Del 5
Utvalgets tilråding

21 Utvalgets tilråding om framtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten

1. januar 2002 overtok staten eierskapet og ansvaret for spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene. Ett regionalt helseforetak for hver av de fem eksisterende helseregionene ble tillagt et såkalt sørge for -ansvar for befolkningen i den enkelte region. I forbindelse med overtakelsen skjedde det bare mindre endringer i finansieringen av spesialisthelsetjenestene. Alt i forbindelse med framlegging av forslag til statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten, Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Lov om helseforetak , varslet imidlertid Stoltenbergregjeringen at den ville foreta en bred gjennomgang av eksisterende finansieringsordninger for spesialisthelsetjenesten. Behovet for en nærmere gjennomgang av de mer langsiktige løsningene for finansieringen ble videre omtalt i Samarbeidsregjeringens forslag til statsbudsjett for 2002, St.prp. nr. 1, Tillegg nr. 4 (2001–2002). Ved kongelig resolusjon av 1. februar 2002 nedsatte Samarbeidsregjeringen deretter et utvalg som skulle komme med forslag til finansieringssystem. I dette kapitlet beskriver utvalget sine tilrådinger om endringer i finansieringssystemet.

Utvalgets tilrådinger er basert på den valgte foretaksmodellen, samt de verdier og målsettinger som er oppsummert i kapittel 7:

1. Høy faglig standard på pasientbehandlingen , som innebærer tidsmessige metoder og høy kvalitet både i diagnostikk, behandling, omsorg og andre tjenester.

2. God tilgjengelighet til spesialisthelsetjenester , som innebærer tilfredsstillende akuttberedskap og forsvarlige ventetider til planlagt (elektiv) behandling.

3. Likhet , som innebærer at det skal være likeverdig behandlingstilbud for en bestemt tilstand, uavhengig av kjønn, alder, bosted, sosial status og betalingsevne.

4. Valgfrihet , som innebærer realisering av pasientens lovfestede rett til å velge mellom alternative tilbydere, også private.

5. Høy faglig standard på klinisk forskning, utdanning og kunnskapsformidling , som innebærer at medisinsk og pleiefaglig forskning og utdanning holder internasjonalt nivå, og at helsepersonellet til enhver tid er faglig oppdatert.

6. Kostnadskontroll , som innebærer samsvar mellom planlagte og realiserte kostnader.

7. Kostnadseffektivitet , som innebærer at det ikke sløses og at innsatsfaktorene i behandlingskjeden verdsettes og benyttes i henhold til sin samfunnsøkonomiske verdi.

8. Prioriteringseffektivitet , som innebærer både at helsetjenestene ytes i et omfang som er samfunnsmessig ønskelig, det vil si at nytten for samfunnet vurderes som høyere enn kostnadene, og at sammensetningen av tjenestene avspeiler helsepolitiske målsettinger innenfor tildelte økonomiske rammer.

9. Forutsigbarhet , som innebærer at økonomiske virkemidler som for eksempel priser og aktivitetskrav ikke endres underveis i budsjettåret.

10. Enkelhet og gjennomsiktighet , som innebærer at finansieringssystemet er forståelig og legger til rette for utvetydig ansvarsplassering.

Ulike verdier og målsettinger står ofte i konflikt med hverandre. Hvilke finansieringsløsninger som velges vil derfor være basert på avveininger mellom de ulike målene.

Utvalgets tilrådinger er basert på den valgte foretaksmodellen. Utvalget har i tillegg basert sine tilrådinger på forventede endringer i pasientrettighetene som innebærer (1) at fastlegene kan henvise pasienter både til offentlige sykehus og til private sykehus som har avtale med regionale helseforetak og (2) at det innføres individuelle tidsfrister ved elektiv behandling. Ved eventuelle brudd på tidsfristen oppstår en sekundær rett til behandling som innebærer at pasienten vil kunne kreve behandling hos alternative helsetjenestetilbydere betalt av regionalt helseforetaket for den regionen pasienten hører hjemme i, jf. beskrivelsen i kapittel 4.

Utvalget deler sine tilrådinger i to hovedgrupper:

• Tilrådinger om finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver, det vil si av pasientbehandling ved offentlige og private sykehus. Som hovedregel vil disse tilrådingene gjelde finansieringssystemet mellom regionale helseforetak og institusjoner som framskaffer helsetjenester.

• Tilrådinger om finansiering av regionale helseforetak. I praksis vil dette gjelde finansieringssystemet mellom staten og regionale helseforetak, herunder også forskning og undervisning, transport og kapital. Flere av utvalgets forslag til finansieringsmodeller mellom staten og regionale helseforetak vil også være mulig å benytte mellom regionale helseforetak og de institusjoner som framskaffer helsetjenestene.

21.1 Finansiering av spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver

Rolle og myndighet for regionale helseforetak

Utvalget vil understreke den sentrale rollen regionale helseforetak har i den nye styringsstrukturen. At regionale helseforetak er tillagt ansvar for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen i sin region, innebærer at de har en myndighetsoppgave. Som en konsekvens av denne oppgaven overtok regionale helseforetak alle eiendommer og andre formuesposisjoner som var knyttet til offentlige virksomheter innen spesialisthelsetjenesten, og trådte inn i avtaler som fylkeskommunene hadde med offentlige og private leverandører av helsetjenester, serviceytelser og annet.

I kapittel 8 har utvalget diskutert to alternativer til dagens styringsmodell, en modell der kommunene overtar bestilleransvaret for hele spesialisthelsetjenesten og en modell der staten oppretter en separat bestillerorganisasjon for helsetjenester. Kommunemodellen har etter utvalgets mening gode egenskaper med hensyn til å skille rollene som bestiller og utfører, samt å sikre en bedre integrasjon mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. På den annen side vil en slik modell sannsynligvis forutsette endringer i kommunestrukturen idet dagens kommuner er for små til å håndtere variasjoner i utgifter forbundet med variasjoner i pasientmengden. Siden det ligger utenfor utvalgets mandat å anbefale denne type strukturendringer, velger utvalget ikke å utrede denne modellen videre, men vil i stedet foreslå at det etableres forsøksordninger med tanke på å prøve ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger for bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.

En separat statlig bestillerenhet vil også skape en større organisatorisk avstand mellom bestiller og utfører. Internasjonale erfaringer med denne type modeller er imidlertid blandede, og det er usikkert hvordan en modell som er basert på et slikt skille vil fungere. Utvalget vil også poengtere at denne modellen fokuserer mer på organisatoriske løsninger enn finansielle.

Ifølge utvalgets mandat er et siktemål med utredningen «at det med utgangspunkt i ansvars- og eierskapsreformen for spesialisthelsetjenesten skal etableres en enhetlig finansiering som understøtter styringsmodellen og den etablerte rolle- og ansvarsdeling i spesialisthelsetjenesten». Utvalget legger derfor følgende prinsipp til grunn for sine videre tilrådinger:

Hovedprinsipp 1: Samlet avtaleansvar

• Sørge for-ansvaret innebærer at regionale helseforetak som hovedregel blir avtalepartner med offentlige og private aktører som leverer offentlig finansierte spesialisthelsetjenester til befolkningen.

Utvalget skriver «som hovedregel» fordi det kan være aktuelt å benytte en annet bestillerenhet i tilfeller der det har skjedd brudd på individuelle tidsfrister for pasientbehandling ved elektiv behandling, jf. kapittel 4. Når det oppstår en sekundær rett til behandling, vurderer utvalget det slik at det regionale foretaket ikke har oppfylt sitt sørge for-ansvar. Det bør derfor overlates til en annen institusjon å inngå avtaler på vegne av disse pasientene. En nærmere diskusjon av dette følger senere i dette kapitlet.

I utvalgets mandat er det understreket at Samarbeidsregjeringen vil utrede et sterkere organisatorisk og praktisk skille mellom oppgavene som bestiller og utfører av sykehustjenester, samt drøfte hvordan ulike finansieringsmodeller kan bidra til å understøtte bruk av et slikt skille. Utvalgets forståelse er at et slikt skille kan være viktig bl.a. for å likestille private og offentlige tilbydere av helsetjenester. Utvalgets syn er at dette skillet i første omgang må ivaretas av de rutiner og arbeidsformer som benyttes av regionale helseforetak. Utvalget har i denne sammenheng også diskutert om et organisatorisk skille mellom en bestiller- og en utførerenhet innad i regionale helseforetak kan bidra til et slikt skille. Utvalget er imidlertid usikker på hvordan et slikt skille vil fungere, og vil derfor ikke fremme et eget forslag om å etablere organisatorisk skille innad i regionale helseforetak. Regionale helseforetak må få en prøvetid for å vise at de klarer å håndtere rollekonflikten mellom å være bestiller og eier/utfører. Dersom dette ikke lykkes etter noe tid må et større organisatorisk skille vurderes som et neste skritt.

Kontrakts- og avtaletyper

Regionale helseforetak inngår avtaler og kontrakter med flere typer enheter, både offentlige og private sykehus, private spesialister, laboratorier og røntgeninstitutter. Avtalene vil omfatte ulike typer av tjenester, både pasientbehandling, forskning og undervisning, og flere typer serviceytelser. Utvalget har i denne sammenheng diskutert hvilke typer kontrakter som skal kunne benyttes, og om det skal benyttes statlig fastsatte eller lokale priser.

Utvalget vil i utgangspunktet understreke at kontrakter og avtaler som gir sterke insentiver til kostnadseffektiv drift kan gi svake insitament til kvalitet i tilfeller der kvalitet er vanskelig å måle. Sterke insentiver til kostnadseffektiv drift kan også gi tilbydere av helsetjenester insitament til å drive pasientseleksjon, for eksempel ved at pasienter med høye kostnader innen en bestemt DRG ikke får behandling. Dette er forhold som må vurderes når avtaler skal inngås. Utvalget bemerker i denne sammenheng også at det er en vanskelig balansegang å bruke et stykkprissystem slik at innsats belønnes uten at fokus på lønnsomhet blir for stort i helsetjenestens utøvende ledd. Den gode balanse ligger i at finansieringssystemet setter en ramme rundt sykehusene som fremmer en bedriftskultur der pasientene blir behandlet effektivt, mens det samtidig i enhver behandlingsmessig sammenheng er de faglige premissene som rår. I tillegg skal det være betydelig rom for å kunne møte pasienten med ressurser og tid som gir trygghet i behandlingssituasjonen, både for pasient og behandler.

Utvalget legger videre vekt på behovet for fleksibilitet i finansieringen av helseforetakene. Av hensyn til forskjeller både mellom de ulike regionene og mellom helseforetak i samme region, er det viktig at regionale helseforetak selv kan avgjøre hvordan prisene på helsetjenester utformes. Regionale helseforetak må kunne operere med ulike enhetspriser og ulike stykkprissatser overfor ulike sykehus. Utvalget foreslår derfor følgende når det gjelder mulighet regionale helseforetak skal ha til å velge avtale- og kontraktstyper og til å fastsette priser:

Hovedprinsipp 2: Fri prissetting (jf. kapittel 8)

• Regionale helseforetak stilles fritt i valg av avtale- og kontraktstyper i forhold til tilbydere av helsetjenester og andre ytelser og tjenester som inngår i ansvarsområdet til regionale helseforetak. De stilles videre fritt i fastsetting av enhetspriser og eventuelle stykkprissatser for disse tjenestene.

På denne måten får regionale helseforetak virkemidler til å håndtere lokale variasjoner i ventetider og lokale prioriteringer.

Generelt om videreutvikling av prissystemer og finansieringsordninger for pasientbehandling

Utvalget har gjennom sitt arbeid vurdert ulike finansieringssystemer i forhold til ordinære somatiske helsetjenester, habilitering og rehabilitering, psykiatriske helsetjenester, og høyspesialisert behandling, kf. kapitlene 8–12. På flere av disse områdene skjer det endringer i mange land. Den generelle trenden er at finansieringssystemer der det betales for utførte enkelttjenester erstattes av systemer der behandling finansieres etter diagnose (for eksempel DRG), behandlingsprogram eller hele behandlingsforløp. Begrunnelsen for disse endringene er både ønske om å dempe kostnadsvekst som følge av tilbudsindusert etterspørsel og ønske om å oppmuntre helsetjenesten til å utvikle sammenhengende behandlingskjeder. Utvalget legger liknende prinsipper til grunn for sine tilrådinger. Utvalget ønsker en utvikling vekk fra finansiering av selvstendige tjenester over til finansiering av diagnoser, behandlingsprogram og behandlingsforløp. Utvalget understreker imidlertid at full effekt av et slikt system ikke vil oppnås så lenge ansvaret for primær- og spesialisthelsetjenesten er delt.

Hovedprinsipp 3: Behovsbasert finansiering (jf. kapittel 9)

• Finansieringssystemene i helsetjenestene skal utvikles bort fra systemer basert på betaling for utførte enkelttjenester og over til systemer der behandlingen finansieres etter diagnose (for eksempel DRG), behandlingsprogram eller behandlingsforløp.

Utvalget har i kapittel 9 gjennomført en bred evaluering av ISF og andre finansieringssystemer innen somatisk sektor. Utvalget mener at erfaringene med bruk av DRG i hovedsak er gode, og anbefaler at DRG-systemet med tilhørende kostnadsvekter fortsatt benyttes som pasientklassifiserings- og prissystem for somatisk pasientbehandling. ISF har bidratt til økt aktivitet, økt teknisk effektivitet, og har så langt ikke gitt dokumenterte endringer i kvalitet. Så langt er det heller ikke dokumentert vridningseffekter i forhold til aktiviteter som ikke stykkprisfinansieres, for eksempel psykiatri, habilitering, forskning og undervisning. At dette ikke er dokumentert, trenger imidlertid ikke bety at slike vridninger ikke har funnet sted. Utvalget har fått flere henvendelser som tyder på at tjenester som verken er omfattet av DRG-finansiering eller bestemte opptrappingsplaner, for eksempel kreft og psykiatri, er blitt nedprioritert. Videre analyser av disse forholdene er ønskelig.

Selv om DRG-basert finansiering har svakheter, mener utvalget samlet sett at DRG-systemet bør videreføres som grunnlag for finansiering av somatisk pasientbehandling.

Forslag 1 (jf. kapittel 9 og 10)

• Alle som yter spesialisthelsetjeneste med offentlig finansiering benytter DRG-systemet eller det eller de kode- og klassifiseringssystem som staten til enhver tid har bestemt skal gjelde for sektoren.

