12 Sammendrag
Kommisjonen vil nedenfor gi et kort sammendrag av viktige faktiske forhold som er behandlet i rapporten, sentrale problemstillinger, Kommisjonens vurderinger og anbefalinger. For ordens skyld gjøres oppmerksom på at når hovedpunktene gjengis på denne måten, kan nyanser bli borte. Når det gjelder anbefalingene er kun selve anbefalingen inntatt og ikke teksten som forklarer denne. Kommisjonens anbefalinger er basert på situasjonen slik den var 4. januar 2000.
12.1 Kommisjonens oppnevning og dens arbeid
Dagen etter ulykken, den 5. januar 2000, ble det besluttet å oppnevne en undersøkelseskommisjon som var uavhengig av Jernbaneverket og NSB BA.
Kommisjonen fikk denne sammensetningen:
Lagdommer Vibecke Groth, Borgarting lagmannsrett, leder
Sivilingeniør Øystein Skogstad, SINTEF
Sivilingeniør Finn Mørch Andersen, Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern
Sivilingeniør Ingemar Pålsson, Det norske Veritas, Gøteborg
Sosiolog Marika Kolbenstvedt, Transportøkonomisk institutt.
Disse ble oppnevnt ved kongelig resolusjon av 7. januar 2000. 26. juli 2000 ble kommisjonen utvidet med ett medlem, ingeniør Joakim Bøcher, Det norske Veritas, Danmark. Kommisjonens sekretær har vært advokatfullmektig Jacob Ferdinand Bull, Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co.
Kommisjonen fikk som mandat å undersøke de faktiske omstendigheter rundt ulykken for å bringe årsaken på det rene, samt fremme forslag til tiltak som etter Kommisjonens mening bør treffes for å hindre nye ulykker av lignende art.
Kommisjonen engasjerte få dager etter sin oppnevnelse SINTEF til å foreta en teknisk gjennomgang av signalanlegget, for å avdekke eventuelle fysiske feil i anlegget. Dette arbeidet ble assessert av Railcert, Nederland.
Kommisjonen har videre innhentet en sakkyndig uttalelse fra Banverket i Sverige vedrørende tilstanden i sporveksel 2 på Rudstad stasjon ulykkesdagen. I tillegg har Kommisjonen mottatt og vurdert følgende rapporter fra politiet, Jernbaneverkets uhellskommisjon og NSB BAs ulykkeskommisjon:
Jernbaneverkets uhellskommisjons foreløpige rapport
Jernbaneverkets uhellskommisjons delrapport 1, 2 og 3
Utkast til rapport fra NSB BAs ulykkeskommisjon
Politiets undersøkelsesrapport vedrørende ulykkesårsaken.
Kommisjonen har avhørt til sammen 96 vitner. Kommisjonen har fått stilt til disposisjon alle politiforklaringer, samt dokumenter og opplysninger for øvrig av interesse fra den politietterforskning som har vært drevet parallelt med Kommisjonens undersøkelser. Videre har Kommisjonen innhentet viktig dokumentasjon og annet materiale av betydning for undersøkelsene fra Jernbaneverket, NSB BA, Statens jernbanetilsyn, Arbeidstilsynet og Samferdselsdepartementet.
12.2 Ulykken
Ulykkesdagen, 4. januar 2000, forlot sydgående tog Trondheim kl. 07.45. Toget var i rute. Det hadde dieseldrevet lokomotiv og tre vogner. Toget skulle til Hamar. Det var lokomotivførerbytte på Røros. Ved utkjør fra Røros var toget antagelig 21 minutter forsinket. Ved ankomst og utkjøring fra Rena var forsinkelsen redusert til ca. 7 minutter. Det var 75 personer ombord, inkludert lokomotivfører og konduktør, da toget forlot Rena kl. 13.07. Togsporsignalet på Rena viste i følge et vitne grønt, og loggen som ble tatt ut fra Hamar togledersentral etter ulykken indikerer også at utkjørssignalet viste grønt. Et vitne som arbeidet på Rena stasjon så på stillerapparatet at sydgående tog hadde fått grønt utkjørssignal.
