Del 1
Mandat og sammendrag
1 Utvalgets mandat, sammensetning og arbeid
1.1 Mandat og sammensetning
I forbindelse med forslag til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Lov om helseforetak, varslet regjeringen at den ville foreta en bred gjennomgang av eksisterende finansieringsordninger for spesialisthelsetjenesten. Behovet for en nærmere gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansieringen er nærmere omtalt i Samarbeidsregjeringens forslag til statsbudsjett for 2002, St.prp. nr. 1, Tillegg nr. 4 (2001–2002).
Ved kongelig resolusjon av 1. februar 2002 nedsatte regjeringen deretter et utvalg med følgende mandat:
«I St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2001–2002) varsles det at det skal arbeides med en gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansieringsordningene for spesialisthelsetjenesten. Med dette mandat nedsettes et offentlig utvalg som har som oppgave å foreslå et framtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten.
Siktemålet med utredningen er at det med utgangspunkt i ansvars- og eierskapsreformen for spesialisthelsetjenesten skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdeling i spesialisthelsetjenesten. I tillegg er siktemålet at det etableres en finansiering som understøtter viktige mål om en produktiv sektor med høy kvalitet i tjenestetilbudet, tilrettelegge for utdanning og forskning i samarbeid med universiteter og høgskoler, samt en finansiering som bidrar til et bedre samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og annen helsetjeneste. Gjennomgangen må derfor favne vidt, dvs. at det også er nødvendig å se på grensesnittet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, grensesnittet mellom folketrygdens ansvar og de regionale helseforetakenes ansvar samt forholdet til private tjenesteytere slik at disse utnyttes best mulig. Utvalget skal legge til grunn de finansieringsordninger som i dag gjelder for fastlegeordningen. Videre ligger det utenfor utvalgets mandat å foreslå endringer i finansieringsordningene for opptreningsinstitusjoner, da det vil bli nedsatt en egen arbeidsgruppe/utvalg for å vurdere dette.
I sitt arbeid bør utvalget legge vekt på følgende prioriterte mål for en finansieringsmodell:
stimulere til høy aktivitet og rask behandling av pasienter
legge til rette for god kostnadskontroll
stimulere til effektiv ressursbruk, herunder bruk av både drifts- og kapitalressurser
understøtte målet om et likeverdig helsetilbud geografisk og mellom pasienter og grupper av pasienter (somatikk, psykiatri, rusmiddelmisbrukere, rehabilitering og habilitering)
stimulere til god kvalitet i pasientbehandling
legge til rette for utdannings- og forskningsvirksomhet
stimulere til utnyttelse av private helsetilbud
være enkelt og forutsigbart
Der hvor de ulike målene er motstridende, bør utvalget drøfte vektleggingen av ulike hensyn. Utvalget må basere sine vurderinger og tilrådinger på evalueringer av nåværende finansieringsordninger og nyere empirisk og teoretisk kunnskap om hvordan ulike finansieringsordninger virker i helsesektoren. Det forutsettes at utvalget innhenter erfaringer også fra andre land.
Utvalget bør drøfte flere alternative finansieringsmodeller, og hvorvidt det er ønskelig å kombinere flere av dem i forslag til et samlet finansieringssystem. Utvalget må legge til grunn at finansieringssystemet mellom staten og de regionale foretakene er en separat beslutning, og systemet mellom de regionale helseforetakene og helseforetakene en annen. Det vises ellers til Sem-erklæringen, der det står det at «Samarbeidsregjeringen vil utrede et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester.» Utvalget bør drøfte hvordan ulike finansieringsmodeller kan bidra til å understøtte bruk av et slikt skille, herunder drøfte alternative kontrakts- og styringsformer mellom regionale helseforetak (bestillere) og helseforetakene (utøvere). Utvalget bør i denne sammenheng også drøfte nødvendige forbedringer i systemer for ledelsesinformasjon og styringsdata i sykehus.
Det legges til grunn at et framtidig system skal understøtte resultater, og som i kombinasjon med fritt sykehusvalg innebærer at «pengene følger pasienten».
Utredningen bør bl.a. ta opp følgende problemstillinger og utfordringer:
utviklingstrekk innen pasientbehandlingen, både den medisinsk-faglige utviklingen, teknologisk utvikling og organisatorisk utvikling innen behandlingen, herunder telemedisin
utvikling innen organisering av sykehus og sykehusfunksjoner, herunder utvikling i sykehusstruktur
finansiering av kapitalkostnader
ulike finansieringsordninger for kjøp av helsetjenester i utlandet og folketrygdens kjøp av helsetjenester for sykmeldte med enkle lidelser
behovet for et felles finansieringssystem for innlagte pasienter og polikliniske pasienter
behov for å finne gode løsninger for «gråsoner» mellom behandling i og utenfor sykehus (ambulant behandling, lindrende behandling, sykestuenes plass i forhold til primærhelsetjenesten, ansvar for ferdigbehandlede pasienter, ansvarsdelingen for legemiddelbehandling mellom folketrygden og de regionale helseforetak m.m.)
finansiering av utdanning av helsepersonell og klinisk forskning i sykehus
finansiering av høyspesialiserte funksjoner i sykehus
prinsipper for fordeling av aktivitetsuavhengig tilskudd mellom de regionale helseforetakene
Disse problemstillinger og utfordringer bør drøftes i lys av hvilke implikasjoner de gir i utformingen av et finansieringssystem. For enkelte av problemstillingene er det allerede satt i gang utredningsarbeid, som utvalget vil kunne ha nytte av. Bl.a. gjelder dette finansiering av kapital. Dette vil bli gjort kjent for utvalget. Videre bes utvalget benytte en nylig avgitt rapport fra en arbeidsgruppe med deltakelse fra Helsedepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet, universitetssektoren og sykehussektoren som gjennomgår funksjoner som finansieres av regionsykehustilskuddet.