Utvalget har videre drøftet hvem som bør ha ansvaret for å videreutvikle DRG-systemet. To forhold trekker i retning av at dette bør forbli en sentral statlig oppgave:

1. DRG-systemet vil være et fellesgode som det er hensiktsmessig at et sentralt organ tar ansvar for.

2. Staten har et redskap til å følge aktivitet og kostnadsutvikling i sektoren.

Utvalget foreslår følgende:

Forslag 2 (jf. kapittel 9)

• Det skal fortsatt være et statlig ansvar, på sentralt nivå, å videreutvikle pasientklassifiseringssystemer (som DRG-systemet) i tråd med den medisinske og kostnadsmessige utviklingen, bl.a. gjennom oppdatering av kostnadsvektene i systemet.

Sett i sammenheng med prinsipp 2 om fri prisdannelse, innebærer dette at DRG-systemet blir et nasjonalt klassifiserings- og referanseprissystem. Systemet kan benyttes av regionale helseforetak i forbindelse med målestokk- og anbudskonkurranser, og av staten til å følge aktivitet, prioriteringer og kostnadsutvikling i den somatiske spesialisthelsetjenesten.

Av flere grunner er det viktig at legitimiteten til systemer for pasientklassifisering og referansepriser er høy. Dette gjelder særlig i situasjoner der systemet direkte brukes som grunnlag for avtaler om aktivitet og økonomi ved det enkelte sykehus. Tilbakemeldinger fra sykehusene og regionale helseforetak tyder på at økt legitimitet kan skapes ved at arbeidet med å videreutvikle disse systemene må forankres bedre i de regionale helseforetak og sykehusene. Etter utvalgets syn må derfor regionale helseforetak i langt høyere grad involveres i utvikling og drift av et felles kode- og klassifiseringssystem for spesialisthelsetjenesten.

En annet viktig forutsetning for legitimitet er høy grad av forutsigbarhet. Utvalget mener derfor at de følgende retningslinjer bør legges til grunn for utvikling og vedlikehold av systemene:

Forslag 3 (jf. kapittel 9)

• Oppdatering av kostnadsvektene i DRG-systemet og eventuelt andre liknende systemer bør skje jevnlig. Kostnadsvektene og tilhørende priser må være kjent for helseforetakene i god tid og senest seks måneder før nytt budsjettår. Kostnadsvekter og enhetspriser bør ikke endres i løpet av budsjettåret.

Med økt fokus på treffsikkerheten og omfanget av refusjonssystemene blir det viktig å sørge for at det settes av tilstrekkelige ressurser til utvikling og vedlikehold av systemene.

Behov for et enhetlig klassifiseringssystem for somatisk pasientbehandling

I tillegg til DRG-systemet benyttes flere systemer som basis for finansiering av somatisk pasientbehandling: Sykehusenes polikliniske virksomhet og private spesialister finansieres gjennom egne takstsystemer administrert av Rikstrygdeverket. Disse ordningene baseres på registreringer av virksomheten som er ulik den som finnes i DRG-systemet. Det er også variasjoner mellom takstsystemet for offentlige poliklinikker og private spesialister. Dette fører til at det ikke er mulig å få en enhetlig oversikt over aktivitetene i og utenfor sykehus. Manglende informasjon om behandlingsaktivitet gjelder særlig private spesialister. På denne bakgrunn blir det vanskelig å drive planlegging av behandlingsaktivitetene. Dette gjelder både for utvikling av behandlingsprogrammer for pasientene og for valg av de helseprodusenter som tilbyr beste kombinasjon av pris og kvalitet. Presentasjon av én statistikk som omfatter all behandling i spesialisthelsetjenesten, er ikke mulig i dag. Utvalget foreslår derfor at det utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for somatisk spesialisthelsetjeneste. Pasientopplæring må inkluderes i systemet. Hovedformålet er å utvikle et felles system for ulike deler av tjenesten – inneliggende behandling, poliklinisk virksomhet og behandling hos private spesialister – samt i større grad å utvikle systemet for ikke-kirurgisk behandling (jf. kapittel 9.3):

Forslag 4 (jf. kapittel 9)

• Det må utarbeides et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for all somatisk spesialisthelsetjeneste som inkluderer medisinske prosedyrer og all aktivitet ved poliklinikker og hos private spesialister.

Rehabilitering og habilitering

Rehabilitering og habiliteringstjenestene omfatter stadig flere pasienter.

Utvalget har ikke funnet utredninger eller analyser som dokumenterer at habilitering og rehabilitering er et område som taper i kampen om ressursene i helsesektoren, men mener likevel på bakgrunn av henvendelser og dialog at det finnes tegn på dette. Særlig innen habilitering av funksjonshemmede barn og voksne, samt deler av rehabiliteringsområdet, skjer behandlingen uten innleggelser i sykehus, fordi mye av tjeneste ytes poliklinisk og/eller ambulant. For poliklinisk behandling er det begrenset hvor ofte en takst kan utløses, slik at pasienter med store behov kan framstå som utgiftsposter som gir dårlig inntjening. Utvalget er klar over at ressurser til behandling av pasienter med store behov for habilitering eller rehabilitering ofte nedprioriteres som følge av dette.

Fordi rehabilitering omfatter pasienter med svært ulike diagnoser, og med bakgrunn i at årsak-virkningsforholdene er mer komplekse enn i øvrig somatisk behandling, mener utvalget at utvikling av et eget klassifiseringssystem for rehabilitering kan være et alternativ. Utvalget er for eksempel kjent med at det i USA er utviklet et finansieringssystem som bedre reflekterer variasjoner i pasienttyngde for rehabiliteringspasienter, og mener det er viktig å bruke internasjonale erfaringer i en videreutvikling av finansieringen av rehabilitering.

Forslag 5 (jf. kapittel 9)

• Det utvikles en diagnosebasert, aktivitetsavhengig finansiering for rehabilitering.

Diagnosebasert finansiering av rehabilitering, vil som hovedregel ikke omfatte finansiering av habilitering av funksjonshemmede. I dag finansieres en liten del av habiliteringstjenesten gjennom polikliniske takster og ISF, mens størstedelen av tjenestene rammefinansieres. For disse gruppene er det etter utvalgets syn ønskelig å utvikle et system som i høyere grad er basert på finansiering av behandlingsprogram eller pasientforløp. Dette kan legge til rette for en utadrettet og ambulant tverrfaglig tjeneste. Slike behandlingsprogram må omfatte flere elementer, for eksempel behandling, opptrening og opplæring av pasient og pårørende. Vanskelighetene med finansiering av så vel behandlingsprogrammer som pasientforløp bunner først og fremst i mangel på data om enkeltpasienters behov og manglende data om kostnader som påløper over tid. I tillegg omfatter behandlingen ofte aktiviteter der ansvarsforholdene mellom spesialist- og primærhelsetjeneste er uklare, og der flere ulike etater og fagfelt er involvert. Forslaget forutsetter derfor en betydelig innsats med å registrere og kostnadsberegne hva som faktisk gjøres med pasienter innenfor habiliteringstjenesten i dag. I tillegg må det foretas en vurdering av hvilke tjenester man ønsker å oppmuntre til.

Forslag 6 (jf. kapittel 9)

• Det settes i gang arbeid med å utvikle og kostnadsberegne behandlingsprogrammer for habiliteringstjenestene.

På sikt er det mulig at rehabiliteringsområdet kan inngå i et enhetlig, diagnosebasert klassifiseringssystem for all somatisk spesialisthelsetjeneste. Utvalget ser imidlertid at et utviklingsarbeid må gjøres før man er nådd så langt.

Psykisk helsevern

Finansiering av psykisk helsevern er av flere årsaker mer komplisert enn finansiering av somatiske helsetjenester. Så langt har ikke Norge, eller andre land, et aktivitetsbasert finansieringssystem for psykiske helsetjenester utover takstsystem for poliklinisk virksomhet. Utvalgets gjennomgang i kapittel 10 viser at stort sett alt psykisk helsevern i Norge i dag rammefinansieres. Utvalget vil peke på at dette, sammen med omfattende stykkprisfinansiering av somatiske helsetjenester, stiller store krav til målstyring, oppfølgning og kontroll for å sikre at ressursbruken ikke vris fra psykiatri til somatikk. Dette gjelder uavhengig av om staten velger å øremerke ressurser til psykisk helsevern eller ikke. Som et supplement kan regionale helseforetak i større grad velge å aktivitetsfinansiere psykiatriske helsetjenester for å gi helseforetakene insitament til å opprettholde ressursbruken på psykiatri. Utvalget mener at en slik virkemiddelbruk kan bidra til å nå den viktige helsepolitiske målsetningen om økt aktivitet innen psykiatrien. I tillegg vil utvalget peke på at regionale helseforetak gjennom prissystemet kan vri ressursbruken internt innen psykiatrien, slik at for eksempel behandlingstilbudet desentraliseres.

Beskrivelsen av psykisk helsevern har illustrert at det i dag skjer framvekst av polikliniske tilbud og andre dagbehandlingstilbud organisert under en poliklinikkfunksjon. I denne sammenheng vil utvalget anbefale at det utvikles en helhetlig finansiering av all dag- og døgnbehandling, i stedet for å videreføre dagens skille mellom poliklinisk aktivitet og dagbehandling. Dette fordrer en klassifisering og ressursmessig vekting av ulike behandlingsregimer. Det bør tilstrebes å utvikle et system som er godt nok til å tas i bruk senest når opptrappingsplanen for psykiatri avsluttes i 2007, gjerne allerede i 2006. Et slikt system er en utfordring å få på plass. Også på dette området vil det være et spørsmål om å finne et system som er godt nok og anvende dette med fornuft.

Forslag 7 (jf. kapittel 10)

• Det utvikles snarest mulig et pasientklassifiseringssystem som kan danne grunnlag for aktivitetsbasert finansiering av både poliklinisk virksomhet og dag- og døgnbehandling innen psykisk helsevern og rusomsorg.

Utvalget erkjenner at det er stor utfordring å utvikle et aktivitetsbasert finansieringssystem for psykiske helsetjenester både for dag- og døgnbehandling. Utvalget vil imidlertid påpeke at slike aktivitetsbaserte finansieringsordninger er i ferd med å utvikles i flere land og at det er viktig å bruke erfaringene derfra.

Legemidler

Finansieringen av legemidler med omfattende tredjepartsfinanisering, der utgiftene initieres både av spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, men i stor grad betales av folketrygden, kunne tilsi en større endring av ansvarsforholdene. En samling av ansvaret for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og en overtakelse av de samlede legemiddelutgiftene kunne da vurderes. Dagens organisering innebærer delt ansvar for primærhelsetjenesten og spesialisthelse-tjenesten. Det ligger derfor etter utvalgets vurdering alt i alt lite til rette for at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for legemiddelutgiftene. Utvalget tilrår ingen endringer på legemiddelområdet i samband med gjennomgangen av finansieringsordningene i spesialisthelsetjenesten.

Utvalget vil vise til at beslutninger om å ta i bruk nye legemidler i en del tilfeller kan gi høyere kostnader. De eksisterende kostnadsvektene i DRG-systemet vil i slike tilfeller ikke avspeile de reelle kostnadene ved medisinsk behandling. For å sikre legitimiteten til DRG-systemet bør dette oppdateres og vedlikeholdes jevnlig.

Samhandling med primærhelsetjenesten

Løsninger tilpasset den statlige styringsmodellen for regionale helseforetak tilsier at organisatoriske løsninger må finnes innenfor dagens todeling i primær- og spesialisthelsetjeneste. Dagens finansieringsordninger og oppdeling av finansieringsansvar kan i noen tilfeller hindre rasjonelle behandlingsløsninger, for eksempel ved at pasienter skyves fram og tilbake mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Omtalen i kapittel 9.6 gir imidlertid mange eksempler på desentralisering av tjenester og god samhandling i dagens helsevesen.

Utvalget mener følgende premisser bør gjelde på dette området:

• Finansieringssystemet må ikke gi opphav til unødig ressursbruk.

• Finansieringssystemet bør ikke straffe forsøk på å desentralisere spesialisthelsetjenester. Alle tjenester som med god kvalitet og god kostnadseffektivitet kan desentraliseres, bør flyttes nær pasienten.

• Utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell må ses i sammenheng med beslutninger om strukturendringer. Løsningene som velges der vil være viktige for å fremme samhandling.

Dette leder fram til følgende forslag:

Forslag 8 (jf. kapittel 9)

• Finansieringen av spesialisthelsetjenesten må stimulere til at tjenesten utøves nær pasienten og til at samfunnet utnytter sine ressurser på en best mulig måte for pasientene.

Spesialisthelsetjeneste som utføres i desentraliserte enheter eller i samhandling mellom primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste, må derfor gis gode økonomiske rammebetingelser i likhet med annen spesialisthelsetjeneste.

Utvalget anbefaler dessuten at det raskt settes i verk forsøk med sikte på å klargjøre ansvar og oppnå bedre samhandling:

Forslag 9 (jf. kapittel 9)

• Det etableres forsøksordninger for å prøve ut samarbeidsmodeller og nye organisatoriske løsninger for bedre samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenester.

Det har vært et økende problem at pasienter blir liggende i sykehus etter at de er utskrivningsklare. Etter utvalgets syn bør det regionale helseforetaket i høyere grad enn i dag kunne kreve betaling av kommunen for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i somatiske og psykiatriske sykehus i påvente av et kommunalt tilbud. Det samme gjelder for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i private sykehus som det regionale helseforetaket har inngått avtale med.

Forslag 10 (jf. kapittel 9)

• Det regionale helseforetaket må, dersom annet ikke er avtalt med kommunen, kunne ta betalt for utskrivningsklare pasienter som oppholder seg i sykehus i påvente av et kommunalt tilbud.

Betaling må kunne utløses på et tidlig tidspunkt, for eksempel fra femte dag etter at pasienten er utskrivningsklar, forutsatt at kommunen skriftlig er informert om dette. Prisen må være så høy at kommunene ikke har økonomisk interesse av at pasienter blir liggende på sykehus. Prisen fastsettes av Helsedepartementet. Forslaget gjelder både for somatiske og psykiatriske sykehus.

