Del 3
Finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver

8 Alternative modeller for finansiering av helseprodusentens hovedoppgaver

Dette kapitlet omhandler finansiering av institusjoner og personer som utfører spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver, med størst vekt på pasientbehandling. Først i kapitlet (8.1) drøftes hvilke aktører som skal være ansvarlig for å bestille pasientbehandling fra helseprodusentene. Deretter følger utvalgets vurdering av hvilken aktør som bør ha dette ansvaret. I avsnitt 8.2 diskuteres alternative måter man kan finansiere pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og pasientopplæring på. Deretter følger et avsnitt om hvordan man kan gi insitamenter til god kvalitet. Til slutt i kapitlet gir utvalget sin endelige vurdering.

8.1 Hvem skal ha bestilleransvaret for pasientbehandlingen?

Den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten har gitt den norske stat et utvetydig ansvar for all spesialisthelsetjeneste. Reformen er derfor et viktig virkemiddel for å gjøre ansvarsforholdene innen spesialisthelsetjenesten klarere. Ansvars- og eierskapsreformen er dermed et viktig virkemiddel for å sikre en bedre ressursutnyttelse i spesialisthelsetjenesten.

Dagens organisasjonsmodell løser imidlertid ikke alle problemene man står overfor i sektoren. Utvalget sikter her særlig til to svakheter med den nye modellen. Den første er at regionale helseforetak både har rollen som eier, og dermed utøver styring av helseforetakene, og rollen som bestiller av sykehustjenester. Den andre er at modellen gir for lite samordning mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Dagens modell gir regionale helseforetak flere roller som kan komme i konflikt med hverandre

Regionale helseforetak har to hovedoppgaver:

• De er gitt et samlet ansvar for at befolkningen i regionen får tilgang til spesialisthelsetjenester slik dette er fastsatt i lov, forskrifter og andre vedtak. Dette omtales gjerne som sørge for-ansvaret til regionale helseforetak.

• Hvert av de fem regionale helseforetakene er leder for sine helseforetak. Det vil si at de eier og utøver styring av regionens helseforetak. Helseforetaksloven pålegger at alle statlige virksomheter som leverer spesialisthelsetjenester skal være organisert som helseforetak. I praksis vil derfor regionale helseforetak være overordnet ledelse for all statlig spesialisthelsetjeneste i regionen.

Regionale helseforetak besitter dermed flere rolle. Derfor kan dagens organisasjonsmodell være til hinder for et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester. På den annen side gjør organiseringen at regionale helseforetak, gjennom eierstyring, kan sikre tilgangen til helsetjenestene de som bestillere har behov for.

Dagens modell innebærer et administrativt og finansielt skille mellom primær- og spesialisthelsetjenesten

Dagens organisasjonsmodell gir en svak samordning av primærhelsetjenesten og sykehussektoren. Undersøkelser viser at det er mangelfull koordinering mellom sykehus og hjemmebaserte tjenester i kommunene. Det kan føre til at sykehusene får for dårlig informasjon om pasientene. Dessuten får en betydelig andel av inneliggende pasienter ved sykehus oppholdet forlenget fordi de venter på kommunalt tilbud etter utskriving. Dette er noe av forklaringen på at pasienter blir liggende på korridorene. Andre undersøkelser tyder på at pasienter ved akuttavdelingene ved psykiatriske sykehus burde fått et tilbud utenfor sykehuset, og at disse legger beslag på unødig kostbare sykehusplasser. Se eksempelvis Hammervold og Jørgensen (1989), Nerland (2000) og Dalen m.fl. (2002).

Man kan derfor spørre om det er ønskelig at samme bestiller får ansvar for å etterspørre helsetjenester fra både primær- og spesialisthelsetjenesten slik at en bedre samordning kan oppnås.

I resten av avsnitt 8.1 drøftes først ulike varianter der kommunene blir bestillere og dermed får ansvaret for å etterspørre helsetjenester for sin befolkning. Deretter diskuteres en modell hvor Helsedepartementet oppretter en egen bestillerorganisasjon med fem regionale kontorer. I begge disse modellen beholder dagens regionale helseforetak konsernledelsesansvar for helseforetakene. Til slutt drøftes ulike varianter av dagens modell, det vil si at regionale helseforetak har både bestiller- og eierrollen.

8.1.1 Kommunene som bestillere

Rollekonflikten tilsier et skille mellom bestiller og utfører. Det vil si at organisatorisk uavhengige institusjoner står for selve tjenesteproduksjonen og leverer helsetjenester på bestilling. Modellen med regionale helseforetak kan hindre et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører. Dermed kan man frykte at regionale helseforetak tar mest hensyn til lederoppgaven når det tildeler oppdrag til de ulike helseprodusentene (for eksempel for å sikre et langsiktig utviklingspotensiale ved en statlig helseinstitusjon). Det kan føre til at enkelte statlige sykehus blir favorisert i situasjoner hvor andre statlige eller private virksomheter kunne produsert tjenestene til høyere kvalitet og/eller lavere kostnader. Bestillerfunksjonen blir derfor «forstyrret» av ansvaret som regionale helseforetak har som leder av helseforetakene.

Samtidig viser erfaringene med fylkeskommunene som eiere at det er behov for en regional samordning av eierskapet for å koordinere investeringer bedre og sikre en sykehusstruktur med hensiktsmessig arbeidsdeling mellom ulike typer av sykehus. Det kan derfor argumenteres for at regionale helseforetak bør opprettholde eieransvaret til sykehusene, men ikke ha ansvaret for å finansiere driften av virksomhetene.

Et alternativ kan derfor være å legge finansierings- og bestillerfunksjonen til kommunene. For det første er disse funksjonene trolig mer relevante for kommunalpolitisk styring enn eierfunksjonen (med et unntak for at sykehusenes lokalisering har betydning for lokal sysselsetting). Kommunene blir da lokalbefolkningens representant overfor produsentene av helsetjenester. Helsevesenet vil også være en del av et nasjonalt rettighetssystem. Dette kan ivaretas ved at Stortinget fastsetter nasjonale minimumsrettigheter for alle helsetjenester, og eventuelt finansierer dette ved et risikojustert per capita tilskudd til kommunene. Kommunene har mulighet til å gå ut over minimumsstandarden dersom det kan prioriteres innenfor kommuneøkonomien.

For det andre vil et kommunalt finansieringsansvar gi kommunene ansvar for å samordne primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenestene. Kommunen finansierer da alle offentlige helsetjenester, den benytter kommunalt ansatte og kommunale institusjoner for å produsere en del av disse tjenestene, mens den inngår kontrakter med statlige og/eller private institusjoner om andre. I et slikt system vil kommunene være motivert til bygge ut primærhelsetjenesten slik at for eksempel ferdigbehandlede pasienter ikke opptar kostbare plasser på sykehus.

Det er imidlertid ikke uproblematisk å la kommunene overta ansvaret for å bestille sykehustjenester. Det er problemer knyttet til at kommunene er lite økonomisk robuste til å håndtere økonomisk usikkerhet relatert til pasientbehandling, og det kan stilles spørsmål ved kommunenes faglige kompetanse til å utøve bestilleroppgaven.

Kommunalt bestilleransvar krever større enheter

En kommunestruktur med 435 kommuner medfører at de fleste kommunene er for lite økonomisk robuste til å håndtere et helhetlig bestilleransvar 1 . En bestiller-utførerorganisering der kommunene overtar hele bestilleransvaret for sykehustjenester forutsetter derfor at små kommuner slås sammen, eller at det etableres interkommunale selskaper som en felles innkjøpsorganisasjon for sykehustjenester. Alternativt kan man tenke seg «helsekommuner». Dette er sammenslutninger av kommuner som rendyrker sin rolle som helsebestillere. Dersom man velger en løsning med helsekommuner kan et eventuelt overskudd fra et godt forhandlingsresultat tilbakeføres som en gevinst til de enkelte kommuner, eller det kan brukes til å kjøpe ekstra sykehustjenester.

Kommunalt bestilleransvar krever faglig kompetanse

Bestillerenhetens kompetanse er svært viktig for å realisere de ønskede effektene til bestiller-utførermodellen. Dersom bestiller-utførermodellen ikke innebærer noen form for konkurranse, knyttes effekten av modellen til bestillers evne til kontraktsforhandlinger og kontraktsoppfølging. Hvis bestiller har for lav kompetanse om produksjonsprosessene i sykehusene, kan det føre til at de utøvende enhetene i for stor grad kan påvirke innholdet i kontraktene. Bestillerne kan da få problemer med å ivareta sine oppgaver på en god måte 2 .

For å sikre faglig kompetanse til å bestille helsetjenester, må kommunene samarbeide med fastlegene. Som pasientenes rådgivere og «portvakter» kan fastlegene ha en nøkkelrolle. Kommunene må sørge for at kontraktene med fastlegene (enten som privatpraktiserende fastleger eller ansatte) sikrer at fastlegene er pasientenes agent overfor sykehus, poliklinikker og legespesialister. Det vil omfatte å holde seg informert om sykehusenes kompetanse, kvalitet og ventetider.

Kommunalt finanserings- og bestilleransvar vil også gi kommunene flere roller, og man risikerer at kommunale aktører favoriseres i forhold til alternative utførere. Et aktuelt eksempel er barnehagesektoren, der likebehandling av offentlige og private barnehager er et mål. Momsrefusjonsordningen er et konkret tiltak som er iverksatt for å sikre likebehandling av offentlig og private aktører. Til slutt må man nevne at en slik organisering medfører risiko for byråkratisering.

Et alternativ til at kommunene overtar det totale bestilleransvaret er å la kommunene overta deler av bestilleransvaret. Det vil si at penger til enklere behandlingsaktivitet overføres fra regionale helseforetak til kommunene, mens bestilleransvaret for eksempelvis akutt sykehusbehandling og sykehustjenester knyttet til graviditet og fødsel ligger hos regionale helseforetak. Denne modellen vil redusere problemet med at små kommuner ikke har finansiell ryggrad til å dekke kostbar behandling for sine innbyggere. En slik modell forventes også å gi gode insitamenter til bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det kan være grunn til å anbefale ulike forsøksordninger for å komme fram til en egnet modell.

8.1.2 En ny statlig bestillerorganisasjon

Problemet relatert til regionale helseforetaks dobbeltrolle kan også løses innen den statlige forvaltningen ved at man oppretter en ny statlig bestillerorganisasjon. Den kan ha fem regionale avdelinger som har ansvaret for å etterspørre pasientbehandling for befolkningen i sin region. I dette avsnittet beskrives og drøftes ulike varianter av denne modellen.

Argumentene for et klarere rolleskille i sykehussektoren tar utgangspunkt i at regionale helseforetak har mange mål de skal oppfylle, og at disse målene delvis strider mot hverandre. Det ønskes at regionale helseforetak skal påse at sykehusene driver effektivt, men samtidig skal regionale helseforetak også sikre at befolkningen får et likeverdig tilbud av høy kvalitet. I tillegg skal pasientenes rett til fritt sykehusvalg, ivaretas. Hvis én organisasjon skal ivareta alle disse målsettingene, kan hensynet til noen mål lett gå på bekostning av andre. Regionale helseforetak kan for eksempel slakke av på kravet om å drive effektivt under dekke av å ha levert høy kvalitet og service, spesielt dersom nivået vanskelig kan verifiseres.

Det kan derfor argumenteres for å tildele ansvaret for ulike mål til ulike aktører. 3 Aktøren som fyller eierrollen, vil ha som mål å drive effektivt, mens aktøren som fyller bestillerrollen vil ha som mål å ivareta brukernes interesser.

En slik løsning kan gjennomføres ved at for eksempel Eierskapsavdelingen i Nærings- og handelsdepartementet står som eier av regionale helseforetak mens Helsedepartementet står som eier av et nyopprettet statlig bestillerorgan med fem regionale avdelinger. Et annet alternativ kan være at Rikstrygdeverket eier bestillerorganisasjonen.

I disse modellene er den organisatoriske avstand mellom bestiller og utfører forskjellig. Det har konsekvenser for i hvor stor grad det er mulig å erstatte tradisjonell eierstyring med kontraktsstyring (jf. kap. 8.2.1). Generelt vil det være slik at jo større organisatorisk avstand mellom bestiller og utfører, jo større er muligheten til å bruke klassiske kontrakter. Det vil si kontrakter som i stor grad formaliserer kommunikasjon og samarbeid mellom bestiller og utfører. Modeller hvor Helsedepartementet eier både bestiller og utfører åpner for mer hierarkisk styring. Helseministeren som er overordnet både bestiller og utfører vil uansett modell kunne gripe inn i kontraktsforhandlingene.

En modell hvor Rikstrygdeverket eier bestillerorganisasjonen, vil kunne gi et noe klarere skille mellom bestiller- og utførerrollene fordi et etableres et nivå mellom departementet og bestillerorganisasjonen. Denne modellen vil derfor legge bedre til rette for konkurranse mellom sykehusene og private aktører. En slik modell kan følges opp organisatorisk ved at Rikstrygdeverket organiserer fem regionale kontorer som samsvarer med dagens helseregioner. Finansieringmessig kan eksempelvis modellen følges opp ved at regionkontorene forvalter den delen av Stortingets sykehusbevilgning som ikke følger pasienten som stykkpris. Disse regionkontorene stilles fritt til å inngå avtaler med både offentlige og private tjenesteytere for å oppfylle plikten til å sørge for at befolkningen har tilgang til nødvendige helsetjenester. Sykehusene på sin side vil måtte konkurrere om å tilby gode og kostnadseffektive tjenester til det regionale bestillerorganet. I tillegg til penger som følger eventuelle avtaler med de regionale bestillerorganisasjonene, mottar sykehusene stykkprisen som følger direkte med behandlede pasienter fra staten.

Til slutt bør det påpekes at det å opprette en ny statlig bestillerorganisasjon som bare har ansvar for å etterspørre sykehustjenester ikke er et velegnet virkemiddel til å sikre en bedre samordning av primær- og spesialisthelsetjenesten.

8.1.3 En videreutvikling av dagens modell

I dette avsnittet drøftes ulike organisatoriske løsninger som kan sikre et klarere skille mellom rollene til regionale helseforetak roller, og som kan forbedre samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Disse løsningene kan gjennomføres innen dagens organisasjonsmodell.

Regionale helseforetak deles i en bestiller- og en utførerseksjon

Man kan skille bestiller- og utførerrollene internt i regionale helseforetak. Det vil si at regionale helseforetak deles i en bestillerseksjon og en utførerseksjon. Sammenlignet med modellene i avsnittet foran, vil denne varianten gi mindre organisatorisk avstand mellom bestiller og utfører. Modellen vil likevel tydeliggjøre rollene til de regionale helseforetak. Administrerende direktør i regionale helseforetak vil bli overordnet seksjonene, og blir den som tar de endelige beslutningene hvis bestiller- og utførerseksjonene ikke kommer til enighet. Siden administrerende direktør også er med på å legge strategiske føringer på hvilke beslutninger som tas, er den organisatoriske avstanden liten.

Penger til enkelte behandlingsaktiviteter overføres til primærhelsetjenesten

Det ble i avsnitt 8.1.1 argumentert for at dagens kommunestruktur er en av grunnene for at det er lite ønskelig å overføre hele bestilleransvaret for spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det er også en modell som bryter med dagens organisering av helsesektoren. En variant av modellen er å overflytte ansvaret for enkelte behandlingsaktiviteter til primærhelsetjenesten. Eksempelvis kan man tenke seg å overføre det finansielle ansvaret for deler av elektiv og ambulant behandling fra regionale helseforetak til primærhelsetjenesten.

En slik modell har likhetstrekk med reformene som ble gjennomført i det engelske helsevesenet på begynnelsen av 1990-tallet (The NHS 1991 Reform). Et viktig element i denne reformen var opprettelsen av såkalte «GP-fundholders» hvor en del av helsesektorens budsjett ble tildelt praktiserende leger innen et avgrenset distrikt. Det tildelte budsjettet dekker en begrenset del av sykehustjenestene, primært elektive og ambulante behandlinger, samt reseptpliktig medisin. Samtidig fikk «GP-fundholders» tillatelse til å beholde eventuelle overskudd dersom det ble reinvestert i deres praksis.

8.1.4 Utvalgets vurdering

Utvalget har i avsnitt 8.1 skissert ulike modeller for hvem som skal ha bestilleransvaret for spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver, med størst vekt på pasientbehandling. Utgangspunktet for det er knyttet til rollen regionale helseforetak har som bestiller og utfører samt at dagens organisasjonsmodell gir for lite samordning av primærhelsetjenesten og sykehussektoren.

Utvalget presterte først en modell hvor kommunene overtar bestilleransvaret for hele spesialisthelsetjenesten. Denne modellen har gode egenskaper fordi rollene som bestiller og utfører skilles, samtidig sikres en bedre integrasjon mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. På den annen side vil modellen sannsynligvis kreve en utstrakt grad av samarbeid mellom kommuner for å håndtere den økonomiske risikoen et helhetlig bestilleransvar medfører. Siktemålet med denne utredningen er at det skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdeling i spesialisthelsetjenesten. Utvalgets velger derfor ikke å utrede denne modellen videre, men vil i stedet foreslå at forsøksordninger med ulike modeller for samordning av økonomisk ansvar for primær- og spesialisthelsetjeneste. Det henvises forøvrig til forslag 9 i kapittel 21.

Deretter skisserte utvalget en modell hvor staten oppretter en ny statlig bestillerorganisasjon. Hovedideen i modellen er å skape en større organisatorisk avstand mellom rollene som bestiller og utfører. Igjen vil utvalget poengtere at denne modellen fokuserer mer på organisatorisk løsninger enn finansielle. Utvalgets vurdering er derfor at en videre utdyping av også denne modellen ligger utenfor utvalgets mandat. Utvalget vil også poengtere at det framgår av Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) at man vurderte om bestiller- og utførerfunksjonene burde plasseres i atskilte organer. Dette kunne gi grunnlag for et klarere politisk fokus på bestilleroppgaven, regionale helseforetak kunne i større grad gjøre bruk av konkurranse og de utøvende virksomhetene kunne gis mer selvstendige roller. Flere forhold førte til at en slik løsning ikke ble valgt, bl.a. risiko for byråkrati og spillsituasjoner, at det i store deler av landet er begrensede forutsetninger for å etablere gode konkurransesituasjoner og at heller ikke den nødvendige kompetanse til å utøve bestillerfunksjonen forelå.

Til slutt i avsnitt 8.1 skisserte utvalget ulike varianter av modeller som kan gi et klarere skille mellom rollene til regionale helseforetak roller og som kan forbedre samhandlingen mellom tjenestenivåene i helsesektoren. Den første modellen tar utgangspunkt i at regionale helseforetak deles i en bestillerseksjon og en utførerseksjon, mens den andre modellen tar utgangspunkt i at primærhelsetjenesten overtar bestilleransvaret for enkelte behandlingsaktiviteter. Etter utvalgets syn er det mulig å realisere begge disse modellene innenfor dagens organisering av helsesektoren.

Når en integrert modell er valgt, er det viktig å ha et styringsmessig fokus på forhold som påvirker modellens virkemåte. Etter utvalget syn skal lederoppgaven til regionale helseforetak overfor helseforetakene i gruppen understøtte sørge for-ansvaret. Det vil altså være en feil praktisering av modellen dersom regionale helseforetak i praktiseringen av sørge for-ansvaret /bestilleroppgaven prioriterer å understøtte og ivareta interessen til sine egne helseforetak i tilfeller der plassering av oppgavene annet sted ville gitt bedre resultat. I tillegg vil en deling av regionale helseforetak i en bestiller- og en utførerseksjon innebære en risiko for byråkrati, samtidig som en slik deling ikke skaper en særlig stor avstand mellom bestiller og utfører. Det vil framdeles være administrerende direktør som tar de endelige beslutninger. Utvalget erkjenner at et organisatorisk skille mellom en bestiller- og en utførerenhet i regionale helseforetak ikke innebærer at rollekonflikten løses. Utvalget vil derfor ikke foreslå å etablere et organisatorisk skille i regionale helseforetak. Utvalget henviser også til forslag 12 i kapittel 21 hvor utvalget, for å begrense rollekonflikten, foreslår at alle private aktører inngår avtaler på regionalt nivå, og ikke med de enkelte foretak.

I utvalgets mandat er det understreket at Samarbeidsregjeringen vil utrede et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester, samt at utvalget bør drøfte hvordan ulike finansieringsmodeller kan bidra til å understøtte bruk av et slikt skille. Utvalget vil i denne sammenheng vise til at Helsedepartementet arbeider med spørsmålet om fastsettelse av individuelle frister. Her vurderes blant annet spørsmålet om andre enn foretakene skal kunne forvalte pasienters rettigheter når helseforetakene overskrider individuelt fastsatte frister. Dette tiltak innebærer at bestilleroppgaven for et begrenset område plasseres i en annen organisasjon.

Til slutt vil utvalget poengtere at samarbeid mellom tjenestenivåene er viktig, og at regionale helseforetak har ansvar for at samarbeidet med førstelinjen ivaretas. Det framkommer i statens styringsbrev til regionale helseforetak at de, gjennom sin eierstyring, skal kunne stille krav om samarbeid mellom de enkelte helseforetak og primærhelsetjenesten.

8.2 Alternative måter å finansiere spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver på

Gitt så at det er regionale helseforetak som skal finansiere spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver, gjenstår fortsatt spørsmålet om hvordan disse oppgavene skal finansieres. Formålet med dette avsnittet er å redegjøre for alternative måter regionale helseforetak kan finansiere pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og pasientopplæring på. Beskrivelsene av finansieringsordninger er på et generelt plan. Begreper og sammenhenger som presenteres vil imidlertid bli brukt i drøftinger av modellene i kapitlene 9–14.

Staten signaliserer hvilke mål, rammer, premisser og resultatkrav og hvilke økonomiske midler regionale helseforetak har til disposisjon. Hovedutfordringen for regionale helseforetak er å inngå avtaler og kontrakter med ulike helseprodusenter, det være seg egne datterselskap eller andre aktører, slik at de oppnår en gitt produksjon av helsetjenester med ønsket kvalitet til den kostnad staten er villig til å betale for.

Måten regionale helseforetak velger å finansiere ulike helsetjenester på er et av virkemidlene de har til disposisjon for å sikre høy måloppnåelse. Finansieringsordningene må imidlertid ses i sammenheng med andre styringsinstrument som står til rådighet. Det er da viktig å skille mellom eierstyring regionale helseforetak kan utøve overfor sine datterselskap, og den styring det regionale helseforetaket kan utøve gjennom sin rolle som kontraktspartner.

I dette avsnittet drøftes først hva som menes med eier- og kontraktsstyring av helseprodusenter. Deretter følger en diskusjon av ulike kontraktstyper regionale helseforetak kan bruke for å finansiere sykehusene hovedoppgaver på. Til slutt gir utvalget sin vurdering.

8.2.1 Eierstyring og kontraktsstyring

Med eierstyring menes de beslutningene regionale helseforetak kan treffe i kraft av å eie en virksomhet, eksempelvis et helseforetak. Denne formen for styring bygger på en hierarkisk styringsmodell. Når regionale helseforetak opptrer som eier, er det i prinsippet ingen grenser for hva de kan pålegge underliggende helseforetak så lenge de formelle kravene som stilles i utøvelsen av styringen oppfylles. Disse kravene er framført i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001). I tillegg gir eierrollen regionale helseforetak retten til å fatte beslutninger dersom situasjoner som ikke er omfattet av formelle bestemmelser oppstår.

Kontraktsstyring kan regionale helseforetak utøve ved å inngå kontrakter om levering av varer og tjenester. Kontraktsstyring bygger altså på at regionale helseforetak er part i en kontrakt. Den andre parten kan enten være ett av datterselskapene til de regionale helseforetakene, eller en helseprodusent det regionale helseforetaket ikke eier. I det første tilfellet vil kontraktsstyringen supplere eierstyringen. I det andre tilfellet er kontrakten det primære virkemidlet for det regionale helseforetaket.

Kontraktsstyring innebærer at en enhet styres gjennom en gjensidig forpliktende avtale mellom to parter. Det er vanlig å skille mellom to typer kontrakter, klassiske og relasjonelle. Forskjellen mellom dem er vekten som legges på de formelle sidene ved kontraktene.

Klassiske kontrakter er kjennetegnet ved et strengt legalt regime, og forutsetter to uavhengige avtalepartnere. Det inngås ofte en skriftlig og bindende avtale mellom disse. Kontrakten er juridisk bindende, og partene kan benytte tradisjonelle avtalerettslige virkemidler for å ivareta sine interesser. Avtalen kan sies opp, og det kan eventuelt kreves erstatning. Hvis partene er uenige om en kontrakt er oppfylt, kan tvisten prøves i rettsapparatet. Klassiske kontrakter må derfor spesifiseres slik at en tredje part, i etterkant, kan avgjøre om kontrakten er oppfylt.

Klassiske kontrakter regnes som særlig egnet for engangstransaksjoner hvor partene har lite felles interesse i å reforhandle kontraktsbetingelsene.

Relasjonelle kontrakter legger mindre vekt på det formelle. For eksempel er de relasjonelle kontraktene ofte utformet på en slik måte at bare partene selv, og ikke en nøytral tredjepart, er i stand til å avgjøre om kontrakten er oppfylt. Kontraktsformen er derfor fleksibel, den gir partene mulighet til å utnytte sine detaljkunnskaper samt å endre kontrakten når ny informasjon blir tilgjengelig.

Fordi en relasjonell kontrakt ikke kan prøves i domsapparatet, er det viktig at den er utformet slik at begge partene har interesse av å utvikle og opprettholde et langsiktig forhold. Det vil si at kontrakten må utformes slik at begge partene har tillit til at den andre parten vil etterleve kontraktens «bokstav» så vel som «ånd» og at partene søker å yte mer enn minimumsforpliktelsene i kontrakten for å ivareta hverandres interesser. På denne måten blir den relasjonelle kontrakten et viktig virkemiddel for å fremme en disiplinert dialog mellom partene.

Relasjonelle kontrakter regnes som særlig egnet for transaksjoner hvor partene har felles interesse av å opprettholde et langsiktig forhold, samt i tilfeller hvor det er store transaksjonskostnader knyttet til å tegne juridisk bindende kontrakter.

8.2.2 Kontraktsstyring og rollene som bestiller og utfører

I utøvelsen av bestillerrollen har regionale helseforetak mulighet til å vurdere i hvor stor grad de vil benytte seg av anbudskonkurranse, og hvilke tjenestetilbydere som kan trekkes inn i slik konkurranse. Mulige tjenestetilbydere kan være offentlige foretak i egen region, i andre regioner eller i utlandet, i tillegg til private. Avhengig av om de regionale helseforetakene benytter anbudskonkurranse, eller bestiller hos egne datterforetak uten konkurranse, vil det ha betydning for hvilke kontraktsformer som velges. Dersom det legges til grunn anbudskonkurranse, må det benyttes klassiske kontrakter fordi potensielle produsenter må vite hvilke tjenester de konkurrerer om. Kontrakten som inngås med anbudsvinneren må derfor spesifisere hva slags tjenestenivå som ligger til grunn for vinnerbudet, og hvilke økonomiske betingelser som gjelder.

Dersom det regionale helseforetaket bestiller tjenester direkte fra eget datterforetak uten konkurranse, kan eierstyring og relasjonelle kontrakter brukes i større grad.

Eier- og kontraktsstyring overfor datterselskap 4 Et viktig spørsmål er hvilke typer kontrakter som best supplerer eierstyring til regionale helseforetak. For å svare på dette spørsmålet er det viktig å huske på at produksjon i egne datterselskap gir regionale helseforetak residual styringsrett. Det vil si at regionale helseforetak kan utøve eierstyring når uventede situasjoner oppstår.

En del former for eierstyring er forenlig med alle former for kontraktsstyring. Eierne skal delta aktivt i definisjonen av helseforetakenes overordnede formål, den skal peke ut en ledelse som har et balansert syn på virksomhetens samfunnsansvar og økonomiske mål. Og regionale helseforetak bør, gjennom eierstyringen, legge rammer for helseforetakets strategi. Denne formen for eierstyring supplerer styring gjennom kontrakter og griper ikke direkte inn i avtaleforholdet mellom bestiller og tjenesteprodusent.

Andre former for eierstyring kan imidlertid gjøre klassisk kontraktsstyring overfor datterselskapene vanskelig. Dette er særlig den form for eierstyring som griper direkte inn i avtaleforholdet mellom det regionale helseforetaket og dets datterselskap. For å illustrere dette kan en anta at det oppstår en uenighet mellom det regionale helseforetaket og ett datterforetak om hvor store bevilgninger som er nødvendig for å nå bestemte resultater. Denne uenigheten kan oppstå både før kontrakten inngås og etter at kontraktsvilkårene er fastsatt.

I den videre drøftingen skisseres mulige løsninger på denne konflikten. Først drøftes styringsmessige pålegg, deretter at eier skifter ut styre og/eller daglig leder. Til slutt diskuteres om bruk av relasjonelle kontakter er et bedre supplement til eierstyring enn klassiske kontrakter.

Styringsmessige pålegg. Anta nå at det regionale helseforetakene velger å aktivere sin eierposisjon og «løser» uenigheten gjennom styringsmessige pålegg. Det vil si at det regionale helseforetaket pålegger ledelsen/styre i datterselskapet å akseptere avtalevilkårene eventuelt pålegger virksomheten bestemte tiltak. Ulempen med denne løsningen er at det regionale helseforetaket blir medansvarlig for driften av helseforetaket, og det blir dermed umulig å holde ledelsen og styret av virksomheten ansvarlig for oppnådde resultater.

Eier skifter ut styre og/eller daglig leder. En annen løsning på konflikten er at det regionale helseforetaket benytter sin eierposisjon til å skifte ut styret og/eller daglig leder. Bakgrunnen kan være følgende: Dialogen mellom partene fører ikke fram til en felles forståelse av årsaken til høyere kostnader. Partene blir ikke enig om hva som er årsaken til kostnadsoverskridelsen, er det dårlig ledelse eller vanskelige rammevilkår? Uenigheten mellom det regionale helseforetaket og datterselskapet fører til at eier mister tillit til styre/daglig leder som skiftes ut.

Sett nå at eier tar feil i sin påstand – kostnadsoverskridelsen skyldtes ikke lav effektivitet. I så fall er det opplagt at en ny ledelse raskt vil støte på de samme problemene som den tidligere ledelsen – og nye ledere kan ikke utrette mer enn forgjengerne. Det er å forvente at slike lederskifter vil gjøre det vanskelig å finne nye kompetente ledere. Gode ledere vil ikke påta seg ansvar hvis de risikerer å bli skiftet ut når de påpeker at fastsatte resultater ikke kan oppnås med tilgjengelige ressurser.

Sett nå at det regionale helseforetaket har rett i sin påstand – kostnadsoverskridelsene skyldes dårlig ledelse. Også i dette tilfellet vil utskiftning av ledelsen ha negative effekter. Utskiftninger av styret og/eller daglig ledelse berører ikke ansatte i helseforetaket – de har sett at lav effektivitet kun har konsekvenser for toppledelsen. Det er kun ledelsen som risikerer å miste jobben. For de ansatte er det ingen grunn til å legge om veletablerte arbeidsformer.

I den organisasjonssosiologiske litteraturen omtales dette som «dekobling»: Det vil si at organisasjonenes formelle styringsmodell samsvarer ikke med det praktiske liv som utspiller seg på grunnplanet i organisasjonen. Faktisk vil høy utskiftningstakt av toppledere lett føre til at nye ledere får svekket autoritet internt i virksomheten. De ansatte vil forvente at toppledelsen får et kort liv i organisasjonen. En ny ledelse vil sikkert finne på helt nye omstillingstiltak og reformer – men er det noen grunn til å ta disse forslagene alvorlig? Hvis denne situasjonen blir kjent blir det vanskelig å rekruttere ny kompetent ledelse.

Dette er et kraftig resultat, og det kan være på sin plass å påpeke at det finnes måter for en ny ledelse å «koble samme» organisasjonen igjen. Det tenkes her særlig på at ledelsen kan bruke insentivkontrakter overfor den enkelte medarbeider, det enkelte team, eller den enkelte avdeling for å sikre at hver enkelt ansatt i helseforetaket har egeninteresse i å handle i samsvar med hva ledelsen ønsker. Dette er en krevende oppgave som ikke behandles nærmere.

En kontrakt som inngår mellom et helseforetak ledelse og det eier forutsetter at ledelsen har reell mulighet til å styre organisasjonen. Det er blant annet dette som ligger til grunn for opprettelsen av helseforetak som egne rettssubjekter med egen handlingsevne både rettslig og økonomisk. Ledelse av store og komplekse organisasjoner forutsetter imidlertid at etterlevelse av kontrakter er et mål også for mellomledere og grunnplanet i organisasjonen. Eierstyring vil lett undergrave de ansattes respekt for kontrakten, og dermed selve grunnlaget for styring gjennom kontrakter. Styring gjennom klassiske kontrakter forutsetter derfor at regionale helseforetak ikke benytter til eierposisjon til å løse konflikter om kontraktene.

Relasjonelle kontrakter som løsning på problemet. Det grunnleggende problemet i konflikten som er skissert over er det regionale helseforetaket ikke vet om kostnadsoverskridelsene skyldes dårlig ledelse eller forhold som ikke helseforetaket selv kan påvirke. Konflikten oppstår med andre ord som følge av at eier ikke besitter nok informasjon til å vurdere ledelsens innsats på et objektivt grunnlag. En mulig løsning er derfor å skrive relasjonelle kontrakter i stedet for klassiske. Dette følger fordi relasjonelle kontraktene er (eller bør) være utformet på en slik måte at begge partene har interesse av å utvikle og opprettholde et langsiktig forhold. På denne måten tones interessekonfliktene mellom partene ned, og den relasjonelle kontrakten blir et viktig virkemiddel for fastsettelse av resultatmål og bevilgninger, og endringer i kontraktsbetingelsene.

Konflikten løses altså ved av kontrakten reforhandles. Siden begge partene har egen interessert i å opprettholde et langsiktig forhold, vil reforhandligsprosessen kunne foregå disiplinert. Eksempelvis vil regionale helseforetak være tilbakeholdende med å bruke sin eierposisjon til å gripe kortsiktig inn i datterforetakets ledelse, men sykehuset ikke vil benytte eksponering i media til å presse fram økte bevilgninger.

8.2.3 Ulike kontraktstyper 5

I dette avsnittet presenteres ulike kontraktstyper som det regionale helseforetaket kan inngå overfor ulike helseprodusenter. I de påfølgende kapitlene vil det bli diskutert hvordan regionale helseforetak kan bruke disse kontraktstypene for å sikre en høy grad av måloppnåelse. I tillegg henvises det til vedlegg 1 hvor utvalget har gjennomført en mer prinsipiell diskusjon av de ulike kontraktstypene som blir presentert i dette avsnittet.

Det er vanlig å skille mellom kontrakter som spesifiserer betalingsbetingelser som avhenger enten av volum og/eller av (realiserte) kostnader av ulike aktiviteter:

Rene rammekontrakter. Med dette menes at regionale helseforetak tildeler sykehuset en økonomisk rammebevilgning og forventer behandlede pasienter i bytte. Tilpasning av kvalitet og omfang av tjenesteproduksjonen skjer i sykehuset uten innblanding fra overordnede myndigheter.

Sofistikerte rammekontrakter. Disse kontraktene kombinerer en ren rammekontrakt med en avtale som åpner for forhandlinger om kostnadsdeling hvis realisert produksjonen er utenfor forventet volum. I denne typen kontrakt spesifiseres det ofte ikke konkret hvilken kostnadsdeling som skal gjelde hvis realisert og avtalt produksjon avviker, bare at det skal være forhandlinger.

Rammekontrakter med produksjonskrav. Disse kontraktene tildeler sykehuset en ramme som skal dekke forventet tjenesteproduksjon opp til et gitt volum. For produksjon utover dette gitte volumet mottar sykehuset betaling per utført tjeneste (stykkprisbetaling).

Stykkpriskontakter. Ved denne kontraktstypen betaler det regionale helseforetaket per utført tjeneste eller eventuelt per behandling gitt en bestemt kvalitet. Prisen bestemmes ved inngangen til hvert budsjettår.

Kostplusskontrakter 6 . Dette er en kontraktstype som sier at tilskuddet til sykehuset fastsettes i etterkant basert på kostnadene som dokumenteres i regnskapet.

Disse ulike kontraktsformene varierer med hensyn til både realisert volum og realiserte kostnader. Eksempelvis inneholder rene rammekontrakter ingen elementer som gjør at betalingsbetingelsene varierer med realisert volum og regnskapsførte kostnader. Stykkpriskontraktene på sin side er lineære volumkontrakter, mens kostplusskontraktene rendyrker samsvaret mellom realiserte kostnader og den betaling sykehuset får.

Det er også mulig å tenke seg ulike varianter at hovedtypene. Eksempelvis kan man ha en stykkpriskontrakt med øvre grenser for hva som blir honorert. En slik kontrakt vil ha mange likheter med en rammekontrakt med produksjonskrav. Dette illustrerer også at det vil være flytende overganger mellom hovedtypene av kontrakter.

Regionale helseforetak vil kunne oppnå ytterligere gevinster dersom de har muligheter til å sammenligne resultatene som de forskjellige sykehusene oppnår. Slike sammenligninger (målestokkonkurranse) kan gi nyttig informasjon dersom ytre begivenheter (for eksempel endringer i aldersfordeling) påvirker alle sykehus på samme måte og man klarer å forhindre at sykehusene samarbeider for å unngå kostnadsreduksjoner. Det regionale helseforetaket kan da for eksempel knytte størrelsen på budsjettet til mål for observerte kostnader per DRG-poeng i forhold til gjennomsnittet for den aktuelle gruppe av sykehus. Sykehusene vil da bli oppmuntret til å anstrenge seg for å oppnå kostnadsreduksjoner, siden egne kostnadsreduksjoner i liten grad vil medføre budsjettreduksjoner følgende år.

8.3 Insitament for god kvalitet

Den viktigste drivkraften for god kvalitet i pasientbehandlingen bør først og fremst være profesjonsetikken og helsepersonellets omtanke for pasienten i behandlingssituasjonen. Det viktigste virkemiddel for god kvalitet vil derfor alltid være utdanning og opplæring. I tillegg vil også pasientens frie valg av sykehus, avhengig av hvordan dette blir tilrettelagt, kunne være et insitament til god kvalitet i behandlingen. Muligheten for at enheter med dårlig kvalitet kan miste pasientgrunnlaget gjennom fritt sykehusvalg kan først og fremst være et insitament til god kvalitet «slik som pasienten opplever den». Men dersom kvaliteten i behandlingstilbudet, utover ventetid og de mer perifere kvalitetsindikatorer, blir mer tilgjengelig for pasientene vil det også være et insitament for god kvalitet i videste forstand. Sykehuseier skal også etterspørre kvalitet i eierrapporteringen, og dette vil slik sett være en viktig faktor for å fremme bedre kvalitet i behandlingen.

En forutsetning for etterspørsel og dokumentasjon av god kvalitet på innhold i og resultater av de egentlige helsetjenestene, er at disse baseres på data fra kliniske kvalitetsregistre. Dette lar seg i dag gjøre bare i begrenset omfang, og en betydelig innsats for å opprette kliniske kvalitetsregistre på alle fagfelt er påkrevet. En forutsetning for god kvalitet er også utvikling av en gjennomgående kultur for kritisk evaluering og kvalitetsforbedring, der avvik og kritiske hendelser evalueres åpent og gir grunnlag for faktiske forbedringer.

8.3.1 Hva er kvalitet?

Begrepet kvalitet kan romme mye. Generelt kan manglende kvalitet betraktes som gapet mellom det som kan gjøres i henhold til beste kunnskap, og det som faktisk blir gjort. Manglende kvalitet kan både oppstå som følge av underforbruk, overforbruk og feilbruk av helseressurser. Som et eksempel på utilstrekkelig foreskriving kan nevnes forskrivning av lipidsenkende behandling til pasienter med høye LDL-c nivåer. Som et eksempel på overforbruk kan nevnes enkelte former for ryggkirurgi og en betydelig andel av den medikamentelle blodtrykksbehandlingen. Som et eksempel på feilbruk vet vi at manglende oppfølging av medisinbruk gir skadevirkninger for pasienter.

Dersom det skal være meningsfullt å snakke om insitament til god kvalitet, må vi ha en måte å måle kvalitet på.

8.3.2 Måling av kvalitet

Kvalitet er i seg selv ikke enkelt å måle direkte. Alt arbeid med kvalitet er direkte eller indirekte rettet inn mot å forbedre selve resultatet av helsetjenesten. Men fordi «resultatkvaliteten» ofte er vanskelig å måle direkte betraktes gjerne kvaliteten gjennom tre dimensjoner; struktur, prosess og resultat (Donabedian A 1966).

Strukturen refererer til den relativt stabile karakteristikken av helsetjenesteprodusentene gjennom innsatsfaktorene, organisasjon og fysiske omgivelser. Her kan man for eksempel måle antall sykepleiere per seng.

Såkalt «prosesskvalitet» er kjennetegnet ved hvordan helsetjenesten produseres, både med hensyn på tjenestens relevans mot behov og helsepersonells interaksjon med pasienten. Et eksempel på prosessmål er andelen av pasienter med hjerteinfarkt som skrives ut uten bruk av betablokker.

Resultatmål måler hva som skjer, eller ikke skjer, etter prosessen. Resultatmål kvantifiserer hva resultatet av helsetjenesten er. Eksempel på resultatmål er dødelighet 30 dager etter operasjon for lårhalsbrudd.

I tillegg til forsøk på å måle kvalitet i helsetjenesten i henhold til ovenstående blir det ofte pekt på noen andre spesifikke forhold, her skal nevnes pasienttilfredshet, pasientsikkerhet og arbeidsmiljø. Spesielt har det vært pekt på at ventetiden for elektiv behandling oppfattes som en vesentlig kvalitetsindikator, både for pasienten og for resultatet av behandlingen. Fra engelske undersøkelser kan vi lese at noe så enkelt som renhold tillegges stor verdi i pasientens vurdering av kvalitet.

I Norge har vi lite tradisjon for å måle kvalitet, og det er et område som skal håndteres med varsomhet. Risikoen for å måle noe som dårlig kvalitet uten å være det, og motsatt, er stor. Med dette som utgangspunkt er det imidlertid gode grunner for å gå i gang med større aktivitet på dette feltet jf. punkt 8.4.

8.3.3 Data for kvalitetsmåling

Kvalitetsmålinger fordrer data. Det finnes mye data som allerede er innsamlet for andre formål som kan brukes til kvalitetsmålinger, jf. Norsk Pasientregister, med registreringer av diagnoser og prosedyrer. Disse data har vist seg å inneholde flere mangler som begrenser bruken i forhold til å måle kvalitet. Imidlertid blir datagrunnlaget bedre etter hvert, og det kan brukes til begrensede formål.

Data som direkte samles inn med formål å måle kvalitet vil bli mer ressurskrevende å bruke. Det bør imidlertid vurderes om ikke flere slike data systematisk bør samles inn i framtida. Dette bør i prinsippet kunne bli enklere og mindre ressurskrevende når det innføres elektroniske journaler.

8.3.4 Nasjonale kvalitetsindikatorer

Sosial- og helsedirektoratet har i samarbeid med Statens helsetilsyn fått i oppdrag å formulere forslag til en ny Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten. Strategien er under utarbeidelse, og et rammedokument skal presenteres HD og SOS i desember. Et viktig virkemiddel er bruk av nasjonale kvalitetsindikatorer. Disse indikatorene har som formål å gi brukere informasjon om kvalitet på tjenestene, gi eiere og politiker styringsinformasjon, gi ledere og ansatte grunnlag for videre kvalitetsarbeid samt gi grunnlag for sammenligning mellom ulike sykehus.

Det er valgt syv nasjonale kvalitetsindikatorer med oppstart i 2002 / 2003. Dette er pasientrapporterte erfaringer om informasjon, personalet, standard og organisering av sykehuset, korridorpasienter, pre- operative liggetider ved lårhalsbrudd og epikrisetid. I tillegg skal ventetid for elektiv behandling registreres. Målet på lang sikt er å etablere et sett med nasjonale indikatorer som peker på kvaliteten ved den enkelte institusjon på en helhetlig måte.

Sammenligning av kvalitet mellom ulike sykehus forutsetter at indikatorene er likt definert og registrert. Det er etablert to arbeidsgrupper i regi av Sosial- og helsedirektoratet alle regionale helseforetak er representert. I tillegg er det deltagere fra aktuelle samarbeidende instanser. Den ene gruppa arbeider med standardisering og videreutvikling av indikatorer, den andre med publisering og formidling av kvalitetsindikatorene. I tilknytning til arbeidet er det fokusert på hvor viktig validering og faglig tolkning av resultatene er før funn publiseres. Det er også stilt spørsmål knyttet til om kvalitetsindikatorene kan eller vil bli benyttet i forhold til finansiering og i tilfelle hvordan.

