11 Anbefalinger

11.1 Hovedgrupper av mangler og svakheter som danner bakgrunn for Kommisjonens anbefalinger

Åsta-ulykken avdekket en rekke mangler og svakheter generelt ved sikkerhetstenkningen og sikkerhetsstyringen både hos NSB BA og særlig hos Jernbaneverket. Disse svakheter og mangler er, etter Kommisjonens syn hovedårsaken til at ulykken fikk skje.

Videre avdekket ulykken feil og mangler ved signalanlegget på Rørosbanen, NSB-87. Disse anser Kommisjonen som så alvorlige at en full reengineering må foretas før banen settes i normal drift igjen, og før ATC-utbyggingen fortsetter. Måten vedlikeholdet og feilrettinger har vært dokumentert på utgjør en del av de mangler Kommisjonen er blitt klar over.

Mangler ved Hamar togledersentral ble også avdekket etter ulykken. Disse omfatter arbeidsforholdene toglederne har, mangelfullt regelverk når det gjelder utførelsen av arbeidet og det faktum at togledersentralen mangler lydalarm ved farlige, uønskede hendelser.

En ytterligere mangel er de dårlige og mangelfulle kommunikasjonsforholdene på baner uten togradio i strid med eksisterende regler.

Når det gjelder materiellet avdekket ulykken at NSB BA har mye svært gammelt materiell som ikke er oppgradert sikkerhetsmessig eller brannteknisk i henhold til krav som er kommet etter at materiellet ble innkjøpt.

Når det gjelder redningstjenesten ble det klarlagt at det ved store ulykker kan vanskeliggjøre situasjonen, med blant annet forsinkelser, at hver kommune har sitt eget brannvesen.

Undersøkelsene etter ulykken avdekket svakheter ved den tilsynsordning som er etablert med Statens Jernbanetilsyn.

Regelverket som jernbanedriften bygger på er, etter Kommisjonen oppfatning, ikke fullt ut tilpasset delingen av NSB. Regelverket trenger videre en modernisering og forenkling for å bli hensiktsmessig.

11.2 Kommisjonens hovedanbefalinger

På grunnlag av alle de forhold som er avdekket gjennom Kommisjonens undersøkelser i forbindelse med ulykken på Åsta, har Kommisjonen drøftet en rekke forslag til tiltak som kan redusere risikoen for at en tilsvarende ulykke skal skje igjen. Kommisjonen har konsentrert seg om forhold hvor ulykken avdekket svakheter som har med sikkerheten å gjøre, og blant disse igjen bare de forhold som har interesse utover den aktuelle ulykken. Kommisjonen har i sine anbefalinger basert disse på hvordan situasjonen var 4. januar 2000. Enkelte av Kommisjonens anbefalinger går ikke lenger enn hva som allerede følger av gjeldende rett. De er likevel inntatt som anbefalinger fordi Kommisjonen ser de som viktige og fordi Kommisjonen ikke anser dem for oppfylt 4. januar.

Det påpekes videre at Kommisjonens fokus, i henhold til mandatet, bare har vært på ulykker med særlig stort skadepotensiale, som kollisjoner. Forslagene er begrenset til dem som Kommisjonen antar praktisk og økonomisk lar seg gjennomføre. Endelig har Kommisjonen ikke sett det som sin oppgave å lage en håndbok med hensyn til tiltakene og gjennomføringen av dem, men har nøyd seg med å påpeke hvor tiltak bør settes inn og i en del tilfeller hvilke tiltak som bør iverksettes.

Til sammen syv områder utpeker seg etter Kommisjonens oppfatning som de klart viktigste å gjøre noe med etter ulykken. Det dreier seg, foruten om en omlegging og implementering av en mer proaktiv sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring, om utbygging av ATC, installering av togradio, reengineering av sikringsanlegget NSB-87 og teknisk gjennomgang av NSI-63, installering av lydalarm som varsler farlige, uønskede hendelser på togledersentralene, gjennomgang og eventuelt oppgradering av gammelt materiell, både teknisk og brannteknisk. Hensiktsmessige tiltak overensstemmende med anbefalingene på disse punkter vil etter Kommisjonens oppfatning i betydelig grad redusere risikoen for tilsvarende ulykker i fremtiden. Selv om Kommisjonen foreslår en rekke andre tiltak, vil Kommisjonen understreke betydningen av disse hovedanbefalingene. Andre anbefalinger Kommisjonen mener vil være viktige er plassert under kap. 11.3. Selvom disse anbefalingene gjennomføres, vil det ikke skape den nødvendige sikkerhet for passasjerer og ansatte i jernbanen om ikke også hovedanbefalingene under kap. 11.2 følges.

