilling fra Sosialkomiteen har Rikstrygdeverket gitt signaler til allmennlegene om at praksis skal mykes opp slik at alle symptomer ut over det som er normalt i et svangerskap skal gi rett til sykepenger. Tidligere ble regelverket praktisert noe strengere, særlig i siste del av svangerskapet. Sosialkomiteen håpet med dette å redusere tallet på for tidlig fødte og redusere andre komplikasjoner ved fødsel.

Kvinnen har rett til svangerskapspenger dersom hun etter bestemmelser i lov eller forskrift blir pålagt å slutte i arbeidet fordi hun er gravid, og det ikke er mulig å omplassere henne til annet høvelig arbeid i bedriften. Svangerskapspenger beregnes på samme måte som sykepenger, men uten arbeidsgiverperiode. Dersom en arbeidstaker på grunn av graviditet ikke kan utføre sitt vanlige arbeid på grunn av fare for fosterskader, plikter arbeidsgiver i følge forskriftene å vurdere muligheten for tilrettelegging og omplassering på arbeidsplassen. Det er i de tilfeller der slik tilrettelegging og omplassering ikke er mulig, at en kan ha rett til svangerskapspenger. Et vilkår for denne ytelsen er at arbeidstakeren legger fram en bekreftelse fra arbeidsgiver om at omplassering ikke er mulig. Dersom det er tilstrekkelig å redusere arbeidstiden, kan det ytes graderte svangerskapspenger. Ifølge Rikstrygdeverkets rundskriv skal trygdekontorets saksbehandlere vurdere sykmeldingsattester for gravide med hensyn til om kvinnen er sykmeldt på grunn av en funksjonsnedsettelse eller om omplassering på arbeidsplassen kan være et alternativ. Dersom dette har vært vurdert, bør trygdekontoret vurdere om det kan tilstås svangerskapspenger. Det presiseres i den forbindelse at det ikke er meningen at kvinnen skal presses tilbake i arbeid.

Forskriften om forplantningsskader og arbeidsmiljø omfatter arbeid med ioniserende stråling, cytostatika, narkosegasser. Formålet med forskriften er å beskytte arbeidstakere mot forplantningsskader og risiko for slike skader som følge av påvirkninger i arbeidsmiljøet. Forplantningsskade omfatter skade på den enkeltes forplantningsevne samt skade eller sykdom påført barnet som følge av påvirkninger forut for fødsel eller gjennom morsmelken. Påvirkningen i arbeidsmiljøet omfatter alle fysiske, psykiske og organisatoriske forhold i arbeidsmiljøet som kan gi forplantningsskader. Arbeidsgivere skal regelmessig vurdere om det foreligger risiko for forplantningsskader på arbeidsplassen og fastslå verne- og sikkerhetstiltak i tilknytning til slik risiko. Gravide eller ammende skal ikke settes til arbeid som medfører risiko for forplantningsskade, og arbeidsgiver skal sørge for omplassering til annet arbeid dersom påvirkning i arbeidsmiljøet kan gi slik risiko. Dersom slik omplassering ikke er mulig, må arbeidsgiver dokumentere dette skriftlig.

10.5.3 Bruk av svangerskapspenger

Bruken av svangerskapspenger er svært beskjeden. Antall personer som mottar svangerskapspenger har imidlertid økt fra 110 personer i 1996 til 565 i 1999. Utgiftene til svangerskapspenger har økt fra ca 7 mill. til 25,7 mill. i samme periode. Rikstrygdeverket mener at årsaken til denne økningen er at ordningen har blitt bedre kjent. Det er imidlertid hevdet fra flere hold at svangerskapspenger burde benyttes langt oftere. Forskrift om forplantningsskader er generell i formen, og mye tyder på at det er stor usikkerhet omkring anvendelsen av denne. Hvilke belastninger ved arbeidsmiljøet omfattes, og hvilke omfattes ikke?

Undersøkelser og avisoppslag tyder også på at det eksisterer et underforbruk på ordningen. En av grunnene kan være at det administrative ansvaret er uklart. Kommunal- og regionaldepartementet og Direktoratet for arbeidstilsynet har det overordnede ansvaret for oppfølging av forskriften til arbeidsmiljøloven. Svangerskapspengeordningen hører inn under Barne- og familiedepartementets ansvarsområde, mens Sosial- og helsedepartementet har det overordnede ansvaret for sykepengeordningen. Trygdekontorene har ansvar for utbetaling av fødselspenger, sykepenger og svangerskapspenger. Det er uklart hvem som har hovedansvaret for å informere om ordningen.

