Del 1
Bakgrunnskunnskap

4 Gjeldende rett

4.1 Pasientrettighetslovens samtykkebestemmelser

4.1.1 Hovedregelen om samtykke

Det normative utgangspunktet for helselovgivningen er at mennesket er autonomt og verdig. Dette er stadfestet gjennom internasjonale menneskerettighetsdokumenter, og er i nasjonal rett kommet til uttrykk først og fremst gjennom pasientrettighetsloven. I lovens formålsparagraf heter det blant annet at lovens bestemmelser «skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjeneste og ivareta respekten for den enkelte pasients liv, integritet og menneskeverd», jf. § 1-1. Utgangspunktet er derfor at enhver person har full bestemmelsesrett med hensyn til egen frihet, helse og liv. Ethvert inngrep i den personlige integritet og rettssfære, også innenfor helsetjenesten, krever derfor et gyldig rettgrunnlag, jf. legalitetsprinsippet. Et slikt rettslig grunnlag kan være samtykke eller lovhjemmel.

Pasientrettighetsloven § 4-1 stadfester hovedregelen om at alle former for helsehjelp skal ytes på grunnlag av pasientens eget samtykke. Med pasient menes enten «en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp» eller en person som «helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfellet», jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav a. Med helsehjelp menes «handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell», jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c.

Kravet om samtykke understreker respekten for pasientens integritet og menneskeverd. Samtidig er det bred enighet om at pasientens motivasjon og vilje fremmer tillit til og samarbeid med helsepersonellet, noe som igjen ofte er viktige forutsetninger for bedring og positive behandlingsopplevelser. Samtykkekravet har således både en etisk og helsefaglig begrunnelse.1 Dette innebærer at helsepersonells handlefrihet i utgangspunktet er begrenset av pasientens tillatelse. Statens helsetilsyn har lagt til grunn at enhver behandling som gis uten slik tillatelse (eller annet gyldig rettsgrunnlag), anses som gitt i strid med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4.2 Dette gjelder selv om behandlingen hadde blitt ansett som forsvarlig dersom pasienten hadde samtykket.

For at et samtykke skal kunne legges til grunn må det være gyldig, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 første ledd. For at et samtykke skal være gyldig må pasienten være samtykkekompetent og ha fått nødvendig informasjon om egen helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Videre må samtykket være avgitt i riktig form (ved for eksempel krav om skriftlighet), og det må være avgitt frivillig. Et samtykke som er fremkommet ved tvang, svik eller annet utilbørlig press vil ikke være gyldig. Ved tvang (fysisk eller psykisk) vil samtykket helt klart ikke være å betrakte som pasientens eget viljesuttrykk, og ved svik (løgn, bevisst fortielse eller bevisst fordreining av virkeligheten) vil samtykket være gitt på uriktige forutsetninger.3 Grensen for hva som er å regne som utilbørlig press, kan til tider være vanskelig å trekke. Pasienters frivillighet kan for eksempel undermineres gjennom vinklingen av den informasjon som gis eller gjennom sterke anbefalinger.4

Endelig må samtykket, for å være gyldig, gjelde et saksforhold som pasienten har anledning til å samtykke til. Etter norsk rett er det for eksempel ikke anledning til gyldig å samtykke til aktiv dødshjelp («barmhjertighetsdrap»), jf. Høyesteretts dom i Sansdalen-saken, Rt. 2000 s. 646, selv om personen fullt ut er samtykkekompetent. Handlingen vil fremdeles være straffbar for helsepersonellet etter straffeloven § 233, jf. § 235 annet ledd. Straffeloven oppstiller med andre ord begrensninger i hvilke rettsgoder en person kan råde over, også med hensyn til eget liv og helse. I praksis vil dette være en begrensning på helsepersonellets handlefrihet.

Skranker for handlefriheten følger også av kravet til profesjonell og forsvarlig opptreden etter helsepersonelloven § 4 første ledd. Et samtykke fra en kompetent pasient vil derfor ikke kunne sette til side helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, uansett hvor sterkt pasienten måtte ønske tiltaket gjennomført.

Kravene til et gyldig samtykke er relative og ikke uavhengig av hverandre. Jo mindre de personlige forutsetningene er hos pasienten, jo strengere må situasjonen rundt inngåelsen av samtykket vurderes for å utelukke at det foreligger tvang, svik, utbytting eller annet utilbørlig press. Jo mer inngripende tiltaket er, desto strengere krav må stilles til kvaliteten på samtykket med hensyn til informasjonskravet, beslutningskompetansen, samtykkets form og samtykkets rekkevidde. Det kan derfor være forskjeller mellom de kravene som stilles til et gyldig samtykke for ulike typer av helsefaglig virksomhet, avhengig av tiltakets art, tiltakets formål, tiltakets alvorlighetsgrad og situasjonen for øvrig. Ved øyeblikkelig hjelp vil det for eksempel ikke være krav om informert samtykke.5

4.1.2 Nærmere om samtykkekompetanse, forståelse og informasjon

4.1.2.1 Formell og reell samtykkekompetanse

En forutsetning for å basere helsehjelpen på pasientens eget samtykke er at vedkommende har tilstrekkelig kompetanse til å kunne ta den aktuelle avgjørelsen. Formell samtykkekompetanse har alle personer etter fylte 16 år og som ikke er umyndiggjort, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd bokstavene a og b. Det presiseres at det som reguleres er kompetansen til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp. Det er ingen aldersgrenser, eller andre krav til personlige forutsetninger, for å oppsøke helsetjenesten eller helsepersonell for å få veiledning, råd og informasjon.6

Et gyldig samtykke forutsetter ikke bare formell kompetanse, men også at personen reelt sett er i stand til å forstå innholdet i og konsekvensene av ulike handlingsvalg. Dette innebærer at den aldersmessige samtykkekompetansen kan fremskyndes eller utsettes som følge av særlige lovbestemmelser7 eller tiltakets art, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd. For eksempel vil det kunne være situasjoner der de konkrete omstendighetene tilsier at et barn bør ha selvstendig avgjørelseskompetanse også før fylte 16 år.8;9 Motsatt kan tiltakets art tilsi at avgjørelsen ikke bør kunne tas før 18-årsalder.10 Helsepersonellet må i slike tilfeller foreta en selvstendig vurdering av hva som vil være faglig forsvarlig i tråd med helsepersonelloven § 4.

Videre følger det av pasientrettighetsloven § 4-7 første setning at pasienter som er umyndiggjort skal «i så stor utstrekning som mulig selv samtykke til helsehjelp». Dette innebærer at også umyndiggjorte har en selvstendig rett til å ta avgjørelse i spørsmål om helsehjelp, så langt dette er tilrådelig i det konkrete tilfellet.11 Utgangspunktet er alltid at personen er autonom, og skal i den grad den faktiske situasjon gjør det mulig, selv treffe avgjørelser om helsehjelp.12;13

4.1.2.2 Bortfall av samtykkekompetanse

En persons evne til å treffe avgjørelser i spørsmål som angår egen helse kan, som nevnt ovenfor, variere i ulike situasjoner og etter hva slags tiltak det gjelder. Den reelle samtykkekompetansen kan derfor «bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter», jf. pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd.

Vurdering av samtykkekompetanse innebærer derfor en vurdering av personens forståelsesevne. I noen tilfeller vil den manglende forståelsesevnen være opplagt, for eksempel ved bevisstløse eller komatøse pasienter. I andre tilfeller er spørsmålet mer usikkert. I slike tilfeller er det først og fremst viktig å klarlegge hva personen skal ha forståelse om. Rent ordlydsmessig kreves det forståelse av «hva samtykket omfatter». I forarbeidene er dette presisert med at personen må ha en forståelse av «begrunnelsen for at helsehjelpen blir gitt» samt «tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen».14 Pasienten vil også forutsetningsvis måtte ha en viss forståelse av sin helsetilstand for å kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen. Men redusert innsikt i egen helsetilstand behøver ikke nødvendigvis å bety at vedkommende ikke i tilstrekkelig grad forstår begrunnelsen for helsehjelpen eller de nærmere implikasjonene av helsehjelpen. Det er derfor ikke automatisk, og heller ikke rettslig påkrevd, at det er samsvar mellom disse.

Det følger av bestemmelsen at ikke enhver reduksjon i forståelsesevnen er nok til å bli fratatt samtykkekompetanse. Det må være åpenbart at personen ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, dvs. tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen. Terskelen for å anse kompetansen som bortfalt er derfor meget høy. Dette betyr at dersom det er noe som helst tvil om pasientens forståelsesevne, skal vedkommende regnes for å være samtykkekompetent, og en eventuell motstand mot helsehjelpen må respekteres.15

Videre må bortfallet av forståelsesevnen ha en bestemt årsak, nemlig fysisk eller psykisk forstyrrelse, senil demens eller psykisk utviklingshemning. Det at en person har en slik tilstand er i seg selv ikke nok til at samtykkekompetansen bortfaller. Det må altså godtgjøres at vedkommende på grunn av denne tilstanden åpenbartikke er i stand til å forstå begrunnelsen for helsehjelpen og hva samtykket innebærer, hvilket ikke nødvendigvis behøver å være tilfelle.

En forutsetning for at pasienten skal kunne forstå begrunnelsen for helsehjelpen og overskue konsekvensene av ulike handlingsvalg, er at pasienten har fått god nok informasjon om sin helsetilstand, mulige årsaker og prognose, innhold og effekt samt mulige risikoer og bivirkninger av helsehjelpen. Det vises til pasientrettighetsloven § 3-2 om pasientens rett til informasjon, og helsepersonelloven § 10 om helsepersonellets plikt til å gi slik informasjon. I helseinstitusjoner har arbeidsgiver det overordnede ansvaret for å sikre forsvarlige informasjonsrutiner, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift 1. desember 2000 nr. 1218 om pasientansvarlig lege m.m. Tilfredsstillende informasjon er således et viktig premiss både for vurderingen av samtykkekompetanse og for gyldigheten av samtykket, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 første ledd annen setning.

Det er ikke et krav at pasienten skal ha all tenkelig informasjon om helsehjelpen. Det er kun den informasjonen som er nødvendig for å etablere et forsvarlig beslutningsgrunnlag som pasienten må ha mottatt og forstått, jf. pasientrettighetsloven § 3-2 første ledd. Informasjonskravet må imidlertid avpasses etter situasjonen. Ved for eksempel akuttinnleggelser og ved øyeblikkelig hjelp, vil det være tilstrekkelig å informere om tiltakets art og eventuelle alvorlige komplikasjoner og risiki. I slike situasjoner er det ikke et krav om informert samtykke.16

Graden av forståelse hos pasienten vil også kunne avhenge av selve informasjonsformidlingen, dvs. måten helsepersonellet kommuniserer med pasienten på, hva slags type opplysninger som blir gitt og tidspunktet for kommunikasjonen. Hvor lang tid helsepersonellet bruker på å kommunisere med pasienten vil også kunne gjøre en forskjell på forståelsesevnen. Det er derfor presisert i pasientrettighetsloven § 3-5 at informasjonen skal tilpasses pasientens individuelle forutsetninger og behov. I praksis innebærer dette å ta hensyn til pasientens alder, modenhet, psykiske tilstand, språk, funksjonsnivå, kultur- og erfaringsbakgrunn og omstendighetene for øvrig. Informasjon kan ikke utelates bare fordi det vil være tungvint eller krevende å gi den, for eksempel ved behov for hjelpemidler. Helsepersonellet må gi informasjonen på en egnet og hensynsfull måte, og så langt mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av opplysningene. Helsepersonellet har med andre ord plikt til å legge forholdene best mulig til rette for å optimalisere pasientens evne til å kunne forstå den informasjon som blir gitt og dermed beholde sin samtykkekompetanse, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd annen setning.

I lovens forarbeider er det understreket at pasientens selvbestemmelsesrett ikke skal bortfalle i større utstrekning enn det som det faktisk er grunnlag for.17 Dette betyr at selv om pasienten har redusert samtykkekompetanse på ett område, innebærer dette ikke at vedkommende automatisk mangler samtykkekompetanse på andre områder. Det er forståelsesevnen og evnen til å kunne treffe en beslutning med hensyn til den konkrete helsehjelpen som skal vurderes. Det er derfor i utgangspunktet ikke adgang til å treffe en avgjørelse om manglende samtykkekompetanse en bloc. Den manglende samtykkekompetansen kan være forbigående, og pasienten vil, for eksempel med litt tid til å områ seg eller etter litt søvn, kunne gjenvinne sin forståelsesevne og samtykkekompetanse. Vurderingen må derfor foretas fortløpende, og en avgjørelse om manglende samtykkekompetanse vil ikke være permanent. Helsepersonellets vurderinger må i alle tilfeller være forsvarlig i tråd med helsepersonelloven § 4.

Det følger av pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd første setning at det er «den som yter helsehjelp» som avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Dette vil i utgangspunktet være den som iverksetter helsehjelpen og som har det faglige ansvaret for behandlingen.18 Ansvaret kan legges til pasientansvarlig lege der dette er opprettet, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og tilhørende forskrift.19 En avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. Mangler pasienten nærmeste pårørende, skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert helsepersonell. Opplysninger om pasientens samtykke og samtykkekompetanse skal nedtegnes i pasientens journal i tråd med gjeldende bestemmelser om journalføringsplikt, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstavene c og j.

4.1.3 Samtykke til og avslag på (fortsatt) tilbud om helsehjelp

4.1.3.1 Uttrykkelig og stilltiende samtykke

Et samtykke kan avgis på flere måter. Den klareste måten å tilkjennegi sitt samtykke på er å uttrykkelig si fra til helsepersonellet at man gir sin tillatelse til at det aktuelle tiltaket settes i verk. Et samtykke kan også avgis stilltiende, gjennom såkalt konkludent adferd. Det vil si at det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at vedkommende godtar helsehjelpen. Dette vil være den vanligste formen for samtykke. I pasientrettighetsloven § 4-2 første ledd er disse to formene for samtykke sidestilt.

Dersom pasienten etter å ha fått tilstrekkelig informasjon etter pasientrettighetsloven § 3-2 og har fått mulighet til å medvirke etter pasientrettighetsloven § 3-1, avstår fra å protestere mot tiltaket, vil helsepersonellet normalt kunne gå ut fra at pasienten har samtykket, med mindre det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene forøvrig må anses nødvendig med et uttrykkelig samtykke.20 Jo mer inngripende tiltaket er, jo større krav stilles det til sannsynligheten for at pasienten har samtykket.21 Dersom tiltaket er spesielt smertefullt eller kan medføre risiko eller alvorlige bivirkninger for pasienten, må helsepersonellet forsikre seg om at samtykket også dekker denne situasjonen.

I lovens forarbeider er det særlig påpekt at et stilltiende samtykke ikke uten videre har gyldighet innenfor alle kulturkretser. Helsepersonellet er derfor anvist til å være varsom med å tolke den konkludente adferd som et stilltiende samtykke overfor pasienter med en annen kulturell bakgrunn.22 Dersom helsepersonellet er i tvil om det foreligger et reelt samtykke fra pasienten, bør helsepersonellet forsikre seg om at pasienten har mottatt og forstått den informasjonen som skal danne grunnlaget for et gyldig samtykke og i tillegg få et uttrykkelig samtykke fra pasienten. Det vises til pasientrettighetsloven § 3-5 om at informasjonen skal tilpasses pasientens individuelle forutsetninger og behov, herunder språk, kultur- og erfaringsbakgrunn og omstendighetene for øvrig. Om nødvendig skal det innhentes tolk.

4.1.3.2 Samtykkets rekkevidde og kvalitet

Når pasienten har avgitt et gyldig samtykke til helsehjelp, vil det kunne oppstå spørsmål om hvor langt samtykket rekker. I det psykiske helsevernet vil for eksempel et samtykke til innleggelse ikke automatisk omfatte en tillatelse til å kunne behandle med psykofarmaka. Slike behandlingstiltak vil det måtte innhentes særskilt samtykke for. Helsepersonell kan med andre ord ikke sette i verk undersøkelses- eller behandlingstiltak som har en helt annen karakter enn det pasienten har samtykket til.

Samtykke til helsehjelp som kan være forbundet med alvorlige komplikasjoner, kan kreve større gjennomtenkning og vurdering fra pasientens side enn mindre byrdefull og omfattende helsehjelp. Det samme gjelder samtykke til behandling som kan medføre alvorlige bivirkninger og behandling som reiser viktige etiske spørsmål. I slike tilfeller er det god grunn til å stille ytterligere krav til samtykkets kvalitet for å sikre at pasienten faktisk har fått tilstrekkelig informasjon og har overveid følgene av tiltaket. Et krav om skriftlighet vil da være mest vanlig.23

Det antas at et krav om skriftlighet fører til at pasienten foretar nøyere overveielser, og at helsepersonellet får en større oppfordring til å gi fyllestgjørende informasjon samt sikre at pasienten har forstått konsekvensene av helsehjelpen.24 Skriftlighet skaper større tydelighet rundt det at pasienten faktisk avgir et samtykke og at dette kan dokumenteres.

På den annen side kan et krav om skriftlighet føre til at pasienten bare blir tilbudt skriftlig informasjon om tiltaket, og at det legges mindre vekt på den personlige samtalen mellom helsepersonellet og pasienten.25 Dersom pasienten misforstår informasjonen, kan et skriftlig samtykke gjøre det vanskeligere å hevde dette ved en eventuell klage i ettertid.26 Videre vil et skriftlig samtykke ikke nødvendigvis bety at samtykket faktisk er gyldig. Det må derfor understrekes at et krav om skriftlighet ikke kan erstatte helsepersonellets plikt til å sørge for å etablere et forsvarlig beslutningsgrunnlag for pasienten, at informasjonsformidlingen skal tilpasses pasientens forutsetninger og behov, og at pasienten er samtykkekompetent.

4.1.3.3 Tilbakekall av samtykke

Dersom pasienten allerede har gitt et gyldig samtykke, følger det av pasientrettighetsloven § 4-1 annet ledd at pasienten på ethvert trinn i undersøkelsen eller behandlingen kan trekke sitt samtykke tilbake. I så fall skal den som yter helsehjelpen gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis eller avsluttes, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 annet ledd annen setning. Pasienten kan ha ulike grunner til å trekke samtykket tilbake, for eksempel kan både svært smertefulle somatiske undersøkelser og krevende psykiatriske behandlingsopplegg endre pasientens ønske om, og vilje til, å gjennomføre behandlingstiltaket selv om informasjon om slike byrder eller ulemper ble gitt på en fyllestgjørende måte før behandlingsopplegget ble igangsatt.27 Det samme kan følge av et endret syn på hvilke risiki vedkommende er villig til å ta.28

Dersom pasienten ønsker å trekke sitt samtykke tilbake, skal dette respekteres.29 Hvis avbrytelse av behandlingen kan føre til svært alvorlige helsemessige følger for pasienten, må helsepersonellet likevel vurdere om det er grunnlag for å fortsette helsehjelpen med hjemmel i helsepersonelloven § 7 om øyeblikkelig hjelp.

4.1.3.4 Avslag på tilbud om helsehjelp

Har en person rett til å samtykke til helsehjelp, innebærer dette i utgangspunktet også en rett til å avslå tilbud om helsehjelp, og vedkommendes motstand mot tiltaket må respekteres.30 Hvorvidt nektingsretten er sammenfallende med samtykkeretten, er imidlertid uklart. Det vises til kapittel 13 og vedlegg 3 hvor dette er nærmere drøftet.

4.1.4 Når pasienten mangler samtykkekompetanse

4.1.4.1 Representasjonsregler og tvangsregler

For å kunne avgi et gyldig samtykke i tråd med pasientrettighetsloven § 4-1, stilles det som vilkår at personen er samtykkekompetent, jf. § 4-3. Dersom en person som mangler samtykkekompetanse, gir sin (uttrykkelige eller stilltiende) aksept til et tilbud om helsehjelp, vil denne aksepten rettslig sett ikke være et gyldig samtykke i pasientrettighetslovens forstand. I slike tilfeller vil helsepersonellet i utgangspunktet ikke ha det nødvendige rettslige grunnlaget for å kunne igangsette helsehjelpen (forutsatt at det ikke er en øyeblikkelig hjelp-situasjon).

For å sikre nødvendig rettsgrunnlag for å kunne yte helsehjelp til personer som mangler samtykkekompetanse, oppstiller lovgivningen to typer regelsett: representasjonsregler og tvangsregler. Representasjonsreglene innebærer at andre er gitt en rett eller myndighet til å treffe beslutning om helsehjelp på vegne av pasienten. Deres stedfortredende samtykke eller beslutning vil være en rettslig tillatelse til å iverksette undersøkelse og behandlning. Forutsetningen er imidlertid at pasienten enten samarbeider eller forholder seg passiv til helsehjelpen. Dersom pasienten yter motstand eller vegrer seg mot tiltaket, vil et stedfortredende samtykke eller beslutning ikke kunne legges til grunn. I slike tilfeller kan helsehjelp bare ytes på grunnlag av aktuelle tvangsregler.

Dette gjelder med to unntak: Helsehjelp til barn og unge under 16 år som motsetter seg tiltaket, vil i utgangspunktet kunne gjennomføres på foreldresamtykke, om nødvendig med tvang. Psykisk helsehjelp til personer som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse og som samarbeider eller forholder seg passiv til tilbudet om helsehjelp, kan bare ytes på grunnlag av tvangsreglene i psykisk helsevernloven.

Representasjonsreglene fremgår av pasientrettighetsloven § 4-4 (for personer under 16 år), § 4-5 (for personer mellom 16 – 18 år), § 4-6 (for personer over 18 år og som ikke er umyndiggjort) og § 4-7 (for personer over 18 år og som er umyndiggjort).

4.1.4.2 Barn under 16 år

For barn under 16 år (som ikke har samtykkekompetanse som følge av tiltakets art) er det foreldrene eller andre med foreldreansvaret som i utgangspunktet har rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av barnet, jf. pasientrettighetsloven § 4-4 første ledd. En forelder som ikke har del i foreldreansvaret, kan derfor ikke samtykke på vegne av barnet. Foreldre som har felles foreldreansvar, må som hovedregel ta avgjørelsen om helsehjelp i fellesskap.

For visse typer helsehjelp er det likevel tilstrekkelig at én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret samtykker til helsehjelpen, jf. pasientrettighetsloven § 4-4 annet ledd første setning. Dette gjelder for det første helsehjelp som regnes som ledd i den daglige og ordinære omsorgen for barnet, jf. bokstav a. Det vil også være tilstrekkelig at én av foreldrene eller andre med foreldreansvaret samtykker til helsehjelp som kvalifisert helsepersonell mener er nødvendig at barnet får for ikke å ta skade, jf. bokstav b. Dette er et unntak fra hovedregelen i første ledd og hovedregelen i barneloven § 30 om at større avgjørelser i barnets liv skal tas av foreldrene i fellesskap når de har felles foreldreansvar. Bestemmelsen er gitt med tanke på situasjoner der foreldrene er uenige om barnet skal ha helsehjelp eller ikke. Dette kan for eksempel være aktuelt i forbindelse med familiekonflikter, vold, overgrep o.l. Bestemmelsen er også ment å regulere situasjoner der det ikke er mulig å få avklart begge foreldrenes synspunkter på om helsehjelp skal iverksettes eller ikke.