Det er kommunenes og helseforetakenes ansvar å kartlegge muligheter for samarbeid til beste for pasientene. Det er også opp til de ansvarlige partene å gjennomføre slike tiltak. Det kan innebære at partene går inn for den samfinansiering av personell, utstyr og lokaler som trengs. Innenfor dagens system er det for eksempel ingen formelle hindre for at helseforetak og kommuner sammen kan finansiere IT-utstyr slik at fastleger kan kommunisere elektronisk med spesialisthelsetjenesten.

Selv om ansvaret her er lagt til helseforetakene og kommunene, ser utvalget at det kan være fornuftig med noe statlig finansiering av tidsavgrensede prosjekter som kan legge til rette for bedre samarbeid og klargjøring av ansvar mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Slike prosjekter bør da bidra med mer systematisk ansvars- og oppgavedeling og bedre dialog mellom nivåene for gråsonepasienter som i dag behandles enten i primærhelsetjenesten eller i spesialisthelsetjenesten. Slike prosjekter kan for eksempel bestå i at kommuner overføres ressurser til å kjøpe enklere polikliniske tjenester for sine innbyggere.

Høyspesialiserte funksjoner

De høyspesialiserte funksjonene er sentralisert til ett eller et fåtall sykehus gjennom godkjenningsordningen for landsfunksjoner, flerregionale funksjoner og kompetansesentra. Regionale helseforetak som er tildelt slike funksjoner, sørger for kompetanseutvikling og pasientbehandling på vegne av pasienter i egen og andre regioner. Det er i dag et avtalebasert økonomisk oppgjør regionene imellom for behandling av pasienter med bosted i annen region enn der de behandles. Oppgjørene følger i hovedsak statens normerte priser på 80 prosent av gjennomsnittskostnaden for den enkelte DRG. Fra 2001 har det imidlertid vært full frihet til å inngå avtale om andre priser, også for høyspesialiserte funksjoner.

Utvalget har merket seg en rekke problemer med dagens finansiering av høyspesialiserte tjenester. Sykehusene med landsfunksjoner hevder at det er en utilstrekkelig finansiering av merkostnadene knyttet til pasientbehandlingen i lands- og flerregionale funksjoner, og at det er for dårlig samsvar mellom statlig medfinansiering og godkjenning av høyspesialiserte funksjoner. En del av den økonomiske risikoen for økte kostnader eller for økning i pasientvolum ligger derfor i praksis hos det sykehus som er tildelt en slik funksjon. Det er videre dokumentert betydelig geografisk ulikhet i tilgangen til noen av de høyspesialiserte funksjonene, og det er uklart hvordan disse pasientenes prioriteres i forhold til andre grupper.

Utvalget har valgt å diskutere alternative finansieringsmodeller for høyspesialiserte funksjoner langs to dimensjoner:

1. Hvem skal finansiere, staten eller regionale helseforetak?

2. Hvordan skal det finansieres, ved (i hovedsak) DRG-basert stykkpris eller ved rammebevilgninger?

Utvalget vil understreke at høyspesialiserte funksjoner er et område som må være gjenstand for nasjonal styring og prioritering. Betydelige investeringer, både utstyrsmessig og kompetansemessig, tilsier at disse funksjonene ikke kan overlates til regionale helseforetak å prioritere og styre alene. Tjenestene er kjennetegnet ved at de ikke skal utføres i alle regioner, men tildeles som nasjonale oppgaver til enkelte sykehus som skal ivaretas på vegne av hele landet.

Det er videre viktig at finansieringssystemet legger til rette for at pasienter som bør ivaretas av en høyspesialisert funksjon, får tilbud om dette. Staten bør derfor vurdere om slike funksjoner skal motta et eget infrastrukturtilskudd. I dag er det betydelige variasjoner mellom regionene i bruk av høyspesialiserte tjenester, inkludert tjenester som tilbys ved sykehus med landsfunksjoner og høyspesialiserte funksjoner. Utvalget foreslår følgende modell for finansiering av pasientbehandling ved høyspesialiserte funksjoner.

Forslag 11 (jf. kapittel 12)

1. Staten definerer og tildeler lands- og flerregionale funksjoner, som i dag.

2. Midlene til høyspesialiserte funksjoner innarbeides i statens generelle finansiering av regionale helseforetak.

3. Så langt som mulig inkluderes høyspesialisert behandling i DRG-systemet, og DRG-priser benyttes mellom regionale helseforetak der ikke annet avtales. Utvikling av DRG-prisene må skje i lys av kostnader som påløper ved sammenliknbare funksjoner i andre land. Der DRG-finansiering ikke er mulig, kan det utvikles priser for behandlingsprogrammer, eller utgiftene til funksjonene fordeles etter innbyggertall.

4. Regionale helseforetak inngår avtaler om bruk av lands- og flerregionale funksjoner, herunder fastsetting av pris og volum. Ved uenighet mellom partene, fastsetter staten normerte priser og minstevolum.

Utvalget er bedt om å gi en særskilt vurdering av finansiering av operasjoner for døve der det benyttes cochleaimplantat. Utgangspunktet er et privat forslag fra stortingsrepresentantene Inger Stolt-Nielsen og Steinar Bastesen (jf. Innst. S. nr. 84 (2001–2002)), der Stortinget vedtok følgende:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at finansiering av operasjoner for behandling av døve og døvfødte der cochlea-implantat brukes, blir gjennomgått og justert i den forestående vurdering av sykehusfinansiering.»

Med den foreslåtte finansieringsløsningen for høyspesialiserte funksjoner er det etter utvalgets mening funnet en tilfredsstillende løsning for disse pasientene.

Kompetansesentra

Utvalget foreslår at nye nasjonale kompetansesentra i framtida finansieres etter følgende modell: Et regionalt helseforetak som via et samarbeidsorganet (jf diskusjonen i kapittel 16) søker om å få tildelt, eller aksepterer å påta seg, en kompetansesenterfunksjon, utarbeider forslag til årlig budsjett (utgifter/inntekter) for de oppgavene man forplikter seg til å utføre. På grunnlag av planlagt aktivitet, og etter vurdering av behovet for virksomheten, kan staten gi godkjenning som følges av statstilskudd over basisbevilgningen til det tilhørende regionale helseforetak. Senere års statstilskudd er deretter basert på oppfølging og dokumentasjon av resultater fra virksomheten.

I den grad sykehus med kompetansesentre også utfører pasientbehandling, finansieres denne pasientbehandlingen på linje med annen pasientbehandling.

Private aktører

I mandatet er det lagt vekt på at «private tjenesteytere skal utnyttes best mulig». Utvalget mener at dette må vurderes ut fra hva som er best for den aktuelle pasientgruppe og ut fra hvordan bruk av private tjenesteytere påvirker helsetjenesten samlet. Utvalget mener at regionale helseforetak bør gjennomgå sin virksomhet med tanke på å konkurranseutsette deler av den. Anbudskonkurranse mellom private virksomheter og mellom private og offentlige virksomheter vil være et sentralt virkemiddel. I anbudskonkurranser vil det være viktig at type, omfang og kvalitet av tjenester som skal kjøpes, blir godt nok definert. Forutsatt at regionale helseforetak legger til rette for anbudskonkurranse hvor de potensielle tjenesteyterne stilles likt, må regionale helseforetak kunne vurdere:

• Hvilken type private aktører det er mest lønnsomt å inngå avtaler med (spesialister, sykehus, laboratorier eller røntgeninstitutt).

• Økonomisk omfang av avtalene, og antall avtaler.

• Geografisk beliggenhet. (For å sikre konkurranse kan det være hensiktsmessig å inngå avtaler med private i andre helseregioner, eller i andre land.)

Regionale helseforetak er både involvert i tilbud og etterspørsel av spesialisthelsetjenester. Det kan være konflikter i håndteringen av begge disse rollene. For eksempel kan eierskapet til egne helseforetak føre til at regionalt helseforetak foretrekker å skaffe tjenester fra disse, selv når det avtaler med private hadde vært kostnadsbesparende. I enkelte tilfeller har ansvaret for å inngå avtaler med private laboratorier og private spesialister vært delegert fra regionalt helseforetak til helseforetak, noe som kan forsterke rollekonflikten. Utvalget har i kapittel 8 drøftet en deling av regionale helseforetak i en bestillerorganisasjon og en eierorganisasjon for å unngå slik rollekonflikt. Utvalget har imidlertid konkludert med at forholdet til private tjenesteytere kan håndteres innenfor dagens organisatoriske modell. For å begrense rollekonflikten foreslår utvalget at private helsetilbydere inngår avtaler med regionale helseforetak, og ikke med de enkelte helseforetak.

Forslag 12 (jf. kapittel 13)

• Private helsetilbydere inngår avtaler med regionale helseforetak, og ikke med de enkelte helseforetak.

Reglene for hvem som kan henvise pasientene er viktig for de private aktørene. Regionale helseforetak står fritt til å inngå samarbeidsavtaler som gir mulighet for direkte henvisning fra primærhelsetjeneste til privat sykehus eller privatpraktiserende avtalespesialist. Utvalget kjenner til at praksis i regionale helseforetak varierer på dette feltet. Utvalget mener at regionale helseforetak snarest mulig bør legge opp til en praksis med direkte henvisning fra primærhelsetjenesten til de private sykehusene og spesialistene som regionale helseforetak har avtale med.

Forslag 13 (jf. kapittel 13)

• Regionale helseforetak bør legge til rette for direkte henvisning fra primærhelsetjenesten til private sykehusene og spesialister som regionale helseforetak har avtale med.

Endringene i behandlingen av realkapital etter sykehusreformen, der også de offentlige helseforetakene må ta hensyn til avskrivninger og finanskostnader vil skape likere konkurransevilkår på et viktig område. Større grad av likhet mellom offentlige og private aktører oppnås også gjennom at private aktører tilbys langsiktige kontrakter.

Forslag 14 (jf. kapittel 13)

• Regionale helseforetak må utvikle avtaler som gir nødvendig langsiktighet i samarbeidet med private helsetilbydere.

Behandlingsaktivitet bør videre registreres likt uavhengig av om aktiviteten er utført ved en offentlig poliklinikk eller ved et privat sykehus. Det vil igjen føre til at inntekter fra staten til regionale helseforetak blir uavhengige av om behandlingen skjer i offentlig eller privat regi.

Forslag 15 (jf. kapittel 13)

• Private sykehus som har avtale med regionale helseforetak kan, på lik linje med offentlige sykehus, utløse refusjoner for poliklinisk virksomhet.

Finansiering av helsetjenester over folketrygden (jf. kapittel 14)

Kjøp av helsetjenester er i dag en ordning hvor trygdeetaten kan kjøpe behandlingstiltak for personer som er sykmeldt, under rehabilitering, på yrkesrettet attføring eller som venter på et helsetilbud. Utvalget viser til at ordningen er basert på at det etableres et tilbud ved siden av det eksisterende behandlingstilbudet, som ikke forbruker ressurser som ellers ville vært brukt til å håndtere de ordinære ventelistene. Utvalget peker på faren ved at sykehusene prioriterer å behandle pasienter på oppdrag fra trygdeetaten, siden dette gir større økonomisk uttelling enn å behandle øvrige ventelistepasienter. En slik effekt er ikke dokumentert, men kan være mer aktuell etter den sterke utvidelsen av ordningen de siste årene. I områder med knapphet på helsepersonell kan ordningen også indirekte gå ut over det offentlige helsetilbudet, ved at helsepersonell velger å jobbe innenfor private helsetjenester, som dels finansieres gjennom midler fra trygdeetaten.

Ordningen må evalueres med tanke på virkningene for dem som venter i den ordinære helsekøen. Likhetshensyn tilsier at ordningen begrenses på en måte som gjør at øvrige pasienter i hovedsak ikke får lengre ventetid. Dette er også en forutsetning for ordningen. Med disse forbehold mener utvalget at ordningen bør videreføres, og ser dette i sammenheng med at ordningen medfører lavere sykepengerefusjoner.

Forslag 16 (jf. kapittel 14)

• Ordningen med kjøp av helsetjenester for sykmeldte videreføres i regi av trygdeetaten.

Prosjektet Kjøp av helsetjenester i utlandet ble opprettet etter at Stortinget høsten 2000 vedtok å bevilge 1 mrd. kroner til pasientbehandling i utlandet. Hovedformålet med ordningen har vært å redusere ventetider for pasientgrupper hvor norske sykehus mangler kapasitet til å forestå behandling. Erfaringer med ordningen tilsier at kostnadene ved behandling i utlandet i gjennomsnitt er høyere enn tilsvarende behandling i Norge. I tillegg kommer utgiftene til administrasjon av ordningen, reise og ledsager. Samlet sett er derfor kostnadene ved behandling i utlandet betydelig høyere enn ved behandling innenlands.

Det finnes også to andre ordninger for finansiering av behandling i utlandet. Det gis bidrag fra folketrygden til finansiering av behandling i utlandet forutsatt at det ikke er tilstrekkelig medisinsk kompetanse til å utføre behandlingen i Norge. Det bevilges videre særskilte statlige midler til behandlingsreiser til utlandet, blant annet til pasienter med revmatiske lidelser og psoriasis.

Utvalget mener at effektivitetshensyn tilsier at finansieringen bør være uavhengig av hvor behandlingen finner sted. Foretakene får da selv vurdere hvor det er best å behandle pasientene. Utvalgets flertall , medlemmene Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnussen, Magnus, Moe Skarstein, og Slåttebrekk foreslår at midlene til disse ulike ordningene legges inn i de ordinære bevilgningene til regionale helseforetak. Forslaget må også ses i sammenheng med innføring av endring i pasientrettighetene.

Forslag 17 (jf. kapittel 14)

1. Ordningen med bidrag for behandling i utlandet avvikles i sin nåværende form. Ressursene overføres regionale helseforetak.

2. Ordningen med prosjekt Kjøp av helsetjenester i utlandet avvikles i sin nåværende form. Ressursene overføres regionale helseforetak.

