7 Norsk jernbanevirksomhet

Jernbanen har de siste år vært gjennom store strukturelle endringer. Kommisjonen har vært av den oppfatning at det er mulig at årsaken til ulykken indirekte kan ligge her. Både av denne grunn og for å kunne gi anbefalinger om hva som bør endres for å unngå lignende ulykker i fremtiden, har Kommisjonen funnet det nødvendig å gå inn i NSB BAs og Jernbaneverkets organisasjoner, se på oppbyggingen av disse, sikkerhetsorganiseringen, sikkerhetstenkningen, samordningen av sikkerhetsspørsmål og regelverket som styrer jernbanen.

7.1 Generelt

7.1.1 Historikk og organisasjon

I 1854 fikk Norge sin første jernbane. Hovedbanen var 68   km lang og gikk fra Christiania til Eidsvoll. Etter hvert som handel og samferdsel økte, steg også interessen for innføring av tog for å transportere varer og mennesker raskere enn ved å bruke hest og vogn.

Hoveddelen av det norske jernbanenettet ble bygget i perioden fra 1854 til 1920. I denne perioden var jernbanen økonomisk lønnsom og uten konkurranse fra annen landbasert transport. Mange baner var privatdrevne. NSB ble etablert i 1883 som statlig forvaltningsbedrift med det formål å tjene penger. Perioden fra 1890 til første verdenskrig var norsk jernbaneteknologis store æra. Vanskelige geografiske forhold, som ved utbyggingen av Bergensbanen, ble håndtert og materiellet ble stadig forbedret.

Etter hvert økte konkurransen med bil, fly og buss, noe som førte til tapte markedsandeler. I perioden fra 1920 til 1990 ble økonomien svekket. I etterkrigstiden ble jernbanens markedsandel gradvis redusert. Samfunnet tok i denne perioden ansvar for jernbanen ut fra distriktspolitiske og sosiale hensyn. Jernbanenettet ble utbedret, utvidet og i stor grad elektrifisert. Signalanlegg ble bygd ut og fra 1960-tallet ble fjernstyring innført. Fra 1980-tallet ble også automatisk togstopp (ATC) bygget ut på mesteparten av jernbanenettet.

Storting og regjering nedsatte en rekke komitéer som kom med forslag til forbedring av jernbanens økonomi. Killi-utvalgets (NOU 1987: 5) forslag til nytt økonomisk styringssystem for jernbanen, med et skille mellom en bedriftsøkonomisk drevet trafikkdel og en samfunnsøkonomisk drevet infrastruktur- eller banedel, representerte startpunktet for den nye jernbanen. Systemet ble vedtatt av Stortinget i 1988 og resulterte i at man fra 1989 delte NSB i en såkalt kjørevei- og en trafikkdel med adskilt økonomi.

I første halvdel av 1990-årene var utskillelse av NSBs trafikkdel i et aksjeselskap, en hovedsak for NSBs ledelse og styre, for Departement og Storting. Saken møtte stor motstand i jernbanens fagorganisasjoner og prosessen tok tid. En viktig grunn for ønsket om å skille ut NSBs trafikkdel som et eget selskap, var at Departementet og Stortinget av hensyn til kommende EU-krav ønsket å legge til rette for økt konkurranse på sporet.

Stortingets vedtak om en organisatorisk deling av NSB i Jernbaneverket som forvaltningsorgan og NSB BA som særlovselskap, ble fattet høsten 1996. Samtidig ble det åpnet for konkurranse på det offentlige jernbanenettet, og det ble opprettet et statlig jernbanetilsyn som i mange andre europeiske land, eksempelvis England og Sverige. Utbygging av Gardermobanen med tilhørende modernisering av tilknyttede strekninger og stasjoner, samt omfattende utskifting av materiell og utbedring av baner med sikte på raskere togfremføring ble gjennomført i løpet av få år på 1990-tallet. Moderniseringen har resultert i økende markedsandeler for NSB BA. Fortsatt finnes imidlertid mye gammelt materiell og gammel infrastruktur. Rørosbanen er ett eksempel.

7.1.2 Organisasjonsstrukturen i jernbanen i dag

Som bakgrunn for den videre fremstilling gis nedenfor en kort beskrivelse av dagens organisasjonsstruktur i jernbanesektoren. De enkelte aktørene er nærmere beskrevet i kap. 7.3.

NSB var ved delingen en forvaltningsbedrift bestående av en trafikkdel og en infrastrukturdel. Med virkning fra 1. desember 1996 ble NSB omorganisert, slik at trafikkdelen ble lagt til særlovselskapet NSB BA, mens infrastrukturdelen ble lagt til forvaltningsorganet Jernbaneverket. Statens jernbanetilsyn ble opprettet 1. oktober 1996 for å føre tilsyn med at utøvere av jernbanevirksomhet, herunder NSB BA og Jernbaneverket, oppfyller de krav som er satt i eller i medhold av jernbaneloven. Samlet betyr dette at forvaltningsbedriften NSB er blitt erstattet av tre nye enheter.

I den første fasen, fra 1996 til 1999, hadde enhetene en organisatorisk tilknytning gjennom en felles administrerende direktør, Osmund Ueland, og ved at de samme personene satt i styret for henholdsvis NSB BA og Jernbaneverket. Jernbanedirektøren var i denne perioden daglig leder for Jernbaneverket. Et fullstendig organisatorisk skille ble gjennomført med virkning fra 1. juli 1999. I henhold til instruksen skulle Jernbanetilsynet i en etableringsfase ha et kontorfellesskap og et administrativt fellesskap med Jernbaneverket. Dette fellesskapet opphørte senere i 1999, og etatene er nå atskilt både geografisk og organisatorisk.

NSB BA er skilt ut som et eget selskap. Selskapsformen er regulert i henhold til egen lov utformet etter mønster av aksjelovens spesielle regler om statsaksjeselskaper. Det innebærer at staten er eneeier av selskapet med et begrenset ansvar for dets forpliktelser. I henhold til selskapets vedtekter har det til formål å drive gods- og persontransport på jernbane, dvs. aktiviteter som etter de senere års omregulering av jernbanevirksomheten er gjenstand for konkurranse.

Jernbaneverket er på sin side et forvaltningsorgan direkte underlagt Departementet. I henhold til instruks gitt ved kgl. res. 18. juni 1999 skal Jernbaneverket forvalte statens eierskap til det nasjonale jernbanenettet. I tillegg utøver organet en forvaltningsfunksjon overfor de operatører som er gitt tillatelse til å trafikkere jernbanenettet.

Tilsynet utøver en forvaltningsfunksjon knyttet til de sikkerhetsmessige aspektene ved anlegg og drift av jernbane. I denne forbindelse oppstår det et viktig juridisk grensesnitt mot Jernbaneverkets trafikkstyring, jf. pkt. 7.2.2. Jernbanetilsynet er – i likhet med Jernbaneverket – direkte underlagt Departementet. Departementet har gitt instruks for Jernbanetilsynet av 8. januar 1997 med endring fastsatt 21. januar 1998.

7.1.3 Trafikksikkerheten

Trafikksikkerhet har alltid vært en basisverdi for jernbanevirksomheten. Jernbane er også en av de tryggeste transportformene og risikoen er redusert over tid. Risikoen er vesentlig lavere for jernbanetransport enn for transport med personbil.

Fra 1942 har jernbanen hatt et eget sikkerhetskontor med spesielt ansvar for å følge opp sikkerheten, og fra 1958 en egen intern uhellskommisjon ledet av trafikksikkerhetssjefen. Trafikksikkerhetssjefen hadde en sterk stilling i bedriften, og hadde som leder av uhellskommisjonen en direkte linje til generaldirektør/administrerende direktør.

Den omfattende omstillingen de siste 10 år med økt vekt på økonomisk lønnsomhet og effektivisering, har medført endringer i organiseringen av sikkerhetsarbeidet og måten sikkerhetsspørsmål fokuseres på. Fra 1. januar 1993 ble trafikksikkerhetskontoret lagt direkte under administrerende direktør. I 1993 ble trafikksikkerhet lagt under et samlet stabskontor for HMS-arbeidet (Helse, Miljø og sikkerhet) i NSB. Fra 1995 ble trafikksikkerhet igjen skilt ut som et eget stabskontor med egen sjef.

Trafikksikkerhetskontoret gikk etter delingen i 1996 over til Jernbaneverket og ble lagt under banedirektøren, dvs. uten direkte linje til administrerende direktør og jernbanedirektør. Under banedirektøren er ansvaret for fremføringssikkerhet og teknisk sikkerhet delt. NSB BA fikk først i 1999 en trafikksikkerhetsdirektør. Vedkommende har hatt ulike plasseringer, men er fra 1. januar 2000 plassert i stab med en direkte linje til administrerende direktør.

Grunlaget for norsk jernbanevirksomhets gode sikkerhet har antagelig vært en kombinasjon av stabil organisasjonsstruktur, stabil bemanning, oversiktlig teknologi, vel innarbeidet arbeidspraksis og høy fokus på trafikksikkerhet. Det spørsmål Kommisjonen har vært opptatt av, og som vi kommer tilbake til, er hva som skjer med sikkerheten når disse forutsetninger er under endring.

7.2 Regelverket

Kommisjonen har funnet det hensiktsmessig å gi en oversikt over regelverket jernbanevirksomheten er basert på, og da særlig for så vidt gjelder bestemmelser av sikkerhetsmessig betydning. På dette grunnlag vil følgende deler av jernbanelovgivningen bli belyst:

• Lov 11. juni 1993 nr. 100 om anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (jernbaneloven)

• Departementets forskrift 22. juli 1994 nr. 746 om krav til anlegg og drift av jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (kravsforskriften)

• Departementets forskrift 10. juli 1997 nr. 782 om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (tillatelsesforskriften)

• Jernbanetilsynets forskrift 23. desember 1999 nr. 1402 om krav til styring og oppfølging av forhold relevant for sikker trafikkavvikling på jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane m.m. (sikkerhetsforskriften).

I tillegg har Jernbaneverket utarbeidet en sportilgangsavtale som nærmere regulerer forholdet mellom Jernbaneverket og NSB BA under trafikkstyringen. NSB BA har sluttet seg til denne avtalen som ble inngått 30. oktober 1998 og som gjaldt da ulykken skjedde. Avtalen viser til et sett trafikksikkerhetsbestemmelser utferdiget av Jernbaneverket. Kommisjonen behandler ikke disse trafikksikkerhetsbestemmelsene nærmere, men vil i noen grad vise til dem på de steder i teksten hvor de naturlig hører hjemme.

Oversikten viser at jernbanelovgivningen er et resultat av en prosess som startet før omorganiseringen av NSB. Videre har omreguleringen pågått helt opp til ulykken fant sted 4. januar 2000. Sikkerhetsforskriften ble ikke kunngjort i Norsk Lovtidende før 19. januar 2000. Disse forhold skaper særlige problemstillinger som vil bli nærmere omtalt nedenfor.

