6 Togfremføring

6.1 Personellet i togfremføringen; lokomotivfører, konduktør og togleder

Jernbanetrafikk er et samspill mellom infrastruktur, materiell og personell. En sikker togfremføring er like avhengig av at personellet handler korrekt i forhold til prosedyrer og regler som at signalsystem og materiell fungerer som forutsatt. Jernbanedrift er i tillegg til å være et samspill mellom infrastruktur, materiell og personell også et samspill mellom ulikt personell innen jernbanevirksomheten som ivaretar ulike oppgaver og funksjoner, herunder sikkerhetsfunksjoner.

Lokomotivfører har ansvaret for fremføring av toget og skal bare forholde seg til de signaler som signalanlegget viser, samt eventuelle ordre fra togleder eller togekspeditør i avvikssituasjoner. På stasjoner med av- og påstigning skal lokomotivfører avvente klarsignal fra konduktør før toget settes i bevegelse.

Konduktør har ansvaret for de reisendes sikkerhet i toget og da særlig ved av- og påstigning. Han har ansvaret for å gi avgangssignal til lokomotivfører når alt er klart i forbindelse med av- og påstigning, og skal vente med å gi slikt avgangssignal til rutetidene er inne. Ved uhell skal konduktøren varsle og gi førstehjelp. Andre oppgaver som tilligger konduktør er å gjennomføre billettkontroll, gi de reisende nødvendig informasjon, samt forestå eventuelt kiosksalg ombord.

Togleder har ansvaret for å overvåke og lede togfremføringen. Togleder legger togvei ved å sette signaler som lokomotivfører så må forholde seg til. Det er togleder som avgjør hvor kryssing skal skje. Han plikter ikke å informere lokomotivfører dersom han flytter en kryssing. Togleder har ansvar for varsling ved uhell og ulykker.

Kommisjonen har fått opplyst at lokomotivførerutdannelsen i tid har blitt redusert, og at arbeidsmiljøet for lokomotivførerne oppfattes som dårligere både som følge av at punktlighet i stadig sterkere grad har blitt fokusert fra ledelsens side og som følge av at lokomotivførerne kjører mer alene. Kommisjonen mener dette er forhold som må tas alvorlig, men har ikke gått ytterligere inn i hverken lokomotivførers eller konduktørs utdannelses- og arbeidsforhold da dette ikke er forhold som direkte kan relateres til denne ulykken. Enkelte forhold knyttet til samspillet mellom menneske og maskin vil dog ha relevans for lokomotivførers adferd generelt, og dermed også til lokomotivførerne i de to ulykkestogene. Det vises i den sammenheng til kap. 6.3.

6.2 Arbeidsforhold, regler og rutiner mv. ved Hamar togledersentral

6.2.1 Generelt

Det finns i Norge totalt åtte togledersentraler som deler det samlede jernbanenettet mellom seg. Da tidligere NSB ble delt i en trafikkdel, NSB BA, og en infrastrukturdel, Jernbaneverket, valgte man å beholde togledersentralene i NSB BA. Senere ble det klart at det var mer hensiktsmessig at togledersentralene og personellet ved disse tilhørte Jernbaneverket. Siden 1. januar 1998 har Jernbaneverket hatt ansvaret for trafikkstyringen på det offentlige jernbanenettet.

Hamar togledersentral hører under Jernbaneverket region Øst og sentralen er ansvarlig for trafikkstyringen på strekningen Eidsvoll – Dombås, på Rørosbanen fra Hamar til Røros og på Raumabanen fra Dombås til Åndalsnes. Togleder med ansvaret for Rørosbanen overvåker strekningen ved hjelp av to skjermer som viser strekningen Hamar – Røros i sin helhet, og to skjermer hvor det kan hentes frem detaljbilder over den enkelte stasjon, se figur 4.1 – 4.3. I tillegg har togleder et grafisk ruteblad foran seg, hvor all person- og godstrafikk på den aktuelle strekning er inntegnet, se figur 3.6. Togleder med ansvaret for trafikken på strekningen Hamar – Røros har også ansvaret for strekningen Eidsvoll – Hamar. Vedkommende må forholde seg til to ulike betjeningssystemer for de to strekningene.

For å bli togleder må man gjennomføre en firemåneders toglederutdanning som bl.a. omfatter opplæring i fjernstyringssystem, ruteplanlegging, varslingsrutiner og befaring i eget område, slik at togleder har en viss lokalkunnskap om de strekninger han har ansvaret for. Mange togledere har tidligere utdanning som togekspeditør. I forbindelse med utvelgelse av kandidater til toglederutdanning inngår arbeidspsykologisk test og vurdering. Toglederne må hvert tredje år gjennomgå en kunnskapstest og en helsekontroll.