I de tilfeller der barnet har behov for helsehjelp og ingen av foreldrene som har del i foreldreansvaret ønsker å samtykke, vil eventuelle tiltak kunne iverksettes i medhold av barnevernloven. Det vises til barnevernloven § 4-3 femte ledd (pålegg fra barneverntjenesten om at barnet skal bringes til sykehus eller til annet sted for undersøkelse), § 4-10 (vedtak av fylkesnemnda om undersøkelse og behandling) og § 4-24 (vedtak av fylkesnemnda om tvungen innleggelse og tilbakehold i institusjon). I slike tilfeller er det bestemmelsene i barnevernloven som utgjør det rettslige grunnlaget for helsehjelp, jf. prinsippet om lex specialis.

Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barnet etter barnevernloven § 4-6 annet ledd (midlertidige vedtak i akuttsituasjoner), § 4-8 (vedtak om omsorgsovertakelse når barnet bor utenfor hjemmet) eller § 4-12 (vedtak om omsorgsovertakelse), trer barneverntjenesten inn i foreldrenes sted med rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av barnet etter pasientrettighetsloven § 4-4 tredje ledd.

I pasientrettighetsloven § 4-5 som gjelder samtykke på vegne av ungdom mellom 16 og 18 år uten samtykkekompetanse, er det uttrykkelig nevnt at helsehjelp ikke kan gis på grunnlag av representert samtykke dersom pasienten motsetter seg dette, jf. tredje ledd. Tilsvarende bestemmelse er ikke gitt med hensyn til mindreårige under 16 år. Dette skaper derfor en viss uklarhet i forhold til hvilken grad helsehjelpen kan påtvinges barnet. Ifølge pasientrettighetsloven § 4-4 siste ledd skal det legges økende vekt på hva barnet mener ut fra alder og modenhet før beslutning om helsehjelp tas. Selv om foreldrenes samtykke rettslig sett omfatter en godkjenning av å bruke tvang, må helsepersonellet foreta en selvstendig etisk og faglig vurdering av om dette bør gjøres.31 I denne vurderingen skal barnets beste være et grunnleggende hensyn, i tillegg til kravet om faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4 første ledd, jf. FNs barnekonvensjon artikkel 3 nr. 1.

4.1.4.3 Mindreårige mellom 16 og 18 år

For personer mellom 16 og 18 år som mangler samtykkekompetanse, er det foreldrene eller andre med foreldreansvaret som har rett til å samtykke til helsehjelp på vegne av den mindreårige, jf. pasientrettighetsloven § 4-5 første ledd. I de tilfeller der barnet har behov for helsehjelp og ingen av foreldrene som har del i foreldreansvaret ønsker å samtykke, vil eventuelle tiltak kunne iverksettes i medhold av barnevernloven, jf. §§ 4-3 femte ledd, 4-10 og 4-24.

Dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barnet, er det barneverntjenesten som har samtykkeretten, jf. pasientrettighetsloven § 4-5 annet ledd.

Det representerte samtykket kan ikke legges til grunn dersom pasienten yter motstand mot helsehjelpen, jf. § 4-5 tredje ledd.

4.1.4.4 Myndige personer

For personer over 18 år og som er myndige, er beslutningsmyndigheten lagt til helsepersonellet, jf. pasientrettighetsloven § 4-6. Bestemmelsen skiller mellom mindre og mer inngripende tiltak, jf. henholdsvis første og annet ledd. Ved mindre inngripende tiltak er det «den som yter» helsehjelpen som har avgjørelsesmyndigheten. Alvorlige inngrep besluttes av den som er «ansvarlig» for helsehjelpen, også når selve inngrepet utføres av et annet helsepersonell. Bestemmelsens annet ledd ble endret i 2006 med ikrafttredelse 1. mai 2008. Bakgrunnen for lovendringen var å tydeliggjøre at ansvaret for å treffe den endelige beslutningen om helsehjelp ligger hos helsepersonellet, og ikke hos pasientens nærmeste pårørende.32

Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten må bygge på et antatt samtykke fra pasienten. I annet ledd første punktum stilles det derfor krav om at helsehjelpen må være i pasientens interesse, og at det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. I helsepersonellets vurdering av hva pasienten ville ha ønsket, står informasjon fra pasientens nærmeste pårørende sentralt, og helsepersonellet plikter å innhente slik informasjon der dette er mulig. Før helsehjelpen kan iverksettes, må den som skal fatte beslutningen rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell. Kravet om to fagpersoner skal sikre et best mulig beslutningsgrunnlag.33

Det representerte samtykket eller helsepersonellets beslutning kan ikke legges til grunn dersom pasienten yter motstand mot helsehjelpen, jf. § 4-6 tredje ledd.

4.1.4.5 Personer som er umyndiggjort

For personer som er umyndiggjort og som selv ikke er i stand til å ta beslutning om helsehjelp, trer vergen inn med full kompetanse til å treffe avgjørelse på vegne av pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 4-7.

Det må antas at det representerte samtykket fra vergen ikke kan legges til grunn dersom pasienten yter motstand mot helsehjelpen. Dette fremgår ikke direkte av pasientrettighetsloven § 4-7 eller av gjeldende vergemålslovgivning. I den nye vergemålsloven 2010 er det imidlertid uttrykkelig fastslått at vergen ikke kan samtykke til tvang, jf. § 21 fjerde ledd.

4.1.4.6 Personer som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse

Personer som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse og som mangler samtykkekompetanse, kan bare motta helsehjelp for sin psykiske lidelse med hjemmel i psykisk helsevernlovens tvangsbestemmelser, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd. Bestemmelsen er en lovvalgsregel mellom pasientrettighetslovens representasjonsregler og psykisk helsevernlovens tvangsbestemmelser. Dette innebærer at det for denne gruppen ikke er aktuelt å legge til grunn et stedfortredende samtykke, selv om vedkommende samarbeider eller forholder seg passiv til tiltaket. Personen skal derfor rettslig sett ha status som tvangsinnlagt, selv om helsehjelpen for så vidt mottas uten motstand. Lovvalgsregelen er et uttrykk for et utvidet tvangsbegrep, der tvang ikke bare skal omfatte tilfeller der pasienten protesterer eller gjør fysisk motstand, men også der pasienten ikke kan avgi et gyldig samtykke på grunn av manglende samtykkekompetanse.

Bestemmelsen ble tilføyd som et nytt femte ledd i pasientrettighetsloven § 4-3 ved lovendringene i 2006, jf. Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006). Spørsmålet om i hvilken grad et stedfortredende samtykke skal tillates, innebærer langt på vei en avveining mellom rettssikkerhetshensyn og hensynet til å sikre pasienten helsehjelp. Departementet ønsket ikke å ha to innganger til psykisk helsevern, dvs. både gjennom representasjonsreglene (ved samarbeid eller passiv innordning) og etter reglene om etablering av tvungent psykisk helsevern (ved protest eller motstand), fordi dette vil medføre en risiko for omgåelse av vilkårene for bruk av tvang i psykisk helsevernloven og gjør det vanskeligere å føre kontroll med tvangsbruken. Departementet anvendte derfor et utvidet tvangsbegrep av rettssikkerhetsmessige hensyn.

Pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd medførte ingen endring av rettstilstanden for personer med alvorlig sinnslidelse på dette punktet. Heller ikke etter tidligere lovgivning var det adgang til å legge til grunn et stedfortredende samtykke på vegne av denne pasientgruppen, jf. psykisk helsevernloven § 2-1 slik den lød før lovendringene i 2006. Etter psykisk helsevernloven av 1961 § 4 kunne frivillig innleggelse bare skje dersom pasienten selv hadde evne til å ta bestemmelsen. Psykisk helsevern for «frivillige» pasienter uten samtykkekompetanse kan altså bare etableres med hjemmel i tvangsbestemmelsene. Dersom de øvrige vilkårene for innleggelse etter psykisk helsevernloven § 3-3 ikke er oppfylt, herunder behandlingskriteriet, vil det imidlertid ikke foreligge rettslig grunnlag for å yte helsehjelp.

Den rettslige endringen som vedtakelsen av pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd medførte, var en utvidelse av anvendelsesområdet for representasjonsreglene til også å omfatte andre psykiske tilstander enn senil demens og psykisk utviklingshemming når pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen. Med dette ble det sikret hjemmelsgrunnlag for å yte helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som verken er demente, psykisk utviklingshemmede eller alvorlig sinnslidende, men som likevel har behov for helsehjelp for en psykisk lidelse.34

4.1.4.7 Pasienter som motsetter seg helsehjelpen

Representasjonsreglene kan ikke anvendes overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. I slike tilfeller kan helsehjelp bare ytes på grunnlag av aktuelle tvangsregler.

For somatisk helsehjelp er det gitt tvangsregler i pasientrettighetsloven kapittel 4A. Disse bestemmelsene gjelder for alle pasienter over 16 år i kommunehelsetjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Bestemmelsene kommer imidlertid ikke til anvendelse for undersøkelse og behandling av psykisk lidelse. Slik helsehjelp må følge reglene om etablering av tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3, jf. pasientrettighetsloven § 4A-2 annet ledd og § 4-3 femte ledd. Lovvalgsreglene innebærer at det i dag ikke er hjemmel for å yte psykisk helsehjelp til pasienter som ikke har samtykkekompetanse, som har en psykisk lidelse som faller utenfor vilkåret om «alvorlig sinnslidelse» og som motsetter seg helsehjelpen. Dette ble problematisert, blant annet av Alderspsykiatrisk utvalg ved Norsk psykiatrisk forening, i forbindelse med utarbeidelsen av bestemmelsene. Departementet ønsket likevel ikke å gi hjemmel med den begrunnelse at en åpning for (tvungen) undersøkelse og behandling av psykiske lidelser utover de grensene som er satt gjennom psykisk helsevernloven, vil medføre en risiko for omgåelse av regelverket, med svakere rettssikkerhet for pasienter i det psykiske helsevernet som resultat.35

4.1.4.8 Pårørendes rett til medvirkning, informasjon og journalinnsyn

Når pasienten mangler samtykkekompetanse utløser dette visse selvstendige rettigheter for pasientens nærmeste pårørende. Den nærmeste har i slike tilfeller rett til å medvirke sammen med pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 3-1 annet ledd, rett til den samme informasjon som pasienten, jf. § 3-3 annet ledd, og rett til innsyn i pasientens journal, jf. § 5-1 fjerde ledd. Manglende oppfyllelse av disse rettighetene kan påklages til Helsetilsynet i fylket etter pasientrettighetsloven kapittel 7.

Utgangspunktet er at pasienten selv utpeker hvem som er vedkommendes nærmeste pårørende, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b. I de tilfeller der pasienten ikke er i stand til å oppgi eller ta stilling til spørsmålet om nærmeste pårørende, er den nærmeste den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten, likevel slik at det tas utgangspunkt i den rekkefølge som er angitt i bestemmelsen (ektefelle, registrert partner, personer som lever i ekteskapslignende eller partnerskapslignende samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre eller andre med foreldreansvaret, myndige søsken, besteforeldre, andre familiemedlemmer som står pasienten nær, verge eller hjelpeverge).

For pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er det gitt en særbestemmelse som innebærer at pasienten i prinsippet kan ha to uavhengige nærmeste pårørende som utøver rettigheter etter pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven; den som pasienten oppgir som sin nærmeste pårørende, og den som i størst utstrekning har hatt varig og løpende kontakt med pasienten, dersom ikke særlige grunner taler mot dette, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav b siste setning. Særbestemmelsen er gitt av hensyn pasientens pårørende i tilfeller der det ikke finnes rasjonelle grunner for pasientens valg.36

4.2 Psykisk helsevernloven med forskrifter

4.2.1 Innledning

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern 2. juli 1999 nr. 62 (psykisk helsevernloven) trådte i kraft 1. januar 2001 og avløste den tidligere loven av 28. april 1961 nr. 2. Med psykisk helsevern menes spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever, jf. psykisk helsevernloven § 1-2 første ledd. Spesialisthelsetjenesten omfatter den offentlig organiserte helsetjenesten som hører under staten ved de regionale helseforetakene (RHF) og privat helsevirksomhet som drives i henhold til avtale med helseforetaket, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 og § 2-1a. Begrepet «psykisk helsevern» er derfor den juridiske betegnelsen på spesialisthelsetjenestens ansvar for tilbud og tiltak til mennesker med psykiske lidelser, og må således avgrenses mot psykiske helsetjenester og psykisk helsearbeid i kommunene. Kommunenes ansvar reguleres hovedsakelig av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven.37

Det må også skilles mellom begrepene «psykisk helsevern» og «psykiatri». Under stortingsbehandlingen av gjeldende psykisk helsevernlov uttalte komiteen blant annet følgende om lovens navn til regjeringens forslag om ny psykiatrilov:

«Komiteen vil legge til at begrepet «psykiatri» har et annet innhold enn «psykisk helsevern», og at de to begrepene ikke kan oppfattes som synonyme, idet psykiatri i stor grad vil assosieres med yrkesgruppen psykiatere og ikke til hele bredden av helsepersonell som er beskjeftiget med det psykiske helsevernet».38

Psykiatri er betegnelsen på den medisinske spesialiteten innen psykisk helse og er således snevert definert. Som stortingskomiteen påpekte, er det flere faggrupper av helsepersonell som har selvstendig behandlings- og oppfølgingsansvar i det psykiske helsevernet, herunder psykologer, høyskoleutdannede med videreutdanning i psykisk helsearbeid osv.

Psykisk helsevernloven regulerer både frivillig og tvungent vern, i eller utenfor institusjon/sykehus. Loven gjelder for alle aldersgrupper, men på enkelte punkter er det gitt særskilte regler for barn og unge under 16 år. Loven er en særlov i den forstand at den regulerer en del av helsetjenesten og gjelder en bestemt pasientgruppe (mennesker til undersøkelse og behandling for psykiske lidelser).

Selv om loven omfatter pasienter både under frivillig og tvungent vern, er loven gjerne betegnet som en tvangslov. Dette er fordi den i all hovedsak regulerer forhold som har med tvangsbruk å gjøre, dvs. inngrepskriterier, hvem som kan treffe vedtak, saksbehandlingsregler og regler om overprøving. Loven er supplert med en rekke forskrifter.39

4.2.2 Frivillig psykisk helsevern

4.2.2.1 Hovedregelen om samtykke

Psykisk helsevern skal som den klare hovedregel ytes på grunnlag av pasientens eget samtykke i tråd med samtykkebestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4. Dette fremgår av psykisk helsevernloven § 2-1 første ledd. Iverksetting av frivillige undersøkelses- og behandlingstiltak forutsetter at pasienten er samtykkekompetent.

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, kan frivillig vern ytes på grunnlag av representasjonsreglene i pasientrettighetsloven når pasienten ikke har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse. For personer over 18 år og som ikke er umyndiggjort innebærer dette at beslutningen om helsehjelp tas av den faglig ansvarlige. For umyndiggjorte tas beslutningen av vergen, og for barn under 18 år tas beslutningen av foreldrene eller andre med foreldreansvaret, eventuelt barneverntjenesten.

Barn under 16 år og som ikke selv er enig i foreldrenes beslutning, vil likevel formelt være underlagt frivillig psykisk helsevern. Dersom barnet er fylt 12 år og uttrykker vegring mot tiltak som innebærer opphold i institusjon, skal spørsmålet bringes inn for kontrollkommisjonen, som kan overprøve foreldrenes samtykke, jf. psykisk helsevernloven § 2-1 annet ledd.

Frivillig vern kan formelt ikke etableres for pasienter som mangler samtykkekompetanse og som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd. For denne pasientgruppen kan undersøkelse og behandling bare ytes med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3.

4.2.2.2 Samtykke til tidsbegrenset tvang

Psykisk helsevernloven § 2-2 første ledd gir hjemmel for at pasienten i forbindelse med en frivillig innleggelse, kan samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i en periode på inntil tre uker etter etableringen av vernet, regnet fra inntakstidspunktet. Bestemmelsen innbærer med andre ord adgang til å gjøre unntak fra retten til å tilbakekalle et tidligere avgitt samtykke, jf. pasientrettighetsloven § 4-1 annet ledd.

Et samtykke til tidsbegrenset tvang må begjæres av den faglig ansvarlige. Bestemmelsen gir dermed også hjemmel for at den faglig ansvarlige kan stille vilkår om samtykke til tidsbegrenset tvang som forutsetning for frivillig innleggelse. Begjæringen kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten, den nærmeste pårørende eller den som handler på vegne av pasienten, jf. § 2-2 fjerde ledd første setning.

Et samtykke til tidsbegrenset tvang innebærer ikke at det kan iverksettes behandlingstiltak uten pasientens samtykke etter § 4-4, eller at det kan vedtas innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen etter § 4-5 annet ledd. Samtykket gir således kun hjemmel for tvungen tilbakeholdelse. For øvrig vil pasienten være underlagt de samme gjennomføringsbestemmelser som ellers gjelder for frivillig innlagte pasienter, jf. § 3-5 og kapittel 4.

Et gyldig samtykke forutsetter at pasienten har samtykkekompetanse. For barn under 16 år kreves det samtykke – normalt fra foreldrene – etter pasientrettighetsloven § 4-4, jf. psykisk helsevernloven § 2-2 annet ledd. Dette utelukker anvendelse av unntaksbestemmelsen i pasientrettighetsloven § 4-3 første ledd bokstav b om barns samtykkekompetanse på grunnlag av «tiltakets art». For øvrig gjelder reglene om representert samtykke med de begrensninger som følger av pasientrettighetsloven § 4-3, jf. psykisk helsevernloven § 2-2 tredje ledd annen setning. Dette innebærer at et representert samtykke ikke kan legges til grunn dersom pasienten er uenig i spørsmålet om tvungen tilbakeholdelse, eller dersom pasienten har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse. For barn som er fylt 12 år og som ikke selv er enig i tiltaket, skal beslutningen fremmes for kontrollkommisjonen, jf. § 2-2 fjerde ledd siste setning.

Begrunnelsen for begjæringen og selve samtykket må skriftliggjøres og undertegnes av den faglig ansvarlige og pasienten, eventuelt den eller de som handler på pasientens vegne, jf. § 2-2 tredje ledd.

4.2.2.3 Konverteringsforbudet

I psykisk helsevernloven § 3-4 første ledd oppstilles det et forbud mot overføring av pasient under frivillig psykisk helsevern til tvungent vern, det såkalte konverteringsforbudet. Begrunnelsen for bestemmelsen er at pasienter som oppsøker frivillig psykisk helsevern skal kunne ha visshet om at «bordet ikke fanger».40 Bestemmelsen er en videreføring av den praksis som fulgte etter 1961-loven § 4.

Konverteringsforbudet innebærer at en pasient som er frivillig innlagt, når som helst kan begjære seg utskrevet og at institusjonen da må skrive pasienten ut. Utskrivingen fra det frivillige vernet må være reell før det kan fattes vedtak om etablering av tvungent vern.41 Hva som ligger i kravet til at utskrivningen må være reell, er utdypet i rundskriv IS-18/2004 og Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006) punkt 9.3. For at kravet til realitet skal være oppfylt, må en pasient som ønsker det få anledning til å forlate institusjonen uten å bli innhentet umiddelbart av ansatte ved institusjonen eller andre. For eksempel vil ikke tilbakehenting rett utenfor institusjonen eller et par kvartaler unna tilfredsstille kravet om reell utskrivning. Det samme gjelder dersom vedkommende blir fulgt av helsepersonell eller politi direkte til legevakten for legeundersøkelse og deretter tilbake til institusjonen. Det presiseres imidlertid i Ot.prp. nr.11 (1998 – 1999) side 65 at det må være anledning til å iverksette relativt raske tiltak for å få pasienten under tvungent psykisk helsevern dersom vilkårene for tvungent vern er oppfylt.

I forbindelse med lovrevisjonen i 2006, ble det lovfestet en snever unntaksadgang fra konverteringsforbudet som går noe lenger enn det som allerede fulgte av alminnelige nødrettslige bestemmelser. En nødrettssituasjon vil som regel være kortvarig og kun omfatte den helt akutte fasen. Ifølge § 3-4 annet ledd første setning kan det gjøres unntak fra kravet om reell utskrivning dersom utskrivningen vil innebære at pasienten «utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse». Formuleringen av unntakskriteriet er en bevisst harmonisering med farekriteriet i § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav b for å utelukke konvertering på grunnlag av behandlingskriteriet (muligheten for bedring eller forverring).

Konverteringsforbudet skal i henhold til forarbeidene praktiseres strengt. Departementet legger til grunn at unntak bare bør gjøres når det foreligger en faretilstand som må antas å «vare over noe tid».42 Dersom pasienten vurderes å være til alvorlig fare for seg selv eller andre for en meget kort tidsperiode, for eksempel et par døgn på grunn av en spesiell hendelse, vil det ifølge departementet «ikke være naturlig» å starte etablering av tvungent vern. I slike tilfeller vil det være «mer naturlig» at pasienten holdes tilbake på nødrettslig grunnlag så lenge faresituasjonen består.43

Dersom den faglig ansvarlige treffer beslutning om at unntaksbestemmelsen kommer til anvendelse, vil dette i realiteten være et vedtak om etablering – i praksis – av tvungent psykisk helsevern. Kontrollkommisjonen skal på vanlig måte underrettes og gjennomføre en legalkontroll av vedtaket i tråd med § 3-8, jf. § 3-4 annet ledd siste setning. Den faglig ansvarlige skal ved skriftlig redegjørelse gjøre kontrollkommisjonen særskilt oppmerksom på at det er truffet beslutning om overføring.

4.2.3 Tvungent psykisk helsevern

Hovedbestemmelsen om tvungent psykisk helsevern fremgår av psykisk helsevernloven § 3-3. Denne bestemmelsen angir de vilkårene som må være oppfylt for at spesialisthelsetjenesten skal kunne fatte vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern. Med tvungent psykisk helsevern menes undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse, samt den pleie og omsorg dette krever, uten at det er gitt samtykke etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4, jf. psykisk helsevernloven § 1-2 tredje ledd.

4.2.3.1 Hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse»

Hovedvilkåret for anvendelse av tvungent psykisk helsevern er at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse», jf. psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 3. Uttrykket «alvorlig sinnslidelse» er et rettslig begrep som ikke tilsvarer noen konkret medisinsk diagnose. Begrepet ble videreført fra tidligere lov om psykisk helsevern av 1961, og forarbeider og rettspraksis til denne loven er derfor fremdeles relevante for å klarlegge hvilke tilstander som omfattes av begrepet i gjeldende lov av 1999.

Loven av 1961 bygget på en innstilling44 fra en lovkomité oppnevnt i 1951 og som var gitt i mandat å gjennomgå dagjeldende sinnssykelovgivning, først og fremst lov av 17. august 1848 om Sindssyges Behandling og Forpleining (heretter sinnssykeloven). Etter sinnssykeloven var adgangen til tvangsinnleggelse knyttet til forutsetningen om at pasienten var «Sindssyg». I sitt lovutkast foreslo lovkomiteen å erstatte ordet sinnssyk med uttrykket «alvorlig sinnslidelse (psykose)». Lovforslaget var ikke ment å innebære en realitetsendring i forhold til gjeldende rett, dvs. at innholdet i «alvorlig sinnslidelse (psykose)» fremdeles skulle svare til innholdet i sinnssykelovens begrep sinnssyk.45 Innstillingen og høringsuttalelsene til innstillingen viser imidlertid at det var uenighet om fortolkningen av sinnssykbegrepet og hvilke kliniske tilstander som begrepet omfattet.