11.2.1 Overordnet sikkerhetsstyring

Selv om jernbanen statistisk sett har en høy sikkerhet for passasjerene, har den et stort skadepotensiale. En mer proaktiv sikkerhetsstyring er således nødvendig for å hindre at alvorlige ulykker skal skje i fremtiden.

Det er Kommisjonens syn at Åsta-ulykken fikk skje fordi det var grunnleggende mangler i Jernbaneverkets sikkerhetsstyring. Dette innebar at den påvirkning av sikkerheten, alvorlige og til dels kjente sikkerhetsmangler på Rørosbanen hadde, hverken ble analysert eller fulgt opp.

Med sikkerhetsstyring menes de aktiviteter av sikkerhetsmessig art vedrørende organisasjon, ansvar, rutiner, prosesser og ressurser som kreves for å lede og styre en virksomhet. Sikkerhetsstyring er en organisatorisk prosess som omfatter alle faser fra fastsettelse av strategiske mål til vurdering av resultat. Sikkerhetsstyring omfatter så vel det daglige arbeidet med kontroll av at alt fungerer som det skal, som en overgripende og kontinuerlig vurdering av risiko. Denne kontinuerlige vurdering omfatter så vel analyse av uønskede hendelser, inklusive ulykker, som overordnet risikoanalyse av enhver banestrekning og ved endringer av teknikk og/eller organisasjon.

Risiko innenfor jernbanetrafikken har tradisjonelt blitt håndtert gjennom at erfaringer fra uønskede hendelser og ulykker har ledet til innføring av sikkerhetsregler som kontinuerlig har vært under utvikling. Denne hendelsesbaserte sikkerhetsstyringen vil ikke systematisk avdekke manglende barrierer mot ulykker, fordi den mangler helhetssyn og heller ikke tar tilstrekkelig hensyn til endringer. I tillegg har undersøkelsesarbeidet vist at den hendelsesbaserte sikkerhetsstyringen ikke er fulgt.

En risikobasert sikkerhetsstyring innebærer at forhold som kan føre til fare eller ulykke blir avdekket med basis i analyser av hele system eller delsystem. Videre omfatter den et styringssystem som kan sikre at de tiltak man gjennom analysene har kommet frem til som nødvendige for å oppnå tilfredsstillende sikkerhet, blir satt ut i livet.

Kommisjonen vil peke på at den tradisjonelle, regelstyrte og hendelsesbaserte sikkerhetsstyringen har blitt utilstrekkelig på grunn av en stadig hurtigere introduksjon av nytt materiell og fornyelse av infrastruktur som skal samordnes med tradisjonell togdrift i en organisasjon i forandring. Samtidig har NSB BA og Jernbaneverket ennå ikke tilstrekkelig forståelse og erfaring med risikobasert sikkerhetsstyring .

Kommisjonen mener at en mer proaktiv håndtering av risiko i jernbanevirksomheten er nødvendig, og at en slik håndtering forutsetter et risikobasert styringssystem. Kommisjonen anbefaler derfor at det i den samlede jernbanevirksomheten iverksettes tiltak for å sikre en fullverdig sikkerhetsstyring.

11.2.1.1 Styringssystem

11.2.1.1.1 Ledelse

Sikkerhet kan styres, men det forutsetter kunnskap om ulike årsakssammenhenger og på hvilken måte disse kan påvirkes. Det er nødvendig at sikkerhetsstyringen når hele organisasjonen for å skape riktig kultur i arbeidsmåte og metodikk. Dette betyr at sikkerhetsstyringen må drives av toppledelsen.

Kommisjonen anbefaler at aktørene innenfor jernbanevirksomheten har en sikkerhetssjef med direkte linje til toppledelsen, med den overordnete oppgave å overvåke sikkerheten i alle deler av organisasjonen og å komme med forslag til forbedringer. Ansvaret for oppfølging og gjennomføring av sikkerhetstiltak må ligge i linjen.

11.2.1.1.2 Internkontroll

En forutsetning for å ha kontroll med at sikkerheten til enhver tid er tilfredsstillende og møter lovgivningens krav, er at virksomheten har et internkontrollsystem hvor ansvaret for oppfølging av alle deler av sikkerhetsarbeidet fremgår.