Utvalget skal levere sin innstilling innen 31.12.2002.»
Utvalget ble gitt følgende sammensetning:
Professor Terje P. Hagen, leder, Bærum
Avdelingsdirektør Olav Slåttebrekk, Sosial- og helsedirektoratet, Oslo
Fungerende direktør Jon Magnussen, SINTEF Unimed, Trondheim
Administrerende direktør Lars Erik Flatø, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Oslo
Kommunelege Daniel Haga, Alta kommune, Alta
Overlege, psykiater Kjetil Hustoft, Jæren distriktspsykiatriske senter, Bryne
Fylkestrygdedirektør Elisabeth Blørstad, Rikstrygdeverket, Kristiansand
Pasientombud Grethe Brundtland, Pasientombud i Hordaland, Bergen
Fagdirektør Trine Magnus, Helse Nord, Bodø
Avdelingssjef Ursula Falkmer, St. Olavs Hospital HF, Trondheim
Universitetsdirektør Vigdis Moe Skarstein, NTNU, Trondheim
Utvalgets sekretariat har bestått av Helga Festøy (sekretariatsleder), Cecilie Mo Batalden, Målfrid Bjærum, Lars Fjell Hansson og Oddvar Kaarbøe.
1.2 Utvalgets arbeid
Utvalget har hatt ni møter, det første 28. februar, og det siste 3. desember. Flere av møtene har vært på to dager. Utvalget har også arrangert egne seminarer, et som dreide seg om private aktørers rolle i spesialisthelsetjenesten og et om økonomistyring i offentlige sykehus. Til utvalgsmøtene og seminarene har det vært invitert sentrale aktører innenfor temaene utvalget har drøftet. Disse aktørene har vært pasientorganisasjoner, utdannings- og forskningsinstitusjoner, Forskningsrådet, arbeidstaker- og arbeidsgiverorganisasjoner, regionale helseforetak, helseforetak og private tjenestetilbydere.
I tillegg har utvalgsleder og sekretariat hatt møter med flere aktører. Her nevnes spesielt Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, Fagrådet for høyspesialisert medisin (ved sekretariatet) og Råd for prioriteringer i helsevesenet.
Utvalget har også mottatt en rekke skriftlige innspill fra sektoren.
På flere områder har utvalget sett behov for å oppdatere kunnskapsgrunnlaget. Det ble derfor satt i gang flere utrednings- og analyseoppdrag i utvalgets regi. Disse er:
Finansiering av private aktører i spesialisthelsetjenesten – med vekt på legespesialister. Tor Iversen, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo, oktober 2002.
Analyse av interne styringssystemer i sykehus. Torgeir Strøm, Hilde Bakken og Ingrid Brænden, Accenture, august 2002.
Forslag til kostnadsnøkkel for det psykiske helsevernet. Per Bernhard Pedersen, Jorid Kalseth og Helge Hagen, SINTEF Unimed, juni 2002.
Finansiering av helseforetak basert på relative prestasjoner. Egil Kjerstad og Trond Olsen, Samfunns- og næringslivsforskning AS, SNF-rapport nr 41/02, oktober 2002.
Rapportene blir gjort tilgjengelige via internettstedene til utgiverne.
Utvalget har også mottatt flere nye utredninger som har vært verdifulle innspill, men som ikke har vært utført på oppdrag fra utvalget. Utvalget ønsker spesielt å nevne de følgende:
Fra regionsykehustilskudd til universitetssykehustilskudd – Forslag til ny ordning for regionsykehustilskuddet. Arbeidsgruppe ledet av Gerd Vandeskog, juni 2002.
Hva betyr forskning, utdanning og reisetid for sykehusenes kostnader? Sverre A. C. Kittelsen, Fredrik Niclas Piro, Jon Magnussen, Frischsenteret, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo og SINTEF Unimed, oktober 2002.
Insentivbaserte finansieringssystemer for helseforetak. Afsaneh Bjorvatn, Egil Kjerstad, Jan Gaute Sannarnes og Kjell J. Sunnevåg, Samfunns- og næringslivsforskning AS, SNF-rapport 34/02, september 2002.
Mer penger eller mer for pengene? Organisering og finansiering av norske sykehus. Dag Morten Dalen, Jostein Grytten og Rune J. Sørensen, Handelshøyskolen BI og Universitet i Oslo, september 2002.
Økonomisk styring for forandring. Per Helle Johnsen og Katarina Östergren, PricewaterhouseCoopers, Universitetet i Bergen, juni 2002.
Tidlig høsten 2002 så utvalget at det ville komme til å anbefale en videreutvikling av DRG-systemet. Utvalget sendte derfor et eget brev om dette til Helsedepartementet for at arbeidet skulle kunne starte så raskt som mulig (jf. vedlegg 1). Arbeidet vil uansett framtidig finansiering av regionale helseforetak kunne danne grunnlag for bedre oppfølging av aktivitet og kostnader mellom regionale helseforetak og helseforetak.
