2 Undersøkelseskommisjonen og dens arbeid

2.1 Opprettelsen og oppnevnelsen av Kommisjonen

Dagen etter ulykken ble det, på grunn av ulykkens omfang og karakter, besluttet å oppnevne en undersøkelseskommisjon som var uavhengig av Jernbaneverket og NSB BA.

Kommisjonen fikk denne sammensetningen:

1. Lagdommer Vibecke Groth, Borgarting lagmannsrett, leder

2. Sivilingeniør Øystein Skogstad, SINTEF

3. Sivilingeniør Finn Mørch Andersen, Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern

4. Sivilingeniør Ingemar Pålsson, Det norske Veritas, Gøteborg

5. Sosiolog Marika Kolbenstvedt, Transportøkonomisk institutt.

Disse ble oppnevnt ved kongelig resolusjon av 7. januar 2000. Denne formen for oppnevnelse ble valgt, fordi det ikke foreligger lovregulert kommisjonsordning for togulykker.

På Kommisjonens anmodning ble Kommisjonen 26. juli 2000 utvidet med ingeniør (Bachelor of Science) Joakim Böcher, Det norske Veritas, Danmark som nytt kommisjonsmedlem.

Kommisjonens sekretær har vært advokatfullmektig Jacob Ferdinand Bull, Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co.

2.2 Kommisjonens medlemmer

Kommisjonen antar at det er hensiktsmessig med en noe nærmere angivelse av det enkelte medlems bakgrunn.

Vibecke Groth Født 1947 Cand. jur. 1979 Advokatfullmektig, Advokatfirmaet Holst, Simonsen & Musæus 1980–85 Dommerfullmektig 1985–86 Partner i Advokatfirmaet Groth, Gade & Heffermehl 1987–89 Partner i Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co. 1990–97 Lagdommer i Borgarting lagmannsrett siden 1997

Øystein Skogstad Født 1943 Sivilingeniør 1968, Telematikk Dr. ing. 1978, Telematikk Amanuensis Norges Tekniske Høgskole 1969–72 Forsker/gruppeleder SINTEF ELAB 1972–75 Avdelingsingeniør Televerket 1976–81 Forsker/gruppeleder SINTEF Tele og data 1981–97 Seniorforsker SINTEF Tele og data siden 1997

Finn Mørch Andersen Født 1950 Sivilingeniør Maskin/skip 1973 Instruktør ved Sjøforsvarets Havari- og ABC-vernskole 1974–75 Sivilingeniør i Det norske Veritas 1975–77 Varabrannsjef i Drammen kommune 1977–78 Brannsjef i Larvik og Omegns Brannvesen 1978–86 Seksjonssjef i Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern (DBE) siden 1986

Ingemar Pålsson Født 1948 Sivilingeniør 1975 Surveyor, Bureau Veritas 1975–1979 Pålitelighetsanalytiker i Analytical Institute for Maritime services 1979–84 Pålitelighetsanalytiker på Gøtaverken Arendal, 1984–86 Teknisk/økonomisk analyse sikkerhetssystem i Volvo Personvogner 1986–88 Risikoanalytiker i PRIM konsult/Flygfeltsbyrån 1988–94 Risikoanalytiker i SSPA Maritime Consulting 1994–99 Risikoanalytiker i Det norske Veritas, Management Consulting siden 1999

Marika Kolbenstvedt Født 1942 Ingeniør 1965 Magister sosiologi 1975 Ingeniør Åkerblads arkitektkontor 1966–67 Forsker, gruppeleder og forskningssjef ved Norsk Institutt for by- og regionforskning 1971–81 Kontorsjef Barneombudet 1981–85 Forsker fra 1985 og avdelingsleder ved Transportøkonomisk Institutt siden 1988

Joakim Böcher Født 1957 Bachelor of Science 1981 Avdelingsleder Danske Statsbaner 1982–97 Leder for Signalavdelingen og Standardiseringsavdelingen, Banestyrelsen 1997–2000 Senioringeniør Det norske Veritas, Danmark siden 2000

Jacob Ferdinand Bull Født 1972 Cand. jur. 1998 Advokatfullmektig, Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co. siden 1999

2.3 Kommisjonens mandat mv.

Kommisjonens mandat er angitt på følgende måte i foredraget til den kongelige resolusjon av 7. januar 2000:

«Undersøkelseskommisjonen skal foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsaken til den.