Fra samme tidspunkt som togledersentralene organisasjonsmessig ble overført til Jernbaneverket ble ny stilling som trafikksjef opprettet i hver region. Vedkommende har ansvaret for den samlede trafikkstyringen i regionen som bl.a. innbefatter togledelse, operativ ruteplanlegging, togekspedering og toginformasjon til publikum. Trafikksjefen rapporterer til regiondirektøren som igjen rapporterer til jernbanedirektøren.

Togledersentralene representerer et kommunikasjonsknutepunkt mellom Jernbaneverket og trafikkoperatørene, og da først og fremst NSB BA. Ved eventuelle endringer i togdriften eller ved uhell og feil, kommuniseres dette gjennom togledersentralen til DROPS som følger opp den daglige operative drift i NSB BA. NSB BA har driftsoperativt senter i Oslo, DROPS, og i Trondheim, DROPS Nord. DROPS Nord har ansvaret for Rørosbanen.

Togledersentralene spiller en nøkkelrolle i jernbanedriften. På togledersentraler som Hamar, hvor det er gjennomgående trafikk, er det derfor viktig at forholdene er lagt best mulig til rette slik at togledelsen kan utføre sine oppgaver som forutsatt. Dette gjelder såvel de fysiske arbeidsforhold som regler, rutiner og instrukser for hvordan arbeidet skal utføres.

6.2.2 Arbeidsforholdene

Kommisjonen var 11. januar 2000 på befaring ved Hamar togledersentral og har i tillegg avhørt seks togledere ved togledersentralen, samt togledernes nærmeste ledelse og trafikksjef og regiondirektør i region Øst.

Kommisjonen fant det fysiske arbeidsmiljøet, og dermed arbeidsforholdene for personellet ved togledersentralen, lite tilfredsstillende. Togledersentralen er lokalisert i stasjonsbygningen på Hamar stasjon og holder til i nedslitte og utidsmessige lokaler i stasjonsbygningens andre etasje. I operatørrommet hvor togtrafikken overvåkes var det dårlig belysning. Dette skyldes bl.a. at det var nødvendig å ha gardinene trukket for, for å unngå at sollys reflekterte i operatørskjermene. På grunn av dårlig ventilasjon hadde man vinduet oppe, noe som resulterte i at lydnivået var høyt når det var aktivitet ute på stasjonsområdet. For øvrig var rommet trangt og lite fremkommelig.

Kilde: Foto fra Jernbaneverket

Togleder som betjener Rørosbanen har som nevnt også ansvaret for strekningen Hamar – Eidsvoll. Disse to strekningene opereres med ulike systemer. Fjernstyringsystemet for Rørosbanen opereres med talltastatur hvor de ulike ordrene til signalanlegget har bestemte tallkoder. Betjeningssystemet for strekningen Hamar – Eidsvoll, VICOS-systemet, opereres med mus og datatastatur. De to betjeningssystemene har ulike farger knyttet til samme indikasjon på dataskjermene. Kommisjonen mener at det å betjene to ulike systemer vil øke arbeidsbelastningen for togleder, i hvert fall i en opplæringsperiode.

Kilde: Foto fra Jernbaneverket

Betjeningssystemet VICOS ble innført ved Hamar togledersentral i desember 1999. Dette ble første gang innført på togledersentralen i Oslo i forbindelse med oppstart på Gardermobanen. Jernbaneverket har ønsket et mest mulig enhetlig betjeningssystem for togledelse og har startet implementering av VICOS som betjeningssystem ved togledersentralene, et arbeid som skjer i etapper. Bakgrunnen for at systemet ble installert relativt tidlig ved Hamar togledersentral, skyldes at man forbereder en samling av all togledelse i Jernbaneverkets region Øst til Oslo. Under Kommisjonens høring, forklarte regiondirektøren i region Øst, Jens Melsom, at togledersentralen på Hamar på sikt skal avvikles. Det har vært en målsetning i Jernbaneverket at det i fremtiden bare skal være fire togledersentraler som skal ha sammenfallende grenser med Jernbaneverkets fire regioner.

Under Kommisjonens høringer ble det fra toglederne på Hamar uttrykt at de oppfatter VICOS som et mer tungvint betjeningssystem enn de øvrige betjeningssystemene ved togledersentralen. Det ble bl.a. pekt på at systemet er mer tidkrevende å arbeide med fordi det er musbasert og fordi man da må treffe nøyaktig på skjermbildet hvor ordre skal gis. Det ble også gitt uttrykk for at det betjeningssystemet de tidligere hadde på strekningen Hamar – Eidsvoll, og som man fortsatt har på strekningen Hamar – Røros, er bedre rent grafisk enn det nye systemet. Tidligere hadde man også et felles talltastatur for strekningen Hamar – Eidsvoll og Hamar – Røros.