10.5.4 Erfaringer fra andre land

I Sverige er det ordningen med havandeskapspenning som tilsvarer de norske svangerskapspengene. Her kan gravide som, som en følge av arbeidsmiljøloven ikke kan fortsette å arbeide grunnet risiko for skade motta havandeskapspennig fra første dag av graviditeten. Gravide som har ensidig arbeid, tunge løft og lignende kan motta havandeskapspenning fra 60. dag inntil 10 dager før fødselstermin. Grensetrekkingen mellom havandeskapspenning og sykepenger er, som i Norge, noe uklar. Likevel er bruken av denne ordningen mer utbredt i Sverige. Mer enn 20 000 kvinner er registrert som mottakere (januar 2000).

I Danmark er en av fire sykmeldte i lengre perioder av graviditeten. 13 Lov om dagpenger ved sykdom og fødsel gir kvinner rett til dagpenger under graviditeten når arbeidet utgjør en risiko for fosteret. Gravide som mener at arbeidsplassen medfører risiko for fosterskade, blir henvist av sin primærlege til nærmeste arbeidsmedisinske sykhusavdeling. Det skal der foretas en risikovurdering av arbeidsplassen, ofte inkludert inspeksjon i den enkelte virksomhet. Videre skal vurderingen baseres på kunnskap om sammenhengen mellom arbeidsmiljøpåvirkning og risikoen for fosterskader. En må ta stilling til om kvinnen kan vende tilbake til arbeidet under uendrede forhold, hva som eventuelt skal endres, om omplassering er mulig eller om hun skal fraværsmeldes og hvor lenge. Arbeidsgiver plikter å foreta en vurdering av gravides arbeidsplass med henblikk på om den gravide utsettes for påvirkninger som kan innebære fare for graviditet eller amming. Arbeidstilsynet har sendt ut en anvisning (1996) som veileder om hva gravide kan utsettes for mht tunge løft, stående/gående arbeid, fysiske arbeidsmiljøpåvirkninger samt det kjemiske arbeidsmiljø.

10.5.5 Fritak for arbeidsgiverperiode ved svangerskapsrelatert sykefravær og andre foreslåtte tiltak

Håndverksbedriftenes Landsforening foreslår i sin undersøkelse om sykefravær under svangerskap at folketrygden bør dekke utgiftene til sykepenger i arbeidsgiverperioden dersom årsaken til sykefraværet er relatert til svangerskap. Dette er begrunnet med at kostnadene ved det svangerskapsrelaterte fraværet er høye for små bedrifter med høy kvinneandel, lav gjennomsnittsalder og stor arbeidsbelastning.

Det er flere innvendinger mot en utvidelse av ordningen med svangerskapspenger:

• Arbeidsgivers motivasjon for å legge til rette forholdene og iverksette nødvendige tiltak kan svekkes.

• Små bedrifter med lønnsutgifter inntil 40 ganger grunnbeløpet (om lag 1,9 mill kr) kan i dag forsikre seg mot ansvar for å betale sykepenger ut over tre kalenderdager. Mindre bedrifter med høy risiko for svangerskapsrelatert fravær vil i større grad enn i dag kunne benytte seg av denne ordningen.

• Det kan være vanskelig å skille mellom fravær som skyldes svangerskap og fravær som skyldes andre sykdommer i svangerskapet. Normale graviditetsplager anses ikke som sykdom. Alle symptomer som går ut over det som er normalt i et svangerskap gir rett til sykepenger på lik linje med andre sykdommer.

Forskrift om forplantningsskader og arbeidsmiljø forutsetter at det skal foretas en vurdering av risiko for skade på fosteret, og at arbeidsgiver skal tilrettelegge arbeidet eller omplassere den gravide for å unngå skade på fosteret. Hvis tilrettelegging/omplassering ikke er mulig, kan den gravide ha rett til svangerskapspenger fram til fødselspermisjonen starter. Bruk av svangerskapspenger vil kunne synliggjøre at det er arbeidsmiljøet, og ikke kvinnens helse, som ikke er tilfredsstillende.

I NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge konkluderes det med at andre løsninger enn sykmelding bør velges dersom den gravide ikke er syk, men likevel ikke kan yte hundre prosent under graviditeten. Her nevnes det bl.a. at bemanningsplaner kan ta høyde for at en viss andel kvinner i en viss alder kan bli gravide eller trenge spesiell tilrettelegging, hvilerom og redusert arbeidstid. Generelt bør arbeidsgiver tilrettelegge arbeidsmiljøet slik at gravide kan fortsette i arbeid. Kvinnehelseutvalget anbefaler også økt bruk av graderte sykepenger for gravide, slik at de kan bevare tilknytningen til arbeidsplassen samtidig som det ikke kreves full innsats.

