En diskusjon av ulike kontrakters velegnethet

• kostnadseffektivitet – at de tjenestene sykehuset produserer, blir produsert med et minimum av kostnader

• kvalitet – at de tjenestene sykehuset produserer har den kvaliteten som regionale helseforetak vil betale for. Med kvalitet menes her den medisinske kvaliteten ved sykehustilbudet og pasientenes tilfredshet med tilbudet.

Hva slags type kontrakter som egner seg for ulike typer helsetjenester er behandlet i prinsipal-agent teorien. Det grunnleggende dilemmaet i denne litteraturen er avveiningen mellom kvalitet og kostnadseffektivitet. Man ønsker gjennom kontrakten å anspore sykehusene til høy kostnadseffektivitet, men uten at man samtidig svekker kvaliteten på sykehusenes tilbud.

Det er verdt å påpeke at avveiningen mellom kvalitet og kostnadseffektivitet ikke bare er relatert til at høy kvalitet ofte krever mer bruk av innsatsfaktorer som personell og kapital. Enhver kontrakt vil, direkte eller indirekte, ha innbakte insitamenter som påvirker ressursbruk, og dermed måloppnåelse. Eksempelvis kan bruk av kostpluss kontrakter føre til at sykehusene velger å fokusere for mye på kvalitet på bekostning av kostnadseffektivitet.

I tillegg er det ofte slik at kvalitetsaspektene ved helsetjenestene ikke er verifiserbare . Det betyr at domsapparatet ikke kan ta stilling til om kvaliteten på tjenestene faktisk oppfyller kravene som er stilt i kontrakten. I så fall er det ikke uproblematisk å bruke klassiske kontrakter overfor helseprodusenter fordi disse helseprodusentenes insitamenter til å tilby tjenester av høy kvalitet i større grad blir bestemt av egne ønsker enn av minimumskravet som lar seg spesifisere i kontrakten.

I tillegg til hvilke mål helseprodusentene forfølger peker resultater fra prinsipal-agent litteraturen på at den informasjon de regionale helseforetakene har om sykehusenes kostnader og pasientsammensetning på det tidspunktet kontrakten skrives, er viktige faktoren som må vurderes for å forstå hvilke egenskaper de ulikt typer kontraktene besitter.

Det henvises også til diskusjonen i kapittel 6 (hovedtyper av finansieringsmodeller). Her påpekes det at kostnadskompenserende kontrakter gir svake insitamenter til å drive kostnadseffektivt, men heller ingen insitamenter til å tilby lav kvalitet. Fastpriskontrakter derimot, gir sterke insitamenter til kostnadseffektiv drift, men også insitamenter til kostnadsreduksjoner gjennom kvalitetskutt hvis det ikke finnes mekanismer for å forhindre dette.

Sykehusenes og de bevilgende myndigheters mål

I dette avsnittet diskuteres ulike kontrakters velegnethet alt etter om det er samsvar eller ei mellom sykehusets og myndighetens mål.

Målforenelighet mellom sykehusets ansatte og de bevilgende myndigheter

Dersom sykehusets ledelse og ansatte har samme mål som de bevilgende myndigheter, er de rene rammekontrakter tilstrekkelig gode kontrakter. Dette følger fordi rammekontrakter, som er en fastpriskontrakt, gir sykehuset sterke insitamenter til å drive kostnadseffektivt. I tillegg vil pasientenes ønsker om tjenester av god kvalitet bli ivaretatt at sykehuset selv. Dets ledelse og ansatte har jo selv de samme målene som de bevilgende myndigheter.

Hvis det imidlertid er slik at det ikke er kjent på forhånd hvor mange behandlinger det er effektivt å utføre, eller hva behandlingene vil koste, kan rene rammekontrakter forbedres ved å inkludere produksjonskrav i kontrakten. På denne måten kan de regionale helseforetakene sikre seg at sykehusene ikke avviser pasienter på slutten av budsjettperioden hvis rammen sykehuset mottok ikke er tilstrekkelig for å dekke alle dets kostnader. Tilsvarende vil volumkravene sikre at ikke sykehusene responderer på en for stor ramme med å øke antall pasientbehandlinger (Chalkey og Malcomson, (1998)).