En definisjon eller presisering av ordet sinnssyk fremgår ikke av sinnssykeloven eller av lovens forarbeider. Lovkomiteen av 1951 legger til grunn at ordet formodentlig ble valgt fordi det den gang var bedre enn andre fellesbetegnelser for det komiteen benevner som «alvorlige sjelelige abnormtilstander» («galne», «vanvittige», «avsindige» og «sinnssvake»), og fordi ordet understreket at loven gjaldt omsorg for syke mennesker. Ved å fremheve sykdomsaspektet markerte betegnelsen også at det i løpet av første halvdel av det 19. århundre hadde skjedd en utvikling i psykiatriens oppfatning av mentale lidelser. I tillegg var ordets innhold godt kjent og innarbeidet i legekretsene, og foranlediget sannsynligvis derfor ingen nærmere forklaring.

Sinnssykbegrepet ble i praksis forstått og brukt i rent medisinsk forstand. Problemene knyttet til begrepets innhold oppstod etter hvert som begrepet i tillegg til den klinisk-medisinske betydning, også fikk et rettsmedisinsk og sosialmedisinsk innhold ved bruk i andre lover (ordene sinnssyk og sinnssykdom ble blant annet brukt i lov om umyndiggjørelse av 1898, straffeloven av 1902 (tidligere versjon), ekteskapsloven av 1918 og lov om vergemål for umyndige av 1927 (tidligere versjon)). Også den klinisk-medisinske forståelse av sinnssykdom hadde endret seg i tråd med utviklingen av det psykiatriske diagnosesystem og innføringen av psykosebegrepet. Etter hvert ble sinnssykdommene ofte betegnet som psykoser. Sinnssykeloven ble imidlertid benyttet som hjemmel for tvangsinnleggelse av flere enn psykotiske pasienter. Antakelig ble sinnssykbegrepet forstått og praktisert slik at behovet for hensiktsmessigheten av behandling i sinnssykeomsorgens institusjoner i stor utstrekning var bestemmende for hvem som ble oppfattet som sinnssyk i lovens forstand. Mye tyder på at den medisinske og rettslige forståelse av lovens begrep ikke lenger var samsvarende.

Flertallet i lovkomiteen av 1951 konkluderte med at ordet sinnssyk etter hvert hadde fått et mer presist innhold, og at det medisinsk sett svarte til den hovedgruppen av psykiske sykdommer som utgjør psykosene. Juridisk sett mente komiteen at begrepet omfattet de personer som anses strafferettslig utilregnelige og som kan være uten rettslig handleevne etter sivilrettslige regler.46 Komiteens mindretall var imidlertid ikke enig i flertallets lovfortolkning, og mente at sinnssykbegrepet ikke var avgrenset til psykosene, men omfattet alle former for sykdom på sinnet. Mindretallet anførte at sinnssykdomsbegrepet opprinnelig ble brukt som motsvarende til legemlig sykdom, og at lovens formål var å dekke alle sinnssykes tarv, når de ikke selv var i stand til det.47

For å unngå en sammenblanding av den medisinske omsorgen for pasienter i det psykiske helsevernet og pasientens rettslige stilling i andre sammenhenger (strafferettslig skyldevne, ekteskapsrettslig, avtalerettslig og testamentarisk handleevne), foreslo komiteens flertall å erstatte ordet sinnssyk med «sinnslidelse». Flertallet uttaler for øvrig at selv om ordet sinnssyk hadde bidratt til å sidestille psykisk sykdom med andre sykdommer, oppleves ordet som belastende og krenkende for pasienten og dennes nærmeste. For å avgrense de sinnstilstander som tvangshjemlene i loven skulle omfatte, valgte komiteen å benytte uttrykket «alvorlig sinnslidelse (psykose)». En ville dermed unngå ordet sinnssyk, samtidig som «alvorlig sinnslidelse» ble presisert ved tilføyelsen av faguttrykket psykose i parentes. Komiteen ønsket med dette å avskjære muligheten for tvangsinnleggelse av andre enn psykotiske pasienter, og presiserte at tilfeller av nevroser, alkoholisme, psykopati eller åndssvakhet ikke ville komme inn under bestemmelsen.48

Begrepsbruken ble drøftet videre i Ot.prp. nr. 69 (1959 – 60) Om lov om psykiatrisk omsorg. I departementets alminnelige bemerkninger gjengis blant annet Helsedirektørens høringsuttalelse til innstillingen fra lovkomiteen. I denne høringsuttalelsen fremholdt Helsedirektøren at enten man anvender det norske begrepet sinnssykdom eller det internasjonalt aksepterte begrepet psykose, vil man ikke oppnå en absolutt avgrensning. Det vil forekomme grensetilfeller der avgjørelsen må bero på et skjønn. Helsedirektøren uttalte videre:

«Komiteens forslag «alvorlig sinnslidelse (psykose)» har fra enkelte hold vakt motstand fordi det hevdes at tilleggsordet psykose virker innsnevrende i grensetilfelle. En innsnevring av det medisinske begrep er ikke ønskelig. Hersker det tvil om ordet psykoses begrepsinnhold i forhold til ordet sinnssyk, bør psykose ikke brukes i lovteksten. Det er tilstrekkelig med «alvorlig sinnslidelse», når det presiseres at «alvorlig sinnslidelse» i loven er ment synonymt med det hevdvunne innhold av det medisinske ord og begrep «sinnssykdom».

Departementet fulgte Helsedirektørens forslag om «alvorlig sinnslidelse» uten tilføyelse av psykose. Departementet uttaler:

«Som det fremgår av det som er referert foran, er det en viss uenighet mellom de sakkyndige om hvorvidt det er ønskelig og/eller hensiktsmessig å erstatte ordet «Sindssyg» i gjeldende lov med ordene «alvorlig sinnslidelse (psykose)» i eventuell ny lov. Denne uenighet synes ikke utelukkende å være av terminologisk art. Etter de foreliggende uttalelser mener enkelte av de sakkyndige at innføring av det begrep som komiteen foreslår, innebærer en realitetsendring i forhold til gjeldende rett, derved at adgangen til internering i sinnssykehus blir innskrenket. Komiteen har gitt uttrykk for at dens forslag på dette punkt ikke skulle ha en slik konsekvens. Departementet antar dog at den omhandlede tolkningstvil kan få praktiske konsekvenser som etter komitéens egne uttalelser ikke er tilsiktet. Departementet er derfor kommet til at man bør velge helsedirektørens forslag om å bruke uttrykket «alvorlig sinnslidelse» i en ny lov. Uttrykket brukes da synonymt med ordet «Sindssyg» i gjeldende lov. Så negativt og følelsesbetont som ordet sinnssyk er i vanlig språkbruk, er departementet enig med komitéen at man bør unngå å bruke det i en ny lov. Hadde ordet sinnssyk hatt en helt presis betydning, kunne saken ha stilt seg annerledes. Men de avgitte uttalelser viser at det i grensetilfellene råder en viss usikkerhet med hensyn til definisjonen av sinnssykdomsbegrepet. Innføringen av uttrykket «alvorlig sinnslidelse» vil neppe gjøre dette forhold bedre eller verre.»

Departementet ønsket med andre ord å lovfeste det tidligere vilkåret i en ny språkdrakt og ønsket ikke å begrense adgangen til tvangsinnleggelse. Bestemmelsen ble vedtatt i tråd med departementets forslag. Den uklarheten som heftet ved betegnelsen sinnssyk i loven av 1848, ble dermed trukket med videre i den nye loven om psykisk helsevern av 1961.

Begrepet «alvorlig sinnslidelse» ble første gang forsøkt klarlagt gjennom rettspraksis i Høyesteretts dom Rt. 1987 s. 1495 (Reitgjerdetdom II). Saken gjaldt en tidligere pasient ved Reitgjerdet sykehus som ble tilkjent erstatning for ulovlig tvangsinnleggelse og tilbakeholdelse i sykehuset. For å kunne avgjøre om det forelå rett til erstatning, måtte Høyesterett prejudisielt avgjøre om vilkårene for tvangsinnleggelse var oppfylt. I dommen legger Høyesterett til grunn at loven av 1961 innebar en innstramming med hensyn til hvem som kunne underlegges tvang i forhold til praksis under den tidligere sinnssykeloven. Førstvoterende dommer uttaler:

«Med den endring departementet foretok i lovutkastet fra den sakkyndige komité og den begrunnelse som ble gitt for denne endringen, må det etter min mening være klart at uttrykket ikke er strengt begrenset til tilstander som kan diagnostiseres som psykoser. På den annen side må jeg på bakgrunn av helsedirektørens og Sosialdepartementets uttalelser og deres tilslutning til hovedsynspunktene hos komitéen anta at lovgiveren i utgangspunktet har akseptert at vilkåret «alvorlig sinnslidelse» har nær tilknytning til psykosene, slik at det bare er i særlige grensetilfelle det kan komme på tale med tvangsomsorg overfor den som har en psykisk lidelse uten å være psykotisk.»

Høyesteretts standpunkt er med andre ord at lovens uttrykk «alvorlig sinnslidelse» bare i særlige grensetilfeller kan anvendes utenfor psykosene. Høyesterett understreker også at det må bero på et skjønn om vilkåret «alvorlig sinnslidelse» er oppfylt i det konkrete tilfellet, og at det må aksepteres et visst spillerom for skjønnsutøvelsen.

Høyesterett gjentok denne lovforståelsen i Rt. 1988 s. 634 (Huleboerdommen). Denne saken gjaldt en pasient som over flere år bodde i en jordhule, avbrutt av perioder med institusjonsopphold. Atferden og levemåten ble av pasienten anført å være religiøst eller filosofisk betinget. Selv om de sakkyndige ikke kunne påvise tradisjonelle psykotiske trekk, fant Høyesterett likevel at vedkommende, etter en konkret vurdering, var å anse som alvorlig sinnslidende.

I rettspraksis er det også drøftet hvorvidt det foreligger en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand når grunnlidelsen fremdeles er til stede, men tilstanden for øvrig er slik at symptomene er dempet eller fraværende som følge av behandling med antipsykotiske medikamenter. I Rt. 1993 s. 249 ble spørsmålet behandlet i forhold til loven av 1961. Høyesterett kom i dette tilfellet frem til at vilkåret om alvorlig sinnslidelse var oppfylt også i en symptomfri periode. Det ble blant annet lagt vekt på at pasienten erfaringsvis etter kort tid uten medisiner på ny ble åpent psykotisk.

Hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse» med dets innhold slik det var blitt stadfestet gjennom rettspraksis, ble videreført i gjeldende psykisk helsevernlov av 1999. I merknadene til lovutkastet § 3-3 i Ot.prp. nr. 11 (1998 – 99) uttaler departementet:

«Hovedkriteriet for anvendelse av tvungent psykisk helsevern er etter første ledd at det foreligger en alvorlig sinnslidelse, noe som er en videreføring av dagens lov. Forarbeider og rettspraksis i forhold til dagens hovedkriterium vil dermed fremdeles være relevante, noe som for øvrig også i betydelig grad vil gjelde for de tilleggskriterier som kommenteres nedenfor.

Alvorlig sinnslidelse er et rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose. Som tilfellet er i dag, er det i utgangspunktet slik at hovedkriteriet alvorlig sinnslidelse har nær tilknytning til psykosene. Alvorlig sinnslidelse skal imidlertid ikke være avgrenset til bare å omfatte tilstander av psykose, idet man har ment å opprettholde den tidligere rettstilstand hvor enkelte andre tilstander enn psykoser skal kunne kvalifisere til tvungent psykisk helsevern. Når det gjelder hvilke grensetilfeller i tillegg til psykosene som kan komme inn under begrepet alvorlig sinnslidelse, vil man stå overfor en helhetsvurdering. Ikke bare selve sykdomstilstanden, men også de utslagene den gir seg, må tillegges stor vekt. Utgangspunktet er at karakteravvik – herunder psykopati – i alminnelighet ikke kan anses som alvorlig sinnslidelse, men det kan være hjemmel for å anvende tvungent psykisk helsevern overfor personer med store karakteravvik, hvor lidelsen medfører tap av mestrings- og realitetsvurderingsevnen.»

Etter vedtagelsen og ikrafttredelsen av gjeldende lov, ble spørsmålet om en symptomfri pasient som var medisinert mot en kronisk psykotisk tilstand, skulle falle inn under begrepet «alvorlig sinnslidelse», på ny forelagt Høyesterett. Problemstillingen var ikke kommentert av departementet i forbindelse med utarbeidelsen av gjeldende lov. Begrepsforståelsen i Rt. 1993 s. 249 ble derfor gjentatt i Rt. 2001 s. 1481. I avgjørelsen fastslår Høyesterett at selv i situasjoner der det ikke foreligger restsymptomer på aktiv sykdom og den symptomfrie perioden har vart i flere år, er hovedvilkåret om «alvorlig sinnslidelse» oppfylt dersom symptomfriheten kan settes i sammenheng med inntak av antipsykotisk medikasjon. Høyesterett mente at en naturlig språklig forståelse av uttrykket taler for at det er grunnlidelsen som bestemmelsen tar sikte på. Høyesterett kan således sies å ha lagt stor vekt på en fenomenologisk forståelse av begrepet.

Ved lovens revisjon i 2006 ble spørsmålet om alvorlig spiseforstyrrelse kan falle inn under vilkåret «alvorlig sinnslidelse» diskutert, jf. Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006). I proposisjonen uttaler departementet at det i seg selv ikke vil være tilstrekkelig at en pasient har en alvorlig spiseforstyrrelse. Verken anoreksi eller bulimi er med andre ord vanligvis en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand. Det uttales videre:

«I enkelte tilfeller kan imidlertid pasientens kroppsoppfatning, selvbilde og/eller virkelighetsoppfatning være så fordreid at vilkåret vil kunne være oppfylt… I disse tilfellene må det foretas en konkret helhetsvurdering av pasientens sykdomstilstand og hvilke utslag den gir seg. Spørsmålet er om sykdommen får så store konsekvenser for pasientens funksjons- og realitetsvurderende evner at tilstanden kan sidestilles med en psykosetilstand.»

Departementet konkluderte med at tvungen innleggelse og tilbakeholdelse etter psykisk helsevernloven derfor kan være aktuelt for en begrenset gruppe pasienter med spiseforstyrrelser.

Oppsummert kan man si at kjerneområdet for hovedvilkåret «alvorlig sinnslidelse» er klare og aktive psykotiske tilstander. Men også særlige grensetilfeller kan falle inn under begrepet, herunder visse manifeste avvikstilstander av ikke-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser. Hvorvidt tilstanden kan sidestilles med en psykose, beror på en streng og skjønnsmessig helhetsvurdering, hvor ikke bare selve sykdomstilstanden, men også de utslagene den gir seg, må tillegges stor vekt. I tillegg omfattes personer med kronisk psykosesykdom, også i symptomfrie perioder, når symptomfriheten skyldes antipsykotisk medikasjon. Alvorlig sinnslidelse i lovens forstand forstås dermed både ut fra en fenomenologisk og funksjonell beskrivelse.

I tillegg til at det må foreligge en alvorlig sinnslidelse, må minst ett av to tilleggsvilkår, såkalt behandlingsvilkåret eller farevilkåret, være oppfylt. I juridisk litteratur er det fremholdt at en overoppfyllelse av ett av de to tilleggsvilkårene vil kunne virke inn på vurderingen av om hovedvilkåret er oppfylt, særlig der det ikke foreligger en psykosediagnose.49 Det vises til situasjonen ved alvorlige depresjoner med fare for selvmord og ved vurderingen av om en person med alvorlig spisevegring kan oppfattes å ha en alvorlig sinnslidelse i lovens forstand. En slik lovanvendelse har imidlertid liten støtte i rettspraksis. I Rt. 1988 s. 634 (Huleboerdommen) avviste Høyesterett at spørsmålet om hvorvidt huleboeren var å anse som alvorlig sinnslidende eller ikke, kunne besvares avhengig av om det var vinter eller sommer (graden av overlast ved å bo i jordhule). En slik relativisering mente Høyesterett passet dårlig med utformingen av lovens vilkår. De ytre forhold som berørte pasientens fysiske og psykiske helse måtte i første rekke vurderes ut fra spørsmålet om vedkommende led overlast, og ikke gjøres til et avgjørende kriterium for om alvorlig sinnslidelse forelå.

4.2.3.2 Tilleggsvilkårene «behandling» eller «fare»

4.2.3.2.1 Innledning

Tilleggsvilkårene fremgår av psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a (behandlingsvilkåret) og bokstav b (farevilkåret). I lovens forarbeider helt tilbake til sinnsykeloven av 1848, er det understreket at det er tilleggsvilkårene som må begrunne tvangsinnleggelsen, og ikke sinnslidelsen i seg selv.50 Det må i så tilfelle foreligge en årsakssammenheng mellom hovedvilkåret og tilleggsvilkåret. Årsakskravet kommer til uttrykk gjennom formuleringen «på grunn av» i lovteksten.

Behandlingsvilkåret er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv, og består av et bedringsalternativ og et forverringsalternativ. Også farevilkåret har to alternativer; fare for eget liv eller helse (pasientvern) og fare for andres liv eller helse (samfunnsvern). Det er tilstrekkelig at ett av alternativene er oppfylt. Dette innebærer at det reelt sett oppstilles fire alternative tilleggsvilkår, hvorav tre er begrunnet ut fra hensynet til pasienten selv.

4.2.3.2.2 Behandlingsvilkårets bedringsalternativ

Et sentralt vurderingstema for behandlingsvilkåret (begge alternativer) er hvordan den alvorlige sinnslidelsen vil utvikle seg uten tvungent psykisk helsevern sammenliknet med tvungent vern.

Bedringsalternativet er mest aktuelt som innleggelsesgrunn, og innebærer at pasienten uten tvungent psykisk helsevern «får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert», jf.§ 3-3 første ledd bokstav a første alternativ. I dette ligger både et krav om prognose (sannsynlighet) og virkningsgrad. Det er ikke et krav for tvungen intervensjon at utsikten til (muligheten for) bedring går tapt, men at den i betydelig grad blir redusert. Dette indikerer at enhver reduksjon i bedringsutsiktene ikke er tilstrekkelig.

Videre innebærer virkningskravet om «helbredelse eller vesentlig bedring» at det ikke er hvilken som helst bedring som kan begrunne tvungen intervensjon. Bedringsgraden må minst være «vesentlig».

Det fremgår ikke av loven et tidsaspekt for når bedringen må kunne forventes å inntreffe.

4.2.3.2.3 Behandlingsvilkårets forverringsalternativ

Forverringsalternativet er mest aktuelt som grunnlag for opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, og ofte med gjennomføring uten døgnopphold i institusjon. Forverringsalternativet innebærer at det er «stor sannsynlighet for at vedkommende [pasienten] i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret» dersom det tvungne vernet opphører,jf. § 3-3 førsteledd bokstav a annet alternativ.

Denne delen av behandlingsvilkåret ble nedfelt i psykisk helsevernloven i 1999 på bakgrunn av Høyesteretts praksis, jf. Rt.1993 s. 249. Både i dommen og i forarbeidene er det understreket at kravene for opprettholdelse på dette grunnlaget må være strenge. Dette skyldes at anvendelse av forverringsalternativet vil kunne være aktuelt overfor pasienter som er brakt opp på behandlingsmessig optimalt nivå, men hvor det er fare for tilbakefall dersom det tvungne vernet opphører. Det stilles derfor krav om at muligheten for forverring må ha en stor sannsynlighet. Ifølge forarbeidene innebærer dette mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt.51

Videre må forverringsgraden være «vesentlig», og selve forverringen må inntreffe «i meget nær framtid», dvs. relativt raskt etter utskrivning. Her stilles det altså et strengt krav til tidsaspektet for vurderingen. I forarbeidene er det antydet en grense på maksimum to måneder, regnet ut fra vedtakstidspunktet, i praksis tidspunktet for vurderingen av om tvungent psykisk helsevern skal opprettholdes eller ikke.52 I Høyesteretts dom Rt. 2001 s. 752 presiseres det at tidsgrensen i forarbeidene kun må anses som en antydning, men at en tidshorisont på inntil seks måneder vil være å gå utenfor lovens ramme. I Gulating lagmannsretts dom 5. juli 2005 ble det lagt til grunn en tidsramme på tre-fire måneder.53

Selv om det på én side er en mulighet for å opprettholde det tvungne vernet dersom utsiktene til en forverring er overhengende, for eksempel fordi vedkommende brått vil seponere fra en pågående legemiddelbehandling, fremholdes det av departementet at tvungent psykisk helsevern ikke bør benyttes overfor bedrefungerende pasienter over lengre perioder uten at de får «prøve seg» uten tvungent vern.54 Det uttales videre at den helhetsvurdering som skal foretas etter § 3-3 første ledd nr. 6, særlig vil komme sterkt inn i tilfeller der anvendelse av forverringsalternativet er aktuelt.55

4.2.3.2.4 Farevilkåret – fare for eget liv eller helse

Farevilkåret innebærer at tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at pasienten, på grunn av sin alvorlige sinnslidelse, «utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse», jf. § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav b. I det følgende omtales kun fare for eget liv og helse.

Farevilkåret har en streng utforming fordi prediksjon av farlighet ofte er forbundet med stor usikkerhet. For det første må det dreie seg om fare for eget «liv eller helse». Fare for ødeleggelse av materielle verdier faller derfor utenfor. Med liv og helse omfattes både psykisk og fysisk helsefare, herunder fare for selvmord, selvbeskadigelse og alvorlig overlast. I forarbeidene er det presisert at det fortsatt vil være en oppgave for det psykiske helsevernet å yte omsorg til mennesker dersom de forkommer på en slik måte at de kan komme til å lide alvorlig helseskade. Det er derfor forutsatt at farevilkåret i vid utstrekning tar opp i seg aspekter av det gamle overlastvilkåret.56

Kravet om at faren må være «alvorlig», tilsier at skadepotensialet må være stort. I tillegg må det alvorlige skadepotensialet være «nærliggende», dvs. at faren må fremstå som reell og kvalifisert på avgjørelsestidspunktet, jf. Rt. 2001 s. 1481. Spørsmålet om faren også må være nærliggende i tid ble drøftet av Høyesterett i Rt. 2001 s. 1481. Tidsaspektet vil være en del av den konkrete påregnelighetsvurderingen. Desto lengre frem i tid, desto mindre blir sannsynligheten for at fare vil oppstå.