10.5.6 Pågående tiltak

Rikstrygdeverket og Direktoratet for arbeidstilsynet samarbeider for tiden om informasjon om ordningen med svangerskapspenger. Hensikten er å øke kunnskapen om ordningen hos de som utfører svangerskapsomsorg, arbeidsgivere, potensielle brukere og i trygdeetaten og arbeidstilsynet. Det er sendt informasjonsskriv til alle fylkestrygdekontorer og arbeidstilsynets distriktskontorer. Fylkestrygdekontorene pålegges å informere leger og å bidra til økt kunnskap om ordningen ved trygdekontorene. Fylkestrygdekontorene oppfordres til å gjennomføre disse tiltakene i samarbeid med arbeidstilsynets distriktskontorer. I tillegg har Rikstrygdeverket, Barne og familiedepartementet og Direktoratet for arbeidstilsynet planlagt ulike informasjonstiltak for å øke kjennskapen til ordningen.

10.5.7 Økonomiske konsekvenser ved en eventuell utvidelse av ordningen for svangerskapspenger

De økonomiske konsekvensene ved en eventuell utvidelse av ordningen for svangerskapspenger er betinget av hvor mange som vil omfattes av ordningen og utgiftene per stønadsmottaker. Som nevnt viser tall fra Rikstrygdeverket at 565 personer benyttet ordningen med svangerskapspenger. Med totale utgifter på 25,7 mill kroner gir dette en gjennomsnittlig utbetaling per mottaker av svangerskapspenger på rundt kroner 46 000

For å beregne nettovirkningen må en ta hensyn til at en eventuell utvidelse også vil medføre redusert brukt av sykepenger. På bakgrunn av tall for 1999 kan en anslå at et sykefravær med diagnoser knyttet til svangerskap/graviditet i gjennomsnitt medfører en utbetaling fra folketrygden på kroner 28.000.

Det er vanskelig å anslå nøyaktig hvor mange som vil omfattes av en ordning med utvidet svangerskapspenger. Dersom ordningen endres slik at 10.000 gravide oppfyller vilkårene – noe som kan virke som et rimelig anslag ut fra erfaringene i Sverige – vil dette medføre økte kostnader for folketrygden på 180 mill. kroner. Nedenfor presenteres tre alternativer for omfang ved en utvidelse:

Tabellen tar ikke høyde for de kostnadene som folketrygden påføres ved at mange barn fødes for tidlig. I Norge er det beregnet 2 prosent (1200) flere for tidlig fødsler enn land vi ellers sammenligner oss med, og noen av disse kan sannsynligvis forebygges.

10.5.8 Utvalgets anbefaling

Utvalget mener at arbeidsplass og arbeidsmiljø i utgangspunktet bør være tilrettelagt slik at gravide kan stå i arbeid på lik linje med andre arbeidstakere.

Utvalget mener å ha belegg for at det i dag er et visst underforbruk av ordningen med svangerskapspenger. Enkelte gravide som skulle vært omplassert eller ha mottatt svangerskapspenger blir i stedet sykmeldt. En viktig grunn til dette er at ordningen med svangerskapspenger i dag er for lite kjent. Utvalget mener derfor at det må iverksettes tiltak for å gjøre ordningen mer kjent. Det må i den sammenhengen også avklares hvem som skal ha hovedansvaret for ordningen. Utvalget ønsker ikke å foreslå endringer i dagens forskrifter. Derimot mener utvalget at økt informasjon om ordningen vil medføre økt forbruk, noe som vil føre til at flere gravide kvinner får den riktige ytelsen.

Utvalget er innforstått med at det vil være gråsonetilfeller der det kan være tvil hvorvidt en kvinne skal tilstås svangerskapspenger eller sykepenger. I slike gråsonetilfeller tilrår utvalget en mer liberal praksis med hensyn til å tilstå svangerskapspenger. Dette må derimot ikke føre til at arbeidsgiver fraskriver seg sitt ansvar i forhold til tilrettelegging og omplassering på arbeidsplassen. Kvinner som blir syke i løpet av svangerskapet skal fortsatt tilstås sykepenger.

Utvalget anbefaler at forholdet mellom sykefravær, svangerskapspenger og fødselspermisjon utredes nærmere.