8.3.5 Økonomiske insitament til god kvalitet

Det finnes god dokumentasjon på at økonomiske insitament generelt påvirker aktørene i helsetjenesten. For eksempel har prospektiv stykkprisfinansiering ved hjelp av DRG-systemet redusert liggetiden i akutt sykehus verden over. Det er imidlertid gjort færre studier på hvordan kvaliteten påvirkes av denne typen finansiering, og det er ikke dokumentert at denne typen stykkprisfinansiering har negativ effekt på kvaliteten. En annen forhold er det at flere studier peker på negative effekter på pasienttilfredshet av stykkprisordninger i primærhelsetjenesten (Gosden, 2001). Men her er de økonomiske insitamentene av en helt annen karakter enn på norske sykehus. Hos primærlegen har vi et system hvor legens privatøkonomi påvirkes direkte av finansieringssystemet.

ISF-ordningen i Norge ble innført med en annen begrunnelse enn ønske om bedre kvalitet. Først og fremst var det utrykt et ønske om høyere aktivitet og bedre kapasitetsutnyttelse i sykehusene. Det kan hevdes at et for stort fokus på høy aktivitet og kapasitetsutnyttelse kan virke i retning av dårligere kvalitet. Det er videre pekt på enkelte forhold i dagens finansieringsordning som kan virke som en barriere for god kvalitet. Det som vanligvis framheves er stykkprisordningens belønning av oppdeling av behandlingstilbudet.

Økonomiske insitament virker, og bør derfor også brukes som et virkemiddel til å forsterke fokus på kvalitet og for å oppveie at finansieringssystemet kan dra i retning av mindre fokus på god kvalitet.

Det er en økende interesse for, men generelt liten erfaring med bruk av finansieringsordninger som belønner god kvalitet. I USA er det en stor aktivitet på måling av kvalitet og det har ført til utviklingen av flere sett med kvalitetsmål (HEDIS, CAPS, CONQUEST, AHRQQI, m.m.) som er i bruk i dag. National Health Care Purchasing Institute utga nylig en rapport som oppsummerer erfaringene fra bruk av insitament til å fremme god kvalitet (Bailit Health Purchasing, 2002). Den peker på flere modeller for å gi økonomiske insitament til å bedre kvaliteten, herunder bruk av kvalitetsbonus basert på score på målesystemer, bruk av differensierte stykkpriser avhengig av kvalitet og finansiering av planleggingsprogrammer med sikte på å bedre kvaliteten.

8.4 Utvalgets vurdering

I dette kapitlet har utvalget gitt en generell beskrivelse av alternative måter regionale helseforetak kan bruke for å finansiere ulike helseprodusenters hovedoppgaver på. Utvalget har pekt på at to hovedtyper for styring finnes. Det er eierstyring og kontraktsstyring.

Diskusjonen i dette kapitlet har illustrert at bruk av klassiske kontrakter passer best dersom ulike helseprodusenter konkurrerer om tjenestene, mens relasjonelle kontrakter kan være et godt supplement til eierstyring av datterselskapene. Utvalget vil også poengtere at en utstrakt bruk av klassiske kontrakter som styringsinstrument forutsetter at det utvikles gode kvalitetsindikatoren.

Utvalget erkjenner at det er interessekonflikt mellom bestiller- og konsernlederrollen regionale helseforetak besitter. Utvalget vil poengtere den begrensning dette har på muligheten både til å bruke kontraktsstyring som virkemiddel for styring, og til å likebehandle private og offentlige helseinstitusjoner.

Utvalget vil påpeke at den lokale/regionale eierstyring kan skje gjennom bruk av rammetilskudd, bruk av avtaler og lokale/regionale refusjoner. Utvalget vil imidlertid også påpeke at et system der det regionale helseforetaket skal styre og prioritere gjennom bruk og fastsettelse av lokale refusjoner, kan være ressurskrevende og komplisert. Det kan dessuten bidra til at refusjonssystemet blir for dominerende som styringssystem og som premissgiver for helsetjenestens utøvende ledd. En slik styring kan i første omgang føre til enda større fokus på refusjonssystemets utforming. I neste omgang kan systemet, uansett utforming, risikere større grad av kritikk fra helsepersonell og brukerne. Sluttresultat kan fort bli at mye ressurser som skulle vært anvendt på pasientbehandling i stedet brukes på systemhåndtering.

Refusjonssystemets fortrinn ligger først og fremst i å fremme en bedriftskultur preget av at innsats lønner seg, og der en på alle nivåer har høy bevissthet rundt kostnader og inntekter. Men jo lengre ned i organisasjonsstrukturen et nasjonalt refusjonssystem brukes, desto større fare er det oppstår utilsiktede virkninger. En slik virkning kan være at lønnsomhetsbetraktninger legges til grunn i behandlingssituasjonen eller som grunnlag for prioriteringer av pasienter.

Utvalget har også diskutert hvordan insitamenter til god kvalitet kan sikres. Hva som er kvalitetsproblemet kan imidlertid variere over tid og sted. Av denne grunn er det vanskelig å knytte insitament til kvalitet gjennom det nasjonale generelle finansieringssystem. Det synes mest hensiktsmessig å gi helseprodusentene økonomiske insitament til god kvalitet gjennom supplerende ordninger, for eksempel kvalitetsbonuser. Disse ordningene bør først og fremst brukes som et virkemiddel fra det regionale helseforetak som eier til det enkelte helseforetak. Utvalget erkjenner at det må gjøres et betydelig arbeid i å opprette valide systemer for dokumentasjon av klinisk kvalitet før man kan ta i bruk bonussystemer til dette formål i noe omfang av betydning.

En viktig teknikk som bør brukes for å gi ytterligere insitament til god kvalitet er å gjøre virksomheten «gjennomsiktig» for andre aktører i helsetjenesten og for pasientene. Gjennomsiktig i den forstand at informasjon om behandlingsresultater er lett tilgjengelig, brutt ned på de enkelte behandlingsenheter. På denne måten kan selvjustisen innen profesjonen og press fra eksterne aktører virke til å redusere dårlig kvalitet og belønne den gode. Utvalget vil derfor anbefale at det legges til rette for «gjennomsiktighet» når det utvikles rapporteringssystemer på kvalitet.

Det kan også vurderes om det bør introduseres enkle bonusordninger som belønner det enkelte regionale helseforetak på det som er oppnådd av god kvalitet. En slik ordning vil kunne stimulere regionale helseforetak til å forsere arbeidet med å bedre kvaliteten hos helseprodusentene på den indikatorene som utløser ekstra midler fra staten. På den annen side er det å tilby tjenester av god kvalitet en oppgave som må likestilles med andre oppgave og prioriterte styringsforhold regionale helseforetak skal fylle. I tillegg er regionale helseforetak såpass store enheter at det vanskelig kan forventes å finne signifikante kvalitetsforskjeller mellom disse. Det er derfor utvalget vurdering at det ikke ligger til rette for å introdusere enkle bonusordninger som belønner det enkelte regionale helseforetak på det som er oppnådd av god kvalitet.

9 Finansiering av pasientbehandling i helseforetakene

9.1 Innledning

Somatisk pasientbehandling står for om lag 75 prosent av ressursbruken i regionale helseforetak. I dag finansieres denne behandlingen på ulike måter og fra ulike kilder. Inneliggende pasienter og dagkirurgiske behandlinger finansieres fra regionale helseforetak ved en kombinasjon av ramme- og stykkprisfinansiering (innsatsstyrt finansiering, ISF). Poliklinisk behandling finansieres ved en kombinasjon av rammebevilgning fra regionale helseforetak, refusjoner fra Rikstrygdeverket og egenbetaling.

Det finansielle grunnlaget for regionale helseforetak er lagt gjennom statens basisbevilgning, øremerkede tilskudd og aktivitetsavhengige utbetalinger gjennom innsatsstyrt finansiering. Statens finansiering retter seg i hovedsak mot det regionale nivået, og ikke mot det enkelte helseforetak, om man ser bort fra blant annet polikliniske refusjoner. I dette kapitlet drøftes finansieringen av somatisk pasientbehandling ved helseforetakene (HF) nærmere. Hovedvekten er lagt på evaluering og muligheter for videreutvikling av DRG-basert finansiering og andre systemer som gir muligheter for finansiering av diagnoser eller behandlingsforløp. Finansiering av inneliggende og dagkirurgiske pasienter gjennom innsatsstyrt finansiering diskuteres i kapittel 9.2, poliklinisk behandling diskuteres i 9.3, opplæring i 9.4, rehabilitering og habilitering i 9.5, og samhandling og desentralisering diskuteres i 9.6.

9.2 Aktivitetsbasert finansiering av somatiske pasienter

9.2.1 Bakgrunn for og utforming av innsatsstyrt finansiering

Finansiering av inneliggende somatiske pasienter skjedde i perioden 1980–1997 ved hjelp av rammebevilgninger. Fra 1. juli 1997 ble innsatsstyrt finansiering (ISF) innført. ISF innebar at deler av fylkeskommunenes utgifter til behandling av inneliggende pasienter ble refundert av staten. Refusjonssatsen i perioden 1. juli–31. desember 1997 ble satt til 30 prosent av prisen på et DRG-poeng. Fra 1. januar 1998 ble prisen satt til 45 prosent. Den er senere hevet ytterligere. Øvrige kostnader ved behandlingen av inneliggende pasienter skulle dekkes gjennom fylkeskommunenes «frie inntekter». Det var Stortingets og Sosial- og helsedepartementets intensjon at fylkeskommunene skulle videreføre refusjonene til sykehusene slik at fylkeskommunenes kontrakter med sykehusene fikk et element av aktivitetsbasert finansiering. Fra 1999 ble dagkirurgisk behandling inkludert i DRG-systemet og finansiert gjennom ISF.

Målsettingen med innføring av innsatsstyrt finansiering var primært å få til en økning i behandlingsaktiviteten (St.meld. nr. 44 (1995–1996)). Innføringen av ISF kom etter en periode med eksperimentering med statens finansiering av somatiske sykehus, først gjennom de såkalte stykkprisforsøkene, deretter med en toppfinansieringsordning, så med en økende bruk av øremerkede midler fra staten til fylkeskommunene. Staten oppsummerte den økende bruken av øremerkede tilskudd med at de «ikke (synes) å ha hatt den ønskede effekt på fylkeskommunale prioriteringer» (St.meld. nr. 44 (1995–1996)).

Innføring av ISF skjedde samtidig med betydelige endringer i ventetidsgarantien. Det ble innført:

• en vurderingsgaranti på 30 virkedager

• en ny ventetidsgaranti på tre måneder, med strammere kriterier enn den daværende ventetidsgarantien på seks måneder

Ifølge St.meld. nr. 44 (1995–1996) hadde den daværende seksmånedersgarantien vist seg å ikke være et godt nok redskap til å redusere ventelistene, utjevne ventetidene i landet og skape riktige prioriteringer innad i sykehusene. Det understrekes flere steder i meldingen at kortere ventetider og økt pasientbehandling er et hovedmål, og at bruk av finansielle virkemidler er nødvendig for å få til dette:

«Det er et mål å redusere ventetider for behandling også for de pasienter som ikke omfattes av departementets forslag om ny garantiordning. Det er derfor nødvendig å supplere forslaget til ny garantiordning med bruk av finansielle virkemidler som i sterkere grad stimulerer til økt behandlingskapasitet i sykehusene. En slik kapasitetsøkning må både bestå i en mobilisering av allerede eksisterende restkapasitet, samt oppbygging av ny kapasitet.»

Gjennom ISF mottar regionale helseforetak i dag stykkprisbetaling fra staten for hver pasientbehandling på grunnlag av registrert pasientbehandling i de pasientadministrative systemene ved sykehusene. Behandlingen skal skje ved statlige eller andre offentlig godkjente somatiske sykehus. Det er pasientens bosted som avgjør hvilken region som mottar ISF-refusjonen fra staten. En helseregion der sykehusene tar imot og behandler flere pasienter fra andre regioner enn det som sendes ut av regionen, får med andre ord utbetalt lavere ISF-refusjoner fra staten enn det aktiviteten skulle tilsi. Dette avviket dekkes i ettertid opp gjennom et avtalebasert betalingsoppgjør mellom regionale helseforetak. Der hvor avtaler ikke inngås eller det ikke oppnås enighet, skal det benyttes statlige, normerte priser for oppgjøret. Gjestepasientprisene var i 2002 som hovedregel satt til 80 prosent av gjennomsnittskostnaden for den enkelte DRG.

Opprinnelig omfattet finansieringsordningen kun pasienter som ble behandlet ved innleggelse. Som nevnt ble dagkirurgi og enkelte dagmedisinske prosedyrer inkludert i ordningen fra 1. januar 1999. Med andre ord er en del behandling som foregår poliklinisk inkludert i ISF. Siden 1999 er det foretatt en avkorting i refusjonen for sykehusopphold dersom pasienten skrives inn og ut samme dag (eksklusiv dagkirurgi og enkelte medisinske dagbehandlinger).

Som hovedprinsipp gis ISF-refusjon for hvert sykehusopphold uavhengig av faktisk liggetid. Et unntak er rehabilitering, som er det eneste fagområdet der liggetiden har direkte betydning for refusjonens størrelse. I tillegg er det enkelte andre unntak, som hjerteinfarkt, der refusjonen også påvirkes av pasientens liggetid.

En effekt av overgangen til ISF har vært en stadig bedre og mer nøyaktig registrering av pasientenes diagnoser og andre forhold som påvirket DRG-plasseringen. Bedringen i datakvalitet og registreringsomfang er i seg selv positivt, men har som effekt økte ISF-utbetalinger som følge av at gjennomsnittlig pasienttyngde i ISF er økt i løpet av årene siden 1997. Det ble i en overgangsfase derfor etablert krypregler som reduserte den økonomiske uttellingen for fylkeskommunene ved stadig økt gjennomsnittlig pasienttyngde. Siktemålet var å sikre at det kun ble gitt refusjon for reell økning i pasienttyngden og ikke for effekter av bedre registrering.

Gjestepasientoppgjøret mellom fylkeskommunene ble tidligere foretatt ved direkte fakturering for hver pasient som ble behandlet ved et sykehus utenfor hjemfylket. Før 1. mars 2001 benyttet fylkeskommunene kurdøgnpriser (betaling per liggedøgn), i samsvar med de normerte priser som hvert år ble fastsatt av staten. Fra 1. mars 2001 ble gjestepasientoppgjøret lagt om, ved at man fra statens side etablerte DRG-baserte priser som grunnlag for de normerte prisene i oppgjøret. Omfanget av disse oppgjørene er imidlertid kraftig redusert etter 1. januar 2002, da de fleste regionale helseforetak avviklet internbetaling for pasienter som behandles innenfor regionen. De statlige normerte prisene eksisterer imidlertid fortsatt for pasienter som behandles utenfor egen region, og er basert på dekning av 80 prosent av gjennomsnittlig DRG-kostnad.

9.2.2 Effekter av innføring av ISF

Virkningene av innføringen av ISF er blitt evaluert langt grundigere enn de øvrige finansieringsordninger man har hatt innenfor spesialisthelsetjenesten. I første rekke har en sett på hvordan ISF har virket på sykehusenes produksjon, på sykehusenes kostnader, samt på fylkeskommunenes kostnader og deres budsjettstyring av sykehusene. I tillegg er egne evalueringer iverksatt for å avdekke mulige negative konsekvenser for kvaliteten i behandlingen, mulige endringer i prioriteringen av kroniske pasienter og pasienter med psykiske lidelser som følge av innføring av ISF.

Endringer i aktivitet

Etter at ISF ble innført, har sykehusenes produksjon målt i antall sykehusopphold og DRG-poeng økt kraftig. Biørn m.fl. (2002) anslår økningen i DRG-poeng (utenom dagkirurgi) i perioden 1992–1996 til 2,0 prosent per år, mens økningen i perioden 1997–2000 er anslått til 3,2 prosent per år. Etter innføringen av ISF for dagkirurgi, er det også her observert en kraftig vekst. En nærmere beskrivelse av aktivitetsveksten er gitt i kapittel 4. Analyser (som f.eks. Bjørnenak m.fl. 2000) viste også en vekst i sykehusenes aktivitet som var større enn planlagt. Ifølge Bjørnenak m.fl. (2000) ble det i Nasjonalbudsjettet for 1999 foreslått en økning i behandlingsaktivitetet med 3/4 prosent fra foregående år. Oversikt over fylkeskommunenes planlagte vekst i antall inneliggende pasienter inklusive dagopphold ved egne og andres sykehus fra 1998 til 1999 sammenliknet med den faktiske veksten, er gitt i tabell 9.1.

Fylkeskommunene la fra 1998 til 1999 opp til en økning i antall inneliggende pasienter på om lag 0,6 prosent. Dette er i underkant av statens målsetting. Til grunn for tallet ligger imidlertid en betydelig nedgang i bruken av Rikshospitalet. Fylkeskommunene har tradisjonelt budsjettert med forsiktig bruk av statssykehusene. Unntar vi statssykehusene, er planlagt vekst fra 1998 til 1999 på 1,2 prosent (uveid). Dette er noe høyere enn statens målsetting. Tallene for realisert aktivitet for 1999 viser imidlertid en økning på 2,6 prosent for inneliggende pasienter. Dette er en økning som er vel fire ganger høyere enn statens målsetting som lagt til grunn for fylkeskommunenes budsjetter.

Kostnadskontroll

Den økte aktiviteten i pasientbehandlingen har medført økte utgifter for sykehusene, utgifter som fylkeskommunene i varierende grad har hatt budsjettmessig dekning for. At aktivitetsveksten ble sterkere enn forutsatt var en viktig forutsetning for en klart svekket økonomisk situasjon i de aller fleste fylkeskommunene i perioden fram til 2000. Dette var også var bakgrunnen for regjeringens forslag til Stortinget om tilleggsbevilgninger våren 2000, som ble fulgt av et stortingsvedtak om en tilleggsbevilgning på om lag 1,8 mrd. kroner. Det vises i denne sammenheng til at det også våren 2002 ble gitt tilleggsbevilgninger til helseforetakene på vel 2,1 mrd. kroner. Manglende kostnadskontroll er i faglitteraturen pekt på som et mulig problem ved stykkprisfinansiering av helsetjenester, og er nærmere omtalt i innstillingens kapittel 6. Som diskutert i kapittel 4, kan den reduserte kostnadskontrollen oppfattes som et betydelig styringsproblem. Det vises til tidligere refererte konsulent- og forskningsrapporter, som peker på at gjentatte tilleggsbevilgninger undergraver budsjettdisiplin og kostnadskontroll i institusjonene

Prioriteringseffektivitet

Det har fra flere hold vært hevdet at økonomisk tenkning og bevissthet omkring hva slags pasientbehandling som gir størst økonomisk uttelling, er blitt forsterket etter innføringen av ISF. Dette preger ikke bare sykehusledelsen, men etter hvert også avdelingsledelsen ved det enkelte sykehus. Aktiviteter som ikke gir netto inntekter, nedprioriteres.

Endringer i prioriteringer kan skje på forskjellige måter. Sannsynligheten for dagkirurgi framfor innleggelse har sammenheng med sykehusets inntekter fra de to behandlingsmåtene (Iversen og Hagen 2002), og økning i dagkirurgiske takster vil vri aktiviteten over mot denne typen behandling. Dette er også i tråd med intensjonene. Tilbudet til kronikere er derimot i liten grad endret etter innføring av ISF (Karstensen 2001). Tilbudet til denne pasientgruppen er relativt stabilt etter innføring av ISF. På den annen side påpekes det i Iversen og Hagen (2002) at omlegging til delvis økonomisk prioriteringsmåte og ISF innebærer at systemet er mindre robust enn tidligere overfor ufullkommenheter i prissystemet, og at atferden blant helsepersonell kan endre seg dersom kostnadsinformasjonen blir bedre og en økonomisk prioriteringsmåte blir mer akseptert. I BI-rapporten Mer penger eller mer for pengene? Organisering og finansiering av norske sykehus (Dahlen, Grytten og Sørensen 2002) trekkes det fram at ansatte og ledelse i sykehus med stort innslag av «myke tjenester» som forskning og psykiatri, rapporterer at deres virksomhet taper i prioriteringskampen. Halsteinli m.fl. (2001) konkluderer imidlertid med at ISF isolert sett ikke ser ut til å ha virket negativt på ressursinnsatsen innenfor psykiatrien i perioden fra 1992 til og med 1999. En mulig årsak til dette er imidlertid at psykiatrien har hatt en egen opptrappingsplan i analyseperioden. Veksten i ressursbruken i somatisk sektor har imidlertid vært sterkere enn i psykiatrisk sektor i 1990-årene. Det foreligger ingen liknende analyser av for eksempel prioriteringsendringer i forhold til habilitering, rehabilitering, forskning og undervisning. Faren for vridninger er et empirisk spørsmål som til nå ikke er entydig besvart. Det er også vanskelig å finne gode svar, siden de indikatorer som måler for eksempel forsknings- og undervisningsaktivitetene på sykehus både er mangelfullt utviklet og lite brukt.

Effektivitetsutviklingen

Det er de siste årene foretatt flere analyser av utviklingen i sykehusenes effektivitet. Som omtalt i innstillingens del II, har Sintef Unimed og Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo beregnet utviklingen i teknisk effektivitet og kostnadseffektivitet etter innføring av ISF (Biørn m.fl. 2002). Forskjellene på disse to målene er knyttet til hvilke variable som brukes som innsatsfaktorer. Studiene viser en positiv utvikling i den tekniske effektiviteten på 1990-tallet. Den relativt sterke økningen i teknisk effektivitet fra 1996 til 1997 kan knyttes til innføringen av ISF. Etter 1997 har den tekniske effektiviteten ligget relativt stabilt, men med en svak vekst de seneste årene. Tallene viser samtidig en klar reduksjon i kostnadseffektiviteten etter 1997, noe som i første rekke må settes i sammenheng med lønnskostnadene. Forskjeller mellom sykehus kan si noe om muligheten for effektivitetsforbedringer. Analyser viser omfattende forskjeller i effektivitet mellom sykehus og også mellom sykehustyper. Regionsykehusene har tidligere på 1990-tallet hatt en lavere effektivitet enn de andre sykehustypene, men hadde i perioden 1990–1999 en tilnærming til effektivitetsnivået ved andre sykehustyper.

Kvalitet

Det er ikke dokumentert at ISF har gitt vesentlige negative effekter for kvaliteten i sykehusenes pasientbehandling. Indikatorer som er undersøkt er unødvendige innleggelser, stabilitet ved utskrivning, utrednings- og behandlingsintensitet, reinnleggelser, dødelighet og pasienttilfredshet.

Lik tilgjengelighet

I forbindelse med innføringen av ISF ble det uttrykt bekymring for at de fylkeskommunene som hadde høyest inntekter, også var de som ville få den største aktivitetsveksten som følge av ISF (St.meld. nr. 44 (1996–1997)). Årsaken til dette var at fylkeskommunene skulle betale mellomlegget mellom faktiske behandlingskostnader og ISF-refusjonen fra staten. En analyse utført av Riksrevisjonen (Dokument nr. 3:6 (2001–2002)) viser imidlertid at aktivitetsveksten ble størst i fylkeskommunene med lavest inntektsnivå og dårligst tilgjengelighet i utgangspunktet. Årsakene kan være flere. En mulig årsak er at disse fylkeskommunene også hadde de mest effektive sykehusene og dermed den beste muligheten til å utnytte inntektspotensialet i ISF.

9.2.3 Problemer og utfordringer ved ISF

Selv om effektene av ISF så langt i hovedsak har vært positive, vil utvalget også påpeke noen problemer som må håndteres. Utvalget viser i den sammenheng også til kapittel 5.

Sentrale problemer har etter utvalgets syn vært mangel på:

• forutsigbarhet

• oppdatering av DRG-systemet

• faglig forankring

• kompensasjon for forskning og undervisning

Manglende forutsigbarhet

I hovedsak har sykehusenes faktiske aktivitet oversteget det nivået staten har lagt til grunn i forkant av det enkelte år. Det synes som om staten ikke har tatt den høye aktiviteten inn over seg i prognosene for etterpåfølgende års aktivitetsvekst. Med andre ord synes det som om staten ikke fullt ut har akseptert konsekvensene av kostnadsdelingen i ISF-ordningen. Endringer i regler for ordningen har dessuten bidratt til å gjøre fylkeskommunenes og sykehusenes inntekter fra staten mindre forutsigbare. Tiltak som også har vanskeliggjort sykehusenes planleggingsarbeid er for eksempel endringer av kostnadsvektene midt i budsjettåret (jf. Bjørnenak m.fl. 2000).

Sjelden oppdatering av DRG-systemet

I snitt er kostnadsvektene i ISF revidert omtrent hvert annet år. Dette er relativt sjelden, særlig i forhold til nye og dyrere behandlingsmetoder som tas i bruk. Dette kan ha redusert treffsikkerheten til systemet.

Manglende faglig forankring

Et synspunkt som trekkes fram i møter med helsepersonell og i møte med helseforetakene, er at grunnlaget for både ISF og polikliniske refusjoner mangler forankring i medisinsk-faglige miljøer. Det oppfattes ikke å være en god nok sammenheng mellom de faktiske utgiftene en avdeling har for å behandle en spesifikk pasient og den finansieringen sykehuset mottar. Mye av kritikken som har vært rettet mot ISF er knyttet til dårlig treffsikkerhet i forhold til enkelte områder og i forhold til enkelte pasienter som er spesielt ressurskrevende. Det vil imidlertid være en avveining mellom grad av detaljeringsgrad i takstsystemet, og behovet for å treffe riktig pris i alle tilfeller. Et sentralt fastsatt prissystem som for alle tilfeller oppfattes å være rimelig, vil trolig bli så komplisert og være så ressurskrevende at det av den grunn ikke er ønsket.

Manglende kompensasjon for forskning og undervisning

Sykehusenes undervisningsoppgaver ser ut til å ha økt i en periode på 1990-tallet (Bjørnenak m.fl. 2000). Det er ikke klart at dette har vært kompensert på en tilfredsstillende måte. Tilsvarende gjelder for forskningsaktiviteten. Utvalget viser i denne sammenheng til kapittel 16.

9.2.4 Bruk av DRG i andre land

Trenden er at stadig flere land velger å ta i bruk DRG for kartleggings- og budsjetteringsformål, eller til finansieringformål. I dag skjer videre utbredelse av systemet særlig i Sør-Europa og de østeuropeiske landene. Her gis en kort beskrivelse av implementeringen av slike ordninger i noen land. Omtalen støtter seg blant annet på det danske Sundhedsministeriets rapport Sygehusfinansiering og casemix (Sundhedsanalyser 1999: 3), som gir utfyllende beskrivelser av DRG-basert finansiering i andre land.

Sverige

I Sverige er det landstingene som står for finansieringen av sykehusene, og det er derfor opp til det enkelte landsting å ta stilling til om man skal ta i bruk DRG-systemet, samt å avgjøre hvilken systemvariant av DRG som skal benyttes. De fleste landstingene har innført DRG, men til forskjell fra i Norge har Sverige i liten grad tatt i bruk nasjonale kostnadsvekter i DRG-systemet. Et arbeid med å kartlegge sykehusenes kostnader har pågått i mange år, og er nå under utvikling i regi av Landstingsförbundet med sikte på å utvikle nasjonale, DRG-baserte kostnadsvekter. Dette prosjektet kalles KPP eller Kostnad per patient-prosjektet. KPP retter seg både mot somatikk, psykiatri og primærhelsetjenesten, men er i ferd med å bli tatt i bruk i første rekke innen somatikk. Utvidelsen mot primærhelsetjenesten har sin bakgrunn i at de svenske landstingene har ansvar for en stor del av det som i Norge er kommunenes ansvar. DRG som finansieringssystem, hovedsaklig NordDRG, brukes først og fremst av landstingene med størst folketall, som Stockholm, Vestre Götaland og Skåne. Stockholms landsting tok DRG i bruk for alle sykehusopphold i regionen i 1992–93, og innførte et prissystem basert på gjennomsnittskostnad, det vil si 100 prosent av DRG-kostnaden. Det er tatt utgangspunkt i prisene ved det sykehuset med lavest kostnader (St. Göran sjukhus) og basert vederlaget til de øvrige sykehusene på kostnadene ved dette sykehuset. I løpet av 2002 er det imidlertid tatt sikte på at KPP skal tas i bruk i finansieringssystemet ved alle akuttsykehus i Stockholm.

Finland

Fordi det er kommunene som bestiller og finansierer sykehustjenester i Finland, er rammebetingelsene for å bruke DRG-systemet relativt forskjellige fra norske forhold. Det er kommunene (alene eller i samarbeid) som kjøper tjenester fra ulike leverandører (sykehus). DRG blir da produktbeskrivelse, og hvert sykehus prissetter sine tjenester basert på faktiske kostnader på aktuelt sykehus. Kommunene kan velge hvor tjenestene kjøpes fra. Finske sykehus og kommuner har i stor utstrekning tatt i bruk NordDRG til registrering av aktivitet, til sammenlikning av sykehusenes prestasjoner og til finansieringsformål. Det eksisterer imidlertid ikke en nasjonal styring på området som man har hatt i Norge.

Danmark

Mens de fleste land i Europa på 1990-tallet innførte aktivitetsavhengig finansiering, har Danmark i stor grad beholdt rammefinansiering av spesialisthelsetjenesten. Dette bildet er imidlertid i ferd med å endres, og et regjeringsoppnevnt utvalg avlegger om kort tid sin innstilling vedrørende endring i finansieringen av helsetjenesten der det er forventninger om mer aktiv bruk av aktivitetsavhengig finansiering. I noen grad er DRG-basert finansiering allerede i bruk i Danmark. Erfaringene med fritt sykehusvalg, som ble innført allerede i 1993, viste at relativt få pasienter tok i bruk denne rettigheten til å få behandling utenfor eget amt. Folketinget vedtok derfor i 1998 å innføre DRG-baserte takster for å stimulere til økt pasientflyt og mer aktiv bruk av rett til fritt sykehusvalg. For tiden er det satt i gang et omfattende arbeid med utvikling av et eget dansk DRG-system, DkDRG, hvor både den kliniske aktivitet og kostnader ved pasientbehandling er utarbeidet på bakgrunn av danske forhold. Med referanse til det amerikanske kodeverket for ambulant behandling, har Danmark dessuten utviklet et dansk ambulant grupperingssystem (DAGS) som retter seg mot gråsonepasienter som enten kan behandles ved innleggelse såvel som ved dagbehandling eller ved ambulant behandling utenfor sykehus. Utvalget av hvilke pasienter dette dreier seg om, er fastlagt etter en medisinsk-faglig gjennomgang av inneliggende og ambulante pasienter, og det er foretatt analyser av ressursbruken ved ulike behandlingsformer for å oppnå størst mulig ressursmessig homogenitet i fastleggingen av grupperingen. Takstene for gråsonepasienter ligger i intervallet mellom hva det koster å utføre behandlingen ambulant og tilsvarende pris ved å utføre samme behandling stasjonært. Til forskjell fra DRG-systemet tar DAGS imidlertid utgangspunkt i antall konsultasjoner eller besøk, og ikke i antall opphold. Dette systemet er dessuten i større grad basert på prosedyrer, som overstyrer pasientens diagnose ved kategorisering av konsultasjonen.

Storbritannia

En engelsk versjon av DRG-systemet, kalt Healthcare Resource Groups (HRG) er tatt i bruk i alle akuttsykehus for å kartlegge og overvåke kostnadsutviklingen. Det britiske helsedepartementet samler hvert år inn kostnadsdata fra sykehusene og kunngjør gjennomsnittskostnader eller såkalte referansekostnader på grunnlag av de innsamlede data. I publikasjonen for 2002, National Reference Costs 2002, er også kostnader ved tjenester levert fra primærlegegruppene (primary care trusts) inkludert. Dette materialet, der kostnader også er indeksert og tilrettelagt for justeringer på grunnlag av lokale forhold, benyttes deretter i fordelingen av bevilgningene fra the National Health Service (NHS). I tillegg brukes kostnadsdataene av NHS til sammenlikning av prestasjoner mellom ulike sykehus og til planlegging. Den britiske helseministeren kunngjorde 1. november 2002 at det fra 2003–2004 vil bli etablert et nytt betalingssystem gjennom NHS-, der staten etablerer nasjonale priser på grunnlag av en oversikt over de nasjonale referansekostnadene i helsesektoren. Arbeidet med å utvikle nasjonale priser vil bygge på de nasjonale referansekostnadene.

Tyskland

Tradisjonelt har tyske sykehus fått dekket sine kostnader fra forsikringskassene i henhold til antall liggedøgn. I likhet med mange andre land har det imidlertid vært en sterk utgiftsvekst i den tyske helsetjenesten, som har ført til press på finansieringsssystemet. På midten av 1990-tallet ble det derfor tatt i bruk en aktivitetsavhengig, prospektiv finansiering der sykehusene har opparbeidet seg poeng i samsvar med utførte prestasjoner (antall pasientbesøk, operasjoner mm.). Kostnadskontrollen er deretter ivaretatt ved at forsikringskassene først ved slutten av året har besluttet hvilken økonomisk verdi som skal tillegges det samlede poengtall. Hva poengene vil kaste av seg i penger, vil avhenge av totalbudsjettet i forhold til det samlede antall poeng i gruppen, og prisen per poeng som bestemmes på delstatsnivå og er likt for alle sykehus i delstaten. Sykehusene har dermed fått sin andel justert i forhold til sin andel av utført aktivitet, men innenfor en sentralisert kontroll med den økonomiske rammen for alle sykehus. Parallelt med dette har man beholdt refusjoner for liggedøgn for en stor del av den pasientbehandling som ikke er dekket av det nye poengsystemet. Sykehusene kunne fram til 1996 velge om de ville bruke de nye finansieringsprinsippene. Fra 1996 er bruk av den nye, prospektive finansieringen imidlertid obligatorisk for samtlige sykehus, og fra 2003 planlegger Tyskland et nytt system med DRG-basert finansiering.

USA

Den offentlige finansieringen i USA foretas i hovedsak gjennom de to landsdekkende, offentlige sykeforsikringsprogrammene, Medicare og Medicaid, som begge benytter DRG-systemer. Medicare dekker kostnader til sykehusbehandling for eldre over 65 år, mens Medicare dekker kostnader til sykehus- og legebehandling for fattige og for lavinntektsgrupper med høye utgifter til helsetjenester. Mens Medicare finansieres av føderale myndighetene, fungerer Medicaid i samarbeid med delstatene. Begge programmer administreres av organisasjonen Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS, tidligere Health Care Financing Administration HCFA). Noe over 60 millioner amerikanere dekkes av ett eller begge programmer.

Medicare og Medicaid er samtidig de aktørene som først tok i bruk prospektiv finansiering og innførte DRG som grunnlag for finansieringen. DRG-systemer i ulike utgaver benyttes i USA både i forhold til heldøgnsopphold og annen sykehusbehandling. Dagbehandling, herunder dagkirurgi, samt ambulant behandling er omfattet av et system som er kalt Ambulatory Payment Classification (APC), som første gang ble innført i 1990 under navnet Ambulatory Patients Grouping og så revidert i 2000. APC benyttes av Medicare og inneholder om lag 303 grupper som er ressursmessig homogene og klinisk meningsfylte, men atskiller seg fra DRG ved å gruppere besøk og ikke utskrivninger. APC tar utgangspunkt i prosedyrer, og ikke i diagnoser. Som vi kommer tilbake til senere i dette kapitlet, har man i USA utviklet og tatt i bruk et klassifiseringssystem for rehabilitering og habilitering, kf. boks 9.5.

Australia

I Australia er delstatene ansvarlig for å finansiere spesialisthelsetjenesten. Samtlige delstater benytter en australsk utgave av DRG-systemet til å fordele økonomiske ressurser til de offentlige sykehusene. Erfaringen med DRG er også relativt omfattende, da flere av delstatene tok dem i bruk tidlig på 1990-tallet. Det er utviklet nasjonale DRG-systemer, først AN-DRG og senere AR-DRG, med tilhørende nasjonale kostnadsvekter. De DRG-systemene som er i bruk, har imidlertid lokale variasjoner i de ulike delstatene, og det varierer også i hvilken grad styring og finansiering er desentralisert. Innføringen av en øvre grense for hvor stor aktivitetsvekst som kunne gi økonomisk uttelling, har vært en del av sykehusfinansieringen i Victoria, og senere også i Western Australia. Et eget utviklingsprosjekt for å etablere et DRG-system for psykisk helsevern innen spesialisthelsetjenesten har vært gjennomført i Australia.

New Zealand

New Zealand har i likhet med Storbritannia og Norge en skattefinansiert helsetjeneste der offentlige sykehus er eid av staten. I likhet med Storbritannia og Sverige innførte New Zealand på 1990-tallet bestiller/utfører-modeller, i tillegg til at det ble brakt inn et betydelig element av konkurranse. I dag er bestillermodellene delvis forlatt til fordel for større grad av regional politisk kontroll, og kjøperrollen er begrenset til to landsdekkende organisasjoner. Sykehusene finansieres gjennom en fast, DRG-basert betalingsstruktur. Finansieringen av akutte heldøgnspasienter skjer etter en finansieringsmodell som er utviklet i den australske delstaten Victoria, og i likhet med enkelte australske delstater benyttes en knekket betalingsmodell, der merproduksjon utover et visst aktivitetsnivå gir redusert økonomisk uttelling. Den konkrete reduksjon avtales nærmere i forhandlinger.

9.2.5 Utvalgets vurdering

Utvalget mener at erfaringene med ISF i hovedsak er gode, og anbefaler at DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter fortsatt benyttes som pasientklassifiserings- og prissystem for somatisk pasientbehandling. ISF har bidratt til økt aktivitet, økt teknisk effektivitet, og har så langt ikke gitt dokumenterte endringer i kvalitet. Så langt er det heller ikke dokumentert vridningseffekter i forhold til aktiviteter som ikke stykkprisfinansieres (for eksempel psykiatri, habilitering, forskning og undervisning). At dette ikke er dokumentert, trenger imidlertid ikke bety at slike vridninger ikke har funnet sted. Videre analyser av disse forholdene er ønskelige.

Selv om DRG-basert finansiering har svakheter, mener utvalget samlet sett at DRG-systemet bør videreføres som grunnlag for finansiering av somatisk pasientbehandling.

Utvalget har drøftet hvem som bør ha ansvaret for å videreutvikle DRG-systemet. To forhold trekker i retning av at dette bør forbli en sentral statlig oppgave:

• DRG-systemet vil være et fellesgode som det er hensiktsmessig at et sentralt organ tar ansvar for.

• Staten har et redskap til å følge aktivitet og kostnadsutvikling i sektoren.

Etter utvalgets mening skal det fortsatt være et statlig ansvar, på sentralt nivå, å videreutvikle pasientklassifiseringssystemer (som DRG-systemet) i tråd med den medisinske og kostnadsmessige utviklingen, bl.a. gjennom oppdatering av kostnadsvektene i systemet.

Av flere grunner er det viktig at legitimiteten til systemer for pasientklassifisering og referansepriser er høy. Dette gjelder særlig i situasjoner der systemet direkte brukes som grunnlag for avtaler om aktivitet og økonomi ved det enkelte sykehus. Tilbakemeldinger fra sykehusene og regionale helseforetak tyder på at økt legitimitet kan skapes ved at arbeidet med å videreutvikle disse systemene må forankres bedre i de regionale helseforetak og sykehusene. Etter utvalgets syn må derfor regionale helseforetak i langt høyere grad involveres i utvikling og drift av et felles kode- og klassifiseringssystem for spesialisthelsetjenesten.

En annet viktig forutsetning for legitimitet er høy grad av forutsigbarhet. Dette kan etter utvalgets mening sikres på følgende måte:

• Kostnadsvektene i DRG-systemet bør oppdateres jevnlig.

• Kostnadsvekter og tilhørende DRG-priser må være kjent for helseforetakene i god tid og senest seks måneder før et nytt budsjettår. Kostnadsvekter og enhetspris bør ikke endres i løpet av budsjettåret.

Utvalget mener videre at en bør legge følgende retningslinjer til grunn for videreutvikling av systemet:

• Alle som yter spesialisthelsetjeneste med offentlig finansiering benytter DRG-systemet eller det eller de kode- og klassifiseringssystem som staten til enhver tid har bestemt skal gjelde for sektoren.

• Regionale helseforetak må fortsatt stå fritt i sin bruk av DRG-relaterte prisene og må kunne variere prisene i forhold til ulike pasientgrupper og institusjoner avhengig av lokale etterspørselsforhold og ønskede prioriteringer.

Dette innebærer at DRG-systemet opprettholdes som et nasjonalt klassifiserings- og referanseprissystem som gir staten, regionale helseforetak og andre muligheter til å følge aktivitet, prioriteringer og kostnadsutvikling i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Regionale helseforetak vil i tillegg ha muligheter for å benytte systemet til prisfastsettelse, kostnadssammenlikninger og målestokk- og anbudskonkurranser.

Utvalget legger vekt på behovet for fleksibilitet i finansieringen av helseforetak. Av hensyn til individuelle forskjeller, både mellom ulike regioner og mellom helseforetak i samme region, er det viktig at regionale helseforetak selv kan avgjøre hvordan ISF-refusjonene bør utformes. En fleksibel stykkprisandel vil kunne benyttes til å skille mellom sykehus med stor bredde i sitt tilbud av helsetjenester og sykehus med et smalere tilbud. Sistnevnte vil kunne være svært sårbare ved bruk av gjennomsnittspriser, mens det vil være mer treffsikkert overfor store enheter. I tillegg vil det kunne være aktuelt å operere med en annen stykkprisandel overfor sykehus uten akuttberedskap. Brukt på denne måten, kan DRG-systemet virke positivt i retning av å støtte opp under en ønsket funksjonsfordeling i regionen. Differensierte satser kan også benyttes for å skille mellom høyt prioriterte og lavt prioriterte oppgaver, slik at høye refusjonssatser benyttes for tjenester som er høyt prioritert. Regionale helseforetak bør også kunne operere med ulike enhetspriser overfor ulike sykehus. Dette er et aktuelt virkemiddel hvis en eksempelvis ønsker å differensiere overføringene etter kostnadsutviklingen i det enkelte sykehus over tid, og ser dette i sammenheng med effektiviseringstiltak. Virkemidlet kan også være aktuelt å bruke hvis sykehusene systematisk står overfor ulike kostnadsforhold. At regionale helseforetak må stå fritt i å bruke priser, er også omtalt i kapittel 8 og i kapittel 21.

Utvalget har videre merket seg at det har skjedd en videreutvikling av DRG-systemet slik at det nå finnes muligheter for å implementere løsninger knyttet til poliklinikk og rehabilitering. Dette diskuteres i det følgende.

9.3 Finansiering av poliklinisk virksomhet

9.3.1 Hovedtrekkene i poliklinikkfinansieringen

Tilskudd til poliklinkker gis som refusjon etter faste takster for poliklinisk virksomhet ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, herunder offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet. Poliklinisk refusjon gis over Helsedepartementets budsjett. Budsjettposten administreres av Rikstrygdeverket, og utbetalingene foretas fra oppgjørskontor i trygdeetaten til de enkelte sykehus. I tillegg til poliklinikktakster for offentlige sykehus finnes det egne finansieringsordninger for poliklinisk virksomhet hos private spesialister, psykologer, laboratorier og røntgeninstitutter. Disse ordningene administreres av Rikstrygdeverket og omtales i kapittel 14.

Polikliniske refusjoner, både de som gis til statlige helseinstitusjoner og til private, er tilskudd som gis etter faste takster per konsultasjon eller undersøkelse. Takstene er i hovedsak prosedyrerelatert og ikke diagnoserelatert som ISF. Dette er en viktig prinsipiell forskjell. ISF-systemet har insitament til effektiv behandling når en diagnose er stilt. Til grunn for takstene ligger det da en forutsetning om hvilke aktivitet eller prosedyrer som forventes å være nødvendig for å behandle den aktuelle diagnosen. Prosedyrerelaterte takster innebærer derimot i langt større grad at en får refusjon for alt som blir gjort («fee for service»), uten at det legges begrensninger på for eksempel hvor mange prøver som tas eller hvor mange kontroller som utføres.

Til forskjell fra ISF utbetales polikliniske refusjoner direkte til sykehusene. Statens refusjoner for poliklinisk virksomhet er forutsatt å dekke rundt halvparten av driftskostnadene til de enkelte prosedyrer/undersøkelser, jf. Forskrifter og takster for offentlige poliklinikker. De øvrige utgiftene dekkes via basisbevilgningen til regionale helseforetak og pasienters egenbetaling.

Inntekter fra poliklinisk virksomhet utgjorde en stadig større andel av sykehusenes samlede inntekter fram til dagkirurgien ble lagt over i ISF i 1999. Fra 1991 til 1999 økte poliklinikkandelen av sykehusenes inntekter fra 6,5 prosent til 8,0 prosent. En grunn til dette er at aktiviteten innen poliklinisk behandling har økt jevnt i mange år. En annen grunn er at takstene er økt. Samtidig med innføringen av ISF i 1997, ble takstene hevet med mellom 20 og 40 prosent. Det ble da også innført en egen takstgruppe for inngrep som enten var særlig ressurskrevende, eller hvor man ønsket å stimulere sykehusene til å øke aktiviteten. Enkelte takster ble som følge av dette doblet.