2 Sammendrag
Utvalgets mandat har vært at det med utgangspunkt i ansvars- og eierskapsreformen for spesialisthelsetjenesten skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdeling i spesialisthelsetjenesten. I tillegg er siktemålet at det etableres en finansiering som understøtter viktige mål om en produktiv sektor med høy kvalitet i tjenestetilbudet, tilrettelegge for utdanning og forskning i samarbeid med universiteter og høgskoler, samt en finansiering som bidrar til et bedre samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og annen helsetjeneste.
Utvalgets innstilling er delt i fem deler:
Del I inneholder mandat, utvalgets arbeid og sammendrag.
Del II gir bakgrunn for endringer i helsetjenesten, samt endringer i institusjonelle, juridiske og økonomiske rammebetingelser.
Del III gir en gjennomgang av finansieringen av de enkelte tjenesteområder i helseforetakene, og drøfter eksisterende og mulige framtidige finansieringsløsninger mellom regionale helseforetak og det enkelte helseforetak.
Del IV gir en gjennomgang av statens finansiering av regionale helseforetak, og skisserer ulike finansieringsmodeller.
Del V inneholder utvalgets tilråding.
I dette kapitlet gis sammendrag av innstillingens del II–IV.
2.1 Del II – Utfordringer og kriterier for vurdering av finansieringssystem
I del II av innstillingen har utvalget som målsetting å etablere kriterier for vurdering av alternative finansieringssystem. Som bakgrunn for drøftingen av evalueringskriterier gis en beskrivelse av endringer i tilbudet av helsetjenester og av institusjonelle forhold i dagens spesialisthelsetjeneste, en diskusjon av hvilke utfordringer spesialisthelsetjenestene står overfor i Norge i dag, samt en generell diskusjon av hvordan ulike finansieringsordninger ivaretar ulike mål.
Del II består av kapitlene 3–7.
Kapittel 3 Utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten gir en beskrivelse av endringer i det medisinske-faglige tilbudet, og endringer i etterspørsel og ressursbruk i spesialisthelsetjenestene. Det har de siste årene skjedd en betydelig utbygging av tilbudet, flere har fått behandling, og behandlingsmetoder og bruk av nye legemidler er i utvikling.
Kapittel 4 Rammebetingelser i endring. Kapitlet gir en beskrivelse av dagens organisering og finansiering av spesialisthelsetjenestene, av utviklingen av pasientrettighetene og gjeldende retningslinjer for prioritering.
I kapittel 5 Kritiske blikk på spesialisthelsetjenesten er utgangspunktet at ulike grupper opplever ulike problem ved spesialisthelsetjenesten. Utvalget presenterer problemene med utgangspunkt i perspektivet til pasienten, helsetjenesten, private aktører, universitetene og høgskolene og ressursstyringen.
Kapittel 6 Finansieringsmodeller drøfter noen forhold som må tillegges vekt når et finansieringssystem skal utformes. Kapitlet beskriver de viktigste finansieringsordninger som brukes i spesialisthelsetjenesten, og effekter av disse. Det er lagt vekt på effektene finansieringsordningene kan ha for tilgjengelighet, kostnadseffektivitet, aktivitetsnivå og kvalitet.
Kapittel 7 Utvalgets kriterier for vurdering av finansieringssystemer etablerer med utgangspunkt i målene for helsetjenestene, mandatet og drøftingen i kapittel 3–6, kriteriene utvalget vil benytte for å evaluere alternative finansieringssystemer.
Kriteriene er delt i fem hovedgrupper:
Behandlingskriterier
Valgfrihetskriterier
Forsknings- og undervisningskriteriet
Effektivitetskriterier
Legitimitetskriterier
2.2 Del III – Finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver
Del III gir en gjennomgang av finansieringen av de enkelte tjenesteområdene i helseforetakene, og drøfter eksisterende og mulige finansieringsløsninger mellom regionale helseforetak og den enkelte helsetjenesteprodusent. Det III består av kapitlene 8–14.
I del III etablerer utvalget tre hovedprinsipper som også ligger til grunn for utvalgets videre tilrådinger. Prinsippene omhandler følgende tre områder:
Rolle og myndighet for regionale helseforetak (prinsippet om samlet avtaleansvar, kapittel 8).
Kontrakts- og avtaletyper mellom regionale helseforetak og tjenesteprodusentene (prinsippet om fri prissetting, kapittel 8).
Videreutvikling av prissystemer og finansieringsordninger for pasientbehandling (prinsippet om behovsbasert finansiering, kapittel 9).
Samlet avtaleansvar. Utvalget vil understreke den sentrale rolle regionale helseforetak har i den nye styringsstrukturen. At regionale helseforetak er tillagt ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester for befolkningen i sin region innebærer at regionale helseforetak er tillagt en myndighetsoppgave. Som en konsekvens av denne oppgaven overtok regionale helseforetak alle eiendommer og andre formuesposisjoner som var knyttet til offentlige virksomheter innen spesialisthelsetjenesten, og trådte inn i avtaler som fylkeskommunene hadde med offentlige og private leverandører av helsetjenester, serviceytelser og annet.
Ifølge utvalgets mandat er et siktemål med utredningen «at det med utgangspunkt i ansvars- og eierskapsreformen for spesialisthelsetjenesten skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdeling i spesialisthelsetjenesten». Utvalget legger derfor følgende til grunn for tilrådingene at sørge for-ansvaret innebærer at regionale helseforetak som hovedregel blir avtalepartner med offentlige og private aktører som leverer offentlig finansierte spesialisthelsetjenester til befolkningen.