Sykehusets ansatte og bevilgende myndigheter har forskjellige mål

Hvis ikke sykehusets ledelse har samme mål som myndighetene, vil de rene rammekontraktene medføre dårligere måloppnåelse med hensyn til både kostnadseffektivitet og kvalitet enn det er mulig å oppnå ved alternative kontraktsutforminger. Dette har sammenheng med at de sykehusansatte vil ha preferanser for aktiviteter som myndighetene ikke har preferanser for. Sett fra myndighetenes side vil ressursbruk i forbindelse med disse aktivitetene utelukkende øke kostnadene uten at myndighetenes måloppnåelse øker. I dette tilfellet vil derfor en rammekontrakt med produksjons- og eventuelt kvalitetskrav være å foretrekke. De bevilgende myndigheter kan ved hjelp av en slik kontrakt vri ressursbruken i ønsket retning.

Dersom det i tillegg er slik at sykehuset kan påvirke antall pasienter som ønsker behandling gjennom å signalisere at det tilbyr god kvalitet, vil rene stykkpriskontrakter være å foretrekke. Denne konklusjonen følger fordi en tilbyder med høy kvalitet vil tiltrekke seg flere pasienter. Jo høyere stykkpris det regionale helseforetaket tilbyr, jo sterkere insitament har helseprodusenter til å forbedre kvaliteten. Dette impliserer at betaleren av helsetjenestene kan influere kvalitetsnivået ved hjelp av prismekanismen. Videre, og selv om prisen er satt for å indusere kvalitet, har tilbyderen sterke insitamenter til å tilby tjenesten så billig som mulig (fordi betalingen er en fast pris).

Dette er et kraftig resultat. Følgende forhold kan imidlertid modifisere stykkpriskontraktens fortreffelighet også i de tilfellene hvor sykehusenes kvalitet er avgjørende for pasientens valg av helseprodusent.

Pasientenes oppfatning av kvalitet må være korrelert med betalers oppfatning.

Dersom flere dimensjoner av kvalitetsbegrepet er viktig for betaler av helsetjenestene, må den relative vurderingen til pasient/lege samsvare med betalers vurdering. Eksempelvis kan betaler være mindre opptatt av at pasientene ligger på enerom enn det pasienten selv er. Problemet er at kjøper ofte bare kan sikre et gitt kvalitetsnivå, men ikke hvordan tilbyderen fordeler kvalitet (og innsats) på ulike dimensjoner.

Generelt vil det være slik at jo flere kvalitetsindikatoren de regionale helseforetakene, pasientene og primærlegene har tilgang til, jo større er de regionale helseforetakenes mulighet til å indusere kvalitet gjennom å la helseprodusentene konkurrere om pasientene.

Merk også at den ønskede etterspørselseffekten faller vekk hvis tilbyderne produserer på kapasitetsgrensen.

Risikodeling mellom betaler og tilbyder.

En ren stykkpriskontrakt innebærer at det er tilbyderen som bærer all kostnadsrisiko (se kapittel 19). Dersom tilbyder (sykehuset) er mer risikoavers enn betaler (det regionale helseforetaket), er dette ikke en optimal risikodeling sett fra en samfunnsøkonomisk synsvinkel. I slike tilfeller vil noe innslag av kostnadsdekning i kontrakten være optimalt

Asymmetrisk informasjon

Til nå er det antatt at myndighetene har like god informasjon om sykehusets kostnadsstruktur og pasientsammensetning som sykehusets ledelse og ansatte har. Dette vil oftest ikke være tilfellet. Sykehusets ledelse og ansatte vil typisk ha bedre informasjon både med hensyn til mulighetene for kostnadsreduksjoner (for eksempel muligheter for at andre organisasjonsmåter kan medføre bedre ressursbruk) og med hensyn til prioriteringsbeslutninger som tas. En rammekontrakt med produksjonskrav kan da oppmuntre sykehuset til å overdrive «naturgitte» forhold som tyngden av pasientgruppen og gammeldagse og tungdrevet bygninger, for derigjennom å oppnå romsligere budsjetter.

Slike problemer tas opp i nyere økonomisk reguleringsteori, der oppmerksomheten knyttes til informasjonsskjevheter i vid forstand mellom den regulerende instans og den eller de aktører som skal reguleres. Utgangspunktet er at sykehusets ledelse og ansatte vet mer om sykehusets muligheter for kostnadsreduksjoner enn de bevilgende myndigheter. Bevilgende myndigheter vil være interessert i å få de ansatte til å opplyse om potensialet for kostnadsreduksjoner. Utfordringen er da å lage kontrakter som er slik at sykehusets ledelse og ansatte oppmuntres til å gi korrekt informasjon.

