3 Sammenfatning av utvalgets konklusjoner

3.1 Styrking av pasientens selvbestemmelse i psykisk helsevern

Det følger av mandatet at utvalget skal vurdere forholdet mellom psykisk helsevernloven og samtykkebestemmelsene i pasientrettighetsloven og internasjonale menneskerettighetsdokumenter. På bakgrunn av dette har spørsmålet om å innføre et kompetansebasert system også innenfor tvungent psykisk helsevern stått sentralt i utvalgets arbeid. I tillegg har utvalget vurdert andre tiltak som virkemidler for å styrke selvbestemmelsesretten med henblikk på tvungent psykisk helsevern, herunder spørsmålet om innføring av et krav om antatt samtykke som vilkår for tvang i de tilfeller der pasienten mangler beslutningskompetanse.

Begrepet beslutningskompetanse er foreslått å erstatte begrepet «samtykkekompetanse» i pasientrettighetsloven, for å synliggjøre at pasientens selvbestemmelsesrett omfatter både det å samtykke og det å nekte. Utvalget anbefaler en overgang til et kompetansebasert system for psykisk helsevernloven og at det ikke kan anvendes tvungent psykisk helsevern mot mennesker som har beslutningskompetanse. Ved selvmordsfare og ved fare for andres liv og helse mener utvalget imidlertid at hensynene mot en slik modell er såpass tungtveiende at utvalget ikke finner grunnlag for å foreslå at spørsmålet om kompetanse skal gjøres til et avgjørende vilkår for inngrep i disse situasjonene.

Utvalget legger stor vekt på at tvang kan ha negative konsekvenser for behandlingsalliansen mellom pasienten og helsepersonellet. Dette tilsier at det bør være en todeling av psykisk helsevern basert på frivillighet: frivillighet basert på gyldig samtykke og frivillighet uten gyldig samtykke. Rettssikkerhets- og kontrollordningene som gjelder ved tvungent vern blir foreslått gitt tilsvarende anvendelse ved frivillig vern for pasienter som mangler beslutningskompetanse, men som ikke motsetter seg helsehjelpen.

Utvalget mener at et krav om antatt samtykke har en høy etisk legitimitet ved inngrep som er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv. Dersom det må antas at personen i beslutningskompetent tilstand ville ha samtykket til helsehjelpen, foreligger det en sammenheng mellom den alvorlige sinnslidelsen og risikoen for funksjonsfall eller skade som kan legitimere inngrepet. Utvalget foreslår derfor at det oppstilles et krav om antatt samtykke som vilkår for tvungent psykisk helsevern på behandlingsindikasjon. Utvalget anbefaler ut fra dette at det i alle sammenhenger der tvang vurderes, legges opp til en konkret vurdering av all informasjon om hvordan pasienten ville ha stilt seg til bruk av tvang dersom han eller hun hadde vært kompetent. Det bør i en slik vurdering blant annet legges vekt på hvor klare holdninger som er vist, hvor fast de er uttrykt over tid, hvor nært i tid de ligger og hvor dekkende de er for den aktuelle beslutningen. Utvalget legger til grunn at hensynet til pasientens medvirkningsrett tilsier at alle tiltak som ikke er uforsvarlige eller praktisk umulig å gjennomføre, men som pasienten har gitt eller gir sin tilslutning til, må vurderes som reelle alternativer til det aktuelle tvangstiltaket.

3.2 Tvungent psykisk helsevern

Utvalget ser at det finnes betydelig prinsipielle argumenter for å fjerne hovedvilkåret, men vurderer at en opphevelse vil kunne innebære risiko for mer tvang. Hovedvilkåret foreslås videreført, men begrepsbruken er foreslått endret fra «alvorlig sinnslidelse» til det noe mer tidsmessige «alvorlig psykisk lidelse». Begrepet vil fremdeles være en rettslig standard, og beholde samme innhold som i dag.