I 2002 anslås refusjoner fra staten til poliklinisk behandling å utgjøre 3,88 mrd. kroner. Veksten i refusjonene til laboratorier og rønteninstitutter har vært spesielt sterk i de senere år. Regnskapstall ved utgangen av oktober 2002 viser at utbetalingene til offentlige røntgenvirksomheter har vokst med 32 prosent i forhold til samme periode i fjor (januar–oktober). For de private røntgeninstituttene er den tilsvarende veksten i utbetalinger vel 53 prosent 7 . En del av denne veksten henger sammen med omleggingen til nytt kodesystem. Når det gjelder de offentlige laboratoriene, har veksten i utbetalinger i de første ti månedene i 2002 vært på 29 prosent sammenliknet med samme periode i fjor. For de private laboratoriene har det ikke vært vekst i utbetalingene.

Den sterke veksten i utviklingen i utgifter til både privat og offentlig laboratorie- og røntgenvirksomhet indikerer at det er behov for en bedre planlegging og samordning av denne type virksomhet. For laboratorie- og røntgenvirksomhet vises det til omtalen av private aktører i kapittel 13 og omtalen av statens finansiering av disse tjenestene i kapittel 15.

9.3.2 Svakheter og utfordringer ved poliklinikkfinansieringen

Utvalget mener finansieringen av poliklinikkene ved de somatiske sykehusene i all hovedsak har fungert etter intensjonen. Opptrapping av satsene i flere omganger ser ut til å ha gitt stimulert til økt poliklinisk aktivitet som forutsatt. Aktiviteten ved poliklinikkene, inkludert dagkirurgi, ved somatiske sykehus har økt. I 1999 ble det gjennomført 2 876 000 konsultasjoner. Det skjedde en økning til 3 087 000 konsultasjoner i 2000 – en økning på 7,3 prosent. Fra 2000 til 2001 var økningen på 3,6 prosent, til 3 198 000 konsultasjoner. Det eksisterer imidlertid svakheter ved poliklinikkfinansieringen når det gjelder prisforskjeller, sammenlikningsmuligheter, prøvetaking og kontroller, og manglende inngrep for regionale helseforetak. Dette er problemer som må håndteres.

Uheldige prisforskjeller

Et forenklet eksempel kan belyse dilemmaer lokale planleggere kan komme opp i. Det antas at en pasient med en alvorlig nevrologisk sykdom, antatt multippel sklerose, henvises til utredning ved sykehus. Legen ved sykehuset har to valg: Undersøkelse ved innlegging eller ved ett eller flere poliklinikkbesøk. I dette tilfellet er det ikke vesentlige forskjeller i det medisinske innholdet i de tjenestene pasienten møter som innlagt eller som poliklinisk pasient. Dersom pasienten utredes poliklinisk, kan sykehuset kreve takst på 217 kroner (takstgruppe 2) og på 1191 kroner (takstgruppe 5), samt at det kan kreves egenandel på 200 kroner og eventuell egenandel for røntgen eller ultralyd. Dersom pasienten i stedet legges inn i sykehuset for utredning, registreres pasienten på en måte som gjør at oppholdet kategoriseres i DRG 13 med en tilhørende kostnadsvekt på 1,01. Dermed utløses en ISF-refusjon på 55 prosent av antatt DRG-kostnad på om lag 30 000 kroner, det vil si i underkant av 17 000 kroner. Det er altså store forskjeller i antatt inntekt knyttet til de to inntaksmåtene. I tillegg kommer utgiftsforskjellene, som kan være betydelige som følge av ulik organisering, bemanning og kapitalinnsats. Valget mellom de to behandlingsmåtene vil i mange tilfeller ikke være rasjonelt, siden konsekvensene for inntektssiden kan bli så store. Manglende oversikt over kostnadene knyttet til de ulike behandlingsalternativene kan også medføre lite rasjonelle valg. I eksemplet ovenfor er kostnadene forbundet med behandlingen sannsynligvis langt lavere dersom utredningen foretas poliklinisk. Hvis behandling med innleggelse velges, blir utgiftene høyere enn nødvendig, og det oppstår et samfunnsøkonomisk tap.

Få muligheter for å sammenlikne kostnader

I tillegg til DRG-systemet benyttes, som nevnt, flere systemer som grunnlag for finansiering av somatisk pasientbehandling. Sykehusenes polikliniske virksomhet og private spesialister finansieres gjennom sine respektive takstsystemer, som begge administrert av Rikstrygdeverket.

Disse ordningene baseres på registrering av virksomhet på en annen måte enn i DRG-systemet. Det er også forskjeller mellom takstsystemet for offentlige poliklinikker og private spesialister. Dette fører til at det ikke er mulig å få en enhetlig oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. Systemene er utviklet med utgangspunkt i helt forskjellige prosedyrer og kostnadsgrunnlag, mens den faktiske pasientbehandlingen i mange tilfeller ikke er grunnleggende forskjellig. Utvalget mener det er uheldig at den økonomiske uttellingen er svært ulik for tjenester som i mange tilfeller likner hverandre. Skillet skaper også planleggingsproblemer for helseforetakene og gjør det vanskelig å sammenlikne aktiviteter og kostnader mellom innleggelse, behandling ved sykehusenes poliklinikker og behandling hos privat spesialist.

Økte kontrollaktiviteter

Analyser av Bratlid (2002) fra Regionsykehuset i Trondheim, nå St. Olavs Hospital, indikerer betydelig økning i kontrollaktiviteten ved poliklinikkene. Utvalget har på bakgrunn av dette gjort egne undersøkelser av disse forholdene ved alle somatiske sykehus. Analysen er basert på et noe annet og mindre detaljert datagrunnlag enn Bratlids studier og gir derfor ikke direkte sammenliknbare resultater. Utvalgets resultater indikerer en viss økning i kontrollaktiviteter i perioden 1995–2001, men viser langt svakere tendens enn det Bratlid har funnet. Totalt ser det ut til at det er skjedd en økning i kontrollaktiviteten med om lag 10 prosent i analyseperioden. Analysen viser at veksten ved poliklinikkene i hovedsak er knyttet til enkeltkonsultasjoner. Om lag 1,5 millioner pasienter eller hver tredje innbygger var i 2001 innom en poliklinikk ved et somatisk sykehus. Det kan reises spørsmål ved om en del av disse pasientene kunne vært behandlet på lavere omsorgsnivå. Dette diskuteres i kapittel 9.6.

Poliklinikkrefusjonene er dels utenfor kontroll av regionale helseforetak

Staten utbetaler i dag polikliniske refusjoner direkte til det enkelte sykehus. Store ressurser overføres med andre ord utenom regionale helseforetak. Dette kan i verste fall redusere mulighetene regionale helseforetak har for helhetlig styring og kontroll på dette området. Det vises til drøftingen i kapittel 15.

9.3.3 Utvalgets vurderinger

I tillegg til DRG-systemet benyttes flere systemer som basis for finansiering av somatisk pasientbehandling: Sykehusenes polikliniske virksomhet og private spesialister finansieres gjennom egne takstsystemer administrert av Rikstrygdeverket. Disse ordningene baseres på registreringer av virksomheten som er ulik den som finnes i DRG-systemet. Det er også variasjoner mellom takstsystemet for offentlige poliklinikker og private spesialister. Dette fører til at det ikke er mulig å få en enhetlig oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. Manglende informasjon om behandlingsaktivitet gjelder særlig private spesialister. På denne bakgrunn blir det vanskelig å drive planlegging av behandlingsaktivitetene. Dette gjelder både for utvikling av behandlingsprogrammer for pasientene og for valg av de helseprodusenter som tilbyr beste kombinasjon av pris og kvalitet. Presentasjon av én statistikk som omfatter all behandling i spesialisthelsetjenesten, er ikke mulig i dag. Utvalget foreslår derfor at det utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for somatisk spesialisthelsetjeneste. Pasientopplæring må inkluderes i systemet. Hovedformålet er å utvikle et felles system for ulike deler av tjenesten – inneliggende behandling, poliklinisk virksomhet og behandling hos private spesialister – samt i større grad å utvikle systemet for ikke-kirurgisk behandling.

Behandlingen bør registreres og kategoriseres ved bruk av prosedyrekoder som kan brukes uavhengig av type helseprodusent. En gjennomgang av internasjonale og nordiske kodesamlinger viser at det ikke finnes noe kodeverk som kan tas i bruk. Et norsk prosedyrekodeverk som skal dekke aktivitetene i spesialisthelsetjenesten, må utvikles fra bunnen av. Stor hjelp i å utforme kodetekster kan en imidlertid få ved å studere internasjonale og nordiske kodesamlinger. Utvalget vil her vise til omtalene av den utviklingen av DRG-systemer i andre land i kap 9.2.4, spesielt omtalen av Sverige.

Utvalget er derfor samstemt i forslaget om at det må utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for all somatisk spesialisthelsetjeneste som inkluderer medisinske prosedyrer og all aktivitet ved poliklinikker og hos private spesialister. Det vises til utvalgets forslag om dette i kapittel 21.

Utvalget har dessuten, i brev til Helsedepartementet av 24. oktober 2002, tatt initiativ til å sette i gang et utviklingsprosjekt med følgende innhold:

• Det utarbeides et enhetlig prosedyrekodeverk for å dekke aktivitetene innen spesialisthelsetjenesten, inkludert medisinske prosedyrer og all aktivitet ved poliklinikker og hos private spesialister. Kodeprinsippene bør i størst mulig grad være i tråd med gjeldene kodeverk (NCSP, NORAKO). Arbeidet må samordnes med kode- og klassifiseringsarbeidet i Norden for øvrig, herunder NordDRG-O som er under utvikling for dagkirurgi og deler av poliklinisk aktivitet.

• All aktivitet, også aktiviteten ved poliklinikkene og hos private spesialister, skal etter utvikling av det enhetlige prosedyrekodeverket aggregeres slik at man får medisinsk meningsfulle og samtidig statistisk sett relativt kostnadshomogene produktgrupper.

• Når det finnes sammenliknbare produktgrupper for all aktivitet ved sykehusene kan en beregne gjennomsnittskostnader for gruppene, tilsvarende det som gjøres i DRG-systemet. Kostnadsberegningene kan benyttes til både interne, regionale og nasjonale ressursvurderinger og, om aktuelt, til å utvikle et mer komplett finansieringssystem basert på aktivitet i spesialisthelsetjenesten.

Prosjektet som er foreslått, er omfattende og vil strekke seg over 3–5 år. Det kan imidlertid gjennomføres i faser der resultatene implementeres etter hvert. I første fase bør det tas sikte på å innføre enhetlige prosedyrekoder for innleggelser og poliklinikk samt gruppering av poliklinikktjenester i diagnose/prosedyre-par. Kostnadsvurdering for de ulike gruppene påbegynnes for å gjøre gruppene kostnadshomogene. I en senere fase behandles spesielle medisinske fagområder som ikke har tilfredsstillende muligheter for prosedyreregistrering i dag (nyfødtmedisin, intervensjons- og intensivbehandling, ikke-kirurgisk kreftbehandling og rehabilitering). Her vil antakelig mye være avklart allerede i første fase av prosjektet. I avsluttende faser bør det tas sikte på å utarbeide en mer helhetlig grupperingsløsning for kliniske spesialisttjenester med nødvendige kostnadsberegninger.

Det er grunn til å tro at innføring av et enhetlig system for aktivitetsregistrering vil gi innsparinger på to måter:

• Kostnader og inntekter hos tjenesteyter vil kunne estimeres bedre, noe som øker mulighetene for rasjonelle valg om bruk av mest kostnadseffektive behandlingssted og -nivå.

• Administrative kostnader knyttet til tre parallelle aktivitetsregistreringssystemer for innleggelse, poliklinikk og private spesialister kan på sikt reduseres.

Inntil en harmonisering av de ulike finansieringsordningene er en realitet, kan det være aktuelt å legge om betalingsstrømmene, slik at polikliniske refusjoner utbetales til regionale helseforetak på linje med annen stykkprisfinansiering. Dette er drøftet i kapittel 15, der utvalget også drøfter om refusjoner til private avtalespesialister og refusjoner til laboratorie- og røntgentjenester bør overføres til regionale helseforetak.

Utvalget er delt i sitt syn på dette, jf. konklusjonene i kapittel 21.

Dette forutsetter endring av forskrift 1. desember 2000 nr. 1389 om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak. Denne forskriften fastsetter i dag at godtgjørelsen utbetales av trygdekontoret direkte til helseinstitusjonen.

9.4 Opplæring av pasienter og pårørende

9.4.1 Dagens finansiering

Plikt til å gi opplæring av pasienter og pårørende er likestilt med pasientbehandling i lov om spesialisthelsetjeneste. I lovens § 3–8 er sykehusenes oppgaver definert på følgende måte:

«Sykehus skal særlig ivareta følgende oppgaver: pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.»

Opplæring er særlig et viktig område for funksjonshemmede og pasienter med alvorlige kroniske lidelser. Opplæring er en forutsetning for mestring av livet som kronisk syk eller funksjonshemmet. Det er ofte også en forutsetning for å forhindre forverring av sykdommen og utvikling av alvorlige komplikasjoner. Kronisk syke er dessuten en pasientgruppe som tallmessig øker.

Det er opprettet 13 lærings- og mestringssentre ved ulike sykehus, og Aker universitetssykehus er godkjent som Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring ved kronisk sykdom. Ytterligere 10 sykehus antas i løpet av 2003 å etablere slike sentre. Fra kompetansesenteret gis det stimuleringstilskudd i en startfase på inntil to år til nye sentre.

Opplæring av pasienter som foretas på offentlige poliklinikker er gitt egne takster for tre pasientgrupper: astmatikere, nyresvikt og diabetes. Takstene for astmatikere ble gjort gjeldende fra og med 2001, mens takstene for nyresvikt og diabetes ble gjort gjeldende fra og med 2002. Takstene forutsetter at det etableres fastlagte opplæringsprogram i regi av sykehus.

Øvrige tiltak i forbindelse med opplæring av pasienter og pårørende er ikke gitt særskilt finansiering.

Det er viktig at opplæringstilbudet til kronisk syke ved sykehusene baserer seg på tverrfaglig kunnskap og innsats hos personell fra flere faggrupper, ansatte i kommunehelsetjenesten og brukerne selv. Brukerorganisasjonenes likemannsarbeid er derfor en viktig innsatsfaktor.

9.4.2 Utvalgets vurdering

Opplæring av pasienter og pårørende er en aktivitet som spesialisthelsetjenesten er lovpålagt i og med den nye spesialisthelsetjenesteloven fra 2001. Dette innebærer at alle deler av spesialisthelsetjenesten skal ivareta nødvendig opplæring av pasienter og pårørende. Siden denne funksjonen ikke er ivaretatt i dagens finansieringsordninger, med unntak av polikliniske takster for enkelte pasientgrupper, er problemstillingen knyttet til finansiering av dette feltet det samme som for andre funksjoner som mangler tilhørende finansiering. Det vises til omtalen av områder som behandling av eldre og kronisk syke, tverrfaglig behandling, ambulant behandling og desentralisert spesialisthelsetjeneste i kapittel 9.

Å innarbeide opplæring som en integrert del av somatisk og psykiatrisk utredning og behandling, er trolig den mest fruktbare innfallsvinkel til opplæring og mestring. Fordi slike aktiviteter medfører utgifter uten tilhørende inntekter, er imidlertid helsepersonellets holdninger av stor betydning. Utvalget viser til at staten gjennom å lovfeste spesialisthelsetjenestens plikt til å gi nødvendig opplæring av pasienter og pårørende, har lagt et særskilt ansvar for disse funksjonene til helsetjenesten. I tillegg til behov for holdningsendring, må det kunne forventes at finansieringssystemet som et minimum legger til rette for at funksjoner som iverksettes for å ivareta opplæring, har samme økonomiske insentiver som andre tiltak i et behandlingsforløp. Dersom regionale helseforetak velger å legge til grunn en felles stykkprisfinansiering for somatikk og psykiatri, bør det tilsvarende utarbeides finansiering som retter seg mot opplæringsprogrammer og andre opplæringstiltak. Dersom regionale helseforetak i stedet velger andre økonomiske insentiver for pasientbehandling, mener utvalget det er en fordel at finansieringen av opplæringen følger samme insentivstruktur.

9.5 Habilitering og rehabilitering

9.5.1 Kort beskrivelse av feltet

I St.meld. nr. 21 (1998–1999) Ansvar og meistring – mot ein heilskapleg rehabiliteringspolitikk oppsummeres fire situasjoner som kan medføre behov for rehabilitering:

• funksjonssvikt ved medfødte, kroniske sykdommer og tilstander funksjonstap ved sykdom og skade som har oppstått senere i livet

• funksjonsvedlikehold for å unngå forverring av funksjonshemninger

• funksjonsomstilling ved overgangen til en ny livsarena (for eksempel fra skole til arbeid) eller ved endrede krav i omgivelsene rundt den enkelte (for eksempel i bo- eller arbeidssituasjonen)

Habilitering er et målrettet arbeid for å bygge opp og støtte fysiske, psykologiske og sosiale funksjoner hos barn og unge med funksjonshemninger som er medfødt, eller som de er blitt påført senere i livet. Habilitering av barn og unge er en avgrenset del av det totale rehabiliteringstilbudet.

Habilitering og rehabilitering er et område der utredning og behandling skjer på ulike nivåer og i ulike deler av helsetjenesten, og kommunene har et definert ansvar for å drive rehabilitering. De spesialiserte rehabiliterings- og habiliteringstjenester innenfor helsetjenesten er i hovedsak integrert i den somatiske spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å yte tjenester som er så spesialiserte at en ikke kan forvente at de kan ivaretas i kommunene.

Habilitering og rehabilitering skiller seg fra annen helsetjeneste først og fremst på følgende områder:

• Det fordres et tverrfaglig perspektiv, og bistand fra helsetjenesten bør koordineres med tjenester fra andre som for eksempel trygde- og arbeidsmarkedsforvaltningen.

• Innenfor samme diagnose kan pasientenes behov for habilitering og rehabilitering variere betydelig

• Brukerens medvirkning er sentral for å oppnå gode resultater, og rehabilitering i brukerens nærmiljø er en særskilt kvalitetsfaktor.

• Rehabilitering er ofte tidkrevende og for enkelte pasientgrupper er rehabiliteringsbehovet tilbakevendende, i enkelte tilfeller gjennom hele livet.

Rehabilitering tar utgangspunkt i menneskets rett til selv å bestemme over vitale livsforhold og til å formulere egne mål. Rehabiliteringsvirksomheten skal motvirke sykdomsfokusering og passive pasientroller, og fremme personlig ansvar og egen mestring. På samme måte som rehabilitering skal habilitering medvirke til en mest mulig selvstendig livssituasjon for den enkelte gjennom tilrettelegging og opptrening av den enkeltes ferdighetene til å mestre dagliglivets aktiviteter. Flere etater og instanser, både innenfor og utenfor helse- og sosialtjenestene, er viktige bidragsytere i habiliteringsarbeidet, bl.a. skole, barnehage, boligetat/teknisk etat og PP-tjeneste. Habilitering av funksjonshemmede barn har i liten grad særskilt finansiering.

Polikliniske tjenester innenfor habilitering og rehabilitering utøves i forbindelse med utredning, men i mindre grad i forbindelse med iverksetting av tiltak. Behandling utøves hovedsakelig i regi av særskilte tverrfaglige team, som har et særlig ansvar for å gi råd og veiledning til kommunehelsetjenesten. Det kan være etablert rehabiliteringsteam, habiliteringsteam, slagteam, geriatriske team, autismeteam osv.

Organiseringen av rehabiliteringsfeltet er relativt uoversiktlig. Rehabilitering innenfor spesialisthelsetjenesten utføres på spesialsykehus, i ordinære sykehus, og i institusjoner utenfor sykehus. Innenfor sykehus foregår rehabilitering både i revmatologiske avdelinger, nevrologiske avdelinger, geriatriske avdelinger osv., og i avdelinger for fysikalsk medisin og rehabilitering.

Rehabiliteringsfeltet ble omtalt som et eget satsingsområde i St.meld. nr. 21 (1998–1999). Meldingen ble imidlertid ikke fulgt av økte bevilgninger. I stedet har fokus fra statlige myndigheter vært å konkretisere hva som forventes av innsats, både gjennom rehabiliteringsforskriften, og siden gjennom en egen forskrift om individuelle planer. Til sammen inneholder disse forskriftene viktige styringssignaler om hva som forventes av tjenester og samarbeid innen rehabiliteringsfeltet. Pasientens rett til individuelle planer er senere lovfestet i lov om pasientrettigheter.

9.5.2 Finansiering av habilitering og rehabilitering

Fra 1994 ble det opprettet statlige stimuleringstilskudd til fylkeskommunene over Sosial- og helsedepartementets budsjett. I løpet av de etterfølgende år ble det etablert tverrfaglige team, egne slagenheter og egne habiliteringstilbud til barn og voksne i alle fylker. I tillegg er egne rehabiliteringsavdelinger opprettet i 15 fylker. Etter en fase med søknadsbaserte tilskudd gikk man fra 1999 over til å tildele tilskuddene etter objektive kriterier, og fra 2001 ble tilskuddet innlemmet i inntektssystemet til fylkeskommunene. Samtidig ble det utarbeidet en statlig forskrift om habilitering og rehabilitering som tok sikte på å klargjøre fylkeskommunenes ansvar på dette feltet. Midler som lå inne i inntektssystemet ble ved overgangen til statlig eierskap av spesialisthelsetjenesten fra og med 2002 lagt inn i basisbevilgningen til regionale helseforetak.

Nåværende finansiering av rehabliteringsområdet består av flere elementer, både rammetilskudd gjennom basisbevilgningen til regionale helseforetak, egen utredningstakst innenfor polikliniske refusjoner, samt ISF for heldøgnsopphold og dagbehandling i sykehus. Innenfor primærhelsetjenesten er feltet finansiert over inntektssystemet til kommunene.

Polikliniske refusjoner

Full utredning av rehabiliteringspotensiale kan i mange tilfeller gjennomføres i poliklinikk, og gis i så fall en poliklinisk refusjon på 1191 kroner (i 2002). Slik refusjon forutsetter et tverrfaglig samarbeid med andre faggrupper, og refusjon utbetales også når undersøkelsen finner sted utenfor eget sykehus/poliklinikk. Denne taksten er, i likhet med øvrige takster på dette nivå i takstsystemet, begrenset til utbetaling maksimalt én gang hvert halvår. Videre er det utredningstakster innenfor revmatologi, lungemedisin, geriatri, pediatri og fysikalsk medisin som kan være aktuelle i forhold til rehabilitering/habilitering. Det er også takster for pasientopplæring når det gjelder pasienter med diabetes, nyresvikt og astma.

Spesialisthelsetjenesten har plikt til å bistå og veilede primærhelsetjenesten. Reiser til pasientens hjemkommune for yte veiledning av personell, pasient og pårørende har imidlertid ingen særskilt finansiering, men er forutsatt finansiert over rammene til regionale helseforetak.

ISF

For rehabilitering av innlagte pasienter i sykehus er det utarbeidet en særordning i ISF som ble iverksatt fra 1. januar 1999. Rehabilitering er det eneste tjenesteområdet hvor pasientens liggetid er gitt betydning for den økonomiske uttellingen i ISF. Når pasienten er gitt rehabilitering som hoveddiagnose, er dette primær rehabilitering, til forskjell fra sekundær rehabilitering der pasienter med andre diagnoser mottar rehabilitering innenfor samme sykehusopphold.

Primær rehabilitering

For pasienter med hoveddiagnose rehabilitering framkommer DRG-vekten for det enkelte sykehusopphold etter en beregning der det tas hensyn til liggetid og bruk av personellressurser. Liggetiden for den enkelte pasient påvirker med andre ord hvilken DRG-vekt som gis for sykehusoppholdet. Fordi kompleksiteten i behandlingen er forskjellig – det er blant annet ulik bruk av flere grupper personell i ulike rehabiliteringsopplegg – skilles det i vektingen mellom vanlig og kompleks rehabilitering.

I figur 9.1 illustreres den betalingsmessige uttellingen for vanlig og kompleks rehabilitering (DRG 462 A og B). Som figuren illustrerer, trappes kostnadsvekten og refusjonen opp, basert på faktisk liggetid for det enkelte sykehusopphold. Opptrappingsmodellen er forskjellig for vanlig og kompleks rehabilitering men maksimal antall liggedager er det samme for begge.

Kilde: Helsedepartementet (2002).

Før innføringen av rehabiliteringsløsningen i ISF forutsatte en at vanlig rehabilitering utgjorde om lag 70 prosent av all aktivitet, og kompleks rehabilitering om lag 30 prosent. Erfaringen viser imidlertid at langt flere enn 30 prosent av oppholdene registreres som kompleks rehabilitering. Før utbetaling av ISF-refusjonene gjøres det derfor fra statens side et trekk i utbetalingen til regionale helseforetak dersom andelen kompleks rehabilitering overstiger 45 prosent. Registrerte data fra helseforetakene viser at det registreres om lag 55 prosent kompleks rehabilitering og 45 prosent vanlig rehabilitering.

Sekundær rehabilitering

Også pasienter med andre diagnoser enn rehabilitering, for eksempel lårbensbrudd, trenger i mange tilfeller rehabilitering. I slike tilfeller gis også tillegg i ISF-refusjonen for lang liggetid. Dette forutsetter imidlertid at sykehusoppholdet faller innenfor 10 utvalgte diagnoserelaterte grupper, og at rehabiliteringen følger som en del av og i forlengelsen av en akutt innleggelse. Dagtillegget for rehabilitering starter etter at pasienten har ligget inne lengre enn trimpunktet i aktuell DRG. Tillegget er det samme for hver liggedag og utbetales inntil maksimal antall liggedøgn på 100 døgn.

Privateide institusjoner

Tredjepartsfinansiering gjennom trygderefusjoner er for en stor del etablert i forhold til privateide institusjoner på rehabiliteringsområdet. Opptreningsinstitusjoner og helsesportsentre mm. er i hovedsak private institusjoner som forutsettes å gi aktiv opptrening og etterbehandling til ulike pasientgrupper, for eksempel pasienter med sykdommer i muskel-/skjelettsystemet og hjerte-/karsystemet. For en del av pasientene vil oppholdet være et ledd i en helhetlig rehabiliteringsprosess. Finansieringen foreslås endret i forslag til statsbudsjett for 2003. Den nåværende finansiering, der kurdøgnbetaling fra trygdeetaten utgjør en grunnleggende del av det økonomiske grunnlaget for opptreningsinstitusjonene, foreslås lagt om slik at de økonomiske ressursene knyttet til kjøp av tjenester fra disse institusjonene overføres til regionale helseforetak over en fireårsperiode. Forslaget gjelder også de spesielle helseinstitusjonene og helsesportsentre, jf. St.prp. nr. 1 (2002–2003).

9.5.3 Problemer og utfordringer

Habilitering og rehabilitering omtales ofte som den tapende part i helsetjenesten, et felt som hevdes å ha lav status og oppmerksomhet i medisinske miljøer, og et felt som i liten grad følges opp med økte bevilgninger, verken fra statlig hold eller fra de som skal prioritere pengebruken nedover i behandlingskjeden. I tillegg kommer at feltet ikke har en enhetlig organisering, men er i større grad enn de aller fleste andre helsetjenester er preget av ulik organisering, forskjellige tilbud og ulik tilnærming der hvor man har etablert tilbud. Fra Helsedepartementets side omtales en del av vanskelighetene på dette feltet i forslaget til statsbudsjett for 2001, jf. St.prp. nr. 1 (2000–2001):

«… Det er fortsatt deler av dette feltet som ikke har fått et nødvendig løft. Det er fortsatt store geografiske forskjeller i tilbudet, og i mange tilfelle reduseres effekten av kostbar akuttbehandling fordi rehabiliteringskjeden svikter. De øremerkede bevilgninger til rehabiliteringstiltak i fylkeskommunen har bidratt til en fokusering og styrking av feltet, men det er fortsatt mange uløste oppgaver. Mange brukere opplever rehabiliteringstilbudet som utilstrekkelig og lite adekvat i forhold til egne behov. Rehabiliteringsfeltet beskrives ofte som fragmentert og uten tydelig organisering av ansvar og myndighet. Mangelen på målrettet samhandling mellom bistandsytere med ulike oppgaver og ulik etatstilknytninger er trolig en viktig årsak til at bistanden ikke er god nok. Det synes å være store kunnskaps- og kompetansemangler på rehabiliteringsfeltet, og det er store forskjeller med hensyn til hva de ulike yrkesgrupper som deltar i rehabiliteringsprosessen, lærer gjennom grunn-, videre- og etterutdanning. Organisering av kunnskaps- og kompetanseutvikling og formidling blir dermed viktig for å kunne utvikle rehabiliteringsfeltet.»

Det kan hevdes at dagens stykkprisfinansieringsordning (ISF og poliklinikktakster) ikke oppmuntrer til den typen virksomhet som er nødvendig for å få til en helhetlig og god habiliterings- og rehabiliteringstjeneste. Arbeidsformen innenfor rehabilitering og habilitering er annerledes enn for eksempel arbeidsformen innenfor kurative somatiske tjenester, og kan hevdes å være mindre egnet for stykkprisfinansiering enn øvrige sykehustjenester. I et brev til utvalget, har Helse Midt-Norge særlig pekt på mangler i poliklinikkfinansieringen:

«Dagens finansieringsordninger ivaretar ikke behovet for tverrfaglighet, eller behovet for større grad av behandling og rehabilitering. At dagens takstsystem for poliklinisk virksomhet innenfor rehabilitering dessuten gir liten fleksibilitet for gjentatte konsultasjoner, vanskeliggjør situasjonen ytterligere og går på tvers av fagets innhold og praktisering i forhold til pasienten.» (Sitat fra brev til utvalget fra Helse Midt-Norge, juli 2002.)

Fra arbeidsutvalget for barnehabiliteringstjenesten i Norge påpekes det overfor utvalget særskilte problemområder i brev av 17. august 2002:

• Det polikliniske takstsystemet er bygd opp rundt legers arbeid. Innenfor habilitering og rehabilitering står imidlertid leger for en beskjeden del av virksomheten, og det oppstår derfor problemer i forhold til når polikliniske takster kan utløses.

• Bruk av ISF forutsetter at pasienten tas inn til opphold i en eller flere dager, men for mange funksjonshemmede barn er rehabiliteringsopphold i sykehus sjeldent aktuelt. Tilbakemeldinger fra habiliteringsmiljøene er at det er et fåtall som foretar innleggelser i sykehus, og ved innleggelser brukes dessuten rehabilitering sjelden som hoveddiagnose.

• En opplever sjelden at sykehusledelsene legger vekt på at habiliteringstjenesten skal følge opp overordnede prioriteringer, planer, lov og forskrifter for denne tjenesten. Habiliteringstjenesten oppfattes i stedet som lite lønnsom, og når tjenesten heller ikke har øyeblikkelig hjelp som inngang til sykehus, prioriteres denne tjenesten enda lavere.

• Skal man få mest mulig inntjening gjennom takster og ISF, må ambulant virksomhet nedprioriteres. Man får en sentralisering og institusjonalisering av en virksomhet som burde være utadrettet og ambulant. Man får dessuten fokus på legetjenester og diagnostikk i en tjeneste som skal tilby tverrfaglig habilitering av funksjonshemmede.

9.5.4 Utvalgets vurderinger

Utvalget har ikke funnet utredninger eller analyser som dokumenterer at habilitering og rehabilitering er et område som taper i kampen om ressursene i helsesektoren, men mener likevel på bakgrunn av henvendelser og dialog at det finnes tegn på dette. Særlig innen habilitering av funksjonshemmede barn og voksne, samt deler av rehabiliteringsområdet, skjer behandlingen uten innleggelser i sykehus, fordi mye av tjenesten ytes poliklinisk og/eller ambulant. For poliklinisk virksomhet er det begrenset hvor ofte en takst kan utløses, slik at pasienter med store behov kan framstå som pasienter som utgiftsposter som gir dårlig inntjening. Utvalget er klar over at ressurser til oppfølging og behandling av pasienter med store behov for habilitering eller rehabilitering ofte nedprioriteres som følge av dette.

Eventuell nedprioritering av denne virksomheten har også flere årsaker: Disse aktivitetene omfatter ofte tjenester der ansvarsforholdene mellom spesialist- og primærhelsetjeneste er uklare, og tjenestene involverer flere ulike etater og fagfelt. Det er en utfordring at en stor og viktig del av rehabilitering av utsatte pasientgrupper foregår utenfor sykehus, og med hovedansvaret for oppfølging lagt til kommunene. Rehabiliteringstjenesten for disse gruppene ivaretar mange personer med sammensatte lidelser, kroniske sykdommer eller funksjonssvikt. For enkelte pasientgrupper er behandlingsbehovet både tidkrevende og også tilbakevendende. Dette er faktorer som tilsier at stykkprisfinansiering ikke alltid er velegnet, og at det kan være bedre å rette finansieringen mot samlede pasientforløp eller behandlingsprogrammer.

Fordi rehabilitering omfatter pasienter med svært ulike diagnoser, og årsak-virkningsforholdene er mer komplekse enn i øvrig somatisk behandling, mener utvalget at det bør utvikles en diagnosebasert, aktivitetsavhengig finansiering for rehabilitering. Eksempel på et land som har iverksatt et slikt system på dette området, er USA, jf. boks 9.5. Et nytt klassifiseringssystem for rehabilitering vil kunne bidra til større bevissthet og større enighet om hvilke tjenester som etterspørres fra regionalt helseforetak, og bør innrettes for å kunne brukes i prisingen av tjenester fra både private og offentlige tjenesteytere.

Diagnosebasert finansiering av rehabilitering som beskrevet i boks 9.5, vil som hovedregel ikke omfatte finansiering av habilitering av funksjonshemmede. Dette må etter utvalgets mening derfor håndteres på andre måter. Habiliteringstjenesten tilbyr tverrfaglig habilitering for funksjonshemmede og omfatter tjenester fra flere typer helsepersonell. I dag finansieres deler av denne tjenesten gjennom polikliniske takster og innsatsstyrt finansiering. Størstedelen av tjenesten rammefinansieres. Sett fra et brukerståsted er det mer ønskelig å utvikle et system som i høyere grad er basert på finansiering av behandlingsprogram eller pasientforløp. Dette vil på mer helhetlig måte ta høyde for pasientenes behov for ulike tiltak som bør være forankret i en individuell plan.

Et alternativ er derfor å utvikle og kostnadsberegne behandlingsprogrammer, dvs programmer som omfatter utredninger og tiltak i spesialisthelsetjenestene som strekker seg over en lengre periode.

Et annet alternativ er finansiering av lengre pasientforløp. De fleste pasienter har et tidsavgrenset pasientforløp i spesialisthelsetjenesten, selv om de er under mer langvarig oppfølging fra primærhelsetjenesten. Dersom finansiering av habilitering og rehabilitering rettes inn mot antall pasientforløp, kan finansieringen i større grad ivareta flere faser, og ikke kun de fasene der pasienten enten er innlagt i sykehus eller er til utredning eller konsultasjon på en poliklinikk. Mulighetene for mer ambulant behandling, økt dialog mellom nivåene i helsetjenesten og økt vekt på opplæring og mestring, kan trolig utvides dersom en slik finansiering iverksettes.

Vanskelighetene både med finansiering av behandlingsprogrammer og pasientforløp er først og fremst mangel på data over hvilke behov som knytter seg til enkeltpasienter og hvilke kostnader som påløper over tid. Alternativene forutsetter derfor betydelig innsats for å registrere hva som faktisk gjøres innenfor rehabiliteringstjenesten i dag. I tillegg må det foretas en vurdering av hvilke tjenester det er ønskelig å stimulere.

Rammetilskudd til rehabiliteringstjenester samsvarer med den finansiering som i dag gis til for eksempel tverrfaglige team organisert utenfor sykehus, og til størstedelen av kommunenes tjenestetilbud. Habiliteringstjenesten for funksjonshemmede er et eksempel på dette. Rammetilskudd gir større frihetsgrader enn i dag med hensyn til hvordan tjenesten bør utformes, og tilsier at forskjeller i organisering og organisasjonstilhørighet i mindre grad påvirker omfanget av tilgjengelige økonomiske ressurser. Insentivene til effektivitet blir imidlertid dårligere enn i alternativene der finansieringen knyttes til pasientforløp eller behandlingsprogram.

Utvalget vil peke på at for at de tre alternativene, diagnosebasert finansiering, finansiering av behandlingsprogrammer og finansiering av pasientforløp, skal framstå som likeverdige og like aktuelle i finansieringen av helseforetak, mangler man i dag et godt grunnlag for å beskrive tjenestene, samt et bedre grunnlag for å foreta klassifiseringer av de tjenester som utføres. Uten at dette er på plass, er det etter utvalgets mening vanskelig å få til bedre finansieringsløsninger enn i dag. Behovs- og kostnadsanalyser er nødvendig å kunne utvikle et nytt finansieringssystem for rehabilitering og habilitering, og arbeidet bør omfatte rehabilitering i så vel private som offentlige institusjoner. Utvalget anbefaler at et slikt arbeid settes i gang med sikte på å utvikle en diagnosebasert, aktivitetsavhengig finansiering for rehabilitering. I tillegg bør det settes i gang arbeid med å utvikle og kostnadsberegne behandlingsprogrammer for habiliteringstjenestene. Utvalget mener det er viktig å bruke internasjonale erfaringer i dette arbeidet.

9.6 Samhandling og desentralisering

9.6.1 Innledning

Store pasientgrupper har behov for tett og godt samarbeid mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder for eksempel personer med kroniske somatiske sykdommer som i hovedsak behandles og følges opp i primærhelsetjenesten, men har behov for utredning og akutt behandling i spesialisthelsetjenesten. Tilsvarende gjelder personer med psykiske lidelser. Personer med behov for rehabilitering og habilitering har et spesielt behov for en tverrfaglig innsats der ulik kompetanse møtes. Personer med kreft og andre alvorlig syke har behov for trygghet og sikkerhet for at de får rask tilgang til spesialisthelsetjenesten ved behov, for eksempel ved smerter eller ved akutte tilstander. Eldre i sykehjem har ofte behov for korte opphold i sykehus for utredning og akutte behandling. Rask utskrivning fra spesialisthelsetjenesten til hjemmet eller sykehjem, med begrenset medisinsk faglig oppfølging, kan for enkelte av disse pasientene føre til en unødvendig lang rekonvalesensperiode, med fare for utvikling av påfølgende komplikasjoner og ny invalidiserende sykdom.

Det er en betydelig utfordring å håndtere dette samarbeidet i en organisasjonsmodell der primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten er lagt til ulike forvaltningsnivåer.

På noen områder er det imidlertid utviklet finansieringsordninger som kan redusere problemene med manglende samhandling mellom forvaltningsnivåene.

9.6.2 Eksisterende finansieringsordninger

De største finansieringsordningene for spesialisthelsetjenesten retter seg i stor grad mot bestemte institusjoner. Innsatsstyrt finansiering retter seg mot statlige helseforetak og de sykehus som de har inngått avtale med og som er godkjent av departementet for ISF, mens polikliniske refusjoner retter seg mot godkjente offentlige poliklinikker og avtalespesialister som utøver poliklinisk virksomhet etter godkjenning. Spesialisthelsetjeneste som utøves utenfor disse institusjonene faller utenfor disse finansieringsordningene, med mindre det foreligger en særskilt godkjenning fra staten.

Dagens regler for utbetaling av ISF-refusjon og poliklinikktakster kan dermed motvirke endringer i struktur og organisering. Fra et overordnet synspunkt er det trolig ulemper knyttet til denne rigiditeten, først og fremst i forhold til pasientens ønske om å behandles nær sitt hjemsted. Men det finnes enkelte takster og unntaksliknende bestemmelser som likevel gir en viss finansiering av desentralisert behandling. Disse ordningene er beskrevet i dette underkapitlet.

Takster for ambulant behandling

Gjennom ambulant behandling reiser sykehuspersonell ut for å foreta utredning og behandling nærmere pasientens bosted. I dagens takstsystem for offentlige poliklinikker eksisterer takster for ambulant behandling for to pasientgrupper – geriatri (eldre) og onkologi (kreft):

• Takst A 42a gjelder full utredning innen geriatri. Taksten på 1191 kroner (2002) utbetales også når undersøkelse foretas utenfor eget sykehus/poliklinikk.

• Takst H03d på 436 kroner gjelder instruksjon rettet mot leger utenfor sykehuset, for eksempel lokalsykehuslege eller sykehjemslege som er ansvarlig for onkologisk behandling i hjemmet eller i annen institusjon.

• Takst H04d på 708 kroner utbetales ved ambulant onkologisk behandling i hjemmet eller i annen institusjon, for eksempel sykehjem eller lokalsykehus.

Disse takstene er begrenset til bruk kun én gang per halvår for samme pasient for samme sykdom/skade. Ifølge forskriften for offentlige poliklinikker er fornyede behandlinger/nødvendige kontrollundersøkelser inkludert i beregningsgrunnlaget for takstene. I forslag til statsbudsjett for 2003 er det foreslått at smertebehandling også skal kvalifisere for poliklinisk takst, ved at taksten for ambulant onkologisk behandling i hjemmet eller i annen institusjon utvides til også å omfatte smertebehandling.

Fra ulike hold er det reist kritikk mot dagens finansiering av ambulant behandling.

I et brev til utvalget, datert juli 2002, har Helse Midt-Norge tatt opp denne problemstillingen:

«Ambulante tjenester er spesielt viktige i forhold til oppfølging av pasienter etter utskriving, ved konsultativt arbeid i forhold til kommunene og ved direkte pasientrettede tiltak utenfor institusjon. Vi ser at omfanget av den ambulante virksomheten øker, med økende behov for at spesialisthelsetjenesten tilbyr konsulenttjenester og opplæring i kommuner og i forhold til enkeltpasienter utenfor institusjoner. Så langt har det for denne virksomheten ikke vært utviklet et egnet finansieringssystem, og dette representerer i dag en betydelig økonomisk barriere for utvikling av brukervennlige tjenestetilbud og hensiktsmessige samarbeidsrutiner med førstelinjetjenesten.» (Sitat fra brev til utvalget fra Helse Midt-Norge, juli 2002.)

Takster for bruk av telemedisin

Telemedisin er et nytt kommunikasjonsverktøy og arbeidsredskap som har medført mer effektiv samhandling, både mellom sykehus og mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Telemedisin er tatt i bruk i deler av landet, spesielt i Nord-Norge gjennom Nordnorsk Helsenett.

Det polikliniske takstsystemet for offentlige poliklinikker inneholder takster som kan utløses ved bruk av telemedisin. I 1997 ble det innført to takster for telemedisin – en konsultasjonstakst og en for oversendelse av røntgenbilder (røntgentaksten ble senere avviklet). Fra 1. juli 2002 ble det innført fire nye takster for ulik bruk av telemedisin innen hud og øre-nese-hals, slik at det fra den dato har eksistert fem telemedisintakster. Disse takstene benyttes av poliklinikkene ved råd og veiledning mot primærlege på grunnlag av stillbilde eller ved videokonferanse. Takstene forutsetter som hovedregel at pasienten befinner seg hos primærlegen, og kan ikke benyttes sammen med andre poliklinikktakster.

I møte med utvalget er det framholdt fra Nasjonalt senter for telemedisin at:

• Endringene innenfor helsetjenestens organisering og samarbeid skjer raskt. Endringer i finansieringsordninger skjer derimot langsomt, og er med på å forsinke nødvendige omstillingsprosesser i retning av mer effektive samarbeidsformer.

• Etablerte takster gjelder kun for offentlige poliklinikker. Privatpraktiserende spesialister kan følgelig ikke bruke disse takstene slik at offentlige og private leverandører av helsetjenester ikke likestilles. Utgifter oppstår på begge nivåene i helsetjenesten, men spesialisthelsetjenesten er det eneste nivået som får utløst inntekter.

• Investeringer i infrastruktur vanskeliggjøres på grunn av manglende finansiering. Ideelt sett bør utstyrsinvesteringer betraktes som en fellesutgift for primær- og spesialisthelsetjenesten, og dekkes av samme økonomiske ramme.

Dagens takster er fagspesifikke og ikke generelle, og er ikke basert på reelt medgått tid.

Medisinsk kreftbehandling og dialyse

I 2002 (jf. St.prp. nr. 1 (2001–2002)) ble det innført ISF-refusjon til regionale helseforetak for medisinsk kreftbehandling og dialyse som skjer desentralisert, i regi av spesialisthelsetjenesten. Det innebærer at det kan gis DRG-refusjon for cellegiftbehandling ved sykestuer, der hvor dette er en desentralisert sykehusbehandling. Helsedepartementet skal godkjenne etablering av slik behandling. Helsedepartementet anslo 22 mill. i økte kostnader over ISF i 2002, men det ble samtidig antatt at en på sikt vil få innsparinger i utgifter til syketransport dersom det etableres slike tilbud på flere steder, jf. St.prp. nr. 59 (2001–2002). Gjennomføring av dialyse for pasienter med nyresvikt utføres i dag hovedsakelig som dagbehandling på sykehus, og utløser ISF-refusjon. Samme behandling utenfor sykehus eller utenfor sykehusenes poliklinikker ga inntil 1. juli 2001 ingen refusjon, men fra 1. juli 2001 ble det vedtatt en egen poliklinisk takst som gis ved hjemmedialyse.

