Del 2
Utfordringer og kriterier for vurdering av finansieringssystem

3 Utviklingstrekk i spesialisthelsetjenesten

3.1 Innledning

Helse er et høyt prioritert velferdsgode, og befolkningen stiller store forventninger til helsesektoren. Som en bakgrunn for utvalgets arbeid gis det i dette kapitlet en beskrivelse av trekk ved den medisinsk-faglige utvikling, endring i etterspørselen etter helsetjenester og endring i kostnader og ressursbruk. Data er i hovedsak hentet fra Norge.

3.2 Endringer i det medisinsk-faglige tilbudet

Ny viten og ny medisinsk-faglig teknologi skaper nye behandlingsmuligheter, f.eks:

• Pasienter med nyresvikt som tidligere døde, får i dag jevnlig dialysebehandling og lever lenger.

• Pasienter med grå stær som tidligere måtte velge mellom å bli dårligere eller foreta en risikabel operasjon, opereres i dag dagkirurgisk med teknologi og betydelig redusert risiko.

• Pasienter med diabetes lever i dag bedre enn før, med bedre utstyr, mer egenkontroll av egen lidelse og sjeldnere behov for å konsultere helsetjenesten.

• Behandling for hjertelidelser gir i dag en helt annen og bedre prognose, slik at også pasienter med høy alder tas inn til behandling.

Stadig nye prosedyrer og virkemidler utvikles, som dagkirurgi, kikkhullskirurgi, digitalisert røntgenteknologi, elektronisk journal, telemedisin og internettkommunikasjon. Telemedisin muliggjør dialog mellom pasient og lege, spesialistkonsultasjon og pasientovervåkning på tross av geografiske avstander. Dette gjelder i hele behandlingskjeden, både innen ambulansetransport, i samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjeneste, internt på sykehuset og mellom sykehus. Genteknologi gir mulighet til å kartlegge arvelige sykdommer og til å produsere nye legemidler.

Det skjer store framskritt i behandling av psykiske lidelser, for eksempel med nye legemidler. Også nye behandlingsformer utvikles, som tidlig intervensjon ved psykose, som i en norsk studie er vist å redusere varigheten av lidelsen dramatisk.

Utviklingen av nye helsetilbud gir nye muligheter for behandling, men er også kostnadskrevende. Studier indikerer at den medisinsk-teknologiske utviklingen er hovedforklaringen på utgiftsveksten i det amerikanske helsevesenet og en lagt sterkere determinant enn for eksempel endringer i demografi og folks inntekter (Newhouse 1992, Cutler and McClellan 2001).

Transport og mulighet for rask og kvalifisert behandling ved akutt sykdom er radikalt forbedret de siste tiårene (NOU 1998: 8 og 9). Det har vært en utvikling og utbygging av:

• medisinsk nødmeldetjeneste (akuttmeldesentraler og legevaktsentraler) som mottar nødmeldinger og som ivaretar kommunikasjon og koordinering av ressursene ved akuttmedisinske hendelser

• luft- og båtambulanse, helikoptertjeneste, ambulansefly, bruk av ordinære rutefly.

• kommunikasjonssystemer gjennom helseradionettet, telefoni og mobiltelefoni

Utviklingen av akuttmedisinen og endringer i kommunikasjoner gir betydelige muligheter for endringer i funksjonsfordeling og spesialisering i helsetjenesten. Det er siste ti årene gjort betydelige endringer i arbeidsdelingen mellom sykehusene.

Legemangelen i Norge har vært framtredende de siste 20 år, og i sterkere grad enn i de øvrige landene i Norden. Mens konjunkturnedgangen på slutten av 1980-tallet skapte legeoverskudd og arbeidsledighet i Finland og Sverige, var personellsituasjonen fortsatt vanskelig i Norge ved inngangen til 1990-tallet. Det er vanskelig å finne noen annen forklaring på dette enn den sterke norske økonomien (Taraldset og Skoglund 2000). Dette er nå endret, og Norge har den høyeste legedekningen i Norden, og blant de høyeste i Europa. Legedekningen tilsvarer nå én lege per 270 innbyggere. Det har vært en særlig sterk vekst i antall leger på 1990-tallet, med en økning på 42 prosent de siste ti år. Likevel var det fram til 1998 et økende antall ubesatte legestillinger, fordi stillingsveksten var meget sterk i det offentlige helsevesenet på 1990-tallet, spesielt i sykehusene. Framskrivninger tyder på at Norge vil få en langt bedre legedekning enn de øvrige nordiske landene. Norge har fra rundt 1990 hatt en sterk økning i antall medisinstudenter både innenlands og utenlands.

Helsevesenet blir stadig mer spesialisert. Graden av spesialisering er imidlertid ulik i forskjellige land, og i Norge er man ikke gått så langt som mange andre land i å etablere et stort antall spesialiteter og spesialavdelinger. Den tidligere legemangelen og mangel på spesialsykepleiere, har hindret en vidtgående spesialisering. I legeyrket er det i dag 43 spesialiteter, det samme antall som ti år tilbake, og kun åtte flere enn i 1970. I Danmark har antall spesialiteter vært høyere, og der ble det foretatt en reduksjon i antallet spesialiteter i sykehus på 1980-tallet. 1 I samme tidsrom ble antall spesialavdelinger redusert i danske sykehus, og man anså ikke lenger antall spesialiteter og spesialavdelinger ble ikke lenger bestemt av den medisinske utvikling. I Norge er første rekke oppmerksomheten rettet mot at spesialiseringen medfører økt behov for arbeidskraft. Der det før var én indremedisiner på vakt, er det i dag behov for minst to, og der det før var en kirurg på et sykehus, er det i dag ansatt flere som hver representerer sitt spesialfelt. Med reservepersonale i bakvakt øker personalbehovet etter hvert som spesialiseringen tiltar. Det samme skjer innenfor sykepleien. Med økende kunnskaper og krav fra pasientene, er det imidlertid et press i retning av mer spesialisert kunnskap blant helsepersonellet. Pasientens behov for stabil kontakt med et fåtall leger og sykepleiere i løpet av et sykehusopphold er dessuten et viktig hensyn, som har ført til at mange sykehus innfører pasientansvarlig lege. Økende krav til tjenestekvalitet fra velinformerte pasienter vil presse fram økt spesialisering.

Sammen med spesialiseringen er det skjedd andre endringer i pasientbehandlingen:

• Liggetiden er gått ned.

• Færre pasienter legges inn på sengeavdelinger, og behandles i stedet som dagpasienter. Spesielt innenfor kirurgi er det skjedd en stor overgang til dagbehandling.

• Nye behandlingsmetoder som tidligere var konsentrert til ett eller få sykehus, spres til flere sykehus, for eksempel innen kreftbehandling.

• Dyrt utstyr som tidligere kun få sykehus eide, kjøpes inn av flere sykehus, slik at diagnostisering og prøvetaking kan skje lokalt, for eksempel innen røntgen- og billeddiagnostikk.

Det foregår en sentralisering og en desentralisering på samme tid. På den ene siden tar spesialisthelsetjenesten hånd om mer og mer som tidligere foregikk hjemme eller i primærhelsetjenesten. Fødsler og død skjer oftere i sykehus nå enn før, og lindrende behandling i livets sluttfase er i utvikling som eget fagområde på sykehus. På den annen side er det en tendens til at behandling flyttes ut av sykehus, gjennom økt egenkontroll hjemme med tilsyn gjennom primærhelsetjenesten. Diabetesbehandling er et eksempel. Også andre oppgaver som tidligere ble utført på sykehusene overføres til primærhelsetjenesten, som for eksempel dialyse og respiratorbehandling.

Innledningsvis i kapitlet ble det presentert eksempler på medisinsk- teknologiske endringer. Et spørsmål som i denne sammenheng kan stilles, er om implementering av ny medisinsk teknologi skjer på samme tid i Norge som i andre vestlige land. Bakgrunnen for spørsmålet er at Norge, sammen med andre nordiske land og England med sine skattebaserte og integrerte modeller, har et planleggings- og finansieringssystem som legger sterkere vekt på medisinsk metodevurdering og hierarkisk styring av investeringer i ny teknologi enn land med forsikringsbaserte finansieringsordninger med sterke innslag av refusjonsordninger i f t helseprodusentene som for eksempel USA, Tyskland, BeNeLux-landene og Sveits (for en nærmere beskrivelse av alternative styringsmodeller, se kapittel 8 og 19).

En nylig avsluttet OECD-studie gir muligheter for et indikativt svar på spørsmålet (Jacobzone 2002). Studien studerer spredning av medisinsk teknologi og prosedyrer i tilknytning til tre diagnoser – hjerteinfarkt, brystkreft og slag – og er basert på data fra 12–15 land i perioden 1990–1998. Den generelle konklusjonen er at finansieringssystemene påvirker spredning og bruk av medisinsk teknologi på en slik måte at land med forsikringsbaserte systemer har et høyere innslag av høyteknologisk medisin enn landene med integrerte modeller. Det er imidlertid betydelige variasjoner etter hvilken diagnoser som ble studert:

• Sammenhengen er klarest når det gjelder behandlingsprosedyrer for hjerteinfarkt der bruken av bypassoperasjoner og PTCA i gjennomsnitt brukes ved en høyere andel av behandlingene i de forsikringsbaserte landene enn i landene med integrerte modeller. Norge representerer imidlertid enn unntak siden bruken av spesielt PTCA ligger høyt og langt over gjennomsnittet for landene i studien.

• Når det gjelder behandling av brystkreft studeres bl a bruken av screening og brystbevarende kirurgi. Den generelle sammenhengen mellom finansieringssystemer og teknologibruk er langt svakere enn for behandling av hjerteinfarkt. For eksempel avviker de nordiske landene, og særlig Sverige, fra den generelle trenden ved å ha et relativt godt utbygget screeningprogram. Innslaget av brystbevarende kirurgi i Norge var i analyseperioden betydelig lavere enn i andre land.

• Slagbehandlingen viste enda svakere sammenhenger mellom finansieringssystem og medisinsk-teknologisk tilbud, og de nordiske landene skiller seg ut ved bred utbygging av slagenheter ved sykehusene.

3.3 Endringer i befolkningens etterspørsel etter helsetjenester

Med økende velstand er såvel offentlige som private helsetjenester blant de tjenester vi velger å bruke mer penger på. Inntektselastisiteten på dette området er av OECD anslått til 1,1–1,3 – det vil si at når BNP øker med 1 prosent, øker forbruket av helsetjenester med 1,1–1,3 prosent i gjennomsnitt. Også i Norge er en stadig større del av den samlede verdiskapningen brukt til helsetjenester. I 1960 gikk 2,9 prosent av den totale verdiskapningen (bruttonasjonalproduktet) i Norge til helsetjenester. I 1980 var andelen doblet til 7,0 prosent, og i 1998 ytterligere økt til 8,6 prosent. Veksten i helsesektorens andel av BNP har vært sterk sammenliknet med andre land. I 2000 ser det imidlertid ut til at denne veksten er stoppet opp, og andelen er sunket til 7,5 prosent, under nivået i 1990. Nedgangen skyldes ikke lavere helseutgifter, men en økning i BNP, sannsynligvis på grunn av høye priser på olje og gass, særlig i 2000.

Dersom vi regner helseutgiftene som andel av BNP begrenset til fastlands-Norge, det vil si eksklusive olje- og gassvirksomheten og utenriks sjøfart, framgår det at helseutgiftsandelen økte jevnt fra 1997 til 2001. Foreløpige beregninger fra Statistisk sentralbyrå tyder på en ny oppgang til 8 prosent helseutgiftsandel av BNP i 2001. Andel av BNP i ulike land illustreres i tabell 3.1.

Et annet mål som ofte benyttes i sammenlikninger mellom land, er helseutgifter per innbygger, der alle utgifter til helse er inkludert, uavhengig av om de er finansiert med offentlige eller private midler. Omregnet til en felles valutaenhet, viser oversikter over utgifter per innbygger at norske helseutgifter per innbygger ligger på nivå med for eksempel Danmark, Nederland og Canada. Av sammenliknbare land i OECD-området ligger for eksempel Finland og Storbritannia på et lavere utgiftsnivå per innbygger enn Norge, mens USA skiller seg ut med høyeste utgifter per innbygger til helseformål.

Etterspørselen etter helsetjenester kan synes ubegrenset, noe som henger sammen med at brukere av helsetjenester i mange tilfeller ikke stilles overfor den faktiske prisen på helsetjenesten, og at den enkelte pasient i liten grad dekker de reelle kostnadene direkte. Helsetjenester følger dermed ikke de etterspørselsmekanismer som gjelder for de fleste andre varer og tjenester. For helsetjenester der det er ingen eller liten offentlig finansiering, trer vanlige markedsmekanismer i kraft, og etterspørselen begrenses i langt større grad av folks betalingsvilje for tjenesten som tilbys. Dette gjelder bruk av tannleger, psykologer og fysioterapeuter uten driftsavtale, avtaleløse spesialister, kiropraktorer og alternativ medisin. Tilsvarende gjelder for legemidler som faller utenfor blåreseptordningen, der pasientene fullt ut dekker de reelle kostnadene. For tjenester som er utenfor offentlig finansiering, vokser ikke etterspørselen i samme grad.

I tillegg til at den samlede etterspørselen etter helsetjenester øker med vekst i BNP, vil etterspørselen etter helsetjenester variere med demografiske forhold, både det totale folketallet og befolkningssammensetning, og endringer i befolkningens sykelighet. Fra 1988 til 2002 økte innbyggertallet i Norge med syv prosent, fra 4,2 til 4,5 millioner. I 2025 forventes folketallet å ligge mellom 4,6 og 5,4 millioner, i følge Statistisk Sentralbyrås siste befolkningsframskrivning fra 1999. Viktigere enn selve befolkningsøkningen, er imidlertid den generelle økningen i levealderen. De neste 10–15 årene vil antall eldre i befolkningen være stabilt eller svakt fallende. Deretter vil tallet på eldre vokse betydelig. Etter 2030 vil veksten i antall eldre bli svært sterk, på grunn av høy levealder i de store kullene som ble født de første tiårene etter 2. verdenskrig.

Forventet levealder har steget de siste tiårene, noe som hovedsakelig skyldes reduksjon i spedbarnsdødelighet, hjerte- og karsykdommer og ulykker. På den annen side lever vi i dag med flere sykdommer enn tidligere, og vi er i større grad oppmerksomme på dem. I Statistisk sentralbyrås helseundersøkelse fra 1995 svarte 60 prosent at de hadde én eller flere sykdommer eller lidelser av mer varig natur. Endringer i livsstil medvirker dessuten til en negativ utvikling. Når det gjelder tobakksbruk, fysisk aktivitet, overvekt og bruk av forebyggende helsetjenester, er utviklingen langsommere i Norge enn i land det er naturlig å sammenlikne seg med (Redegjørelse om folkehelsen. Sosial- og helsedepartementet 1999). I forhold til andre land har Norge for øvrig sakket akterut med hensyn til utviklingen i levealder: I OECD-landene lå norske kvinner helt i tet i 1970, i 1999 er norske kvinner på en ellevte plass, ifølge OECD Health Data 2002.

Sykeligheten i befolkningen har gjennomgått betydelig endringer de siste tiår både når det gjelder sykdomsbilde og aldersfordeling. Mens det har vært en klar nedgang i hjerte- og karsykdommer, har det samtidig vært en økning i muskel- og skjelettlidelser, diabetes/overvekt, astma og allergi, samt aldersrelaterte sykdommer. De siste dreier seg først og fremst om kreft, slag, infeksjoner, demens, depresjoner og multiorgansvikt. Ettersom andelen av de eldste eldre vil øke i årene som kommer, må man vente en enda sterkere økning i disse gruppene. Endringene i sykelighet påvirker etterspørselen etter helsetjenester og kostnader knyttet til diagnose og behandling.

Helseundersøkelsen fra 1995 gir på den annen side et positivt totalbilde av folks oppfatning om egen helse. Til tross for den store andelen som hadde sykdommer eller lidelser av varig natur, vurderte 86 prosent av den mannlige og 82 prosent av den kvinnelige befolkningen sin egen helse som god eller meget god. Også ifølge Folkehelseredegjørelsen fra 1999 er helsetilstanden i landet vårt gjennomgående god og viser en positiv utvikling.

Helsegodene er imidlertid ulikt fordelt i befolkningen. Helseundersøkelsen i Oslo dokumenterer og St.meld. nr. 50 (1998–1999) (utjamningsmeldinga) omtaler at barn av foreldre med lav utdanning oftere enn andre rammes av luftveissykdommer, og barn av sosialhjelpsmottakere oftere blir innlagt i sykehus enn andre. Generelt lever personer fra høyinntektsgrupper lenger og er mindre rammet av sykdom enn de fra lavinntektsgrupper. Høy utdanning, god inntekt og gode levekår ser ut til å bety mer for den enkeltes livsstil og helsetilstand enn tilgangen på helsetjenester. Dette forhindrer likevel ikke at forventningene til helsesektoren er store i alle samfunnslag.

Både nasjonalt og internasjonalt konkluderes det med at det viktigste for folkehelsen er folks levekår. Helsevesenets bidrag til helsetilstanden er anslått til om lag 10 prosent. Endring i levekår har atskillig større betydning for helsetilstanden i befolkningen enn endringer i helsevesenet. Fordi helsevesenet kan behandle flere lidelser enn før, er det flere mennesker som i dag lever lenge med kroniske sykdommer. Sykeligheten i befolkningen øker når levealderen går opp. Dette omtales ofte som helseparadokset – helsevesenets innsats forsterkes, mens befolkningen som helhet blir sykere. Paradokset slår også ut i de siste års vekst i antall leger – helsegevinsten står ikke i forhold til den økte ressursinnsatsen.

3.4 Helsesektoren er i sterk vekst

Endringer i det medisinske tilbudet og i etterspørselen etter helsetjenester er, sammen med politiske og institusjonelle forhold, de viktigste forklaringene på kostnads- og aktivitetsveksten i helsetjenesten de siste årene. Det har vært sterk vekst i innsatsfaktorer, målt i antall årsverk, og også sterk aktivitetsvekst. Med bakgrunn i data fra Statistisk Sentralbyrå og Sintef Unimed gis her en nærmere beskrivelse av denne veksten innenfor somatikk og psykisk helsevern.

3.4.1 Utviklingen i somatisk sektor

Figur 3.1 viser utviklingen i brutto driftsutgifter til somatiske sykehus i perioden 1970–2000. Kostnadstallene er omregnet til 1999-kroner ved bruk av prisindeksen for kommunalt konsum.

Kilde: Sintef Unimed 2002.

Figur 3.1 viser en svært sterk vekst i utgiftene på 1970-tallet. Fra 1970 til 1980 økte brutto driftsutgifter reelt med over 140 prosent. Fra 1980 til 1990 var den samlede veksten 10 prosent. Endringen fra 1970-årene til 1980-årene henger blant annet sammen med endring i finansieringssystemet med overgang fra kurdøgnpriser (oppgjør per oppholdsdøgn) til rammefinansiering. På 1990-tallet var det igjen en sterk vekst i utgiftsnivået; fra 1990 til 2000 økte driftsutgiftene reelt sett med vel 42 prosent. Utviklingen fra 1990 til 2001 er gjengitt mer i detalj i Figur 3.2.

Kilde: Sintef Unimed 2002.

Som figur 3.2 illustrerer, fant hoveddelen av veksten i den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten sted etter 1994. I figuren er alle somatiske institusjoner inkludert, slik at eventuell skyving av pasienter fra sykehus til andre institusjoner innen spesialisthelsetjenesten fanges opp.

Allerede fra 1991 var det en vekst, om enn beskjeden, i fylkeskommunenes utgifter til spesialisthelsetjeneste. Som nærmere omtalt i kapittel 4 og kapittel 9 var det i perioden 1991–94 statlig stykkprisfinansiering i to fylker, og i 1993–94 etablerte staten en aktivitetsavhengig toppfinansiering som ga en økning i bevilgningene til fylkeskommunene. Det framgår imidlertid klart av figur 3.2 at veksttakten etter 1995 er betydelig høyere enn i perioden 1990–1995.

Data over utgiftsutviklingen i somatiske sykehus midt på 1990-tallet er omtalt i de årlige Samdata-rapportene og mer utførlig beskrevet i Magnussen og Kalseth (1997). Mens realveksten fra 1990 til 1995 varierte mellom 0,7 og 3,3 prosent fra 1990 til 1995, økte realveksten fra 1995 til 1997 kraftig, og lå årlig på over 7 prosent i 1995–97, korrigert for prisstigning. Den kraftige veksten i disse to årene er særlig knyttet til lønnsveksten og må delvis sees i sammenheng med virkningene av lønnsoppgjørene. Den reflekterer imidlertid også en betydelig reell vekst i ressursinnsatsen, noe som også framgår av figur 3.3 over personellutviklingen i sykehusene.

Hoveddelen av kostnadene i sykehussektoren er lønnskostnader. Om lag 59 400 årsverk var knyttet til somatiske sykehus ved utgangen av 2001. Dette er en økning på 1,5 prosent fra året før, eller nesten 900 flere årsverk. I somatiske sykehus var det en moderat vekst på om lag 5000 årsverk fra 1980 til 1990. Det ble en kraftig vekst fra 1990 til 2000 på om lag 12 000 årsverk. Utviklingen på fra 1990 til 2001 er illustrert i figur 3.3.

Kilde: Statistisk Sentralbyrå 2002.

Figur 3.3 illustrerer at det i tillegg til en generell vekst i antall årsverk, har vært en spesielt sterk vekst i antall leger og sykepleiere. Når veksten i årsverk har vært sterkest i grupper med relativt høy lønn, kan dette være en forklaring på at driftsutgiftene har økt klart sterkere enn samlet antall årsverk.

Antall sykehusopphold har økt til dels sterkt. Fra 1980 til 2001 økte antall heldøgnsopphold i somatiske sykehus fra 580 000 til 720 000, en vekst på om lag 24 prosent. I 2000 så man derimot for første gang en nedgang i antall heldøgnsopphold innen somatiske sykehus. I perioden 1980–2001 økte antall polikliniske konsultasjoner fra om lag en million til om lag 3,0 millioner konsultasjoner per år, mens antall dagbehandlinger også har økt betydelig, til om lag 320 000 i 2001.