Det foreligger en bred og begrunnet kritikk av tvungen behandling, særlig når det gjelder langtidseffekten av antipsykotika. Utvalget har likevel kommet til at dagens behandlingsvilkår bør opprettholdes. Utvalget legger til grunn at ulike typer behandling, også med antipsykotika, har en positiv og avgjørende betydning for bedring ved mange tilfeller av alvorlige psykiske lidelser. Utvalget legger avgjørende vekt på at konsekvensene av manglende behandling kan bli svært alvorlige for mennesker med alvorlige psykiske lidelser uten beslutningskompetanse.

Behandlingsvilkårets bedringsalternativ er foreslått omformulert slik at det primære utgangspunktet for etablering av tvungent psykisk helsevern ved behandlingsbehov skal være å hindre vesentlig helseskade. Behandlingsvilkåret bygger på et skadeprinsipp, som også tar opp i seg fare for eget liv og helse.

Behandlingsvilkårets forverringsalternativ er foreslått opprettholdt, men må ses i sammenheng med utvalgets øvrige forslag til krav om antatt samtykke, vektlegging av forhåndserklæringer, krisehåndteringsplaner og tidligere erfaringer med tvang.

Personer som ikke har en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand, kan også være i stor selvmordsfare. Nødvendigheten av å gripe inn, også med tvang, for å hindre selvmord kan være like påtrengende. Utvalget foreslår at personer som søkes innlagt på grunn av alvorlig selvmordsforsøk eller alvorlig og nærliggende selvmordsrisiko og som motsetter seg frivillige tiltak, kan legges inn til tvungen observasjon i inntil tre dager.

Utvalget har vurdert om NOU 2010: 3 Drap i Norge i perioden 2004 – 2009 tilsier behov for endringer i psykisk helsevernloven. Utvalget foreslår ingen endringer i tilleggsvilkåret «fare for andre». Det foreslås heller ikke at manglende beslutningskompetanse skal være et vilkår ved anvendelse av farevilkåret.

Kravet om en helhetsvurdering basert på rimelighet og forholdsmessighet videreføres. Dette er et grunnleggende rettssikkerhetsprinsipp, og er foreslått inntatt i lovens formålsbestemmelse.

Utvalget foreslår å åpne for at undersøkelse og behandling av psykiske lidelser hos aldersdemente skal kunne skje med tvang i kommunale sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie ved å bygge ut ordningen med tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold.

Det foreslås at det stilles krav om vedtak for alle legeundersøkelser som gjennomføres med henblikk på tvungent psykisk helsevern, uavhengig av om pasienten unndrar seg slik undersøkelse eller ikke.

Videre foreslår utvalget at den faglig ansvarlige skal ha plikt til å rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før det fattes vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Utvalget foreslår å tydeliggjøre og skjerpe kravene til begrunnelse for etableringsvedtaket. I tillegg foreslås det at pasienten ved etablering av tvungent vern gis rett til tre timers gratis advokatbistand etter lov 13. juni 1980 nr. 35 om fri rettshjelp.

Etter utvalgets vurdering er det ikke formålstjenlig at dagens ressursbruk knyttet til dokumentkontrollen opprettholdes for vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern. Utvalget foreslår derfor at ressursene omprioriteres fra dokumentkontroll til en prøving i kontrollinstansen med muligheter for muntlig høring etter fire uker. Ytterligere kontroll bør etter utvalgets vurdering foretas hver tredje måned, og karantenetiden for fremsettelse av ny klage tilpasses dette.

Utvalget mener det er problematisk å gi klagerett over beslutninger om ikke å anvende tvang, særlig når psykisk helsevern vurderer at vilkårene for tvungent vern ikke er oppfylt eller at pasienten ikke er best tjent med tvungent vern. Som et alternativ foreslås det en anledning for pårørende og den offentlige myndighet som har fremsatt begjæring om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, til å be kontrollinstansen sørge for en ny vurdering av annet vedtakskompetent helsepersonell.