7.2.1 Jernbanedrift

7.2.1.1 Jernbanelovens virkeområde

Jernbaneloven gjelder anlegg og drift av jernbane, jf. § 1. Det saklige virkeområdet utdypes i to retninger: For det første angir § 1 ulike sporbundne innretninger som likestilles med jernbane, herunder sporvei, tunnelbane og forstadsbane. Det presiseres også at loven omfatter faste og løse innretninger knyttet til jernbanevirksomheten. For det annet definerer § 3 de tre delene som jernbanevirksomheten består av. Bestemmelsens første ledd lyder som følger:

«I denne lov menes med:

1. kjørevei: sporanlegg med tilhørende grunn og innretninger, signal- og sikringsanlegg, strømforsyningsanlegg og kommunikasjonsanlegg;

2. trafikkstyring: togledelse og andre funksjoner som koordinerer og ivaretar sikkerheten for togfremføringen;

3. trafikkvirksomhet: person- og godstransport på kjøreveien;

4. jernbanevirksomhet; drift av kjørevei, trafikkstyring og trafikkvirksomhet.»

Lovens funksjonelle oppdeling åpner for at ulike aktører ivaretar de respektive funksjoner, og innehar særskilte tillatelser for dette. I samsvar med oppdelingen tilligger drift av kjørevei og trafikkstyring Jernbaneverket, mens trafikkvirksomheten tilligger NSB BA eller andre operatører.

Trafikkstyringen refererer seg til den operative ledelse av togfremføringen. På fjernstyrte strekninger stiller togleder som nevnt foran signaler og sporveksler etter et sikkerhetsreglement slik at togene kan krysse på en sikker måte. På strekninger som ikke er fjernstyrte gir togleder ordre til togekspeditør lokalt, slik at sistnevnte kan sette signaler og sporveksler i riktig posisjon. Under trafikkstyringen hører også fordeling av infrastrukturkapasitet og fastsettelse av ruteplaner. Det overordnete målet for trafikkstyringen er sikker togavvikling. Men den delen av trafikkstyringen som gjelder fordeling av infrastrukturkapasitet og fastsettelse av ruteplaner har også en konkurransemessig side.

7.2.1.2 Konsesjonssystem

I konsesjonsrettslig henseende skiller loven mellom kjørevei og trafikkvirksomhet. For det første kreves særskilt godkjennelse av kjørevei og av rullende materiell, jf. § 4 og § 5. Ved disse godkjennelsene kontrolleres den tekniske utformingen av kjørevei og av rullende materiell. Nærmere tekniske krav i disse henseende fremgår av kravsforskriften § 3 (kjørevei) og § 4 (rullende materiell). De arealmessige sider ved anlegg av kjørevei reguleres av plan- og bygningsloven. For det annet kreves særskilt tillatelse for drift av kjørevei og for drift av trafikkvirksomhet, jf. jernbaneloven § 6 første ledd. En tillatelse til drift av kjørevei vil i utgangspunktet omfatte trafikkstyringen. Loven åpner for at trafikkstyringen overføres til en egen aktør undergitt særskilt driftstillatelse, men det har ikke blitt praktisert til nå. En driftstillatelse etter § 6 gir ikke rett til å trafikkere det nasjonale jernbanenettet, det vil i praksis si Jernbaneverkets nett. Drift av trafikkvirksomhet krever en trafikkeringstillatelse etter § 8.

Konsesjonssystemet er nærmere regulert i tillatelsesforskriften. Her fremgår det at NSB BA og Jernbaneverket er unntatt fra å søke om driftstillatelse. For NSB BA gjelder unntaket også trafikkeringstillatelsen. For øvrig er begge aktørene underlagt bestemmelsene i jernbaneloven med forskrifter, herunder reglene om godkjennelse av kjørevei og rullende materiell, jf. tillatelsesforskriften § 1–4.

7.2.1.3 Konsesjonsmyndighet. Tilsyn

Departementet er konsesjonsmyndighet etter jernbaneloven. Dette gjelder dog ikke myndigheten etter § 8, som tilligger Kongen. Videre har Departementet delegert myndigheten til å godkjenne kjørevei og rullende materiell til Jernbanetilsynet, jf. tillatelsesforskriften § 1–3.

Det tilligger Jernbanetilsynet å føre tilsyn og kontroll med jernbanevirksomhet, jf. tillatelsesforskriften § 7–1. I denne forbindelse kan Jernbanetilsynet påby hel eller delvis stansing av virksomheten, dersom sikkerhetsmessige hensyn krever det. Jernbaneverket er imidlertid kun underlagt Jernbanetilsynets tilsyn i den utstrekning Departementet bestemmer det, jf. § 1–4. Ved brev av 10. februar 1998 til Jernbaneverket har Departementet bestemt at Jernbaneverkets regioner og ytre apparat er underlagt tilsyn og godkjennelser fra Jernbanetilsynet på lik linje med andre aktører som driver jernbanevirksomhet. Det presiseres videre at Jernbaneverkets hovedkontor er underlagt jernbanelovgivningens krav om internkontroll. Det sies ikke direkte, men forutsetningen synes å være at Jernbaneverket er underlagt Jernbanetilsynets tilsyn i dette henseende. Vedtaket adresserer også forholdet mellom Jernbaneverket og Jernbanetilsynet for så vidt angår Jernbaneverkets forvaltningsfunksjon under trafikkstyringen. Dette forholdet blir nærmere omtalt under pkt. 7.2.3.3.

7.2.2 Trafikkstyring

7.2.2.1 Kravsforskriften

Ifølge jernbaneloven § 6 annet ledd kan Departementet ved forskrift eller enkeltvedtak fastsette vilkår for driftstillatelsen for å ivareta «hensynet til sikker og hensiktsmessig trafikkavvikling samt miljø». I denne forbindelse kan det fastsettes nærmere krav til sikkerhetsreglementer og internkontrollsystemer, jf. annet ledd bokstav f). Disse kravene er nedfelt i en nærmere forskriftsregulering av trafikkstyring og internkontroll. Kravene gjelder for Jernbaneverket og NSB BA, selv om de er unntatt fra konsesjonsplikten. I første omgang behandles trafikkstyringen.

Trafikkstyringen er regulert i kravsforskriften § 5. Bestemmelsen oppstiller i utgangspunktet et krav om «et system for trafikkstyring». Deretter følger mer spesifikke krav til systemet, herunder:

• organisatoriske krav i forhold til etablering og bemanning av trafikkstyringssentraler, jf. bokstav c),

• tekniske krav i forhold til utstyr for trafikkovervåking og kommunikasjon mellom togledelse og togfører, jf. bokstav d),

• organisatoriske krav i forhold til klart definerte ansvarsforhold i trafikkstyringen og klare ordrelinjer mellom togledelse og togfører, jf. bokstav e) og i),

• nærmere krav til utøvelsen av trafikkoordineringen, jf. bokstav f) og g). Her innføres romblokkprinsippet, hvoretter tog ikke skal kjøre inn på sporavsnitt som allerede er besatt av et tog. Signalsystemer og togmeldingsrutiner skal kontrollere dette.

Pliktsubjektet i forhold til § 5 er ikke presisert, men etter sammenhengen må det være Jernbaneverket som er ansvarlig for trafikkstyringen (trafikkoordinator). Slik er det også nå i praksis. Trafikkstyringen er imidlertid en kommunikativ prosess mellom togledelse og lokomotivfører. Etter omorganiseringen av forvaltningsbedriften NSB befinner togledelse og lokomotivfører seg i separate juridiske enheter, dog slik at dette først ble gjennomført fra 1. januar 1998. Kravsforskriften § 5 er gitt før omorganiseringen og tydeliggjør ikke relasjonen mellom enhetene. Slik bestemmelsen nå fremstår, pålegger den Jernbaneverket en plikt til å etablere et trafikkstyringssystem, men den pålegger ikke NSB BA og andre trafikkselskaper en motsvarende plikt til å innrette seg etter systemet.

Kravsforskriften § 6 regulerer operativ drift. Bestemmelsen pålegger jernbaneforetak å utarbeide «prosedyrer, instruksjoner og rutiner som sikrer en trygg trafikk under alle driftssituasjoner, herunder situasjoner med redusert teknisk sikringsstandard». Deretter følger en nærmere opplisting av forhold som skal undergis nærmere regulering. Alle prosedyrer mv. skal godkjennes av Jernbanetilsynet. Her oppstår påny et spørsmål om hvem som er pliktsubjekt. Forskriften § 6 retter seg mot «jernbaneforetak som driver trafikkavvikling». Det kan i utgangspunktet være både Jernbaneverket og NSB BA. Ser man nærmere på innholdet, adresserer § 6 nr. 2 signal- og sikringsprinsipper, dvs. forhold som hører under Jernbaneverket. Forskriften § 6 nr. 3 adresserer kontrollrutiner for rullende materiell, dvs. forhold som hører under NSB BA. Likeledes retter § 6 nr. 4 seg mot NSB BA, idet bestemmelsen regulerer skifting av rullende materiell. Kravsforskriften legger opp til at de respektive aktører utferdiger nærmere regler for sine virksomhetsområder, som deretter skal godkjennes av Jernbanetilsynet. Dette har ikke skjedd i praksis. I stedet har Jernbaneverket fortsatt å forvalte et omfattende regelverk for kjørevei og rullende materiell som stammer fra tiden før omorganiseringen av NSB. Regelverket består blant annet av:

• Jernbaneverkets trafikksikkerhetsregelverk (JD 300-serien),

• Jernbaneverkets regelverk for rullende materiell (JD 600-serien),

• Jernbaneverkets tekniske regelverk for kjørevei- og infrastrukturanlegg (JD 500-serien).

Kravsforskriften § 6 gir ikke aktørene kompetanse til å utferdige regler med bindende virkning overfor tredjemann; den hjemler kun selskaps interne bestemmelser. Følgelig har ikke Jernbaneverket kompetanse etter denne forskriften til å gi regler med bindende virkning overfor NSB BA og andre trafikkselskaper. Men det finnes en alternativ «knagg» for Jernbaneverkets utøvelse av forvaltningsfunksjonen.

7.2.2.2 Fordelingsforskriften og sportilgangsavtalen

Fordelingsforskriften regulerer i utgangspunktet jernbanetrafikkens konkurransemessige side. Etter forskriften utøver Jernbaneverket en forvaltningsfunksjon i form av tildeling av infrastrukturkapasitet (ruteleier) og fastsettelse av ruteplaner, jf. forskriften kap. 2. I tillegg åpner forskriften for sikkerhetsmessig styring og kontroll fra Jernbaneverkets side. I henhold til forskriften § 1–2 annet ledd skal «[j]ernbaneforetak som tildeles infrastrukturkapasitet (…) inngå nødvendige administrative, tekniske og finansielle avtaler med infrastrukturforvaltningen». Begrepet infrastrukturforvaltning er definert til å omfatte forvaltning av kontroll- og sikkerhetssystemer, jf. forskriften § 1–3 bokstav j). NSB BA tildeles infrastrukturkapasitet på linje med andre aktører, jf. fordelingsforskriften § 2–2, og har i denne forbindelse inngått sportilgangsavtalen med Jernbaneverket. Jernbaneverket er på sin side pålagt å inngå slike avtaler i henhold til sin instruks, jf. kgl. res. 18. juni 1999 § 3 bokstav d.