Fordi hver pasient i gjennomsnitt tilbringer langt kortere tid på sykehus i dag enn tidligere, er antall liggedager i somatiske sykehus betydelig redusert – fra 4,5 mill. liggedager i 1990 i til 4,2 mill. liggedager i 2001.

Figur 3.4 viser utviklingen i heldøgnsopphold, antall liggedager og polikliniske konsultasjoner på 1990-tallet. Dagbehandling er inkludert i tidsserien for polikliniske konsultasjoner fordi dagbehandling for en stor del ble finansiert med trygderefusjoner fram til 1999.

Kilde: Sintef Unimed/Statistisk Sentralbyrå.

Fordi heldøgnsoppholdene er de mest ressurskrevende, er utviklingen i antall utskrivninger tett knyttet til kostnadsutviklingen. I figur 3.5 illustreres nærmere utviklingen i antall heldøgnsopphold ved somatiske sykehus i perioden 1990–2001. Figuren viser en svak økning på i gjennomsnitt 0,8 prosent årlig i perioden 1990–1995, og deretter en høyere vekst på gjennomsnittlig 2,8 prosent per år i perioden 1995–2001. Alle heldøgnsopphold er her inkludert, også fødende og dialyseopphold mm. Derimot er dagopphold der pasienten ikke overnatter, ikke inkludert i figur 3.5.

Kilde: Statistisk Sentralbyrå 2002.

I likhet med dagbehandling, har poliklinisk behandling også økt kraftig i perioden. Tabell 3.2 illustrerer vekst i polikliniske refusjoner fra 1992. I 1999 ble finansieringen av en del dagbehandlinger endret slik at det ble gitt ISF-refusjon istedenfor poliklinisk refusjon. (Forklaring av ISF-ordningen, se kapittel 4 og 9.) For å få mest mulig sammenliknbare data, har Sintef Unimed beregnet hvor mye disse ISF-finansierte dagbehandlingene ville gitt i polikliniske refusjoner. Utviklingen viser en vekst i de polikliniske refusjonene på 58 prosent i perioden fra 1992 til 2000. Samlet viser utviklingen derfor en klar tendens i retning av flere, men kortere sykehusopphold, både ved at liggetidene er redusert og ved en sterk økning i poliklinisk behandling.

Ressursveksten i spesialisthelsetjenesten har gått parallelt med en endring i arbeids- og funksjonsfordeling mellom sykehusene. En studie av sentrale utviklingstrekk ble i 2001 foretatt av Sintef Unimed, og er omtalt i rapporten Sykehusstruktur i endring. (Samdata Sykehus 3/01). Studien viser at:

• De store sykehusene er blitt større, og disponerer en større del av de totale ressursene i den somatiske sykehussektoren. Spesielt har regionsykehusene tatt over en større andel av elektive (planlagte) heldøgnsopphold og opphold med kirurgisk behandling. Regionsykehusene har dessuten markert økt sin andel helsepersonell. Økning i medisinsk spesialisering og differensiering kan ha bidratt til det.

• Økt spesialisering gir sterkere skiller mellom ulike medisinske fagfelt og gir en mer findelt intern organisering ved de større sykehusene. Den medisinske spisskompetansen er i særlig grad er knyttet til de største sykehusene, og regionsykehusene spesielt. En kan derfor forvente at den økte spesialiseringen har påvirket organiseringen her mest.

• I tillegg har det vært fusjoner og samorganisering av sykehus. Det gjelder i særlig grad lokalsykehus som er blitt innlemmet i sentralsykehus. Antallet enheter med full medisinsk akuttfunksjon er blitt redusert. Korrigert for dette, viser studien at mens sentralsykehusene har økt sin andel av heldøgnsoppholdene, har lokalsykehusene redusert sin andel. I forhold til utgifter og personell har disse sykehustypene enten stabile eller reduserte andeler i forhold til samlede utgifter og samlet personell, men variasjonene er store mellom enkeltsykehus. De største av lokalsykehusene med sentralsykehusfunksjoner, som Aker sykehus i Oslo, har økt sin relative andel av netto driftsutgifter i sykehus i perioden fra 1992 til 2000.

3.4.2 Utviklingen innenfor psykiatri

Stortinget har vedtatt Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2006. Planen innebærer at det skal investeres for om lag 6,3 mrd. kroner i løpet av planperioden, og at driftsutgiftene gradvis skal økes til et nivå som ligger 4,6 mrd. kroner over utgiftsnivået i 1998. Investeringene omfatter både investeringer i omsorgsboliger og investeringer innenfor spesialisthelsetjenesten.

Også på 1990-tallet har det vært en betydelig utgiftsvekst innenfor psykiatrien, først og fremst fra 1996. Utgiftsveksten skyldes både at flere arbeider i sektoren, og at kompetansen er økt. Den relativt største utgiftsveksten har vært innenfor barne- og ungdomspsykiatrien. Ellers har det vært en klar strukturendring i behandlingstilbudet, gjennom en vridning fra lengre institusjonsbehandling til kortere behandlingsopphold ved institusjon eller poliklinisk behandling. Utviklingstrekkene gjennomgås nedenfor.

Utviklingen på 1990-tallet kjennetegnes i første rekke av nedbyggingen av heldøgnsplasser i institusjoner for voksne, noe som gjenspeiles i en nedgang i antall oppholdsdøgn, som illustrert i figur 3.6. Samtidig er det skjedd en betydelig heving av den polikliniske aktiviteten.

Kilde: Statistisk Sentralbyrå.

Sammensetningen av tilbudet om psykisk helsevern til voksne har tilsvarende endring, med en oppbygging av tilbudet til dagpasienter og polikliniske pasienter, jf. figur 3.7.

Kilde: Sintef Unimed.

Utviklingstrekk når det gjelder aktivitet og ressursutnyttelse i tilbudet til voksne er gjengitt i tabell 3.3.

Tabell 3.3 viser at det i tidsrommet 1991–2001 skrives ut stadig flere innenfor tilbudet til voksne, mens oppholdstiden per utskrivning er omtrent halvert, og samlede oppholdsdøgn og oppholdsdager er i sterk tilbakegang. Polikliniske konsultasjoner er på sin side i sterk vekst, med en økning på 73 prosent fra 1991 til 2001. Antall konsultasjoner per årsverk ligger noenlunde stabilt.

Innenfor tilbudet til barn og unge er det en tilsvarende nedgang i oppholdsdøgn ved institusjonene, samtidig som personellinnsatsen ved døgnavdelingene viser en sterk økning og var på 30 prosent i perioden 1994–2000. Dekningsgraden har vist en positiv utvikling, og antall behandlede pasienter som andel av barn og unge i alderen 0–17 år økte fra 1,8 i 1996 til 2,7 i 2001. Dette resultatet er imidlertid noe usikkert på grunn av endret registreringspraksis. I perioden 1998–2001 har det dessuten vært en markant økning i aktiviteten ved poliklinikkene. Dette gjenspeiler dels økt personellinnsats, og dels økt produktivitet målt ved antall tiltak per årsverk.

Samdata Psykisk helsevern Rapport 7/01 viser en reell vekst i brutto driftsutgifter på 1,5 mrd. kroner fra 1991 til 2000, tilsvarende 22 prosent. Av den samlede veksten har staten bidratt med om lag 1 mrd. kroner gjennom øremerkede bevilgninger, mens fylkeskommunene har bidratt med 0,5 mrd. kroner. Utviklingen er gjengitt i tabell 3.4. Etter en økning i brutto driftsutgifter på begynnelsen av 1990-tallet, er driftsutgiftene gått noe ned fra 1993 til 1995. Etter dette har det vært jevn vekst. Tabell 3.4 viser at veksten har vært klart sterkere innenfor barne- og ungdomspsykiatri (52,4 prosent) enn for voksenpsykiatri (18,5 prosent). Når brutto driftsutgifter regnes i forhold til innbyggertallet, reduseres den samlede veksten fra 22 prosent til om lag 16 prosent.

Ved utgangen av 2001 var det tilsatt personell tilsvarende 17 200 årsverk ved psykiatriske institusjoner, avdelinger og poliklinikker. Om lag 14 600 årsverk var tilknyttet voksenpsykiatrien og om lag 2 600 til barne- og ungdomspsykiatrien. De senere årene har det vært sterk personellvekst i psykiatrien. Fra 1990 til og med 2001 har den samlede veksten i årsverk i psykiatrien vært 19,4 prosent. Veksten for barne- og ungdomspsykiatrien har vært 74,4 prosent, og for voksenpsykiatrien 13,1 prosent. Mens årsverkene i barne- og ungdomspsykiatri utgjorde 10,3 prosent av totalen i 1990, var de økt til 15,2 prosent i 2001.

3.5 Effektivitetsutvikling

Effektivitetsnivået og utviklingen i effektivitet har vært tema for flere analyser de siste årene, sist i Sintef Unimeds Samdata-rapport utgitt høsten 2002. Omtalen i dette avsnittet tar også utgangspunkt i tidligere analyser, blant annet Samdata rapport 3/01 og Hero rapport 2001: 5 om effektivitetsutvikling i sykehus.

Effektivitet måles som forholdet mellom ressursbruk og aktivitet relativt til de sykehusene som representerer beste praksis. I studiene måles to typer effektivitet:

• Teknisk effektivitet uttrykker hva som oppnås ved hjelp av tilgjengelige ressurser. Teknisk effektivitet måles som forholdet mellom bruk av innsatsfaktorer (arbeidskraft, legemidler og medisinske forbruksvarer) og samlet aktivitet. Populært sagt er teknisk effektivitet målet på hvor mye vi får igjen for innsatsen (arbeid, vareforbruk).

• Kostnadseffektivitet måles som forholdet mellom samlede kostnader og samlet aktivitet. Når prisene på innsatsfaktorene heves, vil derfor kostnadseffektiviteten reduseres så framt ikke produksjonen økes tilsvarende. Kostnadseffektivitet kan sies å være hvor mye vi får igjen for hver krone. Hvis innsatsen blir kostbar, for eksempel at priser og lønninger øker mer enn den generelle pris- og lønnsveksten, kan kostnadseffektiviteten gå ned, selv om den tekniske effektiviteten øker.

Figur 3.8 viser utviklingen i henholdsvis kostnadseffektivitet og teknisk effektivitet for perioden fra 1992 til 2001. 1992 er her referanseår, og tallene er indeksverdier.

Kilde: Sintef Unimed Samdata 3/02.

Effektivitetsutviklingen i sykehussektoren kan sammenfattes på følgende måte:

• I forhold til utgangssituasjonen i 1992, får sykehusene større produksjon ut av sine innsatsfaktorer i 2001 enn det de fikk i 1992. Kostnadene ved bruk av de enkelte innsatsfaktorer har imidlertid økt betydelig, slik at man enkelt sagt får mindre igjen for hver helsekrone i norske sykehus i 2001 enn man fikk i 1992.

• Mens perioden fram til midten av 1990-tallet var preget av et relativt stabilt effektivitetsnivå, fikk man en sterk nedgang i kostnadseffektiviteten senere på 1990-tallet i to omganger: først fra 1995 til 1996 og senere fra 1998 til 1999. Mens en del av forklaringen på det førstnevnte fallet var knyttet til lønnsoppgjørene i 1996, har det ikke blitt dokumentert gode forklaringer på fallet fra 1998 til 1999. Men det er indikasjoner på økt bruk av overtid og utvidet arbeidstid eller vikarbruk, som må anses som kostnadsdrivende timeverk og dermed virke negativt på kostnadseffektiviteten.

• Teknisk effektivitet har økt noe i perioden 1992 til 2000. I perioden 1992–96 var det en svak nedgang i effektiviteten, etterfulgt av en sterk økning fra 1996 til 1997. Sistnevnte kan dels forklares med innføringen av ISF (Hagen, Iversen og Magnussen, 2001), og effektivitetsbedringen var særlig sterk ved sentralsykehus og regionsykehus, som i utgangspunktet var mindre effektive enn øvrige sykehus med hensyn til teknisk effektivitet. Samtidig kan det ikke utelukkes at deler av denne effektivitetsforbedringen også skyldes endret kodepraksis. I siste del av perioden var det kun mindre endringer i effektiviteten, men med en svak effektivitetsforbedring fra 1999 til 2000, og en litt sterkere forbedring fra 2000 til 2001.

• Analyser tyder på at ISF har hatt en gunstig virkning på effektivitetsnivået, men uten store endringer ut over initialeffekten fra 1996 til 1997.

Resultatenes robusthet avhenger av at man blant annet har komplette data, og at det ikke er systematiske skjevheter eller målefeil . Følgende faktorer må påpekes:

• Økende antall eldre i sykehusene, kombinert med vridning av aktiviteten mot poliklinikk/dagbehandling kan føre til at gjenværende pasientene blir mer ressurskrevende enn det som fanges opp av DRG-vektene. Hvis dette er tilfelle vil det trekke i retning av at produktivitetsveksten undervurderes.

• Poliklinisk aktivitet måles i analysene som en vektet sum av konsultasjoner og takster. Dersom takstene utvikler seg forskjellig fra den generelle prisstigningen vil dette kunne påvirke resultatene.

• Det mangler data om kapital. Det er grunn til å tro at sykehusene er blitt mere kapitalintensive i den aktuelle perioden. At dette ikke fanges opp i analysene, vil trekke i retning av at den reelle veksten i produktivitet overvurderes.

Forholdet mellom effektivitet og finansiering er analysert i Hero-rapport 2002: 8 (Biørn, Hagen, Iversen og Hagen 2002). Resultatene fra denne analysen viser at innføringen av ISF i 1997 ga en umiddelbar bedring i ressursutnyttelsen (teknisk effektivitet), men samtidig en økning i kostnadsnivået. Tolkningen blir dermed at selv om en aktivitetsrettet finansiering ga større vekst i aktivitet enn i ressursinnsats, var denne veksten dyr. Sykehusene hadde også i liten grad kunnskap om egne kostnadsforhold, og koblet mot «myke» budsjettrammer ga dette en sterk og til dels uventet vekst i kostnadsnivået.

3.6 Oppsummering

Som bakgrunn for arbeidet med finansieringssystemer er det i dette kapitlet gitt en kort beskrivelse av endringer i det medisinske-faglige tilbudet, og endringer i etterspørsel og ressursbruk i spesialisthelsetjenestene. Det har de siste årene skjedd en betydelig utbygging av tilbudet, flere har fått behandling, og behandlingsmetoder og bruk av nye legemidler er i utvikling.

Etterspørselen etter helsetjenester er imidlertid også økende. Dette har flere årsaker. Bedre tilbud skaper i seg selv økt etterspørsel, befolkningen eldes. Kravene til helsetjenestene øker som følge av høyere utdanningsnivå og mer velinformerte pasienter.

Utforming av finansieringssystem ser ut til å påvirke de samlede utgifter i helsetjenesten. I rammefinansieringsepoken fra 1980 til 1997 var det en lavere vekst i utgiftene til somatiske sykehus enn i perioden før 1980, der statens kurdøgnfinansiering av spesialisthelsetjenesten dominerte. Fra og med 1995 økte utgiftstakten i den somatiske delen av spesialisthelsetjenesten. Parallelt ble Stortingets bevilgninger knytte til aktivitet i årene med stykkprisforsøk og toppfinansiering. Veksten ble opprettholdt og forsterket etter 1997 og innføringen av ISF.

På 1990-tallet har det vært en jevn og kraftig vekst i personellinnsatsen i somatiske sykehus. Dette avspeiles blant annet i en tydelig aktivitetsvekst, som særlig tok til omkring 1995 da antall heldøgnsopphold økte markert. Aktivitetsveksten var særlig kraftig innen somatiske helsetjenester som var omfattet av ISF. Samtidig har det skjedd en vekst innen psykiatrien som hovedsaklig skyldes opptrappingsplanen for psykiatri, som ble iverksatt fra 1996.

Effektivitetsutviklingen i norske sykehus har vært emne for flere studier de siste årene, og funn tyder på at man teknisk sett får mer ut av ressursinnsatsen i dag enn for ti år siden. I to omganger på 1990-tallet økte imidlertid kostnadene vesentlig, og da spesielt knyttet til lønnsoppgjøret i 1996. Selv om den tekniske effektiviteten viser en bedre ressursbruk, har kostnadseffektiviteten vært fallende. Senere analyser tyder på signifikante sammenhenger mellom finansieringssystemet og effektivitetsutviklingen, og at innføringen av ISF i 1997 ga en umiddelbar bedring i ressursutnyttelsen, men samtidig en økning i kostnadsnivået. Aktivitetsveksten var større enn veksten i bruk av ressurser, men veksten var kostbar. Sykehusene hadde også i liten grad kunnskap om egne kostnadsforhold, og myke budsjettrammer ga sterk og til dels uventet vekst i kostnadsnivået.

Det er stilt spørsmål ved om norske helsetjenester er på høyde med det vi finner i andre land vi bør sammenlikne oss med. Grunnlaget for slike sammenlikninger er lite og alltid vil være beheftet med metodiske svakheter. De data som finnes gjennom OECD indikerer at tilbud og kvalitet i spesialisthelsetjenestene i Norge er på høyde med eller noe over gjennomsnittet i OECD-området, mens ressursbruken for helsesektoren samlet er klart over OECD-gjennomsnittet. Dette indikerer at det er mulig å skape et fullt ut tilfredsstillende tilbud av spesialisthelsetjenester innenfor en styringsmodell basert på hierarkisk styring med innslag av markedselementer slik den norske modellen nå har utviklet seg.

4 Rammebetingelser i endring

4.1 Innledning

Spesialisthelsetjenesten er inne i en periode med betydelige endringer, både juridisk, økonomisk og organisatorisk. Finansieringen av somatiske helsetjenester ble endret ved innføring av innsatsstyrt finansiering(ISF) 1. juli 1997. Iverksetting av ny pasientrettighetslov i 2001 ga pasientene styrkede rettigheter til vurdering, fornyet vurdering og fritt sykehusvalg. Disse endringene følger trenden i mange vestlige land, der offentlig sektor eksponeres for økonomiske insitament og brukernes rettigheter styrkes. Den mest omfattende reformen siste årene er imidlertid statens overtakelse av eierskap og ansvar for spesialisthelsetjenestene 1. januar 2002.

I avsnitt 4.2 gis generell beskrivelse av utviklingstrekk i de vestlige landenes helsetjenestesystemer. I avsnitt 4.3 følger en nærmere beskrivelse av organisering og finansiering av spesialisthelsetjenestene i Norge. Avsnitt 4.4 inneholder en beskrivelse av utviklingen av pasientenes rettigheter.

4.2 Forholdet mellom hovedaktørene i helsetjenestesystemer

Endringer i befolkningens etterspørsel etter helsetjenester, endring i tilbudet og den tilhørende økningen i aktivitet og kostnader, er skjedd parallelt i de fleste vestlige land. Disse faktorene har i seg selv skapt press for endringer i finansiering og organisering av helsetjenestene. Endringspresset har økt ytterligere på grunn av følgende faktorer (Paton 2000):

• Befolkningens økte forventninger til nye tilbud og bedre behandlingsresultater.

• Økte og mer presise rettigheter for den enkelte pasient både til informasjon om egen helse og valg av tjenesteytere.

• Høyere krav om kostnadseffektiv drift, særlig i land med statsfinansielle problemer.

Endringene i helsetjenestesystemene skjer langs flere dimensjoner. En klassifisering av helsetjenestesystemer utviklet av OECD (1992, 1994) kan benyttes for å beskrive helsetjenestene og endringene i helsetjenestesystemer. Fire beslutningstakere er sentrale:

• Befolkningen i dens to roller som (skatte-)betalere og pasienter.

• En (eller flere) finansiører eller bestillere . Dette kan være forsikringsselskaper (kontinentet og USA), eller staten og/eller regionale og lokale myndigheter (Skandinavia og Storbritannia).

• Tjenestytere eller utførere. Primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, inkludert somatiske og psykiatriske sykehus.

• En offentlig reguleringsmyndighet.

Figur 4.1 illustrerer sentrale relasjoner mellom de fire gruppene beslutningstakere. Relasjonene kan beskrives ved pengestrømmer, tjenestestrømmer og henvisninger av pasienter.

I Norge vil offentlig reguleringsmyndighet og finansiøren være samme juridiske person, men ulike funksjoner kan være lagt til forskjellige organer. I land der forsikringsselskaper finansierer tilbyderne, vil offentlig reguleringsmyndighet være juridisk atskilt fra finansiøren.

Relasjonen pasient–finansiør

Den økonomiske belastningen ved sykdom var tidligere betydelig både for pasient og pårørende. Inntektsforskjeller og vanskeligheter for den enkelte å forutsi framtidig behov for helsetjenester, førte til at det ble utviklet enkle typer frivillige sykeforsikringer alt på slutten av 1800-tallet. Utviklingen i Europa har siden gått i retning av obligatoriske forsikringer, mens USA grunnleggende sett har beholdt et system med frivillige forsikringer. Obligatoriske forsikringer i Europa er organisert enten som sosialforsikringsordninger (for eksempel i Tyskland, Østerrike, Belgia, Nederland) eller som et skattefinansiert system (i Skandinavia, Storbritannia, og Spania).

I landene med sosialforsikringsordninger har staten sentral rolle som reguleringsmyndighet, bl.a. for å motvirke uheldig seleksjon av pasienter, for eksempel «dumping» av høyrisikogrupper. I de fleste av disse landene har pasientene i dag rett til å velge forsikringsselskap/sykekasser. I noen land bestemmer fortsatt yrkestilknytning og geografi tilknytningen. I alle landene gir forsikringstilknytning rett til helsemessige ytelser både fra primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, men ytelsene er sjelden klart avgrenset. Både i Tyskland og Nederland har det vært forsøk på å ta enkelte helsetjenester ut av forsikringssystemet, for eksempel tannhelsetjenester. Begrunnelsen har primært vært at forsikringsordningene skal finansiere basale helsetjenester. Forsøkene på endringer er stort sett blitt reversert.

For å stimulere til økt konkurranse om kundene, er de finansielle relasjonene mellom pasient og forsikringsselskap endret i flere av landene. Økt konkurranse er antatt å gi lavere kostnader, spesielt administrative. Flere virkemidler tas i bruk for å øke konkurransen, bl.a. ordninger for risikofordeling mellom selskapene. Nederland representerer et særlig interessant tilfelle (referanse).