Kommisjonen anbefaler at Jernbaneverket og NSB BA intensiverer innsatsen med å utvikle fullverdige og fungerende internkontrollsystem i alle deler av sin virksomhet.

11.2.1.1.3 Kompetanse/opplæring

For å få et system for sikkerhetsstyring til å fungere er det nødvendig med sikkerhetsbevissthet og kompetanse i alle deler av organisasjonen.

Kommisjonen anbefaler at det utarbeides kompetansekrav til, og opplæringsplaner for, alle ansatte med sikkerhetsansvar.

11.2.1.2 Risikoanalyse

Risikoanalyse er et hjelpemiddel for å identifisere og analysere svakheter i jernbanevirksomheten både på overordnet nivå, for den enkelte banestrekning og ved endringer. Den kunnskap en risikoanalyse gir danner grunnlag for å foreslå og beslutte gjennomført tiltak som kan redusere risikoen til et akseptabelt nivå. Risikoanalyser på et overordnet nivå bør være en tilbakevendende aktivitet der man med noen års mellomrom vurderer hele virksomheten (3–5 år).

Kommisjonens gjennomgang av sikkerhetsarbeidet innenfor jernbanevirksomheten viser at det mangler en overordnet risikoanalyse som grunnlag for en totaloversikt av sikkerheten. Dermed har man ikke hatt tilstrekkelige forutsetninger for å motivere og gjennomføre tiltak som kunne redusert den samlede risikoen til et akseptabelt nivå. Ved planlegging av endringer er det på forhånd viktig å vite hvordan disse vil påvirke sikkerheten. Risikoanalyse er et egnet verktøy til å finne ut dette.

Kommisjonen anbefaler at risikoanalyser blir benyttet til å kartlegge risikoen i jernbanevirksomheten, både hva gjelder status på et overordnet nivå og konsekvenser av enhver endring som planlegges gjennomført, organisatorisk eller teknisk. Hver banestrekning med infrastruktur, togledersentraler, materiell, prosedyrer og bemanningsstruktur bør gjennomgås i forhold til de krav som fremgår av gjeldende lover og forskrifter.

11.2.1.3 Rapportering

En viktig del av sikkerhetsstyringen er oppfølging og rapportering av uønskede hendelser. Disse skal gis oppmerksomhet i den daglige drift, rapporteres og analyseres. Denne form for hendelsesbasert sikkerhetsstyring er grunnleggende og skal også inngå som et naturlig ledd i den risikobaserte sikkerhetsstyringen. For dette formål har NSB BA og Jernbaneverket utviklet flere rapporteringssystemer. Etter Kommisjonens oppfatning fungerer disse ikke godt nok med hensyn til rapporteringskultur. Det er en utfordring å kombinere en kultur med sterk forankring i regelstyring med å motivere medarbeidere til selv å ta opp forhold av sikkerhetsmessig betydning.

Kommisjonens gjennomgang av Synergimeldinger og informasjon i Banedatabanken avdekket at meldingene ikke var sammenstilt og systematisert med hensyn til signalfeil.

Kommisjonen anbefaler at det iverksettes tiltak som vil gi større motivasjon for rapportering og tilbakemelding i alle deler av organisasjonen. En mer presis klargjøring av hva som skal rapporteres og hvordan dette skal gjøres bør vurderes.

Kommisjonen anbefaler at meldingene sammenstilles og systematiseres for å avdekke om feil gjentar seg og om de eventuelt er sikkerhetskritiske.

Kommisjonen anbefaler også, for å synliggjøre sammenhenger og forhold av betydning for sikkerheten, at analyser av rapporterte hendelser gjøres mer tilgjengelige i organisasjonene.

11.2.1.4 Interne uhells- og ulykkeskommisjoner

Et viktig ledd i sikkerhetsstyringen er de erfaringer man kan trekke i forbindelse med uhell og ulykker. Rapporter fra aktørenes interne uhells- og ulykkeskommisjoner kan være et godt underlag for å forstå hva som fører til en ulykke. For at disse rapportene skal kunne fungere som et slikt underlag, er det nødvendig at det er klare regler og rutiner for de interne kommisjoner. At det finnes regler og rutiner knyttet til bevissikring er særlig viktig. Disse bør også gjelde ansatte i operativ tjeneste.

Kommisjonen anbefaler at aktørene innenfor jernbanevirksomheten utarbeider klare regler og rutiner for de interne uhells- og ulykkeskommisjoner. Særlig bør regler og rutiner for bevissikring prioriteres.