Sportilgangsavtalen er av 30. oktober 1998 og gjaldt opprinnelig til 31. desember 1999. Den er siden blitt fornyet to ganger, siste gang frem til 30. juni 2000. Kommisjonen legger til grunn at avtalen gjaldt da togulykken inntraff 4. januar 2000. I henhold til avtalen pkt. 2.1 skal NSB BAs bruk av jernbanenettet skje «innenfor de regelverk og de begrensninger som til enhver tid er fastsatt av Jernbaneverket som infrastrukturforvalter». I tillegg til den generelle henvisningen har avtalen en rekke spesielle henvisninger til Jernbaneverkets regelverk. Ved dette har regelverket blitt en del av sportilgangsavtalen. Når det nærmere gjelder trafikkstyringen, presiserer sportilgangsavtalen pkt. 5.6 – i motsetning til kravsforskriften § 5 – at NSB BA må innrette seg etter trafikkoordinator:

«Framføringen av tog på det offentlige jernbanenettet er underlagt operativ styring fra Jernbaneverkets togledelse. Lokfører skal alltid innrette seg i forhold til de meldinger og ordre som mottas fra togledelsen eller fra togekspeditør. All kommunikasjon mellom tog og togledelse skal skje ved bruk av togradio eller blokktelefon, eller evt. annet samband, f.eks. mobiltelefon. Tog som ikke er utrustet med togradio vil bli pålagt restriksjoner med hensyn på tildeling av ruter.»

Sportilgangsavtalen hjemler også tilsyn fra Jernbaneverket overfor NSB BA. Jernbaneverket kan kreve adgang til NSB BAs virksomhet for å kontrollere materiell og personell, samt administrative systemer, jf. avtalen pkt. 3.9 og pkt. 5.8. Dersom Jernbaneverket oppdager sikkerhetsmangler, åpner avtalen for kontrollvedtak i form av forbud og påbud, eventuelt stansing av virksomhet, jf. pkt. 5.9. Ved dette er Jernbaneverket tillagt en tilsynskompetanse som klart overlapper Jernbanetilsynets kompetanse i henhold til tillatelsesforskriften. Avtalen hjemler ikke en tilsvarende rett for NSB BA til å kontrollere togveier, togledelse, trafikkvirksomhet mv. som selskapet er avhengig av for å levere en trygg og sikker ytelse til sine kunder.

7.2.2.3 Nærmere om forholdet mellom Jernbanetilsynet og Jernbaneverket

Ved brev av 10. februar 1998, tidligere omtalt under pkt. 7.2.2.3, har Departementet presisert grensesnittet mellom Jernbanetilsynet og Jernbaneverket. For så vidt angår Jernbaneverkets forvaltningsfunksjon uttales:

«De funksjoner i Jernbaneverkets myndighetsfunksjon som har påvirkning på trafikksikkerheten underlegges tilsyn fra Statens Jernbanetilsyn rettet mot systematikken. Prinsippene for trafikksikkerhetsregelverket skal godkjennes av Statens jernbanetilsyn.»

Uttalelsen er ikke klar, men synes å indikere en delt forvaltningsfunksjon, der Jernbaneverket utøver myndighet i driftssituasjonen, dvs. forestår trafikkstyring og utferdiger et trafikksikkerhetsregelverk for dette formål. Jernbanetilsynet utøver på sin side en overordnet forvaltningsfunksjon, der man kontrollerer organiseringen av trafikkstyringen og prinsippene i trafikksikkerhetsregelverket. Uttalelsen sier ikke noe om hvem som skal føre tilsyn med NSB BA. Da må man gå til Departementets brev av 16. oktober 1998 til Jernbaneverket, der Departementet godkjenner sportilgangsavtalen. I denne forbindelse uttales følgende:

«I sportilgangsavtalen er det inntatt bestemmelser om at Jernbaneverket bl.a. kan kontrollere den virksomhet som drives på jernbanenettet. Denne kontrollvirksomheten mv. må ikke forveksles med Statens jernbanetilsyns myndighet etter jernbaneloven. De vilkår som blir satt i forbindelse med tillatelse til å drive jernbanevirksomhet og om tillatelse til å trafikkere det statlige jernbanenettet etter jernbaneloven, skal i utgangspunktet også omfatte krav som Jernbaneverket vil sette for å kjøre på det statlige jernbanenettet.

(…)

NSB BA er unntatt fra å søke departementet om tillatelse til å drive jernbanevirksomhet, men er for øvrig underlagt de bestemmelser som er fastsatt i eller med hjemmel i jernbaneloven, jf. tillatelsesforskriften § 1–4. I den sammenheng kan vi se et særlig behov for å undersøke om virksomheten oppfyller de til enhver gjeldende krav for å drive trafikkvirksomhet på det statlige jernbanenettet. Statens jernbanetilsyn er imidlertid tillagt myndighet etter jernbaneloven til å utføre tilsyn og kontroll med NSB BA.»

Uttalelsen presiserer at NSB BA kun forholder seg til Jernbanetilsynet hva gjelder tilsyn og kontroll med jernbanevirksomhet. Som nevnt utøver Jernbaneverket omfattende tilsynsfunksjoner overfor NSB BA i henhold til sportilgangsavtalen. Kommisjonen finner det da merkelig at Departementet godkjenner sportilgangsavtalen «i sin nåværende form.» Derved etterlates et uklart grensesnitt mellom Jernbaneverket og Jernbanetilsynet. Men også her kan man tenke seg en deling av forvaltningsfunksjonen, hvoretter Jernbaneverket utfører inspeksjoner overfor NSB BA og rapporterer resultatet til Jernbanetilsynet, som deretter treffer de nødvendige kontrollvedtak overfor NSB BA.

7.2.3 Internkontroll

Reguleringen av trafikkstyringen kan karakteriseres som en spesiell sikkerhetsregulering rettet mot det operasjonelle grensesnittet mellom trafikkoordinator og trafikkselskap. I tillegg finnes det en generell sikkerhetsregulering rettet mot foretak som driver jernbanevirksomhet, herunder Jernbaneverket og NSB BA. Den sentrale komponenten i denne reguleringen er kravet til jernbaneforetakets internkontroll.

Ifølge tillatelsesforskriften § 2–4 første ledd skal virksomheten være organisert slik at den ivaretar hensynet til sikkerhet overfor «de reisende, eget personell, tredjemann og omgivelsene ellers», jf. § 2–4 første ledd. Det betyr at reguleringen ivaretar sikkerhetshensyn i forhold til såvel interne interesser (ansatte) som eksterne interesser (kunder og tredjemenn). Når det gjelder ansatte, suppleres reguleringen av forskrift 6. desember 1996 nr. 1127 om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften), gitt med hjemmel i blant annet arbeidsmiljøloven (lov 4. februar 1977 nr. 4). Det betyr at internkontrollforskriften får anvendelse overfor alle foretak, inkludert jernbaneforetak. Forskriften stiller imidlertid meget generelle krav til internkontroll; i dette henseende går den ikke lenger enn kravsforskriften som blir behandlet nedenfor. Kommisjonen går derfor ikke nærmere inn på internkontrollforskriften.

7.2.3.1 Kravsforskriften

Det rettslige utgangspunktet er at jernbaneforetaket gjennom sitt internkontrollsystem selv fastsetter sikkerhetsmålene for virksomheten og etablerer en organisasjon for å kontrollere at målene blir oppfylt. Jernbanetilsynets oppgave blir da å kontrollere foretakets internkontrollsystem. Vi står her overfor en indirekte kontroll fra Tilsynets side; man kontrollerer ikke at den konkrete virksomhetsutøvelsen tilfredsstiller sikkerhetsmessige krav, derimot at virksomhetsutøver har etablert en organisasjon som påser at slike krav blir oppfylt. En slik indirekte kontroll forutsetter at virksomhetsutøver kan dokumentere alle relevante sider ved denne organisasjonen.

Tillatelsesforskriften § 2–7 oppstiller et krav om at virksomheten skal ha internkontrollsystemer. Nærmere regulering i dette henseende følger av kravsforskriften § 2 som stiller krav til utformingen av virksomhetens internkontrollsystem. Det kreves at virksomheten dokumenterer overordnete sikkerhetsmål for virksomheten og den organisasjon som skal sikre at disse målene blir overholdt. I den forbindelse skal det blant annet redegjøres for prosedyrer for sikkerhetsundersøkelser, krav til faglige kvalifikasjoner hos personell og oppdatering av systemet. Men det stilles ikke presise krav i disse henseende. Da må man gå til sikkerhetsforskriften.

7.2.3.2 Sikkerhetsforskriften – innhold

Kommisjonen legger til grunn at sikkerhetsforskriften ikke gjaldt på tidspunktet for togulykken, se pkt. 7.2.3.3. For å avklare grensesnittet mellom relevante forskrifter har man likevel funnet det nødvendig å gi en oversikt over innholdet av sikkerhetsforskriften. Den introduserer flere nyheter i forhold til kravsforskriften § 2.

For det første oppstilles et trafikksikkerhetsprinsipp , hvoretter: «[j]ernbanevirksomheten skal planlegges, utformes og gjennomføres med henblikk på at enkeltfeil ikke skal føre til tap av menneskeliv eller alvorlig personskade», jfr § 6. For det annet oppstilles krav til risikoanalyser, dvs. analyser som identifiserer risiki og sikkerhetskritiske funksjoner, jf. § 9 første ledd. På dette grunnlag kan virksomhetsutøver fastsette kriterier for akseptabel risiko, og iverksette risikoreduserende tiltak. I denne forbindelse presiserer § 9 tredje ledd at virksomhetsutøver skal prioritere tekniske tiltak fremfor operasjonelle og beredskapsmessige tiltak. Videre skal det etableres et oppfølgingssystem for gjennomføring av risikoreduserende tiltak, jf. § 9 fjerde ledd. For det tredje stilles krav til organiseringen av en sikkerhetsledelsesfunksjon i foretaket, jf. § 10. Det er her tale om utpekte personer i foretaket som skal lede sikkerhetsstyringen, og som skal være sentralt plassert i foretakets øverste ledelse slik at de er direkte involvert i de beslutninger som fattes der.

