Del 4
Finansiering av regionale helseforetak

15 Skal regionale helseforetak være de eneste tilskuddsmottakerne på regionalt nivå?

Dagens finansiering av pasientbehandlingen preges av at ulike finansieringsordninger administreres av forskjellige offentlige etater. Tilskuddsmottakerne er også plassert både på det regionale og det lokale nivået. Dette gir et fragmentert system der effektene er uklare og måloppnåelsen er vanskelig å vurdere.

Samtidig har ventetidsproblemene ulik karakter i ulike deler av landet. I noen regioner er det lange ventetider til en type behandling, mens det i andre regioner er ventetider til annen type behandling. Nasjonale takstsystemer til poliklinisk behandling og private aktører gjør det vanskelig å utvikle regionalt tilpassede virkemidler for å håndtere disse problemene.

Med utgangspunkt i denne problemforståelsen drøfter utvalget om følgende finansieringsordninger bør kanaliseres til regionale helseforetak:

• polikliniske refusjoner til offentlige poliklinikker

• polikliniske refusjoner til private spesialister med avtale om driftstilskudd

• refusjoner til laboratorie- og røntgenvirksomhet, både offentlig og privat

• finansiering av pasientbehandling i utlandet (jf. omtale i kapittel 13.3 og 13.4).

• syketransport (jf. omtale i eget kapittel)

I tillegg drøfter utvalget øremerking av midler til regionale helseforetak.

15.1 Polikliniske refusjoner til offentlige poliklinikker og private spesialister med driftsavtale

Det er viktig å se det offentlige og det private helsetilbudet i sammenheng. De private spesialistene og de offentlige poliklinikkene driver mye samme typen virksomhet. Det bør derfor ikke være slik at behandling hos private spesialister og offentlig poliklinikk finansieres på ulik måte. Utvalget drøfter derfor finansieringsordningene for offentlige poliklinikker og private spesialister sammen.

I kapittel 9 har utvalget argumentert for at det er behov for en harmonisering av finansieringen av innleggelse/dagbehandling og poliklinisk aktivitet. Finansieringsordningene er utviklet med utgangspunkt i helt forskjellige prosedyrer og kostnadsgrunnlag, mens den faktiske pasientbehandlingen ofte ikke er grunnleggende forskjellig. Det er uheldig at den økonomiske uttellingen er ulik for tjenester som i mange tilfeller likner hverandre. Etter hvert som større deler av pasientbehandlingen organiseres som dagbehandling eller poliklinisk behandling, forsterkes problemstillingen. Utvalget foreslår (se kapittel 21) derfor at aktivitetsregistreringen og kostnadsvekter for all sykehusbehandling innarbeides i ett felles kodeverk. Et medisinsk prosedyrekodeverk kan deretter gjøre det mulig å sammenligne kostnader for aktivitet på poliklinikk, dagbehandling og døgnbehandling. Utvalget anslår at det vil ta 5–7 år å utarbeide et operativt medisinsk kodeverk som omfatter alle typer behandling

Inntil de ulike finansieringsordningene er harmonisert, må man vurdere om de polikliniske refusjonene skal utbetales til regionale helseforetak eller om midlene fortsatt skal videreføres til de enkelte helseforetak/private spesialister.

Utvalget drøfter tre mulige finansieringsmodeller:

• Dagens finansieringsordninger videreføres.

• Statens polikliniske refusjoner til offentlige poliklinikker og private spesialister med avtale om driftstilskudd overføres til regionale helseforetak fra 2004.

• Dagens takst- og refusjonssystem avvikles og forventede utgifter til offentlige poliklinikker og private spesialister med avtale om driftstilskudd fordeles til regionale helseforetak basert på behovsjusterte kriterier.

Modellene er illustrert i figur 15.1.

Modell 2 forutsetter at forskrift 1. desember 2000 nr. 1389 om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, endres slik at godtgjørelsen utbetales til det regionale helseforetaket.

I modell 2 må det også vurderes en endring av folketrygdloven § 5–4 slik at det framgår at stønad til private spesialister med avtale om driftstilskudd overføres til regionale helseforetak. Dessuten forutsetter modellen at det må gjøres endringer i forskrift 27. juni 2002 nr. 897 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter, slik at utbetalingen går til regionalt helseforetak, og ikke til legen.

Modell 3 forutsetter at folketrygdloven § 5–4 endres slik at den delen av bestemmelsen som gir rett til stønad til private spesialister med avtale om driftstilskudd, oppheves. Tilsvarende endring må foretas i forskrift 27. juni 2002 nr. 897 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter og forskrift 18. juni 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter. Videre forutsetter den at forskrift 1. desember 2000 nr. 1389 om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak, oppheves.

Modell 2 og 3 skiller seg fra dagens modell (modell 1) ved at statens finansiering av offentlige poliklinikker og private spesialister rettes mot regionale helseforetak, og ikke mot det utøvende nivået. Modell 3 skiller seg videre fra modell 1 og 2 ved at dagens takst- og refusjonssystemer avvikles. Forventede utgifter til offentlige poliklinikker og private spesialister fordeles i stedet til regionale helseforetak basert på behovsjusterte kriterier.

Utvalget forutsetter at pasientenes egenandeler ikke endres i noen av modellene. Staten fastsetter egenandelene likt for hele landet i alle modellene.

Modell 1 versus modell 2 og 3. Utvalget anser at dagens modell ikke samsvarer med styringsmodellen for regionale helseforetak. Dersom regionale helseforetak mottar poliklinikkrefusjonene, vil mulighetene for en samlet planlegging av pasientbehandlingen bedres. En løsning der midlene kanaliseres direkte til helseforetakene anses heller ikke å gi gode insitament for god og rasjonell styring fra statens side.

For å vurdere modellene må det også drøftes om regionale helseforetak bør gis mulighet til å avlønne eller refundere det tjenesteytende nivå på en annen måte enn dagens takst og refusjonssystem. Regionalt helseforetak har uansett mulighet til å påvirke det samlede økonomiske grunnlaget fordi statlige takster nå dekker gjennomsnittlig 50 prosent av kostnadene ved behandling. Men regionale helseforetak vil få mer spillerom for å styre virksomheten. Det vil da trolig oppstå forskjeller i refusjonssystemene i de ulike regionene og for ulike tjenesteytere. Dette er også ønskelig fordi regionale helseforetak kan bruke prismekanismen for å styre tilbudet for å prioritere i tråd med helsepolitiske målsetninger. De lokale og regionale variasjonene i ventetider kan brukes til å illustrere dette poenget. I noen regioner er det lange ventetider til én type behandling, mens det i andre regioner er ventetider til én annen type behandling. Figur 15.2 illustrerer den regionale variasjonen for to typer poliklinisk behandling.

Figur 15.2 viser totalt antall ventende, og antall som har ventet minst tre måneder for to typer poliklinisk behandling. Diagrammet viser at 280 personer ventet på poliklinisk behandling for hud- og veneriske sykdommer i Helse Øst RHF i annet tertial 2002, mens 1276 personer ventet på den samme type behandling i Helse Nord RHF. Kun 18 personer hadde ventet mer enn 3 måneder på behandling i Helse Øst, mens det tilsvarende tallet i Helse Nord var 490. For poliklinisk behandling av øyesykdommer var imidlertid bildet motsatt. I Helse Øst RHF ventet 2809 personer på slik behandling, mens det tilsvarende tallet fra Helse Nord RHF var 1475. Antall personer som hadde ventet mer enn 3 måneder var 1840 (Helse Øst) og 677 (Helse Nord) 1 . Disse ulikhetene impliserer at regionale helseforetak har behov for å utvikle regionalt tilpassede virkemidler for å håndtere disse problemene. En videreføring av dagens takst og refusjonsordninger direkte til helseforetakene og de private spesialistene vil ikke gi regionale helseforetak gode nok virkemidler til å løse problemene.

Modell 2 versus modell 3. Dersom man retter betalingsstrømmene mot regionalt helseforetak, men viderefører de statlige takst- og refusjonssystemene (modell 2), får regionalt helseforetak et ansvar for utbetalingene til tjenesteyterne som de ikke har i dag. Arbeidet med å motta data fra tjenesteyterne kan regionalt helseforetak utføre i egen regi, eller kjøpe fra andre.

Revisjon og kontroll er viktig i denne sammenhengen. I modell 2 kan Rikstrygdeverket fortsatt kontrollere at polikliniske takster ikke utløses på en urettmessig måte. Dersom modell 3 velges, avvikles dagens takst- og refusjonsordninger fra Rikstrygdeverket. Dermed er det ikke så stort behov for ekstern kontroll. Men det vil fortsatt være viktig å videreføre en god aktivitetsregistrering fordi utvalgets hovedmodell for finansiering (jf. kap 19) krever at aktiviteten registreres. Per i dag kontrollerer Sintef Unimed registreringen av DRG-poeng innen ISF-ordningen. Uansett hvilken modell som velges, må staten vurdere hvilke organer som bør ha ansvar for å kontrollere aktivitetsregistreringen. Det gjelder generelt, for alle typer bevilgninger, at en må kontrollere om vilkårene for bevilgningen er oppfylt.

Modell 3 ivaretar regionale fordelingshensyn bedre enn modell 2 ved at den bidrar til lik tilgang til helsetjenester (for personer med likt behov) mellom ulike helseregioner. Modell 3 er derfor tilpasset dagens organisasjonsmodell. Modellen vil også gi sterkere insitamenter til kostnadskontroll fordi staten ikke automatisk kompenserer økt aktivitet med mer penger. Men også i modell 3 kan regionale helseforetak velge å opprettholde ytelsesbaserte ordninger overfor det tjenesteytende nivået.

15.1.1 Utvalgets vurdering av finansieringsordningene til offentlige poliklinikker og private spesialister med driftsavtale

Dagens finansieringsordninger administreres av forskjellige offentlige etater og både det regionale og det lokale nivået (henholdsvis regionale helseforetak og sykehus/spesialister) mottar tilskudd. Systemet er fragmentert, effektene er uklare og måloppnåelsen er vanskelig å vurdere.

Utvalget har foreslått at den aktivitetsavhengige finansieringen av spesialisthelsetjenesten utvikles, og at en harmoniserer finansieringen av døgnbehandling/dagbehandling og poliklinisk virksomhet. Utvalget anslår at det vil ta 5–7 år før et nytt kodeverk er operativt fullt ut. Utvalget har også foreslått at man utvikler en aktivitetsavhengig finansiering av psykisk helsevern for poliklinisk behandling, dag- og døgnbehandling.

Etter at man har utviklet et nytt finansieringssystem for somatikk og psykisk helsevern, kan dagens takst- og refusjonssystemer avvikles. I et nytt finansieringssystem er det ikke ønskelig at staten utbetaler takster eller refusjoner utenom regionale helseforetak og direkte til det tjenesteutøvende nivået.

Utvalget er delt i sitt syn på framdriften i omleggingen av refusjonsordningene. Utvalgets flertall går inn for en omlegging fra 2004 ved at statens nåværende takster og refusjoner styres inn mot regionale helseforetak, og ikke inn mot den enkelte tjenesteutøver. Utvalgets mindretall derimot mener at regionale helseforetaks styringsmuligheter er fullt ut ivaretatt selv om en tilleggsfinansiering i form av refusjoner kanaliseres utenfor regionale helseforetak.

For en utdyping av flertallets og mindretallets syn henvises det til kapittel 21.

15.2 Refusjoner til laboratorie- og røntgenvirksomhet, både offentlig og privat

I kapitlene 9 og 13 har utvalget drøftet finansieringen av laboratorie- og røntgenvirksomhet. Privat laboratorie- og røntgenvirksomhet får offentlig finansiering ved en egen refusjonsordning fra Rikstrygdeverket samt eventuelle driftstilskudd fra regionale helseforetak. Den polikliniske virksomheten ved de offentlige sykehuslaboratoriene og røntgenavdelingene finansieres delvis med poliklinikktilskuddet. Utgiftene, både hos offentlige og private, utløses av leger ved regionale helseforetak, private spesialister og allmennleger. Utvalget påpeker at det er behov for å se finansieringsordningene for offentlig og privat laboratorie- og røntgenvirksomhet i sammenheng. Utvalget vurderer om det er hensiktsmessig å kanalisere alle refusjoner til laboratorie- og røntgenvirksomhet til regionale helseforetak.

Refusjonene som utbetales regionale helseforetak og private avtalespesialister for bruk av laboratorie- og røntgentjenester, bør overføres til regionale helseforetak. Det vil fjerne tredjepartsfinansieringen hvor spesialisthelsetjenesten bestemmer bruken av tjenesten, men ikke dekker de fulle kostnadene. Når det gjelder de private avtalespesialistenes bruk av tjenestene, forutsettes det at regionale helseforetak får muligheter til å styre det. En fortsatt videreføring av midlene til det tjenesteytende nivået samsvarer ikke med styringsmodellen for regionale helseforetak. Ved at regionale helseforetak blir mottaker for refusjonene, sikres mulighetene for en samlet planlegging av laboratorie- og røntgenvirksomhet, både privat og offentlig. Det vil også være i tråd med en utvikling der man vrir finansieringsordningene vekk fra selvstendige tjenester og over til finansiering av hele behandlingsforløp. Et nødvendig steg i denne retningen er å flytte finansieringsansvaret for hele behandlingsforløpet til én aktør.

Utviklingen i utgifter til særlig røntgenvirksomhet viser at det er behov for en bedre planlegging og samordning av denne type virksomhet. Eksempelvis viser regnskapstall for de første åtte måneder av år 2002 at utbetalingene til offentlige røntgeninstitutter har vokst med 24 prosent i forhold til samme periode i fjor. For de private er veksten vel 50 prosent. 2

Dersom regionale helseforetak får overført refusjonene til spesialisthelsetjenestens bruk av laboratorie- og røntgen kan de ønske å regulere volumet i avtalene. Det kan medføre at utvalgte institutter ikke får inngå avtale med det volumet de ønsker. På den annen side er laboratorie- og røntgentjenestene av en slik art at potensialet for konkurranseutsetting er stort. En overføring til regionale helseforetak kan dermed åpne for mer likebehandling fordi tjenesteyterne kan konkurrere om volumavtaler.

15.2.1 Utvalgets vurdering av refusjoner knyttet til laboratorie- og røntgenvirksomhet

Utvalget har vurdert om det er hensiktsmessig å kanalisere alle refusjoner til laboratorie- og røntgenvirksomhet til regionale helseforetak. En må da skille mellom laboratorie- og røntgentjenester knyttet til allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Regionale helseforetak kan ikke styre laboratorie- og røntgenrekvisisjonene som allmennlegetjenesten genererer. Utvalget tilrår derfor at folketrygdfinansieringen knyttet til allmennlegetjenester opprettholdes.

Utvalget er delt i sitt syn på om midlene til spesialisthelsetjenestens bruk av laboratorie- og røntgentjenester bør overføres til regionale helseforetak. Flertallets syn er at en fortsatt videreføring av midlene til det tjenesteytende nivået ikke samsvarer med styringsmodellen for regionale helseforetak. Ved at regionale helseforetak blir mottaker for disse refusjonene, bedres mulighetene for en samlet planlegging av laboratorie- og røntgenvirksomhet, både privat og offentlig. En slik overføring er i tråd med utvalgets ønske om å vri finansieringsordningene vekk fra selvstendige tjenester og over til finansiering av hele behandlingsforløp. Et nødvendig steg i denne retningen er å flytte finansieringsansvaret for hele behandlingsforløpet til én aktør. Utvalget legger også vekt på at potensialet for konkurranseutsetting av disse tjenestene er stort. En overføring av laboratorie- og røntgenrefusjonene til regionale helseforetak kan dermed åpne for likebehandling av private og offentlige aktører fordi tjenesteyterne kan konkurrere om å inngå avtaler.

Forslaget forutsetter at folketrygdloven § 5–5 endres slik at det framgår at i de tilfellene tjenesten rekvireres av et helseforetak eller en avtalespesialist som har avtale med et regionalt helseforetak, skal stønaden ytes til det regionale helseforetaket, eventuelt at det ikke skal ytes stønad dersom midlene legges inn i bevilgningen til regionale helseforetak. Dessuten må endringene følges opp i forskrift 27. juni 2002 nr. 897 om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos lege og i private medisinske laboratorier og røntgenvirksomheter og forskrift 18. juni 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter.

Mindretallet gjør rede for sine synspunkter i kapittel 21.

Utvalget forutsetter at pasientenes egenandeler ikke endres, og at staten fortsatt fastsetter egenandelene likt for hele landet.

15.3 Finansiering av pasientbehandling i utlandet

Det vises til avsnitt 14.3.2 og 14.3.3 og til forslag i kapittel 21.

15.4 Øremerking av bevilgninger til regionale helseforetak

Utvalget har i flere sammenhenger blitt oppfordret til å vurdere om bevilgninger til ulike formål som helseforetakene skal ivareta, bør øremerkes. Utvalget mener det er nødvendig å avklare hva som menes med begrepet «øremerking».

15.4.1 Øremerkede tilskudd før reformen

Da fylkeskommunene eide og drev sykehusene ble øremerking av bevilgninger brukt som et statlig styringsredskap. Øremerkingen skjedde da ved at bevilgninger ble gitt på egne poster i statsbudsjettet. Det ble knyttet vilkår til disse bevilgningene. Motstykket til øremerkede bevilgninger var fylkeskommunenes frie inntekter. De frie inntektene bestod av skatteinntekter og rammetilskudd fra staten.

Fordi fylkeskommunene er egne rettssubjekter, kan de ikke pålegges oppgaver uten at det er hjemlet i lov (legalitetsprinsippet). Øremerking av en bevilgning var da et alternativ til et lovpålegg. Staten kunne knytte vilkår til bevilgningen. Fylkeskommunen måtte da binde seg til å oppfylle vilkårene for å motta tilskuddet.

Øremerkede tilskudd kan utformes som en betaling per utført tjeneste (for eksempel ISF), og kalles da for prisvridende tilskudd. Tilskuddene skal også utformes slik at det knyttes et krav om at midlene skal anvendes til et bestemt formål. Et slikt vilkår er ofte supplert med visse krav til aktivitet, men sammenhengen mellom bevilgning og aktivitet kan være uklart formulert. Problemet med den siste typen tilskudd kunne noen ganger være at fylkeskommunene omprioriterte midler slik at den faktiske økningen i ressursbruk til formålet ble mindre enn det øremerkede tilskuddet.

15.4.2 Helseforetakslovens føringer for bevilgninger og kontroll

Etter at staten overtok de fylkeskommunale sykehusene, har staten kommet i en bedret styringsposisjon i spesialisthelsetjenesten. Lov om helseforetak gir viktige føringer for hvordan styringen kan utøves. Selv om helseforetakene er egne rettssubjekter, kan staten som eneeier både utøve styring gjennom lov og gjennom eierstyring. Helsedepartementet har etablert en egen avdeling som skal ivareta eierstyringen av de fem regionale helseforetakene.

§ 16 i helseforetaksloven inneholder bestemmelser om hvordan eier kan utøve eierstyring:

«§ 16 Foretaksmøtets myndighet

Eieren utøver den øverste myndighet i foretaket i foretaksmøtet. Eieren kan ikke utøve eierstyring i foretaket utenom foretaksmøtet.

Departementet kan utenfor foretaksmøtet sette vilkår for bevilgninger til regionale helseforetak.»

I kommentarene til paragrafen i Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) sies det bl.a. at det ligger i eierrollen

«å følge opp foretakenes drift og resultater i forhold til fastsatte krav og i nødvendig utstrekning iverksette korrektive tiltak. Det er foretaksledelsens ansvar å sørge for at de mål eier setter for virksomheten realiseres best mulig med grunnlag i de ressurser som er stilt til rådighet for foretaket. (…)

Det kan reises tvil om departementet yter bevilgninger til de regionale helseforetakene i kraft av sitt eierskap eller som myndighetsorgan. Spørsmålet om vilkår som departementet setter for bevilgninger til regionale helseforetak utenfor foretaksmøtet er bindende for foretakets ledelse vil dermed kunne være tvilsomt. Bestemmelsen i annet ledd er tatt inn for å avklare dette. Departementet kan sette bindende vilkår for bevilgninger til regionale helseforetak uten at dette gjøres i foretaksmøtet. Det behov foretakets ledelse har for notoritet knyttet til pålegg fra departementet for å sikre en klar ansvarsdeling mellom eier og foretaksledelse, er ivaretatt ved vedtak om tildeling av midler. Foretakets styre vil kunne vurdere om det er villig til å bære ansvar i forhold til vilkårene som settes.»

Av paragrafen går det fram at det kan settes vilkår for bevilgningene. Dette gjelder uten hensyn til om bevilgningen er en del av basisbevilgningen eller eget tilskudd.

Regnskapslovens bestemmelser gjelder for helseforetak, og årsregnskap og årsberetning skal godkjennes av foretaksmøtet (§ 43). Foretakene skal ha en revisor som velges av foretaksmøtet (§ 44). Revisor skal være registrert revisor eller statsautorisert revisor. Det statlige økonomireglementet vil gjelde for tilskudd. Når det gjelder Riksrevisjonens kontroll, som utføres på vegne av Stortinget, er det omhandlet i § 45 Riksrevisjonens kontroll :

«I regionalt helseforetak, helseforetak og heleide datterselskaper til slike foretak, har Riksrevisjonen rett til å kreve de opplysninger den finner påkrevd for sin kontroll, så vel fra daglig leder som fra styre og revisor. Riksrevisjonen kan i den utstrekning den finner det nødvendig, selv foreta undersøkelser i foretaket og selskaper som er heleid foretak inkludert systematiske undersøkelser av foretakets økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra Stortingets vedtak og forutsetning. (…) »

Paragrafen innebærer at Riksrevisjonen har utstrakt rett til å kreve informasjon, og selv å gjøre undersøkelser. Denne retten er ikke bare knyttet til tradisjonell økonomistyring og regnskapsføring, men dreier seg også om produktivitet og måloppnåelse. Slike undersøkelser kan gjøres, ikke bare for å vurdere måloppnåelse i forhold til eksplisitte Stortingsvedtak, men også i forhold til forutsetninger som lå til grunn for vedtakene. Riksrevisjonens rett til å kreve informasjon og til å gjøre undersøkelser, er bredt definert. Det er derfor viktig at man i utformingen av bevilgninger og finansieringssystem tar hensyn til at foretakene skal være i stand til å rapportere i forhold til måloppnåelse og forutsetninger for bevilgningsvedtakene. Dersom man i stor grad velger å knytte vilkår til bevilgninger, må man også vurdere mulighetene for å rapportere i forhold til disse vilkårene. Jo mer detaljerte vilkår en setter for bevilgningene, jo større blir kravene til rapportering.

15.4.3 Grader av vilkår

I hvor stor grad det knyttes vilkår til en bevilgning kan variere. Selv om midler bevilges som en del av basisbevilgningen, kan vilkårene være eksplisitte. For eksempel er det i statsbudsjettet for 2003 videreført en bevilgning på 6 mill. kroner i basisbevilgningen til Helse Nord RHF for å opprettholde driften av 42 sykestueplasser i Finnmark. Det er uklart ut fra teksten om det vil være i tråd med Stortingets forutsetninger å drive de 42 sykestueplassene for et lavere beløp enn 6 mill. kroner.

Ordninger hvor bevilgning er avhengig av aktivitet, knyttes, naturlig nok, opp mot faktisk aktivitet. Men det stilles ikke nødvendigvis vilkår om at de bevilgede midlene faktisk skal brukes til formålet. I ISF-ordningen forutsettes det at det produseres DRG-poeng for at en utbetaling fra bevilgningen skal kunne skje. Det stilles ikke krav om at sykehusene faktisk må bruke hele bevilgningen til somatisk pasientbehandling.

Når det gjelder opptrappingsplanen for psykisk helse, stilles det krav til aktivitet og resultater som er definert på ulike måter. Bl.a. skal det bygges distriktspsykiatriske sentre, antall døgnplasser for barn og ungdom og produktiviteten i poliklinikkene skal økes (St.prp. nr 1 (2002–2003)). I St.prp. nr 59 (2001–2002) er det også stilt krav om at:

• De øremerkede tilskudd skal i sin helhet benyttes til formålet.

• Øremerkede tilskudd skal komme i tillegg til og ikke erstatte egenfinansieringen av tjenesten.

• Økonomiske gevinster ved faglige effektiviseringer skal forbli innenfor sektoren psykisk helsevern.

I dette tilfellet er det både knyttet vilkår til aktivitet, resultater og til faktisk ressursbruk. I forbindelse med opptrappingsplanen vil derfor Riksrevisjonen kunne stille store krav til rapportering av både faktisk ressursbruk og måloppnåelse.

Avhengig av formålet for bevilgningen vil det kunne variere hvilke vilkår som stilles til foretakene. Ønskeligheten av å stille vilkår, vil avhenge av om bevilgende myndighet antar at det er nødvendig med slike vilkår for at foretakene skal ivareta et gitt formål.

15.4.4 Utvalgets vurdering av bruk av øremerkede midler

Utvalget viser til at helseforetakenes formål er definert i § 1. Det er derfor en grunnleggende premiss at helseforetakene skal ivareta formål som pasientbehandling, opplæring av pasienter og pårørende, forskning og undervisning. Utvalget søker derfor å utforme et finansieringssystem som støtter opp om disse formålene, samtidig som man gir regionale helseforetak frihetsgrader til å selv finne de beste løsningene for å oppfylle dem. Etter utvalgets syn bør det derfor bare settes spesifikke vilkår for bruken av bevilgningene hvis det:

• er overveiende sannsynlig at regionale helseforetak ellers ikke vil ha insitament til å ivareta et prioritert formål, og

• eierstyringen heller ikke vil kunne sikre at formålet ivaretas.

16 Forskning og undervisning

16.1 Innledning

I Spesialisthelsetjenesteloven § 3–8 er pasientbehandling, forskning, utdanning av helsepersonell og opplæring av pasienter og pårørende nevnt som oppgaver som sykehusene har særskilt ansvar for. Utdanning og forskning er altså blant hovedoppgavene for sykehusene. Utdanning og forskning er også hjemlet i Helseforetaksloven (§§ 1 og 2). Ansvaret for forskning og undervisning er, sammen med ansvaret for pasientbehandling og opplæring, videreført i beskrivelsen av foretakenes vedtekter (Helseforetaksloven §§ 10 og 11). Universitetssykehusene har et særskilt ansvar for forskning og utdanning som går utover det generelle ansvaret alle sykehusene har. Universitetssykehusene skal være i front når det gjelder klinisk forskning og skal initiere og organisere kliniske forskningsprosjekter, metode- og kompetanseutvikling, forskeropplæring og utdanning av legestudenter.

De medisinske fakultetene ved landets fire universiteter er tett integrert med universitetssykehusene. Foretaksmøtene har fastsatt instruks til styrene i regionale helseforetak om forholdet mellom foretakene og universiteter og høgskoler. Der blir det bl.a. slått fast at det skal opprettes samarbeidsorgan mellom de regionale foretakene og universiteter og høgskoler (pkt. 7), og at universiteter og høgskoler kan ta del i foretakets planlegging innen virksomhet som berører undervisning og forskning (pkt. 6). Universitetene og Norges forskningsråd har et overordnet strategisk ansvar for medisinsk forskning, herunder anvendt klinisk forskning. Som tilskuddsmottaker har regionale helseforetak ansvar for å målrette og prioritere anvendt klinisk forskning i tråd med nasjonal politikk. Det er forutsatt at klinisk forskning i regi av universitetssykehusene skal forankres i tilhørende universitetsmiljøer for å sikre forskningens relevans og kvalitet.

En hensiktsmessig organisering og finansiering av utdannings- og forskningsaktivitet i tilknytning til spesialisthelsetjenesten er en forutsetning for en velfungerende helsetjeneste i framtida. Disse spørsmålene er derfor av stor betydning både for universiteter og høgskoler som delvis benytter sykehusene som arena for utdanning og forskning, og for regionale helseforetak som har ansvar for å tilby befolkningen gode helsetjenester. Et godt system for utdannings- og forskningsvirksomhet i sykehusene er en nødvendig premiss for en god spesialisthelsetjeneste. Et godt finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten må derfor utformes slik at det virker fremmende også for denne delen av aktiviteten.

I den offentlige debatt har oppmerksomheten i stor grad vært rettet mot finansiering av pasientbehandlingen. Fra sykehus og forskningsmiljøer har det imidlertid vært økende bekymring for vilkårene for forskning og utdanning, og det reises spørsmål ved om eksisterende analyser av kostnadsforskjeller mellom sykehusene i tilstrekkelig grad tar høyde for forskjeller i omfanget av forskning og utdanning. Til nå har det vært vanskelig å kvantifisere omfanget av forskning og utdanning ved sykehusene. Dette er for eksempel ikke opplysninger som samles inn i forbindelse med den styringsinformasjonen som presenteres i Samdata-publikasjonene. Det har heller ikke ligget insitamenter i finansieringsordningene som har fått sykehusene til å dokumentere omfanget av forskning og utdanning. Finansiering av forskning og utdanning har, i hovedsak, inngått som en del av det såkalte regionsykehustilskuddet, men uten at tilskuddene har vært godt knyttet mot målbare aktivitetsstørrelser. Det er også uklart hvorvidt størrelsen på tilskuddene samsvarer med de reelle kostnadene. En del av forskningen har også vært finansiert fra eksterne kilder som Norges forskningsråd og fra farmasøytisk industri.

Dette kapitlet gir en oversikt over organisering og finansiering av forskning og undervisning i spesialisthelsetjenesten. Utvalget vurderer ordningene, prøver å gi estimater på reelle utgifter til forskning og undervisning og foreslår framtidige modeller for finansiering av disse aktivitetene.

Temaene har vært utredet i flere sammenhenger tidligere, og beskrivelse og evaluering i denne rapporten er til dels basert på disse utredningene:

• Hellandsvikutvalget (NOU 1996: 5) – Utvalget vurderte alternativer for finansiering og organisering/eierskap av regionsykehusene

• Slåttebrekkutvalget, 1998 – Interdepartemental arbeidsgruppe som vurderte innretningen på regionsykehustilskuddet

• Vandeskoggruppen, 2002 – Arbeidsgruppe som foreslo ny ordning for regionsykehustilskuddet

Det vil bli lagt spesielt vekt på sistnevnte rapport, som er utarbeidet etter at foretaksreformen ble gjennomført, og er et forarbeid til denne delen av utvalgets arbeid. I forhold til de to første utredningene, Hellandsvikutvalget og Slåttebrekkutvalget, er det verdt å merke seg at det nå finnes et universitetssykehus innenfor hver enkelt region. Dette gir muligheter for betydelige forenklinger i statens finansieringen av forskning og undervisning.

Pasientbehandling ved de høyspesialiserte funksjoner skjer som regel i nær tilknytning til forskningsmiljøene ved sykehusene. Diskusjonen av finansiering av høyspesialiserte funksjoner er lagt til kapittel 12, mens forskning og kompetanseutvikling tilknyttet disse funksjonene behandles i dette kapitlet.

Selv om drøftingen i kapitlet primært gjelder forholdet stat-regionale helseforetak, kan diskusjonen av indikatorer for fordeling av inntekter til forskning og undervisning ha relevans for de regionale helseforetakenes videre fordeling av disse inntektene til helseforetakene.

16.2 Dagens finansiering av forskning og undervisning

Finansiering av forskning skjer via regionsykehustilskuddet, Norges forskningsråd, farmasøytisk industri, og andre mindre kilder. Universitetene gir betydelige bidrag til forskningen ved universitetssykehusene, i første rekke gjennom fast og midlertidig ansatt vitenskapelig personale. Sykehusene får kompensert for kostnader knyttet til undervisning (heft), dels gjennom basisbevilgningene og regionsykehustilskuddet og dels gjennom bidrag fra høgskolene.

16.3 Regionsykehustilskuddet

Dagens regionsykehustilskudd har som formål å gi et økonomisk grunnlag slik at det i de aktuelle sykehus kan bygges opp og vedlikeholdes en infrastruktur for å:

• ivareta universitetsklinikkfunksjonene forskning og undervisning, herunder bidra til utbygging av grunnlaget for en fullverdig undervisning

• ivareta kostbare og høyt spesialiserte tjenester som det er faglig og økonomisk rasjonelt å samle på et eller flere regionsykehus

• stimulere til oppbygging av nye avanserte og kostbare spesialisthelsetjenester som kan/bør forankres på region- eller landsfunksjonsnivå

Som et øremerket tilskudd har regionsykehustilskuddet i all hovedsak vært rettet mot de fire fylkeskommunale regionsykehusene, og etter sykehusreformen – mot de respektive regionale helseforetak 3 .

På bakgrunn av forslag til omlegging av regionsykehustilskuddet i St.meld. nr. 24 (1996–1997) Tilgjengelighet og faglighet og Stortingets behandling i Innst. S. Nr. 237 (1996–1997), ble Slåttebrekkutvalget nedsatt i 1998. Bakgrunnen for etablering av gruppen var behovet for en tettere oppfølging med bruken av regionsykehustilskuddet. Formålet med gruppens arbeid var å anbefale en mer målrettet finansieringsordning mot de spesialiserte behandlingstilbud som enten er regionfunksjoner, flerregionale funksjoner, landsfunksjoner, samt forskning og undervisning.

På bakgrunn av Slåttebrekkrapporten ble det i 1999 foretatt en firedeling av regionsykehustilskuddet:

1. Tilskudd til basiskostnader må anses som en rammefinansiering som ikke retter seg mot målbar aktivitet. Tilskuddet skal gi et økonomisk bidrag til regionale helseforetak (tidligere regionsykehusfylkene) for de merkostnader som er knyttet til å eie og drive et regionsykehus. Dette omfatter bl.a. infrastrukturkostnader knyttet til drift og vedlikehold av arealer, utstyr mm. tilknyttet særskilte funksjoner, forskning og undervisning, samt merkostnader knyttet til høyere bemanningsfaktor sammenlignet med andre sykehus. Midler til subsidiering av gjestepasienter og regionpasienter er også inkludert i basistilskuddet. Videre ligger det midler inne til regionfunksjoner som er overført fra tilskudd til særskilte funksjoner.

2. Tilskudd til særskilte funksjoner går til lands- og flerregionale funksjoner og landsdekkende kompetansesentra. Landsfunksjoner utføres bare ett sted i landet, flerregionale funksjoner utføres ved flere, men ikke alle regionsykehus, mens kompetansesentra har et spesielt ansvar for bl.a. å drive faglig utvikling, kompetanseutvikling og veiledning over hele landet.

3. Tilskudd til forskning er rettet mot konkrete forskningsprosjekter innen klinisk forskning og utprøvende behandling.

4. Tilskudd til undervisning gis som delvis kompensasjon for sykehusenes merkostnader ved at undervisning av medisinstudenter inngår i den kliniske behandlingen. Tilskuddet tilsvarer 860 000 kroner per uteksaminert medisinerstudent.

Bevilgning i 2002 over statsbudsjettets kap. 730 post 72 er på 1,985 mrd. kroner, hvorav 1,5 mrd. kroner (basistilskudd), 104 mill. kroner (særskilte funksjoner), 78 mill. kroner (forskning) og 293 mill. kroner (undervisning). Fra 1999 består basistilskuddet av tre elementer:

• en fast komponent som fordeles likt mellom regionsykehusene 4

• en variabel del som er knyttet til regionens størrelse og alderssammensetning, samt nasjonale tall for befolkningens bruk av regionsykehuset

• en skjønnsmessig komponent som ivaretar forhold ved det enkelte regionsykehus, og som ikke fanges opp av de objektive kriteriene

Tabell 16.1 viser fordelingen av regionsykehustilskuddet på regionale helseforetak i 2002.

Som det framgår av tabellen utgjør i 2002 tilskuddet til forskning 78 mill. kroner eller 3,9 prosent av de samlede tilskuddsbeløpet i regionsykehustilskuddet. I alt 44 mill. kroner av tilskuddet på 78 mill. kroner er avsatt til utprøvende kreftbehandling av høydosebehandling av autolog stamcellestøtte (HMAS). Midler til annen forskning utgjør derfor 34 mill. kroner – eller 1,7 prosent av regionsykehustilskuddet. Det er videre antatt at deler av det generelle kostnadsbidraget i basistilskuddet går til forskning, men det er vanskelig å anslå størrelsen på beløpet ettersom muligheten for å identifisere disse kostnadene ikke foreligger.

Regionsykehustilskuddet omfattet ikke de tidligere statssykehusene Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Midler til forskning var her en integrert del av driftsbevilgningene til sykehusene. Disse bevilgningene går nå til Helse Sør.

16.4 Finansiering av forskning

I tillegg til forskningsfinansiering gjennom regionsykehustilskuddet, mottar sykehusene forskningsbevilgninger fra Norges forskningsråd og andre eksterne kilder. Norsk institutt for studier av forskning og utdanning (NIFU) lager jevnlig anslag over utgifter til forskning og utvikling ved universitetssykehusene. Med universitetssykehus menes alle sykehus som driver undervisning i regi av universitetene, det vil si de tidligere regionsykehusene, Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Aker sykehus, samt enkelte andre). NIFU beregner driftsutgifter til forskning basert på tidsbruksundersøkelser blant de som har sitt daglige virke ved disse sykehusene. NIFU forsøker også å knytte utgiftene til ulike finansieringskilder.

Tabell 16.2 viser anslag på lønn og overhead for personer som arbeider med forskning og utvikling i universitetssykehusene i 1999 som er siste år med tilgjengelige data. Anslaget omfatter både rene sykehusavdelinger og universitetstilknyttede institutter.

Finansiering over Kirke-, utdannings- og forskningsdepartementets grunnbudsjett omfatter i hovedsak lønn og andre driftsutgifter knyttet til universitetslønnet personale ved universitetssykehusene, mens finansiering over Sosial- og helsedepartementets grunnbudsjett omfatter lønn og andre driftsutgifter knyttet til sykehuslønnet personale som oppgir å delta i FoU-virksomhet. Annen finansiering omfatter i hovedsak gaver og tilskudd fra fond og prosjekter fra Norges forskningsråd.

16.5 Finansiering av metodeutvikling og kvalitetssikring

Spesialisthelsetjenesten har et selvstendig ansvar for å drive forskning. Dette gjelder ikke bare for universitetssykehusene. Dette er understreket av Sosialkomiteen i Innst. O. Nr. 118 (2000–2001) i forbindelse med behandlingen av lov om helseforetak:

«For at en metodisk og systematisk tilnærming til evaluering av klinisk praksis og kliniske resultater skal komme hele sykehusvesenet til gode, er det imidlertid viktig at også sentralsykehus og andre sykehus trekkes aktivt med i den kliniske forskning.»

I rapporten Sykehusreformen – noen eierperspektiv (Sosial- og helsedepartementet 2001) argumenteres det for å sikre balansen mellom offentlig finansiert klinisk forskning og kommersielt initiert og finansiert forskning må:

«… det offentlige helsevesen gis mulighet til å prioritere kliniske forskningsprosjekter med den begrunnelse at de er faglig viktige og interessante. For å lykkes med dette arbeidet må det vurderes å knytte mindre sykehus til klinisk og evalueringsorientert FoU-aktivitet. Ved slik å inkludere statlige sykehus i et FoU-nettverk, kan visjonen om en allmenn kvalitetsutvikling og kompetansespredning lettere la seg realisere. Slike FoU-nettverk gir også gode muligheter til å kople forskning og oppbygging av metodekompetanse tettere mot spesialistutdanningen. Nettverkene bør også gjøre det enklere å finne praktiske løsninger som oppmuntrer til hyppigere gjensidig hospitering mellom miljøer.»

Så langt har det vært opp til regionale helseforetak og helseforetakene selv å finne ut hvordan denne virksomheten best kan organiseres. Det har ikke vært noen særskilt finansiering fra statens side utover finansiering av tidsavgrensede prosjekter. Finansieringen av disse aktivitetene er altså i dag en integrert del av finansieringen av pasientbehandlingen for regionale helseforetak.

16.6 Finansiering av undervisning

Det finnes mange ulike yrkesgrupper som får hele eller deler av sin utdanning i spesialisthelsetjenesten. Utdanningen foregår både som praktisk rettet undervisning i pleie og behandling, og som forskningsbasert spesialisering. Det tilfører sykehusene en merverdi å delta i utdanning fordi det bidrar til ansattes faglige utvikling. I tillegg kan studentene også yte noe hjelp i pasientbehandlingen. På den annen side medfører det også kostnader fordi personalet må sette av tid til veiledning, det blir større behov for areal og utstyr og det gir noe merforbruk av materiell.

Gjennom regionsykehustilskuddet gis sykehusene kompensasjon for undervisning av medisinerstudenter. Som nevnt over, er tilskuddet på 860 000 kroner per ferdig medisinerstudent.

Fra 1992 har det eksistert kompensasjon for kostnader knyttet til praksisundervisningen for sykepleierutdanningen. Midlene tildeles høgskolene (som en del av rammebevilgningen) for overføring til praksisstedene etter nærmere avtale. I 2002 utgjør bevilgningen 37 mill. kroner, eller om lag 170 kroner per student per praksisuke. Midlene har i hovedsak blitt benyttet til å kjøpe fri personer som har veiledning som hovedoppgave på praksistedet. Men midlene er også benyttet til vikarer for veiledere som tar kurs, til faglitteratur og til audiovisuelt utstyr. For øvrige utdanninger under helsefaghøgskolene gis ingen kompensasjon. Forutsetningen er at helseinstitusjonenes andel av utgifter til veiledning av disse studentene ligger i rammene til helseinstitusjonene (kf. brev fra Sosial- og helsedepartementet av 18.05.02). De fleste høgskolene betaler imidlertid veiledningsgodtgjøring til helseinstitusjonene for alle typer helsefagutdanninger. Dette har vært regulert gjennom lokale samarbeidsavtaler. Avtalene varierer bl.a. når det gjelder timesatser, hvor mange timer per uke det godtgjøres og hvem som godtgjøres (institusjonen/personalet).