Nordgående tog forlot Hamar i rute kl. 12.30. Toget var et motorvognsett av type BM 92, bestående av en motorvogn og en styrevogn. Toget skulle til Rena og tilbake til Hamar igjen. Det ankom Rudstad stasjon i rute kl. 13.06, stoppet og tok opp en passasjer. I henhold til ruteplanen skulle toget ha et opphold på Rudstad stasjon fra kl. 13.06 til 13.10 for kryssing med sydgående tog. Toget forlot imidlertid Rudstad allerede kl. 13.07. Det var da 11 personer ombord, inkludert lokomotivfører og konduktør. Loggen indikerer at utkjørssignalet ikke viste grønt, og at sporvekselen ved utkjøring fra Rudstad var kjørt opp av nordgående tog.
Togleder med ansvar for denne strekningen hadde også ansvar for strekningen Hamar – Eidsvoll, som hadde mye trafikk. I en periode sjekket han derfor ikke skjermene som viste hva som skjedde på Rørosbanen. Det var ikke installert lydalarm som varslet at tog var på kollisjonskurs på Hamar togledersentral. Selv om en markering i form av 16 millimeter rød skrift nederst på skjermen indikerte at sporveksel 2 var kjørt opp fra kl. 13.08, ble togleder ikke oppmerksom på dette før ca. kl. 13.11.30.
På Rørosbanen var det ikke installert ATC (automatisk togstopp), og heller ikke togradio. Togene var utstyrt med mobiltelefon som hjelpemiddel. Eneste måte for togleder å få kontakt med togene på mens de var i fart, var således gjennom mobiltelefon. Begge tog hadde meddelt sitt nummer til togleder på Hamar, som gikk av vakt før ulykken skjedde. Han hadde ikke ført numrene på den listen man internt hadde avtalt at disse skulle føres på. Da vakthavende togleder forstod at det var i ferd med å skje en kollisjon, fant han ikke mobiltelefonnumrene og fikk ikke kontakt med de to togene.
Togene støtte sammen ved Åsta stasjon mellom Rudstad og Rena kl. 13.12.35. Motorvognen i nordgående tog ble totalt ødelagt, mens styrevognen fikk mindre skader og ble stående på sporet. Lokomotivet i sydgående tog fikk store skader i fronten og veltet over på siden. Den første vognen ble kraftig bøyd og sporet av. Også den neste vognen sporet av, men ble stående i sporet. Den siste vognen ble stående på sporet. Det oppstod umiddelbart etter sammenstøtet en kraftig brann i området ved lokomotivet og restene av motorvognen, og noen minutter senere også i den første vognen. Brannen spredte seg etter hvert også til de to siste vognene.
19 mennesker omkom i sammenstøtet og brannen som fulgte. 67 personer overlevde ulykken. Ingen av de overlevende ble livstruende skadd.
12.3 Årsakene til ulykken
12.3.1 Mulige direkte årsaker
Etter Kommisjonens oppfatning må den direkte årsak til ulykken enten knytte seg til feil i signalanlegget eller at det forelå en menneskelig feilhandling.
En samlet vurdering av den tekniske dokumentasjonen tilsier at det er lite sannsynlig at tekniske feil kan ha påvirket signal- og sikringsanleggets funksjoner ulykkesdagen. Ingen av de undersøkelser og prøver som er foretatt har avdekket fysiske feil ved anlegget som kan ha hatt betydning for hendelsen. Det er heller ikke påvist noen spesifikk og funksjonell svakhet som direkte og med sikkerhet har forårsaket ulykken. Slik sikringsanlegget er konstruert, og på grunn av manglende logging av tilstandsdata i sikringsanlegget, kan Kommisjonen imidlertid ikke utelukke muligheten for teknisk feil i forbindelse med ulykken. Sikringsanlegget har hverken et sikkerhetsnivå eller en kvalitet som er tilfredsstillende. Det kan således ikke ses bort fra at tilstandsavhengige, kortvarige feilfunksjoner kan forekomme.