Kommisjonen har fått opplyst at personalet ved Hamar togledersentral var imot innføring av VICOS. Bakgrunnen var bl.a. erfaringer en av toglederne ved Hamar togledersentral hadde gjort med systemet da han var utlånt til togledersentralen i Oslo i halvannen måned. Til tross for visse protester fra personalet på Hamar ble VICOS likevel innført.

Det ble ikke foretatt noen form for vurdering av hvilke konsekvenser en slik innføring ville få med hensyn til arbeidsbelastning og konsentrasjon på det nye systemet til fortrengsel for øvrige arbeidsoppgaver. Man økte heller ikke bemanningen eller reduserte vaktenes lengde i en overgangsperiode.

Endringer i arbeidsforholdene av denne type bør gjennomgå en langt mer systematisk vurdering av virkningene enn hva tilfellet var ved innføring av VICOS-systemet på Hamar togledersentral. Innføring av et nytt betjeningssystem samtidig som det gamle betjeningssystemet beholdes på andre banestrekninger, må vurderes og ses i sammenheng med forholdene på arbeidsplassen for øvrig.

På Hamar togledersentral har togleder vakter på mellom syv og ni timer. Vaktene natt til søndag og natt til mandag er kun bemannet med en togleder pga. liten trafikk. Det er ikke organiserte spisepauser og heller ikke noe spise- eller pauserom for de ansatte, slik at lunsj og andre måltider inntas ved operatørplassen. Toalettbesøk må avpasses etter aktiviteten på de strekninger man har ansvaret for, og praksis er at man ber den andre togleder som er på vakt om å følge med på egen strekning den tiden man er borte fra operatørplassen. En av toglederne forklarte Kommisjonen at han stort sett sitter i stolen fra han kommer på jobb til han går av vakt, siden det ikke er organiserte spisepauser.

6.2.3 Manglende regler og rutiner

Togledelse skal utføres i overensstemmelse med bestemmelser gitt i Jernbaneverkets trafikksikkerhetsbestemmelser. Gjeldende toglederinstruks for Hamar togledersentral er instruks datert 1. september 1997. Denne instruks angir at togleders hovedoppgave er å utføre de nødvendige løpende gjøremål for å opprettholde sikker og rutemessig drift, slik at trafikken avvikles tilfredsstillende i henhold til ruteplan og avtale med operatørene. Foreliggende instruks gir således meget generelle regler for hvordan toglederfunksjonen skal utføres.

Ved Hamar togledersentral er det ikke installert lydalarm som varsler feil, heller ikke ved feilaktig passering av utkjørssignalet. I kap. 8.8 behandles dette nærmere. I mangel av lydalarm er det likevel ikke gitt regler eller fastsatt rutiner for overvåking av den enkelte banestrekning.

Som nevnt i kap. 4.1 er det ikke installert togradio på Rørosbanen. Det eneste tillatte kommunikasjonsmiddel i sikkerhetssammenheng er blokktelefon, til tross for at togene på Rørosbanen er utstyrt med mobiltelefon. Både Jernbaneverket og NSB BA har overfor Kommisjonen påpekt at mobiltelefon ikke kan ses som en del av sikkerheten. I mangel av andre muligheter til å kunne nå et tog i fart, er likevel ikke bruken av mobiltelefon nærmere regulert.

Kommisjonens arbeid har avdekket at det ved Hamar togledersentral mangler regler og instrukser på vesentlige områder. Disse mangler har betydning for trafikksikkerheten og sentralens evne til å begrense konsekvensene dersom en nødsituasjon skulle oppstå. Det er særlig følgende forhold Kommisjonen har reagert på:

• Manglende regler og rutiner for overvåking av den enkelte banestrekning.

• Manglende regler og rutiner for innringning og oppbevaring av mobiltelefonnummer.

• Manglende regler og rutiner i forbindelse med vaktskifte av togleder.

• Manglende regler og rutiner for informasjonsutveksling mellom Hamar togledersentral og DROPS Nord.

• Ingen informasjonsutveksling togledersentralene i mellom for banestrekninger hvor ansvaret trafikkmessig er delt mellom to togledersentraler.

6.2.3.1 Manglende regler og rutiner for overvåking av den enkelte banestrekning

4. januar 2000 fantes det ingen regler eller etablerte rutiner for hvor ofte hver banestrekning skulle overvåkes av togleder. Dette hadde ulykkesdagen den konsekvens at togleder Nybakken, med ansvaret for strekningen Hamar – Røros og Eidsvoll – Hamar, ikke tidsnok oppdaget situasjonen med to tog på samme strekning. Nybakken har til Kommisjonen forklart at han var opptatt med strekningen Hamar – Eidsvoll og derfor ikke så feilmeldingen vekselkontroll mangler Rudstad som hadde vært vist på skjermene i mellom tre og tre og ett halvt minutt da han oppdaget det. Det var heller ingen lydalarm som varslet denne dramatiske situasjonen, jf. kap. 3.4.