11.2.1.5 Loggsystemer

For at aktørene innenfor jernbanevirksomheten og andre skal kunne sikre mest mulig kunnskap om et hendelsesforløp bør de tekniske anlegg utstyres med loggsystemer. Rørosbanen er en av få banestrekninger i Norge hvor hendelseslogg kan sikres i forbindelse med en ulykke eller en uønsket hendelse. Loggsystemet burde imidlertid ha en høyere grad av pålitelighet enn det som er installert har vist seg å ha.

Kommisjonen anbefaler at muligheten for å utstyre alle banestrekninger med pålitelige loggsystemer utredes.

11.2.2 Signal- og sikringsanlegg

11.2.2.1 Sikringsanlegget på Rørosbanen

Etter at anleggene på Rørosbanen ble satt i drift er det konstatert flere sikkerhetsfarlige svakheter og uheldige sider ved anleggets konstruksjon. De erfaringer som NSB, og senere Jernbaneverket selv, har høstet etter at de første anlegg av type NSB-87 ble satt i drift tidlig på 1990-tallet, er ikke fortløpende systematisert og behandlet med sikte på en forbedring av anleggene. Kommisjonens undersøkelser har identifisert ytterligere sikkerhetskritiske svakheter ved anlegget. NSB-87 har svært mange og alvorlige svakheter. Etter Kommisjonens vurdering er den samlede mengde svakheter så stor at Rørosbanen ikke bør gjenåpnes for normal drift før forholdene er utbedret.

Kommisjonen anbefaler en fullstendig reengineering av sikringsanlegg NSB-87 før anlegget settes i normal drift igjen, og før ATC installeres.

Kommisjonen fant det nødvendig å gå ut med denne anbefalingen allerede 12. september 2000. Dette ble gjort i brev til Samferdselsdepartementet, inntatt som vedlegg 2.

11.2.2.2 Sikringsanlegg NSI-63

Den 18. april 2000 inntraff en uønsket hendelse på Brumunddal stasjon. Hendelsen hadde flere fellestrekk med Åsta-ulykken. Det vesentlige er imidlertid at sikringsanlegget på Brumunddal, NSI-63, og sikringsanlegget NSB-87 på Rørosbanen i sin kjerne antakelig er like. Kommisjonen kunne derfor ikke se bort fra at det var en felles konstruksjonssvakhet i anleggene.

Det er ingen hendelseslogg på Dovrebanen. Kommisjonen igangsatte derfor to arbeider i et forsøk på å bringe klarhet i hendelsesforløpet. Dels ble Synergimeldinger for de siste år, samt materiale fra Banedatabanken innhentet. Gjennomgangen av dette materialet avdekket at antall rapporterte tilløp til ulykker etter Kommisjonens oppfatning var for høyt.

I tillegg foretok Kommisjonen en sammenligning av sikringsanleggene NSI-63 og NSB-87 for å undersøke om det var felles konstruksjonssvakheter som kunne gi feilaktig grønt signal i kortere eller lengre perioder. Det ble ikke gjort konkrete funn, men Kommisjonen kan heller ikke utelukke at det finnes en tids- eller tilstandsavhengig feil i de to anleggene som antagelig bare kan avdekkes ved en større undersøkelse.

Kommisjonen anbefaler at det foretas en teknisk gjennomgang av sikringsanlegg NSI-63. En slik gjennomgang bør ha ekstern oppfølging.

Denne anbefalingen ble gitt samtidig med anbefalingen om reengineering av NSB-87, inntatt som vedlegg 2.

11.2.3 Utbygging av ATC

Kommisjonen har i pkt. 9.6.2.1 påpekt at dersom ATC hadde vært installert på Rørosbanen kunne ulykken vært avverget. Dette under forutsetning av at lokomotivfører passerte stopp, og at det således ikke var en feil i signalanlegget. Det skal imidlertid understrekes at ATC er avhengig av at signalanlegget fungerer feilsikkert for å være en sikker barriere. Med de feil som er avdekket i sikringsanlegget på Rørosbanen har Kommisjonen derfor som ovenfor nevnt anbefalt en full reengineering av sikringsanlegget før anlegget igjen settes i normal drift og ATC installeres.

I de tilfeller hvor signalsystemet fungerer innebærer installasjon av ATC en klar hevning av sikkerhetsnivået.

Ved utbygging med full ATC oppnås også hastighetsovervåkning på linjen i tillegg til en barriere mot passering av stoppsignal. Slik overvåkning er spesielt viktig på høyhastighetsstrekninger.