9.6.3 Eksempler på desentralisert spesialisthelsetjeneste

Det finnes gode eksempler på desentralisering av spesialisthelsetjeneste i Norge. I mange tilfeller innebærer disse tiltakene også en bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenestene. Eksemplene som er omtalt her viser en rasjonell ressursbruk som innebærer store gevinster for den enkelte pasient.

Ørlandet medisinske senter

St. Olavs hospital har desentralisert sin polikliniske behandling overfor pasienter bosatt i Sør-Trøndelag. Spesialister fra sykehuset flytter sitt arbeidssted enkelte dager i uken til Ørlandet medisinske senter, men tilhører organisatorisk og ansvarsmessig fortsatt inn under St. Olavs hospital. Den desentraliserte spesialistpoliklinikken gir et tilbud i pasientens nærhet på linje med det nivået pasienten kunne forvente ved å reise til sykehuset. I tillegg skjer en dialog og kompetanseoverføring mot primærhelsetjenesten ved senteret.

Samfunns- og næringslivsforskning (SNF) foretar en evaluering av Ørlandet medisinske senter som vil foreligge ved utgangen av 2002. Evalueringen omfatter en vurdering av pasienttilfredshet, kvalitet, behandlingskapasitet, samt bedrifts- og samfunnsøkonomisk nytte-kostnadsanalyse.

Spesialistpoliklinikken ved Ørlandet medisinske senter behandler pasienter som ellers måtte ha reist til regionsykehuset i Trondheim. I tillegg behandles pasienter, som på grunn av reiseavstanden trolig ikke ville ha oppsøkt regionsykehuset. Spesielt for hudplager er behandlingsgraden for pasienter fra Ørlandet kommune ekstraordinær høy. Slik ekstraordinær behandling har en alternativkostnad for samfunnet, ved at en alternativt kunne behandle tyngre belastede pasienter ved regionsykehuset. I rapporten blir behandlingsgraden for pasienter fra Trondheim brukt som et mål på ordinær behandlingsgrad for pasienter fra Ørlandet. Selv om poliklinikken ved Ørlandet pådrar seg en alternativkostnad, er likevel antallet ordinære pasienter ved klinikken så stort at gevinsten i form av sparte reise- og tidskostnader langt overstiger de totale kostnadene ved klinikken. Rapporten konkluderer med at den desentraliserte poliklinikken på Ørlandet er samfunnsøkonomisk lønnsom. Denne gevinsten tilfaller i hovedsak pasientene i form av reduserte reise- og tidskostnader. Det offentlige sparer sin andel av reisekostnadene, en gevinst som ser ut til å være i samme størrelsesorden som kostnadene ved å drive klinikken.

Medisinsk kreftbehandling

I samarbeid med kreftavdelingen ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) gis det cellegiftbehandling ved det kommunale Alta helsesenter. UNN er faglig ansvarlig, og legger opp behandlingsplan for den enkelte pasient. Behandlingen skjer imidlertid lokalt. I 2001 ble det gitt 150 cellegiftbehandlinger ved helsesenteret i Alta. Alta helsesenter er en sykestue, og er ikke definert som poliklinikk. Derfor kan heller ikke polikliniske takster benyttes. Dette er en type behandling som ikke kan gis ved ordinære legekontor, og Rikstrygdeverkets blåreseptordning kan derfor heller ikke benyttes. Alta kommune har av den grunn vært nødt til å belaste dette som en kommunal driftskostnad, til tross for at det behandlingsmessige tilbudet er å betrakte som en spesialisthelsetjeneste.

Regionale helseforetak får normalt ikke ISF-refusjon dersom cellegiftbehandlingen skjer desentralisert, som ved Alta helsesenter. Dette svekker helseforetakenes økonomiske motiv for å legge til rette for behandling nær pasientens bosted, så lenge helseforetaket ikke selv må bære kostnadene ved syketransport. Dagens ordning kan derfor påføre folketrygden unødig store utgifter til syketransport, samtidig som transport over lengre strekninger ofte er til stor ulempe for pasientene.

Dialysebehandling

I Norge er det totalt om lag 500 pasienter som behandles med hemodialyse (krever bistand fra helsepersonell). Når hemodialyse gjennomføres ved sykehus genererer dette tre reiser til sykehus per pasient per uke. Dette er dessuten en pasientgruppe som ofte er gamle og syke, og behandlingen gis i påvente av nyretransplantasjon eller som livsoppholdende medisin. Det er derfor en behandling som på mange måter understreker utfordringene knyttet til sentralisering av tjenester og ivaretakelsen av den enkelte pasients verd i møtet med helsetjenesten. Det er derimot få personer som mottar en slik behandling ved en satellitt, og som på en slik måte unngår stor reiseaktivitet. Våren 2002 foreslo Helsedepartementet å innlemme Alta helsesenter og Ørlandet dialysestasjon i forsøksordningen knyttet til dialysebehandling som til da kun omfattet Otta legesenter, jf. St.prp. nr. 59 (2001–2002). Forslaget innebar at i alt tre desentraliserte dialyseenheter mottar finansiering over ISF fra og med 1. juli 2002. Virksomheten i Otta, Ørlandet og Alta har totalt sett om lag 1800 dialyser i året. Hver pasient generer om lag 156 dialyseopphold hvert år.

9.6.4 Sykestuer, fødestuer og distriktsmedisinske sentre

Sosial- og helsedirektoratet la i oktober 2002 fram rapporten Distriktsmedisinske Senter – Utvikling av sykestuer til framtidas «desentraliserte» spesialisthelsetjeneste. Rapporten er et innspill til utvalget for å vurdere mulige modeller for finansiering av sykestuer i framtida.

Sykestuer og fødestuer

Sykestuer og fødestuer er lokale enheter som ligger i skjæringspunktet mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Sykestuene består vanligvis av små sengeposter samlokalisert med sykehjem og/eller helsesenter, men eierskap og organisering er svært ulik. I dag finnes det 18 sykestuer, med til sammen om lag 100 sengeplasser. Av disse er nesten halvparten av sengeplassene i Finnmark fylke, og Finnmark har mottatt særskilte, statlige tilskudd til driften. Sykestuene brukes hovedsakelig til oppfølging av akutte sykdommer, behandling av pasienter med kroniske sykdommer med akutt forverring, oppfølgende behandling mellom to sykehusopphold og pleie- og omsorg i livets siste fase. Ansvar for drift og investeringer har inntil 1. januar 2002 ligget hos fylkeskommunene og kommunene. Fra 2002 omfatter statlig eierskap de fylkeskommunalt eide sykestuene og spesialsykehjemmene.

I Aaraas (1998) gis en beskrivelse av sykestuenes funksjon og pasienter:

• observasjon av akutte sykdommer (for eventuell videresendelse til sykehus)

• kronisk syke pasienter med forverring av sykdomstilstand

• oppfølging og behandling etter sykehusopphold

• terminal omsorg av døende pasienter

Av dagens sykestuer er det kun pasientbehandling ved Hallingdal sjukestugu som utløser generell ISF. Denne sykestuen drives som en avdeling ved Ringerike sykehus HF og gir et spesialisthelsetjenestetilbud til befolkningen i øvre Hallingdal innen både somatisk og psykiatrisk behandling. Sykestuen har også fødestue, og tilbyr poliklinisk behandling i samarbeid med spesialister fra Ringerike sykehus. I tillegg samarbeider sykestuen med kommuner i regionen om lokal legevaktbase.

Fødsler utført ved sykestuer/fødestuer inngår i ISF og utløser ISF-refusjon, som utbetales via regionale helseforetak. Våren 2002 foreslo regjeringen Bondevik II at dialyse og medisinsk kreftbehandling (cellegiftbehandling) utført ved sykestuer inkluderes i ISF, jf. St.prp. nr. 59 (2001–2002). Spørsmål om organisering og finansiering av driften av sykestuene er ikke endelig avklart. I statsbudsjettet for 2001 ble det vist til at departementet vurderer å innlemme spesialisthelsetjenestedelen av sykestuene i ISF-ordningen fra 2002, noe som ikke er blitt gjennomført.

Våren 2002 gjennomførte Sintef Unimed på oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet en studie av pasientbehandling utført ved ulike sykestuer. I denne studien ble sykestuenes behandlingsvirksomhet gjennomgått, og mulighetene for en kategorisering av virksomheten i tråd med DRG-systemet ble vurdert. Studiens hovedkonklusjon er imidlertid at en fullstendig ISF av sykestuenes virksomhet er problematisk. Det ble pekt på at sykestuene tar imot mange eldre pasienter med sammensatte lidelser og med uklart sykdomsbilde, og at den virksomheten som beskrives, i varierende grad sammenfaller med behandling i sykehus. I tillegg ble det pekt på at grunnlaget for dagens kostnadsvekter i ISF i liten grad er tilpasset de reelle kostnadene ved sykestueoppholdene. Sannsynligheten for overfinansiering er dermed til stede. Dersom sykestuene skal innlemmes i ISF, anbefales på kort sikt at kun enkelte spesialiserte behandlingsformer inngår, mens sykestuenes øvrige virksomhet finansieres på annen måte.

Sosial- og helsedirektoratet viser blant annet til Sintef Unimed-gjennomgangen, men framholder at det er et overordnet mål å sikre at en desentralisert spesialisthelsetjeneste finansieres på lik linje med den øvrige spesialisthelsetjeneste. Dette må etter direktoratets oppfatning innebære at ISF utvides til også å omfatte desentraliserte spesialisthelsetjenester. Da svært mange av eksisterende sykestueplasser finnes i Nord-Norge, betyr det at Helse-Nord RHF må ta stilling til hvilke sykestuefunksjoner de godkjenner/får godkjent som spesialisthelsetjeneste og ønsker å opprettholde. Den desentraliserte spesialisthelsetjenesten kan drives som en del av et helseforetak (som Hallingdal sjukestugu), eller drives av en kommune etter avtale med helseforetaket (som Alta helsesenter).

Distriktsmedisinske sentre

Etter flere år med reduksjon i antall sykestueplasser, arbeides det nå i mange distrikter med ulike modeller for samlokalisering av spesialist- og primærhelsetjenester. Sosial- og helsedirektoratet omtaler framtidas sykestuer som Distriktsmedisinske sentre. Distriktsmedisinske sentre er en modell for samlokalisering av og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Ved beskrivelse av modellen er begrepene halvannenlinjetjeneste og sykestuefunksjoner erstattet med betegnelsen samlokaliserte spesialist- og primærhelsetjenester. Samlokaliseringen skal legge grunnlag for nærhet mellom spesialist og pasient, men samtidig sikre at primærhelsetjenesten er sentral i formidling av denne kontakten. Den desentraliserte spesialisthelsetjenesten skal også bidra til kompetanseoverføring, både gjennom fysisk tilstedeværelse og gjennom bruk av telemedisin.

9.6.5 Utvalgets vurderinger

Løsninger tilpasset den statlige styringsmodellen for regionale helseforetak tilsier at organisatoriske løsninger må finnes innenfor dagens todeling i primær- og spesialisthelsetjeneste. Dagens finansieringsordninger og oppdeling av finansieringsansvar kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger, for eksempel ved at pasienter skyves fram og tilbake mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Omtalen tidligere i dette kapitlet viser imidlertid at det er mange eksempler på desentralisering av tjenester og god samhandling i dagens helsevesen.

Utvalget mener følgende premisser bør gjelde på området:

• Finansieringssystemet må ikke gi opphav til unødig ressursbruk. Dersom en pasient kan behandles utenfor en sykehusavdeling til lavere kostnad for samfunnet, bør finansieringssystemet stimulere til behandling på laveste nivå.

• Finansieringssystemet bør ikke straffe forsøk på å desentralisere spesialisthelsetjenester. Alle tjenester som med god kvalitet og god kostnadseffektivitet kan desentraliseres, bør flyttes nær pasienten. Samme tjeneste må i utgangspunktet gis samme finansiering, uavhengig av hvor i helsevesenet tjenesten utøves.

• Utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell må sees i sammenheng med beslutninger om desentralisering. Transportløsningene som velges vil være viktige for å fremme samhandling og desentralisering.

Finansiering av spesialisthelsetjenesten må stimulere til at tjenesten ytes nær pasienten og til at samfunnet utnytter sine ressurser på best mulig måte for pasienten.

Utvalget anbefaler dessuten at det raskt settes i verk forsøk med sikte på å oppnå bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten: Utvalget foreslår på det grunnlag at det etableres ulike forsøksordninger med sikte på å prøve ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger.

Det har vært et økende problem at pasienter blir liggende i sykehus etter at de er utskrivningsklare. Etter utvalgets syn bør regionale helseforetak i høyere grad enn i dag kunne kreve betaling av kommunen for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i somatiske og psykiatriske sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Det samme gjelder for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i private sykehus som det regionale helseforetaket har inngått avtale med. Forslaget forutsetter endringer i forskrift 16. desember 21998 nr. 1447 om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter. Blant annet gjelder ordningen ikke psykiatriske sykehus og betaling kan ikke kreves før etter 14 dager.

Betaling må kunne utløses på et tidlig tidspunkt, for eksempel fra femte dag etter at pasienten er gjort utskrivningsklar forutsatt at kommunen skriftlig er informert om dette. Prisen må være så høy at kommunene ikke har økonomisk interesse av at pasienter blir liggende på sykehus. Prisen fastsettes av Helsedepartementet. Forslaget gjelder både for somatiske og psykiatriske sykehus. Dette vil bidra til å frigjøre kapasitet i sykehusene til andre pasienter.

Det er kommunenes og helseforetakenes ansvar å kartlegge muligheter for samarbeid til beste for pasientene. Det er også opp til de ansvarlige partene å gjennomføre slike tiltak. Det kan innebære at partene går inn for samfinansiering av personell, utstyr og lokaler som behøves. Innenfor dagens system er det for eksempel ingen formelle hindre for at helseforetak og kommuner sammen kan finansiere IT-utstyr slik at fastleger kan kommunisere elektronisk med spesialisthelsetjenesten.

Selv om ansvaret her er lagt til helseforetakene og kommunene, ser utvalget at det kan være fornuftig med noe statlig finansiering av tidsavgrensede prosjekter som kan legge til rette for bedre samarbeid og klargjøring av ansvar mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Slike prosjekter bør bidra med mer systematisk ansvars- og oppgavedeling og bedre dialog mellom nivåene for gråsonepasienter som i dag behandles enten i primærhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Slike prosjekter kan for eksempel bestå i at kommuner tilføres ressurser til å kjøpe enklere polikliniske tjenester for sine innbyggere.

9.7 Samlet vurdering

Utvalget har i dette kapitlet diskutert finansieringen av somatisk pasientbehandling ved foretakene. Utvalget mener at erfaringene med ISF som finansieringssystem overfor inneliggende pasienter og dagkirurgi i hovedsak er gode, og anbefaler at DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter fortsatt benyttes som pasientklassifiserings- og prissystem for somatisk pasientbehandling. Utvalget mener videre at en bør legge følgende retningslinjer til grunn for videreutvikling av systemet:

• Alle som yter spesialisthelsetjeneste med offentlig finansiering benytter DRG-systemet eller det eller de kode- og klassifiseringssystem som staten til enhver tid har bestemt skal gjelde for sektoren.

• Det skal fortsatt være et statlig ansvar å videreutvikle pasientklassifiseringssystemer (som DRG-systemet) i tråd med den medisinske og kostnadsmessige utviklingen, bl.a. gjennom oppdatering av kostnadsvektene i systemet.

• Regionale helseforetak må fortsatt stå fritt i sin bruk av prisene i DRG-systemet og må kunne variere prisene i forhold til ulike pasientgrupper og institusjoner avhengig av lokale etterspørselsforhold og ønskede prioriteringer.

Dette innebærer at DRG-systemet blir et nasjonalt klassifiserings- og referanseprissystem som gir staten, regionale helseforetak og andre mulighet til å følge aktivitet, prioriteringer og kostnadsutvikling innen somatisk spesialisthelsetjeneste. Regionale helseforetak vil i tillegg ha mulighet for å benytte systemet til prisfastsettelse, kostnadssammenlikninger og målestokk- og anbudskonkurranser. I tråd med de retningslinjer utvalget trakk opp i kapittel 8, må imidlertid regionale helseforetak stå fritt i å bruke prisene som følger av kostnadsvektene i systemet.

Opplæring av pasienter og pårørende er en aktivitet som spesialisthelsetjenesten er lovpålagt i og med den nye spesialisthelsetjenesteloven fra 2001.

Å innarbeide opplæring som en integrert del av somatisk og psykiatrisk utredning og behandling, er trolig den mest fruktbare innfallsvinkel til opplæring og mestring. Fordi slike aktiviteter medfører utgifter uten tilhørende inntekter, er imidlertid helsepersonellets holdninger av stor betydning. Utvalget viser til at staten gjennom å lovfeste spesialisthelsetjenestens plikt til å gi nødvendig opplæring av pasienter og pårørende, har lagt et særskilt ansvar for disse funksjonene til helsetjenesten. I tillegg til behov for holdningsendring, må det kunne forventes at finansieringssystemet som et minimum legger til rette for at funksjoner som iverksettes for å ivareta opplæring, har samme økonomiske insentiver som andre tiltak i et behandlingsforløp. Dersom regionale helseforetak velger å legge til grunn en felles stykkprisfinansiering for somatikk og psykiatri, bør det tilsvarende utarbeides finansiering som retter seg mot opplæringsprogrammer og andre opplæringstiltak. Dersom regionale helseforetak i stedet velger andre økonomiske insentiver for pasientbehandling, mener utvalget det er en fordel at finansieringen av opplæringen følger samme insentivstruktur.

Utvalget har videre merket seg at det er skjedd en videreutvikling av DRG-systemet slik at det nå finnes muligheter for å implementere løsninger knyttet til poliklinikk og rehabilitering. Utvalget foreslår derfor at det utvikles et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for all somatisk spesialisthelsetjeneste i sykehus, poliklinikker og hos private spesialister. Inntil dette systemet er klart, bør betalingsstrømmene for poliklinikkene rettes mot regionale helseforetak slik at disse gis mulighet til å godtgjøre det enkelte helseforetak på andre måter enn det som i dag følger av de sentrale takstene i poliklinikksystemet.

Når det gjelder rehabilitering, foreslår utvalget at det utvikles en diagnosebasert, aktivitetsavhengig finansering for rehabilitering. I tillegg mener utvalget det bør settes i gang arbeid med å utvikle og kostnadsberegne behandlingsprogrammer for habiliteringstjenestene.

Dagens finansieringsordninger og oppdeling av finansieringsansvar kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger, for eksempel ved at pasienter skyves fram og tilbake mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Etter utvalgets syn må finansiering av spesialisthelsetjenesten stimulere til at tjenesten ytes nær pasienten og til at samfunnet utnytter sine ressurser på best mulig måte for pasienten.

Utvalget anbefaler dessuten at det raskt settes i verk forsøk med sikte på å oppnå bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten: Utvalget foreslår på det grunnlag at det etableres ulike forsøksordninger med sikte på å prøve ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger.

10 Finansiering av psykiatrisk pasientbehandling i helseforetakene

10.1 Innledning

Psykiatrisk pasientbehandling står for om lag 20 prosent av ressursbruken i regionale helseforetak. Dagens finansiering av psykisk helsevern innenfor spesialisthelsetjenester omfatter både psykiatriske sykehusavdelinger, distriktspsykiatriske sentre, og privatpraktiserende psykiatere og spesialister i klinisk psykologi med driftsavtale. 8 Distriktspsykiatriske sentre omfatter poliklinisk behandling, dagavdeling og i enkelte tilfeller også døgnavdelinger. Innen barne- og ungdomspsykiatri omfatter tjenestetilbudet barnehager eller øremerkede plasser i vanlige barnehager, barnepsykiatriske behandlingshjem, samt familiebehandlingsenheter. Barne- og ungdomspsykiatrien domineres av poliklinisk behandling og dagbehandling, som står for 96 prosent av pasientene, mens bare 4 prosent av pasientene innlegges i institusjon.

I dette kapitlet diskuteres finansieringen av psykiatrisk helsevern.

10.2 Nærmere om finansieringen

Psykisk helsevern finansieres hovedsakelig gjennom basisbevilgningen til regionale helseforetak. Denne bevilgningen utgjør om lag 29 mrd. kroner i statsbudsjettet for 2002, og omfatter blant annet deler av de tidligere frie inntektene til fylkeskommunene. Om lag 80 prosent av driftsutgiftene til psykisk helsevern finansieres fra basisbevilgningen, og 20 prosent med øremerkede tilskudd for å realisere vekst og styrking i tråd med opptrappingsplanen. De øremerkede tilskuddene skal komme i tillegg til egenfinansieringen av psykisk helsevern i regionale helseforetak. Første år i opptrappingsplanen var 1999.

Gjennom behandling av St.prp. nr. 63 (1997–1998) vedtok Stortinget hovedlinjene i opptrappingsplanen for psykisk helse. Planen innebar beslutninger om investeringer for om lag 6,3 mrd. kroner i løpet av planperioden 1999–2006, og en opptrapping av driftsutgiftene til et nivå som ligger reelt om lag 4,6 mrd. kroner over utgiftsnivået i 1998. Opptrappingsplanen omfatter i 2002 en statlig, øremerket bevilgning på om lag 2,6 mrd. kroner som gjelder både drift og investeringer. Av denne summen går om lag 1,2 mrd. kroner i 2002 til regionale helseforetak, mens det resterende går til kommuner og fylkeskommuner. Tildeling av midler til nye investeringsprosjekter, utover det som er angitt i styringsdokumentet, skjer på bakgrunn av søknad til departementet. Det skal være tatt høyde for dette ved fastsettelsen av basisbevilgningen til regionale helseforetak.

Våren 2002 la regjeringen i St.prp. nr. 59 (2001–2002) fram forslag om tilleggsbevilgninger til regionale helseforetak. Forslaget omfattet økte bevilgninger til investeringer på 300 mill. kroner, noe som ble sett i sammenheng med muligheten for å gjennomføre opptrappingsplanen som forutsatt i 2002.

Helsedepartementet stiller blant annet følgende krav til hvordan regionale helseforetak skal følge opp planen:

«Det forventes at omstrukturering og effektivisering fortsatt skal skje, og da slik at frigjorte midler benyttes til å gi nye/økte tilbud. Regionene skal sees samlet, dvs. at lokale helseforetak eller fylkesgrenser ikke skal utgjøre begrensninger i denne sammenheng. (…) Kombinasjonen basisbevilgning og øremerkede tilskudd skal benyttes ut i fra følgende forutsetninger:

De øremerkede tilskudd skal i sin helhet benyttes til formålet

Øremerkede tilskudd skal komme i tillegg til og ikke erstatte egenfinansieringen av tjenesten

Økonomiske gevinster ved faglige effektiviseringer skal forbli innenfor sektoren psykisk helsevern. I disse vurderingene må regionen sees som en helhet. I denne sammenheng må det også arbeides med tiltak som bedrer ressursbruken.

Administrative støttefunksjoner effektiviseres og samordnes på lik linje med somatisk sektor.»

I St.prp. nr 1 (2002–2003) signaliserer regjeringen Bondevik II at feltet psykisk helse fortsatt gis høy prioritet. Dette gjelder særlig tiltak for barn og unge. Regjeringen følger opp satsingen ved at det i budsjettforslaget for 2003 foreslås bevilget samlet 2,37 mrd. kroner til opptrappingsplanen 9 . Dette representerer en reell økning på 670 mill. kroner, og er den sterkeste økning i løpet av ett år siden opptrappingsplanen ble vedtatt.

Finansieringsordningen rettet mot poliklinisk behandling omfatter også psykisk helsevern. I dag finnes tre typer takster for henholdsvis voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker:

• Henvisningstakst eller førstegangstakst (P01a/P03a). Takst kan benyttes en gang per henvisning (eller ved øyeblikkelig hjelp), men kun en gang per år per pasient. Taksten kan benyttes etter ett år, men krever da ny henvisning eller eventuelt at det på nytt er øyeblikkelig hjelp.

• Årsverkstakst (P01b/p03b). Takst per timeverk en ansatt i godkjent fagstilling har utført godkjent undersøkelse, behandling eller veiledning. Taksten kan kun benyttes dersom den polikliniske aktiviteten er formelt og fast organisert i godkjent poliklinikk.

• Konsultasjonstakst (P01c/P03c). En takst som kan benyttes for utredning eller behandling etter den første konsultasjonen.

Henvisningstakst og konsultasjonstakst kan benyttes når konsultasjonen skjer i og utenfor poliklinikkenes lokaler. Ved gruppebehandling kan det kreves en konsultasjonstakst, uavhengig av antall deltagere. Et vilkår for å få utbetalt polikliniske refusjoner er at poliklinikken er faglig godkjent av fylkeslegen, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4–1. I utgangspunktet er det kun godkjente poliklinikker som kan sende refusjonskrav. Forskriftene tillater imidlertid at voksenpsykiatriske sykehusavdelinger benytter førstegangstakst ved poliklinisk virksomhet i avdelingene, men kun denne taksten.

Det bør poengteres at takstene skiller seg med hensyn til om de er aktivitetsbaserte eller ikke. Mens henvisnings- og konsultasjonstaksten direkte kobler poliklinisk refusjon med utførte aktiviteter, innebærer årsverkstaksten ikke en slik direkte kobling.

Tabell 10.1 viser hvor stor andel de tre taksttypene utgjør av de polikliniske refusjonene for et utvalg av poliklinikker i 2001. Fra tabellen følger det at det er årsverkstaksten som har klart størst betydning som inntektskilde.

Årsverkstaksten utgjør en høyere andel for barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker enn for de voksenpsykiatriske og reflekterer en lavere andel direkte pasientarbeid. Det er grunn til å legge merke til at henvisningstakst og konsultasjonstakst for begge dekker en liten andel av utgiftene. For barne- og ungdomspsykiatri utgjør de aktivitetsbaserte takstene 15 prosent av refusjonsinntektene. Tilsvarende for voksenpsykiatri utgjør de aktivitetsbaserte takstene 36 prosent av refusjonsinntektene.

I rundskriv IK-15/2001 vedrørende poliklinisk behandling erkjennes det at avgrensningen av hva som skal regnes som refusjonsberettiget aktivitet er problematisk. Aktivitet som faller innenfor definisjonen av poliklinisk behandling foregår også andre steder enn i poliklinikkene. Begrunnelsen for å legge restriksjoner på hvem som kan sende inn refusjonskrav er hovedsaklig begrunnet i kostnadskontroll.

I St.meld. nr. 25 (1996–1997) Åpenhet og helhet ble det slått fast at finansieringsordningen for offentlige poliklinikker bør følges for å se hvilke utslag takstene gir i forhold til aktivitet og prioritering av pasientgrupper. Det er et mål at takstsystemet skal gjenspeile helsepolitiske signaler i forhold til arbeidsform ved poliklinikkene og i forhold til målet om økt tilgjengelighet til tjenestene. I tråd med signaler i Opptrappingsplanen for psykisk helse (St.prp. nr. 63 (1997–1998)), tok Sosial- og helsedepartementet i juni 2001 initiativ til en gjennomgang av refusjonssystemet for offentlig poliklinisk virksomhet innen psykisk helsevern. Hensikten var å «foreta en gjennomgang av dagens refusjonsordning og utrede eventuelle endringer av takstsystemet». Resultatene fra denne gjennomgangen foreligger ved årsskiftet 2002–2003.

10.3 Problemer og utfordringer

De største utfordringene innen psykisk helsevern har i mange år vært knyttet til:

• Foreldet struktur med opphopning av langtidspasienter i psykiatriske institusjoner

• Lange ventetider på behandling

• Kapasitetsmangel, spesielt innen poliklinisk behandling

• For store forskjeller: svært ulik tilgjengelighet for pasienter etter bosted

• Mangel på personell

• Lav produktivitet

St.meld. nr. 25 (1996–1997) Åpenhet og helhet beskriver de forskjellige problemene og utfordringene knyttet til psykisk helsevern. Finansieringsordningene ble i denne meldingen imidlertid ikke ansett for å være noen kilde til problemene, og i den senere vedtatte opptrappingsplanen har fokus heller ikke vært rettet mot en omlegging av finansieringsordningene. I stedet har det vært en relativt bred enighet om å skjerme bevilgningene til psykisk helsevern gjennom større satsing på øremerking, og som omtalt i et tidligere avsnitt er også denne tankegangen videreført inn i 2002, jf. omtalen i St.prp. nr. 59 (2001–2002).

10.3.1 Regionale helseforetaks finansiering av psykisk helsevern

Det at staten skjermer bevilgningene til psykisk helsevern betyr ikke at regionale helseforetak er bundet til én spesifikk måte å finansiere helseforetakene som behandler psykisk syke mennesker. Dette har gitt seg utslag i at det allerede i 2002 er oppstått regionale variasjoner i hvordan psykisk helsevern er finansiert. Eksempelvis har Helse Vest RHF valgt å stykkprisfinansiere psykiatriske helsetjener med unntak av polikliniske konsultasjoner med utgangspunkt i oppholdsdøgn. Avtalene i Helse Vest inneholder volumbegrensninger. Erfaringene med stykkprisfinansiering av psykiatri var imidlertid så dårlige at Helse Vest valgte å endre finansieringsordningen fra stykkpris til ramme. Helse Nord RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Sør RHF har på sin side valgt å rammefinansiere mesteparten av psykisk helsevern. For de institusjoner som både yter somatiske og psykiatriske helsetjenester (integrerte helseforetak) stiller disse regionale helseforetakene krav om at en bestemt andel av budsjettet skal gå til psykisk helsevern. Dette skiller seg fra modellen som Helse Øst RHF har valgt. I Helse Øst mottar helseforetakene en rammebevilgning, men det stilles ikke krav til budsjettandeler for de integrerte helseforetakene. I stedet stilles det eksplisitte krav til aktivitet. Til slutt kan det nevnes at Helse Sør planlegger å sette opp konkrete produksjonskrav for psykiatrien for 2003. Helse Sør RHF vil også, fra 2003, etablere en egen «forretningsenhet» for psykiatri på tvers av alle helseforetakene slik at det blir lettere å drive økonomisk oppfølging og stille resultatkrav.

Fra dette følger det at stort sett alt psykisk helsevern innen spesialisthelsetjenesten rammefinansieres. Dette bildet forsterkes ytterligere av at psykiatriske poliklinikker mottar en stor del av sine inntekter fra årsverkstaksten samt at de polikliniske refusjonene bare forventes å dekke om lag 50 prosent av driftskostnadene 10 .

I kapittel 6 er det argumentert for at rammefinansieringssystemer gir lavere insitamenter til økt aktivitet enn det et stykkprisbasert finansieringssystem gjør. For å illustrere dette poenget kan det være verdt å sammenligne ressursveksten til somatiske sykehus og til psykisk helsevern på 1990-tallet. En slik sammenlikning viser at selv om det har vært en sterk vekst i ressursbruken innen psykisk helsevern i denne perioden, har veksten i fylkeskommunens brutto utgifter til somatiske sykehus vært ennå sterkere. I tillegg har denne veksten vært sterkest på slutten av perioden. Det er grunn til å tro at den aktivitetsbaserte finansieringen av somatiske pasienter er en viktig grunn til at forskjellen i ressursinnsats mellom de to sektorene har økt på slutten av 1990-tallet og på begynnelsen av 2000-tallet.

Kilde: Tabell. 1.1 SAMDATA-rapport 3/02. SINTEF Unimed.

Det er et spørsmål om stykkprisfinansiering av somatiske helsetjenester i praksis kan gå på bekostning av det psykiske helsevernet. Analyser som er foretatt så langt gir ikke klare indikasjoner på at så er tilfelle. Det er imidlertid et spørsmål om erfaringene fra fylkeskommunene uten videre kan brukes for å forutsi hva som vil bli resultatet i helseforetakene. For det første viser regnskapstall fra fylkeskommunene at driftsresultatene er vesentlig svekket etter innføringen av ISF, det vil si at tilpasningen til økt aktivitet innenfor somatikken indirekte har skjedd ved å skyve på utgifter til senere år. Dette er ikke en varig løsning. Videre har fylkeskommunene hatt mulighet til å foreta tilpasninger overfor flere sektorer, der de viktigste er samferdselssektoren og undervisningssektoren.

Dersom regionale helseforetak velger å stykkprisfinansiere somatiske helsetjenester, samtidig som psykiatriske helsetjenester rammefinansieres, stilles det store krav til målstyring, oppfølgning og kontroll for å sikre at helseforetak ikke vrir ressursbruken fra psykiatri til somatikk. Dette gjelder uavhengig om staten velger å øremerke ressurser til psykisk helsevern eller ikke. Alternativt kan regionale helseforetak i større grad velge å aktivitetsfinansiere psykiatriske helsetjenester for derigjennom å gi helseforetakene insitament til å opprettholde ressursbruken innen psykiatri. En slik virkemiddelbruk vil høyst sannsynlig også bidra til å sikre at den viktige helsepolitiske målsetningen om økt aktivitet innen psykiatri blir nådd. I tillegg kan regionale helseforetak gjennom prissystemet vri ressursbruken internt innen psykiatrien slik at behandlingstilbudet for eksempel desentraliseres.

Større innslag av aktivitetsavhengig finansiering innen psykisk helsevern er imidlertid problematisk av flere grunner. Først og fremst eksisterer langt flere metodiske problemer knyttet til registrering og klassifisering av pasientbehandlingen enn innenfor somatisk pasientbehandling. Dette bunner i blant annet følgende forhold:

• Pasientenes individuelle variasjoner er store, og behovet for behandlingsinnsats er ulikt. Slike behovsvariasjoner bunner ikke alltid i diagnose. Det er derfor store variasjoner i ressursinnsats, selv innenfor samme diagnosegrupper.

• Det er i liten grad utviklet standarder for medisinske behandlingsprosedyrer. Varighet og innretting av behandling, samt bruk av medikamenter og utstyr er gjenstand for store variasjoner.

• I likhet med kronisk syke innenfor somatikken er det i mange tilfeller vanskelig innenfor psykisk helsevern å erklære en pasient for ferdigbehandlet. Mange pasienter har behov for behandling over flere år.

• Behov for tverrfaglig behandling og samarbeid med andre deler av det offentlige, som skole, barnevern, arbeidskontor mm. er i større grad til stede enn innenfor somatikken. Dette medvirker i neste omgang til kostnadsvariasjoner på tvers av geografiske skillelinjer.

• Behovet for døgnplasser kan heller ikke vurderes isolert, men vil i stor grad være avhengig av organisering og omfang av andre tjenester, på fylkeskommunalt og kommunalt nivå.

• I likhet med somatisk pasientbehandling, er skillet mellom dagbehandling og poliklinisk behandling problematisk også innenfor psykisk helsevern. Mange poliklinikker er en del av et distriktspsykiatrisk senter, eller et sykehus hvor det også er etablert dagavdelinger eller dagposter. I mange tilfeller er det en glidende overgang mellom strukturerte dagtilbud og poliklinisk behandling, og i flere tilfeller er dagavdelinger godkjent som poliklinisk virksomhet.

Drøftingen viser at det er store utfordringer knyttet til å utarbeide et finansieringssystem for psykiatrien som i stor grad er basert på stykkpris. Utfordringene vil imidlertid ha ulikt omfang for dag-poliklinisk behandling og for sengeavdelinger, og dette drøftes i det følgende.

10.3.2 Aktivitetsbasert finansiering av poliklinikkfunksjon og dagbehandling

Mange poliklinikker er en del av et distriktspsykiatrisk senter eller et sykehus hvor det også er etablert dagavdelinger eller dagposter. I mange tilfeller er det en glidende overgang mellom strukturerte dagtilbud og poliklinisk behandling, og i flere tilfeller er dagavdelinger godkjent som poliklinisk virksomhet.

I henhold til rundskriv IK-15/2001 er egnede lokaler og tilfredsstillende bemanning avgjørende for å få godkjenning som poliklinikk. Lokaler for dagavdelinger beskrives i rundskrivet som forskjellige fra poliklinikker fordi de har ulik funksjon. Dagavdelinger har vanligvis lokaler for ulike aktiviseringstilbud mens poliklinikkene først og fremst har behandlerkontorer. Mange dagavdelinger har imidlertid endret karakter de siste ti årene ved at behandlingstilbudet har dreid fra mer tradisjonell dagsentervirksomhet til strukturerte behandlingsopplegg med bl.a. krav om oppmøte til faste ukentlige tider. Utviklingen tilsier derfor at behandlingstilbudet i mange dagavdelinger i flere henseende har nærmet seg poliklinikkenes tilbud, slik at det er en glidende overgang. Samtidig er det en begrepsmessig forskjell i den forstand at mange strukturerte dagbehandlingstilbud består av polikliniske konsultasjoner i en oppstartfase etterfulgt av et lengre konsentrert dagbehandlingstilbud, for så å bli etterfulgt av poliklinisk oppfølging av mer langvarig karakter, men da med vesentlig lengre tidsintervall.

Det er med andre ord en framvekst av dagbehandlingstilbud integrert med polikliniske tjenester, samtidig som enkelte dagavdelinger organiserer dagbehandlingen som del av virksomheten til en godkjent poliklinikk. Tanken om behandlingskjeder som ligger til grunn for utviklingen av denne typen tilbud, er i tråd med målene i opptrappingsplanen. Det virker derfor naturlig å anbefale regionale helseforetak å utvikle en helhetlig finansiering av all dagbehandling, i stedet for å videreføre dagens skille mellom poliklinisk aktivitet og dagbehandling. I alle tilfelle er dette tjenester som regionale helseforetak har ansvar for å finansiere.

Ved første øyekast kan det virke praktisk vanskelig for regionale helseforetak å utvikle et helhetlig finansieringssystem for all dagbehandling fordi polikliniske institusjoner mottar penger både fra Rikstrygdeverket og fra regionale helseforetak. Ved nærmere ettertanke utgjør imidlertid denne todelingen ikke noe prinsipielt problem siden regionale helseforetak er residuale betalere av all dagbehandling. Det vil si at regionale helseforetak kan justere betalingen til poliklinikkene gjennom å justere driftstilskuddet til disse 11 . Eksempelvis kan derfor regionale helseforetak velge å la årsverkstaksten finansiere (deler av) poliklinikkens faste kostnader, samtidig som det innføres aktivitetsbasert betaling for å dekke de variable kostnadene ved dagbehandling.

For å gjøre finansiering av dagbehandling mer aktivitetsorientert kan altså regionale helseforetak justere driftstilskuddet slik at henvisningstakst og konsultasjons-/utredningstakst i praksis økes i verdi. I tillegg ligger det informasjon i de pasientadministrative systemene som gir mulighet for å utvikle et mer finmasket aktivitetsbasert system uten at de administrative kostnadene blir for store. På denne måten kan regionale helseforetak mer aktivt bruke prismekanismen til å vri tilbudet mot ønskede aktiviteter. Eksempelvis kan det innføres priser for:

• Gruppekonsultasjoner. En behandlingsform som man kan forvente vil bli tatt i bruk i økende grad på grunn av gode resultat, samtidig som den gir god utnytting av behandlerressursene.

• En pasient som ser flere ulike behandlere samme dag. Mindre ulempe for pasienten.

• Telekonsultasjoner. I en del tilfeller blir konsultasjoner gjennomført per telefon eller telematikk. Dette kan ha sammenheng med lange reiseavstander, eller at prioriterte pasientgrupper, bl.a. innen rusrelatert psykiatri, pasienter med alvorlig psykoseproblematikk som behandles poliklinisk hjemme – ellers ville være vanskelig å nå.

• Konsultasjoner med andre enn pasienten. Det bør vurderes om konsultasjoner med familie, førstelinjetjeneste (primærlege, kommunal psykiatrisk hjemmetjeneste, skole, barnehage, PPT) eller andre (for eksempel somatisk sykehus), som gjelder en konkret pasient, men der pasienten selv ikke skal delta (eller ikke møter opp) skal utløse en egen pris.

• Konsultasjoner utenfor poliklinikk/dagsenter. Hjemmekonsultasjoner.

• Konsultasjoner til pasienter innlagt i psykiatriske og somatiske sykehus. Det er ønskelig at de polikliniske enhetene i sjukehuset følger opp sine pasienter videre, også når de blir innlagt på sengepost. Det samme gjelder pasienter som er innlagt på eller tilvist fra andrelinjetjeneste-institusjon. Somatikk, rehabilitering, konsultasjons- og liasonarbeid.

• Koordinering av individuelle behandlingsplaner, informasjonsarbeid mot skole, skolehelsetjeneste, bedrifter, og veiledning mv. For å oppmuntre til arbeid med utarbeiding og koordinering av individuelle behandlingsplaner og bedret samordning med kommunehelsetjenesten.

• Prisene kan også vektes opp mot andel diagnoseområde i følge ICD 10 diagnosekart: Psykose, affektiv lidelse, personlighetsforstyrrelse, angstlidelse, rus/psykiatri etc.

Denne vektingen kan avspeile både alvorlighet i sykdom og sentrale helsepolitiske prioriteringer.

For en nærmere utdyping av en mer aktivitetsbasert finansiering av poliklinikkfunksjon og dagbehandling innen psykisk helsevern henvises det til gjennomgang av refusjonssystemet for offentlig poliklinisk virksomhet innen psykisk helsevern som skal foreligge ved årsskiftet.

10.3.3 Aktivitetsfinansiering av sengeposter

Det er en større utfordring å utvikle et aktivitetsbasert finansieringssystem for sengeposter dersom man ønsker å unngå å direkte koble finansieringen til antall liggedøgn. Dette følger fordi det ikke er utviklet et pasientklassifiseringssystem som beskriver klinisk ressursbruk innen psykisk helsevern. Slike systemer er imidlertid i ferd med å bli utviklet i flere land. Eksempelvis er det i Ontario, Canada utviklet et pasientklassifiseringssystem som beskriver ressursbruk for alle voksenpsykiatriske tjenester innen spesialisthelsetjenesten (akutt, langtidsopphold, geriatrisk-psykiatriske opphold mv.). I Østerrike er det også utviklet aktivitetsbaserte finansieringssystemer for psykiatriske sengeposter.

Fra dette følger det at det på sikt er mulig og utvikle et system for aktivitetsbasert finansiering av psykiatriske sengeposter også i Norge. En slik løsning forutsetter imidlertid en omfattende registrering av pasientbehandling og metoder for å kategorisere prosedyrer og behandlingsmetoder, tilpasset norske forhold.

10.4 Utvalgets vurderinger

I dette kapitlet har utvalget drøftet finansiering av psykisk helsevern. Gjennomgangen har vist at stort sett alt psykisk helsevern i dag rammefinansieres. Utvalget vil peke på at i en situasjon med samtidig omfattende stykkprisfinansiering av somatiske helsetjenester, stiller store krav til målstyring, oppfølgning og kontroll for å sikre at helseforetak ikke vrir ressursbruken fra psykiatri til somatikk. Dette gjelder uavhengig om staten velger å øremerke ressurser til psykisk helsevern eller ikke. Som et supplement kan regionale helseforetak i større grad velge å aktivitetsfinansiere psykiatriske helsetjenester for derigjennom å gi helseforetakene insitament til å opprettholde ressursbruk innen psykiatri. Utvalget mener at en slik virkemiddelbruk kan bidra til at den viktige helsepolitiske målsetningen om økt aktivitet innen psykiatrien blir nådd. I tillegg vil utvalget peke på at regionale helseforetak gjennom prissystemet kan vri ressursbruken internt innen psykiatrien, slik at man for eksempel oppnår en desentralisering av behandlingstilbudet.

Beskrivelsen av psykisk helsevern har illustrert at det i dag skjer en framvekst av dagbehandlingstilbud integrert med polikliniske tjenester, samtidig som enkelte dagavdelinger organiserer dagbehandlingen som del av virksomheten til godkjente poliklinikker. I denne sammenheng vil utvalget poengtere at det er naturlig å anbefale regionale helseforetak å utvikle en helhetlig finansiering av all dagbehandling, i stedet for å videreføre dagens skille mellom poliklinisk aktivitet og dagbehandling.

Utvalget erkjenner at det er en stor utfordring å utvikle et aktivitetsbasert finansieringssystem for psykiske helsetjenester både for dagbehandling og for sengeposter. Utvalget vil imidlertid påpeke at slike aktivitetsbaserte finansieringsordninger er i ferd med å utvikles i flere land. Utvalget stiller seg derfor positivt til at det også i Norge arbeides med å utvikle et pasientklassifiseringssystem som kan gi grunnlag for et aktivitetsbasert finansieringssystem for psykisk helsevern i Norge. Hvor helhetlig dette vil kunne bli er ennå uklart.

Til slutt vil utvalget poengtere at det er sannsynlig at opptrappingsplanen for psykisk helsevern har bidratt til å hindre en overføring av ressurser fra sektoren psykisk helsevern til somatisk sektor. For å sikre at slike vridningseffekter ikke oppstår når opptrappingsplanen for psykiatri avsluttes i 2007 er det, etter utvalgets syn, viktig at man (1) enten stykkprisfinansierer psykisk helsevern innenfor spesialisthelsetjenesten fra senest 2007, eller (2) viderefører en form for øremerking av midler til psykisk helsevern også etter at opptrappingsplanen er avsluttet.