Kommisjonen mener at det både i forbindelse med opplæringen av togledere og i toglederinstruksen må gis nærmere regler for hvor ofte en togleder med ansvaret for flere banestrekninger skal overvåke hver strekning. Dette fremstår som særlig nødvendig slik forholdene er ved Hamar togledersentral, hvor man hverken har lydalarm som aktiveres eller en markert og godt synlig skriftlig alarm på togleders skjerm dersom farlige situasjoner oppstår. Skriften i den feilmeldingen som kom nederst på Nybakkens skjerm ulykkesdagen var kun 16 millimeter høy, jf. figur 3.7.

6.2.3.2 Manglende regler og rutiner for innringning og oppbevaring av mobiltelefonnummer

Kravsforskriften (forskrift av 22. juli 1994, nr. 746) § 5, første ledd bokstav d), annen setning oppstiller følgende krav:

«Ved nødsituasjoner skal det være gjensidig mulighet til rask kontakt mellom togbetjening og trafikkledelse».

På Rørosbanen er togradio ikke er utbygd. Tidligere hadde man såkalte alfa-numre som ga togleder muligheten til å komme i kontakt med lokomotivfører via mobiltelefon ved bare å kjenne tognummeret. Dette systemet bortfalt imidlertid, fordi NSB BA fikk nye firesifrete tognummer på Rørosbanen og ikke hadde abonnement hos Telenor som dekket den nye nummerserien. Den eneste mulighet togleder hadde til å oppnå rask kontakt med et tog i fart, var derfor at nummeret til togbetjeningens mobiltelefon var innringt og ble forsvarlig oppbevart. Ulykkesdagen fantes det imidlertid hverken klare regler eller rutiner for innringning av mobiltelefonnummer, eller for nedskrivning og oppbevaring av innringte nummer.

Som det fremgår i pkt. 3.4.4 hadde både konduktør i sydgående tog, Jan Anders Arneberg, og lokomotivfører i nordgående tog, Egil Lodgaard, ringt inn sine mobiltelefonnummer til Per Arne Nilsen som da var togleder for strekningen Hamar – Røros. Nilsen har forklart at han noterte de innringte numrene på den grafiske ruteplanen som togleder har foran seg. Han overførte imidlertid ikke numrene til den liste de har laget ved togledersentralen hvor innringte numre etter intern overenskomst skal føres. Konsekvensen av dette var at man på togledersentralen ikke fant mobiltelefonnumrene til de to togene på kollisjonskurs, da den dramatiske situasjonen ble oppdaget. Togleder Nilsen hadde gått av vakt og befant seg ikke lenger på togledersentralen.

Kommisjonen har under høringene fått opplyst at togbetjeningen i varierende grad ringte inn mobiltelefonnummeret til togledersentralen. Det kom også frem at årsaken til at nummeret ble innringt var ulikt begrunnet. Kommisjonen mener dette skyldes at det forelå to forskjellige henstillinger til togpersonalet om å ringe inn mobiltelefonnummeret, jf. pkt. 3.2.4 og 3.3.3. Den ene var begrunnet i at konduktørleder på Rørosbanen hadde behov for å komme i kontakt med ombordpersonalet av kunderettede grunner etter at alfa-numrene forsvant. Den andre henstillingen var rettet fra lokomotivførerenheten i Trondheim til alt lokomotivpersonell tilhørende denne enheten, og skyldtes problemer man hadde hatt i forbindelse med kryssinger fordi togleder ikke hadde kjent til lengden på godstogene. Ingen av henstillingene var således sikkerhetsmessig motivert og utferdiget med tanke på å oppfylle vilkårene i kravsforskriften § 5, første ledd, bokstav d), annen setning. Kommisjonen antar at dette har hatt betydning for i hvilken grad togbetjeningen har fulgt henstillingene om å ringe inn sitt mobiltelefonnummer.

Kommisjonen antar også at mangelen på en sikkerhetsmessig begrunnelse har hatt innvirkning på togledernes adferd. Under høringene ble det opplyst at man på togledersentralen ikke foretok seg noe dersom togpersonell unnlot å ringe inn mobiltelefonnummeret. Når togleder Nilsen ulykkesdagen ikke førte de innringte nummer på listen over innmeldte telefonnummer, mener Kommisjonen det bl.a. kan skyldes at han ikke var blitt informert om, og så viktigheten av å ha numrene lett tilgjengelig i en nødsituasjon. Det ble i Kommisjonens høringer fra samtlige togledere og fra deres nærmeste ledere forklart at mobiltelefon ikke var en del av sikkerhetssystemet, men kun et hjelpemiddel. Dette skulle være forklaringen på at bestemte regler og rutiner ikke var fastlagt.