Fri prissetting. Utvalget legger vekt på behovet for fleksibilitet i finansieringen av helseforetakene. Av hensyn til forskjeller både mellom de ulike regionene og mellom helseforetak i samme region, er det viktig at regionale helseforetak selv kan avgjøre hvordan prisene på helsetjenester bør utformes. Regionale helseforetak må kunne operere med ulike enhetspriser og ulike stykkprissatser overfor ulike sykehus. Utvalget foreslår derfor at regionale helseforetak stilles fritt i valg av avtale- og kontraktstyper i forhold til tilbydere av helsetjenester og andre ytelser og tjenester som inngår ansvarsområdet til regionale helseforetak. De stilles videre fritt i fastsetting av enhetspriser og eventuelle stykkprissatser for disse tjenestene.
Behovsbasert finansiering . Utvalget har gjennom sitt arbeid vurdert ulike finansieringssystemer i forhold til somatiske helsetjenester (inkludert habilitering og rehabilitering), psykiatrisk helsevern og høyspesialisert behandling (kapitlene 8–12). På flere av disse områdene skjer det endringer i andre land. Den generelle trenden er et ønske om å komme bort fra finansieringssystemer der det betales for utførte enkelttjenester, og i stedet komme over til systemer der behandling finansieres etter diagnose (for eksempel basert på DRG-systemet), behandlingsprogram eller hele behandlingsforløp. Begrunnelsen for disse endringene er både ønske å dempe kostnadsvekst med årsak i tilbudsindusert etterspørsel, og ønske å oppmuntre helsetjenestene til å utvikle sammenhengende behandlingskjeder for pasientene. Utvalget legger ønsket om en liknende utvikling til grunn for sin tilråding. Utvalget legger dermed til grunn at finansieringssystemene i helsetjenestene skal utvikles bort fra systemer basert på betaling for utførte enkelttjenester og over til systemer der en finansierer behandling etter diagnose (for eksempel DRG), behandlingsprogram eller behandlingsforløp.
I kapittel 9 diskuteres finansiering av somatisk pasientbehandling . Kapitlet gir en bred evaluering av ISF og øvrig finansiering av somatikken. Utvalget mener at erfaringene med bruk av DRG i hovedsak er gode, og anbefaler at DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter fortsatt benyttes som pasientklassifiserings- og prissystem for somatisk pasientbehandling.
Behov for et enhetlig klassifiseringssystem for somatikk. I tillegg til DRG-systemet benyttes flere systemer som basis for finansiering av somatisk pasientbehandling. Sykehusenes polikliniske virksomhet og private spesialister finansieres gjennom egne takstsystemer administrert av Rikstrygdeverket (RTV). Disse ordningene baseres på registreringer av virksomheten som er ulik den som finnes i DRG-systemet. Det er også variasjoner mellom takstsystemet for offentlige poliklinikker og private spesialister. Det fører til at det ikke er mulig å få en enhetlig oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. Manglende informasjon om behandlingsaktivitet gjelder særlig private spesialister. På denne bakgrunn blir det vanskelig å planlegge behandlingsaktivitetene. Det gjelder både for utviklingen av behandlingsprogrammer for pasientene og for valg av de helseprodusentene som tilbyr den beste kombinasjonen av pris og kvalitet. Presentasjon av en enhetlig statistikk som omfatter all behandling i spesialisthelsetjenesten, er ikke mulig i dag. Utvalget foreslår derfor at det utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for somatisk spesialisthelsetjeneste, inklusiv rehabilitering og habilitering. Pasientopplæring må også anses som en del av dette.
I kapittel 9 diskuteres også samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener følgende premisser bør gjelde på dette området:
Finansieringssystemet må ikke gi opphav til unødig ressursbruk.
Finansieringssystemet bør ikke straffe forsøk på å desentralisere spesialisthelsetjenester. Alle tjenester som med god kvalitet og god kostnadseffektivitet kan desentraliseres, bør flyttes nær pasienten.
Utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell må ses i sammenheng med beslutninger om strukturendringer. Løsningene som velges der vil være viktige for å fremme samhandling.
I kapittel 10 diskuterer utvalget finansiering av psykisk helsevern . Finansiering av psykisk helsevern er av flere årsaker mer komplisert enn finansiering av somatiske helsetjenester. Så langt har ikke Norge et aktivitetsbasert finansieringssystem for psykiske helsetjenester utover dagens takstsystem for poliklinisk virksomhet. Utvalgets gjennomgang viser at stort sett alt psykisk helsevern i dag rammefinansieres. Utvalget vil peke på at i en situasjon med omfattende stykkprisfinansiering av somatiske helsetjenester, samtidig som psykiatriske helsetjenester rammefinansieres, stilles det store krav til målstyring, oppfølgning og kontroll for å sikre at helseforetak ikke vrir ressursbruken fra psykiatri til somatikk. Utvalget foreslår derfor at det snarest mulig utvikles et pasientklassifiseringssystem som kan danne grunnlag for aktivitetsbasert finansiering av poliklinisk virksomhet, dag- og døgnbehandling innen psykisk helsevern og rusomsorg .
I kapittel 11 drøfter utvalget finansiering av legemidler . Utgiftene til legemidler initieres både av spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, men betales i stor grad av folketrygden. Dette tilsier en endring av ansvarsforholdene. En samling av ansvaret for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og en overtakelse av de samlede legemiddelutgiftene kunne da vurderes. Dagens organisering innebærer imidlertid delt ansvar for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det ligger derfor, etter utvalgets vurdering, lite til rette for at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for legemiddelutgiftene. Utvalget tilrår derfor ingen endringer på legemiddelområdet.