Kommisjonen anbefaler at ATC bygges ut på Rørosbanen og andre fjernstyrte banestrekninger, hvor ATC ikke er installert. Det anbefales at slik installasjon skjer så raskt som mulig.

11.2.4 Kommunikasjon togleder – tog

11.2.4.1 Installasjon av togradio

I en nødsituasjon vil togleder være avhengig av raskt å oppnå kontakt med tog i fart for å kunne avverge situasjonen. Med togradio vil togleder umiddelbart kunne nå alle tog på en strekning ved å slå en kode. Det er alltid kommunikasjonsmessig dekning, noe som kan være et problem med mobiltelefon. Det er ikke installert togradio på Rørosbanen. Med blokktelefon, som er det eneste kommunikasjonsmidlet på strekningen Jernbaneverket har godkjent sikkerhetsmessig, vil man ikke kunne komme i kontakt med et tog mellom to stasjoner. Kravsforskriften § 5, første ledd bokstav d), annen setning krever at «Ved nødsituasjoner skal det være gjensidig mulighet til rask kontakt mellom togbetjening og trafikkledelse». Togradio oppfyller dette kravet.

Kommisjonen anbefaler at togradio eller annet sikkert kommunikasjonsutstyr installeres på de banestrekninger hvor dette ikke er utbygget.

11.2.4.2 Mobiltelefon

Jernbaneverket og NSB BA har ikke utnyttet mulighetene mobiltelefonen som kommunikasjonsmiddel gir, til tross for at alternative kommunikasjonsmuligheter mellom togledelse og togbetjening i en nødsituasjon ikke finnes på banestrekninger uten togradio. Mangel på regler og rutiner for bruk av mobiltelefon kan ha medvirket til at togleder ikke fikk kontakt med de to ulykkestogene 4. januar.

Kommisjonen anbefaler at det innføres prosedyrer og regler for bruk av mobiltelefon inntil togradio eller annet sikkert kommunikasjonsutstyr er installert.

Det anbefales et enkelt nummersystem som er lett å bruke, ensartede regler for innmelding av telefonnumre fra togpersonell til togledersentralene og ensartede regler for oppbevaring av numre på togledersentralene. Kommunikasjonen mellom tog og togledersentral bør sikres med ringing og tilbakeringing før togfremføringen på en strekning begynner. Mobiltelefonene må ikke brukes for annet formål enn togfremføring.

11.2.5 Forvaltning av tekniske systemer

Jernbanevirksomheten med infrastruktur og materiell omfatter en rekke tekniske systemer fra forskjellige tidsperioder. Det er viktig at disse dokumenteres fullstendig og at dokumentasjonen oppbevares på en slik måte at korrekt informasjon er tilgjengelig for utdanning, vedlikehold og endring av systemer. Når det for eksempel gjelder NSB-87 er det store mangler i dokumentasjonen av anlegget.

Dersom sikkerhetskritiske komponenter skal benyttes, er det av vesentlig betydning at disse er av korrekt type og kvalitet. Software- og hardware-dokumentasjon skal finnes tilgjengelig for alle typer av systemer.

Kommisjonen anbefaler at Jernbaneverket og NSB BA går igjennom dokumentasjonen til alle tekniske systemer og at det påses at dokumentasjonen er fullstendig. Dokumentasjonen bør oppbevares slik at korrekt dokumentasjon er tilgjengelig.

11.2.6 Togledersentralene

11.2.6.1 Lydalarm på togledersentralene

Hadde det vært lydalarm på Hamar togledersentral som hadde varslet nødsituasjonen som oppstod da de to togene kom på kollisjonskurs, ville togleder hatt omtrent fire og et halvt minutt på å stanse de to togene. Dette hadde antagelig vært nok til at Åsta-ulykken høyst sannsynlig hadde vært unngått, forutsatt at det hadde foreligget klare regler og rutiner for bruk av mobiltelefon eller togradio hadde vært installert.

Kommisjonen anser lydalarm på togledersentralene ved sikkerhetskritiske feil som et meget viktig og nødvendig hjelpemiddel for å avverge konsekvensene av en farlig situasjon som oppstår. Foreløpig er bare to av åtte togledersentraler i Norge utstyrt med lydalarm.

Kommisjonen anbefaler at lydalarm ved sikkerhetskritiske feil installeres på alle togledersentraler så snart som mulig.