Ulykkesdagen var det vaktavløsning mellom avtroppende togleder Nilsen og påtroppende togleder Nybakken i tidsrommet 12.45 til 12.55. I forbindelse med slik vaktavløsning var det ingen regler eller rutiner for at påtroppende togleder skulle forvisse seg om at mobiltelefonnumrene til de tog som trafikkerte Rørosbanen var innmeldt og ført på telefonlisten. Den situasjon som oppstod ulykkesdagen kunne vært unngått dersom Nilsen hadde informert Nybakken om dette.

6.2.3.3 Manglende regler og rutiner for informasjonsutveksling mellom Hamar togledersentral og DROPS Nord

Som nevnt er DROPS en enhet i NSB BA som følger den daglige operative driften. DROPS Nord i Trondheim har ansvaret for materiellet på Rørosbanen, herunder ansvaret for å sette sammen lokomotiv og vogner til et togsett med et tognummer. De har derfor oversikten over hvilket lokomotiv og hvilke vogner som går i det enkelte togsett på strekningen. Denne informasjonen sendes togledersentralen i Hamar daglig. Det er imidlertid ikke etablert rutiner mellom togledersentralen på Hamar og DROPS Nord i Trondheim for hvordan og når endringer i oversendte lister skal meldes dersom det skjer endringer i togsammensetningen.

Ulykkesdagen hadde disse manglende rutiner den konsekvens at togleder, da han forsøkte å nå sydgående tog via mobiltelefon, ikke visste hvilket lokomotiv som gikk i sydgående tog 2302. Lokomotivet som gikk i togsettet var et annet enn det som fremgikk av listen fra DROPS Nord, sendt togledersentralen på Hamar dagen før. Dette skyldtes at man ved DROPS Nord hadde endret lokomotiv i togsettet etter at listen var oversendt. Togleder visste derfor ikke hvilket telefonnummer som kunne være det riktige mobiltelefonnummer til toget på vei sydover. Som nevnt under pkt. 3.4.7, forsøkte togledersentralen å nå sydgående tog. I stedet for å ringe til lokomotiv nr. 625 som gikk i togsettet, ringte han lokomotiv nr. 641, 642 og 643 i et håp om at ett av disse var lokomotiv i tog 2302.

6.2.3.4 Ingen informasjonsutveksling togledersentralene i mellom

Rørosbanen er trafikkmessig delt mellom Trondheim og Hamar togledersentral på Røros, se figur 3.5. Togledersentralen i Trondheim har ansvaret for strekningen Trondheim – Røros, mens togledersentralen på Hamar som nevnt har ansvaret for strekningen Røros – Hamar.

Slik prosedyren har vært mellom Hamar og Trondheim togledersentraler, har et innringt telefonnummer fra togbetjeningen til et tog som enten går fra Trondheim til Hamar over Røros eller motsatt vei, ikke vært videreformidlet fra den ene togledersentralen til den andre. Ulykkesdagen hadde mangelen på denne type rutiner ikke betydning, da Roger Wiggen, lokomotivfører på sydgående tog fra Trondheim til Røros, ikke hadde meldt inn sitt mobiltelefonnummer til togledersentralen i Trondheim. Dessuten hadde konduktør på sydgående tog, Jan Anders Arneberg, meldt inn sitt mobiltelefonnummer til togledersentralen på Hamar mellom Os og Tolga stasjoner.

Det skal dog bemerkes at dersom situasjonen hadde vært den at mobiltelefonnummeret var meldt til togledersentralen i Trondheim, men ikke til Hamar, kunne etablerte rutiner mellom de to sentraler virket skadeforebyggende. Dessuten fremstår det som unødvendig at et tog skal måtte melde inn sitt mobiltelefonnummer til to ulike togledersentraler på samme turen.

Kommisjonen finner det uheldig at Rørosbanen betjenes fra to ulike togledersentraler. Når det imidlertid er slik, bør det etableres rutiner og prosedyrer for informasjonsutveksling mellom de to sentraler. Under Kommisjonens høringer fremkom det også at det var lite eller ingen erfaringsutveksling mellom de to sentraler, til tross for at de to sentraler har ansvaret for hver sin del både av Røros- og Dovrebanen.

6.2.4 Oppsummering

Undersøkelsesarbeidet har avdekket kritikkverdige forhold både med hensyn til arbeidsforhold og mangelen på regler og rutiner ved Hamar togledersentral. Mangelen på regler av skadebegrensende art i en nødsituasjon finner Kommisjonen alvorlig. Det er viktig at det finnes regler og rutiner som virker skadebegrensende, eventuelt hindrer en ulykke, dersom en farlig situasjon oppstår. Slike regler og rutiner ble ikke etablert i det gamle NSB eller i NSB BA da ansvaret for togledersentralene var der. Heller ikke Jernbaneverket har gitt regler etter at de overtok ansvaret. Sett i forhold til den sentrale rollen som togledersentralene har i den operative virksomheten, er det kritikkverdig at sikkerheten og togledersentralenes rolle i sikkerhetssystemet ikke har vært tydeligere fokusert. Det kan i den sammenheng opplyses at Kommisjonens høringer avdekket at det i forbindelse med overføringen av ansvaret for togledersentralene fra NSB BA til Jernbaneverket, ikke ble foretatt noen sikkerhetsmessig vurdering eller gjennomgang fra Jernbaneverkets side knyttet til regelverk, rutiner, arbeidsforhold etc.