Kapitel 12 diskuterer finansiering av høyspesialiserte funksjoner inkludert nasjonale kompetansesentre . Utvalget har merket seg en rekke problemer med dagens finansiering av høyspesialiserte tjenester. Sykehusene med landsfunksjoner hevder at det er en utilstrekkelig finansiering av merkostnadene tilknyttet pasientbehandlingen i lands- og flerregionale funksjoner, og at det er for dårlig samsvar mellom statlig medfinansiering og godkjenning av høyspesialiserte funksjoner. En del av den økonomiske risikoen for økte kostnader eller for økning i pasientvolum ligger derfor i praksis hos det sykehus som er tildelt en slik funksjon. Det er videre dokumentert betydelig geografisk ulikhet i tilgangen til noen av de høyspesialiserte funksjonene og det er uklart hvordan disse pasientene prioriteres i forhold til andre grupper.
Utvalget foreslår derfor følgende:
Staten definerer og tildeler lands- og flerregionale funksjoner, som i dag.
Midlene til høyspesialiserte funksjoner innarbeides i statens generelle finansiering av regionale helseforetak.
Så langt som mulig inkluderes høyspesialisert behandling i DRG-systemet, og DRG-baserte priser benyttes mellom regionale helseforetak der ikke annet avtales. Utvikling av DRG-baserte priser må skje i lys av kostnader som påløper ved sammenliknbare funksjoner i andre land. Der ISF ikke er mulig, kan det utvikles priser for behandlingsprogrammer, eller utgiftene til funksjonene fordeles etter innbyggertall.
Regionale helseforetak inngår avtaler om bruken om lands- og flerregionale funksjoner, herunder fastsettelse av pris og volum. Ved uenighet mellom partene, fastsetter staten normerte priser og minstevolum.
I tillegg må staten vurdere om slike funksjoner skal motta et eget infrastrukturtilskudd.
Kompetansesentre. De nasjonale kompetansesentrene står for spredning og videreutvikling av kompetanse på et fagfelt, og veileder og lærer opp fagmiljø og helsepersonell på sykehus. Deres virksomhet er også rettet mot pasienter og pårørende. I utgangspunktet skal kompetansesentrene ikke utføre pasientbehandling. Bakgrunnen for å bli tildelt eller påta seg en kompetansesenterfunksjon, er at man fra før har utviklet særskilt kompetanse på feltet som andre kan dra nytte av.
Utvalget foreslår at nye nasjonale kompetansesentre i framtida finansieres etter følgende modell. Et regionalt helseforetak som via samarbeidsorganet søker om å få tildelt, eller aksepterer å påta seg, en kompetansesenterfunksjon, utarbeider forslag til årlig budsjett (utgifter/inntekter) for de oppgavene man forplikter seg til å utføre. På grunnlag av planlagt aktivitet, og etter en vurdering av behovet for virksomheten, gir staten en eventuell godkjenning som følges av statstilskudd over basisbevilgningen til det tilhørende regionale helseforetak. Senere års statstilskudd er deretter basert på oppfølging og dokumentasjon av resultater fra virksomheten.
I den grad sykehus med kompetansesentre også utfører pasientbehandling, finansieres denne pasientbehandlingen på linje med annen pasientbehandling.
Kapittel 13 diskuterer bruken av private aktører . I mandatet er det lagt vekt på at «private tjenesteytere skal utnyttes best mulig». Utvalget mener at dette må vurderes ut fra hva som er best for den aktuelle pasientgruppe og ut fra hvordan bruk av private tjenesteytere påvirker helsetjenesten samlet. Utvalget mener at regionale helseforetak bør gjennomgå sin virksomhet med tanke på å konkurranseutsette deler av den. Anbudskonkurranse mellom private virksomheter og mellom private og offentlige virksomheter, vil være et sentralt virkemiddel her. I tillegg vektlegger utvalget at
private helsetilbydere inngår avtaler på regionalt nivå, og ikke med de enkelte foretak,
regionale helseforetak snarest mulig bør legge opp til en praksis med direkte henvisning fra primærhelsetjenesten til de private sykehusene og spesialistene som det regionale helseforetaket har avtale med.
regionale helseforetak må utvikle avtaler som gir nødvendig langsiktighet i samarbeidet med private helsetilbydere, samt
private sykehus som har avtale med regionale helseforetak kan, på lik linje med offentlige sykehus, utløse refusjoner for poliklinisk virksomhet.
Kapittel 14 diskuterer finansiering av helsetjenester fra Rikstrygdeverket. Per i dag er det fire ordninger hvor trygdeetaten kan kjøpe behandlingstiltak for personer som oppfyller visse vilkår. Dette er ordningene:
Kjøp av helsetjenester for sykemeldte,
Bidrag for behandling i utlandet,
Kjøp av helsetjenester i utlandet og
Behandlingsreiser til utlandet.
Utvalget er enig om at ordningen med kjøp av helsetjenester for sykemeldte videreføres i regi av Rikstrygdeverket.
For de tre andre ordningene er utvalget delt i sin innstilling. Flertallet, medlemmene Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen Moe Skarstein og Slåttebrekk, foreslår at disse ordningene avvikles i sin nåværende form, og at ressursene overføres regionale helseforetak. Mindretallet, medlemmene Blørstad og Flatø, foreslår at ordningene for kjøp av behandling i utlandet opprettholdes i sin nåværende form. Det henvises til kapittel 21 for flertallets og mindretallets begrunnelse.