Kommisjonen kan dessuten ta opp andre forhold i tilknytning til ulykken.

Kommisjonen skal fremme forslag om de tiltak som etter Kommisjonens mening bør treffes for å hindre nye ulykker av lignende art.»

Dette mandatet er lite spesifisert, men det favner vidt for så vidt som Kommisjonen står fritt til å ta opp andre forhold enn de som er spesielt nevnt. I denne forbindelse nevnes at Kommisjonen under sitt arbeid fant at det forelå sentrale problemstillinger vedrørende sikkerhetstyringen i jernbanevirksomheten. Dette området er følgelig viet større oppmerksomhet enn Kommisjonen i utgangspunktet hadde antatt. Kommisjonen har sett det som sentralt å fremme forslag til tiltak som, om de gjennomføres, kan bidra til å hindre at vi igjen får en togulykke som den ved Åsta. Disse forslagene er tatt inn underveis i de ulike kapitlene, men er søkt inntatt i sin helhet i kap. 11.

I foredraget er uttrykkelig uttalt at det ikke inngår i mandatet å kartlegge faktiske omstendigheter som kan begrunne straffansvar eller annet ansvar i forbindelse med ulykken. I den grad Kommisjonen karakteriserer handlinger eller unnlatelser foretatt av enkeltpersoner eller institusjoner ligger det ikke i dette noen stillingtagen til om strafferettslige eller andre sanksjonsbelagte regler er overtrådt.

Kommisjonen er klar over at det nok er andre problemstillinger og spørsmål som også kunne vært tatt opp, og spørsmål som kunne vært undergitt enda dyperegående behandling. Imidlertid har Kommisjonen sett det som svært viktig å avgi sin rapport forholdsvis raskt. Kommisjonen har på denne bakgrunn foretatt en avveining mellom disse motstridende interesser som den mener er forsvarlig.

I forbindelse med en togulykke på Lillestrøm stasjon 5. april 2000 ble Kommisjonens mandat utvidet. Dette nevnes for ordens skyld her, men Kommisjonens rapport vedrørende denne ulykken vil bli behandlet i en egen rapport.

2.4 Arbeidet i Kommisjonen

Kommisjonen ble oppnevnt fredag 7. januar 2000. Lederen Vibecke Groth, medlemmene Marika Kolbenstvedt og Finn Mørch Andersen samt sekretæren Jacob F. Bull foretok den første befaringen på ulykkesstedet 8. januar. Første ordinære Kommisjonsmøte ble holdt i Oslo mandag 10. januar.

Kommisjonen har hatt 16 interne møter med i alt 25 møtedager. I tillegg kommer kortere kommisjonsmøter i tilknytning til vitneavhørene foretatt på Hamar, i London og i Oslo. Utover dette har det vært en rekke møter hvor to eller flere av Kommisjonens medlemmer har hatt møte alene eller har deltatt i møter med andre i forbindelse med bestemte emner som Kommisjonen har ønsket belyst.

Kommisjonen har som nevnt hatt advokatfullmektig Jacob F. Bull som sekretær. Begrensede utredningsoppgaver har vært utført av amanuensis, dr. juris Ulf Hammer ved Det juridisk fakultet, Universitetet i Oslo.

2.5 Kommisjonens arbeidsmodell

I de fleste tilfeller stopper en ulykkesanalyse ved den direkte årsaken. Ulykker er imidlertid som regel et resultat av flere samvirkende årsaker, herunder direkte og indirekte årsaker. Med indirekte årsaker menes forhold som ikke direkte har medført at en ulykkeshendelse har funnet sted, men som har vært medvirkende til hendelsen eller til at denne ikke ble avverget.