Turnuskandidatene lønnes av sykehusene. Fra 1997 ble det innført en ordning med tilskudd til sykehus for delvis å kompensere for sykehusenes kostnader til veiledning av turnuskandidater. Tilskuddet er 25 000 kroner for kandidater med ett års turnustjeneste (medisinere og jordmødre). Samlet tilskudd til fylkeskommunene er blitt beregnet ved å summere antall årsverk som er utført av turnuskandidater ved sykehusene i løpet av året. I 1998 ble det gitt tilskudd for om lag 680 årsverk. Tilskuddet utbetales fra Sosial- og helsedirektoratet.

Spesialisering av leger finansieres delvis via legeforeningens fond som er bygget opp via statlige bevilgninger i forbindelse med forhandlinger mellom legeforeninger og staten om normaltariffen for private legespesialister.

Utvalget kjenner ikke til øvrige statlige kompensasjonsordninger for utdanninger.

16.7 Beskrivelse av forsknings- og undervisningsaktivitet

For å få en bedre beskrivelse og analyse av forsknings- og undervisningsaktiviteten ved norske sykehus har utvalget fått utført et prosjekt i regi av Frisch-senteret og Sintef Unimed (Kittelsen, Magnusen og Piro 2002). Prosjektets hovedmålsetting har vært å kartlegge og kostnadsberegne forskning og undervisning ved sykehusene. Norsk institutt for studier av forskning og utdanning (NIFU) har under ledelse av Norges forskningsråd (Medisin og helse) på oppdrag for Helsedepartementet utført en liknende kartlegging, men uten å videreutvikle denne til en kostnadsanalyse. Sivertsen (2002) gir en foreløpig oppsummering av resultatene fra NIFU-studien. Begge studiene gir etter utvalgets vurdering god beskrivelse av forskningsaktiviteten ved norske sykehus.

16.7.1 Nærmere om forskningsaktiviteten

Kittelsen m.fl. (2002) tar utgangspunkt i at artikler utgjør 93 prosent av alle publikasjoner innen medisinsk forskning ved norske universiteter og høgskoler (Kyvik 2001). En annen publiseringsform som gir et grovt mål på forskningsaktivitet ved sykehusene, er antall medisinske doktorgrader. En typisk doktoravhandling vil bestå av publiserte artikler fra anerkjente vitenskapelige tidsskrifter, samt et sammendrag som viser hvordan artiklene til sammen utgjør et helhetlig prosjekt (Friis og Vaglum 1999). Antakelsen er at disse to publiseringsformene på en god måte representerer en parameter for sykehusenes totale forskningsomfang.

Frisch-Unimedstudien viste at det ikke var mulig å innhente informasjon om artikkelproduksjon direkte fra sykehusene. Rapporteringen var svært mangelfull og vilkårlig, og ga lite pålitelige resultater. For å sikre lik behandling av sykehusene, samt god etterprøvbarhet, ble det besluttet å bruke databasen Science Citation Index (SCI) 5 , som er verdens største tverrfaglige bibliografiske database innen naturvitenskap, medisin og teknologi. Det er en utbredt oppfatning at den samling av tidsskrifter som dekkes av SCI representerer hovedmengden av den forskning som utføres. Alle artikler i basen som i tidsrommet 1999–2001 som var indeksert ved Norway ble gjennomgått, for på denne måte å identifisere artikkelproduksjon ved de enkelte sykehusene. Figur 16.3 viser artikler etter region for perioden 1999–2001.

Data om doktorgrader er hentet inn fra sykehusene. Doktorgrader hvor minst halvparten av arbeidet er utført ved sykehus er regnet med. Merk at dette innebærer at hele arbeidsbelastningen legges på det året kandidaten disputerer. Tabell 16.4 viser doktorgrader etter region og år.

Antall artikler kan altså ses på som en indikator for omfanget av forskningsproduksjonen. Antall siteringer en artikkel har oppnådd, kan videre tas som uttrykk for i hvilken grad publikasjonen har fått gjennomslag, eller er blitt synliggjort. Artikkelens gjennomslagskraft måles gjerne ved en såkalt «impact factor» (IF). Det er imidlertid alminnelig enighet blant bibliometrikere om at man skal være ytterst varsom med å tolke publiserings- og siteringsfrekvens som et direkte uttrykk for forskningens kvalitet (Bruen Olsen og Kaloudis 1997). Riktignok er det rimelig å anta at et tidsskrift med høyere IF enn et annet i gjennomsnitt publiserer bedre artikler, men hvor store tallmessige forskjeller mellom tidsskrifter det er rimelig å se som reelle kvalitetsforskjeller er vanskelig å fastslå. En metode som kan legge en demper på skjeve og systematiske tallstørrelser i IF, er gjennomført av Linna et al (1998) i en studie av forskningspublisering i Finland, der IF vektes etter modellen gjengitt i tabell 16.5.

I likhet med Linna et al har Kittelsen m.fl. (2002) inkludert et tidsskrift som ikke er indeksert i SCI, men som allikevel er viktig – Tidsskrift for Den norske lægeforening. Dette fordi det er den aller mest benyttede publiseringsarenaen for norske sykehus. Tidsskriftet benytter referee-ordning i likhet med tidsskriftene indeksert i SCI, og tilfredsstiller dermed de samme kvalitetskriteriene som tidsskriftene i SCI gjør.

Det er i tillegg vurdert om artikler skal vektes etter forfatterrekkefølge.

NIFU utfører et utviklingsarbeid under ledelse av Norges forskningsråd (Medisin og helse) på oppdrag for Helsedepartementet. Målet for prosjektet er å finne fram til hensiktsmessige indikatorer og mål for forskningsaktiviteten ved helseforetakene. Det er en målsetning å kunne dokumentere både produktivitet og kvalitet på forskning i spesialisthelsetjenesten. Det er meningen at informasjon om forskningsaktivitet skal kunne danne et grunnlag for tildeling av forskningsmidler over budsjettene.

16.7.2 Nærmere om undervisningsaktiviteten

Omfanget av utdanning ved sykehusene, og særlig universitetssykehusene er betydelig. Følgende grupper får sin praksis og delvis den teoretiske undervisningen ved sykehusene: medisinerstudenter, sykepleierstudenter, radiografer, bioingeniører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, spesialsykepleiere, turnuskandidater, spesialistkandidater, enkelte hovedfagsstudenter, psykologer, odontologer, barnevernpedagoger, logopeder osv., samt ulike grupper helsepersonell under etterutdanningskurs (NOU 1996: 5, NOU 1999: 15). Som nevnt foran er turnusplasser i sykehus for jordmorkandidater, fysioterapikandidater og medisinere aktivitetsfinansiert. Regionale helseforetak er også gitt et tilskudd over Helsedepartementets budsjett som blant annet skal dekke aktivitet ved universitetsklinikkene til forskning og undervisning av medisinstudenter.

Grunnutdanning

Helsefagstudenter . Utdanningen av helsefagstudenter foregår ved offentlige og private høgskoler. Praksisundervisningen, som er en obligatorisk del av utdanningene, gis ved alle typer sykehus og også innenfor primærhelsetjenesten. Innenfor gruppen helsefagutdanninger som har praksisundervisning i spesialisthelsetjenesten finnes flere ulike utdanninger. Tabell 16.7 viser faktisk økning i studentopptaket i sosial- og helsefaglige grunnutdanninger ved høgskolene i perioden 1990 til 2001 målt i antall registrerte heltidsekvivalenter.

Tabellen viser at det har vært en sterk vekst i opptaket til ulike helsefagutdanninger i løpet av 1990-årene. Etterspørselen etter praksisplasser ved sykehus har derfor også økt betydelig.

Endringer i aktivitetsnivået til helsefagutdanningene blir vurdert i de årlige budsjettrundene. Det samlede nasjonale behovet for helsefagkandidater, avveiningen mellom ulike formål på statsbudsjettet, kapasiteten ved høgskolene og ved sykehusene er forhold som teller ved fastsetting av aktivitetskravet. Høgskolene har imidlertid anledning til å ta opp flere studenter enn det som er fastsatt som aktivitetskrav.

Medisinerstudenter . I henhold til helseforetaksloven har regionsykehusene et særlig ansvar for å legge til rette for utdanning av medisinske kandidater i samarbeid med de medisinske fakultetene. Videre har samarbeidsorganene et ansvar for planlegging, oppfølging og rapportering i forhold til undervisningen. For å ivareta dette ansvaret yter staten, gjennom regionsykehustilskuddet, kompensasjon for sykehusenes merkostnader ved å motta medisinstudenter i den kliniske delen av studiet. Det rapporteres i forhold til faktisk antall studenter. Slik rapporteringen er i dag, er det ikke mulig å etterprøve om midlene går til undervisning.

Også antall medisinerstudenter har økt betydelig de siste årene. Opptaket ved de norske universitetene er nesten doblet i perioden 1990 til 2001, fra 310 til 600 studenter (Statistisk sentralbyrå 2002).

Turnustjenesten er overgangen mellom det medisinske studium og selvstendig arbeid som lege. I løpet av ett år skal studentene praktisere i ulike deler av helsetjenesten. Tjenesten kompletterer grunnutdanningen og er obligatorisk for å oppnå autorisasjon som lege i Norge. Turnustjenesten er ikke en fortsettelse av universitetsstudiet, men en opplæring under arbeid hvor man gjennom praktisk virksomhet skal skaffe seg mer erfaring og viten. Målet for turnustjenesten er at turnuslegen gjennom arbeid som lege under særskilt veiledning og oppfølging skal få nødvendig erfaring og praktisk rutine for å kunne utføre vanlig legevirksomhet selvstendig på en forsvarlig måte (Statens helsetilsyn rundskriv IK-17/98). Turnuslegene medfører også indirekte kostnader i form av relativt omfattende bruk av diagnostiske tjenester av klinisk uerfarne turnusleger, redusert produktivitet blant sykepleiere og annet personell som hjelper til med undervisning og veiledning, og bruk av dyr medisinsk teknologi til forsknings- og utdanningsaktiviteter.

Videreutdanning/spesialisering

Videre- og etterutdanning er sentralt for å sikre personalets kompetanse slik at pasienter tilbys riktig behandling. Dette finansieres primært over helseforetakenes egne budsjetter uten særskilt statlig finansiering. De største ordningene innenfor videreutdanning er spesialiseringsutdanningen av medisinere og sykepleiere. Disse er gitt videre omtale her. Når det gjelder etterutdanning, har ikke utvalget gått spesielt inn på å vurdere finansieringsordninger.

Helsefag . Spesialiseringen av sykepleiere ble tidligere gitt i regi av sykehusene. Fra 1999/2000 ble den overført til høgskolene, som nå gir slik utdanning basert på oppdrag fra sykehusene. Til forskjell fra grunnutdanningen, er det altså sykehusene/sykehuseier som avgjør hvor mange som utdannes. Her er det altså foretakenes behov som vil være styrende for utdanningskapasiteten, og ikke de nasjonale hensynene. Spesialiseringsretningene er intensiv, operasjon, anestesi, onkologi og pediatri(rangert etter antall deltakere på studiet i 2001). Varigheten på utdanningene varierer mellom 60 og 74 uker. I 2001 var antallet deltakere på slike utdanninger om lag 600.

Medisinere . Staten har det overordnede ansvaret for organisering og finansiering av utdanningen av legespesialister. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling ble etablert 1. januar 1999. Nasjonalt råd har, på vegne av Helsedepartementet, ansvar for systemet for spesialistutdanning inkludert godkjenning av den enkelte utdanningsinstitusjon, krav til faglig innhold og tjenestetid. Den norske lægeforening er delegert ansvar for godkjenning av den enkelte spesialist. Universitetene har ansvar for kursvirksomhet i samarbeid med legeforeningen.

Sykehusene har plikt til å delta i utdanningen av helsepersonell. I forbindelse med utdanningen av legespesialister, skjer det gjennom at sykehusene ansetter leger i assistentlegestillinger. Det gis ingen særskilt finansiering av denne utdanningen fra staten til regionale helseforetak. En stor del av kostnadene blir finansiert av Legeforeningen gjennom foreningens utdanningsfond. Disse fondene er bevilget fra staten og er bygget opp ved årlige avsetninger i forbindelse med forhandlinger om Normaltariffen for privat spesialistpraksis.

Spesialistutdanningen starter etter autorisasjon som norsk lege, det vil si etter minst seks års medisinstudium og påfølgende ett og et halvt års turnustjeneste. Minimumstiden for utdanning etter fullført embetseksamen og turnustjeneste er 5–6 år i hovedspesialitetene og 7 år i grenspesialitetene. Mediantid for utdanning i hovedspesialitet var 8 år i 1997. Det meste av den praktiske gjennomføringen av utdanningen foregår på tjenestesteder, det vil si på sykehusavdelingen for de sykehusbaserte spesialitetene. Det innebærer at arbeidsgiveren har en sentral rolle for å legge forholdene til rette for gjennomføringen av utdanning, og legers deltakelse i undervisning, veiledning og forskning. Her har arbeidsgiveren en plikt som er hjemlet i sykehusloven § 8. Det er også hjemlet i ny lov om spesialisthelsetjeneste (§ 3–8) (Nasjonalt råd 2001).

Utdanningen av legespesialister er ikke jevnt fordelt på sykehusene. Men forskjellene utjevnes på regionsnivå. Helse Nord utdanner flere spesialister i forhold til antall overleger enn de øvrige regionene, kf. tabell 16.8.

Antallet godkjenninger av nye legespesialister har økt fra 592 i 1990 til 801 i 2001. I 1998 var antallet det høyeste i perioden med 991 godkjenninger (Kilde: Legeforeningen).

16.8 Alternative modeller

Som diskutert i kapittel 5, har universitetene og høgskolene i møte med utvalget trukket fram flere problemer som kan knyttes til finansiering av forskning og undervisning.

• Det er uklart om regionsykehustilskuddet i tilstrekkelig grad er kommet forsknings- og undervisningsaktivitetene ved regionsykehusene til gode.

• Universitetene har ikke reell innflytelse over midlene som skal gå til forskning og undervisning.

Som bidrag til å løse disse og andre problemer på dette feltet, har utvalget fått innspill fra flere hold. Her følger en omtale av forslagene fra Vandeskoggruppen og Praksisgruppa, samt en kort oversikt over finansiering av forskning og undervisning i enkelte andre land.

16.8.1 Vandeskoggruppens forslag

Arbeidsgruppen bestod av medlemmer fra Helsedepartementet, Utdannings- og forskningsdepartementet, sykehus- og universitetssektoren og Norges forskningsråd. Gruppen ble ledet av ekspedisjonssjef Gerd Vandeskog i Helsedepartementet. Rapporten ble avlagt 17. juni 2002. Formålet med arbeidsgruppen var å gjennomgå dagens regionsykehustilskudd (jf. omtalen i 16.2.1) sett i forhold til den statlige overtakelsen av spesialisthelsetjenesten.

Vandeskoggruppens rapport inneholder de følgende forslagene:

• Etablering av et nytt universitetssykehustilskudd

• Avklaring av begrepet «universitetssykehus»

• Styrking av samarbeidsorganet mellom universitetene og universitetssykehusene

I det videre omtales forslagene nærmere.

Universitetssykehustilskuddet . Arbeidsgruppen foreslår å erstatte dagens regionsykehus med et nytt universitetssykehustilskudd. Det nye universitetssykehustilskuddet vil bestå av tre deler:

• nytt tilskudd til forskning og kompetanseutvikling

• tilskudd til undervisning

• nytt infrastrukturtilskudd knyttet til forskning og undervisning

Arbeidsgruppen foreslår at midler til infrastruktur til forskning og undervisning, som i dag ligger i basisdelen av regionsykehustilskuddet, samt infrastruktur til forskning og kompetanseutvikling tilknyttet særskilte funksjoner overføres til et nytt infrastrukturtilskudd tilknyttet forskning og undervisning.

Under forutsetning av at midler til infrastruktur til forskning og kompetanseutvikling og undervisning trekkes ut av basistilskuddet, foreslår arbeidsgruppen at det resterende basistilskuddet som skal dekke regionfunksjoner, subsidiering av gjestepasienter mv., legges inn i basisbevilgningen til regionale helseforetak. Arbeidsgruppen mener sykehusreformen ikke lenger nødvendiggjør øremerking av den delen av basistilskuddet som går til pasientbehandling.

Ved en innlemming av restdelen som skal dekke subsidiering av regionfunksjoner og gjestepasienter mv. i basisbevilgningen til regionale helseforetak foreslår arbeidsgruppen at det tas sikte på en mer nøytral fordeling av basistilskuddet, i hovedsak etter objektive kriterier. Det bør foretas beregninger for å anslå omfanget av omfordelingen og virkningen for det enkelte regionale helseforetak før dette settes i verk. Ved en omfordeling mener arbeidsgruppen det bør være en overgangsordning. Arbeidsgruppen erkjenner at det kan være eksterne rammebetingelser ved enkelte regionsykehus som gjør disse dyrere å drive enn andre – noe som taler for at skjønnsmessige tildelinger kan forsvares dersom dette gjøres åpent og ut fra klare kriterier.

Arbeidsgruppen foreslår at Rikshospitalet og Radiumhospitalet innlemmes i den nye universitetssykehustilskuddsordningen ved at det trekkes ut og bygges opp tilsvarende tilskudd for Helse Sør RHF i tråd med arbeidsgruppens forslag til øremerkede tilskudd i det nye universitetssykehustilskuddet.

Etter en vurdering av hva som egner seg for å bli inkludert i det nye universitetssykehustilskuddet, vil arbeidsgruppen foreslå at kompetansesentrene i sikkerhets-, fengsel- og rettspsykiatri, jf. statsbudsjettets kap. 743 post 75 Tilskudd til styrking av psykisk helsevern, innlemmes i tilskudd til forskning og kompetanseutvikling. Forskning og undervisning innen psykiatri inngår for øvrig på lik linje med somatikk i de øremerkede tilskuddene for formålene.

Universitetssykehusbegrepet . I en situasjon hvor det er flere enn de opprinnelige universitetssykehusene/regionsykehusene som har tatt navnet universitetssykehus, og dersom basistilskuddet innlemmes i basisbevilgning til regionale helseforetak, er det behov for å klarlegge hvilke universitetssykehus regionale helseforetak har ansvar for å opprettholde, slik arbeidsgruppen har definert. Arbeidsgruppens flertall foreslår at disse hovedsykehusene omtales som universitetssykehuset i den respektive helseregion, for eksempel universitetssykehuset i helseregion Øst.

«Med universitetssykehuset menes likeartede, likeverdige og høyt spesialiserte hovedsykehus. Universitetssykehuset er tett integrert med de medisinske fakultetene, samt andre forskningsmiljøer, særlig basalforskning på universitetet. Dette er grunnlaget for begrepet universitetssykehuset i den respektive helseregion.»

Ut fra denne definisjonen antar utvalget at de følgende sykehusene må regnes som universitetssykehus:

• Universitetssykehuset i Nord-Norge

• St. Olavs hospital

• Ullevål universitetssykehus

• Haukeland universitetssykehus

• Rikshospitalet

Om særskilte funksjoner . For å få til en forenklet forvaltning av tilskudd til særskilte funksjoner foreslår arbeidsgruppen følgende løsning med sikte på å legge ned tilskuddet. Helsedepartementet utreder en forbedret DRG-finansiering av lands- og flerregionale funksjoner med sikte på innføring fra 2004. Videre foreslår arbeidsgruppen at midler til forsknings- og kompetansedelen tilknyttet lands- og flerregionale funksjoner, samt tilskudd til kompetansesentrene overføres til nytt tilskudd for forskning og kompetanseutvikling i universitetssykehustilskuddet.

Tilskudd til forskning og kompetanseutvikling . Arbeidsgruppen foreslår å endre tilskuddet til forskning, og kalle det tilskudd til forskning og kompetanseutvikling. Midler fra tilskudd til særskilte funksjoner tilknyttet forsknings- og kompetanseaktiviteten til lands- og flerregionale funksjoner, samt midler til kompetansesentrene overføres det nye tilskuddet til forskning og kompetanseutvikling. I denne sammenheng forutsettes også overføring av Rikshospitalet/Radiumhospitalets «andel» av forskningstilskuddet etter innlemming av disse sykehusene i den nye tilskuddsordningen. Arbeidsgruppen mener man vil kunne stimulere til økt produksjon, samt sikre den kliniske forskningens kvalitet ved å gjøre finansiering av tilskudd til forskning og kompetanseutvikling delvis resultatavhengig. Arbeidsgruppen vil foreslå at tildelingen av tilskuddet inndeles i en rammestyrt og en resultatstyrt del. Den rammestyrte delen foreslås tildelt etter nøytrale kriterier, mens den resultatstyrte delen foreslås tildelt basert på resultatrapportering.

Organisering . I tråd med den nye foretaksorganiseringen mener arbeidsgruppen departementet fortsatt bør styre forskningsmidlene på et helt overordnet nivå. Arbeidsgruppen foreslår en framtidig organisasjonsmodell som innebærer at regionale helseforetak mottar øremerket tilskudd fra Helsedepartementet. Modellen forutsetter at deltakerne i samarbeidsorganet kommer fram til enighet innen en rimelig tidsperiode. Etter at universitet og regionale helseforetak er kommet til enighet om fordeling og bruken av tilskuddet innenfor kategoriene forskning og undervisning anbefales det at fordelingen av midlene nedfelles i en avtale. En av samarbeidsorganets oppgaver vil fortsatt være å bistå i fordeling, planlegging, oppfølging og rapportering av tilskuddet til forskning og undervisning, og å påse at dette er i samsvar med fastsatt forskningspolitikk, forpliktelser og foretatte prioriteringer fra overordnede politiske organer og oppdragsgivere i det enkelte år, jf. instruksen til styrene i regionale helseforetak om forholdet til universiteter og høgskoler.

I den nye modellen bør samarbeidsorganet være slik sammensatt og få delegert slike fullmakter fra det enkelte regionale helseforetak at universitetsrepresentantene på lik linje med representantene for regionale helseforetak har reell innflytelse over disposisjonen av de øremerkede tilskuddene til forskning og undervisning. Arbeidsgruppen mener målet må være å få til en organisering i samarbeidsorganene som gir organet en faglig og koordinerende rolle og som tar hensyn til universitetssykehusets samlede interesser. Modellen forutsetter at partene i samarbeidsorganet kommer fram til enighet om fordeling av midlene innen en rimelig tidsperiode. Dersom partene ikke finner grunnlag for å inngå avtale, skal saken forelegges foretaksmøtet, jf. instruksen §§ 4 og 8, samt lovens § 30 første og annet ledd

Om tilskudd til undervisning . Arbeidsgruppen foreslår at midler til dekning av infrastrukturkostnader tilknyttet undervisning trekkes ut av basistilskuddet og overføres til et nytt infrastrukturtilskudd for forskning og undervisning. I tillegg mener arbeidsgruppen det er stor sannsynlighet for at refusjonssatsen per student i dagens undervisningstilskudd er for høy, og derfor må utredes særskilt. Hvis beregninger av faktiske utgifter indikerer at kostnader ligger lavere enn det som i dag ytes universitetssykehusene, foreslår arbeidsgruppen at overskytende midler legges inn i tilskudd til forskning og kompetanseutvikling. Arbeidsgruppen vil foreslå at tilskuddet fortsatt øremerkes fordi tildelingen til foretakene er ulik, og oppgaven ikke bør komme i konkurranse med behandling. Arbeidsgruppen vil videre foreslå en forenklet ordning der fordelingen baseres etterskuddsvis på den årlige rapporteringen som fakultetene avgir til Utdannings- og forskningsdepartementet. Siden medisinstudiet normalt varer i seks år og den kliniske undervisningen på de fleste universitet etter nyere studieplaner starter i første studieår, tildeles tilskuddet over seks år uten hensyn til strukturelle ulikheter i fakultetenes studieopplegg.

16.8.2 Praksisgruppa

En arbeidsgruppe sammensatt av representanter fra Utdanningsdepartementet og Helsedepartementet, heretter benevnt Praksisgruppa, har vurdert organiseringen og finansieringen av praksisopplæringen for høgskoleutdanninger i spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppen avga en rapport i oktober 2002. Praksisgruppa foreslo følgende for at praksisundervisningen skulle ivaretas på en god måte:

• Framtidig organisering av praksisplasser bygger på at ansvarsfordelingen mellom helseforetak og høgskoler videreføres.

• Samarbeidet som er opprettet gjennom rammeavtaler mellom regionale helseforetak og høgskoler videreføres. Det må inngås forpliktende avtaler om hvor mange studenter det enkelte foretak skal ta imot.

• Det må foretas en beregning av faktiske kostnader for helseforetakene knyttet til gjennomføring av praksis for høgskolestudenter. Dette er en forutsetning for å utvikle økonomiske oppgjørsordninger.

• Det utvikles en finansieringsordning hvor midler til praksisveiledning er øremerket i basisbevilgningen til regionale helseforetak. Midlene fordeles etter antall praksisstudenter helseforetakene skal motta. Det blir opp til ledelsen i helseforetakene å sørge for at veilederne får de pålegg og belønninger som gjør at veiledningen fungerer som forutsatt. Hvert helseforetak vil kunne inngå avtale om veiledning som en del av ordinært arbeid, eller om særskilt avlønning for veiledere dersom dette skulle være ønskelig.

• Høgskolens ansvar for å følge opp praksisstudentene opprettholdes. Nåværende praksis hvor høgskolene står for ansvaret for utvikling og gjennomføring av kurs for veiledere samt oppfølging av studentene på praksisstedene videreføres. Dette innebærer at midler til godtgjøring/frikjøp av ansatte ved helseforetakene over Utdannings- og forskningsdepartementets budsjett faller bort.

16.8.3 Finansiering av forskning i andre land

Vandeskoggruppen gir en bred gjennomgang av forskningen i andre nordiske land. Her følger hovedpoengene som anses for å være mest relevante for dette utvalgets arbeid.

Finland

Kommunene har ansvaret for helsetjenester i Finland. Midler til helsevitenskapelig forskning ved sykehus dekkes delvis ved en statlig bevilgning til kommunene. I 2001 bevilget staten 337,4 mill. mark til dekning av forskningskostnader. Fordelingen av disse midlene til de ulike virksomhetene er bestemt av staten. Fra 1995 har statens bevilgninger til forskning blitt fordelt etter resultater. Resultatmålingen baseres på antall doktoravhandlinger og antall vitenskapelige artikler. Artiklene gis ulik vekt etter hvilket tidsskrift de er publisert i. Fordelingen av bevilgningen baseres på et gjennomsnitt for de tre siste kalenderårene.

Sverige

Landstingene i Sverige eier og driver sykehusene. De medisinske fakultetene driver forskning ved universitetssykehusene. Statens bevilgning til forskning bestemmes i en avtale mellom staten og de berørte landstingene (Avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning – ALF-avtalen). Disse midlene skal dekke merkostnader som klinisk forskning medfører. Avtalen regulerer ikke bare størrelsen på bevilgningene, men også det samvirket som er nødvendig for å kunne drive forskning og undervisning integrert med pasientbehandlingen. Statens bevilgninger utbetales en gang per år til fakultetene, som så formidler midlene videre til de respektive landsting.

De ulike landstingene bidrar også til å dekke forskningskostnader. Det er betydelig variasjon mellom ulike landsting i hvordan man fordeler forskningsmidlene:

Stockholms Län har et prestasjonsavhengig system hvor antallet doktorgrader, vitenskapelige artikler og ekstern finansiering har betydning.

I Skåne ytes et merkostnadsbidrag til universitetssykehusene for å dekke forskningsutgiftene. Midlene til forskning fordeles til konkrete forskningsprosjekter og til å fristille kliniske forskere fra pasientbehandlingen i perioder.

Danmark

Virksomheten ved universitetssykehusene eies og finansieres av amtene.

De tre medisinske fakultetene i Danmark fordeler midler til klinisk forskning ved sykehus som deltar i klinisk undervisning av legestudenter. Midlene fordeles av et felles organ etter søknad og kvalitetsbedømmelse.

Hovedstadens Sygehusfællesskab mottar i tillegg et statlig tilskudd for finansiering av forskning ved Rigshospitalet.

England

England skal innføre et prestasjonsbasert belønningssystem fra år 2003/2004. Per i dag tildeles institusjoner innen National Health Service forskningsmidler basert på antall aktive forskere institusjonen hadde foregående år.

16.8.4 Finansiering av undervisning av medisinerstudenter i andre land

Grunnutdanning av medisinere i andre land

Finansieringen av utdanning av medisinere, henger ofte sammen med finansieringen av forskningen. Se derfor også foregående punkt 16.8.3 for å få et mer helhetlig bilde av systemet i hvert land.

Finland

Midler fra staten til dekning av utdanning av medisinere fordeles til samkommuner som eier universitetssykehus ut fra antall uteksaminerte medisinere basert på gjennomsnitt siste tre år. Kostnader ved turnuskandidater dekkes med 6000 mark per utdanningsmåned (2001).

Sverige

Statens bevilgning til undervisningen bestemmes i ALF-avtalen mellom staten og de berørte landstingene. Disse midlene skal dekke de merkostnader som klinisk grunnutdanning medfører. I Skåne fordeles midlene etter budsjetter for kostnader man regner med vil oppstå i pasientbehandlingen som en følge av undervisningen. Midler til andre typer utdanninger fordeles på samme måte.

Danmark

Bevilgninger til grunnutdanning av medisinere fordeles til universitetssykehus avhengig av studenttall og avlagte eksamener.

England

Legeutdanning finansieres gjennom en nasjonal skatt som legges på de lokale helsemyndighetene. Et offentlig organ (The Service Increment for Teaching, SIFT) er ansvarlig for å dekke kostnadene NHS har for å tilby klinisk undervisning.

Siden 1996 er budsjettene for medisinsk undervisning delt i to (SIFT Accountability Report 1999/2999 og MaH Interim Report høsten 2001):

• budsjett for klinisk undervisning (bestemt av antall studenter i år 3–5 av utdanningen)

• budsjett for å tilby nødvendig utstyr for å gjennomføre utdanningen

USA

Medicare dekker direkte kostnader til legeutdanning på bakgrunn av regnskapsdata.

De direkte kostnadene er lønn til lege og tilsynspersoner og administrasjon. De indirekte kostnadene betales som påslag på DRG-poengene. Påslaget er basert på et forholdstall mellom antall leger under utdanning og antall behandlingssenger. I 2002 er påslaget om lag 6,5 prosent når forholdstallet er 1:10.

I 1999 foreslo MedPac (Medicare Payment Advisory Commission – Report to the Congress – august 1999) å forandre finansieringssystemet for legeutdanningen. MedPac foreslo at betaling til sykehus for direkte kostnader ved utdanning skulle anses som betaling for pasientbehandling. Bakgrunnen for det er at utdanningen anses å bidra med kvalitetsforbedring i pasientbehandlingen. Medicares betaling for pasientbehandling ved utdanningssykehus burde derfor være høyere for å betale for den økte verdien i pasientbehandlingen i sykehus hvor det gis utdanning. Det ble foreslått at DRG-systemet skulle utvikles for å reflektere kostnadene bedre.

16.9 Utvalgets vurdering av organisatoriske spørsmål

Det er særlig to spørsmål av organisatorisk karakter som utvalget ønsker å avklare:

• Hvem skal være tilskuddsmottaker for statens økonomiske støtte til forskning og utdanning, regionale helseforetak eller universitetene/høgskolene?

• Hvis ressursene skal tildeles regionale helseforetak, hvilken rolle skal samarbeidsorganet mellom regionale helseforetak og universitetene/høgskolene ha i disponeringen av disse midlene?

16.9.1 Mottakere av tilskudd til forskning og utdanning

I tillegg til at forskning ved sykehusene kan skje ved at regionale helseforetak tilføres ressurser til dette, kan en tenke seg at finansieringen skjer via universitetene. Norges forskningsråd vil under begge modellene gi prosjektrettet støtte. I vurderingen av om midlene til finansiering av forskning bør gå via regionale helseforetak eller universitetene, er det flere argumenter. Følgende argumenter kan fremmes for at universitetene bør kanalisere forskningsmidlene:

• Det synliggjøres at universitetene har store interesser i forskningsvirksomheten ved sykehusene.

• Universitetene får mer styring med prioriteringen av forskningen, og vil lettere kunne forhindre at forskningen blir utkonkurrert av pasientbehandlingen.

• Universitetene vil lett kunne samordne egen forskning med sykehusenes forskning.

Sett fra de medisinske forskningsmiljøenes side har forslaget også ulemper. Dersom midlene flyttes over til universitetene, vil universitetene også kunne flytte midler fra medisinsk forskning til andre aktiviteter. En annen ulempe med å flytte midlene over til universitetene er muligheten for at forskningen i mindre grad blir sett i sammenheng med behovene for forbedret pasientbehandling (jf. evalueringskriteriet «Høy faglig standard på pasientbehandlingen»). En overføring av midlene til universitetene kan også komplisere finansieringssystemet, fordi det innføres et nytt ledd i finansieringen. Midlene skal jo uansett anvendes ved foretakene. Dette er uheldig ut fra evalueringskriteriet «enkelhet og gjennomsiktighet». Ut fra de nevnte argumentene velger utvalget å tilrå at bevilgninger til forskning i spesialisthelsetjenesten fortsatt kanaliseres via regionale helseforetak.

Det er, etter utvalgets mening, færre argumenter for å legge støtte til undervisning til regionale helseforetak. Ved at universitetene og høgskolene sitter med ressursene til utdanning, kan de bli bestillere av undervisningstjenester i regi av sykehusene og dermed kunne stille sterkere krav til tilbudet. Når utvalget likevel også velger å legge utdanningsmidlene til regionale helseforetak har dette to årsaker. For det første kan helseforetakene (sykehusene) komme i monopolsituasjon i forhold til universiteter og høgskoler og dermed presse opp prisen på disse tjenestene. For det andre kan det være fordeler knyttet til å se ressursene til forskning og utdanning i sammenheng. Et premiss for denne tilrådingen er imidlertid at universitetene da må sikres reell innflytelse på disponeringen i samarbeidsorganene. Utvalget foreslår derfor at deler av basisbevilgningen til regionale helseforetak fordeles etter egne kriterier for forskningsresultater og undervisningsaktivitet. Det bør stilles som vilkår at samarbeidsorganet mellom regionale helseforetak og universitet kan vedta disponeringen av midlene som fordeles etter forskningsresultater. For at regionale helseforetak skal motta beløpene må det stilles vilkår om at de rapporterer om forskningsresultater og undervisningsaktivitet, slik at eier kan følge opp måloppnåelsen på feltet.

16.9.2 Samarbeidsorganets rolle

De tette koplingene mellom universitetene/høgskolene og helseforetakene gjør at det må utvikles formelle samarbeidsorganer. Det heter i instruksen til styrene i regionale helseforetak om forholdet til universiteter og høgskoler bl.a. at «regionale helseforetak (…) skal opprette samarbeidsorgan med universiteter og høgskoler for drøfting av saker av felles interesse». I vedtekter for regionale helseforetak og i nevnte instruks er samarbeids- og ansvarsforholdene når det gjelder forskning og utdanning gitt en bred omtale. Det er imidlertid ikke eksplisitt definert hvordan samarbeidsorganet skal settes sammen, og hvilke fullmakter det skal ha.

Vandeskoggruppen foreslår å gi samarbeidsorganet betydelig myndighet. Det heter bl.a. at:

«Arbeidsgruppen mener samarbeidsorganet bør være slik sammensatt og få delegert slike fullmakter fra det enkelte regionale helseforetak at universitetsrepresentantene på lik linje med representantene for regionale helseforetak har reell innflytelse over disposisjonen av de øremerkede tilskuddene til forskning og undervisning. Målet må være å få til en organisering i samarbeidsorganene som gir organet en faglig og koordinerende rolle og som tar hensyn til universitetssykehusets samlede interesser».

Vandeskoggruppen foreslår, som nevnt foran, også at regionale helseforetak skal motta et øremerket universitetssykehustilskudd fra Helsedepartementet. Utbetaling av midlene forutsetter enighet i samarbeidsorganet, og det inngås en avtale mellom universitet og regionale helseforetak om bruken av midlene for det enkelte år. Ved uenighet skal saken forelegges foretaksmøtet.

Utvalget finner i all hovedsak modellen som skisseres fra Vandeskoggruppen god. Å knytte vilkår til at en del av basisfinansieringen skal benyttes til forskning og undervisning sammen med at fordelingen av forskningsbevilgningen i hver region foretas av et organ hvor universitetene er jevnbyrdige med regionale helseforetak, vil etter utvalgets syn innebære at hensynet til universitetenes perspektiv sikres, samtidig som en unngår de potensielle ulempene ved en modell hvor pengestrømmene går via universitetene.

Samarbeidsorganet vil ha andre oppgaver enn å fordele midler til forskning og utdanning, noe som også må avspeiles i organets sammensetning. En delegering av reell myndighet til fordeling av forskningsmidler forutsetter imidlertid at sammensetningen av organet er tilpasset dette. Målsettinger for og kvalitetsvurdering av utdanningen bør kunne være en oppgave for samarbeidsorganet. Når det gjelder undervisningsaktivitet i regi av høgskoler og universiteter, bør samarbeidsorganet ha som oppgave å se til at denne aktiviteten blir tatt hensyn til ved funksjonsfordeling innenfor de respektive regionale helseforetak. Høgskolene vil i så fall kunne inngå i samarbeidsorganet med rettigheter knyttet til disse spørsmålene.

Utvalget finner det riktig at det delegeres til de enkelte samarbeidsorgan å utarbeide konkret mandat for sitt arbeid, men legger til grunn at følgende skal gjelde for alle når det gjelder fordeling av forskningsmidler:

• Samarbeidsorganet ledes av administrerende direktør for regionalt helseforetak der samarbeidsorganet ikke blir enig om noe annet.

• Regionalt helseforetak og universitet utnevner selv sine representanter til samarbeidsorganet, og deltakerne i organet sitter som representanter for hhv. regionalt helseforetak og universitet.

• Samarbeidsorganet forventes både å kunne vedta fordeling av prosjektmidler og selv initiere forskning.

• Beslutninger krever konsensus mellom universitet og regionalt helseforetak.

Mandatene forelegges foretaksmøtet.

Utvalgets flertall foreslår også at dersom det ikke oppnås enighet i samarbeidsorganet innen rimelig tid, skal foretaksmøtet få saken til avgjørelse. (Se kapittel 21 for mindretallets syn.)

16.9.3 Vurderinger knyttet til organiseringen av praksisundervisningen

Grunnutdanningene skal ivareta nasjonale behov for utdannet helsepersonell. Det er derfor en viss grad av nasjonal styring med antall studenter som tas opp til disse utdanningene. Utvalget mener at det er et potensiale for at samordningen mellom utdanningssektoren og helsesektoren kan blir bedre for å sikre at kapasiteten innenfor begge sektorer blir tatt hensyn til ved dimensjoneringen av opptaket til studiene, varighet og innretning på praksisen. Fordi sykehusene nå er overtatt av staten, bør det ligge bedre til rette for koordinering enn det gjorde da sykehusene var eid av fylkeskommunene. Utvalget mener derfor at Utdannings- og forskningsdepartementet og Helsedepartementet i fellesskap må komme fram til riktig dimensjonering av studentopptaket, hvor også mulighetene for å tilby praksisplasser blir vektlagt. Helsedepartementet bør også være i dialog med regionale helseforetak om dette, og regionale helseforetak bør kunne forplikte seg til å ta i mot et visst antall studenter. Foretakene og utdanningsinstitusjonene må i fellesskap ta ansvar for kvalitet og bredde i undervisningen. Det er en utfordring at antall behandlingssenger går ned, og liggetiden reduseres. Det gjør at det må revurderes i hvor stor grad praksis skal være knyttet til sengeavdelinger. Som tidligere påpekt, bør samarbeidsorganet også ha som oppgave å se til at praksisundervisningen blir tatt hensyn til ved funksjonsfordeling innenfor de respektive regionale helseforetak.

Når det gjelder finansieringen fra regionale helseforetak til helseforetakene, kan regionale helseforetak velge andre løsninger. Finansieringen av denne funksjonen bør også henge sammen med funksjonsfordelingen som regionale helseforetak velger. For eksempel kan man tenke seg at et regionale helseforetak oppretter fellesfunksjoner for å støtte praksisundervisningen faglig og administrativt. Det vil kreve at regionale helseforetaket retter finansiering spesielt mot en slik funksjon.

16.10 Utvalgets vurdering av forskningsfinansiering

I dag avsettes 78 mill. kroner til forskning gjennom regionsykehustilskuddet (jf. tabell 16.1). I tillegg kommer særskilte bevilgninger til Rikshospitalet og Radiumhospitalet gjennom basisfinansieringen til Helse Sør. Helseforetakenes kostnader ved forskningen er antagelig høyere enn dette. En første hovedutfordring er å anslå realistisk helseforetakenes kostander ved forskning. Den neste blir å utvikle et finansieringssystem som gir de riktige insentivene og en rimelig dekning av disse kostnadene.

16.10.1 Nivået på kostnadene ved forskning

I internasjonal faglitteratur er det i denne sammenheng særlig to analyser som er interessante. Den første er Lopez-Casasnovas og Saez (1999) studie av spanske sykehus. Denne er i første rekke relevant fordi finansiering av forskning og undervisning i de spanske sykehusene har likheter med den norske modellen, og fordi man i den spanske studien har et skille mellom grad av undervisningsomfang innenfor gruppen av undervisningssykehus. Resultatene fra denne studien tyder på at kostnadene var 19 prosent høyere ved undervisningssykehus enn ved sykehus uten utdanningsfunksjoner, og halvparten av den observerte forskjellen i reelle kostnader ble tilskrevet undervisningsstatus. Den andre studien er en finsk studie som også er omtalt foran (Linna et al, 1998). Denne er også den eneste analysen hvor man både anvender et velfundert produksjonsteoretisk fundament og har opplysninger om faktisk utført forskning og undervisning. Linna et al operasjonaliserer forskning gjennom tre variable: internasjonale publikasjoner, nasjonale publikasjoner og doktorgrader. Utvalget har, som alt nevnt, fått utført en studie med sterke likhetstrekk med Linnaanalysen ved Frischsenteret/Sintef Unimed (Kittelsen m.fl. 2002).