Utvalget viser til lovforslaget om å innføre en behandlingsgaranti som innebærer at pasientene gis individuelle behandlingsfrister. Ved garantibrudd tildeles pasienten en sekundær rett til behandling. Helseforetaket som er ansvarlig for garantibruddet finansierer rettigheten.
Pasienten vil imidlertid i liten grad ha informasjon og andre ressurser som skal til for å orientere seg blant tilbydere av helsetjenester. Blant annet av denne grunn kan det være hensiktsmessig å etablere et sentralt organ som kan koordinere informasjon og inngå felles avtaler, både med private tilbydere innenlands og tilbydere i utlandet, jf. lovforslaget. Utvalget foreslår derfor at et organ utenfor regionale helseforetak får ansvar for å finne alternative behandlingssteder når pasienten ikke får annet tilbud om behandling innenfor den fastsatte tidsfristen.
2.3 Del IV – Finansiering av regionale helseforetak
Del IV gir en gjennomgang av finansieringen av regionale helseforetak. I praksis vil dette gjelde finansieringssystemet mellom staten og regionale helseforetak, herunder også forskning og undervisning, transport og kapital.
I kapittel 15 diskuterer utvalget om regionale helseforetak skal være eneste tilskuddsmottaker på regionalt nivå. Bakgrunnen for diskusjonen er at dagens finansiering av pasientbehandling preges av at ulike finansieringsordninger administreres av forskjellige offentlige etater samt at tilskuddsmottakerne er plassert både på regionalt og lokalt nivået (henholdsvis regionale helseforetak og sykehus/spesialister). Dette gir et fragmentert system der effektene er uklare og måloppnåelsen er vanskelig å vurdere.
Utvalget er delt i sitt syn på om det er ønskelig at staten utbetaler takster eller refusjoner utenom regionale helseforetak og direkte til den enkelte tjenesteutøver.
Utvalgets flertall , medlemmene Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen og Moe Skarstein, går inn for en omlegging fra 2004 ved at statens nåværende takster og refusjoner styres inn mot regionale helseforetak, og ikke inn mot den enkelte tjenesteutøver. Utvalgets mindretall , medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk , mener at styringsmulighetene til regionale helseforetak er fullt ut ivaretatt selv om en tilleggsfinansiering i form av refusjoner kanaliseres utenom regionale helseforetak. Det henvises til kapittel 21 for flertallets og mindretallets begrunnelse.
Kapittel 16 omhandler finansiering av forskning og undervisning. Utvalget påpeker at dagens modell for finansiering av forskning og utdanning er uklar, og gir få insitament til økt fokus på disse aktivitetene. Utvalget ser behov for en styrket innsats på dette feltet, og ser i den sammenheng en resultatbasert finansiering av forskning som et godt virkemiddel.
Utvalget mener at en ved å kombinere et styrket samarbeidsorgan, resultatavhengig finansiering av forskningen og en aktivitetsavhengig finansiering av undervisningen vil kunne sikre at forskning og undervisning ivaretas på en god måte. Forslagene innebærer en forenkling av finansieringen fordi man ikke lenger opererer med egne tilskudd. Samtidig stilles det store krav til partenes evne til ta gode beslutninger om bruk av midlene videre. Utvalget er enstemmig på alle sine forslag som vedrører forskning og undervisning med unntak av hvem som skal være ankeinstans hvis enighet ikke oppnås i samarbeidsorganet. Utvalgets flertall , medlemmene Blørstad, Brundtland, Falkmer, Flatø, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen, og Slåttebrekk, foreslår at styret i det regionale helseforetaket er ankeinstans. Utvalgets mindretall , medlemmet Moe Skarstein, foreslår at foretaksmøtet er ankeinstans.
I kapittel 17 behandles finansiering av syketransport og skyss av behandlingspersonell . Finansieringssystemet for syketransport innebærer en form for tredjepartsfinansiering. En betydelig andel av utgiftene til syketransport, anslagsvis 80 prosent, er knyttet til spesialisthelsetjenesten. Regionale helseforetak, som beslutter hvor behandlingstilbud skal lokaliseres, og som dermed utløser behov for syketransport, har ikke det finansielle ansvaret. Utvalget peker på at dette strider med kriteriet for kostnadseffektivitet. Systemet bør være slik at også utgiftene ved at pasientene må reise tas med i betraktning når helsetilbudet utformes. I den grad spesialisthelsetjenesten kan endres på en slik måte at det reduserer reisebehovet, er dette også en endring som kommer pasientene til gode. Det må antas at pasientene generelt ønsker behandling nær hjemstedet.
Utvalget er enig om at ansvaret for skyss av behandlingspersonell i spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak, og ansvaret for skyss av behandlingspersonell i primærhelsetjenesten overføres til kommunene.
Utvalget er delt i synet på om ansvaret for all syketransport, også den som gjelder primærhelsetjenesten, bør legges til regionale helseforetak. Utvalgets flertall , medlemmene Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen og Moe Skarstein, foreslår at ansvaret for syketransport overføres til regionale helseforetak. Storparten av m indretallet , medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk, foreslår derimot at Rikstrygdeverket fortsatt har ansvar for refusjoner for all syketransport, mens medlemmet Brundtland foreslår at syketransport utløst av spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak..
Kapittel 18 drøfter finansiering av kapital. Ett av de sentrale målene med sykehusreformen og den nye foretaksmodellen har vært å legge til rette for bedre forvaltning av verdier som ligger i bygg og utstyr.
Utvalget har tatt til etterretning forslag vedrørende dette som er presentert i St.prp. nr. 1 (2002–2003):
Adgang for regionale helseforetak til å vurdere sammensetning av kapital/drift innenfor egne økonomiske rammer.
