4 Indikatorer (måltall) og målsettinger for flysikkerhet

4.1 Innledning

Utvalget vil påpeke det skillet som er mellom henholdsvis indikatorer eller måltall for flysikkerhet 1 og målsettinger for flysikkerhet. Indikatorene (måltallene) har til hensikt å angi en tilstand, her risikonivået ved flyging med helikopter. Målsettingene er den tilstanden, her det risikonivået, det strebes mot å oppnå. For å kunne styre utviklingen (holde risikoen under kontroll og derved forebygge ulykker), er det nødvendig med både indikatorer og målsettinger. Med passende mellomrom kan da tilstanden vurderes opp mot målsettingene, og ved behov kan det treffes beslutninger om korrigerende tiltak.

4.2 Utvalgets forslag til indikatorer for flysikkerhet

Sikkerheten (eller risikoen) i forbindelse med flyging og andre former for transport kan angis (måles/indikeres) på flere måter. Ingen enkelt indikator vil imidlertid etter utvalgets oppfatning gi et fullstendig bilde av tilstanden. Utvalget vil derfor anbefale at det benyttes flere indikatorer for flysikkerhet samtidig. Derved vil det bli et mer pålitelig grunnlag for oppfølging og beslutninger vedrørende forbedring av helikoptersikkerheten.

De ulike indikatorene kan karakteriseres som henholdsvis objektive og subjektive. Objektive indikatorer innebærer at grunnlaget for risikoberegningene er faktisk inntrufne ulykker, hendelser m.v. I tillegg bør det også etableres indikatorer knyttet til opplevd (subjektiv) risiko. Dette fordi det etter utvalgets oppfatning også vil være riktig at den risikoen som passasjerer og besetning opplever (“føler”), legges til grunn for beslutningene.

For å lette iverksettingen, har utvalget for øvrig lagt til grunn at forslagene i størst mulig grad skal benytte den samme kategorisering og de samme krav som Luftfartstilsynet benytter i dag, men noe utvidet i forhold til dette. Stikkordmessig vil således følgende indikatorer samlet gi de nødvendige statistiske verdier for å følge opp ulike sider ved personrisikoen ved helikopterflyging.

1. Antall omkomne per million person flytimer.

2. Antall luftfartsulykker 2 per million flytimer.

3. Antall omkomne per år i forbindelse med helikoptertrafikk.

4. Antall registrerte alvorlige luftfartshendelser (“ serious incidents”) 3 og luftfartshendelser (“ incidents”) 4 per år eller per million flytimer.

5. Antall driftsforstyrrelser (“ occurrences”)<"Note Idn=9> per år eller per million flytimer.

6. Antall registrerte tekniske og operative avvik per år eller per million flytimer.

7. Subjektiv (opplevd) risiko.

Indikatorene A-F kan betegnes som objektive. Av disse kan A-C betegnes “direkte”, mens D-F er mer “indirekte”. De enkelte indikatorene diskuteres nærmere under.

A. Antall omkomne per million person-flytimer

Denne indikatoren svarer til Fatal Accident Rate (FAR) i offshoreindustrien (antall omkomne per hundre millioner arbeidstimer) og er en god indikator for den risiko passasjerene eksponeres for ved transporten. Den er også velegnet ved sammenligning mellom ulike typer aktiviteter og kan inngå ved anslag for totalrisikoen forbundet med offshorevirksomhet. En ulempe ved å benytte antall omkomne som indikator for risikoen ved helikoptertransporten, er imidlertid at det for dennes vedkommende – heldigvis - gis svært lite statistisk underlag for å estimere tallverdier. En enkelt ulykke med omkomne vil med andre ord slå sterkt ut. For å kompensere for dette, benyttes gjerne såkalt glidende gjennomsnitt, for eksempel over 5 år. Det blir dermed lettere å skille mellom “tilfeldige” utslag og en mer “systematisk” utvikling av risikoen (trender). Dessuten bør denne indikatoren ikke sees isolert, men som nevnt benyttes i kombinasjon med de øvrige.

B. Antall luftfartsulykker per million helikopter flytimer

Denne indikatoren er mest brukt av flysikkerhetsmyndighetene verden over. Ulykkesratene som måles er som følger:

• antall dødsulykker (ulykker med én eller flere omkomne) per million flytimer 5.

• antall ulykker uten omkomne per million flytimer.

