3 Hendelsesforløpet

3.1 Beregning av tidspunkter

Hendelsesloggen på togledersentralen på Hamar har vært viktig for å kartlegge hendelsesforløpet ulykkesdagen. Hendelsesloggen registrerer hendelser, ordre og alarmer eller feilmeldinger i signal- og sikringsanlegget, se nærmere pkt. 4.3.3.

Jernbaneverkets uhellskommisjon kom til Hamar togledersentral samme dag som ulykken skjedde. Uhellskommisjonen konstaterte at klokken på de skjermene som gir togleder oversikt over Rørosbanen, gikk 59 sekunder for sakte. Dette innebærer at alle tider i hendelsesloggen må gis et tillegg på 59 sekunder for å angi riktig tid. Kommisjonen har gjennomført beregninger som bekrefter at det var en klokkefeil på ca. 59 sekunder.

Kommisjonen har valgt, på samme måte som Jernbaneverkets uhellskommisjon, å korrigere alle loggtider med pluss ett minutt. Grunnen til at det benyttes ett minutt og ikke 59 sekunder er at sammenligningen med loggen da blir enklere. Videre innebærer det at Kommisjonen og Jernbaneverkets uhellskommisjon opererer med like tider i sine rapporter.

Kommisjonen er kjent med at politiet har foretatt andre korreksjoner av tidspunktene i hendelsesloggen. Disse er på henholdsvis 47 og 94 sekunder, avhengig av om registreringen gjelder Rena eller Rudstad stasjon. Loggopplysningene for de to stasjonene er registrert på to forskjellige PC-er. Kommisjonen kan ikke se at det er grunnlag for de korreksjonene politiet benytter. Begrunnelsen for dette er følgende:

• De to PC-ene synkroniserte klokkene automatisk hver time. Det er ikke grunn til å anta at slik synkronisering ikke fant sted 4. januar. Det er i tilfelle usannsynlig at det har oppstått et avvik mellom PC-ene på 47 sekunder i løpet av en time.

• Tidsavviket som politiet har lagt til grunn ble oppdaget etter at PC-ene hadde vært avslått i flere døgn etter ulykken. I løpet av den tiden har klokkene i hver PC gått, men det har ikke funnet sted noen synkronisering mellom dem. Tidsavviket må derfor etter Kommisjonens oppfatning ha oppstått etter at politiet tok beslag i PC-ene.

• Det er overensstemmelse mellom loggene for Rena og Rudstad stasjon. Kort tid før kollisjonen er en hendelse registrert på begge logger på samme sekund. Dette tilsier at det ikke var noe tidsavvik mellom PC-ene på ulykkestidspunktet.

Kilde: Jernbaneverket

3.2 Tog 2369 (nordgående tog)

Tog 2369 var et tog i vanlig rute mellom Hamar og Rena. Toget var i ruteplanen satt opp til å gå 5 dager pr. uke (mandag til fredag) med avgang fra Hamar kl. 12.30 med ankomst Rena kl. 13.21. Toget bestod av et motorvognsett av type BM 92 med en motorvogn og en styrevogn. Ulykkesdagen gikk motorvognen først i togsettet.

3.2.1 Lokomotivfører

Lokomotivfører på tog 2369 ulykkesdagen var Egil Lodgaard. Han var 58 år gammel og hadde arbeidet ved jernbanen siden 1962. Lodgaard ble ansatt som lokomotivfører i 1977 og hadde lang erfaring fra kjøring på Rørosbanen. Han hadde av personlige grunner bedt om å få kjøre fast nettopp på denne banen.

Lodgaard var kjent som en dyktig og sikkerhetsbevisst fagmann. Ved kompetansetester hadde han vanligvis alt riktig. Dette var også tilfelle sist han gjennomførte repetisjonskurs i sikkerhetstjeneste i januar 1998. Lodgaard har av alle blitt karakterisert som en svært nøyaktig person. Ved undersøkelse av tilgjengelige opplysninger om hans helsetilstand har det ikke kommet frem forhold som Kommisjonen mener har betydning for ulykken. Han hadde heller ikke anmerkninger i sin personalmappe i NSB BA.

Ulykkesdagen kom Lodgaard på jobb ca. kl. 11.30. De som var i kontakt med ham før togavgang merket intet uvanlig. Han hilste på dem han møtte og var vennlig og imøtekommende.

Lodgaard var i følge flere utsagn nøye med at klokken hans gikk riktig. Normalt hadde han to klokker på seg, et armbåndsur og et lommeur. Lommeuret ble funnet etter ulykken og gikk da fortsatt. Det viste tilnærmet riktig tid – kun 12 sekunder feil. Kommisjonen vet ikke om dette var klokken Lodgaard forholdt seg til da han 4. januar kjørte tog 2369.

3.2.2 Konduktør

Konduktøren på tog 2369 ulykkesdagen var Erik Stårvik. Han var nesten 32 år gammel og hadde vært ansatt i NSB siden 1986. Fra 1990 fikk han stillingsansiennitet som overkonduktør. Stårvik hadde en tid vært delvis sykemeldt og begynte i fullt arbeid igjen omtrent en måned før ulykken. Denne sykemeldingen kan etter Kommisjonens oppfatning ikke ha hatt noen betydning for ulykken.

Stårvik hadde som Lodgaard omfattende erfaring fra kjøring på Rørosbanen. Han hadde heller ingen anmerkninger i sin personalmappe hos NSB BA.

3.2.3 Togsettet overtas på Hamar

Togsettet ble hentet fra lokstallen på Hamar noe etter kl. 12.00. Per Olav Kristiansen ved lokstallen hadde da sørget for at dieseltanken var fylt opp og at halemagneten var flyttet slik at den hang bakerst på togsettet. Halemagnetens funksjon er å påvirke følere som ligger i skinnegangen. Når halemagneten passerer slike følere registreres det på togledersentralen at hele toget har passert, og strekningen kan frigjøres for trafikk av andre tog.

Lodgaard hilste på Kristiansen og fikk bekreftet hvilket togsett han skulle kjøre. Togsettet hadde allerede gått flere turer denne dagen.

3.2.4 Innmelding av mobiltelefonnummer

Det forelå en skriftlig henstilling av 8. september 1999 fra leder for konduktørene, Steinar Børresen, til ombordpersonalet på Rørosbanen om å melde inn nummeret til togets mobiltelefon til Hamar togledersentral før avgang fra utgangsstasjonen. Børresen hadde i kraft av sin stilling kunderettet behov for å få tak i konduktørpersonalet på Rørosbanen. Bakgrunnen for henstillingen var at systemet man tidligere hadde med såkalte alfa-nummer ikke fungerte lenger. I forbindelse med ruteendringen 22. august 1999 fikk man nye firesifrete tognummer på Rørosbanen. Dette skyldtes at NSB BA ikke hadde abonnement på alfa-numre hos Telenor som dekket de nye tognumrene. Med alfa-numrene kunne man nå togbetjeningens mobiltelefonnummer ved å kjenne togets nummer.

Lokomotivføreren på tog 2369, Egil Lodgaard, ringte togledersentralen kl. 12.09 og meldte inn sitt mobiltelefonnummer. Han snakket da med Per Arne Nilsen, toglederen som på det tidspunktet betjente Rørosbanen. Kommisjonen har opptak av samtalen. Denne forløp som følger:

Nilsen: Togleder

Lodgaard: Ja, det er Egil Lodgaard. Goddag

Nilsen: Hei

Lodgaard: Jeg skal til Rena

Nilsen: Rena, ja

Lodgaard: 92 6 – Nei! 23 69 blir det da – og 70

Nilsen: Jeg skriver opp nummeret ditt, jeg. 9 47

47 0 22 til deg

Lodgaard: Og den skal gå til 87 i kveld da

Nilsen: 87 – ja

Lodgaard: Ja

Nilsen: Hmm – den er grei – hei

Lodgaard: Hei

Lodgaard refererte i samtalen sitt tognummer, men ikke riktig mobiltelefonnummer. Togleder Nilsen så imidlertid nummeret det ble ringt fra på sitt display og meddelte tilbake at han noterte dette. Nummeret noterte Nilsen på det grafiske rutebladet han hadde foran seg. Et utsnitt av rutebladet er vist i figur 3.6. Nummeret var, som det fremgår av samtalen, 94 74 70 22. Samtalen varte i ca. 30 sekunder.

87 som det refereres til i samtalen antas å være tog 2387 som skulle gå fra Hamar til Røros kl. 19.35.

3.2.5 Rute frem til Rudstad stasjon

Tog 2369 forlot Hamar kl. 12.30 helt etter ruteplanen. Første stopp var på Ilseng. Toget stoppet videre på Ådalsbruk og Løten før det ankom Elverum kl. 12.55, som er ett minutt etter oppsatt rute. Togekspeditør på Elverum, Alf Myhre observerte at lokomotivfører og konduktør satt sammen foran i toget ved innkjøring inn på stasjonen. Etter at toget stoppet, gikk konduktøren ut på perrongen. Etter kort tid ga togekspeditør kjøretillatelse til toget. Konduktøren mottok så klarsignal fra lokomotivfører før han ga avgangssignal. Toget forlot Elverum stasjon etter et opphold på ca. ett minutt. Neste stasjon etter Elverum var Rudstad. Etter ruteplanen skulle tog 2369 krysse her med sydgående tog 2302 fra Trondheim.

Etter den kartlegging Kommisjonen har foretatt gjennom avhør av vitner, gjennomgang av ferdskriver og gjennomgang av telefonsamtaler, foregikk togturen frem til Rudstad helt normalt.

3.2.6 Innkjør til Rudstad

Ved Rudstad stasjon er det anlagt eget kryssingsspor ved siden av og parallelt med hovedsporet (se figur 4.4). Innkjøring fra syd til kryssingsspor skjer over sporveksel 1, og innkjøring fra nord skjer over sporveksel 2.

Utfra de signaler som var stilt fra togledersentralen, hva hendelsesloggen viser og forutsatt at signalanlegget fungerte, er det grunn til å anta at tog 2369 ved innkjøring til Rudstad stasjon møtte grønt lys («kjør») ved forsignal. I følge hendelsesloggen viste hovedsignalet 1000 meter lenger fremme grønt – det vil si klart for innkjøring til stasjonen. Samme sted er det grunn til å anta at forsignalet for utkjør viste gult. Det vil si at lokomotivfører kunne forvente at hovedsignalet for utkjør fra stasjonen viste rødt lys («stopp»). Figur 4.5 viser forsignal innkjør og figur 4.6 og 4.7 innkjørsignalet med forsignal utkjør på Rudstad.

Signal for planovergang like før Rudstad stasjon viste da toget ankom at denne kunne passeres. Bommene for planovergangen lå nede.

Toget skulle ha ordinært stopp for av- og påstigning av eventuelle passasjerer. Adgang til perrong er kun mulig for tog som står i hovedsporet. Sporveksel 1 var derfor fra togledersentralen lagt slik at toget kjørte inn i hovedsporet (spor nr. 1). Toget stoppet nær sydenden av plattformen.

Toget stoppet ikke langt nok frem til at veibommen like før stasjonen gikk opp. Det vil si at forutsetningene for at middelkontrollampen fortsatte å blinke hvitt var tilstede. Middelkontrollampen skal først slokke når sporet bak det ankommende toget er frigitt, slik at et kryssende tog kan kjøre fra sidesporet og ut i hovedsporet. Tog 2369 hadde ikke kjørt langt nok frem til at et kryssende tog kunne kjøre ut fra kryssingssporet over sporveksel 1 og inn på hovedsporet bak tog 2369. I den posisjonen nordgående tog stod kunne det altså ikke gjennomføres en kryssing med tog 2302 fra Trondheim, slik det var forutsatt i ruteplanen. Middelkontrollampen er plassert ca. 600 meter lenger frem enn der toget stoppet.

I følge ruteplanen skulle toget ankomme Rudstad stasjon kl. 13.06 og forlate stasjonen igjen kl. 13.10 etter et opphold på fire minutter. I løpet av oppholdet skulle etter ruteplanen sydgående tog 2302 fra Trondheim ankomme Rudstad og kjøre inn i kryssingssporet for at de to togene skulle kunne passere hverandre. Sydgående tog skulle etter ruteplanen forlate Rudstad kl. 13.10.

Tog 2369 fra Hamar stoppet ved plattformen på Rudstad stasjon ca. kl. 13.06.50.

På Rudstad stasjon kom det en kvinnelig passasjer på toget. Ingen gikk av. Kommisjonen har fått opplyst fra en beboer på Rudstad at han observerte at passasjeren var på vei til å gå ombord på toget gjennom inngang nr. 2 forfra, men ble vinket frem til inngangen helt foran av konduktøren, som selv stod ved denne inngangen.

På Rudstad var det skyfri himmel og lav sol, bare 4–6° over horisonten. Solen stod i posisjon ca. 190°, som vil si at sollyset kom omtrent rett bakfra i forhold til toget. Det er således sannsynlig at det var sol på signallysene.

3.2.7 Utkjør fra Rudstad

Normal prosedyre ved avgang fra Rudstad, som er en ubemannet stasjon, er at lokomotivfører avventer kjøretillatelse i form av lyssignal. Det vil si grønt lys i hovedsignalet for utkjør fra stasjonen. Etter å ha mottatt kjøretillatelse skal han tenne gult sidelys på siden av togsettet som signal til konduktøren om at han har mottatt kjøretillatelse. Etter dette kan konduktøren gi klarsignal for kjøring etter at han har forsikret seg om at alle passasjerer har kommet av og på toget og at rutetiden for avgang er inne.

Det har ikke vært mulig å fastslå med sikkerhet hvilken prosedyre som ble fulgt før tog 2369 forlot Rudstad stasjon 4. januar. Det er imidlertid observert at konduktøren var ute på perrongen, og at han gikk på toget i den forreste inngangen etter at passasjeren kom på.

I følge ferdskriveren, jf. pkt. 3.2.9 stod tog 2369 stille i 15–20 sekunder ved plattformen på Rudstad stasjon. I hendelsesloggen er det registrert at toget var i bevegelse i retning Rena kl. 13.07.17. Dette viser god overensstemmelse mellom ferdskriver og hendelseslogg.

Avgang fra stasjonen skjedde nesten tre minutter før rutemessig avgangstid kl. 13.10.

Toget akselererte opp til drøyt 60   km/t før det passerte hovedsignalet for utkjør kl. 13.07.58.

Hovedsignalet for utkjør er godt synlig fra lokomotivførers plass når toget står ved plattformen på Rudstad stasjon. Avstanden fra togets posisjon da det stod ved perrongen frem til hovedsignalet var 450–500 meter. Strekningen er rett og oversiktlig. Figur 3.2 viser dette.