11 Legemidler i og utenfor sykehus

I det følgende gjennomgås finansieringsordninger for legemidler:

11.1 Dagens finansiering

Omsetningen av legemidler var i 2001 om lag 12,7 mrd. kroner (kilde: Legemiddelindustriforeningen, LMI).

Utgiftene blir delt mellom fire parter:

• folketrygden

• sykehusene

• kommunene (legemidler på sykehjem mv.)

• pasienter

Folketrygden dekker legemidler i hovedsak via den ordinære blåreseptordningen. Ordningen skal gi dekning for legemidler knyttet til visse sykdommer der sykdommen har gått inn i en langvarig fase og der langvarig medikamentell behandling er nødvendig. Utgiftene under denne ordningen var i 2001 om lag 6,2 mrd. kroner. En betydelig andel av utgiftene under folketrygdens frikortordning dekker utgifter til legemidler. Det er i Ot. prp. nr. 83 (2001–2002) anslått utgifter på om lag 600 mill. kroner i 2001 til dette. I tillegg gis det bidrag på knapt 200 mill. kroner under folketrygdens bidragsordning. Samlede utgifter for folketrygden var dermed i 2001 om lag 7 mrd. kroner.

Det kan antas at om lag 1 mrd. kroner går til dekning av legemiddelutgifter under opphold på sykehus. De resterende utgiftene (det vil si om lag 4 mrd. kroner) dekkes av kommunene for sykehjemsbeboere (i størrelsesorden knapt 400 mill. kroner 12 ) og den enkelte pasient.

I perioden 1990 til 1999 kan det se ut som om folketrygdens andel av de totale utgiftene til legemidler har økt noe, mens utgiftsandelen på sykehus har sunket fra om lag 15 prosent i 1990 til om lag 11 prosent i 1999. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at utgiftene til legemidler på helseinstitusjoner som prosent av brutto driftsutgifter har gått ned fra 3,5 prosent i 1995 til 2,6 prosent i 2000. Det har vært en svakt stigende andel på psykiatriske institusjoner (til vel 1 prosent i 2000), mens det har vært en reduksjon innenfor somatiske institusjoner, fra vel 4 prosent i 1995 til 3 prosent i 2000.

Pasienten betaler generelt 36 prosent av utgiftene til blåreseptmedisiner opp til et nivå på 360 kroner per resept. Utgiften er dessuten begrenset av et utgiftstak for legemidler og for flere andre helsetjenester som i 2002 er 1350 kroner. Det er i St.prp. nr. 1 (2002–2003) foreslått at utgiftstaket heves til 1850 kroner. Alders- og uførepensjonister er fra 1. oktober fritatt for slik betaling. Dette ble foreslått reversert i St.prp. nr. 1 (2002–2003). Ved behandlingen av budsjettet for 2003 ble det imidlertid vedtatt at minstepensjonister fortsatt skal fritas for egenandeler for medisiner på blå resept. Det gis generelt ikke dekning av utgifter til korttidsbruk av legemidler (som gjerne kan gis på hvit resept), med unntak av at det er mulig å få dekning via den ovennevnte bidragsordningen.

Statens legemiddelverk fastsetter maksimalpriser for legemidler. Disse er basert på et utvalg av priser i visse europeiske land. Det er vokst fram et omfattende innkjøpssamarbeid mellom de fleste sykehusene i landet. Den sentrale aktøren er Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) som forestår anbudskonkurranser på utvalgte legemidler. Ifølge Ot.prp. nr. 83 (2001–2002) oppnår LIS i gjennomsnitt mer enn 30 prosent rabatt ved å konkurranseutsette legemiddelinnkjøpene.

11.2 Utvalgets mandat og bakgrunnen for dette

Det heter i mandatet for utvalget:

«Utredningen bør blant annet ta opp følgende problemstillinger og utfordringer (…) behov for å finne gode løsninger for «gråsoner» mellom behandling i og utenfor sykehus.»

Det nevnes som eksempel ansvarsdelingen for legemiddelbehandling mellom folketrygden og regionale helseforetak.

I visse tilfeller vil legemidler kunne ha et naturlig bruksområde både innenfor og utenfor sykehus. Disse kan da betales etter blåreseptordningen av folketrygden utenfor sykehus, eller de kan belastes sykehusene ved behandling på sykehus. I tillegg kan det finnes legemidler som kun brukes på sykehus, men som i noen tilfeller kan erstattes av behandling utenom sykehus med terapeutisk sammenlignbare legemidler. Det gjelder for eksempel legemidlet Remicade som i mange tilfeller kan erstattes av legemiddelet Enbrel. Eksempelet omtales nærmere i avsnitt 11.2.1 nedenfor.

Helsedepartementet argumenterer i Ot.prp. nr. 83 (2001–2002) for at det bør opprettes en refusjonsordning som gjør det mulig for folketrygden, der det er samfunnsøkonomisk rasjonelt, å finansiere også andre sykehusprodukter enn Remicade. Forutsetningen må være at produktet har et relevant alternativ som allerede finansieres på blå resept.

Det er på denne bakgrunn i proposisjonen foreslått en ny lovhjemmel for å kunne gi folketrygdfinansiering av legemidler som brukes på sykehus: Det sies i § 5.14 a blant annet:

«Trygden kan dekke sykehusets utgifter til et bestemt legemiddel hvis:

a) bruken av legemiddelet innleder eller er et alternativ til medisinsk behandling utenom sykehus med samme eller terapeutisk sammenlignbart legemiddel, og

b) det er fastsatt at trygden dekker utgiftene til legemidlet eller det sammenlignbare legemidlet etter § 5–14 når det anvendes utenom sykehus. Trygdens maksimale dekning for den enkelte behandling fastsettes særskilt (…) Departementet gir forskrifter om dekning av utgifter etter denne paragraf …»

I høringsrunden som gikk forut for lovproposisjonen, uttalte Sosial- og helsedirektoratet at det enkleste nå ville være om Remicade ble finansiert på en tilleggsliste til ISF-ordningen, og at en utsatte en bredere gjennomgang av folketrygdrefusjon av utgifter til visse legemidler til etter at finansieringsutvalgets innstilling forelå. Departementet var enig med direktoratet i at spørsmålet om folketrygdrefusjon av utgifter til visse legemidler som brukes i sykehus burde vurderes på nytt når utvalgets innstilling forelå.

11.2.1 Eksempel: Finansiering av visse revmatismelegemidler

Ved behandlingen av statsbudsjettet for 2001 vedtok Stortinget:

«Stortinget ber Regjeringen foreta en gjennomgang av i hvor stor grad sykehusenes økonomiske situasjon har innvirkning på hvilke medikamenter som brukes i behandlingen, og eventuelt iverksette tiltak som sikrer pasientene en optimal medikamentell behandling»

I St. prp. nr. 84 (2000–2001) (revidert nasjonalbudsjett 2001) beskrives to nye kostnadskrevende medikamenter i behandling av ledd- og slitasjegikt. Ett års behandling med Enbrel antas å koste om lag 180 000 kroner, mens tilsvarende behandling med Remicade koster i gjennomsnitt 100 000 kroner. Enbrel kunne finansieres av folketrygden, mens Remicade måtte tas på sykehus, og dermed måtte finansieres av sykehusene. Behandlingene med begge typer medikamenter krever jevnlig kontroll hos spesialist på sykehus. Mens utgiftene for begge legemidlene i 2001 samlet for disse legemidlene kunne anslås til vel 200 mill. kroner, anslo Statens legemiddelverk det samlede markedet for disse legemidlene til 5–600 mill. kroner.

Det ble antatt at sykehusene kunne se seg tjent med å forskrive Enbrel til pasienter i et større omfang enn det var medisinske grunner til. Bruk av Enbrel var nemlig kostnadsfritt for sykehusene, mens Remicade bare fikk standard ISF-dekning, nemlig om lag halvparten av kostnadene. Helsedepartementet foreslo på denne bakgrunn at Enbrel ikke lenger skulle kunne tas utenfor sykehus, og dermed ikke lenger kunne finansieres over folketrygden. Midler ble foreslått flyttet fra folketrygden til helseforetakene for å finansiere denne omleggingen. På denne måten skulle valget mellom Enbrel og Remicade kunne gjøres ut fra rent medisinske vurderinger, og ikke ut fra forskjeller i finansieringsgrunnlag.

Stortinget kunne ikke akseptere departementets forslag, jf. Inst. S nr. 325 (2000–2001). Det vedtok å sende saken tilbake til Regjeringen, og bad om en mer helhetlig vurdering i budsjettet for 2002 som også skulle inkludere fordeler og ulemper for den enkelte pasient. I budsjettet for 2002 ble det ikke foreslått endringer i finansieringsopplegg for legemidlene. Det ble blant annet pekt på at utgiftene ved Enbrelbehandling nå var lavere ved at det var innført maksimalpris for legemiddelet, og kostnadene ble antatt å være 150 000 kroner. Departementet ville imidlertid arbeide videre med preparater som kunne være grensetilfeller mellom sykehuspreparater og blåreseptpreparater.

Ved behandlingen av budsjettet for 2002 vedtok Stortinget følgende:

«Stortinget ber Regjeringen sørge for at kostnadene ved bruk av legemiddelet Remicade dekkes av blåreseptordningen.»

I St.prp. nr. 63 (2001–2002) (revidert nasjonalbudsjett 2002) ble det fremmet forslag om trygdefinansiering av Remicade fra 1. oktober 2002. Det er i proposisjonen framhevet at 100 prosent refusjon vil fjerne insentivene for å framforhandle rabatter via innkjøpssamarbeid (LIS). Det ble derfor foreslått en refusjonspris på 70 prosent av veiledende refusjonspris. Ved Stortingsbehandlingen ble denne satsen hevet til 80 prosent.

Forslaget krevde lovendringer, og dette ble fremmet i Ot.prp. nr. 83 (2001–2002). Denne proposisjonen gir en generell vurdering av håndtering av gråsonepreparater.

11.3 Hovedproblemer med dagens finansieringssystem

Dagens ordning for den offentlige finansieringen av legemidler er basert på at legemidler som anvendes innenfor helseinstitusjoner, prioriteres innenfor de budsjett-rammer som finnes for institusjonene på linje med andre innsatsfaktorer (for eksempel personell) i behandlingen av pasienter. Legemidler som brukes utenfor institusjon, kan betales av folketrygden.

Det er i tillegg til forekomsten av visse gråsonepreparater et mer generelt problem knyttet til dette finansieringsopplegget. Folketrygdfinansiering av legemidler utenfor institusjon innebærer en tredjepartsfinansiering og dermed svak prisfølsomhet. Den enkelte lege som initierer utgiftene til legemidler blir ikke stilt overfor kostnadene ved legemiddelbruken. Dyre terapivalg, og valg av dyre legemidler, påvirker ikke på noen måte legenes utgifter eller inntekter. Pasientenes egenbetaling er i stor grad begrenset av skjermingsordninger, noe som medfører en liten kostnadsbevissthet også for disse. I Ot.prp. nr. 83 (2001–2002) er det gjengitt utgiftstall som kan tyde på at folketrygdens utgifter til legemidler stiger sterkere enn legemiddelutgiftene for sykehus. Dette kobles til mindre prisfølsomhet knyttet til legemidler som finansieres av folketrygden.

11.4 Hovedalternativ til dagens finansieringssystem

Helsedepartementet framhever i Ot.prp. nr. 83 (2001–2002) flere positive aspekter ved dagens finansieringsordning for legemidler på sykehus.

«Når sykehusene selv finansierer sin legemiddelbruk, har de et økonomisk insentiv til å fremforhandle rabatter på innkjøp og velge det billigste blant likeverdige legemidler. Ulike terapivalg kan vurderes i forhold til hverandre, der legemidlene ikke fremstår som billigere enn de egentlig er. Sykehusene har god kjennskap til de enkelte legemidlenes pris/effekt-forhold, og står dermed i utgangspunktet godt rustet til å prioritere riktig. Ettersom legemidlene ikke særfinansieres, legger dagens system også til rette for prioriteringsmessig likebehandling av pasienter som trenger mye legemidler og pasienter som trenger mindre legemidler, men f.eks. mer personellintensiv behandling. Et sykehusansvar for legemiddelutgifter vil kunne sikre likebehandling av ulike terapivalg for samme pasienter og mellom ulike pasientgrupper.»

Finansieringen av legemidler utenfor sykehus via folketrygdens blåreseptordning vil på den annen side ikke kunne sikre en avveining av ressursbruk av legemidler i forhold til annen behandling, eller nødvendigvis sikre behandling med det billigste av flere terapeutisk likeverdige legemiddeltyper.

Et naturlig hovedalternativ til dagens finansieringsopplegg vil være å utvide området for finansiering av legemidler som skjer innen en budsjettmessig ramme. Det er i denne sammenheng naturlig å vurdere det svenske systemet for legemiddelfinansiering.

De svenske landstingene fikk i 1998 overført ansvaret for legemiddelbruk utenfor institusjon fra staten. Staten har i prinsippet gitt landstingene full kostnadsdekning gjennom et særskilt statsbidrag. I begrenset grad har det vært en begrenset risikodeling i perioden 1997 til 2001. I en særskilt avtale mellom staten og landstingsforbundet fra mars 2001 var det enighet om nivået på statsbidraget i perioden 2002 til 2004. For 2002 skulle bidraget være 17,8 mrd. svenske kroner, i 2003 18,7 mrd. kroner og i 2004 19,6 mrd. kroner. Samlet over perioden oppgis tilskuddet til 56,1 mrd. svenske kroner.

Hvis utgiftene til legemidler overstiger visse grenseverdier, får landstingene delvis kostnadskompensasjon. Hvis for eksempel utgiftene i perioden blir i intervallet 57, 6 til 59,1 mrd. kroner blir kostnadsdekningen 25 prosent. Under dette gis ingen kompensasjon. I intervallet 59,1 til 60,6 mrd. kroner gis 50 prosent kompensasjon, mens over dette nivået gis 75 prosent kompensasjon. Våren 2003 skal en oppsummere hvordan legemiddelkostnadene har utviklet seg, og vurdere effektene av ulike tiltak fra statens og landstingenes side.

I fordelingen av kostnadskompensasjonen mellom landstingene har en til nå basert seg på landstingenes faktiske forbruk. En arbeidsgruppe med deltakere fra stat og kommunesektor la i 2001 fram et forslag om en gradvis overgang til mer objektive kriterier som basis for fordelingen av bidraget. Arbeidsgruppen foreslo en fordeling basert på aldersstruktur, kjønn og visse sosioøkonomiske forhold. For visse legemidler som er svært ujevnt fordelt (for eksempel utgifter til HIV-medisin som i stor grad er konsentrert til Stockholm, Gøteborg og Malmö), foreslås det en felles finansiering.

Det er i en større gjennomgang av legemiddelfeltet (Prop 2001/02:63) oppgitt at utgiftene til legemidler var 15,6 mrd. svenske kroner i 2002. Det var en økning i løpende kroner på drøyt 6 prosent, hvilket beskrives som i historisk perspektiv en «måttlig ökning». En forklaringsfaktor som blant annet trekkes fram for å forklare den relativt moderate veksten, er økt kostnadsbevissthet hos landstingene.

Landstingene i Sverige har ansvaret både for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Med et slikt omfattende ansvar for tjenester som utløser bruk av legemidler, kan det ligge til rette for et finansielt ansvar for legemidler. Imidlertid har omfanget av legemiddelsystemet og opplegget for egenbetaling vært bestemt på statlig nivå. Det er i avtalen mellom staten og landstingene sagt at staten skal utforme et system der kostnadene kan påvirkes og kontrolleres blant annet ved at landstingene gis en betydelig innflytelse i en ny nemnd som skal foreslå og vedta hvilke legemidler som skal gis offentlig støtte.

Det svenske systemet er i ferd med å bevege seg i en retning der et mer reelt ansvar for legemiddelutgiftene plasseres i samme instans som er ansvarlig også for øvrige helseutgifter, nemlig landstingene. Foreløpig tar imidlertid staten et betydelig ansvar for kostnadsutviklingen gjennom det særskilte statsbidraget. Og fortsatt har staten en avgjørende posisjon i utviklingen av ytelsene innen feltet.

I Norge er ansvaret for primærhelsetjenesten lagt til kommunene. En stor andel av forskrivningen av legemidler initieres og vedlikeholdes av den enkelte fastlege. Regionale helseforetak kan vanskelig styre denne utviklingen. Forholdene for et mer helhetlig ansvar der legemiddelutgifter og andre helsetjenesteutgifter kan sees i sammenheng, er dermed i mindre grad til stede i Norge enn i Sverige. En skal ikke helt undervurdere sykehusenes rolle i utviklingen av legemiddelutgifter. En del legemiddelbruk initieres i forbindelse med sykehusinnleggelser og behandling innen poliklinikker. For disse pasientene vil sykehuslegenes vurderinger kunne være avgjørende for legemiddelbruken i flere år framover. Det hevdes at en av grunnene til at sykehusene får gode rabatter på legemiddelinnkjøp er at legemiddelfirmaene vet at pasientene etter sykehusoppholdet med stor grad av sannsynlighet vil bli satt på de medisinene som de fikk på sykehus. Da vil folketrygden betale regningen til en høyere pris, og det er viktig at de «riktige» legemidlene blir tatt på sykehusene. Dessuten vil sykehus i stor grad kunne gi faglige råd til primærhelsetjenesten og også på denne måten påvirke legemiddelbruken. Det kunne ut fra disse vurderingene være et alternativ å legge et større ansvar over på regionale helseforetak, forutsatt at staten i betydelig grad gikk inn og garanterte for kostnadsutviklingen på feltet.

11.5 Nærmere om finansiering av legemidler i den kommunale omsorgstjenesten

Finansieringsordningene for legemidler (herunder også sykepleieartikler) er forskjellige i og utenfor institusjon. I institusjoner er legemidler fullt ut et kommunalt ansvar. Utenfor institusjon dekkes utgifter til legemidler delvis av folketrygden, delvis av egenbetaling. Som institusjoner defineres i denne sammenheng både alders- og sykehjem. Kommunene fikk for øvrig ansvar for kostnadene for legemidler i aldershjem fra 1995.

Dette skillet knyttet til institusjonstilknytning er generelt. Folketrygdens finansieringsordninger for helsetjenester er i hovedsak knyttet til personer som ikke oppholder seg på institusjon. Folketrygden dekker ikke utgifter til legehjelp på sykehus eller sykehjem, mens behandling utenfor institusjon utløser folketrygdrefusjoner.

Forskjellen i finansieringsordning knyttet til institusjonstilknytning innen kommunehelsetjenesten reiser visse problemer. I de senere år har det vært en sterk vekst i omsorgsboliger, blant annet stimulert av sterke statlige økonomiske insentiver i eldreplanen. I slike omsorgsboliger vil folketrygden dekke utgiftene til legemidler. Dette gjelder selv om disse omsorgsboligene i praksis kan være avanserte sykehjem med heldøgns pleieansatte. Ved å utforme tjenestetilbudet som sykehjem vil på den ene siden kommunene måtte dekke utgifter til legemidler og legehjelp innen egen rammer. På den annen side kan kommunene kreve inn egenbetaling etter vederlagsforskriften, noe som gir store egenbetalingsinntekter. Vederlagsforskriften angir at for eksempel at kommunene kan kreve inn 85 prosent av beboernes inntekter ut over folketrygden grunnbeløp. Ved å bygge ut omsorgsboliger vil motsatt kommunene ikke lenger stå ansvarlig for utgifter til legemidler; da disse vil finansieres av folketrygden og den enkelte. På den annen side er det sterke begrensninger på bruk av egenbetaling i den kommunale omsorgstjenesten utenfor institusjon. Det ble for eksempel fra 1998 ikke lenger tillatt å ta betaling for hjemmesykepleie. I og med at nivået på egenbetaling knyttet til vederlagsforskriften i så stor grad er inntektsavhengig kan kommunene se seg økonomisk tjent med å tilby sykehjemsplasser til eldre med høy inntekt, mens eldre med lavere inntekt tilbys tjenester der egenbetalingspotensialet er mer begrenset, det vil si i omsorgsboliger.

Ved behandlingen av St.meld. 50 (1996–1997) Handlingsplan for eldreomsorgen ba Stortinget

«… Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem.» (Innst. S. Nr. 294 (1996–1997), romertallsvedtak VII)

Forskjellen i finansieringsordninger i og utenfor institusjon er et hovedtema i utredningen NOU 1997: 17 Finansiering og brukerbetaling for pleie og omsorgstjenester». Utvalgsinnstillingen var delt i sine tilrådinger.

I rapporten Sykehjemmenes rolle og funksjoner i framtidas pleie- og omsorgstjenester utgitt av Sosial- og helsedepartementet i 1999 er det drøftet ulike modeller for framtidas sykehjem. En mulighet kan være at sykehjemsplasser (med unntak av korttidsopphold) defineres som private boliger. Det ville innebære at folketrygden overtok et betydelig finansieringsansvar. En motsatt modell kunne være at alle kollektive boformer med bemanning lovhjemles som sykehjem. Kommunene ville da få ansvaret for dagliglivets utgifter og for eksempel også legemiddelutgifter.

Det er i samme rapport påpekt at en styrking av det medisinske tilbudet i sykehjem og økt vektlegging av korttidsopphold for medisinsk behandling vil påføre kommunene økte kostnader. Kommunene vil få økte utgifter til medisiner og hjelpemidler i behandlingen. En styrking av tilbudet i sykehjem kan i noen tilfeller bidra til redusert bruk av dyrere sykehusplasser. Et eksempel kan være omsorg for kreftpasienter/døende pasienter. Det vises til at behandlingshjelpemidler som dekkes av trygden utenfor institusjon, må dekkes av kommunen i institusjon. Det gjelder for eksempel utstyr til respiratorbehandling. En hjemmerespirator oppgis å koste om lag 85 000 kroner, noe som det kan være vanskelig å få finansiert innenfor et presset sykehjemsbudsjett.

I St.meld. nr. 31 (2001–2002) Avslutning av handlingsplan for eldreomsorgen «Fra hus til hender» gis det en generell vurdering av finansierings- og brukerbetalingsordninger. Det vises i denne meldingen til at Helsedepartementet våren 2002 nedsatte et utvalg som skal vurdere framtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten. I mandatet til utvalget er det forutsatt at det også skal sees nærmere på grensesnittet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Utredningen skal bl.a. finne løsninger for gråsoner mellom behandling i og utenfor sykehus.

Det vises til at en aktuell problemstilling er at mange av de nye sykehjemmene og omsorgsboligene som er tilrettelagt for dette, nå er i stand til å ta på seg oppgaver som i dag utføres av spesialisthelsetjenesten. Det kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt at denne behandlingen foregår i primærhelsetjenesten, men kommunene får ikke på samme måte som spesialisthelsetjenesten dekket utgifter for behandling. Resultatet er at pasienten sendes til sykehus.

Meldingen signaliserer at en omlegging av systemet i retning av dagens modell for beboere i eget hjem vil innebære at belastning av en del utgifter vil bli overført fra kommunene til staten. Det vil også gi administrative konsekvenser for kommuner og sykehjem, og medføre endringer i brukerbetalingen for de fleste brukerne. Det sies at Regjeringen derfor vil arbeide videre med å kartlegge konsekvensene og framskriving av disse. Videre må en harmonisering av lovverket ses i sammenheng med en konsekvensanalyse av felles brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon. Brukerbetaling og finansieringsordninger for korttidsopphold må også vurderes og sees i sammenheng med sykestuer, og det må arbeides videre med finansiering av gråsonepasienter. Det konkluderes med at resultatet av regjeringens arbeid vil bli presentert i en stortingsmelding som skal legges fram våren 2003.

Helsedepartementet gir prosjektstøtte til lindrende behandling utenfor sykehus. I St.prp. nr. 1 (2002–2003) sies det at Helsedepartementet i samarbeid med Sosialdepartementet vil utrede en permanent finansiering av sykehjemsplasser forbeholdt omsorg ved livets slutt. Det sies at det tas sikte på å etablere en permanent finansieringsordning som fremmer lindrende behandling ved sykehjem fra og med 2004.

11.6 Utvalgets tilrådinger

Finansieringsopplegget for legemidler, med omfattende omfang av tredjepartsfinansiering der utgiftene initieres både av spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten men i stor grad betales av folketrygden, kunne tilsi en større endring av ansvarsforholdene. En samling av ansvaret for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og en overtakelse av også de samlede legemiddelutgiftene kunne da vurderes. Dagens organisering innebærer delt ansvar for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det ligger derfor etter utvalgets vurdering alt i alt lite til rette for at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for legemiddelutgiftene for på en meningsfull måte å bidra til gode avveininger av ressursbruken knyttet til de samlede legemiddelutgiftene. Utvalget tilrår derfor at dagens hovedsystem opprettholdes. Det kan tenkes situasjoner der en terapeutisk står overfor valget mellom en kortvarig sykehusbehandling med et dyrt preparat, eller en langvarig behandling utenfor sykehus der legemiddelutgiftene kan betales av folketrygden. Samlet sett kan utgiftene bli lavest og den medisinske gevinsten bli størst hvis en velger sykehusbehandlingen. Det enkelte sykehus kan imidlertid i visse tilfeller være fristet til å skyve utgiftene over på folketrygden og sette pasientene på langvarig blåreseptbehandling. I slike unntakstilfeller kan det være hensiktsmessig å kunne sikre folketrygdfinansiering av enkelte legemidler som brukes på sykehus. Etter utvalgets vurdering er den hjemmel som er sikret i folketrygdlovens § 5 14 a i og med behandlingen av Remicadesaken hensiktsmessig som en slik unntaksordning. Opptak under ordningen skal undergis en konkret vurdering. Utvalget vil sammenlikne denne særlige ordningen med ordningen knyttet til kjøp av helsetjenester i trygdeetatens regi for sykemeldte for å unngå større samlede offentlige utgifter enn nødvendig. I visse tilfeller kan det være hensiktsmessig å la folketrygden dekke utgifter som egentlig burde vært plassert hos en annen instans, hvis en ut fra en samfunnsmessig avveining kan finne det formålstjenlig med folketrygdfinansiering.

Det er i kap. 9.2.5 blant annet vist til at beslutninger om å ta i bruk nye legemidler i en del tilfeller kan gi høyere kostnader. Fordi kostnadsvektene har vært justert med flere års mellomrom, kan ISF refusjonene dermed gi for lav økonomisk uttelling der den teknologiske utvikling har skjedd fort. De eksisterende kostnadsvektene i DRG-systemet vil i slike tilfeller ikke vise de reelle kostnadene ved medisinsk behandling. For å sikre legitimiteten til DRG-systemet bør dette derfor oppdateres og vedlikeholdes jevnlig.

Utvalget vil peke på at dagens ansvarsforhold knyttet til finansiering av medisiner og andre helsetjenester kan innby til konflikter mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten om hvem som skal finansiere utgiftene. Sykehusene kan oppleve det som et problem at kommunene ikke gir et raskt nok tilbud til ferdigbehandlede pasienter. Det er i kapittel 9 tilrådd at sterkere økonomiske insentiver blir brukt for å bidra til at utskrivningsklare pasienter blir overført til et kommunalt tilbud. Kommunene kan på den annen side oppfatte det som et betydelig problem at sykehusenes liggetider blir redusert, og at kommunehelsetjenesten overtar ansvaret for stadig mer kostnadskrevende pasienter. Det vil kunne være felles enighet mellom helseforetak og kommunehelsetjeneste om ønskeligheten av at en tredje part, nemlig folketrygden, overtar mer av ansvaret for kostnadskrevende pasienter.

Finansieringsordningene for pleie- og omsorgssektoren reiser mange kompliserte spørsmål. Utvalget har ikke kunnet gå inn på en slik generell vurdering. Utvalget vil generelt peke på at det for samfunnet totalt sett må forventes kostnadsøkninger ved økt tredjepartsfinansiering. Det ble fra 1995 åpnet for direktesalg av legemidler fra grossist/produsent til sykehus. Utvalget vil vise til at erfaringene med legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) er gode og at samarbeidet har medført betydelige rabatter. Det er fra april 2002 åpnet for direktesalg fra grossist også til kommunale sykehjem. Selv om potensialet her kan være mindre, ligger det også innenfor kommunehelsetjenesten nå muligheter for å kunne oppnå rabatter. Utvalget vil vise til at det i kap. 9 er tilrådd at det etableres ulike forsøksordninger med sikte på å prøve ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger for bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenester.

12 Høyspesialiserte funksjoner

12.1 Innledning

Ikke all pasientbehandling egner seg til å skulle utføres alle steder. Høyspesialiserte funksjoner omfatter i hovedsak pasientbehandling som det er fornuftig å sentralisere til noen få steder i landet. Begrunnelsen for dette er det samme som i andre land – et behov for å samle ekspertise og ressurser for avansert medisinsk behandling og et behov for å utvikle en kostnadseffektiv behandling av sykdommer og lidelser i tilfeller der det er store investeringsbehov eller der et fåtall pasienter trenger slik behandling. Finansiering av slike funksjoner er tema for dette kapitlet.

Staten har utviklet et administrativt system knyttet til godkjenning av nye og evaluering av eksisterende høyspesialiserte funksjoner. Fagrådet for høyspesialisert medisin, underlagt Sosial- og helsedirektoratet, behandler søknader om opprettelse av nye funksjoner og foretar jevnlige evalueringer av eksisterende funksjoner. I tillegg vurderes status for hver enkelt funksjon med hensyn til funksjonsnivå (herunder hvilke funksjoner som skal desentraliseres til flerregional eller regional status) og lokalisering. Gjennom den statlige godkjenningen har man både forsøkt å begrense framveksten av spesialiserte funksjoner, og forsøkt å begrense lokaliseringen av disse til et visst antall sykehus. Fagrådets behandling, og tilhørende anbefalinger fra Sosial- og helsedirektoratet er rådgivende, mens beslutninger på området gjøres av Helsedepartementet.

I tillegg finnes statlig fastsatte, normerte priser for pasienter som har bosted utenfor den region de behandles (gjestepasienter). Disse prisene er i hovedsak basert på 80 prosent av full DRG-kostnad, og skal benyttes når regionale helseforetak ikke har inngått avtale om oppgjør for gjestepasienter. I praksis legger imidlertid de statlig fastsatte, normerte prisene sterke føringer på oppgjøret. Dette skjer til tross for at regionale helseforetak ikke er forpliktet til å benytte sykehus innenlands ved behov for høyspesialisert behandling. Prisreguleringen er gitt i rundskriv I-6/2001 fra Helsedepartementet i henhold til forskrift om refusjonskrav og § 5–2 i spesialisthelsetjenesteloven.

Høyspesialiserte funksjoner omfatter landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og statlig finansierte kompetansesentre. De høyspesialiserte funksjonene har følgende kjennetegn:

En landsfunksjon kjennetegnes ved:

• sjeldne lidelser som det er hensiktsmessig å bygge opp behandlingstilbud for bare ett sted i landet

• særlig kostbare investeringer eller særlig personellkrevende behandlingsopplegg

• behov for å ha et samlet fagmiljø med høyt faglig nivå

En landsfunksjon innebærer at pasientene som trenger denne behandlingen kun skal behandles ved det sykehuset som er tildelt landsfunksjonen når det gjelder den spesielle behandlingen. Andre sykehus skal ikke bygge opp et behandlingstilbud der det er fastsatt en landsfunksjon.

Flerregionale funksjoner utføres ved maksimalt tre regionsykehus, ofte i samarbeid og med en bestemt regioninndeling seg imellom. Flerregionale funksjoner kjennetegnes ved at

• tilbudet ytes til pasienter med forholdsvis sjeldne tilstander

• aktuelle behandlingsprosedyrer er forholdsvis sjeldne

• investeringene kan være forholdsvis kostbare

• tilbudet krever høy kompetanse

Kompetansesentre har et særskilt ansvar for å drive forskning, videreutvikling av fagfeltet, veiledning og undervisning både innen grunnutdanning, videreutdanning og etterutdanning. Kompetansesentre skal ikke drive pasientbehandling, men det vil som regel være hensiktsmessig at pasientbehandling er knyttet til virksomheten.

Tidligere omfattet høyspesialiserte funksjoner også regionfunksjonene . Regionfunksjonene omfatter tilbud til et forholdsvis begrenset antall pasienter, og et tilbud som krever kompetanse på høyt nivå. Ansvar for organisering og finansiering av regionfunksjonene er i sin helhet tillagt regionale helseforetak etter 1. januar 2002, og i lov om spesialisthelsetjeneste er regionfunksjoner ikke lenger inkludert i omtalen av høyspesialiserte funksjoner. I Helsedepartementets styringsdokument til regionale helseforetak for 2002, videreføres den eksisterende fordelingen av høyspesialiserte funksjoner i 2002. For regionfunksjoner signaliseres det imidlertid at man fra statens side ikke ønsker en spredning av regionfunksjoner på flere sykehus dersom dette er kostnadskrevende:

«Departementet vil imidlertid være åpen for at det enkelte regionale helseforetak kan foreta hensiktsmessige endringer, etter faglig vurdering, når det gjelder regionoppgaver mellom sykehusene i egen region. Det forutsettes imidlertid at det ikke etableres kostnadskrevende, parallelle tilbud innen lavvolumtjenester.» (Sitat fra styringsdokumentet for 2002 til regionale helseforetak.)

12.2 Finansieringsordningene de siste årene

Finansieringen av regionale helseforetak er i dag delt mellom ISF og funksjonstilskuddet i regionsykehustilskuddet. Det siste går til regionale helseforetak som ivaretar høyspesialiserte funksjoner 13 . Siden ISF går til pasientens hjemstedsregion, er denne del av finansieringen håndtert gjennom normerte priser for gjestepasientoppgjøret for pasienter som behandles utenfor hjemstedsregionen.

12.2.1 Innsatsstyrt finansiering av høyspesialiserte funksjoner

Alle sykehusopphold registreres i sykehusenes pasientadministrative systemer, og oppholdene grupperes inn i en DRG som så gir grunnlag for ISF-refusjon. Hver DRG inneholder opphold av ulik karakter, selv om gruppene statistisk sett er ressursmessig homogene. Det finnes som regel såkalte ytterfall, det vil si pasienter som ligger inne mye lenger enn kostnadsvekten tar høyde for, eller hvor kostnader av andre grunner er høyere enn for gjennomsnittet. Høyspesialiserte funksjoner representerer slike ytterfall i tilfeller hvor de grupperes til DRGer der oppholdene innenfor samme diagnosegruppe har ulik karakter. Det er derfor ikke uvanlig at sykehusbehandling ved høyspesialiserte funksjoner gis samme ISF-refusjon som andre pasienter i samme DRG.

På enkelte områder er finansieringen av høyspesialiserte funksjoner særskilt ivaretatt i ISF, til tross for at det i dag ikke finnes etablerte metoder for kostnadsberegning hvor kostnader for lands- eller flerregionale funksjoner blir særlig ivaretatt. Gjennom ISF-ordningen håndteres imidlertid dette ved egne DRGer eller særskilte betalingsordninger. Dette gjelder:

• Behandlingsformer som er gitt en særskilt DRG, der grunnlaget for kostnadsvektene er beregnet med utgangspunkt i ett eller et fåtall sykehus. Dette gjelder i hovedsak transplantasjoner, der det eksisterer egne DRGer, og der kostnadsvekter er beregnet med utgangspunkt i kostnadene ved ett sykehus med landsfunksjon.

• Innkjøp av særlig kostbare implantater og høykostnadsmedisin, der det innenfor ISF eksisterer en særskilt betalingsordning. Behandling som krever utvalgte, særlig kostbare implantater kommer inn under denne sideordningen til ISF, i likhet med enkelte, særlig dyre medikamenter.

12.2.2 Regionsykehustilskuddet

Før 1991 besto finansieringen av regionsykehus av et universitetsklinikktilskudd. Dette tilskuddet var et element i et avtaleverk mellom staten og den enkelte regionsykehuseier. Ved siden av dette ble det også gitt egne tilskudd til finansiering av spesielle funksjoner ved regionsykehusene. Eksempler på slike funksjoner var brannskadeavdelingen ved Haukeland sykehus og yrkesmedisinske avdelinger ved regionsykehusene.

Fra 1991 ble regionsykehustilskuddet etablert. Den nye finansieringen erstattet det avtalebaserte universitetsklinikktilskuddet, og erstattet også den tidligere ordningen med subsidiering av gjestepasientkurdøgn ved regionsykehus.

Regionsykehustilskuddet omfattet følgende elementer:

• Basistilskuddet, som ble fordelt etter visse faste kriterier 14 , og som ble tildelt som en rammebevilgning uten krav til rapportering fra regionsykehusene.

• Funksjonstilskuddet, som ble gitt for å ivareta regionsykehusenes merkostnader knyttet til universitetsklinikkfunksjoner, forskning og undervisning. I funksjonstilskuddet lå også tilskudd til høyspesialiserte funksjoner.

Etter 1991 ble det i flere år forsøkt å etablere et rapporteringssystem for funksjonstilskuddet, uten at dette noen gang fungerte. I Hellandsvikutvalgets innstilling (NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene?) pekes det blant annet på at en stadig større andel av regionsykehusenes totale finansiering dekkes av det statlige funksjonstilskuddet, uten at staten samtidig har tilstrekkelig styring med hvordan midlene blir brukt. Det forelå en mistanke om at deler av funksjonstilskuddet gikk til ordinær pasientbehandling og ikke til de aktiviteter som var forutsatt. Av samme grunn stilte også Riksrevisjonen seg svært kritisk til regionsykehustilskuddet, og forlangte endringer i oppfølgingen fra departementet, jf. anbefalingene til Stortinget i antegnelse vedrørende forvaltningen av regionsykehustilskuddet til de fylkeseide regionsykehusene, Dokument nr. 3:8 (1997–1998). I 1999 la en arbeidsgruppe ledet av Sosial- og helsedepartementet (Slåttebrekkgruppen) fram en rapport om innretningen på regionsykehustilskuddet. Etter dette ble tilskuddet endret.

I 2002 omfatter regionsykehustilskuddet til sammen bevilgninger på 2 mrd. kroner. Tilskuddet er beskrevet i kapittel 16, og består av fire deler som er tilskudd til:

• basiskostnader 1,500 mrd. kroner

• særskilte funksjoner 104 mill. kroner

• forskning 78 mill. kroner

• undervisning 239 mill. kroner

12.3 Erfaringer med nåværende finansiering

Erfaringene med finansieringen av høyspesialiserte funksjoner er i hovedsak knyttet til følgende forhold:

• Regionene stilles overfor ulike priser; noe som skaper ulik tilgang til høyspesialisert behandling.

• Det er fare for at prisen på behandling ved høyspesialiserte funksjoner både blir satt for høyt og for lavt. Dette kan både skape ulik tilgjengelighet og for lavt eller for høyt nivå på tilbudet.

• Det er uenighet om hvilket organisasjonsnivå som skal foreta prioritering av pasienter som skal ha høyspesialisert behandling.

• Nye medikamenter og behandlingsmetoder innføres ofte uten tilstrekkelig kritisk vurdering.

En nærmere diskusjon av disse problemene følger her.

Ulike priser – ulik tilgjengelighet

Tidligere års gjestepasientoppgjør omfattet oppgjør for pasienter som krysset fylkesgrensene innenfor en region. Regionene har dermed begrenset betalingsoppgjørene til pasienter som henvises til sykehus utenfor den regionen der de bor. Dette innebærer administrative besparelser, fordi omfanget av betalingsoppgjør blir langt mindre enn før.

Regionene stilles imidlertid overfor ulike marginalpriser, fordi hjemmeregionen ikke betaler noe ekstra for å sende ytterligere en pasient til en høyspesialisert funksjon, mens de øvrige regionene betaler. Det vises til eksempler i boks 12.1, 12.2 og 12.3. Det er all grunn til å tro at et slikt system over tid vil resultere i en stadig skjevere geografisk henvisningspraksis. En konsekvens kan bli at det henvises relativt flere pasienter fra hjemmeregionen enn fra øvrige regioner. Dette vil i sin konsekvens bryte med målsettingen om lik tilgjengelighet til helsetjenester.

Boks 12.18 Landsfunksjoner – hvor kommer pasientene fra? Eksempel I. Rikshospitalet

I 2001 ble 13 prosent av Rikshospitalets pasienter behandlet ved en av sykehusets mange landsfunksjoner. Av sykehusets samlede pasienttall kom nær 6 av 10 pasienter i 2001 fra helseregion øst, mens om lag 3 av 10 kom fra helseregion sør. Blant landsfunksjonene kom i overkant av 4 av 10 pasienter fra helseregion øst, mens om lag 2 av 10 kom fra helseregion sør, og 1 av 10 fra de tre øvrige regionene. I figur 12.1 vises rater per innbygger, der det er korrigert for ulik befolkningsstørrelse i regionene.

I forhold til innbyggertallet, er Helse Sør RHF og Helse Øst RHF sterkt representert i bruken av landsfunksjonene ved Rikshospitalet, mens de tre øvrige regionale helseforetak bruker landsfunksjonene mindre aktivt. Hvilket nivå som objektivt sett er det «rette» ut fra pasientenes behov, er imidlertid vanskelig å definere.

Rikshospitalet ble fra og med 2002 overtatt av Helse Sør RHF, som har vedtatt at det ikke skal være noen form for refusjonsordning internt i regionen. Det er derfor etablert et rammetilskudd fra Helse Sør. Med en slik finansiering blir de marginale betalingsvilkårene ulike for regionale helseforetak ved bruk av Rikshospitalet. I Helse Sør kan en ekstra pasient henvises til Rikshospitalet uten ekstra kostnad. For Rikshospitalet er det på den annen side kun knyttet merinntekter til pasienter som kommer fra andre helseforetak enn Helse Sør RHF. Pasienter fra Helse Sør medfører kun utgifter, ingen ekstrainntekter.

Boks 12.19 Landsfunksjoner – hvor kommer pasientene fra? Eksempel II. Helse Bergen

Helse Bergen har ansvar for tre landsfunksjoner – avansert brannskadebehandling, hyperbar medisin og strålekniv. Den geografiske tilhørigheten til pasientene er relativt skjev, med en stor dominans for pasienter fra Vestlandet. Figur 12.2 viser pasientenes geografiske tilhørighet, korrigert for regionenes ulike befolkningsstørrelse.

Kilde: Helse Bergen 2002.

Omleggingen vil også innebære at de tidligere statlige sykehusene som Rikshospitalet, Radiumhospitalet og Statens senter for epilepsi som tidligere fikk gjestepasientinntekter for alle sine pasienter, blir utsatt for en betydelig endring i rammevilkårene. For de øvrige regionsykehusene innebærer omleggingen også endringer, om enn i mindre omfang.

Monopolatferd, pasientseleksjon og effektivitet

De høyspesialiserte funksjonene kjennetegnes av spisskompetanse på fagfelt som også finnes ved andre sykehus. Enkelte funksjoner har monopol på sitt område og står dermed i en reell maktstilling, mens andre funksjoner ikke i samme grad gjør det. Grunner til at monopolet ikke alltid medfører en reell maktstilling, er for eksempel at kompetanse, utstyr og personell kan anskaffe eller bygges opp andre steder, eller fordi kjøp av tilsvarende tjenester utenfor Norge er utbredt.

I enkelte tilfeller er DRG-relaterte priser basert på kostnadsanalyser ved den enkelte landsfunksjon. Hvis sykehuset som driver landsfunksjonen som følge av sin monopolsituasjon ikke driver kostnadseffektivt, kan høye kostnader i prinsippet resultere i høye priser. Den motsatte situasjonen kan i prinsippet også oppstå – lave kostnader og effektiv drift kan gi lave priser. Det er imidlertid få trekk ved en monopolsituasjon som gir insentiver til kostnadseffektiv drift.

Det er som hovedregel de tyngste pasientene innen hver DRG som henvises til høyspesialiserte funksjoner. Siden prisene i ISF er relatert til gjennomsnittskostnaden i den enkelte DRG, og fordelingen av regionsykehustilskuddet knyttet til slike funksjoner skjer etter lite etterprøvbare kriterier, kan dette føre til at høyspesialiserte funksjoner får for dårlig betalt for sine tjenester. Resultatet kan bli lavere tilgang til slike tjenester enn ønskelig, samtidig som landsfunksjonene sliter med økonomiske problemer.

Prioriteringer og tilgjengelighet

Når det gjelder høyspesialiserte funksjoner, blir det også pekt på at sykehusene tvinges til å gjøre prioriteringer som det kan hevdes burde ha vært tatt på et høyere nivå. Et eksempel er Rikshospitalets avvisning av døve barn for innoperering av implantat som setter dem i stand til å utvikle hørsel (cochlea-implantat). Dette førte til debatt i Stortinget 21. februar 2002 etter et privat forslag fra stortingsrepresentantene Stolt Nielsen og Bastesen. Stortinget vedtok i den forbindelse følgende:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at finansiering av operasjoner for behandling av døve og døvfødte der cochlea-implantat brukes, blir gjennomgått og justert i den forestående vurdering av sykehusfinansiering.»

Selv om ISF inneholder et særskilt vederlag på kr. 165 000 for hvert nytt cochlea-implantat som kjøpes inn, dekker dette ikke mer enn om lag halvparten av innkjøpsprisen for implantatet. Hver ny pasient som opereres, må derfor delfinansieres over Rikshospitalets rammebevilgning. Rikshospitalet må ta stilling til hvor mange barn og voksne som skal få operert inn et slikt implantat hvert år. Til tross for at disse operasjonene faktisk har både DRG-finansiering og i tillegg særskilt refusjon i hvert enkelt tilfelle, er Rikshospitalet nødt til å ta stilling til antall årlige operasjoner. I møte med utvalget har Rikshospitalet hevdet at denne form for avgjørelser ideelt sett burde vært tatt av andre.