• antall dødsulykker og ulykker uten omkomne per million flytimer.

Ratene for dødsulykker blir i luftfartssammenheng ofte også benevnt som Fatal Accident Rate (FAR). De FAR-verdiene som fremkommer ved slike målinger innen luftfarten kan imidlertid ikke sammenlignes med FAR-verdiene nevnt i indikator A ovenfor. Mens indikator A brukes som en indikasjon på passasjerrisiko, brukes FAR innen luftfarten kun som en indikasjon på sannsynligheten for at det skal skje en dødsulykke med et luftfartøy, uavhengig av antall personer ombord og hvor mange av disse som omkommer.

De nevnte ulykkesratene brukes av Luftfartstilsynet ved sammenligninger med flysikkerhetsnivået i andre land. De brukes også som en indikator på utviklingen av flysikkerhet i Norge over tid.

Totale ulykkesrater (både dødsulykker og ulykker uten omkomne) gir et bedre statistisk underlag for beregningene enn indikator A. Antall luftfartsulykker per million flytimer kan også være en interessant indikator for helikopteroperatørene ved oppfølging av eget risikonivå. Indikatoren er imidlertid mindre velegnet dersom hensyn til ulykkenes konsekvenser skal tas med i vurderingen.

C. Antall omkomne per år i forbindelse med helikoptertrafikk

Denne indikatoren motsvarer det som benevnes Potential Loss of Life (PLL; potensielt antall omkomne ved en aktivitet). Indikatoren kan i prinsippet være nyttig for myndigheter og oljeselskap, først og fremst fordi en får frem at ved å øke eller redusere omfanget av helikoptertrafikken - og derved eksponeringen - økes eller reduseres samtidig den totale risikoen ved offshorevirksomheten. Indikatoren bør benyttes i kombinasjon med for eksempel indikator A.

De anbefalte indirekte og objektive indikatorene (D-F) diskuteres nedenfor under ett:

D. Antall registrerte alvorlige luftfartshendelser ("serious incidents") og luftfartshendelser (“incidents”) per år eller per million flytimer

E. Antall driftsforstyrrelser (“occurrences”) per år eller per million flytimer

F. Antall registrerte tekniske og operative avvik per år eller per million flytimer

Utvalget har vært spesielt opptatt av å definere flysikkerhetsindikatorer som kan gi mening i det forebyggende sikkerhetsarbeidet. I denne forbindelse kan antall registrerte hendelser, driftsforstyrrelser og avvik, være aktuelle som indirekte indikatorer på risiko. En fordel ved disse er at det statistiske grunnlaget for beregning av trender o.l. er betydelig bedre enn for de indikatorene som bygger på at noen har omkommet 6. Dessuten er “reaksjonstiden” for disse indikatorene også kortere enn for de øvrige, noe som bidrar til at de vil gi gode muligheter til å gripe inn proaktivt; dvs. med korrigerende tiltak før ulykker inntreffer. Før det tas beslutninger på grunnlag av slike indikatorer, er det imidlertid viktig å sikre seg at de hendelser, driftsforstyrrelser og avvik som tas med i beregningene, er av en slik karakter at de virkelig er relevante for vurdering av risikoen.

Med hensyn til indikator F; antall avvik, legger utvalget til grunn at helikopteroperatørene selv registrerer og følger opp disse i samsvar med regelverkets krav og som et viktig ledd i operatørenes interne kvalitetssikring. Myndighetenes oppgave er å føre tilsyn med at dette skjer. Utvalget vil imidlertid advare mot en for sterk fokusering på indikatorer og målsettinger som er avhengig av egenrapportering fra de involvertes side. Erfaringen viser at dette lett kan føre til underrapportering (mørketall). Utvalget vil i denne sammenheng nevne at egenrapporteringsfrekvensen i Danmark ble doblet, etter at egenrapporter ble unntatt offentlighet ved lov 7.

G. Subjektiv (opplevd) risiko.

Som nevnt i kapittel 4.2 mener utvalget at det også bør etableres indikatorer knyttet til opplevd (subjektiv) risiko. Opplevd risiko måles oftest på andre måter enn den objektive risikoen, for eksempel ved spørreskjemaer og intervjuer. Det kan nevnes at i ODs rapport “Utvikling i risikonivå – norsk sokkel” (OD 15.04.02), rangerer respondentene opplevd fare forbundet med muligheten for å bli involvert i en helikopterulykke som nr. 6 av 9 ulykkesscenarier (nr. 1 oppleves farligst, nr. 9 minst farlig). Utvalget mener at også slike indikatorer bør legges til grunn for beslutninger som vedrører helikoptersikkerhet.