Det kan vises at man i teorien kan oppnå dette ved å tilby sykehuset å velge mellom ulike todelte tariff-kontrakter : Dette er kontrakter som er utformet slik at sykehusene betaling består av både en fast (produksjonsuavhengig) ramme og en stykkprisbetaling som er knyttet til realisert produksjon. Kontraktene er utformet slik at de sykehusene som oppgir store enhetskostnader får en lav stykkpris, slik at de ikke skal produsere mye, mens de sykehusene som oppgir små enhetskostnader får høyere stykkpris, og dermed insitament til å produsere mer. Fastleddet til de sykehusene som oppgir lavere enhetskostnader er i tillegg justert slik at det er mer å hente for de effektive sykehusene ved å oppgi at de er effektive og handle deretter, enn ved å late som om de ikke er effektive.

Målestokk- og anbudskonkurranse

Regionale helseforetak vil kunne oppnå ytterligere gevinster dersom de har muligheter til å sammenligne resultatene som de forskjellige sykehusene oppnår. Slike sammenligninger (målestokkonkurranse) kan gi nyttig informasjon dersom ytre begivenheter (for eksempel endringer i aldersfordeling) påvirker alle sykehus på samme måte og man klarer å forhindre at sykehusene samarbeider for å unngå kostnadsreduksjoner. Det regionale helseforetaket kan da for eksempel knytte størrelsen på budsjettet til mål for observerte kostnader per DRG-poeng i forhold til gjennomsnittet for den aktuelle gruppe av sykehus. Sykehusene vil da bli oppmuntret til å anstrenge seg for å oppnå kostnadsreduksjoner, siden egne kostnadsreduksjoner i liten grad vil medføre budsjettreduksjoner følgende år.

For en nærmere beskrivelse av hvordan målestokkonkurranse kan brukes i helsesektoren henvises til rapporten Finansiering av helseforetak basert på relative prestasjoner (Kjerstad og Olsen, 2002).

I tillegg til målestokkonkurranse vil de regionale helseforetakene også kunne oppnå gevinster gjennom å konkurranseutsette visse typer tjenester. Dette betyr at de regionale helseforetakene benytter anbud eller auksjoner til å velge hvem som skal produsere, og til å bestemme hvilken pris denne produsenten skal produsere for. De mest åpenbare fordelene ved denne styringsformen er at oppdraget vil bli gitt til den bedriften som mener å kunne produsere tjenestene billigst, og at bevilgningen til produsenter som vinner i større grad vil samsvare med de faktiske kostnadene ved å produsere.

Ulempene ved anbudskonkurranse er særlig knyttet til at kvaliteten som blir realisert kan avvike fra det som betaler anser som optimalt (Dalen, 2000). Det er flere grunner til dette. For det første så kan det oppstå en seleksjonseffekt ved at konkurransen tiltrekker seg helseprodusenter som vektlegger kvalitet på en annen måte enn betaler. For det andre kan det oppstå problemer med at anbudsvinneren underrapporterer de faktiske kostnadene ved å opprettholde kvaliteten i sitt bud. Merk at dette kan være en rasjonell strategi fordi aktøren innser at det er betydelige kostnader for betaler å si opp et kontraktsforhold og utlyse en ny anbudsrunde. Det er derfor ikke usannsynlig at betaler vil tilby seg å senke kravene til kvalitet, eventuelt tilføre helseprodusenten mer penger, når de reelle kostnadene for kvalitet kommer på bordet. På denne måten svekkes helseprodusentenes insitamenter til å fokusere på kvalitet i første omgang og det skapes insitamenter til en mer aggressiv budatferd.

Noen andre utfordringer knyttet til bruk av kontrakter

I dette avsnittet drøftes kort noen andre utfordringer knyttet til kontraktsstyring av helseprodusenter. Disse er:

• utfordringer knyttet til at helseprodusentene gjør flere oppgaver

• utfordringer knyttet til at kontraktene som inngås er kortere enn den perioden partene samhandler.