Henstillingene som var gitt om innmelding av mobiltelefonnummer var ikke sikkerhetsmessig begrunnet, men gitt av praktiske årsaker. Disse henstillingene var også gitt fra personell langt nede i organisasjonen som forståelig nok ønsket å løse egne behov da alfa-numrene forsvant. Problemet var at hverken ledelse eller sikkerhetskontor i Jernbaneverket eller NSB BA så viktigheten av å ha regler og rutiner for togleders mulighet for raskt å komme i kontakt med lokomotivfører, og følgelig så de heller ikke konsekvensene av at alfa-numrene forsvant. NSB BA og Jernbaneverket har ikke hatt en systematisk tilnærming til slike endringer. Derfor hadde man heller ingen klare regler og rutiner for innmelding og oppbevaring av mobiltelefonnummer på Rørosbanen 4. januar.

6.3 Samspillet mennesket – maskin

Som nevnt er jernbanetrafikk et samspill mellom infrastruktur, materiell og personell. En sikker togfremføring er avhengig av at personalet handler korrekt i forhold til prosedyrer, regler og teknisk utstyr. Samtidig vet man at mennesker gjør feil. Konsekvensene av at mennesker gjør feil, er innen jernbanedriften søkt redusert gjennom tekniske barrierer og hjelpemidler som, om nødvendig, kan bidra til å korrigere lokomotivførers adferd. Eksempler er dødmannsknapp, jf. pkt 5.2.1 og ATC, jf. kap 4.1.

På Rørosbanen fantes det ulykkesdagen ingen tekniske barrierer eller hjelpemidler med unntak av dødmannsknapp. Siden togene på Rørosbanen er dieseldrevne, kan togleder, dersom han skulle oppdage to tog på kollisjonskurs, ikke kutte strømmen og således avhjelpe situasjonen. Som nevnt fantes det heller ikke innarbeidede prosedyrer for kommunikasjon mellom togledelse og tog i nødsituasjoner. Driften på Rørosbanen var således basert på at togpersonalet på strekningen ikke skulle foreta feilhandlinger, dvs. i ytterste konsekvens bevisst eller ubevisst passere et signal i stopp. Med passering av signal i stopp forstås passering av et stoppsignal hvor lyset enten viser rødt, eller svart dersom pæren i signalet har gått.

Kommisjonen har i dette kapitlet ikke hatt som målsetning å gi en omfattende og fullstendig oversikt over alle forhold som kan påvirke en lokomotivførers adferd. Kommisjonen har i stor grad basert seg på materiale innhentet og presentert av Institutt for Energiteknikk i en rapport skrevet på oppdrag for NSB BAs ulykkeskommisjon. Hensikten med dette kapitlet har fra Kommisjonens side vært å synliggjøre at enhver lokomotivfører kan gjøre feil og at muligheten for at feil ved lokomotivførers adferd ikke var hensyntatt på Rørosbanen. Kommisjonen vil derfor her belyse samspillet mellom mennesket – maskin ved å peke på noen årsaker til at lokomotivførere gjør feil. Det var kjent for jernbaneaktørene at det hender at lokomotivførere passerer signal i stopp.

6.3.1 Årsaker til at lokomotivførere gjør feil

Flere lokomotivførere kjører hvert år forbi signal i stopp. Dette gjelder så vel i NSB som i andre jernbaneorganisasjoner i verden for øvrig. En britisk undersøkelse fra 1994, anslår at passering av stoppsignal forekommer ca. 750 ganger hvert år i British Rail. Undersøkelsen avdekker videre at passering av signaler i stopp i 82   % av tilfellene må tilskrives lokomotivføreren, i 3   % toglederpersonalet og i 15   % av tilfellene feil på utstyr.

De aller fleste feilpasseringer av signaler i stopp utgjør situasjoner hvor lokomotivføreren har observert stoppsignalet, men ikke har klart å bremse tidsnok. Det forekommer imidlertid også situasjoner hvor lokomotivfører rett og slett overser eller feiltolker signalet. Slike situasjoner har et stort skadepotensial når tekniske barrierer ikke griper inn.