4.3 Utvalgets forslag til målsettinger for helikoptersikkerheten

Etter utvalgets oppfatning bør de allment aksepterte prinsippene for risikostyring legges til grunn ved myndighetenes overvåking og tilsyn med helikoptersikkerheten, på samme måte som for de øvrige aktørenes styring av sikkerheten, dvs. når det gjelder målsetting, planlegging, kontroll og oppfølging. Utvalget vil i denne sammenheng særlig fremheve følgende:

• Sikkerhetsfilosofien må være basert på en nullvisjon, dvs. en tro på at ulykker kan forebygges; de er ikke skjebnebestemt;

• nullvisjonen må underbygges med et sett av mer konkrete/detaljerte og etterprøvbare målsettinger;

• innsats for kontinuerlig reduksjon av risiko bør være et generelt krav;

• sannsynlighetsreduserende (forebyggende) tiltak for å nå målsettingene bør foretrekkes fremfor konsekvensreduserende tiltak;

• tiltak som kan bygges inn i konstruksjonen bør foretrekkes fremfor tiltak som er avhengig av menneskelig inngripen (jf. også prinsippene for integrering av sikkerhet i Forskrift om maskiner [Fastsatt ved kongelig resolusjon 19. august 1994, sist endret 14. januar 1998 nr. 68];

• kollektive tiltak for å nå målsettingene bør foretrekkes fremfor individuelle;

• “føre-var-prinsippet” bør gjelde når de potensielle konsekvensene er ukjente eller uoversiktlige;

• de som driver risikofylt virksomhet - “eierne” av risikoen – har også ansvaret for å styre den (holde risikoen under kontroll).

I tillegg mener utvalget at følgende momenter bør vektlegges ved fastsettelse av målsettinger for helikoptersikkerhet:

• Risikonivået ved sammenlignbar helikoptertransport i andre land (de som har kommet lengst med hensyn til flysikkerhet);

• observert eller estimert risiko i andre sammenlignbare aktiviteter;

• allmennhetens og de berørtes grad av aksept av risikoen;

• de teknologiske og økonomiske mulighetene for å redusere risikoen.

Utvalget har tatt samtlige ovennevnte punkter i betraktning i sitt valg av målsettinger. For ordens skyld presiseres at de nevnte prinsippene er i samsvar med blant annet Nasjonal Transportplan 2002-2011 (St.meld. nr. 46 (1999-2000), Norsk luftfartsplan 1998-2007 (St.meld. nr. 38 (1996-1997), Strategisk plan 2000-2002 for Luftfartstilsynet, samt petroleumslovgivningens visjoner og krav med hensyn til sikkerhet. I disse dokumentene fremkommer både visjonen om at det ikke skal forekomme noen ulykker med omkomne eller livsvarig skadde og målsettinger om at sikkerheten for helikoptertrafikken på kontinentalsokkelen skal forbedres, at følgene av ulykker må forebygges, samt at det skal være like trygt å fly med rute- og charterfly som i de andre vesteuropeiske landene m.v.

Utvalget har også merket seg Regjeringens grunnholdning, som er at petroleumsvirksomheten fortsatt skal være en foregangsnæring med hensyn til helse, miljø og sikkerhet (HMS), grunnet næringens betydning for samfunnet, jf. St. meld. nr. 7 (2001-2002) “Om Helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten”. Utvalget vil fremheve det spesielle med den transporttype som her vurderes, m.a.o. at dette ikke dreier seg om “ordinære” passasjerer, men om mennesker som er på vei til og fra arbeid og som ikke fritt kan velge transportmiddel. Videre understrekes de store konsekvenser det kan ha dersom et helikopter havarerer i Nordsjøen eller på en olje- eller gassinstallasjon.

En konsekvens av de ovennevnte momentene vil etter utvalgets oppfatning være at det etableres en visjon om at helikopterulykker med omkomne eller alvorlig skadde ikke skal inntreffe. Videre bør hovedmålsettingenvære at personsikkerheten i forbindelse med offshore helikoptertransport skal ligge på et høyt nivå (utover regelverkets minstekrav) og at den skal være gjenstand for kontinuerlige forbedringer.