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

Signalet nærmest toget da det stod ved perrongen var togsporsignalet. Dette er avhengig av hovedsignalet for utkjør. Avstanden fra toget til togsporsignalet var etter Kommisjonens oppfatning mellom 100–150 meter. Når hovedsignal viser rødt («stopp») er togsporsignalet slokket. Når hovedsignal for utkjør viser grønt («kjør») viser også togsporsignalet grønt lys.

3.2.8 Sporveksel 2

Sporveksel 2 ligger i møtepunktet for kryssingssporets nordende og hovedspor. Vekselen styrer innkjøring til hovedspor og kryssingsspor fra nord, se figur 3.3.

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

Etter at tog 2369 hadde kjørt ut fra Rudstad stasjon og passert veksel 2 viste overvåkningsskjermen for Rørosbanen på togledersentralen på Hamar at sporveksel 2 på Rudstad var ute av kontroll. Vekselen ble etter ulykken undersøkt av Jernbaneverket som konkluderte med at den var kjørt opp. Kommisjonen har senere fått undersøkt billedmaterialet som ble tatt av sporveksel 2 etter ulykken av en sakkyndig, Banverket i Sverige ved Bertil Eriksson, jf. kap. 2.6. Hans konklusjon basert på studier av tilgjengelig billedmateriale tatt av Kripos om ettermiddagen og kvelden 4. januar, er at vekselen var oppkjørt. Den sakkyndiges rapport er inntatt som vedlegg 3. Vekselen har ligget i posisjon for at tog fra nord skulle kjøre inn i spor nr. 2 (kryssingssporet). I forbindelse med oppkjøring ble vekseltungen forskjøvet av det nordgående togets hjul, det vises til nærmere vurdering i pkt. 4.6.1.1.2. Tog 2369 kunne kjøre opp sporvekselen sydfra uten at dette ble oppdaget ombord i toget. Rekonstruksjonen som Kommisjonen foretok i samarbeid med politiet bekrefter dette. Det vises til nærmere omtale i kap. 3.11 og pkt. 4.6.1.11.

3.2.9 Ferdskriveren

Fra toget forlot plattformen på Rudstad stasjon til det kolliderte med sydgående tog 2302 like syd for Åsta stasjon gikk det omtrent 5 minutter og 20 sekunder. Toget kjørte på denne tiden mellom 6,9 og 7,0   km.

Ferdskriveren for tog 2369 ble funnet etter kollisjonen, se figur 3.4. Den registrerer hastigheten på en papirrull. Rullen var i en slik tilstand da den ble funnet at det har vært mulig å avlese togets hastighet for hele turen mellom Hamar og kollisjonsstedet, se figur 3.9. I tillegg registreres de siste 1000 meter på en egen skive, kalt restveisskive, se figur 3.10.

Nordgående tog økte hastigheten etter å ha passert hovedsignal for utkjør på Rudstad stasjon fra ca. 60   km/t til ca. 97   km/t. Fra 2,2   km nord for Rudstad ble hastigheten de neste 3,6   km redusert til 81   km/t. Toget var da ca. 1   km fra kollisjonsstedet.

Den siste kilometeren før kollisjonsstedet akselererte toget fra 81   km/t til 90   km/t som var hastigheten i kollisjonsøyeblikket. Det er ikke funnet noen indikasjon på at bremsene var aktivert før kollisjonen inntraff.

3.3 Tog 2302 (sydgående tog)

Tog 2302 var et tog i vanlig rute mellom Trondheim og Hamar. Toget var i ruteplanen satt opp til å gå alle dager med avgang fra Trondheim kl. 07.45 og ankomst Hamar kl. 13.50. Toget bestod av et lokomotiv av type Di3 og tre passasjervogner, de to første av type B3 og den bakerste av type BF11. Det ble 4. januar benyttet et annet Di3 lokomotiv enn det som opprinnelig var ført opp i lokomotivlisten til DROPS Nord i Trondheim. I følge opprinnelig liste skulle lokomotiv nr. 641 benyttes. Kopi av denne listen ble sendt togledersentralen på Hamar om kvelden 3. januar. Senere på kvelden samme dag ble lokomotiv nr. 641 erstattet med lokomotiv nr. 625, og listen ble endret tilsvarende. Endringen innebar at lokomotiv nr. 625 gikk i tog 2302 4. januar. Ny liste ble ikke sendt til togledersentralen på Hamar.

3.3.1 Lokomotivførere

Tog 2302 byttet lokomotivfører på Røros. Lokomotivføreren på strekningen Trondheim – Røros var Roger Wiggen. Han startet sin tjeneste 4. januar ca. kl. 07.10. Han tok da ut toget fra lokstallen på Marienborg i Trondheim og foretok vanlig sikkerhetskontroll. Sikkerhetskontrollen omfattet bremseprøve, prøving av sikkerhetsbrems og ATC-kontroll. Det ble ikke oppdaget noen feil ved kontrollen.

Da toget ankom Røros, 14 minutter etter fastsatt rute, stod påtroppende lokomotivfører Stig Juliussen klar til å overta. Han skulle da kjøre toget videre til Hamar. De to lokomotivførerne snakket sammen, men det ble i følge Wiggen ikke gitt noen spesielle beskjeder. Juliussen virket i følge Wiggen frisk og opplagt.

Stig Juliussen var nesten 42 år gammel og hadde vært ansatt i NSB siden 1980. Han hadde hatt godkjenning til å utføre lokomotivførertjeneste på toglokomotiv siden 1985. Det var ingen anmerkninger i hans personalmappe i NSB BA og han var kjent som solid og ryddig. Han gjennomførte repetisjonskurs i sikkerhetstjeneste siste gang i januar 1998.

Kilde: Kartgrunnlag fra Jernbaneverket

3.3.2 Konduktør

Konduktøren i tog 2302 var Jan Anders Arneberg. Han var på ulykkestidspunktet 43 år gammel og hadde da vært ansatt ved jernbanen i nesten 25 år, hvorav de 20 siste som overkonduktør. Han har ingen anmerkninger i sin personalmappe i NSB BA.

Arneberg er en meget erfaren konduktør og har tjenestegjort på en rekke forskjellige banestrekninger.

Tirsdag 4. januar kom Arneberg på jobb kl. 07.15 i Trondheim og meldte seg på vanlig måte. Etter dette tok han selv ut listen over plassbestillinger fra en skriver på Trondheim stasjon før han låste opp dørene til vognene og foretok visitasjon. Dette innebærer en utvendig og innvendig gjennomgang av toget hvor det påses at en del tekniske forhold er i orden og at toget ser presentabelt ut. Han klargjorde to konduktørradioer for bruk og stilte disse inn på kanal 6, som er aktuell kanal for Rørosbanen. Den ene radioen ble levert lokomotivføreren. Konduktørradioen benyttes til kommunikasjon mellom konduktør og lokomotivfører, men radioen kan også brukes som mobiltelefon.

Som konduktør hadde Arneberg i tillegg til å hjelpe passasjerer av og på toget og gi klarsignal når alt var i orden og tiden var inne, også ansvaret for å kontrollere billetter og ta seg av kiosksalget ombord.

3.3.3 Innmelding av mobiltelefonnummer

Lokomotivførerenheten i Trondheim hadde 12. juni 1998 sendt ut en meddelelse til alle lokomotivførere om at nummeret til mobiltelefonen som skulle medbringes i lokomotivet ble innrapportert til togledersentralen. Begrunnelsen for slik innrapportering var at togledere ved flere anledninger ikke hadde fått kjennskap til overlange godstog og heller ikke hatt mulighet for å komme i kontakt med lokomotivfører for å sjekke dette. Dette hadde gitt problemer i forbindelse med kryssing. Meddelelsen gikk til alt lokomotivpersonell ved Trondheim, Røros, Steinkjer, Mosjøen, Mo i Rana og Bodø. Tilsvarende var det sendt ut melding til alt ombordpersonale på Rørosbanen om å melde inn mobiltelefonnummer. Denne meldingen ble sendt 8. september 1999, jf. pkt. 3.2.4.

Roger Wiggen, som var lokomotivfører for tog 2302 fra Trondheim til Røros, meldte ikke inn sitt mobiltelefonnummer til togledersentralen i Trondheim under turen til Røros 4. januar. Overfor Kommisjonen har Wiggen forklart at han vanligvis ringer inn nummeret, men at dette ikke ble gjort denne dagen.

Lokomotivføreren som overtok toget på Røros, Stig Juliussen, ringte heller ikke togledersentralen på Hamar for å melde inn sitt mobiltelefonnummer. Det gjorde imidlertid konduktøren på toget, Jan Anders Arneberg. Han ringte togledersentralen på Hamar kl. 10.50, da toget var mellom Os og Tolga, og oppga sitt telefonnummer. Togleder Per Arne Nilsen mottok samtalen. Kommisjonen har opptak av samtalen. Denne forløp som følger:

Nilsen: Togleder

Arneberg: Arneberg 302

Nilsen: Ja! Mor’n!

Arneberg: Mor’n! Mor’n! Du – hvis du ska ha nummeret mitt så kan du skriv’ opp det nå

Nilsen: Om jeg vil ha et nummer ta’ deg? Det vet jeg ikke om jeg vil i dag, men

Arneberg: Nei, nei

Nilsen: (ler)

Arneberg: Kan du se det da?

Nilsen: 941 0 9 3 8 6

Arneberg: Ja

Nilsen: Snart på Tolga sikkert?

Arneberg: Ja, begynner å nærme oss nedoverstigning her ja. Det var jo bra at vi kom dit

Nilsen: Du tror det, ja?

Arneberg: Da ser alt så mye bedre ut

Nilsen: Ja, det gjør det men

Arneberg: Ja

Nilsen: Det var litt surving fra andre hold men det

Arneberg: Nedover her?

Nilsen: Ja, om du ser som city 2381

Arneberg: Hæ

Nilsen: Med bussreisende fra Røros

Arneberg: Å sier du det

Nilsen: City 2381

Arneberg: Å ja, akkurat

Nilsen: Vi får håpe at han er like mye på høgget han, som han, som kjører der, som den du har

Arneberg: Ja (ler). Han ska hjemåt han.

Samtalen fortsatte om private emner. Den refererte delen av samtalen varte ett minutt, mens samtalen totalt varte i to minutter og tyve sekunder.

3.3.4 Ruten Trondheim – Røros – Rena

Lokomotivfører fikk i Trondheim kjøretillatelse kl. 07.30 og formidlet dette til konduktøren over konduktørradioen. Konduktøren ga avgangstegn til lokomotivfører på rutetid kl. 07.45, men ga straks etter stoppsignal da han så at det kom flere passasjerer fra Nordlandsbanen. Etter kort tid ble det gitt nytt avgangstegn og toget forlot Trondheim noen få minutter etter rutetid. Allerede på Marienborg stasjon fikk toget en kryssing med tog 413. Kryssinger med tog 5781 på Heimdal og tog 407 på Ler medførte ytterligere noen minutters forsinkelse. Fra Støren var toget 14 minutter forsinket. Det samme var forsinkelsen ved ankomst Røros kl. 10.24.

På Røros byttet toget lokomotivfører. Videre ble det tatt ombord en del gods, noe som medførte ytterligere forsinkelse. Togleder Nilsen forklarte Kommisjonen i avhør 25. januar at sydgående ulykkestog var 16–17 minutter forsinket fra Røros. Overfor politiet har imidlertid Nilsen i avhør 5. januar sagt at toget var 21 minutter forsinket da det forlot Røros. Ut fra øvrige opplysninger Kommisjonen har, er det grunn til å anta at toget var ca. 21 minutter etter rute da det forlot Røros.

Etter Røros stoppet toget på Os, Tolga, Tynset, Alvdal, Hanestad og Koppang. Det ble etter ulykken ikke tatt ut hendelseslogg for disse stasjonene. Dermed har opplysninger om når toget passerte stasjonene gått tapt. På det grafiske rutebladet, se figur 3.6, har imidlertid togleder notert tallet 20 på grafen for tog 2302 mellom Røros og Os og tallet 13 ved Tynset. Videre var notert 14 ved Hanestad, 8 ved Koppang, 9 ved Opphus og 7 ved Rena. Kommisjonen antar at dette er angivelse av togets forsinkelse på de aktuelle steder. Dette stemmer godt med andre opplysninger Kommisjonen har.

Togleder Nilsen har forklart at så vidt han husker ropte han ut informasjon på Tolga stasjon om at tog 2302 var 15 minutter forsinket.

Etter avgang fra Koppang telte konduktøren antallet passasjerer (se pkt. 3.11.1). Mellom Koppang og Rena stoppet toget kun på Evenstad. Opphus og Steinsvik stasjoner ble passert uten stopp. I følge hendelsesloggen har toget passert Opphus stasjon kl. 12.50.54, ca. 10 minutter etter rutetid. Avstanden fra Opphus til Rena er 23,5   km.

3.3.5 Innkjør til Rena

Tog 2302 skulle etter ruteplanen ankommet Rena stasjon kl. 12.58, men var først på Rena like før kl. 13.05.

Rena stasjon var fra togledersentralen i følge hendelsesloggen stilt på gjennomgangsdrift kl. 12.27.15. Gjennomgangsdrift for et tog innebærer at toget automatisk får grønt signal dersom strekningen toget kjører inn på er fri for annen trafikk. Togleder Jon Ola Nybakken tok i følge hendelseslogg tilbake gjennomgangsdrift for Rena kl. 13.04.22. Han har forklart at han gjorde dette etter å ha forsikret seg om at sydgående tog 2302 hadde kommet så langt at det hadde aktivert linjeblokken. Det vil si at togveien var sikret slik at toget ville få klart for utkjør fra Rena straks bommene ved planovergangen hadde gått ned. Hendelsesloggen indikerer at hovedsignal innkjør viste grønt lys («kjør») da toget kom. Stasjonslederen på Rena stasjon, Morten Nyland har i høring forklart Kommisjonen at han av gammel vane så på stillerapparatet på stasjonen da toget ankom. Dette viste grønt signal både inn til og ut fra stasjonen.

Relativt mange passasjerer kom på toget på Rena. Dette gjorde at oppholdet ble på to minutter istedenfor ett minutt som ruteplanen legger opp til.

3.3.6 Utkjør fra Rena

Toget forlot Rena noe før kl. 13.07, ca. åtte minutter forsinket. Toget passerte i følge hendelsesloggen hovedsignal for utkjør kl. 13.07.15.

Konduktør Arneberg har overfor Kommisjonen forklart at han, etter å ha observert signal fra lokomotivfører om at kjøretillatelse var mottatt, selv så at togsporsignalet var grønt før toget kjørte ut fra Rena stasjon. Riktignok lyste kun den ene av de to pærene i signalet, men signalet var grønt. At togsporsignalet lyste grønt innebar at det kunne forventes at også hovedsignalet viste grønt lys («kjør»). Hovedsignalet er ikke synlig fra Rena stasjon. Konduktøren la ikke merke til hovedsignalet da toget passerte dette. Opplysninger fra hendelsesloggen tilsier at hovedsignalet viste grønt lys. Dette er også i overensstemmelse med hva stasjonslederen observerte på stillerapparatet.