3. Finansieringsansvaret for ordningen med behandlingsreiser til utlandet overføres til regionale helseforetak.

Utvalgs mindretall , medlemmene Blørstad og Flatø, anser at den såkalte utenlandsmilliarden i hovedsak har vært en vellykket ordning. Rikstrygdeverket har gjennom sin administrasjon av kjøp av helsetjenester i utlandet på kort tid bidratt til reduksjon av ventetider for forsømte pasientgrupper. I tråd med Stortingets oppdrag satset Rikstrygdeverket på å bidra til å få behandlet flest mulig pasienter på kortest mulig tid umiddelbart etter at ordningen ble etablert i 2000. Derfor er det urimelig å bruke høye kostnader per behandlet pasient som tegn på at ordningen har vært mislykket. I henhold til forslag til statsbudsjett for 2003 synes det som om prosjektet går inn i en fase der kjøp av behandling i utlandet mer målrettet rettes inn mot pasientgrupper som det er hensiktsmessig å søke behandlet i utlandet, i tråd med erfaringer som er høstet de to første årene. Ordningen med kjøp av behandling i utlandet benyttes strategisk til utdanning av norske spesialister i tilfeller der mangel på tilstrekkelig pasientgrunnlag og veiledningskapasitet i Norge representerer begrensninger. Kompetansen som er etablert i Rikstrygdeverket på dette området bør opprettholdes. Manglende treffsikkerhet ved metoder knyttet til å anslå behovet for sykehuskapasitet gir også i framtida behov for den fleksibilitet kjøp av behandling i utlandet gir. Stadig sterkere spesialisering og økende hastighet innen utvikling av ny medisinsk teknologi taler for at det vil være riktig å videreføre organisert kjøp av behandling i utlandet for å sikre at norske pasienter til enhver tid gis tilgang til nyetablerte behandlingsmetoder.

Utvalgsmedlemmene Blørstad og Flatø viser til at finansieringsansvaret for ordningen med behandlingsreiser til utlandet er etablert som en meget velfungerende ordning, der nettopp gunstige klimatiske forhold i sydlige strøk har vært et fortrinn med hensyn til å oppnå størst mulig behandlingseffekt for pasientene. Ordningen medfører også meget lave kostnader sammenliknet med institusjonsbasert rehabilitering i Norge. En sentral organisering og finansiering av denne type tilbud er nødvendig for å ha en effektiv og forutsigbar administrasjon.

Mindretallets forslag (alternativ til forslag 17):

• Etablerte ordninger for kjøp av behandling i utlandet opprettholdes i sin nåværende form.

Pasientens rett til behandling (jf. kapittel 4 og 14)

Utvalget viser til lovforslaget om å innføre en behandlingsgaranti som innebærer at pasientene gis individuelle behandlingsfrister. Ved garantibrudd tildeles pasienten en sekundær rett til behandling der helseforetaket som er ansvarlig for garantibruddet finansierer rettigheten.

Pasienten vil imidlertid i liten grad ha informasjon og andre ressurser som skal til for å orientere seg blant tilbydere av helsetjenester. Blant annet av denne grunn kan det være hensiktsmessig å etablere et sentralt organ som kan koordinere informasjon og inngå felles avtaler, både med private tilbydere innenlands og tilbydere i utlandet, jf. lovforslaget.

Forslag 18 (jf. kapittel 4 og 14)

• Et organ utenfor regionale helseforetak får ansvar for å finne alternative behandlingssteder når pasienten ikke får tilbud om behandling innenfor den fastsatte tidsfristen.

21.2 Finansiering av regionale helseforetak

Skal regionale helseforetak være eneste tilskuddsmottaker på regionalt nivå?

Dagens finansiering av pasientbehandlingen preges av at ulike finansieringsordninger administreres av forskjellige offentlige etater samt at tilskuddsmottakerne er plassert både på det regionalt nivå (regionale helseforetak) og på lokalt nivå (sykehus og spesialister). Dette gir et fragmentert system der effektene er uklare og måloppnåelsen er vanskelig å vurdere.

Utvalget har foreslått at den aktivitetsavhengige finansieringen av spesialisthelsetjenesten utvikles, og at en harmoniserer finansieringen av innleggelse/dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Utvalget anslår at det vil ta fem til sju år før et nytt kodeverk fullt ut er operativt. Dessuten har utvalget foreslått at det vurderes å utvikle en aktivitetsavhengig finansiering av psykisk helsevern som både omfatter poliklinisk behandling, dag- og døgnbehandling.

Etter at det er utviklet et nytt finansieringssystem for somatikk og psykisk helsevern, der poliklinisk virksomhet, dag- og døgnbehandling er innarbeidet i et felles kodeverk, kan dagens takst- og refusjonssystemer avvikles.

Utvalget er delt i sitt syn på om det er ønskelig at staten i det nye finansieringssystem utbetaler takster eller refusjoner utenom de regionale helseforetak og direkte til den enkelte tjenesteutøver.

Utvalgets flertall , medlemmene Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen og Moe Skarstein, går inn for en omlegging fra 2004 ved at statens nåværende takster og refusjoner styres inn mot regionale helseforetak, og ikke inn mot den enkelte tjenesteutøver. Flertallet har lagt vekt på følgende:

• Dagens takstsystemer går utenom den aktør som er gitt driftsansvar og økonomisk ansvar for spesialisthelsetjenesten, nemlig regionale helseforetak. Det haster derfor med å iverksette endringer i finansieringen som på en bedre måte understøtter styringsmodellen for regionale helseforetak.

• Selv om man skulle ha utviklet et grunnlag for en mer helhetlig aktivitetsavhengig finansiering allerede innen tre til fire år, anses det å være for lang tid til at en bør opprettholde dagens takstsystemer mot poliklinikker, private spesialister og laboratorie-/røntgen-virksomhet i mellomtiden.

• En omlegging fra 2004 vil i tillegg gi private sykehus mulighet for å ta del i poliklinikkfinansieringen, og private spesialister til å bli gjenstand for finansiering gjennom ISF.

I prinsipp 2 har utvalget lagt vekt på den frihet regionale helseforetak har til selv å bestemme avlønning i forhold til helseforetakene i sin region og andre tjenesteutøvere det inngås avtale med. Flertallet understreker dette også i denne sammenheng og fremmer følgende forslag:

Forslag 19 (jf. kapittel 15)

• Tilskudd og overføringer fra staten til spesialisthelsetjenesten må innrettes slik at regionale helseforetak sikres overordnet styring og prioritering i sektoren. Dette innebærer at all finansiering fra staten til spesialisthelsetjenesten kanaliseres via regionale helseforetak fra 2004.

Utvalgets mindretall, medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk, legger til grunn at tilskudd og overføringer fra staten til spesialisthelsetjenesten utformes slik at regionale helseforetak sikres overordnet styring og prioritering i sektoren. Mindretallet legger til grunn at styring gjennom vilkår knyttet til bevilgningen er et effektivt virkemiddel for at regionale helseforetak skal kunne ivareta sitt sørge for-ansvar. Mindretallet mener imidlertid at styringsmulighetene allerede er ivaretatt selv om en tilleggsfinansiering i form av refusjoner kanaliseres utenfor de regionale helseforetak. Følgelig er det vanskelig å slutte seg til at alle pengene med nødvendighet må gå i denne kanalen allerede fra 2004.

Mindretallet legger til grunn at styringsmulighetene finnes så lenge alle tjenesteyterne, så vel offentlige som private, er avhengig av finansiering fra de regionale helseforetak i tillegg til refusjonen fra Rikstrygdeverket. Av denne grunn har også polikliniske refusjoner i flere tiår gått direkte til sykehusene (utenom fylkeskommunene) uten at dette har vært anført som noe styringsproblem. De fleste sykehus vil også ha en rekke andre inntektskilder som ikke kan ansees å være noe styringsproblem, for eksempel egenandeler, sykepengerefusjoner, etc. Siden regionale helseforetak i dag allerede har styringsrett gjennom tildeling av rammetilskudd og inngåelse av avtaler, samt eierstyring med egne virksomheter, kan dagens refusjonssystem beholdes med noen justeringer inntil nytt system snart er på plass. Imidlertid er det viktig at regionale helseforetak bruker den styringsretten de allerede har i forhold til både offentlige og private aktører som mottar refusjoner fra Rikstrygdeverket.

En viktig forutsetning er slik sett at ingen spesialisthelsetjeneste er fullfinansiert gjennom direkte statlige refusjoner. De statlige refusjonene bør derfor gjennomgås med sikte på å luke ut takster som eventuelt er for høye. Det er i tillegg viktig at regionale helseforetak får reell innflytelse over avtalene som ligger til grunn for private spesialister «med avtale».

Utvalgets mindretall, medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk har videre lagt vekt på at de administrative kostnadene ved en kortsiktig omlegging av pengestrømmene neppe kan forsvares. Det legges til grunn at det i løpet av få år bør etableres et felles kodeverk og klassifiseringssystem for poliklinikk og innleggelse, uavhengig om tjenesteyter er privat eller offentlig. Fra og med 2006 bør dette felles systemet være etablert. Fra dette tidspunkt kan alle pengestrømmene legges i «en kanal» mellom staten og de regionale helseforetak uten noen administrative merkostnader. Disse medlemmene vil derfor ikke støtte forslag 19.

Et samlet utvalg vil understreke viktigheten av at gode kontroll- og revisjonsrutiner opprettholdes når betalingsstrømmene rettes mot regionale helseforetak. Så lenge takstsystemer opprettholdes, må det sikres nødvendig tilsyn og kontroll av at takster ikke utløses på en urettmessig måte. Forvaltningen av disse oppgavene må legges utenfor regionale helseforetak og deres datterforetak, selv om også regionale helseforetak selv og revisor har ansvar for slik kontroll.

For alle disse tjenestene forutsetter utvalget at pasientenes egenandeler ikke endres som følge av at regionale helseforetak blir tilskuddsmottakere.

Forskning og undervisning

Utvalget påpeker at dagens modell for finansiering av forskning og utdanning er uklar, og gir få insitament til økt fokus på disse aktivitetene. Samarbeidsorganene, som er etablert med representanter fra universitet og regionale helseforetak, har heller ikke fått klare retningslinjer å forholde seg til i alle regioner. Utvalget mener at en ved å kombinere et styrket samarbeidsorgan, en resultatavhengig finansiering av forskningen og en aktivitetsavhengig finansiering av undervisningen vil kunne sikre at forskning og undervisning ivaretas på en bedre måte enn i dag.

Utvalget legger til grunn at de enkelte samarbeidsorgan utarbeider mandat for sitt arbeid, men at mandatene forelegges foretaksmøtet. Utvalget har også forslag som gjelder sammensetning og beslutninger som vedrører fordeling av forskningsmidler.

Forslag 20 (jf. kapittel 16)

Følgende skal gjelde for samarbeidsorganene når organet fordeler forskningsmidler:

• Samarbeidsorganet ledes av administrerende direktør for regionalt helseforetak der samarbeidsorganet ikke blir enig om noe annet.

• Regionalt helseforetak og universitet utnevner selv sine representanter til samarbeidsorganet, og deltakerne i organet sitter som representanter for hhv. regionalt helseforetak og universitet.

• Samarbeidsorganet forventes både å kunne vedta fordeling av prosjektmidler og selv initiere forskning.

• Beslutninger krever konsensus mellom universitet og regionalt helseforetak.

Utvalgets flertall, medlemmene Blørstad, Brundtland, Falkmer, Flatø, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen, og Slåttebrekk fremmer følgende forslag:

Forslag 21 (jf. kapittel 16)

• Dersom det ikke oppnås enighet i samarbeidsorganet innen rimelig tid, får styret i det regionale helseforetaket saken til avgjørelse.

Utvalgets mindretall , medlemmet Moe Skarstein, foreslår:

Alternativ til forslag 21 (jf. kapittel 16)

• Dersom det ikke oppnås enighet i samarbeidsorganet innen rimelig tid, får foretaksmøtet saken til avgjørelse.

Utvalgets mindretall , medlemmet Moe Skarstein, vil understreke at utvalgets forslag når det gjelder delegering av fullmakter til samarbeidsorganet bygger på en forutsetning om likeverdighet mellom regionalt helseforetak og universitet når det gjelder sammensetning og innflytelse, i tråd med forslagene fra Vandeskoggruppen. Dersom styret for den ene part skal være den som fatter avgjørelse ved uenighet, er det grunn til å frykte at den forutsatte likeverdigheten i samarbeidsorganet vil forbli illusorisk. Selv om foretaksmøtet heller ikke kan betraktes som noen uavhengig instans, er det grunn til å tro at terskelen for å bringe saker inn for foretaksmøtet vil være såvidt høy at samarbeidsorganet vil legge større vekt på å oppnå enighet slik at det vil bli betraktet som en siste utvei å be en annen instans avgjøre saker hvor samarbeidsorganet er delegert myndighet og kompetanse.

Utvalget mener videre at samarbeidsorganet skal ha som oppgave å se til at undervisningsaktivitet i regi av høgskoler og universiteter, blir tatt hensyn til når spørsmål om funksjonsfordeling innenfor de respektive helseregioner diskuteres. Utvalget finner det også naturlig at finansieringen og innretningen av særskilte funksjoner (kompetansesentre, landsfunksjoner) inngår som en del av samarbeidsorganenes ansvar (jf. rapporten fra Vandeskoggruppen).

Utvalget har diskutert ulike modeller for fordeling av forskningsmidler til regionale helseforetak. Utvalget presenterer her en mulig modell. I kapittel 16 anslår utvalget grovt hvor store midler som brukes over helseforetakenes budsjett til lønn og overhead innen forskning ved sykehusene. Med utgangspunkt i dette anslaget, samt politiske vurderinger av hvor stor innsats en ønsker i medisinsk forskning, kan staten bestemme at en del av basisbevilgningen fordeles delvis som et fast tilskudd som er likt for alle regionale helseforetak og delvis basert på forskningsresultater.

Forslag 22 (jf. kapittel 16)

En del av basisbevilgningen fordeles på følgende måte:

• Dels som et fast tilskudd som er likt for alle regionale helseforetak,

• Dels etter forskningsresultater i form av antall doktorgrader og publikasjonspoeng (jf. mulig fordelingsnøkkel i tabell 16.10)

Hvor stor andel av basisbevilgningen som fordeles ut fra disse kriteriene gjøres kjent gjennom det årlige tildelingsbrevet fra staten til regionale helseforetak. Dette skjer ved at det knyttes vilkår til deler av basisbevilgningen. Det bør videre stilles som vilkår at samarbeidsorganet kan vedta disponering av totalbeløpet som fordeles til forskning og at forskningsresultater rapporteres, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet. Deler av denne rapporteringen kan antagelig samordnes med rapporteringen som skjer i regi av Utdannings- og forskningsdepartementet.

I kapittel 16 anslår utvalget hvor store midler som brukes over helseforetakenes budsjett til lønn og sosiale utgifter til undervisning ved sykehusene. Tilsvarende som for forskning, foreslår utvalget at staten, med utgangspunkt i dette anslaget og politiske prioriteringer, fordeler en del av basisbevilgningen til regionale helseforetak basert på undervisningsaktivitet, jf. en mulig fordelingsnøkkel i tabell 16.11.