Lokomotivførers hovedoppgave er å øke og redusere hastigheten, og å stoppe og starte toget etter hvert som signaler, skilt og stasjoner passeres langs linjen. Kravet til nøyaktighet i hastighetstilpasning er høyt, både av hensyn til at rutetiden skal holdes og for å kunne overholde skilt og signaler underveis. Bak seg i lokomotivet har lokomotivfører et tog på flere hundre eller tusen tonn. Bremsestrekningen er lang, ofte mye lengre enn den strekningen han har oversikt over. Lokomotivfører har følgelig lite handlingsrom i det øyeblikk han oppdager en fare. En innkjøring til en stasjon er derfor utstyrt med signaler som indikerer det signalbildet lokomotivfører kan forvente seg inn og ut fra stasjonen. Disse signalene som indikerer hva hovedsignalet vil vise, er nødvendige for at lokomotivfører skal kunne tilpasse hastigheten slik at han skal kunne stanse toget i tide.

Arbeidet som lokomotivfører er komplekst med som nevnt registrering av ytre omgivelser som signaler og skilt, håndtering av teknisk informasjon som vises på førerpanelet, kommunikasjon med togledelse og konduktør, samt et kjøremønster som gjør passasjerenes reise behagelig samtidig som rutetiden holdes. Arbeidet stiller således bl.a. store krav til årvåkenhet. Samtidig er arbeidet som lokomotivfører preget av monotone og repetetive arbeidsoppgaver, noe som kan redusere årvåkenheten. I tillegg er menneskers og lokomotivføreres adferd ofte basert på utviklede og automatiserte handlingssekvenser eller rutiner som også kan redusere årvåkenheten. Jo mer erfaring en lokomotivfører har, jo større sannsynlighet er det for at reaksjoner på signaler blir automatisert, og at det utvikles en arbeidsrutine som gjør at man ikke må ta stilling til hvert element i en handlingssekvens.

Det er flere faktorer som kan resultere i at en lokomotivfører gjør feil som i ytterste konsekvens kan medføre at han passerer et signal i stopp. En lokomotivfører kan bli distrahert på det tidspunkt hvor signalet skal observeres. Han vil ha forventninger til hvor signalene står og når han skal registrere dem. Han kan således bli distrahert på kritiske punkter. Slik distraksjon kan knytte seg til konduktør eller passasjerers adferd, varsellamper på lokomotivførers førerpanel, oppringning på mobiltelefon, eller rett og slett at han tenker på andre ting enn oppgaven å kjøre tog. Risikoen for at lokomotivfører skal bli distrahert kan bl.a. reduseres ved at annet togpersonell ikke har adgang til førerrommet. Slik reglene er i dag er det opp til lokomotivfører selv å avgjøre hvorvidt andre skal kunne ta plass sammen med ham der.

Videre vil en lokomotivfører kunne gjøre feil fordi han kjører på forventninger om hva signaler vil vise. Han kan i noen situasjoner komme til å handle utfra disse forventningene i stedet for hva signalet faktisk viser. Slike forventninger kan styrkes gjennom kunnskap eller informasjon som underbygger de forventninger han selv har til hva signalet vil vise. Eksempelvis vil kunnskap om at en kryssing er flyttet kunne skape en forventning om at det er grønne signal tvers igjennom en stasjon hvor kryssing normalt foretas.

Også optisk bedrag og dårlig fargesyn kan være årsaker til at en lokomotivfører overser et signal i stopp. Derfor er bl.a. regelmessig helsekontroll av lokomotivførere viktig.

6.3.2 Passering av signal i stopp

På banestrekninger med utbygget ATC vil konsekvensene av å passere et signal i stopp elimineres eller reduseres ved at det automatiske stoppsystemet aktiverer togets bremser automatisk. På Rørosbanen fantes det imidlertid ikke ATC, til tross for at både Jernbaneverket og NSB BA var kjent med farene for at en lokomotivfører ubevisst eller bevisst kunne passere et signal i stopp.

Kommisjonen har ikke kartlagt omfanget av kjøring mot signal i stopp i Norge, i det muligheten for at slike hendelser kan inntreffe og inntreffer er det som må ha fokus, og ikke nødvendigvis hvor ofte det skjer. Skadepotensialet ved en slik passering, hvor ATC ikke er installert, er så omfattende at selv muligheten for at det kan skje må elimineres så langt det er teknisk og praktisk mulig. Kommisjonen har inntrykk av at ikke alle passeringer av signal i stopp blir innrapportert, jf. pkt. 7.3.1.3.

6.4 Bevisst kjøring mot signal i stopp som mulig årsak til ulykken

En mulighet som Kommisjonen også har undersøkt er om lokomotivfører på nordgående tog bevisst kan ha kjørt mot signal i stopp. Årsakene til en slik adferd kan være begrunnet i ønsket om å ta sitt eget liv eller villmannskjøring som følge av veddemål, overmot etc. Kommisjonen har begrenset undersøkelsen til nordgående lokomotivførers handlingsmønster og adferd. Dette skyldes at både hendelseslogg og vitneutsagn tilsier at en eventuell førerfeil må knytte seg til utkjør fra Rustad stasjon.