4.2.3.2.5 Farevilkåret – fare for andres liv eller helse

Det vises til omtalen av farevilkåret ovenfor med hensyn til fare for pasientens eget liv eller helse. De materielle vilkårene er de samme ved fare for andres liv eller helse. Dersom det er fare for en legemskrenkelse mot andre, vil dette måtte være en legemskrenkelse som overstiger det rent bagatellmessige og som får mer håndgripelige følger.57

Vilkåret om fare for andre må også ses i sammenheng med den strafferettslige særreaksjonen dom på tvungent psykisk helsevern, jf. straffeloven § 39 og psykisk helsevernloven kapittel 5. Administrativ tvangsinnleggelse på farevilkåret er ment å forebygge alvorlige forbrytelser mot andres liv og helse som, dersom handlingen blir eller forsøkes begått, kan medføre dom på overføring til tvungent psykisk helsevern. Særreaksjonen gjelder kun for personer som finnes strafferettslig utilregnelige i henhold til straffeloven § 44, dvs. at personen var psykotisk i gjerningsøyeblikket, og dermed ikke kan dømmes til straff. Rettens vurdering av behovet for å idømme overføring til tvungent psykisk helsevern tar utgangspunkt i situasjonen på domstidspunktet. Det er ikke et krav at vedkommende på domstidspunktet også må oppfylle vilkårene for tvangsinnleggelse etter psykisk helsevernloven § 3-3, herunder vilkåret om alvorlig sinnslidelse. Dette følger av psykisk helsevernloven § 5-1 første ledd.58

4.2.3.3 Frivillighetsvilkåret

Frivillighetsvilkåret i psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 1 markerer at bruk av tvang skal være en subsidiær løsning. Loven stiller derfor som krav at etablering av frivillig vern skal være forsøkt før tvang kan besluttes. Frivillighetsvilkåret er således et uttrykk for det minste inngreps prinsipp når ulike tiltak for å oppnå formålet på skal vurderes.

Etablering av frivillig vern forutsetter at pasienten har samtykkekompetanse, jf. § 2-1 første ledd. Det kan derfor ses bort fra frivillighetsvilkåret når etablering av frivillige opplegg «åpenbart er formålsløst å forsøke». Dette kan blant annet være tilfelle der pasienten er ute av stand til å avgi et gyldig samtykke. I så fall skal vedkommende legges inn på tvangsparagraf, selv om det ikke ytes motstand mot etableringen av vernet, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd.

I rettspraksis er det lagt til grunn at vurderingen av frivillighetsvilkåret som selvstendig vilkår knytter seg til situasjonen på innleggelsestidspunktet, jf. Rt. 2001 s. 1481. Ved spørsmål om opprettholdelse av tvangsvernet, vil frivillighet være et ledd i den helhetsvurdering som skal foretas etter § 3-3 første ledd nr. 6. Det er med andre ord ikke slik at en pasient som er under tvungent psykisk helsevern, og som har gjenvunnet sin samtykkekompetanse, har et rettskrav på å bli overført til frivillig vern eller utskrevet.

4.2.3.4 Kravet til institusjonens faglige og materielle egnethet, herunder godkjenning

Ifølge § 3-5 første og siste ledd kan tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern som hovedregel bare gjennomføres i eller under ansvar av institusjon som er godkjent for dette formålet. Vilkårene for godkjenning er nærmere regulert i godkjenningsforskriften.59 Dette omfatter både formelle og materielle krav samt krav til bemanning. Dersom «særlige hensyn tilsier det», kan Helsedirektoratet gi midlertidig godkjenning for inntil ett år av gangen, jf. godkjenningsforskriften § 6.

I § 3-5 annet ledd er det gitt en snever unntaksadgang fra godkjenningsordningen for å sikre at pasienten kan gis midlertidig opphold ved en institusjon som ikke er godkjent for tvungent psykisk helsevern dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Dette vil for eksempel kunne være aktuelt i tilfeller der pasienten har en alvorlig spiseforstyrrelse.60 I slike tilfeller vil likevel den (godkjente) institusjonen som fattet etableringsvedtaket, ha det overordnede ansvaret for gjennomføringen av det tvungne vernet, jf. § 3-5 annet ledd siste setning.

I tillegg til kravet om godkjenning, må institusjonen være faglig og materielt i stand til å tilby pasienten «tilfredsstillende behandling og omsorg», jf. § 3-3 første ledd nr. 4. Med andre ord stilles det et krav om en kvalitativ minstestandard som innebærer at det må foretas en konkret vurdering av om den enkelte pasient har eller vil få et egnet behandlings- og omsorgstilbud ved den aktuelle institusjonen. Dette betyr at ikke enhver godkjent institusjon for tvungent psykisk helsevern er egnet for behandlingen av enhver pasient. Det er særlig aktuelt å stille krav til kompetent personell og andre behandlingsmessige ressurser.61 Pasienten må tilbys reell hjelp, og ikke bare møtes med frihetsberøvelse og kontroll. Dette gjelder uavhengig av hvilket tilleggsvilkår som benyttes. I rettspraksis er det lagt til grunn at kravet om en kvalitativ minstestandard utgjør et selvstendig vilkår i loven, som skal prøves, jf. Rt. 2001 s. 752.

4.2.3.5 Kravet til en skjønnsmessig helhetsvurdering

Selv om hovedvilkåret om alvorlig sinnslidelse og de øvrige vilkårene skulle være oppfylt, er det ingen automatikk i at tvungent psykisk helsevern skal etableres. I henhold til § 3-3 første ledd nr. 6 skal den faglig ansvarlige foreta en skjønnsmessig helhetsvurdering av om tvungent psykisk helsevern likevel vil være «den klart beste»løsningen for pasienten. I denne vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende. Fordelene med inngrepet må således klart oppveie ulempene ved inngrepet. Høyesterett har lagt til grunn at vurderingen i utgangspunktet er objektiv, jf. Rt. 2001 s. 752. Dette utelukker imidlertid ikke at det også skal legges vekt på pasientens subjektive meninger. Dette følger forutsetningsvis av pasientens rett til å uttale seg i saken, jf. § 3-9 første ledd, som det også er vist til i § 3-3 første ledd nr. 5. Videre fremgår det av § 3-9 annet ledd at «det skal legges særlig vekt på uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang». Slik rettsanvendelse er også lagt til grunn i underrettspraksis.62 Det at pasientens syn skal vektlegges innebærer ikke at pasientens syn er bindende, men pålegger den faglig ansvarlige en særskilt forpliktelse til å vurdere de synspunkter på alternative løsninger som pasienten eller pårørende måtte ha.63

Hensynet til pasientens beste svekkes dersom tvangsinngrepet er begrunnet i fare for andre. Dette fremgår direkte av § 3-3 første ledd nr. 6. Selv om ordlyden gir inntrykk av at det i slike tilfeller ikke skal foretas noen rimelighetsvurdering, ble dette avvist av Høyesterett i Rt. 2001 s. 752 med henvisning til uttalelser i forarbeidene. Også i spørsmål om etablering av tvungent vern på farevilkåret skal det foretas en skjønnsmessig helhetsvurdering av om det tvungne vernet vil være den klart beste løsningen for pasienten, selv om hensynet til pasienten blir mindre fremtredende i slike tilfeller.64

Rimelighetsbetraktninger vil komme særlig sterkt inn i tilfeller der det er spørsmål om å opprettholde tvungent psykisk helsevern på grunnlag av behandlingsvilkårets forverringsalternativ, jf. Rt. 2001 s. 752.

4.2.4 Prosessuelle og personelle vilkår i etableringsprosessen

4.2.4.1 Varslingsplikt for offentlig myndighet

Det er ikke (lenger) et vilkår for etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern at det er fremsatt en begjæring om dette – en «tutorbegjæring» – fra offentlig myndighet eller pårørende. Istedenfor gjelder det en generell varslingsplikt for offentlig myndighet til helsetjenesten om personer som antas å oppfylle vilkårene for tvungent psykisk helsevern og som ikke selv søker behandling, jf. psykisk helsevernloven § 3-6 første ledd. «Offentlig myndighet» kan være kommunelegen eller dennes stedfortreder, sosialtjenesten, politiet eller kriminalomsorgen, jf. § 1-3.

Dersom offentlig myndighet mener det er nødvendig med tvungen legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal det fremmes begjæring om det. Den som fremsetter begjæringen må ha kjennskap til saken og pasientens situasjon, jf. etableringsforskriften § 4.65 Begjæringen må være skriftlig, jf. forskriften § 4 tredje ledd. Ved øyeblikkelig hjelp er det tilstrekkelig med muntlig begjæring, forutsatt at opplysningene vil foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen, jf. etableringsforskriften § 5 siste ledd.

I de tilfeller der begjæring fremmes, har offentlig myndighet klagerett på vedtak som innebærer at begjæringen ikke tas til følge, jf. § 3-1 tredje ledd, § 3-2 siste ledd og § 3-3 siste ledd. Offentlig myndighet har også (når det er fremsatt begjæring) klagerett på vedtak om opphør av tvungent observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter § 3-7 fjerde ledd.

4.2.4.2 Forutgående legeundersøkelse (innleggende lege)

Før tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan etableres, må pasienten være undersøkt av en lege som er uavhengig av den ansvarlige institusjon, jf. § 3-1, jf. § 3-2 første ledd nr. 2 og § 3-3 første ledd nr. 2. Formålet med den forutgående legeundersøkelsen er «å bringe på det rene» om lovens vilkår for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern er oppfylt. Kravet om legeundersøkelse innebærer at det ikke er tilstrekkelig at undersøkelsen foretas av andre yrkesgrupper, herunder psykolog.

Normalt vil innleggende lege være tilknyttet kommunehelsetjenesten, enten fastlege eller legevakt. Kravet til uavhengighet innebærer i utgangspunktet at innleggende lege ikke kan være tilknyttet spesialisthelsetjenesten, for eksempel ved en psykiatrisk poliklinikk eller DPS i samme system som akuttavdelingen.

Innleggende lege skal utarbeide en skriftlig uttalelse i saken, jf. § 3-1 første ledd, se nærmere etableringsforskriften § 3. Uttalelsen skal legges ved i lukket konvolutt, eller sendes til institusjonen direkte fra den legen som har foretatt undersøkelsen, jf. etableringsforskriften § 4 fjerde ledd. Ved øyeblikkelig hjelp er det tilstrekkelig med en muntlig uttalelse, forutsatt at opplysningene vil foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen, jf. etableringsforskriften § 5 siste ledd.

Utgangspunktet er at legeundersøkelsen etter lovens § 3-1 skal skje på frivillig grunnlag og etter samtykke fra pasienten. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse eller motsetter seg slik undersøkelse, må det fattes vedtak om tvungen legeundersøkelse etter § 3-1 annet ledd. Vedtak fattes av kommunelegen eller den myndigheten er delegert til, se nærmere etableringsforskriften § 3. Den som har vedtatt tvungen legeundersøkelse, bør la en annen lege foreta selve undersøkelsen, jf. forskriften § 3 første ledd siste setning. Vedtaket skal straks nedtegnes skriftlig, og kan påklages til fylkesmannen uten oppsettende virkning, jf. loven § 3-1 ledd.

4.2.4.3 Tvungen observasjon

Tvungen observasjon er en videre undersøkelse av pasienten uten vedkommendes samtykke der det er tvil om hvordan sinnstilstanden skal bedømmes og om de øvrige vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 3-2. Vilkårene for tvungen observasjon er i hovedsak sammenfallende med vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern. Forskjellen er imidlertid beviskravet for at pasienten oppfyller kravet om alvorlig sinnslidelse og ett av tilleggsvilkårene etter § 3-3 første ledd nr. 3. For tvungen observasjon kreves det «bare» at det er «overveiende sannsynlig» (mer enn 50 % sannsynlig) at pasienten oppfyller hoved- og ett av tilleggsvilkårene, jf. § 3-2 første ledd nr. 3.66

Observasjonsparagrafen har vært særlig omdiskutert med tanke på faren for at bestemmelsen kan bli brukt til tiltak som ligger utenfor lovens formål. I Ot.prp. nr. 11 (1998 – 99) s. 85 ble det derfor understreket at formålet med observasjonen skal være å finne ut om det er grunnlag for etablering av tvungent psykisk helsevern. Observasjonsbestemmelsen skal følgelig ikke brukes i situasjoner fordi det vil være mer hensiktsmessig eller mindre belastende. Bestemmelsen er ikke en selvstendig hjemmel for tvungent psykisk helsevern, men må ses i sammenheng med, og som et supplement til § 3-3.

I 1999 ble lengste tillatte observasjonstid satt til 10 dager av rettssikkerhetsmessige hensyn. På bakgrunn av evalueringen av kontrollkommisjonene i 2005,67 der det blant annet ble uttrykt at observasjonstiden i enkelte tilfeller var for kort til å foreta en tilstrekkelig utredning av pasienten, for eksempel ved rusrelaterte og psykiske lidelser (dobbeldiagnose), ble det ved lovens revisjon i 2006 gitt en snever unntakshjemmel for utvidet observasjonstid. Det ble dermed åpnet for at observasjonstiden kan forlenges med (inntil) ytterligere 10 dager etter samtykke fra kontrollkommisjonens leder, jf. § 3-2 tredje ledd. Vilkåret er da at pasientens tilstand tilsier at det er «strengt nødvendig» med forlengelse. I Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006) s. 87 er det presisert at «det ikke under noen omstendighet kan gis unntak dersom behovet for forlenget frist skyldes sendrektighet eller ressurshensyn ved institusjonen». Samtykke til forlengelse må gis før den ordinære tidsfristen er utløpt, jf. etableringsforskriften § 6.

4.2.4.4 Vedtaksmyndigheten

Vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skal fattes av den faglig ansvarlige, jf. § 3-2 annet ledd og § 3-3 annet ledd. Den faglig ansvarlige kan enten være psykiater eller psykologspesialist, jf. § 1-4 første ledd, jf. forskrift om den faglig ansvarlige § 3.68 Faglig ansvarlig for vedtak om tvangsmedisinering etter § 4-4 annet ledd bokstav a og vedtak om bruk av kortidsvirkende legemidler som tvangsmiddel etter § 4-8 annet ledd bokstav c må være psykiater, jf. forskriften § 3 siste ledd.

Den faglig ansvarlige skal treffe vedtak på bakgrunn av foreliggende opplysninger og egen personlige undersøkelse av pasienten. Kravet om at pasienten skal være undersøkt av «to (uavhengige) leger», jf. § 3-2 første ledd nr. 2 og § 3-3 første ledd nr. 2, jf. også etableringsforskriften § 5 første ledd, innebærer at pasienten alltid skal være undersøkt av legespesialist, også der den faglig ansvarlige for vedtak er psykologspesialist.

Den skriftlige legeuttalelsen og eventuell skriftlig begjæring fra offentlig myndighet, skal være mottatt av institusjonen senest samtidig med pasientens ankomst, jf. etableringsforskriften § 4 siste ledd. Legeuttalelsen og eventuell begjæring kan ikke ligge lenger tilbake i tid enn 10 dager før vedtak treffes, jf. etableringsforskriften § 5 annet ledd.

Vedtaket må treffes snarest og senest innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen, se etableringsforskriften § 5 tredje ledd. Det skal treffes vedtak uansett utfall, dvs. både ved innleggelse og ved avslag på begjæring på innleggelse, jf. forskriften § 5 siste ledd. Gjenpart av innleggelsesvedtak skal sendes til kontrollkommisjonen, jf. forskriften § 5 siste ledd siste setning.

Pasienten og den nærmeste pårørende kan påklage vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonen, jf. § 3-2 siste ledd § 3-3 siste ledd. Vedtaket kan påklages av pasienten i inntil tre måneder etter at vernet er opphørt, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 siste ledd siste setning og § 3-7 fjerde ledd annen setning.

Dersom offentlig myndighet har fremsatt begjæring etter lovens § 3-6 første ledd, skal det også fattes vedtak ved avslag på slik begjæring, jf. etableringsforskriften § 5 siste ledd. Vedtak om avslag kan påklages av den offentlige myndighet som har fremsatt begjæringen, jf. lovens § 3-2 siste ledd § 3-3 siste ledd.

4.2.4.5 Bistandsplikt for offentlig myndighet – bruk av politi

Offentlig myndighet, i praksis politiet, har plikt til å yte nødvendig bistand ved tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd siste setning), etablering av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, avhenting til behandling der pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (§ 3-5 ledd) og tilbakehenting etter rømming der pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern med døgnopphold (§ 3-5 første ledd), jf. psykisk helsevernloven § 3-6 annet ledd.

Bistandsplikten forutsetter at slik bistand er «nødvendig». Dette innebærer at helsetjenesten må vurdere konkret i hvert enkelt tilfelle om det er behov for bistand, og eventuelt hvilken bistand det er behov for. Kriteriet om at bistanden skal være nødvendig relaterer seg til den enkeltes myndighets oppgaver.69 Det vil ikke være i samsvar med loven dersom politiet benyttes som ren transporttjeneste i forbindelse med transport av pasienter til og fra institusjon.

I § 3-6 annet ledd siste setning er det presisert at offentlig myndighet (politiet) ved gjennomføringen av bistanden om nødvendig kan anvende tvang. Tvangsbruken skal holdes på et nødvendig minimum og utøves i slike former at det ikke er krenkende for pasienten.70 Som et utgangspunkt må bistanden utøves på en mest mulig skånsom måte i samarbeid med helsetjenesten. Dette gjelder særlig politiets bistand, som kan oppleves ekstra stigmatiserende.

4.2.5 Gjennomføring av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern

4.2.5.1 Med eller uten døgnopphold i institusjon

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan gjennomføres med døgnopphold i godkjent institusjon eller uten døgnopphold under ansvar av godkjent institusjon, jf. § 3-5. Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold forutsetter ikke en forutgående innleggelse med døgnopphold, jf. forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold § 2 siste ledd.71 Tilsvarende bestemmelse er ikke gitt for tvungen observasjon.72 Formålet med tvungen observasjon vil i de fleste tilfeller tilsi at observasjonen gjennomføres ved opphold i institusjon.

Tvungent døgnopphold innebærer at pasienten kan holdes tilbake i institusjon, og eventuelt hentes tilbake ved rømming, jf. lovens § 3-5 første ledd.

Gjennomføring av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan bare besluttes dersom dette vil være «et bedre alternativ for pasienten», jf. § 3-5 annet ledd første setning. Ved vurderingen skal det også tas særlig hensyn til pårørende som pasienten bor sammen med, jf. § 3-5 annet ledd annen setning.

Vilkårene for gjennomføring av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold er nærmere utdypet i ovennevnte forskrift § 3. (Forskriften må, så langt den passer, antas å kunne gis analogisk anvendelse for tvungen observasjon, se forskriftshjemmelen i lovens § 3-5 siste ledd.) I bestemmelsens annet ledd fremgår det at den faglig ansvarlige skal foreta en grundig helhetsvurdering av om pasienten behøver den døgnkontinuerlige omsorg og behandling som et institusjonsopphold vil kunne gi, eller om vernet bedre kan ivaretas uten et slikt døgnopphold, for eksempel mens pasienten bor i egen bolig eller har opphold på institusjon i kommunehelsetjenesten eller i andre deler av spesialisthelsetjenesten. I denne vurderingen skal den faglig ansvarlige også se hen til om det kan etableres et samarbeid med det lokale behandlingsapparatet som gjør det forsvarlig at pasienten ikke har opphold i godkjent institusjon. Det fremgår eksplisitt at tvunget vern uten døgnopphold ikke kan etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs.

I bestemmelsens annet ledd heter det at det skal legges særlig vekt på pasientens ønske. Videre skal det tas hensyn til pasientens sykdom, bo- og familiesituasjon, sosiale situasjon og individuelle behov, sammenholdt med det behandlingstilbud som finnes.

I henhold til bestemmelsens siste ledd må pasienten enten ha en kjent sykdomshistorie, og det på bakgrunn av pasientens symptomer og tidligere kunnskap om pasientens sykdomsforløp vil være utvilsomt hvilken behandling pasienten trenger, eller pasienten må være observert i institusjon med døgnopphold hvor det er klargjort hva som er pasientens diagnose og hva slags behandlingsopplegg som må anses nødvendig.

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan bare omfatte pålegg overfor pasienten om fremmøte til undersøkelse eller behandling, jf. lovens § 3-5 tredje ledd annen setning. Dette vil vanligvis innebære pålegg om fremmøte til poliklinisk behandling ved distriktspsykiatrisk senter eller institusjon. For behandling uten samtykke må det fattes et særskilt vedtak etter § 4-4. Pasienten kan om nødvendig avhentes med tvang, jf. politiets bistandsplikt etter § 3-6 annet ledd. Det er ikke adgang til å gjennomføre undersøkelsen eller behandlingen med tvang i pasientens bopel, jf. forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold § 2 første ledd siste setning. Dersom pasienten ønsker det, kan den praktiske gjennomføringen av legemiddelbehandling likevel overlates til helsepersonell utenfor psykisk helsevern, jf. tvangsbehandlingsforskriften § 8 siste ledd. Forutsetningen er da at den ansvarlige institusjon inngår en avtale om det, og at gjennomføringen undergis faglig forsvarlig tilsyn og veiledning fra den ansvarlige institusjon.

Den faglig ansvarlige skal løpende vurdere om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon er den beste løsningen for pasienten, jf. forskrift om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold § 8. Dette skal vurderes i alle tilfeller hvor pasienten ikke møter til behandling. Dersom den faglig ansvarlige mener at døgnopphold i institusjon vil være et bedre alternativ, må det fattes vedtak om overføring etter psykisk helsevernloven § 4-10. Pasienten eller den nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen innen én uke, jf. § 4-10 annet ledd. Overføringsvedtaket kan ikke settes i verk før klagefristen er ute eller klagesaken er avgjort, med mindre umiddelbar overføring er strengt nødvendig eller det er klart at vedtaket ikke vil bli påklaget, jf. § 4-10 siste ledd. (Bestemmelsen må gis analogisk anvendelse for tvungen observasjon uten døgnopphold.)

Overføringsvedtak kan også fattes for pasienter med døgnopphold. Dette kan innebære overføring til fortsatt tvungent vern uten døgnopphold, eller overføring til annen institusjon. Det er ikke påkrevet å fatte vedtak ved overføring til andre former for døgnopphold i samme institusjon, for eksempel fra akuttavdeling til langtidsavdeling, og fra åpen avdeling til lukket avdeling, jf. § 4-10 første ledd siste setning.

I de tilfeller hvor pasienten selv begjærer overføring til annen institusjon eller distriktspsykiatrisk senter, reguleres spørsmålet av pasientrettighetsloven § 2-4 om retten til fritt sykehusvalg.

4.2.5.2 Individuell plan

Individuell plan er en lovfestet rettighet for alle med behov for langvarige og koordinerte tjenester, jf. blant annet pasientrettighetsloven § 2-5. Individuell plan er nærmere regulert i forskrift 23. desember 2004 nr. 1837.

Individuell plan er ikke (som tidligere) obligatorisk for pasienter under tvungent psykisk helsevern. Av forskriften § 5 første ledd fremgår det at individuell plan ikke skal utarbeides «uten tjenestemottakerens samtykke». Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, gjelder reglene for representert samtykke i pasientrettighetsloven kapittel 4, jf. forskriften § 5 annet ledd. For øvrig innebærer pasientens rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at det heller ikke kan stilles vilkår om individuell plan for etablering av frivillig vern.

Det psykiske helsevernet plikter å utarbeide en individuell plan når pasienten samtykker til dette, jf. psykisk helsevernloven § 4-1 første ledd. Institusjonen plikter i denne forbindelse å samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasienten. Ytterligere samhandlingskrav for tjenestene fremgår av forskrift 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.

Pasienten har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og tjenestene plikter å legge til rette for dette, jf. forskriften om individuell plan § 4 første ledd. Det vises også til pasientens generelle rett til medvirkning etter pasientrettighetsloven § 3-1.

Kontrollkommisjonene er tillagt et særlig ansvar for å føre tilsyn med at retten til individuell plan oppfylles. I forbindelse med kontrollkommisjonenes tremånederskontroll med alle vedtak om tvungent psykisk helsevern, skal kontrollkommisjonene også kontrollere at det foreligger en individuell plan for pasienten, jf. psykisk helsevernloven § 3-8 annet ledd.