På denne bakgrunn kan ikke Kommisjonen med sikkerhet si hvilket signalbilde man hadde i nordgående retning på Rudstad stasjon 4. januar 2000. Teknisk sett fremstår det som overveiende sannsynlig at det var rødt utkjørssignal. Samtidig gir den uheldige konstruksjonen av sikringsanlegget et så stort feilpotensiale at Kommisjonen ikke med sikkerhet kan utelukke feilsituasjoner som kan ha gitt et annet signalaspekt.
En gjennomgang av ferdskriveren viser at lokomotivførers kjøremønster fra avgang Hamar til kollisjonen inntraff var jevnt og normalt. Det kan ikke påvises avvik, bortsett fra i forbindelse med stoppet på Rudstad stasjon. Posisjonen hvor stoppet ble foretatt kan indikere at lokomotivfører ikke forventet at kryssing skulle skje her. Stopp i den posisjonen ville gjøre det umulig for sydgående tog å krysse. Den korte tiden stoppet ble gjennomført på, trekker i retning av at lokomotivfører har trodd kryssingen var flyttet til Rena. Toget forlot Rudstad tre minutter før fastsatt tid. Dette kan tyde på at lokomotivfører hadde hastverk med å nå Rena for ikke å hefte sydgående tog, som i tilfelle ventet der. Den for tidlige avgangen tyder også på at konduktøren kan ha ment de hadde hastverk, og følgelig hadde forventning om kryssing på Rena. Han hadde ansvaret for at avgangssignalet først ble gitt når rutetiden var inne.
Lokomotivfører skal uansett forholde seg til hva signalene viser. At lokomotivfører kjørte ut fra Rudstad er således en indikasjon på at utkjørssignalet og eventuelt forsignalet, viste grønt. Det har ikke vært mulig for Kommisjonen eller politiet å finne indikasjoner på at lokomotivfører eller konduktør har fått informasjon om at kryssingen ble vurdert flyttet til Rena, eller at sydgående tog var forsinket slik at endret kryssing kunne forventes.
Kommisjonen kan ikke med sikkerhet forklare den direkte årsaken til ulykken 4. januar. Hverken signalfeil eller menneskelig feilhandling kan utelukkes som årsak. Det signalbildet som rent teknisk er mest sannsynlig, rødt utkjørssignal, er samtidig det signalbildet det er minst sannsynlig at lokomotivfører har kjørt mot. Tilsvarende er det minst sannsynlige signalbildet rent teknisk, grønt utkjørssignal, det signalbildet en lokomotivfører skal kjøre på.
Det er imidlertid på det rene at ulykkestogene i ca. fire og ett halvt minutt var på kollisjonskurs uten at kollisjonen ble forhindret. Hvordan dette kunne skje er etter Kommisjonens oppfatning like viktig å bringe på det rene som den direkte årsak til ulykken.
12.3.2 Indirekte årsaker
Det er en kjensgjerning at tekniske anlegg kan feile. Likeledes vet man at mennesker gjør feil. Det er på denne bakgrunn nødvendig å ha et sikkerhetssystem som sørger for at en enkeltfeil ikke fører til en ulykke. Dette prinsippet har vært styrende innenfor sikkerhetsarbeid i flere år. Likevel var det slik på Rørosbanen at signalfeil i et utkjørssignal eller en feilobservasjon fra en lokomotivfører, fikk lede til en alvorlig ulykke. Det var ikke installert ATC på Rørosbanen til tross av at dette var planlagt og bevilgninger til formålet var gitt. Selv om ATC ikke var installert ble det allikevel innført endret avgangsprosedyre også på Rørosbanen. Videre ble togekspeditører på stasjonene fjernet. Også kryssingsplanene ble tatt bort. Disse endringene ble gjennomført uten at det ble foretatt risikoanalyser av den enkelte endring eller av Rørosbanen. Hadde Jernbaneverket gjort det, kunne og burde man ha sett at en enkeltfeil på Rørosbanen kunne lede til en ulykke.