I land med skattefinansierte helsetjenester er det skjedd mindre endringer i forholdet mellom pasient og finansiør. Storbritannia, og i hovedsak også Norge, har et sentralisert finansieringssystem med staten som ansvarlig for innkreving av skatter som finansierer helsetjenestene. I de øvrige landene innen denne gruppen eksisterer ordninger med lokal og regional beskatningsrett kombinert med lokalt og regionalt ansvar for helsetjenestene. Enkelte av landene i denne gruppen har frivillige tilleggsforsikringer. I Danmark gir for eksempel en type frivillig forsikring direkte tilgang til spesialist, mens personer uten denne forsikringen må henvises til spesialist fra sin fastlege.

En videre diskusjon av forsikringsordninger faller utenfor utvalgets mandat, og forfølges derfor ikke her.

Relasjonen finansiør–tjenesteyter

I landene med sosialforsikringssystemer har relasjonen mellom finansiøren (forsikringsselskapene eller sykekassene) og tjenesteyterne som hovedregel vært regulert gjennom formelle kontrakter. Det er skjedd endringer i kontraktene over tid, i første rekke ved at en har gått bort fra refusjonsordninger (per diem-finansiering) til rammefinansiering, og videre til aktivitetsbasert finansiering.

I landene med skattefinansierte helsetjenester har finansiør og tjenesteytere tradisjonelt være integrert. Sykehusreformen i Norge innebar at sykehusene ble skilt fra eier ved at de ble egne foretak. En liknende endring skjedde i Storbritannia tidlig på 1990-tallet. I Sverige er det også gjennomført endringer som innebærer større grad av fristilling av helsetjenesteyterne. Frankrike representerer på sin side en statlig styringsmodell av spesialisthelsetjenestene som kan være aktuelt å trekke lærdom fra.

En nærmere beskrivelse av statens overtakelse og foretaksorganisering av spesialisthelsetjenesten i Norge følger i avsnitt 4.3 nedenfor. Beskrivelse av erfaringer fra andre land er gitt i innstillingens del III om finansiering av helseforetak.

Relasjonen utfører–pasient

Også i denne relasjonen skjer det betydelige endringer i flere land. Endringene omfatter flere forhold, i første rekke:

• klarere pasientrettigheter, herunder økte muligheter for valg av tjenesteyter og rett til behandling

• utvikling av retningslinjer for prioritering

• økt brukerbetaling.

En nærmere beskrivelse av endringer i pasientrettigheter og retningslinjer for prioritering i Norge følger i avsnitt 4.4.

4.3 Organisering og finansiering av spesialisthelsetjenesten i Norge

Relasjonen mellom staten (regulerende myndighet og finansiør) og tjenesteyterne (primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten) er regulert gjennom omfattende regelverk og finansielle ordninger. I NOU 1999: 15 Hvor nært skal det være? karakteriseres virkemiddelstrukturen som et blandingssystem. Det er innført markedssimulerende mekanismer og økonomiske insitamenter, samtidig som man ønsker å styrke planstyring og samarbeid. Gjennom innsatsstyrt finansiering og fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå, etableres det et markeds- og konkurranseliknende system. Planstyring er søkt styrket gjennom formalisering av det regionale helseplansystemet, statlig godkjenning av de regionale helseplanene og systemet for fordeling av legespesialister.

Kombinasjonssystemet er videreført etter statens overtakelse av sykehusene, selv om det er skjedd endringer i status til de regionale helseplanene og visse andre virkemidler. I dette avsnittet gis en omtale av hovedelementene i den statlige eierskaps- og foretaksreformen, utfordringer knyttet til styringsmodellen for regionale helseforetak, samt en omtale av hovedtrekkene i dagens finansieringssystem. Detaljer i beskrivelsen av ordningene vil følge i forbindelse med diskusjonen av et framtidig finansieringssystem i del III og del IV av innstillingen.

4.3.1 Statens overtakelse av sykehusene – foretaks- og eierskapsreformen

1. januar 2002 overtok staten eierskapet og ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. I Ot.prp. nr 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak mm. har Helsedepartementet oppsummert bakgrunnen for reformen:

• Det er økonomiske problemer i helsesektoren, på tross av vesentlig ressurs- og utgiftsøkning i både somatisk og psykiatrisk sektor.

• Det er uklare ansvarsforhold.

• Målsettingen om likeverdige tjenester er ikke godt nok oppfylt.

Etter Helsedepartementet syn var dette uttrykk for organisatoriske og styringsmessige problemer. Departementets framholdt også at det var store forskjeller mellom fylker i ventetid for behandling av samme lidelse (særlig innen psykiatri), store geografiske variasjoner i medisinsk praksis og store forskjeller i ressursbruken mellom sykehusene.

Reformen baserte seg på to hovedelementer:

• Det offentlige eierskapet ble samlet på statens hånd.

• Virksomhetene ble organisert i foretak, som egne rettssubjekter.

Fordelen med å overføre eierskapet til staten ble oppsummert i to punkt i regjeringens forslag til helseforetakslov:

• Klarhet om at staten har det fulle ansvaret.

• Staten kan utøve sterkere styring.

Gjennom en foretaksorganisering er det etablert formelle strukturer og ansvarslinjer som har paralleller i næringsvirksomhet. Organisasjonsformen helseforetak er ny og unik, men har klare paralleller til statsforetak. Staten ved Helsedepartementet eier regionale helseforetak, og regionale helseforetak eier helseforetakene i sin region. Viktige kjennetegn ved helseforetak er:

• Helseforetak har det fulle ansvar for egen drift og egen økonomi, herunder både driftsutgifter og kapitalutgifter.

• Helseforetak er egne rettssubjekt med egen handlingsevne, rettslig og økonomisk, med arbeidsgiveransvar for sine ansatte.

• Foretaksmøtet («generalforsamlingen») er øverste myndighet for helseforetaket. Styret oppnevnes i foretaksmøtet.

• Helseforetak kan ikke gå konkurs.

Regionale helseforetak (RHF) ble stiftet i 2001 og overtok fra 1. januar 2002 ansvar og oppgaver fra fylkeskommunene. Det ble opprettet et regionalt helseforetak for hver av de fem eksisterende helseregionene. Regionale helseforetak er tillagt et såkalt sørge for-ansvar for befolkningen i sin region. Dette forplikter dem til å skaffe til veie spesialisthelsetjenester. Regionale helseforetak overtok alle eiendommer og andre formuesposisjoner som var knyttet til offentlige virksomheter innen spesialisthelsetjenesten, og trådte inn i avtaler som fylkeskommunene hadde med private leverandører og andre fylkeskommuner. NAVO, som regionale helseforetak har valgt som arbeidsgiverorganisasjon, og arbeidstakerorganisasjonene videreførte også de eksisterende tariff- og hovedavtaler fram til inntektsoppgjøret våren 2002.

Helseforetakslovens § 43, 2. ledd, fastslår at regnskapslovens bestemmelser gjelder for helseforetak. Det innebærer at kapitalen som foretakene bruker må være identifisert og verdsatt, og at kostnadene ved å bruke kapitalen vil inngå i foretakenes regnskaper. At det følger framtidige kostnader med foretakenes investeringer, som foretakene også har mulighet til å bruke på alternative måter, gir insitament til å vurdere kritisk hvilke investeringer som bør gjøres. Hvordan kapitalkostnader kan håndteres i et nytt finansieringssystem er nærmere omtalt i innstillingens del IV.

4.3.2 Utfordringer knyttet til styringsmodellen for regionale helseforetak

Statlig overtakelse og foretaksorganisering av spesialisthelsetjenesten 1. januar 2002 innebærer en betydelig endring i spesialisthelsetjenestens rammebetingelser. Sykehusreformen har gitt staten en oppgradert styringsposisjon, med bedre mulighet for helhetlig organisering, og mulighet til å samordne ressursbruk inn mot prioriterte helsepolitiske mål, både nasjonalt og regionalt.

Regionale helseforetak og helseforetak er i gang med planer og tiltak for å utnytte potensialet i den nye organisasjonsmodellen. Nye helseforetak ble i de fleste tilfeller etablert ved at flere sykehus ble samlet i større organisatoriske enheter. Enkelte regionale foretak, som Helse Øst, har startet opp større organisasjonsprosesser som trolig endrer sykehusstrukturen allerede det første driftsåret.

I henhold til helseforetaksloven er regionale helseforetak etablert med flere roller. De eier underliggende helseforetak, forvalter driftsavtaler med private tjenesteytere, og er lovpålagt et forpliktende sørge for-ansvar. Dersom pasientens rett til helsehjelp og fritt sykehusvalg styrkes ytterligere i lovgivningen, kan regionale helseforetak også gjøres økonomisk ansvarlig for brutte pasientrettigheter, og få som rolle å skulle utnytte potensialet hos private sykehus og sykehus i utlandet.

Samtidig har staten ilagt seg selv flere ulike roller. Det ligger en betydelig utfordring i at staten både er myndighetsutøver, finansiør, eier og kontrollør. De mange rollene kan både bidra til at styringssignalene blir uklare og til at systemet blir mindre desentralisert og fleksibelt enn det som var tanken med foretaksorganiseringen.

Det norske finansieringssystemet der staten er eneste finansieringskilde, framstår som ett av de mest sentraliserte. Tross betydelige endringer i institusjonelle forhold de siste årene, er styringssystemet for spesialisthelsetjenesten fortsatt et blandingssystem, basert på samspill mellom planstyring og markedsimitasjon.

4.3.3 Dagens finansieringsordninger

I Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak mm. ble det lagt til grunn at finansieringsordningene fra 2001 i hovedsak skulle videreføres i 2002. Dette innebar at sektorens andel av fylkeskommunenes frie inntekter og bevilgningene til dagens statssykehus ble tilført regionale helseforetak, jf. St.prp. nr. 1 (2001–2002) kap. 732 Regionale helseforetak, og at de fleste øremerkede ordninger ble videreført i 2002. Dette innebar bl.a. at Nasjonal kreftplan og Opptrappingsplanen for psykisk helse ble beholdt som selvstendige, øremerkede tilskudd og fulgt opp som tidligere. Den viktigste endringen i 2002 var at regionale helseforetak ble mottaker av de fleste tilskuddene.

Fra og med 1. januar 2002 finansierer staten primært det regionale nivået, med unntak av refusjon av poliklinisk behandling. Poliklinikkrefusjonen er den eneste store finansieringsordningen hvor utbetalingen går direkte fra staten til det enkelte helseforetak. Dette unntaket er i første rekke historisk betinget.

Det finansielle grunnlaget for regionale helseforetak utgjøres i hovedsak av statens basisbevilgning, øremerkede tilskudd, samt de aktivitetsavhengige utbetalingene fra innsatsstyrt finansiering og poliklinikktilskudd. I tillegg har regionale helseforetak en viss mulighet for å etablere egne inntekter fra salg av tjenester til andre helseregioner og fra annen utleie- og salgsvirksomhet.

Det er ikke foretatt betydelige endringer av hva som finansieres av folketrygden. Felles for helsetjenester som dekkes av folketrygden, er at de er rettighetsbasert med hjemmel i folketrygdloven. Folketrygdens ansvar omfatter i hovedsak stønad til helsetjenester utenfor institusjon. Også utgifter ved visse typer privateide institusjoner dekkes. I spesialisthelsetjenesten omfatter trygdens finansieringsansvar bl.a. private laboratorier og røntgeninstitutt, legespesialister med driftsavtale og spesialister i klinisk psykologi. For privat laboratorie- og røntgenvirksomhet er det et eget takstsystem som fastsettes etter forutgående forhandlinger med staten. I kommunehelsetjenesten omfatter folketrygdens finansieringsansvar allmennlegetjenesten og fysioterapitjenesten. Enkelte varer og tjenester finansieres fullt ut av folketrygden og pasientene. Det gjelder bl.a. viktige legemidler og syketransport. Folketrygden kan også gi bidrag til pasienter til dekning av utgifter til en del formål i samband med sykebehandling som det ikke gis pliktmessig refusjon til. Det gjelder bl.a. opphold på opptreningsinstitusjon og legemidler på hvit resept.

Basisbevilgning

Den statlige basisbevilgningen utgjør hovedelementet i finansieringen av regionale helseforetak. Dette utgjør om lag 29 mrd. kroner i statsbudsjettet for 2002.

Basisbevilgningen består i hovedsak av:

• uttrekket fra fylkeskommunenes inntektsrammer, om lag 26 mrd. kroner

• tilskudd etter plan for utstyrsinvesteringer ved norske sykehus

• investeringstilskudd

• bevilgningene til tidligere statlige sykehus (Riks- og Radiumhospitalet)

• enkelte øremerkede tilskudd (tilskudd til kapitalutgifter, tilskudd til avtaler knyttet til legespesialister og psykologer, tilskudd til helsepersonell mm., i alt 314 mill. kroner)

Selv om basisbevilgningen har karakter av å være en rammebevilgning, setter Helsedepartementet en del vilkår fra Helsedepartementets side for tildelingen. Deler av bevilgningen, som tilskudd til investeringer, er dessuten håndtert i retning av å være et ordinært, øremerket tilskudd, og ble i statsbudsjettet for 2002 ikke tildelt før senere i budsjettåret, selv om det teknisk sett er en del av basisbevilgningen.

Finansiering av somatiske tjenester

Norge tok gjennom innføringen av innsatsstyrt finansiering (ISF) i juli 1997 et langt skritt i retning av å rette finansieringen av sykehus inn mot økt produksjon. Gjennom ISF mottar regionale helseforetak stykkprisbetaling for hver pasientbehandling

på grunnlag av registrering i de pasientadministrative systemene og klassifiseres i grupper (diagnoserelaterte grupper, DRG) i henhold til et bestemt system for klassifisering og prising av diagnosegrupper. Det er dermed sykehusenes aktivitet og pasientsammensetning som bestemmer utbetalingene. Refusjonene i ISF bygger på et nasjonalt DRG-system. Nasjonale kostnadsvekter er benyttet siden innføringen av ISF i 1997. Behandling skal skje ved statlige eller andre offentlig godkjente somatiske sykehus. Dette er nærmere beskrevet i kapittel 9.

Poliklinisk behandling har lange tradisjoner i Norge, og polikliniske refusjoner gis direkte fra staten til det enkelte sykehus. I 2002 forventes om lag 3,88 mrd. kroner utbetalt over polikliniske refusjoner på statsbudsjettet. Statens refusjoner for poliklinisk virksomhet er forutsatt å dekke rundt halvparten av driftskostnadene til de enkelte prosedyrer og undersøkelser. Budsjettmidlene administreres og utbetales av Rikstrygdeverket. Nærmere omtale er gitt i kapittel 9.

Regionsykehustilskuddet er den største av de øremerkede bevilgningene som utbetales til regionale helseforetak. I 2002 utgjorde tilskuddet om lag 2 mrd. kroner. Formålet har vært å gi et økonomisk grunnlag for at regionsykehusene skal kunne ta ansvar for drifts- og infrastrukturkostnader knyttet til kostbare og høyt spesialiserte tjenester som tilbys pasienter fra flere fylker, til oppbygging av pålagte, avanserte spesialisthelsetjenester, samt til forskning og undervisning.

Finansieringen av legemidler i og utenfor sykehus er nærmere omtalt i kapittel 11. De tjenester som er finansiert gjennom regionsykehustilskuddet, høyspesialiserte funksjoner, samt forskning og undervisning, er nærmere omtalt i kapittel 12 og 16.

Tildeling av midler til nye investeringer ut over det som er angitt i styringsdokumentet, skjer på bakgrunn av søknad til departementet. Fra og med 2003 legges investeringstilskuddet til basisbevilgningen til regionale helseforetak. Departementet legger imidlertid fortsatt til grunn en statlig styring med investeringer etter godkjenning av enkeltprosjekter, jf. St.prp. nr. 1 (2002–2003).

Finansiering av psykisk helsevern

Psykisk helse er i langt større grad enn somatikk finansiert av rammetilskudd og tradisjonelle, øremerkede tilskudd snarere enn gjennom aktivitetsavhengig finansiering. Fra og med 1. januar 2002 er hovedelementet i finansieringen av psykisk helsevern den statlige basisbevilgningen til de fem regionale helseforetakene.

Alt i 1988 ble det innført et poliklinisk refusjonssystem for voksenpsykiatriske poliklinikker, og i 1989 ble barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker samt psykiatriske ungdomsteam inkludert i ordningen. I dag finnes tre typer takster for henholdsvis voksenpsykiatriske og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker. Det vises til nærmere beskrivelse i innstillingens kapittel 10.

Ved behandlingen av St.prp. nr. 63 (1997–1998) sluttet Stortinget seg til hovedlinjene i opptrappingsplanen for psykisk helse 1999–2006. Planen innebærer investeringer for om lag 6,3 mrd. kroner i løpet av planperioden, og en opptrapping av driftsutgiftene til et nivå som ligger reelt om lag 4,6 mrd. kroner over utgiftsnivået i 1998. Opptrappingsplanen omfattet i 2002 en statlig, øremerket bevilgning på om lag 2,6 mrd. kroner som gjelder både drift og investeringer. Av denne summen går om lag 1,2 mrd. kroner i 2002 til regionale helseforetak, mens det resterende går til kommuner og fylkeskommuner.

4.4 Pasientrettigheter og retningslinjer for prioritering

I relasjonen mellom pasient og tjenesteyter er det særlig skjedd endring i to forhold i Norge de siste årene: styrkede pasientrettigheter og klarere retningslinjer for prioritering.

Styrking av pasientenes stilling var blant hovedformålene i den nye helselovgivningen som trådte i kraft 1. januar 2001. Pasientens rettigheter ble lovfestet gjennom en egen lov. Foruten rett til vurdering innen 30 virkedager og rett til fornyet vurdering, rett til medvirkning, informasjon og innsyn i journal, samt utvidet klageadgang, omfatter loven to viktige rettigheter som kan ha betydning for finansieringssystemet:

• rett til nødvendig helsehjelp

• rett til fritt sykehusvalg

I Samarbeidsregjeringens politiske grunnlag høsten 2001 (Sem-erklæringen), erklærte de tre partiene Høyre, Kristelig Folkeparti og Venstre at de ville «lovfeste pasientenes rett til behandling innen individuelle frister fastsatt på medisinsk grunnlag. Dersom fristen ikke overholdes, skal pasienten tilbys behandling ved private institusjoner eller i utlandet for det offentliges regning. Pasientbroen til utlandet videreføres.» I tiltredelseserklæringen i Stortinget i oktober 2001 ble dette punktet ikke omtalt. Derimot ble det varslet at det fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering av sykehus skulle utvides til også å omfatte private sykehus som har avtale med regionale helseforetak. Forslag om dette er sendt på offentlig høring i november 2002, og omtales nedenfor.

4.4.1 Rett til nødvendig helsehjelp

Det er det siste tiåret gjort erfaringer med ulike ventetidsgarantier. Fra 1990 ble det først innført en seksmånedersgaranti. I 1997 ble denne erstattet av en tremånedersgaranti med strammere kriterier for hvem som kom inn under garantien. Det ble samtidig innført krav til registrering av ventetid, samt oversikt over antall garantibrudd. Slike opplysninger var ikke registrert systematisk tidligere.

Erfaringene med ventetidsgarantien var blandet, og dette kom fram i sentrumsregjeringens forslag til pasientrettighetslov i 1998, jf. Ot.prp. nr. 12 (1998–1999). Først og fremst ble det pekt på at daværende ventetidsgaranti ikke oppnådde legitimitet blant helsepersonell, at tildelingen av garantier ble praktisert helt forskjellig og nokså vilkårlig i ulike fylker, og at det ikke forelå sanksjonsmuligheter ved garantibrudd. I tillegg ble det pekt på vanskelighetene med å utforme presise vilkår. Det var etter regjeringens mening vanskelig å sikre ventelisteretten for de pasientene som faktisk trengte den mest. også blir omfattet av rettigheten i praksis, og Regjeringen advarte i lovforslaget mot ordningens rettighetsmessige vilkårlighet. Man gikk derfor ikke inn for lovfesting av tremånedersgarantien.

Partiene har hatt ulikt syn på ventetidsgaranti som verktøy for å styrke pasientens stilling og prioritere riktig mellom pasienter, og synspunktene har forandret seg etter hvert som man har vunnet erfaringer. Høyre og Fremskrittspartiet foreslo i Stortinget to ganger på 1990-tallet å gjøre ventetidsgarantien juridisk bindende, og var også de varmeste tilhengere av lovfestet tidsfrist – individuelt fastsatt og med en medisinsk begrunnelse. Utfallet av Odelstingets behandling av ny pasientrettighetslov i 1998–99 var lovfesting av pasientens rett til nødvendig helsehjelp. Ventetidsgarantien ble opphevet samtidig som pasientrettighetsloven trådte i kraft 1. januar 2001. Spørsmålet om lovfesting er gitt bred omtale i Innst. O. nr. 91 (1998–1999). Sosialkomiteen begrunnet innstillingen med behov for å styrke pasientens posisjon overfor helsetjenesten, gi svake grupper et maktmiddel for å oppnå grunnleggende helsetjenester, samt å bidra til riktig prioritering av pasienter. I tillegg ble lovfestingen begrunnet med at den økte pasienttryggheten som følge av rettighetsfestingen ville kunne styrke tilliten til den offentlige helsetjenesten.

Noen viktige trekk ved nåværende rett til nødvendig helsehjelp er:

• Rett til nødvendig helsehjelp omfatter mer enn en rett til behandling ved sykehus, kf. pasientrettighetsloven § 2–1. Helselovgivningen definerer ikke hva spesialisthelsetjeneste er, men i praksis omfattes alle de helsetjenester som regionale helseforetak har plikt til å sørge for både i og utenfor institusjon, herunder private avtalespesialister. Helsehjelp omfatter både forebygging av sykdom og helsebevarende tiltak, diagnostikk og utredning, rehabilitering, pleie og omsorg.

• Helsehjelpen skal være nødvendig. Rettigheten begrenses dermed noe i forhold til ansvaret regionale helseforetak har for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen.