Dersom man begrenser seg til bare å forsøke og finne den direkte årsak til ulykken og baserer tiltak for å hindre gjentakelse på dette, vil man etter Kommisjonens oppfatning bare påvirke symptomene på dypereliggende feil. Om hensikten er å hindre tilsvarende ulykker i fremtiden må man gå lenger ved også å avdekke de indirekte årsakene. Det krever en systematisk angrepsvinkel.

Kommisjonen har hatt som mål å avdekke de forhold som kan ha vært av betydning for at ulykken skjedde og fikk de konsekvenser den gjorde. I arbeidet har Kommisjonen fulgt en modell i fem trinn hvor vi systematisk har gått bakover i tid for å avdekke både direkte og indirekte årsaker. Modellen er skjematisk fremstilt i figur 2.1.

Trinn 1 i arbeidsmodellen tar utgangspunkt i en tredelt kartlegging av hendelsesforløpet fra faresituasjonen oppstod til redningsaksjonen var avsluttet.

Undersøkelsen starter med kartlegging av alle data av betydning for at tog 2369 feilaktig passerte utkjørssignalet på Rudstad stasjon. Videre registreres alle opplysninger om hva som skjedde i den tiden tog 2302 og 2369 var på kollisjonskurs. Siste del omfatter opplysninger om tap av liv og skader på mennesker og materiell.

Trinn 2 i Kommisjonens arbeidsmodell går ut på å finne den eller de direkte årsakene til at faresituasjonen oppstod. I denne forbindelse må alle muligheter for feil gjennomgås. Dette omfatter feil i signalanlegg, menneskelig feilhandling og feil ved materiell som kan ha vært direkte årsak til at tog 2369 feilaktig passerte utkjørssignalet på Rudstad stasjon.

I trinn 3 søkes det svar på hvordan eller hvorfor det kartlagte hendelsesforløpet i trinn 1 kunne finne sted uten at det ble avverget.

Trinn 4 omfatter en gjennomgang av sikkerhetsstyringen i jernbanevirksomheten i den hensikt å avdekke forhold som kan ha vært av betydning for at ulykken inntraff. Dette omfatter forhold både av organisatorisk og teknisk art.

Trinn 5 går ut på å komme med anbefalinger til tiltak som kan redusere risikoen for lignende ulykker i fremtiden, basert på de undersøkelser og funn som er gjort i trinn 2, 3 og 4. Ved å legge inn de ulike tiltakene i modellen skal resultatet bli et annet hendelsesforløp med mindre konsekvenser.

Ovennevnte arbeidsmodell er benyttet som utgangspunkt for valg av hvilket materiale som ble innhentet, hvilke vitner som ble avhørt og hvilke prioriteringer som ble gjort under arbeidet.

2.6 Oppnevnelse av sakkyndige mv.

I henhold til mandatet skal Kommisjonen foreta de undersøkelser den finner nødvendig for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsaken til den. Videre skal den fremme forslag til tiltak som den mener bør treffes for å hindre nye ulykker av liknende art. Mandatet overlater til Kommisjonen å vurdere om den har behov for å knytte til seg sakkyndige, norske eller utenlandske. For å kunne klarlegge om ulykken skyldtes feil i signalanlegget, har det vært nødvendig med omfattende undersøkelser og tester av dette. Kommisjonen har funnet det nødvendig å oppnevne signalteknisk ekspertise som kunne foreta de nødvendige undersøkelser og tester. Miljøet med jernbanekyndige er lite i Norge, og det har vist seg at sakkyndige med nødvendig kompetanse og kjennskap til norske systemer har hatt oppdrag for både NSB BA og Jernbaneverket. Kommisjonen har funnet at den beste måten å løse dette på var å få de norske sakkyndiges arbeidsmetoder og konklusjoner vurdert av en utenlandsk uavhengig assessor. På denne bakgrunn oppnevnte Kommisjonen:

• SINTEF, Trondheim som teknisk sakkyndig

• Railcert, Nederland som assessor

Kommisjonen har i størst mulig grad bestrebet seg på å unngå dobbeltarbeid. De undersøkelser som er foretatt av Jernbaneverket, NSB BA og politiet er derfor benyttet av Kommisjonen i dens arbeid så langt dette har vært hensiktsmessig og forsvarlig utfra kravet til uavhengighet.