Videre oppstilles krav til et sikkerhetsstyringssystem, jf. § 11. Denne bestemmelsen representerer en utdyping av kravsforskriften § 2, idet den stiller mer detaljerte krav til virksomhetsutøvers utforming av internkontrollsystemet. I denne forbindelse skal virksomhetsutøver blant annet dokumentere hvordan risikoanalyser gjennomføres, og at det er etablert kriterier for akseptabel risiko. Videre skal virksomhetsutøver dokumentere oppfølgingssystemet for risikoanalyser og organiseringen av sikkerhetsledelsesfunksjonen. Virksomhetsutøver skal også dokumentere hvordan sikkerhetsmessige krav i jernbaneloven med forskrifter blir ivaretatt, og hvordan vedtak, korrespondanse og annen informasjon fra Jernbanetilsynet blir gjort kjent for de ansatte og berørte underleverandører.

Sammenfatningsvis kan det slås fast at sikkerhetsforskriften innfører flere reformer som ikke kan utledes av tidligere lovgivning. Det gjelder i første rekke trafikksikkerhetsprinsippet og kravene til risikoanalyser og organiseringen av en sikkerhetsledelsesfunksjon. De nevnte reformer har imidlertid lenge vært anerkjente prinsipper og krav i moderne sikkerhetstenkning, jf. kap. 8.2.

7.2.3.3 Sikkerhetsforskriften – virkning i tid

Sikkerhetsforskriften ble vedtatt av Jernbanetilsynet 23. desember 1999. I henhold til forskriften § 15 trer den i kraft straks. Ved brev av 28. desember 1999 til høringsinstansene underretter Jernbanetilsynet om at forskriften er vedtatt 23. desember 1999, men at den «trer i kraft når den publiseres i Norsk Lovtidend i begynnelsen av januar 2000». Forskriften ble siden kunngjort 19. januar 2000 i Norsk Lovtidend, dvs. etter ulykken 4. januar 2000.

I utgangspunktet må det skilles mellom tre tidspunkter; tidspunktene for vedtakelse, ikrafttredelse og kunngjøring av forskrifter. Når en forskrift bestemmer at den trer i kraft straks, faller ikrafttredelsestidspunktet sammen med vedtakelsestidspunktet. Men det betyr ikke at forskriften umiddelbart får virkning for adressatene, dvs. de som er pliktsubjekter etter forskriften. Forvaltningsloven (fvl.) § 38 bokstav c) krever at forskrifter kunngjøres i Norsk Lovtidend. Dersom dette kravet ikke innfris, kan forskriften ikke «påberopes overfor den enkelte», jf. fvl. § 39. Dog kan forskriften likevel påberopes, dersom vedkommende har fått kjennskap til forskriften eller den er blitt gjort kjent på annen forsvarlig måte.

Etter ordlyden angir fvl. § 39 et skjæringspunkt for forskrifters anvendelse i tid. Spørsmålet er om skjæringspunktet er 19. januar 2000, da sikkerhetsforskriften ble kunngjort i Norsk Lovtidend, eller 28. desember 1999, da Jernbanetilsynet informerte om forskriften. Brevets adressater fremgår av den vedlagte høringslisten, som omfatter alle aktører som driver kjørevei eller trafikkvirksomhet i Norge, herunder Jernbaneverket og NSB BA. Videre har aktørene ved brevet fått oversendt sikkerhetsforskriften til orientering, og de er derved gjort kjent med forskriften. I utgangspunktet skulle denne fremgangsmåten tilfredsstille unntakskriteriene i fvl. § 39, slik at ytterligere kunngjøring i Norsk Lovtidend ikke er nødvendig. Imidlertid har Jernbanetilsynet i oversendelsesbrevet presisert at forskriften først trer i kraft ved kunngjøring i Norsk Lovtidend.

Etter Kommisjonens vurdering må aktørene ved en slik presisering fra tilsynsmyndigheten kunne legge til grunn at forskriften ikke vil bli påberopt før kunngjøringen. Presiseringen gir anvisning på en saksbehandling som er helt i samsvar med forvaltningslovens regler, jf. § 38 bokstav c). Skulle tilsynsmyndigheten – etter en slik presisering – likevel påberope seg forskriften fra et tidligere tidspunkt under henvisning til unntakskriteriene i fvl. § 39, ville det innebære en overrumpling i forhold til aktørene. En slik fremgangsmåte harmonerer dårlig med forbudet mot urimelig tilbakevirkning, slik det utledes av grunnloven § 97. Et viktig hensyn bak forbudet er å sikre forutberegnelighet og trygghet for borgerne i det økonomiske liv. Etter Kommisjonens vurdering må skjæringspunktet settes til 19. januar 2000.

Ved fastsettelsen av skjæringspunktet etter fvl. § 39 har man ikke tatt nærmere stilling til om forskriften kan anvendes med tilbakevirkende kraft. Her må man se hen til grunnloven § 97. I utgangspunktet må ny lovgivning, herunder nye forskrifter, som oppstiller skjerpede krav til virksomheten hva gjelder sikkerhet og miljø mv. kunne gjøres gjeldende overfor eksisterende virksomhet, dvs. virksomhet som var etablert før skjæringspunktet. De må da oppgradere sin virksomhet med hensyn til de forhold det gjelder for å møte de skjerpede kravene. Under Kommisjonens høringer ble det gjentatte ganger fremholdt fra både NSB BAs, Jernbaneverkets, og Jernbanetilsynets side at dersom nye skjerpede krav også skulle gjelde eksisterende materiell og infrastruktur ville dette innebære et brudd på forbudet mot urimelig tilbakevirkning. Dette er en misforståelse som har ledet til at man har unnlatt å stille slike nye skjerpede krav til eksisterende materiell og infrastruktur.

Dersom det imidlertid er tale om å anvende ny lovgivning overfor konkrete handlinger og begivenheter før skjæringspunktet, blir utgangspunktet det motsatte. Og dersom den nye lovgivningen er straffesanksjonert, er det ikke tvil om at dens anvendelse på tidligere begivenheter vil være i strid med grunnloven § 97. Det siste er tilfelle for så vidt angår sikkerhetsforskriften, idet uaktsom eller forsettlig overtredelse er straffesanksjonert etter jernbaneloven § 14.

På denne bakgrunn kan nye krav etter sikkerhetsforskriften anvendes overfor eksisterende jernbanevirksomhet med virkning fra 19. januar 2000. Men nye krav kan ikke anvendes overfor handlinger som er utført før 19. januar 2000. Samtidig må man ta i betraktning at de nye kravene kodifiserte prinsipper og krav som var velkjente i nyere sikkerhetstenkning. På spørsmål fra Kommisjonen svarte de fleste ledere i både NSB BA og Jernbaneverket at de var kjent med kravene fra diskusjoner med Jernbanetilsynet og gjennom egen kunnskap om moderne sikkerhetstenkning.

7.2.4 Oppsummering

Fremstillingen av regelverket har avdekket flere svakheter. For det første kan ikke Kommisjonen se gode grunner for at NSB BA ikke er undergitt konsesjonsplikt på linje med andre trafikkselskaper. Det kan også diskuteres om Jernbaneverket bør underlegges konsesjonsplikt. Jernbaneverket er riktignok organisert som et forvaltningsorgan, men trafikkstyring er ikke vanlig forvaltningsvirksomhet. Det er tale om en koordinerende funksjon som utøves i driftssituasjonen, og som kunne vært lagt til et eget foretak undergitt statlig styring og kontroll.

For det annet er kravsforskriften gitt før omorganiseringen av forvaltningsbedriften NSB. Det fører til at forskriftens regulering av trafikkstyring ikke tydeliggjør forholdet mellom trafikkoordinator og trafikkselskap. Dette forholdet er mer presist regulert i Jernbaneverkets trafikksikkerhetsregler som er inntatt i sportilgangsavtalen. Men dette er bestemmelser som etter Kommisjonens vurdering klart hører hjemme i forskrifter. Mye taler for at kravsforskriftens bestemmelser bør moderniseres, og at det i tillegg bør utferdiges nye forskrifter som inneholder mer detaljerte bestemmelser for trafikkstyringen. Disse vil da eventuelt erstatte Jernbaneverkets regelverk.

For det tredje har fremstillingen avdekket et uklart grensesnitt mellom Jernbaneverket og Jernbanetilsynet. En løsning kan være en klarere oppdeling av forvaltningsfunksjonen, hvoretter Jernbaneverket utøver praktisk forvaltningsmyndighet i driftssituasjonen, mens myndigheten hva gjelder forskrifter, kontroll og tilsyn tilligger Jernbanetilsynet. En slik modell betyr at Jernbanetilsynet er klart overordnet Jernbaneverket hva gjelder forvaltningsmyndighet.

Kommisjonen er videre av den oppfatning at sikkerhetsforskriften pr. 4. januar 2000 ikke kan gjøres gjeldende direkte mot NSB BA og Jernbaneverket. Samtidig mener Kommisjonen at innholdet i sikkerhetsforskriften langt på vei synes å være en kodifisering av anerkjente prinsipper og krav i nyere sikkerhetstenkning.

7.3 Aktørene

Som nevnt foran ble jernbanevirksomheten i Norge delt i 1996 ved at det tidligere NSB ble delt opp i Jernbaneverket som infrastruktureier, med ansvar for jernbanestrukturen med tilhørende anlegg og innretninger, og NSB BA som operatør, med ansvar for materiell, togpersonale, togtrafikk og gods. Samtidig ble Statens jernbanetilsyn etablert med tilsynsansvar for hele jernbanevirksomheten. Fra å ha vært én virksomhet (NSB) med eget myndighetsansvar ble virksomheten delt i tre, hvorav én tilsynsmyndighet. Fra dette tidspunkt har Jernbaneverket og NSB BA arbeidet med to store endringer parallelt; å få den nye organisasjonsmodellen til å fungere, samtidig som store utbyggingsprosjekter og omfattende materiellfornyelse har skjedd. Den såkalte OL-banen var ferdig i 1994 og utbyggingen av Gardermobanen skjedde i perioden 1993 til 1999. Utbyggingen av Nationaltheatret og Skøyen stasjoner samt satsingen på nytt materiell har skjedd i årene etter delingen. Perioden har følgelig vært preget av store organisatoriske endringer samtidig med store byggeprosjekter, modernisering og nye forretningskonsepter. Disse store endringene har selvsagt hatt betydning for sikkerheten. Etter Kommisjonens oppfatning er det grunn til å sette spørsmålstegn ved om NSB BA og Jernbaneverket fullt ut har forstått den innflytelse endringene har hatt sikkerhetsmessig. I år 2000 har norsk jernbanevirksomhet opplevd alvorlige ulykker, mindre alvorlige ulykker, hendelser og operasjonelle problemer i meget stort omfang.

I dette kapitlet vil Kommisjonen se nærmere på Jernbaneverkets og NSB BAs organisasjon og oppbygning, særlig med tanke på sikkerhet. Videre vil det bli fokusert på disse organisasjoners sikkerhetstenkning og forholdet mellom dem. Også Jernbanetilsynets og Departementets rolle i jernbanevirksomheten vil bli drøftet.