Forslag 23 (kapittel 16)

• Staten fordeler en del av basisbevilgningen til regionale helseforetak basert på undervisningsaktivitet (jf. mulig fordelingsnøkkel i tabell 16.11).

For at regionale helseforetak skal motta beløpene må det stilles vilkår om at de rapporterer om undervisningsaktivitet, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet.

I tillegg til midler til forskning og utdanning, er det i spesialisthelsetjenesten behov for ressurser til generell kompetanseoppbygging, til metodeutvikling og –vurdering. Innen somatikk bør midler til disse aktivitetene ligge innenfor enhetsprisen som ligger til grunn for ISF. Innen psykiatri bør midlene foreløpig ligge som en andel av den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen. Utvalget mener at 1–2 prosent av enhetsprisen/basisbevilgningen skal knyttes til denne type aktiviteter.

Finansiering av syketransport og skyss av behandlingspersonell

Med syketransport menes transport av pasient og evt. ledsager til og fra medisinsk behandling. Utgifter til slik transport refunderes i dag fra folketrygden etter nærmere angitte regler, og det er trygdekontorene som avgjør refusjonskravene. Folketrygden dekker også utgifter til skyss av helsepersonell på visse vilkår. Formålet med ordningen er å sikre behandlingstilbud til pasienter som av helsemessige grunner ikke kan møte fram hos behandleren. I tillegg dekkes reiseutgifter bl.a. for helsepersonell som er ansatt i hjemmesykepleien.

Finansieringssystemet for syketransport innebærer en form for tredjepartsfinansiering. En betydelig andel av utgiftene til syketransport, anslagsvis 80 prosent, er knyttet til reiser til spesialisthelsetjenesten. Regionale helseforetak, som tar beslutninger knyttet blant annet til lokalisering av behandlingstilbud, og som dermed utløser behov for syketransport, har ikke det finansielle ansvaret. Utvalget vil peke på at dette er i strid med kriteriet for kostnadseffektivitet. Ut fra det bør systemet være slik at også transportkostnadene tas med i betraktning når helsetilbudet utformes. I den grad transportmønsteret endres på en måte som reduserer reisebehovet, er dette også en endring som kommer pasientene til gode. Det må antas at pasientene generelt sett ønsker behandling nær hjemstedet.

Utvalget påpeker at regionale helseforetak selv ikke behøver å stå for det praktiske arbeidet knyttet til utbetaling av reiseregninger mv., men at disse tjenestene kan kjøpes av andre, for eksempel fra trygdeetaten.

Utvalget er enig om følgende forslag:

Forslag 24 (jf. kapittel 17)

• Ansvaret for skyss av behandlingspersonell i spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak, og ansvaret for skyss av behandlingspersonell i primærhelsetjenesten overføres til kommunene.

Utvalget er videre delt i synet på om ansvaret for syketransport bør legges til regionale helseforetak.

Utvalgets flertall , medlemmene Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnus, Magnussen og Moe Skarstein foreslår at rettigheten til syketransport opprettholdes og at ansvaret for syketransport overføres til regionale helseforetak. Flertallets forslag innebærer at foretakene overtar en ordning som i flere år har hatt en stor vekst, og en vekst som har vært større enn ellers i spesialisthelsetjenesten. Forslaget i seg selv forventes å gi samordningsgevinster og derfor lavere utgifter på sikt enn det som ellers ville vært tilfelle. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener flertallet likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, bør det gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette. Utvalgets flertall foreslår følgende:

Forslag 25 (jf. kapittel 17)

• Ansvaret for all syketransport overføres til regionale helseforetak.

Et mindretall i utvalget, utvalgets medlem Brundtland, viser til at utvalget i det foranstående har pekt på at den instans som tar beslutninger som utløser behov for syketransport, ikke har det finansielle ansvaret for transporten. Utvalget har pekt på at dette er i strid med kriteriet for kostnadseffektivitet. Dette medlem går av samme grunn i mot å overføre til regionale helseforetak ansvaret for syketransport utløst av kommunehelsetjenesten. Medlemmet sier seg enig i at syketransport utløst av spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak.

Alternativ til forslag 25 (jf. kapittel 17)

• Ansvaret for syketransport utløst av spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak.

Et annet mindretall i utvalget, medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk mener at Rikstrygdeverket fortsatt skal ha ansvar for refusjoner for all syketransport. Dette mindretallet mener at stønad til syketransport fortsatt bør være en rettighet som er uavhengig av bosted, og mener at denne stønaden fortsatt bør være forankret i folketrygdloven. Forvaltningen av stønadsordningen må skje i størst mulig grad der hvor innbyggerne bor, det vil si i nærhet til brukerne, og det pekes på at trygdeetaten er organisert med et trygdekontor i hver kommune. Dette mindretallet kan ikke se noe avgjørende argument for å bygge opp et nytt administrativt apparat for å ivareta forvaltningen av syketransportområdet gjennom regionale helseforetak. Det er også uhensiktsmessig at regionale helseforetak vil være ansvarlig også for de reiseutgifter som påløper innen primærhelsetjenesten dersom alt ansvar for syketransport blir overført til dette regionale nivået. Disse medlemmene mener hovedutfordringen med dagens ordning er å etablere en mulighet for å se transport- og behandlingsutgifter i sammenheng – slik at regionale helseforetak og helseforetakene kan etablere gode samfunnsøkonomiske desentraliserte behandlingstilbud. Det er etter dette mindretallets syn mulig å gjøre tilpasninger i dagens regelverk, slik at utgifter til syketransport og behandling kan sees i sammenheng. I tillegg til at et ønske om et desentralisert tilbud kan fremmes gjennom styringsdokumentet fra statlig eier overfor regionale helseforetak, kan det innføres en hjemmel for at budsjettmidler til syketransport kan benyttes til å finansiere slike behandlingstilbud. Dette mindretallet peker på dette som aktuell løsning hvor etableringen totalt sett vil gi lavere utgifter – behandling og skyssutgifter sett under ett. Dette mindretallet framholder også at det innenfor dagens forvaltning av ordningen vil være kunnskap om/muligheter for å gi analyser av pasientstrømmer mv. overfor regionale helseforetak/helseforetakene.

Finansiering av kapital

Ett av de sentrale målene med sykehusreformen og den nye foretaksmodellen har vært å legge til rette for bedre forvaltning av verdier som ligger i bygg og utstyr. Helseforetaksloven § 43 1. ledd fastslår at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Dette innebærer en omlegging i forhold til tidligere systemer i fylkeskommuner og stat, ved at foretakenes samlede kostnader ved bruk av realkapital skal framkomme i deres regnskaper.

Utvalget tar til etterretning følgende forslag som er presentert i St.prp. nr. 1 (2002–2003):

• Adgang for regionale helseforetak til å vurdere sammensetning av kapital/drift innenfor egne økonomiske rammer.

• Sentral styring av større prosjekter.

• Krav til driftsresultat i balanse.

• Ingen avkastningskrav på egenkapital.

• Adgang til å låne, men innenfor rammer som regulerer maksimalt låneopptak.

Utvalget har kommentarer knyttet til to av disse forslagene. Det ene gjelder forslaget om sentral styring av større prosjekter. Utvalget mener at helseforetakene vil ha sterke motiver for å få gjennomført prosjekter som helt eller delvis finansieres av staten. Utvalget vil derfor understreke at vedtak om slike utbygginger må vurderes nøye, og kun bør benyttes i særskilte tilfeller. I en slik vurdering må regionen ses som en helhet, og en bør kun vurdere det for regioner som har forholdsvis lav realkapital per innbygger.

Den andre kommentaren knytter seg til beslutningen om at det ikke skal stilles avkastningskrav til egenkapitalen. Hos private og kommersielle tjenesteytere stilles det krav til avkastning på egenkapitalen. Det kan da framstå som om det er en vesentlig ulikhet i konkurransevilkårene mellom offentlige foretak og private aktører. I realiteten er denne ulikheten i stor grad utjevnet med modellen som er foreslått. Det skyldes at offentlige foretak vil ha en alternativkostnad ved å binde kapital i realkapital. For de offentlige foretakene er alternativet å plassere pengene som en finansinvestering. Noe ulikhet vil fortsatt bestå ved at kravet til avkastning på egenkapitalen hos de private kan være noe høyere enn renten det offentlige foretaket står overfor. Det skyldes ulikheter i risiko. Denne ulikheten kan også reduseres ved en større langsiktighet i avtalene mellom regionale helseforetak. Mer langsiktige avtaler vil redusere de privates risiko.

De viktigste spørsmålene som foreløpig er uavklart er:

• Verdifastsetting av åpningsbalansen.

• Fordelingskriterier for midler til investeringer mellom regionale helseforetak.

Utvalget erkjenner at verdifastsettingen i åpningsbalansen, og dermed størrelsen på avskrivningene, gir direkte implikasjoner for hvor mye som må bevilges til avskrivninger. Utvalget ser dette som et spørsmål om bevilgningsnivå, noe som utvalget ikke tar stilling til. Når det, i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, er tatt stilling til hvilket beløp som skal legges inn til investeringer/avskrivninger i helseforetakene, må verdifastsettingen ta utgangspunkt i dette beløpet. Utvalget vurderer det slik at det særlig er insentivene i forhold til nyinvesteringer som er viktige i forhold til riktig kapitalbruk, og som må ivaretas ved utformingen av systemet.

Utvalgets flertall , medlemmene Blørstad, Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnussen og Moe Skarstein fremmer det følgende forslaget:

Forslag 26 (jf. kapittel 18)

• Midler til investeringer overføres som en del av den behovsjusterte rammen til regionale helseforetak.

Utvalget foreslår videre at investeringsmidlene i den behovsjusterte rammen fordeles etter kriteriene som er foreslått i kapittel 20 fordi det er det beste uttrykket for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester som er tilgjengelig i dag. Det innebærer at kapitalen fordeles uavhengig av hvor mye kapital som faktisk er i regionale helseforetak. Når kapitalen i utgangspunktet er ujevnt fordelt mellom regionene, krever dette at verdien på kapitalen i hver enkelt region tilpasses slik at det blir samsvar mellom bevilgningsnivå og avskrivningsbeløp. Etter utvalgets oppfatning, innebærer en slik fordeling at kapitalkostnadene bør tas med i beregningen når regionale helseforetak avtaler gjestepasientprisene seg i mellom. Tilsvarende gjelder for kjøp av tjenester fra private aktører.

Et mindretall i utvalget, medlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk, viser til at en av hovedbegrunnelsene for å organisere sykehus som selvstendige foretak med regnskapsføring etter regnskapslovens prinsipper har vært å stimulere til optimal utnyttelse av kostbart utstyr og fornuftig arealbruk. Dette taler for at finansiering av kapitalkostnader delvis bør knyttes direkte til volum på pasientbehandlingen ved det enkelte sykehus. Om lag 50 prosent av kapitalkostnadene i spesialisthelsetjenesten bør knyttes direkte til DRG-refusjonen i ISF-systemet. En slik løsning vil gjøre det enkelte foretak mest mulig selvstendig med hensyn til planlegging av egne investeringsbeslutninger. Videre vil disse medlemmene legge vekt på at hensynet til mest mulig like vilkår for offentlige og private sykehus understøttes av at ISF-refusjonen reflekterer kapitalkostnader. Disse medlemmene fremmer derfor følgende forslag:

Alternativ til forslag 26 (jf. kapittel 17)

• Finansiering av kapitalkostnader til regionale helseforetak knyttes delvis til etablerte, volumbaserte refusjonsordninger.

Hovedmodell for statens finansiering av regionale helseforetak.

Utvalget er delt i sin anbefaling av finansieringsmodell mellom stat og regionale helseforetak. Utvalget har i kapittel 19 drøftet ulike finansieringsmodeller, men utvalget velger her å avgrense diskusjonen til de to hovedmodeller som tilrås fra utvalget:

• En modell med statlige aktivitetskrav og toppfinansiering, som utvalgets flertall støtter.

• En blandingsmodell som videreutvikler dagens finansiering slik at flere tjenester delvis stykkprisfinansieres, mens styringen i hovedsak skjer gjennom fastsettingen av rammetilskuddet fra eier. (Mindretallets forslag.)

Modellene er vurdert opp mot følgende evalueringskriterier etablert i kapittel 7:

• Behandlingskriteriene

• Valgfrihetskriteriene

• Forskning- og undervisningskriteriet

• Effektivitetskriteriene

• Legitimitetskriteriene

Modellen med aktivitetskrav og toppfinansiering har som utgangspunkt at Stortinget vedtar den samlede rammen for spesialisthelsetjenesten. Denne ressursrammen fordeles så mellom regionale helseforetak etter behov (jf kapittel 20). Staten (Helsedepartementet) og regionale helseforetak har så, med bakgrunn i de overordnede helsepolitiske prioriteringene, en dialog om hvilket aktivitetsomfang som kan fullfinansieres innenfor den tildelte økonomiske rammen. Gjennom denne dialogen etablerer stat (eier) og regionale helseforetak (sørge for-ledd) en omforenet forståelse av hva aktivitetsnivået skal være innenfor hvert av spesialisthelsetjenestens hovedområder. For å sikre at dialogen ikke ender i en lite konstruktiv diskusjon om hva aktivitetskravene skal være, setter staten disse hvis aktørene ikke kommer til enighet.

For å sikre at regionale helseforetak ikke må bære all økonomisk risiko dersom behovet for spesialisthelsetjenester skulle bli uforutsett høyt, gir staten 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet ut over det avtalte nivået, dog ikke over en nærmere fastsatt maksimumsgrense (for eksempel 2 prosent). I motsetning til i dagens ISF-modell utløses imidlertid ikke nødvendigvis toppfinansieringen før alle fastsatte aktivitetsmål er nådd. Eksempelvis vil en overoppfyllelse av aktiviteten innenfor somatikk ikke utløses med mindre aktivitetsmålene for psykiatri og habilitering/rehabilitering er nådd. Dermed skiller denne modellen seg fra tradisjonelle stykkprismodeller hvor enhver aktivitetsøkning utløser en stykkpris. For å hindre at regionale helseforetak ikke oppfyller aktivitetskravene trekkes tilsvarende 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet under det planlagte nivået.