Nye behandlingsmetoder

Metoder og medikamenter innenfor diagnostikk og behandling er i stadig utvikling innenfor de fleste høyspesialiserte funksjoner. Presset på å ta i bruk nye og bedre metoder kommer ofte fra de medisinske fagmiljøene, og i noen tilfeller fra pasienter og pårørende. Dette presset kommer ofte før helsemyndighetene har vurdert kostnad og nytte ved de nye behandlingsformene, og før økonomiske rammer er tilpasset. I noen tilfeller innebærer mye metoder og medikamenter lavere kostnader, og beslutningen kan tas innenfor sykehusenes eksisterende budsjettrammer. I mange tilfeller innebærer imidlertid slike beslutninger høyere kostnader, og sykehusene kommer i et dilemma der deres egne ansatte og pasientene promoterer nyutvikling, samtidig som det er usikkert for sykehuset hvordan de økte kostnadene vil bli dekket.

12.4 Alternativer til dagens modell

Utvalget har valgt å diskutere alternative finansieringsmodeller for høyspesialiserte funksjoner langs to dimensjoner:

• Hvem skal finansiere, staten eller regionale helseforetak?

• Hvordan skal det finansieres, ved (i hovedsak) DRG-basert stykkpris eller ved rammebevilgninger?

Dette gir i prinsippet fire alternativer:

1. Statlig finansiering gjennom rammebevilgninger.

2. Statlig finansiering ved DRG-basert stykkprisbetaling.

3. Finansiering fra regionalt helseforetak gjennom rammebevilgninger.

4. Finansiering fra regionalt helseforetak ved DRG-basert stykkprisbetaling.

Det finnes også kombinasjoner av statlig og regional finansiering. En statlig rammebevilgning som dekker faste kostnader, kombinert med betalingsordninger mellom regionale helseforetak basert på variable kostnader, vil være et slikt alternativ.

Staten vil ved disse fire modellene kunne regulere høyspesialiserte funksjoner på flere måter gjennom sin eierstyring.

• Etableringsadgang . Staten kan regulere adgangen for et helseforetak til å etablere og utøve en høyspesialisert funksjon. På denne måten oppnås en klar arbeidsdeling mellom sykehusene. På den annen side tildeles også rett til å utøve et monopol, om man ser bort fra at regionale helseforetak i dag har adgang til å kjøpe samme tjenester fra sykehus utenfor Norge. For det sykehus som tildeles en funksjon, er det knyttet en forpliktelse til å utøve funksjonen og gi et tilfredsstillende tilbud til de pasienter som henvises dit.

• Regulering av avtaler mellom regionale helseforetak. Staten kan pålegge partene å inngå avtaler om bruk av de høyspesialiserte funksjonene. Staten kan for eksempel pålegge partene å forplikte seg til et bestemt minstevolum av pasientbehandling ved innenlandske funksjoner. Gjennom regulering av denne typen kan staten sikre seg mot to antatt uønskede utviklingstrekk: (1) at flere helseforetak bygger opp konkurrerende høyspesialiserte funksjoner, og (2) at regionale helseforetak lar være å benytte de sykehus som er tildelt en flerregional eller landsomfattende funksjon og i stedet benytter andre tilbud utenfor Norge.

• Prisregulering: Staten kan regulere prisene for bruken av høyspesialiserte funksjoner gjennom faste priser, for eksempel definert gjennom DRG-systemet eller ved maksimalpriser for de enkelte funksjoner. Fordi det ikke finnes etablerte metoder for kostnadsberegning hvor kostnader for lands- eller flerregionale funksjoner blir særlig ivaretatt, må en regulering av priser ta utgangspunkt i skjematiske beregninger.

Vandeskoggruppen

Det vises til omtale i avsnitt 16.8.1. En arbeidsgruppe ledet fra Helsedepartementet (Vandeskoggruppen), anbefalte våren 2002 en omlegging av statens finansiering av de høyspesialiserte funksjonene. Hovedinnholdet i forslaget var en omlegging fra dagens øremerkede midler til mer utstrakt bruk av aktivitetsavhengig finansiering. I korte trekk gikk forslagene ut på følgende:

• Funksjonstilskuddet i regionsykehustilskuddet avvikles.

• Helsedepartementet utreder en forbedret DRG-finansiering av lands- og flerregionale funksjoner med sikte på innføring fra 2004.

• Midler til forsknings- og kompetansedelen tilknyttet lands- og flerregionale funksjoner, samt tilskudd til kompetansesentrene, overføres til nytt tilskudd for forskning og kompetanseutvikling innenfor et nytt universitetssykehustilskudd.

Etter Vandeskoggruppens mening bør godkjenning av nye lands- og flerregionale funksjoner ikke gjøres avhengig av medfinansiering fra staten, da pasientbehandlingen ikke er avhengig av øremerkede midler for å starte opp. Det bør imidlertid gis tilskudd til oppstartutgifter og til forskning og kompetanseutvikling knyttet til nye funksjoner. Det er også gjort et unntak for funksjoner som ikke egner seg for DRG-finansiering, der godkjenning gjøres avhengig av at det legges inn midler i basisbevilgningen til det regionale helseforetak som får tildelt funksjonen.

Vandeskoggruppen tilrådde dessuten at staten ikke godkjenner nye nasjonale kompetansesentra uten at det foreligger økonomisk dekning for driften. For å klargjøre hvilke kompetansesentra som kan kalle seg nasjonale kompetansesentra, foreslo arbeidsgruppen at begrepet reserveres til kun å omfatte godkjente landsdekkende sentra innen spesialisthelsetjenesten.

Pafi-utredningen

Våren 2002 utførte Sintef Unimed, på oppdrag fra Vandeskoggruppen, et forprosjekt der man så på mulighetene for å skille landsfunksjoner ut i DRG-systemet, for å iverksette en mer målrettet og treffsikker finansiering til disse funksjonene over ISF. I følge denne studien, kan de aller fleste landsfunksjoner synliggjøres i DRG-systemet på en mer spesifikk måte enn i dag. For noen behandlinger kan dette gjøres ved å kombinere behandlingssted (sykehus med landsfunksjon eller flerregional funksjon) og medisinske data. Eksempler på sistnevnte er kateterablasjoner for hjertearytmier og cochleaimplantater for barn. Andre behandlinger som per i dag ikke registreres (eks. strålekniv), kan vurderes en videre vurdere inkludert i DRG-systemet. Noen funksjoner vurderes derimot som uegnet for innlemmelse i DRG-systemet. Dette gjelder ulike landsfunksjoner ved Statens senter for epilepsi, sædbank, og nyfødtscreening av fenylketonuri/hypotyreose.

Bruk av DRG-systemet til finansiering av landsfunksjoner ved regionsykehusene gir mulighet for to alternativer:

• Løfte refusjonsnivået generelt for regionsykehusene ved å øke enhetsprisen med tilsvarende beløp som regionsykehustilskudd. Da øker refusjonene likt for alle aktiviteter.

• Beregne egne prisvekter for de DRG som landsfunksjonene hører til. Slik kan økt finansiering (tidl. regionsykehustilskudd) rettes bare mot utvalgte funksjoner.

Finansieringsløsningen må også sees i sammenheng med bakgrunnen for kostnadsvekter for 2002. Til dels stammer kostnadsvekter for enkelte DRG fra enkeltsykehus (eks. Rikshospitalet) og gjenspeiler reelle kostnader for landsfunksjoner direkte. Ved vektingen for 2002 er det imidlertid gjort fratrekk for kostnadsdekning via regionsykehustilskuddet. Dette er gjort fordi ISF-refusjonene tar utgangspunkt i de kostnader som ikke er dekket gjennom andre statstilskudd.

12.5 Diskusjon av alternativene

12.5.1 Statlig finansiering

En kan tenke seg en modell der staten kostnadsberegner aktivitetene ved lands- og flerregionale funksjoner ut fra forventet antall pasienter, og overfører en rammebevilgning til det enkelte regionale helseforetak avhengig av forventede kostnader ved de funksjoner det regionale helseforetaket har ansvar for. Statens styring og kontroll vil i så fall skje dels gjennom fastsettelse av størrelsen på bevilgningen, dels gjennom vilkår knyttet til bevilgningen i styringsbrevet. Ved denne modellen må staten styre etableringen av funksjonene fullt ut.

Modellen har to tiltalende trekk:

• Siden det her er tale om pasientgrupper med lite volum, vil rammebevilgninger bidra til lave transaksjonskostnader, som isolert sett bidrar til høy kostnadseffektivitet.

• De høyspesialiserte funksjonene sikres stabile inntekter.

Modellen har også noen klare svakheter:

• Den vil neppe bidra til bedre regional fordeling av de pasienter som mottar behandling ved høyspesialiserte funksjoner enn den vi har i dag. Det vil dermed fortsatt bli ulikhet i tilgangen til disse tjenestene.

• At prisen er null for det regionale helseforetak som har sørge for-ansvaret, vil være insitament til å skyve flere pasienter over på lands- og flerregionale funksjoner enn det staten i utgangspunktet har dimensjonert tilbudet for. Dette vil øke behovet for prioriteringer ved de høyspesialiserte funksjonene. Det kan oppstå uenighet mellom regionale helseforetak om en pasient skal behandles ved en høyspesialisert funksjon eller ikke. Dette kan både bryte med kravet om god tilgjengelighet til spesialisthelsetjeneste og kravet om likhet i tilgangen til tilbudet. Spillsituasjoner av denne type vil lede til ansvarsuklarhet og manglende gjennomsiktighet i finansieringen av denne type tjenester.

• Det blir etablert et skille mellom høyspesialiserte funksjoner og annen pasientbehandling ved at høyspesialiserte pasienter underlegges prioritering innen en rammefinansiert høyspesialisert funksjon, mens andre pasienter underlegges prioritering innen deler av helsetjenesten som er helt eller delvis stykkprisfinansiert. Dette kan i sin konsekvens bidra til lav prioriteringseffektivitet.

Overgang til hel eller delvis stykkprisfinansiering fra staten til regionale helseforetak med høyspesialiserte funksjoner kan redusere noen av disse problemene. Dette forutsetter at høyspesialisert behandling kostnadsberegnes og inkluderes i DRG-systemet på en slik måte at oppholdene kan identifiseres uansett DRG-plassering. Det forutsettes videre at staten regulerer etableringsadgangen fullt ut.

Det er grunn til å tro at prioriteringseffektiviteten blir høyere ved at alle typer pasienter nå underlegges de samme finansieringsregimer. Fortsatt vil imidlertid regionale helseforetak ha insitament til å overføre pasienter fra egne budsjetter til budsjettene til de høyspesialiserte funksjonene. Det er heller ikke klart at likheten i tilgangen til denne type tjenester blir bedre enn i dag. Ett nytt problem vil oppstå for de høyspesialiserte funksjonene ved at pasientvolumet kan variere fra år til år. Det betyr at en stor andel av stykkprisfinansiering vil gi usikkerhet både på inntekts- og kostnadssiden, mens en finansiering ved fasttilskudd eller ramme vil gi usikkerhet på kostnadssiden. Det forutsettes at sykehuset ikke velter usikkerheten over på pasientene ved å sette dem på venteliste.

12.5.2 Finansiering fra regionale helseforetak

Hvilken godtgjøring det enkelte regionale helseforetak som er tildelt en funksjon får for utredning og behandling av pasienter fra andre regioner, er av avgjørende betydning for to forhold:

• den region som mottar pasienter, må få kostnadsdekning for de pasienter som henvises fra andre regioner.

• henvisning ut av en region må ikke medføre så høye kostnader at henvisningsraten reduseres av økonomiske årsaker.

Det antas først at aktivitetene ved lands- og flerregionale funksjoner kostnadsberegnes og at utgiftene fordeles på regionale helseforetak basert på deres innbyggertall. Dette vil si at det ikke eksisterer gjestepasientpriser som i dag, men at regionale helseforetak betaler en fast ramme seg i mellom for drift av de høyspesialiserte funksjonene. Regionale helseforetak må da ha fått tilført ressurser til høyspesialisert behandling gjennom sine inntekter. Staten har på sin side regulert etableringen av høyspesialiserte funksjoner.

Også dette er en modell som vil gi lave transaksjonskostnader. Modellen vil også gi stor grad av stabilitet i inntektene til de høyspesialiserte funksjonene. Det er videre grunn til å anta at modellen vil gi bedre regional fordeling av pasienter som mottar behandling ved høyspesialiserte funksjoner enn det som er tilfelle i dag. Det vil imidlertid fortsatt være et problem at regionale helseforetak vil ha insentiver til å skyve flere pasienter over på lands- og flerregionale funksjoner under andre regionale helseforetak enn det tilbudet i utgangspunktet er dimensjonert for. Dette vil øke behovet for prioriteringer ved de høyspesialiserte funksjonene. Det kan oppstå uenighet mellom regionale helseforetak om en pasient skal behandles ved en høyspesialisert funksjon eller ikke. Dette kan både bryte med kravet om god tilgjengelighet til spesialisthelsetjeneste og kravet om likhet i tilgangen til tilbudet. På samme måte som i tilfellet med statlig rammefinansiering, men kanskje i noe mindre omfang, vil spillsituasjoner av denne type kunne lede til ansvarsuklarhet og manglende gjennomsiktighet i finansieringen av denne type tjenester.

Overgang til gjestepasientbetaling basert på hel stykkprisfinansiering av diagnoser behandlet ved de høyspesialiserte funksjonene kan redusere det sistnevnte problemet. Dette forutsetter som diskutert over (Pafi-utredningen), at høyspesialisert behandling kostnadsberegnes og inkluderes i DRG-systemet på en slik måte at oppholdene kan identifiseres uansett DRG-plassering. Ett slikt system vil innebære at pasienter som skal motta behandling ved høyspesialiserte funksjoner underlegges prioritering etter samme regler som andre pasienter. Det kan imidlertid også innebære at regionale helseforetak for å redusere gjestepasientutgiftene vil vurdere annen lokalisering av behandlingen enn dagens definerte høyspesialiserte funksjoner, både behandling i egen regi og i utlandet. Oppbygging av et behandlingstilbud i egen regi for disse pasientene vil i de fleste tilfeller være meget kostnadskrevende, mens behandling i utlandet må vurderes som et mulig alternativ. For de høyspesialiserte funksjonene kan dette innebære at pasientvolumet kan variere fra år til år og dermed gi usikkerhet på inntektssiden.

En kan også tenke seg en modell som kombinerer ramme- og stykkprisfinansiering. Regionale helseforetak får tildelt ressursene som skal gå til behandling ved høyspesialiserte funksjoner. Det etableres så abonnementsavtaler mellom hvert regionale helseforetak og den enkelte høyspesialiserte funksjon om pris og antall behandlinger (abonnementsordning). Prisen ligger fast for behandlinger inntil avtalt nivå på behandlingsaktiviteten. Behandlinger utover avtalt nivå betales særskilt basert på prisene i DRG-systemet eller annet. En slik modell vil gi både større likhet i tilgangen til høyspesialiserte tjenester enn dagens modell, et stabilt finansielt grunnlag for lands- og flerregionale funksjoner og klare ansvarsforhold. Ett slikt system vil videre innebære at pasienter som skal motta behandling ved høyspesialiserte funksjoner, underlegges prioritering etter samme regler som andre pasienter. Det kan også innebære at regionale helseforetak vil vurdere annen lokalisering av behandlingen enn ved dagens definerte høyspesialiserte funksjoner, både ved behandling i egen regi og i utlandet. Oppbygging av et behandlingstilbud i egen regi for disse pasientene vil i de fleste tilfeller være meget kostnadskrevende, mens behandling i utlandet må vurderes som et mulig alternativ. En slik mulighet vil kunne bidra til å holde kostnadene ved høyspesialiserte tjenester nede.

Det kan av beredskapshensyn være aktuelt at staten sikrer noen funksjoner gjennom eksplisitt regulering. Staten kan, om ønskelig, ved denne modellen både regulere etablering, minstevolum (gjennom krav til størrelsen på abonnementet) og pris (gjennom DRG-systemet). En bør i denne sammenheng merke seg at både Danmark, Sverige og Finland har valgt en modell uten stort innslag av statlig regulering. Disse landene har ikke særskilte tilskudd eller særskilt regulering av de høyspesialiserte funksjonene, som i hovedsak er lagt til universitetssykehusene. Staten regulerer verken etableringsadgang, avtaler eller priser. I Sverige er det landstingene som bestiller de nødvendige tjenester og inngår avtale med universitetssykehusene om priser. I Danmark har amtene tilsvarende full myndighet over produksjon og bruk av høyspesialiserte tjenester. I Finland finansieres høyspesialiserte behandlinger vanligvis slik at sykehuset hvor behandlingen finner sted, fakturerer etter faktiske utgifter (hvert eneste tiltak blir registrert og priset slik som i USA). Det er kommunen som i utgangspunktet skal betale, men flere kommuner har slått seg sammen og laget et slags sikkerhetssystem hvor man jevner ut betalinger for ekstremt dyre pasienter.

Årsaken til at høyspesialiserte funksjoner er uten statlige reguleringer i Danmark, Sverige eller Finland er i første rekke knyttet til at spesialisthelsetjenesten er et regionalt eller kommunalt ansvar i disse landene. Statlige myndigheter gir kun i særskilte tilfelle statstilskudd til driften av helsetjenestene, og betrakter i hovedsak produksjon og bruk av sykehustjenester som et regionalt ansvar. Fra svensk hold er det imidlertid signaler om at regjeringen vil gå inn på området høyspesialiserte funksjoner, trolig med sikte på iverksette en viss regulering av funksjonsfordelingen mellom sykehusene på dette området. Det vises i den sammenheng til at det svenske Socialdepartementet i 2002 har satt i gang en utredning av høyspesialisert behandling.

12.5.3 Kombinert finansiering fra stat og regionale helseforetak

En statlig rammebevilgning som dekker faste kostnader kombinert med betalingsordninger mellom regionale helseforetak basert på variable kostnader kan være et alternativ. Modellen vil ha noen av de samme egenskapene som abonnementsmodellen ved at risiko ved variasjoner i pasienttilgang fordeles mellom flere aktører. Modellen vil neppe bidra til større grad av likhet i tilgangen til høyspesialiserte tjenester enn dagens modell. Regionale helseforetak vil i tillegg ha insentiver til å velte kostnader over på staten ved at en prøver å presse opp anslaget over hva som er faste kostnader.

12.5.4 Tjenester med lite volum/tjenester som vanskelig kan DRG-klassifiseres

Tjenester med svært lite volum eller tjenester som vanskelig kan DRG-klassifiseres, som for eksempel ulike landsfunksjoner på Spesialsykehuset for epilepsi, sædbank, og nyfødtscreening av fenylketonuri/hypotyreose, må som hovedregel finansieres ved faste, årlige tilskudd. Spørsmålet som gjenstår å besvare er da om dette bør skje fra staten eller gjennom avtaler mellom regionale helseforetak. De fleste argumenter trekker antagelig i retning av at regionale helseforetak finansierer også disse tjenestene gjennom avtaler om kostnadsdeling eller faste, årlige tilskudd. Kostnadene kan i flere tilfeller fordeles etter innbyggertall.

Spesialsykehuset for epilepsi har i et brev til utvalget argumentert for kostnadsberegning og salg av utredningspakker eller behandlingspakker (se kort omtale i boks 12.4). Som utvalget har argumentert for i kapittel 8 og 9, kan dette være et godt alternativ i en del tilfeller.

12.6 Kompetansesentre

De nasjonale kompetansesentrene står for spredning og videreutvikling av kompetanse på et fagfelt, og skal drive veiledning og opplæring ut mot fagmiljøene og helsepersonell på sykehus, samt mot pasienter og pårørende. I utgangspunktet skal kompetansesentrene ikke utføre pasientbehandling. Bagrunnen for å bli tildelt eller påta seg en kompetansesenterfunksjon, er at man fra før har utviklet særskilt kompetanse på feltet som andre kan dra nytte av. Kompetansesentrenes oppgaver er definert i rundskriv I-8/2001 og består i tillegg til forskning og kompetansespredning bl.a. i å opprette et relevant register over funksjonens virksomhet. Eksisterende kompetansesentra er under evaluering av Sosial- og helsedirektoratets fagråd for høyspesialisert medisin.

Dagens godkjente kompetansesenterfunksjoner er svært forskjellige, og har ulik grad av rammefinansiering i bunnen. Det gis tilskudd til enkelte kompetansesentre over regionsykehustilskuddet, men flere sentre har ingen særskilte statstilskudd.

Utvalget foreslår at nye nasjonale kompetansesentra i framtida finansieres etter følgende modell: Et regionalt helseforetak som via samarbeidsorganet søker om å få tildelt, eller aksepterer å påta seg, en kompetansesenterfunksjon, utarbeider forslag til årlig budsjett (utgifter/inntekter) for de oppgavene man forplikter seg til å utføre. På grunnlag av planlagt aktivitet, og etter en vurdering av behovet for virksomheten, gir staten en eventuell godkjenning som følges av statstilskudd over basisbevilgningen til det tilhørende regionale helseforetak. Senere års statstilskudd er deretter basert på oppfølging og dokumentasjon av resultater fra virksomheten.

I den grad sykehus med kompetansesentre også utfører pasientbehandling, finansieres denne pasientbehandlingen på linje med annen pasientbehandling.

12.7 Utvalgets vurderinger

Høyspesialiserte funksjoner

De høyspesialiserte funksjonene er sentralisert til ett eller et fåtall sykehus gjennom godkjenningsordningen for landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansesentra. Regionale helseforetak som er tildelt slike funksjoner, sørger for kompetanseutvikling og pasientbehandling på vegne av pasienter i egen og andre regioner. Det er i dag et avtalebasert økonomisk oppgjør regionene imellom for behandling av pasienter med bosted i annen region enn der de behandles. Oppgjørene følger i hovedsak statens normerte priser på 80 prosent av gjennomsnittskostnaden for den enkelte DRG. Fra 2001 har det imidlertid vært full frihet til å inngå avtale om andre priser, også for høyspesialiserte funksjoner.

Utvalget har merket seg en rekke problemer med dagens finansiering av høyspesialiserte tjenester. Sykehusene med landsfunksjoner hevder at det er en utilstrekkelig finansiering av merkostnadene knyttet til pasientbehandlingen i lands- og flerregionale funksjoner, og at det er for dårlig samsvar mellom statlig medfinansiering og godkjenning av høyspesialiserte funksjoner. En del av den økonomiske risikoen for økte kostnader eller for økning i pasientvolum ligger derfor i praksis hos det sykehus som er tildelt en slik funksjon. Det er videre dokumentert betydelig geografisk ulikhet i tilgangen til noen av de høyspesialiserte funksjonene, og det er uklart hvordan disse pasientenes prioriteres i forhold til andre grupper.

Utvalget har valgt å diskutere alternative finansieringsmodeller for høyspesialiserte funksjoner langs to dimensjoner:

1. Hvem skal finansiere, staten eller regionale helseforetak?

2. Hvordan skal det finansieres, ved (i hovedsak) DRG-basert stykkpris eller ved rammebevilgninger?

Utvalget vil understreke at høyspesialiserte funksjoner er et område som må være gjenstand for nasjonal styring og prioritering. Betydelige investeringer, både utstyrsmessig og kompetansemessig, tilsier at disse funksjonene ikke kan overlates til regionale helseforetak å prioritere og styre alene. Tjenestene er kjennetegnet ved at de ikke skal utføres i alle regioner, men tildeles som nasjonale oppgaver til enkelte sykehus som skal ivaretas på vegne av hele landet.

Det er videre viktig at finansieringssystemet legger til rette for at pasienter som bør ivaretas av en høyspesialisert funksjon, får tilbud om dette. Staten bør derfor vurdere om slike funksjoner skal motta et eget infrastrukturtilskudd. I dag er det betydelige variasjoner mellom regionene i bruk av høyspesialiserte tjenester, inkludert tjenester som tilbys ved sykehus med landsfunksjoner og høyspesialiserte funksjoner. Utvalget foreslår følgende modell for finansiering av pasientbehandling ved høyspesialiserte funksjoner.

1. Staten definerer og tildeler lands- og flerregionale funksjoner, som i dag.

2. Midlene til høyspesialiserte funksjoner innarbeides i statens generelle finansiering av regionale helseforetak.

3. Så langt som mulig inkluderes høyspesialisert behandling i DRG-systemet, og DRG-relaterte priser benyttes mellom regionale helseforetak der ikke annet avtales. Utvikling av DRG-prisene må skje i lys av kostnader som påløper ved sammenliknbare funksjoner i andre land. Der DRG-finansiering ikke er mulig, kan det utvikles priser for behandlingsprogrammer, eller utgiftene til funksjonene fordeles etter innbyggertall.

4. Regionale helseforetak inngår avtaler om bruk av lands- og flerregionale funksjoner, herunder fastsetting av pris og volum. Ved uenighet mellom partene, fastsetter staten normerte priser og minstevolum.

For at staten skal kunne fastsette et minstevolum, må pålegget enten gis gjennom eierstyringskanalen, eller så må spesialisthelsetjenesteloven § 5–2 tredje ledd endres for å gi hjemmel. Dessuten må endringen følges opp i forskrift 20. desember 2000 nr. 1551 om refusjonskrav mot det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion.

Utvalget er bedt om å gi en særskilt vurdering av finansiering av operasjoner for døve der det benyttes cochleaimplantat. Utgangspunktet er et privat forslag fra stortingsrepresentantene Inger Stolt-Nielsen og Steinar Bastesen (jf. Innst. S. nr. 84 (2001–2002)), der Stortinget vedtok følgende:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at finansiering av operasjoner for behandling av døve og døvfødte der cochlea-implantat brukes, blir gjennomgått og justert i den forestående vurdering av sykehusfinansiering.»

Med den foreslåtte finansieringsløsningen for høyspesialiserte funksjoner er det etter utvalgets mening funnet en tilfredsstillende løsning for disse pasientene.

Kompetansesentra

Utvalget foreslår at nye nasjonale kompetansesentra i framtida finansieres etter følgende modell: Et regionalt helseforetak som via et samarbeidsorganet (jf. diskusjonen i kapittel 16) søker om å få tildelt, eller aksepterer å påta seg, en kompetansesenterfunksjon, utarbeider forslag til årlig budsjett (utgifter/inntekter) for de oppgavene man forplikter seg til å utføre. På grunnlag av planlagt aktivitet, og etter vurdering av behovet for virksomheten, kan staten gi godkjenning som følges av statstilskudd over basisbevilgningen til det tilhørende regionale helseforetak. Senere års statstilskudd er deretter basert på oppfølging og dokumentasjon av resultater fra virksomheten.

I den grad sykehus med kompetansesentre også utfører pasientbehandling, finansieres denne pasientbehandlingen på linje med annen pasientbehandling.

13 Finansiering av private aktører

I følge mandatet skal utvalget vurdere «forholdet til private tjenesteytere slik at disse utnyttes best mulig». Utvalget har fulgt opp denne delen av mandatet spesielt med å innhente innspill fra private ytere av spesialisthelsetjenester. Det ble gjort ved å holde et seminar 29. august 2002 hvor representanter for private sykehus, private legespesialister og private laboratorier og røntgeninstitutter deltok. Professor Tor Iversen ved Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo har også utført et utredningsoppdrag om temaet på vegne av utvalget.

Private aktørers virksomhet innenfor spesialisthelsetjenesten utgjør en begrenset del av den totale virksomheten, men det er flere gode grunner til å vie emnet oppmerksomhet. Mandatet legger vekt på pasientrettigheter, utnyttelse av privat sektor og muligheter for å understøtte et skille mellom bestiller- og utførerrollene. I kombinasjon kan disse hensynene tale for økt bruk av private aktører. Innretting av virkemidlene overfor private får dermed betydning. Sykehusreformen har også endret rammevilkårene for private og offentlige tjenesteytere. Forslagene som utvalget fremmer som gjelder den offentlige delen av virksomheten, vil også kunne få betydning for de private aktørene. Det er derfor behov for å se privat og offentlig tilbud av spesialisthelsetjenster under ett.

Det kan anføres mange argumenter for hvorfor privat sektor bør spille en rolle i spesialisthelsetjenesten. De vil yte konkurranse, og vil på mange måter kunne være et korrektiv til den offentlige virksomheten. Regionale helseforetak kan bruke private aktører som et supplement, og også som et alternativ til virksomheten i egne helseforetak. Private tilbydere vil også kunne bidra til et større mangfold i måter å organisere helsetjenester på. Det vil gi pasientene større valgfrihet og kan bidra til å utvikle de offentlige tjenestene. Private aktører kan bidra til å øke kapasiteten i behandlingstilbudet i tilfeller hvor de kan utnytte personell og utstyr mer effektivt enn det de offentlige sykehusene klarer.

Det mangler imidlertid dokumentasjon av om privat spesialisthelsetjeneste faktisk er mer kostnadseffektiv enn den offentlige. Det er gjort sammenliknende undersøkelser, men det er problemer med å korrigere for forskjeller i pasientsammensetning (for eksempel Jørgenvåg, Paulsen og Magnussen 2000).

En vesentlig ulempe med økt bruk av private aktører er den ujevne geografiske fordelingen. For alle typer private aktører er det en konsentrasjon i Østlandsområdet, og i nærheten av større byer. Det er uvisst hvordan den geografiske fordelingen av private aktører vil endres dersom de benyttes i større grad.

Fram til nå har de private tjenesteyterne bidratt innenfor den elektive (planlagte) pasientbehandlingen. Den øyeblikkelige hjelpen i spesialisthelsetjenesten, som utgjør om lag 70 prosent av pasientbehandlingen, ytes i stor grad ved offentlige sykehus. Utvalget har ikke vurdert i hvilken grad denne arbeidsdelingen er hensiktsmessig. Også her vil lokale forskjeller være avgjørende.

13.1 Ulikheter i konkurransevilkår

Det er mange forhold som gjør at det ikke er like konkurransevilkår mellom private og offentlige tilbydere innen spesialisthelsetjenesten. Fordi privat og offentlig sektor har ulike roller og ulikt ansvar, er det heller ikke et mål at det skal være like vilkår på alle områder. Hovedpoenget må være at det er tydelig hvilke oppgaver det konkurreres om, og at det kan synliggjøres hva som er de virkelige kostnadene forbundet med ulike typer tjenester.

Regionale helseforetak er gitt ansvar for å sørge for at befolkningen i helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste. Foretakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning (helseforetaksloven § 1 siste ledd). Dette legger forpliktelser på foretakene som ikke gjelder for private tjenesteytere, og har en rekke implikasjoner. Regionale helseforetak må ta ansvar for at øyeblikkelig hjelp ytes. Regionale helseforetak må også ta hensyn til at likeverdige spesialisthelsetjenester skal ytes uavhengig av bosted. De må derfor ta ansvar for lokalisering av tilbudene på en annen måte enn de private må, selv om også de private har insitament til å gjøre tjenestene brukervennlige og tilgjengelige.

Lovgivningen er nøytral når det gjelder om spesialisthelsetjenestene skal ytes av regionale helseforetak selv, eller ved at de inngår avtale med andre tjenesteytere (spesialisthelsetjenesteloven § 2–1a). En kan likevel stille spørsmål ved om regionale helseforetak vil være nøytrale når det vurderes om private skal utføre en tjeneste eller om den skal tilbys av et av helseforetakene som det regionale helseforetaket eier. Rollekonflikten mellom å være bestiller for befolkningen og eier av helseforetak vil uansett skape mistanke om at de private aktørene ikke behandles nøytralt. Ved å selv eie sykehus er det en fare for at regionale helseforetak velger å bruke disse framfor private tilbydere.

I tillegg er det ulikheter i oppgavene som utføres i offentlig og privat sektor. Det hevdes at offentlige sykehus og poliklinikker behandler mer krevende pasienter enn private sykehus og private spesialister, uten at dette fanges opp i dagens finansieringsordninger. En pasient kan ha en diagnose som utløser en bestemt DRG-refusjon via ISF. Innenfor vedkommende DRG kan det likevel være store variasjoner i hvor kostnadskrevende pasientene faktisk er.

Ved offentlige sykehus drives det også i større grad forskning og undervisning enn ved de private. Det må imidlertid skilles mellom ulike typer virksomhet. Særlig universitetssykehusene driver mye forskning og undervisning, men mottar også særskilt finansiering til dette. Også blant private tjenesteyterne er det virksomheter som tar i mot studenter i praksisundervisning.

Når det gjelder finansiering av kapital, har offentlig og privat sektor vært ulikt stilt. Et privat selskap følger regnskapsloven, og finanskostnader og avskrivninger på kapital kommer til syne i regnskapet. Regnskapsloven skal gjelde også for regionale helseforetak. Foreløpig er det ikke avklart hvordan åpningsbalansen til foretakene skal fastsettes. Når åpningsbalansen er fastsatt og avskrivninger føres i driftsregnskapet, vil konkurransen bli mer likeverdig. Private eiere stiller i tillegg krav til avkastning på egenkapitalen i kommersielle virksomheter. Det stilles ikke slikt krav til egenkapitalen i regionale helseforetak. Det er åpnet for at regionale helseforetak kan lånefinansiere investeringer, og da vil både avskrivninger og lånerente bli en marginalkostnad ved å investere i realkapital. Dette vil bidra vesentlig til å utjevne ulikhetene i konkurransevilkårene. Se egen omtale om kapital i kapittel 18.

De privates behov for å dekke avskrivninger og avkastning på egenkapitalen er en viktig årsak til at de etterlyser forutsigbarhet i sine rammebetingelser. For å investere i nytt utstyr vil de ofte ha behov for avtaler som går over flere år. På den annen side ønsker også de offentlig foretakene større forutsigbarhet enn det som gis av at statlige bevilgningene kun gjelder for ett år ad gangen.

Det finnes også enkelte reguleringer som er ulike for private og offentlige, for eksempel legestillinger, antall behandlingssenger og etablering og stønad til private laboratorier og røntgeninstitutt. Opprettelse av nye legestillinger reguleres langt strengere for offentlig sektor enn for privat. Private sykehus må ha godkjenning fra Helsedepartementet for å opprette nye behandlingssenger, mens de offentlige foretakene kan øke antall senger ut fra egne vurderinger av behov, bemanning og økonomi.

Det er imidlertid gode grunner for at vilkårene ikke nødvendigvis alltid bør være like. Ved konkurranseutsetting av offentlig virksomhet, må kostnader ved ulike aktiviteter kunne identifiseres, for å ha grunnlag for å sammenlikne kostnader og priser. Det gir også bedre grunnlag for regionale helseforetak til å vurdere hvilke avtaler som bør inngås med de private.

De private aktørene har påpekt overfor utvalget at offentlige aktører bør bli mer profesjonelle innkjøpere. Det offentlige må bli flinkere til å spesifisere hvilke tjenester som skal kjøpes, og til hvilken kvalitet. De private ønsker at det offentlige blir bedre til å måle kvalitet, og å følge opp alle aktører i forhold til dette. Verken privat eller offentlig helsetjeneste er tjent med at aktører som gir for lav kvalitet, skal få fortsette med det.

13.2 Dagens organisering og finansiering

I det følgende presenteres resultatene fra en kartlegging av avtaler regionale helseforetak har med private legespesialister, private sykehus og private laboratorier og røntgeninstitutter. Undersøkelsen er utført av Tor Iversen ved Senter for helseadministrasjon, og er basert på skriftlig materiale og telefonintervjuer med representanter for regionale helseforetak og enkelte helseforetak i perioden juni til september 2002. Utvalget vil understreke at organisering av regionale helseforetak i forhold til de private aktører er i støpeskjeen, og at det skjer endringer i forhold til situasjonen sommeren 2002. Utvalget kjenner bl.a. til at Helse Øst RHF er i ferd med å opprette en egen bestillerfunksjon som skal ha ansvar for kjøp av tjenester fra private aktører. I følge protokoll fra styremøte i Helse Øst 30. oktober 2002, skal det opprettes en bestillerfunksjon fra 1. januar 2003. Enheten vil ha ansvar for kjøp av helsetjenester fra private tjenesteleverandører, private avtalespesialister, private laboratorier og røntgeninstitutter og tjenesteleveranser fra egne foretak etter anbudsprinsippet.

13.2.1 Private legespesialister

Statens totale utgifter til private legespesialister med driftsavtale anslås i 2001 til 1,3 mrd. kroner.

Avtalepraksis for private legespesialister reguleres av avtale mellom arbeidsgiverforeningen NAVO og Legeforeningen. Avtalen er forlenget fram til 2003, og regulerer vilkår og rammebetingelser for driftsavtalene etter gjeldende lovverk. Det er detaljerte bestemmelser om kunngjøring, tilbud og inngåelse av individuell avtale. Legens oppgave beskrives som å foreta undersøkelser, diagnostikk og behandling etter prioriteringer og henvisningsordninger som det regionale helseforetaket setter for å oppfylle sine mål. Regionalt helseforetak kan kreve at legen installerer og bruker systemer for pasientdata som gjør det mulig for å vurdere, kontrollere og planlegge den samlede spesialisthelsetjenesten. Likeledes skal legen avgi grunnlagsdata for føring av pasientstatistikk. I følge avtalen kan også en besatt avtalehjemmel inndras, men det kreves en saklig begrunnelse (pkt 3.1). Det vil da kreve 12 måneders forhåndsvarsel fra regionalt helseforetak (punkt 8.2). Man kjenner hittil ikke til at en besatt avtalehjemmel har blitt inndratt. Hjemler har kun vært inndratt ved ledighet (Arne Norum, Kommunenes sentralforbund).

Legen mottar driftstilskudd fra helseforetaket. Driftstilskuddet er i tre klasser, med størst uttelling i klasse tre. Det forhandles om hvilken klasse en individuell avtale skal plasseres i. Legens kostnader til lokaler, teknisk utstyr og hjelpepersonell vil veie tungt. Regionalt helseforetak fastsetter avtalehjemmelens omfang ved etableringen. Fullt driftstilskudd forutsetter gjennomsnittlig 37,5 timer per uke i minst 44 uker per år med behandlende virksomhet. Det kan ikke avtales mindre enn en femtedels driftstilskudd. Individuell avtale kan inngås med og uten tidsbegrensning. Fram til nå har avtaler uten tidsbegrensning vært det vanlige. Det har heller ikke vært vanlig å sette volumtak når det gjelder antall behandlinger, verken etter Folketrygdloven eller av fylkeskommunene, nå regionale helseforetak. De sentrale partene har hittil ikke diskutert en slik mulighet.

Privatpraktiserende spesialisters inntekter kommer generelt i tre former: driftstilskudd fra helseforetak eller regionale helseforetak, takster fra folketrygden og egenbetaling fra pasienter. Private spesialister som har driftsavtale med et helseforetak eller regionalt helseforetak har inntekter i alle tre former, mens de som ikke har slik avtale, må hente hele praksisinntekten fra pasientenes egenbetaling, eventuelt med tillegg fra andre private kilder (for eksempel forsikringsordninger) 15 . Til gjengjeld er de ikke underlagt offentlig prisregulering av pasientenes egenbetaling. For avtalespesialister er driftstilskudd og honorartakster avtalt etter forhandlinger mellom staten ved Arbeids- og administrasjonsdepartementet og regionale helseforetak ved NAVO på den ene side og Den norske lægeforening på den andre side. Fra 1. juli 2002 gjelder disse satsene for full tids praksis: 335 700 kroner i klasse 1, 432 500 kroner i klasse 2 og 554 500 kroner i klasse3. Stortinget fastsetter maksimalpris for pasientenes egenbetaling i forbindelse med statsbudsjettet. I 2002 kan privatpraktiserende spesialister med driftsavtale maksimalt kreve pasienten for 200 kroner for en konsultasjon med tillegg for visse prøver og undersøkelser. Utgiftstaket for egenbetaling (sammen med visse andre helsetjenester) er 1350 kroner. Egenbetaling utover taket refunderes av folketrygden.

Antallet avtaler regionale helseforetak har med private spesialister per 1. juni 2002 er vist i tabell 13.1. Dette samsvarer stort sett med de avtalene som regionale helseforetak overtok fra fylkeskommunene ved årsskiftet.

Det samlede antall avtaler er i underkant av 1100. De fleste avtaler er innenfor psykiatri. Andre framtredende spesialiteter er øyesykdommer, øre-nese-halssykdommer og indremedisin.

Tabell 13.2 viser fordelingen av landets driftsavtaler, folketrygdens refusjonsutgifter og innbyggere på de regionale helseforetakene.

Helse Øst RHF har en langt større andel av avtalene og en større andel av folketrygdens refusjonsutgifter enn av landets innbyggere, mens de andre regionene har om lag lik eller en større andel av landets innbyggere enn de har av spesialistavtalene og folketrygdens refusjoner.

En hypotese kan være at omfanget av det private spesialisttilbudet vil avhenge av hvor stort et noenlunde tilsvarende tilbud er innenfor de offentlige poliklinikkene. Et høyt tilbud av private spesialister kan motsvares av et tilsvarende mindre offentlig tilbud.

Tabell 13.3 kan belyse denne problemstillingen.

Av tabellene framgår at Helse Øst mottar forholdsvis mye refusjon til private spesialister og forholdsvis lite poliklinikkrefusjoner. Den motsatte tendensen er synlig særlig for Helse Nord. Hypotesen om en omvendt sammenheng mellom det offentlige og det private tilbudet synes til en viss grad bekreftet.

Tabell 13.4 viser hvordan avtalene fordeler seg på årsverk. Det har ikke vært mulig å få nøyaktig informasjon fra alle helseforetakene. Tabellen er dermed framstilt i form av intervaller.

Det er stor variasjon blant regionale helseforetak med hensyn til hvordan avtalene fordeler seg på årsverkandeler. For Helse Vest RHF gjelder majoriteten av avtalene for hele årsverk, mens dette bare er tilfelle for vel en firedel av avtalene til Helse Midt-Norge RHF. Her er 41 prosent av avtalene på 30 prosent eller mindre av et hele årsverk. Alt i alt kan det samlede antall årsverk anslås til 725. Det samsvarer godt med antall årsverk Statistisk sentralbyrå (2002) oppgir for 2001 (732,7 avtalte årsverk). I følge Byrået ble det i 2001 utført 7242 legeårsverk i somatiske sykehus og 1225 legeårsverk i psykiatri. Følgelig kan antall årsverk blant private avtalespesialister anslås til i underkant av 8 prosent av det samlet antall årsverk i spesialistlegetjenesten.

Tabell 13.5 viser hvordan årsverkene registrert av Statistisk sentralbyrå (2002) fordeler seg på tilskuddsklasser

På landsbasis har 459,4 årsverk (63 prosent av samlet antall) fått tilskudd etter høyeste sats i 2001. Spesialister innenfor øyesykdommer hadde flest årsverk i klasse 3, mens psykiatri dominerer i klasse 1. Fordelingen mellom tilskuddsklassene har holdt seg stabil de siste årene. Antall avtaler i hver tilskuddklasse fra 2001 og tilskuddssatsene fra 2002 kan brukes til å anslå det samlede årlige beløp for driftstilskudd til i underkant av 356 mill. kroner.

Utover det som følger av spesialistfordelingen, opplyser ingen av de regionale helseforetakene at de har tall for hvilke pasienttyper og sykdomstilfeller som de private spesialistene behandler. Det blir av flere uttrykt ønske om at en mer detaljert rapportering av virksomheten kommer inn i avtalene med spesialistene.

Omfanget (i antall avtaler) der spesialister er ansatt av helseforetak som sykehuslege samtidig som de har avtale som privat spesialist (dobbelt praksis) varierer mellom regionene. Det gjør også kunnskapen om eksistensen av slike avtaler. Helse Øst RHF anslår en øvre grense ut fra antall avtaler som omfatter 20 prosent av fullt årsverk. Dette er 100 avtaler eller 19 prosent av det samlede antall. Heller ikke Helse Sør RHF kan gi noe eksakt svar. Helse Vest RHF gir et maksimumsanslag av dobbeltpraksis ut fra antallet avtaler med mindre enn 80 prosent av fullt årsverk. Det betyr at i 74 av 179 avtaler kan det tenkes at legen også er ansatt i et helseforetak. Helse Midt-Norge RHF har ingen tall for dette. Universitetssykehuset Nord-Norge HF har 6 av 21 avtaleinnehavere som også har stilling ved sykehuset. Ved Nordlandssykehuset HF har 12 av 26 avtaleinnehavere også stilling ved sykehuset. I tillegg er det avtaleinnehavere som har stillinger ved andre helseforetak. Ved Hålogalandssykehuset HF har 2 av 10 avtaleinnehavere også praksis ved sykehuset.

Praksis varierer med hensyn til om regionalt helseforetak eller helseforetak inngår avtaler med de private spesialistene. Helse Øst RHF har delegert inngåelse og administrasjon av avtalene til enkelte av helseforetakene. Aker Universitetssykehus HF tar hånd om avtalene i Oslo, Akershus, Hedmark og Oppland (i alt 450 hjemler), Sykehuset Østfold HF tar hånd om avtalene innenfor somatikk i Østfold, mens Psykisk helsevern Østfold HF tar seg av avtalene med psykiatere og psykologer. I helseregion sør og vest er det de regionale helseforetakene som inngår avtalene, men i sør forvaltes avtalene av foretakene. I de to nordligste helseregionene både inngås og forvaltes avtalene av de enkelte helseforetakene.