• Pasientens diagnose er ikke avgjørende for rett til nødvendig helsehjelp. Innenfor samme diagnose vil derfor noen pasienter ha rett til helsehjelp, og andre ikke. Hvilke kriterier som skal oppfylles for å få rett til nødvendig helsehjelp, er nedfelt i Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp.

• Rett til nødvendig helsehjelp er en materiell rettighet som gir pasienten et rettsbeskyttet krav. Pasienten kan dermed prøve sin sak for domstolene dersom behandling ikke tilbys.

Noen viktige begrensninger er knyttet til denne rettigheten (se også boks 4.4):

• For det første knytter ikke loven noen bestemt tidsfrist til rettigheten. I gjeldende forskrift til pasientrettighetsloven er muligheten for å sette en bestemt tidsfrist heller ikke benyttet. I stedet er det forskriftsfestet at pasienter som oppfyller vilkårene i § 2 har rett til helsehjelp «innen den tid medisinsk forsvarlighet krever». 2

• For det andre er rettigheten begrenset av sykehusets kapasitet. I realiteten innebærer det at grensen settes av de økonomiske ressurser det enkelte helseforetak disponerer, og av de prioriteringer helseforetaket foretar.

• For det tredje er rettigheten knyttet til helsepersonellets medisinsk-faglige vurdering av individuelle forhold knyttet til pasientens helsetilstand, begrenset opp mot et krav om forventet nytte av behandlingen, og et krav om at kostnadene skal veies opp mot effekten av behandlingen. Dette er begrensninger som er vanskelige å kontrollere eller å bestride for den enkelte pasient.

Framtidige endringer i pasientens rett til helsehjelp

Som oppfølging av regjeringens samarbeidserklæring (Sem-erklæringen 2001), har Helsedepartementet i november 2002 sendt ut et høringsnotat med forslag til styrkede pasientrettigheter. Forslaget innebærer at lov om pasientrettighetsloven endres på flere punkter, kf. også boks 4.5:

• Begrensningene i dagens rett til nødvendig helsehjelp oppheves. Kapasitet eller økonomiske hensyn fjernes som begrensende faktorer fra § 2–1. Det vil imidlertid fortsatt være opp til mottakende lege i spesialisthelsetjenesten å bestemme om en pasient skal gis rett til nødvendig helsehjelp, og med hvilken tidsfrist.

• En konkret tidsfrist skal fastsettes individuelt for hver pasient, basert på en vurdering av medisinsk forsvarlighet. Tidsfristen skal settes med en dato, og pasienten og henvisende lege skal gjøres kjent med hvilken tidsfrist som er satt. I forhold til dagens praktisering av rett til helsehjelp er dette en innstramming, fordi erfaringer viser at svært få pasienter blir gjort klar over om de er gitt rett til helsehjelp, og at de sjelden gjøres kjent med hvilken frist som er satt. Det foreslås imidlertid ikke at den individuelle fristen skal være kortere enn etter gjeldende regler. Pasienten skal behandles innen den tid som er medisinsk forsvarlig også etter gjeldende regler.

• Pasientrettighetsloven skjerpes og presiseres i forhold til hva som skjer hvis tidsfristen overskrides uten det er gitt tilbud om behandling. Helsedepartementet foreslår at det i så fall gis subsidiær rett til behandling som ikke er begrenset av økonomi eller kapasitet hos regionalt helseforetak, og som gis innen kort tid, enten ved offentlig eller privat behandlingssted, i Norge eller utlandet. Kun pasienter som opprinnelig er gitt rett til nødvendig helsehjelp, kan oppnå slik subsidiær rett.

• Det foreslås at et sentralt, statlig organ skal ivareta behovet for å finne behandlingssted for pasienter som har fått tidsfristen overskredet, og som har subsidiær rett til nødvendig helsehjelp. Forslaget om et sentralt organ begrunnes i pasientens behov for trygghet og tillit til helsetjenesten, og behov for å sikre geografisk likebehandling av rettsbruddpasienter. Departementet skisserer at oppgaven enten kan legges til et nytt organ, til Sosial- og helsedirektoratet, Rikstrygdeverket eller andre eksisterende organer.

• En pasient som har fått sin tidsfrist overskredet, gis ikke valgfrihet med hensyn til hvor han/hun ønsker behandling. Pasienten skal imidlertid kunne henvende seg direkte til det statlige organet, som har i oppgave å finne ledig kapasitet ved et offentlig eller privat behandlingssted i Norge eller i utlandet. De samme vilkår skal gjelde for pasienter som har benyttet seg av fritt sykehusvalg til å bli henvist til et privat sykehus, og så fått sin tidsfrist overskredet uten et behandlingstilbud.

• Finansieringsansvaret plasseres entydig hos regionalt helseforetak. Regionalt helseforetak har plikt til å betale for behandling når tidsfristen er overskredet og subsidiær rett til behandling er oppstått. Det statlige organet som skal skaffe ledig behandlingskapasitet, får deretter et refusjonskrav mot det regionale helseforetak der pasienten er bosatt. Regionalt helseforetak kan ikke avvise et slikt økonomisk krav ut fra egne økonomiske rammer eller ut fra at kostnaden ved behandling annet sted er for høy. Det skal imidlertid være anledning for et regionalt helseforetak å kunne tilby behandlingskapasitet, også etter at fristen er gått ut.

De økonomiske konsekvensene av den foreslåtte lovendringen drøftes i høringsnotatet. Departementet ser ikke at endringen vil medføre noe sterkere grunnlag for den enkelte pasient til å få tildelt rett til helsehjelp enn dagens lovgivning. På den annen side viser departementet til usikkerheten som ligger i følgende faktorer:

• Praksis med tildeling av rett til helsehjelp kan endres, slik at flere (eller færre) pasienter enn i dag gis slik rett.

• Fastsettelse av konkret tidsfrist kan slå ut på ulik måte. En mulighet er at tidsfrister vil avspeile dagens tidsbruk fra henvisning til behandling. I dagens ventelistesituasjon er gjennomsnittlig ventetid 80–90 dager. Helse Øst RHF har kortest gjennomsnittlig ventetid (77 dager), mens Helse Midt-Norge har lengst (117 dager). En annen mulighet er at tidsfrister settes vesentlig kortere enn dagens ventetider, noe som vil kreve økt behandlingskapasitet. En tredje mulighet er at det settes lange tidsfrister, som en beskyttelse av de som skal innfri fristen.

• Departementet viser til at høy tildelingsrate og korte frister vil medføre et betydelig press på regionale helseforetak, og kan kreve omstilling og effektivisering dersom det ikke tilføres statlige midler til å øke kapasiteten.

• Faren for taktisk fastsetting av tidsfrister motvirkes av at regionalt helseforetak vil stå økonomisk ansvarlig for å skaffe helsehjelp også for pasienter som har fått overskredet sin tidsfrist. Samtidig antydes det at det kan være aktuelt å vurdere innføring av maksimale ventetider for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp.

4.4.2 Retningslinjer for prioritering

Hvilke kriterier som skal oppfylles for å få rett til nødvendig helsehjelp, er nedfelt i prioriteringsforskriften. I forskriften er Lønning II-utvalgets gruppe I og II nedfelt i kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp, kf. NOU 1997: 18 Prioritering på ny – Gjennomgang av retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste. Bare Lønningutvalgets gruppe III (lavt prioriterte helsetjenester), er holdt utenfor kriteriene.

Den inndelingen i prioriterte grupper som man kom fram til i Lønning II-utvalget, har med andre ord lagt sterke føringer på senere lovgivning. Utvalget anbefalte at man skilte mellom følgende fire kategorier:

• grunnleggende helsetjenester (prioriteringsgruppe I)

• utfyllende helsetjenester (prioriteringsgruppe II)

• lavt prioriterte helsetjenester (prioriteringsgruppe III)

• helsetjenester som det offentlige ikke skal finansiere

I prioriteringsforskriften settes tre vilkår for rett til nødvendig helsehjelp. Det første er knyttet til alvorlighetsgrad, det andre til forventet nytte, og det tredje til kostnader. I prioriteringsforskriften heter det:

«Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2–1 annet ledd, når:

• pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og

• pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

• de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.»

Lønningutvalget mente det var vanskelig å gi en skarp avgrensning av det offentliges ansvar for å finansiere helsetjenester. Etter utvalgets oppfatning er det umulig å gi en generell definisjon som omfatter hele det offentlige helsetjenestetilbud. Utvalget fant derfor det mest hensiktsmessig å beskrive prioritetsgruppe I, II og III i forhold til tjenester som det offentlige henholdsvis skal , bør og kan tilby.

I oppfølgingen av Lønning II-utvalget er det for en stor del lagt vekt på juridiske, organisatoriske og administrative virkemidler. Foruten de lov- og forskriftsendringer som tidligere er omtalt, har viktige oppfølgingstiltak vært etableringen av Senter for medisinsk metodevurdering i 1997, og Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten i 2002.

Økonomiske virkemidler er i mindre grad tatt i bruk på en eksplisitt måte, selv om det i forbindelse med revidering av pris- og takstsystemer har vært vektlagt enkelte områder som for eksempel dagkirurgi, for å stimulere til økt overgang fra behandling på sengeavdelinger. Den politiske debatt omkring pasienters egenbetaling har i første rekke konsentrert seg om nivået av de samlede egenandeler, og i liten grad om egenandelser som instrument for å prioritere mellom helsetjenester. Likevel har det det siste året skjedd viktige endringer knyttet til økning av pasienters egenbetaling. Innen sterilisering og kunstig befruktning vedtok Stortinget i budsjettbehandlingen høsten 2001 en betydelig økning av egenbetaling. Vedtaket er senere blitt moderert, men har like fullt resultert i en egenbetaling på maksimalt 18 000 kroner med virkning fra 1. januar 2002. Samtidig er det i forslag til statsbudsjett for 2003 foreslått en omlegging av frikortordningen for pasienters egenandeler ved at taket i nåværende kortordning heves, mens det innføres en skjermingsordning for utgifter til fysioterapi, tannbehandling, opptrening og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).

4.4.3 Fritt sykehusvalg

Rett til fritt sykehusvalg ble opprinnelig innført som frivillig ordning i den enkelte helseregion. Gjennom pasientrettighetsloven er denne retten gjort landsdekkende fra 1. januar 2001, og gjelder på tvers av regiongrensene. Rett til fritt sykehusvalg gjelder ved første gangs henvisning fra primærhelsetjenesten: Det er med andre ord ved første gangs henvisning en pasient kan ønske seg til et annet sykehus. Denne retten har hittil i begrenset grad omfattet private sykehus, og debatten omkring fritt sykehusvalg har derfor dreid seg om private sykehus skal inkluderes i ordningen.

Fritt sykehusvalg er en rettighet som gjelder på langt mer begrensede områder enn rett til nødvendig helsehjelp. Viktige begrensninger er:

• Rettigheten gjelder for behandling i sykehus. Rettigheten gjelder med andre ord ikke behandling utenfor sykehus, som for eksempel behandling hos privatpraktiserende spesialist eller i institusjoner som ikke er godkjent som sykehus.

• Rettigheten omfatter ikke øyeblikkelig hjelp, men er begrenset til å omfatte elektive (planlagte) innleggelser.

• Rettigheten gjelder både somatikk og psykisk helsevern, men hele barne- og ungdomspsykiatrien er unntatt.

• Rettigheten gir ikke pasienten mulighet til å ønske seg til sykehus med mer spesialisert behandling enn det pasienten er henvist til.

Foruten å styrke pasientens stilling, har hensikten med fritt sykehusvalg vært å stimulere til økt pasientflyt for å lette presset mot sykehus med sprengt kapasitet og i stedet utnytte ledig kapasitet der den finnes. Foruten å få en reduksjon i pasientenes ventetider, har statlige myndigheter hatt håp om en jevnere fordeling av kapasitetsutnyttelsen mellom sykehus og en redusert kostnadsvekst.

Rett til fritt sykehusvalg startet som forsøk og frivillig ordning i enkelte fylker og regioner på 1990-tallet, og ble utvidet til flere fylker og regioner etter hvert. Hittil har pasientflyten til en viss grad vært begrenset av fylkesgrensene. Det er grunn til å tro at bortfall av fylkesgrensene gjennom organisering av regionale helseforetak vil gi bedre pasientflyt innen helseregionene. Den økonomiske oppgjørsordningen for gjestepasienter mellom fylkene er blitt oppfattet som et hinder for fritt sykehusvalg. Ordningen ble fra 2002 erstattet av et oppgjør mellom de fem regionale helseforetakene. Pasientflyten innen hver region er dermed ikke lenger basert på betaling for gjestepasienter.

Framtidige endringer i fritt sykehusvalg

Fritt sykehusvalg omfattet i utgangspunktet kun offentlige sykehus og distriktspsykiatriske sentre, men er senere utvidet til private sykehus som har inngått avtale med regionale helseforetak. I Sem-erklæringen varslet regjeringen en utvidelse av fritt sykehusvalg til å omfatte alle private sykehus. Dette er brakt videre i Helsedepartementets forslag til endringer i pasientrettighetsloven, som ble offentliggjort i november 2002, der § 2–4 om rett til valg av sykehus foreslås endret til:

«Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus eller distriktspsykiatriske senter behandlingen skal foretas. Dette gjelder ikke behandling innen barne- og ungdomspsykiatrien.

Pasientens rett til å velge omfatter offentlig eide sykehus og private sykehus som har avtale med regionale helseforetak som gir pasienten en slik valgrett. Retten til å velge distriktspsykiatriske sentre gjelder tilsvarende.

Pasienten kan ikke velge behandlingsnivå.»

Forslaget i høringsnotatet fra november 2002 omfatter følgende hovedpunkter:

• Alle private sykehus som inngår avtale om fritt sykehusvalg med regionale helseforetak, inkluderes. Det økonomiske vederlaget anses som kjøp av sykehustjenester og skal foretas i henhold til lov om offentlige anskaffelser. Regionale helseforetak skal være forpliktet til å dekke utgiftene når en pasient velger ett av disse sykehusene.

• Som for rett til helsehjelp, plasseres det økonomiske ansvaret for å dekke kostnadene hos det regionalt helseforetak i regionen der pasienten er bosatt.

• Det kan vanskelig tenkes at et privat sykehus kan instrueres eller pålegges av det offentlige å utføre pasientbehandling. Utvidelsen av fritt sykehusvalg baseres derfor på frivillighet – både for private sykehus og regionale helseforetak. Frivilligheten innebærer at staten ikke kan pålegge regionale helseforetak å inngå avtaler med private sykehus.

• Det forutsettes at fritt sykehusvalg gjøres landsomfattende, og at pasienters rett til å benytte for eksempel private sykehus skal være uavhengig av bosted. Det medfører at regionale helseforetak forplikter hverandre i sin avtaleinngåelse med private sykehus – det vil si at det må inngås felles avtaler der alle regionale helseforetak er omfattet. Disse avtalene må inngås for en fastsatt periode, og det vil også være aktuelt å avtale behandlingsvolum. Det vil imidlertid ikke si at det nødvendigvis også er behov for at volumavtalene med private sykehus er felles. På områder der det ikke er enighet blant regionale helseforetak om felles avtaler, kan det enkelte regionale helseforetak eller et helseforetak inngå avtaler som begrenser seg til kjøp av enkelttjenester.

• Departementet omtaler ikke spørsmålet om en pasient kan få direkte henvisning til et privat sykehus allerede ved første gangs henvisning fra primærlege, men mener at dette allerede er dekket av gjeldende lovgivning. Praksis med at offentlige helseforetak dermed skal siler ut henvisninger til private sykehus, vil derfor antakelig opphøre. Pasienten gis i så fall raskere og lettere tilgang til private sykehus enn om henvisning først må vurderes av et offentlig helseforetak.

• Departementet avviser muligheten for statlig normerte priser for kjøp av helsetjenester fra private sykehus, og mener at en prisregulering på dette området vil stride mot EØS-avtalen. Det legges derfor til grunn konkurranse og bruk av statens regelverk for offentlige kjøp og anskaffelser. Denne konkurransen omfatter også sykehus i utlandet, avhengig kjøpets omfang.

• Private sykehus som ikke behandler pasienter på det offentliges regning, har i dag ingen forpliktelser med hensyn til inntak eller prioritering av pasienter. Dette antas å endre seg dersom private sykehus skal inngå avtaler som sikrer dem offentlige inntekter gjennom at de er tilsluttet fritt sykehusvalg. Departementet foreslår at private avtalesykehus ilegges forpliktelser ved at de må kunne tilby de helsetjenester som regionale helseforetak etterspør, og ved at de tar inn pasienter og prioriterer i henhold til de overordnede prioriteringer og målsettinger som er satt for den offentlige helsetjenesten.

• Departementet viser til at det private tilbudet er økt de siste årene, og at store, internasjonale helseaktører har etablert seg i Norge. Utvidelse av ordningen med fritt sykehusvalg forventes å øke interessen for å få godkjent privat helsetjeneste som sykehus.

Erfaringene med dagens rett til fritt sykehusvalg kommenteres i høringsnotatet. Departementet mener det er spesielt ressurssterke pasientgrupper som kan ha benyttet seg av rettigheten så langt:

«Erfaringen med ordningen hittil tyder på at det er spesielle, ressurssterke pasientgrupper som har benyttet seg av fritt sykehusvalg. En mulig effekt av utvidet rett til fritt sykehusvalg kan bli en enda sterkere prioritering av disse i forhold til andre pasientgrupper som i praksis i liten grad nyttiggjør seg rettigheten. Slike sårbare pasientgrupper kan omfatte eldre pasienter med sammensatte og kroniske lidelser der geografisk nærhet, helhetlig tilnærming og godt samarbeid med kommunehelsetjenesten vil være avgjørende for kvaliteten på tilbudet. I og med at ordningen med fritt sykehusvalg bare har fungert i litt over ett år, må man imidlertid regne med at den ikke er tilstrekkelig godt kjent ennå og at den i større grad vil oppfylle intensjonene etter hvert. Departementet mener derfor at den tendensen som foreløpig har vist seg, ikke bør være til hinder for å innlemme de aktuelle privateide sykehusvirksomhetene i ordningen.»

4.4.4 Erfaringer fra andre land

Andre land er ikke gått så langt som Norge i å lovfeste pasientens rett til nødvendig helsehjelp. På den annen side er fritt sykehusvalg gjennomført i langt større grad i andre land, noe som dels skyldes flere private sykehus. Omtalen nedenfor er basert på en gjennomgang av andre lands erfaringer, utført av Senter for samfunns- og næringslivsforskning og gjengitt i rapporten Insentivbaserte finansieringssystemer for helseforetak fra 2002.

Deklarasjoner

Deklarasjoner er et alternativ til lovfesting av rettigheter. Deklarasjoner er ikke rettslig bindende og er ment for å fremme pasienters rettigheter. Rettighetsdeklarasjoner er blant annet innført i Frankrike, Irland og Portugal. Inntil nylig hadde Storbritannia en pasientdeklarasjon som nå er erstattet av «Your Guide to the National Health Service». Hensikten med denne veiledningen er å klargjøre for pasientene hvilke rettigheter de har i helsesystemet i Storbritannia.

Pasientrettigheter i Sverige

Sverige er det eneste landet i Norden som ikke har en særskilt lov om pasientrettigheter, men pasienters rettigheter er nedfelt i ulike lover. Ifølge Hälso- och sjukvårdslagen av 1982 skal befolkningen ha lik tilgang til helse- og sykeomsorgstjenester innenfor de ressurser som er til rådighet. Befolkningen skal tilbys helsetjeneste av god kvalitet og som er lett tilgjengelig.

I 1998 la den svenske regjeringen fram en proposisjon om «Patientens ställning» hvor det ble foreslått å styrke pasientens rett til informasjon og å lovfeste retten til fornyet vurdering. Hälso- och sjukvårdslagen ble endret i januar 1999. Endringen innebærer en presisering av informasjonsplikten fra behandler til pasient, samtidig som pasienter får en større innflytelse over valget av behandlingen dersom det finnes flere behandlingsalternativer. Videre har pasienter med livstruende eller alvorlig sykdom rett til en fornyet vurdering av sykdommen (second opinion) hvor som helst i landet. Retten til fornyet vurdering forutsetter at pasienten står overfor valget om å gjennomgå en risikofylt behandling eller en behandling som påvirker framtidig livskvalitet.

De svenske helsemyndighetene har hvert år siden 1992 vedtatt tiltak for å forbedre pasienters tilgang til helsetjenesten. Siden 1997 er primærhelsetjenesten ansvarlig for å tilby pasientene hjelp samme dag, det vil si enten per telefon eller gjennom besøk. Dersom pasienten ikke får treffe en lege ved sin første kontakt med helsetjenesten, skal pasienten få time senest innen åtte dager. Om pasienten har behov for spesialisthelsetjeneste, det gis tilbud om dette så snart som mulig, og senest innen tre måneder. Ved alvorlige tilfeller skal pasienten få time senest innen en måned.

I Sverige er det innført fritt sykehusvalg innenfor den regionen man tilhører. Betingelsen for å kunne velge er at det foreligger henvisning fra primærlege som praktiserer i regionen. Valgfriheten er imidlertid begrenset for høyspesialiserte lands- og regionsykehusfunksjoner. Fra 1. juli 2001 kan pasienter som har en rekvisisjon fra Landtingsförbundet i prinsipp velge fritt blant spesialisthelsetjenester.

Pasientrettigheter i Finland

Finland har en egen lov om pasientrettigheter som ble innført i 1991 3 . Loven gjelder for både privat og offentlig helsetjeneste. Ifølge loven har pasienter rett til helsehjelp og behandling, rett til informasjon om helsetilstanden og behandlingsmulighetene, og selvbestemmelsesrett, det vil si pasienten kan avstå fra behandling. Videre inneholder loven bestemmelser om barns stilling, øyeblikkelig hjelp, pasientombud, klage og journalføring. Rett til helsehjelp innebærer for eksempel at pasient som ikke kan få umiddelbar hjelp, skal henvises til å vente på behandling eller skaffes behandling et annet sted der det er kapasitet. Pasienter kan velge blant sykehus i bostedskommunen som har inngått avtale med kommunen.