SINTEF avga 9. oktober 2000 sin rapport til Kommisjonen. Railcert avga sin rapport til Kommisjonen 24. oktober 2000. SINTEFs rapport og Railcerts rapport er inntatt som vedlegg til nærværende rapport.

Et spørsmål av viktighet for å klarlegge årsaken til ulykken var om sporveksel 2 på Rudstad stasjon var kjørt opp av nordgående tog. Dette kunne i så fall indikere at utkjørssignalet ikke viste grønt da toget kjørte ut fra stasjonen. Politiet og Jernbaneverkets uhellskommisjon tok bilder av vekselen på ulykkesdagen. Før Kommisjonen fikk anledning til selv å se vekselen hadde man imidlertid latt tog passere over denne og et annet hadde kjørt den opp igjen. For å klarlegge om veksel 2 var kjørt opp av nordgående ulykkestog var det nødvendig å få sakkyndige til å vurdere billedmaterialet fra ulykkesdagen. For å unngå tvil om den sakkyndiges habilitet og kompetanse oppnevnte Kommisjonen:

• Banverket i Sverige ved Bertil Eriksson

Den sakkyndige avga sin rapport til Kommisjonen 15. mars 2000.

2.7 Bevisinnsamling mv.

Undersøkelseskommisjonen ble oppnevnt ved kongelig resolusjon fordi det for jernbaneulykker ikke foreligger lovregulerte kommisjonsordninger. I oppnevnelsen er det vist til Justis- og politidepartementets rundskriv G-4875 Regler for granskningskommisjoner. I rundskrivets kapittel I er det angitt at dette er å anse som en veiledning om de saksbehandlingsregler som må eller bør følges av Kommisjonen. Kommisjonen har betraktet seg som et forvaltningsorgan og har fulgt reglene for slike så langt de har passet.

Kommisjonen har ikke kunnet pålegge noen å avgi forklaring. Imidlertid fant Kommisjonen det nødvendig å avhøre til sammen 96 vitner. Alle unntatt ett møtte frivillig og svarte på alle spørsmål som ble stilt. Seks av vitnene var engelske statsborgere bosatt i England. Disse ble avhørt på Den norske ambassaden i London av noen av Kommisjonens medlemmer, herunder Kommisjonens leder samt sekretær.

Vitneliste for Hamar, London og Oslo er inntatt som vedlegg 1.

Kommisjonens forhandlinger er ikke offentlige med mindre Kommisjonen selv finner grunn til det. Kommisjonen fant etter nøye overveielser at avhørene av vitner i størst mulig grad burde være åpne for offentligheten. Årsaken til dette var at en stor togulykke med mange dødsfall har offentlig interesse. Svært mange mennesker benytter tog daglig eller ofte og har følgelig en begrunnet interesse i å få vite det som kommer frem i slike avhør. Kommisjonen fant imidlertid å lukke dørene der hvor det forelå sterke menneskelige hensyn og vitnene selv ba om det. Dørene ble lukket i fire tilfeller med denne begrunnelse. Jernbaneverket begjærte at dørene skulle lukkes ved avhør av to signalkyndige, fordi det de skulle uttale seg om kunne misbrukes av tredjemann og i så fall forårsake stor skade. Dørene ble lukket ved disse avhørene. Av 96 avhør ble således 90 gjennomført for åpne dører. Kommisjonen besluttet fotoforbud inne i salen fra vitnet hadde kommet inn og til vitnet var ute igjen.

Avhørene ble i sin helhet tatt opp på lydbånd som ble skrevet ut. Det ble laget referat av avhøret som ble sendt vitnet for vedtagelse. Referatene ble i sin helhet besluttet underlagt offentlighet bortsett fra dem som gjaldt de to signalkyndige nevnt ovenfor. Begrunnelsen for å unnta disse to referatene fra offentlighet var den samme som for å lukke dørene.