4.2.5.3 Oversikt over gjennomføringstiltak

Psykisk helsevernloven kapittel 4 har bestemmelser om ulike tiltak som kan iverksettes under gjennomføringen av psykisk helsevern:

• husordensregler, § 4-2

• skjerming, § 4-3

• behandling uten eget samtykke, § 4-4

• forbindelse med omverdenen, § 4-5

• undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon, § 4-6

• beslag, § 4-7

• urinprøve, § 4-7 a

• tvangsmidler, § 4-8

Behandling uten eget samtykke (§ 4-4), innskrenkninger i forbindelse med omverdenen (§ 4-5 annet ledd) og urinprøvekontroll (§ 4-7 a) kan bare vedtas overfor pasienter under tvungent psykisk helsevern. For øvrig kan tiltakene iverksettes både overfor frivillige innlagte og tvangsinnlagte pasienter med døgnopphold i institusjon. Behandling uten eget samtykke kan imidlertid også gjennomføres utenfor institusjon, jf. § 3-5 tredje ledd. Dette vil som regel omfatte pasienter som ikke har behov for døgnomsorg, men som ikke er enig i nødvendigheten av fortsatt medisinering. I disse tilfellene er det som oftest forverringsalternativet i behandlingsvilkåret som danner grunnlaget for opprettholdelse av det tvungne vernet.

4.2.5.4 Vern om personlig integritet

Lovens tvangsfullmakter må i alle tilfeller forvaltes innenfor rammene av lovens formål. Ifølge § 1-1 er formålet «å sikre at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper». Videre er formålet «å sikre at de tiltakene som er beskrevet i loven, tar utgangspunkt i pasientens behov og respekten for menneskeverdet».

I § 4-2 er det lovfestet en egen beskyttelsesregel som understreker at pasienten skal behandles med respekt for hans eller hennes fysiske og psykiske integritet. Bestemmelsen slår fast at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, og at det bare kan benyttes tiltak som gir en så gunstig virkning at den klart oppveier ulempene med tiltaket. Pasientens syn skal respekteres så langt det er mulig, jf. første ledd. Bestemmelsen har en parallell til den helhetsvurdering som skal gjøres etter § 3-3 første ledd nr. 6 ved etablering av tvungent psykisk helsevern, og utgjør materielle vilkår for iverksettelse av ethvert tiltak i medhold av husordensreglement eller lovens kapittel 4. I dette ligger et krav om proporsjonalitet mellom mål og middel. I praksis innebærer dette et kontinuerlig imperativ for helsepersonellet til å søke alternative og mindre inngripende måter å oppnå det samme resultatet på, selv om dette i utgangspunktet vil være mer tidkrevende. I proporsjonalitetskravet ligger også en forpliktelse til fortløpende å vurdere nødvendigheten av å opprettholde tiltaket og redusere intensiteten av tiltaket når grunnlaget for det ikke lenger er til stede.

Det understrekes at pasienten har rett til å medvirke ved utformingen og gjennomføringen av sitt behandlingsopplegg, jf. pasientrettighetsloven § 3-1.

4.2.5.5 Skjerming

Skjerming innebærer at pasienten holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av eller omsorg for pasienten. Skjermingstiltak må skilles fra tvangsmidlet isolering, jf. § 4-8 annet ledd bokstav b. Det er således ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten oppholder seg, jf. skjermingsforskriften73 § 3 annet ledd siste setning. Helsepersonell skal alltid være tilstede i den utstrekning det er nødvendig. Dersom pasienten gir uttrykk for å ville være alene, skal helsepersonellet forlate rommet dersom tilstedeværelse ikke vurderes som nødvendig, jf. forskriften § 7 tredje ledd.

Skjerming kan besluttes av den faglige ansvarlige dersom pasientens psykiske tilstand eller utagerende adferd gjør skjerming nødvendig av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 første ledd.

Behandlingsmessige hensyn vil blant annet kunne foreligge dersom det er nødvendig å begrense pasientens sanseinntrykk, pasienten er kataton, eller i situasjoner der pasienten utviser tiltagende uro eller angst og tiltaket vurderes å kunne motvirke forverring av pasientens tilstand, jf. forskriften § 5 annet ledd. Det er ikke tilstrekkelig at pasienten lider av en uro som må anses vanlig ved etablering av tvungent psykisk helsevern.

Hensynet til andre pasienter kan danne grunnlag for skjerming når pasientens oppførsel er svært forstyrrende, plagsom eller uheldig for andre pasienter. Det kreves ikke at pasienten utgjør en fare for andre pasienter, jf. forskriften § 5 tredje ledd.

Ved vurderingen av om skjerming er nødvendig må det vurderes om tiltaket ventes å ha en så gunstig virkning at det klart oppveier ulempene det innebærer for pasienten, jf. lovens § 4-2 første ledd, jf. forskriften § 5 siste ledd.

Den faglig ansvarlige må fatte vedtak om skjerming dersom tiltaket opprettholdes utover 24 timer, jf. lovens § 4-3 annet ledd første setning. Det må imidlertid fattes vedtak etter 12 timer dersom skjermingen innebærer en betydelig endring av vedkommendes omgivelser eller bevegelsesfrihet, jf. § 4-3 annet ledd annen setning. Ved vurderingen av om tiltaket innebærer en betydelig endring av pasientens omgivelser eller bevegelsesfrihet, må det foretas en sammenligning av pasientens situasjon under skjerming og uten slikt tiltak. Sentrale momenter i vurderingen vil være hvilke restriksjoner pasienten blir underlagt, for eksempel om det settes strenge begrensninger for tilgang til bestemte ting eller utgangsmuligheter, og hvordan lokalet tiltaket gjennomføres i er innredet, jf. skjermingsforskriften § 6 tredje ledd.

Vedtak kan i begge tilfeller bare fattes for inntil to uker om gangen, jf. § 4-3 annet ledd siste setning. Vedtaket skal protokolleres, jf. skjermingsforskriften § 9 første ledd. For innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen må det treffes særskilt vedtak etter § 4-5.

Skjermingsvedtaket og vedtak om forlengelse kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten og den nærmeste pårørende, jf. § 4-3 fjerde ledd. Klagefristen er tre uker fra det er mottatt underretning om vedtaket, jf. kontrollkommisjonsforskriften74 § 2-2. Klagen har ikke oppsettende virkning, jf. skjermingsforskriften § 8 annet ledd. Kontrollkommisjonen skal behandle klagen selv om tiltaket har opphørt, med mindre klageren skriftlig har gitt uttrykk for at klagen trekkes tilbake, jf. forskriften § 8 siste ledd.

4.2.5.6 Tvangsbehandling

For pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern, både med og uten døgnopphold i institusjon, kan det fattes vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. § 4-4. Med «uten eget samtykke» omfattes både pasienter som mangler samtykkekompetanse, og de som direkte motsetter seg behandling, uavhengig av deres beslutningsevne. Bestemmelsen gjelder ikke for pasienter under tvungen observasjon. Disse pasientene kan bare undersøkes innenfor de rammene som § 3-2 setter.

Adgangen til å tvangsbehandle har hatt en nær sammenheng med adgangen til å tvangsinnlegge på behandlingsvilkåret. Tradisjonelt har det vært hevdet at tvungen innleggelse og tilbakehold på behandlingsindikasjon i mange tilfeller vil være uten mening dersom man ikke også har adgang til å tvangsbehandle.75

Verken i sinnssykeloven av 1848 eller i psykisk helsevernloven av 1961 var adgangen til tvangsbehandling uttrykkelig regulert. Den alminnelige rettsoppfatningen var imidlertid at et vedtak om tvungent psykisk helsevern implisitt også ga hjemmel til å gi personer med alvorlig sinnslidelse den behandling som sykehuset fant riktig og nødvendig, selv om dette skjedde uten samtykke fra pasienten.76 En tvangsinnleggelse ga dermed helsepersonellet vide fullmakter til å anvende virkemidler som ble ansett for å være en del av den fagmedisinske vurdering, herunder bruk av tvangsmidler og tvangsbehandling. Tanken om et hjemmelskrav for slik tvang var på det tidspunktet relativt fremmed.

Fra juridisk hold ble denne rettsoppfatningen møtt med gradvis større motstand, og det ble hevdet at hjemmelen for å iverksette behandling mot pasientens vilje burde gjøres klarere.77 Disse innvendingene hadde legalitetsprinsippet – at inngrep mot en person må ha hjemmel i lov – som alminnelig utgangspunkt. Dette førte til at det i 1981 ble vedtatt en forskriftshjemmel i 1961-loven som ga Kongen fullmakt til å gi nærmere bestemmelser om tvangsbehandlingstiltak.78 Med hjemmel i lovens § 2 femte ledd, ble det ved kongelig resolusjon 21. september 1984 gitt forskrift om begrenset adgang til tvangsbehandling i det psykiske helsevern. Forskriften omhandlet kun behandling med legemidler. Det ble således ikke gitt hjemmel for å ta i bruk andre inngripende virkemidler uten pasientens samtykke. I NOU 1988: 8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke ble bestemmelsene om tvangsmedisinering i hovedsak foreslått flyttet fra forskrift til lov. Gjeldende § 4-4 om behandling uten eget samtykke ble fremmet gjennom Ot.prp. nr. 11 (1998 – 99) og trådte i kraft i 2001.

Utgangspunktet er at pasienten uten eget samtykke bare kan undergis slik undersøkelse og behandling som ikke er et alvorlig inngrep. Slik behandling kan blant annet omfatte samtaleterapi, gruppetiltak og tilsvarende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd, jf. tvangsbehandlingsforskriften79 § 7. Forbudet mot å gjennomføre undersøkelse og behandling som vil innebære et alvorlig inngrep for pasienten, fremgår av lovens § 4-4 annet ledd innledende setning. Til dette er det gjort unntak for behandling med legemidler, jf. § 4-4 annet ledd bokstav a, og for tvangsmessig ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser, jf. § 4-4 annet ledd bokstav b. Dette betyr at behandling med legemidler og tvangsmessig ernæring er å regne som alvorlige inngrep, men at slike inngrep likevel er tillatt på nærmere bestemte vilkår. Disse begrensningene innebærer at det blant annet ikke kan benyttes elektrokonvulsjonsbehandling (ECT), også kalt elektrosjokkbehandling, med hjemmel i § 4-4. ECT vil bare kunne foretas på nødrettslig grunnlag eller etter gyldig samtykke fra pasienten.

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, er det ikke adgang til å benytte ECT. Reglene for stedfortredende samtykke eller beslutning etter pasientrettighetsloven kapittel 4 kan ikke anvendes for personer som behandles for en alvorlig sinnslidelse eller som motsetter seg helsehjelpen, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 femte ledd. Er det imidlertid fare for pasientens liv eller at vedkommende kan få alvorlig helseskade, kan nødretten komme inn som eget rettsgrunnlag for ECT, også på tross av pasientens motstand, jf. straffeloven § 47, jf. helsepersonelloven § 7. ECT kan i så fall bare utføres dersom ikke situasjonen kan avhjelpes med andre tiltak, og kan bare pågå til den konkrete faren er avverget. En slik akuttsituasjon vil kunne foreligge når det er overhengende fare for selvmord på grunn av alvorlig depresjon.80

All tvangsbehandling etter § 4-4 må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk praksis, jf. § 4-4 første ledd. I dette ligger et krav om at behandlingstiltakene må ha et godt faglig grunnlag og støtte i klinisk erfaring. Behandlingstiltak som har usikker virkning eller er eksperimentelle kan ikke gjennomføres med hjemmel i § 4-4. Eksperimentell behandling uten pasientens samtykke er heller ikke tillatt etter internasjonale menneskerettigheter, jf. FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter artikkel 7. Somatiske behandlingstiltak som ikke er ledd i behandlingen av den alvorlige sinnslidelsen faller også utenfor § 4-4. Slike tiltak reguleres av pasientrettighetsloven kapittel 4A eller nødrett/øyeblikkelig hjelp.

Tvangsbehandling etter psykisk helsevernloven kan bare gjennomføres dersom behandlingen med «stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen», jf. § 4-4 fjerde ledd siste setning. Vilkåret oppstiller både et bedringsalternativ og et forverringsalternativ, og er i sin ordlyd tilnærmet lik ordlyden i behandlingsvilkåret etter § 3-3 første ledd bokstav a. Forskjellen ligger i hvilken sannsynlighet som må godtgjøres for oppfyllelse av bedringsalternativet. I § 3-3 kreves det at «utsikten til» helbredelse eller vesentlig bedring blir «i betydelig grad redusert».

I § 4-4 skal det aktuelle behandlingstiltaket med «stor sannsynlighet» kunne føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand. Det kreves altså en høy sannsynlighetsgrad (mer enn vanlig sannsynlighetsovervekt) med hensyn til forventet virkning, og virkningen må være av kvalifisert art («helbredelse eller vesentlig bedring»).81 Den ulike reguleringen av sikkerheten rundt virkningskravet følger logisk av vesensforskjellen mellom behovet for en tvangsinnleggelse (komme inn under bestemte rammer) og en direkte gjennomføring av et tvangsbehandlingstiltak, som må antas å utgjøre et større inngrep i den enkeltes personlige integritet enn selve frihetsberøvelsen.

De nærmere vilkårene for behandling med legemidler uten eget samtykke fremgår av § 4-4 annet ledd bokstav a. Slik legemiddelbehandling kan bare gjennomføres med preparater som er registrert i Norge og med vanlig brukte doser. I tillegg må de legemidler som benyttes ha en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger.

Tvangsmessig ernæring kan bare gjennomføres som ledd i behandling av en pasient med alvorlig spiseforstyrrelse så fremt dette fremstår som et strengt nødvendig behandlingsalternativ, jf. § 4-4 annet ledd bokstav b.

Før undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan gjennomføres, må frivillighet være forsøkt, jf. § 4-4 tredje ledd. I forarbeidene understrekes det at prinsippet om samarbeid er viktig også for pasienter under tvungent vern.82 Frivillighetsvilkåret innebærer både at det skal gjøres et forsøk på å få pasientens samtykke til tiltaket, med mindre dette er åpenbart formålsløst, og at det skal vurderes om det kan tilbys alternative tiltak som pasienten samtykker til, men også her kan situasjonen være slik at dette er åpenbart umulig. Det vises til § 4-2 første ledd om at det så langt som mulig skal tas hensyn til pasientens syn på tiltaket. I forarbeidene er det presisert at dersom pasienten i utgangspunktet vegrer seg mot all behandling, men til tross for dette gir uttrykk for en preferanse, innebærer dette at pasientens ønske bare bør fravikes dersom den aktuelle behandlingsmåte vil være faglig uforsvarlig.83

Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, må tiltaket uansett være innenfor rammene av § 4-4.

Før et behandlingstiltak uten pasientens samtykke kan iverksettes, må vedkommende være tilstrekkelig undersøkt for å bedømme tilstanden og behovet for behandling, jf. § 4-4 fjerde ledd. I tvangsbehandlingsforskriften § 5 er det gitt nærmere bestemmelser om undersøkelsen.

Ved vedtak om behandling med legemidler kan undersøkelsestiden ikke settes til mindre enn tre døgn, med mindre pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade eller gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. Den faglig ansvarlige skal personlig ha undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer.

Før det kan treffes vedtak om ernæring uten eget samtykke, skal pasienten være undersøkt av lege. Legeundersøkelsen må foretas i direkte tilknytning til at vedtaket skal fattes.

Undersøkelsen skal alltid skje ved observasjon i godkjent institusjon, med mindre det av hensyn til forsvarlig helsehjelp bør skje i annen institusjon, jf. psykisk helsevernloven § 3-5 annet ledd. Ved vedtak om behandling med legemidler, skal undersøkelsen skje ved døgnopphold, med mindre den ansvarlige institusjon har inngående kjennskap til og erfaring med pasienten samt pasientens situasjon og tidligere erfaringer med tilsvarende eller liknende medikasjon og virkningen av denne. Det understrekes at institusjonen gjennom hele undersøkelsesperioden skal søke å få pasientens tillit, slik at behandlingen om mulig kan baseres på samtykke.

Vedtak om behandling uten eget samtykke treffes av den faglig ansvarlige, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd. Den faglig ansvarlige for vedtak om tvangsmedisinering må være psykiater, jf. forskrift om den faglig ansvarlige84 § 3 siste ledd.

Når behandling uten eget samtykke omfatter flere behandlingsformer, kan det treffes et helhetlig vedtak som inneholder de behandlingselementer som er aktuelle for den enkelte pasient. Behandling med legemidler skal likevel alltid vedtas særskilt, jf. tvangsbehandlingsforskriften § 6 annet ledd.

Vedtaket skal angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen. Den planlagte varigheten kan maksimalt settes til tre uker. Ved vedtak om behandling med legemidler kan varigheten maksimalt settes til tre måneder. Vedtaket med begrunnelse og angivelse av den planlagte varigheten av behandlingen skal nedtegnes i pasientens journal, jf. forskriften § 6 tredje ledd.

Behandlingen kan tidligst iverksettes 48 timer etter at pasienten er underrettet om vedtaket. Unntak fra dette kan bare skje hvis den faglig ansvarlige av tungtveiende behandlingsmessige grunner finner at behandlingen ikke kan utsettes. Begrunnelsen for slik umiddelbar iverksettelse skal fremgå av vedtaket, jf. forskriften § 6 femte ledd. Dersom det foretas vesentlige endringer i innholdet i behandlingsopplegget, skal det treffes nytt vedtak, jf. forskriften § 6 siste ledd. Vedtak om behandling uten eget samtykke skal protokolleres, jf. forskriften § 13.

Pasienten og den nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til fylkesmannen, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 syvende ledd. Klagefristen er tre uker, jf. forvaltningsloven § 29, jf. psykisk helsevernloven § 1-6. Klage på vedtak om behandling med legemidler som blir inngitt innen 48 timer etter at pasienten har fått underretning om vedtaket, har oppsettende virkning inntil klagen er avgjort. Dette gjelder likevel ikke hvis pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade, jf. tvangsbehandlingsforskriften § 11 siste ledd.

I tvangsbehandlingsforskriften § 8 er det gitt nærmere bestemmelser om gjennomføringen av behandling med legemidler. Det fremgår av annet ledd at injeksjon bare kan gis når det ikke er mulig å få pasienten til å ta legemiddelet gjennom munnen. Depotinjeksjoner skal ikke gis ved behandling av akutte sinnslidelser.

Behandling med legemidler uten pasientens vitende, for eksempel ved tilsetting til mat eller drikke, kan bare anvendes overfor pasienter som på grunn av «langt fremskreden sløvhet» ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene, jf. § 8 tredje ledd.

I forskriftens § 9 reguleres gjennomføringen av behandling med ernæringstilførsel.

4.2.5.7 Urinprøve

Ved mistanke om at en pasient misbruker rusmidler, kan pasienten etter begjæring fra den faglig ansvarlige gi samtykke til at det kan tas urinprøver for å avdekke rusmiddelmisbruk i forbindelse med et behandlingsforløp, jf. psykisk helsevernloven § 4-7 a første ledd. Slik begjæring kan bare fremsettes dersom dette fremstår som strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Begrunnelsen for begjæringen om slikt samtykke og selve samtykket skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av pasienten og den faglig ansvarlige.

For pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan den faglig ansvarlige treffe vedtak om urinprøvekontroller uten eget samtykke, jf. § 4-7 a annet ledd. Vedtaket kan påklages av pasienten eller av dennes nærmeste pårørende til kontrollkommisjonen.

4.2.5.8 Tvangsmidler

Tvangsmidler er ekstraordinære tiltak som bare kan benyttes når det er «uomgjengelig nødvendig» for å hindre pasienten i å skade seg selv eller andre, eller for å avverge betydelig skade på bygninger, klær, inventar eller liknende, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 første ledd og tvangsmiddelforskriften85 § 5. Før det kan brukes tvangsmidler skal lempeligere midler ha vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige. Det er ikke tillatt å benytte tvangsmidler i behandlingsøyemed.

Tillatte tvangsmidler fremgår av lovens § 4-8 annet ledd. Dette omfatter mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter, remmer og skadeforebyggende spesialklær, jf. bokstav a, kortvaring anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale til stede (isolering), jf. bokstav b, enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt, jf. bokstav c, og kortvarig fastholding, jf. bokstav d.

Det er ikke adgang til å bruke mekaniske tvangsmidler eller isolering overfor pasienter under 16 år, jf. § 4-8 tredje ledd.

Vedtak treffes av den faglig ansvarlige, jf. § 4-8 fjerde ledd. For vedtak om bruk av kortidsvirkende legemidler må den faglig ansvarlige være psykiater, jf. forskrift om den faglig ansvarlige § 3 siste ledd.

Dersom en akutt nødssituasjon gjør at umiddelbar kontakt med den faglig ansvarlige ikke er mulig, kan den ansvarlige ved avdelingen vedta bruk av mekaniske tvangsmidler, isolering eller kortvarig fastholding, jf. tvangsmiddelforskriften § 6 annet ledd. I slike tilfeller skal den faglig ansvarlige underrettes så snart som mulig. Dersom situasjonen gjør fortsatt bruk av tvangsmidler nødvendig, skal den faglig ansvarlige ta standpunkt til om bruken av tvangsmidler skal opprettholdes.

Tvangsmidlets art og begrunnelsen for bruken skal journalføres, jf. tvangsmiddelforskriften § 6 siste ledd. Vedtak skal protokolleres, jf. forskriften § 10. Pasienten og nærmeste pårørende kan påklage vedtaket til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 femte ledd siste setning. Vedtaket har ikke oppsettende virkning, jf. forskriften § 9 annet ledd siste setning. Kontrollkommisjonen skal imidlertid behandle klagen selv om bruken av tvangsmidlet er opphørt, med mindre den klageberettigede skriftlig har gitt uttrykk for at klagen trekkes tilbake, jf. forskriften § 9 siste ledd.

Pasient som underkastes tvangsmiddel skal ha kontinuerlig tilsyn av pleiepersonale, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 fjerde ledd. I forskriften § 7 er det gitt nærmere bestemmelser om gjennomføringen.

Tvangsmidler skal så langt det er mulig gjøres kortvarig, og anvendes på en skånsom og omsorgsfull måte.

Isolering skal maksimalt anvendes i inntil to timer om gangen. Ved sammenhengende bruk av tvangsmidler ut over åtte timer skal det, så langt det er mulig ut fra pasientens tilstand og forholdene for øvrig, sørges for at pasienten gis friere forpleining i kortere eller lengre tid. Kan dette ikke gjøres, skal årsaken til dette journalføres. Ved fastspenning i seng eller stol skal pleiepersonell oppholde seg i samme rom som pasienten, med mindre pasienten ønsker å være alene og dette er faglig forsvarlig. Bruk av tvangsmidler skal vurderes fortløpende, og bruken skal straks avbrytes dersom den viser seg ikke å ha de forutsette virkninger eller har uforutsette negative konsekvenser.

4.2.6 Opphør og opprettholdelse av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern

Ingen kan beholdes under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten at vilkårene for det fremdeles er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 3-7 første ledd. Den faglig ansvarlig har plikt til å foreta fortløpende vurderinger av om vilkårene for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern er til stede, jf. etableringsforskriften § 7 første ledd. En slik vurdering skal alltid gjennomføres hver tredje måned, jf. lovens § 4-9 første ledd.