11.2.6.2 Togledelse

Kommisjonen er av den oppfatning at togledelsen er av avgjørende betydning for sikkerheten ved togfremføringen. Det er Kommisjonens inntrykk at togledelsens sikkerhetsansvar synes uklart både på ledernivå og hos toglederne selv.

Kommisjonen er av den oppfatning at det er flere mangler knyttet til forholdene ved Hamar togledersentral. Disse mangler gjelder bl.a. arbeidsforhold, skiftordninger, regler og rutiner for arbeidet og antall banestrekninger den enkelte togleder har ansvaret for. Kommisjonen mener disse forhold kan være sikkerhetskritiske dersom de ikke rettes opp. Videre anser Kommisjonen det hensiktsmessig at togledersentralenes ansvarsområder i større grad tilpasses Jernbaneverkets regionsgrense eller den enkelte banestrekning.

Kommisjonen anbefaler at Jernbaneverket foretar en gjennomgang og vurdering av organiseringen og forholdene ved alle togledersentralene både på et overordnet og et lokalt nivå.

11.2.7 Gjennomgang og oppgradering av materiell

Kommisjonens arbeid har avdekket at så vel NSB BA som Jernbaneverket og Tilsynet har lagt til grunn at nye skjerpede krav til materiell, både sikkerhetskrav og krav til brannsikkerhet, ikke kan gjøres gjeldene for eldre materiell. Alle de nevnte aktører har sett det slik at å gi nye skjerpede krav virkning også for eldre materiell, vil være å gi reglene tilbakevirkende kraft i strid med forbudet mot urimelig tilbakevirkning, jf. grunnloven § 97.

Dette er en misforståelse. Ny lovgivning og nye forskrifter som oppstiller skjerpede krav til virksomheten hva gjelder sikkerhet og miljø kan gjøres gjeldene overfor en eksisterende virksomhet uten at dette er i strid med forbudet i grunnloven § 97.

Den holdning NSB BA, Jernbaneverket og Tilsynet har hatt til dette har medført at det finnes forholdsvis mye eldre materiell som ikke tilfredsstiller nyere sikkerhetskrav og krav til brannsikkerhet.

Kommisjonen anbefaler at eldre materiell gjennomgås og vurderes oppgradert slik at materiellet tilfredsstiller gjeldende krav. Videre anbefaler Kommisjonen at interne regler for vedlikehold og oppgradering endres slik at de blir i overensstemmelse med en riktig forståelse av grunnloven § 97.

11.3 Andre anbefalinger

11.3.1 Regelverket for jernbanevirksomhet

Undersøkelsen har avdekket at regelverket jernbanevirksomheten bygger på har flere svakheter. Viktige regler er fra før omorganiseringen av forvaltningsdriften NSB, slik at reglene ikke tydeliggjør forholdet mellom trafikkoordinator og trafikkselskap. En del av reglene som tydeliggjør dette er inntatt i avtaler, men hører klart hjemme i forskrifter.

Regelene etterlater videre et uklart grensesnitt mellom Jernbaneverket og Jernbanetilsynet. Det bør foretas en klarere oppdeling av forvaltningsfunksjonen.

Regelverket er etter Kommisjonens syn generelt for uklart.

Kommisjonen anbefaler en omfattende opprydding og forenkling av eksisterende regelverk. Det bør vurderes å innta deler av de interne trafikksikkerhetsbestemmelser i forskrift.

11.3.2 Statens jernbanetilsyn

Det er Kommisjonens oppfatning at Tilsynet har for få ansatte til å gjennomføre den kontrollfunksjonen Jernbaneverket, NSB BA og andre aktører har behov for. Kommisjonens arbeid har avdekket en sikkerhetstenkning og sikkerhetsstyring hos disse aktørene som er klart mangelfull i henhold til dagens krav. Etter Kommisjonens oppfatning er NSB BA, og særlig Jernbaneverket, foreløpig ikke modne for et tilsyn som i hovedsak bare skal påse at kravene til planmessig sikkerhet er styrt og ivaretatt. Kommisjonen mener at konkrete inspeksjoner og kontroller vil være nødvendig for å sikre at det innføres og innarbeides internkontrollsystemer overensstemmende med kravene som er nedfelt i lov og forskrift.

Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyn styrkes med flere stillingshjemler. Kommisjonen anbefaler videre at det ansettes flere med jernbanefaglig bakgrunn for å styrke kommunikasjonen med og forståelsen for de virksomheter som er underlagt tilsyn.