Konduktøren har overfor Kommisjonen forklart at i og med at tog 2302 fikk klarsignal til å kjøre fra Rena, forventet han at det ville bli kryssing med tog 2369 på Rudstad. Dette anså han som positivt, i og med at toget da hadde store muligheter for å komme til Hamar tidsnok til at passasjerene kunne rekke overgang til Inter-City toget til Oslo.

Kl. 13.12.02 hadde i følge hendelsesloggen bommene ved planovergangen på Åsta gått opp etter at toget hadde passert. Lokomotivet passerte planovergangen 12 sekunder tidligere. Planovergangen befinner seg en kilometer nord for ulykkesstedet.

Kl. 13.12.35 kolliderte tog 2302 med nordgående tog 2369. Kommisjonen har beregnet sydgående togs hastighet i kollisjonsøyeblikket til ca. 80   km/t.

3.4 Togledersentralen på Hamar

Togledersentralen på Hamar hører under Jernbaneverket region Øst. Sentralen er ansvarlig for trafikkstyringen for strekningen fra Eidsvoll til Dombås, for Rørosbanen fra Hamar til Røros og for Raumabanen fra Dombås til Åndalsnes.

Togledersentralen på Hamar er normalt bemannet med to togledere og en informasjonsansvarlig (toginformatør) på dagtid. En av toglederne har ansvaret for strekningene Hamar – Eidsvoll og Hamar – Røros, og en har ansvaret for Hamar – Dombås og Raumabanen. Den informasjonsansvarlige betjener høyttaleranlegget ved ubetjente stasjoner og gir publikum nødvendig informasjon om ankomst av tog.

Togledernes hovedoppgave er å sørge for sikker og rutemessig drift, slik at trafikken avvikles tilfredsstillende i henhold til ruteplan og avtaler med operatørene. Det foreligger egen instruks for togledere datert 1. september 1997.

3.4.1 Togleder om formiddagen

4. januar var det som vanlig på dagtid to togledere og en informasjonsansvarlig på vakt. Også den informasjonsansvarlige hadde kompetanse som togleder denne dagen. Dette er imidlertid ingen forutsetning og ikke normalt.

Togleder Per Arne Nilsen hadde ansvaret for strekningene Hamar – Eidsvoll og Hamar – Røros på formiddagen 4. januar. Strekningene ble fulgt ved hjelp av to ulike skjermsystemer. Dette er nærmere omtalt under pkt. 6.2.2.

Nilsen kom på arbeid kl. 06.00 og avsluttet kl. 12.55. Han har arbeidet ved jernbanen siden 1985 og har fra 1995 vært togleder ved togledersentralen på Hamar.

Nilsen har i høring overfor Kommisjonen gitt uttrykk for at det ikke var mer å gjøre om formiddagen 4. januar enn hva som er vanlig når han er på vakt.

3.4.2 Togleder da ulykken inntraff

Nilsen ble avløst av togleder Nybakken. Dette skjedde ved at de to toglederne overlappet hverandre i 10 minutter fra kl. 12.45 til 12.55. Etter dette betjente Nybakken de samme strekningene som Nilsen hadde betjent om formiddagen, Eidsvoll – Hamar og Hamar – Røros.

Nybakken har arbeidet ved jernbanen siden 1965. I nesten 30 år var han togekspeditør før han i 1998 ble togleder ved Hamar togledersentral.

Nybakken startet 4. januar på arbeid kl. 10.00 og skulle etter vaktplanen arbeide til kl. 19.00. Frem til kl. 12.45 hadde han i overensstemmelse med vaktplanen kontorarbeid. Dette omfattet blant annet å klargjøre grafiske ruteblad for neste dag. Et grafisk ruteblad er en oversikt med angivelse av stasjoner på vertikalaksen og tidspunkt på døgnet på horisontalaksen, hvor hver enkelt togrute blir tegnet inn, se figur 3.6. Togleder kan ved å bruke grafiske ruteblad holde oversikt over hvor de ulike tog er til enhver tid i forhold til ruteplanen, hvor det skal foretas kryssing mv. Ved avvik tegnes dette inn på det samme ruebladet.

Kilde: Jernbaneverket

3.4.3 Trafikken på togledersentralen

Det var tre personer i arbeid inne på selve togledersentralen da ulykken skjedde.

Strekningen Hamar – Dombås og Raumabanen ble betjent av togleder Anne Fuglerud. Hun hadde startet på arbeid kl. 07.00 og skulle i følge vaktplanen arbeide til kl. 15.25. Fuglerud har overfor Kommisjonen forklart at hennes vakt forløp ganske normalt frem til ulykken. Det var store forsinkelser fra nord på grunn av en kjøreledning som hadde vært nede. I tillegg var det fire til fem arbeidslag ute og noen færre arbeidsmaskiner.

Funksjonen som toginformatør ble ivaretatt av togleder Rolf Søberg. Som nevnt var det ikke vanlig at toginformatøren hadde kompetanse som togleder. Søberg hadde startet på arbeid kl. 08.00 og skulle etter vaktplanen arbeide til kl. 15.15. Vakten forløp også for Søberg normalt frem til ulykken. Han hadde som toginformatør ansvar for å legge inn forsinkelser i toginformasjonssystemet. For tog 2302 hadde han lagt inn en 10 minutters forsinkelse. Gjennomgang av samtaler på Lodgaard og Stårviks mobiltelefoner har ikke avdekket samtaler som har kunnet gi dem denne informasjonen.

Togleder Nilsen, som betjente Hamar – Eidsvoll og Hamar – Røros på formiddagen 4. januar, har til Kommisjonen forklart at det var langt mer å gjøre på strekningen Hamar – Eidsvoll enn på Rørosbanen. Dette hadde sammenheng med at det foregikk ulike arbeider på den førstnevnte strekningen og at man derfor, i tillegg til de ordinære togene, hadde tre arbeidslag ute i skinnegangen. De ordinære togene var i rute på denne strekningen.

Når det gjaldt Rørosbanen hadde Nilsen registrert at tog 2302 var ca. 21 minutter etter rute da det forlot Røros. Forsinkelser før toget ankom Røros kjente togledersentralen på Hamar ikke til. Systemet er slik at togledersentralen først får kunnskap om det enkelte tog når man overtar ansvaret for fremføringen. For Rørosbanen har togledersentralen i Trondheim ansvaret for fremføringen fra Trondheim til Røros.

At det var mer trafikk på strekningen Hamar – Eidsvoll enn på Rørosbanen medførte i følge Nilsen at han hadde mer oppmerksomhet rettet mot førstnevnte strekning. Et annet forhold som også gjorde at han viet strekningen Hamar – Eidsvoll større oppmerksomhet var at man her hadde et nytt system (VICOS) for togstyring og en ny type skjerm, se pkt. 6.2.2. Toglederne har overfor Kommisjonen gitt uttrykk for at det krever mer tid og oppmerksomhet å arbeide med det nye systemet og den nye skjermen enn hva som var tilfelle med det gamle betjeningssystemet som de fortsatt har på Rørosbanen.

Nilsen har forklart at han i forbindelse med vaktskiftet informerte Nybakken om at det på Rørosbanen var to arbeidsmaskiner på henholdsvis Os og på Alvdal, samt at tog 2302 var 13 minutter forsinket fra Tynset. Han informerte også om de pågående arbeidene på strekningen Hamar – Eidsvoll.

3.4.4 Mottak og oppbevaring av mobiltelefonnummer

Som nevnt under pkt. 3.2.4 meldte lokomotivfører på nordgående tog, Lodgaard, inn sitt mobiltelefonnnummer før toget forlot Hamar. Dette skjedde kl. 12.09. Nummeret ble av togleder Nilsen notert på det grafiske rutebladet ved tognummeret for det aktuelle toget, se figur 3.6. Ved togledersentralen var det en egen liste til å notere innringte mobiltelefonnumre på. Nummeret for tog 2369 ble ikke skrevet på denne listen, men kun på det grafiske rutebladet. Som nevnt under pkt. 3.3.3 ringte konduktør Arneberg på sydgående tog inn sitt mobiltelefonnummer da toget var mellom Os og Tolga. Dette skjedde kl. 10.50. Også dette nummeret ble av togleder Nilsen notert på det grafiske rutebladet, men ikke overført til listen beregnet for notering av innmeldte mobiltelefonnumre.

Togleder Nilsen nevnte ikke for Nybakken at mottatte mobiltelefonnumre var notert på det grafiske rutebladet.

3.4.5 Kryssing

I følge ruteplanen skulle kryssing mellom sydgående tog 2302 fra Trondheim og nordgående tog 2369 fra Hamar skje på Rudstad stasjon. Dersom ett eller begge tog var forsinket stod imidlertid togleder fritt til å endre dette. Aktuelle alternativer for kryssing var da Rena nord eller Elverum syd for Rudstad. I følge opplysninger Kommisjonen har fått i forbindelse med høringer og fra Jernbaneverket og NSB BA har kryssingen relativt sjelden vært flyttet fra Rudstad for disse to togene. Flytting til Elverum har vært ansett som nærmest uaktuelt siden Hamar er utgangsstasjon for tog 2369, mens flytting til Rena har forekommet. For at kryssing skal flyttes til Rena er det opplyst til Kommisjonen at sydgående tog må være minst 15–20 minutter forsinket.

Hovedreglen er at det toget som er forsinket skal nedprioriteres og vente, slik at tog i rute unngår å bli forsinket. På Rørosbanen har imidlertid normalt sydgående tog prioritet, da dette vanligvis har passasjerer som skal videre med Inter-City tog fra Hamar til Oslo. For å nå overgang kunne ikke tog 2302 i følge ruteplanen være mer enn 12 minutter etter rutetid til Hamar.

Det har ikke vært praksis at lokomotivførere får noen form for muntlig beskjed om at kryssing blir flyttet. Lokomotivfører skal forholde seg til de lyssignalene han møter og kjøre etter disse.

Sydgående tog var som nevnt 13 minutter forsinket på Tynset. Da det nærmet seg Rena var forsinkelsen redusert til 7–8 minutter. Toglederne Nilsen og Nybakken diskuterte i forbindelse med vaktskiftet hvorvidt kryssingen skulle flyttes fra Rudstad til Rena. De var enige om at dette ikke var aktuelt og at kryssing skulle gjennomføres på Rudstad.

I følge hendelseslogg ble det fra togledersentralen stilt gjennomgangsdrift på Rena stasjon for sydgående tog kl. 12.27.15. Togleder Nybakken tok i følge hendelseslogg tilbake gjennomgangsdrift for Rena kl. 13.04.22, jf. pkt. 3.3.5.

For tog 2369 som kom sydfra klargjorde Nybakken i følge hendelsesloggen innkjøring til Rudstad stasjon kl. 12.56.38. Det vil si at både forsignal og hovedsignal for innkjør til stasjonen skulle vise klart «kjør». I følge hendelsesloggen var det ikke stilt klarsignal for utkjør fra Rudstad.

3.4.6 Feilmeddelelsen V2 – vekselkontroll mangler Rudstad

Kl. 13.07.58 viste togleders skjerm for Rørosbanen at tog 2369 hadde passert hovedsignal for utkjør på Rudstad stasjon. Nesten ett halvt minutt senere, kl. 13.08.22, kom det i følge hendelsesloggen opp følgende melding på samme skjerm:

«V2 – VEKSELKONTROLL MANGLER RUDSTAD»

Meldingen ble vist med 16 millimeter høye røde bokstaver nederst på skjermen. Togleder fikk ingen melding hverken i form av blinkende lys eller lydalarm i det øyeblikket feilmeldingen kom opp på skjermen. Meldingen ble derfor ikke oppdaget før togleder Nybakken, etter å ha vært opptatt med skjermen for strekningen Eidsvoll – Hamar, så bort på skjermene for Rørosbanen. Se figur 3.7 som illustrerer feilmeldingen.

Kilde: Foto fra Jernbaneverket

Kl. 13.09.28 ble et felt litt nord for Rudstad stasjon som normalt skal gi en surrelyd aktivert (varselfelt b). Grunnen til at det er knyttet en surrelyd til passering av varselfelt b, er at det skal gjøre togleder oppmerksom på at det må stilles togvei inn til Rudstad stasjon når tog nordfra passerer varselfeltet. I dette tilfellet antas at surrelyden ble utløst av tog 2369 som kom fra syd. Det synes som om togleder Nybakken ikke har registrert en slik surrelyd.

Nybakken har til Kommisjonen forklart at han oppdaget feilmeldingen ca. kl. 13.12. Klokken på skjermen for Rørosbanen gikk 59 sekunder feil, slik at riktig tidspunkt er noe avhengig av hvilken klokke han forholdt seg til. Sammenholdt med opplysninger fra telefonloggen er Kommisjonen av den oppfatning at meldingen ble oppdaget mellom kl. 13.11 og 13.12, altså mellom tre og fire minutter etter at den kom opp på togleders skjerm. Nybakken hadde en telefonsamtale med Os i Østerdalen som ble avsluttet kl. 13.10.54. Kommisjonen har avspilt samtalen. Det er intet som tyder på at Nybakken hadde oppdaget at de to togene var på kollisjonskurs da denne fant sted. Neste inngående telefonsamtale til Nybakken kom kl. 13.11.58. Samtalen var fra Alvdal fra en person ved navn Velten. Kommisjonen har også avspilt denne samtalen og mener Nybakken virket meget stresset da han svarte og ga Velten beskjed om straks å legge på. Samtalen varte bare syv sekunder. Kommisjonen tolker situasjonen slik at Nybakken, før han mottok samtalen fra Velten, hadde oppdaget på sin skjerm at de to togene var på kollisjonskurs.

Nybakken har videre forklart at han straks skjønte at nordgående tog hadde kjørt ut fra Rudstad og at tog 2302 fra Trondheim og tog 2369 fra Hamar var på samme blokkstrekning mellom Rudstad og Rena. Dette kunne ses på skjermen ved at spor 1 på Rudstad stasjon ikke var belagt. Han ga da umiddelbart beskjed til sine kolleger på togledersentralen om hva som var i ferd med å skje.