Pasientrettigheter i Danmark

Før lovfesting av pasientenes rettigheter i 1998 hadde Danmark ingen særskilt pasientlov, og pasientrettigheter var hjemlet i ulike lover. Den danske pasientrettighetsloven trådte i kraft 1. oktober 1998 4 . Lovens formål er å styrke pasientens rettigheter overfor helsetjenesten ved å garantere større selvbestemmelsesrett og valgfrihet.

I Danmark ble fritt sykehusvalg allerede innført i 1993. Pasienter kan velge mellom alle offentlige sykehus i landet med lokalsykehusfunksjoner, og, med visse økonomiske begrensninger, ti private sykehus som samarbeider med det offentlige sykehusvesenet. Retten til å velge regionsykehus utenfor bostedsfylke er derimot begrenset og krever henvisning fra lokalsykehus. I årene etter 1993 var det ikke etablert en særskilt finansieringsordning for fritt valg-pasienter. Dette ble først etablert i 1998, og det økonomiske oppgjøret mellom amtene ble basert på DRG-systemet.

1. juli 2002 er pasientenes rett til fritt sykehusvalg utvidet i Danmark. Drivkraften bak dette er først og fremst et ønske om å redusere ventetidene. Dersom pasienten må vente mer enn to måneder på behandling ved hjemamtets sykehus, kan behandling velges ved et privat sykehus eller et sykehus i utlandet. Pasienten kan velge blant sykehus som amtet har inngått avtale med (avtalesykehus). Pasienten må selv dekke merutgifter ved reise til andre sykehus enn det man ble henvist til. Dersom det oppstår økte utgifter til behandlingen, skal dette dekkes av pasientens hjemamt. Amtets forpliktelser gjelder med andre ord selve pasientbehandlingen, men ikke økte reiseutgifter.

Tidligere (fra 1995) fantes en lovhjemmel for at sunnhetsministeren kunne fastsette regler om forsøksordninger for å sikre tilbud om bestemte operasjoner innen tre måneder. Den nye ordningen reduserer den maksimale ventetiden fra tre måneder til to måneder, og utvider valgmulighetene også til private sykehus og sykehus i utlandet.

Amtene skal samarbeide for å inngå avtale med private sykehus og klinikker i Danmark og i utlandet som ønsker det. Dersom partene ikke blir enige om vilkårene for en avtale, kan innenriks- og sunnhetsministeren sette vilkår for avtalen. Det kan ikke henvises pasienter til sykehus som ikke ønsker å inngå avtale på de fastsatte vilkårene.

Hjemamtet skal betale for pasientbehandlingen i tråd med inngåtte avtalevilkår. Dette vil innebære merutgifter for amtene. Dette vil imidlertid kunne bli kompensert ved at det er bevilget 1,5 mrd. danske kroner til meraktivitet ved sykehusene. Disse midlene vil bli fordelt etter DRG-systemet, og de vil bli bevilget til amtene uansett om aktiviteten skjer ved amtets egne sykehus, i andre amt eller hos private tilbydere.

Utvidelsen av rett til fritt sykehusvalg i Danmark er ikke en garantiordning. Det loves ikke behandling innen to måneder. Derimot utvider den mulighetene for pasienten til å henvende seg til private sykehus i Danmark og sykehus i utlandet. Rettigheten gjelder imidlertid ikke for psykiatrisk behandling eller for en rekke lavt prioriterte pasientbehandlinger, som organtransplantasjon, sterilisering, fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetiske operasjoner, kjønnsskifteoperasjoner, eller opphold på rekonvalesenthjem. Ordningen gjelder heller ikke forskningsmessig, eksperimentell eller alternativ behandling. For livstruende sykdommer finnes det egne regler for frister.

4.5 Utvalgets vurderinger

I dette kapitlet har utvalget beskrevet institusjonelle, juridiske og økonomiske rammebetingelser for spesialisthelsetjenesten. Detaljer i beskrivelsen vil, i den grad det er behov for det, følge i diskusjonskapitlene i del III og IV.

4.5.1 Rolleforståelsen hos staten og regionale helseforetak

Utvalget vil understreke at den statlige overtakelse av spesialisthelsetjenesten og foretaksorganisering av virksomhetene fra 1. januar 2002 innebærer betydelig endring i spesialisthelsetjenestens rammebetingelser. Sykehusreformen har gitt staten en oppgradert styringsposisjon, med bedre muligheter for en helhetlig organisering, og til å samordne ressursbruken inn mot de prioriterte helsepolitiske målene. Omleggingen gir potensiale for mer koordinert bruk av de offentlige ressursene inn mot prioriterte helsepolitiske mål, både nasjonalt og regionalt.

Utvalget har i sitt arbeid registrert at både regionale helseforetak og helseforetak er i gang med planer og tiltak for å utnytte potensialet i den nye organisasjonsmodellen. Utvalget vil også understreke det ligger en betydelig utfordring i at staten har mange roller, både som myndighetsutøver, finansiør, eier og kontrollør. Dette kan både bidra til at styringssignalene blir uklare og til at systemet vil framstå som sentralisert. Det norske finansieringssystemet med staten som eneste finansieringskilde, er blant de mest sentraliserte. Tross betydelige endringene i institusjonelle forhold de siste årene, vil utvalget understreke at styringssystemet for spesialisthelsetjenestene fortsatt kan karakteriseres som et blandingssystem basert både på planlegging og styring og bruk av markedsimiterende elementer.

4.5.2 Styringsperspektivet og rettighetsperspektivet

Etter utvalgets vurdering eksisterer det et spenningsfelt mellom styring og rettigheter.

På den ene side er vedtaket om å etablere statlige helseforetak underlagt fem regionale helseforetak fra 2002 en klar vektlegging av statens eierrolle og styring gjennom eierskapet. Dette er fulgt av forutsetningen i lov om helseforetak om at regionale helseforetak har et sørge for-ansvar for regionens befolkning. På den annen side har regjeringen og Stortinget i årene før ansvars- og eierskapsreformen og i perioden etter etableringen av helseforetak lagt vekt på pasienters individuelle rett til å få behandling og rett til å velge.

Ansvars- og eierskapsreformen og pasientrettighetsloven har samme mål, nemlig en bedre og mer effektiv helsetjeneste til beste for pasientene Virkemiddelbruk og fokus er imidlertid forskjellig, og kan inneholde innbyrdes motsetninger og konflikter. Styrkede pasientrettigheter og rett til fritt sykehusvalg innebærer et helsepolitisk fokus på den enkelte pasient. Regionale helseforetak kan, ut fra sykehusreformens formål om en effektiv og likeverdig helsetjeneste, måtte ta økonomiske og kollektive hensyn, som kan komme i motstrid til individuelle pasientrettigheter. De to perspektivene presenteres skjematisk i figur 4.2.

Som illustrert i figuren representerer rettighetslinjen et helsepolitisk ytterpunkt der pasientenes rettigheter vektlegges, mens styringslinjen et annet ytterpunkt der handlefrihet og styringsmuligheter for tjenesten er i fokus.

Spørsmålet som utvalget reiser, er om de siste års helsepolitiske beslutninger har tatt hensyn som lar seg forene, og om det er muligheter for et finansieringssystem som fullt ut ivaretar pasientens rett til å få finansiert sine rettmessige valg, og som også understøtter en kostnadseffektiv og god styring av regionale helseforetak og helseforetak.

Det juridisk-administrative fokus i den nye helselovgivningen er i første rekke i tråd med helsepolitiske ønsker om å høyne pasientens status i møtet med helsevesenet. Samtidig har myndighetene ikke hatt ønske om å sentraldirigere samlet kapasitet i helsevesenet eller å legge regler for prioritering av pasienter. I stedet er prioriteringen overlatt til de medisinsk-faglige ansvarlige i sykehusene. I tillegg kommer et desentralisert ansvar for kapasitet og kapasitetsutnyttelse, som setter en begrensning i pasientens rett til nødvendig helsehjelp.

Rettighetsbaserte og foretaksbaserte finansieringssystemer vil på en slik bakgrunn framstå som ytterpunkter. I et rettighetsbasert system vil pasientenes rettigheter og rett til fritt sykehusvalg betraktes som en grunnleggende premiss for finansieringen av spesialisthelsetjenesten. Det motsatte ytterpunkt tar utgangspunkt i behovene for styring av helseforetakene, og lar finansiering av regionale helseforetak primært understøtte styringsbehov og behov for kostnadseffektiv og rasjonell (og innenfor ressursrammen en mer omfattende) produksjon av helsetjenester. En mellomløsning vil være å la ivaretakelse av pasientrettighetene være en tilleggsoppgave, som finansieres som et supplement eller en korreksjon til den foretaksrettede finansieringen.

Et eksempel på konflikt mellom styrings- og rettighetsperspektivet kan være når et regionalt helseforetak har ledig kapasitet på et område, og dermed lave kostnader forbundet med å ta inn flere pasienter, mens en betydelig andel pasienter ønsker seg til andre sykehus utenfor sin region, eller til sykehus som ikke har avtale med det regionale foretaket. En rettighetsbasert finansiering vil i så fall ha som oppgave å understøtte pasientenes valg, og i mindre grad understøtte det behovet regionalt helseforetak har for rasjonell kapasitetsutnyttelse. Administrativt og juridisk legger helseforetaksloven opp til at regionalt helseforetak skal utøve samlet styring og kontroll. Når regionalt helseforetak i tillegg er tillagt et sørge for-ansvar for den enkelte innbygger i sin region, representerer de lovfestede rettighetene gjennom den øvrige helselovgivningen en betydelig styringsmessig og økonomisk utfordring.

Den videre drøfting av konsekvenser for finansieringen av spesialisthelsetjenesten er behandlet i kapittel 19.

5 Kritiske blikk på spesialisthelsetjenesten

5.1 Innledning

I dette kapitlet diskuteres kritiske områder ved dagens finansiering av spesialisthelsetjenesten sett fra ulike perspektiv. Utvalget har i sitt arbeid møtt representanter fra pasientorganisasjoner, helseforetak og regionale helseforetak, universiteter og høgskoler, forskningsmiljøer og fagorganisasjoner. I tillegg har utvalget mottatt en rekke muntlige og skriftlige henvendelser fra ulike hold. Ut fra bakgrunn og ståsted har brukerrepresentantene ulike innfallsvinkler og syn, og utvalget vil i dette kapitlet få fram noe av spennvidden i synspunktene.

Først i kapitlet beskrives brukernes perspektiv, deretter helsetjenestens og universitetenes og høgskolenes perspektiv. Til slutt presenteres statens perspektiv under overskriften et styringsmessig perspektiv. Utvalget presenterer ytterligere dokumentasjon og egne vurderinger av de fleste områdene i innstillingens del III og IV.

5.2 Brukernes perspektiv

Utvalget har møtt representanter fra ulike pasientorganisasjoner, og beskrivelsen i dette avsnittet er basert på hvordan deres budskap er mottatt og forstått av utvalgets medlemmer. Det eksisterer av flere grunner ingen brede, systematiske brukerundersøkelser eller annen autoritativ framstilling av brukernes opplevelse av problemer ved dagens finansieringsordning. Omtalen her er derfor, i høyere grad enn for de øvrige aktørene, uttrykk for utvalgets forståelse av organisasjonsrepresentantenes framstilling av problemene.

Pasientorganisasjoner og enkeltpersoner som har vært i kontakt med utvalget, har samlet sett fokusert spesielt på følgende områder:

• sykehusene fokuserer i økende grad på økonomi og lønnsomhet

• pasientrollen er i endring

• samarbeidet i helsetjenesten er mangelfullt

5.2.1 Fokus på økonomi og lønnsomhet

Et generelt inntrykk er at de fleste pasientorganisasjonene beskriver et økt fokus på økonomi og finansieringsspørsmål blant helsepersonell. I tillegg beskrives denne tendensen som tiltakende de senere årene. Spesielt mener pasientorganisasjonene at det er stor oppmerksomhet i norske sykehus om hvilke typer pasienter som er «lønnsomme» i ISF, og hvilke som er ulønnsomme for sykehusene. Påstanden er at spesialisthelsetjenesten i økende grad prioriterer de friskeste pasientene med enkle lidelser og kort liggetid, mens pasientgrupper med kroniske lidelser eller funksjonshemninger, nedprioriteres. Tilsvarende prioriteres aktiviteter som gir økonomisk uttelling, mens aktiviteter som ikke gir høyere inntekter, avvikles eller reduseres i omfang.

Tre eksempler illustrerer dette:

• Norsk Revmatikerforbund peker spesielt på at selv om alle sykehus har plikt til å yte nødvendig undervisning og pasientopplæring, er ikke dette en lønnsom aktivitet for sykehusene.

• Norges Astma- og allergiforbund framholder at astmaanfall utgjør den største andelen av akuttinnleggelser blant barn i sykehus, og at dette fungerer godt fordi akuttinnleggelser prioriteres høyt og er gitt en god finansiering innenfor ISF. Mange barn og unge har imidlertid stort behov for å få et behandlings- og rehabiliteringstilbud av mer langvarig og forebyggende karakter. Slike tilbud har ikke samme gunstige finansiering, og forbundet mener at hele finansieringen av kroniske sykdommer bør sees særskilt på.

• Mental Helse viser til at god dialog og forpliktende samarbeid mellom faggrupper og mellom de ulike delene av helsetjenesten vanskeliggjøres av at fokus i sykehusene i første rekke rettes mot aktiviteter som utløser ekstra inntekter.

5.2.2 Pasientrollen i endring

Pasientrollen er i endring, og framtidas pasient vil stille sterkere krav til helsetjenesten enn i dag. Dette tolkes som et relativt enhetlig budskap fra pasientenes organisasjoner, og følgende vektlegges:

• Pasienter er mer aktive i å tilegne seg kunnskap enn før, og stiller større krav til helsepersonell om å gi god faglig informasjon.

• Pasienter har i dag større bevissthet om sin rolle som kunder i et økonomisk system. Pasientens status og rettigheter vektlegges, og pasienter betrakter i større grad enn før helsetjenesten som en tjeneste på linje med andre tjenester i samfunnet. Av dette følger blant annet at økte forventninger om å bli møtt som likemann med en god og åpen dialog, i stedet for å bli betraktet som en passiv mottaker, samt økt forventning om retten til å kunne velge mellom ulike tjenesteytere.

• Samtidig øker pasientenes forventninger til behandlingsmuligheter, kvalitet og økonomiske ressurser i helsetjenesten.

5.2.3 Tilgjengelighet og samhandling

Mangelfull samhandling mellom ulike aktører og ulike nivåer i helsetjenesten oppleves som et problem av de fleste pasientorganisasjonene, og flere framholder også at det forvaltningsmessige skillet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten skaper friksjoner og gap der tilbud mangler.

Eksempler gis på at tilgjengeligheten oppleves som god og kanskje for god innenfor enkelte områder: Enkelte viser til at man i mange sammenhenger ser en tendens til lavereterskel for å henvises til sykehus enn før. Dette gjelder særlig ved plutselige symptomforverringer og ved akutte lidelser. Flere pasientorganisasjoner har dessuten framholdt at manglende lokale helsetjenester fører til at primærleger skyver pasienter over i spesialisthelsetjenesten,. I tillegg medfører manglende lokale tilbud i mange sammenhenger til hyppige reinnleggelser, noe som verken anses som fornuftig eller ønskelig fra pasientenes side. Reinnleggelser anses som en belastning så vel for den enkelte pasient personlig som for samfunnet som helhet.

For øvrig skaper manglende kapasitet i primærhelsetjenesten opphopningsproblemer i sykehussektoren: Mange pasienter opplever at de blir liggende på sykehus i påvente av at kommunen skal finne ledig kapasitet i sitt tjenestetilbud, og den enkelte sitter gjerne igjen med følelsen av å være både uønsket som pasient og en utgiftspost.

Motsatt framholdes det av enkelte at spesialisthelsetjenesten er lite tilgjengelig, og mange pasientorganisasjoner er kritiske til at tjenestetilbudet for pasienter som ikke er syke nok for sykehus, er mangelfullt. Det gjøres blant annet for lite for å bedre helsetilstanden for personer som går lenge med smerter og plager uten at det oppstår akutte tilstander. Diagnostiseringsproblemer og ikke-akutte smerte- og sykdomstilstander medfører som oftest at man har vanskelig for å komme til, og at ventetiden på spesialist i verste fall kan være ett til to år.

Ventetider på behandlinger er ofte en stor belastning for den enkelte:

• Lang ventetid for å komme til spesialist er blitt trukket fram av flere av pasientorganisasjonene. Tilgangen til spesialister anses for å være svært dårlig enkelte steder i landet og innenfor lidelser der antall spesialister er lite.

• I tillegg til den belastningen den enkelte opplever i selve ventetiden, ble det påpekt at køer i seg selv skaper utrygghet. Det oppleves som usikkert om man har tilstrekkelig tilgang på spesialist og sykehusbehandling dersom man skulle trenge det, og følelsen av å være upopulær som pasient forsterkes av at ventetidene er lange.

• I tillegg kommer kostnadene samfunnet har til trygdeutbetalinger for sykefravær når pasientene er sykmeldte mens de må vente på behandling eller undersøkelse ved sykehus.

I en undersøkelse gjennomført av Sintef Unimed ble de bedriftsøkonomiske kostnadene ved sykefravær beregnet til 1700 kroner per sykedag (Hem 2000). I dette beløpet inngår blant annet utgifter til overtid og vikarer. Over halvparten av beløpet – 1000 kroner – representerer tapt produksjon, noe som må sies å være en samfunnsøkonomisk kostnad. De samlede samfunnsøkonomiske kostnadene ved alt sykefravær er på denne måten beregnet til omtrent 47 mrd. kroner i året.

En annen studie ved Sintef Unimed viser at minst seks prosent av fravær utover 14 dager (langtidssykefravær) skyldes helsekøene. Det ble forutsatt at alle ventetider ved sykehus, spesialister og fysioterapeuter ble redusert til i gjennomsnitt fire uker. Seks prosent av langtidssykefravær utgjør om lag 1,2 millioner fraværsdager (Hem, Lippestad og Eide 1998). Ikke alle som står i kø er yrkesaktive eller sykmeldte, og heller ikke alle køene bidrar til å forlenge sykefraværet. På grunnlag av denne studien ble det imidlertid anslått at unødige køer påfører et brutto samfunnsøkonomisk tap på om lag 1,2 mrd. kroner hvert år.

I løpet av 2002 er det vist at det registrerte antall ventende er på vei ned . Ved utgangen av august 2002 var det en nedgang på mer enn 7 prosent av totalt antall pasienter som står på venteliste for behandling eller utredning, sett i forhold til samme tidspunkt i fjor. Ventelistedata per 31. august 2002 viser at det totalt er omkring 20 000 (vel 7 prosent) færre ventende enn ved samme tidspunkt i fjor. Antall langtidsventende (ventet mer enn 1 år) er gått ned fra drøyt 46 000 i fjor høst til 29 000 høsten 2002, en nedgang på 37 prosent. Totalt antall ventende er redusert i alle helseregionene, unntatt helseregion sør, der det er en moderat økning. Antall langtidsventende er redusert i alle helseregionene. Den største nedgang i antall ventende er skjedd i helseregion midt-Norge, med mer enn 6000 færre i kø.

Nedgangen i antall ventetid berører både somatikk og psykiatri. Innen somatikken omfatter nedgangen praktisk talt alle fagområdene, og gjelder særlig poliklinisk behandling. Størst var nedgangen innen fagområdene kvinnesykdommer og øyesykdommer (om lag 3500 på hver). Innenfor psykisk helsevern har antall nyhenvisninger økt betydelig den senere tiden, og behandlingsaktiviteten har holdt tritt med tilstrømmingen av nye pasienter. Ventetiden for de som har fått behandling er moderat redusert. Antall ventende barn og ungdom er uendret sammenliknet med samme periode i fjor, men det er en moderat økning i antall ventende voksne. Gjennomsnittlig ventetid for voksenpsykiatri er nå 59 dager og for barne- og ungdomspsykiatri 90 dager. Ventetiden for barn og ungdom er redusert med 6 dager fra i fjor.

Den gjennomsnittlige ventetiden for alle pasienter der behandling eller utredning er påbegynt (ordinært avviklet fra venteliste) er tilnærmet uendret fra 2. tertial 2001 til samme tidspunkt i 2002 (henholdsvis er nå 86 og 87 dager). At tallet ikke er redusert, kan til en viss grad tilskrives at mange som har ventet lenge er blitt behandlet i denne perioden. Det antas derfor at tallene vil endre seg når sykehusene har tatt unna de som har ventet lenge.

5.3 Helsetjenestens perspektiv

I dette avsnittet diskuteres kritiske sider av dagens finansiering ut fra perspektivet til helseforetak og regionale helseforetak.

Utvalget har i sitt arbeid fått innspill fra enkeltpersoner i helsevesenet, samt fra faggrupper og fagorganisasjoner. I tillegg har utvalget hatt møte med representanter fra samtlige regionale helseforetak, enkelte helseforetak, de fleste private sykehus og de største fagorganisasjonene. Utvalget har dessuten fått utført en egen studie basert på samtaler med alle nivåer i fem sykehus på Østlandet, der fokus har vært hvilke utfordringer sykehusene opplever i sin interne styring, og hvilken tilknytning utfordringene har til den eksterne finansieringen. I tillegg har utvalget støttet seg på en studie av to sykehus i Helse Bergen, utført av PricewaterhouseCoopers DA i samarbeid med Program for helseøkonomi ved Universitetet i Bergen. Resultater fra disse studiene følger i dette avsnittet.

5.3.1 Helseforetakenes perspektiv

I hovedsak har innspillene fra helsepersonell og fra helseforetakene konsentrert seg om følgende:

• Helseforetakene har et overordnet behov for langsiktighet, forutsigbarhet og enkelhet.

• Helseforetakene ønsker også insitament til produksjon og effektivitet, og ber om at finansieringssystemet må legge til rette for god intern styring.

• Erfaringene med ISF er at man de siste årene har fått en økt fokusering på økonomi i sykehusenes prioritering av aktiviteter og innen pasientbehandlingen.

• Dagens finansiering er i for liten grad ordentlig forankret i de medisinsk-faglige miljøene i sykehus.

• Dagens finansiering er i for liten grad tilpasset den raske medisinsk-tekniske utvikling, og gir i tillegg en mangelfull finansiering av særskilte funksjoner.