Med sikkerhetsstyring menes de aktiviteter som påvirker sikkerheten vedrørende organisasjon, ansvar, rutiner, prosesser og ressurser som kreves for å lede og styre virksomheten. Sikkerhetsstyring er en organisatorisk prosess som omfatter alle faser fra og med definering av strategiske mål til og med vurdering av resultatet.

7.3.1 Jernbaneverket

Jernbaneverket er statens fagorgan når det gjelder jernbanevirksomheten og forvalter et teknisk regelverk og trafikksikkerhetsbestemmelser. Jernbaneverket tildeler sportilgang og fastsetter ruteplaner. Jernbanenettet trafikkeres i dag av fire operatører; NSB BA, NSB Gardermobanen AS, Malmtrafikk AS (på Ofotbanen) og GM-gruppen. Den klart dominerende operatøren er imidlertid NSB BA.

7.3.1.1 Organisasjon

Jernbaneverket er organisert med ett hovedkontor, fire regioner, en utbyggingsenhet og leverandørenheter som selger varer og tjenester både til Jernbaneverket og andre, se figur 7.1. Premissene for Jernbaneverkets virksomhet gis av hovedkontoret gjennom regelverk, planer og budsjetter. Regionene forestår forvaltningen av jernbanenettet i de respektive regioner.

Hovedkontoret var fra 1996 til 1999 delt i en myndighetsdel og en støttedel med interne administrative funksjoner. Myndighetsdelen falt bort 1. januar 2000 og hovedkontoret har nå fire avdelinger; Bane og trafikk, Plan og utredning, Økonomi og Organisasjon med hver sin direktør. Trafikksikkerhet er plassert under Bane og trafikk, jf. pkt. 7.3.1.3.

Innenfor hver region har banesjefen ansvar for drift og vedlikehold av jernbanenettet, herunder sikringsanlegg. Trafikksjefen har ansvar for trafikkstyringen, dvs. operativ ruteplanlegging og togledelse, mens teknisk sjef har ansvar for den teknisk del av utredninger og hovedplaner.

Når det gjelder ansvaret for en banestrekning kan den, slik ansvaret nå er delt, ligge under flere regioner. Rørosbanen fra Hamar til litt nord for Rudstad stasjon hører for eksempel under Jernbaneverket region Øst, mens strekningen nord for Rudstad, herunder ulykkesstedet ved Åsta, hører under Jernbaneverket region Nord, se figur 3.5. Ansvaret for ATC-utbyggingen på Rørosbanen er lagt til region Nord. Ansvaret for togledersentralen på Hamar ligger under region Øst og omfatter strekningen Hamar – Røros, slik at ansvaret også omfatter togledelse i region Nord.

Under Kommisjonens høringer kom det frem at Jernbaneverket ønsker at regionene skal være selvstyrte og at man generelt skal ha lite kommunikasjon på tvers av region- og faggrenser. Etter Kommisjonens oppfatning stiller imidlertid den regionale delingen særlige krav til samarbeid og koordinering mellom regionene, ikke minst med tanke på oppfølgning av trafikksikkerhetstiltak.

7.3.1.2 Sikkerhetsorganisering

Jernbanedirektøren har det overordnede ansvar for sikkerheten, mens det daglige ansvaret ligger i linjen. Det innebærer at hver leder har ansvar for sikkerhetsrelaterte oppgaver innenfor sitt ansvarsområde.

Ved delingen i 1996 overtok Jernbaneverket NSBs trafikksikkerhetskontor. Mens trafikksikkerhetssjefen tidligere som leder av NSBs uhellskommisjon hadde direkte linje til administrerende direktør, ble han i Jernbaneverket plassert under banedirektør. I 1999 ble det ansatt ny trafikksikkerhetssjef, nå med tittel trafikksikkerhetsdirektør. Vedkommende er en støttefunksjon til jernbanedirektøren, men rapporterte frem til høsten 2000 fortsatt til banedirektør.

Gjennom delingen av NSB og ovennevnte omorganisering av trafikksikkerhetsansvaret, er ansvaret blitt mer oppdelt. Trafikksikkerhetsdirektøren har det koordinerende ansvar for oppfølgning av regelverket og han har ansvaret for fremføringssikkerheten. Ansvaret for teknisk sikkerhet ligger hos teknisk direktør. Begge ansvarsområder ligger imidlertid under banedirektøren som således har totalansvaret for sikkerheten.

Etter Kommisjonens oppfatning synes de organisatoriske endringene å ha svekket sikkerhetsarbeidets innflytelse. I en jernbanevirksomhet er det nødvendig at sikkerhetsledelsen har sentral plassering og direkte kommunikasjon til toppledelsen.

Daværende konsernsjef for NSB BA og frem til 30. juni 1999 øverste leder for Jernbaneverket, Osmund Ueland, ga under Kommisjonens høringer uttrykk for at ledelsen har stolt på signaler nedenfra. Dersom det forelå sikkerhetsmessige mangler på et område har ledelsen stolt på at dette ville bli kommunisert oppover fra den som har daglig kontakt med de ulike områdene. En slik policy forutsetter meget god kommunikasjonskultur, se nedenfor.

7.3.1.3 Sikkerhetsstyringssystem

Som nevnt har Jernbaneverket så vel et teknisk som et operasjonelt ansvar. Jernbaneverkets styringssystem 1A beskriver et system hvis hensikt er å arbeide for en samfunnsøkonomisk ekspansjon av jernbanetrafikken, hvor sikkerheten utgjør en del. En overgripende sikkerhetsmålsetting er imidlertid hverken definert eller beskrevet i styringssystemet.

Sikkerhetsstyringssystemets oppbygning er etter Kommisjonens oppfatning tradisjonell og utgår fra definert linjeansvar. Det er som nevnt over den respektive linjesjefs ansvar å påse at sikkerheten er god nok innenfor sitt ansvarsområde.

Systemet hviler tungt på regler og den såkalte hendelsesbaserte sikkerhetsstyringen. Det innebærer at man foretar endringer i regelverket basert på de konklusjoner som man kan trekke av en ulykke. Kommisjonen ser det slik at trafikksikkerhetsbestemmelser og teknisk regelverk utgjør ryggraden, og at regelverket er så godt innarbeidet at Jernbaneverket har hatt vanskelig for å kommunisere uten å vise til dette. Det er praktisk å vise til dette, men slik Kommisjonen har oppfattet det under høringene mangler Jernbaneverket helhetssyn.

Det er på det rene at jernbanetransport er klart sikrere enn transport med personbil, jf. pkt. 7.1.2. Under Kommisjonens høringer kom det frem at Jernbaneverket, basert på dette, har som utgangspunkt at sikkerheten er akseptabel. Målet er således å opprettholde sikkerhetsnivået. Om nye tiltak som forbedrer sikkerheten blir utsatt, oppleves det følgelig ikke som noe som må vurderes nærmere med tanke på konsekvenser og eventuelle kompenserende tiltak, jf. kap. 8.

Sikkerhetstenkningen er i all hovedsak bygget på at sikkerheten skal løses med sikker teknikk, ettersom man vet at mennesker kan feile. Fokuseringen på at teknikken skal være sikker synes å ha gått så langt at man ikke har tenkt på å utarbeide skadebegrensende tiltak for de tilfeller hvor situasjonen på tross av sikker teknikk kommer ut av kontroll, jf. pkt. 8.3.4 og 8.3.5. Denne tekniske tradisjonen ligger trolig også bak at NSB, og senere Jernbaneverket, ikke har vurdert arbeidsforhold og regler og rutiner på togledersentralene på en systematisk måte, jf. pkt. 6.2.2. Togledelse ser ikke i samme grad ut til å ha blitt vurdert som en sikkerhetskritisk funksjon.

Det er et faktum at banestandarden og driftsformene i Norge er meget varierende. Likevel behandler Jernbaneverket alle baner likt når nye regler innføres, uten å undersøke konsekvensene av endringen på den enkelte bane. Man er mer opptatt av sikkerheten som ligger i å ha like regler overalt. Etter Kommisjonens syn kan man ikke, uten å analysere situasjonen lokalt, innføre de samme reglene som er ansett sikre på baner med ATC, togradio og lydalarm på togledersentralen, på baner hvor ingen av disse sikkerhetstiltakene finnes. Det vises til kap. 8.6 til 8.9.

Mange forbedringer og fornyelser av jernbanen har kommet som et resultat av erfaringer fra ulykker. Jernbaneverkets sikkerhetstenkning har fulgt denne tradisjonen. Det er den såkalte hendelsesbaserte sikkerhetstenkningen. Denne bygger på at man foretar endringer basert på det man lærer etter en ulykke. I praksis har det imidlertid vist seg at erfaringsoverføring og tiltak etter ulykker som har inntruffet er svak. Anbefalinger etter Trettenulykken i 1975 og Nordstrandulykken i 1993 samt etterfølgende anbefalinger fra rapporter utarbeidet av Det norske Veritas og SINTEF, er ikke blitt fulgt opp på en systematisk og kontrollert måte. Viktige anbefalinger om lydalarm på togledersentraler og ATC-utbygging på alle baner, er ikke gjennomført som planlagt og ingen kompenserende tiltak er satt inn i stedet, jf. kap. 8.7 og 8.8.

Sikkerhetsfunksjonen i Jernbaneverket er oppdelt på flere funksjoner med ulike ansvarsområder. Riktignok er det direkte kontaktlinjer til jernbanedirektøren, men det helhetlige sikkerhetsansvaret mangler.

Etter Kommisjonens oppfatning mangler styringssystemet prosedyrer og metoder for en systematisk oppfølgning og vurdering av sikkerheten med sikte på å skape helhetssyn og forståelse for de ulike risiki i virksomheten på et overgripende nivå.

I en virksomhet med få ulykker er det vanskelig å få nok kunnskap ved bare å lære av disse. Jernbaneverket har sammen med NSB BA derfor lagt et stort arbeid i å utvikle et rapporteringssystem for hendelser og tilløp, det såkalte Synergisystemet. Dette utgjør et viktig grunnlag for analyse av risikofaktorer og utvikling av en risikobasert tenkning, med sikte på å forebygge ulykker. Jernbaneverket har i tillegg Banedatabanken som skal gi et komplett bilde av vedlikeholds- og feilrettingsarbeidet. Under høringene kom det imidlertid klart frem at Synergisystemet ikke fungerer etter forutsetningene. Mange av de hendelsene som inntreffer blir ikke rapportert og årsaken til dette ble av mange ansatte angitt å være at de sjelden eller aldri får noen tilbakemelding på de feil som innrapporteres. Kommisjonen har ikke gått nærmere inn på årsakene til at Synergisystemet ikke fungerer som det skal, men forutsetter at det nødvendige blir gjort både av Jernbaneverket og NSB BA for å få dette meget vesentlige styringsverktøyet til å bli nettopp det.

7.3.1.4 Sikkerhetskultur

En organisasjons kultur omfatter blant annet verdier og oppfatninger om hvordan ting fungerer, samt formelle eller uformelle normer for adferd i organisasjonen. En god sikkerhetskultur skal være en slags motor som driver systemet i retning av oppsatte mål for sikkerhet.