6.4.1 Kommisjonens undersøkelser

Kommisjonen har fått tilgang til personalmappe, helseopplysninger, resultater av helsetester og avlagte sikkerhetsprøver for lokomotivfører på nordgående tog 2369, Egil Lodgaard. Intet av dette materialet inneholder noe som skulle tilsi at han bevisst skal ha kjørt mot signal i stopp.

Videre har Kommisjonen fått tilgang obduksjonsrapport som Rettsmedisinsk Institutt har utferdiget, og som Den Rettsmedisinske Kommisjon har gjennomgått. Intet i denne obduksjonsrapporten viser fysiske forhold som skulle tilsi et unormalt handlingsmønster.

Videre har Kommisjonen gjennomgått utskrift av telefonsamtaler Lodgaard hadde fra han kom på jobb ulykkesdagen til kollisjonen inntraff. De personer han hadde kontakt med er avhørt av politiet og til dels av Kommisjonen. Det er ikke fremkommet opplysninger om at Lodgaard på noen måte var oppjaget, opphisset, trist, trett eller i en annen sinnsstemning som skulle indikerer at han bevisst kjørte mot signal i stopp. Tvert imot fikk Kommisjonen opplyst fra en passasjer som gikk ombord på Hamar at Lodgaard virket blid og vennlig. Han satt og spiste matpakken sin da passasjeren gikk ombord, og var behjelpelig med å lukke døren til førerommet slik at passasjeren kom inn i kupeen. Han smilte da vennlig til henne. Andre passasjerer som var med fra Hamar har til Kommisjonen forklart at togturen forløp behagelig, og at det ikke var noen situasjoner eller opptrinn ombord i toget underveis, heller ikke etter at man forlot Rudstad stasjon.

Politiets samtaler med Lodgaards nærmeste pårørende gir heller ikke holdepunkter for at lokomotivfører på nordgående tog bevisst skal ha kjørt mot signal i stopp. Tvert imot virket han meget tilfreds med sin livssituasjon, og han hadde også planer for hva han skulle gjøre etter endt tjeneste ulykkesdagen. Han var heller ikke trett eller sliten.

Lodgaards telefonsamtale med togledersentralen, i forbindelse med at han meldte inn sitt mobiltelefonnummer, gir ingen indikasjoner på at han gikk med planer om å foreta en bevisst feilhandling.

Den analyse som er foretatt i kap. 5.2, viser et normalt kjøremønster. Kommisjonen anser det for lite sannsynlig at Lodgaard ville hatt et slikt kjøremønster om han bevisst passerte utkjørssignalet på Rudstad stasjon i stopp.

Basert på den informasjon Kommisjonen har innhentet om Lodgaard og utfra at alle kollegaer utelukkende har beskrevet ham som en særdeles pliktoppfyllende, nøyaktig og pålitelig person, anser Kommisjonen det for utelukket at han bevisst kjørte mot signal i stopp.

6.5 Oppsummering

Jernbanedrift er et komplekst samvirke mellom infrastruktur, materiell og personell, samt et samspill mellom ulikt togpersonale som skal ivareta forskjellige sikkerhetsoppgaver. Det er viktig å være bevisst denne kompleksiteten i jernbanevirksomheten når en foretar endringer ett sted, fordi det kan få betydning et annet sted. Gjennomgangen viser at hverken det tidligere NSB, NSB BA eller Jernbaneverket fullt ut synes å ha forstått viktigheten av den rolle togledersentralene spiller innenfor jernbanedriften. Forholdene ved Hamar togledersentral bør snarest gjennomgås og utbedres, slik at de ansatte kan utføre de oppgaver de er pålagt på en mer tilfredsstillende måte. De ansatte bør fra ledelsens side bevisstgjøres hvilken sentral rolle de har i jernbanedriften, herunder hvilke sikkerhetsmessige oppgaver de skal ivareta.

Lokomotivførere kan av ulike årsaker gjøre feil og i verste fall kjøre mot signal i stopp. Denne muligheten har vært vel kjent innenfor jernbanemiljøet, men det var på Rørosbanen ingen barrierer som kunne forhindre virkningene av en feilhandling fra en lokomotivførers side. Kommisjonen mener dette er meget kritikkverdig sett på bakgrunn av de anbefalinger som har eksistert innenfor jernbanemiljøet i Norge helt siden Trettenulykken i 1975. Det vises til kap. 8.7 hvor den manglende utbyggingen av ATC på Rørosbanen nærmere behandles.

Kommisjonen anser det klart at ingen av de involverte lokomotivførere bevisst kjørte mot signal i stopp ulykkesdagen.