Langsiktighet, forutsigbarhet og enkelthet

Manglende langsiktighet. Statlige bevilgninger gis for ett budsjettår, uten forpliktelser for senere år. Det er svak tradisjon i Norge for forpliktende beslutninger fra staten som går utover det enkelte budsjettår. De avtaler som sykehus inngår med eksterne leverandører og egne ansatte, har imidlertid ofte lenger varighet enn det enkelte budsjettår. I tillegg har de fleste viktige beslutninger om kapasitet, investeringer og bemanningen konsekvenser som er vanskelige å reversere på kort tid. Samarbeidsregjeringen nedsatte høsten 2001 et offentlig utvalg som har fått i oppdrag å vurdere mulighetene for en budsjettering over flere år, og vurdere hvordan slike budsjetter eventuelt kan gjøres bindende.

Manglende forutsigbarhet. Når statlige budsjettrammer ikke fastsettes endelig før langt ute i budsjettåret, svekkes sykehus- og økonomiledelsens autoritet i forhold til oppfølging av interne planer for å holde vedtatte budsjettrammer. Tilleggsbevilgninger og usikkerhet omkring mulige endringer svekker ledelsens styringsmuligheter og bidrar til svak budsjettdisiplin.

Kompleksiteten svekker innsikt i egne kostnader og inntekter. Sykehusenes egen innsikt i hvilke kostnader og inntekter som følger av å redusere eller øke en bestemt aktivitet, er ofte mangelfull. Mulighetene begrenses dessuten av at finansieringssystemet oppfattes som komplisert, og det er vanskelig å orientere seg og finne ut hvilke inntekter som utløses av en bestemt aktivitet.

Kritikken har særlig vært knyttet til endring i enhetspris og kostnadsvekter, til krypregler (som nå er fjernet) og til endring i poliklinikktakster. Konsekvensene har vært at enkelte sykehus har planlagt ut fra andre rammebetingelser enn de faktiske. På denne måten har ISF vanskeliggjort sykehusenes planlegging og styring av egen økonomi.

Insitament til produksjon og effektivitet

Overfor utvalget har helsepersonell og representanter fra helseforetakene uttrykt at de har behov for insitament til produksjon og effektivitet. Enkelt sagt er dette uttrykt som at «det må lønne seg å kunne vise til resultater».

Insitament til god intern styring

Dagens finansieringssystem oppfattes i for liten grad å understøtte sykehusenes interne styring. Dette har derfor vært tema for en kvalitativ analyse og dybdestudie utvalget har fått gjennomført våren 2002. Studien ble utført av konsulentfirmaet Accenture ANS, og tok utgangspunkt i styringsutfordringer ved fem sykehus på Østlandet. Studien er basert på samtaler og spørreundersøkelser med tre store sykehus og to mindre sykehus, og samtalene har vært ført med sykehusenes ledelse, med økonomiledelsen og med klinisk ledelse. Fokus har særlig vært rettet mot hvordan sykehusenes interne styring skjer og identifisere tiltak for å bedre styringen.

Sammenfatning av viktige funn

Styringsprosesser

• Styringsprosessen lider av svakheter på alle nivåer.

• Manglende realisme i budsjetteringen fulgt av stadige tilleggsbevilgninger gir svak troverdighet, svak legitimitet og svekker ledelsens autoritet i den interne budsjettprosessen på sykehusene.

• Et flertall av sykehusene opplever at kravene til effektivisering og innsparing årlig settes så høyt at de ikke er mulige å oppfylle. Et flertall av sykehusene i denne studien har store utfordringer i forhold til budsjettdisiplin og styring innenfor tildelte budsjettrammer.

• Dialogen i budsjettprosessen er i mange tilfeller mangelfull, og sykehusledelsens virkelighetsoppfatning er ofte en annen enn oppfatningen hos avdelingsledelsen.

• Kontraktsstyring er på vei inn som styringsverktøy i mange sykehus.

• Kun i begrenset grad styrer sykehusene den kliniske aktiviteten innenfor gitte aktivitetskrav.

Rapporteringsprosesser

• Ingen av sykehusene har noen prosedyre for å beregne kostnader ved produksjonsendringer. Det er derfor vanskelig å finne ut hva som er kostnadseffektivt for sykehusene. Ett sykehus har utført egne beregninger, og er i ferd med å utvide disse.

• Sykehusene har likevel klare oppfatninger om hvilke pasientgrupper og diagnoser som er underfinansiert. Grunnlaget for disse oppfatningene er erfaring og kompetanse. Spesielt pekes det på at terminale pasienter, kreftpasienter som er avhengig av dyr poliklinisk behandling og kronikere som underfinansierte grupper.

• Det er økonomien, og ikke kapasiteten, som setter begrensninger for sykehusenes aktivitet. For enkelte sykehus oppfattes i tillegg organiseringen og bruken av de ansatte som en kapasitetsbegrensning. Studien bekrefter imidlertid ikke at det er skjedd noen endring i legenes vaktplaner som har medført en kostnadsøkning for sykehusene.

• Sykehusenes tilgang til personell er ikke optimal. På den annen side betraktes ikke tilgangen til leger som en flaskehals av noen av sykehusene. Tilgangen til godt kvalifiserte sykepleiere, og spesielt spesialsykepleiere, ble imidlertid framhevet som vanskelig.

• Ferdigbehandlede pasienter som blir liggende i sykehus blir trukket fram som en faktor som skaper flaskehalser av flertallet av sykehusene.

• Det er store forskjeller i vektleggingen av økonomisk kompetanse og i organiseringen av denne type kompetanse i sykehusene.

Erfaringene med ISF

Erfaringene med ISF tyder på at helseforetakene har opplevd en økt fokus på økonomi i sine prioriteringer av aktiviteter, og en økt fokus på hva som lønner seg i prioriteringen mellom pasienter. Dette budskapet framholdes av representanter fra flere helseforetak, og er i overensstemmelse med det budskapet utvalget har møtt fra mange pasientorganisasjoner.

I første rekke vises det til at man ved inntak av pasienter er mer bevisst hvilke lidelser som gir høy inntektsmessig uttelling. Videre er man mer bevisst hvilke pasienter som kan behandles som dagpasienter eller som kan behandles poliklinisk.

Oppfatningen av ISF er for en stor del at denne finansieringsordningen gir bedre økonomisk uttelling for lette opphold enn for tyngre heldøgnsopphold. I tillegg oppfattes uttellingen å være svært god for dagkirurgi, mens ulike former for ikke-kirurgisk dagbehandling anses for å gi så dårlig uttelling at det hevdes at man for en stor del forsøker å legge slike pasienter inn på sengeavdelingene.

Bekymringen for pasientgrupper det ikke knytter seg spesielt høye inntekter til, og der behandlingen er sammensatt, krevende og gjerne langvarig, er svært stor blant mange typer helsepersonell, og har resultert i mange henvendelser til utvalget. Personer med kroniske lidelser, eldre med sammensatte lidelser og funksjonshemmede barn med habiliteringsbehov er eksempler på grupper som er trukket fram i disse henvendelsene. Av funksjoner på sykehus som kritiseres for å være særlig underfinansiert, kan blant annet nevnes ambulant behandling, pasientopplæring og undervisning av pårørende, tverrfaglig samarbeid, samt behandlingsformer og tiltak der lege i liten grad deltar, og der polikliniske takster derfor ikke kan benyttes.

Mangelfull forankring og tilpasning til den medisinsk-tekniske utvikling

Et synspunkt som trekkes fram i møte med helsepersonell og i møte med helseforetakene, er at grunnlaget for både ISF og polikliniske refusjoner mangler forankring i medisinsk-faglige miljøer. Det oppfattes ikke å være god nok sammenheng mellom de faktiske utgiftene en avdeling har for å behandle en spesifikk pasient og den finansieringen sykehuset mottar.

Den teknologiske utviklingen innenfor medisinen er dessuten rask, og åpner nye behandlingsmuligheter.

• På grunn av begrensede økonomiske ressurser presses sykehus til å utsette nye behandlingsmetoder eller utsette bruk av nye og dyrere medisiner. Dette er prioriteringer som etter deres syn burde vært tatt på et høyere nivå, der statlige myndigheter gir klare retningslinjer for når nye metoder og legemidler skal tas i bruk, og med tilhørende finansiering.

• Endringer i behandlingsmetoder skjer raskt, og er vanskelig å tilpasse til den årlige budsjettbehandlingen. En ny og kostbar behandlingsform kan være samfunnsøkonomisk lønnsom, men for sykehuset er det usikkert om økte behandlingskostnader vil bli kompensert.

Mangelfull finansiering av særskilte funksjoner

Utvalgets inntrykk er at spesielt universitetssykehusene anser landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansesentra for å være underfinansiert og underlagt uklare rammebetingelser. Spesielt henvises det til at kostnadene knyttet til behandling av pasienter innenfor lands- og flerregionale funksjoner både gir stor variabilitet i utgiftsbildet, og at DRG-inndelingen og den økonomiske uttellingen i ISF i liten grad er tilpasset de høye kostnadene som i mange tilfeller er knyttet til slik behandling.

Dette er gitt en nærmere omtale i kapitlene om høyspesialiserte funksjoner i innstillingens del III.

5.3.2 Perspektivet til regionale helseforetak

Kritikk fra regionale helseforetak av dagens finansieringssystem er særlig knyttet til følgende forhold:

• risikodelingen mellom stat og regionale helseforetak

• mekanismer som understøtter modellen for regionale helseforetak

• geografisk fordeling av bevilgninger

Regionale helseforetak har fått utført to studier som begge beskriver erfaringer med finansieringssystemet, og som beskriver utformingen av et nytt finansieringssystem for regionale helseforetak. Disse studiene er nærmere omtalt senere i dette avsnittet.

Risikodeling mellom stat og regionale helseforetak

Hovedelementene i finansieringen av regionale helseforetak er den statlige basisbevilgningen og innsatsstyrt finansiering (ISF). Gjennom basisbevilgningen får regionale helseforetak en rammeoverføring som skal brukes til å sikre befolkningen godt helsetilbud blant annet innen psykiatri. Gjennom ISF mottar regionale helseforetak stykkprisbetaling for somatisk pasientbehandling.

Siden mange av tjenestene finansieres gjennom en rammeoverføring, er det regionale helseforetak som selv bærer den økonomiske risikoen for kostnadsoverskridelser, det vil si når planlagte aktiviteter blir dyrere enn forutsatt av staten. Dette gjelder også kostnadsøkninger som regionale helseforetak selv ikke kan kontrollere, for eksempel sentrale lønnsoppgjør. I tillegg hevdes det at refusjonssatsen på ISF-betalingen er for lav til å dekke merkostnadene ved økt pasientbehandling innen somatiske lidelser. Hvis så er tilfelle vil regionale helseforetak bli sittende med den økonomiske risikoen for kostnadsoverskridelser også for økt pasientbehandling innen somatikk.

Mekanismer som understøtter modellen for regionale helseforetak

Dagens finansieringen av spesialisthelsetjenesten er fragmentert. For eksempel finansieres pasientbehandling innen somatikk både gjennom basisbevilgningen til regionale helseforetak, ISF-refusjoner og poliklinikkrefusjoner fra Rikstrygdeverket. I tillegg er en del av bevilgningene øremerket. Dette virker byråkratiserende og utfordrer dagens styringsmodell.

Regionale helseforetak har derfor påpekt av det er behov for å forenkle dagens ordning, for eksempel gjennom å integrere poliklinikkfinansieringen i DRG-systemet.

Geografisk fordeling av bevilgninger

I Ot. prp. 66 (2000–2001) er det lagt til grunn at dagens finansieringsordninger i hovedsak skal videreføres i 2002. Dette innebærer at sektorens andel av fylkeskommunenes frie inntekter og bevilgninger til de tidligere statssykehusene tilføres regionale helseforetak. Dette medfører at den geografiske fordelingen av antall helsekroner per innbygger i de ulike helseregionene videreføres. Det har vært argumentert for at denne fordelingen ikke er rettferdig, og at det er behov for å omfordele midler mellom de helseregionene. Det henvises også til Sem-erklæringens kapittel 11 hvor det står at det vil bli foretatt justeringer i oppgjøret for å rette opp skjevheter som rammer enkelte fylker.

Figur 5.1 viser den regionale fordelingen av dagens basisbevilgning av ISF-betaling mellom helseregionene.

Kilde: Helse Vest 2002.

Regionale helseforetaks anbefalinger til nytt finansieringssystem

Som innspill til utvalgets arbeid har regionale helseforetak i samarbeid med arbeidsgiverforeningen NAVO finansiert to eksterne utredninger av en framtidig finansiering av spesialisthelsetjenesten. De to utredningene peker på ulike løsninger for statens finansiering av regionale helseforetak, henholdsvis en stykkprisfinansiering fra staten og en kommunebasert modell med rammefinansiering. Rapportene kan finnes på institusjonenes hjemmesider:

• Insentivbaserte finansieringssystemer for helseforetak. Afsaneh Bjorvatn, Egil Kjerstad, Jan Gaute Sannarnes og Kjell J. Sunnevåg, Samfunns- og næringslivsforskning AS, SNF-rapport 34/02, september 2002.

• Mer penger eller mer for pengene? Organisering og finansiering av norske sykehus. Dag Morten Dalen, Jostein Grytten og Rune J. Sørensen, Handelshøyskolen BI og Universitet i Oslo, BI forskningsrapport 16/2002, september 2002.

5.4 Private aktørers perspektiv

I møte med private sykehus og private spesialister er det særlig blitt framhevet følgende punkter overfor utvalget:

• Organisering og produksjon innenfor private sykehus er langt mer effektiv og strømlinjeformet enn i offentlige sykehus. Det er derfor betydelig potensiale for kostnadsbesparelser for staten hvis det legges til rette for større innslag av privat spesialisthelsetjeneste. For pasientene er det tilsvarende potensiale for reduserte ventetider.

• Staten bør i størst mulig grad legge samme vilkår til grunn i finansieringen av private som offentlige helsetjenester. Flertallet av private tjenesteytere ser seg samtidig best tjent med at finansieringsstrømmene fra staten går direkte til den enkelte tjenesteyter, slik situasjonen i dag er med hensyn til takstsystemet for private avtalespesialister.

• Forutsigbarhet og langsiktighet er nødvendig i fastlegging av statlige finansieringsordninger, og i fastleggingen av avtaler med regionale helseforetak. Private tjenesteytere har behov for å kunne planlegge sin virksomhet. Blant annet kan ikke kostbare utstyrsinvesteringer foretas uten at det foreligger en viss trygghet for inntekter over flere år. Flere peker på at de er sårbare for endringer i finansieringsordninger som kunngjøres kort tid før de iverksettes. Det er behov for stabile rammebetingelser, og det er behov for at endringer varsles tidlig. De fleste ser svært positivt på at regionale helseforetak tar initiativ til avtalebaserte forhold til private sykehus og private spesialister. Det understrekes imidlertid at store volumøkninger fordrer ansettelser av eget personell. Det er derfor behov for flerårige avtaler med mulighet for rasjonell tilpasning av omfang og sammensetning av personell.

• Pasientens valgfrihet styrkes best ved at pasienten gis rett til direkte henvisning til privat tjenesteyter, uten at et offentlig helseforetak skal vurdere egen kapasitet eller behov for å benytte private. Direkte henvisning fra primærlege anses som en grunnleggende rettighet i samband med fritt sykehusvalg. Statlige myndigheter må sørge for effektive informasjonstjenester som opplyser om tilgjengelighet hos både offentlige og private tjenesteutøvere.

• Antall private sykehus i Norge er svært lite, og sengekapasiteten er begrenset. Private sykehus har oppnådd gevinster gjennom effektiv organisering og produksjon. Dersom denne gevinsten skal kunne utnyttes, må det offentlige godkjenne flere private sykehus, og tillate flere senger.

• Rollen til regionale helseforetak må avklares nærmere. Enkelte private tjenesteytere framholder at regionale helseforetak skaper uklarhet ved at de både opptrer som bestillerorganisasjon i forhandlinger med private sykehus, og ved at de opptrer som beskyttende eiere i forhold til sine datterforetak.

• Etter 1. januar 2002 forvalter regionale helseforetak avtalene med private spesialister, laboratorier og røntgeninstitutt. Samtidig er regionale helseforetak selv eiere av institusjoner som yter samme type tjenester. De private aktørene frykter derfor at regionale helseforetak kommer i en monopolsituasjon, og at de private dermed får dårligere driftsvilkår.

5.5 Universitetenes og høgskolenes perspektiv

Universitetene og høgskolene har i møte med utvalget fokusert på følgende problemer:

• hvorvidt funksjonstilskuddet i tilstrekkelig grad er kommet forsknings- og undervisningsaktivitetene ved regionsykehusene til gode

• at universitetene må få reell innflytelse over øremerkede midler til forskning og undervisning

• at manglende finansiering gjør det vanskelig å skaffe nok praksisplasser til høgskolestudenter.

5.5.1 Brukes funksjonstilskuddet til forskning og undervisning?

Riksrevisjonen avga i mars 1998 en antegnelse til Stortinget om funksjonstilskuddet i regionsykehustilskuddet. Manglende oppfølging og resultatmåling fra Sosial- og helsedepartementets ble påpekt. Riksrevisjonen stilte i sin konklusjon spørsmål om funksjonstilskuddet i tilstrekkelig grad hadde kommet forsknings- og undervisningsaktivitetene ved regionsykehusene til gode. Etter deres vurdering burde forsknings- og utviklingsprosjekter synliggjøres på avdelingsnivå ved hvert regionsykehus. Det burde stilles krav om at avdelingene ved årets utgang legger fram regnskap og rapporter om prosjekter som er startet og/eller gjennomført, og om oppnådde resultater. Det skulle etter Riksrevisjonens vurdering ikke by på nevneverdige problemer når avdelingene allerede gjennomfører tilsvarende opplegg for forskningsprosjekter med ekstern finansiering, bl.a. av Norges forskningsråd.

Fra universitetenes side er det overfor utvalget påpekt at de forhold som lå til grunn for Riksrevisjonens anmerkninger ikke er endret.

5.5.2 Samarbeidsorganets rolle

I instruksen til styrene i regionale helseforetak er det nedfelt at regionale helseforetak skal sørge for at universiteter kan ta del i planlegging av virksomhet som berører forskning og undervisning, samt at det skal opprettes samarbeidsorgan med universiteter for drøfting av saker av felles interesse (jf. §§ 6 og 7 i instruksen). De samme paragrafene regulerer forhold mellom regionale helseforetak og høgskoler når det gjelder forskning og undervisning.

Universitetene påpekt at samarbeidsorganet bør være sammensatt og ha tilstrekkelig fullmakter til at universitetsrepresentantene får reell innflytelse over disposisjonen av øremerkede tilskudd til forskning og undervisning, på lik linje med representantene for regionale helseforetak. Målet må være å få til en organisering som gir samarbeidsorganet en faglig og koordinerende rolle og ivareta universitetssykehusets samlede interesser.

5.5.3 Manglende finansiering gjør det vanskelig å skaffe nok praksisplasser til høgskolestudenter

Høgskolene opplever det problematisk å skaffe nok praksisplasser til studentene. Sterk vekst i antallet studenter, og en forlengelse av praksisperioden for sykepleierne (utvidet fra 40 til 50 uker fra 2000) har bidratt til å gjøre dette vanskeligere. Mens praksisplasser for medisinerstudenter finansieres særskilt over regionsykehustilskuddet, eksisterer ingen tilsvarende statlig finansiering av praksisplasser for sykepleiestudenter.

5.6 Et styringsmessig perspektiv

Styringsperspektivet kan drøftes på såvel nasjonalt som lokalt nivå. Staten representert ved regjeringen og Stortinget ønsker å kunne prioritere mellom ulike sektorer. Det er derfor nødvendig å ha en styring med hvor mye ressurser som går til ulike formål. Det vil være uheldig hvis finansieringssystemet ikke gir kontroll med utgiftsnivået i sykehussektoren. Større utgifter enn forutsatt vil gå på bekostning av andre prioriterte formål. Dette omtales i avsnittet om kostnadskontroll.

Det er avgjørende at finansieringssystemet stimulerer til at ressursene som faktisk tilføres sektoren, utnyttes på best mulig måte. Staten må legge til rette for dette gjennom rammebetingelsene. Målrettet og enhetlig styring og finansiering av helsetjenestene er nødvendig. Det skal ikke være tvil om hvem som har det økonomiske ansvaret. Videre er det viktig at systemet fremmer best mulig utnyttelse av behandlingskjeden, som blant annet krever godt samspill mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

5.6.1 Kostnadskontroll

Norsk helsetjeneste er kostbar, med et utgiftsnivå per innbygger som er blant de høyeste i Europa. Både det offentliges og pasientenes utgifter øker stadig. Statens har behov for å løse helseproblemene på annen måte enn ved å bevilge mer penger til sykehusene. Dette er klart uttrykt blant annet i regjeringens langtidsprogram for 2002–2005.

Mangel på harde budsjettrammer er kommet klart til syne de siste årene. Mot slutten av 1990-tallet har det vært flere store påplussinger til sykehusene utenom de ordinære budsjettrundene. De største tilleggsbevilgningene ble gitt våren 2000 og våren 2002.

Tilleggsbevilgninger som er til sykehusdrift i fylkeskommunene og til regionale helseforetak i perioden 1997 til 2002 er oppsummert i tabell 5.1. Med tilleggsbevilgninger menes her bevilgninger som er gitt utenom Stortingets årlige og ordinære budsjettbehandling (St.prp. nr. 1).

Det har også vært betydelige ekstrabevilgninger som del av de ordinære budsjettrundene. Den politiske viljen til å øke bevilgningene til helsesektoren var klart uttrykt allerede tidlig på 1990-tallet, og resulterte i forsøkene med stykkprisfinansiering i Nordland og Hordaland og i perioden med toppfinansiering, jf. omtalen i kapittel 19. Stykkprisforsøkene i Nordland og Hordaland ble iverksatt i 1991, og ble først avviklet i 1994, dels parallelt med overgangen til toppfinansiering av alle sykehus fra 1993. Disse årene med aktivitetsavhengig finansiering utløste betydelige ekstra statlige midler til fylkeskommunenes helsetjeneste – i 1993 og 1994 ble det lagt inn henholdsvis 410 mill. kroner og 440 mill. kroner på statsbudsjettet til aktivitetsavhengig finansiering av sykehusene. Etter innføringen av ISF i 1997 ble bevilgningene til spesialisthelsetjenesten økt på grunnlag av registrert aktivitetsvekst: Bevilgningen til innsatsstyrt finansiering og poliklinikk ble for eksempel forhøyet med om lag 900 mill. kroner i løpet av 1999, dels som følge av etterbetaling for aktivitet i 1998.

