5 Årsaker til økt sykefravær og uføretilgang

Utviklingen i sykefravær og uførepensjonering må ses i lys av flere og sammensatte årsaksfaktorer. Det er flere mulige årsaker både til et høyt forbruk av ytelsene, og til endringer i forbruket over tid.

På grunnlag av tidligere forskning er det mulig å skille mellom ulike typer av forklaringer. Hvilke type forklaring som vektlegges har tradisjonelt vært betinget av fagområdet. Økonomene har særlig vært opptatt av hvordan individene tilpasser seg stønadssystemets utforming. Grunntanken er at utformingen av stønadsordningene og endringer i regelverket påvirker forbruket av ytelsene. Andre samfunnsfag har i større grad lagt vekt på forklaringer som prøver å forstå utviklingen på stønadsområdene i lys av mer strukturelle faktorer. De individuelle valgmulighetene tillegges mindre betydning. Sentralt står tesen om at endringsprosesser i økonomien fører til »utstøtning» av marginal arbeidskraft, fordi det stilles stadig større krav til arbeidstakerne.

I de senere årene er det blitt lansert flere modeller for å forklare forbruket av trygdeytelser. Slike modeller anses som hensiktsmessige analytiske hjelpemidler for å identifisere mulige årsaksfaktorer. Valg av modell er gjerne betinget av på hvilket nivå en ønsker å undersøke forbruket av ytelsene (individnivå, bedriftsnivå, bransjenivå samfunnsnivå).

5.1 Demografiske forhold

Demografiske forhold vil både påvirke innholdet i og etterspørselen etter offentlige tjenester og velferdsytelser. Som det framgår av figur 5.2 eksisterer det store og systematiske forskjeller både i sykefravær og tilgang til uførepensjon mellom ulike aldersgrupper.

Figuren viser hvordan forbruket av ytelsene øker med økende alder. Nytilgangen til uførepensjon øker jevnt fram til fylte 50 år, da skjer det en markant økning i tilgangen. Bortsett fra en liten nedgang i sykefraværet for gruppen 35-39 år, er det en tilsvarende utvikling for sykefraværet. Antall erstattede sykepengedager per sysselsatt er dobbelt så høyt i aldersgruppen 60-64 år som i gruppen 50-54 år.

Når en ønsker å forklare forbruket av trygdeytelser i lys av demografiske endringer, er det gjerne to typer av endringer som trekkes inn i diskusjonen. For det første de rent demografiske forandringene knyttet til endringer i befolkningens alderssammensetning. For det andre endringer i yrkesfrekvensen til de ulike aldersgruppene (Pedersen 1997).

Figur 5.3 viser den sterke økningen i antall personer i aldersgruppene 50-54 år og 55-59 år på 1990-tallet. I førstnevnte aldersgruppe har antall sysselsatte i perioden 1993 til 1998 totalt sett økt med 45 prosent, i sistnevnte aldersgruppe har det vært en økning på rundt 34 prosent. Tilsvarende tall for befolkningen som helhet er henholdsvis 37 og 18 prosent. Aldersgruppene med den største veksten, er også aldersgrupper hvor både hyppigheten av sykefravær og tilgang til uførepensjon er forholdsvis høy (jf. figur 5.2). Dette tyder på at endringer i alderssammensetning i den yrkesaktive befolkningen kan forklare deler av de siste års vekst i sykefravær og tilgang til uførepensjon.

Ved å beregne en sykelighetsfaktor 1 for hver enkelt aldersgruppe i 1998 og benytte sysselsettingstall for 1993, er det mulig å gi et anslag på hvor høyt sykefraværet i 1998 ville ha vært med en alderssammensetning blant de sysselsatte på 1993 nivå, gitt ellers like forhold. Resultatet av denne beregningen viser at cirka 27 prosent av den totale økningen i antall avsluttede sykepengedager fra 1993 til 1998, kan tilskrives endringer i alderssammensetningen i den yrkesaktive befolkningen.

Tilsvarende beregning kan også gjøres for å måle effekten av endringer i befolkningens alderssammensetning på antall uførepensjonister. Beregninger viser hvor mange som ville vært uførepensjonister i 1998, dersom andelen uførepensjonister i hver årsklasse var som i 1993. En alderssammensetning som i 1993 ville gitt cirka 12 700 færre uførepensjonister i 1998. Det innebærer at ca. 50 prosent av økningen i antall uførepensjonister fra 1993 til 1998 kan tilskrives demografiske forhold.

Demografiske endringer kan åpenbart forklare store deler av de siste års økning i sykefravær og uførepensjon. Samtidig er det viktig å understreke at betydningen av alder må ses i forhold til utviklingen på andre områder som helse, utdanning, arbeidsforhold m.m.

5.2 Helsemessige forhold

Utviklingen i folks helsetilstand har vært stabil med tendenser til bedring det siste tiåret. Langsiktige endringer i sykelighet kan isolert sett derfor ikke forklare utviklingen i sykefravær og uførepensjon. Helsemessige forhold kan derimot forklare forskjeller i sykefraværet mellom grupper og over tid. Helsesvikt eller sykdom kan også ses på som mellomliggende faktorer i forhold til andre årsaksfaktorer som belastninger, mestring og seleksjonseffekter.

5.2.1 Befolkningens helsetilstand

Befolkningens helsetilstand kan måles ved å se på utviklingen i livslengde, folks egne vurderinger av helsetilstand og livskvalitet, forekomst av ulike sykdommer og kartlegging av andre faktorer som en antar påvirker befolkningens helsetilstand.

Forventet levealder 2

Forventet levealder ved fødsel er 75,5 år for menn og 81 år for kvinner (1997). Forventet levealder varierer etter hvor i landet en bor. Sogn og Fjordane ligger på topp, mens forventet levealder er spesielt lav for menn i Finnmark. Undersøkelser viser at forskjellene er enda større mellom bydelene i Oslo. Økt levealder gir økt risiko for dårlig helse. På den annen side tyder stigningen i forventet levealder på at folks levekår er kraftig forbedret, og at folk således har bedre helse nå enn tidligere. 3

Selvopplevd helse

I helseundersøkelsen fra 1995 4 oppga 71 prosent av de spurte at de hadde en eller flere sykdommer eller lidelser av mer enn seks måneders varighet. I forhold til tilsvarende undersøkelse i 1985 har det vært en økning på 16 prosentpoeng som oppga at de hadde helseproblem. Andelen som rapporterer om sykdommer øker med økende alder, mens det er relativt liten forskjell mellom menn og kvinner. Endringer i selvopplevd helse over tid kan ha sammenheng med at folks helsetilstand er blitt dårligere eller at terskelen for å rapportere om sykdom har endret seg.

Selv om sju av ti opplyser at de har en langvarig lidelse, vurderer hele 80 prosent av mennene og 76 prosent av kvinnene sin egen helse som god. Dette tilsynelatende paradokset kan henge sammen med at folks oppfatning av helse omfatter mer enn sykdom, og at mange varige sykdommer ikke er alvorlige lidelser av permanent karakter. Andelen som vurderer helsen sin som god har økt med henholdsvis 3 og 2 prosentpoeng siden 1985. Andelen avtar med økende alder, men øker med høyere utdanningsnivå. 12 prosent av befolkningen sier at hverdagen i høy grad er preget av varige sykdommer eller funksjonshemninger.

Statistisk sentralbyrå har gjennomført en spørreundersøkelse for Arbeidsforskningsinstituttet 5 om arbeidsmiljø og omstilling, der også norske arbeidstakeres helsetilstand ble undersøkt. Resultatene viser at over 85 prosent av de spurte vurderte sin egen helsetilstand som god eller meget god. 12 prosent mente at helsen var nokså god, mens 2 prosent anså sin egen helse som dårlig. På spørsmål om helsetilstanden hadde endret seg i løpet av de to siste årene, mente en av ti at helsen hadde endret seg til det bedre. 19 prosent mente helsen hadde forverret seg, mens 71 prosent mente helsen var som før. Dersom en sammenholder resultatene fra denne undersøkelsen med resultatene fra Helseundersøkelsen i 1995, finner en at det har vært en økning i andelen arbeidstakere som mener at helsen har forverret seg over tid. Forskerne lanserer tre mulige forklaringer på denne økningen:

• Helsen kan reelt sett ha forverret seg blant norske arbeidstakere

• Arbeidstakerne har lavere terskel for hva som anses å være et helseproblem

• Arbeidslivet har hardnet til slik at det kreves bedre helse i dag enn tidligere.

Førstnevnte tese svekkes av at helsetilstanden generelt har bedret seg over tid, mens tese nummer to er vanskelig å kontrollere fordi det bare er tre års mellomrom mellom de to undersøkelsene. Den tredje tesen anses som en mulig, men ikke fullgod forklaring på at flere rapporterer om svekket helse i 1998 enn i 1995.

Undersøkelsen viser at det er små forskjeller mellom menn og kvinner med hensyn til å rapportere om svekket helse. Eldre rapporterer om helsesvikt hyppigere enn yngre. Økt mestring gir bedre helse, men økt intensitet i arbeidssituasjonen kan »gå på helsa løs». Her er det spesielt kombinasjonen av økt intensitet og redusert mestring som er helsebelastende.

I et prosjekt gjennomført ved Statens helseundersøkelser ble trygdemottakere og andre spurt om vurdering av egen helse (Claussen og Haugstvedt 2000). Ikke overraskende var sykeligheten høyere blant trygdemottakere enn andre. Andelen som rapporterte om dårlig helse var 10 prosent hos ikke trygdete, og fra 54 til 69 prosent blant trygdemottakere. Likevel er det interessant å merke seg at over halvparten av de mannlige uførepensjonistene oppgir at deres helse er god eller svært god. Andelen blant kvinnelige uførepensjonister som oppgir at de har god helse er på 42 prosent. Blant de mannlige sykmeldte er det 48 prosent som oppgir god eller svært god helse, blant kvinnelige sykmeldte er denne andelen på 56 prosent.

5.2.2 Sykelighet

Det samlede sykdomsbildet det siste tiåret (1985-1995)har vært relativt stabilt, men tegn til endring for enkelte sykdommer. Det har vært nedgang i ulykker og i hjerte- og karsykdommer blant både kvinner og menn. Tallet på nye krefttilfeller har økt. Muskel- og skjelettlidelser er den sykdomsgruppen som rammer flest nordmenn etterfulgt av psykiske lidelser. Dette er også de to hyppigst forekommende diagnosegruppene i forbindelse med sykefravær og uførepensjonering.

Muskel- og skjelettlidelser

Mer enn halvparten av alle erstattede sykepengedager utover arbeidsgiverperioden i 1998 skyldtes muskel- og skjelettplager. Det er også en økende andel av nye uførepensjonister som oppgir sykdommer i muskel- og skjelettsystemet. Mer enn hver tredje uførepensjonist har slike lidelser.

Det synes som om muskel- og skjelettlidelsene i befolkningen har økt, noe som kan virke paradoksalt ettersom de fysiske belastningene i arbeidssituasjonen har avtatt. Økt rapportering avspeiler ikke nødvendigvis en reell vekst i antall tilfeller med muskel- og skjelettlidelser. Det er mulig at folk rapporterer disse plagene i større grad nå enn tidligere, og at fokuseringen på denne type lidelser har blitt større.

Psykiske lidelser

Det mangler systematiske registreringer av utbredelse av psykiske lidelser, men det antas at 15-20 prosent av befolkningen har slike lidelser i en eller annen grad i løpet av livet 6. Trygdestatistikken viser at 25 prosent av alle uførepensjonister i 1999 hadde psykose, nevrose eller personlighetsforstyrrelse som hoveddiagnose, og at andelen nye uføre med psykiske lidelser økte fra vel 23 prosent til 25 prosent i perioden 1993-1999. De siste årene har det vært en økning i nye unge uførepensjonister (16-34 år) med psykiske lidelser. Sykmeldinger med bakgrunn i psykiske lidelser står for den største relative økningen de senere årene. Det har vært en sterk vekst i antall sykefraværsdager med bakgrunn i psykiske lidelser i perioden 1994 til 1999. Undersøkelser fra USA og Sverige viser at forekomsten av depresjoner har økt. Det er en tendens til økning av de fleste psykiske lidelser med økt alder. De fleste psykiske lidelser øker med avtakende utdanningsnivå, og skilte/separerte personer har oftere psykiske lidelser enn gifte/enslige. Sosiale belastninger som arbeidsledighet og økonomiske problemer øker også hyppigheten av psykiske lidelser. Det samme gjelder for mobbing på arbeidsplassen og opplevelsen av dårlig psykososialt arbeidsmiljø, få utfordringer i forhold til evner, få muligheter til kontroll over egen arbeidssituasjon, monotont gjentakelsesarbeid og små muligheter til sosial kontakt.

5.2.3 Utvikling i risikofaktorer

Helsetilstanden påvirkes av en rekke faktorer som livsstil, biologiske faktorer, genetiske faktorer, fysisk og kjemisk miljø, sosiale miljøfaktorer og tilgang til helsetjenester. Forandringer i nordmenns kosthold kan for eksempel forklare en stor del av nedgangen i dødelighet av hjerteinfarkt de senere tiårene i Norge. Folks livsstil bidrar til helseproblemer. Det er gjort studier i Norge som påviser sammenheng mellom dårlig fysisk form og sykefravær. 7

5.2.4 Ulikhet i helse

Helsetilstanden i befolkningen varierer med sosioøkonomisk posisjon, utdanning, yrkesklasse, kjønn 8 og inntekt. Helsetilstanden følger et sosialt trappetrinnsmønster, der de best stilte har best helse osv. Forskning har vist at klasseforskjellene i helse er relativt uendrede over tid. 9 Yrkesaktive har bedre helse enn ikke-yrkesaktive. En forklaring på sosial ulikhet i helse er sosial seleksjon, der god helse fører til stigende sosial mobilitet og sykdom til nedadgående mobilitet. En annen mulig forklaring er at personer som blir værende i arbeid generelt og i lavstatusyrker spesielt, har bedre helse enn de som faller ut av arbeid. Andre peker på at dårlige oppvekstvilkår kan akkumuleres over livsløpet og forsterke sosiale ulikheter i helse, samt at folk utsettes for risikofaktorer i ulik grad i arbeid og i fritiden. Dette forsterkes av at helserelatert risikoatferd som kost- og røykevaner også er sosialt skjevfordelt.

5.2.5 Sykdomsbegrep i endring?

Folketrygdloven inneholder ingen definisjon av sykdom. I følge Rikstrygdeverkets retningslinjer menes med sykdom, skade eller lyte ulike fysiske og psykiske tilstander som er anerkjent innenfor den medisinske vitenskap.