Kommisjonen mener videre det er uheldig at alle de sentrale aktører i jernbanevirksomheten, NSB BA, Jernbaneverket og Jernbanetilsynet, er underlagt samme departement og samme seksjon i departementet. Baneseksjonen i Samferdselsdepartementet har 10 ansatte. Baneseksjonen ivaretar statens eieroppgaver overfor NSB BA og utøver samtidig etatsstyringen av Jernbaneverket og Jernbanetilsynet. Dette innebærer at pålegg fra Jernbanetilsynet klagebehandles av et departement som både er infrastruktureier og eier av det dominerende trafikkselskapet. Dette er etter Kommisjonens syn svært uheldig.

Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyns plassering under Samferdselsdepartementet vurderes med tanke på en mer hensiktsmessig løsning.

11.3.3 Den nye avgangsprosedyren

Avgangsprosedyren er, sammen med signalsystemet, etter Kommisjonens oppfatning de fremste barrierene mot at tog kan forlate en stasjon mot signal i stopp. Avgangsprosedyren som var i bruk da nordgående tog kjørte ut fra Rudstad stasjon 4. januar var ikke formelt godkjent av Jernbanetilsynet, og det var ikke foretatt en risikoanalyse av innføringen av den for de ulike driftsformer.

Kommisjonen anbefaler at det foretas en risikoanalyse av den nye avgangsprosedyren for de aktuelle driftsformer.

11.3.4 Kryssingsplaner

Lokomotivfører skal kjøre på signaler. Kommisjonen er likevel av den oppfatning at det vil være hensiktsmessig at lokomotivfører har kunnskap om hvor kryssing vanligvis skal foregå på lite trafikkerte banestrekninger som Rørosbanen. Slik informasjon vil i noen situasjoner kunne fungere som sjekkpunkt mot uklarhet.

Kommisjonen anbefaler at opplysninger om hvor kryssing normalt skal foretas igjen tas inn i lokomotivførers rutebok på lite trafikkerte baner.

11.3.5 Kurs i signalanlegg for lokomotivførere

Under Kommisjonens høringer hevdet flere lokomotivførere at de hadde en uklar oppfatning om hvordan signalanlegget fungerer. Dette kan føre til misforståelser med hensyn til hva som er et signalanleggs normale oppførsel, og hva som er en feilsituasjon. En innføring i signalanleggets funksjon og adferd bør gi en bedre forståelse.

Kommisjonen anbefaler at lokomotivførere får opplæring i signalanleggets funksjoner og oppførsel.

11.3.6 Adgang til førerrom for andre enn lokomotivfører

Togfremføring er en oppgave som krever full oppmerksomhet og konsentrasjon fra lokomotivfører. Dette ivaretas etter Kommisjonens syn best om lokomotivfører ikke forstyrres under kjøring. Lokomotivfører bør derfor være alene i førerrommet.

Kommisjonen anbefaler at det vurderes å gi et forbud mot at andre enn lokomotivfører oppholder seg i førerrommet under togfremføring.

11.3.7 Informasjonsutveksling togleder – togleder – DROPS

Det finnes ingen regler og heller ikke klare rutiner, for så vidt gjelder kommunikasjon mellom de togledersentralene som deler arbeidet på en banestrekning. Det er heller ikke klare rutiner når det gjelder kommunikasjon mellom togledersentralen på Hamar og DROPS Nord. Det siste forholdet medførte problemer da man skulle forsøke å finne mobiltelefonnummeret til sydgående tog, fordi det ikke var gitt melding fra DROPS Nord til togledersentralen om at man hadde byttet lokomotiv i forhold til det som var oppgitt på utsendt liste. Dermed var telefonnummeret til toget et annet enn antatt.

Kommisjonen anbefaler at det utarbeides klare regler og rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling mellom togledersentraler som deler arbeidet på en banestrekning, og mellom togledersentralene og DROPS.

11.3.8 Sikring av tekniske installasjoner i reléhus mv.

Undersøkelsene har vist at det er mange nøkler i omløp som passer til reléhuset på Rudstad stasjon. Dette gjelder også for det mer beskyttede relérommet hvor det er anslagsvis 70 nøkler i omløp. Reléhuset inneholder sikringsanlegget på stasjonen og det er således vesentlig at det bare er kontrollert adgang til dette.

Kommisjonen anbefaler at det vurderes å innføre et mer moderne låsesystem, slik at det registreres hvem som går inn i reléhus og andre steder hvor teknisk sensitivt utstyr oppbevares.