Ingen regionale helseforetak praktiserer henvisningsregler som avviker fra de sentrale avtalene. Det vil i praksis si at dersom takstrefusjoner fra staten skal utløses, må det henvises fra annen lege. I praksis vil da de fleste henvisningene skje fra pasientens fastlege.

Fra 1. januar 2002 får regionale helseforetak DRG-refusjon fra staten når de kjøper dagkirurgisk behandling hos avtalespesialistene. Størrelsen tilsvarer refusjonen for tilsvarende behandling ved offentlig sykehus. Ordningen praktiseres ulikt. Helse Sør RHF har ikke noe organisert system for kjøp av dagkirurgisk behandling fra de private spesialistene. Det er opp til det enkelte helseforetak å inngå avtaler, og fastlegen kan henvise direkte. I følge rapportene fra helseforetakene er omfanget av ordningen lite utbredt. I helseregion øst innhenter helseforetakene anbud blant de private avtalespesialistene. Helse Øst RHF anbefaler oppgjør med 55 prosent av DRG-sats, som tilsvarer den statlige refusjonssatsen. Foretakene har så langt i liten grad vært villig til å satse egne midler. Helse Vest RHF fastsetter DRG-satsen etter forhandlinger med avtalespesialistene. Dersom den DRG-refusjonen som avtales er høyere enn DRG-refusjonen som mottas fra staten, vil Helse Vest betale mellomlegget. Pasienter som blir behandlet hos private spesialister under denne ordningen, må stå på venteliste ved et offentlig sykehus og bli henvist fra sykehus og til den private spesialisten for behandling. Helse Midt-Norge RHF har ikke tatt noen initiativer. Helse Nord RHF har få avtaler om dagkirurgisk behandling hos avtalespesialister. I avtalene som eksisterer, tilsvarer refusjonen til avtalespesialist det det regionale foretaket mottar fra staten. Pasienter som behandles, må henvises fra sykehusenes ventelister.

Alle tre nivåer, staten, regionale helseforetak og helseforetak, er involvert i avtaler og finansiering av de private. Figur 13.1 illustrerer finansieringen av de private avtalespesialistene.

Flere av de regionale helseforetakene utreder endringer av kontrakter med private spesialister.

Helse Øst RHF ser mange utfordringer knyttet til de eksisterende rammeavtalene. Dette gjelder for eksempel klasseinndelingen og oppgjøret ved praksisoverdragelse (goodwilloppgjøret 16 ), som finner sted ved flytting av praksis. Det er en viktig avveininger om avtalefullmakten skal delegeres til helesforetak. Det regionale helseforetaket kan ha en egen organisasjon av profesjonelle bestillere, mens helseforetakene vil ha større muligheter til å se koordineringsgevinstene med sykehusene. Helse Sør RHF forbereder anbudsprosess i 2003 knyttet til leveranse av dagkirurgiske operasjoner. Også Helse Midt-Norge RHF utreder muligheter for endringer i kontraktene med de private spesialistene, der forbindelsen mellom sykehusene og spesialistene står sentralt.

13.2.2 Private psykologer

Fra 1. januar 2002 overtok regionale helseforetak ansvaret for å inngå driftsavtaler også med spesialister i klinisk psykologi. De regnskapsførte utgiftene til psykologer fra folketrygden var i 2001 vel 153 mill. kroner. Fra 1. juli 1998 ble det inngått en rekke nye avtaler med psykologer. Ifølge St.prp. nr. 1 (2002–2003) økte antallet driftsavtaler i den forbindelse fra om lag 100 til om lag 390. Utvalget har ikke gjort nærmere vurdering av ansvaret regionale helseforetak har for psykologtilbudet, men antar at mange av de samme overveielsene som er gjort i forhold til private legespesialister også kan gjøres for de privatpraktiserende psykologene.

Tabell 13.6 kan antyde hvordan psykologene fordeler seg på de ulike regionene.

Tabellen viser at privatpraktiserende psykologer er svært ujevnt fordelt, med et forholdsvis stort tilbud i helseregion øst, og et relativt lite tilbud i region nord.

13.2.3 Private sykehus

Iversen skiller mellom tre typer private sykehus:

1. Private sykehus som inngikk i de fylkeskommunale helseplanene før den statlige overtakelsen. For Helse Øst RHF gjelder dette Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmets sykehus, Martina Hansens Hospital og Revmatismesykehuset. Med noen unntak har disse sykehusene samme tjenesteleveranseavtale som helseforetakene som eies av Helse Øst. For Helse Sør RHF gjelder det Betanien, som inngår i Sykehuset Telemark HF. I Helse Vest er det avtaler med Hospitalet Betanien, Haraldsplass diakonale sykehus og Haugesunds Sanitetsforenings Revmatismesykehus. I 2002 utgjør behandlinger i denne typen private sykehus om lag 5 prosent av den ISF-finansierte aktiviteten.

2. Offentlig godkjente private sykehus som i tillegg er godkjent for fritt sykehusvalg (Feiring og Hjertesenteret). Ved disse sykehusene kjøpte det offentlige behandling tilsvarende 15 525 DRG-poeng i 2001. Det utgjør 2 prosent av den ISF-finansierte aktiviteten og tilsvarer om lag 250 mill. kroner i DRG-refusjoner for 2002.

3. Andre offentlig godkjente private sykehus. Data for 2001 viser at det offentlige kjøpte behandling tilsvarende 3200 DRG-poeng fra Volvat Medisinske Senter, Omnia sykehus og Axess-klinikken i 2001. Dette utgjør 0,4 prosent av samlet antall DRG-poeng i offentlige og private sykehus og tilsvarer om lag 51,8 mill. kroner i DRG-refusjoner i 2002. Fra 2002 er også de private sykehusene Spesialistklinikken i Drammen, Medi3 i Ålesund og Ringvoll-klinikken i Østfold inkludert i ISF-ordningen.

Den videre omtalen er konsentrert om de to siste gruppene.

Helse Øst RHF overtok avtaler med Omnia, Axess, Volvat og Feiring fra fylkeskommunene. I år er en avtale mellom Ringvoll-klinikken og Sykehuset Østfold HF kommet i tillegg. De fleste avtaler inngås av det regionale helseforetaket. De enkelte helseforetak står fritt til å inngå avtaler i tillegg. Avtalene har pris- og volumkomponenter ved at det avtales en DRG-basert pris med et volumtak. Budsjettet for 2002 til private, utenom de fire store sykehusene (Lovisenberg, Diakonhjemmet, Martina Hansen og Revmatismesykehuset) og behandling i utlandet, er 324 mill. kroner hvorav 222 mill. kroner kommer fra staten i form av DRG-refusjon. Stort sett kan fastlegen henvise. Det gjelder også om pasientene ikke er ferdig utredet. Men for de avtalene som er en forlengelse av avtalen med Akershus fylkeskommune, må henvisning skje fra spesialist. Pasienttypene som behandles samsvarer med de fagområdene som har lange ventelister: urologi, gynekologi og ortopedi. For 2003 har Helse Øst gått ut med anbud til private sykehus som er godkjent av Helsedepartementet og som ikke mottar basistilskudd fra Helse Øst, i tillegg til spesialister som mottar driftstilskudd av Helse Øst.

Helse Sør RHF inngår selv avtalene, og har gjort det med Volvat, Axess og Drammen Private Sykehus. Det er ingen ramme, men prisen på inngrepene ligger på 70–80 prosent av DRG-pris. For 2002 er stipulerte netto utgifter (eksklusive DRG-refusjon fra staten) på 7 mill. kroner, men kan gjerne bli mer. På områder der Helse Sør har avtale med private aktører (ortopedi, plastikkirurgi og øre-nese-hals) kan fastlegene henvise til private også ved første utredning for medisinske indikasjoner. Grunnen er at det i praksis er svært få sykehusleger som henviser pasientene videre til private aktører som har avtale med Helse Sør. For at pasientene skal ha et reelt privat tilbud er det vurdert som nødvendig at fastlegene kan henvise direkte. Det utredes å ta i bruk anbud fra høsten 2003.

Helse Vest RHF har inngått avtaler med Omnia, Axess og Volvat, og innen psykiatri med Jæren Distriktspsykiatriske Senter NKS. Det er det regionale helseforetaket som inngår avtaler. Det er avtalt en pris på 75–80 prosent av full DRG-pris. Det er ikke tallfestet noe volum i disse avtalene. Helse Vest kan derfor heller ikke oppgi noe eksakt beløp som vil være knyttet til avtalene. Pasienter som behandles ved disse private sykehusene, må først stå på venteliste ved et offentlig sykehus for deretter å bli henvist videre. Volumet vil derfor avhenge av hva de offentlige sykehusene henviser av pasienter som igjen er avhengig av ventelistene.

Også Helse Midt-Norge RHF inngår selv avtalene, og har gjort det med Volvat, Omnia, Axess og Medi3 Ålesund. Det er ikke noe eksakt budsjett knyttet til avtalene, men årlige utgifter anslås til 70 mill. kroner (inkludert røntgen). Pasientene skal være ferdig utredet, men også fastlegen kan henvise. Avtalene er ikke detaljerte med hensyn til pasienttyper, men vesentlige grupper er øre-nese-hals, øye, ortopedisk kirurgi, generell kirurgi og plastisk kirurgi.

Helse Nord RHF har ingen avtaler med private sykehus.

13.2.4 Private laboratorier og røntgeninstitutter

Statens utgifter til private laboratorier og røntgeninstitutter anslås i 2002 til vel 700 mill. kroner. Herav anslås 540 mill. kroner som refusjoner fra folketrygden (jf. St.prp. nr. 26 (2002–2003)), og det øvrige i form av tilskudd fra regionale helseforetak og helseforetakene. Private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter kan kreve takstrefusjon dersom virksomheten er godkjent etter sykehusloven før 1. juni 1987. Virksomheter som er godkjent etter 1. juni 1987 kan kreve inn takstene når Helsedepartementet har gjort vedtak om det (§ 5–5 Folketrygdloven).

Helse Øst RHF overtok 11 avtaler fra fylkeskommunene, og det er ikke kommet til nye avtaler. Bærum sykehus HF forhandler fram og administrerer avtalene på vegne av Helse Øst. Laboratoriene mottar takstinntekter fra staten i tillegg til midler fra Helse Øst som tilsvarer hva fylkeskommunene betalte. Her var det tidligere variasjoner mellom fylkeskommunene. For 2002 er budsjettet 119,7 mill. kroner. Det antydes at prisforhandlinger i framtida vil foregå på en annen måte enn nå. Siden laboratorie- og røntgensektoren har en støttefunksjon, vil det være mulig å vurdere andre organisasjonsmodeller enn i dag.

Helse Sør RHF overtok også 11 avtaler fra fylkeskommunene. Én av dem er sagt opp, slik at det nå er 10 igjen. Avtalene inngås med Helse Sør og forvaltes av helseforetakene. Netto utgifter er i 2002 stipulert til vel 26 mill.kroner. Siden sykehusene har avtaler, er det ikke opp til den enkelte sykehuslege hvor en prøve eller pasient skal henvises. Det antydes at dette er et område for potensiell konkurranseutsetting, og at uttesting vil starte i begrenset omfang.

Helse Vest RHF overtok fem avtaler med private laboratorier og to med private røntgeninstitutter fra fylkeskommunene ved årsskiftet. Det var knyttet årlige utgifter på 19,4 mill. kroner til disse avtalene. Per i dag har Helse Vest avtaler med tre røntgeninstitutter og fire laboratorier. Det er det regionale helseforetaket som inngår avtaler. Den eneste endringen av avtalene etter årsskiftet er at det ene røntgeninstituttet utvidet avtalen til å gjelde hele helseregionen. For dette instituttet er avtalen gjort aktivitetsavhengig. Henvisningsreglene følger det statlige regelverket for å få rett til stønad (§ 5–5 folketrygdloven). Det vil si at leger og tannleger kan rekvirere laboratorieundersøkelser, mens i tillegg kiropraktorer kan rekvirere røntgenundersøkelser.

Helse Midt-Norge RHF overtok ingen avtaler fra fylkeskommunene. Per 1. juli 2002 har Helse Midt-Norge avtale med fem private. Det er det regionale foretaket selv som inngår avtalene, som er volumavtaler hvor en viss prosent av trygderefusjonen betales av Helse Midt-Norge.

I helseregion nord har Nordlandssykehuset avtale med Nordland Medisinske Senter (NMS) røntgeninstitutt. Helse Nord RHF har ingen avtaler med private laboratorier.

13.3 Kort beskrivelse av ordninger i andre land

Nederland

Nederland har to parallelle forsikringssystemer (Folmer og Westerhout, 2002), et obligatorisk som omfatter om lag to tredeler av befolkningen, og et frivillig for de med høyest inntekter. Kapasiteten i helsesektoren er strengt regulert med krav om tillatelse til å åpne legepraksis. De fleste legespesialister i Nederland er privatpraktiserende, samtidig som et økende antall blir sykehusansatte. Spesialistene er nokså autonome i forhold til forsikringsselskap og sykehusledelse. Fra 1995 har betalingssystemet for spesialister gått fra aktivitetsavhengige takster til aktivitetsuavhengige budsjetter. Folmer og Westerhout (2002) refererer undersøkelser som tyder på at denne overgangen har medført en reduksjon i veksten i antallet polikliniske konsultasjoner og behandlinger og en økning i andel av pasientene som blir henvist tilbake til allmennpraksis.

Finland

Flertallet av privatpraktiserende legespesialister har hovedstilling ved offentlig sykehus eller helsesenter (Järvelin, 2002). Rundt en tredel av legene med hovedstilling i det offentlige har bieerverv som privatpraktiserende spesialist. Pasientene betaler fullt ut, men kan kreve delvis refusjon av utgiftene fra den offentlige forsikringsordningen. Refusjonsordningen gjelder for tjenester fra enhver privatpraktiserende spesialist. Det refunderes opp til 60 prosent av offisiell takst ved besøk hos privat spesialist. Det er adgang til å sette høyere takster enn de offisielle. Dette innebærer at den offentlige forsikringsordningen refunderer rundt en tredel av pasientenes faktiske utgifter til besøk hos private spesialister. I offentlige sektor må en pasient ha henvisning fra primærlegen for å få adgang til spesialisthelsetjenesten. Det er direkte adgang til private spesialister.

Danmark

I Danmark har de fleste privatpraktiserende spesialister avtale med amtene, mens en håndfull ikke har det (Vallgårda, Krasnik og Vrangbæk 2001). Av private spesialister med avtale er den største andelen fulltidspraktiserende, mens en del sykehusleger også arbeider deltid som privatpraktiserende med avtale med et amt. Amtene avlønner de private spesialistene de har avtale med etter ytelsesbaserte takster. Det er to typer av forsikrede i Danmark. Gruppe 1 tilhører fastlegeordningen og har adgang til spesialister etter henvisning fra fastlegen. Besøk uten henvisning utløser full egenbetaling. Unntaket er besøk til hudlege, øyelege og øre-nese-halslege. Tilhører man gruppe 2 (1,7 prosent av befolkningen) kan man oppsøke den allmennlege man ønsker samt enhver spesialist uten henvisning. Besøket betales da fullt ut av pasienten.

Sverige

I Sverige er landstingene ansvarlige for spesialisthelsetjenesten, herunder å inngå avtaler med privatpraktiserende spesialister. Privatpraktiserende spesialister med avtale mottar ytelsesbaserte takster som er forhandlet nasjonalt og betalt av landstingene. I tillegg mottar de egenbetaling fra pasientene etter satser bestemt av det enkelte landsting. Det er en viss variasjon mellom landsting med hensyn til avlønningsordninger. Det er på nasjonalt plan fastsatt et tak for hvor mye egenbetaling en pasient kan betale i løpet av et år. Generelt er det ikke nødvendig med henvisning fra allmennlege for å oppsøke spesialist.

Tyskland

I Tyskland er det sosialforsikringen og kommersiell forsikring som betaler helsetjenesteyterne. Privatpraktiserende spesialister utgjør om lag 60 prosent av alle leger med praksis utenfor sykehus (Busse 2000). Rundt 5 prosent av de privatpraktiserende spesialistene har adgang til også å behandle pasientene ved sykehusinnleggelse. På den annen side har enkelte sykehusbaserte leger rett til å behandle pasienter privat utenfor sykehuset. Det er i praksis ingen henvisningsplikt til spesialisthelsetjenesten. Pasienter kan velge fritt blant allmennleger og spesialister som har kontrakt med sykekassen de er tilsluttet. De privatpraktiserende legene blir avlønnet etter en poengskala der antall poeng for en tjeneste gjenspeiler relativ ressursbruk. Hvor mange Euro et poeng er verdt, blir avgjort av budsjettene som er forhandlet mellom sykekassene og legeforeningene samt det samlede antall poeng legene oppnår hvert kvartal. Det er etablert kontrollmekanismer for leger som viser seg å ha særlig tjenesteintensiv praksis.

England

Så godt som alle legespesialister i England er sykehusansatte med fast lønn. Det blir anslått at over 17 000 sykehusbaserte spesialister utøver privat praksis ved siden av (Robinson 1999). Overleger med heltidsansettelse i National Health Service kan tjene inntil 10 prosent av sin bruttoinntekt privat. Den private inntekten kommer enten via pasienters egenbetaling eller som ytelsesbasert inntekt fra privat forsikring. Det har lenge vært en opphetet diskusjon i England om hvorvidt disse kontraktene virker negativt på hvordan legene skjøtter sine oppgaver ved de offentlige sykehusene.

Frankrike

Frankrike har et todelt forsikringssystem med en obligatorisk offentlig finansiert del og en del som dekkes av tilleggsforsikring. Åtti prosent av befolkningen er nå dekket av tilleggsforsikring (Imai et al 2000). Tilleggsforsikringen dekker stort sett pasientenes egenbetaling. Oppgjør med privatpraktiserende spesialister skjer ved hjelp av ytelsesbaserte takster. Det klages over at justeringene av takstsystemet ikke holder tritt med utviklingen i undersøkelses- og behandlingsteknologi. En firedel av legene har rett til å kreve takster som er høyere enn de offisielle på grunn av spesielle kvalifikasjoner. Ikke alle tilleggsforsikringer dekker avviket mellom faktiske og offisielle takster. Tilgangen på spesialister er god, og det er ingen henvisningsplikt.

Belgia

De fleste spesialister i Belgia er privatpraktiserende (Kerr 2000). Flertallet driver solopraksis, selv om omfanget av gruppepraksis er økende. Det er ikke noe skarpt skille mellom allmennpraktiserende leger og spesialister, siden pasienter ofte vil oppsøke en spesialist som sin første kontakt. Det er dermed heller ingen henvisningsplikt for adgang til spesialisthelsetjenesten. Legene blir betalt med ytelsesbaserte takster. Sosialforsikringen refunderer rundt 75 prosent av konsultasjonskostnaden til pasientene, slik at egenbetalingen utgjør 25 prosent. Mindre enn én prosent av legene er ansatt på fast lønn. Også spesialister i sykehus avlønnes etter ytelsesbestemte takster, gjerne med innslag av gruppeavlønning.

USA

Tradisjonelt har USA vært forbundet med privatpraktiserende leger og oppgjør etter medgåtte utgifter (retrospective reimbursement). Forsikrede pasienter har fått utgiftene refundert fra sitt forsikringsselskap (indemnity insurance). Med managed care har forsikringsselskapene utviklet måter å styre tjenester og pasientstrømmer på. Formålet er å redusere kostnadene og i mange tilfeller bedre kvaliteten på tjenestetilbudet. Det siste har kommet i bakgrunnen i den til dels voldsomme debatten om managed care i USA. (Se Dranove 2000 for redegjørelse av innholdet i managed care.) Det store flertallet av de som er forsikret gjennom arbeidsplassen, har nå kontrakter som innebærer managed care i en eller annen variant, fra Health Maintenance Organizations med krav om å velge fastlege, henvisningsordninger og begrenset valg av lege og sykehus til mer fleksible (og dyrere) ordninger som Preferred Provider Organizations and Point of Service Plans. Med managed care kom også nye oppgjørsordninger til legene som ledd i å påvirke ressursbruken. Robinson (1999) gir en oversikt over oppgjørsordninger basert på sju store legefellesskap i San Francisco. I undersøkelsen er det to grupper av leger, primærleger (primary care physicians) og spesialister (specialists). For begge grupper er det avlønningsordninger med flere komponenter, men ulike komponenter for de to gruppene avhengig av ulike oppgaver. For primærlegene, inkludert barneleger, indremedisinere og gynekologer, er den ene komponenten per capita-tilskudd avhengig av antall personer som valgte vedkommende som sin faste primærlege. Per capita-tilskuddet er justert etter indikatorer på pasientsammensetning for å motvirke fristelsen til å skumme fløten ved å tiltrekke seg bare friske pasienter. For å motvirke unødvendige henvisninger og kostnadsrisiko for primærlegene er det fee-for-service for tjenester som ligger i gråsonen mellom primærlegens og spesialistens oppgaver, og som det er ønskelig at primærlegen utfører. Det samme gjelder for forebyggende helsetjenester som blir prioritert av ulike grunner. En av legegruppene bruker utelukkende fee-for-service for primærlegene.

Også for spesialister er per capita-avlønning en av flere komponenter, men på en litt annen måte enn for primærlegene. Hver spesialist inngår i en gruppe (department) som får et gitt budsjett avhengig av antallet personer den har ansvaret for. Den enkelte spesialist blir så betalt på en av tre måter. Noen bruker fee-for-service med poengberegning. Hva poengene vil kaste av seg økonomisk, vil avhenge av totalbudsjettet i forhold til det samlede antall poeng i gruppen. Dette systemet har med andre ord likheter med det tyske. Flertallet av legegruppene avlønner spesialistene i forhold til antall pasienter de behandler i løpet av en periode, noe som i mange tilfeller vil samsvare med antallet henvisninger fra primærlegene. Den tredje måten er kombinasjon av fee-for-service og antall behandlede pasienter. Hvilken av de tre måtene som blir brukt overlates til medlemmene i hver spesialistgruppe å bestemme.

Flere avlønningsmåter kombineres for på balansere ulike hensyn. For eksempel oppmuntrer per capita-tilskudd til å ta hånd om mange pasienter, men fee-for-service oppmuntrer til å yte tjenester til pasientene som mottas.

Som resultat av at managed care er blitt svært upopulært blant mange sentrale aktører (Robinson 2001), har nå mange forsikringsselskap igjen gitt pasientene større valgmuligheter med hensyn til lege og sykehus. Delvis som en følge av dette, blir det igjen mer vanlig med mindre per capita-betaling og mer fee-for-service til legene. En undersøkelse gjort av Robinson and Casalino (2001) av legegrupper i California og New York viser en tendens til at forsikringsselskapet nå i mindre grad inngår per capita-kontrakter med legegruppene. Et resultat av turbulensen rundt managed care kan være at større valgfrihet og fee-for-service er på vei tilbake. Strunk, Ginsberg og Gabel (2001) mener allerede å se resultatene av dette i form av økt vekst i forsikringspremiene (11 prosent vekst fra 2000 til 2001).

13.4 Måloppnåelse med dagens ordninger for private spesialister

Den offentlig finansierte private spesialisthelsetjenesten skal bidra til at de samfunnsmessige målene for helsesektoren oppfylles. Det er mangelfull kunnskap om virksomheten til private spesialister (Hellandsvik 2002). Dermed er det heller ikke godt å vite hvordan resultatene av dagens system er i forhold til samfunnsmessige mål. De følgende undersøkelsene gir likevel et visst innblikk.

Jørgenvåg, Paulsen og Magnussen (2000) sammenlikner privatpraktiserende spesialister og offentlige poliklinikker med hensyn til pasientsammensetning, omfanget av og innholdet i praksisen, og kostnader. Prosjektet er avgrenset til Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal, og omfatter spesialitetene indremedisin, øre-nese-hals og øye. Undersøkelsen viser at de private spesialistene utgjør en betydelig andel av det samlede tjenestetilbudet innen sine områder. Innenfor øyesykdommer har man data for i alt åtte private spesialister med heltidspraksis. Det viser seg at antallet konsultasjoner hos de private spesialistene i registreringsmåneden er lik antallet polikliniske konsultasjoner ved øyeavdelingene ved sykehusene i Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal. Man mangler da data for to private heltidspraksiser. Innen øre-nese-hals utgjør det registrerte antallet konsultasjoner hos private spesialister rundt 40 prosent av antallet i sykehusenes poliklinikker, mens det tilsvarende tallet er 25 prosent for indremedisin. I indremedisin er imidlertid sammenlikningsgrunnlaget vanskelig å etablere.

Informasjon om arbeidsdelingen mellom private spesialister og sykehusenes poliklinikker er viktig. Er det slik at de konkurrerer om de samme pasientene, eller samarbeider de om å utfylle hverandre i behandlingskjeden? Her synes etablert praksis å variere. Innenfor øyesykdommer er det en uttalt arbeidsdeling innenfor de store diagnosegruppene. For eksempel går pasienter med grønn stær til regelmessig kontroll hos private spesialister. Hvis det oppstår komplikasjoner, henvises pasienten til en egen grønn stær-seksjon ved sykehuset. Tilsvarende gjelder med kontroll med øyebunnsforandringer hos diabetikere. Ved utredning og behandling med laser henvises pasientene til sykehuset. Ved grå stær foregår den første konsultasjonen etter henvisning fra allmennlege hos privat spesialist. De som blir vurdert å trenge operasjon, blir henvist til sykehuset. Der blir de operert, og deretter henvist tilbake til den private spesialisten for etterkontroll. Denne arbeidsdelingen synes å samsvare godt med den tredeling av nivåene som leder av Praktiserende spesialisters landsforening, Harald Guldsten, ga uttrykk for på utvalgets seminar 29. august 2002. Han karakteriserte primærhelsetjenesten som førstelinjetjeneste, praktiserende spesialister som andrelinjetjeneste og sykehus/poliklinikker som tredjelinjetjeneste. Han framhevet spesielt at det innen øyefaget i Trondheim er oppnådd en betydelig gevinst i form av bedre pasientflyt, mindre dobbeltutredning og mer effektiv utnyttelse av spisskompetansen i sykehuset.

Innen øre-nese-hals er inntrykket at samarbeidet er mindre uttalt. Både tall- og intervjumaterialet gir inntrykk av at identiske tilfeller behandles både på sykehus og hos private spesialister. For eksempel finner forfatterne ingen forklaring på hvorfor så mange flere pasienter med tunghørthet behandles på sykehusene enn hos private spesialister.

Innenfor indremedisin karakteriseres samarbeidet mellom poliklinikk og private spesialister som godt. De private spesialistene som intervjues, oppfatter seg som et bindeledd mellom allmennpraktikere og poliklinikkene.

Det lille utvalget i undersøkelsen gir ikke grunnlag for generelle konklusjoner med hensyn til hvordan samspillet mellom fastlegene, de private spesialistene og sykehusene fungerer. Dette burde være en spore til å gjøre tilsvarende undersøkelser også i andre deler av landet.

Fram til nå har det gjennomgående vært stor pågang av pasienter i forhold til kapasiteten innenfor spesialisthelsetjenesten, med mulighet for stor belastning av den enkelte spesialist. Dette har trolig vært en viktig oppmuntring til hensiktsmessig arbeidsdeling. Med den store økningen av nyutdannede leger framover er det grunn til å tro at tilbudet av spesialister blir større om noen år. Ved bedre legedekning vil ikke presset for en god arbeidsdeling være like stort. Det kan derfor være nødvendig å etablere organisatoriske og økonomiske mekanismer som oppmuntrer til hensiktsmessig arbeidsdeling.

Jørgenvåg, Paulsen og Magnussen (2000) sammenlikner også kostnadene per konsultasjon mellom poliklinikker og private spesialister. De finner betydelig lavere kostnader per konsultasjon hos private spesialister enn i poliklinikker. Så lenge konsultasjonene ikke er korrigert for eventuelle forskjeller i pasientsammensetning, kan man ikke slutte fra dette at de private spesialistene er mer produktive enn poliklinikkene. Som forfatterne selv skriver, er det en viktig utfordring å finne ut hvor mye av forskjellene i kostnadene per konsultasjon som skyldes forskjeller i produktivitet og hvor mye som skyldes forskjeller i pasientsammensetning.

Dag Bratlid (2002) reiser spørsmålet om tilstrømningen av pasienter til norske sykehus er i ferd med å avta. Med data fra Regionsykehuset i Trondheim for perioden 1996–2000 viser han at antallet nyhenviste pasienter (innleggelser eller konsultasjoner) falt med om lag 15 prosent. Samtidig var det en økning i antallet innleggelser (5,7 prosent) og polikliniske konsultasjoner (15 prosent). Det ser dermed ut til at hver behandling består av flere innleggelser og polikliniske kontakter i 2000 enn i 1996. Dette stemmer med at antall kontrollpasienter på poliklinikken økte med 27 prosent. Det var stor variasjon fra avdeling til avdeling. Det kan hevdes at resultatene fra Bratlids undersøkelse ikke samsvarer helt med den arbeidsdelingen mellom private spesialister og sykehusene som Jørgenvåg, Paulsen og Magnussen (2000) finner. Som tidligere referert vektlegger de at privatpraktiserende spesialister utfører kontrollene etter henvisning fra sykehuset.

Iversen og Kopperud (2002) undersøker, ved hjelp av behovs- og tilgjengelighetsdata på individnivå, faktorer som påvirker bruken av offentlig finansierte spesialisthelsetjenester. Spesiell oppmerksomhet rettes mot effektene av individenes helse og tilgjengelighet til spesialisthelsetjenesten. Datamaterialet består av Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelse fra 1998, data fra Norsk samfunnsvitenskapelige datatjenestes kommunedatabase og en egen tilgjengelighetsindeks for spesialisthelsetjenesten. De finner at personer som opplever egen helse som middels god, bruker helsetjenester fra offentlige sykehus mindre enn personer som opplever egen helse som meget dårlig og dårlig. Bruken av privatpraktiserende spesialister synes derimot å være uavhengig av om pasienten har middels eller dårlig/meget dårlig selvopplevd helse. Tilsvarende finner de signifikante tilgjengelighetseffekter for bruk av privatpraktiserende spesialister, men ikke for bruk av offentlige sykehustjenester. Det indikerer at skjevfordelingen av private spesialister i forhold til innbyggertall som vist i tabell 13.2 har konsekvenser for innbyggernes faktiske bruk av tjenester. Forfatterne tolker resultatene som en antydning av at privatpraktiserende spesialister oppfattes som et alternativ til allmennpraktiserende leger, og at målet om lik tilgang til privatpraktiserende spesialisthelsetjeneste ikke er nådd. Resultatet kan imidlertid også tolkes som en bevisst arbeidsdeling mellom sykehus og private spesialister, der de private spesialistene tar hånd om mindre krevende pasienter enn hva sykehusene gjør.

Utfordringene knyttet til måloppnåelse ved bruk av private spesialister kan oppsummeres slik:

• Det er lite kunnskap om virksomheten. Som gjennomgangen av de få undersøkelsene viser, er det lite systematisert kunnskap om virksomheten og resultatene av virksomheten i privat spesialistpraksis. Bortsett fra enkeltstående eksempler vites det for eksempel ikke om kroniske pasienter får så god behandling som forventet. En vet heller ikke om arbeidsdelingen mellom fastleger, private spesialister og sykehus og eventuell koordinering av tilbudet er til beste for pasientene, om det gir en kostnadseffektiv arbeidsdeling mellom nivåene, og om det gir prioriteringseffektivitet i den forstand at de uttrykte prioriteringsmålene oppfylles.

• Det er for lite aktiv styring av virksomheten som skjer hos de private spesialistene. Det kan både skyldes for lite informasjon om virksomheten, men også at de styringsmulighetene som ligger i avtaleverket benyttes i for liten grad.

• Det er en geografisk skjev allokering av offentlige ressurser til den private spesialisthelsetjenesten. Iversen og Kopperud (2002) viser at ulikheter i tilgjengelighet avhengig av geografi slår ut i ulikheter i bruk for tilsvarende helsetilstander.

13.5 Pasientrettigheter og fritt sykehusvalg

De private aktørene har holdt fram for utvalget at det er viktig at pasientenes rettigheter styrkes. De viser da særlig til pasientenes rett til å velge hvor de skal behandles.

I diskusjonen om pasientenes rettighet til å velge også private sykehus, må det tas i betraktning at det bare dreier seg om valg ved elektiv (planlagt) behandling.

Utvalget viser til omtale i kapittel 4.4 som gir status for pasientrettighetene per i dag, og også redegjør for hvordan regjeringen har foreslått å utvide disse. Enkelte av forslagene berører de private tjenesteyterne spesielt. Disse er oppsummert punktvis her,

• Alle private sykehus som inngår avtale om fritt sykehusvalg med regionale helseforetak inkluderes i fritt sykehusvalg.

• Fritt sykehusvalg gjøres landsomfattende, og pasienters rett til å benytte for eksempel private sykehus, skal være uavhengig av bosted.

• Det regionale helseforetak der pasienten er bosatt har ansvaret for å dekke kostnadene.

• Regionale helseforetak kan inngå felles avtaler der alle regionale helseforetak er omfattet. Regionale helseforetak eller helseforetak kan også inngå avtaler som begrenser seg til kjøp av enkelttjenester. Regionale helseforetak kan også avtale behandlingsvolum, felles eller enkeltvis.

• Staten skal ikke fastsette normerte priser for kjøp av helsetjenester fra private sykehus.

• Private avtalesykehus må ta inn pasienter og prioritere pasienter i henhold til overordnede prioriteringer og målsettinger som er satt for den offentlige helsetjenesten.

• Et sentralt, statlig organ skal finne behandlingssted på vegne av pasienter som har fått sin tidsfrist overskredet. Dette organet kan ta i bruk ledig kapasitet også hos private tjenesteytere.

Avhengig av hvordan avtalene mellom regionale helseforetak og de private utformes, vil det være noen begrensninger i pasientenes valgfrihet. Volumtak vil for eksempel kunne medføre at pasientene ikke lenger kan henvises til private sykehus mot slutten av en periode. Regionale helseforetak kan også velge å inngå avtaler med private knyttet til enkelte pasientgrupper, det vil si at ikke alle pasienter får denne valgfriheten. Det er grunn til å forvente at regionale helseforetak vil prioritere avtaler med private for pasientgruppene som omfattes av individuelle frister. Dersom regionale helseforetak skal ha en styringsmulighet, og kunne velge å bruke private på de områdene hvor det er mest ønskelig, må slike begrensninger i valgfriheten til pasient og fastlege, etter utvalgets vurdering, aksepteres.

Dersom pasienter i stor grad velger private sykehus, er det mulig at disse sykehusene vil få for liten kapasitet, og at pasientene må vente lenger på behandling. Det er da viktig at også de private sykehusene prioriterer i tråd med offentlige retningslinjer. På lenger sikt kan dette problemet avhjelpes ved at kapasiteten hos private eller offentlige sykehus bygges ut. Muligheten for at det skal skje hos de private sykehusene vil blant annet være avhengig av statens styring av sengetall.

13.6 Utvalgets vurderinger

Utvalgets vurderinger i dette kapitlet knytter seg til forholdet regionale helseforetak har til de private aktørene, og finansieringen av tjenester som regionale helseforetak kjøper av de private. Forslag som gjelder hvordan staten kan finansiere regionale helseforetaks pasientbehandling (både hos offentlige og private tjenesteytere), er omtalt i kapittel 15.

13.6.1 Utvalgets evalueringskriterier anvendt på finansiering av private aktører

I kapittel 7 nevner utvalget sine hovedkriterier for evaluering av finansieringssystemer. I dette avsnittet redegjør utvalget for hvilke av disse kriteriene som vil være vesentlige i vurderingen av finansieringen av private aktører.

• God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester med hensyn til at ventetider til elektiv behandling skal være forsvarlige. Dette kriteriet er relevant i vurderingen av å anvende private tilbydere for å øke kapasiteten i spesialisthelsetjenesten.

• Valgfrihet innebærer realisering av pasientenes lovfestede rett til å velge mellom alternative tilbydere, herunder også private.

• Kostnadseffektivitet er også et relevant kriterium. Utvalget har ikke hatt tilgang til dokumentasjon som viser om private aktører faktisk er mer kostnadseffektive enn det offentlige. Det skyldes at det kan være ulikheter i pasienttyngde som sammenliknende undersøkelser ikke korrigerer for. Men uansett vil konkurransen som de private aktørene gir kunne bidra til økt kostnadseffektivitet, både hos private og offentlige aktører.

• Prioriteringseffektivitet innebærer både at helsetjenestene ytes i et omfang som er samfunnsmessig ønskelig, det vil si at nytten for samfunnet vurderes som høyere enn kostnadene, og at sammensetningen av tjenestene reflekterer helsepolitiske målsettinger innenfor tildelte økonomiske rammer. Dette kriteriet er et viktig premiss for at utvalget foreslår å legge til rette for at regionale helseforetak skal få større styring med hvilke tjenester og på hvilke områder de velger å bruke private.

• Forutsigbarhet som innebærer at økonomiske virkemidler som f.eks. priser og aktivitetskrav ikke endres underveis i budsjettåret. Utvalget legger til grunn at det må inngås gjensidig forpliktende avtaler mellom de private aktørene og regionale helseforetak som kan redusere usikkerhet. Det nye systemet for håndtering av realkapital kan også legge bedre til rette for mer langsiktige avtaler.

13.6.2 Utvalgets vurderinger og forslag

I det følgende omtaler og vurderer utvalget ulike tiltak for å få bedre ressursutnyttelse av de offentlige midlene som anvendes hos private aktører.

Utvalgets hovedvurdering av den offentlige finansieringen av bidragene fra de private aktørene, er at den må være under offentlig styring. Det innbærer blant annet at retningslinjer for prioritering må være avgjørende for hvilke tjenester det offentlige kjøper av de private tjenesteyterne. Som utvalget kommer tilbake til i kapittel 15, ser en det som hensiktsmessig at finansieringen av de privates tjenester i større grad kanaliseres via regionale helseforetak. Det vil understøtte muligheten regionale helseforetak har for å ivareta sørge for-ansvaret. Utvalget har ikke dannet seg noe bilde av hva omfanget av bruken av private bør være. Det vil her kunne være forskjeller mellom regionale helseforetak. Hovedkonklusjonen til utvalget er at de statlige midlene som anvendes hos private tilbydere må komme under mer enhetlig styring. Dette gjelder i særlig grad midlene som utbetales til de private spesialistene.

Utvalget har vurdert et forslag om å opprette en egen bestilleravdeling i regionale helseforetak, jf. omtale i kapittel 8. Dette vil kunne være ønskelig, sett fra de private aktørenes synspunkt. Men utvalget har konkludert med at det ikke vil være en gunstig helhetsløsning, og at forholdet til private tjenesteytere kan håndteres innenfor dagens organisatoriske modell. Utvalget viser også til at organiseringen av regionale helseforetak organisering fortsatt er i endring. Blant annet har Helse Øst RHF nå valgt å opprette en egen bestillerfunksjon. Etter utvalgets vurdering bør en unngå løsninger hvor regionale helseforetak delegerer til foretakene å inngå avtaler med private. Eier bør derfor påse at de organisatoriske løsningene som velges i regionale helseforetak synliggjør bestillerfunksjonen. Bestillerfunksjonen må ikke knyttes direkte opp mot det regionale helseforetakets egne foretak. Utvalget foreslår derfor at private helsetilbydere skal inngå avtaler direkte med regionale helseforetak, og ikke med de enkelte helseforetak.

Utvalget mener at staten som eier må følge med på de private aktørenes situasjon, ikke for å sikre posisjonen for etablerte aktører, men for å bidra til effektiv ressursbruk i sektoren. Det er en viktig del av eierstyringen å sørge for at regionale helseforetak velger de beste løsningene for å forsyne befolkningen med helsetjenester.

Utvalget viser til at det i forbindelse med forslaget om å styrke pasientrettighetene er foreslått å opprette et sentralt, statlig organ som skal finne behandlingssted på vegne av pasienter som har fått sin tidsfrist overskredet. Dersom forslaget gjennomføres, vil det innebære at en får en alternativ bestillerfunksjon som ligger utenfor regionale helseforetak.

Reglene for hvem som kan henvise pasientene er viktige for de private aktørene. Regionale helseforetak står fritt til å inngå samarbeidsavtaler som gir mulighet for direkte henvisning fra primærhelsetjeneste til privat sykehus eller privatpraktiserende avtalespesialist. Utvalget kjenner til at praksis i regionale helseforetak varierer på dette feltet (Iversen, 2002). Utvalget mener at regionale helseforetak snarest mulig bør legge opp til en praksis med direkte henvisning fra primærhelsetjenesten til de private sykehusene og spesialistene som regionale helseforetak har avtale med.

13.6.3 Anbud og langsiktighet

I mandatet er det lagt vekt på at «private tjenesteytere skal utnyttes best mulig». Utvalget mener at regionale helseforetak bør gjennomgå sin virksomhet med tanke på å konkurranseutsette deler av den. Anbudskonkurranse mellom private virksomheter og mellom private og offentlige virksomheter vil være et sentralt virkemiddel.

På grunn av den skjeve geografiske fordelingen av de private aktørene, kan en tenke seg at det endelige omfanget av tjenester som kjøpes fra private vil variere mellom regionene, slik som tilfellet også er i dag.

I anbudskonkurranser vil det være viktig at type tjenester, omfang og kvalitet blir godt definert. Forutsatt at regionale helseforetak legger til rette for anbudskonkurranse hvor de potensielle tjenesteyterne stilles likt, må regionale helseforetak uavhengig kunne vurdere:

• Hvilke typer tjenester som kan kjøpes (for eksempel utredningstjenester, poliklinisk behandling, inneliggende behandling).

• Hvilken type private aktører det er mest lønnsomt å inngå avtaler med (spesialister, sykehus, laboratorier eller røntgeninstitutt).

• Økonomisk omfang av avtalene og antall avtaler.

• Geografisk beliggenhet. For å sikre konkurranse kan det være hensiktsmessig å inngå avtaler med private tilbydere i andre helseregioner, eller i andre land.

Utvalget foreslår at det skal være opp til forhandlingspartene å bli enige om hvordan avtalene utformes.

Når private tjenesteytere forhandler med det offentlige, bør også behovet for utstyr og kapital være et moment i avtalene. Forhandlingspartene bør vurdere om det vil være mulig å leie utstyr og lokaler av hverandre. En mulighet er også at tjenester som krever store investeringer, for eksempel røntgen, kjøpes inn som tjeneste fra en tredjepart. Dersom en privat tjenesteyter skal gjøre store investeringer i forbindelse med en avtale med et regionalt helseforetak, er det rimelig at det regionale helseforetaket også legger til grunn at det skal være en avkastning på egenkapitalen for eierne. Avkastningen bør ses i forhold til bl.a. varigheten av avtalen. En langsiktig avtale reduserer risikoen for den private tjenesteyteren. Fra private aktører er det anført at tilbud om ettårige avtaler med regionale foretak hemmer mulighetene for satse på utvidet samarbeid med det offentlige. Utvalget har forståelse for at private aktører må ha en viss langsiktighet i avtaler med regionale helseforetak som grunnlag for investeringsbeslutninger. Det bør derfor legges til rette for at det etableres forutsigbare rammevilkår for private aktører som utførere av prioriterte oppgaver på oppdrag fra regionale helseforetak. Utvalget foreslår derfor at regionale helseforetak må utvikle avtaler som gir nødvendig langsiktighet i samarbeidet med private aktører.

Det vil være et nasjonalt politisk hensyn å styre andre rammebetingelser som legger begrensninger på de private aktørene. Dersom for eksempel sengetallet hos private sykehus utgjør en flaskehals, slik at regionale helseforetak ikke kan kjøpe inneliggende behandling av private sykehus i ønsket omfang, må Helsedepartementet vurdere hvilket hensyn som skal veie tyngst; regionale helseforetaks ønsker om å kjøpe mer tjenester, eller en samlet nasjonal styring av sengetallet.

I denne sammenhengen mener utvalget at evalueringskriteriet om kostnadseffektivitet er relevant fordi regionale helseforetak, ved å sette ut tjenesteområder på anbud, kan bruke konkurranse mellom ulike aktører for å få mer pasientbehandling ut av midlene. Dette gjelder også i forhold til offentlig virksomhet fordi bruk av anbud, eller beskjed om at dette vil kunne brukes, kan presse fram en effektivisering av den offentlige virksomheten.

13.6.4 Poliklinisk aktivitet ved private sykehus

Representanter for private sykehus har overfor utvalget gitt uttrykk for at det oppleves uhensiktsmessig at deres aktivitet kun kan utløse ISF-refusjon til regionale helseforetak, samtidig som en er avskåret fra å utløse polikliniske refusjoner. Det er anført at manglende adgang til å utløse poliklinikkrefusjon kan stimulere private sykehus til å foreta utilsiktede vridninger av aktiviteten. Etablering av lave terskler for iverksetting av aktiv behandling og for lite innsats rettet inn mot utredning av pasienter er mulige uheldige utslag av dagens begrensninger på mulighetene til å motta refusjon for poliklinisk aktivitet.