De medisinske vilkårene for rett til uførepensjon, sykepenger og rehabiliteringspenger ble innskjerpet på begynnelsen av 1990-tallet. Bakgrunnen for innstrammingen var økningen i tallet på personer med sykdomsrelaterte trygdeytelser på 1980-tallet. I Ot.prp.nr.39 (1992-1993) heter det at denne økningen indikerer »..at det har skjedd en gradvis liberalisering av sykdomsbegrepet ved at naturlige problemer, konflikter og vanskelige livssituasjoner blir sidestilt med sykdom. Dette har sammenheng med at sykdom oppfattes som en av de få mulighetene som foreligger for å være borte fra arbeid ved særlig belastende og plagsomme situasjoner...»

I praksis er det legene som avgjør hvem som er syk, fordi legen har som oppgave å stille diagnose og foreskrive behandling. Dette er i seg selv ikke uproblematisk, fordi legevitenskapens diagnoser ikke er utviklet som et verktøy for å klarlegge om en person har rett til stønader fra det offentlige.

NOU 1990:23 Sykelønnsordningen pekte på at en generell medikalisering i samfunnet har ført til en gradvis utvidelse av praksis når det gjelder utbetaling av sykepenger. I følge denne utredningen er det et behov for å trekke en grense mellom »frisk» og »syk». I NOU 1990:17 Uførepensjon hevdes det at »medikalisering»kan ha ført til at folk bruker offentlige velferdsordninger med medisinske inngangsvilkår som løsning på sosial motgang. Etablerte ordninger kan i seg selv skape forventninger om behovsdekning og krav om utvidelser og forbedringer.

Professor i samfunnsmedisin Olav Helge Førde sier i et intervju med Aftenposten 3. november 1999

»- vi har en epidemi av helsepessimisme og sykdomsangst», og peker på den sterke økningen i forbruket av helsetjenester samtidig som all forskning viser at nordmenn får stadig bedre helse. Mulige grunner til dette er at en i forebyggende arbeid har vært for mye opptatt av risiko for sykdom. Utviklingen innenfor legemiddelindustrien og folks opptatthet av alternativ medisin kan også ha en medvirkende betydning

Massemedia påvirke også folks opplevelse av egen helse. Placebo-effekter er et kjent begrep som benyttes når behandling, som ikke har dokumentert virkning, likevel gir positiv effekt. Nocebo-effekt brukes når fokus på en lidelse gjør vondt verre. Forventninger, læring, forsterkning og vurdering av trussel er mekanismer som kan tre i kraft ved fokusering på en lidelse, med det resultat at opplevelsen av plager og symptomer endres. Den enkeltes vurdering bestemmes av tidligere erfaringer, informasjon fra helsevesenet og andre informasjonskilder. Smerteforståelse kan i følge en slik tilnærming i stor grad bestemme smertens intensitet og varighet. Dette innebærer at antakelser, holdninger og feilinformasjon fra omgivelsene, behandlingsapparatet og massemedia kan bidra til å gjøre vondt verre. Kognitive psykologiske prosesser bidrar til å bestemme hvor intens og hvor plagsomme smertene blir. 10

Studier som har undersøkt betydningen av diagnose, viser bl a at personer som får kjennskap til at de har høyt blodtrykk, får problemer i form av redusert velvære og høyere sykefravær. Det å få beskjed om at en skal gjennomgå en bestemt behandling kan også bidra til å øke trusselen om at en feiler noe alvorlig.

I en utredning fra Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) er det en rekke eksempler på at økt fokus på enkelte sykdommer påvirker forekomsten og omfanget av den aktuelle lidelsen. 11

STAMI-rapporten konkluderer med at det er gode holdepunkter for at normale psykologiske prosesser kan forverre smerter og gjøre plagene kroniske. Smerter og plager er subjektive, og ikke gjenstand for objektive vurderinger. Det er i følge rapporten viktig at behandlingsapparatet har kunnskap om hvordan kognitive psykologiske prosesser bidrar til forverring eller bedring av plager.

5.3 Forhold på arbeidsmarkedet og i arbeidslivet

Det antas å være en sammenheng mellom forhold på arbeidsmarkedet og sykefraværsutviklingen og tilgangen til uførepensjon. Dette gjelder både den generelle utviklingen på arbeidsmarkedet i form av endringer i sysselsetting og arbeidsledighet, omstillingsprosesser i arbeidslivet og arbeidsmiljøforhold.

5.3.1 Sysselsettingsutvikling

Sysselsetting, arbeidsledighet og sykefravær

En hyppig referert hypotese er at sykefraværet varierer med sysselsettingsutviklingen (Leigh 1985, Bäckman 1992, Olsen og Mastekaasa 1997, Hansen 1999). Perioder med høy arbeidsledighet gir lavt sykefravær, og tilsvarende fører lav ledighet til økt sykefravær. Denne sammenhengen illustreres i figur 5.4, som viser utviklingen i antall erstattede sykepengedager per sysselsatt i forhold til antall arbeidsledige.

Kilde: Rikstrygdeverket og SSB

Perioden med økt arbeidsledighet på slutten av 1980-tallet falt sammen med en betydelig nedgang i sykefraværet. Tilsvarende skjedde det en økning i sykefraværet fra begynnelsen av 1990-tallet, samtidig som arbeidsledigheten gikk ned. Selv om det er klare tegn til en negativ sammenheng mellom arbeidsledighet og sykefravær, eksisterer det også enkelte avvik. I årene 1993-94 er det en nedgang både i arbeidsledigheten og i sykefraværet.

Forholdet mellom sykefravær og arbeidsledighet har vært tema for flere forskningsprosjekter, både nasjonalt og internasjonalt (se f.eks. Hansen 1999). Dyrstad og Lysø (1998) har ved å benytte data fra NHOs medlemsbedrifter studert sammenhengen mellom arbeidsledighet og sykefravær i perioden 1971-1996. De finner at arbeidsledighet har både kortsiktige og langsiktige effekter på kortidsfraværet (fravær inntil 4 dager). En dobling av ledighetsraten reduserer raten for kortidsfravær med noe over 15 prosent. Effekten av arbeidsledighet på langtidsfraværet er derimot betydelig mindre. Dersom arbeidsledigheten dobles, reduseres fraværsraten for kvinner med om lag 9 prosent og for menn med 4 prosent.

Rikstrygdeverket har gjennomført en analyse av sammenhengen mellom sysselsetting og andel gjengangersykmeldte 12 (Holm 1998). Analysen viste en positiv sammenheng mellom andelen gjengangere i en kommune og endringer i sysselsettingen i kommunen. En økning i sysselsettingsveksten på en prosent gav i snitt en økning i gjengangerandel på 0,08 prosent. Effekten av sysselsettingsveksten er avhengig av i hvilken befolkningsgruppe sysselsettingen øker, og nivået på sysselsettingen økte i utgangspunktet. Endringen i gjengangerandel økte mer i kommuner med opprinnelig høy sysselsetting, enn i kommuner der denne var lav.

Statistisk sentralbyrå (SSB) har på bakgrunn av tall for sykefravær, sysselsetting og arbeidsledighet fra 1980 til 1998 forsøkt å estimere en modell for folketrygdens utgifter til sykepenger. Antall sykepengetilfeller og antall sykepengedager per tilfelle er analysert hver for seg. Analysene viser at en økning i arbeidstilbudet på 1 prosent øker antall sykepengedager per tilfelle med 3,1 prosent på lang sikt. På kort sikt resulterer en økning i arbeidstilbudet en nedgang i antall sykepengedager. Analysen av antall sykepengetilfeller gir mindre entydige resultater. Her er estimering foretatt separat for ulike aldersgrupper. Felles for alle aldersgruppene er at enten ledighet, arbeidstilbud eller begge har en signifikant effekt på sykefraværet.

På bakgrunn av data fra Sverige for perioden 1955-85 undersøkte Lantto og Lindblom (1987) sammenhengen mellom arbeidsledighet og sykefravær, kontrollert for reformer gjennomført i løpet av perioden. I snitt for perioden fant de at en økning i arbeidsledigheten på 1 prosent reduserer sykefraværet med 1,7 dager. Bäckman (1992) har kritisert Lantto og Linbloms metodevalg, og replisert deres undersøkelse ved bruk av andre metodeteknikker. Han fant ingen signifikant sammenheng mellom sykefravær og arbeidsledighet.

Selv om de fleste forskningsresultater viser en negativ sammenheng mellom arbeidsledighetsnivået og sykefravær, er det til dels uenighet om hvilke mekanismer som kan forklare sammenhengen. De to hyppigst nevnte forklaringene på sammenhengen mellom arbeidsledighet og sykefravær er disiplineringhypotesen og seleksjonshypotesen. Disiplineringshypotesen fokuserer på at i tider med høy/økende arbeidsledighet vil arbeidstakerne unngå fravær fordi de frykter at det vil gjøre dem mer utsatte ved nedleggelse eller innskrenkinger i bedriften. Arbeidsledigheten virker disiplinerende både gjennom frykten for ledighet, og gjennom større avhengighet av nåværende arbeidsplass.

Disiplineringshypotesen er blitt kritisert på to punkter (Pedersen 1997). For det første bygger disiplineringshypotesen på antagelsen om at individet har et slingringsmonn når det gjelder beslutningen om å ta ut sykefravær. Dette gjør hypotesen mest relevant i forhold til korttidsfraværet 13. Tall fra NHO (jf. del 4.3.2) viser imidlertid at det korte fraværet har holdt seg forholdsvis stabilt de siste årene. Økningen i sykefraværet skyldes i hovedsak endringer i langtidsfraværet.

For det andre er disiplineringshypotesen kritisert for å ikke ta hensyn til de sikkerhetsordninger som gjelder i dagens arbeidsmarked. Hvis frykt for ledighet skulle være en årsak til sykefravær, skulle en anta at fraværet var lavere i privat enn i offentlig sektor, der arbeidsplassene jevnt over er mindre følsomme for økonomiske konjunkturer. Sammenligning av tall fra privat og offentlig sektor viser derimot at fraværet varierer med sysselsettingen uavhengig av sektor.

Seleksjonshypotesen er fremmet som en konkurrerende forklaring til disiplineringshypotesen. I henhold til seleksjonshypotesen vil personer som har helseproblemer lettere bli skjøvet ut av arbeidsmarkedet når det er nedgangstider, og lettere komme inn på arbeidsmarkedet når det er oppgangstider. Dette fører til at arbeidsstyrkens samlede helse er bedre i perioder med høy arbeidsledighet, enn når ledigheten er lav. Denne type seleksjon kan også finne sted på bedrifts- og/eller bransjenivå. Hvis sykefraværet er høyt i bedrifter/bransjer i konjunkturutsatte sektorer, vil økonomiske nedgangstider føre til lavere sykefravær samlet sett.

En tredje forklaring på sammenhengen mellom arbeidsledighet og sykefravær legger vekt på krav som rettes mot arbeidstakerne i nedgangs- og oppgangstider (Pedersen 1997). I økonomiske oppgangstider vil arbeidstempoet og arbeidsbelastningen øke, noe som igjen øker risikoen for belastningsskader og andre helseproblemer. I nedgangstider vil arbeidspresset bli redusert, og en vil få lavere sykefravær. En variant av denne forklaringen legger vekt på at også aktivitetsnivået i fritiden øker i økonomiske oppgangstider, noe som igjen kan medføre skader som fører til sykefravær (Olsen og Mastekaasa 1997).

De tre forklaringene vektlegger ulike forhold. Strengt tatt er det kun disiplineringshypotesen som tillegger arbeidsledigheten en direkte årsakseffekt på sykefraværet. Seleksjonshypotesen fokuserer på endringer i sysselsettingen, mens sistnevnte forklaring fokuserer på endringer i produktivitetsnivået.

Som regel vil endringer i arbeidsledighet, sysselsetting og produktivitet være så nært korrelert at det er vanskelig å skille mellom effektene av dem på en presis måte. Dette er en mulig årsak til at ingen av de nevnte studiene av sykefravær og forhold på arbeidsmarkedet konkluderer ensidig med støtte til en av forklaringene. Dyrstad og Lysø (1998) tolker sine resultater som en støtte til disiplineringstesen, men påpeker samtidig at funnene også kan forklares ut fra seleksjonshypotesen. Holm (1998) på sin side antar at sammenhengen mellom sysselsetting og arbeidsledighet kan forklares ut fra seleksjonshypotesen, men også her tas det forbehold.

Rikstrygdeverket har gjort et forsøk på å teste seleksjonshypotesen ved å se på sykefravær blant nye personer på arbeidsmarkedet sammenlignet med etablerte arbeidstakere. I følge seleksjonshypotesen forventes det færre med helsemessige problemer i arbeid under lavkonjunktur enn under høykonjunktur. Videre antar en at når sysselsettingen begynner å øke, vil nyansatte ha høyere sykefravær enn etablerte arbeidstakere.

Analysene viste at for menn var sykefraværet høyere blant nyansatte enn blant etablerte. For kvinner derimot var sykefraværet høyere blant etablerte enn blant nyansatte. Dette kan skyldes at kvinner i større grad enn menn trekker seg helt ut av arbeidslivet ved helsemessige problemer. Felles for både kvinner og menn er at sykefraværet er høyere blant nyansatte i 1994 enn nyansatte i 1992. Dette er i tråd med seleksjonshypotesens prediksjoner om at de med svakest helse kommer sist inn i yrkeslivet i oppgangsperioder.

Problemet med denne analysen er at den ikke skiller mellom nytilgang til arbeidsmarkedet i form av normal rekruttering fra for eksempel utdannelsesinstitusjoner, og de som trekkes inn i arbeidsmarkedet som følge av økonomiske oppgangstider. En alternativ framgangsmåte for å teste seleksjonshypotesen, er å undersøke sykefraværet til de som var registrert som arbeidstakere i 1994 og hvert år fram til 1997. Ut fra seleksjonshypotesen kan en forvente at ved å holde arbeidsstyrken konstant og kontrollere for alder, vil en kun finne marginale endringer i sykefraværet.

Kilde: RTV

Figur 5.5 viser at sykefraværet også har økt betydelig for gruppen av etablerte sysselsatte 14. Økningen i sykefravær de siste årene skyldes altså ikke utelukkende at nye marginaliserte grupper har kommet inn på arbeidsmarkedet.