Risikodeling mellom stat og regionale helseforetak vil trolig øke sannsynligheten for bruk av aktivitetsbaserte avtaler mellom regionale helseforetak og foretakene eller private aktører på områder der dette er ønskelig ut fra hensyn til aktivitet og kostnadseffektivitet. På denne måten oppfyller modellen mandatets målsetning om at penger skal følge pasienten.

Aktivitetskravmodellen innebærer statlig fullfinansiering opp til et visst nivå og deretter statlig delfinansiering. Modellen stiller dermed krav til at staten er klar og tydelig i sine ambisjoner om aktivitet. På samme måte som enhver stykkprismodell stiller modellen også store krav til nøyaktig aktivitetsregistrering i sykehusene.

Blandingsmodellen er en videreutvikling av dagens finansieringsmodell. Modellen tar utgangspunkt i at framtidas finansieringssystem på den ene siden må understøtte det politiske ønske om mer vekt på rettighetstenkning, samtidig som det skal understøtte viktige styringsbehov. I denne modellen fastsetter fortsatt Stortinget rammetilskudd til regionale helseforetak som i dag. ISF-bevilgningen opprettholdes slik at økt aktivitet utløser refusjon uten noe form for tak på utbetalingene. I blandingsmodellen vil krav til aktivitet og resultater (med forutgående dialog), først og fremst knyttes til størrelsen på rammebevilgningen fra staten til regionale helseforetak. Videreutviklingen av dagens modell består i at alle de viktigste aktivitetene etter hvert skal inngå i stykkprisgrunnlaget. Dette gjelder først og fremst forskning, utdanning og psykisk helsevern. Et viktig element i denne modellen blir derfor å opprettholde dagens delvise stykkprisfinansiering slik at «pengene følger pasient», samtidig som behovet for styring kan ivaretas blant annet gjennom tildelingen av rammetilskuddet.

Utvalgets vurdering

Etter utvalgets syn er den videreutviklede varianten av dagens modell og aktivitetskravsmodellen gode modeller i den forstand at de skårer høyt på de fleste evalueringskriteriene. Diskusjonen i kapittel 19 har også vist at forskjellene mellom modellene ikke er store i det staten, i begge modellene, overfører en ressursramme til regionale helseforetak som er ment å fullfinansiere et mer eller mindre presist uttalt aktivitetsnivå.

I diskusjonen videre er det tatt utgangspunkt i en stykkprissats på 50–60 prosent i den videreutviklede varianten av dagens modell. For aktivitetskravsmodellen er det også lagt til grunn 50–60 prosent stykkpris mellom avtalt aktivitet og meraktivitet på inntil 2 prosent. Den samme satsen legges til grunn dersom realisert aktivitet er under avtalt nivå, det vil si at regionale helseforetak trekkes med 50–60 prosent av gjennomsnittskostnadene for differansen mellom realisert og avtalt aktivitet.

Både aktivitetskravmodellen og blandingsmodellen tar som utgangspunkt at man kan har en aktivitetsregistrering som gjør det mulig å kostnadsberegne så mange aktiviteter som mulig. Siden stykkprisfinansiering forutsetter god aktivitetsregistrering, er det naturlig å anta at begge modellene er begrenset på samme måte av muligheten til å aktivitetsregistrere/stykkprisfinansiere tjenester som ligger utenfor dagens stykkprisordninger (ISF og poliklinikk).

I hvilket tempo man kan få til en innfasing av aktivitetskrav/stykkpriser på alle områder avhenger blant annet av ambisjonsnivå og krav til treffsikkerhet, samt av hvilke ressurser som legges i utvikling av indikatorer og aktivitetsmål. For begge modellene tas det sikte på at det fra 2004, som et minimum, etableres presise aktivitetskrav/stykkprisfinansiering knyttet til følgende:

• DRG-klassifiserbar pasientbehandling

• poliklinisk behandling

• forskning og utdanning

• plantall for bruk av private aktører

Over tid vil krav til andre aktiviteter kunne defineres på samme måte. Følgende innfasing anses som mulig:

• ny finansieringsløsning for rehabilitering og habilitering inkluderes senest fra 2006

• døgnbehandling innen psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten inkluderes senest fra 2006

Det siste punktet er det knyttet usikkerhet til.

Går man nærmere inn på modellens egenskaper, viser det seg imidlertid at stykkprismodeller (som blandingsmodellen er en variant av) og aktivitetskravmodellen har ulike egenskaper med hensyn til tre viktige dimensjoner:

• i hvilken grad staten har ambisjon om å være tydelig på hvilket aktivitetsnivå som fullfinansieres

• i måten man finansierer aktiviteter ut over dette nivået og dermed i grad av kostnadskontroll

• i hvilken grad man gjennom finansieringssystemet søker å motvirke uønskede vridningseffekter for tjenester som vanskelig lar seg aktivitetsregistrere og/eller stykkprisfinansiere

Flertallets vurdering av aktivitetskravsmodellen og den videreutviklede varianten av dagens modell.

Utvalgets flertall, Blørstad, Brundtland, Falkmer, Haga, Hagen, Hustoft, Magnussen og Moe Skarstein anbefaler staten å finansierer regionale helseforetak med det som omtales som en modell med aktivitetskrav og toppfinansiering.

Utvalget har foretatt en bred gjennomgang av erfaringene med dagens modeller for finansiering av spesialisthelsetjenesten. Utvalget har også merket seg de budsjettmessige problemene som regionale helseforetak er kommet i allerede i sitt første driftsår. Etter flertallets oppfatning skyldes disse problemene tre forhold:

• for det første at regionale helseforetak har overtatt store framtidige pensjonsforpliktelser via KLP

• for det andre at kostnadsnivået er blitt høyere enn det som ligger til grunn i rammeforutsetningene

• for det tredje at det er manglende samsvar mellom planlagt og faktisk aktivitetsnivå

Det første forholdet anser flertallet som utenforliggende for regionale helseforetak, og dermed ikke relevant å diskutere i relasjon til framtidig finansieringssystem. Det andre forholdet anser utvalget som delvis et resultat av introduksjonsproblemer i forbindelse med statens overtakelse av spesialisthelsetjenesten. Slike forhold bør ikke legge føringer på prinsippene for videre kostnadskompensasjon for sektoren. Flertallet vil heller påpeke at staten, basert på innspill fra et teknisk beregningsutvalg (Helse-TBU, se forslag 28) bør legge opp til rimelige prinsipper for kostnadskompensasjon i foretakenes totalrammer, knyttet til for eksempel generelle lønnsforutsetninger. Kostnadsutvikling utover disse bør være foretakenes ansvar (eksempelvis knyttet til lokal lønnsglidning). Snarere enn å foreslå drastiske endringer i finansieringsmodellen vil derfor flertallet påpeke de gevinster som kan oppnås gjennom at det etableres en klarere forståelse for hva som er planlagt aktivitet og hvilke ressurser dette krever.

Utvalgets flertall mener at dette best ivaretas ved at staten finansierer regionale helseforetak med en aktivitetskravsmodell. Et viktig argument for flertallet er at aktivitetskravsmodellen tar sikte på å avklare realistiske forutsetninger for hvilke aktiviteter som kan fullfinansieres med den tildelte ressursrammen. Modellen åpner dermed for en arena og en dialog som stiller krav til både staten og regionale helseforetak for å komme fram til omforente aktivitets- og prestasjonsmål som kan nedfelles i styringsdokumentet. Det er flertallets syn at hvis det ikke oppnås en klarere forståelse mellom stat og regionale helseforetak om hvilke aktiviteter et regionalt helseforetak kan fullfinansieres med den tildelte rammen, er det sannsynlig at dagens praksis med manglende samsvar mellom planlagt ressursbruk og faktisk aktivitetsnivå videreføres også i framtida.

Utvalgets flertall mener at det er viktig å utvikle gode indikatorer og aktivitetsmål for alle aktiviteter som regionale helseforetak er ansvarlig for. Det er derfor viktig å prioritere arbeidet med å utvikle slike indikatorer og aktivitetsmål. Det er ikke mulig å komme fram til et målesystem innen spesialisthelsetjenesten som gjør det mulig å likebehandle alle aktiviteter. Eksempelvis vil det være vanskelig å utvikle gode mål på hva som er god kvalitet. Det vil derfor alltid være en risiko for negative vridningseffekter mot tjenester som vanskelig lar seg aktivitetsregistrere. Flertallet mener derfor det er viktig å redusere insitamentene til overproduksjon av lettere målbar aktivitet. Aktivitetskravmodellen reduserer slik overproduksjon gjennom at den setter et eksplisitt tak på nivået at meraktiviteter som delfinansieres av staten.

Flertallet vil peke på at den største svakheten ved tradisjonelle stykkprismodeller er at de i for stor grad kan rette fokus mot behandling av lønnsomme pasientgrupper. Den foreslåtte aktivitetskravmodellen tar sikte på å motvirke dette på to måter.

• For det første: ved at staten og regionale helseforetak omregner den bevilgede rammen til aktivitetstall, synliggjøres de overordnede helsepolitiske prioriteringene. I modellen kan dette gjøres mer eller mindre detaljert; gjennom å skille mellom hovedtyper aktivitet som somatikk, psykiatri, habilitering/rehabilitering og FoU, eller også gjennom å spesifisere nivået på særlig prioriterte områder.

• For det andre: ved at meraktivitet skal avregnes mot en eventuell underaktivitet i forhold til gjeldende aktivitetsmål. Dette vil dermed motvirke for eksempel en uønsket vridning fra psykiatri til somatikk.

En videreføring av dagens modell, med en stadig økende grad av stykkprisfinansiering, medfører at regionale kostnadsforhold i stadig mindre grad reflekteres i overføringssystemet. Der en behovsjustert rammeoverføring tidligere fanget opp kostnadsvariasjoner for eksempel som følge av spredtbygdhet eller lange reiseavstander som reduserer mulighetene for poliklinisk behandling og dagbehandling, vil økende innslag av stykkpris basert på nasjonale gjennomsnittskostnader bidra til at regionale variasjoner av denne type ikke fanges opp og kompenseres for.

Dialogen mellom stat og regionale helseforetak vil kunne gis større legitimitet dersom staten og regionale helseforetak kan støtte seg på beregninger gjort av et teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten. Flertallet foreslår derfor at det bygges opp et teknisk beregningsutvalg som skal gis en selvstendig rolle i å legge fram kostnads- og aktivitetsdata som staten og regionale helseforetak kan benytte i prosessen med å komme fram til enighet om forutsetningene for statens bevilgninger.

Forslagene fra utvalgets flertall er:

Forslag 27 (jf. kapittel 19)

• Staten finansierer regionale helseforetak ved en finansieringsmodell basert på aktivitetskrav og toppfinansiering.

Forslag 28 (jf. kapittel 19)

• Det opprettes et eget beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten med hovedoppgave å klargjøre regionspesifikke aktivitets- og kostnadskrav.

Utvalgets mindretall, medlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk, vurdering er at de økonomiske problemene i sykehusene i hovedsak skyldes andre forhold enn finansieringssystemets utforming som sådan. En av de viktigste forklaringene på dagens situasjon er at regionale helseforetak har overtatt store framtidige pensjonsforpliktelser. Det er en situasjon som regionale helseforetak uforskyldt er kommet i. Det skal også pekes på noen andre forhold som har bidratt til et høyere kostnadsnivå i sykehusene, men etter mindretallets vurdering er imidlertid forklaringen svært sammensatt. Det skal her pekes på at eierskapsskifte i seg selv har gitt noen overgangsproblemer som blant annet kan ha økt kostnadsnivået. Videre tyder forskningsrapportene på at det er mangler ved de interne styringssystem og for dårlig samsvar mellom budsjett og planlagt aktivitet på sykehusene. Til slutt skal det pekes på at det stadig utvikles nyere og bedre behandlingsmetoder som kommer pasientene til gode, men som også øker kostnadene.

Det må imidlertid bemerkes at det ikke har vært mulig for utvalget å etablere noen klar sammenheng mellom de enkelte faktorene og omfanget av økonomiske problemer. Dette bør derfor fortsatt være gjenstand for videre utredning.

På dette grunnlag vil utvalgsmedlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk tilrå en videreutvikling av dagens ordning slik som angitt i blandingsmodellen. Denne vurderingen tar utgangspunkt i to viktige og til dels ulike hensyn; Det er at framtidas finansieringssystem på den ene siden må understøtte det politiske ønske om mer vekt på rettighetstenkning, samtidig som finansieringssystemet må understøtte styringsbehovet på denne viktige samfunnssektor. Mindretallet mener at den gode balansen ligger i en videreutvikling av blandingsmodellen i retning av å utvide stykkprisgrunnlaget til å omfatte alle de viktigste aktivitetene som det regionale helseforetaket har ansvar for. En slik videreutvikling må gjøres med utgangspunkt i de erfaringene som man har fått med ISF-ordningen fram til i dag.

Mindretallet mener at det er viktig å utvikle gode indikatorer og aktivitetsmål for alle aktiviteter som regionale helseforetak er ansvarlig for. Det er derfor viktig å prioritere arbeidet med å utvikle slike indikatorer og aktivitetsmål. Mindretallet vil imidlertid poengtere at det ikke er mulig å komme fram til et målesystem innen spesialisthelsetjenesten som gjør det mulig å likebehandle alle aktiviteter. Eksempelvis vil det være vanskelig å utvikle gode mål på hva som er god kvalitet. Etter mindretallets syn vil det derfor alltid være en risiko for negative vridningseffekter mot tjenester som vanskelig lar seg aktivitetsregistrere. Dette er hovedbegrunnelsen for at det skal være et element av rammefinansiering i blandingsmodellen. Mindretallet legger til grunn at det alltid vil finnes et insitament til å gjøre lettere målbar aktivitet. Dette vil gjelde uansett finansieringssystem. Dette kan bare motvirkes gjennom ledelsesmessig oppfølging på alle nivå med utgangspunkt i de overordnede mål som er satt for virksomhet.

Utvalget er i sitt mandat bedt om å komme med forslag som kan iverksettes fra 2004. Utvalget har imidlertid også pekt på behovet for mer langsiktig arbeid på noen områder. Mindretallet vil derfor anbefale at videreutviklingen av dagens modell gjøres i to faser; den første fram til 2004 og den neste fram til 2006.