3.3 Gjennomføring av tvungent psykisk helsevern

Utvalget mener det også i framtiden må være anledning til å gjennomføre behandlingstiltak mot pasientens vilje. Utvalget er kjent med at det foreligger en bred og begrunnet kritikk av langtidseffekten av antipsykotika, og av hvordan behandlingseffektforskningen har blitt tolket og omformet i behandlingspraksis ved alvorlige psykiske lidelser. På den annen side har en rekke komiteer og arbeidsgrupper sammensatt av fremstående eksperter utformet anbefalinger og retningslinjer for behandling som legger til grunn at antipsykotika har en positiv og kanskje avgjørende plass i bestrebelsene med å skape kortsiktig og langsiktig bedring ved alvorlige psykiske lidelser.

Utvalget anser at det vil være naturlig å stille krav om antatt samtykke for tvangsbehandling. Kravene til begrunnelse for vedtak om tvangsbehandling er foreslått skjerpet, og det foreslås å øke obligatorisk undersøkelsestid til seks dager før det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering.

Det foreslås at pasientene skal gis samme krav på rettshjelp ved klage over vedtak om behandling uten eget samtykke, som ved klage over vedtaket om tvungent psykisk helsevern. Det åpnes for domstolsprøving av tvangsmedisineringsvedtak etter tvisteloven kapittel 36.

Utvalget foreslår at gjennomføringsbestemmelsene om urinprøve etter vedtak skal gjelde både for pasienter innlagt på tvang i psykisk helsevernloven og for pasienter innlagt på tvangsbestemmelser i andre lover.

Kravet til vedtak ved skjerming er foreslått skjerpet. Vedtakskravet vil gjelde dersom pasienten motsetter seg skjermingen, uavhengig av om tiltaket varer mindre enn 12 timer eller ikke.

Utvalget har lagt avgjørende vekt på at halvparten av norske helseforetak i psykisk helsevern ikke finner bruk av isolering nødvendig, og foreslår hjemmelen til å anbringe pasienter i isolat opphevet.

For å ivareta pasienten på en faglig forsvarlig måte, foreslås lovfestet at autorisert helsepersonell observerer og vurderer pasienten før, under og i timene etter tvangsmiddelbruk. Den danske psykiatrilovens § 4 inneholder bestemmelser om at pasienten skal tilbys samtaler ved opphør av enhver bruk av tvang. Utvalget forslår lovfesting av en tilsvarende ordning i Norge.

3.4 Kontroll- og overprøvingsordningene

Etter utvalgets vurdering bør det foretas grunnleggende endringer i kontroll- og overprøvingssystemet. Det foreslås etablert én felles kontroll- og overprøvingsinstans for alle vedtak som fattes med hjemmel i psykisk helsevernloven. Flere forhold tilsier at overprøvingsansvar og klagebehandling som gjelder tvangsbruk etter psykisk helsevernloven, legges til Fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker. Utvalget har kommet til at det ikke er hensiktsmessig å utarbeide et eget lovforslag når det gjelder et nytt kontroll- og overprøvingsorgan. Dersom oppgavene skal legges til fylkesnemndene, bør det vurderes om det skal utarbeides en egen lov om fylkesnemnder.

Utvalget vurderer den pasientnære velferdskontrollen som kontrollkommisjonene i dag utfører som viktig rettssikkerhetsmessig, og foreslår at denne funksjonen ivaretas av egne tilsynsutvalg.

Utvalget skal i henhold til mandatet vurdere om regelverket bør endres for å klargjøre rettstilstanden i saker der domstolen kommer til at en pasient under psykisk helsevern skal skrives ut etter psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 6. Det foreslås en lovfestet adgang til tilbakehold for en periode på fire uker når tungtveiende hensyn tilsier det. Denne adgangen bør etter utvalgets vurdering være felles for kontrollinstansen og for domstolene.