Liknende resultater er også kommet fram i en undersøkelse basert på KIRUT data (Askildsen m. flere. 1999). Her sammenlignet en sykefraværet i 1992 og 1995 blant marginale og ikke-marginale arbeidstakere. Marginale arbeidstakere ble definert som personer som i en to års periode før selve undersøkelsestidspunktet hadde en lav yrkesdeltakelse, samtidig som de ikke var under utdanning eller for unge til at det var sannsynlig at de var i arbeid. Analysene viste at de marginale arbeidstakerne hadde lavere sykefravær enn de ikke-marginale arbeidstakerne.

Økningen i sykefraværet de siste årene har sammenheng med at vi samtidig har opplevd økt sysselsetting og redusert arbeidsledighet. Men det er vanskelig å avgjøre hva som er drivkreftene bak denne sammenhengen, og hvor stor del av økningen som kan tilbakeføres til forhold på arbeidsmarkedet.

Sysselsetting, arbeidsledighet og uførepensjon

Endringer i sysselsetting og arbeidsledighet har også sammenheng med tilgang til uførepensjon. En rimelig antagelse er at tilgangen til uførepensjon vil reduseres når sysselsettingen øker. Et gunstig arbeidsmarked vil, skulle en anta, også komme mindre ressurssterke grupper til gode. Tilsvarende virker det rimelig at perioder med økende arbeidsledighet etterfølges av økt uførepensjonering. Undersøkelser har vist at arbeidstakere med helseproblemer har vanskeligheter med å komme tilbake til arbeidslivet etter en perioden med arbeidsledighet (NOU 1990:17). For disse kan uførepensjonering framstå som et mulig alternativ.

Kilde: RTV og SSB

Figur 5.6 viser sammenhengen mellom arbeidsledighet og tilgang til uførepensjon. Det er ingen entydig sammenheng mellom de to faktorene. Fra 1980 er det en positiv sammenheng mellom arbeidsledighet og tilgang til uførepensjon. Men på slutten av 1980-tallet reduseres tilgangen til uførepensjon, samtidig som arbeidsledigheten fortsetter å øke. Det er en tilsvarende negativ sammenheng utover 1990-tallet hvor arbeidsledigheten har gått ned samtidig som tilgangen til uførepensjon har økt betydelig.

Det er med andre ord ingen entydig sammenheng mellom arbeidsledighet og tilgang til uførepensjon. Det finnes flere mulige forklaringer på dette. En forklaring går ut på at det er trekk ved sysselsettingsveksten som også medfører økt tilgang av uførepensjonister. Jo, flere personer som er i arbeid, desto flere er det som vil opparbeide seg rettigheter som gir trygdeytelser. Det er blant annet blitt drøftet om økningen i antall uførepensjonister på slutten av 1980-tallet kan forklares ut fra økningen i kvinners yrkesaktivitet. Kjeldstad (1990) konkluderte med at økt uførepensjonering blant kvinner delvis skyldes opparbeiding av rettigheter gjennom økt yrkesdeltakelse.

En annen forklaring på tilsynelatende manglende sammenheng mellom tilgang til uførepensjon og arbeidsledighet, er at effekten av arbeidsledighet skjer over en lengre tidsperiode. Bowitz (1992) fant en positiv sammenheng mellom uføretilgang og nivået på langtidsledigheten, men det tar tid fra ledigheten øker til tilgangsratene til uførepensjon øker. Lignende resultater er også kommet fram i en analyse av hvordan kommunal arbeidsledighet påvirker tilgangen til uførepensjon i kommunen (Bragstad m. flere 1999). Med utgangspunkt i kommunale data fra 1980 til 1997 finner de at tilgangen til uførepensjon blir påvirket av ledighetsnivået 4 til 6 år tilbake i tid.

I en studie av konsekvensene av en bedriftsnedleggelse fant Westin (1990) at de som ble arbeidsledige som følge av nedleggelsen, hadde tre ganger høyere sannsynlighet for å bli uførepensjonister i løpet av en fireårsperiode sammenlignet med en kontrollgruppe. Tilsvarende resultater er også rapportert av Noreik m. flere (1990) og Bjørndal m. flere (1990). En undersøkelse blant samtlige fylkesnemnder konkluderte med at det var en sammenheng mellom lokal arbeidsledighet og antall uføretrygdede, og økt tendens til at det kommer krav om uførepensjon fra arbeidstakere i bedrifter som innskrenker, effektiviserer, rasjonaliserer, permitterer og nedlegger (Noreik m. flere 1990).

Disse studiene peker på at sammenhengen mellom arbeidsledighet og uførepensjon er mer synlig når en tar utgangspunkt i avgrensende geografiske områder, enn aggregerte tall for hele landet. Forskning som tar utgangspunkt i lokalsamfunn finner en nær sammenheng mellom bedriftsnedleggelser, nedskjæringer og tilgang til uførepensjon (Noreik 1990). For eksempel viste et studie av innskrenkningene ved Moss Verft at i løpet av en fireårsperiode ble 110 av 587 oppsagte arbeidstakere uføretrygdet (Bjørndal m. flere 1990). Også Rikstrygdeverkets undersøkelse av geografiske forskjeller (Bragstad m. flere 1999) påpeker at aggregerte studier av sammenhengen mellom arbeidsledighet og uførepensjonering, står i fare for å overse effektene av lokal (kommunal) arbeidsledighet på tilgang til uførepensjon.

Tilgangen av nye uføre er avhengig av sysselsettingsforhold. Spesielt tydelig er dette i lokalmiljø hvor bedrifter nedlegges eller foretar større nedskjæringer. Derimot viser de siste års erfaringer at et godt arbeidsmarked ikke nødvendigvis fører til redusert tilgang til uførepensjon. Snarere virker det som at økningen i sysselsettingen de siste årene har ført til at rekrutteringspotensialet til uførepensjonsordningen har økt. Den tvetydige sammenhengen mellom endringer i sysselsettingen og tilgangen til uførepensjon i løpet av perioden, illustrerer at det også andre faktorer som kan forklare tilgangen av nye uførepensjonister.

5.3.2 Arbeidsmiljø

Arbeidsmiljø – sykefravær og uførepensjon

Forskning om arbeidsmiljø og sykefravær har tradisjonelt sett på egenskaper ved arbeidsmiljøet som belastninger. Tesen er at arbeidets fysiske og psykiske belastninger fører til sykefravær. Dårlig arbeidsmiljø kan påvirke sykefraværet enten direkte ved at det fører til sykdom, eller indirekte ved at dårlig arbeidsmiljø gjør det vanskeligere å være i arbeid når helse eller funksjonstilstand allerede er nedsatt av andre grunner.

Det er vanlig å skille mellom det fysiske arbeidsmiljøet og det psykososiale arbeidsmiljøet. Tradisjonelt har en assosiert fysisk arbeidsmiljø med fysisk tungt arbeid i industri og skogbruk. De senere årene har fokus i større grad blitt rettet mot inneklima, stråling fra datamaskiner og ergonomiske forhold. Psykososialt arbeidsmiljø omfatter faktorer som arbeidspress, kontroll over arbeidssituasjon og mellommenneskelige relasjoner på arbeidsplassen, konflikter mellom ansatte og mobbing.

Det fysiske og det psykososiale arbeidsmiljøet kan påvirke hverandre. Dette gjør det vanskelig å identifisere og måle de ulike belastningsfaktorene. Faktorer som påvirker risikoen for muskulære lidelser kan for eksempel svekkes eller forsterkes av arbeidsplassens sosiale relasjoner (Hansen 1999).

Det teoretiske bidrag som har hatt størst innflytelse på den empiriske forskningen på dette området er Karaseks (1979) krav-kontroll modell. Modellen fokuserer på to dimensjoner: på den ene siden graden av stressfylte hendelser og deres helsemessige effekter, på den andre siden grad av selvstendighet eller autonomi i arbeidssituasjonen. I følge modellen vil kombinasjonen av høye krav og mangel på egen kontroll i arbeidssituasjonen føre til høyt sykefravær. Kombinasjonen av høye krav og stor grad av kontroll kan på den annen side vise seg å være positivt for den ansattes oppfattelse av arbeidsmiljøet.

Hva viser så den empiriske forskning om forholdet mellom arbeidsmiljø og sykefravær? En undersøkelse fant at både pasient og lege anga fysiske arbeidsplassfaktorer som medvirkende årsak til sykmelding i 48 prosent av sykmeldingstilfellene (Tellnes m. flere 1990). En svensk undersøkelse fant at personer som ikke utsettes for tunge løft eller feil arbeidsstillinger, i gjennomsnitt har 50 prosent lavere sykefravær enn personer som utsettes for et fysisk belastende arbeidsmiljø (Nord 1995).

I en litteraturstudie av forskning på sykefravær gjennomgikk Olsen og Mastekaasa (1997) ni studier som behandlet det fysiske arbeidsmiljøet. I alle disse studiene ble det rapportert en klar sammenheng mellom fysisk arbeidsmiljø og fravær. Blant de 13 studiene som omhandlet det psykososiale arbeidsmiljøet, rapporterte flertallet om sammenheng mellom arbeidsmiljø og fravær. De tre studiene som direkte forholder seg til Karaseks krav-kontroll modell, rapporterer støtte til denne.

En undersøkelse gjennomført av Arbeidsforskningsinstituttet (AFI) fant at blant en rekke arbeidsmiljøfaktorer var det spesielt fysisk arbeidsmiljø, samarbeidsproblemer og konflikter, og fysisk ergonomisk tilretteleggingsom virket inn på sykefraværet (Grimsmo 1991). Undersøkelsen fant ingen sammenheng mellom kontroll over arbeidstempo, arbeidspress og sykefravær.

I en undersøkelse av statsansattes arbeidsforhold rapporterte 19 prosent at de hadde hatt sykefravær de siste 12 måneder som hadde sammenheng med arbeidssituasjonen (SSB 98/73). Forholdet til ledelse, for mye å gjøre og det fysiske arbeidsmiljø var faktorer som ble hyppig nevnt som årsaker til arbeidsrelatert sykefravær. Hvilke forhold som ble vektlagt varierte etter person- og jobbegenskaper: sykefravær som følge av fysisk arbeidsmiljø var viktigst blant de lavtlønnede, mens sykefravær som følge av for mye å gjøre var viktigst blant de høytliggende.

Aarvaks (1980) studie av fabrikkansatte framhever at egenskaper ved arbeidsmiljøet kan fungere som en buffer mot sykefravær. Dette betegnes som nærværsfaktorer (i motsetning til fraværsfaktorer). De mest utbredte nærværsfaktorene i Aarvaks studie var sosial kontakt og trivsel, ansvar overfor arbeidskamerater, og ønske om å unngå negative sanksjoner fra bedriften. Lignende nærværsfaktorer ble også rapportert i AFIs undersøkelse.

Når det gjelder forholdet mellom arbeidsmiljø og uførepensjonering, viser flere undersøkelser at sannsynligheten for å bli uførepensjonist er større i enkelte yrker enn andre (Bjerkedal m. flere 1995, Kolberg 1991). Klare variasjoner i yrkesspesifikke overgangsrater til uførepensjon tyder på at egenskaper ved arbeidsmiljøet er av betydning. Denne antagelsen får støtte av Kolberg (1991) som finner at dårlig arbeidsmiljø 15 har en klar effekt på tilgangen til uførepensjon. Derimot finner han ingen signifikant effekt av det psykiske arbeidsmiljøet på sannsynligheten for å bli uførepensjonist.

Det er liten tvil om at arbeidsmiljørelaterte forhold kan påføre folk fysiske, psykosomatiske og psykiske helseproblemer som gjør at de får vansker med å fylle kravene til arbeidsytelser. Dette antas spesielt å gjeld for eldre arbeidstakere fordi en del yrkesbetingede slitasjelidelser og sårbarhet for ulike miljøplager tiltar med alderen, men også fordi evnen til å bli restituert etter sykdommer, arbeidsulykker og lignende avtar med årene (NOU1999:17 Nytt millennium – nytt arbeidsliv ?).

I hvilken grad kan endret arbeidsmiljø forklare de siste års økning i sykefravær og tilgang til uførepensjon? Har utviklingen i arbeidsmarkedet de siste årene ført til at det fysiske eller psykososiale arbeidsmiljøet har blitt dårligere? Det finnes få undersøkelser som tar for seg endringer i arbeidsmiljøet de siste årene. En mulighet er å benytte tall fra levekårsundersøkelsen, som siden 1980 har hatt flere spørsmål som går på opplevelse av eget arbeidsmiljø.

Tabell 5.2 viser ingen tegn til at det fysiske arbeidsmiljøet er blitt dårligere i løpet av perioden. De fleste indikatorene på det psykososiale arbeidsmiljøet viser også tegn til stabilitet. Et interessant unntak er at stadig flere opplever arbeidssituasjonen som oppjaget og masete. I den grad dette innebærer stress som ikke mestres i arbeidssituasjonen, kan det være en medvirkende årsak til økende sykefravær.

I SSBs undersøkelse av statsansattes arbeidsforhold fra 1998 ble det gjentatt en del spørsmål fra en tilsvarende undersøkelse som ble gjennomført i 1977. På de spørsmål som går på forhold ved arbeidsplassen og innflytelse og kontroll på arbeidsoppgaver, har det også her skjedd små endringer fra 1977 til 1998. Det er dog en liten – men signifikant – høyere andel i 1998 som svarer at de ofte føler seg sliten etter endt arbeidsdag. En undersøkelse i regi av AFI viste at 19 prosent av de spurte arbeidstakerne mente at mulighetene for å ta vare på seg selv og helsen var blitt bedre fra 1996 til 1998, mens 16 prosent mente mulighetene hadde blitt dårligere (Grimsmo og Hilsen 2000).

Et forbehold er om spørsmålsbatteri av den typen som er presentert i Levekårsundersøkelsen greier å fange opp dagens helseplager som følge av forhold på arbeidsplassen. Som nevnt er det ikke nødvendigvis bare det fysisk tunge arbeidet som fører til helseplager. Den teknologiske utviklingen har medført at arbeidet organiseres etter andre kriterier i dag enn tidligere. Innføring av informasjonsteknologi har ført til et nytt sett av helseplager. Dette gjelder både uheldige ergonomiske forhold som bidrar til nakke-, rygg og skuldersmerter, og også ubehag og hodepine i forbindelse med arbeid foran dataskjermen (Sørensen m. flere 1998).

Innføring av data på arbeidsplassen har samtidig som det har redusert det fysiske arbeidet, medført økte krav til kompetanse og kunnskap. For enkelte, spesielt eldre, arbeidstakere har overgangen til en EDB-basert arbeidssituasjon ført til mestringsproblemer, noe som kan øke risikoen for sykefravær og i siste konsekvens uførepensjonering.