Sikkerhet har en sentral plass i Jernbaneverkets strategier og planer. Sikkerhet er satt opp som suksesskriterium på linje med pålitelighet, miljøvennlighet, styring og kontroll, samarbeid og engasjement og utvikling. Disse verdiene er godt synliggjort i årsmeldinger og virksomhetsplaner. Sikkerhetsmålene er imidlertid mer generelle.

En god sikkerhetskultur må ha velutviklede sosialiserings- og læringssystemer, og møteplasser for erfaringsutveksling både på tvers og innenfor funksjoner. Den tradisjonelle jernbanekulturen var basert på klare regler og ordre, og på at hver mann kjente sin plass og sine oppgaver. Samtidig ga opplæringen alle ansatte en bred kunnskap om jernbanedriftens ulike funksjoner. I dag kommer nye faggrupper som kan gi nye impulser inn i virksomheten, men tiden til læring og erfaringsutveksling er blitt knappere. Under Kommisjonens høringer var det flere av dem som arbeidet i den daglige driften som uttrykte så vel savn, som engstelse, over at man nesten aldri hadde anledning til videreopplæring og erfaringsutveksling slik man hadde tidligere.

Jernbaneverket synes å ha opprettholdt den gamle jernbanens regel- og ordrestyrte kommunikasjonskultur. Hovedkontoret gir premisser for virksomheten, mens de ulike enhetene rapporterer oppover etter klare prosedyrer. Man definerer sine oppgaver og sitt ansvarsområde ut fra gjeldende styringssystem og instruks. En klar ansvarsfordeling er en opplagt styrke ved organisasjonen. Et slikt styringssystem virker godt i en virksomhet som er stabil. Denne type styringssystem fungerer imidlertid ikke tilstrekkelig godt i en virksomhet med så store og raske endringer som er gjennomført i norsk jernbane de siste fem år.

Kulturen må heller ikke bli så rigid at ingen medarbeidere tar ansvar ut over sin regelbestemte funksjon. Etter Kommisjonens vurdering kan det synes som om Jernbaneverkets strukturer er svært rigide og bør gjennomgås også ut fra en slik tankegang.

Det fremkom under Kommisjonens høringer at det ikke alltid er vanlig i Jernbaneverket å trekke de underliggende enheter inn i diskusjon om nye regler og krav. Regionsjefene (fra 1. januar 2000 benevnt regiondirektørene) og andre ledere i regionene ble for eksempel ikke bedt om å komme med sine synspunkter på den nye sikkerhetsforskrift da denne var til høring i Jernbaneverket. På den måten ble de nye reglene og tankene bak dem ikke kommunisert nedover i virksomheten, og hovedkontoret fikk ikke synspunkter fra medarbeidere som står den daglige driften nær.

Som nevnt har Jernbaneverket flere rapporteringssystemer av betydning for sikkerheten. Når det gjelder rapportering av avvik til Synergisystemet går kommunikasjonen nedenfra og opp. Det gis imidlertid som nevnt lite systematiske tilbakemeldinger på hvordan meldte avvik er håndtert. Det kan også synes som det ikke er utviklet gode nok incentiver for bruk av systemet.

7.3.1.5 Internkontroll og revisjoner

Tillatelsesforskriften pålegger Jernbaneverket å etablere et internkontrollsystem og kravsforskriften stiller krav til utformingen av internkontrollsystemet. Som nevnt under pkt. 7.2.3.1 kreves at Jernbaneverket dokumenterer overordnede sikkerhetsmål for virksomheten, og den organisasjon som skal sikre at disse målene blir overholdt. Bl.a. skal det redegjøres for sikkerhetsundersøkelser, krav til faglige kvalifikasjoner hos personell og oppdatering av systemet. Det stilles imidlertid ikke presise krav i så henseende. Slike krav må man til sikkerhetsforskriften for å finne. Den var som det fremgår av pkt. 7.2.3.3 ikke trådt i kraft da Åsta-ulykken inntraff. Her oppstilles krav til at det gjennomføres risikoanalyser av endringer mv. for å identifisere risiki og sikkerhetskritiske funksjoner. Bruk av risikoanalyser har det imidlertid ikke vært tradisjon for i Jernbaneverket. Jernbanetilsynets revisjoner har avdekket mangler i Jernbaneverkets system og arbeid på dette området.

Det må legges til grunn at Jernbaneverket med et bedre fungerende internkontrollsystem, lettere ville sett svakheter ved bestemte banestrekninger. Det er på det rene at Jernbaneverket ikke før ulykken hadde gjennomgått den enkelte banestrekning med tanke på sikkerheten for denne. Etter Åsta-ulykken er det laget en enkel analyse som viser antallet såkalte barrierer på de ulike strekninger, jf. figur 8.4. Figuren viser at Rørosbanen skiller seg ut som den bane som har færrest barrierer.

7.3.1.6 Oppsummering

Jernbaneverkets styringssystem er tradisjonelt og basert på definert linjeansvar. Det er den respektive linjesjefs ansvar å påse at sikkerheten innen eget ansvarsområde er i overensstemmelse med gjeldende regler for trafikksikkerhet. Den øverste ledelsen har ansvaret for sikkerheten, men har ingen særskilt funksjon for så vidt gjelder sikkerhet. Dette ansvaret er delegert til flere individer på lavere nivå i organisasjonen.

Systemet hviler som tidligere nevnt tungt på regler og den hendelsesbaserte sikkerhetstenkningen. Selv om Jernbaneverket selv mener å ha et hendelsesbasert system fungerer dette ikke fullt ut. Ti år gamle anbefalinger med høy prioritet er ennå ikke gjennomført. Jernbaneverket savner etter Kommisjonens oppfatning et helhetssyn som er nødvendig for at sikkerheten kan ivaretas på en tilfredsstillende måte. Manglende helhetssyn ser ut til å ha ledet til at man ikke har observert at utviklingen, med omfattende og raske endringer i norsk jernbane, har gitt stor variasjon i sikkerhetsnivået på de enkelte baner.

Den sterkt tekniske tenkningen har medført at Jernbaneverket har lagt så stor vekt på å utvikle gode tekniske anlegg som skal hindre at situasjonen kommer ut av kontroll, at skadebegrensende tiltak i tilfeller hvor en uønsket hendelse likevel inntreffer ikke er prioritert.

Det er på det rene at Jernbaneverket praktiserer et likeartet regelverk uansett bane, dvs. at det gjelder samme regler for Rørosbanen som for en mer moderne elektrifiserte baner med ATC, togradio og lydalarm på togledersentralen utbygget. Praktisert på en slik måte blir ensartede regler sterkt betenkelige.

7.3.2 NSB BA

NSB BA er operatør og driver så vel passasjer- som godstrafikk på det nasjonale jernbanenettet. Operatøren har ansvar for vedlikehold og bemanning av det rullende materiellet, samt at trafikken oppfyller sportilgangsavtalen og trafikksikkerhetsbestemmelsene. Konsernet NSB består av morselskapet NSB BA og fire heleide datterselskap; NSB Biltrafikk AS, NSB Gardermobanen AS, NSB Eiendomsutvikling AS og MiTrans AS. NSB-konsernet hadde ved utgangen av 1999 i alt 9.267 ansatte.

7.3.2.1 Organisasjon

NSB BA er organisert i enheter, se figur 7.2. Forretningsenhetene NSB Gods og de ulike persontrafikkenhetene står for hovedtyngden av den kommersielle virksomheten i morselskapet. NSB BA har siden 1996 foretatt flere organisasjonsendringer.

Persontrafikken var de første årene regionalt organisert, men er nå organisert ut fra de produkter som tilbys; Langdistanse, Mellomdistanse og Kortdistanse. All persontrafikk på strekninger med dieseldrevet drift, er organisert under en felles enhet – NSB Persontrafikk Nord.

Selskapet har videre to støtteenheter, NSB Drift og teknikk og NSB Eiendom, samt en prosjektrettet enhet, NSB Materiellfornyelse, som bistår persontrafikkenhetene og NSB Gods. Drift og teknikk er NSB BAs største enhet med halvparten av de ansatte tilknyttet. Her ligger ansvaret for lokomotivførerenheten, operatørforvaltning og vedlikehold av materiell, fremføring, DROPS og tekniske innkjøp. Frem til 1. januar 1998 hadde NSB BA også ansvaret for togledelsen.

7.3.2.2 Sikkerhetsorganisering

Det overordnede sikkerhetsansvar ligger hos konsernsjefen. Ansvaret for trafikksikkerhet ligger ellers i linjen, ved at linjeledelsen har ansvaret for sikkerhetsstyringen og det operasjonelle sikkerhetsansvaret.

Ved delingen av det tidligere NSB ble som nevnt trafikksikkerhetskontoret plassert i Jernbaneverket, se pkt. 7.1.3. Det kan synes som om det har tatt noe tid å finne en klar plassering av det daglige ansvaret for trafikksikkerhet i konsernstaben i NSB BA.

I 1999 ble det ansatt en egen trafikksikkerhetsdirektør i konsernet. Han var i stab med direkte linje til konsernsjefen, men uten noen linje under seg. Sikkerhetskontoret lå under Drift og teknikk. I 1999 ble det på ledernivå etablert et eget trafikksikkerhetsforum for utveksling av erfaringer og faglig oppfølgning av sikkerhetsarbeidet i enhetene, noe som ser ut til å ha økt fokus på trafikksikkerhet. I desember 1999 fikk selskapet også en egen ulykkeskommisjon. Trafikksikkerhetsdirektøren leder disse fora og har ellers ansvaret for NSB BAs trafikksikkerhetsregelverk og for utvikling og bruke av Synergisystemet, se pkt. 7.3.1.3.

1. januar 2000 hadde sikkerhetskontoret fire fast ansatte, en innleid medarbeider og i tillegg var det lagt opp til kjøp av konsulenttjenester. Sikkerhetskontoret lå ikke i linje under trafikksikkerhetsdirektøren, men det var likevel en funksjonell rapportering til ham.

Under Kommisjonens høringer pekte flere vitner på at organisasjonsendringene i konsernet, spesielt med hensyn til sikkerhetsansvarets plassering, har skapt uklarhet blant de ansatte om hvem de skal forholde seg til i sikkerhetsspørsmål.

7.3.2.3 Sikkerhetsstyringssystem

NSB BA har fra 1999 formelt innført risikobasert sikkerhetsstyring i overensstemmelse med kravsforskriften, jf. AD 60–0 datert 1. juni 1999. AD-60 fyller også kravene til sikkerhetsforskriften. Sikkerhetsstyringssystemet krever således årlige risikoanalyser basert på rapporterte avvik. Likeledes skal det foretas analyser ved nyanskaffelser eller endringer. Analysene skal dokumenteres og følges opp. For særskilte prosjekter som antas å kunne påvirke sikkerheten skal det utarbeides en sikkerhetsoppfølgningsplan. Sikkerhet skal gis en fremtredende plass i den årlige virksomhetsplanleggingen.