Dersom vilkårene ikke lenger er til stede, skal den faglige ansvarlige treffe vedtak om opphør, jf. § 3-7 annet ledd. Pasienten og den nærmeste pårørende kan når som helst begjære at tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern opphører, jf. § 3-7 tredje ledd første setning. Dersom den faglig ansvarlige mener at tiltaket må opprettholdes, må det treffes vedtak om det, jf. § 3-7 tredje ledd siste setning. Vedtak om opphør eller opprettholdelse kan påklages til kontrollkommisjonen av pasienten, den nærmeste pårørende og den offentlige myndighet som har fremsatt begjæring etter § 3-6 første ledd, jf. § 3-7 fjerde ledd. Pasienten kan påklage vedtak om opprettholdelse av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern i inntil tre måneder etter at vernet er opphørt. Dersom klage fremsettes, kan kontrollkommisjonens leder beslutte utsatt iverksetting av vedtak om opphør inntil klagesaken er avgjort, jf. § 3-7 siste ledd.

4.2.7 Tilsyn, kontroll og overprøving

4.2.7.1 Virksomhetens egne kontroller

Enhver virksomhet som yter helsetjenester plikter å etablere et internkontrollsystem og sørge for at virksomheten og tjenestene planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. tilsynsloven § 3. Kravet til internkontroll er nærmere regulert i forkrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

For pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern, plikter den faglig ansvarlige fortløpende og minst en gang hver tredje måned å vurdere om vilkårene for vernet fremdeles er tilstede, jf. psykisk helsevernloven § 4-9 og etableringsforskriften § 7. Den faglig ansvarlige skal ved kontrollundersøkelsen redegjøre for pasientens individuelle plan til kontrollkommisjonen. Dersom det ikke er utarbeidet individuell plan for pasienten, skal faglig ansvarlig oppgi årsaken til dette. Resultatet av kontrollundersøkelsen skal inntas i pasientens journal og sendes kontrollkommisjonen i kopi.

4.2.7.2 Kontrollkommisjonen

4.2.7.2.1 Generelt

Kontrollkommisjonene er det viktigste administrative kontrollorganet for pasienter i psykisk helsevern. Ordningen med kontrollkommisjoner ble innført i sinnssykeloven av 1848, og ble videreført i psykisk helsevernloven av 1961 og gjeldende lov, jf. § 6-1 første ledd.

Psykisk helsevernloven kapittel 6 regulerer kontrollkommisjonens virksomhet. I tillegg er det gitt utfyllende bestemmelser i forskrift 21. desember 2000 nr. 1408 om kontrollkommisjonens virksomhet (heretter kontrollkommisjonsforskriften), med regler om kontrollkommisjonens møter, plikt til å føre protokoll over virksomheten og rapporteringsplikt til Helsedirektoratet og fylkesmannen. Bestemmelser om godtgjøring m.m. til kontrollkommisjonene fremgår av forskrift 13. september 2004 nr. 1260.

Kontrollkommisjonen er uavhengig i sin virksomhet, jf. psykisk helsevernloven § 6-3, og skal prøve alle sider av saken, både saksbehandlingen, rettsanvendelsen og den forvaltningsmessige skjønnsutøvelsen, jf. loven § 6-4 femte ledd. Kommisjonen skal ledes av en jurist som er kvalifisert til å gjøre tjeneste som dommer, dvs. en person som er fylt 25 år, har juridisk embetseksamen og som er personlig egnet, jf. domstolloven §§ 54 og 55, og ellers bestå av en lege og to andre medlemmer, jf. psykisk helsevernloven § 6-2. Av de to sistnevnte skal det oppnevnes en person som representerer brukersiden. Reglene om inhabilitet i domstolloven kapittel 6 gjelder tilsvarende for kontrollkommisjonens medlemmer, jf. psykisk helsevernloven § 6-4 syvende ledd tredje punktum.

Kontrollkommisjonen er først og fremst klageorgan for de fleste vedtak etter psykisk helsevernloven. Kommisjonene har også kontrolloppgaver som skal utføres på egen oppfordring, dvs. uavhengig av om det er fremsatt en klage eller ikke. Dette omfatter i første rekke kontroll og etterprøving av vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern samt velferdskontroll.

4.2.7.2.2 Klagebehandling

Vedtak om etablering, opphør og opprettholdelse av tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan påklages til kontrollkommisjonen, jf. psykisk helsevernloven §§ 3-2, 3-3 og 3-7. Det samme gjelder vedtak om overføringer under gjennomføring av tvungent psykisk helsevern, jf. §§ 4-10 og 5-4.

Videre behandler kontrollkommisjonen klage på vedtak etter § 4-3 (skjerming), § 4-5 (forbindelse med omverdenen), § 4-6 (undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon), § 4-7 (beslag), § 4-7 a (urinprøve) og § 4-8 (tvangsmidler).

For kontrollkommisjonens klagebehandling gjelder forvaltningsloven, jf. psykisk helsevernloven § 1-6. I tillegg er det gitt særlige saksbehandlingsregler i psykisk helsevernloven § 6-4 og kontrollkommisjonsforskriften kapittel 2.

Kontrollkommisjonen skal sørge for at saken blir best mulig opplyst. Når en klagesak behandles i kontrollkommisjonen, følger det av psykisk helsevernloven § 6-4 annet ledd at «enhver har plikt til å møte for kommisjonen som vitne eller sakkyndige etter reglene i tvisteloven kapittel 24 og 25». Denne møteplikten skal bidra til å sikre sakens opplysning. Ikke minst vil pasienten kunne ha en berettiget interesse av å fremføre vitneuttalelse for den situasjonen som eventuelt ledet til en tvangsinnleggelse. I tillegg er vurderingene for tvungent vern sterkt skjønnsmessige uten objektive metoder for diagnostisering og valg av behandling. Dette tilsier at pasienten også vil kunne ha en berettiget interesse i å fremføre en annen faglig vurdering.

Begjæring fra pasienten, eller den som handler på hans eller hennes vegne om å få innhentet opplysninger eller avhørt vitner, kan avvises av kontrollkommisjonen dersom opplysningene synes å være uten betydning for saken, jf. kontrollkommisjonsforskriften § 2-6 tredje ledd.

Det følger av lovens § 6-4 niende ledd at den som møter for å forklare seg for kontrollkommisjonen, har krav på samme godtgjøring som vitner og sakkyndige ved rettslig behandling, jf. lov 21. juni 1916 nr. 2 om vidners og sakkyndiges godtgjørelse m.v. I Helsedirektoratets Rundskriv for fylkesmennene vedrørende oppnevning av medlemmer til kontrollkommisjonene i det psykiske helsevern (IS-11/2008), forutsettes det at godtgjørelse til vitne og andre sakkyndige dekkes over statsbudsjettet etter spesialisthelsetjenesteloven § 5-4.

Pasienten har rett til å uttale seg og la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, jf. psykisk helsevernloven § 1-7. Ved saker om tvungen observasjon, etablering, opprettholdelse eller opphør av tvungent psykisk helsevern, samt saker om overføringer, har pasienten krav på fri rettshjelp uten behovsprøving etter rettshjelploven § 17.

Kontrollkommisjonen skal om mulig treffe sitt vedtak innen to uker etter at saken ble brakt inn for den, jf. psykisk helsevernloven § 6-4 sjette ledd. Kan denne fristen ikke overholdes, skal grunnen til dette opplyses i vedtaket.

Er en klage blitt avslått i kontrollkommisjonen, kan ikke tilsvarende klage fremsettes før minst seks måneder er gått, jf. psykisk helsevernloven § 6-4 åttende ledd.

4.2.7.2.3 Annen etterprøving

Spørsmål om etablering av psykisk helsevern for barn som er fylt 12 år etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, skal bringes inn for kontrollkommisjonen til etterprøving, dersom barnet ikke selv er enig i vedtaket, jf. psykisk helsevernloven § 2-1 annet ledd. Barnet kan også senere be om at vernet skal opphøre. Dersom det besluttes at vernet skal opprettholdes, kan spørsmålet bringes inn for kontrollkommisjonen til etterprøving, jf. kontrollkommisjonsforskriften § 3-4 annet ledd.

Beslutning om å kreve samtykke til å være undergitt reglene om tvungent psykisk helsevern i tre uker, kan bringes inn for kontrollkommisjonen til etterprøving av pasienten, den nærmeste eller den som handler på pasientens vegne. Gjelder beslutningen barn og unge mellom 12 og 16 år, og barnet ikke selv er enig i tiltaket, skal beslutningen bringes inn for kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen må snarest mulig ta saken til behandling, jf. psykisk helsevernloven § 2-2 fjerde ledd og kontrollkommisjonsforskriften § 3-5. I forhold til barn og unge under 16 år kan tiltaket iverksettes selv om kontrollkommisjonen ikke har behandlet saken, jf. forskriften § 3-5 annet ledd.

Når noen blir undergitt tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, skal underretning sendes kontrollkommisjonen sammen med kopi av underlagsdokumentene, jf. psykisk helsevernloven § 3-8 første ledd. Kontrollkommisjonen skal så snart som mulig forvisse seg om at riktig framgangsmåte er fulgt, og at vedtaket bygger på en vurdering av vilkårene i lovens §§ 3-2 eller 3-3. Dette omtales som kontrollkommisjonenes dokumentkontroll, jf. kontrollkommisjonsforskriften § 3-1.

Dersom kontrollkommisjonen, på bakgrunn av de fremlagte dokumenter, finner at vedtaket lider av alvorlige formelle eller materielle feil, kan vedtaket kjennes ugyldig. Resultatet av dokumentkontrollen skal protokolleres.

Dersom det ikke klages over etableringen av tvungent psykisk helsevern, skal likevel kontrollkommisjonen, når det er gått tre måneder etter vedtaket, av eget tiltak vurdere om det er behov for tvungent vern og kontrollere at det foreligger en individuell plan for pasienten, jf. psykisk helsevernloven § 3-8 annet ledd. Dette omtales som kontrollkommisjonenes tremånederskontroll, jf. kontrollkommisjonsforskriften § 3-2.

Kontrollkommisjonen skal i vurderingen se hen til om vilkårene for tvungent psykisk helsevern fremdeles er til stede, og skal særlig vurdere hensiktsmessigheten av vernet. Kontrollkommisjonen skal påse at saken er så godt opplyst som mulig, og kan prøve alle sider av saken. Pasienten har rett til å uttale seg, jf. psykisk helsevernloven § 3-9. Kopi av vedtaket sendes pasienten, den som handler på pasientens vegne og den faglig ansvarlige for vedtaket så snart som mulig.

Tvungent psykisk helsevern opphører etter ett år hvis ikke kontrollkommisjonen samtykker i at vernet forlenges, jf. psykisk helsevernloven § 3-8 tredje ledd. Kommisjonen kan samtykke i forlengelse av vernet med inntil ett år av gangen, regnet fra årsdagen for etableringen.

4.2.7.2.4 Velferdskontroll

Kontrollkommisjonene skal sikre et forsvarlig tilsyn med pasientenes velferd og føre den kontroll som den finner nødvendig, jf. psykisk helsevernloven § 6-1 annet ledd. Kontrollkommisjonen kan ta opp saker etter eget initiativ eller etter henvendelse fra pasienten, hans eller hennes nærmeste pårørende eller personalet. Finner kommisjonen forhold som den vil påpeke, skal dette tas opp med den faglig ansvarlige og eventuelt Helsetilsynet i fylket.

Velferdskontrollen er nærmere regulert i kontrollkommisjonsforskriften §§ 4-1 og 4-2. Det fremgår av § 4-1 at kontrollkommisjonen minst en gang per måned skal besøke institusjoner eller avdelinger som er godkjent for å ha ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern til døgnopphold. I andre institusjoner og steder med privat forpleining, skal besøk skje minst fire ganger i året. Besøket kan skje ved et eller flere av kontrollkommisjonens medlemmer. Noen av besøkene skal skje uanmeldt.

Videre skal kontrollkommisjonen under sine besøk føre kontroll med bruken av restriktive tiltak, herunder gjennomgå protokollene der opplysninger om bruk av skjerming, tvangsmidler og behandling uten eget samtykke er ført inn, jf. § 4-2 første ledd. Kontrollkommisjonen skal undersøke om det er husordensreglement ved institusjonen og påse at dette eventuelt er i overensstemmelse med gjeldende lovgivning, jf. annet ledd.

Kontrollkommisjonen skal under sine besøk gi pasientene anledning til å fremsette klager over vedtak etter loven, og ellers ta opp forhold av betydning for pasientens opphold ved institusjonen eller forpleiningsstedet, jf. forskriften § 4-2 tredje ledd. Pasienter som er innlagt i institusjonen uten eget samtykke etter siste besøk skal få tilbud om samtale med kontrollkommisjonen. For øvrig kan kontrollkommisjonens medlemmer så vidt mulig bistå pasientene med råd og hjelp.

Kontrollkommisjonen skal varsle Helsetilsynet i fylket om alvorlige forhold ved institusjonen. Ellers kan kontrollkommisjonen ta forholdet opp med institusjonens ledelse eller den faglig ansvarlige for vedtak, jf. § 4-2 fjerde ledd.

4.2.7.3 Fylkesmannen

Fylkesmannen er klageinstans på vedtak om tvungen legeundersøkelse, jf. psykisk helsevernloven § 3-1 tredje ledd annen setning, og vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. § 4-4 syvende ledd.

For fylkesmannens klagebehandling gjelder forvaltningsloven, jf. psykisk helsevernloven § 1-6. I likhet med kontrollkommisjonen, har fylkesmannen full overprøvingskompetanse, dvs. at fylkesmannen kan prøve alle sider av saken, herunder lovanvendelsen og skjønnsutøvelsen, jf. forvaltningsloven § 34 annet ledd første punktum.

Ved klage på vedtak om behandling uten eget samtykke er det gitt ytterligere saksbehandlingsregler i tvangsbehandlingsforskriften § 12.86 Fylkesmannen skal i henhold til denne paragrafen treffe avgjørelse uten ugrunnet opphold. Dersom det anses påkrevet, skal det engasjeres sakkyndig hjelp. Fylkesmannen skal ta personlig kontakt med pasienten, med mindre dette er åpenbart unødvendig.

Dersom klagen tas til følge, skal det treffes vedtak om øyeblikkelig opphør av eventuell iverksatt behandling. Underretning om avgjørelsen skal sendes til klageren med gjenpart til den faglig ansvarlige for vedtaket.

4.2.7.4 Domstolskontrollen

Det følger av psykisk helsevernloven § 7-1 at vedtak fattet av kontrollkommisjonen som gjelder tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, kan av pasienten eller vedkommendes nærmeste pårørende bringes inn for tingretten etter tvisteloven kapittel 36.

Det er flere begrensninger i denne søksmålsadgangen. En sentral begrensning ligger allerede i psykisk helsevernloven § 7-1: Det er ikke selve vedtaket om bruk av tvang som kan bli prøvd for domstolene, men vedtaket fattet av kontrollkommisjonen som administrativ kontroll- og klageinstans. Dette gjør domstolskontrollen subsidiær til den administrative kontrollen og forvaltningens eget klagesystem.

Det er videre bare noen former for tvangsvedtak som kan bli gjenstand for domstolskontroll. Av psykisk helsevernloven § 7-1 følger det at det er kontrollkommisjonens vedtak «i saker om tvungen observasjon», samt vedtak om «etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern etter §§ 3-2, 3-3 og 3-7» som kan bringes inn for retten. Psykisk helsevernloven § 7-1 fastslår endelig at kontrollkommisjonens vedtak om overføring fra tvungen behandling uten døgnopphold til behandling med døgnopphold i institusjon, jf. psykisk helsevernloven § 4-10, kan bli prøvd for domstolene.

Dette innebærer at ikke alle vedtak om bruk av tvang overfor pasienter i psykisk helsevern kan bli gjenstand for domstolskontroll etter særreglene i tvisteloven kapittel 36. Dette gjelder vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4), vedtak om bruk av skjerming og forlengelse av skjerming (§ 4-3), vedtak om kommunikasjonsbegrensinger med omverdenen (§ 4-5), vedtak om undersøkelse av rom og eiendeler samt kroppsvisitasjon (§ 4-6), vedtak om beslag eller tilintetgjøring av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemiddel eller farlig gjenstand (§ 4-7), vedtak om tvungen urinprøve (§ 4-7 a) og vedtak om bruk av tvangsmidler som angitt i § 4-8. For disse vedtakene er det gitt adgang til administrativ klage til kontrollkommisjonen eller til fylkesmannen for så vidt gjelder vedtak om behandling uten eget samtykke, jf. psykisk helsevernloven. § 4-4 syvende ledd. Men domstolskontroll av klageorganets vedtak vil måtte skje etter de alminnelige regler om sivile søksmål i tvisteloven, og ikke etter særreglene i tvisteloven kapittel 36.

Dette har praktiske konsekvenser, blant annet ved at saksøker ikke uten videre vil få fri rettshjelp. På den annen side kan ingen av tvangstiltakene omtalt i psykisk helsevernloven §§ 4-3 til 4-8 gyldig iverksettes med mindre vedkommende pasient er underlagt vedtak om tvungent psykisk helsevern, og et slikt vedtak kan bli gjenstand for domstolskontroll. Indirekte vil derfor domstolskontrollen også ha betydning for gyldigheten av vedtak fattet etter psykisk helsevernloven kapittel 4.

Til gjengjeld gir loven mulighet for domstolskontroll av hvert vedtak kontrollkommisjonen fatter. Det følger av tvisteloven § 36-1 (3) at nytt søksmål kan kreves «etter at saken på nytt er behandlet administrativt». Dette sikrer muligheten for en hyppig og også regelmessig domstolskontroll av vedtak om tvungent psykisk helsevern. Hver gang kontrollkommisjonen fatter vedtak i klagesak etter § 3-2 fjerde ledd (tvungen observasjon), § 3-3 tredje ledd (tvungent psykisk helsevern) eller § 4-10 annet ledd (vedtak om overføring til døgnopphold), kan tvangen blir prøvd for domstolene. Fordi det er lovpålagt at den faglig ansvarlige hver tredje måned av eget tiltak foretar en kontrollundersøkelse av om vilkårene for fortsatt tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 er til stede, jf. psykisk helsevernloven § 4-9, vil det også være en tilsvarende mulighet for regelmessig prøving av fortsatt tvungent psykisk helsevern for domstolene, forutsatt at forlengelsen klages inn for kontrollkommisjonen.

En annen begrensning i adgangen til domstolsprøving fremgår av tvisteloven § 36-1 (2) første setning: «Søksmål … kan ikke reises etter at vedtaket er falt bort». Dersom det har vært fattet et vedtak om tvungent psykisk helsevern, men dette senere er opphevet, gir tvisteloven ikke adgang for domstolsprøving etter særreglene i tvisteloven kapittel 36 i ettertid av om vedtaket var gyldig. Dersom det har vært iverksatt søksmål mens vedtaket var virksomt, men vedtaket blir opphevet før domstolen behandler saken, skal saken heves, jf. tvisteloven § 36-1 (2) annen setning. Psykisk helsevernloven § 3-3 tredje ledd annen setning bestemmer at pasienten, men ikke vedkommendes nærmeste pårørende, kan «påklage vedtak om etablering av tvungent psykisk helsevern i inntil 3 måneder etter at vernet er opphørt». Gyldigheten av kontrollkommisjonens vedtak etter slik klage kan ikke prøves av domstolene etter særreglene i tvisteloven kapittel 36. Den som er blitt uberettiget utsatt for tvungent psykisk helsevern vil i slike situasjoner være henvist til å reise separat erstatningssøksmål mot det offentlige.

Av tvisteloven § 36-2 (3) følger det at et søksmål om gyldigheten av et vedtak om tvungent psykisk helsevern ikke har oppsettende virkning: Tvangsvedtaket kan gjennomføres og vil bestå selv om det reises søksmål. Vedtaket består som utgangspunkt frem til det foreligger rettskraftig dom som underkjenner det. Dersom en dom i første instans ankes videre til lagmannsretten, vil heller ikke dette som utgangspunkt hindre gjennomføring eller opprettholdelse av tvangen. Det følger riktig nok av tvisteloven § 36-2 (3) første setning en mulighet for retten – etter anmodning eller av eget tiltak – til å bestemme utsatt iverksettelse av et fattet vedtak. Denne muligheten er sjelden benyttet ved vedtak om tvungent psykisk helsevern.

Tvisteloven § 36-4 bestemmer at den domstolen som prøver gyldigheten av et vedtak om tvungent psykisk helsevern, skal være sammensatt på en bestemt måte. I første instans – i tingretten – skal retten som hovedregel settes med tre dommere: En juridisk dommer, en lekdommer og en fagkyndig dommer. I saker om gyldigheten av vedtak om tvungent psykisk helsevern vil den fagkyndige dommer være psykiater eller psykologspesialist. Også for lagmannsretten, dersom en dom blir anket, skal retten settes med en lekdommer og en fagkyndig dommer i tillegg til rettens tre juridiske medlemmer, jf. tvisteloven § 36-10 (4) første setning. I Høyesterett er det imidlertid ingen slik lek og fagkyndig representasjon. Begrunnelsen for sammensetningen i tingrett og lagmannsrett er firedelt: Allerede sammensetningen av kontrollkommisjonen tilsier en særskilt sammensetning også i domstolsomgangen. Tema for saken er dessuten knyttet til sammensatte vurderinger av så vel faglig som allmennmenneskelig art. Det er dessuten behov for kompetanse for reell overprøving av det faglige skjønnet som ligger til grunn for vedtaket. En særlig sammensetning antas også å bidra til å styrke avgjørelsenes legitimitet overfor pasienten og samfunnet for øvrig.

Domstolsbehandlingen skal skje raskt; det følger av menneskerettslige krav. Derfor fremgår det av tvisteloven § 36-2 (1) at kontrollkommisjonen «straks» skal sende et krav om rettslig prøving og sakens dokumenter til retten. Av tvisteloven § 36-5 (1) fremgår det et krav om at hovedforhandling «skal berammes straks», og av bestemmelsens andre ledd følger det at saken «skal prioriteres og behandles så hurtig som hensynet til en forsvarlig saksbehandling gjør mulig». I praksis skjer beramming i dag nokså raskt, og det går sjelden lang tid før dom foreligger. Men treghet kan forekomme. Høyesteretts ankeutvalg uttalte i beslutning 7. desember 2009 at lang saksbehandlingstid for tingrett og lagmannsrett i en konkret sak ikke var i samsvar med kravet om rask rettslig prøving etter Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK) artikkel 5 nr. 4 eller kravet i tvisteloven § 36-5. Det hadde gått i overkant av fire måneder fra stevning til dom i tingretten, og fra anke til dom i lagmannsretten gikk det omkring fem måneder, der lagmannsretten brukte hele fem uker fra ankeforhandling til dom. Ingen av disse tilfellene av tidsbruk ble ansett for å være innenfor det lovlige.