12.3.2.1 Skadebegrensende tiltak
Når det ikke fantes barrierer mot at nødsituasjonen fikk oppstå, burde det i hvert fall foreligget tiltak som gjorde at nødsituasjonen kunne vært avverget. Rørosbanen var og er ikke elektrifisert. Togene som trafikkerer banen er således dieseldrevne. Dette innebærer at togleder ikke har samme mulighet til å stoppe togene som på en elektrifisert bane, hvor strømmen kan tas om en nødsituasjon oppstår.
Dersom en nødsituasjon oppstår er man uansett avhengig av at togleder blir oppmerksom på situasjonen. På Rørosbanen måtte han også få kontakt med togene for å stoppe situasjonen før ulykken skjedde. På Hamar togledersentral var det ikke installert lydalarm som varslet togleder om at det hadde oppstått en farlig situasjon. Det fantes heller ikke regler for hvor ofte togleder skulle overvåke den enkelte banestrekning. Det gikk mellom tre og ett halvt og fire minutter fra den farlige situasjonen oppstod til togleder ble oppmerksom på den.
Togradio gjør at togleder raskt kan få kontakt med togene også når disse er i fart. Det er alltid kommunikasjonsmessig dekning. Det var imidlertid ikke installert togradio på Rørosbanen. Da togleder ble oppmerksom på situasjonen fant han ikke riktig mobiltelefonnumre til de to togene. Det var ikke gitt sentrale regler om at togpersonalet skulle ringe inn sitt mobiltelefonnummer til togledersentralen, og det forelå heller ikke regler for oppbevaring av numrene om de ble ringt inn. På Hamar togledersentral laget man en liste hvor man var blitt enige om å føre opp innringte mobiltelefonnumre. Det var imidlertid ikke gitt noen sikkerhetsmessig begrunnelse for oppbevaring av mobiltelefonnumre til tross for krav om gjensidig mulighet til rask kontakt i en nødssituasjon i kravsforskriften av 22. juli 1994. Med klare regler, og rutiner og fokus på viktigheten av å ha mobiltelefonnumrene tilgjengelige i en nødssituasjon, er det mulig at togleder kunne oppnådd kontakt med de to togene i tide. Det ville han helt sikkert gjort om det hadde vært installert lydalarm og han hadde hatt en god kommunikasjonsmulighet til de to togene.
12.3.2.2 Risiko og sikkerhetsstyring
Jernbaneverket burde ha foretatt flere risikoanalyser de siste år på bakgrunn av de endringer som ble foretatt med konsekvenser for sikkerheten. Videre burde en risikoanalyse av sikkerhetsnivået på den enkelte banestrekning, også Rørosbanen, vært foretatt. En slik analyse ville vist at sikkerhetsnivået på Rørosbanen var svært mangelfullt. Uansett den direkte årsak til at nordgående tog 2369 feilaktig passerte utkjørssignalet på Rudstad stasjon 4. januar 2000, har gjennomgangen av årsakene til at en slik passering i det hele tatt fikk skje, og at situasjonen ikke tidligere ble oppdaget og stanset, vist en grunnleggende mangel på systematisk tilnærming i sikkerhetsspørsmål, spesielt innenfor Jernbaneverket som skal påse at den totale sikkerheten på en banestrekning er akseptabel.
I det tidligere NSB, og siden innenfor Jernbaneverket, har det ikke vært implementert en sikkerhetstankegang og en sikkerhetsstyring som innenfor andre sammenlignbare sektorer har vært styrende i mange år. Når man da heller ikke har fulgt den hendelsesbaserte sikkerhetsstyringen som sikkerheten innenfor jernbanen angivelig har vært bygget på, har man fått et system som først vil oppdage at det er grunnleggende mangler ved sikkerheten på en banestrekning når en ulykke skjer på denne bestemte banen. Dette fikk skje på Rørosbanen 4. januar 2000, men kunne relativt enkelt vært unngått dersom de anbefalinger som allerede fantes og de planer som var lagt hadde blitt fulgt.
12.3.3 Konklusjon
Det er Kommisjonens syn at Åsta-ulykken fikk skje fordi det i Jernbaneverket var grunnleggende mangler i sikkerhetstenkningen og sikkerhetsstyringen. Dette innebar at den påvirkning på sikkerheten alvorlige og til dels kjente sikkerhetsmangler på Rørosbanen hadde, hverken ble analysert eller fulgt opp. Disse grunnleggende mangler i sikkerhetsstyringen omfatter alle de deler av Jernbaneverkets virksomhet som Kommisjonen har sett på, og er derfor å betrakte som en alvorlig systemfeil.