AD 60–0 gir en god beskrivelse av trafikksikkerhet som angis å være summen av materiell sikkerhet, operativ sikkerhet, arbeidsmiljø og ytre miljø, samt beredskap i nødssituasjoner. Hva som menes med sikkerhet mer konkret er imidlertid uklart, og etter Kommisjonens syn bør forskjellen mellom teknisk og operasjonell sikkerhet klarlegges og gjøres tydelig.

Reglene for rapportering, behandling og ledelsens oppfølgning av avvik er strenge og gir ikke plass for misforståelser. Om reglene etterleves er imidlertid et annet spørsmål, se pkt. 7.3.2.4.

Kompetansekrav for personell i sikkerhetstjeneste, dvs. lokomotivførere og konduktører, har også fått et eget avsnitt i planen. Styringssystem for DROPS er utarbeidet for å sikre at det personalet som døgnet rundt driver virksomheten, har et godt beslutningshjelpemiddel til disposisjon.

Styringssystemet, slik det er formulert skriftlig, anser Kommisjonen som moderne og hensiktsmessig.

7.3.2.4 Sikkerhetstenkningen i praksis

Selv om styringssystemet er à jour med hensyn til moderne risikotenkning, tar det for NSB BA åpenbart tid å få den nye tankegangen implementert i alle deler av selskapet. Risikoanalyser er kun utført i forbindelse med utvikling av de nyeste produktene som krengetogene. Man har ikke sett det som nødvendig å analysere virksomheter som har gått som normalt i årevis. Det er ikke utført risikoanalyser ved alle endringer i arbeidsforhold og rutiner, fra større omorganiseringer til mindre forhold som f.eks. konsekvensene av at alfa-numrene bortfalt.

Kommisjonens inntrykk er at ledelsen i NSB BA er innforstått med nyere risikotenkning og den barrieretenkning som ligger til grunn for sikkerhetsforskriften. NSB BA har likevel ikke vurdert sikkerhetskritiske forhold på de baner de trafikkerer, for eksempel Rørosbanen, og som følge av dette satt inn kompenserende tiltak. NSB BA har ikke oppfattet dette som en naturlig oppgave for seg, da det er Jernbaneverket som har ansvar for banene. Imidlertid er det NSB BA som har ansvar for det produktet de selger til sine kunder.

7.3.2.5 Sikkerhetskultur

Trafikksikkerhet blir av de ansatte definert som en grunnleggende verdi for NSB BAs virksomhet. Formelt sett styres sikkerheten gjennom Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser, NSB BAs styringssystem og ansvarsplasseringen. Den uformelle sikkerhetskultur som påvirker hvordan ting utføres i det daglige vil også avhenge av hvilke verdier ledelsen signaliserer, hvordan eventuelle konflikter mellom verdier synliggjøres og hvilke strategier for konflikthåndtering som er utviklet, samt selskapets kommunikasjonssystemer.

NSB BAs ledelse opplyste til Kommisjonen at man i omstillingsfasen fra forvaltning til forretning har lagt mer energi på områder der man har ment det er stor avstand mellom mål og resultater enn på sikkerhet, der resultatene har vært rimelig gode. Gjeldende konsernplan har ikke noe eget strategisk hovedmål for sikkerhet. Dette er imidlertid endret i årsmeldingen for 1999.

Selskapets fokusområder er presisjonskultur, ledelse, kundeorientering, kommunikasjon og kostnadseffektivisering. Fokusområdene er godt synliggjort i selskapet og behandles gjennom fast rapportering av status på styremøter og ledermøter. Trafikksikkerhet er ikke synliggjort på samme måte. Frem til Åsta-ulykken har temaet ikke vært et fast punkt på styremøter og ledermøter, men er behandlet årlig og i tilknytning til større ulykker. Kommisjonen er av den oppfatning at sikkerhet må være fast punkt på dagsorden om ikke sikkerhetsbevisstheten skal synke i en organisasjon. Sikkerheten i en så stabil struktur som jernbanevirksomheten synker sakte hvis den ikke ivaretas kontinuerlig. I løpet av en femårs periode vil man, om sikkerhet ikke står fast på dagsorden, falle til et nivå hvor antallet uønskede hendelser øker. Fra dette nivået vil det normalt ta en ny femårsperiode å bygge opp sikkerheten igjen.

Kommunikasjon i NSB BA følger linjen. Sikkerhetskommunikasjon nedover består i stor grad av rundskriv om bestemmelser, endringer i prosedyrer og drift mv. Det er utviklet egne rapporteringssystemer for melding av feil og avvik oppover i organisasjonen, jf. pkt. 7.3.1.3 og 7.3.2.2. Det er ikke utviklet en fast systematikk for tilbakemelding på disse rapporter nedover eller for håndtering av forbedringsforslag.

NSB BA har, slik Kommisjonen ser det, fortsatt utfordringer når gjelder å nå de mål som er satt opp under fokusområdet kommunikasjon.

7.3.2.6 Internkontroll og revisjoner

NSB BAs styringssystem slår fast at selskapet skal følge krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Hovedansvaret for innføring og utøvelse av internkontroll ligger på øverste nivå i ledelsen, men skal utøves på alle nivåer i virksomheten. Jernbanetilsynet har ved revisjon av selskapet særlig funnet internkontrollen på lavere nivå mangelfull. Dette er i overensstemmelse med Kommisjonens oppfatning om at det nye styringssystemet ikke er fullt ut implementert, jf. pkt. 7.3.2.4.

NSB BA har ikke fulgt kravsforskriftens krav om at det skal settes opp klare mål for sikkerhet som virksomheten kan måles opp mot. NSB BA har kun som mål at man ikke skal overstige dagens ulykkesnivå, som anses tilfredsstillende. Selskapet har ikke mål som kan vise risikoutviklingen, for eksempel nivået på ulike typer uønskede hendelser, feilhandlinger og lignende.

Med en godt fungerende internkontroll kunne kanskje flere av de risikofaktorer som kan knyttes til Åsta-ulykken vært påvist i tide.

7.3.2.7 Oppsummering

Etter Kommisjonens syn må NSB BA i dag anses å ha et velutviklet, velstrukturert og godt dokumentert styringssystem for sikkerhet. Systemet er imidlertid relativt nytt og kan ikke anses å være fullstendig implementert ennå. Systemet benyttes ikke på eldre materiell, og selskapet har ikke vurdert risikoen på for eksempel Rørosbanen.

Med ytterligere bearbeidelse og tid bør imidlertid NSB BA ha gode forutsetninger for å identifisere, vurdere, korrigere og forebygge de risikotyper som foreligger, og dermed bidra til god sikkerhet for egne ansatte, passasjerer og miljø.

Selskapet har gjennomgått store omstillinger de siste år og har fokusert andre verdier tydeligere enn sikkerhet, noe som kan ha påvirket sikkerhetskulturen og de daglige rutiner.

7.3.3 Statens jernbanetilsyn

7.3.3.1 Uavhengig tilsyn underlagt Departementet

Statens jernbanetilsyn ble opprettet 1. oktober 1996 som en konsekvens av EØS-tankegangen om å skille eierskap og kontrollør. Som nevnt tidligere var NSB før delingen ikke underlagt noen ekstern kontrollmyndighet, men hadde et internt tilsyn. Det hadde i tillegg til jernbanevirksomheten også sporvei og tunnelbane under sin tilsynsmyndighet.

I likhet med Jernbaneverket er Tilsynet direkte underlagt Departementet. Statens eierskap i NSB BA forvaltes likeledes av Departementet. Fristilling av kontrollen fra Departementet ble pga. Departementets nærhet til alle aktører drøftet i forbindelse med opprettelsen. Det ble allikevel besluttet å beholde kontrollen under Departementet.

Jernbaneloven gir ingen direkte myndighet til Jernbanetilsynet. Departementet har gjennom forskrifter og instruks for Statens jernbanetilsyn av 8. januar 1997 delegert og gitt spesifikk myndighet til Jernbanetilsynet. I henhold til instruksens § 3 skal Jernbanetilsynet ha ansvaret for å:

• utarbeide standarder/regler i form av veiledninger til jernbaneloven med forskrifter, samt delta i og overvåke internasjonalt standardiseringsarbeid

• utføre tilsyn i form av systemrevisjoner og inspeksjoner

• gi tillatelse til å ta i bruk rullende materiell og infrastruktur/kjørevei og ellers utføre de oppgaver som er tillagt tilsynet i henhold til jernbanelovgivningen

• forhåndsbehandle søknader fra aktører som vil drive jernbanevirksomhet (kjørevei, trafikkstyring og/eller trafikkvirksomhet) herunder søknader om trafikkeringsrett på det nasjonale jernbanenettet, i saker som skal avgjøres av Departementet eller Kongen

• gi tillatelse til å drive jernbanevirksomhet, i den grad myndigheten er tillagt tilsynet

• gjennomføre utredningsarbeid knyttet til samfunnskrav til kjørevei, inkludert togstyring, samt for trafikkselskaper og togmateriell som skal trafikkere i Norge

• delta i eventuelle offentlige kommisjoner for utredning av jernbaneulykker

• gi råd til Departementet i sikkerhetsspørsmål og andre spørsmål som Departementet ønsker tilsynets vurdering av og som gjelder tilsynets fagområde.

Det vises for øvrig til det som er sagt foran under pkt. 7.2.1.3.

Jernbanetilsynet ledes av en direktør som beskikkes av Kongen etter innstilling fra Departementet. I administrasjonen sitter en juridisk rådgiver og en administrasjonskonsulent. For øvrig er det syv ansatte til å foreta tilsynsprosesser og faglig arbeid. Tilsynet har gjennomgående hatt få ansatte med jernbanefaglig bakgrunn.

7.3.3.2 Tilsynsfilosofi

Tilsynet har oppfattet sin tilsynsvirksomhet til i hovedsak å omfatte kontroll av hvordan den planmessige sikkerhet er styrt og ivaretatt i de virksomheter som omfattes av jernbaneloven. Dette innebærer i hovedsak gjennomgang av selskapenes sikkerhetsorganisasjon, styringssystem, sikkerhetstenkning og sikkerhetsmål. Dette er for så vidt i tråd med kravsforskriften som legger til grunn at jernbaneforetaket skal ha et internkontrollsystem som igjen skal være gjenstand for kontroll, jf. pkt. 7.2.3.1. Konkret gjennomgang og kontroll ved inspeksjoner har Tilsynet ikke foretatt, selv om det ikke har definert slike oppgaver til å ligge utenfor den tilsynsform som er valgt. Tilsynet har heller ikke utarbeidet noen risikoanalyser. I årsrapporten for 1999 sier Tilsynet følgende:

«SJTs størrelse og bemanningsprofil vil også tydeliggjøre det forhold som slås fast i jernbanelovgivningen: at det er jernbanevirksomheten som skal være ansvarlig for sikkerheten på jernbanen – ikke Statens jernbanetilsyn».