Når det skal angis hva som er et akseptabelt sikkerhetsnivå, vil utvalget legge til grunn at det i dag ikke finnes realistiske alternativer til helikoptertransport til, fra og mellom installasjonene på kontinentalsokkelen. Det er derfor etter utvalgets oppfatning verken realistisk eller hensiktsmessig å legge sikkerhetsnivået ved transport med for eksempel tog, buss, bil eller lignende til grunn for sikkerhetsmålsettingene for helikoptertransporten. En slik sammenlikning ville eventuelt også vært mest meningsfylt hvis antall omkomne eller ulykker i forhold til antall personkilometer ble vurdert, og ikke antall persontimer. I den grad det skal sammenliknes med risikonivået for andre aktiviteter, finner utvalget det mest naturlig å sammenligne med annen lufttransport av passasjerer og spesielt helikoptertransporten på britisk kontinentalsokkel.

Merk at de foreslåtte flysikkerhetsindikatorer er relatert til dagens krav til rapporteringsplikt for ulykker og hendelser. Dermed kan eksisterende datamateriale, rapporteringskriterier og –rutiner utnyttes, etter veletablert terminologi innen luftfart. Dette vil etter utvalgets oppfatning tilrettelegge for en effektiv bruk av flysikkerhetsindikatorer i praksis. Ved å sette fokus på slike nasjonale indikatorer vil det kunne bidra til å øke kvaliteten av rapporteringen til myndighetene.

De detaljerte delmålsettingene for flysikkerheten bør etter utvalgets oppfatning i første rekke avspeile hva som er oppnåelig med dagens og morgendagens teknologi og operasjonelle begrensninger. Delmålsettingene representerer minimumskrav og bør fange opp en eventuell negativ trend for sikkerheten med minst mulig tidsforsinkelse. Utvalget vil på denne bakgrunn foreslå følgende konkrete visjon, hovedmålsetting og delmålsettinger for persontransporten med helikopter til, fra og mellom installasjonene på den norske kontinentalsokkelen:

Visjon:

Persontransporten med helikopter i tilknytning til petroleumsvirksomheten på norsk kontinentalsokkel skal ikke medføre tap av menneskeliv eller alvorlig personskade.

Hovedmålsetting:

Den totale sannsynligheten for å omkomme ved helikoptertransport skal minst halveres i neste 10-års periode, sammenlignet med perioden 1990-2000.

Utvalget legger til grunn at det foretas en samlet vurdering vedrørende oppfyllelse av hovedmålsettingen ved utløp av tiårsperioden, dvs. ca. i 2010. Dessuten må hovedmålsettingen, som nevnt, følges opp kontinuerlig ved etablering av etterprøvbare/observerbare og realistiske delmålsettinger. Forutsatt at de viktigste av de foreslåtte tilrådingene i denne NOU gjennomføres innen rimelig tid, vil utvalget foreslå at følgende delmålsettinger legges til grunn for myndighetenes tilsyn og den oppfølging som blant annet foreslås gjennom “Risikoprosjektet”. Utvalget foreslår at disse delmålsettingene i første omgang gis gyldighet fram til 2010, da en reformulering kan vurderes.

Delmålsetting 1:

Observert antall omkomne per million person-flytimer (passasjerer og besetning) skal ikke for noe år overstige 1,0 i neste ti-års periode, målt som 5-årig glidende gjennomsnitt.

Delmålsetting 2:

Antall luftfartsulykker og alvorlige luftfartshendelser skal samlet reduseres kontinuerlig og ikke for noe år eller noen helikopteroperatør på norsk kontinentalsokkel overstige 15 per million flytimer, målt ved glidende gjennomsnitt.

Delmålsetting 3:

Nødlanding på sjø skal ikke føre til omkomne pga. drukning eller varmetap.

Delmålsetting 4:

Opplevd risiko skal reduseres kontinuerlig og ikke føre til personlige problemer av alvorlig art for passasjerene.

Delmålsetting 5:

Risikoeksponeringen for de som er mest eksponert i forbindelse med helikoptertransport skal reduseres kontinuerlig.