3.4.7 Kontaktforsøk via mobiltelefon

Togleder Nybakken har til Kommisjonen forklart at hans første tanke var å prøve og få kontakt med lokomotivet i sydgående tog. Han lette følgelig på den listen nummeret skulle vært oppført uten å finne det der. Nybakken var ikke klar over at togleder Nilsen, som han hadde avløst, hadde notert mobiltelefonnummer både til sydgående og nordgående tog på det grafiske rutebladet som lå på pulten foran ham, jf. pkt. 3.4.4. Han fant derfor frem lokomotivlisten og fant at lokomotivnummeret til tog 2302 i følge listen skulle være 641. Han ringte mobiltelefonnummeret til dette lokomotivet uten å få svar. Dette skjedde i følge telefonloggen kl. 13.12.50. Det Nybakken ikke visste var at lokleder i Trondheim dagen før hadde endret lokomotivlisten slik at lokomotivet som ble brukt hadde nummer 625 og ikke 641, jf. kap. 3.3. Han var imidlertid kjent med at lokomotivene 642 og 643 ofte gikk på Rørosbanen. Han prøvde derfor å ringe nummer 642, men kom da til Nordlandsbanen. Dette skjedde kl. 13.13.41. Han ringte så nummeret til lokomotiv nr. 643 uten å få svar.

De to andre toglederne hjalp til med å forsøke og finne frem til riktige telefonnumre til tog 2302 og tog 2369. Fuglerud ringte først til DROPS Nord og deretter lokleder i Trondheim hvor hun fikk oppgitt både lokomotivnummeret og mobiltelefonnummeret til sydgående tog kl. 13.17.30. Nummeret ble ringt kl. 13.17.42 og man ventet på svar da nødtelefonen på togledersentralen ringte kl. 13.18.46. Fuglerud tok telefonen, men ga den straks til Nybakken. Nødtelefonanropet kom fra mobiltelefonen til konduktør Arneberg på sydgående tog. Det var ikke Arneberg som ringte, men en passasjer, Torbjørn Digre som hadde hjulpet ham. Arneberg overtok imidlertid telefonen etter kort tid. Samtalen varte i ca. syv og ett halvt minutt.

Tidlig i samtalen (ca. kl. 13.20) fortalte Arneberg at det var mange skadde og at «det brenner noe jævlig». I løpet av samtalen løp Arneberg, etter anmodning fra Nybakken, 2–300 meter nordover langs jernbanelinjen for å finne nærmeste kilometermerke, slik at togledersentralen kunne få en nøyaktig lokalisering av ulykkesstedet. Mens samtalen med Arneberg pågikk ringte toginformatør Søberg til politiet på Hamar over nødnummer 112 for å varsle om ulykken. Dette skjedde kl. 13.23. Politiet kunne melde tilbake at de allerede var blitt varslet om ulykken.

Det ble av Nybakken bedt om bistand fra førstekonsulent Rune Stuve som satt på rutekontoret, for å få gjennomført varsling etter foreliggende varslingsplan. Etter at Stuve skjønte hva som hadde skjedd slo han i samråd med togleder Nybakken togsperre for stasjonene Rudstad og Rena. Dette skjedde ca. kl. 13.29.55.

Det ble så gjennomført varsling etter varslingsplanen. Nybakken ringte togekspeditøren på Elverum, Myhre, og ba ham reise til ulykkesstedet og være kontaktperson for togleder.

Jernbaneverkets uhellskommisjon ble varslet ca. kl. 13.25.

Stuve gikk, etter å ha bistått med varslingen, tilbake til sitt eget kontor for å få tak i noen som kunne avløse Nybakken. Han kontaktet deretter signalavdelingen for at de skulle få sikret loggen. Videre ble IT-vakten oppringt for å ta ut lydbånd. Politiet var i følge Stuve ikke med ved uttak av logg og lydbånd, men materialet ble forseglet og brakt til dem senere. Se for øvrig kap. 3.12.

Etter at varsling var gjennomført ba togleder Nybakken om avløsning da han følte at han ikke lenger hadde den ro og konsentrasjon som er nødvendig for å utføre togledertjeneste.

3.5 Kollisjonen

3.5.1 Kollisjonstidspunktet

Ulykken var en front mot front kollisjon og skjedde i en svak kurve med dårlig sikt kl. 13.12.35.

Kollisjonstidspunktet er beregnet av NORSAR. NORSAR registrerer bl.a. seismiske signaler i Hedmark. Tidsangivelsen er basert på satellittinformasjon (GPS) og har en høy grad av nøyaktighet.

NORSARs anlegg 02B, som er det nærmeste til kollisjonsstedet, registrerte kollisjonen på samtlige ni instrumenter. Ettersom avlesningsinstrumentene ligger flere kilometer fra kollisjonsstedet, er tidspunktet justert for den tid som den seismiske trykkbølgen tar for å tilbakelegge avstanden mellom kollisjonsstedet og instrumentene. Usikkerheten ved avlesningen er antatt å være +/- 0,3 sekunder.

Dette er den mest nøyaktige tidsangivelse som er tilgjengelig for utredningsarbeidet og er anvendt som utgangspunkt for sammenligning mellom ulike tidsangivelser.

3.5.2 Vær- og siktforhold

På ulykkesstedet var det klart, oppholdsvær, ca. -5 °C og nysne på bakken. Kollisjonen inntraff i en svak kurve. Sikten begrenses av et skogsparti. Fri sikt mellom togsettene der lokomotivførerne kunne se hverandre før kollisjonen inntraff, er beregnet til ca. 200 m. Dette innebærer at lokomotivførerne kunne se motgående tog i ca. fire sekunder før kollisjonen inntraff ved kjøring i høyeste tillatte hastighet.

3.5.3 Hastighet

Nordgående tog 2369 var utstyrt med ferdskriver fra Hasler/Secheron type TELOC-E. Denne er analog og registrer tid og hastighet på en papirrull, se figur 3.9. I tillegg fantes det en restveisregistrering hvor de siste 1000 meter ble registrert, se figur 3.10.

Kilde: Foto fra Jernbaneverket

Kilde: Foto fra Jernbaneverket

I løpet av de siste 1000 meter før kollisjonen økte hastigheten på nordgående tog fra ca. 80 til ca. 90   km/t. Det finnes ingen indikasjon på at bremsene ble aktivert.

Sydgående tog 2302 var også utstyrt med en registrerende hastighetsmåler, men den ble ødelagt i kollisjonen og den etterfølgende brannen. Ved kollisjonen hadde tog 2302 kjørt ca. 7,1   km på 5 minutter og 20 sekunder fra utkjørssignalet på Rena. Dette gir en gjennomsnittsfart på ca. 80   km/t. Høyeste tillatte hastighet på strekningen sydover fra Rena er 90 + 10   km/t. Ved kilometer 185,34 synker den til 80 + 10   km/t. Hastigheten ved kollisjonen er antatt å ha vært ca. 80   km/t.

Høyeste tillatte hastighet angis som grunnhastighet og tilleggs- eller plusshastighet. Nordgående tog 2369 var godkjent for plusshastighet mens sydgående tog 2302 var godkjent for grunnhastighet.

3.6 Kollisjonen og skader på materiell

Tog 2369 bestod som nevnt av et dieseldrevet motorvognsett av type BM 92 med motorvogn og styrevogn. Motorvognen gikk først 4. januar.

Tog 2302 bestod av et dieseldrevet lokomotiv av type Di3 med tre vogner. Bak lokomotivet gikk vogn nr. 3 av type B3, deretter vogn nr. 2 av type B3 og bakerste vogn, vogn nr. 1, var av type BF11. B3 vognene er sittevogner og BF11 vognen er en servicevogn med barnekupé, reisegods- og konduktørrom. 4. januar var konduktørrommet bakerst.

Kilde: NSB BA

Da kollisjonen inntraff gikk lokomotivet over motorvognen og ble en periode stående oppå denne. Senere veltet lokomotivet over mot sin høyre side og rullet ned i skråningen ved siden av sporet og havnet nesten opp ned. Vogn nr. 3 tok opp den største delen av energien.

Styrevognen i tog 2369 og vogn nr. 2 og 1 i tog 2302 fikk mindre skader. Den forreste boggien i vogn nr. 2 sporet av og stod til høyre for sporet.

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

3.6.1 Motorvognen BM 92

Motorvognen, BM 92, som var bygget i aluminium ble fullstendig fragmentert i kollisjonen. Den eneste gjenværende del av karosseriet var den høyre sideveggen som ble skåret helt av og hang i trærne på høyre side av sporet med ca. 10 graders vinkel oppover. Frontplaten lå foran lokomotivets front. Andre deler som var identifiserbare var boggiene som var synlige under vrakrestene på sporet. Dieseltanken var revet opp og av den antatte mengden diesel på ca. 1500 liter var mesteparten spredt utover i forbindelse med kollisjonen.

3.6.2 Styrevogn BFS 92

Styrevognen BFS 92 som gikk bakerst, stod etter kollisjonen på sporet. Vognen ble antagelig skjøvet bakover som en reaksjon på kollisjonsimpulsen og ble stående ca. åtte meter bak motorvognen. Overgangen mellom styre- og motorvogn var ødelagt, kortveggen i fremkant av vognen var noe inntrykket. Innvendig var skap, toalett, gulv og tak noe skadet. Der passasjerene satt var stolryggene som var vendt mot kjøreretningen brukket. Hovedstrukturen med stamme og profiler var imidlertid intakt og vognen ble bedømt som mulig å reparere.

3.6.3 Lokomotiv Di3

Lokomotiv Di3 kjørte ved kollisjonen som nevnt opp på motorvognen og ble en stund stående oppå denne. Lokomotivets struktur var stort sett intakt bortsett fra at alt utstyr under lokomotivet inkludert boggiene var revet av. Dieselolje rant ut av en tank som lå ovenfor den forreste del av vogn nr. 3 og videre ned på taket. I denne posisjonen klarte et titalls passasjerer å komme seg ut før lokomotivet falt mot høyre og rullet ned i skråningen og havnet opp ned. Da redningstjenesten kom til plassen lå lokomotivet allerede på siden. Dieseltankene var revet helt opp og innholdet på ca. 3000 liter hadde rent ut.

3.6.4 Vogn nr. 3

Vogn nr. 3 tok opp en stor del av kollisjonsenergien. Vognkassen knakk og ble bøyet mot høyre slik at den forreste kortsiden vendte nordover i samme retning som den bakerste. De bakre vognene presset på slik at den første vognen ble ytterligere deformert og til slutt fikk en j-form der den midterste delen av j-en ble flatet ut i bøyen.

Vognene er konstruert som et rør og når det knekker er det lite av den opprinnelige styrken i konstruksjonen som gjenstår.

3.6.5 Vogn nr. 2

Denne vognen ble stående med den forreste boggien avsporet til høyre og den bakre boggien til venstre. Vognkassen fikk karosseriskader, mens passasjeravdelingen ikke ble skadet.

3.6.6 Vogn nr. 1

Denne vognen gikk bakerst i toget. Bufferene på vognen hadde haket seg i bufferene på vognen foran. Vognens forreste del fikk noen karosseriskader, mens passasjeravdelingen ikke ble skadd.

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

3.7 Oppriving av dieseltanker

Begge togsettene hadde dieselelektrisk drift. Dette medførte at de hadde store tanker for oppbevaring av diesel til drift av dieselmotorene. Di3 lokomotivet i sydgående tog 2302 hadde to dieseltanker plassert på hver sin side under selve lokomotivet. Tankene hadde et samlet volum på 3500 liter. Motorvognsettet BM 92 hadde en dieseltank. Denne var plassert under selve motorvognen og hadde et volum på 1800 liter.

Da togene kolliderte ble begge hjulsettene slått av Di3 lokomotivet i det sydgående toget. Resten av lokomotivet pløyde imidlertid igjennom den første vognen (motorvognen) i nordgående tog. Alle tre dieseltankene ble utvilsomt revet opp i forbindelse med kollisjonen og den diesel som var i tankene ble spredt utover området hvor togene kolliderte. Alle de tre dieseltankene ble etter ulykken funnet opprevet og sterkt deformert.

Diesel ble først og fremst spredt utover i nærheten av der tankene ble revet opp. Det vil si i området hvor lokomotivet og restene av motorvognen ble liggende etter kollisjonen. Det er ikke indikasjoner på at hverken første passasjervogn i sydgående tog eller styrevognen i nordgående tog ble oversprøytet med diesel i kollisjonsøyeblikket.

Kommisjonen er ikke kjent med at det finnes krav som tar sikte på å forhindre lekkasje av drivstoff ved en kollisjon.

3.8 Brannen

Alle de utsagn man har fra vitner, både overlevende passasjerer og naboer som raskt ble oppmerksomme på ulykken, tilsier at det i kollisjonsøyeblikket eller umiddelbart etter kollisjonen oppstod en relativt stor brann i kollisjonsområdet. Brannen kunne i aller første fase lokaliseres til området ved Di3 lokomotivet og den ødelagte motorvognen BM 92. Mye tyder på at brannen hadde en svært intens fase umiddelbart etter antennelse, hvoretter den gikk over til en mer normal brann med raskt økende intensitet etter hvert som brennbar væske og materialer ble oppvarmet og antent.

3.8.1 Antennelse

Alle forhold i forbindelse med brannens aller første fase kan ikke med fullstendig sikkerhet fastslås, særlig gjelder dette antennelsen og brannens intensitet kort tid etter denne. Det gis imidlertid en beskrivelse av dette som etter en faglig bedømmelse av foreliggende opplysninger gir følgende sannsynlige hendelsesforløp:

I forbindelse med kollisjonen ble dieseltankene både på sydgående lokomotiv Di3 og på nordgående motorvogn BM 92 revet opp. I denne forbindelse ble diesel spredt ut over et område i nærheten av lokomotivet og motorvognen. Noe av dieselen antas, som følge av de krefter den var utsatt for, å ha gått over til meget finfordelte svevende dråper. På denne måten har det blitt dannet en form for dieseltåke nær kollisjonspunktet. En slik dieseltåke består av en blanding av brennbar væske og luft som vil kunne forbrenne meget raskt om den blir antent.

Diesel kan ikke antennes med åpen flamme uten at den på forhånd er oppvarmet til en temperatur over flammepunktet, som for den aktuelle diesel trolig lå på 60–65 °C. Eksponeres ikke diesel for åpen flamme eller en tenningsdyktig gnist må den varmes opp til tenntemperaturen, som er ca. 235–245 °C, før den begynner å brenne. Da antennes den umiddelbart uten tilstedeværelse av flamme eller gnist. I forbindelse med kollisjonen var det temperaturer over dette nivået en rekke steder. Først og fremst har dette vært tilfelle for de varmeste delene av motoren og eksosanlegget, men også friksjon i forbindelse med kollisjonen kan ha medført temperaturer langt over tenntemperaturen for diesel. En mulighet er også at gnister som oppstod ved kollisjonen kan ha antent dieseltåken.

3.8.2 Brannens lokalisering og omfang i første fase

Brannen oppstod som nevnt i området ved det delvis veltede Di3 lokomotivet og restene av motorvognen BM 92. I dette området antas også all frigjort diesel å ha vært spredt. I den aller første fasen var det hovedsakelig diesel som brant.