I mars 2000 hadde Tilsynet, nesten tre og ett halvt år etter opprettelsen i oktober 1996, kommet gjennom første fase med gjennomgang av de overordnede styringssystemene i NSB BA, Jernbaneverket og andre kommersielle aktører.

Tilsynet mener selv det har ansatte som innehar den nødvendige kompetanse til å foreta systemrevisjoner, men at det burde være flere for å dekke alle områder, herunder rullende materiell. Tilsynet har redegjort for dette i brev til Departementet og har også angitt klart at det ikke makter å utføre sine oppgaver på en akseptabel måte med de ressursene det i dag har. Dette har så langt ikke ledet til noen vesentlig styrking av Tilsynet. Departementet hevdet overfor Kommisjonen at Tilsynet har fått det det har bedt om når henvendelsen har skjedd i tide i forhold til frister for å melde sine økonomiske behov.

Tilsynet gikk ikke inn og foretok en full gjennomgang av sikkerheten i den virksomheten det skulle kontrollere. Daværende direktør Gro Seim valgte å legge til grunn at den tilstanden som forelå hos NSB var godkjent og akseptabel da Tilsynet ble opprettet. Tilsynet besluttet ikke å gå bakover i tid og se på det som var etablert. Det ble besluttet bare å se på det som ble etablert etter Tilsynets opprettelse. Da også Jernbaneverket etter hvert ble underlagt Tilsynets kontroll ble det samme prinsipp lagt til grunn.

Kommisjonen bemerker i denne sammenheng at dette gjaldt en 140 år gammel virksomhet som aldri tidligere hadde vært underlagt ekstern kontroll. Det er på det rene at mye av jernbanen i Norge, både når det gjelder infrastruktur og rullende materiell, er veldig gammel.

DnVs rapport fra 1990, som hadde som mandat å gå gjennom sikkerheten i norsk jernbane, hadde flere påpekninger av forhold som burde endres og som ikke var fulgt opp annet enn på planstadiet da Tilsynet ble opprettet. Det var Departementet som var oppdragsgiver for rapporten, jf. kap. 8.7. Likevel har Tilsynet ikke sett det som sin oppgave å følge opp rapporten i forhold til NSB BA og Jernbaneverket. Det samme gjelder for så vidt andre rapporter som har vært utarbeidet etter alvorlige ulykker. Departementet deler Tilsynets oppfatning om at dette ikke er noe Tilsynet skal følge opp. Kommisjonen har vanskelig for å forstå denne oppfatningen.

Jernbanetilsynet er mindre enn tilsvarende kontrollenheter i Sverige og Danmark. Til sammenligning kan også nevnes at Luftfartstilsynet har mellom 130 og 150 ansatte. Forutsetningene for den kontrollvirksomhet som skal utøves er ulike, men neppe så ulike som forskjellen i størrelse skulle tilsi.

7.3.3.3 Oppsummering

Etter Kommisjonens oppfatning har Tilsynet for få ansatte til å gjennomføre den viktige oppgaven det er satt til å gjøre. I denne sammenheng må særlig tas i betraktning at jernbanevirksomheten i Norge har vært uten eksternt tilsyn tidligere, og at det er avdekket en sikkerhetsstyring i NSB BA og Jernbaneverket som etter Kommisjonens oppfatning trenger modernisering og/eller oppfølgning eksternt. Kommisjonen er også skeptisk til at Tilsynet ikke har gjennomgått gammelt materiell og utstyr, men anser at dette er godkjent og således bare ser på det nye som innføres. Slik Kommisjonen ser det har Tilsynet vært for forsiktig med å fremsette krav overfor Departementet når det gjelder ytterligere ressurser.

Det er videre Kommisjonens syn, se nærmere kap. 8.9, at Tilsynet var for svakt i forbindelse med at Jernbaneverket igangsatte den nye avgangsprosedyren på tross av at Tilsynet ikke godkjente denne. Kommisjonen har liten forståelse for at Tilsynet ikke, som et minimum, stilte krav om kompenserende tiltak på Rørosbanen når det nye avgangsprosedyren ble iverksatt her. Tilsynet var fullstendig klar over ATC ikke var utbygget på denne banen.

Etter Kommisjonens syn bør Tilsynet ved nyansettelser søke å ansette flere med jernbanefaglig kompetanse. Det må antas at dette vil lette kommunikasjonen mellom partene, men også at det vil gi bedre forståelse og derved lette Tilsynets arbeid.

Kommisjonen er av den oppfatning at det bør vurderes om det er hensiktsmessig at alle aktører i jernbanevirksomheten, inkludert den som skal kontrollere de øvrige, er underlagt samme departement.

7.3.4 Samferdselsdepartementet

7.3.4.1 Organisering

Som tidligere nevnt er alle aktørene innenfor jernbanevirksomheten underlagt Departementet.

Baneseksjonen i Departementet utøver etatstyringen av Jernbaneverket og Jernbanetilsynet, og ivaretar statens eieroppgaver overfor NSB BA. Seksjonen tilhører Transportavdelingen, en av fire avdelinger i Departementet. Baneseksjonen har i år 2000 10 stillinger.

Kommisjonen har gjennom høringer og ved skriftlig forespørsel til Departementet fått opplyst at Baneseksjonen er delt opp i to uformelle grupper, en plan- og utredningsgruppe og en juridisk gruppe. Bakgrunnen for oppdelingen har bl.a. vært ønsket om å unngå at de samme saksbehandlerne skal treffe vedtak i en sak, og senere behandle klagen.

Det er likevel samme seksjon som har den daglige kontakten både med infrastrukturforvalter, trafikkoperatør og tilsynsmyndighet. Dette kan etter Kommisjonens syn gi uheldige situasjoner. Særlig ser Kommisjonen det som uheldig at pålegg fra Jernbanetilsynet av sikkerhetsmessig art, skal klagebehandles av et Departement som både er infrastruktureier og eier av trafikkselskapet. Som nevnt ovenfor mener Kommisjonen derfor at det bør vurderes om Tilsynet skal legges under et annet departement eller om det eventuelt bør opprettes et eget departement, hvor alle tilsynsmyndighetene samles.

7.3.4.2 Oppfølging av aktørene, herunder budsjettmessig oppfølging

På 1970- og 80-tallet var den budsjettmessige oppfølgingen av NSB fra Departementets side langt mer detaljert enn hva den i dag er. Den gang ble det for eksempel gitt spesifiserte bevilgninger til NSB, bl.a. til ATC-utbygging på de mest trafikkerte banestrekningene.

Etter hvert er budsjettsystemet endret. Detaljeringsgraden i budsjettet har forsvunnet mer og mer. Det var et politisk ønske og også et ønske fra NSBs trafikkdel at aktørene innenfor jernbanevirksomheten skulle få større økonomisk frihet. Dette har bl.a. resultert i at investeringsprosjekter med en kostnadsramme på inntil 50 millioner kroner kan gjennomføres uten at det må forelegges Departementet og Stortinget. Det er således bare de store prosjektene som må forelegges.

Som følge av at detaljeringsgraden i budsjettene forsvant, og fordi aktørene i større grad fikk økonomisk frihet innenfor de tildelte rammer, har representanter fra Departementet i Kommisjonens høringer forklart at de ble mer varsomme med å blande seg opp i driften. Likevel gir Departementet svært viktige rammebetingelser både til NSB BA, Jernbaneverket og Tilsynet for deres daglige drift. Eksempelvis er Departementet gjennom de statlige kjøpsavtalene av persontransporttjenester NSB BAs viktigste kunde.

7.3.4.3 Oppfølgning av sikkerhetsspørsmål

I 1989 ga Departementet DnV i oppdrag å gjennomgå sikkerheten i norsk jernbanevirksomhet, se kap. 8.7. Rapporten hadde bl.a. klare anbefalinger om utbygging av ATC og togradio på alle baner. I Kommisjonens høringer opplyste rådgiver Berit Fallan i juridisk gruppe i Baneseksjonen, at Departementet aldri påla NSB å følge opp rapportens anbefalinger. Det Departementet imidlertid ønsket var en orientering om hvordan, og hvilke punkter i rapporten, NSB hadde tenkt å følge opp og med hvilken fremdrift. En slik plan ble laget, og Departementet forutsatte at denne planen ble fulgt av NSB som satt med det direkte sikkerhetsansvaret. Departementet har senere hverken ført kontroll med eller fulgt opp hvorvidt fremdriftsplanen ble etterlevd. Det vises for øvrig til kap. 8.7 hvor manglende utbygging av ATC på Rørosbanen behandles.

Det er Kommisjonens inntrykk, gjennom høringene og også den dokumentasjon som er gjennomgått, at Departementet bare i liten grad har interessert seg for trafikksikkerhetsspørsmål. Kommisjonens gjennomgang av referater fra etatsstyremøter som Departementet har hatt med NSB fra slutten av 1994, og med Jernbaneverket fra delingen og frem til ulykken, viser at sikkerhet ikke har vært på dagsordenen bortsett fra i forbindelse med større ulykker på jernbanenettet. I forhold til NSB BA har trafikksikkerhet ikke vært et tema på generalforsamlinger, i den årlige § 10-planen (jf. NSB BAs vedtekter § 10), i stortingsmeldingen om NSB BAs virksomhet som Departementet utarbeider hvert annet år eller i kjøpsforhandlingene.

Selvom det med dagens tredeling innenfor jernbanen er Jernbanetilsynet som skal påse gjennom revisjoner og inspeksjoner at aktørenes sikkerhetsnivå er tilstrekkelig godt, har Departementet likevel det overordnede ansvaret.

En del av de kommunikasjonsproblemer som har vært, særlig mellom Tilsynet og Jernbaneverket, mener Kommisjonen kunne vært unngått dersom Departementet hadde fulgt Tilsynet tettere opp i starten. Særlig gjelder dette i forhold til de problemstillinger som var oppe i forbindelse med endringen av avgangsprosedyren. Det vises i denne sammenheng til kap. 8.9 hvor dette behandles nærmere.

7.3.4.4 Oppsummering

Gjennomgangen over viser at Departementet i mindre grad i dag enn på 1970- og 1980-tallet direkte styrer den daglige driften innenfor jernbanen. I samsvar med annen statlig styring er mer og mer overlatt til aktørene selv innenfor de rammer som blir tildelt.

Når det gjelder sikkerhetsspørsmål viser gjennomgangen at Departementet hverken tidligere eller i dag har vært særlig opptatt av slike spørsmål innenfor jernbanevirksomheten. Særlig finner Kommisjonen det bemerkelsesverdig at Departementet etter å ha innhentet DnV-rapporten i 1990, ikke i større grad brukte denne som et mål på hvordan sikkerheten ble ivaretatt av aktørene utover på 1990-tallet.

Det er Kommisjonens inntrykk at andre transportsektorer har fått større oppmerksomhet fra Departementets og også Stortingets side enn jernbanen.