Videre har det vært gitt betydelige tilleggsbevilgninger til Rikshospitalet, som ikke gjennomgås nærmere. I 2001 ble bevilgningene til Rikshospitalet økt med til sammen om lag 625 mill. kroner, herav 298 mill. kroner for å dekke tidligere års akkumulerte underskudd.

5.6.2 Målrettet og enhetlig styring og finansiering

Finansieringssystemet er komplekst. Det er i dag et stort antall ulike finansieringsordninger, med ulik innretning og mål. Foruten basisbevilgninger til regionale helseforetak, opereres det med stykkprisordninger og refusjoner, øremerkede tilskudd, samt forhandlingsbaserte takster. Det er dessuten helt ulik finansiering av somatikk og psykisk helsevern, og av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Videre er det mange forskjellige mottakere av tilskudd: regionale helseforetak (rammebevilgning, ISF, midler til psykisk helsevern), helseforetak (polikliniske refusjoner), private avtalespesialister, private laboratorie- og røntgenvirksomheter mv.

Systemet er også kjennetegnet av et betydelig innslag av tredjepartsfinansiering – først og fremst på syketransportområdet, men også innenfor trygdeetatens kjøp av helsetjenester for sykmeldte, behandling i utlandet og takstrefusjoner til private.

Det er viktig for staten å etablere en målrettet finansiering som understøtter den øvrige styringen av spesialisthelsetjenesten. Dette vanskeliggjøres av dagens mangfoldige finansieringssystem. Blant annet fører ulike ordninger til ulike mange mål og delmål som til dels er i strid med hverandre. Måloppfyllelsen blir dermed vanskelig, og det kan oppstå usikkerhet omkring ansvaret for at resultater ikke oppnås.

5.6.3 Styringsvansker i sykehus

Våren 2002 fikk utvalget tilgang til en ekstern studie av styringsvansker i sykehus. Den empiriske delen er gjennomført ved to sykehus på Vestlandet, som etter sammenslåing i 2002 er etablert som avdelinger i samme helseforetak. Studien ble utført av PricewaterhouseCoopers DA i samarbeid med Program for helseøkonomi ved Universitetet i Bergen. Studien identifiserer en rekke interne organisatoriske forhold som i særlig grad kompliserer styring av aktivitets- og kostnadsutviklingen ved sykehusene, og konkluderer med at manglende inntekter og svakheter ved finansieringssystemet ikke er sykehusenes største hinder for å etablere en kostnadseffektiv drift. Viktigste forhold er:

• mangelfull plan- og budsjettprosess

• fullmakter delegeres uten nødvendig styring og med uklart resultatansvar

• mangelfulle insitament for kostnadseffektiv pasientbehandling

• eksterne aktører binder opp interne prioriteringer og omstillinger

Mangelfull plan- og budsjettprosess i sykehusene

Budsjettering og aktivitetsplanlegging er ikke en helhetlig og integrert styringsprosess. Aktiviteten i de kliniske avdelinger planlegges i store trekk uavhengig av budsjettprosessen. Budsjettrammene på sin side fastsettes uten at det foretas en konsekvensanalyse av avdelingenes aktivitetsplaner. Disse to områdene baserer seg på to virkelighetsbilder: ett som blir lagt til grunn i utformingen av budsjettet, og ett som legges til grunn i avdelingenes aktivitetsplanlegging.

Det gjennomføres dessuten i liten grad økonomiske analyser som ser på endringer i behandlingsmetoder, teknologisk utvikling, fjerning av flaskehalser, nye bemanningsplaner mm. Der hvor slike analyser gjennomføres, er det ofte innenfor en avdeling, uten at man ser på virkninger for andre avdelinger ved for eksempel en produksjonsøkning.

Til tross for legenes avgjørende rolle som kostnads- og inntektsdriver finnes det ikke oversikt eller økonomiske kalkyler over hvor mye tid de bruker på inneliggende pasienter, poliklinikk, undervisning, forskning eller egen kompetanseutvikling. Manglende kostnadskalkyler og konsekvensanalyser svekker mulighetene for å kunne utvikle en kostnadseffektiv drift.

Budsjettet brukes i liten grad som et internt styringsverktøy, og fungerer i stedet som et virkemiddel for å øke de økonomiske rammene til sykehuset når budsjettunderskudd oppstår.

Fullmakter delegeres uten nødvendig styringssystem og med uklart resultatansvar for avdelingsledelsen

Det største sykehuset i studien hadde delegert mange fullmakter innen økonomi, personal og drift ned på avdelingsnivå. Slik delegering stiller krav til klart resultatansvar, inkluderende styringsdialog og et effektivt rapporteringssystem. Ingen av disse betingelsene ser ut til å være oppfylt. Studien peker på at man i realiteten ikke har tatt den organisatoriske konsekvensen av å innføre resultatenheter. Styringsdialogen mellom sykehusledelsen og avdelingsledelsen oppleves som mangelfull med mange ledd, manglende informasjonsflyt og til dels dobbelkommunikasjon av sentrale styringsbeslutninger og beslutningsgrunnlag. Dette sammen med et stort antall beslutningstakere i sykehuset og mangelfulle kalkyler skaper stor økonomisk risiko for sykehuset.

Mangelfulle insitament for kostnadseffektiv pasientbehandling

Insitamentet til å spare penger og gå med overskudd er svært svakt i sykehus. I stedet kan det se ut til at insitamentene virker i motsatt retning. I en situasjon med samlet underskudd ved sykehuset blir avdelingene som har bidratt med overskudd rammet i neste periode. Avdelinger som har operert innenfor sine rammer får redusert påfølgende års budsjett, og det oppstår et spill internt mellom avdelinger der det ikke ligger noe insitament til kostnadseffektiv produksjon.

Eksterne interessenter binder opp prioritering av behandlingstilbud og interne tilpasninger og omstillinger

Interne forslag til prioriteringer og endringer/innsparinger som følge av manglende økonomiske rammer debatteres i en rekke eksterne fora, som involverer sykehuseier, politikere, massemedia, pressgrupper mv. Konsekvensen er at endringene sjelden gjennomføres.

Studien konkluderer med at det finnes et stort potensiale i sykehusene til å bruke økonomistyring for å skape en mer effektiv organisasjon, der en forandring av interne organisatoriske forhold er en sentral faktor.

5.6.4 Effektiv ressursbruk og bedre samhandling

Fra statens side er det et overordnet mål å oppnå effektiv bruk av offentlige midler, samt å bidra til bedre samhandling dersom det fører til en bedre ressursbruk.

I kapittel 4 er effektivitetsutviklingen i sykehussektoren nærmere omtalt, og det refereres her til studier som viser at selv om man teknisk sett utnytter ressursene bedre i 2001 enn i 1992, har kostnadsutviklingen medført at man får mindre aktivitet ut av de kronene som tilføres. Sagt på en annen måte har kostnadsutviklingen vist en negativ utvikling på 1990-tallet, mens den tekniske effektivitetsutviklingen har vært positiv, og viser også en bedring fra 2000 til 2001.

Liggetidene ved norske sykehus har gått vesentlig ned de siste årene. Mye taler for at det fortsatt er gevinster å hente på ytterligere reduksjon av liggetider. En finsk studie (Linna 1998) avdekker at finske sykehus er langt mer effektive enn norske, og det antas at en betydelig del av forklaringen er kortere liggetider.

Effektiv behandling forutsetter også at pasienter behandles på rett sted. Pasienter som kan behandles i sitt nærmiljø bør får tilbud om dette, dersom det er fornuftig bruk av ressurser. Sykehus eller spesialister skal ikke holder tilbake pasienter, for eksempel ved å la kontrollpasienter gå foran nyhenviste pasienter i køen. Det vises til omtale av en studie ved St. Olavs hospital i boks 5.1.

Det er en utfordring å sørge for at samspillet mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer slik at samarbeidet ikke er opphav til unødig ressursbruk. Dette er nærmere omtalt i innstillingens del III. God ressursbruk tilsier at pasienter som strengt tatt ikke har behov for sykehusbehandling, heller ikke skal behandles på dette nivået. God ressursbruk tilsier også at spesialisthelsetjenester bør desentraliseres dersom dette medfører lavere kostnader for samfunnet. Eksempler på desentralisering av sykehustjenester er for eksempel flytting av dialyse og medisinsk behandling av kreftpasienter ut av sykehus, som de siste par årene er gitt en bedret finansiering gjennom ISF, jf. kapittel 9.

For 30 år siden hadde norsk helsetjeneste en relativt omfattende kapasitet innen fødestuer og sykestuer, ofte i samarbeid med sykehjem. Analyser viser at en betydelig andel av pasientene som får behandling ved sykestuene alternativt ville vært lagt inn på sykehus, til en høyere kostnad, jf. blant annet Aaraas (1998).

Ferdigbehandlede pasienter som venter på omsorgstilbud fra primærhelsetjenesten (institusjonsplass eller hjemmebaserte tjenester) er en kostnadsdrivende flaskehals på flere sykehus. Dette forholdet må vurderes i sammenheng med at det i dagens system er kommunene som har det økonomiske ansvaret for primærhelsetjenesten, mens det er helseforetakene som finansierer spesialisthelsetjenesten.

5.7 Utvalgets vurderinger

Kapitlet har vist at ulike interessegrupper har forskjellig syn på hva som er problematisk med dagens finansieringsordninger. I tillegg vil det som en gruppe oppfatter som en svakhet ofte blir sett på som en styrke av andre interessegrupper. De ulike gruppene legger ulik vekt på hvilke mål finansieringssystemet skal bidra til å oppfylle. Målkonflikter drøftes nærmere i kapittel 6.

6 En samfunnsøkonomisk analyse av avveininger ved valg av finansieringsmodeller

Den statlige foretaksmodellen som er beskrevet i kapittel 3, innebærer en rollefordeling i spesialisthelsetjenesten hvor regionale helseforetak har overtatt fylkeskommunenes sørge for-ansvar. Det vil si at regionale helseforetak har et helhetlig ansvar for å dekke befolkningens behov for helsetjenester. Disse helsetjenestene kan utføres enten ved et av datterselskapene (helseforetakene) heleid av det regionale helseforetak, et foretak som eies av et annet regionalt helseforetak, eller en privat aktør.

I foretaksmodellen har staten den politiske kontrollen med spesialisthelsetjenesten. Samtidig er det en uttalt målsetning at statens i minst mulig grad skal blande seg inn i den løpende driften. Dette innebærer for det første at staten gjennom sin eierstyring, gjennom utforming av lover og forskrifter og gjennom sin rolle som avtalepartner, må legge et rammeverk som er forutsigbart og understreker de målene staten ønsker foretakene skal ivareta. For det andre må finansieringssystemet innrettes slik at det i størst mulig grad kompletterer det rammeverk staten har valgt. Samtidig må et finansieringssystemet være fleksibelt nok til å kunne tilpasses eventuelle framtidige endringer i styringsstrukturen.

Ved utforming av et finansieringssystem, er det viktig å erkjenne at det alltid vil foreligge en rekke målkonflikter. Ulike finansieringssystem vil variere både i antall målkonflikter og i hvor stor grad målsettingene kommer i konflikt. Et tydelig eksempel er konflikten mellom kostnadskontroll og høy aktivitet og rask behandling av pasienter. Tradisjonell rammefinansiering har historisk sett vist seg å gi relativt god kostnadskontroll, men har vist seg å være mindre velegnet til å stimulere til aktivitetsøkninger.

Ved oppbygging av et finansieringssystem er det derfor nødvendig å identifisere i hvilken grad ulike finansieringsformer kan bidra til å nå prioriterte mål, samtidig som man er klar over antall og styrke av målkonflikter. Formålet med dette kapitlet er å belyse dette ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv. Diskusjonen er prinsipiell, men de ulike avveiningene illustreres med eksempler som er knyttet til noen hovedtyper av finansieringsmodeller. Kapitlet har følgende oppbygging:

• I 6.1 presenteres hovedtyper av finansieringsmodeller.

• I 6.2 presenteres viktige målkonflikter som er relatert til hvordan finansieringssystemet utformes.

• Til slutt, i 6.3, følger en kort oppsummering hvor utvalget gir sin vurdering.

6.1 Hovedtyper av finansieringsmodeller

Grovt sett kan finansieringsmodeller skille etter to dimensjoner. Den første dimensjonen måler i hvor stor grad det er en direkte kobling mellom aktivitet og inntekt. Den andre dimensjonen knytter seg til om helseprodusentenes inntekter er avhengig av realiserte kostnader eller er basert på forventede kostnader.

Den andre dimensjon forteller om betalingen skjer i etterkant basert på kostnader som dokumenteres i regnskapet (realiserte kostnader), eller betalingsbetingelsene er bestemt på forhånd (forventede kostnader). Det siste vil si at helseprodusenten får tilført et tilskudd i forkant av budsjettperioden, og dette blir det endelige tilskuddet uansett hva regnskapet måtte vise av kostnader i ettertid.

Finansieringsmodeller basert på realiserte kostnader kalles gjerne kostnadskompenserende modeller , mens modeller basert på forventede kostnader betegnes som fastprismodeller , kf. tabell 6.1

Kostnadskompenserende og fastprismodeller gir ulik økonomisk risikodeling mellom betaler og utfører. Mens de kostnadskompenserende modellene legger all økonomisk risiko for kostnadsøkninger på betaler, vil et fastprissystem legge hele den økonomiske risikoen på utfører 5 .

6.1.1 Kostnadskompenserende finansiering

Et kostnadskompenserende finansieringssystem baserer seg på at betaler dekker de påløpte kostnadene en helseprodusent har hatt for å tilby visse helsetjenester i løpet av en periode. Betalingen baseres på kostnadene som dokumenteres i regnskapet. Dette har vært den tradisjonelle måten å finansiere helseprodusenter på. For eksempel var kurpengesystemet som var i bruk i Norge fram til 1980, en finansieringsform basert på statlige refusjoner av deler av sykehusene påløpte kostnader. Sykehusene fikk med denne ordningen et oppgjør for faktiske antall pasientoppholdsdøgn. Et rammefinansieringssystem basert på påvirkbare variabler, for eksempel fjorårets kostnader pluss 2 prosent, vil også være et kostnadskompenserende finansieringssystem, men er mindre knyttet til aktivitet enn for eksempel kurpengeordningen. Mens kurpengeordninger er finansieringsformer som i stor grad refunderer sykehusene for påløpte driftsutgifter vil det ikke nødvendigvis være slik at økt aktivitet, og dermed økte kostnader, automatisk medfører økte rammer i et rammefinansieringssystem.

Problemet med de kostnadskompenserende finansieringssystemene er at de gir helseprodusenten svake insitament til å holde kostnadene nede. Dette følger av at verken kostnadsøkninger eller kostnadsreduksjoner påvirker det økonomiske resultatet til produsenten. På den annen side gir kostnadskompenserende ordninger heller ingen insitament til å redusere kvaliteten på behandling gjennom kostnadsbesparelser.

6.1.2 Fastprisfinansiering

Hovedtrekket i et fastprissystem er at betaleren overfører et fast beløp til utføreren (produsenten), uavhengig av påløpte kostnader hos utføreren. Typisk vil dette beløpet avspeile den forventede kostnaden utfører har med å produsere en gitt tjeneste. Dagens finansiering av poliklinikk med en fast takst, er eksempel på denne typen finansieringsordning.

Siden helseprodusenten får tilført et tilskudd i forkant av budsjettperioden, og dette blir det endelige tilskuddet uansett hva regnskapet måtte avdekke av kostnader i etterskudd, vil produsentens egne driftsbeslutninger være avgjørende for det økonomiske resultatet. Fastpriskontrakter gir derfor sterke insitamenter til kostnadseffektiv drift. Det vil si at helseprodusenten påvirkes til å tilpasse bruken av innsatsfaktorer slik at tjenestene blir produsert til lavest mulig kostnad. Problemet er imidlertid at fastprissystemer kan gi insitament til kostnadsreduksjon gjennom kvalitetskutt, hvis det ikke settes inn mekanismer som forhindrer dette.

Et fastpris finansieringssystem kan også ha en mer eller mindre direkte kobling mellom aktivitet og inntekt. Hvis koblingen er direkte kalles finansieringsmodellen gjerne en stykkprismodell . Fastprismodeller med en mer indirekte kobling går under betegnelsen behovsbaserte (per capita-justerte) rammemodeller.

6.1.3 Blandingsmodeller

Utover de rene finansieringsmodellene finnes ulike typer av blandingsmodeller hvor betaler finansierer helseprodusenten delvis ut fra påløpte kostnader, og delvis ut fra forventede kostnader. Et eksempel på en slik blandingsmodell er innsatsstyrt finansiering hvor et element av stykkpris basert på DRG-systemet supplerer et rammetilskudd. En annen type blandingsmodell er en variant hvor rammen til den enkelte utfører ikke er avhengig av dennes kostnader, men av for eksempel befolkningsgrunnlaget i det området utfører skal betjene. Den totale rammen til alle utførere i dette området er imidlertid bestemt av disse utførernes historiske kostnader.

6.2 Målkonflikter

I dette avsnittet presenteres målkonflikter som knytter seg til utforming av finansieringssystem. Noen av målkonfliktene er relatert til etterspørselssiden, andre til tilbudssiden, det vil si til tjenesteprodusentene.

Til slutt i avsnittet drøftes tre spesifikke målkonflikter. Den første oppstår ved tredjepartsfinansiering i helsesektoren. Den andre konflikten oppstår ved bruk av kortsiktige kontrakter, herunder myke budsjettrammer og politisk spill om helsekroner. Til slutt pekes på krav om makroøkonomisk forutsigbarhet og de konsekvenser dette har for valg av finansieringsmodell.

6.2.1 Målkonflikter på etterspørselssiden

På etterspørselssiden er det særlig to forhold som er viktige. Det første er at det offentlige fullforsikrer brukerne av helsetjenester, det vil si at det offentlige dekker de totale kostnadene ved helsetjenestene befolkningen trenger. Dette har store konsekvenser for etterspørselen. Det andre forholdet er relatert til at helseprodusentenes utgifter finansieres gjennom beskatning. Dette har konsekvenser for effektiviteten i systemet.

Ukontrollert etterspørsel

Tidligere studier viser at befolkningens etterspørsel etter helsetjenester avhenger av hvilken pris den må betale. I Norge, som i mange andre land, subsidierer det offentlige prisen på helsetjenestene. Det betyr at forbrukerne ikke behøver betale full pris for tjenestene de etterspør. Dette vil trekke i retning av høy etterspørsel. Etterspørselen er for høy når den presser fram tjenester der den helsemessige nytten ikke står i rimelig forhold til produksjonskostnaden. På grunn av manglende prismekanisme, vil dette kunne skje, og vil gi en ressursbuk som er urasjonell, samfunnsøkonomisk sett.

For å sikre en effektiv ressursutnyttelse må etterspørselen etter visse tjenester reduseres. Den nye foretaksorganiseringen av spesialisthelsetjenesten i Norge, har innebygde begrensninger som forhindrer dette. I motsetning til fylkeskommunen har regionale helseforetak ikke beskatningsrett, og avveining mellom nytte og kostnader kan ikke knyttes til lokal eller regional økonomi. Et annet problem er at primær- og spesialisthelsetjenesten er organisert og finansiert på ulike forvaltningsnivå, og at samarbeidet mellom behandlingsnivåene dermed blir for begrenset. Det kan føre til at pasientene blir behandlet på et for høyt, det vil si for kostnadskrevende, behandlingsnivå.

I foretaksmodellen kan etterspørselen etter helsetjenester reduseres på tre måter:

• egenbetaling

• direkte reguleringer av tilbud

• finansieringsmodeller som stimulerer til kostnadskontroll

Bruk av egenandeler er kontroversielt og har problematiske fordelingsmessige konsekvenser. Direkte regulering har også vist seg vanskelig å gjennomføre i praksis fordi det er vanskelig å lage operasjonaliserbare kriterier som samtidig tilfredsstiller befolkningens preferanser.

Etterspørselen vil derfor måtte reduseres gjennom å begrense det totale omfanget av helsetjenester. For å oppnå dette, må finansieringssystemet setter tak på utgiftene, og tvinge fram prioriteringer mellom tiltak. Det oppstår problemer når utgiftstaket fører til at andre prioriterte mål, for eksempel god tilgjengelighet av helsetjenester, blir satt til side.

Effektivitetstap ved skattefinansiering

Skatter som kreves inn for å finansiere offentlige utgifter, gir normalt et effektivitetstap fordi de skaper forskjeller mellom kostnaden ved å produsere goder og det forbrukerne er villige til å betale for dem. Effektivitetstapet er større jo mer prisfølsomt tilbudet og etterspørselen er, og det øker progressivt med skattesatsen. Et visst effektivitetstap som følge av beskatning vil være nødvendig for å sikre velferdsgoder gjennom offentlige tjenester og overføringsordninger. Dette effektivitetstapet er dermed en kostnad, som prinsipielt ikke skiller seg fra andre kostnader i offentlig sektor. NOU 1997: 27 Nytte-kostnadsanalyser (kostnadsberegningsutvalget) anslo på usikkert grunnlag at det norske samfunnet i gjennomsnitt påføres et effektivitetstap på 20 øre ved å øke skatteinntektene med en krone. Skattefinansiering, som er hovedregelen for finansieringen av helsetjenester i Norge, medfører derfor at kostnadskontroll i sektoren blir desto viktigere..