Forslaget innebærer en gradvis utvidelse av stykkprisgrunnlaget til også å omfatte de andre viktige oppgavene som utføres ved sykehusene:

1. Stykkprisgrunnlaget skal omfatte forskning og utdanning fra 2004

2. En rekke systemforbedringer foretas for å høyne legitimiteten i systemet innen 2004

3. DRG-systemet integrerer poliklinikk og innleggelse senest fra 2006

4. Ny løsning for habilitering og rehabilitering inkluderes senest fra 2006

5. Psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten inkluderes senest fra 2006

Styrken i blandingsmodellen ligger i å utnytte rammefinansieringens gode egenskaper sammen med stykkprismodellens. Rammefinansieringsdelen kan aktivt brukes til styring, blant annet gjennom å knytte vilkår til bevilgningen og gjøre avtaler om tjenestens innhold og omfang som i aktivitetkravmodellen. Samtidig sikrer stykkprisdelen at det opprettholdes et utvetydig signal om at innsats belønnes.

Utvalgets mindretall har i sin vurdering lagt til grunn at det uansett er for tidlig å trekke bastante konklusjoner om hvordan ISF virker etter knapt 5 år. Denne tiden kan ikke sies å gi det tilstrekkelige erfaringsmessig grunnlag for å gjøre større endringer. I tillegg legger mindretallet vekt på hensynet til enkelhet og forutsigbarhet i systemet. Det er gjennom de siste årene bygget opp en forståelse i sykehusene til hvordan ISF-ordning fungerer. En aktivitetskravmodell vil etter mindretallets vurdering være ny og kompliserende for sektoren. Mindretallet legger også til grunn at de statlige bevilgningene til pasientbehandling fortsatt bør være avhengig av det aktivitetsnivå som faktisk realiseres i sykehussektoren, uten noe form for tak på utbetalinger av refusjoner. Aktivitetsveksten vil imidlertid alltid være begrenset av størrelsen på rammetilskuddsdelen.

Mindretallet har også lagt vekt på at representantene fra sektoren i all hovedsak har ønsket seg en stykkprisbasert ordning i tråd med dagens system.

ISF-ordningen og poliklinikkrefusjonene gir i dag en stor grad av forutsigbarhet i inntektene til sektoren så lenge de utbetales uten noe form for tak. Kravet er kun at det er dokumentert aktivitetsøkning. Dette setter en rammebetingelse for sektoren hvor det ikke kan oppstå tvil om at innsats belønnes. Slik mener mindretallet det også bør være framover. De erfaringer man de siste årene har hatt med å sette tak på utbetalingene, enten gjennom det såkalte kryptaket eller ved å sette ned poliklinikktakstene på slutten av året, er oppfattet som utvetydig negativt i sykehussektoren. I en aktivitetskravmodell vil man ikke vite den økonomiske uttellingen på de enkelte områdene før året etterpå. Da vil det vise seg om aktivitetskravene på alle områdene er oppfylt. Dette gir usikkerhet om hva utbetalingene faktisk vil bli gjennom hele driftsåret. Dermed oppstår også mindre forutsigbarhet.

Mindretallet mener en viktig forutsetning for god styring er at det etableres en felles forståelse for hva som er realistiske rammer mellom eier og foretak. Dette må være målsettingen for enhver dialog om budsjettrammer og aktivitet. Mindretallet viser videre til at det år etter år har oppstått store avvik mellom det som har vært planlagt og faktisk aktivitet. En aktivitetskravmodell gir etter mindretallets vurdering ingen løsning på dette. Snarere tror disse medlemmer at diskusjonen om det nivå som skal utløse toppfinansiering i aktivitetskravmodellen vil bli en endeløs diskusjon om kvantitet snarere enn diskusjon om helsetjenestens innhold og prioriteringer. Mindretallet vil peke på at aktivitetskravmodellen forutsetter at det defineres et nøyaktig aktivitetsnivå som definerer hva tid tilleggsfinansiering inntrer. Samtidig definerer dette nivået hvordan taket for utbetalingene settes. I denne modellen blir dermed fastsettelsen av dette nivået helt avgjørende for regionale helseforetaks økonomi. Dette inntrykket forsterkes gjennom den vekt som tillegges forslaget om etablering av et teknisk beregningsutvalg. Erfaringene fra stykkprisforsøket på 90-tallet understøtter også at fastsettelsen av dette nivået blir et vesentlig problem. En felles forståelse av hva som er realistiske rammer kan like gjerne knyttes til en dialog om hva som skal være rammetilskuddet i en blandingsmodell som i en aktivitetskravmodell.

Utvalgets mindretall, medlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk, foreslår:

Alternativ til forslag 27 (kapittel 19)

• Staten benytter en blandingsmodell for finansiering av regionale helseforetak der en som en videreutvikling av dagens ordning lar stykkprisgrunnlaget gradvis utvides til å omfatte alle hovedaktiviteter.

Utvalgsmedlemmene Slåttebrekk og Magnus vil ikke anbefale ytterligere økning i refusjonssatsen. Dette gjelder for alle modellene med stykkpriselement. Med en ytterligere økning i refusjonssatsen vil resultatet kunne bli mer og mer lik en ren stykkprismodell med de problemer dette innebærer. Et refusjonssystem som tar sikte på å dekke marginalkostnaden ved økt behandling gjennom refusjonen alene er forskjellig fra mindretallets anbefaling om blandingsmodell. I den anbefalte blandingsmodellen ligger styringsmulighet gjennom fastsetting av rammetilskuddet, enten fra staten som eier eller fra det regionale helseforetak som eier.

Utvalgsmedlemmet Flatø anbefaler at refusjonssatsen for ISF foreløpig holdes på uendret nivå etter etablering av 60 prosent refusjonsandel i 2003. Størrelsen på refusjonsandelen må vurderes fortløpende, blant annet ut fra hensyn til hva som best ivaretar hensynet til å fremme kostnadseffektivitet, økonomisk balanse i foretakene og akseptable ventetider. Ønsket om å avklare realistiske forutsetninger for aktiviteten ved tildelt rammebudsjett kan like gjerne knyttes til et 50–60 prosent rammetilskudd som til et 100 prosent rammetilskudd.

Fordelingskriterier for aktivitetsuavhengige tilskudd

Utvalget har merket seg at de fleste land i Europa nå finansierer hele eller store deler av helsetjenestene ved at organer som er bestillere av helsetjenester får tildelt et tilskudd avhengig av behovene til befolkningen eller pasientene disse organene har ansvaret for. Det er særlig to argumenter som benyttes for behovsbasert ressursfordeling:

• fordelingshensyn ved at det bidrar til lik tilgang til helsetjenester for personer med likt behov

• effektivitet ved at det bidrar til høyere kostnadseffektivitet.

Utvalget vil understreke at det benyttes ulike metoder for valg og beregning av kriterier for fordeling av behovsbaserte tilskudd. Utgangspunktet er at den pris som utbetales helseforetakene per innbygger skal dekke innbyggerens relative utgiftsbehov. Kjennetegn ved innbyggerne må derfor tas hensyn til når behovet beregnes. I prinsippet bør behovskriteriene, alt annet like, representere forhold som reelt påvirker tilbøyeligheten til å ta i bruk helsetjenester.

Utvalget har valgt å utvikle separate kriterier eller kostnadsvekter for fordeling av ressurser til somatiske helsetjenester, psykiatriske helsetjenester, rusmiddel og transport. Dersom det er ønskelig, kan disse samordnes. Hvorvidt dette bør gjøres vil bl.a. avhenge av om staten i framtida velger å finansiere deler av spesialisthelsetjenestene gjennom stykkprisordninger som ISF.

Når det gjelder somatiske helsetjenester viser analyser som er gjort, en klar og systematisk sammenheng mellom alder og forbruket av somatiske sykehustjenester. Utvalget mener derfor at dagens praksis der utgiftsbehovet for somatiske sykehustjenester i hovedsak ivaretas gjennom et sett av alderskriterier, videreføres. I tillegg til alder, er det dokumentert at reisetider påvirker utgiftsnivået noe. Det foreslås derfor at reisetider tas inn som kriterium. Forslag til kostnadsnøkkel for somatiske helsetjenester er vist i kapittel 20.

For psykiatrien har utvalget valgt å benytte en modell basert på alders- og sosiale kriterier. I tillegg er det dokumentert at et kriterium som beskriver flytting på en god måte fanger opp ressursbehov. Dette kriteriet benyttes for å korrigere fordelingsgrunnlaget for psykiatrien. Utvalgets forslag til kostnadsnøkkel for psykiatrien er vist i kapittel 20.

På bakgrunn av tidligere analyser som dokumenterer sterke sammenhenger mellom rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser, vil utvalget tilrå at kostnadsnøkkelen for psykiatri også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen.

Ved en eventuell overføring av utgiftene til syketransport til regionale helseforetak, bør det på lang sikt etableres kriterier i inntektssystemet for regionale helseforetak som tar hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt bør eventuell fordeling av ressursene til regionale helseforetak skje på basis av historiske kostnader. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, mener utvalget at det bør gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette.

Utvalgets forslag til nye kostnadsvekter vil innebære endringer i fordelingen mellom regionene. Resultatene viser at forventet utgiftsbehov i Helse Øst RHF er noe lavere enn dagens utgifter skulle tilsi når det gjelder somatikk, og betydelig lavere når det gjelder psykiatri. For Helse Nord RHF viser de nye kostnadsnøklene noe lavere utgiftsbehov enn dagens nivå når det gjelder somatikk og noe høyere når det gjelder psykiatri. For de andre helseregionene gir de nye analysene en noe høyere forventet utgiftsbehov enn tidligere analyser. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til denne type analyser. Utvalget anbefaler derfor at departementet arbeider videre med kostnadsnøklene i 2003 med sikte på innføring av nye kostnadsnøkler fra 2004. I denne sammenheng anbefaler utvalget bl.a. at utgiftsvariasjoner innen psykiatrien analyseres med utgangspunkt i variasjoner i reisetider. Også variabler som beskriver etnisitet bør underlegges en nærmere analyse.

Uavhengig av resultatene av nye analyser, må det etableres overgangsordninger som sikrer helseregionene mot raske endringer i inntektsnivået.

Utvalgsmedlemmene Flatø, Magnus og Slåttebrekk finner ikke grunnlag for å hevde at dagens ressursfordeling mellom regioner har gitt ulik tilgjengelighet til helsetjenester. Fordelingen av ressurser til regionene skal ivareta mange hensyn som ikke lar seg objektivisere i fordelingsnøkler. «Fordelingsnøklene» som utvalget har fått beregnet, tyder imidlertid på at det er relativt stor forskjell mellom faktisk ressursfordeling og den fordeling som fordelingsnøklene ville gitt. Denne informasjonen bør også brukes som en del av beslutningsgrunnlaget ved framtidige ressurstildelinger.

Litteraturliste

Biørn, E., T. P. Hagen, T. Iversen og J. Magnussen. (2002): The effect of activity-based financing on hospital efficiency: A panel data analysis of DEA efficiency scores 1992–2000. Hero-rapport 2002: 8.

Bjorvatn A., Kjerstad E., Sannarnes og Sunnevåg (2002): Insentivbaserte finansieringssystemer for helseforetak Samfunns- og næringslivsforskning AS, SNF-rapport 34/02

Bjørnenak, T.P. Hagen, T. Iversen og J. Magnussen (2000): En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon. Sammendragsnotat Senter for helseadministrasjon og Universitetet i Oslo. Hero-rapport 2000: 2

Blewett, Lynn A., Maureen A. Smith og Todd G. Caldis (2001): Measuring the Direct Costs of Graduate Medical Education Training in Minnesota, Academic Medicine Vol.76, No.5, May 2001: 446–452.

Bratlid, D. (2002): Pasienttilgang og pasientbehandling ved et regionsykehus. Tidsskrift for Den norske lægeforening 122, 386–391.

BRI Inquiry Secretariat (1999) BRI Inquiry paper on commissioning, purchasing, contracting and quality of care in the NHS internal market.

Bruen Olsen, T. og A. Kaloudis (1997): Publisering og sitering innen medisinsk forskning. NIFU skriftserie 9/97. Oslo: NIFU.

Busse, R., (2000): Health care systems in transition. Germany. The European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark.

Centers for Medicare and Medicaid Services, USA (http://cms.hhs.gov/)

Chalkley, M. og D. McVicar (2001): Contracts in the NHS: An Empirical Study Dundee Discussion Papers in Economics No 124

Chalkley, M. og J.M. Malcomson (1998): Contracting for Health Services when Patient Demand Does Not Reflect Quality, Journal of Health Economics, Vol. 17, No. 1, pp.1–19

Cutler, D. M. og M. McClellan. (2001): Is Technological Change In Medicine Worth It? Health Affairs, September/October 20:11–29.

Dahl, E. (1995): Hvilken betydning har sosiale ulikheter for helseforhold i Norge?, Tidsskrift for den Norske Lægeforening, Vol. 115, No. 9, 1101–1104.

Dalen D.M, J. Grytten og R. Sørensen (2002): Mer penger eller mer for pengene? Organisering og finansiering av norske sykehus. Forskningsrapport 16 Handelshøyskolen BI.

Dalen, D.M. (2000): Konkurranseutsetting av offentlige tjenester: Eierskap, kontrakter og konkurranse. Sosialøkonomen, 54, 23–28.

Det danske Sundhedsministeriet (1993): Sygehusfinansiering og casemix, Sundhedsanalyser 1999: 3

Dranove, D. (2000): The economic evolution of American health care. Princeton University Press, Princeton and Oxford.

Enthoven, A. (2000): In Pursuit of an Improving National Health Service, Health Affairs 19: 102–119.

Fattore, G. (1999): Cost containment and health care reform in the British NHS, i Mossialos, E. og LeGrand, J. (red.): Health care and cost containment in the European Union. Aldershot: Ashgate.

Folmer, K., og E. Westerhout, (2002): Financing medical specialist services in the Netherlands: CPB, Welfare implications of imperfect agency. CPB Discussion Paper No 6 2002. Netherlands Bureau for Economic Policy Analysis. The Hague, The Netherlands.

Friis, S. og P. Vaglum (1999): Fra idé til prosjekt – en innføring i klinisk forskning. 2. utgave. Oslo: Tano Aschehoug.

Grannemann T.W., Brown R.S. Estimating hospital costs – a multiple output analysis J Health Econ 5 (2): 107–127 Jun 1986

Hagen, T. P., T. Iversen og J. Magnussen. (2001): Sykehusenes effektivitetsutvikling 1992–1999: Hvilke effekter ga Innsatsstyrt finansiering?. HERO Skriftserie 2001: 5. Oslo: Universitetet i Oslo, Helseøkonomisk forskningsprogram.