Utvalget viser til sitt forslag om at de polikliniske refusjonene som utbetales til offentlige poliklinikker og private spesialister oppheves og at midlene overføres til regionale helseforetak, jf. kapittel 15. Utvalget viser til begrunnelsen for dette forslaget, og legger derfor til grunn at dagens finansieringsordning for offentlige poliklinikker ikke bør utvides til også å gjelde private spesialister. Utvalget anbefaler imidlertid at poliklinisk aktivitet ved de private sykehusene, som utføres etter avtale med regionale helseforetak, også skal utløse poliklinisk refusjon til det regionale helseforetaket, på lik linje med aktivitet ved de offentlige poliklinikkene. Hovedmodellen for finansiering som blir valgt vil så avgjøre hvordan dette påvirker inntekten til regionale helseforetak, uavhengig av om behandlingen er utført av offentlige eller private tilbydere. Da vil regionale helseforetak kunne velge mellom poliklinisk virksomhet i offentlig eller privat regi uten å påvirkes av den statlige finansieringen.

Forslaget innebærer at forskrift av 1. desember 2000 nr. 1389 om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak endres slik at den også omfatter private sykehus sin polikliniske virksomhet.

13.6.5 Nærmere om inntektsordningen for private spesialister

Utvalget ser det som et problem med dagens bruk av private spesialister at det er for lite kunnskap om tjenestetilbudet og for lite bevisst bruk av spesialistene. Utvalget vurderer det som viktig at regionale helseforetak som del av sitt sørge for-ansvar utvikler strategier for å utnytte potensialet hos de privatpraktiserende spesialistene. Regionale helseforetak må da vurdere nærmere de ulike elementene i legenes avlønningsform med sikte på tilpasninger ut fra regionens behandlingsbehov. Både de private legespesialistene og regionale helseforetak bør kunne se hensiktsmessigheten i større fleksibilitet enn det som ligger i dagens nasjonale avtalestruktur.

Dersom en velger å desentralisere fastsettelsen av inntektsordningen, er ikke det til hinder for at regionale helseforetak kan fortsette med ytelsesbaserte takster. Det kan til og argumenteres for at dette i en viss forstand bør skje i sterkere grad enn i dag, ved at ordningen med driftstilskudd legges om.

Driftstilskuddet er avhengig av hvor mye innsatsfaktorer i form av hjelpepersonell og utstyr som brukes i praksisen. Fordelen med dette er at legen får et fast tilskudd til å dekke sine faste kostnader. Ulempen er den manglende koblingen mellom utbetalingen og de reelle resultatene av virksomheten. For eksempel vil samlokalisering av flere spesialister i mange tilfeller trolig kunne innebære kostnadsreduksjoner i form av redusert arealbehov og bedre utnyttelse av hjelpepersonell og medisinsk utstyr. I tillegg vil et større kollegialt miljø i mange tilfeller være til gunst for både pasienter og kolleger. Men under dagens ordning vil slike kostnadsreduksjoner kunne medføre at legen ikke lenger oppfyller kravene til tilskuddsklasse, og dermed blir driftstilskuddet redusert.

Etter utvalgets vurdering, bør avlønningen i større grad kobles til ta ansvar i en helhetlig pasientomsorg, og det må vurderes å inngå avtaler som ikke er knyttet til bruk av innsatsfaktorer. Det kan for eksempel tenkes opplegg der de private spesialistene påtar seg et helhetlig ansvar for å følge opp en bestemt gruppe pasienter. Det kan være astmatikere, diabetikere eller andre grupper kronikere som trenger et permanent tilbud over tid. Avlønningen kan baseres på et «per kroniker»-tilskudd eller anbud. I rapporten fra Tor Iversen er det for øvrig drøftet ulike elementer i avlønningssystemet for private spesialister.

13.6.6 Private laboratorier og røntgeninstitutter

Utvalget viser til forslaget som er omtalt under kapittel 15 om å overføre refusjonene for laboratorie- og røntgenvirksomhet til regionale helseforetak. Dersom forslaget gjennomføres, vil det være opp til regionale helseforetak å vurdere om de ønsker å videreføre et system med takster, eller om avtaler bør utformes på andre måter.

Røntgen og laboratorieprøver er støttetjenester som må sees i sammenheng med behandlingen. Utvalget vil påpeke at laboratorie- og røntgentjenester kan være egnet for å sette ut til anbudskonkurranse. De eksisterende avtaler mellom regionale helseforetak og private laboratorier og røntgeninstitutter er tidsavgrensede, og det ligger ikke vesentlige bindinger som hindrer at partene kan inngå nye avtaler.

Behovet for røntgen og prøver bestemmes av legen, og nytten må vurderes mot kostnaden. Derfor bør regionale helseforetak vurdere om en kan benytte internprising av disse tjenestene i større grad, også internt i de offentlige sykehusene. Dette vil bidra til å synliggjøre kostnader internt i foretakene, og til å redusere unødvendig prøvetaking. Det vil også legge forholdene bedre til rette for en sammenlikning med private tjenesteytere. Utvalget viser for øvrig til kapittel 9 hvor utvalget blant annet vurderer hvordan regionale helseforetak kan finansiere virksomheten ved offentlige laboratorier og røntgenavdelinger.

13.6.7 Praksisundervisning hos private

Det er pekt på at det er mangel på praksisplasser, særlig for grunnutdanningene innen helsefag. Ved hjelp av driftsavtalene kan regionale helseforetak i større grad stille krav om at studenter også kan få praksis hos private aktører. Det vil avhenge av forhandlinger mellom regionale helseforetak og de private hvordan tilretteleggelse for praksisundervisning kan inngå i avtalene.

Behovet for at legestudenter skal være med på å gjøre utredninger av pasientene oppgis som en mulig årsak til såkalte dobbeltutredninger, det vil si at pasienten før operasjon først utredes hos en privat spesialist, og så utredes på ny ved sykehus der studentene befinner seg. Dette er også et argument for at universitetene og regionale helseforetak bør vurdere å la legestudenter i større grad få praksis hos private.

14 Finansiering av helsetjenester fra Rikstrygdeverket

14.1 Innledning

Her diskuteres ordninger for kjøp av helsetjenester i regi av Rikstrygdeverket. Det har siden 1988 vært bevilget midler til de såkalte sykepengeprosjektene. Bakgrunnen for disse bevilgningene er et ønske om å se utgifter til behandling og utgifter til sykepenger i sammenheng. Hensikten med ordningene har vært å redusere ventetid på behandling, bidra til økt friskmeldingsgrad, raskere retur til arbeidslivet og reduksjon i sykepengeutbetalingene. Det har også eksistert ordninger for kjøp av helsetjenester i utlandet. Disse har dekket flere ulike behov. Det har vært vurdert et behov for behandling på områder der det ikke har eksistert tilbud i Norge, og det har vært vurdert et behov for kjøp av helsetjenester for pasienter med lange ventetider i Norge.

14.2 Kjøp av helsetjenester for sykmeldte

«Kjøp av helsetjenester» er i dag en ordning hvor trygdeetaten kan kjøpe behandlingstiltak for personer som er sykmeldt, under rehabilitering eller på yrkesrettet attføring. Fram til 2002 var ordningen rettet inn mot enkle lidelser som kunne behandles ved poliklinisk dagkirurgi eller ved kortvarig innleggelse. Trygdekontoret skal sammen med behandlende lege sørge for rekruttering av sykmeldte til ordningen, mens fylkestrygdekontorene skal ivareta samhandlingen med helsetjenesten. De største pasientgruppene finnes i kategoriene skuldersyndromer, tennisalbue og kneplager av ulik karakter.

Det har vært en forutsetning for ordningen at helsetilbudet til pasienter i ordinær helsekø ikke skal forringes som en følge av trygdeetatens muligheter til å kjøpe helsetjenester. Ordningen med kjøp av helsetjenester skal være et ekstraordinært tiltak ved siden av ordinær virksomhet i helsevesenet, og det har i utgangspunktet vært lagt opp til at tilbudet skal finne sted i den offentlige helsetjenesten ved å utnytte ledig kapasitet. Ordningen kan imidlertid også benyttes til å kjøpe private helsetjenester. Ved utvelging av pasienter skal det ikke tas hensyn til inntektsmessige forhold. I St.prp. nr. 1 (2001–2002) heter det at det ikke er tegn til at personer med høy inntekt og høy status prioriteres i ordningen. Det er i høringsnotat fra Helsedepartementet om endringer i pasientrettighetsloven mm. fra november 2002 opplyst at andelen opererte ved offentlige sykehus i 2001 ikke var høyere enn 30 prosent

14.2.1 Utviklingen i ordningen de siste årene

I 1997 var bevilgningen til sykepengeprosjekter på totalt 85 mill. kroner. For 1998 ble bevilgningene til sykepengeprosjektene generelt redusert. Dette ble begrunnet med at innføringen av innsatsstyrt finansiering og økte polikliniske takster skulle stimulere sykehusene til økt aktivitet. På bakgrunn av disse ordningene ble andre øremerkede ordninger redusert. Imidlertid ble det beholdt 10 mill. kroner i trygdeetaten for videreføring av prosjekter. Bevilgningen ble økt med 5 mill. kroner til 15 mill. kroner i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett 1998. Samtidig besluttet Stortinget at ordningen Kjøp av helsetjenester skulle utformes som et permanent virkemiddel for oppfølging av sykmeldte. Videre skulle ordningen gjøres landsomfattende. I årene 1999–2001 ble bevilgningene til formålet gradvis økt. I 2001 fikk om lag 8000 pasienter tilbud om kjøp av helsetjenester.

I St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 1 (2001–2002) Intensjonsavtale om et inkluderende arbeidsliv – budsjettmessige konsekvenser mv. ble det foreslått en vesentlig utvidelse av ordningen. Det ble foreslått at nye sykdomstilstander/diagnoser skulle inkluderes. Videre ble det foreslått at det skulle åpnes for ulike utredningstiltak, med særlig vekt på tverrfaglig avklaring av sammensatte lidelser. Dette prøves nå ut i utvalgte fylker. Slik kan en raskere finne fram til relevante behandlingstilbud, og en kan også forhindre langvarige utredningsforløp mellom ulike medisinske spesialiteter. Det ble også foreslått at ordningen skulle utvides til å kjøpe kortvarige avklarings-, behandlings- og opptreningstiltak for personer med psykiske lidelser. Også dette prøves ut i et utvalg fylker. Bevilgningen til formålet ble økt med 30 mill. kroner til 119,5 mill. kroner som følge av utvidelsene. Samtidig ble det presisert at utvidelsen ikke skulle svekke sentrale prinsipper ved ordningen. Det anslås at et sted mellom 12 000 og 13 000 personer vil få et helsetilbud i regi av ordningen i løpet av 2002.

14.2.2 Evaluering av ordningen

Norsk institutt for by- og regionforskning (Hagen og Østtveiten 1999) har i en rapport til Sosial- og helsedepartementet evaluert effektene av ordningen. Forsøksopplegget i regi av RTV var delt i to prosjekter:

• I delprosjekt I kjøpte trygdeetaten helsetjenester for pasienter med enklere lidelser som kunne behandles med dagkirurgi. Seks fylker deltok. Hovedresultatet fra dette delprosjektet er at kjøp av helsetjenester for pasienter med enkle lidelser ser ut til å redusere lengden på sykmeldingsperioden og at ordningen hadde en positiv netto gevinst. Det ble hevdet at det på lang sikt gjennom mer selektiv rekruttering til ordningen kunne være ytterligere ressurser å spare. Dette ville imidlertid avhenge både av rekrutteringen til prosjektet, den generelle utviklingen i ventetider for denne type pasienter og eventuelle endringer i tilbøyeligheten til å sykmelde denne gruppen som følge av ordningen.

• I delprosjekt II kjøpte trygdeetaten helsetjenester (vesentlig utredning) for sykmeldte med sammensatte lidelser. Tre fylker deltok. Det ble prøvd ulike opplegg med ulik grad av tverretatlig og tverrfaglig innretning. Her er konklusjonen at selv om det er funnet en liten effekt i ett fylke (Hordaland), viser forsøk med kjøp av helsetjenester for denne gruppen ingen effekt i forhold til sykmeldingslengde. Pasientenes helsetilstand er imidlertid rapportert bedret.

14.2.3 Vurderinger

Nedenfor drøftes enkelte prinsipielle problemstillinger knyttet til ordningen. Videre drøftes enkelte elementer knyttet til den mer detaljerte utformingen av regelverket. Bakgrunnen for at ordningen ble innført var en oppfatning av at det gir liten mening at en offentlig instans (folketrygden) har store utgifter til sykepenger, mens en annen offentlig instans (sykehusansvarlig) ikke har penger til å behandle sykemeldte.

Drøftingen nedenfor er for en stor del basert på den gjennomgangen Sandmanutvalget hadde av denne ordningen. Anbefalingene til Sandmanutvalget er gjengitt i boks 14.1. Mandatet til Sandmanutvalget var blant annet å «drøfta og vurdera eventuelle tiltak på regelverksida som kan bidra til å redusera sjukefråværet og uføretilgangen».

Sandmanutvalget pekte på følgende problemstillinger som en måtte ta stilling til ved en utvidelse av ordningen, og som også var vurdert da ordningen ble innført:

• Kan kjøp av helsetjenester føre til tilpasninger i sykehussektoren? En mulig uheldig tilpasning er at fylkeskommunene nedprioriterer behandlingen av yrkesaktive i og med at trygdeetaten vil sørge for tilstrekkelige ressurser til å finansiere behandling av disse.

• Kan ordningen føre til fortrengnings- og «direktøreffekter»? Et system der yrkesaktive særbehandles kan oppfattes som problematisk. Dette gjenspeiles blant annet i innstillingen til Lønning II-utvalget (NOU 1997: 18): «Utvalget er av den oppfatning at systematisk prioritering på gruppenivå etter produktivitetshensyn kan marginalisere dem som ikke har inntektsgivende arbeid, for eksempel husmødre, pensjonister, arbeidsløse, funksjonshemmede, studenter. Det kan gi uheldige og utilsiktede konsekvenser på lengre sikt, og det vil være i strid med det likeverdsprinsipp vi ønsker at det norske samfunn skal tuftes på. I en offentlig helsetjeneste må det være universell tilgang til de tjenester som tilbys.» Sandmanutvalget så det som sentralt å vurdere hvilke konsekvenser et utvidet ekstra tilbud for yrkesaktive ville ha for de som ikke er yrkesaktive. I den grad en reelt kan utnytte ekstrakapasitet, vil dette ikke medføre en dårligere situasjon for ikke yrkesaktive. Ordningen er bygd opp etter en slik forutsetning. Vurderingen i NIBR-rapporten er også at prosjektet har bidratt til økt kapasitet uten å skyve andre pasienter bakover i køen. Samtidig trekker utvalget fram at en også vil kunne oppleve situasjoner der dette ikke kan realiseres.

• Kan ordningen føre til økt tilbøyelighet blant leger til å sykmelde pasienter for at de skal komme raskere til behandling? Dette kan i verste fall resultere i flere sykmeldinger og økte sykepengeutgifter.

Utvalget mener at innvendingene som er nevnt over er relevante og må vurderes nøye.

Hvor omfattende de negative effektene vil bli, er imidlertid svært avhengig av hvilket omfang ordningen får. Med de beløp som nå ligger inne, er det vanskelig å se at ordningen har et slikt omfang at de problemene som trekkes fram i det første strekpunktet vil være særlig relevante. Problemstillingen som reises i det andre strekpunktet, særbehandling av enkelte grupper, reiser prinsipielle problemer uavhengig av nivået på bevilgningen, men blir selvfølgelig mer framtredende jo høyere bevilgningen er. Nivået på bevilgningen avhenger både av hvordan brukergruppen defineres, og hvor omfattende tilbudet er innenfor de ulike brukergruppene.

Utvalget vil vise til at ordningen med kjøp av helsetjenester er basert på at det etableres et tilbud ved siden av det eksisterende behandlingstilbudet, og som ikke forbruker ressurser som ellers ville vært brukt i håndtering av de ordinære ventelistene. Utvalget vil peke på den faren som ligger i at sykehus og behandlingspersonell i praksis rydder plass til å behandle pasienter på oppdrag fra trygdeetaten, siden dette gir større økonomisk uttelling enn å behandle øvrige ventelistepasienter. En slik effekt er ikke dokumentert, men kan være mer aktuell etter den sterke utvidelsen av ordningen de siste årene. I områder med knapphet på helsepersonell kan ordningen også indirekte gå ut over det offentlige helsetilbudet, ved at helsepersonell velger å jobbe innenfor privat helsevirksomhet, som dels finansieres gjennom midler fra trygdeetaten.

Nærmere om finansieringsmåten: bør arbeidsgiver bidra til ordningen?

Fra et prinsipielt synspunkt kan det hevdes at kostnadene ved å få sykmeldte raskere tilbake i jobb bør dekkes helt eller delvis av arbeidsgiverne. Dette kan teknisk håndteres gjennom en forsikringsordning som arbeidsgiverne bidrar til.

Regjeringspartiene og Fremskrittspartiet inngikk i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett en avtale som blant annet innebar at avtalepartene var enige om å gi sin tilslutning til Dokument nr. 8:90 (2001–2002) om skattelette for behandling av privat helseforsikring for å redusere sykefravær og sykelønnsutbetalinger. I St.prp. nr. 1 (2002–2003) heter det:

«Etter gjeldende regler beskattes arbeidsgivers dekning av behandlingsforsikringer og direkte behandlingsutgifter for ansatte som lønn på den ansattes hånd, og ilegges arbeidsgiveravgift på bedriftens hånd.

Stortinget har i anmodningsvedtak bedt regjeringen i forbindelse med statsbudsjettet 2003 fremme forslag om å unnta private behandlingsforsikringer for arbeidsgiveravgift og personskatt fra 1. januar 2003, jf. Dok. nr. 8:90 (2001–2002) og Innst.S. nr. 271 (2001–2002).

Som varslet i Sem-erklæringen og i St.prp. nr. 1 (2001–2002) Tillegg nr. 4, ønsker Regjeringen også å fjerne skatt på arbeidsgivers direkte dekning av ansattes behandlingsutgifter ved sykdom. Det er naturlig å se innføring av skattefritak for direkte dekning av behandlingsutgifter i sammenheng med oppfølgingen av Stortingets vedtak om fritak for behandlingsforsikringer.

Intensjonen med begge tiltakene er å stimulere arbeidsgivere til å bruke denne typen ordninger for raskere å bringe syke og skadede arbeidstakere tilbake i arbeid. Det legges opp til å avgrense skattefritaket både ift. type lidelse og type behandling, for eksempel slik at ordinære legekonsultasjoner holdes utenfor. Departementet vil arbeide videre med dette med sikte på forskriftsregulering. I Ot.prp. nr. 1 (2002–2003) Skatte- og avgiftsopplegget 2003 – lovendringer gjøres det nærmere rede for Regjeringens forslag.

Det er stor usikkerhet om provenyvirkningene av endringene, bl.a. fordi det er vanskelig å anslå hvor omfattende bruken av ordningene vil bli. På usikkert grunnlag anslås det samlede provenytapet i 2003 til i størrelsesorden 100 mill. kroner påløpt og 80 mill. kroner bokført. Det er da lagt til grunn at ordningene avgrenses til medisinsk behandling. På noe sikt vil trolig provenytapet kunne bli vesentlig større, særlig fordi tilbud om behandlingsforsikring kan bli mer utbredt.

Regjeringen legger vekt på at reduksjonen i skatteinntekter i noen grad vil kunne motsvares av at staten får en viss innsparing i utgifter til sykepenger ved at ventetiden kan reduseres og sykemeldingsperioden forkortes. Dette kan også være en fordel for bedriftene og gi økt inntjening. Størrelsen på innsparingspotensialet er imidlertid usikker, blant annet fordi kvaliteten på ventetidsdataene er relativt dårlig. Det må også tas i betraktning at det allerede finnes en ordning for kjøp av helsetjenester i trygdeetatens regi. Denne ordningen er innrettet nettopp med sikte på å få gitt raskere behandling til sykemeldte ved å utnytte ledig kapasitet i helsevesenet.»

14.2.4 Utvalgets vurderinger og anbefalinger

Utvalget mener de aktuelle alternativene for denne ordningen vil være:

• ordningen videreføres som i dag

• midlene overføres til regionale helseforetak, som får en føring om å prioritere sykmeldte etter nærmere angitte kriterier

• midlene overføres til regionale helseforetak, uten noen form for føringer

Utvalget vil peke på at intensjonsavtalen med partene i arbeidslivet om et mer inkluderende arbeidsliv også omfatter en utvidelse av ordningen med kjøp av helsetjenester for sykmeldte. Avtalen er inngått for en periode på vel fire år, fram til utgangen av 2005. Intensjonsavtalen skal evalueres etter 2. kvartal 2003.

De sentrale kriteriene for å vurdere denne ordningen er likhet og effektivitet , jf. utvalgets kriterier i kapittel 7. En forutsetning for å videreføre ordningen må være at den faktisk bidrar til reduserte ventetider for dem det gjelder, det vil si at ordningen bidrar til en mer effektiv utnyttelse av ressursene. Effekten vil derfor blant annet avhenge av utviklingen i ventetidene generelt. Utvalget mener videre at i den grad det kan sannsynliggjøres at utgiftene til sykepenger reduseres mer enn utgiftene til ordningen, er dette et argument for at ordningen bør videreføres. Effektivitetshensynet tilsier etter utvalgets mening at det fortsatt bør være trygdeetaten som skal være ansvarlig for ordningen. Formålet med ordningen er at kostnadene ved sykehusbehandling skal veies opp mot utgiftene til sykepenger, og trygdeetaten som ansvarlig for sykepengeutbetalingene vil være den som best kan foreta denne avveiningen. Som det går fram av det som er skrevet over, er det enkelte etiske betenkeligheter knyttet til å prioritere pasienter ut fra yrkesaktivitet. Ordningen er trolig lettest å håndheve, og oppnår størst legitimitet blant pasientene, hvis disse prioriteringene foretas av trygdeetaten framfor i sykehusene. Utvalget mener at dette også er et argument for å videreføre ordningen i regi av trygdeetaten.

Ordningen må evalueres med tanke på virkningene for dem som venter i den ordinære helsekøen. Likhetshensynet tilsier at ordningen begrenses på en måte som gjør at øvrige pasienter i hovedsak ikke får lengre ventetid. Dette er også en forutsetning for ordningen. Med disse forbeholdene mener utvalget at ordningen bør videreføres, og ser dette i sammenheng med at ordningen medfører lavere sykepengerefusjoner.

Sandmanutvalget har vurdert faren for såkalte direktøreffekter ved ordningen. Med dette menes at ordningen i første rekke kommer personer i høye stillinger og/eller høy inntekt til gode. En slik effekt er ikke dokumentert. I budsjettet for 2003 er det foreslått endringer i skattereglene som vil gjøre det mer gunstig for arbeidsgivere å kjøpe behandlingsforsikringer og dekke behandlingsutgifter, jf. omtale over. Det er rimelig å anta at enkelte arbeidsgivere vil favorisere personer i sentrale stillinger i bedriftene. Utvalget mener dette er et tilleggsargument for å videreføre en offentlig ordning der alle arbeidstakere likebehandles.

14.3 Kjøp av helsetjenester i utlandet

Det er flere ulike finansieringsordninger knyttet til kjøp av helsetjenester i utlandet:

• ISF-refusjon for pasienter som behandles i utlandet.

• Kompensasjon for behandlingsreiser til utlandet.

• Bidrag til behandling i utlandet.

• Prosjekt Kjøp av helsetjenester i utlandet.

Disse ordningene omtales i dette avsnittet.

14.3.1 Omtale av de ulike ordningene

Nedenfor omtales ulike ordninger som innebærer at det gis kompensasjon fra staten for behandling av pasienter i utlandet. I tillegg til disse ordningene, eksisterer det en rådsforordning i EØS-avtalen vedrørende rett til behandling i andre EØS-land, jf. boks 14.2.

ISF-refusjon

Pasienter som helseforetakene selv tar initiativ til å sende til utlandet for behandling gir grunnlag for ISF-refusjon. Dette går fram av St.prp. nr. 1 (1998–1999), der det heter at «Fra 1. januar 1999 åpnes det også for at det gis DRG-refusjon for fylkeskommunalt henviste pasienter som behandles i utlandet grunnet kapasitetsproblemer ved egne sykehus». Erfaringen viser at dette er en mulighet som i svært liten grad har vært utnyttet. For de siste to årene må dette ses i sammenheng med prosjektet Kjøp av helsetjenester, som har medført full kostnadsdekning for de pasientene som blir behandlet i utlandet.

Bidrag til behandling i utlandet

Det gis bidrag til behandling i utlandet, forutsatt at det ikke er tilstrekkelig medisinsk kompetanse til å utføre behandlingen i Norge. Dette går fram av Folketrygdloven §§ 5–22, 20–9 og 21–17 med tilhørende forskrift. Forskriften innebærer ingen rettighet for den enkelte. Bidrag kan gis etter en skjønnsmessig vurdering hvis:

• behandling i Norge ikke kan gis på grunn av manglende medisinsk kompetanse

• det foreligger en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand

• behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode

• det foreligger en uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon på aktuelt område, eventuelt uttalelse fra et sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander.

Som utgangspunkt ytes det ikke bidrag til eksperimentell eller utøvende behandling. Unntaksvis kan bidrag likevel ytes til enkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstander.

Dagens regelverk innebærer at regionale helseforetak dekker utgiftene som om behandlingen hadde funnet sted ved et norsk sykehus. Det øvrige (reise og overskytende behandlingsutgifter) dekkes av folketrygden. Rikstrygdeverket behandler søknadene om bidrag til behandlingen i utlandet i første instans. Ved søknadsbehandlingen legges det avgjørende vekt på de vurderingene som ansvarlig sykehus gjør når det gjelder effekt av behandling i utlandet. 1. januar 1999 ble det opprettet en egen klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet som behandler klager på vedtak truffet av Rikstrygdeverket.

Antall søknader om sykebehandling i utlandet har vært stigende gjennom 1990-tallet, og Rikstrygdeverket behandlet i 2001 om lag 430 slike søknader. Av disse ble om lag 60 prosent innvilget. Utgiftsført beløp i 2001 var 16,45 mill. kroner. For 2003 er det anslått utgifter på 18 mill. kroner til ordningen.

Kompensasjon for behandlingsreiser til utlandet

Ordningen for behandlingsreiser til utlandet ble etablert som en prøveordning for tre år i 1976, og omfattet da pasienter med revmatiske sykdommer og psoriasis. I 1995 vedtok Stortinget at ordningen skulle gjøres permanent fra 1997 på bakgrunn av Sosial- og helsedepartementets evaluering av ordningen. Behandlingsreiser til utlandet er i dag et supplement til tilbud i Norge, og omfatter tilbud til pasienter med revmatiske lidelser, pasienter med psoriasis, barn og ungdom med astma og lungesykdommer, samt barn med atopisk eksem.

Staten dekker utgiftene til behandling for barn og voksne. Det betales en egenandel for voksne pasienter og ledsagere. Behandlingen foregår nå i Tyrkia og Jugoslavia for revmatikere, og på Kanariøyene for de øvrige gruppene av pasienter. Administrasjon og faglig ansvar for behandlingsreiser til utlandet er lagt til Rikshospitalet. I 2002 ble det bevilget 65,4 mill. kroner til ordningen, og for 2003 foreslås bevilget om lag 68 mill. kroner.

I 2001 var 2 432 pasienter omfattet av ordningen. Det ble behandlet 1 612 pasienter med revmatiske lidelser, og 587 pasienter med psoriasis på Gran Canaria, hvorav 25 var barn og ungdom. 165 barn og ungdommer ble behandlet for astma og lungesykdommer på Gran Canaria. Av de innkomne søknadene ble 29 prosent innvilget innenfor astmaprogrammet, 47 prosent innenfor revmatikerprogrammet og 50 prosent innenfor psoriasisprogrammet. Dette er tilnærmet lik andelen innvilgede søknader i forhold til 2000 på astma- og revmaprogrammet, mens det er reduksjon for psoriasisprogrammet.

Ordningen er evaluert av et offentlig utvalg, jf. NOU 2000: 2 Behandlingsreiser til utlandet – et offentlig ansvar?. Utvalget var ledet av professor Jan Tore Gran. Det pekes her på at det foreløpig ikke har vært utført systematiske kostnads-effektstudier av behandlingsreiseordningens tilbud. Med utgangspunkt i tilgjengelig informasjon konkluderer Granutvalget med at behandlingsreiseordningen gir et lite kostnadskrevende tilbud per pasientdøgn, og at effekten for pasienter med revmatiske sykdommer og psoriasis kan være lik god eller bedre enn sammenliknbare innenlandske tilbud.

På bakgrunn av de vurderingene Granutvalget gjorde, ble det anbefalt å videreføre behandlingsreiseordningen som et offentlig behandlingstilbud på spesialisthelsetjenestenivå. Utvalget anbefalte videre at Rikshospitalet, Revmatologisk Avdeling, Seksjon for behandlingsreiser skulle fortsette som tilskuddsforvalter av ordningen.

Granutvalget pekte på at det kunne tenkes to typer finansieringsordninger for et offentlig behandlingsreisetilbud. Et alternativ kunne være finansiering over statsbudsjettet, mens et annet alternativ kunne innebære overføring av finansieringsansvaret til fylkeskommunene. Etter utvalgets mening er det tre hensyn som kan tale mot fortsatt statlig finansiering av ordningen:

• Hensynet til effektiv bruk av tilbudet. Dette knyttes opp mot at ordningen innebærer en form for tredjepartsfinansiering, der fylkeskommunene og kommunene har få insitamenter til målrettet bruk.

• Statlig finansiering gir få insitamenter til lokal utbygging av tilbudet til de aktuelle gruppene, i det pasientene i noen grad får dekket sitt behandlingstilbud gjennom ordningen.

• Statlig finansiering kan bidra til manglende integrering av behandlingsreiser i det øvrige fylkeskommunale tilbudet for de aktuelle pasientgruppene.

Som en oppsummering peker Granutvalget på at det å overføre finansieringsansvar til fylkeskommunene vil kunne sikre mer effektiv ressursutnyttelse, bedre koordinering av tilbudene til de aktuelle pasientgruppene og bidra til at behandlingsreiser blir en del av det ordinære tilbudet til disse gruppene. Granutvalget legger imidlertid vesentlig vekt på at variasjonen i fylkeskommunal økonomi og ulikhet i det kommunale/fylkeskommunale behandlingstilbudet for de aktuelle pasientgruppene, kan innebære en skjevfordeling av behandlingsreisetilbudet hvis fylkeskommunene overtar finansieringsansvaret for ordningen. I tillegg er det ønskelig med en stabil tilstrømning av pasienter innenfor de ulike programmene for å ha en effektiv og forutsigbar administrasjon av tilbudet, og for å sikre et kontinuerlig behandlingstilbud ved de utenlandske institusjonene. Granutvalget anbefaler på denne bakgrunn at ordningen fortsetter som en statlig tilskuddsordning og vurderer det hensiktsmessig at tilskuddet fortsatt gis over egen post på statsbudsjettet.

Prosjekt Kjøp av helsetjenester i utlandet

Stortinget vedtok høsten 2000 å bevilge 1 mrd. kroner til pasientbehandling i utlandet, jf. Inst. S. nr. 24 (2000–2001). 25 mill. kroner av bevilgningen var forutsatt brukt til å administrere ordningen, og ble bevilget til Rikstrygdeverket. Hovedformålet med ordningen har vært å redusere ventetider for pasientgrupper hvor norske sykehus mangler kapasitet til å forestå behandling. Midlene ble gjort overførbare, og kunne dermed anvendes i 2001 og 2002.

Bevilgningen ble i all hovedsak overført fra 2000 til 2001. Forbruket var også langt lavere enn bevilgningen i 2001. Det ble overført om lag 605 mill. kroner fra 2001 til 2002, og det overførte beløpet var da i utgangspunktet redusert med 250 mill. kroner, jf. St.prp. nr. 1 (2001–2002). Regjeringen forutsatte i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett 2002 at pasientbroen skulle videreføres i 2002 innenfor en ramme på 480 mill. kroner, det vil si 125 mill. kroner lavere enn det overførte beløpet. Den opprinnelige bevilgningen var på denne måten redusert med til sammen 375 mill. kroner. Det ble i revidert nasjonalbudsjett anslått at 430 av de 480 mill. kronene var bundet opp, slik at det gjensto 50 mill. kroner resten av året til å inkludere nye pasienter i ordningen.

Det er i St.prp. nr 1 (2002–2003) foreslått at ordningen med kjøp av helsetjenester i utlandet videreføres men begrenses til igangsatte prosjekter for enkelte prioriterte pasientgrupper, herunder pasienter med alvorlige spiseforstyrrelser, sammensatte rygglidelser, Parkinsons sykdom, prostatakreft, visse hjertelidelser og cochleaimplantasjon. Videre foreslås det midler for nye grupper funksjonshemmede til behandlingsreiser til utlandet. Det foreslås satt av 55 mill. kroner til selve ordningen, mens 5 mill. kroner foreslås bevilget til Rikstrygdeverket for administrasjon av ordningen.

14.3.2 Nærmere om kjøp av helsetjenester i utlandet

Ordningen Kjøp av helsetjenester i utlandet er evaluert av Senter for helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo (Botten, Grepperud og Nerland 2002). I evalueringsrapporten trekkes det fram at Stortingets argumentasjon for å bevilge penger til pasientbroen særlig synes å ha fokusert på tre forhold.

• For det første var ventetiden for mange pasienter som ventet på operasjon i Norge uakseptabel lang.

• For det andre hadde ikke norske sykehus selv tilstrekkelig ledig kapasitet til å kunne anvende de samme midlene til økt pasientbehandling. Dette på grunn av ressursmessige skranker som man i hovedsak antok var av personalmessig art, spesielt knyttet til mangelen på sykepleiere.

• Et tredje og nært beslektet argument var at en direkte anvendelse av de samme ressursene innenfor norsk helsetjeneste ville generere negative makroøkonomiske konsekvenser – ofte betegnet som problemer knyttet til «økt press i økonomien». En pasientbro derimot, var forventet å ha svake eller ingen realøkonomiske effekter innenlands.

Hovedargumenter mot ordningen var i første rekke frykt for import av infeksjoner og at det var kapasitet i Norge til å håndtere disse pasientene bare en fikk pengene.

Evalueringsrapporten viser at 2441 pasienter var registrert med behandlingsdato i 2001. I tillegg var om lag 1500 pasienter registrert inn i prosjektet, men uten at behandlingsdato kunne verifiseres. Antakelig ble om lag 3000 pasienter behandlet i 2001. Det var betydelig skjevfordeling mellom regionene når det gjaldt bruk av ordningen. Av i alt 2237 pasienter med registrert bostedsfylke var 6,4 prosent hjemmehørende i helseregion nord (mot 10 prosent av innbyggerne), 41,5 prosent i midt-Norge (14 prosent av innbyggerne), 15,9 prosent i vest (20 prosent av innbyggerne), 18 prosent i sør (20 prosent av innbyggerne) og 18 prosent i øst (36 prosent av innbyggerne). I forhold til pasientpopulasjonen ved norske sykehus var pasientene behandlet gjennom kjøp av helsetjenester i utlandet relativt unge. Knapt 80 prosent av pasientene med registrert alder var under 60 år.

Pasientene hadde et bredt spekter av diagnoser. Den største enkeltgruppe er hypertrofi (reduksjon) av bryst (14,1 prosent av pasientene), deretter kommer åreknuter (11,8 prosent). 34,6 prosent av pasientene hadde lidelser i skjelettsystemet av ulike slag, herunder bl.a. 6,3 prosent med korsbåndskade, en tilsvarende andel andre kneskader eller kneslitasje, og 4,0 prosent med skulderplager. Sykdommer i ryggen, både som skiveprolaps og som ryggdeformiteter, var anført for 8,1 prosent av de pasientene som var henvist til ordningen.

Evalueringsrapporten sammenlikner behandlingskostnadene i utlandet med de tilsvarende norske DRG-prisene. Behandlingen som ble gitt i utlandet hadde behandlingskostnader som lå lavere enn DRG-prisen i 28,5 prosent av tilfellene, mens 71,5 prosent av behandlingene i utlandet hadde behandlingskostnader som oversteg DRG-prisen. Gjennomsnittskostnaden ved behandling i utlandet var 41 717 kroner, som overstiger den gjennomsnittlige norske DRG-prisen for tilsvarende pasienter med 8456 kroner. I gjennomsnitt var altså behandlingskostnadene 25 prosent høyere i utlandet enn det som er avspeilet i norske DRG-priser. I tillegg til selve behandlingskostnadene påløper prøvetakingsutgifter før og etter avreise for pasientene som reiser ut av Skandinavia, reiseutgifter for både pasienter og ledsagere, personlige refusjoner for pasienter og ledsagere (måltider utenom sykehus/hotell, drosje o.a.), samt hotellkostnader for ledsagere. I gjennomsnitt var disse kostnadene om lag 13 000 kroner per pasient. Alle kostnader inkludert ble utenlandsbehandlingen i overkant av 60 prosent dyrere enn tilsvarende behandling basert på norske DRG-priser. Også i Norge vil det imidlertid påløpe noen kostnader utover DRG-prisen.

14.3.3 Vurderinger

Prosjektet Kjøp av helsetjenester i utlandet representerer en form for tredjepartsfinansiering som innebærer at beslutningstakerne ikke står overfor de reelle kostnadene ved ulike alternativer. Sykehusene har ingen kostnader hvis pasientene sendes til utlandet. Hvis den minst kostnadskrevende behandlingsformen skal velges, bør den statlige refusjonen være uavhengig av behandlingssted. Utvalget vil blant annet vise til et eksempel som er lagt fram av Foreningen for blødere i Norge. Det vises her til at kirurgiske inngrep hos blødere utføres i Sverige, til tross for at det er bygget opp et spesialisert fagmiljø på Rikshospitalet med god kjennskap til blødersykdommene. Bakgrunnen for at inngrepene foretas i Sverige, er at disse da er kostnadsfrie for Rikshospitalet. Utvalget vil videre vise til at det i høringsnotatet fra Helsedepartementet fra november 2002 foreslått at ordningen med pasientbro til utlandet opphører i sin nåværende form og at midler som finansierer ordningen med pasientbro overføres til de ordinære bevilgningene til regionale helseforetak

Utvalget vil vise til at ordningen med bidrag til behandling i utlandet har et beskjedent omfang, jf. at nivået på bevilgningen er anslått til 18 mill. kroner i 2003. Det synes lite hensiktsmessig å opprettholde et eget regelverk for særskilt finansiering og administrasjon av disse sakene. Begrunnelsen for særfinansiering er også mindre når spesialisthelsetjenesten eies av fem regionale helseforetak mot tidligere 19 fylkeskommuner. Utvalget vil peke på at det ved søknadsbehandlingen legges avgjørende vekt på de vurderingene som ansvarlig sykehus gjør når det gjelder effekt av behandling i utlandet. Det synes da rimelig at det ansvarlige sykehuset også bærer kostnaden ved behandlingen. Utvalget legger til grunn at de midlene som i dag bevilges til ordningen (herunder reise- og oppholdsutgifter) overføres til regionale helseforetak. Det vises for øvrig til at tilsvarende forslag i november er sendt på høring fra Helsedepartementet i forbindelse med endringer i pasientrettighetsloven mm.

Granutvalget anbefaler at ordningen med behandlingsreiser til utlandet videreføres med fortsatt statlig finansiering. Dette begrunnes med at ulikheter i fylkeskommunal økonomi gir uønskede ulikheter i behandlingstilbudet, og at det er ønskelig med en stabil tilstrømming av pasienter. Utvalget vil peke på at variasjonen i økonomiske rammebetingelser vil bli mindre mellom de fem regionale helseforetakene enn den har vært mellom de 19 fylkeskommunene, blant annet som følge av at regionale helseforetak ikke mottar skatteinntekter. Utvalget vil peke på at i den grad vesentlig beslutningsmyndighet delegeres til regionale helseforetak, må det også aksepteres at foretakene foretar ulike prioriteringer. Ulikheter i behandlingstilbud for tilnærmet samme pasientgrupper må derfor til en viss grad aksepteres. Utvalget mener imidlertid at det vil være hensiktsmessig med en samordning av kjøp av behandlingsplasser på de aktuelle behandlingsstedene.

14.3.4 Utvalgets anbefalinger

Utvalget mener at effektivitetshensyn tilsier at finansieringssystemet bør være basert på at kompensasjonen til helseforetakene for ulike typer behandling skal være uavhengig av hvor behandlingen finner sted. På denne måten blir alle kostnadene vurdert. Det foreslås derfor at bidrag for behandling i utlandet og prosjekt Kjøp av helsetjenester i utlandet avvikles i sin nåværende form, og at de midlene som ligger inne til disse ordningene overføres til helseforetakene. Det anbefales også at finansieringsansvaret for ordningen med behandlingsreiser til utlandet overføres til regionale helseforetak. I tillegg til effektivitetshensynet, må forslaget også ses i sammenheng med et ønske om enkelhet og gjennomsiktighet, som innebærer at finansieringssystemet er forståelig og gir mulighet for å plassere ansvar.

I kapittel 7 trekker utvalget blant annet fram følgende kriterier som finansieringssystemet bør oppfylle:

• Høy faglig standard på pasientbehandlingen, som innebærer at det skal benyttes tidsmessige behandlingsmetoder og at det skal gis et tilbud med høy kvalitet både når det gjelder behandling, omsorg og annen service.

• God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester som innebærer tilfredsstillende akuttberedskap og at eventuelle ventetider til elektiv behandling skal være forsvarlig.

Innføring av bidragsordningen og prosjekt Kjøp av helsetjenester i utlandet må ses i sammenheng med et ønske om å oppfylle slike kriterier. I avsnittet ovenfor har utvalget pekt på argumenter for å avvikle ordningene. Forslaget må også ses i sammenheng med innføringen av en ny garantibruddordning, jf. avsnitt 14.4.

14.4 Kjøp av helsetjenester for rettighetspasienter etter brutt behandlingsfrist

I november 2002 sendte Helsedepartementet på høring et forslag om endringer i pasientrettighetsloven som medfører en utvidelse av pasientenes rett til nødvendig helsehjelp og til å velge sykehus (fritt sykehusvalg). Forslaget er en oppfølging av regjeringens Sem-erklæring og tiltredelseserklæring, og omfatter følgende hovedpunkter:

• Pasientrettighetsloven endres slik at rett til nødvendig helsehjelp styrkes ved at det skal settes en konkret, individuelt fastsatt og medisinsk begrunnet frist for når rettigheten senest skal være oppfylt.

• Dersom pasientens rettighet ikke oppfylles innen utløpet av fristen, foreslås det at fristoverskridelsen skal ha som konsekvens at pasienten får rett til nødvendig helsehjelp privat eller i utlandet. Forslaget skal også sikre at pasienten får informasjon om den fastsatte fristen.

• Et sentralt statlig organ skal ha som oppgave å framskaffe tilbud om helsetjenester privat eller i utlandet til pasienter som ikke har fått oppfylt rett til nødvendig helsehjelp innenfor den fastsatte fristen.

• Pasientens rett til fritt sykehusvalg utvides til også å omfatte private sykehus som har inngått avtale med regionale helseforetak.

Helsedepartementet foreslår for øvrig i høringsnotatet at de pasientene som ikke kan få behandling pga. manglende kompetanse i Norge, og som etter gjeldende rett vurderes etter bestemmelsene om bidrag til behandling i utlandet, i framtida vurderes etter bestemmelsene om rett til nødvendig helsehjelp. Forslaget innebærer således både en bedring av pasientenes rettsstilling, en forenkling av regelverket og en administrativ forenkling på dette området.

Med bakgrunn i drøftingen av utviklingen mot økte rettigheter i kapittel 4, har utvalget forutsatt at pasientene gis rett til nødvendig helsehjelp og at det fastsettes individuelle behandlingsfrister. I tilfeller der pasienten ikke er gitt et helsetilbud innen tidsfristen, er det videre forutsatt at vedkommendes regionale helseforetak blir holdt ansvarlig for de utgifter som påløper ved behandling hos private tjenesteytere innenlands eller tjenesteytere utenlands. Pasienten vil imidlertid i liten grad ha informasjon og andre ressurser som skal til for å orientere seg blant tilbydere av helsetjenester. Blant annet av denne grunn kan det derfor være hensiktsmessig å etablere et sentralt organ som kan koordinere informasjon og inngå felles avtaler, både med private tilbydere innenlands og tilbydere i utlandet. Det er i høringsnotatet fra Helsedepartementet nevnt ulike mulige institusjonelle forankringer for et slik sentralt organ. En mulighet kan være et nyopprettet organ. Et annet alternativ kan være Sosial- og helsedirektoratet. Rikstrygdeverket vil med sin bakgrunn i administrasjon av pasientbroen til utlandet også kunne være et naturlig alternativ. Høringsinstansene bes spesielt å kommentere dette spørsmålet. Utvalget finner ikke grunnlag nå for å gi en tilråding om utformingen og plassering av et eventuelt felles organ.