Økningen i antall personer som er sysselsatt i service- og kunnskapsnæringer har ført til at stadig flere får arbeid som kan karakteriseres som relasjonelt. Det vil si at arbeidsoppgavene innebærer et samspill med kunder, klienter, pasienter, brukere eller elever. En undersøkelse fra 1996 viste at 64 prosent av de ansatte hadde relasjonelle arbeidsoppgaver. Dette er en økning fra 52 prosent i 1989 (NOU 1999:34 Nytt millennium – nytt arbeidsliv?).

De relasjonsbaserte arbeidsrollene vil frambringe en andre typer arbeidsmiljøproblemer enn de som eksisterte i de mer tradisjonelle arbeidsrollene. Blant annet vil tilstander som følelsesmessig eller emosjonell utmattelse kunne oppstå (NOU 1999:34). Dette innebærer at de ansatte føler seg mentalt utkjørt etter arbeidstid og føler seg sliten når de tenker på den kommende arbeidsdagen. Tradisjonelle arbeidsmiljøtiltak er i stor grad innrettet mot arbeidsbetingelser som gjelder materielle forhold. Langt færre arbeidsmiljøtiltak er rettet mot å forebygge belastninger knyttet til mellommenneskelige relasjoner.

Et annet forhold er kravet om tilgjengelighet. Innføring av informasjonsteknologi, e-post og mobiltelefoner har for enkelte ført til at de opplever et krav om å være tilgjengelig også utenom ordinær arbeidstid. Det er blitt mer vanlig å snakke om

»24- timerssamfunnet», der det i økende utstrekning er etterspørsel etter åpne butikker og andre servicetilbud døgnet rundt. I mange bedrifter oppstår et ønske om periodisk overtid og utvidete drifts- og åpningstider. Teknologiens inntreden har ført til at skillet mellom arbeid og privatliv blir mer utflytende. Mange arbeidstakere opplever at grensesetting og tilrettelegging av arbeidet i større grad individualiseres gjennom overføring av ansvar fra arbeidsgiver til arbeidstaker. Resultatet blir økt press på de ansatte og manglende muligheter til restitusjon fra arbeidslivets krav. På den annen side kan økt fleksibilitet i arbeidslivet også øke mulighetene for restitusjon gjennom fleksitidsordninger og lignende.

Det synes å være en klar sammenheng mellom arbeidsmiljø og sykefravær. Dette gjelder både i forhold til det fysiske og det psykososiale arbeidsmiljøet. Tilsvarende tyder tidligere undersøkelser på at det også er en sammenheng mellom arbeidsmiljø og sannsynligheten for å bli uførepensjonert. Et problem med å studere sammenhengen mellom arbeidsmiljø og sannsynlighet for å bli uførepensjonist er at ikke bare yrkestilknytning på søkertidspunktet har betydning, men også tidligere yrkestilknytning kan være avgjørende. Valg av nåværende yrke kan skyldes redusert arbeidsevne etter påkjenninger i tidligere yrker (Bjerkedal m. flere 1995).

Når det gjelder arbeidsmiljøets betydning for å forklare økningen i trygdeytelsene de siste årene, virker det ikke som de tradisjonelle arbeidsmiljøindikatorene har hatt noen betydning. Arbeidsmiljøet har imidlertid endret seg som følge av nye organisasjonsformer og innføringen av ny teknologi. Dette kan igjen være en medvirkende årsak til framveksten av nye helseplager. Det er rimelig å anta at arbeidsmiljøets betydning for sykefravær og uførepensjon endres i takt med samfunnsutviklingen (NOU 1999:34). Der industrisamfunnet utsatte mange arbeidstakere for fysisk tunge løft og farlige kjemiske stoffer, vil servicesamfunnet kunne utsette flere arbeidstakere for aggressive kunder og klienter. Der industrisamfunnets maskiner skapte ulykker, støv og støy, kan informasjonssamfunnets maskiner forårsake belastningsskader i muskel og skjelett.

5.3.3 Omstillingsprosesser, sykefravær og uførepensjon

Et allment syn innen arbeidslivsforskning er at arbeidslivet og arbeidsorganiseringen har endret seg. Disse endrings- og omstillingsprosessene får konsekvenser både for den organisatoriske og den teknologiske organiseringen, som igjen får konsekvenser for den enkelte arbeidstaker 16.

Det er fra flere hold blitt hevdet at trendene i arbeidslivet som globalisering, rasjonalisering og teknologisering, har ført til framvekst av nye organisasjonsformer med større krav til ansattes ferdigheter, kunnskap og erfaring. De siste års utvikling har gitt seg utslag i to motstridende tendenser. På den ene siden har den teknologiske utviklingen, spesielt innføringen av data, forenklet arbeidssituasjonen for den enkelte arbeidstaker. Det har for eksempel vært en nedgang i antall arbeidstakere som rapporterer om ensidig og monotont arbeide (Grimsmo og Hilsen 2000). På den annen side har den teknologiske utviklingen ført til større krav til utdannelse og spesialisert kompetanse. En undersøkelse gjennomført av SSB viste at 48 prosent av arbeidsstyrken mente de har fått høyere kvalitetskrav i jobben i løpet av de siste to årene. Personer som ikke innehar den nødvendige formalkompetanse står i fare for å bli skjøvet ut av arbeidsmarkedet, blant annet gjennom trygdeordninger.

I tillegg til krav om formalkunnskap har også kravet til effektivitet i arbeidslivet generelt sett økt de senere årene. Evnen til å jobbe i forhold til tidsfrister og under press blir en stadig viktigere egenskap. Tidspress på jobb som fører til utvidet arbeidstid og overtid, kan også skape problemer i forhold til omsorgsoppgaver i hjemmet. Stress og følelsen av å være på etterskudd vil kunne føre til utbrenthet i forhold til arbeidsplassen. En undersøkelse gjennomført av AFI viser at rundt halvparten av alle arbeidstakere rapporterte om økende kvalitetskrav og økt arbeidstempo (Grimsmo og Hilsen 2000).

Desentralisering av innflytelse og ansvar regnes som viktige prinsipper i moderne arbeidsliv (NOU 1999:34). Undersøkelser viser at ansatte i norske bedrifter har fått større mulighet til å ta selvstendige avgjørelser. For de fleste medfører dette større tilfredshet og arbeidsglede. Samtidig medfører økt innflytelse og ansvar at de ansatte i større grad må ta inn over seg konsekvensene ikke bare av egne handlinger, men også usikkerhet som følge av konkurranse, omstillinger og uløste oppgaver.

Omstillingsprosesser og utvikling i retning av en tjeneste- og kunnskapsbasert produksjon, kan føre til at arbeidstakere lettere identifiserer seg med det utførte arbeidet. Dette fører til økt synlighet og sårbarhet for den enkelte. Ansatte med den etterspurte kompetanse vil stå sterkere i konkurransen på arbeidsmarkedet. Samtidig vil det bli mindre trygt for de som er mindre konkurransedyktige.

Det er kun få undersøkelser som direkte har tatt for seg sammenhengen mellom omstillingsprosesser og sykefravær eller uførepensjonering. Westin (1980) presenterer to årsaksforløp som kan brukes for å illustrere hvordan omstillings- og endringsprosesser i arbeidslivet kan føre til uførepensjon. Den tradisjonelle oppfatningen av hvordan uførhet oppstår, er at det inntrer en sykdom eller et helseproblem som reduserer personens funksjonsnivå. Dette hendelsesforløpet er presentert i figur 5.7. Et annet hendelsesforløp til uførepensjon vil være at de ytre betingelsene for å være i arbeid har endret seg, for eksempel som resultat av en omstillingsprosess. Dette hendelsesforløpet går fram av figur 5.8.

Overgang til sykerollen på grunn av sykdom. »Uførhet med type I-årsak».

Hilsen og Grimsmo (2000) har i sin undersøkelse av arbeidsmiljø og omstilling sett på endringer i helse i lys av forandringer på arbeidsplassen. De rapporterer at økt mestring (omfatter selvbestemmelse, medvirkning og faglig utvikling) gir bedre helse, mens økt intensitet (omfatter tids- og jobbkrav) kan føre til helseproblemer.

Flere har hevdet at innføringen av nye organisasjonsformer har ført til et mer segmentert arbeidsmarked. Industrisamfunnets arbeidsplass kjennetegnet med monotone jobber, begrenset medvirkning, fragmentering og få utviklingsmuligheter er fortsatt en realitet for rundt 1/3 av arbeidstakerne. »Kunnskapssamfunnets» arbeidsplasser med betydelig frihet, rom for faglig utvikling, få nivåer og stor fleksibilitet omfatter riktignok stadig flere, men mange arbeidstakere befinner seg på arbeidsplasser som er i en overgangsfase. Det kan se ut som gapet mellom vinnere og tapere i arbeidsmarkedet øker. På den ene siden har en arbeidstakere som kan medvirke til egne jobbetingelser og på den annen side de som må ta til takke med det de får under trussel om å bli flyttet utenlands eller erstattet av utenlandsk arbeidskraft som stiller lavere krav.

De endringene som har funnet sted på arbeidsmarkedet de senere årene både av organisatorisk og teknologisk art har kommet et stort flertall av arbeidstakere til gode. Samtidig er det utvilsomt også enkelte prosesser som har medført at personer har blitt skjøvet ut av arbeidsmarkedet. Nye og økte krav til kompetanse, kunnskap og effektivitet har ført til en utfordrende og fleksibel arbeidssituasjon for mange, mens det for andre har gjort det vanskelig å holde seg inne på arbeidsmarkedet. Hvor stor del av økningen i sykefravær og uførepensjon som skyldes omstillingsprosesser i arbeidslivet, er det derimot vanskelig å anslå.

5.4 Endringer i regelverk

Det ble på begynnelsen av 1990-tallet gjort flere endringer i folketrygdloven for å redusere veksten i tallet på stønadsmottakere med sykdomsrelaterte trygdeytelser. Bakgrunnen var den sterke veksten i sykefraværet og nytilgangen til uførepensjon på slutten av 1980-tallet. Sykefraværet økte og tallet på uførepensjonister var blitt betydelig høyere enn det en hadde regnet med da folketrygden ble innført i 1967. En antok at dette blant annet skyldtes en mer liberal praksis i tildeling av ytelser og at problemer og plager som strengt tatt ikke kunne defineres som sykdom utløste rett til trygdeytelser. Dette resulterte i en innskjerping av de medisinske inngangsvilkårene for uførepensjon i 1991 og for sykepenger og rehabiliteringspenger i 1993. Regelendringene inngikk som en del av satsingen på arbeidslinja. En antok at ved å begrense mulighetene for stønad, ville flere fortsette i arbeid.

I Attføringsmeldinga (St.meld. nr. 39 (1991-92)) ble det presisert at stønadsordninger og tiltak skulle innrettes slik at attføring eller arbeid ble valgt framfor trygd. Meldinga foreslo flere tiltak for å hindre «utstøting» og forebygge varig uførhet. En antok at tidlig intervenering i sykmeldingsfasen var en viktig forutsetning for å forebygge uførepensjon og hindre varig avgang fra arbeidslivet. Trygdeetaten skulle i følge Attføringsmeldinga ha en portvokter og veiviserfunksjon og avklare så tidlig som mulig om det er behov for yrkesrettede tiltak for at sykmeldte skal komme tilbake til arbeid. Gjennom endringer i regelverket for sykepenger har trygdekontorene fått flere virkemidler i oppfølgingen av sykmeldte.

Videre ble, etter forslag i Attføringsmeldinga, ansvaret for tiltak og virkemidler under yrkesrettet attføring samlet i arbeidsmarkedsetaten. Samtidig ble det satset betydelige ressurser på yrkesrettede tiltak i arbeidsmarkedsetatens regi.

Arbeidslinja ble understreket i Velferdsmeldingen noen år senere (St.meld. nr. 35 (1994-95)). I denne meldingen ble det lagt vekt på at mange uførepensjonister har en viss funksjonsevne som kan utnyttes i lønnet arbeid. Dette ble fulgt opp med regelendringer for å motivere uførepensjonister til å prøve seg i arbeid og gjøre det lettere å kombinere arbeid og trygd.

5.4.1 Innskjerpinger i de medisinske vilkårene for trygdeytelser m.v.

Uførepensjon

I 1991 ble det innført strengere medisinske krav for rett til uførepensjon (Ot.prp. nr 62 (1990-91)). Regelendringen innebar en skjerping av kravet om årsakssammenheng mellom den medisinske lidelsen og nedsatt inntekts- eller arbeidsevne. Det ble i forskrift presisert at sykdom, skade eller lyte måtte være en vesentlig grunn til den reduserte arbeidsevnen. Dette innebar en skjerping av kravet om årsakssammenheng mellom den medisinske lidelse og nedsatt arbeidsevne. Ingen diagnoser ble utelukket, men for lidelser uten objektive diagnostiske funn var de medisinske vilkårene bare oppfylt dersom det forelå bred medisinskfaglig enighet i det enkelte tilfellet. Dette førte til en viss innskjerping av praksis bl a i forhold til såkalte «diffuse» lidelser.

Trygderetten uttalte i en prinsippkjennelse i 1994, hvor en rekke sider ved sykdomsvilkåret ble behandlet blant annet at det ikke kan kreves varig sykdom som vilkår for rett til uførepensjon. Retten fant videre at likhetshensyn talte mot en snever avgrensning av «objektive diagnostiske funn». Saken gjaldt en anke over avslag på krav om uførepensjon fra en kvinne med diagnosen fibromyalgi.

På bakgrunn av Trygderettens kjennelse ble reglene endret i juni 1995. Lovendringen tok sikte på å klargjøre og presisere gjeldende regelverk. Departementet la til grunn at det fortsatt skal være en klar medisinsk avgrensning i uførepensjonsordningen. Varighetskravet som tidligere var regulert i forskrift ble tatt inn i loven. Den forskriftsbestemte særbehandling av lidelser uten objektive funn ble opphevet. Samtidig ble det presisert i loven at den medisinske lidelsen måtte være hovedårsaken til den nedsatte inntektsevnen. Videre ble det presisert at sosiale og økonomiske problemer ikke gir rett til uførepensjon. Personer med såkalte «diffuse lidelser» blir etter gjeldende praksis vurdert etter de samme kriterier som andre som søker uførepensjon.

Det er senere (1998) foretatt innstramminger i retten til garantert tilleggspensjon til personer som er født uføre eller er blitt uføre i ung alder hvor det ble stilt strengere krav til alvor og dokumentasjon av sykdom.

