Generelle retningslinjer

Utvalget mener at DRG-systemet fortsatt skal benyttes som nasjonalt klassifiseringssystem for pasienter ved somatiske sykehus. Utvalget mener videre at en bør legge følgende retningslinjer til grunn for videreutvikling av systemet:

• Det skal være et statlig ansvar å videreutvikle systemet i tråd med medisinske og kostnadsmessige endringer, bl a gjennom oppdatering av kostnadsvektene i systemet.

• Regionale helseforetak skal benytte systemet som et klassifiseringssystem i samband med somatisk pasientbehandling.

• Regionale helseforetak må fortsatt stå fritt i sin bruk av prisene i DRG-systemet og må kunne variere prisene i f t ulike pasientgrupper og institusjoner avhengig av lokale etterspørselsforhold og ønskede prioriteringer.

Dette innebærer at DRG-systemet blir et nasjonalt klassifiserings- og referanseprissystem som gir staten ved Helsedepartementet, regionale helseforetak og andre muligheter til å følge aktivitet, prioriteringer og kostnadsutviklingen innen somatiske spesialisthelsetjenester. Regionale helseforetak vil i tillegg ha muligheter for å benytte systemet til prisfastsettelse og i forbindelse med kostnadssammenlikninger, og målestokk- og anbudskonkurranser.

Offentlige og private poliklinikker, private spesialister

I tillegg til DRG-systemet benyttes flere systemer som basis for finansiering av somatisk pasientbehandling:

• Sykehusenes polikliniske virksomhet finansieres gjennom et eget takstsystem administrert av Rikstrygdeverket (RTV)

• Private spesialister finansieres gjennom et eget takstsystem administrert av RTV.

Disse ordningene baseres på registreringer av virksomheten som er ulik den som finnes i DRG-systemet. Det er også variasjoner mellom takstsystemet for offentlige poliklinikker og private spesialister. Dette fører til at det ikke er mulig å få en enhetlig oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. I forhold til private spesialister eksisterer ingen beskrivelse av aktiviteten. På denne bakgrunn blir det vanskelig å drive planlegging av behandlingsaktivitetene, både med hensyn til utvikling av behandlingsprogrammer for pasientene og med hensyn til valg av de helseprodusenter som tilbyr den beste kombinasjon av pris og kvalitet. Presentasjon av enhetlig statistikk som omfatter all behandling innen somatiske spesialisthelsetjenesten, er ikke mulig.

For å skape bedre muligheter for planlegging må behandlingen registreres og kategorisere ved bruk av prosedyrekoder som kan brukes uavhengig av type helseprodusent. En gjennomgang av internasjonale og nordiske kodesamlinger viser at det ikke finnes noe kodeverk som kan tas i bruk mer eller mindre direkte. Et norsk prosedyrekodeverk som skal være dekkende for aktivitetene i spesialisthelsetjenesten, må derfor i stor grad utvikles fra bunnen av. Stor hjelp i å utforme kodetekster kan en imidlertid få ved å studere internasjonale og nordiske kodesamlinger.

Etter utvalgets vurdering bør det startes opp et prosjekt med følgende innhold:

• Det utarbeides et enhetlig prosedyrekodeverk for å dekke aktivitetene innen spesialisthelsetjenesten, inklusive medisinske prosedyrer og all aktivitet ved poliklinikker og hos private spesialister. Kodeprinsippene bør i størst mulig grad være i tråd med gjeldene kodeverk (NCSP, NORAKO). Arbeidet må samordnes med kode- og klassifiseringsarbeidet i Norden for øvrig, herunder NordDRG-O som er under utvikling for dagkirurgi og deler av poliklinisk aktivitet.

• All aktivitet, også aktiviteten ved poliklinikkene og hos private spesialister, skal etter utvikling av det enhetlige prosedyrekodeverket aggregeres slik at man får medisinsk meningsfulle og samtidig statistisk sett relativt kostnadshomogene produktgrupper.

• Når det finnes sammenliknbare produktgrupper for all aktivitet ved sykehusene kan en beregne gjennomsnittskostnader for gruppene i likhet med i dagens DRG-system. Kostnadsberegningene kan benyttes til både interne, regionale og nasjonale ressursvurderinger og, om aktuelt, til å utvikle et mer komplett finansieringssystem basert på aktivitet i spesialisthelsetjenesten.

Det prosjektet som foreslås er omfattende og vil totalt måtte strekke seg over flere år. Det kan imidlertid gjennomføres i faser der resultatene implementeres etter hvert. I første fase bør det tas sikte på å innføre enhetlige prosedyrekoder for innleggelser og poliklinikk samt gruppering av poliklinikktjenester i diagnose/prosedyre–par. Kostnadsvurdering for de ulike gruppene påbegynnes for å gjøre gruppene kostnadshomogene. I en senere fase behandles spesielle medisinske fagområder som ikke har tilfredsstillende muligheter for prosedyreregistrering i dag.