12.4 Redningsaksjonen
Før brannvesenet fra Rena kom frem til Åsta, forsøkte overlevende passasjerer å slokke brannen med håndslokkeapparater som ble hentet ombord i sydgående tog. Dette hadde liten eller ingen effekt.
Ulykken skjedde kl. 13.12.35. Litt over klokken halv to ankom brannvesenet fra Rena. Brannen var da meget stor. Brannvesenet startet innsatsen med en høytrykksslange med vannforsyning fra utrykningsbilens tank, mens det ble lagt ut grovere slanger med større vannforsyningskapasitet. Også disse ble tilkoplet utrykningsbilens vanntank. Det ble gjort forsøk på slokking med skum, uten at dette hadde noen merkbar effekt. Det ble et kort avbrudd i vannforsyningen i forbindelse omkopling fra utrykningsbil til vanntankbil. Dette kan ikke anses å ha hatt noen betydning for brannforløpet.
All innsats fra brannvesenet ble rettet mot å beskytte overlevende passasjerer i første vogn på sydgående tog. Flere satt her fastklemt. Kl. 13.47 kom brannvesenet fra Elverum til ulykkesstedet. Det ble umiddelbart rekvirert flere tankbiler, og omfanget av slokkeinnsatsen ble økt. Brannvesenet klarte imidlertid likevel ikke å slokke brannen, eller å forhindre at den fortsatte å spre seg i den første vognen, i den fasen da dette var avgjørende av hensyn til overlevende passasjerer som satt fastklemt.
De ressurser som ble satt inn og den innsats som ble gjort var tilstrekkelig til å slokke en relativt stor brann. Grunnen til at man allikevel ikke klarte å slokke brannen på Åsta berodde på flere forhold:
I tillegg til brannen i togvognenes innredning brant det i store mengder diesel.
Deler av brannen inne i første vogn i sydgående tog (vogn nr. 3) var utilgjengelig for brannvesenet pga. vognens plassering og skadene den fikk i kollisjonen.
Dieselbrannen utenfor vogn nr. 3 var på mange steder utilgjengelig da diesel hadde samlet seg under vrakrester og materiell. Dieselbrannen medførte sterk oppvarming av vognen, noe som igjen medførte redusert effekt av slokkeinnsatsen inne i denne.
Vogn nr. 3 lå etter kollisjonen med en helling som gjorde at når brannen fikk tak i de delene som lå lavest var det meget vanskelig å forhindre spredning av røyk og varme til høyereliggende deler.
Det kan i ettertid reises spørsmål om Elverum brannvesen burde rykket ut allerede etter at brannvesenets alarmsentral hadde mottatt første melding om ulykken kl. 13.16. I så fall ville brannstyrken fra Elverum kommet til Åsta ca. 10 minutter før den gjorde. Etter gjeldende regler måtte det ha vært anmodet om deres bistand, i det Elverum brannvesen hører under en annen kommune. Kommisjonen kan ikke se at varabrannsjefen i Åmot hadde kunnskap nok om ulykkens omfang til å komme med en slik anmodning tidligere enn han gjorde. Kommisjonen mener det imidlertid ville vært en fordel om bistanden hadde kommet raskere.
12.4.1 Brannvesenets prioriteringer
Det hadde vært ønskelig med større vanntilførsel enn hva som var tilfellet ved at alt vann måtte transporteres til stedet med tankbil. Andre løsninger ville imidlertid krevet ressursbruk og tid som ville gått på bekostning av innsats rettet direkte mot å redde passasjerer som satt fastklemt. Det er Kommisjonens oppfatning at det valget som ble tatt var riktig. Å etablere vannforsyning fra Glomma ville tatt så lang tid at det ikke ville vært gjennomført før det var for sent å redde menneskeliv.