Rettens adgang og plikt til å prøve «alle sider av saken» fremgår av tvisteloven § 36-5 (3). Av tvisteloven § 11-4 følger det at retten er ubundet av partenes påstander og anførsler. Domstolene har med andre ord full kompetanse, og skal vurdere lovanvendelsen, saksbehandlingen og om vedtaket er truffet på et faktisk riktig grunnlag. I tillegg skal domstolen foreta en hensiktsmessighetsvurdering av vedtaket, med andre ord skal retten vurdere om tiltaket bør iverksettes eller opprettholdes selv når de faktiske og rettslige betingelser ellers foreligger. Det er sikker rett at avgjørelsen av disse forholdene skal treffes ut fra de faktiske forhold slik de er når saken tas opp til doms. Dersom vilkårene for tvungent psykisk helsevern var til stede da kontrollkommisjonen fattet vedtak, men de senere ikke foreligger – eller retten mener tvangen ikke bør opprettholdes ut fra endrede omstendigheter – skal retten underkjenne vedtaket som ugyldig. Men den fulle prøvingskompetansen kan også gå i den andre retningen; retten kan komme til at vedtaket om tvang ikke var gyldig da det ble truffet, eller at kontrollkommisjonen gjorde feil i sin prøving, men at vedtaket likevel må opprettholdes fordi forholdene har endret seg i ettertid.

Tvisteloven § 36-6 inneholder særskilte bestemmelser som særlig vedrører situasjoner med antatt særlig syke og ellers utsatte saksøkere. Retten «kan unnlate å motta forsikring fra den private part», heter det i tvisteloven § 36-6 (1), og vedkommendes forklaring for retten kan «unnlates dersom retten finner dette ubetenkelig». Det er også en mulighet i tvisteloven § 36-6 (3) for retten til å avgjøre at vedkommende «ikke skal få dokumentinnsyn eller skal utelukkes fra forhandlingene i den utstrekning partens helsetilstand … gjør dette påkrevd.»

Det følger av tvisteloven § 36-7 at rettens saksdokumenter er unntatt offentlighet (første ledd) og at rettsmøtene som hovedregel holdes for lukkede dører (annet ledd). Tvisteloven § 36-8 bestemmer at det er staten som bærer alle kostnader ved saken.

Det er gitt særskilte regler om ankedomstolenes domstolsprøving i tvisteloven § 36-10.

4.2.7.5 Helsetilsynet i fylket

Helsetilsynet i fylket skal føre løpende tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, jf. tilsynsloven § 2. Helsetilsynet i fylket er også klageinstans på vedtak og beslutninger etter pasientrettighetsloven kapittel 4A og 7. Tilsynsmyndighetens rolle i forhold til psykisk helsevern er å vurdere forsvarligheten av helsehjelpen, og om pasientens rettigheter etter pasientrettighetsloven er oppfylt.

Helsetilsynet i fylket er i praksis det samme som fylkesmennenes helse- og sosialavdelinger. I tilsynssaker er avdelingen direkte underordnet Statens helsetilsyn, jf. tilsynsloven § 1 tredje ledd. For øvrig er avdelingen underlagt Fylkesmannsembetet.87

I tilsynssaker er vurderingstemaet om helsepersonellet eller helsetjenesten har overholdt sine plikter etter helselovgivningen. Dersom det konstateres pliktbrudd, kan Helsetilsynet i fylket gi veiledning slik at helsepersonellet eller helsetjenesten kan bringe sin praksis i tråd med de lovpålagte kravene. I saker der Helsetilsynet i fylket finner at det burde vurderes administrative reaksjoner, blir saken oversendt Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket oppretter tilsynssaker på bakgrunn av informasjon om uønskede hendelser fra ulike kilder. Pasienter kan for eksempel be tilsynsmyndighetene om å vurdere om helsepersonelloven er brutt i forbindelse med den behandlingen de har fått, jf. helsepersonelloven § 55, jf. pasientrettighetsloven § 7-4. Helsepersonell skal på eget initiativ gi tilsynsmyndigheten informasjon om forhold som kan føre til fare for pasienters sikkerhet, jf. helsepersonelloven § 17, og alle helseinstitusjoner som yter spesialisthelsetjenester har plikt til å melde fra om hendelser som har ført til eller kunne ha ført til betydelig personskade på pasienter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

4.2.7.6 Pasient- og brukerombudet og Sivilombudsmannen

Pasienter og pårørende kan henvende seg til Pasient- og brukerombudet i fylket og be om at en sak tas opp til behandling, jf. pasientrettighetsloven § 8-3 annet ledd. Den som henvender seg til pasient- og brukerombudet har rett til å være anonym.

Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor helsetjenesten og sosialtjenesten, og for å bedre kvaliteten i tjenestene. Ombudet kan gi råd, veiledning og informasjon om rettighetene til pasienter og pårørende. Pasient- og brukerombudet kan også bistå med å formulere og videreformidle spørsmål eller klage til rette instans.

Pasienter og pårørende kan også bringe et saksforhold inn for Sivilombudsmannen dersom vedkommende mener å ha vært utsatt for urett fra helsetjenestens side, jf. ombudsmannsloven88 § 6 første ledd.

5 Rettsstillingen i andre land – en kortfattet oversikt

En oversikt over rettsstillingen i andre land kan vise ulike måter å forsøke å løse de dilemmaer som denne utredningen omhandler. Formålet med fremstillingen er å gi en antydning om hvordan dette løses i land med betydelig kulturelle fellestrekk med Norge, samt å skissere lovgivningen i noen land som har løst spørsmålet om behandling av alvorlig psykisk lidelse på andre måter enn Norge. Samtidig er det grunn til å understreke at det å skaffe sikker kunnskap om utenlandsk rett – for ikke å si forholdet mellom rett og praksis innenfor psykisk helsevern – er en omfattende oppgave som ikke har vært mulig å prioritere innenfor rammene av dette utvalgsarbeidet.

Med disse forbehold gis det nedenfor en kortfattet fremstilling av relevant lovverk i noen andre land. Rettsstillingen med henblikk på beslutningskompetanse er kort beskrevet i utredningens vedlegg 3 kapittel 6, og kommenteres derfor ikke særskilt nedenfor.

5.1 Danmark

Den første danske psykiatriloven ble vedtatt i 1938. Den danske «lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien» er fra 1989 og ble sist endret i 2006.

Den danske lovens § 1 stk. 2 definerer tvang som anvendelse av «foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke». Lovens alminnelige bestemmelser, § 3 og § 4, stadfester blant annet frivillighetsprinsippet, minste inngreps prinsipp, forholdsmessighetsprinsippet og pasientens rett til samtaler etter enhver tvangsforanstaltning.

Det materielle hovedvilkåret for tvangsinnleggelse er ifølge § 5 at pasienten er «sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed». Etter de danske forarbeidene er sinnssykdom å forstå som en psykisk abnorm tilstand synonymt med psykose. Etter § 10 er vilkårene for tvungen tilbakeholdelse de samme som for tvangsinnleggelse.

Den danske loven oppstiller to alternative tilleggsvilkår: Det må være uforsvarlig ikke å tvangsinnlegge, enten fordi utsikten til bedring eller helbredelse ellers vil bli vesentlig forringet; eller fordi pasienten utgjør en nærliggende og vesentlig fare for seg selv eller andre.

Pasienter som er innlagt i psykiatrisk avdeling kan tilbakeholdes med tvang dersom overlegen finner at betingelsene for tvangsinnleggelse er oppfylt, jf. § 10, slik at konvertering fra frivillig til tvungent vern er tillatt.

§§ 6 til 9 med tilhørende forskrifter gir prosessuelle regler om hvordan tvangsinnleggelse skal finne sted.

Pasientens nærmeste har plikt til å tilkalle lege dersom pasienten antas å være sinnssyk. Dersom pasientens nærmeste ikke tilkaller lege, påhviler det politiet å gjøre dette. En lege avgjør om tvangsinnleggelse er nødvendig, mens det er politiets oppgave å bringe pasienten til institusjonen. Henvisende lege kan ikke være ansatt på det psykiatriske sykehus eller avdeling hvor tvangsinnleggelsen skal finne sted. Pasienter som begjæres innlagt etter farevilkåret, skal straks tas imot, mens behandlingsvilkåret fordrer snarest mulig inntagelse, og senest innen syv dager.

Loven har egne bestemmelser om permisjoner og politiassistert henting dersom pasienten ikke kommer tilbake etter permisjon.

Tvangsbehandling er bare tillatt ved døgnopphold. Det kreves egen beslutning om tvangsmedisinering, der vilkårene i loven er de samme som for innleggelse og tilbakehold. Etter den danske loven skal tvangsmedisinering finne sted etter et minste inngreps prinsipp, der det benyttes legemidler i vanlig dosering og med færrest mulig bivirkninger.

Den danske loven tillater følgende tvangsmidler: tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, bruk av fysisk makt, herunder beroligende legemiddel, jf. § 17, samt alarm, peilesystemer og spesiallåser ved demens. Tvangsfiksering er nødvendige tiltak for å avverge at en pasient utsetter seg selv eller andre for skade, forulemper medpasienter eller øver hærverk av et betydelig omfang. Med beskyttelsesfiksering forstås ethvert middel som benyttes for å hindre at en pasient utilsiktet utsetter seg selv for vesentlig fare. Adgangen til beskyttelsesfiksering er videre enn tvangsfikseringsadgangen.

Skjerming defineres som at personale konstant er i umiddelbar nærhet av pasienten. Det er ikke adgang til isolering, annet enn for pasienter på sikringsavdelingen på Sygehus Vestsjælland.

5.2 Sverige

Den første svenske psykiatriloven ble vedtatt i 1929. Nåværende lov, «Lagen om psykiatrisk tvångsvård», ble vedtatt i 1992 og sist revidert i 2008.

Det materielle hovedvilkåret for tvangsinnleggelse er at pasienten lider av en alvorlig psykisk forstyrrelse («störning»). Dette omfatter først og fremst psykotiske tilstander, men også alvorlige depresjoner og selvmordstanker, alkohol- og narkotikapsykoser og aldersdemens kan komme innunder begrepet (Prop. 1990/91:58).

Tilleggsvilkårene er at pasienten på grunn av en tilstand som nevnt, har et «oundgängligt» behov for tvungen psykiatrisk omsorg som bare kan ivaretas i kvalifisert psykiatrisk døgnbehandling, eller at pasienten behøver å være underlagt særskilte vilkår for å kunne få nødvendig psykiatrisk hjelp. I vurderingen av behovet for tvungen psykiatrisk omsorg, kan både behov for behandling og hensynet til fare for personen selv og andre, legges til grunn.

Tvangsinnleggelse krever at en lege har undersøkt pasienten og funnet at det er sannsynlig at vilkårene for tvangsinnleggelse er oppfylt. Avgjørelse om etablering av lukket psykiatrisk tvangsomsorg fattes av sjefsoverlege på den avdelingen pasienten er bragt til.

Konvertering til tvungent vern er tillatt ved fare for pasienten selv eller andre. Dette gjelder både fra frivillig vern og ved opphør av rettspsykiatriske reaksjoner.

Loven tillater den tvang som er nødvendig for å hindre pasienten i å forlate institusjonen og opprettholde orden og sikkerhet. Ved umiddelbar fare tillates kortvarig fastspenning med belter, og inntil åtte timer atskillelse fra andre pasienter med fortløpende observasjon fra personale.

Tvangsbehandling må være i tråd med formålet med tvangsomsorgen. Etter samråd med pasienten og dennes nærstående, kan sjefsoverlegen avgjøre spørsmålet, jf. § 17.

Loven hjemler åpen psykiatrisk tvangsomsorg, der pasienten må følge visse pålegg, for eksempel å motta medikamentell behandling.

5.2.1 Overprøving og klagebehandling

Beslutninger om tvang og klagesaker behandles i forvaltningsretten, en egen domstol for tvister om statens inngrep overfor enkeltmennesker. Institusjonen kan ikke anke forvaltningsrettens avgjørelser. Søksmål om tvungen omsorg skal behandles innen åtte dager.

Saksbehandlingen skjer muntlig hvis det ikke er uhensiktsmessig og skal finne sted på «sjukvårdsinrättningen», om ikke særlige grunner taler for noe annet, jf. §§ 36 og 37.

Det første vedtaket om tvang opphører etter fire uker, dersom ikke institusjonen søker om og forvaltningsretten samtykker til fortsatt tvang. Der retten samtykker til fortsatt tvang, opphører vedtaket etter seks måneder hvis ikke institusjonen søker om forlengelse. Pasienten kan når som helst klage på vedtaket om tvang.

5.3 Island

På Island finnes det ingen spesiell tvangslovgivning innenfor psykisk helsevern. Man bygger i stedet på myndighetsloven fra 1997, som blant annet også inneholder bestemmelser om vergemål.

Myndighetslovens kapittel III inneholder regler om tvangsinnleggelse i sykehus. Ulike bestemmelser kommer til anvendelse for ulike tidsrom under innleggelse og behandling.

Av myndighetslovens art. 13 stk. 2 fremgår det at en person som er alvorlig sinnslidende kan tvangsinnlegges inntil 48 timer. Tvungen behandling med medikamenter er ikke tillatt under denne bestemmelsen.

Hvis legen vurderer at fortsatt innleggelse er nødvendig, kan en person underlegges tvang i ytterligere 21 dager etter prosedyren i art. 14 til 17 i myndighetsloven. Det må da foreligge en tutorbegjæring fra pasientens nærmeste eller fra utnevnt myndighetsmann, og en lege må vurdere at innleggelse er nødvendig. Kravet om innleggelse må fremlegges skriftlig for Justisministeriet med nødvendig dokumentasjon på at tvangsinnleggelse er nødvendig. Justisministeriets skriftlige konklusjon utstedes til den som har begjært tvangsinnleggelse og til sykehusets overlege. Tvungen behandling med medikamenter uten eget samtykke er tillatt under denne bestemmelsen, og det kreves ikke separate vedtak for dette.

Klagebehandling skjer i domstol.

Der det er nødvendig med tvungen tilbakeholdelse eller behandling lengre enn 21 dager, kan det reises sak om umyndiggjøring. Umyndiggjøring behandles i retten, og det kan fattes tidsbegrensede vedtak eller vedtak på ubestemt tid. En person kan umyndiggjøres i spørsmål om helsehjelp, men beholde rettslig handleevne på det økonomiske området.

5.4 Finland

Den finske mentalhelseloven er fra 1991, og ble sist revidert i 2001.

Lovens andre kapittel omhandler pleie («vård») uavhengig av pasientens vilje. Beslutning om «psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja» kan bare gjennomføres dersom det konstateres at pasienten er mentalt syk.

Tilleggsvilkårene er at sinnslidelsen må være slik at sykdommen vesentlig forverres eller at den utgjør en fare for egen eller andres helse og sikkerhet dersom behandling ikke gis. Andre psykiatriske tjenester skal være forsøkt og funnet utilstrekkelige.

Pasienten kan inntas til observasjon i inntil fire dager. Grunnlaget for observasjonen må være en legeundersøkelse foretatt senest tre dager tidligere. Beslutningen om tvungen innleggelse tas av ansvarlig psykiatrisk overlege ved sykehuset. Tvangsinnleggelsen kan gjelde for høyst tre måneder. Dersom tvangsinnleggelsen skal fortsette utover dette, må ny legeuttalelse gis for klargjøring av om det fortsatt finnes forutsetninger for innleggelse, uavhengig av pasientens vilje. Denne beslutningen skal være skriftlig, og pasienten skal underrettes. Tvangsinnleggelse kan da finne sted i seks måneder. For ytterligere forlengelse må pasienten undersøkes på nytt.

5.5 Tyskland

Tyskland er en forbundsstat med lovgivning både på delstatsnivå og føderalt nivå. Lovgivning om tvungent psykisk helsevern gis på delstatsnivå, og har variasjoner delstatene imellom.

Utvalget har ikke undersøkt lokale delstatslover, men slik disse tidligere er beskrevet, avviker de ikke på avgjørende måter fra annen tilsvarende europeisk lovgivning.89 I Tyskland er det likevel slik at beslutninger om tvang ved psykiske lidelser ikke fattes gjennom administrative vedtak av helsepersonell, men treffes av tingretten.

5.5.1 Særlig om forhåndserklæringer

I juli 2009 vedtok nasjonalforsamlingen tilleggene 1901a og 1901b til tysk føderal familierett90 (den tyske sivillovboken) som fastsetter retten til å avgi en juridisk bindende erklæring («Patientenverfügung») om framtidig helsehjelp. Lovtillegget trådte i kraft 1. september 2009.

Dette tillegget hadde bakgrunn i rettsavgjørelser om avslutning av livsforlengende behandling. Parlamentet ønsket å styrke retten til å avstå fra medisinsk behandling, og ville sikre at beslutningskompetente ønsker for framtidig behandling skulle få en sterkere juridisk stilling. Loven gir alle myndige og beslutningskompetente personer rett til å bestemme hvilke former for undersøkelse eller behandling de vil samtykke til i en fremtidig situasjon der de har mistet kompetansen. Kravene til en slik forhåndserklæring er skriftlighet, et visst presisjonsnivå og personen må selv legge til rette for at den blir funnet: for eksempel ved å registrere erklæringen i et register eller bære med seg et kort om hvem som har erklæringen, eller hvor den kan finnes. Det kreves ikke vitner for etableringen. Personen kan selv oppnevne hvem som skal representere han eller henne i eventuelle framtidige drøftelser med helsetjenesten eller i retten, dersom det oppstår tvil om hvilken behandling vedkommende har hatt forhåndsønsker om, eller hvilke avgjørelser som skal treffes i spørsmål som ikke dekkes av erklæringen. Lovteksten gir rett for alle voksne mennesker, uavhengig av type helseproblem, til å kunne avstå fra alle former for behandling, så fremt man ikke er til fare for andre.

En forhåndserklæring etter den tyske sivillovbokens §1901a vil gå foran delstatenes psykiske helsevernlovgivning, men vil vike for delstatenes politilovgivning. Lovverket er tenkt å skulle fungere slik at fare for tredjeperson kan legitimere tiltak overfor enkeltmennesker som er i strid med pasientens forhåndserklæring.

Ordningen med forhåndserklæringer er ny, slik at det er få rettsavgjørelser som har tydeliggjort tolkningsstandarder og andre problemstillinger knyttet til slike erklæringer.

5.6 England og Wales

Den første psykisk helsevernloven i England og Wales er fra 1890, mens gjeldende lov er Mental Health Act fra 1983. Denne ble sist revidert i 2007.

England og Wales har tre kumulative vilkår for tvungent psykisk helsevern: 1) pasienten har en psykisk lidelse av en type eller grad som gjør det nødvendig med medisinsk behandling i sykehus, 2) behandling er nødvendig av hensyn til egen helse og sikkerhet, eller for å beskytte andre, samtidig som disse hensynene ikke kan ivaretas på annen måte, og 3) relevant behandling er tilgjengelig.

De fleste pasienter som er tvangsinnlagt, kan behandles uten eget samtykke. Det er ingen klagerett på tvangsbehandling med medikamenter, men det er adgang til å reise søksmål for domstolene etter andre lover, der spørsmålet om tvangsbehandling i realiteten kan bli behandlet.

Ved lovrevisjonen i 2007 ble det innført Community treatment orders i England og Wales. Disse er utformet som en betinget permisjon med mulighet for å trekke permisjonen tilbake. Betingelsene for en permisjon kan for eksempel være å ta medikamenter eller avholde seg fra rusmidler.

5.7 Skottland

Den skotske Mental Health (Care and Treatment) Act er fra 2003. Loven har fem kumulative vilkår for tvang i psykisk helsevern: 1) personen har en psykisk lidelse, 2) det er relevant behandling tilgjengelig, 3) personens beslutningskompetanse er vesentlig («significant») redusert, 4) uten frihetsberøvelse vil det være vesentlig («significant») fare for helse, trygghet eller velferd, eller fare for andre, og 5) etablering av tvang er nødvendig.

Mental Health (Care and Treatment) Act tillater tvang i og utenfor institusjon. Vedtaket kan beordre frihetsberøvelse i sykehus, medikamentell behandling, oppmøte til behandling, omsorg eller hjelp, eller opphold ved en spesifisert bopel.

5.8 Nord-Irland

Nord-Irland arbeider med en felles lov for beslutninger på vegne av personer uten beslutningskompetanse i økonomiske, velferds- og helsespørsmål. Den nordirske utredningen er ikke ferdig, men utvalget ble i februar 2011 uformelt orientert om hva det hittil var enighet om. Loven skal bygge på prinsippene om selvbestemmelse, rettferdighet, fordel (for pasienten), og minst skade. Alle avgjørelser og all anvendelse av loven skal prøves opp mot disse prinsippene. Loven skal være basert på et vilkår om fravær av beslutningskompetanse. Tap av beslutningskompetanse skal bestemmes gjennom to trinn: 1) diagnostisk – ved å fastslå en svekkelse eller forstyrrelse i sinn eller hjerne («mind or brain»), og 2) funksjonelt – ved å fastslå en manglende evne til å forstå informasjonen man trenger for en beslutning, fastholde denne informasjonen, bruke eller veie informasjonen, eller å formidle beslutningen.

Tillatte inngrep skal deles inn i tre nivåer: 1) rutineinngrep og kortvarige eller nødorienterte inngrep. Her vil det ikke kreves en test for beslutningskompetanse, 2) øvrige inngrep der pasienten innordner seg, og talspersonen ikke har innsigelser til inngrepet, og 3) øvrige inngrep som personen motsetter seg eller der talspersonen har innsigelser.

Alle inngrep skal være i tråd med lovens prinsipper, gjøres i personens beste interesse, og være nødvendige og forholdsmessige.

Borgerne skal beskyttes gjennom sin oppnevnte talsperson, ofte nærmeste pårørende, som gis rett til å utløse ytterligere rettssikkerhetsmekanismer, slik som uavhengig rådgivning, krav om at helseforetak fatter vedtak om inngrep eller at inngrepet vurderes i et klageorgan. Inngrep som personen motsetter seg eller der talspersonen har innsigelser, skal ledsages av mer omfattende rettssikkerhetsmekanismer enn andre inngrep.

5.9 Frankrike

Frankrike vedtok sin første lov om psykisk helsevern i 1838, og var dermed først ute i Europa med en slik lov. Någjeldende lov er gitt i lov nr. 90 – 527 fra 1990.

Vilkåret for tvungen innleggelse er at personen har en sinnslidelse som utgjør en fare for offentlig ro og orden eller personers sikkerhet. Det må foreligge en begjæring fra tredjepart, for eksempel den nærmeste pårørende. Øvrige vilkår er at sinnslidelsen gjør det umulig for personen å gi samtykke, eller at tilstanden nødvendiggjør øyeblikkelig behandling og pleie med konstant tilsyn på sykehus.

Innen 24 timer må behovet for innleggelse stadfestes i ny legeattest fra sykehuset, og statsadvokaten skal ha melding om innleggelsen i løpet av de første tre dagene. Mellom tolvte og femtende innleggelsesdag, skal pasienten undersøkes på nytt. Denne legeattesten kan danne grunnlag for at innleggelsen opprettholdes høyst én måned. En tilsvarende prosedyre med grunngitt uttalelse fra psykiater, gjelder for den første innleggelsesmåneden, men der er det en fylkesmyndighet som kan treffe beslutning om opprettholdelse av tvangsinnleggelsen for en ny periode, nå på tre måneder. Utover dette tidsrommet kan innleggelsen opprettholdes av fylkesmyndigheten for perioder på høyst seks måneder, med adgang til forlengelse etter de samme regler.