I tillegg til alle som ble avhørt, har Kommisjonen enten i sin helhet eller ved noen medlemmer, møtt representanter for Norsk Lokomotivmanns Forbund, Norsk Jernbaneforbund, Signal- og Teleteknikernes Forening, Konduktørenes Landsråd og Støttegruppen. Kommisjonen har også hatt møter med NSB BAs, Jernbaneverkets og Statens jernbanetilsyns ledelse, samt med Jernbaneverkets uhellskommisjon og NSB BAs ulykkeskommisjon.

Kommisjonen møtte videre representanter for kommisjonen etter Paddington-ulykken i London i 1999, i tilknytning til vitneavhør av de engelske passasjerene i London. Kommisjonen har også møtt kommisjonen etter Glenbrook-ulykken i Australia i 1999. Møtet fant sted i Oslo.

Kommisjonen har mottatt viktig bevismateriale og annet vesentlig materiale fra Jernbaneverket og NSB BA, samt politiet og Kripos. Kommisjonen møtte stor samarbeidsvilje hos partene. Kommisjonen fikk også nødvendig materiale fra Statens jernbanetilsyn, Arbeidstilsynet og Samferdselsdepartementet som også utviste stor hjelpsomhet.

2.8 Kontradiksjon

Kommisjonen har lagt vekt på at berørte parter skulle få anledning til å uttale seg om det bevismaterialet som har fremkommet. Således har Jernbaneverket, NSB BA, Statens jernbanetilsyn og Støttegruppen mottatt lister på forhånd over de vitnene som ville bli innkalt, med angivelse av tid og sted. Det ble gjort oppmerksom på at de berørte parter kunne stille spørsmål til vitnene. Den øverste ledelse i Jernbaneverket og NSB BA ble på forhånd gjort oppmerksom på at den burde vurdere om noen av deres ansatte skulle bistås av advokat under høringene. Det samme ble meddelt de respektive fagforeninger og Støttegruppen. Alle høringer har vært åpne for de berørte parter med samtykke fra de vitnene som forklarte seg for lukkede dører. De som i særlig grad er berørt av Kommisjonens rapport, er tilsendt et utkast til de deler av rapporten som berører dem, med unntak av de konklusjoner Kommisjonen har trukket. I tillegg har helsefaglig gruppe, en gruppe opprettet av NSB BA og Støttegruppen for å ivareta de overlevende og etterlatte, fått deler av rapporten vedrørende hendelsesforløpet til gjennomlesning på forhånd. Dette ble gjort for at de overlevende og etterlatte kunne få hjelp med å forberede seg på de sterke beskrivelser og inntrykk rapporten kan gi disse.

2.9 Brukerveiledning

Innledningsvis bemerkes at det underveis i rapporten bevisst er gitt vurderinger av enkelte forhold, konklusjoner og også anbefalinger. Disse vurderingene og konklusjonene er behandlet i tilknytning til de kapitler hvor de naturlig hører hjemme. Kommisjonen har valgt å gjøre det slik for at den oppsummerende analysen av årsaksforholdene som er foretatt i kap. 9 skal bli mest mulig poengtert. Når det gjelder anbefalinger er forslag til tiltak som kan forhindre en lignende ulykke i fremtiden også fremstilt samlet i kap 11.

Det gjøres oppmerksom på at det i rapporten er en del gjentakelser. Dette er gjort for at det skal være mulig å lese bare enkelte deler av rapporten.

Rapporten består av to hoveddeler; hovedrapport og særskilt vedlegg.

I kapittel 1 gis en kort beskrivelse av ulykken.

I kapittel 2 gjøres det rede for Kommisjonen og dens arbeid.

I kapittel 3 gis den faktiske beskrivelse av hendelsesforløpet. Hendelsesforløpet er i tid begrenset til 4. januar 2000, med unntak for kapittel 3.12 hvor bevissikringen er behandlet frem til 9. januar. Dette hendelsesforløpet har Kommisjonen lagt til grunn i den videre fremstilling.