Sentral styring av større prosjekter.
Krav til driftsresultat i balanse.
Ingen avkastningskrav på egenkapital.
Adgang til å låne, men innenfor rammer som regulerer maksimalt låneopptak.
Utvalget har kommentarer knyttet til to av disse forslagene. Det ene gjelder forslaget om sentral styring av større prosjekter. Utvalget mener at helseforetakene vil ha sterke motiver for å få gjennomført prosjekter som helt eller delvis finansieres av staten. Utvalget vil derfor understreke at vedtak om slike utbygginger må vurderes nøye, og kun bør benyttes i særskilte tilfeller.
Den andre kommentaren knytter seg til beslutningen om at det ikke skal stilles avkastningskrav til egenkapitalen. Hos private og kommersielle tjenesteytere stilles det krav til avkastning på egenkapitalen. Det kan da framstå som om det er en vesentlig ulikhet i konkurransevilkårene mellom offentlige foretak og private aktører. I realiteten er denne ulikheten i stor grad utjevnet med modellen som er foreslått. Det skyldes at offentlige foretak vil ha en alternativkostnad ved å binde kapital i realkapital. For de offentlige foretakene er alternativet å plassere pengene som en finansinvestering. Noe ulikhet vil fortsatt bestå ved at kravet til avkastning på egenkapitalen hos de private kan være noe høyere enn renten det offentlige foretaket står overfor. Det skyldes ulikheter i risiko. Denne ulikheten kan også reduseres ved en større langsiktighet i avtalene mellom regionale helseforetak. Mer langsiktige avtaler vil redusere de privates risiko.
De viktigste spørsmålene som foreløpig er uavklart er:
Verdifastsetting av åpningsbalansen.
Fordelingskriterier for midler til investeringer mellom regionale helseforetak.
Utvalget erkjenner at verdifastsettingen i åpningsbalansen, og dermed størrelsen på avskrivningene, gir direkte implikasjoner for hvor mye som må bevilges til avskrivninger. Utvalget ser dette som et spørsmål om bevilgningsnivå, noe som utvalget ikke tar stilling til. Når det, i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, er tatt stilling til hvilket beløp som skal legges inn til investeringer/avskrivninger i helseforetakene, må verdifastsettingen ta utgangspunkt i dette beløpet. Utvalget vurderer det slik at det særlig er insitamentene i forhold til nyinvesteringer som er viktige i forhold til riktig kapitalbruk, og som må ivaretas ved utformingen av systemet.
Utvalget er delt i sitt syn på hvordan midler til investeringer skal fordeles mellom de regionale helseforetak. Utvalgets flertall , medlemmene Blørstad, Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnussen og Moe Skarstein, foreslår at midler til investeringer overføres som en del av den behovsjusterte rammen til regionale helseforetak. Utvalgets mindretall , medlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk, foreslår at finansiering av kapitalkostnader til regionale helseforetak knyttes delvis til etablerte, volumbaserte refusjonsordninger.
I kapittel 19 diskuterer utvalget hovedmodell for statens finansiering av regionale helseforetak .
Utvalget er delt i sin anbefaling av finansieringsmodell mellom stat og regionale helseforetak. Flertallet, medlemmene Blørstad, Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnussen og Moe Skarstein, tilrår at staten finansierer regionale helseforetak med en modell med statlige aktivitetskrav og toppfinansiering. Mindretallet , medlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk, anbefaler staten å videreutvikle dagens finansieringsordning mellom stat og regionale helseforetak til det som er omtalt som blandingsmodellen.
Flertallets anbefalte modell, som omtales som a ktivitetskravmodellen, har som utgangspunkt at Stortinget vedtar den samlede rammen for spesialisthelsetjenesten. Denne ressursrammen fordeles så mellom regionale helseforetak etter behovsbaserte kriterier. Staten (Helsedepartementet) og regionale helseforetak har så, med bakgrunn i de overordnede helsepolitiske prioriteringene, en dialog om hvilket aktivitetsomfang som kan fullfinansieres innenfor tildelte ramme. Gjennom denne dialogen etablerer stat (eier) og regionale helseforetak (sørge for-ledd) en omforenet forståelse av hva aktivitetsnivået skal være innenfor hvert av spesialisthelsetjenestens hovedområder.
For å sikre at regionale helseforetak ikke må bære all økonomisk risiko dersom behovet for spesialisthelsetjenester skulle bli uforutsett høyt, gir staten 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet ut over det avtalte nivået, dog ikke over en nærmere fastsatt maksimumsgrense (for eksempel 2 prosent). I motsetning til i dagens ISF-modell utløses imidlertid ikke toppfinansieringen før alle fastsatte aktivitetsmål er nådd. Eksempelvis vil en overoppfyllelse av aktiviteten innenfor somatikk ikke utløses med mindre aktivtetsmålene for psykiatri og habilitering/rehabilitering er nådd. Dermed skiller denne modellen seg fra tradisjonelle stykkprismodeller hvor enhver aktivitetsøkning utløser en stykkpris. For å sikre at regionale helseforetak ikke underoppfyller aktivitetskravene trekkes tilsvarende 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet under det planlagte nivået.
Dialogen mellom stat og regionale helseforetak vil kunne gis større legitimitet dersom staten og regionale helseforetak kan støtte seg på beregninger gjort av et teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten. Flertallet foreslår derfor at det bygges opp et teknisk beregningsutvalg som skal gis en selvstendig rolle i å legge fram kostnads- og aktivitetsdata som staten og regionale helseforetak kan benytte i prosessen med å komme fram til enighet om forutsetningene for statens bevilgninger.