Etter den intensive dieseltåkebrannen umiddelbart etter kollisjonen gikk brannen over til å følge et mer normalt brannforløp. Det brant på dette tidspunktet allerede flere steder i restene av motorvognen og omkring diesellokomotivet, men foreløpig ikke med større intensitet enn at det var mulig å bevege seg i området. Med rikelig tilgang på diesel som nå raskt ble varmet opp, økte imidlertid brannen hurtig i omfang og intensitet. I løpet av få minutter ble restene av motorvognen BM 92 antent. Av brennbare materialer bestod denne i følge NSB BA opprinnelig av i overkant av 3000   kg trevirke, 3500   kg plast og plastbaserte materialer og 800   kg andre materialer som tøylignende stoffer, kabler mv. I tillegg kommer bagasje som passasjerene hadde med seg.

Brannen spredte seg også nordover mot den første passasjervognen på sydgående tog. Denne vognen var som nevnt bøyd nesten helt rundt i en J-form noe fremfor midten, og lå nedover skråningen på vestsiden av skinnegangen med bakenden opp mot skinnegangen. Vognens bakre del lå med en vinkel på omtrent 45 grader på skinnegangen, se figur 3.12. På dette tidspunktet hadde lokomotivet ikke veltet helt rundt og lå delvis høyere enn den fremste passasjervognen (vogn nr. 3). Dette medførte at det rant brennbar olje ned på den forreste delen av denne vognen uten at den ble umiddelbart antent. På dette tidspunktet brant det ikke på nedsiden av lokomotivet (vestsiden). Lokomotivet beskyttet derfor den forreste delen av vogn nr. 3 mot brannen på oversiden, slik at overlevende passasjerer kunne ta seg ut uten å bli spesielt eksponert for brannen eller varmestrålingen fra denne. Inntil 10–15 minutter etter kollisjonen var det, etter det Kommisjonen har kartlagt, fullt mulig å oppholde seg ved vogn nr. 3 uten særskilt beskyttelsesutstyr. Fra dette tidspunktet spredte imidlertid brannen seg til den forreste delen av vogn nr. 3 og det tok fyr i vognens interiør. Brannen hadde inntil da forløpt ved forbrenning av diesel og eventuelle andre oljeprodukter fra lokomotivet, med unntak av brannen i restene av motorvognen.

3.8.3 Betydning av diesel for brannutviklingen

Det kan fastslås at brannen oppstod som følge av antennelse av diesel, og at det i de aller første minuttene brant nesten utelukkende i diesel og eventuelle andre brennbare oljer. Spredning i diesel medførte at brannen økte raskt i omfang og forplantet seg i lengderetningen, spesielt nordover. Etter at inventaret i første vogn hadde tatt fyr, fikk diesel gradvis mindre betydning når det gjaldt å underholde og videreføre brannen.

Hvor mye av den frigjorte diesel som har forbrent og hvor mye som har trengt ned i bakken er umulig å bedømme. Det som kan fastslås er at diesel har hatt avgjørende betydning for at brannen oppstod og for at brannen ble gitt gode muligheter til å utvikle seg til en storbrann i løpet av kort tid.

3.8.4 Betydningen av brannfarlig væske i lokomotivet

Under Kommisjonens høringer kom det frem at det i Di3 lokomotivet ble oppbevart en flaske med brannfarlig frostvæske til bruk for å fjerne kondensvann og frost i trykkluftsystemene. Frostvæsken var av type Kemetyl T-Frysskydd som ifølge datablad består av 60–100   % etanol, 10–30   % isopropanol, 1–5   % metyletylketon og 1–5   % heptan.

Flasken, som var en liters plastflaske, ble ikke oppbevart i noe spesielt skap. Kommisjonen ble i avhør forklart at det var vanlig praksis at flasken ble lagt i førerrommet i lokomotivet i de tilfellene hvor det var behov for å medbringe denne type frostvæske.

Kemetyl T-Frysskydd er klassifisert som A-væske. Det vil si at den er meget brannfarlig. Flammepunktet er 11 °C. Typisk for en A-væske er at den kan antennes direkte med åpen flamme eller av en tenningsdyktig gnist når væsken har en temperaturer over flammepunktet. A-væsker fordamper ved vanlig romtemperatur og vil ved innblanding med luft kunne danne en eksplosiv blanding. Kemetyl vil gi en eksplosiv blanding ved mellom 3,5 og 15   % innblanding i luft.

Under kollisjonen kan flasken med Kemetyl ha blitt ødelagt og innholdet kommet ut. Mest sannsynlig har da flaskens innhold blitt tømt inne i førerrommet i lokomotivet, antent og forårsaket en lokal brann i dette området. Dersom flasken har kommet uskadd gjennom kollisjonen kan det med sikkerhet fastslås at den på et eller annet tidspunkt har smeltet og innholdet har brent opp. Kommisjonen mener at flasken med sitt innhold i dette tilfellet ikke hadde nevneverdig betydning for brannstart og brannutvikling.

3.8.5 Brannens utvikling i nordgående tog 2369

Nordgående tog bestod som nevnt av to vogner, en motorvogn og en styrevogn. Ved kollisjonen løsnet innfestingen mellom de to vognene og styrevognen, som forble på skinnene, ble skjøvet bakover omtrent åtte meter fra motorvognen i sørlig retning.

Som nevnt under pkt. 3.8.2 tok det tidlig fyr i restene av motorvognen BM 92. Hele denne delen av toget har med stor sannsynlighet blitt oversprøytet med store mengder diesel, noe som medførte rask antennelse og brannspredning i alle deler av vrakrestene bestående av brennbart materiale. Brannen ble i løpet av 10–15 minutter meget intens, men avtok etter hvert som vrakrestene ble utbrent.

Styrevognen tok aldri fyr og var etter ulykken helt uten brannskader. Dette skyldtes først og fremst avstanden fra den sterkt brennende motorvognen etter kollisjonen, men også at vinden bidro positivt til å hindre brannspredning i denne retningen.

Ingen personer omkom som følge av brannen i det nordgående togsettet.

3.8.6 Brannens utvikling i sydgående tog 2302

I vogn nr. 3 i sydgående tog var en rekke mennesker fastklemt etter kollisjonen. Flere av disse var i live. Dette er beskrevet nærmere i kap. 3.11.

Som nevnt under pkt. 3.8.2 hadde brannen etter 10–15 minutter spredt seg slik at den var i ferd med å antenne inventaret i vogn nr. 3 i sydgående tog. Omtrent på samme tid antas lokomotivet gradvis å ha veltet mer og mer over, for til slutt å bli liggende på siden i den vestre skråningen ned fra skinnegangen med hjulene opp i ca. 45 grader vinkel på loddlinjen, se figur 3.12 og 3.13. Topografien på stedet var slik at diesel kunne samle seg under og rundt bakre ende av lokomotivet på et nivå mellom en og to meter lavere enn skinnegangen. Brannen i dette området medførte kraftig eksponering av deler av vogn nr. 3.

Inventaret i vogn nr. 3 ble først antent i de delene som ble liggende lavest i terrenget, det vil si forreste og midtre del. Med den skråstilte posisjonen vognen hadde opp mot skinnegangen, medførte de termiske kreftene at røyk og varme spredte seg raskt oppover og dermed til de bakre deler av vognen. Omtrent på det tidspunktet dette var i ferd med å skje, ankom de første styrkene fra brannvesenet. De konsentrerte all sin innsats mot vogn nr. 3 med den hensikt å redde flest mulig av de som satt fastklemt. Dette er beskrevet nærmere i kap. 3.10.

Brannvesenet lyktes ikke med å slokke brannen i vogn nr. 3, og omtrent en og en halv time etter kollisjonen spredte den seg videre til vogn nr. 2 ved at den forreste del av denne ble antent. Det ble ikke gjort noen forsøk på å slokke brannen i vogn nr. 2. Den fikk følgelig spre seg fritt gjennom vognen. Det tok omtrent 30–45 minutter før hele vognen stod i brann. Ca. kl. 15.30 slo brannen over i vogn nr. 1 og nådde bakenden av toget omtrent en halv time senere. Etter ytterligere to og en halv til tre timer døde brannen gradvis ut. Restene ble slokket av brannmannskaper fra Hedmarken interkommunale brannvesen på Hamar som hadde kommet til. Vogn nr. 2 og 1 var da nærmest fullstendig utbrent.

3.9 Løs bagasje

Det synes klart at passasjerene ombord i de to togene brakte med seg relativt mye bagasje. En grunn til det var at mange var på vei hjem eller til studiested etter en lengre friperiode i forbindelse med jul og nyttår. I de aktuelle togvognene måtte store deler av bagasjen oppbevares på åpne hyller oppunder taket over setene.

Kommisjonen er av den oppfatning at det ikke kan ses bort fra at bagasje som ble kastet rundt i kollisjonsøyeblikket bidro til å skade passasjerer. Det sier seg selv at tung bagasje liggende på åpne hyller oppunder taket, lett vil kunne forårsake skade på personer ved en kollisjon. Det kan imidlertid ikke dokumenteres at dette har skjedd.

Passasjerer som overlevde ulykken har overfor Kommisjonen uttalt at bagasje ble kastet rundt i alle retninger i forbindelse med kollisjonen. Redningspersonell har gitt uttrykk for at bagasje gjorde det vanskelig å komme til fastklemte passasjerer.

3.10 Redningsaksjonen

3.10.1 Skadestedet

Kollisjonen skjedde ved jernbanens kilometerangivelse 182,75 målt fra Oslo S. Dette er 7,6   km i sørlig retning langs jernbanelinjen fra Rena stasjon og 24,4   km i nordlig retning fra Elverum stasjon. Skadestedet lå i kort avstand fra riksvei 3 på dennes østside og hadde direkte adkomst fra riksveien. Avstanden til skadestedet langs veien er 7,9   km fra Rena og 25,5   km fra Elverum, regnet fra brannstasjonen de nevnte steder. Figur 3.14 viser et bilde over skadestedet og dets plassering mellom jernbanelinjen og veien.

Kilde: Foto fra politiet/Kripos

Mellom jernbanelinjen hvor kollisjonen skjedde og riksvei 3, er det en stor åpen plass på et nivå noen meter høyere enn jernbanelinjen. Plassen ble opparbeidet tidlig på 1980-tallet og benyttes som base for privat lastebildrift. I forbindelse med ulykken var plassen nærmest et perfekt utgangspunkt for å organisere skadestedsinnsatsen. Stedet ble et selvsagt tilholdssted for politiets skadestedsleder. Fra plassen er det både i nordenden og sørenden direkte veiforbindelse ned til ulykkesstedet og mot vest direkte adkomst til riksvei 3 med en veiforbindelse på mindre enn 100 meter. Det var ingen problemer med å ta seg helt ned til ulykkesstedet med tunge kjøretøyer. Området lengst ned mot jernbanelinjen og veiforbindelsen dit ned hadde ikke vært brøytet i løpet av vinteren inntil dagen før ulykken inntraff. Det var kun et smalt belte av trær mellom veien og jernbanelinjen.

Fra plassen hadde man god oversikt over selve ulykkesstedet, bortsett fra en begrenset skjerming på grunn av enkelte trær. Videre var det god plass for å organisere mottak både av overlevende passasjerer, redningspersonell og utstyr. Også helikoptre som ankom kunne tas ned på plassen. I tilknytning til plassen er det tre bygninger; to bolighus og en garasje.

Det er meget få steder langs jernbanelinjen mellom Elverum og Rena hvor man ut fra beliggenhet og opparbeidelse av området har et så godt utgangspunkt for å organisere og gjennomføre en redningsinnsats som nettopp på Åsta.

3.10.2 Varsling

I Norge er det et tredelt system for nødalarmering ved at politi, brannvesen og helsevesen har hver sine fagsentraler for mottak av nødmeldinger over de respektive nødnummer 112, 110 og 113. Det er imidlertid samordning mellom nødalarmeringssentralene slik at det ikke skal være noe problem om den som melder en ulykke ringer feil sentral. Samtalen vil da kunne overføres direkte til rett sentral. Innringer trenger heller ikke å varsle flere sentraler om det er behov for assistanse fra flere nødetater. Dette gjøres internt. Nødalarmeringssentralene er ansvarlige for å utkalle aktuelt innsatspersonell.

Første melding om ulykken kom fra en nær nabo til ulykkesstedet, Torbjørn Tollersrud, som ringte politiets alarmsentral på Elverum over nødnummer 112. Dette skjedde noen sekunder etter kl. 13.14, omtrent ett og et halvt minutt etter at kollisjonen hadde funnet sted. Meldingen gikk ut på at det hadde skjedd noe på jernbanelinjen like ved Åsta. Tollersrud var ikke i stand til å si om det var avsporing, kollisjon eller noe annet som hadde skjedd, men sa at han hadde hørt et kraftig smell og at det var en røyksky over området hvor smellet kom fra. Siden politiet ikke har lydlogg på sin alarmtelefon 112 på Elverum, finnes det ikke opptak av den aktuelle samtalen. Opplysningene som er gitt er basert på vitneutsagn til Kommisjonen fra innringer og politiets personell som betjente alarmsentralen.

Umiddelbart etter at meldingen kom inn til politiets alarmsentral, varslet politiet brannvesenets alarmsentral på brannstasjonen på Elverum, helsevesenets AMK-sentral på Sentralsykehuset i Hedmark, som ligger på Elverum, og Åmot lensmannskontor.

Brannvesenet mottok i følge egen logg melding fra politiet på Elverum kl. 13.16 om gnistdannelser fra et tog på Åsta i Åmot kommune. Kl. 13.17 sendte brannvesenets alarmsentral full alarm til Åmot brannvesen, og tilbød samtidig hjelp fra Elverum brannvesen. Full alarm vil si at 18 personer ble varslet, 15 mannskaper og tre befal. Det er ingen vaktordning for mannskapene i Åmot. Kun vakthavende brannsjef har vakt.

Kl. 13.19 fikk brannvesenets alarmsentral melding fra Åmot lensmannskontor om at det var brann i tog ved Åsta.

AMK-sentralen på Elverum mottok i følge egen logg melding om ulykken fra politiet ca. kl. 13.18 og ringte straks tilbake for å få mer opplysninger. Første ambulanse kjørte fra Elverum kl. 13.19. Straks etter ble lege og ambulanse i Åmot varslet. Videre varslet AMK-sentralen Norsk Luftambulanse, hvorfra det ble rekvirert tre helikoptre. Fra kl. 13.22 ble det iverksatt varsling av ytterligere ambulanser i regionen.

Kl. 13.27 ble det slått katastrofealarm på Sentralsykehuset i Hedmark. Sykehus i Gjøvik, Hamar, Kongsvinger, Tynset og Oslo ble også varslet.