I kapittel 4 gis en nærmere beskrivelse av infrastrukturen på Rørosbanen, herunder strekningens standard, fjernstyringsanlegget og forholdene på Rudstad stasjon. Videre presenteres bilder som er en visualisering av hva togleders skjerm viste forut for og da nødsituasjonen oppstod. Det gjøres rede for de undersøkelser som er gjennomført i infrastrukturen, herunder de sakkyndiges undersøkelser. SINTEFs rapport, Railcerts assessor rapport og Baneverkets rapport er vedlegg til Kommisjonens rapport.

18. april 2000 var det en uønsket hendelse på Brumunddal stasjon som behandles i dette kapitlet, fordi det er flere likhetspunkter med deler av det som skjedde i forbindelse med Åsta-ulykken.

I kapittel 5 gis en beskrivelse av det togmateriellet som var involvert i ulykken. Videre analyseres muligheten for at en feil ved materiellet kan ha medført at lokomotivfører mistet kontrollen over materiellet. I tillegg behandles det involverte materiellets kollisjon- og brannsikkerhet, herunder hvorvidt materiellets standard hadde betydning for ulykkens omfang.

I kapittel 6 beskrives kort de oppgaver som det sentrale personellet i togfremføringen har. Det gis en nærmere redegjørelse for togledernes arbeidsforhold ved Hamar togledersentral og hvilke regler og rutiner som manglet ulykkesdagen. Videre behandles samspillet menneske-maskin, herunder årsaker til at lokomotivførere gjør feil. Til slutt analyseres muligheten for at det bevisst ble kjørt mot signal i stopp.

I kapittel 7 gjøres det rede for jernbanevirksomheten i Norge. Det gis først en kort historisk fremstilling. Deretter gis en oversikt over og gjennomgang av det regelverket aktørene har å forholde seg til, særlig med hensyn til sikkerhet. De sentrale aktørene i jernbanevirksomheten; Jernbaneverket, NSB BA, Statens jernbanetilsyn og Samferdselsdepartementet presenteres særlig med tanke på hvordan sikkerheten har vært organisert og ivaretatt.

I kapittel 8 gis det i første del av kapitlet en redegjørelse for risiko og sikkerhetsstyring innenfor jernbanesektoren, herunder en forklaring av begrepet risikoanalyse. Det foretas også en nærmere undersøkelse og vurdering av risikoen på Rørosbanen 4. januar 2000. I andre del av kapitel 8 behandler Kommisjonen tre konkrete saker som har vært sentrale i forbindelse med Åsta-ulykken. Disse omfatter ATC- og togradioutbygging, lydalarm på togledersentraler og endret avgangsprosedyre. De tre sakene illustrerer hvorledes viktige sikkerhetstiltak ble håndtert innenfor jernbanevirksomheten, og da særlig sett i forhold til Rørosbanen.

I kapittel 9 gis en oppsummerende analyse. Kapitlet har fått tittelen oppsummerende analyse, fordi Kommisjonen som nevnt har gitt enkelte konklusjoner underveis i rapporten. I kapittel 9 analyseres de mulige direkte årsaker og det pekes på de indirekte årsaker som var medvirkende til at ulykken 4. januar 2000 inntraff. Kommisjonens konklusjon vedrørende årsaksforholdene gis avslutningsvis.

I kapittel 10 gis en samlet behandling av redningstjenesten, herunder organisering og beredskap. Kommisjonen foretar også en samlet analyse av redningstjenestens innsats i forbindelse med ulykken.

I kapittel 11 er de forslag til tiltak som kan forhindre en lignende ulykke i fremtiden samlet. Som nevnt er det også gitt anbefalinger underveis i rapporten. I tillegg gikk Kommisjonen den 12. september 2000 ut med enkelte anbefalinger som den mente Samferdselsdepartementet måtte aksjonere i forhold til allerede da, jf. Kommisjonens brev inntatt som vedlegg 2.

Kapittel 12 er et sammendrag av Kommisjonens rapport.

Kapittel 13 er sammendraget oversatt til engelsk.