Sykepenger og rehabiliteringspenger

Reglene for sykepenger og rehabiliteringspenger ble endret i 1993 ved at det ble presisert i loven at arbeidsuførhet som skyldes sosiale, økonomiske problemer o.l. ikke gir rett til slike ytelser. En antok at en tendens til å medikalisere problemer av ikke-medisinske art hadde ført til en økning i tallet på stønadsmottakere med diffuse sykdomstilstander. Samtidig ble det presisert at retten til sykepenger faller bort dersom stønadsmottakeren nekter å ta i mot tilbud om behandling, rehabilitering eller attføring. For rehabiliteringspenger ble det foretatt en innskjerping av kravet til årsakssammenheng mellom den medisinske lidelsen og nedsatt arbeidsevne, og det ble presisert at rehabiliteringspenger bare ytes for den tida stønadsmottakeren er under aktiv behandling med utsikt til bedring av arbeidsevnen.

Stønadstiden for rehabiliteringspenger ble begrenset til 52 uker som hovedregel, men med mulighet for forlengelse i visse tilfeller, f.eks. ved alvorlige sykdommer eller skader hvor den medisinske behandlingen tar lengre tid. Det kan også gjøres unntak fra ett års regelen i forbindelse med langvarige rehabiliteringsopplegg blant annet for stoffmisbrukere og i forbindelse med ventetid ved sykehus eller hos spesialist. Som hovedregel antok en imidlertid at etter ett år med sykepenger og ett år med rehabiliteringspenger vil en kunne avklare om stønadsmottakeren skulle tilbake i arbeid eller var varig arbeidsufør.

Oppfølging av sykmeldte har vært et prioritert innsatsområde i trygdeetaten i flere år. Målet er å få sykmeldte raskere tilbake i arbeid og hindre overgang til permanente stønadsordninger. I 1993 fikk trygdeetaten etter forslag i Attføringsmeldinga, St.meld. nr 39 (1991-92), flere virkemidler i oppfølgingsarbeidet. Oppfølgingsansvaret gjelder også for mottakere av rehabiliteringspenger. Det vises til nærmere omtale i kapittel 7.

Sanksjonsmuligheter overfor leger

Gjennom innstrammingene i de medisinske inngangsvilkårene er legenes rolle som portvokter for trygdens ytelser blitt styrket. Samtidig har en hatt behov for å kontrollere at legene følger reglene i trygdelovgivningen. Rikstrygdeverket fikk på begynnelsen av 1990-tallet derfor mulighet til å utelukke leger som ikke følger regelverket fra å sykmelde og skrive legeerklæring i uførepensjonssaker. Sanksjonsmulighetene er benyttet i liten grad, men har sannsynligvis hatt en disiplinerende funksjon.

Det er samtidig satset betydelige ressurser for å bygge opp den medisinske rådgivningstjenesten internt i etaten. De rådgivende legene har dels en veiledningsfunksjon overfor trygdefunksjonærene, dels en kontrollfunksjon. Rådgivende legers oppgave er blant annet å medvirke til en enhetlig behandling.

5.4.1.1 Effekt av innstrammingene

Antallet nye uførepensjonister gikk ned i 1991 og 1992. Det hadde imidlertid også vært en nedgang i tilgangen til uførepensjon i årene før innstrammingen. I 1993 og 1994 økte nytilgangen til uførepensjonen igjen. Tilgangen disse årene var imidlertid lavere enn før innstrammingen.

Når det gjelder økningen i 1994 må denne ses i sammenheng med tidsbegrensningen for rehabiliteringspenger i 1993 som fikk full effekt 1. juli 1994. 85 prosent av økningen i nye uførepensjonister i perioden 1. juli 1994 til 30. juni 1995 kan i følge Rikstrygdeverket tilbakeføres til personer som har mottatt rehabiliteringspenger eller vært på yrkesrettet attføring. Ettårsregelen for rehabiliteringspenger har ført til raskere avklaring av om uførepensjon er rett ytelse. Tidligere kunne en gå på rehabiliteringspenger i årevis. Sjansen for at en skulle komme tilbake i arbeid etter mange år på rehabiliteringspenger var liten.

Andelen nye uførepensjonister med muskel- og skjelettlidelser gikk ned de første årene etter innstrammingen for deretter å øke igjen, men er fortsatt lavere i 1998 ( 35,6 prosent) enn i 1990 (39,3 prosent). Reduksjonen i uføretilgangen i perioden 1991-93 var særlig stor for middelaldrende kvinner, mens økningen fra 1994 til 1995 var sterkest for denne samme gruppa. Lovendringene i 1995 synes å ha ført til en viss liberalisering i tildelingspraksis når det gjelder lidelser »uten objektive funn». Andelen nye uførepensjonister med diagnosen myalgi og fibromyalgi har økt fra 3,9 prosent i 1993 til 5,9 prosent i 1997. Andelen er høyest for kvinner i alderen 40-49 år med 13,7 prosent.

Avslag på søknad om uførepensjon - omgjøring ved anke

Det var en økning i avslåtte søknader etter innstrammingen i 1991, for begge kjønn. Avslagsprosenten var spesielt høy i 1992 og 1993 med vel 18 prosent mot 7 prosent i 1989. Senere har avslagsprosenten gått noe ned. I 1998 fikk 16,8 prosent av kvinnene og 15,4 prosent av mennene avslått sin søknad om uførepensjon. Det er klare forskjeller med hensyn til diagnose mellom de som tilstås uførepensjon og de som får avslag. Langt flere av de som får avslag på søknad om uførepensjon har lettere psykiatriske lidelser og muskel- og skjelettlidelser. Avslagsprosenten var særlig høy blant kvinner med muskel- og skjelettlidelser og diagnosen fibromyalgi de første årene etter innstrammingen.

En undersøkelse over avslåtte søknader i 1990 og 1993 i Møre og Romsdal viser at avslagsfrekvensen etter innstrammingen økte sterkere for kvinner enn for menn (Clausen). Avslagstilbøyeligheten var betydelig høyere i 1993 enn 1990 for personer med grunnskole som høyeste utdanning. Blant de med høyere utdanning (videregående skole og mer) ble det ikke registrert endringer i avlagsfrekvens. Avslagsfrekvensen økte mer for de med lav inntekt enn for de med høyere inntekt. Søkere med husholdningsinntekt som ligger under halvparten av landsgjennomsnittet fikk 4 ganger flere avslag enn de med høyere inntekter. Blant disse fant en oftere søkere med såkalte »diffuse diagnoser».

Det foreligger flere undersøkelser hvor en har fulgt søkere som har fått avslag etter innskjerpingen i 1991. En undersøkelse foretatt av Rikstrygdeverket viser at vel 26 prosent av de som får avslag fikk innvilget uførepensjon ett år senere. 9 prosent hadde andre pensjoner, 12 prosent hadde attføringspenger og vel 7 prosent hadde sosialhjelp. 25 prosent ble ikke funnet i registrene.

En utvalgsundersøkelse foretatt ved Institutt for samfunnsmedisin ved universitet i Trondheim over personer som fikk avslag i 1990, 1991 og 1992 viser samme tendens, men i denne undersøkelsen var nærmere 20 prosent privat forsørget henholdsvis 15 måneder og 36 måneder etter avslaget.

Rikstrygdeverket har gjort en analyse av inntektsforhold blant personer som har fått avslag på krav om uførepensjon i 1992. Inntektsanalysen omfatter perioden 1988 –1996. Blant dem som er registrert med pensjonsgivende inntekt i perioden viser resultatene en nedgang i gjennomsnittsinntekten i årene før avslag på uførepensjon. Dette kan tyde på at folk er på vei ut av arbeidslivet allerede før de søker om uførepensjon. Gjennomsnittsinntekten i 1988 var 84 300 kroner. Inntekten er lavest i året etter avslag (49 400 kroner), for deretter å øke noe. Inntekten etter avslag kommer imidlertid ikke opp på samme nivå som før søknad og avslag på søknad om uførepensjon.

Blant de som anker avslag på søknad om uførepensjon får nærmere 40 prosent omgjort avslaget av fylkestrygdekontoret. Når saken går videre til Trygderetten får 20 prosent omgjort avslaget. Mye tyder på at innskjerping i inngangsvilkårene har ført til en utsetting av uføretidspunktet, og at mange vandrer fram og tilbake mellom ulike ordninger før de likevel ender opp med uførepensjon.

Den viktigste årsaken til omgjøring etter anke er at det foreligger nye medisinske opplysninger, bla nye legeerklæringer som inneholder bedre og mer utfyllende beskrivelser av årsakssammenhengen mellom den medisinske lidelsen og arbeidsuførheten. Mange har fått ny primærdiagnose. Dette gjelder særlig for personer med muskel- og skjelettlidelser. En relativt stor andel av disse hadde ved omgjøring en psykiatrisk lidelse som primærdiagnose. Dette kan tyde på at saken ikke var godt nok utredet da kravet ble framsatt og at avslaget ble fattet på feil grunnlag. Endringer i den enkeltes sykdomsbilde og endringer i legenes vektlegging på pasientens sammensatte problemer kan også være en mulig forklaring.

At det har vært en nedgang i avslagsfrekvensen samtidig som antallet uførepensjonssøkere øker kan tyde på at det har skjedd en endring i tildelingspraksis og at mer »diffuse» sykdommer i større grad er blitt akseptert som uføreårsak igjen. En annen forklaring kan være at »søkermassen» har endret seg.

Sykefravær og stønadsmottakere med rehabiliteringspenger

Det var registrert en nedgang i sykefraværet før innstrammingen i 1993. Fra 1994 har det vært en økning i fraværet. Dette tyder på at innstrammingen har hatt liten effekt på utviklingen i fraværet. Dette kan skyldes at innstrammingene ikke har påvirket legenes sykmeldingspraksis og at personer med problemer som ikke gir rett til sykepenger har fått andre medisinske diagnoser. Men det kan også skyldes at det ikke var særlig misbruk tidligere. Endringene i loven var ment som presiseringer av det som allerede var gjeldende rett og hadde som siktemål å stanse en mulig utglidning.

Etter en kraftig nedgang i tallet på mottakere av rehabiliteringspenger i 1995 og 1996, har det de siste årene vært en økning i nytilgangen som følge av at stadig flere går sykmeldt ett helt år. Gjennomsnittlig stønadstid på rehabiliteringspenger har imidlertid gått ned. Den første tiden etter lovendringen ble unntaksregelen benyttet i hele 40 prosent av tilfellene, mens i 1998 mottok 33 prosent av stønadsmottakerne rehabiliteringspenger i mer enn 52 uker.

52-ukers regelen resulterte i en reduksjon i antallet stønadsmottakere med over 40 prosent fra 1993 til 1996. Regelendringen fikk først full effekt i juli 1994. Etter1996 har antallet stønadsmottakere med rehabiliteringspenger økt. Fra 1996 til 1997 økte antallet stønadstilfeller med 13 prosent, mens det var en samlet nedgang i perioden 1992-97 med 32 prosent. Andelen avsluttede tilfeller med varighet over ett år har gått ned fra 46,6 prosent av tilfellene i 1994 til 33 prosent. i 1998.

En analyse foretatt av RTV basert på et utvalg for årene 1993, 1994 og 1995 viser at en stadig større andel av de som avslutter rehabiliteringspenger går direkte over på uførepensjon. Nærmere 50 prosent av de som avsluttet rehabiliteringspenger i 1995 hadde ved utgangen av året gått over på uførepensjon. Årsaken til den høye uføretilbøyeligheten i 1995 kan i følge RTV være at uførepensjonering tidligere ble utsatt ved at stønadsmottakerne gikk lenger på rehabiliteringspenger. Eller at bedre oppfølging og selektering av stønadsmottakere i sykepengefasen har gjort at de som er alvorlig syke kommer over på rehabiliteringspenger og deretter på uførepensjon, mens de som kan tilbakeføres til arbeid blir henvist til yrkesrettet attføring.

Andelen som kommer i arbeid etter avsluttet rehabiliteringspenger er om lag 20 prosent. En større andel kvinner enn menn går tilbake til arbeid. Sjansen for å komme i arbeid eller på såkalte aktive ytelser (sykepenger og dagpenger) avtar med varighet på rehabiliteringspenger. Dette viser betydningen av tett oppfølging av stønadsmottakerne i rehabiliteringspengefasen for å kunne foreta en så tidlig som mulig vurdering/avklaring av attføringspotensialet.

Nevnte undersøkelse viser en prosentvis nedgang i de som går fra rehabiliteringspenger til attføringspenger. Dette antas å ha sammenheng med at flere går direkte fra sykepenger til yrkesrettet attføring. Selv om det har vært en økning i antallet stønadsmottakere som starter på yrkesrettede attføringsopplegg i sykepengefasen, gjelder imidlertid dette fortsatt for bare en liten andel av sykepengemottakerne. For personer som har vært sykmeldt i over 26 uker blir 5,7 prosent overført til arbeidsmarkedsetaten for yrkesrettet attføring i sykepengeperioden.

5.5 Administrative forhold

5.5.1 Nedbygging av restanser – raskere saksbehandling

Innskjerpingen i de medisinske inngangsvilkårene og satsingen på aktive tiltak framfor varig trygd (arbeidslinja) kan ha ført til en utsettelse av uførepensjoneringstidspunktet. På den annen side når varig uførhet er et faktum, og det foreligger søknad om uførepensjon, kan det se ut til at det går raskere å få behandlet søknaden. Rask saksbehandling har vært et prioritert område i trygdeetaten i flere år. I perioder hvor restansene øker vil veksten i antallet nye uførepensjonister »forsinkes» og være svakere enn antallet søkere skulle tilsi. Det motsatte skjer i perioder hvor restansene bygges ned. I følge Rikstrygdeverket ble det innvilget 2 200 flere uførepensjoner i 1998 enn det ville ha vært dersom saksbehandlingstiden hadde vært den samme som i 1997. Tilgangen av nye uførepensjonister økte fra 28 364 til 33 290 i 1998. Rikstrygdeverket anslår at 40 prosent av økningen har sammenheng med restansenedbygging. Dette illustrerer at en bør være varsom med å trekke konklusjoner på grunnlag av utviklingen over korte tidsspenn.

5.5.2 Portvakter i trygdesystemet

Folketrygdens stønadsordninger er rettighetsbasert. Det innebærer at søkeren må fylle nærmere bestemte vilkår. Likevel er det et visst spillerom for skjønn, særlig ved tildeling av uførepensjon. Legens og trygdefunksjonærens vurderinger og praktiseringen av regelverket kan derfor ha betydning for utviklingen i tallet på stønadsmottakere.