Politiets alarmsentral på Hamar fikk melding om ulykken over nødnummer 112 kl. 13.20. En passasjer ringte fra en NSB-telefon og meldte at det var kollisjon og togavsporing omtrent fem minutters kjøring syd for Rena. Det ble også sagt at det var personer inne i vognene og at det var brann. Politiet på Hamar ringte i følge egen logg umiddelbart politiet på Elverum for å varsle om ulykken. Elverum meddelte da at de allerede hadde fått melding. Slik samtale er ikke registrert mottatt av politiet på Elverum. Her var man på dette tidspunktet fortsatt ikke klar over at det var kollisjon mellom to persontog.

Politiet på Elverum ringte kl. 13.25 togleder i Oslo da man ikke fikk svar på Hamar togledersentral, og fikk bekreftet at det var en større ulykke på jernbanelinjen. Brannvesenet på Elverum ble, i følge opplysninger gitt av politiet, etter dette igjen oppringt og bedt om å stille med alle ledige mannskaper. I følge logg fra brannvesenets alarmsentral mottok man ingen slik melding. Brannvesenet lyttet imidlertid på sambandet til Åmot brannvesen. På grunnlag av det man hørte ble det gjort klar for utrykning. Da det kom inn tilbakemelding fra Åmot brannvesen kl. 13.31, hvor det ble bedt om assistanse, var man klar til umiddelbar utrykning fra Elverum med førsteutrykningsbil og fem mann.

Kl. 13.40 meldte lensmannen i Åmot, Per Ravnkleven, fra skadestedet at det hadde vært kollisjon mellom to persontog.

Togledersentralen på Hamar fikk melding på sin nødtelefon fra konduktør Arneberg på sydgående tog kl. 13.18.46. Konduktøren kunne ikke umiddelbart redegjøre for hvor toget befant seg og ble av togledersentralen bedt om å finne nærmeste kilometerangivelse, noe som ble gjort i løpet av samtalen. Det ble også sagt at det brant og at det var mange skadde. I løpet av samtalen fikk togledersentralen stedfestet ulykkesstedet til ca. 7   km syd for Rena. Mens samtalen pågikk ble det fra togledersentralen ringt 112 til politiets alarmsentral på Hamar kl. 13.23. Politiet svarte at de allerede hadde fått melding om ulykken.

Togledersentralen varslet så aktuelle personer i NSB BA og Jernbaneverket etter gjeldende varslingsplan.

3.10.3 Evakuering og innsats på skadestedet før redningspersonellet kom

Med den avstand det er fra Åsta til nærmeste sentra måtte det ta noe tid før redningspersonell kunne være på stedet. De første som kom var lensmannen i Åmot, Ravnkleven, sammen med to lensmannsbetjenter, Henning Farstad og Bjørn Fredrik Monné. Dette skjedde ca. kl. 13.25. På dette tidspunktet hadde alle overlevende passasjerer som ikke satt fastklemt kommet ut av togene.

Etter kollisjonen var situasjonen den at det umiddelbart oppstod brann, jf. kap. 3.8. Denne truet straks en av de tre overlevende passasjerene på nordgående tog, og etter kort tid også alle de overlevende passasjerene i vogn nr. 3 på sydgående tog som satt fastklemt. Passasjerene i vogn nr. 2 og 1 var aldri truet av brannen. I disse vognene var alle passasjerene selv i stand til å ta seg ut, noe som skjedde de første minuttene etter ulykken.

I vogn nr. 3 var situasjonen at vognen hadde fått store materielle skader under kollisjonen og var, som tidligere beskrevet, bøyd som en j. Vognen lå i en vinkel på ca. 45 grader på jernbanesporet nedover vestre fyllingskant. I vognen var det omkomne, overlevende som satt fastklemt, skadde som ikke satt fast og nærmest uskadde passasjerer. Totalt var det 32 passasjerer i vognen i kollisjonsøyeblikket. Brannen truet ikke passasjerene i vognen de aller første minuttene etter kollisjonen.

På de åtte første plassene i vognen satt åtte engelskmenn som hadde vært på skiferie. De fleste av disse var nærmest uskadd og kom relativt raskt ut gjennom et vindu som hadde blitt ødelagt i kollisjonen. Etter selv å ha kommet ut hjalp noen av dem andre passasjerer, som på grunn av skader eller fordi de satt fast, hadde problemer med å ta seg ut ved egen hjelp. Minst to passasjerer ble hjulpet ut av engelskmennene før innsatspersonell kom til stedet. Den siste som kom ut var en russisk passasjer. Han kom ut av vognen på egenhånd, men måtte hjelpes videre. Situasjonen var da kritisk for de passasjerene som fortsatt var inne i vognen.

Noen passasjerer fra de to bakerste vognene kom også til for å hjelpe passasjerer i vogn nr. 3. Også disse gjorde en meget god innsats med å hjelpe og bistå overlevende passasjerer de første minuttene etter ulykken. En av dem som kom til var i lengre tid inne i den bakre delen av vogn nr. 3 og forsøkte å frigjøre fastklemte. Da det ikke var mulig å få dem frigjort uten verktøy, ble han sittende hos en av passasjerene og støttet vedkommende inntil røyk og varme gjorde det umulig.

De tre overlevende passasjerene fra nordgående tog tok seg ut selv og kom seg bort fra brannområdet. Den eneste overlevende passasjer i motor vognen ble skadd (bl.a. bruddskader) og var etter kollisjonen umiddelbart truet av brannen i den posisjonen han befant seg. Han klarte imidlertid ved egen hjelp å ta seg ut gjennom nærmeste vindu og beveget seg bort fra brannområdet.

Passasjerer på sydgående tog gjorde forsøk på å slokke brannen med brannslokningsapparater uten at de lyktes med det. Slokningsapparatene var pulverapparater på 6   kg som ble hentet ut fra de to bakerste vognene i sydgående tog. Slokningsforsøkene ble trolig gjort i tidsrommet 13.25 til 13.30.

3.10.4 Førsteinnsats av redningspersonell

Da bilen med lensmannen i Åmot og de to lensmannsbetjentene ankom ca. kl. 13.25 hadde noen av de overlevende passasjerene allerede trukket opp til plassen ovenfor ulykkesstedet, noen var på vei opp til plassen og mange var fortsatt nede ved togsettene. Flere passasjerer jobbet med å hjelpe dem som satt fastklemt i første vogn på sydgående tog. De som befant seg nede ved togene og ikke holdt på med hjelpearbeid ble av lensmannen og en av betjentene bedt om å trekke opp på plassen ovenfor.

Mange passasjerer fikk anledning til å komme inn i bolighusene på den nevnte plassen. Her fikk de som var skadet også den første hjelp.

Omtrent kl. 13.30 ankom den første ambulansen (fra Åmot) ulykkesstedet. På dette tidspunktet var det som følge av røyk og varme ikke lenger mulig å komme inn i vogn nr. 3. Ambulansepersonellet fikk melding om en hardt skadet kvinne i bakerste vogn på nordgående tog. Da de kom frem til kvinnen var hun død. Ambulansepersonellet gikk deretter i gang med å hjelpe overlevende passasjerer vekk fra skadestedet.

Ca. kl. 13.31 ankom Åmot brannvesens befalsbil med varabrannsjef Svein Solli og en brannmann. Brannvesenets førsteutrykningsbil med vanntank, skumtank og slangeutstyr og mannskapsbilen ankom i tidsrommet 13.32–13.34. Brannvesenet hadde da varabrannsjef og 10 mannskaper på stedet. Brannvesenets tankbil med to mann og 13000 liter vann kom noen minutter senere.

Omtrent kl. 13.35 ankom første ambulanse fra Elverum.

Politiets første innsats var å få en oversikt over hva som hadde skjedd og å starte organiseringen av innsatsen på skadestedet. Ulykkens omfang var lett å bli klar over, men at det var to tog som hadde kollidert tok det noe tid før de første som ankom skadestedet virkelig forstod. Dette skyldtes først og fremst at motorvognen på nordgående tog var kjørt så i stykker at den nærmest ikke var å se. Kl. 13.45 meldte lensmannen i Åmot til politiets alarmsentral på Elverum at det var kollisjon mellom to persontog og at tre ambulanser hadde ankommet.

Politiet tok raskt initiativ til å samle overlevende passasjerer på plassen ovenfor ulykkesstedet, for dermed å få oversikt over skadete som trengte hjelp. Disse ble så tatt hånd om av helsepersonell.

3.10.5 Brannslokning

Brannvesenet fra Åmot iverksatte straks etter ankomst slokningsinnsats i området hvor lokomotivet og vogn nr. 3 befant seg. Brannen var på det tidspunktet blitt relativt stor og det brant både i restene av nordgående motorvogn, i sydgående lokomotiv, i forkant av vogn nr. 3 og også under denne. Brannvesenets leder, varabrannsjef Solli, ble kort tid etter ankomst klar over at det satt levende personer fastklemt i vogn nr. 3. Han hadde selv kontakt med flere av dem. Uten å være helt sikker har han i avhør med Kommisjonen antydet at det kunne være fire passasjerer som da satt fastklemt, men som var i live. Ingen hadde observert overlevende andre steder enn i vogn nr. 3 som var umiddelbart truet av brannen. All innsats ble derfor konsentrert om å beskytte de overlevende som satt fastklemt i vognen.

Den første slokningsinnsats ble gjort med en høytrykksslange samtidig med at det ble lagt ut grovere slanger for vannforsyning fra førsteutrykningsbilens vanntank på 1500 liter. Det ble også gjort forsøk på slokning med skum. Temperaturen var imidlertid så høy at skummet fordampet, og skummet hadde derfor liten eller ingen effekt.

Åmot brannvesens tankbil ankom i det førsteutrykningsbilen gikk tom for vann. Det ble et uønsket brudd i vannforsyningen da man koplet seg til tankbilen.

Parallelt med slokningsinnsatsen ble det klargjort for bruk av frigjøringsutstyr. Dette utstyret viste seg imidlertid for svakt til de kraftige stålkonstruksjonene i togvognen.

Kl. 13.47 ankom brannvesenet fra Elverum med førsteutrykningsbil og fem mann. Det ble da avtalt mellom de to brannvesenes ledere, Solli og Nils Erik Haagenrud, at Haagenrud skulle overta som operativ leder brann og at Solli skulle fungere som fagleder brann og bistå politiets skadestedsleder, se figur 3.15. Det ble straks tatt kontakt med 110-sentralen på Elverum og rekvirert flere vanntankbiler og ytterligere frigjøringsutstyr. Videre ble det bedt om rekvirering av Sivilforsvarets fredsinnsatsgruppe.

Kilde: Foto fra Britt M. Solberg, Østlendingen

Innsatsen mot brannen fortsatte og det ble samtidig etablert to frigjøringslag med hydraulisk verktøy som skulle forsøke å frigjøre fastklemte personer. Videre ble det iverksatt nøye gjennomgang av vogn nr. 2 og 1 for å bringe på det rene at det ikke befant seg overlevende i disse.

Til tross for omfattende innsats var brannvesenet ikke i stand til å bekjempe brannen, og denne ble truende både for de fastklemte personene og for mannskapene som arbeidet med frigjøring. Etter hvert måtte frigjøring oppgis for alle de fastklemte, bortsett fra en kvinnelig passasjer som satt meget vanskelig til med hensyn til tilgjengelighet, men tross alt på et sted hvor vedkommende var rimelig beskyttet mot brannen. All innsats ble da konsentrert om å redde denne kvinnen.

Alt vann som ble benyttet til slokning ble fraktet til ulykkesstedet i tankbiler. Etter Kommisjonens opplysninger ble det benyttet seks forskjellige tankbiler. Det er oppgitt fra brannvesenet at det ble fraktet totalt 200 m vann.

3.10.6 Prioriteringer

Brannvesenets innsats ble i følge Solli og Haagenrud utelukkende konsentrert om å redde menneskeliv. Etter at vogn nr. 2 og 1 i sydgående tog var undersøkt og bekreftet tomme for passasjerer, ble det derfor ikke brukt ressurser på å hindre brannspredning til disse vognene. En slik innsats ville i følge Haagenrud krevd personellressurser og ikke minst vann som man ønsket å benytte der det fortsatt var mulig å redde liv.

Det hadde vært mulig å ta vann fra Glomma. Avstanden fra skadestedet til Glomma er 1200 meter langs vei eller 600 meter i terrenget. Det ble fra brannvesenets side prioritert å bruke ressursene til innsats på skadestedet fremfor å avsette en relativt stor styrke i første fase til å fremføre et slangeutlegg på minimum 600 meter.

Etter ulykken kom det frem at man kunne fått store spesialutrustede slokningsbiler fra hovedflyplassen på Gardermoen. Tilbud om dette ble også fremsatt over for redningsledelsen noe etter kl. 17.00 på ulykkesdagen. Brannvesenet vurderte det imidlertid slik at det var tilstrekkelig utstyr på stedet og takket derfor nei til tilbudet.

3.10.7 Frigjøring av fastklemte

Etter at redningspersonellet måtte gi opp annen livreddende innsats, ble alle ressurser som nevnt, satt inn i arbeidet med å frigjøre kvinnen som satt meget vanskelig til i vogn nr. 3. Hun fikk inn en brannslange til egenbeskyttelse, samtidig som brannvesenets innsats ble konsentrert om å holde brannen tilbake i området. Det ble skåret hull i vognkonstruksjonen med vinkelsliper for å kunne komme inn til kvinnen. Slokningsinnsatsen gjorde det mulig å få fjernet konstruksjoner med hydraulisk verktøy slik at man fikk plass i frigjøringsarbeid av kvinnen. Det viste seg at hun satt fast ved anklene og arbeidet med å frigjøre henne var meget tidkrevende. Først noe etter kl. 17.00 var det mulig å få kvinnen ut, men da uten store synlige skader. Hun ble umiddelbart fløyet med et helikopter fra Norsk Luftambulanse til Ullevål sykehus.

De nærmeste dagene var det fortsatt behov for brannvesenets innsats med hydraulisk verktøy og annet teknisk utstyr for å komme til og finne alle omkomne. Først lørdag 8. januar, fire dager etter ulykken, ble den siste omkomne funnet i vrakrestene og brakt ut. Man kunne da konstatere at ulykken hadde krevet 19 menneskeliv.

3.10.8 Behandling av skadde

Etter hvert som redningspersonell kom til ble forholdene på skadestedet gradvis bedre organisert. Overlevende passasjerer ble samlet på plassen ovenfor skadestedet. Mange ble også tatt inn i bolighusene og andre bygninger på plassen, spesielt gjaldt det dem som var skadet. Her ble de behandlet av helsepersonell og vurdert med hensyn til behov for transport til sykehus og videre behandling der. Det viste seg raskt at det var få som var alvorlig skadet.