I Frisch-Unimedanalysen er kostnadene knyttet til forskning og undervisning forsøkt beregnet gjennom å beregne en kostnadsfunksjon for sektoren som inkluderer forskning og utdanning. Totale kostnader er da summen av kostnader knyttet til:

• pasientbehandling ved sengeavdelinger

• pasientbehandling ved poliklinikk

• undervisning og veiledning

• forskning

Hvordan kostnadene endres når en eller flere typer aktiviteter endres, vil avhenge av flere forhold:

• stordriftsfordeler (billigere med høyt aktivitetsvolum)

• samdriftsfordeler (billigere å gjøre flere ting på samme sted)

• effektiviteten ved det enkelte sykehus

Samtidig er det store utfordringer knyttet til å finne gode mål på aktiviteten, både pasientbehandling og forskning/utdanning.

I studien fra Frischsenteret og Sintef Unimed måles forskningsaktiviteten i form av antall publiserte artikler og antall avlagte doktorgrader for ansatte ved sykehusene. Siden arbeidsinnsatsen bak en artikkel vil variere med hvilket tidsskrift den er publisert i, er artiklene vektet i forhold til tidsskriftenes «gjennomslagskraft». Utdanningsaktiviteten måles gjennom antall studentuker samt antall turnuskandidater. Spesialistutdanningen fanges opp gjennom å korrigere for andel assistentleger i den samlede legestaben.

Gjennom å sammenholde sykehusenes samlede kostnader med aktiviteten i de ulike kategoriene i en multippel regresjonsanalyse beregnes i studien både gjennomsnitts- og margnalkostnad for de ulike typer aktiviteter. Det understrekes at tallverdiene vil være usikre både pga. faren for målefeil og pga. usikkerhet i forhold til hvordan sammenhengen mellom aktivitet og kostnader modelleres. I studien konkluderes allikevel med følgende forhold:

• Sykehusenes kostnader øker med økende forskningsaktivitet. Forskningsaktiviteten er imidlertid ujevnt fordelt. Ansatte ved regionsykehusene, Rikshospitalet og Radiumhospitalet er medforfattere på over 80 prosent av alle publiserte artikler. Kostnadene knyttet til en doktorgrad er betydelig høyere enn kostnadene knyttet til publisering av en artikkel.

• Sykehusenes kostnader øker svakt med økende antall utdanningsuker. De beregnede gjennomsnittskostnadene er imidlertid lave. Kostnadene øker klart med antall turnuskandidater.

• Sykehusenes kostnader øker med økende andel assistentleger.

Frisch-Unimedanalysen gir imidlertid meget usikre estimater av de totale kostnadene ved forskning. Utvalget har derfor valgt å benytte NIFUs estimater av kostnader knyttet til forskning. I tabell 16.2 går det fram at utgifter til lønn og overhead knyttet til forskning i 1999 var på 743 mill. kroner. Av dette dekkes 297 mill. kroner av sykehusenes budsjetter (Sosial- og helsedepartementets grunnbudsjett). Det er denne posten som er relevant her. I tillegg ønsker utvalget å inkludere kostnader knyttet til kompetanseutvikling ved høyspesialiserte funksjoner og kompetansesentra i et felles tilskudd til forskning. Det antas på usikkert grunnlag at omlag 25 prosent eller 26 mill. kroner (2002 priser) av finansieringen av særskilte funksjoner gjennom regionsykehustilskuddet går til slik kompetanseoppbygging, og at det tilsvarende beløpet ved Rikshospitalet og Radiumhospitalet er 20 mill. kroner. På noe usikkert grunnlag setter derfor utvalget kostnadene til forskning til 370 mill. kroner per år over Helsedepartementets budsjett (2002).

Kostnadsnøkkel for forskning

Frisch-Unimedanalysen støtter en hypotese om at artikkelproduksjon og doktorgradsproduksjon er separate aktiviteter med ulike kostnadsimplikasjoner, og at antall artikler bør veies med en faktor som ivaretas deres gjennomslagskraft. Bruk av tidsskriftenes impact factor (IF) direkte vil imidlertid overvurdere forskjellene i artiklenes verdi. Samtidig er det ikke uten videre enkelt å finne en annen vekting av artikkelproduksjonen. Et alternativ er Linnametoden (tabell 16.5), men denne er ad-hoc, i den forstand at plasseringen i grupper heller ikke nødvendigvis avspeiler de reelle forskjellene i produksjon. Frisch-Unimedanalysen har også på forskjellige måter vektet artiklene etter første forfatter og medforfatterskap. Det ser ikke ut til at slik vektig øker variabelens forklaringskraft.

Vandeskoggruppen foreslo at en bevilgning på i størrelsesorden 30–40 mill. kroner skal tildeles etter resultatkriterier. Utvalget ser både fordeler og ulemper med dette. Fordelene er at det vil gjøre resultater mer synlige, og at det vil stimulere til resultater. Ulempene er knyttet til måleproblemer (som i sin tur kan stimulere til feiltilpasninger), mer administrasjon knyttet til fordeling og noe mindre forutsigbarhet for mottakerne av bevilgningen. Gjennom Frisch-Unimedanalysen og NIFUs utviklingsprosjekt har imidlertid arbeidet med resultatmål kommet så langt at etter utvalgets syn bør en betydelig del av forskningsfinansieringen baseres på resultatmål. Utvalget vil derfor anbefale at en del av forskningsbevilgningene fordeles på grunnlag av resultater. Det har imidlertid ikke latt seg gjøre å estimere kostnadene for de ulike aktivitetene på en presis måte. Utvalget har derfor ikke grunnlag for å anbefale noen form for stykkprisfinansiering av forskning.

Frisch-Unimedanalysen har benyttet forskningsvariabelen til Linna et al (1998) (tabell 16.5) for å analysere variasjoner. Etter utvalgets syn gir denne variabelen en noe for høy vekting på norske medisinske doktorgrader fordi disse som hovedregel er artikkelsamlinger som også vil gi uttelling i form av artikkelpoeng. Utvalgets foreslår derfor at kostnadsvektene i tabell 16.9 benyttes for fordeling av den resultatavhengige delen av tilskuddet til forskning og kompetanseutvikling ved høyspesialiserte funksjoner.

Utvalget har også vurdert andre kriterier for fordeling av forskningsbevilgningen:

• Årsverksbasert fordeling. Et mulig kriterium for fordeling er antall årsverk brukt til forskning. I en organisering av regionale helseforetak som selvstendige foretak, ser utvalget mest ulemper ved dette fordelingskriteriet. Kriteriet stimulerer ikke til kostnadseffektiv utnyttelse av personalet. Kriteriet kan stimulere til feilrapportering: årsverk som rapporteres brukt til forskning, kan i realiteten ha vært brukt i pasientbehandling.

• Fordeling etter innbyggertall: Fordeling etter innbyggertall vil føre til at sterke miljøer bygges ned til fordel for en jevnere spredning av forskningsressursene.

• Fast tilskudd: En kan tenke seg at det gis et basisbeløp til hver region for å ivareta forskning. Blir et slikt fast beløp for stort vil også det bidra til nedbygging av sterke miljøer til fordel for en jevnere spredning av ressursene. Et mindre kronebeløp per region kan imidlertid være nødvendig for å sikre visse basisfunksjoner. En kan argumentere for at et slikt beløp kan legges i regionenes basisramme.

Brukere av forskningsresultater, som private stiftelser og farmasøytisk industri, finansierer en del av forskningen ved foretakene. Utvalget ser dette som en fordel for forskningen, forutsatt at etiske retningslinjer følges. Utvalget er likevel oppmerksom på uheldige effekter som kan følge dersom en for stor del av forskningen finansieres av kommersielle interesser. Utvalget tenker her særlig på forskernes uavhengighet. Også forskningsrådet finansierer som nevnt deler av forskningen. I Frischstudien regnes også eksternt finansierte publikasjoner med blant resultatene. Det har ikke vært mulig å skille publikasjonene fra hverandre med utgangspunkt i om finansieringen er intern eller ekstern. Dersom forslaget om å fordele hele tilskuddet til forskning og kompetanseutvikling ved høyspesialiserte gjøres på basis av resultater, vil dette føre til for høy uttelling for regionale helseforetak som finansierer en stor del av forskningen med eksterne midler. Dette trekker i retning av at deler av tilskuddet til forskning og kompetanseutvikling ved høyspesialiserte funksjoner tildeles regionale helseforetak som et fast tilskudd (kronetilskudd) og en del tildeles regionale helseforetak etter resultater.

Utvalget foreslår at 25 prosent av forskningsbevilgningen fordeles som fast tilskudd og resten på basis av resultater. Tabell 16.10 viser ressursfordelingen mellom regionene basert på en slik fordelingsnøkkel, den relative poengfordelingen mellom regionene basert på forskningsvariabelen i Frisch-Unimedanalysen (treårig gjennomsnitt), samt dagens fordeling.

De endelige fordelingseffektene vises først når dette ses i sammenheng med hovedmodellene. Det skyldes at bevilgningene til forskning og undervisning ved Radiumhospitalet og Rikshospitalet ikke inngår i regionsykehustilskuddet.

Delvis resultatbasert forskningsfinansiering innebærer at helseforetakene må rapportere publikasjoner og doktorgrader. Det skjer et arbeid i universitets- og høgskolesektoren for å utvikle en resultatbasert finansiering også der. Utvalget anbefaler at arbeidet innenfor de to sektorene koordineres for å sikre at rapporteringen blir mest mulig sammenlignbar.

16.11 Utvalgets vurdering av finansiering av metodeutvikling

Utvalget ser to alternativer for fordeling av midler til kvalitetssikring og metodeutvikling:

• Midlene innarbeides i enhetsprisen som ligger til grunn for ISF-ordningen.

• Midlene fordeles etter kriteriene for den aktivitetsuavhengige delen av bevilgningen.

Alle sykehus som behandler pasienter har plikt til å kvalitetssikre behandlingen og til å identifisere forbedringspotensiale. Dette er sterkt knyttet opp til pasientbehandlingen, og utvalget foreslår derfor å gå videre med det første alternativet. Med dagens målemetoder vil det være mulig å gjøre det innenfor somatikken. Utvalget foreslår derfor at en viss prosent av enhetsprisen bør være knyttet til dette feltet. Utvalget har ikke hatt tilgang til informasjon som gjør det mulig å anslå andelen, men antar at den kan være i størrelsesorden 1–2 prosent. Når det gjelder metodeutvikling innen psykiatri, bør finansieringen av dette ligge innenfor den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen, og fordeles etter kriteriene som er omtalt i kapittel 20.

Regionale helseforetak har overordnet ansvar for kvaliteten av tjenestene i sine foretak. Universitetenes er derfor mer distansert her enn overfor forskningen. Midler til kvalitetssikring bør derfor ikke være avhengig av vedtak i samarbeidsorganet. Universitetene kan selvsagt også bidra til kvalitetsarbeidet, men da som utfører- eller kvalitetsansvarlig etter etterspørsel fra foretakene. Her vil samarbeidsorganet kunne ha en rolle å spille.

Utvalget foreslår heller ikke på dette feltet å legge føringer på regionale helseforetak når det gjelder finansieringen av virksomheten ved sykehusene. Det vil være et felles ansvar for regionale helseforetak og helseforetak å sørge for at fagmiljøene har mulighet til å delta i aktiviteter som sikrer kvalitet og spredning av kompetanse.

Dette området er særlig relevant for evalueringskriteriet «høy faglig standard på pasientbehandlingen».

16.12 Utvalgets vurdering av undervisningsfinansieringen

I 2002 avsettes 293 mill. kroner til undervisning gjennom regionsykehustilskuddet, jf. tabell 16.1. Det meste av dette er kompensasjon knyttet til undervisning av medisinerstudenter (heft). I tillegg kommer særskilte bevilgninger til Rikshospitalet og Radiumhospitalet gjennom basisfinansieringen til Helse Sør. Som for forskningen er den første hovedutfordringen å gi et realistisk anslag på helseforetakenes kostander ved undervisning. Den neste blir å utvikle et finansieringssystem som gir en rimelig dekning av disse kostnadene.

16.12.1 Nivået på kostnadene ved undervisning

Utdanningsaktivitet vil øke kostnadene ved et sykehus både direkte og indirekte. Direkte kostnader er tilleggsinvesteringer i undervisningsrom og -utstyr. Disse kostnadene skal langt på vei være kompensert gjennom direkte statlige tilskudd til investeringer. En indirekte følge av undervisning er tap av arbeidskraft i pasientbehandlingen ved at studenter opptar fagpersonalets tid. Desto flere studenter, desto mer tid må settes av til undervisning (Linna et al 1998). Utdanning antas generelt å øke sykehusenes kostnader, dels på grunn av studentenes manglende ferdigheter og effektivitet i forhold til heltidsansatte, og dels på grunn av den negative påvirkningen utdanning har på produktiviteten til de faste ansatte. Studenter kan imidlertid også benyttes som erstatning for fast ansatte, og i så fall vil de bidra til aktiviteten og også kunne være inntektsgenererende (Blewett et al 2001).

Det foreligger flere forsøk på å estimere sykehusenes kostnader ved undervisning ved sykehusene i Norge. Frisch-Unimedanalysen indikerer som nevnt at det er høye kostnader knyttet til turnuskandidater, trolig også til assistentlegestillinger. Kostnadene knyttet til grunnutdanning for medisinere og helsefagutdanningene er lavere.

En studie av undervisningskostnadene ved Ullevål Universitetssykehus gjennomført av Karlsson (2002) bekrefter langt på vei disse nivåvariasjonene. Kartleggingen er basert på data for 2001 og gjelder anestesiavdelingen, gastrokirurgisk avdeling, hematologisk avdeling og klinisk kjemisk avdeling. Tallene belyser timelønnskostnader til undervisningsformål. Alle former for undervisning, så som kurs internt eller eksternt, forelesnings- eller kollokvievirksomhet, veiledningssamtaler, praktisk undervisning i jobbsituasjonen («mester/svenn-opplæring») osv. ble inkludert. Undervisningen ble inndelt i grunn-, videre- og etterutdanning, og både mottatt og gitt undervisning ble registrert. Kostnader ble beregnet som timelønn for undervisere og underviste. Beregninger av kostnader ved «mester/svenn-undervisning» ble basert på anslag over hvor stor del av arbeidstiden utdanningskandidatene mottok veiledning, samt forsinkelsen (produksjonstapet) veiledningen medførte for veilederen. Undervisningsaktivitet registrert på denne måten utgjorde 10,6 prosent av de samlede brutto lønnskostnadene ved de fire avdelingene. Totale brutto lønnskostnader ved de fire avdelingene var i 2001 på om lag 246 mill. kroner. Brutto lønnskostnader inkluderer timelønn, sosiale omkostninger og pensjonspremier. Generelt var kostnadene ved undervisning nesten utelukkende knyttet til universitets- og høgskoleutdannet personell. Av de samlede brutto lønnskostnader utgjorde utgiftene til videreutdanning (i første rekke spesialistutdanning for leger og sykepleiere) 6,1 prosent, utgiftene til etterutdanning 3,7 prosent, mens utgiftene til grunnutdanning kun utgjorde 0,9 prosent. Til sammen altså 10,6 prosent. Praktisk veiledning, inkludert fordypningstid for underordnede leger, utgjorde den klart største delen av undervisningsaktiviteten ved tre av de fire avdelingene ved Ullevål universitetssykehus.

Praksisgruppa gjorde anslag over utgifter til praksisveiledning i sykehus for høgskoleutdanninger for hele landet (basert på anslag fra Høgskolen i Oslo). Det ble anslått at de totale utgiftene knyttet til selve veiledningen var på om lag 100 mill. kroner per år.

Utvalget vil understreke at å estimere de totale kostnadene til utdanning er meget krevende. Ullevålstudien antyder av knapt 11 prosent av brutto lønnskostnader (lønn, samt sosial utgifter) er kostnader som kan knyttes til utdanning. Brutto driftsutgifter i somatiske og psykiatriske sykehus utgjorde i 2001 om lag 40 mrd. kroner. Av dette er vel 60 prosent, eller 25 mrd. kroner, lønnskostnader slik det er definert i Ullevålstudien. Med utgangspunkt i Ullevålstudien kan de totale utgiftene til undervisning ved norske somatiske og psykiatriske sykehus estimeres til om lag 2,5 mrd. kroner. Tre forhold gjør imidlertid at dette er et for høyt tall. For det første er Ullevål (og andre universitetssykehus) langt mer undervisningsintensive enn gjennomsnittssykehuset. For det andre er somatiske sykehus antagelig noe mer undervisningsintensive enn psykiatriske sykehus. For det tredje inkluderer Ullevålstudien også utgifter forbundet med at de ansatte får undervisning. Deler av dette er en del av den generelle kompetanseoppbyggingen som skal skje i sykehus og som finansieres over sykehusenes driftsbudsjett. Disse tre forholdene gjør at det er vanskelig å benytte Ullevålanalysen som grunnlag for å trekke generelle konklusjoner om kostnadene ved utdanning ved norske sykehus.

Utenlandske studier (f.eks. Grannemann m.fl. 1986, Sherman 1984) indikerer at kostnadene ved amerikanske universitetssykehus er 5–15 prosent høyere enn kostnadene ved andre sykehus. Dette vil være kostnader som både er knyttet til forskning og til undervisning. På grunnlag av disse og andre estimater gir amerikanske myndigheter et mindre påslag på DRG-prisen til sykehus med leger under utdanning. Påslaget varierer med utdanningsintensiteten, og ville i Norge i gjennomsnitt ha ligget på rundt 1,5 prosent av DRG-pris. Det betyr at kostnadene ved utdanning kan anslås til om lag 450 mill. kroner for somatiske sykehus eller 530 mill. kroner for spesialisthelsetjenestene samlet. Linna et al (1998) estimerer på grunnlag av finske data forholdet mellom undervisning og forskning til 55:45. Med utgangspunkt i utvalgets anslag av kostnadene ved forskning til 370 mill. kroner (2002), vil dette forholdstallet gi estimerte undervisningskostnader på om lag 450 mill. kroner for somatiske sykehus. Samlet for spesialisthelsetjenestene (inkludert psykiatri) kan da utgiftene til utdanning anslås til om lag 530 mill. kroner. Utvalget merker seg at de to tilnærmingene gir identiske resultater. Etter utvalgets syn må det likevel understrekes at estimatene er beheftet med betydelig usikkerhet. Utvalgets mener imidlertid at utgiftene ved utdanning kan anslås til 530 mill. kroner (2002).

16.12.2 Kostnadsnøkkel for utdanning

Frisch-Unimedstudien viste at effektene av de ulike utdanningsvariablene varierer, og til dels på en overraskende måte. Verken medisinerstudenter eller studenter fra andre helsefag synes å gi noe signifikant utslag på sykehusenes kostnader. Både turnuskandidatene og assistentlegene bidrar derimot til høyere kostnader. Merk at en ved dette ikke sier noe om forholdet mellom kostnader og inntekter. Konklusjonen er kun at produksjon av turnuskandidater og legespesialister representerer en kostnad for sykehusene. Som nevnt, støtter Ullevålstudien opp under at kostnadene ved utdanning i sykehus i første rekke er knyttet til videre- og etterutdanning. Utvalget vil likevel legge inn en kostnadsvekt som reflekterer kostnader knyttet til grunnutdanning.

Når det gjelder vektene har utvalget for medisinerstudenter og helsefagstudenter i grunnutdanning, lagt til grunn en minimums tilleggskostnad, beregnet i Frischrapporten, på 14 000 kroner per praksisuke. Når det gjelder vekter for turnuskandidater og assistentleger, har utvalget lagt til grunn anslag for lønnskostnader ved praksisstedene på henholdsvis 400 000 og 600 000 kroner per årsverk, inkludert sosiale utgifter (kilde: Helse Nord RHF). Vektene for studentene i grunnutdanning er forholdsvis lave, men disse er ikke lønnet av praksisstedene. Kostnadene er deretter normert og kan uttrykkes gjennom kostnadsnøkler.

16.13 Utvalgets tilråding

Utvalget påpeker at dagens modell for finansiering av forskning og utdanning er uklar, og gir få insitament til økt fokus på disse aktivitetene. Samarbeidsorganene, som er etablert med representanter fra universitet og regionale helseforetak, har heller ikke fått klare retningslinjer å forholde seg til i alle regioner. Utvalget mener at en ved å kombinere et styrket samarbeidsorgan, en resultatavhengig finansiering av forskningen og en aktivitetsavhengig finansiering av undervisningen vil kunne sikre at forskning og undervisning ivaretas på en bedre måte enn i dag.

Utvalget legger til grunn at de enkelte samarbeidsorgan utarbeider mandat for sitt arbeid, men at mandatene forelegges foretaksmøtet. Utvalget foreslår også at det følgende skal gjelde for samarbeidsorganene når organet fordeler forskningsmidler:

• Samarbeidsorganet ledes av administrerende direktør for regionalt helseforetak der samarbeidsorganet ikke blir enig om noe annet.

• Regionalt helseforetak og universitet utnevner selv sine representanter til samarbeidsorganet, og deltakerne i organet sitter som representanter for hhv. regionalt helseforetak og universitet.

• Samarbeidsorganet forventes både å kunne vedta fordeling av prosjektmidler og selv initiere forskning.

• Beslutninger krever konsensus mellom universitet og regionalt helseforetak.

Utvalgets flertall foreslår også at dersom det ikke oppnås enighet i samarbeidsorganet innen rimelig tid, får styret i det regionale helseforetaket saken til avgjørelse. Når det gjelder dette forslaget, har et utvalgsmedlem et alternativt forslag. Det er beskrevet i kapittel 21.

Utvalget mener videre at samarbeidsorganet skal ha som oppgave å se til at undervisningsaktivitet i regi av høgskoler og universiteter, blir tatt hensyn til når spørsmål om funksjonsfordeling innenfor de respektive helseregioner diskuteres. Utvalget finner det også naturlig at finansieringen og innretningen av særskilte funksjoner (kompetansesentre, landsfunksjoner) inngår som en del av samarbeidsorganenes ansvar (jf. rapporten fra Vandeskoggruppen).

Utvalget har drøftet ulike modeller for fordeling av forskningsmidler til regionale helseforetak. Utvalget presenterer her en mulig modell. I kapittel 16 anslår utvalget grovt hvor store midler som brukes over helseforetakenes budsjett til lønn og overhead innen forskning ved sykehusene. Med utgangspunkt i dette anslaget, samt politiske vurderinger av hvor stor innsats en ønsker i medisinsk forskning, kan staten bestemme at en del av basisbevilgningen fordeles delvis som et fast tilskudd som er likt for alle regionale helseforetak, og delvis basert på forskningsresultater.

En del av basisbevilgningen fordeles på følgende måte:

• dels som et fast tilskudd som er likt for alle regionale helseforetak

• dels etter forskningsresultater i form av antall doktorgrader og publikasjonspoeng (jf. mulig fordelingsnøkkel i tabell 16.10)

Hvor stor andel av basisbevilgningen som fordeles ut fra disse kriteriene gjøres kjent gjennom det årlige tildelingsbrevet fra staten til regionale helseforetak. Dette skjer ved at det knyttes vilkår til deler av basisbevilgningen. Det bør videre stilles som vilkår at samarbeidsorganet kan vedta disponering av totalbeløpet som fordeles til forskning og at forskningsresultater rapporteres, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet. Deler av denne rapporteringen kan antagelig samordnes med rapporteringen som skjer i regi av Utdannings- og forskningsdepartementet.

I kapittel 16 anslår utvalget hvor store midler som brukes over helseforetakenes budsjett til lønn og sosiale utgifter til undervisning ved sykehusene. Tilsvarende som for forskning, foreslår utvalget at staten, med utgangspunkt i dette anslaget og politiske prioriteringer, fordeler en del av basisbevilgningen til regionale helseforetak basert på undervisningsaktivitet, jf. en mulig fordelingsnøkkel i tabell 16.11. For at regionale helseforetak skal motta beløpene må det stilles vilkår om at de rapporterer om undervisningsaktivitet, slik at eier kan følge måloppnåelsen på feltet.

I tillegg til midler til forskning og utdanning, er det i spesialisthelsetjenesten behov for ressurser til generell kompetanseoppbygging, til metodeutvikling og –vurdering. Innen somatikk bør midler til disse aktivitetene ligge innenfor enhetsprisen som ligger til grunn for ISF. Innen psykiatri bør midlene foreløpig ligge som en andel av den aktivitetsuavhengige basisbevilgningen. Utvalget mener at 1–2 prosent av enhetsprisen/basisbevilgningen skal knyttes til denne type aktiviteter.

17 Finansiering av syketransport og skyss av behandlingspersonell

17.1 Dagens finansiering og organisering

I dette kapitlet drøftes finansieringssystemet for syketransport og skyss av helsepersonell. Med syketransport menes transport av pasient og evt. ledsager til og fra medisinsk behandling. Utgifter til slik transport refunderes i dag fra folketrygden etter nærmere angitte regler, og det er trygdekontorene som avgjør refusjonskravene. Folketrygden dekker også utgifter til skyss av helsepersonell på visse vilkår. Formålet med ordningen er å sikre behandlingstilbud til pasienter som av helsemessige grunner ikke kan møte fram hos behandleren. I tillegg dekkes reiseutgifter bl.a. for helsepersonell som er ansatt i hjemmesykepleien. I dette kapitlet gis en beskrivelse av disse ordningene, samt utvalgets vurderinger og forslag til endringer i regelverket.

Problemstillingen er nylig vurdert av en arbeidsgruppe med representanter fra berørte departementer og trygdeetaten. Arbeidsgruppen ble ledet av avdelingsdirektør Knut Bjørn Christophersen i Sosialdepartementet.

Utgifter til syketransport dekkes etter folketrygdloven §§ 5–16 til 5–18. Formålet med stønadsordningen er å sikre befolkningen lik adgang til medisinsk behandling uansett bosted. Det er trygdekontoret som avgjør krav om reisedekning. Trygdekontorets vedtak om utgiftsdekning kan påklages til fylkestrygdekontoret. Fylkestrygdekontorets avgjørelse i klagesaken kan ankes inn for Trygderetten.

Stønadsordningen omfatter transport av pasient og eventuell nødvendig ledsager til og fra medisinsk behandling når transporten ikke må foregå med ambulanse. I utgangspunktet dekkes reiseutgifter med billigste rutegående transportmiddel til nærmeste sted der nødvendig undersøkelse eller behandling kan foretas. Hvis pasienten på grunn av sin helsetilstand må bruke dyrere transport, for eksempel drosje, dekkes de nødvendige utgifter som dette medfører. Kost og overnatting dekkes etter fastsatte satser. Reiseutgifter dekkes også når pasienten gjør bruk av retten til fritt sykehusvalg. Som behandlere regnes lege, psykolog, fysioterapeut, jordmor, tannlege, logoped/audiopedagog og ortoptist. Videre dekkes nødvendige reiseutgifter til helsestasjon og familievernkontor.

I betydelig grad foretas oppgjør direkte med transportøren. For å redusere transportutgiftene, er det opprettet kjørekontorer i fylkene som samordner syketransport med drosje. Kjørekontorenes hovedoppgaver er å motta bestillinger på drosjetransport, å planlegge turene slik at flere kan reise med samme bil, og bidra til at drosjen evt. kan ta med pasienter på returreisen. Det er i dag offentlige kjørekontorer i alle fylker. Kjørekontorene er relativt ulike med hensyn til størrelse, organisering og arbeidsmåte. I noen fylker samarbeider trygdeetaten med fylkeskommunen om samordning, og det er fylkeskommunen som står for driften av kjørekontoret.

Pasienten må som hovedregel betale en egenandel for hver reise. I 2002 er egenandelen 90 kroner per enkeltreise (180 kroner tur-retur). Egenandelene er foreslått økt til hhv. 95 og 190 kroner i 2003. Reiseutgifter omfattes av ordningen med utgiftstak for egenandeler. Ved bruk av retten til fritt sykehusvalg må alle betale en høyere egenandel for reiseutgiftene (200 kroner hver vei), og denne egenandelen omfattes ikke av ordningen med utgiftstak for betaling av egenandeler. Egenandelen er foreslått økt til 220 kroner i 2003.

Fra 1. januar 2002 er det innført en minstegrense for utbetaling av stønad fra trygden. Hvis stønaden utgjør mindre enn 50 kroner, skal den ikke utbetales. Det er anledning til å samle opp småbeløp innenfor en seksmånedersperiode, og få disse utbetalt når beløpene til sammen utgjør minst 50 kroner.

Folketrygdens utgifter til syketransport (inklusive oppholdsutgifter) var om lag 1440 mill. kroner i 2001. Bruk av drosje utgjorde over halvparten av de totale utgiftene (815,2 mill. kroner). Rutegående transport (inklusive rutefly) var også en betydelig utgiftspost med 388,5 mill. kroner. Utgifter til bruk av egen bil var på 153,3 mill. kroner. Andre utgiftsposter utgjorde mer beskjedne beløp.

Utgiftsveksten på stønadsområdet har vært betydelig de seneste år. I 2000 og 2001 var økningen hhv. 8 prosent og vel 7 prosent, regnet i faste kroner. Denne sterke veksten er kommet til tross for at egenandelen er økt fra 55 kroner per reise hver vei i 1999 til 85 kroner per reise hver vei i 2001, noe som har bidratt til å redusere utgiftsveksten. I perioden fra 1990 til 2001 steg de totale utgiftene med over 100 prosent målt i løpende kroner. Følgende forklaringsfaktorer påpekes i rapporten fra Christophersengruppen:

• Økt sentralisering av helsetjenestene (lengre reiser).

• Antall behandlede pasienter har gått opp, og det er flere eldre pasienter.

• Rett til fritt sykehusvalg.

• Takstøkninger for transport, jf. blant annet at maksimalprisreguleringen for drosjekjøring ble opphevet i en del fylker og kommuner i mai 2000.

Veksten har fortsatt i 2002. Ifølge St.prp. nr. 26 (2002–2003) anslås de samlede utgiftene til syketransport og oppholdsutgifter til å bli om lag 1,63 mrd. kroner, det vil si om lag 13 prosent høyere enn i 2001. Denne veksten framkommer til tross for en økning i egenbetalingen fra 85 kroner til 90 kroner per reise hver vei.

Reiseutgifter for behandlingspersonell dekkes med hjemmel i folketrygdloven § 5–19. Formålet med bestemmelsene er å sikre at pasienter som på grunn av sin helsetilstand ikke kan møte fram hos behandleren, får et behandlingstilbud. Trygden dekker reiseutgifter for behandlere som går inn under kapittel 5 i loven, for eksempel lege, fysioterapeut og psykolog. I tillegg dekkes reiseutgifter bl.a. for helsepersonell som er ansatt i hjemmesykepleien. Trygden kan også dekke halvparten av de reiseutgiftene helsepersonell ved et familiekontor har i forbindelse med miljøundersøkelse i tilknytning til undersøkelse, behandling og rådgivning.

Privatpraktiserende behandlere leverer regning for skyssutgifter sammen med sitt øvrige oppgjør med trygdekontoret. For helsepersonell ansatt i kommunen, skal krav om dekning av reiseutgifter framsettes gjennom kommunen.

Utgifter til skyss av helsepersonell utgjorde nesten 339 mill. kroner i 2001. Helsepersonell benytter hovedsaklig egen bil til sykebesøk, og utgiftene til bruk av privat transportmiddel utgjorde totalt 244,3 mill. kroner i 2001. Utgifter til bruk av ambulansebåt var 52,4 mill. kroner, mens utgifter til bruk av drosje utgjorde 31,4 mill. kroner.

I motsetning til hva som har vært tilfellet for syketransport, har reiseutgifter for helsepersonell vist en moderat vekst de senere år. Regnet i faste kroner har utgiftene gått noe ned i siste femårsperiode. I rapporten fra Christophersengruppen pekes på at dette blant annet skyldes at kilometergodtgjørelsen for bruk av egen bil ikke er blitt oppjustert i takt med den alminnelige prisstigning. En annen årsak kan være at endret organisering av legevakttjenesten i en del kommuner har ført til at legene ikke reiser ut til pasientene i samme grad som tidligere.

17.2 Sterke og svake sider ved dagens organisering

Sterke sider ved dagens organisering

Det har tidligere vært lagt fram forslag om å overføre ansvaret for syketransport til det forvaltningsnivået som har ansvar for behandlingen. Drøftingen av sterke sider ved dagens organisering må ses i lys av dette alternativet. Dagens plassering av stønadsområdene i folketrygden innebærer at pasient og behandler har en lovfestet rett til stønad gitt at vilkårene for utgiftsdekning er oppfylt. Trygdeetaten har som primæroppgave å være stønadsforvalter, og etaten har lang erfaring i å administrere stønadsordningene for syketransport og skyss av behandlere. Ansvarsplasseringen i trygdeetaten gir:

• Nærhet til brukeren. Trygdeetaten er organisert med trygdekontor i alle kommuner, slik at det er enkelt å henvende seg til trygdekontoret med spørsmål og krav om stønad.

• Relativt stor grad av likebehandling. Folketrygdloven er rettighetsbasert. Lovverket stiller opp et sett av regler for utgiftsdekning, og alle som oppfyller de vilkår lovverket setter for en stønad, har krav på ytelsen. Trygdeetaten er organisert med trygdekontor i alle kommuner, et fylkestrygdekontor i hvert fylke og Rikstrygdeverket som direktorat for hele landet. Regelverket på syketransportområdet gjelder likt for hele landet, og Rikstrygdeverket har gitt retningslinjer til trygdekontorene som bidrar til å sikre lik behandling av like tilfeller. Også når det gjelder reiseutgifter for helsepersonell sikrer loven likebehandling. Med et kommunalt ansvar eller ansvar lagt til regionale helseforetak, vil dekningen av behandleres reiseutgifter trolig variere, og avhenge av prioriteringer i de forskjellige kommuner og helseregioner.

• Gode klagemuligheter. Trygdekontorets vedtak om dekning av reiseutgifter kan påklages til fylkestrygdekontoret og videre til Trygderetten. Klagemulighetene antas å legge til rette for at den enkelte kan nå fram med rettmessige krav om utgiftsdekning.

Svakheter ved dagens organisering

Helsesektoren trenger i dag ikke å tenke på hele utgiftsbildet når tilbudet av helsetjenester skal planlegges: Refusjonsordningen for syketransport finansieres av folketrygden, og fungerer som en slags forsikringsordning som dekker store deler av enkeltindividets utgifter til syketransport. En slik forsikringsordning kalles ofte tredjepartsfinansiering. Legen behandler pasienten, og verken legen eller pasienten har insentiver til rasjonell bruk av offentlige midler til syketransport. Folketrygden som tredje aktør blir belastet med de økonomiske konsekvenser av pasientens og legens valg. En slik situasjon vil lett gi økt etterspørsel etter transporttjenester, og kan føre til valg av andre transportmidler enn rimeligste alternativ.

I dag ligger det liten økonomisk gevinst for helseforetak i å desentralisere helsetjenester, i første rekke fordi den største gevinsten – nemlig reduserte reisekostnader – ikke tas ut på sykehusenes budsjetter. Den største fordelen ved å overføre ansvaret for syketransporten til regionale helseforetak er derfor knyttet til at det blir mer lønnsomt enn tidligere for helseforetak å desentralisere tjenester.

I det motsatte tilfelle – ved en sentralisering av helsetjenester – har ikke sykehus i dag noe kostnadsansvar for pasientenes økte tidsbruk og de økte reisekostnader som oppstår for pasientene og for det offentlige. Dersom regionale helseforetak overtar ansvaret for utgiftene til syketransport, vil de økte kostnadene til transport integreres i økonomien til regionale helseforetak, og slike utgifter vil måtte inngå i analyser av om sentraliserende tiltak alt i alt er hensiktsmessige.

Det er et viktig økonomisk prinsipp at finansieringsansvaret for en tjeneste bør følge utgiftsansvaret. Helsesektoren utløser utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell. En ansvarsoverføring til regionale helseforetak vil innebære et mer samlet ansvar for pasienttransport og behandling slik at syketransport i større grad kan inngå som en del av et helhetlig helsetjenestetilbud.

Det er regionale helseforetak og kommuner som har ansvar for at befolkningen gis et tilbud om nødvendige helsetjenester. Innenfor dagens ordning har ikke foretakene eller kommunene noe insitament til å holde reiseutgiftene til medisinsk behandling nede. I denne sammenheng kan det vises til erfaringene fra et prøveprosjekt som ble gjennomført i tidlig på 1990-tallet i Oppland, Telemark, Hedmark, Vest-Agder, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Troms. Fra 1990 overtok de sju fylkeskommunene ansvaret for syketransport på frivillig basis. Resultatene viste at det gjennomgående var lavere utgiftsvekst i prøvefylkene enn i landet for øvrig. I en fellesuttalelse til Sosialdepartementet uttalte prøvefylkene at en overføring av ansvaret for syketransporten til kommunesektoren var riktig ut fra en vurdering av forvaltningsnivåenes kompetanse, øvrige ansvarsområder og muligheter til å rasjonalisere virksomheten.

Trygdeetaten har begrensede muligheter for å planlegge, organisere eller drive transporttilbudet for pasienter. Etaten har også små muligheter for å se til at denne tjenesten fungerer godt i sammenheng med det øvrige helsetjenestetilbudet. Trygden kan først og fremst kontrollere at regelverket for utgiftsdekning er fulgt, og ellers dekke framsatte refusjonskrav. I tillegg kan trygdeetaten utføre samordning av syketransport med drosje på en god måte. Når potensialet for besparelser ved samordning er uttømt, har etaten liten mulighet for å hente ut ytterligere gevinster ved en bedre organisering mv. på dette området.

17.3 Alternative modeller for organisering av syketransport

I rapporten fra Christophersengruppen skisseres flere ulike alternativer for organisering av syketransporten. Ved siden av å videreføre dagens system, drøftes en løsning med fylkeskommunalt ansvar. Hovedargumentet som tidligere talte for overføring til fylkeskommunen, nemlig at den instans som utløser transportutgifter (helsesektoren) også bør ha utgiftsansvaret, tilsier nå en overføring til regionale helseforetak.

Etter at staten har overtatt ansvaret for sykehusvirksomhet og annen spesialisthelsetjeneste, synes det mest nærliggende å vurdere om ansvaret for syketransporten bør overføres til de nye regionale helseforetakene. Det er flere ulike løsninger som kan være aktuelle å drøfte i denne sammenheng. Christophersengruppen har både vurdert en full overføring av finansieringsansvaret, og at bare deler av ansvaret for syketransporten overføres til regionale helseforetak. De fire mest aktuelle modellene som gjengis nedenfor er følgende:

• alt ansvar for syketransport til regionale helseforetak

• ansvar for kjørekontorer til regionale helseforetak

• ansvar for transport innen spesialisthelsetjenesten til regionale helseforetak, annen syketransport blir værende i trygden

• ansvar for transport innen spesialisthelsetjenesten til regionale helseforetak, ansvaret for transport innen kommunehelsetjenesten til kommunene

Alt ansvar for syketransport overføres til regionale helseforetak

I denne modellen overføres midlene folketrygden i dag bruker på syketransport til regionale helseforetak. Christophersengruppen har valgt som premiss at dagens rettigheter skal videreføres etter en overføring. Dette kan oppnås ved å fastsette en eller flere nye bestemmelser i pasientrettighetsloven om at pasient og ledsager har rett til å få dekket nødvendige reiseutgifter mv. slik som beskrevet i folketrygdloven §§ 5–16 til 5–18. Utfyllende regler bør som i dag følge av forskrifter gitt med hjemmel i lovens bestemmelser. Dagens regler knyttet til for eksempel egenbetaling kan dermed videreføres.

Pasientens klagemuligheter er et sentralt element i rettighetssammenheng. Det vil neppe være aktuelt å opprettholde dagens totrinns klagebehandling (klagemulighet til fylkestrygdekontoret og deretter til Trygderetten), men det vil være viktig å sørge for klagemulighet til en uavhengig instans. Hvis det gis bestemmelser om rett til å få dekket utgifter til syketransport i pasientrettighetsloven, vil fylkeslegen bli klageinstans.

Regionale helseforetak vil måtte bygge opp et administrativt apparat for å behandle enkeltsaker som gjelder dekning av reiseutgifter. Slik saksbehandling vil være helt forskjellig fra foretakenes øvrige virksomhet. Det er usikkert om foretakene enkelt vil kunne opparbeide en saksbehandlingserfaring og rutine tilsvarende den trygdekontorene besitter.

Det kan utvikle seg noe ulik praksis mellom helseregionene hvis regionale helseforetak får ansvar for syketransport i sin region. Den funksjon Rikstrygdeverket har i dag som sentral regelfortolker og administrativ enhet for hele landet vil overtas av det nye Sosial- og helsedirektoratet, men helseforetakene antas å få en noe friere stilling enn hva som er tilfellet for Rikstrygdeverkets ytre etat.

Hvis foretakene får ansvar for syketransporten, vil det være naturlig å trekke inn reiseutgiftene i planleggingen av helsetjenestetilbudet. Det er grunn til å tro at det vil finnes en del eksempler på at det er penger å spare på en endret organisering. En bør imidlertid ikke overdrive betydningen av dette momentet, da det i stor grad vil være andre hensyn som er styrende for funksjonsfordeling og organisering i helsesektoren.

Det pågår for tiden arbeid med etablering av såkalte offentlige servicekontorer i kommunene. Det er et mål at det ved utgangen av 2003 skal finnes minst ett servicekontor i hver kommune. I dag deltar Aetat, trygdeetaten, skatteetaten og kommunene i dette arbeidet. Offentlig servicekontor skal drive informasjons- og veiledningsarbeid til den enkelte bruker. Kontoret skal også utføre egnede former for saksforberedelse, og kunne orientere brukerne om hvor deres sak befinner seg i en behandlingsprosess. Dette betyr at saker som krever mindre skjønnsutøvelse, som for eksempel refusjon av reiseregninger, eventuelt kan gjøres i servicekontoret. Arbeidet med døgnåpen forvaltning bør også nevnes som et tiltak som etter hvert vil gjøre det lettere å komme i kontakt med og få tilgang på informasjon fra det offentlige.

Christophersengruppen hadde ikke ferske tall for transportutgiftene til og fra spesialisthelsetjenester, men trygdens regnskapstall fra tidlig på 1990-tallet viste at under 20 prosent av utgiftene gjaldt reiser til og fra kommunale helsetjenester. Det er grunn til å anta at den alt overveiende del av øvrige syketransportutgifter skyldtes reiser til og fra behandling som regionale helseforetak nå har ansvaret for. Hvis det løst anslås at om lag 80 prosent av utgiftene til syketransport er knyttet til spesialisthelsetjenesten, er det en del av disse utgiftene som foretakene ikke, eller bare i liten grad, kan påvirke. Viktigst i denne sammenheng er pasientens rett til fritt sykehusvalg. Foretakene vil dessuten ha meget begrensede muligheter for å påvirke transportutgiftene innen kommunehelsetjenesten, og for eksempel fastlegers henvisning til behandling i spesialisthelsetjenesten.

Regionale helseforetak har allerede ansvar for ambulansetransport. Ambulansetjeneste med bil og båt ble overført fra fylkeskommunene til regionale helseforetak 1. januar 2002, og luftambulansetjenesten ble overført fra folketrygden fra samme tidspunkt. Hvis regionale helseforetak også får ansvaret for syketransport, kan det være mulig å se disse transporttjenestene mer i sammenheng, og for eksempel vurdere om ledig transportkapasitet med ambulanser kan utnyttes til annen syketransport. Det bør imidlertid understrekes at ambulansetransport og ordinær syketransport i utgangspunktet dekker svært ulike transportbehov. I en del tilfeller kan imidlertid pasienten trenge et transporttilbud som ligger mellom hva en drosje kan tilby og en fullt utstyrt og bemannet ambulanse.

Ansvar for kjørekontorer overføres til regionale helseforetak

I denne modellen overtar regionale helseforetak ansvaret for samordning av syketransport, det vil si finansiering og drift av kjørekontorer. Finansieringsansvaret for øvrig og fortolkningen av regelverket for syketransport blir værende i trygden. Foretakene får med andre ord et ansvar for å ta imot transportbestillinger og følge opp reglene for bruk av drosje, samt å sørge for størst mulig samkjøring.

De transporter som kjørekontorene samordner, er i all hovedsak reiser til og fra helsetjenester som helseforetakene har ansvaret for. Slik sett kan det være naturlig at ansvaret for drift av kjørekontorer legges til helseforetakene. Dette vil i en del tilfeller kunne gi tettere og bedre kontakt mellom pasient, behandler som rekvirerer transport og kjørekontoret som effektuerer transportbestillingene. Det må antas at kjørekontorer i regi av helseforetak vil ha sterkere tilknytning til behandlerapparatet enn kjørekontorer i trygdens regi, og vil ha bedre mulighet for å påvirke helsepersonell for eksempel når det gjelder praksis for rekvirering av drosjetransport.

Den viktigste motforestillingen mot å bare overføre ansvaret for kjørekontorene til regionale helseforetak, er at dette vil bryte med prinsippet om at den instans som genererer utgifter også bør ha utgiftsansvaret. Kjørekontormodellen vil bety å løsrive samordningen fra finansieringsansvaret for stønadsordningen og fra forvaltningsansvaret for øvrig. I utgangspunktet vil foretakene mangle økonomiske insitament for å gjøre en kostnadseffektiv jobb på dette området.

Hvis helseforetaket ikke har insitament som bidrar til god drift av kjørekontoret, og heller ikke har finansieringsansvar for utgiftene, kan konsekvensen bli både en mangelfull oppfølging av regelverket for syketransport og en dårlig resultatoppnåelse når det gjelder samordning av transporter.

Ansvar for transport innen spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak – annen syketransport blir værende i trygden

En annen delt løsning vil være at regionale helseforetak får finansieringsansvar for transport til og fra spesialisthelsetjenesten. All annen syketransport forblir trygdens ansvar. Modellen vil et stykke på vei være i tråd med prinsippet om at den instans som utløser en utgift også har finansieringsansvaret.

Hovedinnvendingen mot denne modellen er at stønadsordningen for syketransport vil bli mer uoversiktlig. Betalingsansvaret vil avhenge av hvilket behandlingsnivå en reiser til for å motta behandling. Denne løsningen ville heller ikke føre til at kommunen får noe ansvar for organisering mv. av kommunal syketransport, eller insitament for å begrense transportutgiftene til og fra kommunale helsetjenester.

Ansvar for transport innen spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak – ansvar for transport innen kommunehelsetjenesten overføres til kommunene

Ut fra prinsippet om at den som utløser en utgift i størst mulig grad bør ha ansvaret for utgiftsdekningen, er det også relevant å vurdere et delt ansvar mellom regionale helseforetak og kommuner. Skillet vil da gå mellom transport til og fra spesialisthelsetjenester og transport innen kommunehelsetjenesten. Noen transporter som i dag dekkes av trygden, faller ikke klart inn under noen av de to nevnte kategoriene. Dette gjelder for eksempel reise til familievernkontor og reise for utprøving av tekniske hjelpemidler. Det må eventuelt foretas en gjennomgang hvor en tar konkret stilling til hvem som skal ha ansvar for dekning av disse transportene.

Et delt ansvar vil bety en mer fragmentert ordning. Hvis alle kommuner og fem helseregioner får ansvaret for syketransport, vil det bli flere ulike løsninger og større forskjeller i tilbudet. Mange kommuner er små, og kan mangle kompetanse, ressurser og virkemidler for å ivareta syketransportansvaret på en god måte.

17.4 Alternative modeller for å dekke reiseutgifter for behandlingspersonell

I rapporten fra Christophersengruppen skisserer også ulike modeller for plassering av ansvaret for dekning av behandleres reiseutgifter. Aktuelle alternativer til dagens organisering er å bare overføre ansvaret for skyssutgifter i hjemmesykepleien, eller å dele ansvaret for alle skyssutgiftene mellom regionale helseforetak og kommunene.

Regionale helseforetak og kommuner

En modell er å overføre ansvaret for skyss av helsepersonell til regionale helseforetak og kommuner. Dette innebærer at regionale helseforetak blir ansvarlig for utgifter til skyss av helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, og kommunen får ansvaret for reiseutgifter for helsepersonell i kommunal helsetjeneste.

Christophersengruppen mener at det da må gis bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven som pålegger henholdsvis kommunene og regionale helseforetak å dekke helsepersonellets reiseutgifter. Videre bør det vurderes om det er behov for ytterligere endringer i lovene for å presisere ansvaret til kommuner og regionale helseforetak på området.

Regionale helseforetak, kommuner og folketrygden

Modellen er lik den foregående, men trygden beholder finansieringsansvar for skyssutgifter i forbindelse med helsetjenester som verken regionale helseforetak eller kommunen har ansvar for.

Begrenset overføring – hjemmesykepleien

I Ot.prp. nr. 4 (1996–1997) foreslo Sosial- og helsedepartementet at det kun var ansvar for skyss av helsepersonell i hjemmesykepleien som skulle overføres. Ansvaret skulle overføres til kommunene. Begrunnelsen fra departementet var bl.a. at fram til 1984 dekket trygden 75 prosent av lønnsutgiftene til hjemmesykepleien, mens det nå var kommunene som hadde ansvar for avlønning på lik linje med øvrige tilbud i de hjemmebaserte tjenestene. De fleste kommunene har en felles organisering for hjemmehjelpstjenester og hjemmesykepleie. Det at finansieringsansvaret for skyssutgiftene er ulikt, kan medføre en mindre fleksibel bruk av personellressursene.

17.5 Anbefalinger fra Christophersengruppen

Christophersengruppen antar at det vil være fordelaktig å beholde ansvaret for syketransport på ett forvaltningsnivå. Gruppen har videre lagt til grunn at pasientenes rettigheter etter dagens regelverk videreføres ved en eventuell ansvarsoverføring til regionale helseforetak. Dette kan oppnås ved å innarbeide nødvendige bestemmelser i pasientrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven. Utfyllende bestemmelser kan som i dag fastsettes i forskrift.

Når det gjelder skyssutgifter for helsepersonell, tilrår Christophersengruppen at ansvaret overføres til regionale helseforetak/kommuner. Gruppen mener regionale helseforetak bør få ansvaret for skyss av helsepersonell innen spesialisthelsetjenesten, mens kommunene bør få ansvaret for skyss av helsepersonell innen kommunehelsetjenesten. Gruppen har lagt avgjørende vekt på at den som har ansvaret for planlegging og organisering innen helsetjenesten, og som således utløser transportutgifter, også bør ha ansvaret for utgiftsdekningen. Gruppen framhever spesielt reiseutgifter for helsepersonell ansatt i hjemmesykepleien som det området hvor det synes mest naturlig å overføre ansvaret.

Christophersengruppen har avgitt en delt innstilling når det gjelder ansvaret for utgifter til syketransport.

Trygdeetatens representanter i arbeidsgruppen finner ikke å kunne anbefale at ansvaret for syketransporten overføres til regionale helseforetak. Betenkelighetene ved en overføring knytter seg særlig til konsekvensene for pasienten. Stønadsordningen fungerer godt med dagens forankring i trygden. Trygdekontoret som forvalter av ordningen gir nærhet til brukeren, idet det finnes et trygdekontor i hver kommune i hele landet. Det er fullt mulig å finne løsninger slik at utgifter til transport og behandling kan ses i sammenheng, for eksempel ved dialysebehandling, selv om ansvaret for syketransporten blir værende i trygden. Transport til og fra kommunale helsetjenester utgjør et meget stort antall av de reisene pasienter skal ha refundert, og det er hensiktsmessig å kunne få refundert utgiftene på det lokale trygdekontor. Representantene fra trygdeetaten mener det vil være en fare for at syketransport blir en lavt prioritert oppgave for regionale helseforetak i forhold til deres primæroppgave som er å sørge for et nødvendig tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen. Disse representantene ser det som lite formålstjenlig å skulle bygge opp et eget apparat knyttet til regionale helseforetak for å ivareta ansvaret for syketransport. Dette vil i så fall innebære at pasienten i noen grad kan få to ulike forvaltninger å forholde seg til, både regionale helseforetak (refusjon av reiseutgifter) og trygdekontoret (egenandeler for transport i forbindelse med frikortordningen). Hvis pasienten skal beholde de samme rettigheter som i dag, mener trygdeetatens representanter at det ikke finnes vesentlige samfunnsøkonomiske insentiver som tilsier en ansvarsoverføring. Slike økonomiske hensyn kan dessuten avhjelpes gjennom regelendringer mv. innenfor dagens organisering i trygden. Prinsippet om at den som er ansvarlig for en utgift også skal ha ansvaret for utgiftsdekningen, vil for øvrig ikke bli oppfylt for syketransport til kommunale helsetjenester hvis det skjer en ansvarsoverføring til regionale helseforetak.

Departementenes representanter i arbeidsgruppen går inn for at ansvaret for syketransporten i sin helhet overføres til regionale helseforetak, og foreslår at dette gjennomføres fra 1. januar 2004. Hovedbegrunnelsen for en ansvarsoverføring er at regionale helseforetak vil ha bedre muligheter for styring på dette området. Spesialisthelsetjenesten utløser utgifter til syketransport gjennom organiseringen av helsetjenestetilbudet mm., og bør derfor ha ansvaret for utgiftsdekningen. Regionale helseforetak vil lettere kunne se transportutgifter og utgifter til behandling i sammenheng, og for eksempel kunne redusere ulempene ved lange transporter for pasienten ved å opprette behandlingstilbud nærmere hjemstedet. En ansvarsoverføring antas å kunne gi samfunnsøkonomisk gevinst i form av mer kostnadseffektiv syketransport, og vil bidra til at pasienttransport blir en mer naturlig del av et helhetlig helsetjenestetilbud. Representantene fra departementene legger til grunn at pasientenes rettigheter ikke vil bli svekket etter en overføring, og at regionale helseforetak vil bygge opp det apparat som er nødvendig for å ivareta den nye oppgaven.

Nærmere om økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget til departementenes representanter

Christophersengruppen peker på at det mest vanlige utgangspunktet for en slik overføring, er at en i overføringsåret legger til grunn utgiftsnivået og geografisk fordeling av utgiftene i en periode før ansvarsoverføringen blir bestemt. Regnskapstall for syketransport og reiseutgifter for helsepersonell i de enkelte fylker og kommuner kan dermed brukes som overføringsbeløp. I utgangspunktet vil regionale helseforetak og kommunene kunne overta de økonomiske ressurser som trygdeetaten har til disposisjon i den enkelte helseregion og kommune.

Med et slikt prinsipp for overføring av midler må det unngås at det enkelte regionale helseforetak og kommunen får anledning til å påvirke nivået på overføringen etter at overføringen er bestemt. Selv om foretaket og kommunen bare i begrenset grad vil kunne påvirke utgiftsnivået for syketransport og skyss av helsepersonell, kan det likevel være rimelig å ta utgangspunkt i regnskapstall fra det året en overføring ble sterkt aktualisert. For å unngå at mer tilfeldige variasjoner i regnskapsutgifter skal få betydning, kan det eventuelt være hensiktsmessig å ta gjennomsnittet av utgiftene de siste tre årene.

Gruppen peker på at et problem med et slikt overføringsprinsipp er at det vil gi forholdsvis høy kompensasjon til helseregioner der trygdeetaten har gjort en svak innsats knyttet til samordning av syketransport, og tilsvarende lav kompensasjon til regioner der trygdeetaten har gjort en god jobb. Potensialet for ytterligere innsparing vil være størst der kompensasjonsnivået er høyest. Slik sett kan prinsippet oppfattes som urettferdig for enkelte helseregioner. Prinsippet antas imidlertid å være mer treffsikkert ved overføring til helseregioner enn ved overføring til fylkeskommunene fordi helseregionene omfatter større områder, slik at forskjeller trolig blir mer utjevnet. Utvalget vil peke på at det her kan benyttes overgangsordninger som medfører at en etter et visst antall år kommer i en situasjon der dette beløpet fordeles mellom regionene etter objektive kriterier. I kommunesektoren benyttes generelt en overgangsperiode på fem år ved oppgaveendringer.

Gruppen peker på at overføringsnivået i utgangspunktet kan være folketrygdens utgifter på overføringstidspunktet. Det har imidlertid vært en betydelig underliggende utgiftsvekst på syketransportområdet i de senere år. Dette kan være et resultat av flere og lengre reiser, eller skyldes at kostnadene har steget for hver transportkilometer. Gruppen mener det kan være grunn til å tro at denne utgiftsveksten vil fortsette, og at det bør vurderes å ta hensyn til dette ved senere tildelinger av midler til regionale helseforetak.

I en rapport fra en arbeidsgruppe i Rikstrygdeverket (rapport 03/2000), heter det følgende om denne problemstillingen:

«En overføring av ansvar til fylkeskommunene ved kompensasjon via inntektssystemet, vil uten korrigeringer medføre store innsparinger for folketrygden/staten. Staten vil slippe å måtte betale for de økte utgiftene som skyldes økt volum mv. av syketransport. Det vil kunne være rimelig at det gjøres en korrigering slik at fylkeskommunene får en viss kompensasjon for forventet utgiftsvekst i en periode fremover … Den underliggende utgiftsvekst korrigert for prisstigning og egenbetalingsøkninger ut over prisstigningen har i perioden 1990 til 1998 vært rundt 5 pst. hvert år. Det antas at det vil være et visst innsparingspotensiale knyttet til overføringen. Et mulig kompensasjonsopplegg for forventet utvikling mv. i perioden kan være at fylkeskommunene hvert år i for eksempel en femårsperiode får eksempelvis fra 50 til 75 prosent av den historiske volumveksten som kompensasjon.. (…) Denne kompensasjonen vil en kunne korrigere for i beregningen av vekst i kommuneopplegget (det vil si at den vil komme i tillegg til det vekstopplegget som Regjeringen hvert år foreslår). Dette bør vurderes konkret i forbindelse med de årlige kommuneøkonomiske oppleggene. Ved en vekst i de frie inntektene vil det kunne ligge en «volum»-kompensasjon også i det generelle kommuneopplegget.»

Trygdekontorenes arbeid med å administrere syketransportområdet og reiseutgifter for behandlingspersonell knytter seg i hovedsak til behandling av krav og utbetaling av oppgjør for reiseutgifter, herunder registrering av egenandeler for transport i pasientens kvitteringskort for egenandeler. Trygdekontorene, fylkestrygdekontorene og Rikstrygdeverket anslås samlet å bruke i størrelsesorden 220 årsverk på arbeidsområdene syketransport og reiseutgifter for helsepersonell. For trygdekontorenes del (200 årsverk) er anslaget meget usikkert. I tillegg kommer utgifter til drift av kjørekontorene, og 1 mill. kroner i prosjektmidler som disponeres av Rikstrygdeverket. I 2001 ble det bevilget 20,6 mill. kroner til kjørekontorene, inklusive midler til anslagsvis 60–70 årsverk ved disse kontorene. Kostnadene ved å administrere stønadsordningene etter en overføring antas å bli på omtrent samme nivå som i dag eller lavere.

I mange trygdekontorer utgjør arbeidet med saksområdene syketransport og reiseutgifter for helsepersonell til dels svært små stillingsandeler. Dette, sammen med den geografiske spredning av de som jobber med disse sakene i trygden, antas å være et problem med tanke på overføring av ressurser fra trygdeetaten til foretakene. Overføring av personer og stillinger på dette området fra trygdekontorene til regionale helseforetak lar seg vanskelig realisere.

Ved en overføring av ansvaret for syketransport og reiseutgifter for behandlingspersonell, vil det neppe være aktuelt å opprettholde dagens klageordning som innebærer klagemulighet til to nivåer, først til fylkestrygdekontoret og deretter til Trygderetten. Klageadgangen bør trolig begrenses til en instans. Dette vil bety en administrativ forenkling. Forenklingen vil imidlertid være av relativt marginal betydning med hensyn til administrativ innsparing.

Christophersengruppen har i forbindelse med sin innstilling ikke hatt tilgang til informasjon som gjør det mulig å skille ut ressursbruk knyttet til oppgaver som eventuelt overføres til kommunene, det vil si refusjon av reiseutgifter for en del helsepersonell. Det er grunn til å tro at ressursbruken er relativt ubetydelig i forhold til arbeidet med syketransport.

17.6 Utvalgets vurderinger og tilrådinger

I kapittel 7 er det gitt en oversikt over kriterier som utvalget bruker for å vurdere finansieringssystemet. De mest relevante kriteriene for å vurdere denne delen av finansieringssystemet er «likhet» og «kostnadseffektivitet».

Finansieringssystemet for syketransport innebærer en form for tredjepartsfinansiering. Det finansielle ansvaret ligger hos en instans som i begrenset grad har mulighet til å påvirke de beslutningene som utløser behov for syketransport. Utvalget vil peke på at dette er i strid med prinsippet om kostnadseffektivitet. Ut fra dette prinsippet bør systemet være slik at også transportkostnadene tas med i vurderingen når helsetilbudet utformes. I den grad transportmønsteret endres på en måte som reduserer reisebehovet, er dette også en endring som kommer pasientene til gode. Det må antas at pasientene generelt sett ønsker behandling nærmest mulig hjemstedet.

En mulighet for å rette opp i slike problemer knyttet til tredjepartsfinansiering kunne være å innføre en hjemmel for at budsjettmidler til syketransport kan benyttes til å finansiere desentraliserte behandlingstilbud. Forutsetningen må være at dette totalt sett gir lavere utgifter (behandlings- og reiseutgifter setter under ett). En kunne da tenke seg at helseforetak som oppretter lokale behandlingstilbud, kan søke om finansiering fra budsjettposten for syketransport. Trygdeetaten kunne da eventuelt behandle slike søknader, eller gi innstillinger til Helsedepartementet som skulle kunne avgjøre slike saker. Hvis søknaden blir innvilget, kan beløpet overføres helseforetaket og legges inn i de årlige rammene til det aktuelle helseforetaket. Innsparinger knyttet til desentralisering vil således kunne tilfalle helseforetakene.

Utvalget vil vise til at dette søknadsbaserte opplegget ikke vil fange opp tilfeller der helseforetakene sentraliserer tilbud og dermed bidrar til økte reiseutgifter. Det samme regionale helseforetaket kan presentere et prosjekt for trygdeetaten som vil gi innsparinger, mens andre tiltak vil gi økte utgifter. Trygdeetaten vil vanskelig kunne gripe inn overfor dette. Det blir dermed en asymmetri mellom innsparingstiltak og utgiftsøkende endringer i behandlingstilbudet. Utvalget vurderer på denne bakgrunn at slike tilpasninger innenfor dagens ansvarsmodell vil være utilstrekkelig motvekt til den kostnadsøkende effekten av tredjepartsfinansiering.

Staten har som eier, for eksempel i styringsdokumentet til regionale helseforetak, mulighet til å kunne pålegge regionale helseforetak å ta hensyn til eventuelle økte transportutgifter knyttet til endringer i behandlingstilbud og behandlingslokalisering. Helseforetakslovens § 30 sier også at spørsmål av vesentlig betydning skal legges fram for Helsedepartementet. Dette kan for eksempel være vesentlige endringer av tjenestetilbud der også konsekvenser for pasientenes reisetider og folketrygdens utgifter vil kunne vurderes. De samlede utgiftene til syketransport vil imidlertid ikke bare avhenge av store funksjonsendringer, men også påvirkes av en mengde mindre justeringer av behandlingstilbud. Etter utvalgets vurdering vil det ikke være hensiktsmessig at Helsedepartementet som eier detaljstyrer lokaliseringsbeslutninger ut fra vurdering av konsekvenser for folketrygdens syketransportutgifter. Utvalget legger vekt på det helhetlige ansvar regionale helseforetak har for å gjennomføre nasjonal helsepolitikk. Det er viktig at foretakene innen et slik helhetlig ansvar også motiveres til å ta hensyn til reiseutgifter knyttet til behandling.

Utvalget vil vise til at Oppgavefordelingsutvalget, som la fram sin innstilling i juli 2000, konkluderer med at ansvaret for syketransport og skyss av behandlingspersonell bør overføres til kommunesektoren, og framhever at dette er i tråd med det finansielle ansvarsprinsippet. Etter dette utvalgets vurdering har tidligere forsøk vist at transporttilbudet og pasientens velferd vil bli godt ivaretatt av det regionale folkevalgte nivået, og at en ansvarsoverføring ikke innebærer en bekymringsfull svekkelse av den enkelte pasients rettigheter.

Stortinget har flere ganger på 1980- og 1990-tallet behandlet forslag om å overføre ansvaret for syketransport og skyss av helsepersonell fra folketrygden til kommunesektoren, men forslagene er blitt avvist. Stortingsflertallet har bl.a. vært opptatt av likhet i tilbudet, og at pasientenes rettigheter kunne bli svekket etter en overføring. Utvalget mener det bør legges stor vekt på hensynet til likhet mellom brukerne. Utvalget støtter derfor forslaget i rapporten fra Christophersengruppen om at dagens rettigheter skal videreføres etter en overføring. Dette kan sikres gjennom en eller flere nye bestemmelser i pasientrettighetsloven. Det kan reises spørsmål om overføring av ansvaret for syketransport til helseforetakene vil medføre praktiske vanskeligheter som i realiteten er til hinder for likebehandling og god tilgang til tjenestene. Dette kan være tilfelle hvis det blir lang avstand til den instans som har ansvar for å foreta utbetalinger. Utvalget mener imidlertid at det bør kunne finnes praktiske løsninger på dette problemet. Hensikten med en omlegging er ikke å flytte ansvaret for den praktiske håndteringen av reiseregninger, men å påvirke de beslutningene som utløser reisekostnader. Den mest nærliggende løsningen er et system der regionale helseforetak ikke selv står for det praktiske arbeidet knyttet til utbetaling av reiseregninger mv., men at disse tjenestene kan kjøpes av andre, fortrinnsvis fra trygdeetaten. Dette må kunne reguleres i form av avtaler der fullmaktsforholdene klarlegges innenfor de rammer som settes av lov og forskrifter.

Utvalget vil etter en samlet vurdering foreslå at ansvaret for all syketransport overføres til regionale helseforetak. Utvalget har lagt betydelig vekt på at dette er i tråd med prinsippet om at finansieringsansvaret bør ligge hos den part som har mulighet til å påvirke utgiftene. At det ikke foreslås en delt finansiering mellom regionale helseforetak og kommunene, må ses i sammenheng med at en relativt liten andel av utgiftene til syketransport kan knyttes til syketransport innenfor kommunene, og at det vil være lite hensiktsmessig at det bygges opp et eget apparat i kommunene for å håndtere disse utgiftene. Dette er også i tråd med anbefalingene i en rapport som Rikstrygdeverket avga i februar 2000. I denne rapporten gis ingen klar konklusjon på om ansvaret for syketransporttjenesten bør overføres til fylkeskommunene, men det anbefales at en eventuell overføring av ansvar for syketransport bør skje til fylkeskommunen, i stedet for en delt løsning med både kommunalt og fylkeskommunalt ansvar. Oppgavefordelingsutvalget støtter også en slik løsning, og mener at en oppsplitting av ansvarsområdet på kommuner og regioner vil gi en for fragmentert oppgaveløsning på et område hvor likebehandling av pasienter er viktig. Utvalget påpeker at det i forbindelse med en overføring må gjøres lovendringer. Det må gis bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven som pålegger regionale helseforetak å dekke utgifter til syketransport. Rettighetene som i dag er forankret i folketrygdloven må overføres til pasientrettighetsloven.

Et mindretall i utvalget (medlemmene Blørstad, Flatø og Slåttebrekk) er ikke enig i forslaget om å overføre det samlede ansvaret for syketransport til regionale helseforetak. Utvalgsmedlemmet Brundtland går mot forslaget om å overføre ansvaret for syketransport utløst av kommunehelsetjenesten til regionale helseforetak. Medlemmet er enig i at syketransport utløst av spesialisthelsetjenesten overføres til regionale helseforetak. Det vises til kapittel 21 der alternative tilrådinger med begrunnelser er gjengitt.

Utvalget foreslår videre at ansvar for skyss av behandlingspersonell overføres til helseforetakene og kommunene. Utgiftene til skyss av behandlingspersonell innen spesialisthelsetjenesten bør overføres til helseforetakene, mens skyssutgiftene innen kommunehelsetjenesten bør overføres kommunene. Argumentet er her det samme, finansieringsansvaret bør ligge hos den part som har mulighet til å påvirke utgiftene. Dette er også i tråd med anbefalingen fra oppgavefordelingsutvalget. Utvalget påpeker også her at det er behov for lovendringer. Det må gis bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven som pålegger kommunene å dekke helsepersonellets reiseutgifter.

Utvalgets forslag innebærer at foretakene overtar en ordning som i flere år har hatt en stor vekst, og en vekst ut over veksten ellers i spesialisthelsetjenesten. Forslaget i seg selv forventes å gi samordningsgevinster og derfor lavere utgifter på sikt enn det som ellers ville vært tilfelle. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, mener utvalget at det bør gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette.

Dagens regelverk generelt for trygderefusjoner knyttet til engangsbeløp innebærer at det ikke gis refusjon for beløp under 50 kroner, men at det kan gis refusjon når disse overstiger 50 kroner i løpet av en seksmånedersperiode. Utvalget mener at dette til en viss grad står i motstrid til hensynet til enkelhet. Utvalget mener derfor det bør vurderes å heve beløpet knyttet til reiseutgifter noe, for eksempel til 100 kroner. Siden utgiftene vurderes innenfor en seksmånedersperiode, vil dette forslaget gi økte utgifter kun for pasienter som har få og relativt korte reiser.

18 Finansiering av kapital

Ett av de sentrale målene med sykehusreformen og den nye foretaksmodellen har vært å legge til rette for bedre ivaretakelse av de verdier som ligger i bygg og utstyr. Helseforetaksloven § 43 første ledd fastslår at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Dette innebærer en omlegging i forhold til tidligere systemer i fylkeskommuner og stat. Foretakenes samlede kostnader ved bruk av realkapital skal komme fram i regnskapene. I fylkeskommunenes resultatregnskaper inngår renter og avdrag. Helseforetakenes kapitalkostnader vil bestå av renter og kostnader knyttet til bruk av realkapital i form av kapitalslit, som i regnskapene kommer til uttrykk som avskrivningskostnader. Forskjellen i forhold til tidligere er med andre ord at avskrivninger nå inngår som kostnad i resultatregnskapet istedenfor avdrag. Slik blir kapitalkostnadene uavhengige av om investeringene finansieres gjennom lån eller egenkapital.

18.1 Tidligere system for finansiering av investeringer i sykehus

18.1.1 Finansieringssystem i årene før 2002

Fylkeskommunenes investeringsbeslutninger har i stor grad vært styrt av fylkeskommunenes inntektsrammer og deres økonomiske situasjon. Tidligere godkjente Kommunal- og regionaldepartementet alle fylkeskommunenes låneopptak. Etter endringer av Kommuneloven som trådte i kraft 1. januar 2001, ble beslutningsmyndigheten og ansvaret for konsekvensene av lånevirksomheten i større grad enn tidligere lagt på fylkeskommunene. Ved gjennomføring av investeringsprosjekter i spesialisthelsetjenesten refunderte staten ved Helsedepartementet 37,5 prosent av byggekostnadene, samt 50 prosent av utstyrsinvesteringene relatert til utbyggingsprosjekter gjennom den såkalte kapitalrefusjonsordningen. Kommunal- og regionaldepartementet har etter særskilte søknader også utbetalt ekstraordinært skjønnstilskudd i forbindelse med større utbyggingsprosjekter i sykehussektoren.

Statssykehusene hadde tidligere ikke låneadgang. Investeringene måtte dermed kontantfinansieres gjennom de årlige bevilgningene. I 1990-årene var det ett stort utbyggingsprosjekt i statlig regi, nytt Rikshospital. Utbyggingsprosjektet fikk en kostnadsramme i størrelsesorden 6 mrd. kroner.

18.1.2 Finansieringssystem i 2002

Foretakenes regnskap skal fra og med 2002 avgis i samsvar med regnskapslovens bestemmelser. Ved budsjettbehandlingen høsten 2001 ble det imidlertid lagt opp til at 2002 skulle være et overgangsår for styring og finansiering av investeringer, bl.a. ved at foretakenes investeringer skulle kontantfinansieres gjennom bevilgningene over statsbudsjettet. Overgangsreglene innebar følgende, jf. St.prp. nr. 1 (2002–2003):

• At det i 2002 gis bevilgninger som tilskudd til investeringer tilsvarende det investeringsnivå som er etablert for sykehusene på 1990-tallet, målt som andel av fylkeskommunenes samlede driftsinntekter utenom renter. Dette er om lag 3 mrd. kroner som er lagt inn i basisbevilgningen. Tildelingen til de enkelte regionale helseforetak har vært basert på fordelingen som har fulgt av utstyrs- og psykiatriplanen Øvrige midler er fordelt etter en nøkkel som gjenspeiler bindinger som ligger på allerede igangsatte og godkjente prosjekter.

• At det ikke ble gjort vesentlige endringer av finansieringsordningene for 2002.

• At det i 2002 legges opp til en direkte sentral statlig styring og kontroll av omfang og innretning av investeringer.

Helseforetakene ble stiftet med et kontantinnskudd på 100 000 kroner ved inngangen til 2002. All virksomhet med tilhørende eiendeler og gjeld er overført til helseforetakene fra samme tidspunkt. Overføringen er skjedd som et tingsinnskudd. Dette er et egenkapitalinnskudd som ikke består av penger, og kan for eksempel være en virksomhet eller et fysisk driftsmiddel.

Bokføringen av tingsinnskuddet vil skje i årsregnskapet for 2002, basert på et foreløpig verdiestimat. Endelig verdsetting av kapitalen vil bli fastsatt innen regnskapet for 2003 avlegges, det vil si senest 30. juni 2004. Da vil en også ta stilling til foretakenes kapitalstruktur, det vil si forholdet mellom egenkapital og gjeld. Inntil da vil all innskutt kapital være å anse som egenkapital i foretakene.

I St.prp. nr. 59 (2001–2002) Spesialisthelsetjenestens økonomi og budsjett 2002 ble det foretatt en nærmere gjennomgang av foretakenes situasjon mht. investeringer. Denne gjennomgangen resulterte i en tilleggsbevilgning til investeringer på 300 mill. kroner, og at det ble bevilget 1 mrd. kroner til lån til investeringsprosjekter i 2002.

18.2 Overgang til regnskapsprinsippet: konsekvenser av valg av verdsettelsesprinsipp for åpningsbalansen mv.

Avskrivninger på realkapitalen er en regnskapsmessig kostnad. Hvis avskrivningene ikke skal bidra til underskudd i helseforetakenes regnskaper, må regionale helseforetak få en inntektsøkning som tilsvarer avskrivningene. Dette illustrerer at verdien som fastsettes for realkapitalen i helseforetakene har konsekvenser for bevilgningsnivået. Jo høyere balanseverdier som fastsettes, jo høyere blir avskrivningsbeløpet og bevilgningsbehovet.

I henhold til regnskapsloven § 4–1 nr. 1 skal transaksjoner regnskapsføres til virkelig verdi på transaksjonstidspunktet. I prinsippet er det derfor virkelig verdi som skal legges til grunn for verdsetting av eiendelene ved overføring av spesialisthelsetjenesten fra fylkeskommunene til staten. 6 Virkelig verdi er definert som nåverdien av forventede framtidige kontantstrømmer, neddiskontert til vurderingstidspunktet med en relevant risikojustert rente. Det kan velges ulike praktiske tilnærminger til virkelig verdi (markedsverdi/salgsverdi, gjenanskaffelseskost, anskaffelseskost/historisk kost), men uansett metodevalg bør det vurderes om estimert verdi er i samsvar med en verdsetting basert på framtidige kontantstrømmer. Dersom vurderingen tilsier at verdiene som følger av en teknisk åpningsbalanse ikke lar seg forsvare, bør åpningsbalansen reduseres tilsvarende.

Innenfor samferdselssektoren er det gjennomført en rekke omdanninger de siste årene. Noen eksempler beskrives her.

18.2.1 Eksempler på verdsetting av kapital i samferdselssektoren

NSBs trafikkdel

NSBs trafikkdel ble omdannet til særlovselskap i 1996, jf. St.prp. nr. 2 (1996–1997). NSB foretok en verdivurdering av anvendt kapital uttrykt i nåverdi av forventet framtidig kontantstrøm. Samferdselsdepartementet benyttet i tillegg ekstern konsulenthjelp til uavhengig vurdering av beregninger som var foretatt og forutsetningene for disse. Formålet med verdivurderingen var å finne ut om en beregnet verdsetting ga et annet bilde av verdiene i selskapet enn det som gikk fram av den bokførte balansen ) , og å sikre at selskapet ble opprettet med forsvarlige verdier og en tilstrekkelig egenkapital til å gi nødvendig finansiell styrke. Vurderingen av selskapets anvendte kapital ga en verdi som var lavere enn tilsvarende bokførte verdier på omdanningstidspunktet. Departementets konsulent pekte på at det kunne ligge merverdier i bokførte driftsuavhengige eiendeler, særlig i eiendomsmassen og tilknyttede selskaper. Verdsettingen av de driftsuavhengige eiendelene, bl.a. eiendomsmassen, var imidlertid forbundet med så stor usikkerhet at merverdiene vanskelig kunne anslås nøyaktig. Konsulenten konkluderte imidlertid med at det samlet sett var grunnlag for å benytte bokførte verdier i åpningsbalansen for særlovselskapet. Samferdselsdepartementet sluttet seg til dette.

Postverket

Postverket ble også omdannet til særlovselskap, i desember 1996. Postverket foretok en verdivurdering av anvendt kapital uttrykt i nåverdi av mest sannsynlig framtidig kontantstrøm. Samferdselsdepartementet benyttet ekstern konsulenthjelp for å få en uavhengig vurdering av de beregninger som var foretatt og forutsetningene for disse. Formålet var også her å sammenlikne verdsettingen medverdiene som gikk fram av bokført balanse, og å sikre at selskapet ble opprettet med forsvarlige verdier og en formålstjenlig egenkapital som ville gi en ønsket finansiell styrke.

Departementets konsulent mente det var overveiende sannsynlig at forventet verdi av anvendt kapital var høyere enn bokført verdi, men kunne ikke konkludere med at dette var tilfelle. Usikkerheten knyttet til en eventuell merverdi ble betraktet som stor, og derfor burde bokført verdi benyttes i åpningsbalansen for særlovselskapet. Samferdselsdepartementet var enig i dette.

Både for NSB og Postverket ble det pekt på at beregningene var svært følsomme for utviklingen i sentrale parametre, som for eksempel lønnsutviklingen.

Statens vegvesen

I St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 1 (2002–2003) fra Samferdselsdepartementet omhandles omdanning av Statens vegvesens produksjonsvirksomhet til statlig aksjeselskap. Denne proposisjonen er en oppfølging av tidligere vedtak. Forslag om omdanning av Statens vegvesens produksjonsvirksomhet til statlig aksjeselskap ble lagt fram i St.prp. nr. 1 Tillegg nr. 4 (2001–2002). Stortinget sluttet seg til dette.

I verdivurderingen av Statens vegvesens produksjonsdel ble det benyttet en inntjeningsbasert verdivurderingsmodell hvor selskapets framtidige kontantstrømmer etter skatt ble neddiskontert med et avkastningskrav. Dette ga nettoverdien av selskapets eiendeler og gjeld (sysselsatt kapital). Etter tillegg for netto rentebærende likvider framkom selskapets egenkapitalverdi. Beregning av selskapets framtidige kontantstrømmer tar utgangspunkt i selskapets langtidsbudsjett fram til utløpet av 2012. Dette budsjettet ble korrigert med kontanteffekten av investeringer og binding i arbeidskapital. Før endelig utkast til balanse ble fremmet, ble det også gjort en ytterligere reduksjon av verdien av anleggsaktiva på bakgrunn av forventet sterkt prispress i markedet, og på grunn av at selskapet hadde et stort omfang av anleggsmidler som ikke ville gi inntjening.

Luftfartsverket

Ved behandlingen av statsbudsjettet for 2002 fattet Stortinget vedtak om å be regjeringen sette i gang arbeidet med å omgjøre Luftfartsverket til aksjeselskap, jf. Budsjett-innst. S. nr. 13 (2001–2002). Samferdselsdepartementet fulgte opp dette i St.prp. nr. 1 tillegg nr. 2 (2002–2003) ved å legge fram forslag om å omdanne forvaltningsbedriften Luftfartsverket til statlig eid aksjeselskap fra 1. januar 2003.

Luftfartsverket har beregnet virkelig verdi av virksomheten (Luftfartsverket som selskap) uttrykt i nåverdi av forventet framtidig kontantstrøm. Resultatet av verdivurderingen er et forslag om at beregnede, virkelige verdier bør legges til grunn for åpningsbalansen. Bruk av bokførte verdier som verdigrunnlag er vurdert som uaktuelt i denne saken, bl.a. fordi det regionale flyplassnettet ikke er bokført med noen verdi (det vil si null).

18.2.2 Verdifastsettelse i spesialisthelsetjenesten

Som det går fram av eksemplene fra samferdselssektoren, er det ikke gitt hvilket prinsipp som bør legges til grunn for en verdifastsettelse av eksisterende kapital. Det er imidlertid felles for eksemplene at kontantstrømanalyser er sentrale ved verdivurderingen.

Helseforetakene får sine inntekter bestemt av staten. Inntektsutviklingen framover vil derfor i første rekke avhenge av hvordan behovene i denne sektoren veies opp mot behov i andre sektorer. Dagens bevilgninger til investeringer kan være et mulig utgangspunkt når åpningsbalansen for helseforetakene skal fastsettes. Dette innebærer at åpningsbalansene tilpasses slik at avskrivningene blir like høye som det som i dag er lagt inn i inntektsrammene til investeringer. 7

Utvalget er kjent med at det er foretatt en foreløpig verdsettelse av realkapitalen i helseforetakene basert på gjenanskaffelseskost, og at resultatet av denne verdsettelsen gir høyere beregnede avskrivninger enn det som har vært faktisk investeringsbeløp de siste årene, og som er lagt til grunn i inntektsrammene for 2002 og 2003. Hvis investeringene som foretas av helseforetakene er lavere enn det som antas å være det reelle kapitalslitet i flere år, vil realkapitalen over tid bli redusert. For staten som eier av sykehussektoren vil det imidlertid være naturlig å fokusere på de samlede investeringene, og hvordan sykehuskapitalen totalt sett utvikler seg. Det er lagt opp til at enkelte store prosjekter delvis skal finansieres gjennom særskilte tilskudd fra staten, jf. omtale nedenfor. Det investeringsnivået som det legges til rette for gjennom de generelle rammene til regionale helseforetak, må vurderes i lys av dette. Rammene til regionale helseforetak må også vurderes opp mot andre formål på statsbudsjettet, jf. nærmere drøfting av dette i avsnitt 18.4.

18.3 Forslag til nytt system for styring og finansiering av investeringer i statsbudsjettet for 2003

I St.prp. nr. 1 (2002–2003) presenteres et nytt system for styring og finansiering av investeringer i foretakene. Systemet bygger på en kombinasjon av fullmakter til foretakene, og overordnet styring. Styringen skal sikre at investeringer foretas i samsvar med overordnede helsepolitiske prioriteringer, og innenfor rammer som gir kontroll med kostnadsutviklingen. Det legges også til grunn at systemet skal gi mulighet for utjevning mellom regionene, i den grad det er nødvendig for å sikre likeverdig tilgang til spesialisthelsetjenester.

For å ivareta intensjoner og forutsetninger i helseforetaksloven, bygger det nye systemet på følgende hovedelementer, jf. St.prp. nr. 1 (2002–2003):

• Samlede kostnader vurderes ved investeringsbeslutninger.

• Det stilles ikke krav til avkastning på egenkapitalen eier har skutt inn i foretakene.

• Foretakene skal kunne lånefinansiere investeringer, innenfor lånerammer som fastsettes av regjering og Storting, i samsvar med helseforetaksloven.

• De ansvarlige styringsorganene i foretakene gis anledning til å treffe investeringsbeslutninger, og ansvar for å følge opp disse innenfor de økonomiske rammebetingelsene.

• Det etableres et overordnet styrings- og kontrollsystem med foretakenes investeringer som skal gi tilstrekkelig sikkerhet for at kommende års kostnader lar seg håndtere innenfor kommende års inntektsrammer.

En konsekvens av dette systemet er at det som hovedregel ikke lenger bevilges egne tilskudd til investeringer. I 2003 er det lagt inn om lag 3 mrd. kroner til investeringer i basisbevilgningen, og disse midlene er fordelt i forhold til andelen regionalt helseforetak har av beregnede avskrivninger, slik de kommer fram i den foreløpige verdsettingen av helseforetakenes bygninger og utstyr. Det er lagt til grunn at hoveddelen av investeringene vil håndteres innenfor disse rammene og i regi av styrene i regionale helseforetak.

18.3.1 Låneadgang og lånerammer

I St.prp. nr. 1 (2002–2003) understrekes at kostnadene skal være avgjørende når investeringer besluttes. Et system med kontantfinansiering av investeringer vil ikke understøtte dette, og er ikke i samsvar med det helhetlige ansvar foretakenes styringsorganer har for ressursbruk. Dette medfører at låneadgang er nødvendig for at foretakene skal ha mulighet og fleksibilitet til å gjennomføre fornuftige investeringer.

Det er i proposisjonen foreslått en bevilgning til lån til investeringsformål i 2003 på 2 mrd. kroner, som er en økning på 1 mrd. kroner fra 2002. Bevilgningen skal blant annet dekke kostnadene ved utbygging av ny universitetsklinikk i Trondheim.

Helseforetakene vil ha behov for midlertidig finansiering (byggelån) til større prosjekter. Det er en forutsetning at slik mellomfinansiering dekkes innenfor bevilgningen for 2003. Det er lagt til grunn at helseforetakene skal låne hos staten.

18.3.2 Avkastning på egenkapital

Argumentene for at foretakene skal stilles overfor kostnadene ved bruk av kapital kan tilsi at eier skal ha godtgjørelse for den egenkapital som er skutt inn i foretakene. Det legges i St.prp. nr. 1 (2002–2003) likevel ikke opp til et system med godtgjøring for bruk av egenkapital. Det argumenteres med at dette ville innebære at det måtte føres betydelige midler fram og tilbake mellom stat og foretak uten at foretakets rangering av investeringsprosjekter endres, jf. nærmere drøfting nedenfor. Det anses derfor forsvarlig at det ikke kreves godtgjørelse for bruk av egenkapital. Når foretakene vurderer kjøp av tjenester fra private, må det ses hen til denne forskjellen i rammebetingelsene. I dialogen med samarbeidspartnere må det også være rom for at de private virksomhetene tar opp investeringsbehov, og at det vurderes avtaler om tjenestekjøp mv. som kan gi grunnlag for investeringer.

Utvalget vil peke på at avkastning på egenkapital har sammenheng med finansieringssystemet både når egenkapitalen skytes inn i åpningsbalansen og ved store investeringsprosjekter.

Helseforetakene har i dag ikke midler til å betale staten avkastning på egenkapitalen som skytes inn i åpningsbalansen. Hvis det skal kreves slik avkastning, må inntektsrammene økes tilsvarende. Det er således ingen vesentlig forskjell mellom et positivt avkastningskrav kombinert med en tilsvarende høy basisbevilgning og systematisk utbytteutdeling, og et resultatkrav på null kombinert med lavere basisbevilgning uten utbytte. Den siste løsningen kan likevel være mest hensiktsmessig. For det første kan utbyttebetalinger gi et falskt inntrykk av pengerikelighet, som egentlig bare stammer fra høyere tilskudd. Det kan lett oppfattes som en invitasjon til høyere aktivitet. Det kan også være vanskelig å legitimere at helseforetakene skal betale utbytte til staten. For det andre kan utbytte gi negative insitamenter. Hvis et foretak med et positivt resultatkrav får et nullresultat, vil det ut fra alminnelig selskapsrett ikke være lov til å ta ut utbytte. Det betyr at mindre effektive foretak vil bli favorisert i forhold til de som innfrir kravet. Utbyttesystemet kan også fungere dårlig for foretak som får bedre resultat enn kravet. De vil måtte legge det overskytende til egenkapitalen. Med høyere egenkapital blir resultatkravet for neste periode høyere, og skjerpelsen vil mer enn oppveie reduserte rentekostnader. Med et nullkrav er det gunstig for å få et positivt resultat, fordi det gjør det enklere å nå kravet neste år.

Hos private og kommersielle tjenesteytere stilles det krav til avkastning på egenkapitalen. Det kan da framstå som om det er en vesentlig ulikhet i konkurransevilkårene mellom offentlige foretak og private aktører. I realiteten er denne ulikheten i stor grad utjevnet med modellen som er foreslått. Det skyldes at offentlige foretak har en alternativkostnad ved å binde kapital i realkapital. For de offentlige foretakene er alternativet til å investere i realkapital, å plassere pengene som en finansinvestering, for eksempel ved å betale ned gjeld eller ved å sette pengene i banken. Dette gjør at konkurranseforholdene blir vesentlig mer like etter reformen.

Det finnes likevel en ulikhet fordi staten garanterer for at de offentlige foretakene ikke kan gå konkurs. Da vil foretakenes lånerente ikke ha noe påslag for risiko, mens en privat, forretningsmessig investor ikke vil investere i et privat sykehus uten en risikopremie. En større langsiktighet i avtalene mellom regionale helseforetak og de private aktørene, vil imidlertid redusere de privates risiko (jf kap 13). Nettopp det at de offentlige foretakene nå må ta hensyn til avskrivninger og finanskostnader ved egne realinvesteringer, vil gi dem insitament til å inngå mer langsiktige avtaler med private tilbydere.

18.3.3 Nærmere om styringsforholdene

I St.prp. nr. 1 (2002–2003) pekes det på at styringsorganene i henhold til sitt helhetlige ansvar skal kunne vurdere hvordan de vil bruke bygg og utstyr innenfor sine samlede ressursrammer. Det er nødvendig for ansvarssystemet at denne beslutningskompetansen ligger i foretakene. Det vil alltid være det regionale helseforetaket som vil ha overordnet ansvar og styring innenfor regionen.

Det anses imidlertid ikke aktuelt å delegere all beslutningskompetanse til foretakene. Dels vil det være risiko for at de regionale foretakene investerer i et omfang og med kostnader som ikke lar seg dekke innenfor framtidige inntektsrammer. Et overordnet kontrollsystem må ivareta det politiske og konstitusjonelle ansvar for foretakenes framtidige økonomi. Utvalget vil peke på at kredittmarkedet fungerer som en kontrollinstans for lønnsomheten av investeringsprosjekter i private selskaper. Noen tilsvarende kontrollmekanisme eksisterer ikke for helseforetakene, jf. den implisitte statsgarantien som ligger i lovbestemmelsen om at helseforetakene ikke kan gå konkurs. Derfor er det behov for andre mekanismer som kan sikre en kontrollert utvikling i investeringsaktiviteten i sektoren. Dette er bakgrunnen for at det blant annet vedtas lånerammer. Statens garanti for gjeld er også bakgrunn for at helseforetakene kun kan låne fra staten. 8

Store prosjekter ha så stor betydning for helsetjenestens innretning at de også av den grunn må underlegges overordnet kontroll og styring. For å kunne gjøre nødvendige korrigerende tiltak vil derfor Helsedepartementet etablere et styringssystem som gir løpende oversikt over samlede kostnadsimplikasjoner av besluttede og planlagte investeringer.

18.3.4 Fastsetting av samlet investeringsramme og fordeling av denne

Det går fram av St.prp. nr. 1 (2002–2003) at anleggsmidler i 2003 vil bli ført i balansen basert på en foreløpig kostpris. Inntektsstrømmen som knyttes til estimerte avskrivningskostnader i 2003 er på samme nivå som beløpet som er lagt inn til investeringer i 2002, det vil si om lag 3 mrd. kroner. Det legges videre til grunn at estimerte avskrivninger i helseforetakene i 2002 og 2003 er i samsvar med dette inntektsnivået. Avskrivningene for 2003 er foreløpig bare et estimat. Innen regnskapene for 2003 avlegges (det vil si senest innen 30.6. 2004) bestemmes endelig verdi av kapitalen i foretakene per 1. januar 2003. Det endelige regnskapsresultat i 2003 vil avhenge av utfallet av verdisettingen, noe som innebærer at foretakene kan vise regnskapsmessig overskudd eller underskudd i 2003. I St.prp. nr. 1 pekes det på at det generelt vil være slik at de regionale helseforetakene går med underskudd hvis de midlene som legges inn til investeringer er lavere enn avskrivningene, og vice versa. Videre slås det fast at den endelige verdsettingen skal legge til grunn at helseforetakene skal styres mot regnskapsmessig balanse. Kapitalen kan da ikke verdsettes høyere enn at det blir samsvar mellom de samlede avskrivningene og det som legges inn til investeringer. Verdsettingen skal således ta utgangspunkt i vedtatt bevilgning til dekning av avskrivninger i 2004. Den endelige verdsettingen og fastsettelsen av systemet for å håndtere avskrivninger skal foretas i lys av bl.a.:

• En samlet vurdering av de økonomiske rammene for helseforetakene.

• Gjenanskaffelsesprinsippet og den foreliggende beregning av gjenanskaffelseskost for anleggsmidlene.

• Eventuell endring av regnskapsmessig avskrivningstid.

• Hensiktsmessig fordeling av kapitalen mellom de ulike helseforetakene.

• Mulighet for å frigjøre kapital gjennom omstrukturering/rasjonalisering av eiendomsmassen.

• Krav til effektivisering av driften.

• Modell for håndtering av store utbyggingsprosjekter.

• Eventuelle endringer i inntektssystemet for helseforetakene.

Foretakenes realkapital på etableringstidspunktet var basert på tidligere eieres investeringsbeslutninger. Helseforetakene har dermed «arvet» en eiendomsmasse og en utstyrspark. Som følge av ulike eiere og ulike beslutningsgrunnlag er kapitalen ulikt fordelt mellom de fem helseregionene. I St.prp. nr. 1 (2002–2003) pekes det på at det kan være nødvendig å foreta en utjevning mellom regionene for å sikre et likeverdig helsetilbud. Videre pekes det på at en slik utjevning er krevende og må tas over noe tid, og at inntektene til foretakene og bruk av kapital må ses i sammenheng. Det vil også være slik at ulik bruk av kapital nødvendigvis ikke sier noe om kvaliteten på tjenestetilbudet, men kan være en konsekvens av at det er valgt ulike behandlingsmåter som kan gi samme sluttresultat for pasienten.

Som følge av omleggingen av finansieringsordningen for investeringer skjer det i 2003 en omfordeling mellom de regionale helseforetakene. Fordelingen av midler til investeringer i 2002 er fordelt i forhold til kontantfinansiering av konkrete investeringsprosjekter. Dette ga en svært ulik fordeling mellom de regionale helseforetakene i 2002. Helsedepartementet har vurdert ulike måter å fordele inntekter knyttet til avskrivninger på. Det er lagt til grunn at disse inntektene skal inngå som ordinære inntekter i basistilskuddet til regionale helseforetak. Midlene til å dekke avskrivningskostnader i 2003 er fordelt i forhold til andelen regionalt helseforetak har av beregnede avskrivninger, slik de framkommer i den foreløpige verdsettingen av bygninger og utstyr. Dette gir en viss utjamning mellom regionale helseforetak i 2003 målt i kroner per innbygger.

Oversikten nedenfor viser avskrivningsbeløp per innbygger, beregnet i forhold til landsgjennomsnittet. Helse Øst har de laveste avskrivningene, mens Helse Sør ligger høyest. Dette henger sammen med at Rikshospitalet og Radiumhospitalet hører inn under Helse Sør, men behandler et betydelig antall pasienter fra helseregion øst. Det kan derfor være mer relevant å se på avskrivninger per DRG-poeng. Dette gir noe mindre, men fortsatt betydelige forskjeller mellom regionene. Fordelingen er uavhengig av hvilken ramme som legges inn til foretakene. Forskjellen mellom de to kolonnene illustrerer for øvrig behovet for å ta hensyn til kapitalkostnadene når det fastsettes gjestepasientpriser.

Helsedepartementet framhever i St.prp. nr. 1 at når fordelingen av ressurser mellom regionene skal vurderes, må kapitalkostnader og øvrige driftskostnader ses i sammenheng, da virksomhetene kan ha valgt å prioritere innsatsfaktorene ulikt innenfor samme økonomiske ramme. Dette er en viktig grunn til at departementet avventer dette utvalgets innstilling før hele fordelingsspørsmålet gjennomgås.

18.3.5 Finansiering av store investeringsprosjekter

Løsninger for styring og finansiering av investeringer skal håndtere så vel store utbyggingsprosjekter som løpende vedlikehold av kapital foretakene er utstyrt med på etableringstidspunktet. Med store prosjekter forstås i denne sammenheng prosjekter som foretakene ikke kan håndtere innenfor sine økonomiske rammer.

Det nye styringssystemet vil være todelt. Det må for det første fastsettes overordnede økonomiske rammer for regionale helseforetak gjennom inntekts- og lånerammer. For det andre må det tas stilling til prosjekter som krever særskilte inntektsoverføringer. For prosjekter som medfører investeringer ut over det rammene gir grunnlag for, vil det kunne være behov for ny egenkapital, eller at foretakene tilføres økte inntekter etter at prosjektet er gjennomført.

Da staten overtok sykehusene forelå det utbyggingsplaner i størrelsesorden 50 mrd. kroner. Dette inkluderer nybygg/tilbygg og større ombygginger, både ved somatiske sykehus og psykiatriske institusjoner. Det framholdes i St.prp. nr. 1 (2002–2003) at det ikke er realistisk med investeringer av et slikt omfang i nær framtid. Det trekkes fram at store investeringsprosjekter vil sette preg på innretningen av spesialisthelsetjenesten. Det må derfor etableres et plansystem som sikrer at slike investeringer tilpasses politisk fastsatte rammer for spesialisthelsetjenestens utvikling. Systemet må gi kontroll med at investeringsprosjekter gjennomføres innenfor finans- og helsepolitiske ressursrammer. Det samlede styringssystemet for investeringer vil således måtte være en kombinasjon av fullmakter til foretakene og overordnet styring som sikrer at investeringer i tråd med helsepolitiske prioriteringer, innenfor rammer som gir kontroll med kostnadsutviklingen i spesialisthelsetjenesten.

Helsedepartementet har lagt opp til at det er helseforetaket (ved styret) som har ansvar for alle deler av en investeringsbeslutning innenfor rammer og premisser som følger av stortingsvedtak om egenkapitaltilskudd/økte løpende inntekter. Hvis for eksempel prosjekteringen viser at investeringen er mindre fordelaktig enn tidligere antatt, er det styret som må vurdere om den skal stoppes eller endres. Styret vil også måtte stå ansvarlig for kostnadsoverskridelser som kan tilskrives styrets disposisjoner og beslutninger. Helsedepartementet vil i sin eierstyring av foretakene forvisse seg om at foretakene har utviklet tilstrekkelige prosjektstyringsrutiner. Dette innebærer blant annet at anerkjente metoder for kvalitetssikring benyttes ved investeringsprosjekter.

Stortinget har vedtatt at det skal bygges ut ny universitetsklinikk i Trondheim. I boks 18.1 er det gjengitt hvordan de økonomiske rammebetingelsene knyttet til denne utbyggingen er håndtert i St.prp. nr. 1 (2002–2003).

18.4 Utvalgets vurderinger

Utvalget ser det ikke som sin oppgave å gi en egen vurdering av hvor høyt investeringsnivået bør være. Dette må blant annet veies opp mot behovene i andre sektorer. Utvalget vil likevel drøfte sammenhengen mellom verdsettelsesprinsipp og bevilgningsnivå.

18.4.1 Verdsettelsesprinsipp for eksisterende kapital og konsekvenser for bevilgningsnivå og fordeling

Utvalget viser til at det er en entydig sammenheng mellom nivået på åpningsbalansen og hvor store midler som må legges inn til å dekke avskrivninger, gitt at det legges til grunn at regionale helseforetak skal gå i balanse. Den foreløpige verdsettingen, basert på gjenanskaffelseskost, gir høyere avskrivningene enn beløpet som er lagt inn til å dekke avskrivninger i 2003. Hvis beløpet som bevilges til å dekke avskrivninger ikke skal heves, kreves det derfor en avkorting av balanseverdiene. Nedenfor drøftes denne problemstillingen. Videre drøftes fordelingseffektene.

Vurdering av investeringsnivået og konsekvenser av å velge ulike nivå

Bevilgningene som må til for å dekke avskrivningene er en videreføring av investeringsnivået på 1990-tallet, målt som andel av inntektene. Dette er resultat av avveininger fylkeskommunene har gjort mellom drift og investeringer, der også staten har ytt særskilte bidrag til investeringene blant annet gjennom kapitalrefusjonsordningen. Det kan argumenteres for at det er et betydelig investeringsetterslep innenfor sektoren og at bevilgningene derfor bør økes. Hvorvidt staten som eier skal prioritere å bevilge midler til å øke investeringsnivået innenfor spesialisthelsetjenesten, vil måtte vurderes i lys av tilgjengelige budsjettmidler. Utvalget vil ikke gi noen nærmere vurderinger av hvor høyt bevilgningsnivået bør være. Utvalget vil generelt si at en systemomlegging (overgang til regnskapsprinsippet) i seg selv ikke bør medføre endringer i nivået. Systemet bør imidlertid utformes slik at det oppmuntrer til de riktige investeringene, og være fleksibelt nok til at politisk ønskede økninger av investeringsnivået er mulige. Hvis det på sikt er et ønske om å øke investeringene, kan det gjøres enten ved å øke de generelle rammene og stille vilkår om at økningen benyttes til investeringer i realkapital, eller ved å delfinansiere utbygginger i enkeltregioner.

Et av målene med sykehusreformen har vært riktig prising av kapital, slik at bruk av ulike innsatsfaktorer kan veies opp mot hverandre på best mulig måte. Et sentralt spørsmål er derfor hvilken betydning det har for tilpasningen i sektoren å ha lavere åpningsbalanseverdier enn det som følger av prinsippet om gjenanskaffelseskost. Lave åpningsbalanser medfører at det faktiske kapitalslitet undervurderes, og driftsregnskapene viser bedre resultat enn det som oppfattes som reelt. Nyinvesteringer vil imidlertid bli aktivert i balansen til reell verdi. Foretakene står derfor overfor riktige insitamenter når det gjelder nyinvesteringer. Dette er også det mest sentrale. En lav verdsetting av eksisterende kapital vil gi lavere avskrivningskostnader, og derfor undervurderes lønnsomheten av å avhende kapital.

Ved nyinvesteringer må kapitalen aktiveres og avskrives. Utviklingen i det samlede avskrivningsbeløpet i årene framover avhenger derfor av forholdet mellom økte avskrivninger som følge av nyinvesteringer og reduserte avskrivninger som følge av at kapitalobjekter blir ferdig nedskrevet og tas ut av avskrivningsgrunnlaget. Økning av de samlede avskrivningene innebærer, isolert sett, at driften for øvrig må effektiviseres. Ut fra alderen på eksisterende sykehus, er det sannsynlig at en relativt liten andel av bygningsmassen vil bli tatt ut av avskrivningsgrunnlaget de nærmeste årene. Utvalget har ikke tallmateriale som gjør at denne problemstillingen kan belyses fullt ut. Utvalget mener imidlertid at problemstillingen bør utredes før endelig bevilgningsnivå fastsettes. Driftsøkonomien setter grenser for hvor stor økning i avskrivningene foretakene kan håndtere, og derfor hvor store investeringer som kan gjennomføres. Hensynet til driftsøkonomien kan derfor tilsi at det ikke investeres i realkapital i samme tempo og omfang som det avskrives. Det vil kunne innebære en betydelig finanssparing i helseforetakene i en lengre periode.

Fordelingsvirkninger

Det må fastsettes kriterier for å fordele inntekter som bevilges til å dekke avskrivninger på kapital mellom regionale helseforetak. Utvalget ser tre hovedalternativer for fordelingskriterier:

• behov for spesialisthelsetjenester

• produksjon av spesialisthelsetjenester

• andel av de totale avskrivningene på eksisterende kapital

Det første alternativet innebærer at bevilgningene fordeles etter de kriteriene som er foreslått i kapittel 20 for aktivitetsuavhengige tilskudd. En må anta at behovet for kapital vil være proporsjonalt med behovet for spesialisthelsetjenester, selv om den faktiske fordelingen av kapital ikke er slik i dag. Kriteriene som er presentert i kapittel 20 er foreslått fordi de gir det beste tilgjengelige uttrykket for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester. Det er et alternativ at også midlene som legges inn til avskrivninger fordeles etter samme prinsipper. Utvalget mener dette alternativet krever at det tas hensyn til kapitalkostnadene ved fastsetting av gjestepasientprisene. Særlig Helse Sør produserer en større andel av spesialisthelsetjenestene enn det innbyggertallet tilsier fordi Helse Sør eier Rikshospitalet og Radiumhospitalet.

Det andre alternativet innebærer at investeringsmidlene fordeles etter produksjonen av spesialisthelsetjenester, ved at hele eller deler av bevilgningen fordeles etter DRG-poeng. Det er mulig å fordele kapitalkostnadene på de enkelte DRG-poeng. Dette krever imidlertid et bedre datagrunnlag enn det som er tilgjengelig i dag. Som en midlertidig løsning kunne en tenke seg et mer sjablonmessig påslag på hver enkelt DRG på eksempelvis 5 prosent. Utvalget mener imidlertid ikke at det er hensiktsmessig med en inkorporering av kapitalkostnader i DRG-poengene til bruk i forholdet mellom staten og regionale helseforetak. Utvalget mener det i liten grad understøtter sørge for-ansvaret, det vil si at regionale helseforetak har hovedansvar for å yte helsetjenester til innbyggere i egen region. Når investeringsmidler ikke fordeles etter produksjon, tilsier dette, etter utvalgets oppfatning, at kapitalkostnadene må vurderes når gjestepasientprisene fastsettes. Uten en slik korreksjon, vil regioner som behandler relativt mange pasienter fra andre regioner komme dårlig ut.

Det tredje alternativet er at regionale helseforetak får fordelt inntekt knyttet til hvor stor andel av avskrivningene de har. Dette er samme prinsipp som er valgt for 2003. Utgangspunktet for beregning av avskrivningene er den foreløpige verdsettelsen som er foretatt ut fra gjenanskaffelseskost. Hvis dette velges som et varig prinsipp, vil det innebære at regionale helseforetak som i utgangspunktet har mest kapital også får den høyeste bevilgningen til investeringer. Dette gjør at ulike regionale helseforetak får de samme økonomiske mulighetene til å vedlikeholde realkapitalen, men er problematisk ut fra fordelingshensyn.

Utvalget vurderer det slik at et framtidig finansieringssystem primært må fordele midler i tråd med behov, og ikke ut fra faktisk fordeling av realkapital. Utvalget mener derfor det første alternativet er å foretrekke. Det er i St.prp. nr. 1 (2002–2003) lagt til grunn at den endelige verdsettingen av kapitalen skal ta utgangspunkt i vedtatt bevilgning til dekning av avskrivninger i 2004. Hvis inntektsfordelingen skal foretas etter andre kriterier enn verdien på kapitalen, innebærer det at kapitalen må verdsettes ulikt i de ulike regionene. Dette kan skje ved at man tilpasser verdien av kapitalen i balansen for å oppnå bedre fordeling mellom regionene. En slik løsning innebærer at avskrivningene for eksisterende kapital blir beregnet ulikt for de ulike regionale helseforetakene. Utvalget har vurdert om det er mulig å etablere en overgangsløsning, der midler omfordeles fra regioner som har mye realkapital til regioner som har lite realkapital. Gitt at balansekravet skal opprettholdes, og gitt at kapitalen skal verdsettes etter samme prinsipp i alle regioner, vil dette kreve ett av følgende alternativer:

• Regionene med mest realkapital pålegges gradvis et høyere effektiviseringskrav enn andre regioner, gjennom et uttrekk fra driftsrammen som trappes opp over en periode og overføres til regioner med mindre realkapital.

• Regionene med minst realkapital får tilført ekstra midler. Kostnadene ved overgangen blir da tilsvarende høyere.

Utvalget mener at begge alternativene vil være vanskelige å gjennomføre. Det er ikke uten videre gitt at effektiviseringspotensialet er høyest i de foretakene som har mest kapital. Når det gjelder det andre alternativet, vil utvalget peke på at overgangen til det nye systemet blir kostbar hvis investeringsnivået skal tilpasses avskrivningene i det regionale helseforetaket som har mest realkapital. Dette vil binde budsjettmidler til helsesektoren i årene framover, og ligger utenfor utvalgets oppgave å vurdere.

18.4.2 Nærmere om investeringer finansiert innenfor rammen til regionale helseforetak

Innenfor gitte rammebetingelser, står regionale helseforetak relativt fritt mht. å veie de ulike innsatsfaktorene mot hverandre. Dette er den største prinsipielle endringen i forhold til dagens system.

Utvalget mener at inntektene som overføres fra staten til regionale helseforetak bør fordeles i tråd med behovskriterier, og ikke etter DRG-poeng, jf. drøfting over. Om og hvordan midler til å dekke avskrivninger og finanskostnader skal fordeles videre til tjenestetilbyderne, vil være avhengig av hvordan RHFene organiserer seg. Utvalget vil derfor ikke foreslå at det legges føringer her, ut over at regionale helseforetak må ta hensyn til at også private tilbydere har kapitalkostnader. Det har betydning både for priser og varighet av avtaler.

Selv om utvalget ikke legger føringer på fordeling av midler hos regionale helseforetak til avskrivninger og finanskostnader, har utvalget vurdert om regionale helseforetak bør fordele midler til helseforetakene på basis av DRG-poeng. For å sikre god funksjonsdeling i den enkelte helseregion, bør det regionale helseforetak etter utvalgets oppfatning ha visse styringsmuligheter. En stykkpris der også kapitalbruk forutsettes finansiert, vil redusere muligheten regionale helseforetak har til å ta overordnede grep i forhold til endringer i sykehusstrukturen i sektoren. Det enkelte helseforetak vil kunne argumentere med at den dekningen som gis gjennom DRG-prisene gir grunnlag for å foreta investeringer som det regionale helseforetakets ikke ønsker ut fra den overordnede planen for regionen. Dette hensynet tilsier etter utvalgets oppfatning at midler til å dekke kapitalkostnader holdes utenfor DRG-prisene mellom regionale helseforetak og helseforetak.

Gitt et krav om balanse, må et beløp som tilsvarer avskrivningskostnadene plasseres i form av realkapital eller finanskapital ( forutsatt at andre resultatposter summerer seg til null ). Ved nyinvesteringer må helseforetakene derfor foreta en vurdering av utviklingen i avskrivningene framover og muligheten for å dekke kapitalutgiftene innenfor de rammer som gjelder. I den grad helseforetakene ønsker å vri bruken av innsatsfaktorer i retning av høyere realkapital, kan det skapes rom for en slik omlegging hvis investeringene medfører et mindre behov for øvrige innsatsfaktorer. I så fall gir rammene grunnlag for et høyere investeringsnivå enn det som legges inn i utgangspunktet. For de løpende investeringene helseforetakene foretar, vil den reelle kapitalkostnaden for foretakene være lik lånerente pluss kapitalslit (avskrivninger). Disse kostnadene vil da bli veid opp mot bruk av andre innsatsfaktorer.

Det er opp til regionale helseforetak å vurdere behov og mulighet for å lånefinansiere investeringer. Det er imidlertid ingen kontroll knyttet til lønnsomheten ved utbyggingsprosjektene på samme måte som private selskaper møter gjennom kredittmarkedet. Utvalget ser derfor at det er behov for å regulere låneopptaket, og støtter forslaget om å innføre lånerammer.

Utvalget ser liten hensikt i å øke overføringene til helseforetakene, for at disse skal kunne utbetale utbytte til staten. Hvorvidt det i det løpende systemet skal åpnes for å tilføre helseforetakene «gratis» egenkapital er et mer grunnleggende spørsmål, jf. neste avsnitt.

18.4.3 Nærmere om investeringer finansiert av staten

Generelt bør investeringer foretas hvis det gir økt kapasitet det er behov for, eller hvis et gitt volum kan produseres til lavere samlet kostnad. Disse prinsippene bør i utgangspunkt også gjelde for sykehus, men vil neppe kunne gjelde fullt ut. De siste årene har en sett enkelte store utbygginger/planer for utbygging, der disse vilkårene åpenbart ikke er oppfylt. Både Rikshospitalet og ny universitetsklinikk i Trondheim er utbygginger som i stor grad kommer til erstatning for eksisterende kapasitet, og som i mindre grad innebærer en mer effektiv produksjon. Utbyggingene representerer imidlertid en klar kvalitetsheving.

Utvalget mener det må være en åpning for å foreta enkelte større utbygginger som foretakene ikke har mulighet til å gjennomføre fullt ut innenfor gjeldende rammer. I slike tilfeller må det være mulighet for særskilte overføringer fra staten. Helseforetakene vil imidlertid ha sterke motiver til å få gjennomført prosjekter som helt eller delvis finansieres av staten. Utvalget vil understreke at vedtak om slike utbygginger må vurderes nøye, og kun bør benyttes i særskilte tilfeller. I en slik vurdering må regionen ses som en helhet, og en bør kun vurdere det for regioner som har forholdsvis lav realkapital per innbygger.

Et spørsmål som må avklares er hvordan de økte avskrivningskostnadene skal håndteres ved store utbygginger. Her er flere alternativer mulige. Staten kan bevilge tilskudd til å dekke de økte avskrivningskostnadene, det kan forutsettes at regionale helseforetak må dekke kostnadene selv, eller det kan finnes en mellomløsning der det blant annet tas hensyn til at nyinvesteringene gir muligheter for mer effektiv drift. Mulighetene for å dekke økte avskrivningskostnader vil naturligvis også avhenge av hvor stor andel av utbyggingskostnadene som dekkes av staten. I den grad regionale helseforetak ikke er i stand til å dekke de økte avskrivningskostnadene, vil et alternativ til å øke inntektsrammene være å skrive ned verdien på sykehus der staten dekker deler av utbyggingskostnadene og på denne måten redusere avskrivningskostnadene. Hvilken løsning som velges vil ha klare fordelingseffekter, og må blant annet vurderes i lys av hvilket nivå åpningsbalansene verdsettes til.

18.5 Utvalgets tilrådinger

Ett av de sentrale målene med sykehusreformen og den nye foretaksmodellen har vært å legge til rette for bedre forvaltning av verdier som ligger i bygg og utstyr. Helseforetaksloven § 43 1. ledd fastslår at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Dette innebærer en omlegging i forhold til tidligere systemer i fylkeskommuner og stat, ved at foretakenes samlede kostnader ved bruk av realkapital skal framkomme i deres regnskaper.

Utvalget tar til etterretning følgende forslag som er presentert i St.prp. nr. 1 (2002–2003):

• Adgang for regionale helseforetak til å vurdere sammensetning av kapital/drift innenfor egne økonomiske rammer.

• Sentral styring av større prosjekter.

• Krav til driftsresultat i balanse.

• Ingen avkastningskrav på egenkapital.

• Adgang til å låne, men innenfor rammer som regulerer maksimalt låneopptak.

Utvalget har kommentarer knyttet til to av disse forslagene. Det ene gjelder forslaget om sentral styring av større prosjekter. Utvalget mener at helseforetakene vil ha sterke motiver for å få gjennomført prosjekter som helt eller delvis finansieres av staten. Utvalget vil derfor understreke at vedtak om slike utbygginger må vurderes nøye, og kun bør benyttes i særskilte tilfeller. I en slik vurdering må regionen ses som en helhet, og en bør kun vurdere det for regioner som har forholdsvis lav realkapital per innbygger.

Den andre kommentaren knytter seg til beslutningen om at det ikke skal stilles avkastningskrav til egenkapitalen. Hos private og kommersielle tjenesteytere stilles det krav til avkastning på egenkapitalen. Det kan da framstå som om det er en vesentlig ulikhet i konkurransevilkårene mellom offentlige foretak og private aktører. I realiteten er denne ulikheten i stor grad utjevnet med modellen som er foreslått. Det skyldes at offentlige foretak vil ha en alternativkostnad ved å binde kapital i realkapital. For de offentlige foretakene er alternativet å plassere pengene som en finansinvestering. Noe ulikhet vil fortsatt bestå ved at kravet til avkastning på egenkapitalen hos de private kan være noe høyere enn renten det offentlige foretaket står overfor. Det skyldes ulikheter i risiko. Denne ulikheten kan også reduseres ved en større langsiktighet i avtalene mellom regionale helseforetak. Mer langsiktige avtaler vil redusere de privates risiko.

De viktigste spørsmålene som foreløpig er uavklart er:

• Verdifastsetting av åpningsbalansen.

• Fordelingskriterier for midler til investeringer mellom regionale helseforetak.

Utvalget erkjenner at verdifastsettingen i åpningsbalansen, og dermed størrelsen på avskrivningene, gir direkte implikasjoner for hvor mye som må bevilges til avskrivninger. Utvalget ser dette som et spørsmål om bevilgningsnivå, noe som utvalget ikke tar stilling til. Når det, i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet, er tatt stilling til hvilket beløp som skal legges inn til investeringer/avskrivninger i helseforetakene, må verdifastsettingen ta utgangspunkt i dette beløpet. Utvalget vurderer det slik at det særlig er insentivene i forhold til nyinvesteringer som er viktige i forhold til riktig kapitalbruk, og som må ivaretas ved utformingen av systemet.

Utvalgets flertall foreslår at midler til investeringer overføres som en del av den behovsjusterte rammen til regionale helseforetak. Utvalgets flertall foreslår videre at investeringsmidlene i den behovsjusterte rammen fordeles etter kriteriene som er foreslått i kapittel 20 fordi det er det beste uttrykket for befolkningens behov for spesialisthelsetjenester som er tilgjengelig i dag. Det innebærer at kapitalen fordeles uavhengig av hvor mye kapital som faktisk er i regionale helseforetak. Når kapitalen i utgangspunktet er ujevnt fordelt mellom regionene, krever dette at verdien på kapitalen i hver enkelt region tilpasses slik at det blir samsvar mellom bevilgningsnivå og avskrivningsbeløp. Etter utvalgets oppfatning, innebærer en slik fordeling at kapitalkostnadene bør tas med i beregningen når regionale helseforetak avtaler gjestepasientprisene seg i mellom. Tilsvarende gjelder for kjøp av tjenester fra private aktører. Forslaget til utvalgets mindretall er presentert i kapittel 21.

19 Hovedmodeller for statens finansiering av regionale helseforetak

Kapitlet drøfter modeller for overføring av ressurser fra staten til regionale helseforetak. Før modellene presenteres vil utvalget presisere to premisser det legger til grunn for diskusjonen av modellene. Den første er hvordan utvalget mener økonomisk risiko bør fordeles mellom de ulike partene i spesialisthelsetjenesten. Den andre er hvordan utvalget tolker Samarbeidsregjeringens ønske om å utvide rekkevidden av dagens pasientrettigheter.

19.1 Hva skaper økonomisk risiko? 9

Usikkerhet er en sentral egenskap ved helse og helsetjenester og dermed også for virksomheten i sykehussektoren. Det er usikkert hvor mange som får behov for behandling, det nødvendige behandlingsomfanget for en pasient kan ikke forutsis presist, og det er usikkert om en behandling vil bli vellykket. Disse typene usikkerhet er forbundet med virksomhetens art og ikke med finansieringssystemet som sådan, og kalles grunnleggende eller eksogen usikkerhet.

I tillegg til den grunnleggende usikkerheten vil det kunne oppstå systembestemt eller endogen usikkerhet. Denne typen usikkerhet oppstår fordi selve måten å organisere eller finansiere sykehustjenester på vil påvirke ulike aktørers mulighet for å forutsi hendelser. Eksempelvis vil pasientenes rett til fritt sykehusvalg øke usikkerheten for de regionale helseforetakene om hvor behandlingen vil finne sted.

Kostnadene i sykehussektoren er også usikre fordi de påvirkes av hva ledelse og ansatte ved helseorganisasjoner gjør for å endre pasienttilgang, behandlingsomfang eller egen arbeidsinnsats og organisasjon, blant annet for å sikre en effektiv bruk av ressurser. Dette skaper usikkerhet, særlig for staten, som i siste instans er betaler av helsetjenestene.

Den grunnleggende og den systembestemte usikkerheten fører til at kostnadene og inntektene til aktørene i helsesektoren blir usikre fordi det er

• usikkerhet rundt hvor mange som får behov for behandling,

• usikkerhet om hva behandlingen vil koste, og

• usikkerhet om hvor behandlingen vil finne sted.

Til slutt er det viktig å påpeke at pasientene, i tillegg til risikoen for ikke å bli frisk, bærer risiko for å måtte vente unødvendig lenge for å få behandling. Denne risikoen er knyttet både til manglende behandlingskapasitet og til tjenesteyternes prioritering mellom pasientgrupper.

19.1.1 Hvem bør bære hvilken type risiko?

At staten disponerer mer ressurser enn regionale helseforetak, innebærer at staten vil være bedre i stand til å bære konsekvensene av økonomisk usikkerhet. Tilfeldigheter i pasienttilgangen vil også i noen grad jevne seg ut når pasienttilgang for landet ses under ett. Begge disse forholdene peker i retning av at staten bør bære den økonomiske risikoen som er knyttet til den grunnleggende usikkerheten i sykehussektoren. Sykehusdirektørene ved landets sykehus har imidlertid ikke oppfattet variasjoner i pasienttilgang som en særlig uforutsigbar størrelse (Hagen 1999), og aktivitetsdata for somatiske sykehus de siste årene viser et stabilt mønster. Dette taler for at denne risikoen sannsynligvis ikke er særlig stor.

Regionale helseforetak bør bære den risikoen som er knyttet til deres evne til å styre helseforetakene. Det er denne risikoen som gir regionale helseforetak insitament til å sørge for at helseprodusentene velger en kostnadseffektiv innretning av produksjonen. I tilfeller hvor kostnadene ikke kan veltes over på staten, må regionale helseforetak selv ta konsekvensen av kostnadsøkninger som følge av at helseforetakene ikke holder aktiviteter og kostnader innenfor avtalte rammer.

Hva så med den usikkerheten som skapes av måten sykehustjenester organiseres og finansieres på? Siden dette er en type usikkerhet som skapes internt i sektoren, er det viktig at alle parter har fokus på å gjøre den så liten som mulig. Problemet er imidlertid at det er vanskelig å finne ordninger og tiltak som sikrer forutsigbarhet for alle parter samtidig. Tvert imot vil det ofte være slik at økt forutsigbarhet for én part gir som bivirkning at den systembestemte usikkerheten økes for andre parter. Flere av justeringene som Sosial- og helsedepartementet gjorde i ISF-ordningen i 1999 illustrerer dette. Da dagkirurgi ble flyttet fra poliklinikkrefusjon til ISF, tok departementet forbehold om vilkår som måtte oppfylles for at behandling skulle utløse refusjon. ISF-refusjonene kunne endres dersom volum skulle vise seg å avvike vesentlig fra estimatet som departementet la til grunn. Det førte til at sykehusenes usikkerhet økte, fordi refusjonen kunne endres etter at kostnadene ved å produsere tjenestene var generert.

Den systembestemte usikkerheten er altså en type risiko som partene i sykehussektoren sammen bør ha ansvar for å redusere. For å skape insitament til dette, er det viktig at alle parter deler den økonomiske risikoen som den systembestemte usikkerheten skaper.

19.1.2 Finansieringsordninger og økonomisk risikodeling

I kapittel 6 ble det beskrevet at kostnadskompenserende betalingssystem, det vil si system som baserer seg på at betaler dekker de påløpte kostnadene en helseprodusent har regnskapsført, legger all økonomisk risiko på betaler. I motsetning vil fastprissystem, det vil si finansieringssystem hvor helseprodusentene får tilført et fast tilskudd i forkant av budsjettperioden, legges all økonomisk risiko på utfører. Utformingen av finansieringssystemet er altså et virkemiddel for å fordele risiko mellom den som betaler og den som utfører helsetjenester.

Hvis det er slik at all usikkerhet er av den grunnleggende typen, samt at betaler er i stand til å verifisere 10 helseprodusentenes handlinger, vil det samfunnsøkonomisk optimale finansieringssystemet være at staten refunderer regionale helseforetak etter regning for bokførte utgifter til sykehustjenester. Dette følger fordi staten er best rustet til å bære grunnleggende usikkerhet og fordi staten på en objektiv måte er i stand til å ta stilling til om utførte handlinger hos helseprodusentene er i samsvar med de handlinger de er bedt om å utføre. Hvis man derimot tror at effektivitet og behandlingsmåte kan påvirkes av ledelse og ansatte i regionale helseforetak og sykehusene, og at staten ikke direkte kan observere eller verifisere utførte handlinger, er problemet med full kostnadskompensasjon at systemet ikke gir insitament til effektiv ressursbruk. Det er dermed en fare for at refusjonsmodellen skaper en kostnadsdrivende kvalitetskonkurranse, særlig hvis sykehusene skal konkurrere om pasientene. Dette følger fordi betaler, det være seg staten eller regionale helseforetak, ikke direkte kan observere hvilke handlinger ledelse og ansatte i helseforetak gjennomfører, og dermed om sykehusene foretar korrekte nytte-kostnadsavveininger. Dilemmaet er at finansieringsordninger som overfører all økonomisk risiko til staten ikke oppmuntrer til effektiv ressursbruk hos den som produserer tjenesten.

For å sikre insitament til effektiv ressursbruk bør tjenesteprodusentens egne beslutninger på driftssiden være avgjørende for det økonomiske resultatet. Det vil si at finansieringssystemet bør inkludere elementer av fastprissystemer. Ulempen med dette er at helseprodusenten også må bære økonomisk risiko som er knyttet til den grunnleggende usikkerheten forbundet med sykehusvirksomhetens art. Sett fra et samfunnsøkonomisk synspunkt er dette en ulempe, både fordi staten isolert sett er bedre egnet til å bære risiko, men også fordi helseprodusenten kan svare med å redusere aktivitet for å sikre samsvar mellom planlagt og realisert kostnad. Hvis det skjer, overføres en del av kostnaden skapt av den grunnleggende usikkerheten til pasienter som, ut fra en kostnads-nytte vurdering, burde blitt tilbudt behandling.

Så langt kan det derfor konkluderes med at valg av finansieringsordning innebærer avveining av hensynet til optimal risikodeling mot ønsket om å oppmuntre til effektiv ressursbruk.

19.1.3 Stykkprisbetaling, rammefinansiering og ulike typer usikkerhet

Hvis det er et ønske om å oppmuntre helseprodusentene til effektiv ressursbruk, må finansieringssystemet inneholde elementer av forhåndsbestemte betalingsbetingelser, det vil si av faste priser. Som forklart i kapittel 6, kan fastprissystemer ha mer eller mindre direkte kobling mellom aktivitet og inntekt. Et viktig spørsmål blir derfor hvordan ulike fastprismodeller genererer usikkerhet.

Grunnleggende usikkerhet ved stykkprisordninger i forhold til rammefinansiering

Et viktig spørsmål er om det er grunn til å tro at det er mer usikkerhet knyttet til stykkprisordninger enn det er til rammebudsjettordninger. Den grunnleggende usikkerheten illustreres av at det ankommer en akuttpasient det ikke er budsjettert for, men som åpenbart må behandles. Med rammebudsjett og effektive budsjettskranker er sykehusets inntekter gitt uavhengig av denne ekstra pasienten, og tilfellet har dermed ikke noen konsekvenser for utgiftene til staten og de regionalt helseforetak. Sykehusets tilpasning kan da enten bestå i at de ansatte strekker seg lengre, eller at elektiv pasientbehandling reduseres. I rammebudsjett-systemet vil dermed sykehusets ansatte og elektive pasienter bære kostnadene av den grunnleggende usikkerheten, i alle fall på kort sikt.

Ved stykkprisordninger er deler av rammebudsjettet byttet ut med en pasientavhengig komponent (gitt at de regionalt helseforetak har videreført denne komponenten til sykehuset). Dersom det nå ankommer en pasient som ikke var regnet med, vil sykehusets inntekt øke. Det vil også statens utgift. Staten bærer dermed en større del av den grunnleggende usikkerheten enn ved rammebudsjett. Sykehuset og andre pasienter vil dermed bære en mindre andel.

Konklusjonen så langt blir at overgang fra rammebudsjett til stykkpris ikke vil påvirke den grunnleggende usikkerhet som følger av pasienttilgang og behandlingsomfang. Grunnen til dette er at selve usikkerheten om sykdomsutbrudd og behandlingsbehov i befolkningen er uavhengig av hvordan helsetjenestene finansieres. Men staten vil bære en del av denne risikoen, siden regionale helseforetak og sykehuset mottar en refusjon for hver pasient som behandles. Dersom refusjonsandelen tilsvarer 50 prosent av kostnaden, vil staten og det regionale helseforetak/sykehus dele risikoen likt.

Systembestemt usikkerhet under stykkpris- og rammefinansieringsordninger

Et annet viktig spørsmål er om den systembestemte usikkerheten er større i et stykkprissystem enn i et rammefinansieringssystem. Med rammefinansiering er inntektene kjent for regionale helseforetak og sykehus ved budsjettårets begynnelse. Ved stykkpris vil inntektene avhenge av antall og type av behandlinger. Ideelt sett skal det regionale helseforetak og sykehusets inntekter være kjent når antall og type av behandlinger er kjent. I praksis har ikke dette vist seg så enkelt. Dette er illustrert i notatet Uforutsigbarhet i ISF-ordningen (Iversen, 2000). I notatet påpekes det blant annet at kryptak og endring av DRG-vekter midt i budsjettår skaper systembestemt uforutsigbarhet hos fylkeskommuner (nå regionale helseforetak) og sykehus. Iversen argumenterer også for at en del av den systembestemte usikkerheten sykehusene har båret under ISF-ordningen delvis er et resultat av statens budsjetthensyn og delvis er resultat av at staten mener mange sykehus har en kreativ kodepraksis som gir sykehusene større inntekter enn hva de skal ha i følge reglene. Dette er eksempler på at den systembestemte usikkerheten i praksis har vært større under ISF-ordningen enn ved rammebudsjettordningen.

19.2 Utvidede pasientrettigheter

Som omtalt i kapittel 4, arbeider regjeringen for en styrking av pasientenes rettigheter. Utvidede pasientrettigheter, særlig rett til nødvendig helsehjelp, følger av ønsket om å gi befolkningen større visshet om behandling og tidsfrister. På den annen side er det ikke opplagt at det finnes klare medisinsk-faglige kriterier for å avgjøre om en person har rett til behandling innen en individuelt fastsatt tidsfrist, og som gjør at avgjørelsen kan etterprøves ved en eventuell rettslig tvist. Selv om det etableres nærmere retningslinjer for vurderingen av når den enkelte pasient skal ha rett til helsehjelp, vil spesialisthelsetjenestens beslutning om rettighetsfastsettelsen for en stor del basere seg på medisinsk skjønn. I tillegg vil forskjellige leger trolig ha ulike vurderinger av samme pasient og sykdomstilfelle. Økonomi og behandlingskapasitet ved den enkelte institusjon kan også innvirke på beslutningen. En påvirkning som bunner i økonomiske forhold vil sjelden være uttalt, og kan vanskelig bevises eller motbevises i en rettssak.

En styrking av pasientenes rettigheter vil også økt usikkerheten for regionale helseforetak. Denne usikkerheten vil hovedsakelig være knyttet til at det er andre nivåer og aktører, fortrinnsvis leger og legespesialister, som i praksis tildeler rett til helsehjelp og tidsfrist.

Fritt sykehusvalg svekker muligheten de regionale helseforetakene har til å styre pasientstrømmene, og dermed til å styre utgiftene 11 . Dette kan ha betydning for evnen regionale helseforetak har til å opprettholde tilstrekkelig kvalitet og tilgjengelighet på tilbudet til visse pasientgrupper. Det vil gjelde pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp, og pasienter som av ulike grunner har problem med å nyttiggjøre seg retten til fritt sykehusvalg. Sistnevnte gruppe omfatter for eksempel eldre med multiorgansvikt, kronisk syke og pasienter med behov for rehabilitering.

Det kan på dette grunnlag trolig konkluderes med at en styrking av disse pasientrettighetene øker den økonomiske risikoen i spesialisthelsetjenesten. Men hvilke konsekvenser dette faktisk får for ulike aktører, er avhengig av de prioriteringer og tilpasninger spesialisthelsetjenesten gjør for å oppfylle rettighetene.

Et viktig spørsmål i denne sammenhengen er hvordan denne risikoen skal fordeles mellom aktørene. For å strukturere diskusjonen legger utvalget til grunn forslag til høringsnotat vedrørende endringer i pasientrettighetsloven, kf. kap. 4, som utvalget oppsummerer slik:

1. At fritt sykehusvalg utvides til å gjelde også private kommersielle sykehus innen regionale helseforetaks avtaleområder. Private avtalesykehus som slutter seg til fritt sykehusvalg ilegges forpliktelser ved at de må kunne tilby de helsetjenester som regionale helseforetak etterspør, og ved at de tar inn pasienter og prioriterer i henhold til de overordnede prioriteringer og målsettinger som er satt for den offentlige helsetjenesten.

2. Det forutsettes at pasienter uavhengig av geografisk tilhørighet har samme valgfrihet, også når det gjelder tilgang til private sykehus.

3. Det økonomiske vederlaget for tjenester fra private sykehus i Norge og fra sykehus utenfor Norge som slutter seg til fritt sykehusvalg, fastsettes i avtaler mellom disse tjenesteyterne og regionale helseforetak.

4. Det forutsettes at pasienten kan få direkte henvisning fra primærlege til alle private og offentlige sykehus som inngår i fritt sykehusvalg, uten at henvisningen skal behandles av det lokale helseforetak.

5. Dersom en pasient er tildelt rett til nødvendig helsehjelp innen en individuelt fastsatt tidsfrist, og tidsfristen brytes uten at behandlingstilbud er gitt, oppstår en subsidiær rett til behandling. Et sentralt statlig organ utenfor regionale helseforetak får da ansvar for å finne alternative behandlingssteder. Finansieringsansvaret plasseres entydig hos regionalt foretak.

Etter utvalgets mening, sikrer punkt 1 at det frie sykehusvalg skal inkludere alle godkjente sykehus, også private, er oppfylt. Punkt 2 sikrer befolkningen lik tilgang til helsetjenester uavhengig av bosted. Dette medfører at regionale helseforetak forplikter hverandre i sin avtaleinngåelse med private sykehus – det vil si at det må inngås felles avtaler der alle regionale helseforetak er omfattet. Punkt 3 omhandler det økonomiske vederlaget når regionale helseforetak skaffer helsetjenester ved bruk av private tjenesteytere eller tjenesteytere i utlandet. Det understrekes at dette må gjøres gjennom avtaler. Disse avtalene må inngås for en fastsatt periode, og det vil også være aktuelt å avtale behandlingsvolum. Det vil imidlertid ikke si at det nødvendigvis også er behov for at volumavtalene med private sykehus er felles. På områder der det ikke er enighet blant regionale helseforetak om felles avtaler, kan det enkelte regionale helseforetak inngå avtaler som begrenser seg til kjøp av enkelttjenester. Punkt 4 sikrer at helseforetakenes mulige ønsker om selv å behandle alle pasientene ikke begrenser befolkningens mulighet til fritt å velge private tilbydere, mens punkt 5 sikrer at regjeringens punkt om lovfestede rettigheter til behandling innen individuelle frister fastsatt på medisinsk grunnlag oppfylles.

19.3 Modeller for overføring av ressurser til regionale helseforetak

I dette avsnittet diskuteres modeller for overføring av penger fra staten til regionale helseforetak. Modellene som presenteres er:

1. Kostnadsrefusjonsmodellen – staten refunderer regnskapsførte kostnader i regionale helseforetak.

2. Ren rammemodell.

3. Ren stykkprismodell.

4. Blandingsmodell (kombinasjon av ramme og stykkpris).

5. En modell hvor staten dekker beredskapskostnader til regionale helseforetak, mens faktisk behandlingsaktivitet stykkprisfinansieres 100 prosent.

6. Aktivitetskravmodell med toppfinansiering.

7. En videreutvikling av dagens modell hvor flere tjenester delvis stykkprisfinansieres, mens styringen i hovedsak skjer gjennom eiers fastsettelse av rammetilskuddet.

Modellene vurderes så opp mot de kriterier utvalget legger til grunn i kapittel 7, det vil si:

• Behandlingskriteriene

• Valgfrihetskriteriet

• Forsknings- og undervisningskriteriet

• Effektivitetskriteriene

• Legitimitetskriteriene

I tillegg drøftes hvordan modellene understøtter styrings- og ansvarsprinsippene i spesialisthelsetjenesten. Det legges til grunn at regionale helseforetak har en sammensatt målfunksjon ved at de både har et sørge for-ansvar og et konsernansvar. Hvordan balansen mellom disse funksjonene blir påvirket av finansieringen, diskuteres også. Til slutt drøftes hvordan ulike typer finansieringsordninger mellom stat og regionale helseforetak fordeler risiko mellom partene i helsesektoren.

Før de ulike modellene presenteres, gis en oversikt over de viktigste finansieringsordningene rettet mot spesialisthelsetjenesten i 2003.

Kriterier for fordeling av aktivitetsuavhengige inntekter mellom helseregionene behandles i kapittel 20.

19.3.1 Dagens finansieringsordninger rettet mot spesialisthelsetjenesten

Dagens finansieringsmodell er en blandingsmodell med rammebevilgning (basisbevilgningen), stykkpris og egne bevilgninger til særskilte formål.

De viktigste finansieringsordningene rettet mot spesialisthelsetjenesten i 2003 er oppsummert i tabell 19.1.

19.3.2 Modell 1 – kostnadsrefusjon

I en kostnadsrefusjonsmodell dekker staten regnskapsførte kostnader for å tilby helsetjenester i en gitt periode.

Kostnadsrefusjonsmodellen innebærer at det offentlige tilskuddet bestemmes av bruk av innsatsfaktorer (arbeidskraft, kapital og annet). Tilskuddet dekker kostnadene ved aktiviteten. Refusjonsordningen kan være «åpen». Det vil si at det ikke er satt noen øvre grense på kostnadsnivået. (Det er i så fall snakk om en refusjonsbasert stykkprisfinansiering). Refusjonsordningen kan også være «lukket» ved at det er satt en øvre grense for kostnadsnivået. Dette har vært den vanlige finansieringsformen i offentlig virksomhet.

19.3.3 Modell 2 – ren rammemodell

Hovedelementet i denne finansieringsmodellen er en statlig basisbevilgning. Det vil si at regionale helseforetak får overført et fast beløp per år fra staten. Dette beløpet kan avhenge av demografiske variabler som alderssammensetning og andre faktorer som påvirker helsetjenesteforbruk.

På grunn av dette vil noen av dagens finansieringsordninger måtte endres. Dagens stykkprisordninger og andre tilskudd vil overføres til basisbevilgningen til regionale helseforetak. Det samme gjelder bevilgninger som i dag administreres av trygdeetaten. Den totale basisbevilgningen vil da utgjøre hele beløpet på 57,65 mrd. kroner, kf. tabell 19.1.

19.3.4 Modell 3 – ren stykkprismodell

Med dette menes at ingen aktiviteter er delvis stykkprisfinansiert. Det betyr med andre ord at de aktiviteter som er stykkprisfinansiert, er det helt ut, og at øvrige aktiviteter ikke er stykkprisfinansiert i det hele tatt.

I modellen mottar regionale helseforetak 100 prosent stykkprisfinansiering av somatiske tjenester, polikliniske konsultasjoner, kapital og forskning og undervisning. I tillegg mottar regionale helseforetak en basisbevilgning til bl.a. psykiatri. Dersom det utvikles pasientklassifiseringssystemer for psykiatri, vil også flere psykiatriske helsetjenester kunne finansieres med stykkpris, jf. diskusjonen i kapittel 10. Etter utvalgets vurdering er det imidlertid ikke realistisk å stykkprisfinansiere all psykiatri alt fra 2004. I modellen som presenteres finansieres derfor psykiatriske helsetjenester (eksklusiv poliklinikktilskudd) gjennom basisbevilgningen.

Per i dag dekker stykkprisrefusjoner for gjennomførte aktiviteter mellom 50 og 60 prosent av driftskostnadene. Denne modellen vil derfor redusere basisbevilgningen til regionale helseforetak og øke stykkprissatsen for gjennomførte aktiviteter. I det videre illustreres hvordan dagens viktigste finansieringsordninger endres i stykkprismodellen.

ISF-refusjonen økes til 100 prosent av enhetsprisen

ISF-refusjonen er basert på DRG-systemet. I 2003 er anslaget for korrigerte DRG-poeng om lag 938 500 og enhetsprisen er om lag 30 000 kroner. Kapitalutgifter er ikke inkludert i denne prisen. I kapittel 18 har utvalget påpekt at det er teoretisk mulig å fordele kapitalkostnadene på de enkelte korrigerte DRG-poeng. Utvalget antar at dette vil være krevende, og vil måtte utredes nærmere. Som en midlertidig løsning kunne man tenke seg å fordele dagens investeringsmidler som påslag på hvert enkelt korrigert DRG-poeng. Dette vil imidlertid bare gjelde investeringer i somatisk sektor. Utvalget har ikke tall for hvordan dagens kapitalbeholdning er fordelt på psykiatrisk og somatisk sektor. Utvalget forutsetter her at kapitalkostnadene fordeler seg proporsjonalt med driftsutgiftene for øvrig. Utvalget legger derfor til grunn at 80 prosent at kapitalkostnadene er knyttet til somatisk sektor.

For 2003 er det totalt satt av om lag 3 mrd. kroner til investeringer. Dersom det legges til grunn at 80 prosent av disse er knyttet til somatisk sektor, samt at disse midlene fordeles som påslag på hvert enkelt korrigerte DRG-poeng, vil enhetsprisen heves med om lag 2500 kroner. Med en enhetspris på om lag 32 500 kroner, vil ISF-refusjonene utgjøre om lag 30,5 mrd. kroner.

Poliklinikkrefusjonen økes til 100 prosent av driftskostnadene

Poliklinikkfinansiering skal i gjennomsnitt dekke rundt 50 prosent av driftskostnadene til de enkelte prosedyrer/undersøkelser. Siden de polikliniske refusjoner fra staten forventes å utgjøre 3,829 mrd. kroner i 2003, økes poliklinikkfinansieringen til 7,658 mrd. kroner 12 . Poliklinikkrefusjonene utbetales til regionale helseforetak.

Forskning og undervisning stykkprisfinansieres

Innenfor regionsykehustilskuddet er det egne tilskudd til forskning og undervisning. For 2003 utgjør disse tilskuddene om lag 426 mill. kroner. De faktiske utgiftene til forskning og undervisning er imidlertid betydelig høyere enn dette. I kapittel 16 anslår utvalget grovt at faktiske kostnader til lønn og sosiale utgifter til forskning og undervisning utgjør om lag 900 mill. kroner i 2003.

Basisbevilgningen til regionale helseforetak

Basisbevilgningen til regionale helseforetak reduseres like mye som stykkprisfinansieringen økes. I tillegg legges dagens tilskudd til psykiatri, regionsykehusdrift (eksklusiv forskning og undervisning) og bevilgninger fra folketrygden inn i basisbevilgningen. Dette betyr at basisbevilgningen reduseres fra 29,68 mrd. til om lag18,5 mrd. kroner.

Tabellen 19.2 viser de vesentligste bevilgningene i stykkprismodellen.

19.3.5 Modell 4 – kombinasjon av ramme og stykkpris

I tillegg til de rene modellene som ble presentert i avsnittene ovenfor, kan det også tenkes ulike varianter av dagens blandingsmodell. For eksempel kan 80 prosent av bevilgningene til somatiske tjenester, polikliniske konsultasjoner, kapital og forskning og undervisning stykkprisfinansieres, mens det resterende ligger i basisbevilgningen.

Tabell 19.3 viser de vesentligste bevilgningene ved en 80 prosent stykkprisfinansiering av somatiske tjenester, polikliniske konsultasjoner, kapital og forskning og undervisning

19.3.6 Modell 5 – beredskapskostnader rammefinansieres, mens faktisk behandlingsaktivitet stykkprisfinansieres 100 prosent

I denne modellen legges estimerte kostnader til å opprettholde tilfredsstillende beredskap i basisbevilgningen, samtidig som regionale helseforetak mottar 100 prosent stykkpris i henhold til faktisk behandlingsaktivitet. Regionale helseforetak mottar i denne modellen en basisbevilgning som skal dekke kostnadene ved å ha et apparat stående klart til å motta pasienter, mens variable kostnader knyttet til behandlingsaktivitet stykkprisfinansieres.

Det finnes per i dag ikke datagrunnlag for å fastslå hvordan dagens bevilgning fordeler seg på beredskapskostnader og på behandlingsaktivitet. Modellen er derfor neppe operasjonaliserbar fra 2004.

19.3.7 Modell 6 – aktivitetskrav med toppfinansiering

Aktivitetskravmodellen har følgende hovedelementer:

1. Stortinget fastsetter en økonomisk ramme for spesialisthelsetjenesten.

2. Helsedepartementet fordeler den økonomiske rammen på regionale helseforetak basert på kriterier som beskriver behov for helsetjenester i den enkelte region (jf. kap. 20).

3. Det etableres et teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten (TBU). Utvalget har medlemmer fra regionale helseforetak og Helsedepartementet, samt uavhengige representanter. Beregningsutvalget har som målsetting å dokumentere aktivitets- og kostnadsutvikling på regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten.

4. Helsedepartementet og regionale helseforetak har så, med bakgrunn i overordnede helsepolitiske prioriteringer, en dialog om hvilket aktivitetsnivå som kan fullfinansieres innenfor den tildelte rammen. Gjennom denne dialogen etablerer stat og regionale helseforetak en omforenet forståelse av hva aktivitetsnivået skal være innenfor hvert av spesialisthelsetjenestens hovedområder. Hvis aktørene ikke når fram til enighet, setter staten aktivitetskravene.

5. Aktivitet opp til aktivitetskravet fullfinansieres gjennom en 100 prosent stykkpris.

6. Aktivitet inntil 2 prosent utover aktivitetskravet delfinansieres med 50–60 prosent av gjennomsnittskostnadene under forutsetning av at alle delmål er nådd. I det motsatte tilfelle, der realisert aktivitet er under avtalt nivå, trekkes den underskytende aktiviteten med en tilsvarende sats, det vil si 50–60 prosent.

7. Aktivitet utover 2 prosent finansieres i sin helhet av regionalt helseforetak.

Merk at aktivitetskravmodellen skiller seg fra stykkprismodellene (modell 3–5 og 7) ved at aktivitet over et gitt nivå ikke finansieres av staten. Dessuten skiller den seg fra rammefinansieringsmodellen (modell 2) ved at aktivitet utover avtalt nivå delfinansieres av staten. En slik ordning bidrar til å at staten bærer en del av risikoen ved variasjoner i pasientbehandlingen. En risikodeling mellom stat og regionale helseforetak vil trolig også øke sannsynligheten for bruk av aktivitetsbaserte avtaler mellom regionale helseforetak og deres underliggende helseforetak, når det er ønskelig ut fra hensyn til aktivitet og kostnadseffektivitet. På denne måten oppfyller modellen mandatets målsetning om at penger skal følge pasienten.

Siden aktivitetskravmodellen innebærer statlig fullfinansiering opp til et visst nivå og deretter statlig delfinansiering, stiller modellen krav til at staten er klar og tydelig i sine ambisjoner om aktivitet. Som enhver finansieringsordning som har elementer av stykkprisbetaling, stiller modellen store krav til aktivitetsregistreringer i sykehusene.

Aktivitetskravmodellen er illustrert i figur 19.1. Figuren beskriver de tilfeller hvor regionalt helseforetak har oppfylt eller overoppfylt aktivitetskravene.

Nærmere om beslutningsprosessen fram til vedtatt budsjett

Starten på prosessen fram til endelig vedtatt budsjett for spesialisthelsetjenesten, begynner med en sentral, overordnet beslutning, der Stortinget tar stilling til samlet økonomisk ramme for kommende budsjettår. Fordelen med det er at det legges økonomiske rammer før utmåling av aktivitetsvolum og innhold skjer i detalj. Av hensyn til planleggingsbehov i spesialisthelsetjenesten bør en samlet økonomisk ramme fastsettes i Stortingets vårsesjon. En slik avklaring er imidlertid ingen forutsetning for aktivitetskravmodellen. Dersom det viser seg vanskelig å få fastlagt rammene i løpet av vårsesjonen, bør det uansett føres en dialog mellom regionale helseforetak og statlige myndigheter. Konsekvensene av ulike forutsetninger om vekst, kostnadsutvikling, aktivitetskrav mv. bør vurderes. Dialogen kan også baseres på St. prp. nr. 1, men dette gir et tidsproblem for regionale helseforetak i forhold til budsjettprosessene i underliggende helseforetak.

Nærmere om fordelingen av totalrammen på regioner

En behovsbasert regional ressursfordeling basert på et sett kriterier er drøftet særskilt i kapittel 20.

Nærmere om teknisk beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten (Helse-TBU)

I dialogen mellom staten og regionale helseforetak må det avklares hvilke effektivitets- og aktivitetskrav som skal gjelde for den enkelte helseregion. For å skape legitimitet kan staten og regionale helseforetak støtte seg til beregninger fra et nyopprettet beregningsutvalg for spesialisthelsetjenesten, Helse-TBU. Dette utvalget bør få i oppgave å legge fram oppdaterte aktivitets- og kostnadsdata for regionene, samt å gi et grunnlag for utarbeidelsen av regionspesifikke aktivitets- og kostnadskrav.

Nærmere om aktivitetskravene

Aktivitetskravmodellen krever en aktivitetsregistrering som gjør det mulig å kostnadsberegne så mange aktiviteter som mulig. Det kan dermed stilles aktivitetskrav til flere områder enn somatikk. Alle områder innenfor pasientbehandling samt forskning og undervisning inkluderes i eksplisitte aktivitetskrav som stilles. Utarbeidelse av systemer og indikatorer for å utvikle et godt grunnlag for å stille krav til aktivitet og resultater, inngår derfor som en viktig forutsetning for modellen. Kravene til aktivitet i somatisk sektor kan defineres i form av DRG-poeng og egne krav til poliklinisk aktivitet. I psykiatrisk sektor bør det antakelig skilles mellom voksenpsykiatriske tjenester og barne- og ungdomspsykiatri, samt døgn- og dagbehandling. Døgnbehandling kan eksempelvis måles ved antall utskrivninger justert for reinnleggelser. Poliklinisk aktivitet kan måles ved antall polikliniske konsultasjoner vektet med konsultasjonspris. For forsknings- og utdanningsrelaterte aktiviteter kan eksempelvis antall uteksaminerte studenter og turnusplasser være indikatorer innen undervisning, mens publiserte forskningsartikler vektet med impakt-faktor og doktorgrader kan inngå i indikatorer som måler forskningsaktiviteten, kf. kapittel 16. Det kan også legges inn plantall som sikrer de private aktørenes plass i helsetjenesten.

Det anses ikke realistisk å kunne etablere presise aktivitetskrav til alle aktiviteter i spesialisthelsetjenesten fra 2004. I hvilket tempo det lar seg gjøre å fase inn aktivitetskrav, avhenger blant annet av ambisjonsnivå og krav til treffsikkerhet, samt hvilke ressurser som legges i utvikling av indikatorer og aktivitetsmål. Aktivitetskravmodellen tar sikte på at det fra 2004, som et minimum, etableres presise aktivitetskrav knyttet til

• DRG-klassifiserbar pasientbehandling,

• poliklinisk behandling,

• forskning og utdanning, og

• plantall for bruk av private aktører.

Over tid vil krav til andre aktiviteter kunne defineres på samme måte. Følgende innfasing anses som mulig:

• En ny finansieringsordning for rehabilitering og habilitering inkluderes senest fra 2006.

• Sengeposter innen psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten inkluderes senest fra 2006.

Det siste punktet knytter det seg betydelig usikkerhet til.

For å justere for regionale forhold som regionale helseforetak ikke kan påvirke, kan det legges regionspesifikke faktorer til grunn for aktivitetskravene. Eksempelvis kan det justeres for at beleggsprosenten i helseregion nord vil være lavere enn landsgjennomsnittet på grunn av lavere befolkningstetthet, selv om det er behov for å opprettholde en lokal beredskap. På grunn av faren for mothakeeffekter (jf. kap. 6) bør det imidlertid ikke kompenseres fullt ut for regionspesifikke ulikheter. I stedet bør hver region sammenliknes med liknende regioner i Norge og i utlandet.

Resultatene av dialogen innarbeides i statens styringsbrev til regionale helseforetak. Slik klargjøres aktørenes forventinger til aktivitet og budsjett slik at systembestemt usikkerhet reduseres. Regionale helseforetak mottar så en bevilgning fra staten som skal brukes til å realisere aktivitets- og effektivitetskrav aktørene er blitt enige om.

Dersom regionalt helseforetak oppfyller aktivitets- og effektivitetskravene akkurat, skal bevilgningen fra staten være tilstrekkelig til å dekke kostnader og resultatkrav. Oppfylles aktivitetskravene, men det er avvik i effektivitetskravene, må regionalt helseforetak dekke inn underskudd eller få beholde overskudd i påfølgende år. Hvis de realiserte aktiviteter for et regionalt helseforetak avviker fra avtalt aktivitet, kobles en avtale om toppfinansiering inn.

Nærmere om toppfinansieringen

Toppfinansieringen innebærer at dersom det regionale helseforetaket produserer mer enn avtalt, refunderes den overskytende aktiviteten med 50–60 prosent av gjennomsnittskostnadene. Meraktivitet på inntil 2 prosent av totalaktiviteten finansieres på denne måten, under forutsetning av at alle delmål innen rammen er nådd. Meraktivitet innen psykiatri kan dermed også utløse merfinansiering på samme måte som DRG-basert aktivitet. Dersom realisert aktivitet er under avtalt nivå, trekkes den underskytende aktiviteten med en tilsvarende sats, det vil si 50–60 prosent.

19.3.8 Modell 7 – videreutvikling av dagens modell

Dagens finansieringsmodell er en kombinasjonsmodell hvor regionale helseforetak mottar en basisbevilgning (rammetilskudd) og delvis stykkprisfinansiering gjennom ISF og poliklinikktilskudd. I tillegg er noen tjenester finansiert med egne bevilgninger.

I videreutviklingen av dagens modell tas det utgangspunkt i at framtidas finansieringssystem på den ene siden må understøtte det politiske ønske om mer vekt på rettighetstenkning, samtidig som finansieringssystemet må understøtte styringsbehovet på denne viktige samfunnssektor. Et viktig element i denne modellen blir derfor å opprettholde dagens delvise stykkprisfinansiering slik at «penger følger pasient», samtidig som behovet for styring ivaretas gjennom rammetilskuddet. Stykkprisdelen gir også et utvetydig signal til helseprodusentene om at innsats (for de aktivitetene som stykkprises) lønner seg. På den annen side, og siden det er denne modellens intensjon å styre gjennom rammebevilgningen, bør ikke stykkprissatsen settes så høyt at stykkprisen kan egenfinansiere aktivitetsvekst. Det tas derfor utgangspunkt i en stykkprissats på om lag 50 prosent.

I alle modeller hvor tjenester stykkprisfinansieres, stilles det store krav til god aktivitetsregistrering. I tillegg risikeres negative vridningseffekter for tjenester som ikke ligger inn under stykkprisordningene. Det er derfor naturlig at en videreutvikling av dagens modell også tar sikte på å etablere tilstrekkelig god aktivitetsregistrering, slik at flere tjenester delvis kan stykkprisfinansieres.

På samme måte som i aktivitetskravmodellen, anses det ikke realistisk å kunne etablere presise aktivitetskrav til alle aktiviteter i spesialisthelsetjenesten fra 2004. I hvilket tempo det lar seg gjøre å få til en innfasing av aktivitetskrav, avhenger blant annet av ambisjonsnivå og krav til treffsikkerhet, samt hvilke ressurser som legges i utvikling av indikatorer og aktivitetsmål. En videreutvikling av dagens modell tar sikte på at det fra 2004, som et minimum, etableres presise aktivitetskrav knyttet til

• DRG-klassifiserbar pasientbehandling,

• poliklinisk behandling,

• forskning og utdanning, og

• plantall for bruk av private aktører.

Over tid vil krav til andre aktiviteter kunne defineres på samme måte. Følgende innfasing anses som mulig:

• En ny finansieringsordning for rehabilitering og habilitering inkluderes senest fra 2006.

• Sengeposter innen psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten inkluderes senest fra 2006.

Det siste punktet knytter det seg betydelig usikkerhet til.

19.4 Finansieringsmodellenes egenskaper med hensyn til mål og målkonflikter

I dette avsnittet drøftes de ulike finansieringsmodellene som ble presentert i avsnitt 19.3 opp mot utvalgets evalueringskriterier. I tillegg diskuteres det hvordan de understøtter den valgte styringsmodellen, samt hvordan de fordeler risiko mellom ulike aktører i sektoren.

Statens finansiering av regionale helseforetak vil, i større eller mindre grad, legge føringer på hvilke kontrakter og avtaler som det er optimalt for regionale helseforetak å inngå med sine helseforetak og med andre tjenesteprodusenter. Dersom de kun mottar rammefinansiering fra staten, er det sannsynlig at regionale helseforetak vil fokusere på kontrakter og avtaler som sikrer stor grad av samsvar mellom planlagte og realiserte kostnader. Dette vil måtte være

• volumkontrakter (for å sikre samsvar mellom planlagt og realisert produksjon),

• poengkontrakter hvor stykkprisen på tjenestene bestemmes etter at nivået på produksjonen er kjent (for å sikre samsvar mellom planlagte og realiserte kostnader), eller

• kombinasjoner av disse kontraktstypene.

19.4.1 Konsekvenser av modell 1 – kostnadsrefusjon

I denne modellen dekker staten regnskapsførte kostnader for å tilby helsetjenester i en gitt periode. Fordi modellen ikke påfører regionale helseforetak kostnadsrisiko, er det mulig for dem å inngå kostnadskompenserende kontrakter med helseprodusentene.

En slik finansieringsordning innebærer at staten bærer all kostnadsrisiko. Det medfører at regionale helseforetak har få insitamenter til å drive kostnadseffektivt, og til å sikre at planlagt og realisert aktivitet ikke avviker for mye. Tvert imot kan refusjonsmodellen skape en kostnadsdrivende kvalitetskonkurranse, særlig hvis sykehusene skal konkurrere om pasientene. Dette vil igjen bety at det er fare for lav prioriteringseffektivitet ved at helsesektoren forbruker knappe ressurser som kunne vært brukt i andre sektorer. På den annen side vil man kunne vente at et slikt system vil gi god tilgang på helsetjenester av høy kvalitet. I tillegg vil et slikt system ventelig gi en liberal praktisering av pasientrettigheter. Siden regnskapsførte utgifter til forskning og undervisning refunderes, vil denne modellen også skåre høyt på forsknings- og utdanningskriteriet. Til slutt kan det nevnes at kostnadsrefusjonsmodellen er lett forståelig og plasserer ansvar på en klar og tydelig måte. Refusjonsmodellen skårer derfor høyt på legitimitetskriteriet.

19.4.2 Konsekvenser av modell 2 – ren rammemodell

En per capita basert rammefinansiering av regionale helseforetak gir dem stor frihet til selv å bestemme hvordan ressurser skal brukes for å løse oppgavene de er pålagt. Modellen bygger derfor godt opp under sørge for-ansvaret til regionale helseforetak.

Modellen har også gode egenskaper fordi den legger til rette for geografisk likeverdig tilbud av spesialisthelsetjenester etter faste kriterier. Modellen er enkel å administrere og har lave transaksjonskostnader. Modellen skårer derfor høyt på legitimitetskriteriet.

Rammefinansieringsmodellen er prioriteringsnøytral fordi marginalinntekten for alle helsetjenester som det regionale helseforetaket har ansvar for, er den samme. Modellen legger derfor i liten grad føringer på inntektsoverføring fra regionale helseforetak til tjenesteprodusentene. Modellen gir regionale helseforetak samme marginalinntekt, lik null, ved økt aktivitet innen somatikk, psykiatri og forskning og utdanning. Regionale helseforetak har derfor ingen insitament til å favorisere somatisk pasientbehandling ut fra ønsket om å generere ekstra inntekter fra staten. På denne måten inngir modellen tillit til at regionale helseforetak, på en best mulig måte, innretter helsetilbudet etter lokale forhold og behov.

I modellen bærer regionale helseforetak full økonomisk risiko for kostnadsoverskridelser i produksjonen. Det innebærer at regionale helseforetak må finne modeller for finansiering av utførerne som sikrer at disse holder aktivitet og kostnader innenfor avtalte rammer. I praksis betyr dette at regionale helseforetak må styre gjennom volum- og poengkontrakter for å sikre samsvar mellom planlagt og realisert produksjon og kostnader. Det har to implikasjoner.

For det første innebærer volum- og poengkontrakter at den økonomiske risikoen knyttet til avvik mellom planlagt og realisert aktivitet i stor grad bæres av helseprodusentene. Det kan føre til at ulike pasientgrupper påføres en risiko for utsatt eller manglende behandling, slik som illustrert under punkt 19.1.3.

For det andre er ikke rammefinansieringsmodellen nøytral med hensyn til hvilke pasienter som blir tilbudt tjenester. Selv om rammemodellen sikrer lik inntekt for regionale helseforetak for alle utførte aktiviteter, gir finansieringsordningen insitament til å levere alle tjenester så billig som mulig. Modellen gir således sterkere insitament til effektiv ressursbruk enn et kostnadskompenserende finansieringssystem. Men det er også fare for at kostnadskrevende pasienter, og aktiviteter som er vanskelig å måle, blir nedprioritert. I hvor stor grad dette problemet vil oppstå, avhenger imidlertid av om det stilles aktivitetskrav. Generelt vil det være slik at jo mer presise produksjonskrav som stilles til en rammebevilgning, jo større er faren for at kostnadskrevende pasienter får et redusert tilbud dersom ikke aktivitetsregistreringen fanger opp variasjoner i pasienttyngde.

En innføring av lovfestet rett til behandling innen individuelt fastsatte frister kan motvirke disse ugunstige effektene. Dette skyldes at regionale helseforetak bærer det fulle økonomiske ansvaret for behandlingen som blir gitt til pasienter med rettighetsbrudd. Regionale helseforetak har derfor insitament til å finansiere tilstrekkelig behandlingskapasitet hos tjenesteprodusentene for å hindre at rettighetsbrudd oppstår. Om utvidede pasientrettigheter kan motvirke risikoen for kødannelse og nedprioritering av kostbare pasienter vil imidlertid avhenge av i hvilken grad det etableres klare retningslinjer for vurderingen av om den enkelte pasient skal tildeles rett til helsehjelp og med hvilken tidsfrist.

Rammefinansieringsordninger har historisk sett vist seg å være et relativt velegnet virkemiddel for å oppnå kostnadskontroll. Den gjennomsnittlige årlige realveksten i sykehusenes brutto driftsutgifter etter innføringen av rammefinansiering i 1980 var rundt 1,2 prosent. Dersom det etableres harde budsjettskranker, vil de samlede utgiftene være forutsigbare. Et rammefinansieringssystem vil dermed ha gode makroøkonomiske egenskaper (effektivitetskriteriet).

Dersom det imidlertid er slik at den valgte foretaksmodellen forsterker muligheten regionale helseforetak har til å oppnå ekstrabevilgninger, jf. diskusjonen i kapittel 6, vil et rammefinansieringssystem, kombinert med dagens foretaksmodell, kunne gi mindre kostnadskontroll enn det man opplevde med rammefinansiering på 1980-tallet. Dette spørsmålet blir særlig relevant hvis en overgang til en ren rammefinansiering, som ikke gir sterke insitament til aktivitetsøkninger, fører til økt ventetid og lengre køer. I tillegg er det en fare for at en eventuell nedprioritering av kostbare pasienter (seleksjon) skaper politisk press for økte bevilgninger til helsesektoren.

Så langt kan det fastslås at rammefinansieringsmodellens sterke sider er at den er prioriteringsnøytral og tilpasset dagens organisasjonsmodell. Den oppmuntrer til kostnadseffektivitet og har vist seg velegnet til å oppnå kostnadskontroll. Modellens svake sider er at regionale helseforetak bærer full økonomisk risiko for kostnadsoverskridelser. Det kan føre til at visse pasienter og pasientgrupper får svekket tilgjengelighet til helsetjenester, både fordi regionale helseforetak har insitament til å produsere en gitt aktivitet så billig som mulig (ugunstig for kostbare pasienter), og fordi regionale helseforetak vil kunne ønske å redusere aktivitet for å holde kostnadene under kontroll. I hvor stor grad det vil skje, vil blant annet avhenge av hvordan pasientenes rettigheter utformes. Dersom det ikke utvikles og/eller tas i bruk gode metoder for å måle forsknings- og undervisningsaktiviteter, er det en risiko for at modellen skårer lavt på forsknings- og utdanningskriteriet.

19.4.3 Konsekvenser av modell 3 – ren stykkprismodell

La oss anta at staten stykkprisfinansierer regionale helseforetak, som igjen tegner kontrakter uten volumbegrensninger med helseprodusentene. En slik finansieringsordning innebærer en deling av den økonomiske risikoen mellom staten, regionale helseforetak og det tjenesteytende nivået. Det vil si at staten bærer økonomisk risiko for antall behandlinger, mens tjenesteyterne bærer risiko for at behandlingen blir mer kostnadskrevende enn stykkprisen. Regionale helseforetak, på sin side, bærer kostnadsrisiko for diagnostikk og kontroll, og for ubrukt kapasitet. I tillegg bærer pasienter som ikke er omfattet av stykkprisordningen, risiko for utsatt eller manglende behandling (vridningseffekt).

Sett i forhold til rammefinansieringsmodellen, innebærer stykkprismodellen en bedre risikodeling mellom stat og de andre aktørene i helsesektoren, fordi staten bærer en del av den økonomisk risikoen. Modellen er derfor velegnet som virkemiddel for å nå mål som høy aktivitet og rask behandling av pasienter som er omfattet av stykkprisfinansieringen.

I stykkprismodellen er oppgjøret til helseprodusentene avhengig av antall behandlinger. Det er viktig å skille mellom de tilfellene hvor oppgjøret dekker forventede behandlingskostnader for hver behandling, og der det ikke skjer. Dersom prisen er større eller lik enhetskostnaden, er det sjanse for at ledelsen og personalet anstrenger seg for å behandle flere pasienter fordi det innebærer større overskudd (eller mindre underskudd), og dermed mulighet til å behandle enda flere pasienter. Men hvis oppgjøret ikke har klart å anslå kostnadene korrekt, holder ikke resonnementet. Det er ikke gitt at ledelse og personale vil anstrenge seg mer hvis fordelene er mindre enn ulempene. Det taler for at en høy stykkpris er nødvendig for å stimulere til effektiv ressursutnyttelse. På den annen side vil en høy stykkpris øke sannsynligheten for at noen av foretakene får et overskudd (fordi stykkprisen er høyere enn enhetsprisen). Siden alle overføringer fra staten til regionale helseforetak må finansieres gjennom beskatning, er slike overskudd kostbare fordi de øker det beskatningsrelaterte effektivitetstapet, kf. kapittel 6.

Det er i tillegg sannsynlig at de faktiske prioriteringene innen stykkprisordningen vil avvike fra hva sentrale myndigheter ønsker ettersom det er lokale kostnader som ligger til grunn for sykehusenes lønnsomhetsbetraktninger. På den annen side gir modellen tjenesteprodusentene insitamenter til å kartlegge kostnadsstrukturen. En slik kartlegging vil uansett være nyttig for å sikre en effektiv ressursutnyttelse.

Stykkprismodellen er ikke prioriteringsnøytral. Det er dermed en krevende oppgave for staten å sikre at regionale helseforetak ikke vrir ressurser og innsats vekk fra oppgaver som staten prioriterer, men som ligger utenfor stykkprisordningen. Dette gjelder både de kortsiktige og de mer strukturelle beslutningene helseorganisasjonene tar.

Kan stykkprisfinansiering av somatiske helsetjenester i praksis gå på bekostning av det psykiske helsevernet? Analyser som er foretatt så langt gir ikke klare indikasjoner på at det er tilfellet. Studier som hittil er gjort (f.eks. Halsteinli m.fl. 2001) tyder på en betydelig ressursinnsats innen både somatikk og psykisk helsevern. Driftsutgiftene til det psykiske helsevernet har økt med i underkant av 1,5 mrd. kroner målt i faste priser fra 1993 til 2001 (Samdata 03/2002). Dette utgjør en vekst på 19,1 prosent, som riktignok er betydelig lavere enn veksten ved de somatiske sykehusene på 37 prosent.

Men erfaringene fra fylkeskommunene kan ikke uten videre brukes til å forutsi resultatet i helseforetakene. For det første viser regnskapstall fra fylkeskommunene at driftsresultatene ble vesentlig svekket etter innføringen av ISF. Det vil si at tilpasningen til økt aktivitet innenfor somatikken delvis har skjedd ved å skyve kostnader til senere år. Dette er ikke en varig løsning. Videre hadde fylkeskommunene mulighet til å prioritere mellom flere sektorer, der de viktigste var samferdselssektoren og undervisningssektoren.

Brutto driftsutgifter til psykisk helsevern utgjorde 22,7 prosent av totale brutto driftsutgifter i sykehussektoren i 1992. På tross av satsingen i opptrappingsplanen var denne andelen redusert til 20,1 prosent i 2001. Tallene indikerer dermed at det psykiske helsevesenet ikke er blitt prioritert høyere enn somatiske sykehus.

Videre er det en fare for at kostnadskrevende pasienter blir nedprioritert. Dette er igjen relatert til at helseforetakene mottar en fast pris for hver (somatisk) pasient som behandles, og at finansieringsordningen dermed gir insitament til pasientseleksjon.

Stykkprismodellen skårer også lavt på legitimitetskriteriene. Det skyldes at DRG-baserte priser er nasjonale gjennomsnittspriser (kf. kapittel 9.2). Disse prisene kan avvike kraftig fra de lokale kostnadene. Dermed kan finansieringssystemet oppleves lite forståelig og til dels urettferdig av ansatte i sektoren. Stykkprissystemet kan også oppfattes urettferdig fordi det vil kunne forsterke regionale forskjeller i tilgjengelighet. Dette følger fordi de effektive foretakene får økonomiske muligheter til å behandle flest pasienter.

Dersom stykkprissystemet oppleves som urettferdig, kan det forventes politisk spill når ett eller flere regionale helseforetak får økonomiske problemer. Det kan videre bli et problem at produksjonsøkningen blir kostbar hvis regionale helseforetak ikke greier å effektivisere driften av helseprodusentene. Dette åpner også for politisk spill fordi foretakene vil kunne dokumentere aktivitetsøkninger som staten ikke fullt ut betaler for. På den annen side taler følgende forhold for at dette ikke vil skje: Ved å gi en høy stykkprissats signaliserer staten, på en troverdig måte, at den kompenserer økt aktivitet med økte inntekter. Regionale helseforetak vil dermed ikke kunne argumentere for at staten pålegger dem å øke pasientbehandlingen uten å tilføre mer penger.

Den årlige realveksten i spesialisthelsetjenestens ressursbruk økte til rundt 5 prosent på slutten av 1990-tallet. Denne veksten var både et resultat av et økende avvik mellom planlagt og faktisk aktivitet, samt et økende avvik mellom budsjetterte og faktiske utgifter. Det kan derfor stilles spørsmål om et aktivitetsbasert finansieringssystem er velegnet for å oppnå kostnadskontroll.

Stykkprismodellens sterke sider er særlig at den er velegnet til å oppnå høy aktivitet og rask behandling av pasienter som omfattes av ordningen. I tillegg oppmuntrer modellen til kostnadseffektivitet fordi sykehusene får mer inntekt og flere behandlinger ut av effektivitetsfremmende innsats. Det er derimot negativt at modellen ikke er prioriteringsnøytral. Det må derfor vurderes om det er nødvendig å skjerme visse tjenester fra prioriteringene til regionale helseforetak. Dermed fratas regionale helseforetak deler av sitt helhetsansvar, og modellen bryter delvis med dagens organisasjonsmodell. I tillegg har stykkprismodellen vist seg mindre velegnet til å oppnå kostnadskontroll enn rammefinansieringsordningen. Sentrale myndigheter påføres dermed en dobbel risiko: aktivitetsøkningen kan bli større enn forventet, og driftskostnadene kan øke mer enn aktivitetsveksten skulle tilsi.

19.4.4 Konsekvenser av modell 4 – kombinasjon av ramme og stykkpris

Staten kan finansiere regionale helseforetak med en kombinasjon av ramme og stykkpris. Slike modeller vil kunne slå ut ulikt med hensyn til målkonflikten mellom kostnads- og prioriteringseffektivitet. Jo høyere stykkprisen er, jo mer sannsynlig er det at prisen er større eller lik enhetskostnaden. Dermed får helseprodusentene sterkere insitament til å innrette produksjonen på en kostnadseffektiv måte. Høy stykkpris øker imidlertid også risikoen for uønskede vridninger i foretakenes ressursbruk. Tjenester som ikke omfattes av stykkprisordningene, kan dermed bli nedprioritert. Som nevnt i forrige avsnitt, vil en høy stykkpris også øke sannsynligheten for at noen av foretakene får et overskudd (fordi stykkprisen er høyere enn enhetsprisen). Siden alle overføringer fra staten til regionale helseforetak må finansieres gjennom beskatning, er slike overskudd kostbare fordi de øker effektivitetstapet ved beskatning.

19.4.5 Konsekvenser av modell 5 – beredskapskostnader rammefinansieres, mens faktisk behandlingsaktivitet stykkprisfinansieres 100 prosent

Denne modellen har gode egenskaper fordi at den synliggjør kostnadene ved å opprettholde en tilfredsstillende beredskap, samtidig som faktisk pasientbehandling stykkprisfinansieres. Modellen vektlegger dermed at pengene skal følge pasientene, samtidig som et geografisk likt tilbud av helsetjenester opprettholdes. Modellens store ulempe er at det ikke finnes datagrunnlag for å skille ut hvilke kostnader som er relatert til beredskap og dermed hvilken fordeling av faste og variable kostnader som skal legges til grunn for overføringer til regionale helseforetak. Utvalget vurderer dermed modellen som lite aktuell å innføre før et utredningsarbeid som kan kategorisere de ulike kostnadstypene er gjennomført. Et slik arbeid vil ventelig være ressurskrevende og ta flere år å gjennomføre. For øvrig kan modellen anses som en variant av modell 4, kombinasjoner av ramme og stykkpris. Forskjellen er at man, i den grad det er mulig, definerer klarere hva som finansieres gjennom rammen.

19.4.6 Konsekvenser av modell 6 – aktivitetskrav med toppfinansiering

Aktivitetskravmodellen tar utgangspunkt i den sterkeste siden ved dagens innsatsstyrte finansiering, nemlig elementet av risikodeling. Dagens risikodeling mellom regionale helseforetak og staten gjenspeiles i at staten marginalt dekker 50–60 prosent av behandlingskostnadene for DRG-klassifiserte pasienter. En slik ordning bidrar til å at staten bærer en del av risikoen ved variasjoner i pasientbehandlingen. En risikodeling mellom stat og regionale helseforetak vil trolig også øke sannsynligheten for bruk av aktivitetsbaserte avtaler mellom regionale helseforetak og tjenesteleverandørene på områder der dette er ønskelig ut fra hensyn til aktivitet og kostnadseffektivitet. På denne måten oppfyller modellen utvalgsmandatets målsetning om at penger skal følge pasienten.

Dagens innsatsstyrte finansiering har imidlertid noen svakheter som bør rettes opp. Problemene er knyttet til følgende forhold:

• Ved at somatisk pasientbehandling i dag finansieres med 40 prosent rammebevilgning og 60 prosent stykkpris, skapes insitament for regionale helseforetak til å vri ressursbruken bort fra aktiviteter og tjenester som ikke har det samme subsidieelement. I dag gjelder dette i første rekke habilitering av funksjonshemmede, forskning og undervisning. I prinsippet vil det også gjelde psykiatri, men det er grunn til å tro at opptrappingsplanen for psykiatri har redusert vridningsproblemene mellom somatikk og psykiatri i en overgangsperiode.

• Den stadig økende ISF-andelen siden innføringen i 1997 medvirker til at regionale kostnadsforhold i stadig mindre grad avspeiles i statens utbetalinger. Der en behovsjustert rammeoverføring tidligere fanget opp kostnadsvariasjoner, for eksempel som følge av spredtbygdhet eller lange reiseavstander, vil økende innslag av stykkpris basert på nasjonale gjennomsnittskostnader bidra til at regionale variasjoner av denne type ikke fanges opp og kompenseres for.

• Systemet kan være vanskelig å forstå. Mange har oppfattet refusjonssatsen som et forsøk på prising av marginalkostnader. Enkelte sykehus har trodd at 50–60 prosent ISF-pris har vært tilstrekkelig til å dekke marginalkostnadene ved økt aktivitet. Det har som regel ikke vært tilfelle. Det er antatt at det har vært en årsak til de store underskuddene i sykehussektoren de siste årene.

• Systemet oppfattes som lite troverdig. I hovedsak retter denne kritikken seg mot manglende treffsikkerhet, der helsepersonell sammenligner refusjonen for den enkelte DRG mot avdelingenes kostnader ved behandling av enkeltpasienter. Denne kritikken kan tolkes som behov for økt detaljering av DRG-systemet, kombinert med regionale eller lokale variasjoner i prissettingen.

• ISF kritiseres for lav forutsigbarhet. I mange tilfeller har sykehusene opplevd at inntektene fra ISF er blitt mindre enn anslått i forkant av budsjettåret. Det er overfor utvalget også hevdet at enhetsprisen ikke har vært justert slik at den reflekterer prisutviklingen i samfunnet. Mange oppfatter dette som at staten ikke har hatt vilje til å betale for den aktivitetsøkning som har skjedd i sykehusene siste årene.

Aktivitetskravmodellen prøver å håndtere disse problemene samtidig som den beholder de gode elementene i ISF som er understreket ovenfor. Noen sterke sider ved aktivitetskravmodellen er:

• Vridningseffektene mot aktiviteter som ikke ligger i stykkprisordningen reduseres fordi meraktivitet på over 2 prosent ikke finansieres av staten.

• Aktivitetskravmodellen stiller krav til at eier (staten) er klar og tydelig i sine ambisjoner om aktivitet. Modellen kan dermed bidra til større forutsigbarhet både for regionale helseforetak og for staten som eier.

• Siden aktivitet utover avtalt nivå delfinansieres av staten, stimuleres de mest effektive sykehusene til å øke aktiviteten fordi det innebærer større overskudd.

• Regionale kostnadsforhold reflekteres i større grad i statens utbetalinger. Grunnen til dette er at modellen tar utgangspunkt i det aktivitetsnivå som aktørene mener er mulig å fullfinansiere ut fra en bevilgning som er fordelt etter behovsjusterte kriterier. Regionale kostnadsforskjeller reflekteres ved at staten kan differensiere mellom regionale helseforetak i fastsettelsen av ulike aktivitetskrav, for eksempel ved at man stiller lavere aktivitetskrav i regioner der kostnadsnivået knyttet til geografi er høyere enn i andre regioner. Det forutsettes imidlertid at stykkprissatsen (lik 100 prosent) holdes lik for alle regioner.

• Systemet er enklere å forstå fordi det tydeliggjøres hvilket aktivitetsnivå som kan fullfinansieres med de gitte rammene. Dette nivået kommer fram gjennom dialog og regional kostnadsinformasjon fra det foreslåtte tekniske beregningsutvalget. Hvis aktørene ikke kommer fram til løsning, så setter staten aktivitetskravene. Dermed hindres endeløse diskusjoner om hva aktivitetskravene skal være.

• Modellen bør kunne gi regionale helseforetak tilstrekkelig økonomisk grunnlag til å inngå aktivitetsbaserte kontrakter slik at penger følger pasienter.

• Modellen gir insitament til kostnadskontroll. Fordi staten ikke finansierer meraktivitet utover 2 prosent, gjøres det synlig at forventet og planlagt aktivitet ikke bør avvike for mye.

• Troverdigheten til systemet styrkes gjennom informasjonen som det tekniske beregningsutvalget legger fram. Denne informasjonen gjør det mulig å drive utstrakt benchmarking av så vel regionale helseforetak som enkelte helseprodusenter. På denne måten vil aktivitetskravmodellen gi opphav til læring som på sikt kan bidra til en mer effektiv spesialisthelsetjeneste.

En innvending mot aktivitetskravmodellen er at regionale helseforetak kan hevde at effektivitetskravene blir for store, og at de derfor ikke har budsjettmessig dekning for å opprettholde aktiviteten som skal til for å utløse toppfinansiering. De vil dermed kreve å få senket aktivitetsmålene som skal til for å utløse toppfinansiering. Dette er erfaringen fra 1993 og 1994 hvor en toppfinansieringsmodell ble prøvd ut for norske sykehus. Beskrivelsen i boksen 19.1 er hentet fra St. meld nr. 50 (1993–1994).

Et viktig spørsmål som må besvares, er om en eventuell toppfinansiering kan tenkes å virke bedre nå enn i 1993 og 1994. Det er tre grunner til at det kan forventes at en toppfinansieringsordning vil fungere bedre i dag. Den første grunnen er at dagens aktivitetsregistrering i spesialisthelsetjenesten er langt bedre enn i 1993 og 1994. Den andre er at regionale helseforetak kun er ansvarlige for å tilby helsetjenester, mens fylkeskommunene hadde ansvar for flere sektorer. For det tredje kan foretaksorganiseringen gi staten og styrene i regionale helseforetak sterkere insitament til å fastsette realistiske produksjonskrav.

Dagens aktivitetsregistrering i spesialisthelsetjenesten er bedre enn i 1993 og 1994. Kvaliteten i registreringen ble fulgt opp nøyere i sykehusene da det fra 1997 ble utbetalt penger på grunnlag av denne registreringen gjennom ISF. De etterfølgende årenes forbedringer i registreringen var delvis grunnen til veksten i indeksen for pasientsammensetningens tyngde (DRG-indeks). Det er i dag også en mer omfattende og nøyaktig registrering av aktiviteten fordelt på dag- og døgnbehandling på sykehus. Etter at man fra 1999 inkluderte dagkirurgi i ISF, er dessuten et område fra poliklinikkene løftet inn i DRG-registreringen. Fra 2002 er det dessuten tatt i bruk nytt kodeverk for radiologi (NORAKO), slik at røntgenvirksomhet også registreres bedre enn før. I tillegg revideres kostnadsvektene oftere. Slike revisjoner bidrar til gjenspeile de reelle kostnadene ved å gjennomføre en gitt aktivitet, samtidig som endringer som skyldes nye behandlingsmetoder og medisiner blir inkludert. På den annen side er ikke aktivitetsregistreringen i 2002 så god at toppfinansiering vil være uproblematisk.

Regionale helseforetak kan ikke omprioritere midler til helsetjenester på bekostning av andre prioriterte tiltak fra statens side. Trolig ble fylkeskommunenes argumentasjon om at økt prioritering av helse gikk på bekostning av fylkeskommunens øvrige oppgaver tillagt vekt når Sosial- og helsedepartementet i samråd med Kommunal- og arbeidsdepartementet valgte å redusere aktivitetskravet med om lag 1,3 prosent i 1993. Regionale helseforetak har ikke ansvar for flere sektorer, og heller ikke et politisk mandat fra velgerne. På den annen side vil regionale helseforetak kunne argumentere med at toppfinansieringen må utløses for å hindre uønsket omprioritering fra områder som vanskelig lar seg aktivitetsregistrere. Fordi det vil ta tid å utvikle gode aktivitetsdata for alle aktivitetene som regionale helseforetak er ansvarlig for, er problemet mest alvorlig på kort sikt.

Dagens foretaksorganisering kan gi både staten og styrene i regionale helseforetak sterkere insitament til å fastsette realistiske produksjonskrav enn det som var tilfelle i 1993. Foretaksmodellen gir styrene i regionale helseforetak mulighet til å stille plassene sine til disposisjon hvis de ikke kan enes med eier om vilkårene som ligger til grunn for bevilgningen som gis. Denne muligheten eksisterte ikke i 1993. Det må imidlertid antas at styrene ønsker å gjøre jobben de er satt til å utføre, og at dette ønsket vil disiplinere prosessen med å komme fram til omforente aktivitets- og effektivitetskrav. Staten vil også ha insitament til å komme til enighet med styrene. Det vil være et signal om at staten tilbyr for dårlige rammebetingelser hvis aktørene ikke når fram til enighet, og styrene responderer på de påfølgende statlige bestemte aktivitetskravene med å gå av. I tillegg vil det sannsynligvis disiplinere partene dersom et uavhengig beregningsutvalg etableres. Da vil man være bedre stilt enn i 1993, hvor Sosial- og helsedepartementet la til grunn den enkelte fylkeskommunes angitte behov for økt pasientbehandling og mulighet for å innfri ventetidsgarantien.

19.4.7 Konsekvenser av modell 7 – videreutvikling av dagens modell

Denne modellen har mange av de samme egenskapene som aktivitetkravmodellen. Nivå på behandlingsaktivitet bestemmes av nivået på rammebevilgningen, lokale kostnadsforhold og effektivitetsfremmende tiltak i sykehus. Modellen bør også gi regionale helseforetak tilstrekkelig økonomisk grunnlag til å inngå aktivitetsbaserte kontrakter med sykehus slik at penger følger pasienten. For enkelhets skyld omtales modell 7 som blandingsmodellen.

Her er forholdene som skiller blandingsmodellen og aktivitetskravmodellen beskrevet:

• I blandingsmodellen er det ikke satt et eksplisitt tak på hvilken aktivitet staten vil finansiere. Det vil si at blandingsmodellen er åpen. Blandingsmodellen gir derfor større mulighet til å øke produksjonen som svar på økt etterspørsel.

• I blandingsmodellen trenger staten ikke å definere aktivitetspunktet hvor statens fullfinansiering slutter, og delfinansieringen begynner. Blandingsmodellen er dermed ikke utsatt for spill rundt fastsettelsen av innslagspunktet for toppfinansieringen.

• Blandingsmodellen setter ikke et eksplisitt krav til nivået av meraktivitet som delfinansieres av staten. Derfor innebærer modellen økt risiko for negative vridningseffekter for tjenester som ikke omfattes av stykkprisfinansieringen.

• I blandingsmodellen vil en videreføring av dagens stykkprisordning med nasjonale gjennomsnittspriser medføre at regionale kostnadsforskjeller i mindre grad blir kompensert.

• Blandingsmodellen løser ikke problemet ved at mange har oppfattet refusjonssatsen som et forsøk på prising basert på marginalkostnader I de fleste tilfeller vil ikke 50–60 prosent ISF-pris være tilstrekkelig til å dekke marginalkostnadene ved økt aktivitet. Det er antatt at dette har vært en årsak til de store underskuddene i sykehussektoren de siste årene.

19.5 Oppsummering og utvalgets vurdering

Utvalget har valgt å diskutere syv modeller for statens finansiering av regionale helseforetak:

1. En modell hvor staten refunderer utgiftene regionale helseforetak kan vise fram i regnskapet.

2. En ren rammemodell.

3. En ren stykkprismodell.

4. En blandingsmodell (kombinasjon av ramme og 80 prosent stykkpris).

5. En modell der staten dekker regionale helseforetaks beredskapskostnader, mens faktisk behandlingsaktivitet stykkprisfinansieres 100 prosent.

6. En aktivitetskravmodell med toppfinansiering.

7. En videreutvikling av dagens modell hvor flere tjenester delvis stykkprisfinansieres, mens styringen i hovedsak skjer gjennom fastsettelsen av rammetilskuddet fra eier.

Disse modellene er vurdert opp mot følgende evalueringskriterier (jf. kapittel 7):

• Behandlingskriteriene

• Valgfrihetskriteriet

• Forsknings- og utdanningskriteriet

• Effektivitetskriteriene

• Legitimitetskriteriene

I tillegg er modellene vurdert i forhold til om de understøtter den nye styringsmodellen for spesialisthelsetjenesten, og om de fører til en god fordeling av risiko mellom aktørene.

Fra utvalgets drøfting følger det at alle modellene har både sterke og svake sider. Det finnes dermed ikke én modell som skårer høyest på alle kriteriene samtidig. Tvert i mot har diskusjonen vist at de modellene som skårer høyest på ett kriterium ofte skårer lavt på andre. Eksempelvis skårer kostnadsrefusjonsmodellen høyt på kriterier som god lokal tilgang på helsetjenester av høy kvalitet (behandlingskriterier), mens den samme modellen skårer svært lavt på effektivitetskriteriene.

For å sikre en balansert måloppnåelse er det etter utvalgets syn derfor naturlig å konsentrere diskusjonen videre rundt blandingsmodellene som er diskutert (modellene 4–7).

Modell 4 er en modell der regionale helseforetak dels finansieres gjennom basisbevilgning og dels gjennom aktivitetsavhengige tilskudd over ISF og polikliniske refusjoner. I denne modellen er stykkprissatsen satt til 80 prosent. Når stykkprissatsen er såpass høy, er det etter utvalgets syn vanskelig å avverge en nedprioritering av tjenester som ikke ligger inn under stykkprisordningene. Siden utvalget ikke anser det som realistisk at man greier å utvikle en helhetlig stykkprisfinansiering for psykiatri allerede fra 2004, vurderer utvalget denne modellen som ikke prioriteringsnøytral. I tillegg er det sannsynlig at en stykkprissats på 80 prosent ligger over sykehusenes marginalkostnader. Modellen vil derfor ventelig også skåre lavt på viktige effektivitetskriterier. Samtidig innebærer modellen i praksis at staten bærer all økonomisk risiko, og modellen skårer lavt i forhold til risikofordeling. Utvalget velger derfor ikke å fokusere nærmere på modell 4.

Modell 5 representerer et alternativ der sykehusenes oppgave med å holde en viss beredskap for akuttpasienter gis en rammefinansiering fra staten. Øvrige oppgaver gis en aktivitetsavhengig finansiering. Denne modellen må anses som en variant av modell 4, kombinasjon av ramme og stykkpris. Forskjellen er at hva som finansieres gjennom rammen defineres klarere. Problemene som knytter seg til modell 5 er i første rekke at det er vanskelig å definere et objektivt nivå for den beredskap som legges til grunn, dersom man skal finansiere en annen beredskap enn dagens. Dessuten forventes det at regionale helseforetak gjennomfører endringer i arbeidsdelingen mellom sykehus med konsekvenser for akuttfunksjoner og nivå på beredskapen ved det enkelte sykehus. Slike endringer i sykehusstruktur og arbeidsdeling vanskeliggjør prosessen med å definere et nivå for nødvendig beredskap. Videre finnes ikke datagrunnlag som på en enkel måte skiller ut hvilke kostnader som er knyttet til beredskap, og dermed hvilken fordeling av faste og variable kostnader som skal legges til grunn for overføringer til regionale helseforetak. En tilnærming til hvilke faste kostnader som inngår i et bestemt definert nivå for beredskap i en region, må derfor utvikles. Ut fra de nye problemene som her reises, velger utvalget ikke å fokusere nærmere på modell 5.

Modell 6 har som sitt utgangspunkt at Stortinget vedtar den samlede rammen for spesialisthelsetjenesten. Denne ressursrammen fordeles så mellom regionale helseforetak etter behovsbaserte kriterier. Staten (Helsedepartementet) og regionale helseforetak har så, med bakgrunn i de overordnede helsepolitiske prioriteringene, en dialog om hvilket aktivitetsomfang som kan fullfinansieres innenfor den tildelte rammen. Gjennom denne dialogen etablerer stat (eier) og regionale helseforetak (sørge for-ledd) en omforenet forståelse av hva aktivitetsnivået skal være innenfor hvert av spesialisthelsetjenestens hovedområder. For å sikre at dialogen ikke ender i en lite konstruktiv diskusjon om hva aktivitetskravene skal være, setter staten disse hvis aktørene ikke kommer fram til enighet.

For å sikre at regionale helseforetak ikke må bære all økonomisk risiko dersom behovet for spesialisthelsetjenester skulle bli uforutsett høyt, gir staten 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet ut over det avtalte nivået, dog ikke over en nærmere fastsatt maksimumsgrense (for eksempel 2 prosent). I motsetning til i dagens ISF modell utløses imidlertid ikke toppfinansieringen før alle fastsatte aktivitetsmål er nådd. Eksempelvis vil en overoppfyllelse av aktiviteten innenfor somatikk ikke utløse toppfinansiering med mindre aktivtetsmålene for psykiatri og habilitering/rehabilitering er nådd. Dermed skiller denne modellen seg fra tradisjonelle stykkprismodeller hvor enhver aktivitetsøkning utløser en stykkpris. For å sikre at regionale helseforetak ikke underoppfyller aktivitetskravene, trekkes tilsvarende 50–60 prosent stykkprisrefusjon for aktivitet under det planlagte nivået.

Risikodeling mellom stat og regionale helseforetak vil trolig øke sannsynligheten for bruk av aktivitetsbaserte avtaler mellom regionale helseforetak og tjenesteleverandørene på områder der dette er ønskelig ut fra hensyn til aktivitet og kostnadseffektivitet. På denne måten oppfyller modellen utvalgsmandatets målsetning om at penger skal følge pasienten.

Aktivitetskravmodellen innebærer statlig fullfinansiering opp til et visst nivå og deretter statlig delfinansiering. Modellen stiller dermed krav til at staten er klar og tydelig i sine ambisjoner om aktivitet. På samme måte som enhver stykkprismodell stiller modellen også store krav til nøyaktig aktivitetsregistrering i sykehusene.

Modell 7 er en videreutvikling av dagens modell. Modellen tar utgangspunkt i at framtidas finansieringssystem på den ene siden må understøtte det politiske ønske om mer vekt på rettighetstenkning, samtidig som finansieringssystemet må understøtte styringsbehovet på denne viktige samfunnssektoren. Et viktig element i denne modellen blir derfor å opprettholde dagens delvise stykkprisfinansiering slik at «penger følger pasient», samtidig som behovet for styring ivaretas gjennom rammetilskuddet. Stykkprisdelen gir også et utvetydig signal til helseprodusentene om at innsats (for de aktivitetene som stykkprises) lønner seg. På den annen side, og siden det er denne modellens intensjon å styre gjennom rammebevilgningen, bør ikke stykkprissatsen settes så høyt at stykkprisen kan egenfinansiere aktivitetsvekst.

Etter utvalgets syn er den videreutviklede varianten av dagens modell og aktivitetskravsmodellen gode modeller i den forstand at de skårer høyt på de fleste evalueringskriteriene. Diskusjonen i dette kapitlet har også vist at forskjellene mellom modellene ikke er store, i det staten, i begge modellene, overfører en ressursramme til regionale helseforetak som er ment å fullfinansiere et mer eller mindre presist uttalt aktivitetsnivå. Utvalget velger derfor å fokusere den videre diskusjonen rundt modellene 6 og 7.

Utvalget er delt i sin anbefaling av finansieringsmodell mellom stat og de regionale helseforetak. Flertallet anbefaler staten å finansiere regionale helseforetak med en aktivitetskravmodell med toppfinansiering. Mindretallets forslag er at staten finansierer regionale helseforetak med en blandingsmodell som videreutvikler dagens finansiering slik at flere tjenester delvis stykkprisfinansieres, mens styringen i hovedsak skjer gjennom fastsettelsen av rammetilskuddet fra eier.

Det henvises til kapittel 21 for en utdyping av flertallets og mindretallets argumentasjon.

20 Fordelingskriterier for aktivitetsuavhengige inntekter

20.1 Innledning

Ifølge mandatet skal utvalget ta opp og diskutere «prinsipper for fordeling av aktivitetsuavhengige tilskudd mellom de regionale helseforetakene». I utgangspunktet vil dette gjelde tilskudd til aktiviteter der det i dag ikke finnes utviklede prissystem, for eksempel innenfor psykiatri og rehabilitering. Det er imidlertid også et aktuelt alternativ å finansiere størstedelen eller alle aktiviteter i regionale helseforetak ved tilskudd som gjenspeiler behov heller enn aktivitet. Utvalget har derfor valgt å utvikle kriterier for fordeling av aktivitetsuavhengige tilskudd til de to hoveddelene av spesialisthelsetjenesten, henholdsvis somatiske og psykiatriske tjenester. Utvalget gir også en kort diskusjon av finansiering av rusmiddelomsorgen og transport av pasienter og helsepersonell. Hvilke deler av aktiviteten til regionale helseforetak som bør finansieres ved aktivitetsuavhengige tilskudd og hvilke som finansieres ved stykkprisrefusjoner, vil utvalget komme tilbake til i kapittel 21.

Kapitlet har følgende oppbygging: I 20.2 gis en nærmere begrepsdiskusjon, en begrunnelse for bruk av aktivitetsuavhengige tilskudd og en grunnleggende forståelse av hvordan slike tilskudd kan bygges opp. Det er et hovedpoeng at tilskudd av denne type som regel dimensjoneres i forhold til antall innbyggere i en region og deres behov for helsetjenester. Dette har gjort at denne type overføringer i faglitteraturen gjerne kalles «per capita-baserte»tilskudd eller behovsbaserte tilskudd. 20.2 gir også oversikt over utbredelsen av slike ordninger i Europa. I 20.3 diskuteres metoder som benyttes for å utvikle fordelingskriterier. En nærmere diskusjon av fordelingskriterier i forhold til somatiske helsetjenester gis i 20.4. Psykiatriske helsetjenester behandles i 20.5.

Også i dag finansieres en betydelig del av aktivitetene i regionale helseforetak via aktivitetsuavhengige tilskudd. En beskrivelse av eksisterende fordelingsnøkler finnes i dette kapitlet.

20.2 Bakgrunn for bruk av behovsbaserte tilskudd

Både i Nord-Amerika og Europa delegerer nasjonale myndigheter ansvaret for å tilby helsetjenester til ulike typer «helseplaner». Ansvaret for helseplanene ligger til lokalforvaltningen som i Skandinavia (i Norge primærhelsetjenesten), sykekasser som i Belgia, Nederland og Tyskland, eller til statlige regionale enheter som i Frankrike, England og Norge (jf. diskusjonen i kapittel 4). Delegering av ansvar skaper behov for oppgjørsordninger mellom nasjonale myndigheter og helseplanen. Tre metoder for oppgjørsordninger eksisterer (jf. også diskusjonen i kapittel 6):

• full dekning av kostnadene til helseplanen (kostnadskompensasjon)

• refusjon basert på aktivitet, for eksempel gjennom faste priser definert gjennom DRG-systemet

• prospektiv finansiering basert på forventede utgifter gjennom faste rammer

Som utvalget har diskutert tidligere, vil disse tre finansieringsformene påvirke risikofordelingen i systemet. Kostnadskompensasjon vil plassere all risiko på nasjonale myndigheter, mens refusjon basert på faste DRG-priser og faste rammer flytter risiko nedover i systemet. Både i USA og Europa har en i betydelig grad beveget seg bort fra den første typen av ordninger, over til de to andre, og særlig den siste. I Europa, med unntak for noen få land, finansieres nå hele eller store deler av helsetjenestene ved at de organer som er bestillere av helsetjenester får tildelt et tilskudd avhengig av trekk ved den befolkning eller de pasienter disse organene har ansvaret for (Rice og Smith 2001). Finansieringsordningene vil også skille seg ad med hensyn til forventet effektivitet.

En forutsetning for overgang til finansiering av den typen, er utviklingen av rammetilskudd som gjenspeiler befolkningens behov for helsetjenester. Kriteriene som legges til grunn for ressursfordelingen, vil som regel være antall innbyggere i ulike aldersgrupper justert ved risikofaktorer som avspeiler variasjoner i behovet for helsehjelp. Behovsbasert fordeling innebærer med andre ord at helseplanen gis en pris per innbygger. Prisen justeres etter innbyggernes helsetilstand, samt det volum og kvalitetsnivå nasjonale myndigheter ønsker på tjenestene.

Det er særlig to argumenter som benyttes for behovsbasert ressursfordeling.

For det første ivaretar behovsbasert ressursfordeling fordelingshensyn ved at det bidrar til lik tilgang til helsetjenester (for personer med likt behov) mellom ulike helseplaner/regioner. For eksempel er målet for den regionale ressursallokeringen i Italia «å utjevne geografiske ulikheter i sosiale og helsemessige forhold» (Mapelli 1998). Fordelingsmekanismen som brukes i England, har som siktemål «å sikre lik tilgang for personer med lik risiko for sykdom/skade» (NHS Executive 1997). I de skandinaviske landene, hvor lokale og politisk styrte forvaltningsnivå har hatt en viktig rolle innen helsetjenestene, har innfallsvinkelen vært en noe annen. Lokale myndigheter i Sverige, Danmark og Finland har noe frihet når det gjelder å bestemme nivået på tilbudet av helsetjenester. De har også noe frihet til å fastsette lokale skatter og egenbetaling som er nødvendig for å finansiere tjenestene. Den behovsbaserte overføringen har med utgangspunkt i dette hatt som mål å gi lokale myndigheter like muligheter til å tilby helsetjenester ut fra samme nivå på beskatning og egenandeler (Rattsø 1998).

For det andre har behovsbasert ressursfordeling hatt som målsetting å bedre effektiviteten i systemene. I premiebaserte forsikringssystemer har en særlig vært opptatt av å bedre kostnadseffektiviteten, som gjennomgående har vært lav som følge av perioder med utstrakt bruk av kostnadskompenserende finansieringsordninger (van de Ven og Ellis 2000). Gjennom å måtte forholde seg til faste rammer gis forsikringsselskapene/sykekassene insentiver til å inngå kontrakter eller avtaler med helseprodusenter etter forutgående forhandlinger eller konkurranse. I prinsippet vil en oppnå tilsvarende effektivitetseffekter i skattebaserte systemer. I høy grad er endringene også i disse landene drevet fram av ønsker om høyere kostnadseffektivitet og bedre kostnadskontroll (Mossialos og Le Grand 1999).

Rice og Smith (2001) gir en nærmere beskrivelse av behovsbaserte fordelingsordninger i Europa. Av de 20 landene som er gransket, er det bare Østerrike, Hellas, Irland og Luxemburg som ikke har elementer av slik finansiering. Grunnen er enten at helsetjenesten i stor grad er selvfinansiert via premier fra medlemmene (Østerrike og Hellas) eller at den i stor grad er basert på egenbetaling og private forsikringsordninger (Irland). Luxemburg har på grunn av sin størrelse mindre behov for slike fordelingsmekanismer.

Blant landene som har valgt behovsbasert finansiering, har de fleste valgt å ta hensyn til empiriske data om forbruk av helsetjenester. Spania er her et unntak, hvor man ikke korrigerer for behovsfaktorer. Italia, Portugal og Skottland justerer med tall for sykelighet og dødelighet. Det engelske systemet er det eneste som korrigerer for tilbudsindusert etterspørsel. Sosiale kriterier brukes også i stor grad for å justere for risiko. Noen eksempler på slike kriterier er:

• arbeidsledighet (Belgia, Nederland og Stockholms Läns Landsting)

• velferdsstatus (Nederland og Nord-Irland)

• sivil status (Nord-Irland, Stockholms Läns Landsting)

• familiestruktur (Frankrike)

• boligstandard (Belgia)

• boligstatus (Stockholms Läns Landsting)

• sosial klasse (Stockholms Läns Landsting)

• personinntekt (Finland)

Ofte tas både individdata og aggregerte data i bruk som grunnlag for beregningene. Generelt brukes det mer sofistikerte metoder innenfor land hvor ulike forsikringsordninger konkurrerer om innbyggerne, enn i land der helsetjenesten betjener innbyggerne i et bestemt geografisk område. Det avspeiler at de politiske og juridiske sammenhenger helsetjenesten må operere innenfor, er mer komplekse ved konkurranse. For eksempel gir systemer med konkurranse muligheter for pasientseleksjon («skumme fløten»). Dette kan langt på vei forebygges ved behovsjusterte overføringer.

20.3 Nærmere om metoder for valg av fordelingskriterier

Spesialisthelsetjenesten tar i bruk mange ulike typer innsatsfaktorer: arbeidstid for ulike typer personell, medisiner, innkjøpte tjenester, bygninger og utstyr. Kostnadene er kroneverdien av bruken av innsatsfaktorene. Arbeidstid, innkjøpte tjenester og til en viss grad medisiner har i Norge vært dekket av rammefinansiering, ISF og polikliniske takster til sykehuseier/sykehusene. Bygninger og utstyr har så langt ikke vært fullt ut inkludert i denne finansieringen, men har vært finansiert ved egne bevilgninger hvor staten har dekket deler av utgiftene ved nyinvesteringer. Gjennom statens overtakelse av sykehusene endres dette. Kapital skal aktiveres og avskrives etter regnskapslovens bestemmelser. Større investeringsprosjekter vil fortsatt omfattes av nasjonale beslutninger.

Ulike innsatsfaktorer er utbyttbare. Det kan for eksempel velges å investere i arbeidsbesparende utstyr, og dermed redusere lønnskostnadene. Finanskostnadene og avskrivningene vil da øke. Det kan også velges mellom å investere i bygg eller leie bygningsmasse. Det er en målsetting at foretakene selv finner fram til kostnadseffektive løsningene i bruken av ulike innsatsfaktorer. Kriteriene for fordelingen av overføringene til regionale foretak bør derfor være nøytrale i forhold til de ulike kostnadstypene. Dette gjelder både ved DRG-basert finansiering og rammefinansiering.

Det benyttes ulike metoder for valg og beregning av kriterier for fordeling av behovsbaserte tilskudd. Utgangspunktet er at den pris som utbetales helseforetakene per innbygger skal dekke innbyggerens relative utgiftsbehov. Kjennetegn ved innbyggerne må derfor tas hensyn til når behovet beregnes. I prinsippet bør behovskriteriene, alt annet likt, representere forhold som reelt påvirker tilbøyeligheten til å ta i bruk helsetjenester. I praksis vil det legges vekt på faktorer som bidrar til å forklare forskjeller i forbruksmønsteret mellom ulike bestillerenheter på en statistisk signifikant måte. Et problem som oppstår i slike analyser, er at det kan være vanskelig å skille ut faktorer på tilbudssiden som påvirker forbruket. Nyere statistiske metoder gir imidlertid bedre muligheter til å håndtere dette problemet enn tidligere.

De vanligste kriteriene for fordeling av tilskuddene er demografiske, i første rekke befolkningstall, samt befolkningens alder og kjønnssammensetning. I flere land brukes det som vist ovenfor, også en rekke sosiale kriterier. Kriterier som skal brukes til fordeling bør dessuten ha følgende egenskaper:

• Det må ikke være mulig for regionale helseforetak å påvirke kriteriene. Dersom de kan det, kan resultatet bli ineffektivt. Kriteriet antall liggedøgn vil for eksempel gi insitament til å forlenge liggetiden. Lønnsnivå for helsepersonell som kriterium vil gi økt lønnsvekst fordi regionale helseforetak vil få dekket økte lønnskostnader. Aldersfordelingen i befolkningen er et godt eksempel på et kriterium som regionale helseforetak ikke vil kunne påvirke.

• Kriteriene må være enkelt tilgjengelige og lette å oppdatere. Årsaken er at behovet for helsetjenester endres både som følge av endringer i befolkningens alderssammensetning og epidemiologi, og som følge av endringer i tilbudet.

I prinsippet er det to metoder som benyttes for å begrunne fordelingskriterier, matrisemetoder og regresjonsbaserte metoder. Utvalget har benyttet begge disse tilnærmingene i sine analyser. Siden resultatene fra matrisemetoden tas som utgangspunkt for de videre analysene, gis den en presentasjon av denne tilnærmingen. Beskrivelsen er basert på Pedersen, Kalseth og Hagen (2002).

Matrisemetoden tar utgangspunkt i forbruksvariasjoner mellom ulike grupper. Ressursene til tjenesten fordeles på ulike befolkningsgrupper ut fra deres andel av forbruket på landsbasis. «Forventet» ressursandel til hver region (gitt behandlingspraksis på landsbasis) kan deretter beregnes ut fra befolkningssammensetningen i den enkelte region. Metoden tar utgangspunkt i faktisk ressursbruk på landsbasis. Metodens styrke er at relativt behov kan utledes og vektes direkte fra forbruksratene, og at metoden tar utgangspunkt i eksisterende prioriteringer og praksis. Svakheter er, for det første, i hvilken grad faktiske forskjeller i befolkningssammensetning gjenspeiler tilsvarende variasjoner i behov. Det vil si om inndelingskriteriene fanger opp de «egentlige» årsakene til forskjeller i forbruk. Metodens andre svakhet er at den ikke korrigerer for udekkede behov (på landsbasis) og heller ikke spesielle behov i avgrensede områder. Metoden og et eksempel er beskrevet i figur 20.1.

Regresjonsbaserte tilnærminger har en annen logikk. Her søkes utgiftsvariasjoner mellom regioner/fylker forklart med utgangspunkt i ett sett variabler, som for eksempel fylkenes inntektsnivå, alderssammensetning, og sosioøkonomiske forhold. Denne tilnærmingen kan benyttes til å avklare om faktorer som ikke kan knyttes direkte til den enkelte pasient, påvirker utgiftsnivået i regionene. Slike forhold kan for eksempel være kostnadsulemper forbundet med innbyggertall og andel av befolkningen bosatt i spredtbygde strøk.

20.4 Fordeling av helseutgifter til somatisk behandling

Utvalget har analysert hvilke kriterier som kan forklare forskjeller i fylkeskommunenes utgifter til somatisk behandling for perioden 1998–2000. I det videre presenteres resultatene av disse analysene og forslag til kostnadsnøkkel.

20.4.1 Analyseresultater 13

Det var betydelig variasjon i utgifter til somatiske sykehus mellom fylkeskommunene. Dette gjenspeiles også på regionnivå. Figur 20.2 viser brutto driftsutgifter per innbygger til somatiske helsetjenester i 2000. Brutto driftsutgifter er definert som summen av fylkeskommunenes netto driftsutgifter til somatiske sykehus (korrigert for gjestepasientstrømmer), sykehusenes inntekter fra ISF, sykehusenes polikliniske inntekter, regionsykehustilskuddene, samt andre øremerkede tilskudd. Utgiftene omfatter med andre ord både fylkeskommunale og statlige utgifter til sykehusene. Utgiftene ved statssykehusene utenom det som er reflektert i gjestepasientoppgjøret inngår ikke i utgiftsbegrepet her. Dette kan bidra til at utgiftsnivået i helseregion sør og øst underestimeres.

På landsbasis utgjorde brutto driftsutgifter til somatiske helsetjenester i gjennomsnitt 5823 kroner per innbygger i 2000. Helseregion Nord har de høyeste utgiftene med 6680 kroner per innbygger. Utgiftene er lavest i helseregion Sør og Vest. Denne ulikheten er i høy grad videreført etter at staten overtok ansvar og eierskap til sykehusene.

Forklaringene på forskjellene i sykehusutgifter er mange og sammensatte. Magnussen (1995) analyserte fylkeskommunale forskjeller i beregnet utgiftsbehov for somatiske sykehustjenester på oppdrag av Rattsø-utvalget (jf. NOU 1996: 1). I rapporten nevnes fire årsaker til at utgiftsnivået varierer mellom fylkene:

• ulik organisering av sykehustjenestene

• ulik tilgjengelighet av sykehustjenester

• ulik medisinsk praksis

• ulike demografiske, geografiske og sosioøkonomiske forhold som kan gi ulikt behov

Flere ulike aspekt ved organiseringen av sykehustjenestene har betydning for utgiftene. Når det gjelder organiseringen internt i sykehusene, har det de siste årene vært en utvikling i retning av mer bruk av poliklinisk behandling som alternativ til innleggelse. Endringer i teknologi og behandlingsformer har bidratt til at mange kirurgiske inngrep og medisinske utredninger som før krevde innleggelse nå kan gjøres poliklinisk. Det er også variasjoner i hvor stor andel av aktiviteten som skjer ved sykehusene. Dette kan påvirke utgiftsnivået mellom fylker og regioner (jf. diskusjonen av private aktører i kapittel 13).

I en rekke studier er forholdet mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene analysert. Det er godt dokumentert at forhold i kommunehelsetjenesten påvirker det fylkeskommunale ressursbehovet og omvendt. Høy sykehjemsdekning ser for eksempel ut til å gi lavere bruk av sykehustjenester for eldre. Dette skyldes i hovedsak at liggetiden i sykehus reduseres (Hammervold og Jørgensen 1989, Nerland 2000).

Det er videre godt dokumentert at tilgjengelighet påvirker forbruket av sykehustjenester. Thorsvik (1986), Nyland, Kalseth og Petersen (1994) og Nitteberg Sørensen (2000) viser at innbyggerne i nærkommunene oftere bruker poliklinikker til kontroller og øyeblikkelig hjelp enn innbyggere i kommuner lenger unna. Også innleggelsesratene er høyere i vertskommuner for sykehus enn i andre kommuner. Tolkningen av disse resultatene er at tilgjengelighet påvirker etterspørsel etter sykehustjenester, det vil si at forbruket til dels er tilbudsstyrt.

Det er videre god grunn til å tro at forskjeller i tilgjengelighet og medisinsk praksis til dels har skyldtes ulik fylkeskommunal økonomi. Fylkeskommuner med høye inntekter har, i større grad enn fylkeskommuner med lave inntekter, kunnet gi et sykehustilbud med god tilgjengelighet for befolkningen og med avanserte behandlingsmetoder. En studie av Hagen og Sørensen (1995) underbygger denne hypotesen. De har analysert fylkeskommunenes prioriteringer av somatiske sykehustjenester i perioden 1980–1992. Et hovedresultat er at forskjeller i inntektsnivå i stor grad kan forklare variasjonen i sykehusutgifter. Senere studier av Halsteinli m.fl. (2001) bekrefter dette. Det er etter utvalgets syn ingen grunn til å tro at denne sammenhengen ikke gjelder for regionale helseforetak.

Behovet for helsetjenester varierer med demografiske forhold, som befolkningens kjønns- og alderssammensetning. Dette innebærer bl.a. at 80-åringer i gjennomsnitt har et høyere sykehusforbruk enn 30-åringer og at kvinner i fertil alder har et høyere sykehusforbruk enn menn i samme alder. Dette går også fram av figur 20.3 som viser DRG-poeng etter kjønn og alder.

I tillegg kan sosioøkonomiske forhold som privat inntekt, sosial status og arbeidssituasjon påvirke sykeligheten og dermed behovet for sykehustjenester. Det foreligger bl.a. flere studier som antyder at sykehusforbruket er høyere i lavere sosiale lag av befolkningen (Nord 1988, Dahl 1995).

Inntektssystemet for regionale helseforetak skal kompensere for forskjeller i utgiftsbehov, ikke for forskjeller i faktiske utgifter. Dette betyr at flere av de forholdene som kan forklare variasjonene i sykehusutgifter ikke er aktuelle som kriterier i inntektssystemet. Det skal for eksempel ikke kompensere for forhold som foretakene kan påvirke selv. Slike forhold kan være ulik medisinsk praksis og produktivitetsforskjeller. Det bør heller ikke kompenseres for forhold i kommunehelsetjenesten som bidrar til økt behov for somatiske sykehustjenester, da dette vil svekke kommunenes insitament til å utvikle et godt behandlingstilbud. Aktuelle kriterier bør begrenses til demografiske og sosioøkonomiske forhold som kan knyttes til forskjeller i behov for sykehustjenester og til strukturelle forhold som gir høye enhetskostnader i produksjonen av sykehustjenester. Bosettingsmønster og reisetid kan være eksempler på det siste.

Kostnadsnøkkelen som ligger til grunn for overføringene til fylkeshelsetjenesten (som omfatter både somatikk, psykiatri og andre tjenester) bestod de siste årene av alderskriterier, samt kriteriene «Andel dødelighet 0–64 år», «Andel skilte og separerte 16–59 år», og «Andel enslige og enslige forsørgere» (jf. tabell 20.1). De to siste faktorene er antatt å skulle fange opp variasjoner i utgiftsbehovet innen psykiatri, barnevern og rusmiddelinstitusjoner.

«Andel dødelighet 0–64 år» benyttes som en samlet indikator for sosioøkonomiske forhold som påvirker forekomsten av sykdom i befolkningen. Sykdomsforekomst påvirker etterspørsel etter sykehustjenester. Det er særlig Oslo, Troms og Finnmark som tradisjonelt har hatt lavere levealder enn andre fylker og som har begrunnet «dødelighetskriteriet» i kostnadsnøkkelen. Kostnadsnøkkelen til fylkeskommunene har ikke hatt kriterier som fanger opp kostnadsvariasjoner som følge av spredt bosetting. Årsaken er at en tidligere ikke har funnet effekter av disse forholdene. Variasjonene i dødelighet mellom fylkene er imidlertid redusert de siste tiårene. Det er videre utviklet indikatorer for variasjoner i reisetid til sykehusene (Kopperud og Iversen 2001). Begge disse forholdene bør derfor underlegges nye analyser.

Analysene av utgifter til somatiske sykehustjenester er basert på brutto driftsutgifter, det vil si summen av fylkeskommunenes netto driftsutgifter til somatiske sykehus (korrigert for gjestepasientstrømmer), sykehusenes inntekter fra ISF, sykehusenes polikliniske inntekter, regionsykehustilskuddene (utenom funksjonstilskuddet), samt andre øremerkede tilskudd. I tillegg inngår utgifter til andre somatiske helsetjenester, inkl ambulanse. Det er grunn til å understreke at det knytter seg en viss usikkerhet til resultatene av analysene.

Innledende regresjonsanalyser viser at fylkeskommunenes bruttoutgifter per innbygger varierer med fylkeskommunenes inntektsnivå per innbygger, antall eldre som andel av den totale befolkningen, og om fylkeskommunen er regionsykehuseier eller ikke. Sammenhengene er som følger:

• Til høyere inntektsnivå fylkeskommunene har, til høyere er også utgiftene, når det er tatt hensyn til andre forhold.

• Tilsvarende øker utgiftene med en høyere andel eldre i befolkningen.

• Fylkeskommuner med regionsykehus har høyere utgifter enn de som ikke har.

Utvalget finner alle disse sammenhengene plausible. Befolkningens størrelse kan i prinsippet påvirke utgiftsnivået for eksempel gjennom muligheten til å hente ut stordriftsfordeler. Analysene viser imidlertid at folketall i fylkene ikke gir stabile effekter på utgiftsnivå.

Det er videre undersøkt effekten av tre typer forhold:

• sosioøkonomiske forhold

• sykelighet

• bosettingsmønster

Sosioøkonomiske forhold: Analyser på individnivå viser sterke sammenhenger mellom sosioøkonomiske forhold og bruk av helsetjenester. En har derfor testet ut effekten av fire sosioøkonomiske indikatorer på variasjoner i fylkeskommunenes brutto driftsutgifter. Indikatorene er andel av befolkningen som:

• kun har grunnskole

• mottar uføretrygd

• mottar sosialhjelp

• er innvandrere.

Innvandrerandelen er operasjonalisert på to måter. Statsborgere fra land utenom Europa og Nord-Amerika bosatt i Norge som andel av totalbefolkningen, og førstegenerasjons innvandrere bosatt i Norge som andel av totalbefolkningen.

Ingen av indikatorene som beskriver sosioøkonomiske forhold ser ut til å påvirke fylkeskommunenes brutto driftsutgifter til somatiske helsetjenester på en stabil måte.

Sykelighet: I en analyse av Magnussen (1995) pekes det på at underliggende forskjeller i sykelighet som skyldes ulike sosioøkonomiske forhold kan ivaretas gjennom å bruke dødelighet som kriterium i kostnadsnøkkelen. Dette gjøres bl.a. i det britiske inntektssystemet for helsesektoren. Dødelighet kan måles på flere måter. Et vanlig mål er såkalte standardiserte dødsrater hvor det korrigeres for forskjeller i befolkningens alderssammensetning, som for eksempel antall døde per 100 000 innbyggere i en definert aldersgruppe. I analysene her er det benyttet to mål på dødelighet:

• døde per 100 000 innbyggere i aldersgruppen 0–64 år

• døde per 100 000 innbyggere i aldersgruppen 40–64 år

Den første variabelen har vært benyttet i kostnadsnøkkelen for fylkeskommuene tidligere. Tabell 20.2 viser variasjoner i dødelighet per 100 000 innbyggere i fylkene i aldersgruppen 0–64 år i perioden 1984–93 (jf. NOU 1996: 1) og perioden 1998–2000.

Utvalget merker seg at alders- og kjønnsstandardisert dødelighet er gått ned i perioden. Finnmark har fortsatt (1998–2000) en dødelighet som ligger betydelig over landsgjennomsnittet, om lag 23 prosent. Resultatet fra analysene på fylkesnivå viser en svak, men signifikant sammenheng mellom dødelighet og utgifter. Inklusjon av dødelighetskriteriet i kostnadsnøkkel påvirker imidlertid ikke fordelingen av forventede utgifter mellom regionene. Dette skyldes at variasjonene i dødelighet reduseres på regionnivå. I Nord-Norge er det for eksempel 193 døde per 100 000 innbyggere i den aktuelle perioden, hvilket bare er svakt over landsgjennomsnittet. Det er derfor ingen grunn til å ta inn dødelighet som kriterium i kostnadsnøkkelen.

Bosettingsmønster: I analysene er det videre inkludert to variable som ivaretar bosettingsmønster og reiseavstander. Dette er:

• andel av befolkningen bosatt i spredtbygde strøk («spredtbygde strøk» som definert av Statistisk sentralbyrå)

• andel av pasientene ved fylkeskommunenes sykehus som har reisetid over 1,5 timer (reisetidsvariabelen)

Reisetidsvariabelen er basert på to forhold. Reisetid mellom kommuner er basert på en variabel utviklet av Kopperud og Iversen (2001). Reisetid innen en kommune er beskrevet ved en variabel utviklet av Kommunal og regionaldepartementet, såkalte «personminutter». Data fra Norsk Pasientregister der det for hvert sykehusopphold er oppgitt sykehusets kommune og pasientens bostedskommune er så benyttet for å aggregere reisetidsvariabelen. Tabell 20.3 viser andel pasienter med reisetid over 1,5 timer etter fylke.

Hypotesen er at spredt bosettingsmønster medfører desentralisert sykehusstruktur der mange små sykehus har akuttberedskap. Dette vil antakelig innebære høye kostnader. Lange reiseavstander kan på sin side medføre lengre liggetider siden pasientene ofte må ankomme tidligere. Pasientene kan dessuten bli liggende lengre for å bli bedre i stand til å gjennomføre hjemreisen.

Resultatene viser at spredtbygdhet ikke påvirker fylkeskommunenes utgiftsnivå. Utvalget finner derfor ikke grunn til å ta denne faktoren inn i kostnadsnøkkelen. Reisetid til sykehusene påvirker derimot fylkeskommunenes kostnader på en slik måte at utgiftsnivået øker med økende andel av pasientene som reiser mer enn 1,5 timer. Utvalget mener at denne faktoren bør inn i kostnadsnøkkelen.

Lønn og andre arbeidsmarkedsforhold. Det kan diskuteres om regionale lønnsforskjeller skal tas hensyn til. Lønnsforskjeller mellom sykehus kan skyldes interne forhold, som variasjoner i forhandlingsstyrke, eller det kan skyldes eksterne forhold, som regionale ulikheter i arbeidsmarkedet. Det første forholdet er det ikke aktuelt å kompensere for. Når det gjelder regionalt arbeidsmarked, så kan ulikheter i prinsippet kompenseres gjennom inntektssystemet for helseforetakene. Et stramt arbeidsmarked for leger kan for eksempel bidra til å trekke opp lønnsnivået i det aktuelle distrikt. Etter utvalgets syn vil det imidlertid ha uheldige virkninger på fordelingen av leger mellom regionene om slik kompensasjon innføres. Kompensasjon for regionale lønnsvariasjoner er heller ikke vanlig i andre deler av offentlig sektor. Indikatorer på problemer med å skaffe arbeidskraft kan også tenkes som fordelingskriterium. Statistikk fra Sosial- og helsedirektoratet viser større bruk av assistentleger i overlegestillinger ved sykehus i Nord-Norge enn ved sykehus i andre deler av landet. Dette kan tyde på rekrutteringsproblemer og at gjennomtrekk av leger er høyere i Nord-Norge enn i resten av landet.

Enkeltfylker: Analysene viser videre at Oslo har et utgiftsnivå som er høyere enn landsgjennomsnittet når det tas hensyn til inntektsnivået til fylkeskommunene (inkludert Oslo), alderssammensetningen i befolkningen, og sosioøkonomiske forhold. Det har vært et kjent forhold at Oslo historisk har hatt et høyt forbruk av sykehustjenester. Dette kom også fram i debatten forut for statens overtakelse av sykehusene (jf. Aftenposten Aften, 5. mai 2001):

«Hun (helsebyråd Ellen Chr. Christiansen (h) – utvalgets anmerkning) krever at helseminister Tore Tønne garanterer Oslos innbyggere at tilbudet ikke blir svekket som følge av sykehusreformen. Grunnen er at Regjeringen skal utjevne de store regionale forskjellene i helsetilbudet – uten å tilføre mer penger. I sykehus-proposisjonen står det at driften av de regionale helseforetakene skal dekkes av uttrekket fra fylkeskommunenes inntektsrammer. – Slik det ser ut, vil de som bruker mest penger på sykehus i dag, tape mest på reformen, sier Christiansen til Aftenposten. (…) Hun er redd for at byen får mindre å rutte med når pengene trekkes inn fra fylkeskommunene og fordeles jevnt utover sykehusene.»

Utvalget finner ingen kriterier som fanger opp forbruksnivået i Oslo. Dette kan skyldes at Oslo kommune har valgt å prioritere de somatiske sykehusene høyt. Utvalget har også merket seg at Oslosykehusene har høyere kostnader per pasient enn landsgjennomsnittet når det er kontrollert for sykehusenes pasientsammensetning (Samdata Sykehus 2001), noe som dels skyldes lange liggetider. Som det er gjort rede for, er det ikke ønskelig å kompensere for variasjoner i produktivitet eller variasjoner i kommunenes helse- og sosialtjenester når det utvikles kostnadsnøkler for regionale helseforetak. Også Finnmark og Troms har historisk hatt høye utgifter. Dette kan skyldes flere forhold, både høye inntekter, lange reiseavstander og høye utgifter til vikarer og vaktberedskap. I analysene fanges imidlertid utgiftsnivået i Troms og Finnmark fullt ut opp av faktorene som er analysert.

20.4.2 Oppsummering

Det er en klar og systematisk sammenheng mellom alder og forbruket av somatiske sykehustjenester. Figur 20.3 viste også at forbruket av sykehustjenester er kjønnsrelatert. Kjønnssammensetningen varierer imidlertid ubetydelig mellom regionene. Utvalget mener derfor at dagens praksis der utgiftsbehovet for somatiske sykehustjenester i hovedsak ivaretas gjennom et sett av alderskriterier, videreføres. Inndelingen av alderskriteriene har tidligere avspeilet fylkeskommunale ansvarsforhold, for eksempel ved at det eksisterer et eget kriterium for aldersgruppen 16–18 år. De nye alderskriteriene tilpasses forbruksvariasjonene slik disse gjenspeiles i figur 20.2. I tillegg til alder, er det dokumentert at reisetid påvirker utgiftsnivået noe. Det foreslås derfor at reisetid tas inn som kriterium og gis en vekt tilsvarende 4 prosent av det beregnede utgiftsbehovet for somatiske helsetjenester. Det foretas en proporsjonal reduksjon i alderskriteriene.

Forslag til kostnadsnøkkel til somatiske helsetjenester er vist i tabell 20.4.

At reisetid gis en vekt på 4 prosent av det beregnede utgiftsbehovet for somatiske helsetjenester innebærer at 4 prosent av utgiftene fordeles på basis av reisetid. Reisetid er operasjonalisert som den andel av fylkeskommunenes pasienter som har reisetid over 1,5 timer. Fordelingen skjer da ved at 4 prosent av utgiftene fordeles etter regionenes andeler av pasienter med reisetid over 1,5 timer. Alderskriteriene benyttes på liknende måte. For eksempel skal 24,8 prosent av utgiftene fordeles til aldersgruppen 75–89 år. Fordelingen skjer da ved at 24,8 prosent av utgiftene fordeles etter regionenes andel av befolkningen i denne aldersgruppen.

Utvalgets forslag til vekter gjenspeiler i høy grad aldersfordelingen og sykehusforbruket i de enkelte aldersgrupper av befolkningen. Utvalget merker seg for eksempel at 27,2 prosent av utgiftene skal fordeles etter regionenes andeler i aldersgruppen 40–64 år mens 24,8 prosent skal fordeles etter regionenes andeler i aldersgruppen 75–89 år. At ikke en relativt større del av utgiftene fordeles til den eldste gruppen, skyldes at denne utgjør et betydelig mindre antall personer enn den yngre gruppen.

Tabell 20.5 viser fordelingseffekter av de nye vektene basert på data fra 2000.

Utvalget merker seg at de nye vektene gir noe lavere forventet utgiftsbehov for Helse Øst og Helse Nord enn dagens driftsutgifter skulle tilsi. Når det gjelder Helse Øst er det en viss usikkerhet knyttet til fordelingen av utgiftene ved Rikshospitalet og Radiumhospitalet utover det som går fram av gjestepasientoppgjøret. Det antas imidlertid at nedgangen i forventede utgifter i forhold til dagens utgiftsnivå i hovedsak har sammenheng med at Oslo kommune har prioritert helsetjenester høyere enn øvrige fylkeskommuner. Når det gjelder Helse Nord skyldes det høye utgiftsnivået i 2000 i første rekke at de nordnorske fylkeskommunene har høye inntekter som følge av eget Nord-Norgetilskudd og andre distriktspolitiske virkemidler.

20.5 Psykiatriske helsetjenester

Psykiatriske helsetjenester er av flere typer:

• heldøgnsopphold i sykehusavdelinger for voksne

• heldøgnsopphold i andre døgninstitusjoner for voksne

• privatpleie

• dagopphold i institusjoner for voksne

• offentlig poliklinisk virksomhet for voksne

• behandling hos privatpraktiserende psykiatere og kliniske psykologer

• heldøgnsopphold ved klinikker for barn og unge

• heldøgnsopphold ved behandlingshjem for barn og unge

• dagopphold i institusjoner for barn og unge,

• poliklinisk behandling for barn og unge.

Det psykiske helsevernet, spesielt tjenester til barn og ungdom, har vært utpekt til et av satsingsområdene i helsesektoren. Det har også vært en betydelig vekst i ressursinnsatsen de siste årene, kf. kapittel 3.

20.5.1 Fordeling av utgifter til psykiatrisk behandling

Samtidig med ønsket om sterkere satsing, har det vært et mål å bygge ut et mer likeverdig psykiatrisk helsetilbud. Tabell 20.6 viser brutto driftsutgifter per innbygger til psykisk helsevern i år 2000. Brutto driftsutgifter er definert som summen av fylkeskommunenes netto driftsutgifter (korrigert for gjestepasientoppgjøret), polikliniske refusjoner og øremerkede tilskudd fra staten. Både utgifter til private og offentlige tjenester inngår.

I 2000 brukte det offentlige i gjennomsnitt 1780 kroner per innbygger til psykisk helsevern. Oslo, Finnmark og Troms skiller seg ut med høyere utgifter enn de øvrige fylkene. Med driftsutgifter per innbygger på 3169 kroner ligger Oslo 78 prosent over landsgjennomsnittet. Når Oslo unntas, er det kun Finnmark og Troms som har et utgiftsnivå over landsgjennomsnittet (henholdsvis 9 og 2 prosent over). Lavest utgiftsnivå har Sør-Trøndelag og Østfold, henholdsvis 24 og 20 prosent under landsgjennomsnittet. Når det ses bort fra disse fylkene, er det relativt små fylkesvise forskjeller i utgiftene til psykisk helsevern, varierende fra 1471 til 1712 kroner per innbygger. De relative variasjonene i ressursinnsats er betydelig redusert i løpet av 1990-tallet, først og fremst på grunn av utviklingen i tjenestene for barn og unge (Pedersen og Lilleeng 2002).

20.5.2 Valg av kriterier

Sintef Unimed har fått i oppdrag fra utvalget å komme med forslag til kriterier for fordeling av ikke aktivitetsbaserte inntekter til psykiatrisk helsevern (Pedersen, Kaldseth og Hagen 2002). Sintef Unimeds valg av kriterier har vært et kompromiss mellom hvilke forhold som ut fra rådende kunnskapsstatus antas å være av betydning, og hvilke som på en pålitelig måte lar seg fange opp gjennom offentlig, årlig oppdaterbar statistikk. Generelt har valg av kriterier vært begrenset av krav til tilgjengelighet, oppdaterbarhet og sammenlignbarhet, det vil si mulighet for å koble pasientdata til befolkningsdata. Døgndrift ved institusjoner for voksne står fortsatt for 70 prosent av de offentlige utgiftene til psykisk helsevern. Arbeidet har derfor vært konsentrert om å få fram en korrekt nøkkel for døgnvirksomheten ved disse institusjonene.

Datagrunnlaget for psykiatri er noe bedre enn i somatisk sektor når det gjelder beskrivelse av pasientenes sosiale bakgrunn. Dette skyldes at det med visse mellomrom hentes inn data om pasientpopulasjonens sammensetning. Resultatene fra registreringene gjør det mulig å beregne punktprevalens (antall pasienter på ett gitt tidspunkt) for aktuelle sosiodemografiske og sosioøkonomiske grupper for hver enkelt deltjeneste. Punktprevalens anses velegnet til å fange opp forskjeller mellom ulike befolkningsgrupper med hensyn til bruk av psykiatritjenester, og dermed til beregning av kostnadsvekter. En svakhet ved bruk av prevalenstall er likevel forholdet mellom langtidspasienter og korttidspasienter. Gjennomgående vil kostnad per døgn være høyere ved korttidsopphold enn ved langtidsopphold. Disse data antas likevel å være meget bra og er utnyttet i etableringen av kostnadsvektene for psykiatrien.

Analysene av forbruksmønster er gjort separat for hver av tjenestetypene i psykiatrien. Valg av kriterier har foregått i flere trinn:

1. I første omgang ble pasientrater (pasienter/befolkning) for alle kombinasjoner av de aktuelle demografiske og sosiale faktorer gjennomgått for å avdekke hvilke grupper som i størst grad kunne defineres som merforbrukere av psykiatritjenester.

2. I neste omgang ble antall grupper som kunne defineres som merforbrukere redusert så langt som mulig, uten å tape relevant informasjon.

3. I siste omgang ble de fordelingsmessige virkningene på fylkesnivå beregnet. I mange tilfeller vil det være lite variasjon i befolkningssammensetningen mellom fylkene. Selv om en gruppe har et høyt forbruk av tjenester, trenger ikke dette å gi seg utslag på fordelingen mellom fylkene. På dette grunnlaget ble antall kriterier redusert ytterligere.

Kjønn sto i seg selv for under 0,2 prosent av variasjonen i kostnader, og inngår derfor ikke i kriteriene. Heller ikke innen noen av de sosiale gruppene var forskjellen mellom kjønnene så stor at det var behov for å anvende dette som kriterium. I den endelige modellen valgte man å benytte aldersinndelingen 0–15 år, 16–18 år, 19–34 år, 35–66 år, 67–74 år og 74 år og eldre.

I tillegg ble sosiale kriterier lagt inn i modellen. På dette grunnlaget fant Sintef Unimed fram til følgende grupper som hadde et «merforbruk» innen ulike deler av psykiatrien:

• ugifte 35 år og eldre

• mottakere av uføretrygd 18–39 år

• mottakere av uføretrygd 40–69 år

• mottakere av sosial stønad 18–49 år

• individer med kun grunnskole eller lavere 18–29 år

• individer med kun grunnskole eller lavere 30–59 år

Samlet representerte disse gruppenes merforbruk 40 prosent av de totale kostnadene. De sosiale kriteriene som er valgt bygger ikke på kombinasjoner av sosiale kriterier i befolkningen (for eksempel ugifte menn med uføretrygd). Fordi konsekvensene av eventuell interaksjon mellom ulike sosiale karakteristika på individnivå i befolkningen ikke er kjent, er pasientdata bearbeidet. For eksempel gis en døgnpasient som faller inn i to av befolkningsgruppene ovenfor, halv vekt i hver av befolkningsgruppene når kostnadsvektene beregnes.

Tabell 20.7 viser forslag til alderskriterier og sosiale kriterier (Pedersen, Kalseth og Hagen 2002).

Sintef Unimed har valgt å videreføre alderskriteriene fra perioden før staten tok over ansvar og eierskap for sykehusene. Dette betyr imidlertid lite eller ingenting for fordelingen mellom regionene.

Fordi enkelte deler av landet i større grad enn andre har tilførsel av personer som har eller kommer til å utvikle psykiatrisk lidelser, har Sintef Unimed i sin rapport også vurdert om flytting skal legges inn som kriterium. Det er for eksempel vist at et vesentlig antall pasienter bosatt i Oslo i 1999 vokste opp i andre fylker. Oslo har dermed en netto tilførsel av sosiale og psykiatriske problemer som har startet andre steder. Med utgangspunkt i befolkningen 1. januar 1999 og døgnpasienter i voksenpsykiatri 1. november 1999 har Sintef Unimed beregnet rater for antall pasienter oppvokst i det enkelte fylke per antall innbyggere født i samme fylke, og antall pasienter bosatt i det enkelte fylke per antall innbyggere bosatt i samme fylke. Derved gis det for hvert fylke et uttrykk for forskjell i oppvekstrate og bostedsrate på fylkesnivå. I de tilfeller der pasientenes oppvekstfylke er ukjent, er dette satt lik bostedsfylke. Ettersom dette angår 12 prosent av pasientene, vil resultatene snarere underestimere enn overestimere betydningen av flytting. Med bakgrunn i dette er det utviklet en egen «flyttevekt». Flyttevekten er benyttet for å korrigere pasienttallet i det enkelte fylke.

Med utgangspunkt i utgiftsfordeling etter tjenestetype, og de utvalgte kostnadskriteriene er kostnadsvektene og derved kostnadsnøkkelen for psykiatritjenesten beregnet. Sintef Unimed har laget tre kostnadsnøkler:

• I modell I beregnes kostnadsnøkkelen ut fra alderssammensetning og merforbruk knyttet til risikogrupper i befolkningen.

• I modell II inngår dessuten virkningen av ulikt flyttemønster i befolkningen og blant pasientene i beregningsgrunnlaget. Gjennomsnittsvekten for flyttekriteriet er satt lik null. En økning for ett fylke medfører dermed en tilsvarende nedgang for andre fylker. Kriteriet er utformet som en tilleggsvekt for hvert fylke. Vekten er standardisert i forhold til totalkostnadene for det psykiske helsevernet. Det antas å foreligge samspill mellom de to settene av faktorer.

• Det er derfor utarbeidet en modell III , der betydningen av flytting er redusert med 50 prosent. Sintef Unimed anbefaler at modell III legges til grunn for den framtidige kostnadsnøkkelen.

I modell I utgjør merforbruk (utover gjennomsnittlig forbruk per person) for personer i de sosiale gruppene 40 prosent av totalkostnaden for gruppen. Dette er vesentlig høyere enn for modellen som ble brukt i inntektssystemet for fylkeskommunene, der det tilsvarende tallet var 20,8 prosent. Modell III angir høyest utgiftsbehov for Oslo (26 prosent over landsgjennomsnittet). Lavest utgiftsbehov er angitt for Akershus (20 prosent under landsgjennomsnittet).

Metoden som er brukt fanger så langt ikke opp variasjoner i utgiftsbehov knyttet til ulik kostnadsstruktur. Strukturelle forhold knyttet til bosettingsmønster, reiseavstander og størrelse kan tenkes å ha betydning for tjenestestruktur og enhetskostnader, og dermed for utgifter per innbygger. Sintef Unimed har derfor gjort supplerende analyser med spesielt fokus på eventuelle kostnadsulemper knyttet til størrelse, bosettingsmønster og reiseavstander. Analysene som er gjennomført er såkalte paneldataanalyser, der informasjon om variasjon både mellom fylker og over tid utnyttes. Analysene avdekker ikke variasjon i utgiftsnivå knyttet til strukturelle forhold som størrelse, bosettingsmønster og reiseavstander, og strukturelle indikatorer utover det som er fanget opp gjennom alders-, sosial- og flyttevektene, og innarbeides derfor ikke i forslaget til kostnadsnøkler.

Tabell 20.8 viser fordelingseffekter av de tre ulike modellene.

På fylkesnivå påvirker modell I utgiftsbehovet med fra pluss 13 til minus 9 prosentpoeng i forhold til landsgjennomsnittet. For modell III er utslagene fra pluss 26 til minus 20 prosentpoeng. På helseregionnivå blir utslagene betydelig mindre, henholdsvis pluss 4 til minus 5 og pluss 3 til minus 5 prosentpoeng. Ettersom faktisk ressursinnsats varierer betydelig, og ikke nødvendigvis i takt med behovsberegningene, vil implementering av forslaget likevel medføre en betydelig omfordeling av ressurser, også på regionnivå. Utvalget merker seg at forslaget til kostnadsvekter innebærer omfordeling fra Helse Øst til de øvrige regioner/regionale helseforetak, gitt dagens utgiftsnivå.

20.6 Utgifter til rusmiddelinstitusjoner

I Ot.prp. nr. 3 (2002–2003) foreslo regjeringen at ansvaret for å sørge for institusjonsplasser som kan ta imot personer på grunnlag av vedtak etter §§ 6–2 og 6–2a (tvangsvedtak) i sosialtjenesteloven, flyttes fra fylkeskommunene til staten ved de regionale helseforetakene fra 2004. Fylkeskommunale tiltak for rusmiddelmisbrukere som var hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, ble omfattet av den statlige overtakelsen alt fra 1. januar 2002. Dette medførte at spesialiserte polikliniske tjenester (som psykiatriske ungdomsteam/rusmiddelteam), og enkelte behandlingsinstitusjoner og behandlingstilbud (avdelinger/avsnitt) ble overført til staten og organisert under regionale helseforetak. Statens klinikk for narkomane på Hov i Søndre Land kommune er for eksempel overført til Helse Øst RHF. Utvalget er bedt om å utvikle kostnadsnøkler for rusmiddelinstitusjonene som fra 2004 omfattes av spesialisthelsetjenesten.

Det er godt dokumentert at det er sterke sammenhenger mellom rusmiddelproblemer og psykiske lidelser. St.meld. nr. 25 (1996–1997) Åpenhet og helhet, grupperer personer som både har psykiske lidelser og misbruksproblemer i tre:

1. psykiatriske pasienter som misbruker alkohol eller narkotika i perioder når de får tilgang til rusmidler

2. misbrukere som plages av psykiatriske symptomer, særlig angst og depresjon

3. vedvarende alvorlig misbruk i kombinasjon med alvorlig psykisk lidelse som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlig personlighetsforstyrrelse

Meldingen plasserer ansvaret for gruppe 2 innen tiltak for rusmiddelmisbrukere, mens den psykiatriske spesialisthelsetjenesten må ta et hovedansvar for behandling av gruppe 1 og 3. Begrepet «dobbeltdiagnose» bør reserveres til den siste gruppe 3. Pasienter i denne gruppen faller lett mellom og/eller utenfor tiltak både for rusmiddelmisbrukere og i psykisk helsevern, og blir ofte gående uten et egnet behandlingstilbud. Det anslås at over 4000 personer har kombinasjonen av ulike alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, som det ikke er egnede behandlingstiltak for. Videre anslås det at over 20 000 misbrukere i ulik grad har psykiske lidelser. Det påpekes at det er store mangler i behandlingstilbudet, og at det er nødvendig å utvikle varierte tilbud fra spesialisthelsetjenesten og fylkeskommunale og kommunale tiltak. Kartleggingen har vist at om lag 30 prosent var uten egen bolig, og at det også er store mangler i kommunenes oppfølgingstilbud. Statens helsetilsyn fulgte opp St.meld. nr. 25 (1996–1997) med en utredning om «personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og omfattende rusmisbruk» (utredning nr. 10–2000, publikasjonsnummer IK-2727). Det tidligere Sosial- og helsedepartementet har fulgt opp Helsetilsynets utredning i rundskriv I-36/2001, som er en ramme for utvikling av tjenestetilbudet med fokus på samarbeid, jf. også St.prp. nr. 63 (1997–1998) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999–2006.

Rusmiddelmisbruk kan også medføre alvorlige somatiske helseproblemer. Sammenhengen mellom alkoholmisbruk og helseproblemer er vel kjent, selv om den kan være undervurdert.

Utvalget er, som nevnt, bedt om å utvikle kostnadsnøkler for den delen av rusmiddelomsorgen som tillegges regionale helseforetak. Det er ved utgangen av 2002 imidlertid ikke i detalj klarlagt hvor store deler av den fylkeskommunale rusmiddelomsorgen som skal overtas av staten. Det er antagelig heller ikke mulig å skille ut de delene som staten overtar i kommuneregnskapene og underlegge disse særskilte analyser. På bakgrunn av tidligere analyser som dokumenterer sterke sammenhenger mellom rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser, vil imidlertid utvalget tilrå at kostnadsnøkkelen for psykiatri også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen.

20.7 Utgifter til syketransport og skyss av helsepersonell

Utvalget har gitt en diskusjon av spørsmålet om overføringer av utgiftene til syketransport of skyss av helsepersonell i kapittel 16.

Dersom disse utgiftene overføres til regionale helseforetak, bør det på lang sikt etableres kriterier i inntektssystemet som tar hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt bør eventuell fordeling av ressursene til regionale helseforetak skje på basis av historiske kostnader. Overføring av disse utgiftene innebærer også at regionale helseforetak overtar en ordning som har vokst betydelig i flere år, og ut over veksten ellers i spesialisthelsetjenesten. Forslaget i seg selv forventes å gi samordningsgevinster og derfor lavere utgifter på sikt enn det som ellers ville vært tilfelle. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, mener utvalget at det bør gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette.

20.8 Utvalgets samlede vurdering

Utvalget har merket seg at de fleste land i Europa nå finansierer hele eller store deler av helsetjenestene ved at de organer som er bestillere av helsetjenester får tildelt et tilskudd avhengig av behovene ved den befolkning eller de pasienter disse organene har ansvaret for. Utvalget vil understreke at det benyttes ulike metoder for valg og beregning av kriterier for fordeling av behovsbaserte tilskudd. Utgangspunktet er at den pris som utbetales helseforetakene per innbygger skal dekke innbyggerens relative utgiftsbehov. Kjennetegn ved innbyggerne må derfor tas hensyn til når man beregner behovet. I prinsippet bør behovskriteriene, alt annet likt, representere forhold som reelt påvirker tilbøyeligheten til å ta i bruk helsetjenester.

Utvalget har valgt å utvikle separate kriterier eller kostnadsvekter for fordeling av ressurser til somatiske helsetjenester, psykiatriske helsetjenester, rusmiddelomsorg og transport. Dersom det er ønskelig, kan disse samordnes. Hvorvidt dette bør gjøres vil bl.a. avhenge av om staten i framtida velger å finansiere deler av spesialisthelsetjenestene gjennom stykkprisordninger som ISF.

Når det gjelder somatiske helsetjenester, viser analyser som er gjort, en klar og systematisk sammenheng mellom alder og forbruket av somatiske sykehustjenester. Utvalget mener derfor at dagens praksis der utgiftsbehovet for somatiske sykehustjenester i hovedsak ivaretas gjennom et sett av alderskriterier, videreføres. I tillegg til alder, er det dokumentert at reisetid påvirker utgiftsnivået noe. Det foreslås derfor at reisetid tas inn som kriterium og gis en vekt tilsvarende 2 prosent av det beregnede utgiftsbehovet for somatiske helsetjenester. Forslag til kostnadsnøkkel til somatiske helsetjenester er vist i tabell 20.9.

For psykiatrien har utvalget valgt å benytte en modell basert på alders- og sosiale kriterier. I tillegg er det dokumentert at et kriterium som beskriver flytting på en god måte fanger opp ressursbehov. Dette kriteriet benyttes for å korrigere fordelingsgrunnlaget for psykiatrien. Utvalgets forslag til kostnadsnøkkel for psykiatrien er som vist i tabell 20.10.

På bakgrunn av tidligere analyser som dokumenterer sterke sammenhenger mellom rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser, vil utvalget tilrå at kostnadsnøkkelen for psykiatri også benyttes ved fordeling av ressurser til den spesialiserte delen av rusmiddelomsorgen.

Ved en eventuell overføring av utgiftene til syketransport til regionale helseforetak, bør det på lang sikt etableres kriterier i inntektssystemet for regionale helseforetak som tar hensyn til variasjoner i transportbehovet mellom ulike landsdeler. På kort sikt bør eventuell fordeling av ressursene til regionale helseforetak skje på basis av historiske kostnader. Siden det ikke foreslås endringer i rettighetene på området, mener utvalget likevel at det må forventes økte utgifter også de nærmeste årene. For å sikre en mer rimelig risikodeling mellom stat og foretak, mener utvalget at det bør gis en særskilt kompensasjon til helseforetakene for dette.

Utvalgets forslag til nye kostnadsvekter vil innebære endringer i fordelingen mellom regionene. Resultatene viser at forventet utgiftsbehov i Helse Øst er noe lavere enn dagens utgifter skulle tilsi når det gjelder somatikk, og betydelig lavere når det gjelder psykiatri. For Helse Nord viser de nye kostnadsnøklene noe lavere utgiftsbehov enn dagens nivå når det gjelder somatikk og noe høyere når det gjelder psykiatri. For Helse Sør, Vest og Midt-Norge er forventet utgiftsbehov med de nye vektene noe høyere enn tidligere antatt. Det er imidlertid usikkerhet knyttet til denne type analyser. Utvalget anbefaler derfor at departementet arbeider videre med kostnadsnøklene i 2003 med sikte på innføring av nye kostnadsnøkler fra 2004. I denne sammenheng anbefaler utvalget bl.a. at utgiftsvariasjoner innen psykiatrien analyseres med utgangspunkt i variasjoner i reisetid. Også variabler som beskriver etnisitet bør underlegges en nærmere analyse.

Uavhengig av resultatene av nye analyser, må det etableres overgangsordninger som sikrer helseregionene mot raske endringer i inntektsnivået.

Det vises også til en mindretallsmerknad som er presentert i kapittel 21.