Legen som portvakt

Legen utøver medisinsk skjønn i vurdering av søknader om uførepensjon. I tillegg til å vurdere pasientens helsetilstand, skal legen vurdere om det er sammenheng mellom den medisinske lidelsen og nedsatt inntektsevne. Leger kan oppleve lojalitetskonflikt mellom ansvaret for pasienten, forvaltning av folketrygdens regelverk og faglige standarder. Legen oppfatter ofte sin rolle i trygdesaker som problematisk. Hvinden (1994) mener at legens rolle varierer mellom å opptre som advokat for sin pasient eller som trygdekontorets konsulent, og at dette påvirker forbruket av trygdeytelsene. Undersøkelser har vist at allmennleger er mindre restriktive enn rådgivende leger og yngre leger mer restriktive enn eldre i vurderingen av uføresaker.

Det er nylig gjort en undersøkelse der 360 leger i åtte fylker vurderte to fiktive sykehistorier mht uførepensjon. 17 Det viste seg at legene var uenige både om når de medisinske vilkår var oppfylt, om inntekts- eller arbeidsevnen var redusert og om attføring i tilstrekkelig grad var forsøkt. Variasjonene hadde sammenheng med forskjeller i legens personlige moral og verdisyn. 18 En slik vilkårlighet bak legens erklæring kan true prinsippet om likebehandling og gi varierende utfall fra sak til sak avhengig av behandlende lege (Terum, Nergård).

Lidwall og Marklund (1977) finner at sykmeldingsmønsteret varierer med legens spesialitet, alder og kjønn. Leger har problemer med å vurdere arbeidsevne, og savner klare retningslinjer på dette området. Det er ikke vitenskapelig dokumentert at det er sammenheng mellom sykelighet og arbeidsevne. 19 I en spørreundersøkelse som er gjennomført blant allmennpraktikere i Buskerud finner Tellnes m. fl (1990) at yngre leger, leger med spesialistkompetanse i allmennmedisin og bedriftsleger skriver ut signifikant kortere sykmeldinger enn andre. De finner ikke belegg for sammenheng mellom legenes holdninger til sykmelding og sykmeldingens lengde. Andre undersøkelser viser at leger synes gradering av arbeidsevne og å avgjøre sykmeldingens lengde er de mest problematiske områder innenfor det trygdemedisinske arbeidet allmennpraktikere gjør. Getz og Westin (1994) har undersøkt hvilke tilpasninger legen gjorde i uføresaker etter innstrammingene i regelverket i 1991. Strengere medisinske vilkår for tildeling av uførepensjon innskrenket legens mulighet til å utøve skjønn og reduserte legens opplevde handlingsrom. Mange leger fant oppgaven vanskelig, særlig fordi pasientene var i en presset situasjon på et arbeidsmarked med få muligheter.

Trygdefunksjonæren som portvakt og veiviser

Trygdefunksjonærene har rolle som portvakt og veiviser. De skal kontrollere at vilkårene for rett til trygdeytelser er oppfylt og skal informere og veilede den enkelte trygdesøker om rettigheter, alternative ytelser og motivere til arbeid og aktivitet. Undersøkelser viser at kompetanse, organisering av arbeidet, graden av samarbeid mellom andre berørte etater og instanser har betydning for beslutningsprosessen i trygdeetaten. Rammebetingelser ved det enkelte trygdekontor som ressurser og arbeidsmengde har også betydning. 20

Studier har funnet at saksbehandlere i trygdeetaten anvender skjønn i utstrakt grad. Trygdefunksjonærene foretrekker i ulik grad å bruke skjønn, er mer eller mindre regelorienterte eller klientorienterte, og dette påvirker beslutningene som fattes. Usikkerhet i beslutningssituasjonen kan også påvirke utfallet. En undersøkelse viser at trygdefunksjonæren ofte var usikker på om en skulle gå inn for rehabiliteringspenger eller uførepensjon. Beslutningssituasjonen ble betegnet som usikker på grunn av kompliserte medisinske symptomer og diagnoser, sosiale forhold, situasjonen på arbeidsmarkedet, kvalifikasjonsproblemer eller motivasjonsproblemer hos klientene. 21

Den enkeltes møte med portvaktene

Utfallet av en trygdesak kan også påvirkes av den enkeltes evne til å orientere seg i trygdesystemet, gjøre seg kjent med sine rettigheter og sette seg inn i tildelingsprosedyrene. Videre kan brukerens opplevelse av møtet med hjelpeapparatet ha betydning. Undersøkelser har pekt på at mange brukere føler de blir mistenkeliggjort og utsatt for en »diagnostiseringsprosess» i møte med hjelpeapparatet. Kvinner og menn rapporterer om ulike erfaringer som brukere. Kvinner opplever i mindre grad enn menn å ha innflytelse i tiltaksprosessen. Menn opplever at tiltakene som blir iverksatt er mer adekvat, mens kvinnene oftere erfarer at deres diagnose blir kategorisert som ikke-arbeidsrelatert. 22 Innvandrere får oftere »diffuse» diagnoser enn nordmenn.

5.6 Behandlingstiltak – innvirkning på sykefraværet og uføretilgangen

5.6.1 Utviklingen i helsetjenestens tilbud og utviklingen i sykefraværsnivå

Helsetjenesten er tilført betydelig ressurser på 1990-tallet. Dette kan oppsummeres i følgende punkter:

• Antall legeårsverk i kommunehelsetjenesten har økt med cirka 14 prosent fra 1990 til 1998. Til sammenlikning økte befolkningen i Norge med omlag 4,5 prosent i samme periode.

• Antallet årsverk for fysioterapeuter har økt med om lag 25 prosent i samme periode.

• Antallet årsverk samlet på sykehus har økt med 15 prosent fra 1994 til 1998. Antallet legeårsverk økte med 28 prosent, mens antall sykehusopphold økte med 17 prosent fra 1995 til 1998. 23 Antallet opphold med liggetid 1 døgn eller mer økte med om lag 8,5 prosent. Antallet polikliniske konsultasjoner har økt fra vel 3,0 mill i 1995 til vel 3,3 mill i 1998.

Det har vært en sterk vekst i utgiftene til medisiner. Mens det f.eks. ble refundert knapt 3,3 mrd kroner til medisiner på blå resept i 1995, var utgiftene i 1998 drøyt 5 mrd kroner.

Utvikling i medisinsk teknologi og medisiner skulle i kombinasjon med økt personellinnsats mv. bidra til et bedret helsetilbud på 1990-tallet. Det virker i utgangspunktet lite rimelig at helsetilbudet kan bidra til å forklare veksten i sykefravær og uføretilgang i de senere år. Den samlede utvikling i tilbudet skulle snarere bidra til å dempe behovet for sykmelding og uførepensjoner.

Det er to forhold som i noen grad kan nyansere dette bildet. For det første har mye av veksten i tilbudet gått til personer utenfor arbeidsstyrken (dvs personer over 67 år). For sykehusopphold er dette markert. Mens ratene for personer mellom 16 og 67 år i stor grad er stabile eller har en svak vekst, er det en markert økning i ratene for sykehusbruk for personer over 67 år. 24 For det andre er det slik at selv om tilbudet generelt har økt, kan økt etterspørsel likevel ha medført at ventetidene på behandling har økt. Økt ventetid kan i neste omgang medføre lengre sykmelding. Et forhold kan spesielt ha betydning for sykmeldte. Det kan være grunn til å tro at mange av disse ikke lider av en så alvorlig lidelse at de kommer inn under ventetidsgarantien. Økt innsats for å redusere garantibrudd kanmedføre lengre ventetid for sykmeldte uten garanti. Tall for ventetider for personer vil i stor grad avhenge av endringer i garantiordninger og endringer i registreringspraksis. En sammenstilling av median ventetider fra 3. tertial 1998 til 3. tertial 1999 viser en viss reduksjon av ventetid for garantipasienter og ikke garantipasienter og totalt - både for innlagte, for dagopphold, og for poliklinisk behandling. Median ventetid ble totalt sett redusert 41 dager til 36 dager 25

Det er samlet sett ikke grunn til å tro at utviklingen i helsetjenestetilbud og ventetider kan forklare utviklingen i sykefraværet på 1990- tallet.

5.6.2 Ventetidens betydning for nivået på sykmeldingene.

Selv om utviklingen i sykefraværet neppe kan forklares med utviklingen i helsetjenestens tilbud, kan det være at nivået på sykefraværet kunne vært lavere om ventetidene i helsetjenesten ble redusert.

I en rapport utarbeidet av Sintef Unimed 26 på oppdrag fra NHO's arbeidsmiljøfond er det gjort et forsøk på å anslå utgiftene knyttet til unngåelig venting for langtidssykmeldte (dvs sykmeldte over 8 uker). Resultatene varierte noe med hvilken gruppe som ble spurt. Resultatene fra fem trygdekontor indikerer at 42 prosent av langtidssykmeldte fikk forlenget sine sykmeldinger på grunn av venting. Primærlegene rapporterte at mellom 17 prosent og 22 prosent av pasientene som sykmeldes ut over 8 uker får forlenget sykefravær fordi de må vente på videre undersøkelse eller behandling. Av i alt ca 1 600 friskmeldte rapporterte 17 prosent at deres sykmelding ble forlenget fordi de måtte vente i helsekø i løpet av sykmeldingsperioden.

Rapporten gjør et skille mellom "brutto" venting som inkluderer all venting og "netto" venting som et utrykk for hva en realistisk sett kunne unngått. Det trengs noe tid til å planlegge og gjennomføre undersøkelser, gitt at en skal drive sykehusene på en effektiv og rasjonell måte. Det anslås at fire ukers venting vil være "forholdsvis uunngåelig" selv med det som oppfattes som tilstrekkelige ressurser.

Selv om resultatene varierer noe blant trygdekontor, leger og de friskmeldte gruppene, er anslaget for unngåelig venting relativt likt i de ulike gruppene. Det anslås at minst 6 prosent av langtidssykefraværet kunne unngås, forutsatt at alle ventetider ved sykehus, spesialister og fysioterapi hadde vært redusert til fire uker. Dette representerer omkring 1,2 millioner fraværsdager eller 600 mill. kroner i sykepenger i 1997.

Rapporten vurderer det slik at dette er et minsteanslag på de marginalkostnadene fraværet medfører. Verdien av tapt produksjon kan overgå sykepengeutgiftene. Videre er det ikke regnet med ulike sekundærer effekter av at sykefraværet blir forlenget (mulig minsket sannsynlighet for å komme tilbake til arbeid). For det tredje er det ikke tatt med unødige lidelser og tapt livskvalitet. 27

De største flaskehalsene for å få gjennomført behandling eller undersøkelse synes å ligge innen ortopedi og i generell kirurgi, mens ventetidene for psykiatri eller fysikalsk behandling bidrar i noe mindre grad til forlengede sykmeldinger.

Rapporten skisserer tre ulike tiltak for å oppnå innsparinger:

• Generell økning av kapasiteten for å redusere ventetiden

• Prioritere sykmeldte framfor andre pasienter for undersøkelse og behandling

• Kjøpe helsetjenester til sykmeldte ved bruk av trygdemidler.

I punkt 7.4 er det gitt en nærmere vurdering av erfaringer med kjøp av helsetjenester til sykmeldte ved bruk av trygdemidler.

5.7 Forholdet til andre stønadsordninger

Forholdet uførepensjon - AFP

Det er i flere sammenhenger reist spørsmål om i hvilken grad AFP-ordningen avlaster uførepensjonsordningen. Dersom dette er tilfellet, vil det finnes personer blant AFP-pensjonistene som ville vært uførepensjonister om ikke AFP-ordningen hadde eksistert. Det foreligger to analyser hvor en har forsøkt å belyse denne problemstillingen.

En interdepartemental arbeidsgruppe har sammenliknet sykefravær forut for henholdsvis uførepensjonering og overgang til AFP. I motsetning til uførepensjon er det ikke krav om redusert helse for å kunne ta ut AFP. Blant uførepensjonistene vil derimot de fleste ta ut maksimalt sykefravær i perioden før de går over på uførepensjon. En antok at AFP-pensjonister som ikke hadde hatt sykefravær av en viss lengde ikke hadde uførepensjon som et reelt alternativ ved tilbaketrekking fra arbeidslivet. Arbeidsgruppa konkluderte med at 10 prosent av nye AFP- pensjonister i 1995 med rimelig sikkerhet kunne anses som potensielle uførepensjonister på pensjoneringstidspunktet.

Denne konklusjonen forutsetter at omfanget av sykefravær ikke påvirkes av hvilke pensjoneringsmuligheter vedkommende har. Ettersom muligheten for å få uførepensjon er betinget av at en har helseproblemer og det normale er at en går ett år på sykepenger før en går over på uførepensjon, kan det tenkes at dette i seg selv vil medføre at sykefraværet blir høyere enn når en ikke har tilgang til andre pensjonsordninger enn uførepensjon. Dersom det eksisterer slike seleksjonseffekter når det gjelder sykepenger, må en regne med at en større andel av AFP-pensjonistene enn anslått i arbeidsgruppas beregninger alternativt kunne blitt uførepensjonister. Det at kompensasjonsnivået for sykepenger er høyere enn kompensasjonsnivået i AFP, taler mot at slike seleksjonsmekanismer gjør seg gjeldende.

Når en skal vurdere om AFP-ordningen avlaster uførepensjonsordningen, må en også ta hensyn til at enkelte vil kunne bli potensielle uførepensjonister på et senere tidspunkt før fylte 67 år om de ikke hadde gått av med AFP. Etter en samlet vurdering fant arbeidsgruppa at maksimalt 20 prosent av AFP-pensjonistene i privat sektor ville vært uførepensjonister om AFP-ordningen ikke hadde eksistert.

En annen analyse, foretatt av SNF på oppdrag fra Førtidspensjonsutvalget (NOU 1998:19) basert på forløpsdata fra RTV, viser at en betydelig større andel forblir i arbeid i gruppa som ikke har rett til AFP enn blant de som har mulighet for å gå av med AFP. Det er videre markante forskjeller mellom de to gruppene i andelen som blir uføretrygdet. Arbeidstakere med rett til AFP har betydelig lavere sannsynlighet for å bli uførepensjonert sammenliknet med arbeidstakere uten rett til AFP. Resultatene fra analysene viser at det å ha rett til AFP, under ellers like betingelser, reduserer sannsynligheten for uførepensjon signifikant. Sammenliknet med gruppen som ikke har rett til AFP, er risikoen for å bli ufør om lag 45 prosent lavere for gruppen som har rett til AFP.