Totalt ble 30 passasjerer brakt til Sentralsykehuset i Hedmark. Tilgang på nødvendige ambulanser var aldri noe problem i denne forbindelse.

Allerede kl. 14.20 ble det besluttet at passasjerer som ikke hadde behov for sykehusbehandling skulle transporteres med buss til Trudvang Hotel på Rena. Hotellet fungerte som et senter for bistand til uskadde og lettere skadde passasjerer samt pårørende. Her ble de registrert og tilbudt bistand etter behov. Blant annet ble det organisert hjelp både fra lege, krisepsykiatrisk team og prest. Det viste seg imidlertid at enkelte av dem som ble fraktet med buss til hotellet etter nærmere vurdering måtte forflyttes til sykehus med ambulanse.

Av de 30 passasjerene som ble brakt til Sentralsykehuset i Hedmark var ingen livstruende skadet og 27 kunne skrives ut i løpet av det nærmeste døgnet. To av de tre gjenværende ble overført til andre sykehus i løpet av de nærmeste dager på grunn av geografisk tilhørighet annet sted. Den siste ble behandlet fullt ut på Sentralsykehuset i Hedmark.

Passasjeren som ble brakt til Ullevål sykehus hadde ikke alvorlige fysiske skader og ble skrevet ut etter få dager.

3.10.9 Organisering av redningsarbeidet

De første redningsmannskaper som kom til stedet var som nevnt under pkt. 3.10.3 lensmannen i Åmot og to lensmannsbetjenter. Dette skjedde ca. 13 minutter etter at ulykken fant sted. Inntil da hadde overlevende passasjerer vært alene om å gjøre noen form for innsats på skadestedet.

I og med Åmot lensmannskontors tidlige ankomst kom organiseringen av redningsarbeidet etter forholdene raskt i gang under lensmannens ledelse. Man opprettet samband, fikk en oversikt over hva som hadde skjedd og behovet for redningsinnsats. Videre ble det tidlig tatt initiativ til avsperring av området for uvedkommende og samling og registrering av overlevende passasjerer. Man fikk umiddelbart adgang til å benytte bygninger på stedet til samlested for passasjerer og behandling av skadde.

Politiet på Elverum var tidlig klar over at det kunne være en stor ulykke og etablerte stab allerede kl. 13.20. Staben utpekte umiddelbart politibetjent Ove Osgjelten til å være skadestedsleder. Etter nødvendig klargjøring reiste han til skadestedet kl. 13.30 og han var fremme på skadestedet kl. 13.45. Etter å ha orientert seg på skadestedet overtok Osgjelten formelt skadestedsledelsen fra lensmann Ravnkleven kl. 13.58. Osgjelten fikk raskt kontakt med varabrannsjef Solli som fungerte som fagleder brann etter at brannmester Haagenrud ankom skadestedet.

Skadestedsleder har forklart at han hele tiden hadde nær kontakt med fagleder brann. På helsesiden var det ingen som stod frem og påtok seg oppgaven som fagleder sanitet. Skadestedsleder tok heller ikke selv initiativ til å oppnevne slik. Dette medførte at han ikke hadde en medspiller som kunne styre og gi samordnet oversikt over involverte ressurser fra helsevesenet. Flere aktører som var på skadestedet har i ettertid påpekt at det var uklart hvem som var fagleder sanitet. Som operativ leder sanitet fungerte Jan Nystuen.

De første innsatsstyrkene fra brannvesen og helsevesen var på skadestedet kort tid etter lensmannen fra Åmot. Dette gjorde det mulig å komme i gang med organisert innsats omtrent 20 minutter etter at ulykken fant sted. Nødetatenes alarmsentraler hadde en viktig rolle i å skaffe til veie nødvendige ressurser til skadestedet så raskt som mulig.

Politiets stab besluttet kl. 13.45 at redningsledelsen skulle innkalles for å bistå politiet med ledelse og koordinering av den samlede innsats i forbindelse med ulykken.

Etter den første fasen hvor utelukkende redningspersonell fra politi, brannvesen og helsevesen var på stedet, ble det trukket inn ressurser som har noe lengre mobiliseringstid for å bistå under redningsaksjonen. Dette var styrker fra Sivilforsvaret, Forsvaret (Rena leir), Røde Kors, Kirken m.fl.

I tillegg til å knytte til seg ressurspersoner i egen region, opprettet den lokale redningssentralen (LRS) et samarbeid med Hovedredningssentralen for Sør-Norge og knyttet også til seg ressurspersoner fra Jernbaneverket og NSB BA.

3.10.10 Ressurser

Ulykkesstedet på Åsta ligger som tidligere nevnt ca. 8   km fra Rena hvor nærmeste brannvesen, lensmannsetat og ambulanse er lokalisert. Redningsressursene på Rena er imidlertid ikke på noen måte dimensjonert for en så stor ulykke som man hadde på Åsta. Det måtte derfor ta noe tid å få alle nødvendige ressurser til skadestedet.

Straks man var klar over ulykkens omfang ble det tilkalt ressurser fra en rekke steder, se pkt. 3.10.2.

På helsesiden trakk man inn ambulanser fra hele regionen. Videre varslet man og fikk til ulykkesstedet luftambulansehelikoptre fra Lørenskog, Ål og Dombås og ett Sea King redningshelikopter fra Sola. Omtrent kl. 14.20 hadde man tilgjengelig 22 ambulanser, tre luftambulansehelikoptre og ett redningshelikopter.

Helt fra de første ambulansene ankom ulykkesstedet rundt kl. 13.30 var helsevesenet i stand til å hjelpe dem som hadde sterkt behov for hjelp. Etter ytterligere en halv time var det faktisk stort overskudd av helseressurser, fordi få av de overlevende hadde store skader.

Politiet hadde god tilgang på ressurser fra egne rekker. Som følge av at ulykken skjedde innenfor normalarbeidstiden kunne ressursene mobiliseres raskere enn hva som ville vært mulig på kvelds- eller nattetid.

Brannvesenet i Åmot var meget raskt i stand til å mobilisere tre fjerdedeler av mannskapsstyrken. Brannvesenet fra Elverum rykket først ut etter at Åmot brannvesen hadde kommet frem til ulykkesstedet og gitt tilbakemelding. Første innsatsstyrke fra Elverum var fremme på Åsta kl. 13.47. Senere fikk man styrker fra flere andre brannvesen. Disse kom imidlertid for sent til å ha noen betydning for skadeomfanget.

De brannslukningsressursene man fikk frem til ulykkesstedet var ikke tilstrekkelige til å slokke brannen tidsnok til å redde flere av de passasjerer som var i live etter kollisjonen.

Forsvaret mobiliserte store ressurser som var av vesentlig betydning for det videre arbeidet på ulykkesstedet etter den aller første kritiske fasen. Dette gjaldt vakthold, sikring av ulykkesstedet, materiellstøtte, opprettelse av mottaksplass for overlevende mv.

Totalt var det et innsatspersonell på ca. 600 personer involvert i ulykken. Oversikt over innsatspersonell fra ulike organisasjoner fremgår av tabell 3.1.

3.10.11 Debriefing og krisepsykiatri

Etter en ulykke som på Åsta har mange hatt opplevelser det er behov for å bearbeide i ettertid for i størst mulig grad å forebygge langvarige psykiske etterreaksjoner. Dette gjelder først og fremst overlevende passasjerer og personell som var i innsats på skadestedet, men også enkelte andre som pårørende og naboer til skadestedet som ble sterkt involvert.

For helsevesenet var omsorgsarbeidet på det psykiske plan betydelig mer omfattende enn behandlingen av fysiske skader.

Sanderud sykehus ble tidlig brakt inn i det krisepsykiatriske arbeidet og deltok i dette med i alt 45 personer. Totalt har sykehuset bistått ca. 170 personer i individualsamtaler og gruppesamtaler.

I tillegg til Sanderud sykehus ble det benyttet store ressurser både fra Sentralsykehuset i Hedmark og kommunehelsetjenesten i Åmot for å bistå dem som hadde behov for hjelp på det psykiske plan.

3.11 Omkomne og skadde

3.11.1 Antall passasjerer

Det var etter kollisjonen uklart hvor mange passasjerer som hadde vært ombord i hvert av de to togene. Grunnen til dette er at man ikke har sikre registreringssystemer for hvor mange som er ombord i et tog til enhver tid. Solgte plassbilletter gir et visst holdepunkt, men heller ikke disse er registrert på navn og langt fra alle som reiser med tog kjøper plassbillett. Den eneste rimelig nøyaktige registreringen man har er derfor den opptelling som konduktør tidvis foretar.

Med hensyn til de aktuelle tog hadde konduktør Arneberg på sydgående tog foretatt en opptelling av antall passasjerer like etter at toget forlot Koppang. Han hadde da registrert 61 passasjerer. I tillegg var det togpersonalet på to. Etter dette stoppet toget to ganger før ulykken, først på Evenstad og så på Rena. På Evenstad kom i følge konduktøren en passasjerer på og en gikk av toget. På Rena mente konduktøren at det hadde gått av tre personer og kommet et større antall passasjerer på, anslagsvis 20. Med bakgrunn i den foretatte opptelling samt anslag over hvor mange som gikk på og av på de to nevnte stasjoner, mente konduktøren at det på kollisjonstidspunktet hadde vært ca. 80 passasjerer ombord i toget.

I det nordgående toget overlevde hverken lokomotivfører eller konduktør. Passasjerantallet måtte derfor i første fase stipuleres ut fra tilgjengelige opplysninger fra stasjonsbetjening og passasjerer. Det ble på et tidlig tidspunkt antatt at det kunne ha vært ca. 20 passasjerer ombord ved kollisjonen. Dette tallet ble ca. kl. 15.30 ulykkesdagen redusert til 15.

Kl. 16.45 fikk LRS i følge logg melding fra NSB BA om at det var 81 passasjerer og to personale i sydgående tog, og 15 passasjerer og to personale i det nordgående, dvs. tilsammen 100 personer i de to togene.

Først fire dager etter ulykken kunne man med sikkerhet fastslå passasjertallet i hvert tog. På kollisjonstidspunktet hadde det vært til sammen 86 personer ombord i togene, fordelt med 75 i sydgående og 11 i nordgående. Et togpersonale på to i hvert av togene er inkludert i disse tallene.

3.11.2 Plassering i togene før kollisjonen

Etter ulykken ble det fra politiets side gjennomført et omfattende arbeid med å registrere hvor de enkelte passasjerer hadde sittet eller oppholdt seg på kollisjonstidspunktet. I den forbindelse viste det seg at mange av passasjerene ikke satt på sine reserverte plasser, men av ulike grunner hadde tatt plass annet sted. For sydgående tog har det vært mulig å lage en fullstendig oversikt over den enkeltes plassering. For nordgående tog har det ikke vært mulig å få full klarhet på dette punkt, da togpersonalet og de aller fleste passasjerene omkom i ulykken. Figur 3.16 og 3.17 gir en oversikt over passasjerenes og togpersonalets plassering i hvert av togene i kollisjonsøyeblikket så langt det har vært mulig å klarlegge dette.

Kilde: Bearbeidet versjon av oversikt fra politiet/Kripos

Kilde: Bearbeidet versjon av oversikt fra politiet/Kripos

I sydgående togs lokomotiv oppholdt kun lokomotivfører seg. I første vogn etter lokomotivet (vogn nr. 3) var det 32 passasjerer, 18 i forreste del og 14 i bakre del. I vogn nr. 2 var det 36 passasjerer, 14 i forreste del og 22 i bakre del. I vogn nr. 1, som var en kupevogn, var det fem passasjerer. I tillegg oppholdt konduktør seg på kjøkkenet nesten bakerst i denne vognen da kollisjonen inntraff.

I nordgående tog oppholdt seks passasjerer samt lokomotivfører og konduktør seg i motorvognen, og tre passasjerer satt i styrevognen.

3.11.3 Omkomne

Til sammen omkom 13 kvinner og seks menn. Tre av de omkomne tilhørte togpersonalet.

På et tidlig tidspunkt opererte man med opptil 33 omkomne. Bakgrunnen for dette var at man hadde et høyere anslag på antall passasjerer ombord i togene enn hva det i virkeligheten var, se pkt. 3.11.1. Tallet ble justert ned i takt med at man fikk klarlagt passasjerantallet. Det endelige antallet omkomne kunne man imidlertid først slå fast lørdag 8. januar – fire døgn etter ulykken.

Av de 19 som omkom var 11 ombord i det sydgående toget og åtte i det nordgående.

I sydgående tog omkom lokomotivfører og ti passasjerer i vogn nr. 3. De omkomne satt hovedsakelig i det området av vognen som fikk de mest omfattende skadene i forbindelse med kollisjonen. Flere av dem som omkom i vogn nr. 3 døde ikke i kollisjonsøyeblikket, men omkom senere som følge av at de ble eksponert for varme og røyk fra brannen som utviklet seg etter kollisjonen. I vogn nr. 2 og 1 omkom det ingen.

I nordgående tog omkom totalt åtte personer, syv i motorvognen og en person omkom i styrevognen. Alle omkom med stor sikkerhet som følge av skader de fikk i forbindelse med kollisjonen. Både konduktør og lokomotivfører var blant de om-komne. Kun tre personer overlevde i det nordgående toget, hvorav en hadde plass helt bakerst i motorvognen og to i styrevognen.

3.11.4 Omkomne som følge av brannen

Som nevnt omkom flere av passasjerene i vogn nr. 3 som følge av brannen som oppstod i forbindelse med kollisjonen. Det kan imidlertid ikke fastslås med sikkerhet hvor mange som omkom som følge av røykgassforgiftning eller brannskader. Det som er klart er at redningspersonell minst 40 minutter etter kollisjonen hadde kontakt med to personer som var ved bevissthet og satt fastklemt, og som senere omkom. Noe mer usikre opplysninger fra personer som var på skadestedet i den meget tidlige fasen tyder på at det kan ha vært ytterligere tre personer som var i live og ved bevissthet etter kollisjonen, hvorav en ble reddet.

Ut fra opplysninger i obduksjonsrapporter kan enda flere personer ha vært i live etter kollisjonen. Dette kan tyde på at det har vært personer som har overlevd kollisjonen, men som har vært bevisstløse inntil de senere omkom i brannen.

Ut fra opplysninger i obduksjonsrapportene omkom minst fire personer direkte som følge av brannen, to på grunn av karbonmonoksydforgiftning og to på grunn av brannskader. For ytterligere fire personer er det usikkerhet om dødsårsaken har vært skader de fikk i forbindelse med kollisjonen eller forgiftning eller brannskader som følge av den etterfølgende brannen. For ytterligere to personer har man i obduksjonsrapportene ikke kunnet si noe om dødsårsaken. Kommisjonen vurderer det imidlertid slik ut fra den kunnskap man har om disses plassering i togsettene at de omkom umiddelbart som følge av skader de fikk i kollisjonsøyeblikket.