Innsatsen som ble gjort for å frigjøre fastklemte passasjerer mener Kommisjonen kom raskt i gang og ble fagmessig gjennomført. Grunnen til at man ikke lyktes med å redde flere passasjerer, var først og fremst at man ikke klarte å holde brannen tilbake, og følgelig fikk for kort tid til å gjennomføre det kompliserte og tidkrevende arbeidet som måtte til for å frigjøre dem som satt fastklemt mellom grove stålkonstruksjoner.
12.5 Kommisjonens anbefalinger
Kommisjonen har følgende anbefalinger:
Hovedanbefalinger:
Vedrørende overordnet sikkerhetsstyring:
Kommisjonen anbefaler at det i den samlede jernbanevirksomheten iverksettes tiltak for å sikre en proaktiv sikkerhetsstyring.
Det anbefales videre at aktørene innenfor jernbanevirksomheten har en sikkerhetssjef med direkte linje til toppledelsen, med den overordnede oppgave å overvåke sikkerheten i alle deler av organisasjonen og å komme med forslag til forbedringer. Ansvaret for oppfølging og gjennomføring av sikkerhetstiltak må ligge i linjen.
Det er Kommisjonens anbefaling at Jernbaneverket og NSB BA bør intensivere innsatsen med å utvikle fullverdige og fungerende internkontrollsystem i alle deler av sin virksomhet.
Kommisjonen mener at det bør utarbeides kompetansekrav til, og opplæringsplaner for, alle ansatte med sikkerhetsansvar.
Kommisjonen anbefaler at risikoanalyser blir benyttet til å kartlegge risikoen i jernbanevirksomheten, både hva gjelder status på et overordnet nivå og konsekvenser av enhver endring som planlegges gjennomført, organisatorisk eller teknisk. Hver banestrekning med infrastruktur, togledersentraler, materiell, prosedyrer og bemanningsstruktur bør gjennomgås i forhold til de krav som fremgår av gjeldende lover og forskrifter.
Kommisjonen mener at det bør iverksettes tiltak som vil gi større motivasjon for rapportering og tilbakemelding om uønskede hendelser i alle deler av organisasjonen. En mer presis klargjøring av hva som skal rapporteres og hvordan dette skal gjøres bør vurderes.
Kommisjonen anbefaler at meldingene om uønskede hendelser sammenstilles og systematiseres for å avdekke om feil gjentar seg og om de eventuelt er sikkerhetskritiske.
Kommisjonen er av den oppfatning at analyser av rapporterte hendelser bør gjøres mer tilgjengelige i organisasjonene for å synliggjøre sammenhenger og forhold av betydning for sikkerheten.
Kommisjonen anbefaler at aktørene innenfor jernbanevirksomheten utarbeider klare regler og rutiner for de interne uhells- og ulykkeskommisjoner. Særlig bør regler og rutiner for bevissikring prioriteres.
Videre anbefaler Kommisjonen at muligheten for å utstyre alle banestrekninger med pålitelige loggsystemer utredes.
Vedrørende signal- og sikringsanlegg:
Kommisjonen er av den oppfatning at en fullstendig reengineering av sikringsanlegg NSB-87 må gjennomføres før anlegget settes i normal drift igjen, og før ATC installeres.
Kommisjonen mener videre at det bør foretas en teknisk gjennomgang av sikringsanlegg NSI-63, og at en slik gjennomgang bør ha ekstern oppfølgning.
Kommisjonen anbefaler at ATC bygges ut på Rørosbanen og andre fjernstyrte banestrekninger hvor ATC ikke er installert. Det anbefales at slik installasjon skjer så raskt som mulig.
Kommisjonen anbefaler at togradio, eller annet sikkert kommunikasjonsutstyr, installeres på de banestrekninger hvor dette ikke er utbygget.
Kommisjonen mener det er viktig at det innføres prosedyrer og regler for bruk av mobiltelefon inntil togradio eller annet sikkert kommunikasjonsutstyr er installert.
Kommisjonen anbefaler at Jernbaneverket og NSB BA går igjennom dokumentasjonen vedrørende alle tekniske systemer, og at det påses at dokumentasjonen er fullstendig. Dokumentasjonen bør oppbevares slik at korrekt dokumentasjon er tilgjengelig.