Det er grunn til å tro at innføringen av et slikt enhetlig system for aktivitetsregistrering vil gi innsparinger på to måter: 1) Ved at tre parallelle aktivitetsregistreringssystemer erstattes med ett, vil administrative kostnader kunne bli mindre. 2) Ved at kostnader og inntekter hos tjenesteyterne vil kunne estimeres bedre, øker mulighetene for å foreta rasjonelle valg av behandlingssted og –nivå.

Høyspesialiserte funksjoner

Deler av den høyspesialiserte medisinen er i dag lagt til såkalte lands- og flerregionale funksjoner. Disse funksjonene finansieres på ulike måter. Enkelte typer behandlinger, for eksempel transplantasjoner, delfinansieres gjennom særskilte DRGer. Andre typer av høyspesialisert behandling finansieres for en stor del gjennom rammebevilgninger som går via basisrammen for regionale helseforetak. Landsfunksjonene skal, i prinsippet, være fullfinansiert fra staten. Dette gjelder i mindre grad for flerregionale funksjoner der retningslinjene har vært mindre klare.

Utvalget har i sitt arbeid registrert noen mulige problemer knyttet til finansieringen av høyspesialiserte funksjoner. For det første blir det hevdet at statens finansiering av merkostnadene knyttet til pasientbehandlingen i lands- og flerregionale funksjoner ikke er tilstrekkelig. For det andre blir det hevdet at den økonomiske risikoen for økte kostnader eller for økning i pasientvolum ved lands- og flerregionale funksjoner i praksis ligger hos det sykehus som er tildelt en slik funksjon.

Utvalget mener at regionale helseforetak som en følge av at de er tillagt ansvaret for å sørge for helsetjenester til befolkningen i sin region, også må tillegges ansvaret for anskaffelse av høyspesialiserte tjenester. Dette innebærer at det må eksistere oppgjørsordninger mellom regionale helseforetak. I henhold til en studie utført våren 2002 av Sintef Unimed, Avdeling for pasientklassifisering og finansiering, synes det fullt mulig å benytte DRG-basert finansiering for en større del av den høyspesialiserte medisinen. Noen av funksjonene vurderes derimot som uegnet for DRG-finansiering. Dette gjelder for eksempel landsfunksjoner ved Spesialsykehuset for epilepsi, sædbank, og nyfødtscreening av fenylketonuri/hypotyreose. Utvalget vil med utgangspunkt i denne studien anbefale at det settes i gang arbeid med DRG-plassering og kostnadsberegning av de anbefalte delene av den høyspesialiserte medisinen. Siden enkelte av disse tjenestene utføres ved ett eller meget få sykehus, anbefaler utvalget å sammenlikne kostnadene ved norske sykehus med kostnadene ved sykehus i andre nordiske land.

Etter utvalgets mening bør forslaget om DRG-basert finansiering av en betydelig større del av høyspesialiserte behandlinger kunne iverksettes fra 2004. Når det gjelder tjenester som ikke raskt kan innlemmes i DRG-systemet og kostnadsberegnes, vil utvalget komme tilbake til forslag til løsninger i sin endelige innstilling. Utvalget vil i innstillingen også komme tilbake til spørsmålet om finansiering av forskning, utviklingsarbeid og kompetanseoppbygging i forbindelse med høyspesialisert behandling.

Særskilte prosedyrer og medikamenter

Utvalget har i sitt arbeid blitt bedt om en særskilt vurdering av finansiering av operasjoner for døve der det benyttes Cochlea-implantat. Utgangspunktet er et privat forslag fra stortingsrepresentantene Inger Stolt-Nielsen og Steinar Bastesen (jf Innst.S.nr. 84 (2001–2002)). Stortingets gjorde etter debatten om forslaget følgende vedtak:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at finansiering av operasjoner for behandling av døve og døvfødte der Coclea-implantat brukes, blir gjennomgått og justert i den forestående vurdering av sykehusfinansiering.»

Med den overnevnte finansieringsløsningen for høyspesialisert medisin, er det etter utvalgets mening funnet et tilfredsstillende løsning for disse pasientene.

Konklusjon

Utvalget anbefaler at arbeidet med å utvikle DRG-systemet som er beskrevet her, starter opp raskt og uten å vente på utvalgets videre anbefalinger om valg av framtidige finansieringssystem for spesialisthelsetjenestene. Arbeidet vil uansett framtidig finansiering av regionale helseforetak kunne danne grunnlag for bedre oppfølging av aktivitet og kostnader mellom regionale helseforetak og helseforetak.

Utvalget kommer tilbake til nærmere diskusjon av klassifiseringssystemer og betalingssystemer innenfor psykiatri, habilitering og rehabilitering i sin endelige innstilling.

Med vennlig hilsen

Terje P. Hagen

Utvalgsleder