Av de forannevnte grunner (jf. pkt. 4.2) finner utvalget det ikke hensiktsmessig at myndighetene etablerer konkrete målsettinger for de indirekte indikatorene E (antall driftsforstyrrelser) og F (antall tekniske og operative avvik). Tilsynsmyndigheten og de øvrige aktørene bør imidlertid nøye overvåke hvordan også disse indikatorene utvikler seg over tid og om nødvendig sette inn egnede tiltak for å hindre uønskede trender.

4.4 Oppfølging av flysikkerhetsmålsettingene

Hvis de nevnte målsettingene skal ha noen reell innvirkning på sikkerheten, kreves det en systematisk oppfølging. Formen for oppfølging vil i stor grad avhenge av hvilken indikator som er valgt som grunnlag for å formulere målsettingen. Eksempler på oppfølging kan være:

• Innsamling og periodevis vurdering av statistisk materiale (indikatorer).

• Estimering av dagens risikonivå på bakgrunn av planlagte eller iverksatte tiltak. Metodisk kan dette for eksempel skje ved å se på gjennomførte endringer/tiltak og benytte influensmodellen fra Helicopter Safety Study 2 (HSS-2).

• Jevnlige spørreundersøkelser for vurdering av opplevd risiko. Dette skjer i dag i regi av prosjektet “Risikonivå på sokkelen”.

Det er allerede etablert et samarbeid mellom Oljedirektoratet og Luftfartstilsynet i forbindelse med gjennomføring av prosjektet “Risikonivå på sokkelen” for å følge opp trender med hensyn til helikoptersikkerheten. Første rapport om trendutvikling for risiko i forbindelse med helikoptertransport er planlagt fremlagt i april 2003. Prosjektet har dessuten inntatt oppfølging av passasjerenes opplevde risiko ved helikoptertransport allerede i 2001, noe som reflekteres i rapport utgitt i april 2002.

Utvalget anbefaler derfor at det bygges på eksisterende samarbeid, metodikk og datagrunnlag i prosjektet “Risikonivå på sokkelen” for å følge opp de flysikkerhetsindikatorene som utvalget anbefaler å legge til grunn for myndighetenes og aktørenes tilsyn og forbedringsprosesser. Rapporter om trender med hensyn til helikoptersikkerheten som årlig vil utgis av prosjektet “Risikonivå på sokkelen” bør også være et viktig grunnlag for arbeidet i Samarbeidsutvalget som foreslås etablert for å fremme helikoptersikkerheten på norsk sokkel, jf tilrådning nr. 6.1. Utvalget finner det også nødvendig at analysekapasiteten i Luftfartstilsynet styrkes, slik at en kan dra full nytte av de registreringer som gjøres av ulykker, hendelser, driftsforstyrrelser m.v.

4.5 Dagens flysikkerhetsnivå i forhold til målsettingene

Blant annet gjennom Helicopter Safety Study 2 er det dokumentert at det i hovedsak har vært en positiv trend når det gjelder helikoptersikkerheten på norsk kontinentalsokkel de siste årene, jf. kapittel 3.3 i herværende NOU. Til tross for dette, finner utvalget likevel grunn til å understreke at helikoptertransporten fortsatt er den enkeltaktiviteten som innebærer den største personrisikoen ved et offshoreopphold, og at risikoen ved denne type transport er ca. fem ganger høyere enn for regulære ruteflyginger i Norge. Fordi det ikke finnes realistiske alternativer til å benytte helikopter som transportmiddel, er dette en påtvunget risiko for arbeidstakerne. Dessuten er den opplevde (subjektive) risikoen en personlig belastning for mange arbeidstakere og disses pårørende.

Helikopter er generelt en betydelig mer sårbar innretning enn “vanlige” fly. Som et uunnværlig ledd i utvinningen av olje- og gassforekomstene, vil et eventuelt tilbakeslag med hensyn til sikkerheten ved helikoptertransporten ha meget stor samfunnsøkonomisk betydning. Det er derfor viktig å utnytte det betydelige potensialet for fortsatte forbedringer, slik at den positive trenden med hensyn til sikkerhet kan opprettholdes også i årene som kommer.

Oppfyllelse av nullvisjonen og hovedmålsettingen om en halvering av den totale sannsynligheten for å omkomme ved helikoptertransport på kontinentalsokkelen, kan ikke oppfylles uten at det settes i verk tiltak i samsvar med de tilrådinger som er gitt i utredningen. Det samme gjelder delmålsettingene, der tre av disse fem legger hovedvekten på en kontinuerlig reduksjon av risikoen i forhold til dagens nivå.