Hagen, T. P. 1999. Sykehusene organisert som etater: Problemer og reformønsker. NOU 1999: 15 Vedlegg 2. Oslo: Statens trykksaksekspedisjon.

Hagen, T.P. og R.J. Sørensen (1995): Somatiske sykehustjenester: Prioriteringer av somatiske sykehustjenester i fylkeskommunene 1980–1992, Samarbeidsrapport, Norsk Institutt for By- og Regionsforskning og Handelshøyskolen BI.

Halsteinli, V. (1994): Sykehustjenester i Oslo og Akershus: Ressursbruk og ressursbehov, Delrapport 4 i ROAR-prosjektet, Norsk Institutt for Sykehusforskning.

Halsteinli, V., H. Torvik og T.P. Hagen (2001): Vekst og virkemidler. Fylkeskommunale effekter av ISF og øremerkde tilskudd til psykisk helsevern. STF78 A015027. Trondheim: SINTEF Unimed.

Hammervold, R. og S. Jørgensen (1989): Regionale variasjoner i bruk av sykehus, Rapport 5/89, Norsk Institutt for Sykehusforskning

Hellandsvik, P. (2002): Kan spesialistene brukes bedre? Tidsskrift for Den Norske lægeforening 122, 2178.

Helsedepartementet (2002): Høringsnotat. Endringer i pasientrettighetsloven m.m. november 2002.

Hem, K.G. (2000) Økonomiske konsekvenser av sykefravær. SINTEF Unimed.

Hem, K.G., J. Lippestad og A.H.Eide (1998): Helsekøer og sykefravær. Tre spørreundersøkelser. Sintef Unimed.

Imai, Y., S. Jacobzone, og P. Lenain, (2000): The changing health system in France. Working papers no. 269. Economics Department, OECD, Paris.

Iversen T (2000): Uforutsigbarhet i ISF-ordningen. Vedlegg 11 til rapporten En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon.

Iversen T. (2002): Finansiering av private aktører i spesialisthelsetjenesten – med vekt på legespesialister,, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo, oktober.

Iversen, T. (2000): Utviklingen i sykehusenes undervisningsoppgaver, Vedlegg 6 i Bjørnenak, Trond, Terje P.Hagen, Tor Iversen og Jon Magnussen: En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon. Sammendragsnotat. Oslo: SINTEF Unimed, HERO Helseøkonomisk Forskningsprogram, Skriftserie 2000: 2, ved Universitetet i Oslo.

Iversen, T. og T. P. Hagen (2002): Innsatsstyrt finansiering og utvikling i pasientsammensetningen i norske sykehus 1995 – 2000. Arbeidsnotat 2002: 1. Oslo: Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo.

Iversen, T., G.S. Kopperud, (2002): Befolkningens bruk av spesialisthelsetjenester. Tidsskrift for Den Norske lægeforening 122, 2199–2203.

Jacobzone, S (2002): Presentations from the OECD Study on Ageing-Related Disease: What is best and at what cost? OECD, July 2002.

Johannessen, (2002): Schizofreni – omfang og betydning, Tidsskriftet for Den norske lægeforening nr 20-sider: 2011–4.

Johnsen, P.H. og K. Östergren (2002): Økonomisk styring for forandring, Arbeidsnotat, Program for helseøkonomi i Bergen, 2002

Järvelin, K. (2002): Health care systems in transition. Finland. The European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark.

Jørgenvåg, R., Paulsen, B., J,. Magnussen (2000): Private spesialister og offentlig helsevesen – pasientsammensetning, virksomhetsinnhold og kostnader i privat praksis og poliklinikker i Sør-Trøndelag og Møre og Romsdal innen spesialitetene indremedisin, øre, nese og hals og øye. Rapport STF78 A00506. SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning, Trondheim

Karlsson (2002): En detaljert kartlegging av aktivitet og ressursforbruk ved fire avdelinger. Undervisning ved Ullevål Universitetssykehus. Senter for Helseadministrasjon, UIO.

Karstensen (2001) Kronikerne og ISF / Aina Karstensen. Trondheim: SINTEF Unimed, NIS helsetjenesteforskning, 2001. 23 bl. (SINTEF rapport / SINTEF Unimed, NIS helsetjenesteforskning; STF78 A015002) ISBN 82–14–02192–8 (h.)

Kerr, E., (2000): Health care systems in transition. Belgium. The European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark.

Kittelsen, Magnussen og Piro (2002): Hva betyr forskning, utdanning og reisetid for sykehusenes kostnader? Frisch-senteret, Sintef Unimed og Senter for Helseadministrasjon, UIO.

Kjerstad, E. og T.E. Olsen (2002): Finansiering av helseforetak basert på relative prestasjoner,, Samfunns- og næringslivsforskning AS og Program for helseøkonomi i Bergen (HEB), SNF-rapport nr 41/02.

Kopperud, G. S. og T. Iversen (2002): Beregning av en tilgjengelighetsindeks til spesialisthelsetjenester på kommunenivå. HERO Working Paper 2002: 14. Oslo: Helseøkonomisk forskningsprogram, Universitetet i Oslo.

Kyvik, S. (2001): Publiseringsvirksomheten ved universiteter og vitenskapelige høgskoler. NIFU skriftserie nr. 15/2001. Oslo: NIFU – Norsk institutt for studier av forskning og utdanning.

LeGrand, J., Mays, N. og Dixon, J. (1998): The reforms: success or failure or neither?, i LeGrand, J., Mays, N. og Mulligan, J-A. (red.): Learning from the NHS Internal Market. Review of the evidence. London: Kings Fund.

Linna, Miika, Unto Häkkinen og Eero Linnakko (1998): An Econometric Study of Costs of Teaching and Research in Finnish Hospitals, i Journal of Health Economics, Nr. 7, 1998, side 291–305.

Lopez-Casasnovas, Guillem og Marc Saez (1999): The Impact of Teaching Status on Average Costs in Spanish Hospitals, Health Economics,Vol.8: Nr. 7: 641–651.

Magnussen, J. (1995): Utgiftsbehov til helsetjenesten i fylkeskommunene: Oversikt over problemstillinger. Notat. Trondheim: Norsk Institutt for Sykehusforskning.

Magnussen, J. og B. Kalseth (1997): Samdata-rapport 1/98: Sykehussektoren på 90 tallet SINTEF Unimed Norsk institutt for sykehusforskning.

Mossialos, E. and J. Le Grand, J. (red.) (1999): Health Expenditures in the European Union – Cost and control. Ashgate: Aldershot.

Murray C.J. og L. Lopez (1996): The global burden of disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University press-

Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling (2001): Utdanning av leger i sykehusbaserte spesialiteter. Utredning fra en prosjektgruppe nedsatt av NR,. Utredning nr. 1.

Nerland, S. M. (2000): Er liggetid betinget av finansieringsordninger? En analyse av paneldata fra 63 norske somatiske sykehus i årene 1976–1999. Hovedoppgave. Oslo: Institutt for statsvitenskap, Universitetet i Oslo.

Newhouse, J. P.1992. Medical Care Costs: How Much Welfare Loss? Journal of Economy Perspectives, Summer, 6(3):3–21.

Nord, E. (1988): Sosiale variasjoner i helseforbruk, Helsetjenesten, 3–88.

Nordisk Helsepolitisk Forum, Sykehusvæsenet mod år 2000. 1995.

NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene?

NOU 1997: 18, Prioritering på ny.

NOU 1997: 27 Nytte-kostnadsanalyser.

NOU 1998: 8 Luftambulansetjenesten i Norge.

NOU 1998: 9 Hvis det haster …

NOU 1999: 15 Hvor nært skal det være?

Nyland, K., B. Kalseth og S. Petersen (1994): Aktivitet ved Innherred sykehus og Innherred sykehusområde, Prosjektrapport STF81 A94003, Norsk Institutt for Sykehusforskning.

OECD Health Data (2002)

OECD. (1992): The Reform of Health Care: A Comparative Analysis of Seven OECD Countries. Health Policy Studies No. 2. Paris: OECD

Opthof, Tobias (1997): Sense and nonsense about the impact factor, Cardiovascular Research 1997; 33; 1–7.

Or, Z (2001): Exploring the Effects of Health Care on Mortality Across OECD Countries. Labour Market and Social Policy Occasional Paper No. 46. Paris: OECD

Pafi-utredningen Vurdering av DRG-finansiering av lands- og flerregionale funksjoner, SINTEF Unimed 2002 – vedlegg 2 til Helsedepartementets arbeidsgrupperapport vedr. regionsykehustilskuddet (referanse Vandeskoggruppen 2002) – (http://www.dep.no/hd/norsk/publ/rapporter)

Paton, C. 2000. The Impact of Market Forces on Health Systems. Rerview of Evidence in the 15 EU Member States. Dublin: European Health Management Association.

Pedersen, Kalseth og Hagen (2002) Forslag til kostnadsnøkkel for det psykiske helsevernet, SINTEF Unimed, juni 2002.

Praksisgruppa, interdepartemental arbeidsgruppe, Praksisopplæring i spesialisthelsetjenesten, 2002

Propper, C. (1996): Market structure and prices: The responses of hospitals in the UK National Health Service to competition, Journal of Public Economics 61: 307–335.

Propper, C. og Søderlund, N. (1998): Competition in the NHS internal market: an overview of its effects on hospital prices and costs, Health Economics 7: 187–197.

Propper, C., Wilson, D. og Søderlund, N. (1998): The effects of regulation and competition in the NHS internal market: the case of general practice fundholder prices, Journal of Health Economics 17: 645–673.

Rattsø, J. 1998. Fiscal Federalism and Stat-Local Finance. Chelterham, UK: Edvard Elgar.

Rice, N. and P. Smith. 2001. Strategic resource allocation and funding decisions. I Mosialos, m.fl. Funding Health care: options for Europe. Buckingham: Open University Press.

Riksrevisjonen, Dokument 3:6 (2001–2002) Innsatsstyrt finansiering i somatiske sykehus.

Riksrevisjonen, Dokument 3:8 (1997–1998).

Robinson, J. C., (1999): Blended payment methods in physician organizations under managed care. Journal of American Medical Association 282, 1258–1263.

Robinson, J. C., (2001): The end of managed care. Journal of American Medical Association 285, 2622–2628.

Robinson, J. C., Casalino, L.P., (2001): Reevaluation of capitation contracting in New York and California. Health Affairs, Supplement Web Exclusives, W11-W19.

Robinson, R. (1999): Health care systems in transition. United Kingdom. The European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark.

Rund BR. (1995). Schizofreni – hvor mye bruker vi på behandling og forskning? Tidsskriftet Norsk Lægeforening; 115: 2682 – 3.

Rundskriv I-6/2001 Omlegging av gjestepasientoppgjøret fra 1. mars 2001 Sosial- og helsedepartementet.

Rundskriv I-8/2000 Godkjente landsfunksjoner, flerregionale funksjoner, regionsfunksjoner og medisinske kompetansesentra. Sosial- og helsedepartementet.

SAMDATA Psykisk helsevern rapport 7/01 – Pedersen, P. B. Psykisk helsevern på 1990-tallet – utviklingstrekk og regionale variasjoner SINTEF Unimed.

SAMDATA Sykehus og Psykisk helsevern rapport 3/02 – Huseby, B.M. (red) Helseregionenes utfordringer, SINTEF Unimed Helsetjenesteforskning.

SAMDATA Sykehus rapport 3/01 – Hansen, F.H. (red.) Sykehusstruktur i endring. SINTEF Unimed.

Seglen, Per O. (1997): Why the impact factor of journals should not be used for evaluating research, British Medical Journal 1997; 314; 498–502.

SINTEF Unimed-studie om sykestuer -internt notat fra Sintef Unimed til Helsedepartementet med tittel Kan ISF-basert finansiering innføres ved norske sykestuer? Om kvalitet på dataregistrering ved norske sykestuer. 19. juni 2002.

Sivertsen (2002) Måling av forskningsaktiviteten ved sykehusene. Norsk institutt for studier av forskning og utdanning.

Skoglund E og A. Taraldset (2000): Legemarkedet i Norden 1980–2000, Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr. 17 2000.

Slåttebrekkutvalget – arbeidsgruppe som vurderte innretningen på regionsykehustilskuddet, Sosial- og helsedepartementet 1998.

Sosial- og helsedepartementet (2001a): Redegjørelse om folkehelsen. I-0945 B.

Sosial- og helsedepartementet (2001b): Sykehusreformen – noen eierperspektiv

Sosial- og helsedepartementet, Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, fastsatt ved kgl. Res. 1.12.2000.

Sosial- og helsedirektoratet (2002) Distriktsmedisinske sentre – utvikling av sykestuer til framtidas desentraliserte spesialisthelsetjeneste

Statistisk sentralbyrå (2002) Spesialister med fylkeskommunale driftsavtaler, 2001.

Statistisk Sentralbyrås helseundersøkelse fra 1995

Strunk, B. C., Ginsberg, P. B., Gabel, J. R.,(2001): Tracking Health Care Costs. Health Affairs, Supplement Web Exclusives, W39-W50.

Strøm T., H. Bakken og I. Brænden (2002): Analyse av interne styringssystemer i sykehus, Accenture, august 2002.

Sørensen R. (2001). Er det nok å la lederne lede – eller må de presses? Bruk av eierskap, kontrakter og konkurranse i offentlig tjenesteyting. BI-notat.

Thorsvik, D. (1986): Primærhelsetjenesten og sykehusforbruket, Rapport 5/86, Statens Institutt for Folkehelse: Gruppe for helsetjenesteforskning.

Vallgårda, S., Krasnik, A., og K. Vrangbæk, (2001): Health care systems in transition. Denmark. The European Observatory on Health Care Systems. Copenhagen, Denmark.

Van de Ven, W. P. M. M. and R. Ellis. 2000. Risk adjustments in competetive health plan markets. In J. P Newhouse and A. J. Culyer (eds) Handbook in Health Economics. Amsterdam: North-Holland.

Vandeskoggruppen (2002) Arbeidsgrupperapport – forslag til ny ordning for regionsykehustilskuddet, Helsedepartementet. (http://www.dep.no/hd/norsk/publ/rapporter)

Aaraas, Ivar (1998) Sykestuer i Finnmark. En studie av bruk og nytteverdi. ISF skriftserie nr 45 B. Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø.