6 Årsaker til alvorlige sinnslidelser

Divisjon for psykisk helse, Avdeling for voksne, Nasjonalt folkehelseinstitutt

6.1 Hva er alvorlige sinnslidelser?

Alvorlige sinnslidelser karakteriseres som regel ved at virkelighetsoppfatningen er forstyrret. Vi vil her konsentrere oss om lidelser som klassifiseres som psykoser i de mest brukte klassifikasjonssystemene for psykiske lidelser, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).

Omkring 3 % av befolkningen vil utvikle en psykose i løpet av livet¹. Schizofreni og bipolar (manisk-depressiv) lidelse er de viktigste diagnosene. Shizofreni er den hyppigst forekommende med en livstidsforekomst på i underkant av 1 %, og også den lidelsen der vi har best dokumentert kunnskap om årsaker og risikofaktorer. Hovedtyngden av denne rapporten er derfor basert på resultater fra forskning på schizofreni. Det er imidlertid gode holdepunkter for at årsaksmekanismene ved psykoser for en stor del er felles for de ulike diagnostiske gruppene².

6.2 Bakgrunn

6.2.1 Historikk

Systematiske beskrivelser av psykotiske lidelser kom først på nittenhundretallet, og begrepet schizofreni ble innført av Bleuler i 1908 ³. Antagelser omkring hva som er årsaken til schizofreni har siden den tid vekslet mellom å være dominert av henholdsvis arvelige faktorer eller miljøpåvirkninger. På begynnelsen av 1900-tallet antok man at schizofreni var arvelig, en oppfatning som også Freud delte. Dette var imidlertid ikke basert på vitenskapelige funn. I løpet av mellomkrigstiden ble den rådende oppfatning at schizofreni, i likhet med andre psykiske lidelser, hovedsakelig skyltes miljøfaktorer. I tråd med psykoanalytisk teori skulle forholdet til mor være av sentral betydning, og i 1948 lanserte psykoanalytikeren Frida Fromm-Reichmann begrepet «den schizofrenogene mor» (moren som skaper schizofreni). Hun hevdet at en dominant og overbeskyttende, men på den annen side avvisende mor var årsaken til schizofreni. Også denne teorien manglet et vitenskapelig grunnlag. Senere forskning har ikke funnet holdepunkter for teorien, og begrepet «den schizofrenogene mor» finnes ikke lenger i den vitenskapelige litteraturen³.

Det miljømessige perspektivet fortsatte å dominere i etterkrigstiden og langt inn i 1980-årene. Fokus skiftet fra mor til familien – deretter til hele samfunnsstrukturen. De mest ytterliggående teoretikerne hevdet at den schizofrene pasient var den eneste sunne i en syk familie i et sykt samfunn, og at schizofreni som sykdom rett og slett ikke eksisterte⁴. Samtidig ble det drevet genetisk forskning av høy vitenskapelig kvalitet, og i løpet av 1980-tallet kunne man med sikkerhet fastslå at arvelige faktorer spiller en viktig rolle for utviklingen av schizofreni ³.

I løpet av de siste 30 årene har det vokst frem et mer balansert syn på årsakene til schizofreni og psykoser. Både gener og miljøfaktorer anerkjennes som vesentlige, og i de senere årene har nettopp samspillet mellom gener og miljøfaktorer blitt et sentralt element i forskningen omkring årsakene til denne typen psykiske lidelser ^5;6, samtidig som kravet til vitenskapelig dokumentasjon er fundamentalt.

6.2.2 Risikofaktorer og årsaker

Så lenge infeksjoner utgjorde hovedtyngden av sykdomsbyrden i samfunnet, var det naturlig å forestille seg at én enkelt årsak både var nødvendig og tilstrekkelig for å utvikle en lidelse. I våre dager, hvor hjerte- og karsykdommer, diabetes, kreft og psykiske lidelser dominerer, er en slik modell ikke lenger brukbar. Nå vet vi at vanlige ikke-smittsomme sykdommer er et resultat av et samspill mellom mange faktorer, både av genetisk og miljømessig art. Derfor snakker man ofte om risikofaktorer i stedet for årsaker⁷. En risikofaktor trenger verken å være tilstrekkelig eller nødvendig for å utvikle sykdommen. Dette innebærer at det er flere måter å pådra seg en lidelse på. Stress er for eksempel en av mange risikofaktorer for hjerteinfarkt. Men ikke alle som er utsatt for langvarig stress får hjerteinfarkt, og ikke alle som får hjerteinfarkt har vært utsatt for stress. En person som røyker i tillegg til å være stresset, vil ha økt risiko for å utvikle hjerteinfarkt i forhold til en som er stresset, men ikke røyker. En annen person, som er arvelig belastet med hensyn til hjerte- og karsykdommer, kan få infarkt selv om han verken er stresset eller røyker. Funnene når det gjelder psykoser er tilsvarende. Én risikofaktor øker sannsynligheten for å få lidelsen, men hver enkelt bidrar som regel bare i begrenset grad.

Det er fremdeles stor usikkerhet knyttet til de fleste kjente risikofaktorene for schizofreni. En av årsakene til dette er at epidemiologisk forskning krever data fra mange ulike studier, samlet over lang tid og helst fra ulike befolkningsgrupper før man kan trekke noen endelige konklusjoner. Samtidig er det utfordrende å tolke tallene – å forstå hva de betyr både for den enkelte som eventuelt måtte være utsatt for risikofaktorene, og for samfunnet som helhet.

En oversikt over risikofaktorene som omtales under er gjengitt i Tabell 1. Mange av faktorene er forbundet med omtrent en dobling i risiko for å utvikle sykdom (relativ risiko rundt 2). Dette kan høre mye ut. Men når lidelsen er sjelden, forblir den absolutte risikoen lav. Hvis risikoen for å få schizofreni i løpet av livet er 0.75 % for en person født og oppvokst på landet, mot 1.5 % for en person født og oppvokst i byen, er den absolutte økningen i risiko liten (under 1 %), og sannsynligheten for å utvikle schizofreni for et «bybarn» fremdeles svært lav. Det samme gjelder de aller fleste risikofaktorene vi beskriver. Mange utsettes for «risiko», men veldig få blir syke. Derfor ligger det store utfordringer både i å identifisere de underliggende årsaksmekanismene, og i å forstå de komplekse mekanismene som ligger bak samspillet mellom de forskjellige faktorene.

6.2.3 Arv og miljø

Vi har valgt å dele risikofaktorene for schizofreni inn i to hovedområder – genetiske og miljømessige. Med genetiske risikofaktorer mener man faktorer knyttet til arvematerialet (genomet). Miljømessige faktorer utgjøres av alle faktorer som ligger utenfor genomet, og inkluderer alt som oppstår etter befruktingen, via forhold i fosterlivet, til ernæring, sykdommer, livsstil og sosiale faktorer i barndom og voksen alder. Miljøfaktorer er altså i denne forstand et svært vidt begrep.

6.3 Genetiske risikofaktorer

6.3.1 Familie-, tvilling- og adopsjonsstudier

Allerede i mellomkrigstiden så man at schizofreni «gikk igjen» i familier. Dette har senere blitt bekreftet i studier som viser at risiko for schizofreni øker med genetisk slektskap (se Figur 1) ³. Sannsynligheten for å selv å få sykdommen er for eksempel hele 30 % dersom begge foreldrene har diagnosen⁸. Men opphopning av en sykdom i familier trenger ikke skyldes gener, det kan også skyldes familiemiljøet. For å skille mellom arv og miljø må man bruke tvilling- eller adopsjonsstudier. Flere tvillingstudier i 1960-årene, inkludert en fra Norge⁹, viste at genetiske faktorer spiller en betydelig rolle for utviklingen av schizofreni. Senere undersøkelser av samme type, men med stadig bedre metoder, har bekreftet dette¹⁰. I tillegg har man i flere store adopsjonsstudier vist at risikoen for schizofreni er langt høyere hos bortadopterte barn hvis biologiske foreldre har schizofreni sammenliknet med adopsjonsbarn hvis foreldre ikke har sykdommen¹¹. Samlet betyr dette at vi i dag har sikker dokumentasjon på at genetikk er av stor betydning for utviklingen av schizofreni.

Basert på en analyse av data fra alle publiserte tvillingstudier (meta-analyse), ble arveligheten av schizofreni, som er et utrykk for den relative betydningen genetiske faktorer har for en sykdom, beregnet til å være 81 % (95 % konfidensintervall, 73 % – 90 %)¹⁰. I en nylig publisert svensk studie med data fra mer enn 2 millioner familier, ble arveligheten for schizofreni beregnet til å være 64 % (95 % konfidensintervall, 62 % – 68 %)¹². Arveligheten for bipolar lidelse er tilsvarende¹³. Dette er betraktelig høyere enn for de fleste vanlige medisinske sykdommer.

Resultater fra nyere studier peker i retning av at den genetiske disposisjonen for schizofreni og bipolar lidelse i betydelig grad er felles^{8;12 – 14}. Det betyr at det er de samme genene som gjør et individ sårbar for begge lidelsene. Man ser også økt risiko for psykoser hvis foreldrene har andre typer psykiske lidelser, for eksempel personlighetsforstyrrelser eller alvorlig depresjon¹³.

6.3.2 Molekylærbiologi

Arvelighetsberegninger fra tvilling- og adopsjonsstudier gir uttrykk for den relative betydningen genetiske faktorer har, men sier ikke noe om hvilke gener som er involvert. Etter at strukturen på det menneskelige genomet ble publisert for første gang i 2001, var det stor optimisme knyttet til mulighetene for å kartlegge hvilke gener som kan være knyttet til utviklingen av våre vanligste fysiske og psykiske sykdommer, inkludert schizofreni og psykoser. Imidlertid er forventningene om å finne «et gen for» de enkelte sykdommene (for eksempel «schizofrenigenet») ikke innfridd ¹⁵. Man har i stedet identifisert en rekke relativt vanlige genvarianter som er forbundet med schizofreni, men hver av disse medfører bare en liten økning i risiko for å utvikle sykdommen^14;16;17. I tillegg har man vist at sjeldne strukturelle endringer i DNA, som skyldes at det produseres et for stort antall kopier av en DNA-sekvens eller at hele sekvenser utelates, også spiller en rolle for utviklingen av både schizofreni og bipolar lidelse^14;18;19.

Den samlede effekten av de genvariantene man til nå har identifisert kan ikke forklare den høye arveligheten av schizofreni og har hittil heller ikke kunnet gi oss sikker forståelse av de bakenforliggende sykdomsmekanismene. For tiden satses det sterkt på videre forskning innen dette feltet, med store internasjonale samarbeid²⁰. Ett av de viktigste funnene foreløpig er at genvarianter som øker risikoen for schizofreni også er forbundet med økt risiko for bipolar lidelse¹⁴.

Å ha en nær slektning med schizofreni er den sterkeste risikofaktoren som hittil er funnet for denne lidelsen¹³. Likevel har bare én av tre pasienter med schizofreni nære slektninger med samme tilstand¹⁴. Dette kan kanskje forklares ved at noen har nye genetiske forandringer, som man ikke finner hos foreldrene. Hos menn øker forekomsten av genetiske endinger i kjønnscellene med alderen. Slike endringer overføres til barna, men vil ikke gjenfinnes i vanlige gentester av faren. Hvorvidt dette er forklaringen på at man i flere studier har vist at det foreligger en sammenheng mellom eldre fedre og schizofreni²¹, særlig i tilfeller der det ikke er noen kjent forekomst av sykdommen i familien, er fremdeles ikke sikkert²². Høy alder hos far er også forbundet med økt risiko bipolar lidelse²³.

6.4 Miljømessige risikofaktorer

6.4.1 Risikofaktorer rundt svangerskap og fødsel

6.4.1.1 Generelt om fosterlivets betydning

Forholdene i fosterlivet kan ha betydning for helsetilstanden langt inn i voksen alder²⁴. Lav fødselsvekt øker blant annet risikoen for senere å utvikle hjerte- og karsykdommer eller diabetes. Også når det gjelder psykiske lidelser, og særlig schizofreni, ser det ut til at faktorer før og under fødselen i noen tilfeller kan bidra til sykdomsutvikling²⁵. Forskningen rundt dette er betydelig, og omfatter infeksjoner i svangerskapet, ernæringen i fosterlivet, psykiske belastninger, tid og sted for fødselen og komplikasjoner knyttet til selve forløsningen.

6.4.1.2 Infeksjoner

Første gang man fant en sammenheng mellom infeksjoner i fosterlivet og psykoser var i Finland for omkring 20 år siden²⁶. En studie av unge voksne som var født i tiden rundt en stor influensaepidemi i 1957, viste at forekomsten av schizofreni var dobbelt så høy hos personer født like etter epidemien, i forhold til hos dem som var født like før eller en tid senere. En slik undersøkelse kalles «økologisk», og regnes for å være mindre pålitelige enn andre epidemiologiske metoder fordi man bare har kunnskap om at hele grupper er utsatt for en risikofaktor, men ikke om enkeltindivider. I senere studier har det vært mulig å bestemme ganske sikkert om mor har vært smittet av influensa under graviditet, blant annet gjennom å påvise antistoffer mot viruset i blodprøver tatt under svangerskapet. Resultatene viser at det sannsynligvis er en sammenheng mellom infeksjoner under graviditeten og senere utvikling av schizofreni hos barnet²⁷. Influensa er best studert, men også andre infeksjonssykdommer, som «røde hunder» (rubella), herpes og toksoplasmose, ser ut til å kunne ha den samme negative effekten²⁷.

Risikoen for schizofreni hos barnet er begrenset til de tilfellene der smitten skjer i første del av svangerskapet. Det er usikkert om det er selve viruset, eller den gravides reaksjon på infeksjonen, som kan være skadelig²⁷.

Infeksjoner under svangerskapet er vanlig. Imidlertid vil de aller fleste gravide som får en infeksjon føde barn som aldri utvikler schizofreni. Sannsynligvis må det i tillegg til infeksjonen foreligge en genetisk disposisjon hos fosteret (se avsnitt under om samspill mellom gener og miljø). Barn med en slik genetisk sårbarhet kan, hvis de utsettes for en infeksjonssykdom på et kritisk tidspunkt, senere få sykdommen (det er usikkert om også flere faktorer må være til stede). Dette er godt illustrert i en studie fra 2009, der man fant at nyrebekkenbetennelse hos mor under svangerskapet økte sannsynligheten for schizofreni hos barnet, men bare dersom schizofreni forekom i nær familie²⁸.

6.4.1.3 Ernæring

Mors ernæring under svangerskapet kan ha betydning for utvikling av schizofreni²⁹. Her har studier bygget på historiske, katastrofale situasjoner bidratt med verdifull informasjon. I Nederland har man undersøkt om den store hungersnøden som oppsto under tyskernes blokade vinteren 1944 – 45 kunne påvirke barna som ble født like etterpå³⁰. Undersøkelser over 40 år senere viste at forekomsten av schizofreni var omtrent dobbelt så stor hos personer hvis mødre nettopp var blitt gravide i denne perioden, sammenlignet med personer hvis mødre var kommet lengre ut i svangerskapet da matmangelen inntraff, eller som ikke var utsatt for hungersnøden. En slik sammenheng mellom alvorlig underernæring i fosterlivet og senere utvikling av schizofreni er senere også vist i studier fra Kina³¹.

Sammenhengen mellom hungersnød og schizofreni kan sannsynligvis forklares av mange faktorer, deriblant mangel på spesifikke komponenter i ernæringen. Det er usikkert akkurat hvilke det gjelder, men de siste årene har det vært rettet en del oppmerksomhet mot betydningen av vitamin D, folat og jern³². Blant annet har man sett på blodprøver lagret etter fødselen, og sammenliknet D-vitamininnholdet hos prøver tatt fra pasienter som senere utviklet schizofreni, med prøver fra friske kontroller³³. Både lave og svært høye D-vitaminnivåer var assosiert med schizofreni. Mangel på D-vitamin kan kanskje også være en del av forklaringen på at schizofreni forekommer oftere hos barn født om vinteren enn ellers i året, og hos etniske minoriteter (se senere), men dette er foreløpig bare hypoteser³².

6.4.1.4 Psykisk stress

Det er enkelte holdepunkter for at mors psykiske tilstand under svangerskapet kan påvirke fosterets helse, inkludert risikoen for å utvikle psykoser. I 2002 gjennomgikk en israelsk forskergruppe det som var gjort av forskning på feltet, blant annet basert på krigshandlinger i Midtøsten³⁴. De fant at det foreløpig ikke var sikre holdepunkter for at psykiske traumer under svangerskapet kunne føre til utvikling av schizofreni hos barnet. Senere er det blant annet gjennomført en stor undersøkelse av effekten av at en nær slekting av mor ble alvorlig syk eller døde³⁵. Forekomsten av schizofreni var økt i gruppen der mor hadde opplevd et dødsfall (men ikke alvorlig sykdom) i første del av svangerskapet. Dersom dødsfallet hadde skjedd like før graviditeten, eller sent i svangerskapet, var det ingen økning i forekomst av schizofreni. Mekanismen bak effekten, om stressreaksjoner for eksempel fører til uheldig hormonpåvirkning eller økt risiko for svangerskapskomplikasjoner (se neste avsnitt), er ukjent.

6.4.1.5 Svangerskaps- og fødselskomplikasjoner

Allerede i 1934 gjorde en gruppe forskere som studerte schizofreni hos tvillinger et tilfeldig, men viktig, funn – at for tidlig fødsel eller fødselstraumer kunne ha sammenheng med utvikling av schizofreni³⁶. Senere er det forsket mye på dette feltet. Ikke minst har man igjen hatt nytte av undersøkelser der man har kunnet følge individer fra fosterstadiet og videre til voksen alder^37;38. Resultatene av slike studier bekrefter at en sammenheng er sannsynlig for flere ulike former for komplikasjoner – blant annet svangerskapsforgiftning, store blødninger og for tidlig fødsel³⁸. Svært lav fødselsvekt er også forbundet med en økt risiko for schizofreni³⁹.

For andre psykotiske lidelser er det foreløpig ikke gode nok data til å si noe sikkert: I én studie fant man en sammenheng mellom lav fødselsvekt og bipolar lidelse³⁹, mens andre ikke har kunnet bekrefte dette⁴⁰.

6.4.1.6 Vinterfødsler og urbanitet

Årstid og sted for fødselen er blant de best dokumenterte risikofaktorene for schizofreni. Risikoen for schizofreni er høyere for personer født i februar og mars, og lavere for personer født i august og september, sammenliknet med personer født resten av året⁴¹. Videre er det en økt risiko forbundet med å være født i byer i forhold til på landsbygda, og risikoen er større jo større del av oppveksten som tilbringes i byen^42;43. Det er ukjent hvorfor årstid og sted for fødsel har betydning for utviklingen av schizofreni. Flere faktorer, som miljøgifter, infeksjoner og ernæring, er antatt å ha betydning. Lignende funn er gjort for bipolar lidelse².

6.4.2 Risikofaktorer i barndom og oppvekst

6.4.2.1 Levekårsbelastninger

Schizofreni forekommer oftere i grupper av samfunnet med lav sosioøkonomisk status. En slik sammenheng kan ha to hovedforklaringer: For det første kan sykdommen hindre pasientene i utdannings- og yrkeslivet slik at de får dårlig betalte jobber, reduserte karrieremuligheter eller ikke kan ha lønnet arbeid overhodet. For det andre kan det å vokse opp i fattigdom, gjennom sosiale mekanismer, bidra til at sykdommen utvikles. Begge deler har sannsynligvis betydning. Det er blant annet funnet en sammenheng mellom flere typer sosiale indikatorer i barndomshjemmet og senere utvikling av schizofreni⁴⁴, for eksempel å vokse opp med bare én av foreldrene, med arbeidsløse foreldre, og i familier som mottar sosialhjelp. Det er mulig at sosial isolasjon – å mangle «nettverk» – kan være en av flere faktorer som forklarer denne sammenhengen⁴⁵.

6.4.2.2 Migrasjon

Allerede på 1930-tallet rapporterte psykiateren Ørnulv Ødegaard at norske emigranter i Minnesota hadde høyere forekomst av psykose enn de som ble igjen hjemme eller som var født i USA⁴⁶. Resultater fra senere studier har vist at en rekke grupper av immigranter har høyere risiko for schizofreni og psykoser sammenlignet med befolkningen i landet de bosetter seg i⁴⁷. Forekomsten varierer mellom immigrant- og minoritetsbefolkninger. Risikoen er høyest for grupper i områder hvor de utgjør et mindretall av befolkningen⁴⁸, så det ser ut til at det ikke bare er å være innvandrer som er av betydning, men også å skille seg ut i samfunnet. Som for sammenhengen mellom sosial nød og schizofreni, kan sosial isolasjon hos grupper som etnisk er i mindretall være en mulig mekanisme for årsakssammenhengen.

6.4.2.3 Traumatiske opplevelser

Traumatiske barndomsopplevelser inkluderer seksuelt, fysisk og emosjonelt misbruk. En sammenheng mellom slike opplevelser og senere utvikling av psykiske lidelser er relativt godt dokumentert for blant annet depresjon og personlighetsforstyrrelser⁴⁹, men har vært vanskeligere å påvise for psykoser^49;50. Helt nylig har en gruppe britiske forskere vist en sammenheng mellom alvorlig mobbing i tidlig pubertet og senere psykotiske symptomer⁵¹, mens resultater fra en annen studie tyder på at grovt seksuelt misbruk tidlig i puberteten øker risikoen for schizofreni⁵². Selv om vi heller ikke i dag med sikkerhet kan si at traumatiske barndomsopplevelser øker risikoen for schizofreni, er det altså grunnlag til å anta at det er en viss sammenheng⁵³.

Schizofreni debuterer oftest i 18 – 25 års alder⁵⁴. Det meste av forskningen rundt alvorlige livshendelser og risikofaktorer for schizofreni og andre psykiske lidelser er derfor konsentrert om barne- og ungdomsår. Resultater fra enkeltstudier tyder likevel på at alvorlige livshendelser i voksen alder kan ha betydning for debut av schizofreni og andre psykoser^55;56.

6.4.2.4 Rus og cannabisbruk

I 1987 viste resultatene fra en svensk studie, basert på data fra førstegangstjenesten, en økt forekomst av schizofreni blant 30-åringer som hadde brukt cannabis da de var rekrutter⁵⁷. Flere senere studier har gitt liknende resultater^58;59. Det har imidlertid vært uenighet om cannabis primært fører til forbigående psykose eller til kroniske psykiske lidelser som schizofreni⁵⁸. Systematisk gjennomgang av samlede funn viser at cannabisbruk er en medvirkende årsak også til utviklingen av kroniske psykoser^58;59. Risikoen øker med lengde og mengde av bruk⁵⁹.

6.5 Samspill mellom gener og miljø

Både de genetiske og miljømessige risikofaktorene som er omtalt over har hver for seg relativt liten effekt, og kan ikke på noen måte fullt ut forklare årsakene til psykoser. Store deler av befolkningen blir utsatt for en eller flere av miljøfaktorene som øker risikoen for schizofreni. Men kun et fåtall av disse utvikler psykoser. En forklaring på dette kan være at noen mennesker har en genetisk disposisjon som gjør dem spesielt sårbare for slike opplevelser. På den annen side kan genetiske faktorer også virke beskyttende, det vil si at enkelte individer kan tåle relativt store belastninger uten å ta skade av det⁶⁰. En av de viktigste vitenskapelige utfordringen vi står overfor i forskningen på psykoser er å forstå det komplekse samspillet mellom gener og miljøfaktorer^53;54.

Flere vitenskapelige studier har demonstrert at effekten av miljøpåvirkninger påvirkes av genetiske faktorer (Figur 2). Dette fenomenet er godt illustrert i en stor finsk adopsjonsstudie, der man undersøkte barn av biologiske mødre med schizofreni og liknende lidelser (høy genetisk sårbarhet) og barn av mødre som ikke hadde hatt schizofreni (lav genetisk sårbarhet)⁶¹. Det viste seg at blant barn som ble utsatt for et dårlig oppvekstmiljø i adoptivfamilien var risikoen for schizofreni ti ganger så stor hos dem som hadde høy genetisk sårbarhet sammenliknet med barna som ikke var genetisk disponert for schizofreni. I en studie fra New Zeeland ble det funnet at tidlig regelmessig bruk av cannabis økte risikoen for schizofreni bare hos dem som hadde en genetisk disposisjon⁶². At risikoen for å utvikle schizofreni er avhengig av eller forsterkes gjennom genetisk sårbarhet, er også funnet for andre relativt vanlige miljøfaktorer, som for eksempel komplikasjoner eller infeksjoner i svangerskapet, misbruk eller vannskjøtsel i barndommen og det å tilhøre en minoritetsgruppe^27;28;53;60. Det er også holdepunkter for at det å utsettes for mange risikofaktorer er særlig uheldig, ved at risikoen øker mer enn den samlede effekten skulle tilsi (Figur 3)⁶³.

6.6 Antatte årsaksmekanismer

På tross av at schizofreni oftest debuterer sent i ungdomstiden eller i tidlig voksen alder, viser nyere forskning at symptomer og tegn er tilstede lenge før dette. Som det fremgår over inntreffer de fleste av de miljømessige hendelsene som er forbundet med schizofreni og psykoser tidlig i livet. I tillegg har flere av genene som ser ut til å være forbundet med økt risiko for schizofreni, innflytelse på den tidlige utviklingen av nervesystemet. Til sammen peker funnene fra mange forskjellige studier i retning av at schizofreni og psykoser skyldes en forstyrrelse i utviklingen av nervesystemet⁵⁴. Man antar at tre forhold er av avgjørende betydning: For det første en genetisk disposisjon, for det andre tilstedeværelsen av en eller flere miljømessige risikofaktorer og for det tredje at disse hendelsene skjer i sårbare perioder tidlig i livet mens nervesystemet er under utvikling.

6.7 Konklusjon

Inntil nylig har teorier omkring årsaker til psykoser vært basert på andre grunnlag enn vitenskapelige studier. Avhengig av tidsånden, har enten arv eller miljø blitt vektlagt som enerådende årsaksfaktorer. I løpet av de siste tiår har vi fått forskning av tiltagende kvalitet. Resultatene peker i retning av at schizofreni og andre psykoser skyldes et komplekst samspill mellom mange genetiske og miljømessige risikofaktorer, som hver for seg har relativt små effekter. Genetiske faktorer representerer en sårbarhet som kan komme til uttrykk som en alvorlig sinnslidelse dersom et individ også blir utsatt for spesielle hendelser, fortrinnsvis tidlig i livet. Flere studier som følger individer i den generelle befolkning fra unnfangelsen, gjennom svangerskap, barndom og ungdomstid, er nødvendig for å utvide vår forståelse av mekanismene bak utviklingen av alvorlige sinnslidelser.

6.8 Referanser

1. Perala J, Suvisaari J, Saarni SI et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:19 – 28

2. Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M et al. A comparison of selected risk factors for unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia from a danish population-based cohort. J Clin Psychiatry 2007; 68:1673 – 81

3. Gottesman II Schizophrenia genesis. The origin of madness. W. H. Freeman and Company, New York 1991

4. Szasz T The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. Hoeber-Harper, New York 1960

5. Rutter M, Moffitt TE, Caspi A. Gene-environment interplay and psychopathology: multiple varieties but real effects. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47:226 – 61

6. Rutter M Genes and Behaviour: nature-nurture interplay explained. Blackwell publishing, Oxford 2006

7. Susser E, Schwartz S, Morabia A, Bromet EJ Psychiatric epidemiology: Searching for the causes of mental disorders. Oxford University Press, New York 2006

8. Gottesman II, Laursen TM, Bertelsen A et al. Severe mental disorders in offspring with 2 psychiatrically ill parents. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:252 – 7

9. Kringlen E. Schizophrenia in twins. An epidemiological-clinical study. Psychiatry 1966; 29:172 – 84

10. Sullivan PF, Kendler KS, Neale MC. Schizophrenia as a complex trait: evidence from a meta-analysis of twin studies. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1187 – 92

11. Kety SS, Wender PH, Jacobsen B et al. Mental illness in the biological and adoptive relatives of schizophrenic adoptees. Replication of the Copenhagen Study in the rest of Denmark. Arch Gen Psychiatry 1994; 51:442 – 55

12. Lichtenstein P, Yip BH, Bjork C et al. Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar disorder in Swedish families: a population-based study. Lancet 2009; 373:234 – 9

13. Mortensen PB, Pedersen MG, Pedersen CB. Psychiatric family history and schizophrenia risk in Denmark: which mental disorders are relevant? Psychol Med 2010; 40:201 – 10

14. Tiwari AK, Zai CC, Muller DJ et al. Genetics in schizophrenia: where are we and what next? Dialogues Clin Neurosci 2010; 12:289 – 303

15. Kendler KS. «A gene for...»: the nature of gene action in psychiatric disorders. Am J Psychiatry 2005; 162:1243 – 52

16. Purcell SM, Wray NR, Stone JL et al. Common polygenic variation contributes to risk of schizophrenia and bipolar disorder. Nature 2009; 460:748 – 52

17. Stefansson H, Ophoff RA, Steinberg S et al. Common variants conferring risk of schizophrenia. Nature 2009; 460:744 – 7

18. Stefansson H, Rujescu D, Cichon S et al. Large recurrent microdeletions associated with schizophrenia. Nature 2008; 455:232 – 6

19. The International Schizophrenia Consortium. Rare chromosomal deletions and duplications increase risk of schizophrenia. Nature 2008; 455:237 – 41

20. Sullivan PF. The psychiatric GWAS consortium: big science comes to psychiatry. Neuron 2010; 68:182 – 6

21. Wohl M, Gorwood P. Paternal ages below or above 35 years old are associated with a different risk of schizophrenia in the offspring. Eur Psychiatry 2007; 22:22 – 6

22. Petersen L, Mortensen PB, Pedersen CB. Paternal Age at Birth of First Child and Risk of Schizophrenia. Am J Psychiatry 2010;

23. Frans EM, Sandin S, Reichenberg A et al. Advancing paternal age and bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:1034 – 40

24. Barker D The fetal origins of adult disease. British Medical Journal, London 1992

25. Murray RM, Lewis SW. Is schizophrenia a neurodevelopmental disorder? Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295:681 – 2

26. Mednick SA, Machon RA, Huttunen MO et al. Adult Schizophrenia Following Prenatal Exposure to An Influenza Epidemic. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:189 – 92

27. Brown AS, Derkits EJ. Prenatal infection and schizophrenia: a review of epidemiologic and translational studies. Am J Psychiatry 2010; 167:261 – 80

28. Clarke MC, Tanskanen A, Huttunen M et al. Evidence for an interaction between familial liability and prenatal exposure to infection in the causation of schizophrenia. Am J Psychiatry 2009; 166:1025 – 30

29. Brown AS, Susser ES. Prenatal nutritional deficiency and risk of adult schizophrenia. Schizophr Bull 2008; 34:1054 – 63

30. Susser ES, Lin SP. Schizophrenia after prenatal exposure to the Dutch Hunger Winter of 1944 – 1945. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:983 – 8

31. St Clair D, Xu M, Wang P et al. Rates of adult schizophrenia following prenatal exposure to the Chinese famine of 1959 – 1961. JAMA 2005; 294:557 – 62

32. McGrath J, Brown A, St CD. Prevention And Schizophrenia--The Role of Dietary Factors. Schizophr Bull 2010;

33. McGrath JJ, Eyles DW, Pedersen CB et al. Neonatal vitamin D status and risk of schizophrenia: a population-based case-control study. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:889 – 94

34. Selten JP, Cantor-Graae E, Nahon D et al. No relationship between risk of schizophrenia and prenatal exposure to stress during the Six-Day War or Yom Kippur War in Israel. Schizophr Res 2003; 63:131 – 5

35. Khashan AS, Abel KM, McNamee R et al. Higher risk of offspring schizophrenia following antenatal maternal exposure to severe adverse life events. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:146 – 52

36. Rosanoff AJ, Handy LM, Plesset IR et al. The etiology of so-called schizophrenic psychoses: With Special Reference to Their Occurrence in Twins. Am J Psychiatry 1934; 91:247 – 86

37. Cannon M, Jones PB, Murray RM. Obstetric complications and schizophrenia: Historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry 2002; 159:1080 – 92

38. Cannon M, Dean K, Jones P Early environmental risk factors for schizophrenia. In: Keshavan M, Kennedy J, Murray R eds. Neurodevelopment and Schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge 2004, pp. 191 – 209

39. Abel KM, Wicks S, Susser ES et al. Birth weight, schizophrenia, and adult mental disorder: is risk confined to the smallest babies? Arch Gen Psychiatry 2010; 67:923 – 30

40. Murray RM, Sham P, van Os J et al. A developmental model for similarities and dissimilarities between schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res 2004; 71:405 – 16

41. Davies G, Welham J, Chant D et al. A systematic review and meta-analysis of Northern Hemisphere season of birth studies in schizophrenia. Schizophr Bull 2003; 29:587 – 93

42. Mortensen PB, Pedersen CB, Westergaard T et al. Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia. NEJM 1999; 340:603 – 8

43. Pedersen CB, Mortensen PB. Evidence of a dose-response relationship between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:1039 – 46

44. Wicks S, Hjern A, Gunnell D et al. Social adversity in childhood and the risk of developing psychosis: A national cohort study. Am J Psychiatry 2005; 162:1652 – 7

45. Stilo SA, Murray RM. The epidemiology of schizophrenia: replacing dogma with knowledge. Dialogues Clin Neurosci 2010; 12:305 – 15

46. Ødegaard Ø. Emigration and Insanity: A study of mental disease among the Norwegianborn population of Minnesota. Acta Psychiatrica et Neurologica 1932; SupplV:1 – 206

47. Morgan C, Charalambides M, Hutchinson G et al. Migration, ethnicity, and psychosis: toward a sociodevelopmental model. Schizophr Bull 2010; 36:655 – 64

48. Kirkbride JB, Fearon P, Morgan C et al. Neighbourhood variation in the incidence of psychotic disorders in Southeast London. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007; 42:438 – 45

49. Morgan C, Fisher H. Environment and schizophrenia: environmental factors in schizophrenia: childhood trauma--a critical review. Schizophr Bull 2007; 33:3 – 10

50. Bendall S, Jackson HJ, Hulbert CA et al. Childhood trauma and psychotic disorders: a systematic, critical review of the evidence. Schizophr Bull 2008; 34:568 – 79

51. Schreier A, Wolke D, Thomas K et al. Prospective study of peer victimization in childhood and psychotic symptoms in a nonclinical population at age 12 years. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:527 – 36

52. Cutajar MC, Mullen PE, Ogloff JR et al. Schizophrenia and other psychotic disorders in a cohort of sexually abused children. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:1114 – 9

53. van Os J, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia. Nature 2010; 468:203 – 12

54. Insel TR. Rethinking schizophrenia. Nature 2010; 468:187 – 93

55. Bebbington P, Wilkins S, Jones P et al. Life events and psychosis. Initial results from the Camberwell Collaborative Psychosis Study. Br J Psychiatry 1993; 162:72 – 9.:72 – 9

56. Horesh N, Iancu I. A comparison of life events in patients with unipolar disorder or bipolar disorder and controls. Compr Psychiatry 2010; 51:157 – 64

57. Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A et al. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 1987; 2:1483 – 6

58. Moore TH, Zammit S, Lingford-Hughes A et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370:319 – 28

59. van Os J, Bak M, Hanssen M et al. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol 2002; 156:319 – 27

60. van Os J, Rutten BP, Poulton R. Gene-environment interactions in schizophrenia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophr Bull 2008; 34:1066 – 82

61. Tienari P, Wynne LC, Sorri A et al. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry 2004; 184:216 – 22.:216 – 22

62. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M et al. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry 2005; 57:1117 – 27

63. Henquet C, Di FM, Morrison P et al. Gene-environment interplay between cannabis and psychosis. Schizophr Bull 2008; 34:1111 – 21