Vedrørende togledersentralene:
Kommisjonen anbefaler at lydalarm ved sikkerhetskritiske feil installeres på alle togledersentraler så snart som mulig.
Kommisjonen mener at Jernbaneverket bør foreta en gjennomgang og vurdering av organiseringen og forholdene ved alle togledersentralene både på et overordnet og et lokalt nivå.
Vedrørende oppgradering av eldre materiell:
Det er Kommisjonens syn at eldre materiell bør gjennomgås og vurderes oppgradert slik at materiellet tilfredsstiller gjeldende krav. Videre anbefaler Kommisjonen at interne regler for vedlikehold og oppgradering endres, slik at de blir i overensstemmelse med en riktig forståelse av grunnloven § 97.
Andre anbefalinger:
Vedrørende regelverket for jernbanevirksomheten:
Etter Kommisjonens oppfatning bør det gjennomføres en omfattende opprydding og forenkling av eksisterende regelverk. Det bør vurderes å innta deler av de interne trafikksikkerhetsbestemmelser i forskrift.
Vedrørende Statens jernbanetilsyn:
Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyn styrkes med flere stillingshjemler. Kommisjonen anbefaler videre at det ansettes flere med jernbanefaglig bakgrunn for å styrke kommunikasjonen med, og forståelsen for, de virksomheter som er underlagt tilsyn.
Kommisjonen anbefaler at Statens jernbanetilsyns plassering under Samferdselsdepartementet vurderes med tanke på en mer hensiktsmessig løsning.
Vedrørende togfremføringen:
Etter Kommisjonens oppfatning bør det foretas en risikoanalyse av den nye avgangsprosedyren for de aktuelle driftsformer.
Kommisjonen anbefaler at opplysninger om hvor kryssing normalt skal foretas, igjen tas inn i lokomotivførers rutebok på lite trafikkerte baner.
Kommisjonen anbefaler videre at lokomotivførere får opplæring i signalanleggets funksjoner og oppførsel.
Kommisjonen foreslår at det vurderes å gi et forbud mot at andre enn lokomotivfører oppholder seg i førerrommet under togfremføring.
Kommisjonen anbefaler at det utarbeides klare regler og rutiner for samarbeid og kommunikasjonsutveksling mellom togledersentraler som deler arbeidet på en banestrekning, og mellom togledersentralene og DROPS.
Vedrørende sikring av tekniske installasjoner:
Kommisjonen mener det bør innføres et mer moderne låsesystem eller annen sikring av reléhusene og andre steder hvor teknisk sensitivt utstyr oppbevares, slik at det bare er kontrollert adgang til slike steder.
Vedrørende dieseltanker:
Kommisjonen anbefaler at det utredes og iverksettes tiltak som vil forhindre at store dieselmengder frigjøres ved kollisjon eller avsporing med dieseltog.
Vedrørende oppbevaring av bagasje i tog:
Kommisjonen anbefaler at det finnes løsninger for oppbevaring av bagasje som medfører at passasjerer ikke skades og at bagasje ikke kastes rundt ved ulykker, slik at evakuering og redningsinnsats hindres.
Vedrørende brannvesen og nødmeldingssentraler:
Kommisjonens oppfatning er at kommunenes brannvesenressurser bør samordnes i interkommunale brannvesen i større utstrekning enn i dag.
Kommisjonen mener videre at det ved nødetatenes alarmsentraler skal være utstyr for opptak av alle samtaler over nødnumrene 110, 112 og 113, samt for alt radiosamband til og fra sentralene.
Vedrørende fast havarikommisjon mv:
Kommisjonen anbefaler at det vurderes å opprette en fast kommisjon for undersøkelse av alvorlige togulykker, eventuelt med kompetanse til å undersøke alvorlige ulykker innenfor alle transportsektorer. Kommisjonen anbefaler videre at en fast kommisjon er faglig uavhengig, med administrativ tilknytning til et departement. Forholdet til den politimyndighet som etterforsker ulykken bør klargjøres.