Kontraktsstyring av helseprodusenter som utfører flere oppgaver

Regionale helseforetak vil inngå kontrakter med helseprodusenter som skal utføre mer enn bare én oppgave. Det er derfor en grunnleggende utfordring å sikre at kontrakten er utformet på en slik måte at helseprodusentene ikke neglisjerer innsats på noen oppgaver fordi de er ulønnsomme relative til de andre oppgavene kontrakten spesifiserer. Bruk at kraftige insitamenter, eksempelvis stor grad av stykkprisbetaling, forutsetter at det finnes gode indikatorer langs alle dimensjoner som er viktig for de regionale helseforetakene.

Det vises også til diskusjonen i kapittel 6.

Utfordringer knyttet til kortsiktige kontrakter

Det er knyttet flere utfordringer til at kontraktene som inngås typisk er kortsiktige, og derfor må inngås regelmessig. Her nevnes tre slike utfordringer. Den første er knyttet til helseprodusentenes insitamenter til å foreta investeringer, den andre til det som kalles mothakevirkninger. Til slutt diskuteres rykte- og karrierevirkninger.

Insitamenter til å investere i relasjonsspesifikt utstyr

Kostnadsreduserende eller kvalitetsforbedrende investeringer vil typisk være relasjonsspesifikke. Det vil si at helseprodusentenes avkasting ved alternativ bruk er mindre hvis de regionale helseforetakene bestemmer seg for å «handle» et annet sted. Eksempelvis vil en røntgenmaskin plassert i en liten norsk by ikke ha mange alternative anvendelser utenom de offentlige helsevesenet. I tillegg vil slike investeringer ofte måtte gjennomføres før de regionale helseforetakene inngår kontrakter om bruk.

Det at de regionale helseforetakene vet at helseprodusentene ofte ikke står overfor gode alternative anvendelser, gir disse aktørene stor makt til å presse produsentene i kontraktsforhandlingene. Dette vil igjen føre til at helseprodusentene vil være forsiktige med å investere i første omgang. I litteraturen er dette fenomenet omtalt som «holdup» problemet (jf kapittel 6).

Det er verdt å påpeke at dette problemet er større i Norge enn i mange andre land, fordi etableringen av de regionale helseforetakene innebærer en regional monopolisering av helsetjenestens sørge for-ansvar.

Mothakevirkninger

Over tid vil de regionale helseforetakene «lære» seg de ulike helseprodusentens type. Det vil si at de resultatene som helseprodusentene realiserer vil være signaler på hvor gode medarbeidere og naturgitte produksjonsforhold helseprodusentene opererer under. Det at kjøperen lærer seg en helseprodusents type reduserer dens insitament til å yte innsats, fordi et godt resultat i dag medfører strengere krav til morgendagens produksjon. Siden denne mothakeeffekten er sterkest i fastpriskontrakter, trekker dette i retning at kontrakter som har et sterkere innslag av kostnadsdekning.

Rykte- og karrierevirkninger

En fordel med kortsiktige kontrakter er det de gir insitamenter til helseprodusentene om å levere gode resultater for å få tegne nye kontrakter i framtida. Man må her skille mellom to typer av omdømme.

• omdømme som varer lenge (for eksempel på grunn av investeringer i kostnadsreduserende utstyr), og

• omdømme som varer kort (høy innsats gir gode kvalitet).

Den første typen omdømme gir i utgangspunktet gode insitamenter til å investere i et godt omdømmet, men igjen vil problemet knyttet til relasjonsspesifikke investering trekke i motsatt retting. Den andre typen omdømme vil også gi insitamenter til å investere i et godt omdømme. Særlig hvis regionale helseforetak på en troverdig måte kan true med ikke å fornye avtalene, og helseprodusentene er opptatt av å ha en langsiktig relasjon med disse aktørene.

Oppsummering

Formålet med dette notatet har vært å diskutere ulike kontraktenes velegnethet i ulike situasjoner som er relevant for helsesektoren. Utgangspunktet for diskusjonen er avveiningen mellom kvalitet og kostnadseffektivitet. Man ønsker gjennom kontrakten å anspore sykehusene til høy kostnadseffektivitet, men uten at man samtidig svekker kvaliteten på sykehusenes tilbud.

Diskusjonen har vist at det er en krevende oppgave å designe en kontrakt som at man oppnår en riktig avveining mellom disse to målene. Spesielt har diskusjonen vist at i tillegg til hvilke mål helseprodusentene forfølger vil den informasjon de regionale helseforetakene har om sykehusenes kostnader og pasientsammensetning på det tidspunktet kontrakten skrives, være viktige faktoren som må vurderes for å forstå hvilke egenskaper de ulikt typer kontraktene besitter.