6.2.2 Målkonflikter på tilbudssiden

På tilbudssiden er det ønskelig å organisere produksjonen slik at befolkningen får mest mulig helse ut av hver helsekrone. Finansieringssystemet bør derfor underbygge hensynet til kostnadseffektiv produksjon, eller uttrykt på en annen måte, sørge for at helsetjenestene blir produsert til lavest mulig kostnad, gitt den kvalitet befolkningen ønsker. Det er viktig å påpeke at det her brukes et utvidet kvalitetsbegrep. I tillegg til medisinsk kvalitet og omsorgskvalitet inneholder kvalitetsbegrepet også likhet og tilgjengelighet i tjenestetilbudet.

Markedsmekanismene har begrenset spillerom i den norske helsesektoren. I stedet representerer de folkevalgte politikerne innbyggernes ønsker og betalingsvillighet. Høy kvalitet betyr med andre ord at befolkningen – representert ved politikerne – er villig til å betale for et helsevesen hvor blant annet likhet og tilgjengelighet i tjenestetilbudet står sentralt.

Kvalitet kontra lave kostnader

Den viktigste avveiningen på produsentsiden vil stå mellom kvalitet og kostnader. At høy kvalitet kan kreve mer bruk av innsatsfaktorer som personell og kapital, utgjør en del, men ikke hele konflikten. Et hvert finansieringssystem vil, direkte og indirekte, ha innbakt insitamenter som påvirker ressursbruk, og dermed måloppnåelse. For eksempel vil et finansieringssystem som refunderer faktiske påløpte kostnader gi helseprodusentene liten grunn til effektiv ressursbruk og kostnadskontroll fordi kostnadsendringer i liten grad påvirker produsentens økonomiske situasjon. Dette var også erfaringene man gjorde på 1970-tallet da kurpengesystemet var i bruk. På den annen side vil et fastprisbasert finansieringssystem gi sterke insitamenter til effektiv ressursbruk og kostnadskontroll fordi produsentens økonomiske resultat nå er avhengig av beslutninger vedrørende ens egen drift. Et fastprissystem gir imidlertid også insitament til billige løsninger, det vil si kostnadsreduksjon gjennom kvalitetskutt – hvis det ikke finnes mekanismer som forebygger dette.

Etter innføringen av det delvis fastprisbaserte finansieringssystemet ISF i 1997, har det vært uttrykt bekymring for at kvalitetskutt er gjennomført i form av pasientseleksjon. Det vil si at sykehusene bevisst har valgt å behandle lønnsomme pasienter på bekostning av tyngre pasientgrupper som ikke utløser finansiering på samme måte. Seleksjonen kan arte seg som at pasienter som gir god inntjening prioriteres, og pasienter som representerer en økonomisk belastning nedprioriteres. Det siste formen for seleksjon kan for eksempel gjennomføres ved at visse behandlingstilbud avvikles 6 .

Det viktige her er imidlertid ikke hvordan kvalitetskutt gjennomføres, men at ethvert fastprisbasert finansieringssystem skaper insitament til å begrense kostnadene innen den enhet betalingen er basert på , for eksempel DRG-kode. Dette henger sammen med at marginalinntekten for å heve kvaliteten ved behandlingen er lik null, gitt at pasienten er registrert innen den enhet som utløser betaling. Eksempelvis vil et finansieringssystem basert på DRG-systemet gi insitamenter til å øke overskuddet, eller om en vil, redusere kostnadene, innen hver enkelt DRG-kode. Frykt for seleksjonsproblemer er blant annet årsak til at tung ikke-kirurgisk kreftbehandling (cytostatica-behandling) er prisdifferensiert i det norske ISF-systemet.

Fra diskusjonen ovenfor følger det at det er en innebygd målkonflikt mellom det å tilby høykvalitetstjenester og det å oppnå en effektiv ressursbruk. Denne konflikten er mer framtredende for de helsetjenester som ikke er underlagt mekanismer som sikrer at kvalitet ikke blir nedprioritert for å spare kostnader.

Betaler mangler kunnskap om kostnadene

Avveiningen mellom kvalitet og kostnader påvirkes også av at helseprodusenten ofte har mer informasjon om sine egne kostnader, produktivitet og innsats enn betaler av helsetjenestene. Sykehusets ledelse og ansatte vil typisk ha bedre informasjon både om mulighetene for kostnadsreduksjoner (for eksempel muligheter for at andre organisasjonsmåter kan medføre bedre ressursbruk) og om prioriteringsbeslutninger som tas.

Slik ubalanse i tilgang til informasjon påvirker avveiningen mellom kvalitet og kostnader, og er grundig behandlet i den såkalte prinsipal/agent-teorien. Aktuelle prinsipal/agent-relasjoner vil være stat/regionale helseforetak, regionale helseforetak/helseforetak (sykehus), sykehusledelse/avdeling og avdelingsledelse/klinikk.

Slike problemer tas opp i nyere økonomisk reguleringsteori, der oppmerksomheten knyttes til informasjonsskjevheter i vid forstand mellom den regulerende instans og den eller de aktører som skal reguleres. Utgangspunktet er at sykehusets ledelse og ansatte vet mer om sykehusets muligheter for kostnadsreduksjoner enn de bevilgende myndigheter. Bevilgende myndigheter vil være interessert i å få de ansatte til å opplyse om potensialet for kostnadsreduksjoner. Utfordringen er da å lage kontrakter som er slik at sykehusets ledelse og ansatte oppmuntres til å gi korrekt informasjon.

Det kan vises at man i teorien kan oppnå dette ved å tilby sykehuset å velge mellom ulike todelte tariff-kontrakter : Dette er kontrakter som er utformet slik at sykehusene betaling består av både en fast (produksjonsuavhengig) ramme og en stykkprisbetaling som er knyttet til realisert produksjon. Kontraktene er utformet slik at de sykehusene som oppgir store enhetskostnader får en lav stykkpris, slik at de ikke skal produsere mye, mens de sykehusene som oppgir små enhetskostnader får høyere stykkpris, og dermed insitament til å produsere mer. Fastleddet til de sykehusene som oppgir lavere enhetskostnader er i tillegg justert slik at det er mer å hente for de effektive sykehusene ved å oppgi at de er effektive og handle deretter, enn ved å late som om de ikke er effektive.

Vridning vekk fra ønskede oppgaver

Seleksjonsproblemer er også relatert til at ikke alle tjenester utløser betaling. Eksempelvis er verken forskning, undervisning eller pasientbehandling innen psykiatri inkludert i det norske ISF-systemet.

Den grunnleggende utfordringen i dette tilfellet er å sikre at tilbyder ikke neglisjerer innsats, og vrir ressurser vekk fra noen oppgaver, fordi de oppfattes som ulønnsomme i forhold til andre oppgaver. Vridningseffekter behøver ikke nødvendigvis være uønsket. Ofte vil prismekanismen brukes i et fastprisbasert finansieringssystem nettopp for å vri ressursene i en bestemt retning. For eksempel var ett av argumentene for å inkludere dagkirurgi i ISF-ordningen nettopp å gi sykehusene insitament til å vri pasientbehandlingen over fra døgn- til dagbehandling.

De uønskede vridningseffektene oppstår når betaleren ikke kan kontrollere om tilbyderen vrir ressurser og innsats vekk fra tjenester som betaleren ønsker. Eksempelvis blir det i Ot. prp. nr 66 (2000–2001) uttrykt bekymring for at ISF har ført til nedprioritering av forskning og undervisning i sykehus. Det foreligger foreløpig ikke empiriske data som kan gi svar på om dette er skjedd. Det er i seg selv bekymringsfullt, siden det forteller at indikatorer som måler forsknings- og undervisningsaktivitetene på sykehus både er mangelfullt utviklet og lite brukt.

Av diskusjonen ovenfor følger det at et fastprisbasert finansieringssystem gir helseprodusentene insitament til å vri innsats og ressurser over til oppgaver med relativ høy marginalinntekt. Dette fører til målkonflikter i de tilfeller hvor produsenten utfører flere oppgaver. Målsettinger vil ikke bli prioritert ut fra helsepolitisk og medisinsk-faglig viktighet, men ut fra målbarhet og kontrollerbarhet.. Kraftige insitamenter, for eksempel en høy stykkpris, forutsetter at det finnes tilsvarende gode indikatorer for annen tjenesteyting som er viktig for betaler, eventuelt at tilbyder fratas ansvar for oppgaver som er lite målbare.

6.2.3 Tredjepartsfinansiering som sovepute

Når flere parter finansierer helsetjenester sammen, kan ressursbruken bli ineffektiv fordi en part vil kunne skyve kostnader over på de andre partene. For eksempel er Rikstrygdeverket ansvarlig for å finansiere syketransport, mens regionale helseforetak er ansvarlig for lokalisering av behandlingstilbud. Dette kan føre til større reiseavstander for pasienter fordi kostnader ved syketransport ikke regnes med når foretakene skal beslutte geografisk lokalisering av tilbud. Målkonflikten består i at en finansieringsform som legger til rette for effektiv ressursbruk vil kunne komme i konflikt med pasientrettigheter nedfelt i Folketrygdloven.

Effektiv ressursbruk kan sikres ved at bare én part er ansvarlig for styring og finansiering. For eksempel kan regionale helseforetak overta Rikstrygdeverkets ansvar for finansiering av syketransport. En slik ansvarsoverføring vil være i tråd med foretaksmodellen. På andre områder vil dagens struktur kunne hindre effektiv ressursbruk. Dette gjelder særlig forholdet mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Kommunene kan mangle sykehjemsplasser, som fører til at ferdigbehandlede pasienter blir liggende på sykehus. En innsparing i primærtjenesten fører til uforholdsmessig høyere kostnader for helseforetakene, og samlet sett brukes ressursene ineffektivt.

6.2.4 Kortsiktige kontrakter skaper spillsituasjoner

Det er en trend i retning av kontrakter i den norske helsetjenesten. Kontraktene og avtalene er kortsiktige fordi kontraktsperiodene er kortere enn perioden avtalepartnerne samhandler. Kontraktene må derfor fornyes regelmessig gjennom reforhandlinger. Eksempelvis er bestiller/utfører-kontraktene som Helse Vest RHF har tegnet med sine helseforetak gyldige i ett år, mens samarbeidet mellom Helse Vest og for eksempel Helse Bergen vil vare langt ut over 2002. Dette betyr at avtalene mellom Helse Vest og Helse Bergen vil bli reforhandlet og fornyet i framtida.

Bruk av kortsiktige kontrakter skaper to hovedproblemer ved valg av finansieringssystem. Det første er knyttet til ulike aktørers mulighet til å drive politisk spill. Det andre er den såkalte mothakevirkningen , det vil si at en aktør vet at framtidige krav og belønninger vil avhenger av resultatene som leveres i dag.

Politisk spill når budsjettrammene kan strekkes

Målene for regionale helseforetak er vanskelig å operasjonalisere. Det blir dermed et betydelig skjønn i vurderingen av om helseforetakene gjør en god jobb. I tillegg vil det ofte være uklart om oppnådde resultater, eventuelt mangel på resultater, skyldes faktorer som er utenfor ledelsens kontroll. Hvis så er tilfelle, er det urimelig at denne holdes ansvarlig for manglende måloppnåelse. Eksempelvis kan regionale helseforetak forklare manglende måloppnåelse med at staten ikke har tilført ressurser som tar høyde for naturgitte produksjonsforhold og sentrale lønnsoppgjør. Staten på sin side kan skylde på at foretakene er dårlig organisert, og dermed produserer ineffektivt.

Denne ansvarsuklarheten var også tilstede før staten overtok fylkeskommunenes eierskap til sykehusene. Det kan imidlertid tenkes at regionale helseforetak vil kunne ha større mulighet til å presse fram ekstrabevilgninger enn det fylkeskommunene hadde. Fem regionale aktører som kun skal levere helsetjenester, utgjør mer slagkraftige enheter enn fylkeskommunene var, så vel størrelsesmessig som faglig. Det vil kunne være lettere å få gjennomslag for sine interesser overfor Stortingen når man bare har én sektor å forsvare. På den annen side hadde fylkeskommunene større politisk legitimitet enn foretakene, i og med at fylkeskommunene er politiske organer med mandat for velgerne.

Muligheten til å opprettholde stabile og forutsigbare rammebetingelser vil være avhengig av finansieringssystemet. For eksempel vil et finansieringssystem som ikke direkte kobler aktivitet og inntekter gjøre at lokale sykehusledere og regionale helseforetak kan skylde på at Stortinget pålegger sykehusene nye oppgaver uten å ha kostnadsdekning. I en politisk situasjon med offentlig budsjettoverskudd, mindretallsregjeringer og høy konkurranse om velgere, er muligheten for ekstrabevilgninger store.

Hva som er korrekte satser i et stykkprissystem, vil alltid måtte være gjenstand for skjønn. Dette gjelder både på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. For eksempel kan et regionalt helseforetak rettferdiggjøre at det må ha kompensasjon hvis lønnsutgiftene er høyere i regionen enn resten av landet. Hvis ett eller flere regionale helseforetak får økonomiske problemer, vil det kunne oppstå politisk spill rundt detaljene i stykkprissystemet.

Mothakevirkninger når effektivisering straffer seg

En virkning knyttet til mangelen på langsiktig bindende kontrakter er i litteraturen omtalt som mothakevirkningen («ratchet-effekten»). Den oppstår i visse situasjoner der en aktør – for eksempel et sykehus – vet at de krav og belønning den vil komme til å møte i framtida, avhenger av hvilke resultat den viser i dag. Dersom sykehuset produserer med god kvalitet til lav kostnad, vil dette bli forstått som at sykehuset også er i stand til å gjøre dette i framtida. Kravene til sykehuset vil bli satt deretter. I visshet om at dette vil skje, kan sykehuset finne det tjenlig å slakke av og heller produsere med høye kostnader, for på den måten å signalisere av kostnads- og produksjonsforholdene ikke er særlig gunstige. Slik atferd vil gjøre det mulig å oppnå framtidige personlige gevinster, for eksempel i form av slakk i organisasjonen. Det viser seg at slike gevinster er større dess sterkere fastprisnnslag. For eksempel vil rammefinansiering gi svært sterke umiddelbare insitamenter til å spare kostnader, gitt at besparelsen kommer sykehusets medarbeidere til gode. Men dette gir et sterkt motiv til å slakke av i dag for å sikre romslige rammer også senere. Mothakevirkningen er ugunstig sett fra et samfunnsøkonomisk synspunkt.

6.2.5 Konkurrerende sektorer

Statens oppgaver er ikke bare knyttet til å sikre hele befolkningen god tilgang på helsetjenester av høy kvalitet. Andre prioriterte formål som skole og utdanning vil for eksempel konkurrere om ressursene. Tilgang og bruk av ressurser i helsesektoren må innordnes den generelle makroøkonomiske politikken, slik at det norske velferdssamfunnet opprettholdes og videreutvikles på ønsket måte. Kraftig økning av utgiftene til pensjoner, pleie og omsorg kombinert med synkende petroleumsinntekter vil stille store krav til budsjettpolitikken årene framover.

Regjeringen Stoltenberg la i St.meld. nr. 29 (2000–2001) fram nye retningslinjer for budsjett- og pengepolitikken. Retningslinjene har bred støtte i Stortinget. Retningslinjene inneholder den såkalte handlingsregelen , som betyr at offentlig bruk av oljeinntekter skal tilsvare den forventede realavkastningen av kapitalen i statens petroleumsfond. Dette vil gi en gradvis opptrapping av bruken av petroleumsinntekter over statsbudsjettet i årene framover, samtidig som staten opprettholder en betydelig sparing for å kunne dekke framtidige utgifter. Med de rammebetingelsene som følger av generell økonomisk utvikling, oljepris mv. har dette gitt et begrenset handlingsrom i budsjettpolitikken. Økte midler til helseformål innebærer derfor tilsvarende reduserte midler til andre offentlige formål, evt. tilsvarende økning i skatter og avgifter. Fra et makroøkonomisk perspektiv er det derfor viktig at finansieringssystemet for helsetjenesten gjør at de samlede utgiftene kan forutsis med stor sikkerhet.

6.3 Utvalgets vurderinger

Et godt finansieringssystem må gi insitament til å hindre sløsing og sikre en ønsket fordeling av ressurser både mellom ulike grupper internt i helsesektoren og mellom helse og andre sektorer.

Å hindre sløsing betyr at tjenestetilbudet blir produsert til en så lav kostnad som mulig, eller om man vil, at produksjonen drives kostnadseffektivt. Å sikre god fordeling mellom sektorer innebærer samsvar mellom planlagte og realiserte kostnader, eller om man vil, god kostnadskontroll. Utvalget mener at troverdige fastprisordninger, hvor helseprodusentenes egne beslutninger på driftssiden er avgjørende for det økonomiske resultatet, legger til rette for å oppnå disse målene.

Problemet med fastprisordninger er at de også gir insitament til kostnadsreduksjon gjennom kvalitetskutt, hvis det ikke finnes mekanismer som forhindrer dette. Det brukes her et utvidet kvalitetsbegrep som, i tillegg til medisinsk kvalitet og omsorgskvalitet, også omfatter likhet og tilgjengelighet i tjenestetilbudet. Utvalget mener at fastprisordninger derfor kan føre til at en fordeling av ressurser internt i helsesektoren som bryter med helsepolitiske målsetninger. Utvalgets vurdering er derfor at utstrakt bruk av fastprisordninger forutsetter at det etableres indikatorer og kontrollmekanismer som sikrer at tjenestetilbudet er i henhold de helsepolitiske målsetningene.

7 Utvalgets kriterier for vurdering av finansieringssystemer

Gjennom de innledende kapitlene i del II (kapittel 3–6) har utvalget gitt oversikt over viktige utviklingstrekk og ressursbruk i helsetjenesten, bred beskrivelse av institusjonelle forhold etter statens overtakelse av spesialisthelsetjenestene, diskusjon av problemer og utfordringer i spesialisthelsetjenesten og oversikt over hvilke mål ulike finansieringsmodeller skal bidra til å realisere. På bakgrunn av denne gjennomgangen, utvalgsmandatet og nasjonale helsepolitiske målsettinger gjør utvalget her rede for de kriteriene som brukes i den videre drøfting av finansieringsordninger.

Innbyggernes opplevelse av helsetjenesten vil variere. I enkelte situasjoner møter vi helsetjenesten som pasienter, i andre situasjoner som skattebetalere og samfunnsborgere.

Behandlingskriteriene

Som pasienter vil vår opplevelse av spesialisthelsetjenesten avhenge av kvaliteten av behandlingen. Krav om god behandling må etter utvalgets oppfatning bety at følgende kriterier oppfylles:

1. Høy faglig standard på pasientbehandlingen , som innebærer tidsmessige metoder og høy kvalitet både i diagnostikk, behandling, omsorg og andre tjenester.

2. God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester , som innebærer tilfredsstillende akuttberedskap og forsvarlige ventetider til planlagt (elektiv) behandling.

3. Likhet , som innebærer at det skal være likeverdig behandlingstilbud for en bestemt tilstand, uavhengig av kjønn, alder, bosted, sosial status og betalingsevne.

Valgfrihetskriteriet

Som pasienter vil vår opplevelse av helsetjenesten også variere med våre muligheter til å velge tjenestetilbyder:

1. Valgfrihet , som innebærer realisering av pasientens lovfestede rett til å velge mellom alternative tilbydere, også private.

Forskning- og undervisningskriteriet

Som skattebetalere og samfunnsborgere vil vi være opptatt av flere forhold. Spesialisthelsetjenesten står, som andre virksomheter, overfor betydelige fornyelses- og omstillingskrav. Sykehusene har her en dobbel utfordring. For det første må de bidra med informasjon og kunnskap som gjør at overordnet myndighet får tilstrekkelig grunnlag for å beslutte nødvendige omstillinger. For det andre må de selv være i stand til å utvikle og iverksette egne omstillingsvedtak innenfor de rammer som er gitt. I denne sammenheng vil utvalget særlig vurdere finansieringsformene i forhold til å holde høy standard på forskning og utvikling):

1. Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling , som innebærer at medisinsk og pleiefaglig forskning og utdanning holder internasjonalt nivå, og at helsepersonellet til enhver tid er faglig oppdatert.

Effektivitetskriteriene

Som skattebetalere vil vi også vurdere helsetjenestens effektivitet:

1. Kostnadskontroll , som innebærer samsvar mellom planlagte og realiserte kostnader.

2. Kostnadseffektivitet , som innebærer at det ikke sløses og at innsatsfaktorene i behandlingskjeden verdsettes og benyttes i henhold til sin samfunnsøkonomiske verdi.

3. Prioriteringseffektivitet , som innebærer både at helsetjenestene ytes i et omfang som er samfunnsmessig ønskelig, det vil si at nytten for samfunnet vurderes som høyere enn kostnadene, og at sammensetningen av tjenestene avspeiler helsepolitiske målsettinger innenfor tildelte økonomiske rammer.

Legitimitetskriteriene

Legitimitet uttrykkes ofte stilltiende, gjennom samtykke og oppslutning. Både for den enkelte pasient og samfunnsborger, og for ansatte i helsetjenesten er det avgjørende at finansieringssystemet har høy legitimitet. Legitimiteten påvirkes av flere faktorer. Utvalget vil la legitimitetskriteriene omfatte krav til:

1. Forutsigbarhet , som innebærer at økonomiske virkemidler som for eksempel priser og aktivitetskrav ikke endres underveis i budsjettåret.

2. Enkelhet og gjennomsiktighet , som innebærer at finansieringssystemet er forståelig og legger til rette for utvetydig ansvarsplassering.

I del IV og V drøftes ulike finansieringsløsninger i forhold til disse evalueringskriteriene. Målet med diskusjonen er å klargjøre hvordan ulike finansieringsmodeller skårer i forhold til kriteriene. I evalueringen av alternative finansieringsordninger vil det ikke alltid være variasjon i forhold til alle kriteriene. For eksempel vil ulike finansieringsordninger for forskning neppe i nevneverdig grad påvirke likheten av behandling. Dette vil forenkle den etterfølgende diskusjonen.

Som vist i kapittel 6, vil det bare unntaksvis være slik at en bestemt finansieringsmodell er den beste for å nå alle relevante mål. Valg av finansieringsmodeller baseres til sist på avveininger. Til grunn for slike avveininger ligger mer grunnleggende verdier. Utvalgets endelige avveininger gjøres i kapittel 21, der det gjøres rede for forslaget til framtidig finansieringssystem.