11.3.9 Dieseltanker

Kommisjonen mener at frigjøring av store mengder diesel i forbindelse med ulykken på Åsta var av avgjørende betydning for at det utviklet seg en stor brann som ingen var i stand til å slokke før den hadde krevd flere menneskeliv. Det er derfor viktig å komme frem til tiltak som forhindrer at store mengder diesel frigjøres ved kollisjon eller avsporing med dieseltog. Aktuelle tiltak kan være å dele dieselmengden på flere tanker, beskytte tankene bedre og å redusere dieselmengden som medbringes til turens behov med tillegg av nødvendig reservedrivstoff.

Kommisjonen anbefaler at det utredes og iverksettes tiltak som vil forhindre at store dieselmengder frigjøres ved kollisjon eller avsporing med dieseltog.

11.3.10 Løs bagasje

Løs bagasje kan etter Kommisjonens oppfatning ha hatt betydning for de skader som ble påført passasjerene i ulykken. Særlig tyngre bagasje på åpne hyller over setene antas å ha vært en bidragsyter når det gjelder å skade passasjerene. Løs bagasje var også en hindring i forbindelse med redningsarbeidet.

Kommisjonen anbefaler at det finnes løsninger for oppbevaring av bagasje som medfører at passasjerer ikke skades og at bagasje ikke kastes rundt ved ulykker slik at evakuering og redningsinnsats hindres.

11.3.11 Brannvesen

Ved Åsta-ulykken var det umiddelbart etter kollisjonen behov for en omfattende branninnsats. Det var ikke mulig innenfor den tiden som var til rådighet å få frem de ressursene som var nødvendige for å redde alle passasjerene som overlevde selve kollisjonen. Det skyldtes i dette tilfellet at det var for stor avstand til slike ressurser. Det er imidlertid en realitet at innsatsstyrken fra Elverum kunne vært på skadestedet tidligere om denne hadde ligget under den samme ledelsen som var ansvarlig for førsteutrykningen til ulykken. Hadde det vært et felles brannvesen for en større region hvor både Elverum og Åmot kommuner inngikk, kunne man forventet en større førsteutrykning enn hva som var tilfellet.

Kommisjonens oppfatning er at et brannvesen som omfatter flere kommuner, og dermed har råderett over større ressurser enn det er i den enkelte kommune, vil være fordelaktig ved større ulykker som krever at det raskt settes i innsats ressurser som går utover hva den kommunen hvor ulykken inntreffer selv kan mobilisere.

Kommisjonen anbefaler at kommunenes brannvesenressurser samordnes i interkommunale brannvesen i større utstrekning enn i dag.

11.3.12 Nødmeldingssentraler

I forbindelse med ulykker er det viktig i ettertid å kunne kartlegge i størst mulig grad hva som har skjedd. Viktige kilder for slik informasjon er den kommunikasjon som har skjedd til og fra nødetatenes alarmsentraler.

Kommisjonen anbefaler at det ved nødetatenes alarmsentraler skal være utstyr for opptak av alle samtaler over nødnumrene 110, 112 og 113, samt alt radiosamband til og fra sentralene.

11.3.13 Fast havarikommisjon mv.

Kommisjonen har gjort den erfaring at det uten tidligere deltakelse i en regjeringsoppnevnt undersøkelseskommisjon tar tid i begynnelsen å sette seg inn i hvilke regler som gjelder for kommisjoners arbeid, hvilke grep man omgående må eller bør ta, hvilken arbeidsform som er hensiktsmessig mv. Da Kommisjonens mandat ble utvidet til også å omfatte ulykken på Lillestrøm stasjon 5. april 2000 ble det klart at tid kan spares og feil kan unngås, når man har erfaring med slikt arbeid fra tidligere. Kommisjonen viser bl.a. til at vesentlig bevismateriale ble forspilt før Kommisjonen var oppnevnt og hadde en sjanse til å tre i funksjon, jf. kap. 3.12.

Det foregår for tiden en diskusjon rundt spørsmålet om man, som i flere andre land, bør ha en fast enhet med kompetanse til å undersøke alvorlige ulykker innenfor alle transportsektorer. Dette har det også tidligere vært fremmet forslag om.

Kommisjonen anbefaler at det vurderes å opprette en fast kommisjon for undersøkelse av alvorlige togulykker, eventuelt med kompetanse til å undersøke alvorlige ulykker innenfor alle transportsektorer. Kommisjonen anbefaler videre at en fast kommisjon er faglig uavhengig med administrativ tilknytning til et departement.

Forholdet til den politimyndighet som etterforsker ulykken bør klargjøres.