3.11.5 Overlevende og reddede

I sydgående tog overlevde 64 av de 75 personene som var ombord i toget da kollisjonen skjedde. I de to bakerste vognene overlevde som nevnt alle. Fra disse vognene var heller ingen mer skadet enn at de var i stand til å ta seg ut på egen hånd. I den forreste passasjervognen overlevde 22 av 32 passasjerer. De fleste av de 22 var i stand til å komme ut ved egen hjelp, men det var flere som trengte og fikk hjelp av medpassasjerer med å komme seg ut kort tid etter kollisjonen.

En passasjer som satt fastklemt ble frigjort av brannmannskaper og tatt ut flere timer etter kollisjonen, se pkt. 3.10.5 og 3.10.7.

I det nordgående toget overlevde kun tre av de 11 som var ombord i toget i kollisjonsøyeblikket. Disse satt henholdsvis bakerst i motorvognen og i styrevognen. En av de overlevende hadde større bruddskader, men klarte ved egen hjelp å ta seg ut og krype vekk fra de brennende vrakrestene etter motorvognen og opp til plassen ovenfor skadestedet. Her ble han liggende noe tid før han ble transportert med ambulanse til sykehuset på Elverum.

3.11.6 Omfanget av personskader

Ingen overlevende passasjerer hadde skader som gjorde det nødvendig med livreddende førstehjelp på skadestedet.

Helt fra de første ambulansene ankom ca. kl. 13.30 var det tilstrekkelig med helsepersonell og sykebiler på skadestedet til å ta seg av skadde personer på en tilfredsstillende måte.

Sentralsykehuset i Hedmark hadde kapasitet til å ta seg av alle de skadde passasjerene. Ut fra den prioritering som ble foretatt på skadestedet ble 13 passasjerer sendt direkte med ambulanse til Sentralsykehuset. De øvrige overlevende passasjerene og konduktøren på sydgående tog ble fraktet med busser til Trudvang Hotell på Rena hvor det var opprettet et senter for lettere skadde og uskadde passasjerer og pårørende. I følge operativ leder sanitet, Jan Nystuen, ble til sammen 47 personer kjørt med buss til Trudvang Hotell etter at de var undersøkt på skadestedet. Ved nærmere undersøkelser på hotellet ble 17 av disse besluttet sendt til Sentralsykehuset for nærmere undersøkelse eller for behandling av mindre skader. Til sammen mottok sykehuset 30 passasjerer. De fleste av disse ble kategorisert som lettere skadd. Noen hadde imidlertid bruddskader. Ingen av dem som ble brakt til sykehuset hadde livstruende skader. Alle unntatt tre ble skrevet ut i løpet av det nærmeste døgnet.

Mange av de overlevende etter togulykken har i ettertid opplevd psykiske belastninger. Omfanget av dette er ikke kartlagt av Kommisjonen.

Det er også kjent for Kommisjonen at enkelte passasjerer etter ulykken har hatt langvarige smerter. Ved nærmere undersøkelser har det hos enkelte blitt oppdaget fysiske skader som kan ha sammenheng med de fysiske påkjenningene de ble utsatt for i forbindelse med kollisjonen. Omfanget av denne type skader er heller ikke nærmere kartlagt av Kommisjonen.

3.12 Bevissikring

Østerdal politidistrikt hatt ansvaret for etterforskningen av togulykken med sikte på å avdekke eventuelle straffbare forhold i tilknytning til denne. Det lokale politikammeret ba Kripos om bistand allerede om ettermiddagen 4. januar. Det er ingen fast havarikommisjon for undersøkelse av jernbaneulykker i Norge. NSB BA og Jernbaneverket har imidlertid interne ulykkes- og uhellskommisjoner som bisto politiet i arbeidet med å sikre tekniske bevis ulykkesdagen og i de påfølgende dagene.

Medlemmer med jernbanefaglig kompetanse i Kommisjonen hadde sin første befaring på Hamar togledersentral, Rudstad og Rena stasjon og ulykkesstedet 11. januar. SINTEF var på Rudstad stasjon første gang 12. januar.

Foruten direkte bevissikring ble det gjennomført prøver og undersøkelser av signalanlegget i de påfølgende dagene etter ulykken. En gjennomgang av de prøver og undersøkelser som er gjort med sikte på å avdekke feil i signalanlegget vil bli behandlet i kap. 4.6 og 4.7.

3.12.1 Ettermiddagen og kvelden 4. januar

3.12.1.1 Bevissikring på Rudstad og Rena stasjon

Leder for Jernbaneverkets uhellskommisjon, trafikksikkerhetsdirektør Ove Skovdahl, mottok varsel om ulykken ca. kl. 13.25. Det ble bestemt at tre kommisjonsmedlemmer, Skovdahl, overingeniør Arne-Magnus Waaler og senioringeniør Ronald Hortman, skulle reise rett til ulykkesstedet, mens kommisjonsmedlem og førstekonsulent Thor Johannes Haug skulle dra til Hamar togledersentral.

De tre medlemmene som dro til ulykkesstedet ankom Åsta ca. kl. 17.00. Etter å ha orientert seg reiste de, sammen med etterforskere fra Kripos, til Rudstad stasjon for å observere og fotograferer stillingene på reléene, stillerapparat og sporveksler. Representanter fra Tilsynet var også til stede.

Deretter skulle de samme observasjoner etter planen foretas på Rena stasjon, men fordi Jernbaneverkets uhellskommisjon ikke hadde nøkler til relérommet ble reléstillingene ikke fotografert. Politiet og Tilsynet var ikke med til Rena.

Allerede før politiet og Jernbaneverkets uhellskommisjon ankom Rudstad stasjon og fikk sikret bevis var det skjedd endringer i reléene. Dette skyldtes at det fra togledersentralen på Hamar var slått ordre om togsperre for stasjonene Rudstad og Rena, se pkt. 3.4.7. Dette ble gjort kl. 13.29.55 for å hindre ytterligere togbevegelser mellom de to stasjonene og er ikke i strid med regelverket, men nærmest forutsatt i dette.

Sikrings- og undersøkelsesarbeidet på Rudstad stasjon ble avsluttet ca. kl. 23.00. Det ble ikke satt ut vakthold på stasjonen. Et sentralt objekt i undersøkelsesarbeidet, reléhuset på Rudstad stasjon hvor viktige data befinner seg, ble først plombert 12. januar. Etter Kommisjonens opplysninger har mer enn 70 personer nøkkel til reléhuset.

3.12.1.2 Bevissikring på Hamar togledersentral

Kommisjonsmedlem Haug reiste som nevnt direkte fra Oslo til Hamar, og ankom togledersentralen ca. kl. 16.00. På togledersentralen var det viktig å sikre både hendelseslogg, som indikerer hva togleders skjerm har vist, og samtalebånd for inn- og utgående telefonsamtaler. Haug har til Kommisjonen forklart at han hadde gitt telefonisk beskjed til togledersentralen om at ingenting skulle røres før han kom, og at politiet skulle tilkalles.

Som nevnt under pkt. 3.4.7 kontaktet Stuve som satt på rutekontoret på Hamar togledersentral Jernbaneverkets signalavdeling region Øst, for å få sikret hendelsesloggen. Videre ble IT-vakten oppringt for å ta ut lydbånd.

Signalteknikerne Sigmund Sagheim og Odd Martinsen ved signalavdelingen møttes noe over kl. 14.00 på togledersentralen for å sikre logg. Sagheim og Martinsen fant frem instruks for tapping av logg og ble enige om å ta ut logg for tidsrommet 12.00–14.00.

Da kommisjonsmedlem Haug ankom ville han, i følge Sagheims forklaring til politiet, se en replay av hva togleders skjerm hadde vist. Dette kan man se ved å spille av hendelsesloggen, se nærmere kap. 4.5. Det oppstod imidlertid da enkelte problemer. Haug har på sin side forklart at det ble forsøkt å sikre logg etter at han ankom, men at de ventet til en politibetjent fra Hamar, Alf Egil Simensen, var tilstede. De fikk imidlertid problemer og prosjektingeniøren som har laget programvaren, Helge Volden, tidligere ansatt hos leverandøren ABB ble tilkalt. Han ankom ca. kl. 20.30 og med politiet tilstede ble det sikret logg fra kl. 12.00 til 14.00. Dette korte tidsrommet ble valgt til tross for at det er mulig å ta ut logg for syv døgn, noe Volden også gjorde oppmerksom på. Haug har forklart at valg av tidsrom for sikring av logg skjedde i henhold til vanlig praksis i Jernbaneverket. Politiet tok beslag i hendelsesloggen og 13 replay-bilder som ble laget.

Når det gjelder lydbåndene for inn- og utgående samtaler på Hamar togledersentral var også disse tatt ut fra samtaleregistratoren da Haug ankom. Systemtekniker Vegard Fikke ved tele- og installasjonsavdelingen i Jernbaneverket hadde gjort dette etter å ha blitt tilkalt til togledersentralen. Det ble imidlertid ikke lyttet på lydbåndene før politibetjent Simensen kom til sentralen. Politiet tok også beslag i samtalebåndet.

Rådgiver trafikksikkerhet Hans Bjørnseth fra NSB BAs ulykkeskommisjon, var også til stede da samtalebåndet ble lyttet til og da Volden sikret hendelseslogg for tidsrommet 12.00–14.00.

Det kan etter dette med sikkerhet slås fast at politiet ikke var tilstede da hendelseslogg ble forsøkt tappet første gang. Tilsvarende var politiet ikke tilstede da samtalebåndet ble tatt ut fra samtaleregistratoren. Kommisjonen ser det som uheldig at sentralt bevismateriale ble rørt før politiet var tilstede. Kommisjonen har sammenlignet den hendelseslogg som ble tappet av signalteknikerne Martinsen og Sagheim og den som senere ble sikret av Volden med politiet tilstede. De to loggene inneholdt de samme opplysningene.

Kommisjonen finner det svært uheldig at Jernbaneverket 4. januar ikke hadde klare prosedyrer for sikring av hendelseslogg. At uttaket av hendelseslogg ble begrenset til bare to timer når man hadde muligheten til å ta ut logg for syv døgn, noe representanten fra Jernbaneverkets uhellskommisjon også ble gjort oppmerksom på, har vært en alvorlig hemsko for det videre undersøkelsesarbeidet. I en situasjon hvor Jernbaneverket allerede visste at feil ved signalanlegget kunne være en mulig ulykkesårsak skulle det vært sikret hendelseslogg for syv døgn. Det skulle også ha vært sikret logg for andre stasjoner enn Rudstad og Rena. Det vises for øvrig til pkt. 4.4.3, kap. 4.6, kap. 9.2 og til SINTEFs rapport kap. 3.1 når det gjelder konsekvensene av den mangelfulle bevissikring.

3.12.2 Rekonstruksjon 9. januar

Søndag 9. januar ble det gjennomført en rekonstruksjon på Rudstad stasjon. Rekonstruksjonen hadde til hensikt å dokumentere hvilken sikt man har fra førerplass i et BM 92-sett (tilsvarende type som nordgående ulykkestog), samt simulere hvordan sollys kan ha påvirket lokomotivførers synsfelt ulykkesdagen og finne ut om oppkjøring av en sporveksel er hørbart fra motorvognens førerrom.

Det lokale politiet var ansvarlig for rekonstruksjonen. NSB BA hadde stilt til disposisjon et BM 92-sett, og en lokomotivfører var villig til å bistå. Foruten tre politifolk fra det lokale politiet, deltok tre Kripos-medarbeidere. I tillegg deltok representanter fra Jernbaneverket, Jernbaneverkets uhellskommisjon, NSB BA og NSB BAs ulykkeskommisjon, samt to konsulenter fra Institutt for energiteknikk innleid av NSB BA og en representant for Vesta Forsikring.

Medlemmer fra Kommisjonen hadde dagen før vært i møte med etterforskningsledelsen på Elverum, og på befaring på ulykkesstedet og Rudstad stasjon ble medlemmene ledsaget av politiets etterforskningsleder, Rolf Thoresen. Kommisjonen ble imidlertid ikke informert om at det skulle gjennomføres en omfattende rekonstruksjon dagen etter. Det har i ettertid vist seg uheldig at Kommisjonen ikke var tilstede. Dette skyldes først og fremst at sporveksel 2 på Rudstad stasjon ble kjørt opp i forbindelse med rekonstruksjonen før medlemmer fra Kommisjonen med jernbanefaglig kunnskap og erfaring hadde hatt anledning til ved selvsyn å studere merkene på sporvekselen. Kommisjonen har derfor måttet basere seg på billedmateriale av sporveksel 2 tatt av Kripos om ettermiddagen og kvelden 4. januar, og har videre måttet besørge ekstern analyse av dette, jf. pkt. 4.6.1.1.2.

3.12.3 Oppsummering

Kommisjonens undersøkelsesarbeid har vært vanskeliggjort og til dels umuliggjort som følge av mangelfull bevissikring ulykkesdagen og i de påfølgende dager. Dette knytter seg først og fremst til det forhold at man begrenset tapping av hendelseslogg til et tidsrom på bare to timer. At politiet ikke var tilstede ved første tapping av hendelseslogg har i tillegg skapt usikkerhet og merarbeid både for Kommisjonen og politiet.

Videre har det faktum at det ble satt togsperre fra togledersentralen gjort at man aldri med full sikkerhet kan gjenskape tilstanden i signalanlegget da nordgående tog forlot Rudstad. Det forhold at man heller ikke tok fotografier av reléstillingene på Rena og alle reléene på Rudstad om kvelden ulykkesdagen har vanskeliggjort undersøkelsesarbeidet ytterligere. Dessuten er det billedmaterialet som ble innhentet av reléene på Rudstad av dårlig kvalitet.

Når det gjelder rekonstruksjonen 9. januar finner Kommisjonen det beklagelig at det fra politiet i Østerdalen ikke ble gitt beskjed om at det skulle gjennomføres en omfattende rekonstruksjon. Som følge av at man i rekonstruksjonen kjørte opp sporveksel 2, slik at Kommisjonens jernbanefaglige kompetanse ikke selv fikk studert merker på denne, har Kommisjonen og dens sakkyndige måttet basere seg på og trekke sine konklusjoner ut fra billedmateriell tatt av Kripos om ettermiddagen og kvelden 4. januar. I en situasjon hvor en uavhengig undersøkelseskommisjon med jernbanefaglig ekspertise var oppnevnt, kunne politiet som ansvarlig for rekonstruksjonen med fordel trukket veksler på denne kompetansen og ikke bare på kompetanse fra partene.