På grunnlag av en sannsynlighetsberegning finner SNF at 48 av 100 personer som har rett til AFP, benytter seg av denne muligheten for å gå av før pensjonsalderen. Dersom AFP-ordningen ikke hadde eksistert, tyder resultatene på at 28 av disse ville fortsatt i arbeid, sju ville blitt uføretrygdet, mens 13 personer ville gått over i samlekategorien ukjent. På tilsvarende måte er det beregnet at 8 prosent av AFP-pensjonistene ville vært arbeidsledige dersom AFP-ordningen ikke hadde eksistert.

5.8 Fraværskultur og holdninger

Fraværskultur og holdninger kan påvirke sykefraværet, men om holdninger og fraværskultur skal forklare noe av økningen i sykefraværet og tilgangen til uførepensjon, må det ha vært en endring de siste årene. Endrede holdninger og endret fraværskultur er vanskelig å påvise. Undersøkelser om fraværskultur er nesten utelukkende foretatt etter 1990. 28 Det er metodisk krevende å undersøke holdninger og andre kvalitative faktorer, særlig dersom hensikten er å generalisere resultatene for å kunne si noe om utviklingen i arbeidslivet generelt.

5.8.1 Betydningen av holdninger og fraværskultur

Dersom holdninger skal påvirke sykefraværs- og uførepensjonsutviklingen forutsettes det elementer av valg i beslutningen om å sykmelde seg og/eller bli uførepensjonert. Ved alvorlig og langvarig sykdom vil dette ikke være tilfellet. Det er i første rekke korttidsfraværet som kan påvirkes av holdninger og fraværskultur.

Flere av forklaringene på utviklingen i sykefravær og uførepensjon har med holdninger å gjøre. Antakelsen om at nivået på arbeidsledighet påvirker sykefraværet har elementer av dette i seg, som når en antar at lav ledighet fører til at den enkelte arbeidstaker ikke bekymrer seg for å miste tillit hos arbeidsgiver og dermed »tillater» seg å være sykmeldt. Videre er det en vanlig hypotese at god bedriftsøkonomi gjør at den enkelte arbeidstaker antar at fravær ikke får dramatiske følger for bedriften. Samtidig hevdes det at arbeidslivets holdninger til eldre arbeidstakere gjør at de presses ut av arbeidsmarkedet.

Med begrepet fraværskultur antar en at det eksisterer lokale normer og en felles forståelse av hva som er et akseptabelt fraværsnivå. En slik felles kultur utvikler seg over tid gjennom samhandling på arbeidsplassen. 29 Dersom dette varierer fra arbeidssted til arbeidssted kan kulturen være med på å forklare hvorfor fraværet varierer mellom arbeidssteder som er tilsynelatende like. Olsen og Mastekaasa (1997) viser til undersøkelser der fraværsnivået er større mellom bedrifter enn innad i bedrifter, og at enkelte yrker har normer for at korte fravær aksepteres opp til et gitt nivå. Forskerne mener at de ansatte »forhandler» seg fram til et fraværsnivå som er akseptabelt innad på arbeidsplassen.

Nicholson og Johns (1985) analyserer variasjon i fravær mellom ulike land, og påpeker at variasjonene ikke bare kan forklares ut fra demografi eller egenskaper ved arbeidsplassen. En del av forklaringen er knyttet til ulik fraværskultur. Denne oppstår gjennom læring, ved at ansatte observerer andre ansattes fravær og hvilke reaksjoner disse møter, for deretter å tilpasse sitt eget fraværsmønster etter dette. Pliktfølelse kan også gjøre at en møter på jobb, til tross for at en ikke trives, eller motsatt, at fravær blir sett som en legitim reaksjon mot mistrivsel. Martocchio (1994) finner at grupper med oppfatning av at fravær har negative konsekvenser (redsel for å bli sparket og lignende) har lavere fravær, mens grupper som syntes det er mange fordeler med å være borte fra jobb (avbrekk fra rutiner og lignende) har høyere fravær. I tillegg fant Martocchio at jo større gruppe, desto høyere fravær. Olsen og Mastekaasa (1997) finner at de fleste undersøkelsene som har tatt for seg holdninger og fravær konkluderer med at det er sammenheng mellom fraværskultur og fraværsnivå.

Flere studier har sett på forholdet mellom følelsen av tilhørighet i bedriften og fravær. Mastekaasa (1991) finner at ansatte med lav tilhørighet i bedriften (målt utfra spørsmål som om en er stolt over å jobbe i, om en er villig til å gjøre en ekstra innsats for og om en føler tilknytning til bedriften) har fravær dobbelt så ofte som personer med høy tilhørighet. Drago og Wooden (1992) finner at ansatte som jobber tett sammen har lavt fravær, forutsatt at jobbtilfredsheten er høy. Flere andre undersøkelser underbygger at fravær påvirkes av hvor sterkt den enkelte er tilknyttet arbeidsplassen. Resultatene er imidlertid ikke entydige, og det oppstår ofte problemer med å skille effekten av holdninger fra andre faktorer som arbeidsmiljø eller forskjeller i helsetilstand. Et annet metodisk problem er at holdninger kan tilpasses det faktiske atferdsmønsteret, det vil si at en legitimerer sitt eget fravær ved å tilpasse egne holdninger til dette. Dessuten kan det være slik at personer som i utgangspunktet har lite fravær er nærmere knyttet til arbeidsplassen sin, som igjen gir lavere fravær. Årsaksretningene er altså ikke klare og entydige.

Holdninger kan også påvirke tilveksten til uførepensjon. Hvordan en oppfatter egen sykdom, arbeidsevne og hvordan en ser på det å bli uføretrygdet (verdig eller uverdig avgang) kan spille inn på beslutningen om å søke uførepensjon. Videre vil arbeidskolleger, ledelse og samfunnets syn på uførepensjon som alternativ til arbeid kunne prege den enkeltes atferd.

5.8.2 Fraværskultur og holdninger i endring?

Det er gjort lite forskning om fraværskulturen har endret seg over tid. I NOU 1999:34 Nytt millennium –nytt arbeidsliv? framgår det: »Nettverk, fristilling, flate organisasjoner, selvstyrte team, fleksibilitet og prosessforbedring er ord og uttrykk som alle henspeiler på endring og utvikling av nye organisasjonsformer i arbeidslivet» (s 20). Det er grunn til å tro at flytende grenser mellom virksomheter og ansatte, løsere tilknytning til arbeidsmarkedet, økt bruk av vikarer, og større turnover i arbeidslivet svekker den lokale arbeidskulturen. Hvordan dette slår ut på sykefraværet er uvisst, men lav tilhørighet i seg selv tilsier økt fravær Et stramt arbeidsmarked kan også ha bidratt til at folk som mistrives på jobb, heller bytter jobb enn å sykmelde seg. Økonomiske oppgangstider kan også bidra til økt fravær ved at bedriften i større grad har mulighet til å bære økt sykefravær økonomisk.

Holdninger til yrkeshemmede og folk med helseproblemer

I en undersøkelse blant 611 bedriftsledere gjennomført for Næringslivets Ukeavis (MMI 1999) svarer 98 prosent at høyt sykefravær teller negativt ved vurdering av potensielle nyansatte. I Sverige er det gjort tilsvarende undersøkelse, og samtlige av de spurte sier at dersom en har høyt sykefravær, vil en trolig avstå fra å rekruttere han/henne. Videre sier 34 prosent av de spurte at de trolig vil avstå fra å ansette personer med arbeidshandikap, mens 53 prosent mener at dette kan ha betydning for eventuell ansettelse. Når det gjelder personer med risiko for helseproblemer, sier 52 prosent at røyking har betydning, mens hele 66 prosent mener overvekt har betydning. 30

Holdninger til eldre arbeidstakere

Eldre arbeidstakere har vanskeligere for å komme tilbake i arbeid etter arbeidsledighet enn yngre arbeidstakere. Videre er det de eldre som først må forlate arbeidsplassen ved omstilling og nedbemanning. En av grunnene til dette oppgis i NOU 1998:19 Fleksibel pensjonering å være at holdninger blant arbeidsgivere bidrar til at arbeidsmarkedssituasjonen for eldre blir vanskeligere enn egenskapene deres isolert sett skulle tilsi. Solem (1998) finner at eldre er lite attraktive ved nyansettelser selv når de konkurrerer med andre grupper som står svakt på arbeidsmarkedet. Lyng (1999) finner i en studie av norske bedrifter at holdningen til eldre arbeidstakere stort sett er positiv, og at de spurte mener at egenskaper som sosial kompetanse og problemkompetanse styrkes ved økende alder. Han finner også at adaptive evner (kreativitet, fleksibilitet, læreevne og omstillingsevne) oppfattes som svekket med alder, samtidig som slike evner blir tillagt stor betydning for yrkesprestasjoner.

Holdninger til trygd og trygdede

Fafo gjennomført en spørreundersøkelse som bl a tar for seg folks holdninger til trygdeordninger og trygdeforbruk (1999). Om lag 1/3 av de spurte oppgir at de vet om personer som urettmessig mottar trygd. Herunder nevner om lag 13 prosent at de vet om urettmessig mottak av uførepensjon, og 10 prosent om urettmessig mottak av sykepenger. En av fire sier de kjenner personer som ikke hadde søkt eller fått ytelser de har krav på. Altså er det færre som rapporterer om underforbruk enn om overforbruk. Her er det uførepensjon som oftest trekkes fram. Vel 13 prosent av utvalget sier de personlig kjenner til personer som ikke får den uførepensjon de har krav på. 9 av 10 mener at det eksisterer trygdemisbruk i Norge i dag. Når det gjelder årsaker til trygdemisbruk, oppgir nærmere halvparten manglende oppfølging og kontroll. 18 prosent mener at ytelsene er for høye mens 15 prosent mener at det er for lett å få trygd. Oppslutningen om trygdesystemet som helhet viser seg imidlertid å være relativt høy, ved at over halvparten mener at det offentlige bruker passelig mye ressurser på trygd og sosialhjelp i forhold til behovet. Vel 19 prosent mener det brukes for lite, mens vel 15 prosent mener det brukes for mye ressurser på disse ordningene. Tidligere undersøkelser viser at det er en klar sammenheng mellom mistanker om misbruk og ønske om å skjære ned på en ordning (Kolberg og Pettersen 1988).

Videre kartlegger Fafo-undersøkelsen om de som selv har mottatt trygde- eller sosialytelser har følt manglende aksept eller mistenkeliggjøring som mottaker av trygd eller sosialhjelp. En av fem svarer bekreftende på dette. Andelen som føler seg mistenkeliggjort er litt høyere for kvinner enn for menn. En undersøkelse gjennomført ved NOVA viser at de som mottar trygd er mest skeptisk til påstander om at det er for lett å få uførepensjon, mens alderspensjonister utgjør det andre ytterpunktet. Mer enn halvparten av alderspensjonistene sier de er delvis eller helt enige i at det er for lett å få uførepensjon. I denne undersøkelsen skal de spurte også ta stilling til følgende påstand: »Svært mange uførepensjonister kunne vært i arbeid om de virkelig ønsket det». Mer enn ¾ av utvalget var enig i denne påstanden. Dette tolkes som om at de færreste tror at uførepensjonering bare er et arbeidsmarkedsproblem.

»Tvert imot ser det ut som fleirtalet meiner at måten den einskilde mottakaren handterer problema sine på, også spelar ei viktig rolle».

Trude Brita Nergård ved NOVA har gjennomført en spørreundersøkelse blant 430 trygdefunksjonærer samt et representativt utvalg på 2011 personer hvor tema er forbruk av uførepensjon og årsaker til uførepensjon. 31 Hun ser særlig på hvorvidt oppfatningene »folk flest» avviker fra oppfatningene i trygdeetaten. Resultatene tyder på at trygdefunksjonærene forsvarer ordningen de forvalter. Hele 70 prosent sier seg uenig i utsagnet »Det er for lett å få uførepensjon i Norge i dag», mens 26 prosent er delvis enig. Blant folk flest er oppfatningen om at det var for lett å få uførepensjon noe mer utbredt. Vel en av ti samtykker i påstanden. Da tilsvarende undersøkelse ble gjort i 1994, fant Øverbye og Eia (1995) at en av tolv nordmenn mente det var for lett å få uførepensjon. Når det gjelder påstanden om at svært mange uførepensjonister kunne vært i arbeid dersom de virkelig ønsket det er trygdefunksjonærene mer tilbakeholdne enn resten av utvalget. Om lag halvparten av trygdefunksjonærene samtykker i denne påstanden, de fleste bare delvis. Oppsummeringsvis hevder forskeren at uførepensjonsordningen har stor støtte og legitimitet i befolkningen, og at bruken av ordningen er bredt akseptert. Samtidig mener flertallet av de spurte at mange uførepensjonister fortsatt kunne arbeidet dersom de virkelig ville det.

5.9 Andre forklaringer

5.9.1 Rusmisbruk som årsak til sykefravær og uførepensjonering

Det er gjort forholdsvis lite forskning på sammenhengen mellom sykefravær og rusmisbruk. En undersøkelse gjennomført ved NOVA (Hammer 1999) tok for seg sammenhengen mellom alkoholforbruk og sykefravær utover egenmeldingsperioden blant unge i arbeid. Resultatene fra denne undersøkelsen viste at det blant menn ikke var noen sammenheng mellom alkoholkonsum og langtidssykefravær, mens det for kvinner i hovedsak var slik at jo mindre det drikkes desto høyere sykefravær (bortsett fra en gruppe med spesielt høyt alkoholkonsum). Rapporten anslår videre alkohol relatert korttidsfravær (»fyllesyke») til å omfatte cirka en tredjedel av endags fraværet blant personer i aldersgruppen 25 til 28 år.

Tall fra Rikstrygdeverkets sykepengeregister viser at diagnoser knyttet til misbruk står for under en halv prosent av alle avsluttede sykepengetilfeller. Selv om det sannsynligvis er en del sykefravær relatert til rusmisbruk som blir »kamuflert» bak andre diagnoser, er det ingen grunn til å tro at rusmisbruk står for noen stor andel av det totale langtidssykefraværet.