Mindretallets anbefalte modell, som omtales som blandingsmodellen , er en videreutviklingen av dagens modell. Modellen tar utgangspunkt i at framtidas finansieringssystem på den ene siden må understøtte det politiske ønsket om mer vekt på rettighetstenkning, samtidig som finansieringssystemet må understøtte styringsbehovet på denne viktige samfunnssektoren. Et viktig element i denne modellen blir derfor å opprettholde dagens delvise stykkprisfinansiering slik at penger følger pasient, samtidig som behovet for styring ivaretas gjennom rammetilskuddet. Stykkprisdelen gir også et utvetydig signal til helseprodusentene om at innsats lønner seg. På den annen side, og siden det er i denne modellens intensjon å styre gjennom rammebevilgningen, bør ikke stykkprissatsen settes så høyt at stykkprisen kan egenfinansiere aktivitetsvekst.
Mindretallet er delt i sin anbefaling om hvor stor refusjonssatsen på tjenestene som stykkprisfinansieres skal være. To medlemmer av mindretallet (Magnus og Slåttebrekk) vil ikke anbefale ytterligere økning i refusjonssatsen. Dette gjelder for alle modellene med stykkpriselement. Ett medlem av mindretallet (Flatø), anbefaler at refusjonssatsen for ISF foreløpig holdes på uendret nivå etter etablering av 60 prosent refusjonsandel i 2003.
Kapittel 20 behandler fordelingskriterier for aktivitetsuavhengige tilskudd . Utvalget har merket seg at de fleste land i Europa nå finansierer hele eller store deler av helsetjenestene ved at organer som er bestillere av helsetjenester får tildelt tilskudd avhengig av behovene til befolkningen eller pasientene. Det er særlig to argumenter som benyttes for behovsbasert ressursfordeling:
fordelingshensyn ved at det bidrar til lik tilgang til helsetjenester for personer med likt behov
effektivitet ved at det bidrar til høyere kostnadseffektivitet.
Utvalget vil understreke at det benyttes ulike metoder for valg og beregning av kriterier for fordeling av behovsbaserte tilskudd. Utgangspunktet er at det som helseforetakene får utbetalt per innbygger skal dekke utgiftene knyttet til innbyggernes behov. Kjennetegn ved innbyggerne må derfor tas hensyn til når behovet beregnes. I prinsippet bør behovskriteriene, alt annet likt, representere forhold som reelt påvirker tilbøyeligheten til å ta i bruk helsetjenester.
Når det gjelder somatiske helsetjenester, viser analyser en klar og systematisk sammenheng mellom alder og forbruket av somatiske sykehustjenester. Utvalget mener derfor at dagens praksis der utgiftsbehovet for somatiske sykehustjenester i hovedsak ivaretas gjennom et sett av alderskriterier, videreføres. I tillegg til alder, er det dokumentert at reisetider påvirker utgiftsnivået noe. Det foreslås derfor at reisetider tas inn som kriterium.
For psykiatrien har utvalget valgt å benytte en modell basert på alder og sosiale kriterier. I tillegg er det dokumentert at et kriterium som beskriver flytting på en god måte fanger opp ressursbehov. Dette kriteriet benyttes for å korrigere fordelingsgrunnlaget for psykiatrien.
På bakgrunn av tidligere analyser som dokumenterer sterke sammenhenger mellom rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser, vil utvalget tilrå at kostnadsnøkkelen for psykiatri også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen.
Ved en eventuell overføring av utgiftene til transport av pasienter til regionale helseforetak, bør det på lang sikt etableres kriterier i inntektssystemet for regionale helseforetak som tar hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt bør eventuell fordeling av ressursene til regionale helseforetak skje på basis av historiske kostnader. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, mener utvalget at det bør gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette.
Utvalgets forslag til nye kostnadsvekter vil innebære endringer i fordelingen mellom regionene. Resultatene viser at forventet utgiftsbehov i Helse Øst RHF er noe lavere enn dagens utgifter skulle tilsi når det gjelder somatikk, og betydelig lavere når det gjelder psykiatri. For Helse Nord RHF viser de nye kostnadsnøklene noe lavere utgiftsbehov enn dagens nivå når det gjelder somatikk og noe høyere når det gjelder psykiatri. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til denne type analyser. Utvalget anbefaler derfor at departementet arbeider videre med kostnadsnøklene i 2003 med sikte på innføring av nye kostnadsnøkler fra 2004. I denne sammenheng anbefaler utvalget bl.a. at utgiftsvariasjoner innen psykiatrien analyseres med utgangspunkt i variasjoner i reisetider. Også variabler som beskriver etnisitet bør underlegges en nærmere analyse.
Uavhengig av resultatene av nye analyser, må det etableres overgangsordninger som sikrer helseregionene mot raske endringer i inntektsnivået.
Utvalgsmedlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk finner ikke grunnlag for å hevde at dagens ressursfordeling mellom regioner har gitt ulik tilgjengelighet til helsetjenester. Fordelingen av ressurser til regionene skal ivareta mange hensyn som ikke lar seg objektivisere i fordelingsnøkler. «Fordelingsnøklene» som utvalget har fått beregnet, tyder imidlertid på at det er relativt stor forskjell mellom faktisk ressursfordeling og den fordeling som fordelingsnøklene ville gitt. Denne informasjonen bør også brukes som en del av beslutningsgrunnlaget ved framtidige ressurstildelinger.