Etter en kjennelse i Trygderetten fra 1976 har alkoholisme vært omfattet av folketrygdens sykdomsbegrep. Tall for 1999 viser at 1,7 prosent av alle nye uførepensjonister hadde diagnosen »psykiske lidelser på grunn av rusmiddel- eller tablettforbruk». Andelen er betydelig høyere blant menn (2,9 prosent) enn blant kvinner (0,6 prosent). Det er usikkert hvor illustrerende disse tallene er for å beskrive den reelle betydningen av rusmisbruk som årsak til uførepensjonering. Det er grunn til å tro at der hvor rusmisbruk opptrer sammen med annen medisinsk lidelse, er det den andre lidelsen som oppgis ved søknad om uførepensjon. Dette fordi det har vært vanskelig å få innvilget uførepensjon med alkoholisme som diagnose. Det stilles blant annet strengere krav til gjennomgått hensiktsmessig behandling og attføring, og til at inntektsevnen er varig nedsatt for personer med rusmiddelproblemer.

En undersøkelse av søknader om uførepensjon på 1990-tallet (Kristoffersen 1999) rapporterte at i perioden 1993 til 1998 var den prosentvise økningen størst for søknader blant personer med »alkoholisme og narkomani». Avslagsprosenten for disse søknadene var imidlertid høy i hele perioden. Likevel viser det seg at blant menn er den relative veksten i tilgangen til uførepensjon i perioden 1993 til 1998 sterkest i nettopp denne sykdomsgruppen. Men økningen i denne sykdomsgruppen bidrar i liten grad til den totale veksten i antall uførepensjonister i denne perioden.

5.9.2 Sivil status, sykefravær og uførepensjon

Familiesituasjonen kan være en årsak til helsemessige forskjeller mellom ulike grupper. Det er hevdet at kjønnsforskjellen i sykefravær skyldes at menn og kvinner har ulike belastninger i arbeid og hjemmesituasjonen. Dette blir nærmere drøftet i kapittel 6. For det andre er det teorier som understreker betydningen av ekteskapelig status for helsemessige forhold.

I den offisielle statistikken finnes det få opplysninger om sammenhengen mellom sivil status og forbruk av stønadsordninger. De undersøkelser som har undersøkt betydningen av ekteskapelig status finner i hovedsak at gifte har lavere sykefravær enn andre grupper (Hansen 1999). Det er som regel to forhold som benyttes for å forklare denne tendensen. For det første at ekteskapet fungerer som en buffer mot forhold som virker negativt inn på personers helse. For det andre – med omvendt årsaksforhold – at det skjer en seleksjon til ekteskapelig status ved at de med dårlig helse har mindre sannsynlighet for å bli gift enn de med god helse, og også at helseproblemer øker sannsynligheten for at ekteskap skal gå i oppløsning.

Undersøkelser av sannsynlighet for å bli uførepensjonert og ekteskapelig status tyder også på at gifte har lavere sannsynlighet for å bli uføretrygdet enn ugifte. Det er også tegn på at mange som blir uførepensjonerte enten nettopp har opplevd et samlivsbrudd eller opplever ekteskapsbrudd like etter pensjonering. Både i forhold til sykefravær og uførepensjon tyder forskning på at betydningen av å være gift er større for menn enn for kvinner. Den positive helsemessige effekten av ekteskap er med andre ord større for menn enn for kvinner.

Selv om det har skjedd visse endringer i samlivsmønsteret på 1990-tallet, er det lite trolig at dette kan forklare økningen i sykefravær og uførepensjonering. Derimot er det mulig at endrede samlivsmønstre i kombinasjon med andre samfunnsforhold, kan være en medvirkende faktor til utviklingen.

5.9.3 Geografiske variasjoner i trygdeforbruk

Det er kjent at det eksisterer til dels store forskjeller i trygdeforbruk mellom ulike geografiske områder her i landet. Tabell 5.3 viser utgiftene per innbygger til ulike trygdeytelser etter fylke.

Når det gjelder sykepenger viser tabellen at Rogaland, Hordaland og Oslo skiller seg ut med et langt lavere nivå enn gjennomsnittet for hele landet. Finmark og Troms skiller seg ut med et klart høyere utgiftsnivå enn resten av landet. Når det gjelder rehabiliteringspenger varierer utgiftene per innbygger fra 359 kroner i Rogaland til 699 kroner i Østfold. Utgiftene til uførestønad er høyest i Aust-Agder, Østfold og Finmark. Lavest utgifter på denne posten er det i Akershus, Rogaland og Sogn og Fjordane.

Når en sammenligner med tall for 1996, finner en mange av de samme forskjellene. Det er de samme tre fylkene som har lavest utgifter til sykepenger i 1996. De tre fylkene med høyest sykepengeutgifter første halvår 1999, lå også på utgiftstoppen i 1996 32. Det at forskjellene holder seg over tid gjør det mindre sannsynlig at forskjellene utelukkende skyldes tilfeldigheter.

Det er mulig å identifisere tre hovedfaktorer som benyttes for å forklare geografiske forskjeller. For det første kjennetegn ved populasjonen i det geografiske området. Spesielt vektlegges populasjonens alderssammensetting, men også faktorer som utdannelsesnivå, inntektsnivå og dødelighet kan vise seg å ha betydning. For det andre vil kjennetegn ved det geografiske området kunne ha betydning. Her pekes det spesielt på forhold som arbeidsledighet og næringsstruktur, men også på mobilitetsmønster. For det tredje har det også vært drøftet i hvilken grad ulik administrativ praksis i trygdeetaten kan forårsake geografiske forskjeller, dette gjelder spesielt i forhold til antall uførepensjonister.

Geografiske forskjeller i trygdeforbruk i seg selv forklarer ikke variasjoner over tid. Derimot kan de faktorene som forårsaker forskjeller i et statisk perspektiv, kunne forklare makro endringer i et dynamisk perspektiv (eksempelvis endringer i arbeidsledighet, alderssammensetning m.m).

5.10 Oppsummering og konklusjon

Økningen i sykefravær og uførepensjonering må ses i lys av flere og til dels sammensatte årsaksfaktorer. Følgende årsaksvariable antas å ha betydning for veksten i tallet på stønadsmottakere:

Demografiske forhold

Endringer i befolkningens alderssammensetning og endringer i yrkesfrekvensen i ulike aldersgrupper påvirker sykefraværsutviklingen og uføretilgangen. I de siste årene har det vært en betydelig økning i personer i aldersgruppen mellom 50 og 60 år både i befolkningen samlet sett, og blant de sysselsatte. Dette er en aldersgruppe som har et relativt høyt sykefravær og hvor rekrutteringen til uførepensjon er høy. Beregninger viser at under visse forutsetninger kan om lag 1/3 av veksten i sykefraværet og halvparten av veksten i antall uførepensjonister i perioden 1993 til 1998 forklares ved endringer i befolkningens alderssammensetning. Fra 1998 har demografi hatt noe mindre betydning.

Helsemessige forhold

Undersøkelser viser at utviklingen i folks helsetilstand er stabil med tendenser til bedring. Samtidig har det vært en økning i antallet som vurderer egen helse som varig nedsatt. Mulige grunner til dette tilsynelatende paradokset er at terskelen for å rapportere om redusert helse er blitt lavere og/eller at arbeidslivets helsekrav har økt. Førstnevnte hypotese underbygges av en sterk sykdomsfokusering i media og i samfunnet, økt forbruk av helsetjenester og nocebo-effekter. Sistnevnte hypotese styrkes ved at diagnoser innen muskel- og skjelett og psykiske lidelser dominerer og er økende blant sykmeldte og nye uførepensjonister.

Arbeidsmarkedsforhold

Utviklingen i sykefravær og uførepensjonering varierer med sysselsettings- og arbeidsledighetsutviklingen. Fra 1994 har det vært en betydelig vekst i sysselsettingen her i landet. De siste års økning i sykefravær må ses i sammenheng med denne utviklingen. Hvor stor del av økningen i sykefravær som kan forklares ut fra disse faktorene, og hva som er drivkreftene bak denne sammenhengen, er imidlertid usikkert. Nedgangstider og lavkonjunktur kan medføre disiplinering av arbeidsstokken og/eller seleksjon der personer med helseproblemer skyves ut. Lavkonjuktur vil også innebære mindre arbeidspress på de ansatte. Tilsvarende vil de siste års oppgangstider og høykonjunktur ha en mindre disiplinerende effekt på arbeidstakerne. Nye marginaliserte grupper kan ha kommet inn på arbeidsmarkedet, og det er rimelig å anta at mange arbeidstakere opplever stadig større arbeidspress i arbeidssituasjonen. Hvilken av disse forklaringene som har størst betydning for økningen i sykefraværet er vanskelig å avgjøre. Hypotesen om at økningen i sykefravær skyldes at det i oppgangstider kommer inn flere arbeidstakere med helseproblemer er blitt noe svekket da undersøkelser har påvist at fraværet også har økt betydelig blant etablerte arbeidstakere.

Ut fra erfaringer på 1980-tallet, kan det virke som et paradoks at tilgangen til uførepensjon har økt samtidig som arbeidsledigheten har gått nedover og sysselsettingen har økt. Forklaringen på dette kan være at økt sysselsetting medfører flere som opparbeider seg rettigheter til trygdeytelser, og at effekten av arbeidsledighet ikke skjer umiddelbart, men over tid.

Forhold på arbeidsplassen

Både fysiske, psykiske og organisatoriske forhold på arbeidsplassen har betydning for sykefravær og tilgangen til uførepensjon. Høye krav og mangel på egen kontroll i arbeidssituasjonen kan føre til høyt sykefravær, mens trivsel på arbeidsplassen kan virke som en buffer for sykefravær. En finner få indikasjoner på at det fysiske arbeidsmiljøet har forverret seg de siste årene. Derimot er det tegn på at flere opplever jobbsituasjonen som stressende og masete. Dette kan være en medvirkende årsak til at det har vært en økning i sykefravær med psykiske lidelser.

Et sentralt spørsmål er i hvilken grad de siste års endringer i arbeidslivets organisering og funksjon har vært avgjørende for økningen i sykefravær og tilgangen til uførepensjonsordningen. Det finnes i dag liten kunnskap om hvordan »det nye arbeidslivet» kjennetegnet ved hurtige omstillinger, rask teknologisk utvikling, nye arbeidsformer, og en løsere og mer fleksibel tilknytning til arbeidsgiver og arbeidsstedet, påvirker forbruket av trygdeytelser. Forskningen tyder på at endringene har hatt en tosidig effekt. For mange har nye krav til kompetanse, kunnskap og effektivitet ført til en utfordrende og interessant arbeidssituasjon. Mens for andre har denne utviklingen ført til vansker med å mestre arbeidssituasjonen og resultert i at en har falt ut av arbeidsmarkedet.

Endringer i regelverket

Det ble foretatt innskjerpinger i de medisinske vilkårene for uførepensjon (1991), sykepenger og rehabiliteringspenger (1993). Stønadstiden med rehabiliteringspenger ble i 1993 avgrenset til ett år som hovedregel. Trygdeetaten fikk samtidig flere virkemidler for oppfølging av sykmeldte.

Antallet nye uførepensjonister falt i årene etter innstrammingen, men nedgangen startet allerede før innskjerpingen. Det var en økning i avslagsprosenten. Noe av veksten i tilgangen til uførepensjon på midten av 1990-tallet kan derfor skyldes at innstramningen i uførepensjonsordningen bidro til å utsette pensjoneringstidspunktet.

Innstramningene i vilkårene for sykepenger og rehabilitering antas å ha hatt liten effekt på forbruket av ytelsene. Begrensningen i stønadstiden med rehabiliteringspenger førte til en vekst i tilgangen til uførepensjon på kort sikt, men kan i liten grad forklare utviklingen på lengre sikt.

Administrative forhold

Arbeidsmarkedsetaten fikk hovedansvaret for virkemidler og tiltak under yrkesrettet attføring i 1994. Tallet på registrerte yrkeshemmede som mottar attføringspenger har holdt seg relativt konstant etter dette, til tross for den sterke økningen i stønadsmottakere med sykdomsbaserte trygdeytelser.

Kortere saksbehandlingstid har vært en prioritert oppgave i trygdeetaten de senere år. Beregninger viser at 40 prosent av økningen i nye uførepensjonister fra 1997 til 1998 kan tilskrives restansenedbygging.

På 1990-tallet har det vært en nedgang i andelen avslåtte søknader om uførepensjon. Det antas at noe av nedgangen har sammenheng med innstramming i regelverket og praksisendringer i trygdeetaten. De siste årene har det igjen vært en økning i avslagsprosenten.

Behandlingstiltak

Helsetjenesten er tilført betydelige ressurser på 1990-tallet. Mye av veksten har imidlertid kommet personer utenfor arbeidsstyrken til gode. Økt etterspørsel etter helsetjenester kan ha medført økt ventetid for behandling. Likevel kan utviklingen i helsetjenester ikke bidra nevneverdig til å forklare veksten i sykefravær og uføretilgang. Nivået på sykefraværet kunne på den annen side ha vært lavere dersom ventetiden ble redusert.

Betydningen av AFP

Det er en vanlig antakelse at avtalefestet pensjon avlaster uførepensjonsordningen. En beregning viser at 20 prosent av AFP-pensjonistene alternativt ville vært uførepensjonister.

Fraværskultur og holdningers betydning

Det antas å være en sammenheng mellom fraværskultur og fraværsnivå og at sykefravær påvirkes av den enkeltes tilknytning til arbeidsplassen. Løsere tilknytning til arbeidslivet, et strammere arbeidsmarked og økonomiske oppgangstider kan redusere tilhørigheten til bedriften, noe som tilsier økt fravær. En finner få holdepunkter for at arbeidsgivere eller arbeidskolleger er entydig negativt innstilt til personer med helsesvekkelse eller til eldre arbeidstakere.

Holdninger til trygd og trygdede kan også ha påvirket utviklingen. Det er en utbredt holdning at noen urettmessig mottar trygd, men også underforbruk rapporteres. Oppslutningen om trygdesystemet generelt synes å være relativt høy. En del trygdede føler manglende aksept eller mistenkeliggjøring. Dette tyder på at uførepensjon og andre trygder fortsatt til en viss grad er stigmatiserende. På den annen side kan et økende antall uførepensjonister bidra til å legitimere bruk av ordningen.

Behov for videre forskning og statistikk

Det er fortsatt behov for betydelig forskningsinnsats for å kartlegge og analysere årsakene til endringer i sykefravær og tilgangen til uførepensjon. I den forbindelse er det viktig at arbeidet med etableringen av èn sentral sykefraværsstatistikk blir ferdigstilt. En vil da få en langt bedre datagrunnlag. Det arbeidet som pågår for å bedre kvaliteten på Arbeidstaker-Arbeidsgiverregisteret, blant annet med å få yrke inn i registeret, vil også være viktig for videre forskning.