Frankrike tillater isolering, mekaniske tvangsmidler, holding, beroligende medikamenter i akutte situasjoner, time-out og personlig skjerming. Det er fylkesvise kommisjoner for innleggelser i psykiatrisk institusjon, bestående blant annet av en dommer og psykiater. Kommisjonen skal føre kontroll og tilsyn med institusjoner og innlagte psykiatriske pasienter, samt behandle klager, og skal granske forholdene for personer som er innlagt for sinnslidelser, med sikte på å vurdere om deres individuelle frihet overholdes og om deres verdighet respekteres. Den som er tvangsinnlagt kan bringe forholdet inn for domstolsprøving. Domstolene kan også av eget tiltak ta saken opp til behandling.

5.10 Italia

Italias gjeldende lov for behandling av alvorlige psykiske lidelser er lov 189/1978 om frivillige og tvungne medisinske undersøkelser og behandlinger. Videre finnes det bestemmelser om gjennomføringen av vedtak om tvangsbehandling av personer med sinnslidelser i §§ 33-35 i lov 833/1978. Denne loven skulle medvirke til en stengning av psykiatrisk sykehus på slutten av 1970-tallet, og fastsatte at en døgnavdeling ikke kan ha flere enn 15 plasser. Hovedtyngden i behandlingstilbudet i Italia er psykiske helsesentre, som har ansvaret for hver pasients «terapeutiske prosjekt» (en individuell plan om mål for behandlingen), som skal være førende for alle som behandler pasienten.

Det materielle vilkåret er at tvang bare kan anvendes overfor sinnslidende personer dersom det foreligger psykiske forstyrrelser der øyeblikkelig terapeutisk intervensjon kreves og der personen ikke aksepterer disse, og hvis forholdene og omstendighetene ikke gir rom for egnede medisinske tiltak utenfor sykehus. Fare for andre er ikke et eget tilleggskriterium. Utenom det psykiske helsevernet har likevel rettspsykiatriske institusjoner og reaksjoner et betydelig omfang.

Prosedyren for tvangsinnleggelse i psykisk helsevern består av legeerklæring som suppleres av innleggelsesbevis fra borgermesteren. Innen 48 timer skal innleggelsen autoriseres av en dommer. Lege i institusjonen som mottar pasienten, må bekrefte at innleggelsen skal skje. En tvangsinnleggelse kan vare i syv dager, men kan bli forlenget. Tvangsmedisinering er tillatt når pasientens tilstand krever akutt terapeutisk intervensjon.

Tvangsmidler er regulert regionalt. Isolering og mekaniske tvangsmidler er i bruk.

Tvungen undersøkelse og behandling kan bare gjennomføres med respekt for individets verdighet og sivile og politiske rettigheter, herunder, så langt mulig, retten til fritt valg av lege og behandlingssted.

6 Forholdet til menneskerettslige krav

6.1 Innledning

Psykisk helsevernloven åpner for å iverksette tiltak overfor mennesker med en alvorlig psykisk lidelse eller hvor det foreligger mistanke om en slik tilstand, uten deres samtykke. Dette gjelder uavhengig av om personen har beslutningskompetansen intakt, og uavhengig av om vedkommende viser motstand. Psykisk helsevernlovens tvangsbestemmelser gjør derfor unntak fra pasientrettighetslovens hovedregel om at helsehjelp bare kan ytes etter et gyldig samtykke.

Et sentralt spørsmål for utvalget er hvilke rammer ulike menneskerettighetsdokumenter setter for tvungen psykisk helsehjelp. Bruk av tvang og makt representerer alvorlige inngrep i enkeltmenneskets personlige integritet og selvbestemmelsesrett, som i utgangspunktet er beskyttet både etter nasjonal rett og internasjonale menneskerettigheter. Det kan imidlertid oppstå en konflikt mellom individets selvbestemmelsesrett på den ene side og samfunnets ansvar for å yte omsorg og helsehjelp på den andre. I det psykiske helsevernet er det særlig den etiske og rettslige legitimiteten av selve frihetsberøvelsen og tvangsmedisinering med nevroleptika mot personens vilje som er omdiskutert. Både blant tilhengere og motstandere av slike tiltak anføres menneskerettslige argumenter.

Spørsmålet om berettigelsen av tvangstiltak på psykisk helsevernområdet er særlig blitt aktualisert på bakgrunn av den nye FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Prinsippet om selvbestemmelse og ikke-diskriminering står sentralt i konvensjonen. Det er blant annet anført at konvensjonen drastisk innsnevrer adgangen til å ha særlige inngrepshjemler overfor personer med psykiske lidelser, og slik sett innebærer et paradigmeskifte i den menneskerettslige debatten. Dette reiser spørsmål ved om psykisk helsevernloven er konvensjonsmessig.

Forholdet til menneskerettighetene har på denne bakgrunn stått sentralt i utvalgets arbeid.

6.2 Generelt om menneskerettigheter

Menneskerettighetene er fundert på prinsippet om menneskets ukrenkelighet og kravet om at den enkeltes iboende menneskeverd og personlige integritet skal respekteres. I det første grunnleggende menneskerettighetsdokumentet av internasjonal karakter, FNs verdenserklæring om menneskerettighetene fra 1948, er dette uttrykt slik i artikkel 1:

«Alle mennesker er født frie og like i verdighet og rettigheter. De er utstyrt med fornuft og samvittighet og bør handle mot hverandre i brorskapets ånd.»

Menneskerettighetene setter således grenser for hvordan en person kan behandles. Dette gjelder også ved ytelse av helse- og omsorgstjenester og i pasientbehandling.

Behovet for den menneskerettslige beskyttelsen er særlig aktuell når det er spørsmål om å iverksette tiltak overfor en person uten vedkommendes samtykke. I det psykiske helsevernet kan dette omfatte en lang rekke handlinger, slik som bruk av håndjern i forbindelse med innbringelse til institusjon, setting av sprøyte, legging i belter, forbud mot kontakt med medpasienter, innesperring bak lukket dør osv. Også personer som mangler beslutningskompetanse, men som ikke protesterer mot tiltaket, har et menneskerettslig vern. Elementet av motstand kan likevel være av stor betydning for hvor alvorlig krenkelsen av selvbestemmelsesretten er, og dermed for den nærmere utpenslingen av styrken i menneskerettighetsvernet.

Begrepet menneskerettigheter er ikke entydig. Det er imidlertid enighet om at det omfatter et sett av fundamentale rettigheter som er viktige for menneskers frihet og livsutfoldelse, og som derfor utgjør grunnleggende krav alle individer må kunne stille til sine myndigheter.91 Konkretiseringen av disse kravene er likevel omdiskutert, og varierer avhengig av ulike aktørers tilnærming.

Menneskerettighetene er nedfelt i ulike dokumenter. Utvalget har sett behov for å klargjøre hvilke menneskerettigheter som har betydning for spørsmålet om bruk av tvang innen psykisk helsevern, og hvilke føringer disse legger. I den sammenheng sondres det mellom menneskerettslige krav som er direkte rettslig forpliktende for norske myndigheter og de som ikke er av samme rettslig bindende karakter, men som likevel kan være uttrykk for verdier med stor etisk gjennomslagskraft og derfor av denne grunn må tas hensyn til. Oppmerksomheten er i begge henseender rettet mot internasjonale menneskerettigheter, dvs. de menneskerettslige krav til norske myndigheter som i utgangspunktet eksisterer uavhengig av nasjonalstatens rammer. De menneskerettslige rammer som måtte følge av en særskilt norsk tradisjon, herunder Norges Grunnlov, har i praksis vist seg å ha liten betydning som ramme for lovgivningen om tvang i det psykiske helsevernet.

De menneskerettslige kravene som følger av internasjonale konvensjoner, traktater, pakter og tilleggsprotokoller står i en særstilling og anses som rettslig bindende. Slike dokumenter er å regne som folkerettslige avtaler, og Norge vil være rettslig forpliktet i den grad Norge som stat har ratifisert avtalen gjennom egne prosedyrer for dette.92 Den nasjonale lovgivningen kan ikke komme i konflikt med, og må praktiseres i samsvar med, de minimumskrav som følger av bestemmelser i slike menneskerettighetskonvensjoner. Dersom statene ikke gjennomfører rettighetene, foreligger det et folkerettsbrudd.

Enkeltbestemmelser i følgende internasjonale avtaler representerer slik sett viktige rammebetingelser for lovgivningen om bruk av tvang i det psykiske helsevernet: Den europeiske menneskerettighetskonvensjon, FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter, FNs konvensjon om økonomiske sosiale og kulturelle rettigheter og FNs konvensjon om barnets rettigheter. Disse konvensjonene er også gjort direkte virkende i norsk rett med forrang foran annen norsk rettsregel i tilfelle av motstrid, jf. menneskerettsloven § 2 og § 3.93

Men også andre internasjonale avtaler stiller menneskerettslige krav til helsetjenesten, selv om disse som sådan ikke er gjort til norsk lov. Dette gjelder bestemmelser i Den europeiske sosialpakt, Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin, Europarådets torturforebyggelseskonvensjon og FNs torturkonvensjon. Utvalget viser i den forbindelse til Grunnloven § 110 c første ledd, der det heter at det påligger myndighetene «at respektere og sikre Menneskerettighederne». Dette omfatter også de menneskerettighetsforpliktelser som ikke er vedtatt som norsk lov.94

Norge undertegnet FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) 30. mars 2007. Konvensjonen er foreløpig ikke ratifisert, blant annet i påvente av at den nye vergemålsloven, vedtatt i 2010, skal tre i kraft. Dermed utgjør konvensjonen ikke på tidspunktet for utvalgets innstilling en rettslig forpliktende ramme for utvalget på linje med de internasjonale avtaler som er nevnt over. Dersom den ratifiseres, vil den derimot bli et bindende menneskerettighetsinstrument som kan påberopes av personer med psykiske lidelser. Til tross for dette har den nye FN-konvensjonen stått sentralt for utvalgets arbeid fordi det er et uttrykt politisk mål at den skal ratifiseres av Norge når de rettslige implikasjonene av dette er tilstrekkelig klarlagt. På denne bakgrunn har utvalget på mange måter forholdt seg til konvensjonen som om den allerede var en formell del av norsk rett.

Rettigheter og prinsipper som er kommet til uttrykk i erklæringer, resolusjoner, rapporter, anbefalinger og rekommandasjoner er ikke rettslig bindende på samme måte, og en eventuell manglende etterlevelse vil i seg selv ikke innebære et folkerettsbrudd. De benevnes ofte som «soft law». Slike dokumenter kan likevel ha stor gjennomslagskraft i forbindelse med utformingen av nasjonal lovgivning i kraft av sin etiske legitimitet, og tidvis også virke inn ved tolkningen av bindende menneskerettigsdokumenter.95

Rettighetene nedfelt i folkerettslig bindende menneskerettighetsdokumenter gjenspeiler ulike former for forpliktelser for statene.96 Noen forpliktelser er av umiddelbar karakter, for eksempel statens forpliktelser til å respektere den enkeltes privatliv og den enkeltes personlige integritet. Slike rettigheter innebærer en plikt til å sørge for at lovgivning og praksis her og nå samsvarer med rettighetenes innhold. Andre rettigheter bærer preg av å være forpliktelser for staten til å arbeide for å oppfylle bestemte målsettinger sett hen til statens ressurssituasjon (for eksempel retten til helsehjelp i FN-konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12, jf. artikkel 2 nr. 1). Tradisjonelt er det sosiale menneskerettigheter som har blitt plassert i denne siste kategorien av det som kan oppfattes som noe «svakere» menneskerettigheter. Selv om sondringen er utsatt for kritikk, vil det likevel være slik at ulike menneskerettighetsbestemmelser setter ulike former for rammer for utvalgets vurderinger.

6.3 Rettslig bindende instrumenter

6.3.1 Innledning

Tvangslovgivningen på psykisk helsevernområdet oppfattes som utgangspunkt å være i overensstemmelse med Norges menneskerettighetsforpliktelser. En menneskerettslig vurdering av psykisk helsevernloven ble foretatt i forbindelse med lovens utarbeidelse i 1999 og ved lovrevisjonen i 2006, jf. henholdsvis Ot.prp. nr. 11 (1998 – 99) kapittel 4 og Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006) kapittel 3. Professor dr. juris Aslak Syse ved Universitetet i Oslo utredet de menneskerettslige aspektene knyttet til bruk av tvang i psykisk helsevern på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2008.97

Utvalget viser i hovedsak til de ovennevnte dokumentene for en mer utførlig gjennomgang av psykisk helsevernlovens forhold til menneskerettighetene, med unntak av FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Utvalget vil i det følgende bare i begrenset grad redegjøre for de aktuelle menneskerettslige kravene som på tidspunktet for utvalgets innstilling er rettslig bindende for Norge.

6.3.2 Den europeiske menneskerettighetskonvensjon (EMK)

Europarådets konvensjon av 4. november 1950 om beskyttelse av menneskerettighetene og de grunnleggende friheter, også kalt «Den europeiske menneskerettighetskonvensjon» (EMK), står sentralt i det regionale vernet av de sivile og politiske menneskerettighetene. EMK har en sterk stilling i norsk rett sammenlignet med andre konvensjoner. Dette har dels et formelt grunnlag i menneskerettsloven, som i tillegg til å inkorporere EMK som norsk lov, også gir EMK fortrinnsrett i tilfelle av motstrid med en annen nasjonal rettsregel.

EMK har dessuten et sterkt gjennomføringssystem gjennom Den europeiske menneskerettighetsdomstolen i Strasbourg (EMD). EMDs omfattende praksis i individuelle klagesaker har gitt konvensjonen et konkret og forpliktende innhold og lagt grunnlaget for en dynamisk rettsutvikling. Sammenlignet med andre menneskerettighetsdokumenter med relevans for problemstillingene som er reist for utvalget, kan det ut fra dette hevdes at EMK står i en særstilling med hensyn til hva som er gjeldende rett i en europeisk kontekst. Det må legges til at EU-retten ikke regulerer inngrepsproblematikken innenfor psykisk helsevern.

I nyere rettspraksis fra EMD kan det spores en utvikling i retning av oppmerksomhet mot realitetene ved inngrep i personers frihet, og hvor et inngrep kan utgjøre et menneskerettslig problem selv om formalitetene for så vidt er i orden. I H.L. mot Storbritannia (2004) konstaterte EMD således at en frihetsberøvelse var i strid med EMK artikkel 5 selv om pasienten formelt var frivillig innlagt ved en psykiatrisk institusjon. Ved forhåndssamtykke til tvungent psykisk helsevern har EMD i Storck mot Tyskland (2005) lagt til grunn at det først vil være tale om frihetsberøvelse dersom samtykket eventuelt trekkes tilbake

I artikkel 5 nr. 1 bokstavene a-f er det åpnet for at statene kan foreta begrensninger i den fysiske frihet, så fremt slike frihetsberøvelser skjer ut fra tillatte målsettinger, har hjemmel i lov og er i samsvar med konvensjonens forholdsmessighetskrav. Bestemmelsen åpner blant annet for frihetsberøvelse av «personer for å hindre spredning av smittsomme sykdommer, av sinnslidende, alkoholister, narkomane eller løsgjengere», jf. nr. 1 bokstav e. Det er den engelske originalteksten «persons of unsound mind» som er oversatt med «sinnslidende» i konvensjonens norske oversettelse, slik denne er inntatt som vedlegg til menneskerettsloven av 1999. Dette åpner for at tvungent psykisk helsevern kan gjennomføres uten å komme i strid med EMK artikkel 5.

Det har vært noe usikkerhet knyttet til innholdet av begrepet «unsound mind». Det vanlige har vært å si at det i prinsippet dekker enhver psykisk lidelse, men det er også hevdet at begrepet inneholder et krav til en viss alvorlighetsgrad til lidelsen. Det synes klart at begrepet også omfatter psykisk utviklingshemming og senil demens, men den norske offisielle oversettelsen, («sinnslidende») dekker ikke dette godt.

Det eksisterer en betydelig praksis fra EMD om forståelsen av artikkel 5 nr. 1 bokstav e i relasjon til mennesker med psykiske lidelser. Helt sentralt står Winterwerp mot Nederland fra 1979. Dommen oppstiller de såkalte Winterwerp-kriteriene, som har vært retningsgivende for senere praksis:

«In the Court’s opinion, except in emergency cases, the individual concerned should not be deprived of his liberty unless he has been reliably shown to be of «unsound mind». The very nature of what has to be established before the competent national authority – that is, a true mental disorder – calls for objective medical expertise. Further, the mental disorder must be of a kind or degree warranting compulsory confinement. What is more, the validity of continued confinement depends upon the persistence of such a disorder …»98

Disse kriteriene er blitt oppfattet som uttrykk for sentrale menneskerettslige krav som gjelder for tvungent psykisk helsevern.

I H.L. mot Storbritannia understreket EMD at også ikke-protesterende pasienter har krav på rettssikkerhet blant annet i form av formaliserte vedtaksprosedyrer. Derimot har prøvingen av forholdsmessigheten av tvungent psykisk helsevern vært avdempet ved at EMD har begrenset seg til en prøving av om inngrepet er medisinsk nødvendig (jf. blant annet Kolanis mot Storbritannia fra 2005). Dette markerer en mer forsiktig holdning enn det EMD har vist på andre og til en viss grad beslektede rettsområder, som for eksempel i barnevernssaker.

EMK stiller også krav til gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern, med eller uten døgnopphold i institusjon, utover de krav som følger av EMK artikkel 5. Særlig er artiklene 3 og 8 aktuelle.

Artikkel 3 fastslår at «ingen må bli utsatt for tortur eller for umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Det er ikke adgang til å gjøre unntak fra bestemmelsen, som er formulert i absolutte termer uten mulighet for unntak eller inngrep. EMD har likevel til en viss grad gitt avkall på dette for så vidt gjelder tvungent psykisk helsevern. EMD har i Herczegefalvy mot Østerrike (1992) lagt til grunn at tvungent psykisk helsevern, herunder tvangsbehandling, som fremstår som medisinskfaglig nødvendig, ikke kommer i konflikt med artikkel 3. Avgjørelsen er fulgt opp i senere saker:

«While it is for the medical authorities to decide, on the basis of the recognised rules of medical science, on the therapeutic methods to be used, if necessary by force, to preserve the physical and mental health of patients who are entirely incapable of deciding for themselves and for whom they are therefore responsible, such patients nevertheless remain under the protection of Article 3, whose requirements permit of no derogation.

The established principles of medicine are admittedly in principle decisive in such cases; as a general rule, a measure which is a therapeutic necessity cannot be regarded as inhuman or degrading. The Court must nevertheless satisfy itself that the medical necessity has been convincingly shown to exist.»99

Artikkel 8 nr. 1 slår fast at «enhver har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse». Kjernen i vernet av privatlivet er menneskets fysiske og psykiske integritet. Privatlivsbeskyttelsen gjelder også for pasienter i det psykiske helsevernet. Alle inngrep som medfører tvang i form av overvinning av motstand, vil kvalifisere til inngrep i privatlivet. I utgangspunktet gjelder dette også ved fravær av gyldig samtykke (Pretty mot Storbritannia (2002)). Om dette også gjelder der inngrepet er rettet mot personer uten beslutningskompetanse, er noe uklart.

Selv om tvungent psykisk helsevern som utgangspunkt vil gripe inn i den enkeltes rett til respekt for privatlivet, vil slik behandling tillates dersom den er i samsvar med de vilkår som er regulert i artikkel 8 nr. 3:

«Det skal ikke skje noe inngrep av offentlig myndighet i utøvelsen av denne rettighet unntatt når dette er i samsvar med loven og er nødvendig i et demokratisk samfunn av hensyn til den nasjonale sikkerhet, offentlige trygghet eller landets økonomiske velferd, for å forebygge uorden eller kriminalitet, for å beskytte helse eller moral, eller for å beskytte andres rettigheter og friheter.»

Tvangsbehandling som forfølger et tillatt formål, som er hjemlet i lov og som er «nødvendig» i bestemmelsens forstand, vil ikke komme i konflikt med vernet av privatlivet i artikkel 8. Lovskravet og formålskravet vil regelmessig være oppfylt ved for eksempel tvangsbehandling og tvangsmiddelbruk. Nødvendighetskravet, som i praksis er tolket som et forholdsmessighetskrav, blir derfor det sentrale vilkåret ved den konkrete vurderingen av om et inngrep er rettsmessig etter artikkel 8 nr. 2.

EMD har lagt til grunn at behandlingen av alvorlig psykisk lidelse, også hva gjelder beskyttelsen etter artikkel 8, langt på vei må oppfattes som et faglig spørsmål som det er vanskelig for domstolen å overprøve når det var medisinsk nødvendig å gripe inn i den aktuelle situasjonen. Slik tilbakeholdenhet ved det medisinskfaglige skjønnet skiller seg fra EMDs etterprøving av faglige vurderinger i barnevernssaker, se for eksempel Johansen mot Norge fra 1996.

Oppsummert synes myndighetene å bli tilkjent et nokså vidt spillerom når det gjelder de materielle skrankene for inngrep overfor pasienter i det psykiske helsevernet. EMKs rettigheter skaper sjelden problemer for gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern i Norge; lovgivningen er da også utviklet med tanke på å ivareta statens forpliktelser etter denne konvensjonen.

6.3.3 Den europeiske konvensjon om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff

Europarådets konvensjon om forebyggelse av tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff trådte i kraft for Norge den 1. august 1989. Konvensjonen må ses i sammenheng med forbudet mot tortur og umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff i EMK artikkel 3. Konvensjonen inneholder ingen materielle rettigheter, men oppretter en særskilt tilsynsordning. Alle stater som er bundet av konvensjonen, godtar at Den europeiske torturforebyggelseskomite (CPT), som er opprettet gjennom traktaten, besøker medlemslandene periodisk eller ad hoc for å føre tilsyn blant annet med behandlingen av mennesker som er frihetsberøvet. Komiteen besøker blant annet fengsler, politiarrester og psykiatriske institusjoner. Formålet er å effektivisere vernet og forebygge mot tortur og lignende behandling som allerede følger av andre konvensjoner. Komiteens besøk i Norge har i visse tilfeller tidligere resultert i kritiske bemerkninger til praksis ved enkelte psykiatriske institusjoner, men komiteens uttalelser har ikke spilt nevneverdig rolle i utvalgets arbeid.

6.3.4 Den europeiske sosialpakt

Den europeiske sosialpakt av 1961, revidert i 1996, omhandler økonomiske og sosiale rettigheter. Sosialpakten er ikke gjort til norsk lov. Norge er imidlertid folkerettslig bundet, og må regelmessig avgi rapporter for å klargjøre at norsk lovgivning og praksis er i samsvar med forpliktelsene. Sosialpaktens bestemmelser av særlig betydning for mennesker med psykiske lidelser er retten til helse- og omsorgstjenester, jf. artiklene 11 og 13. Det er i liten grad hevdet at disse rettighetene som sådan kan legitimere tvangstiltak.

6.3.5 Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin (Oviedo-konvensjonen)

Europarådets konvensjon om menneskerettigheter og biomedisin av 1997, ofte kalt Oviedo-konvensjonen, ble ratifisert av Norge i 2006. Den er ikke gjort til norsk lov. Konvensjonen regulerer generelle pasientrettigheter og enkelte særrettigheter for helseforskning. Formålet med konvensjonen er å beskytte alle menneskers verdighet og identitet og – uten forskjellsbehandling – respektere deres integritet, rettigheter og fundamentale friheter ved anvendelse av biologi og medisin, jf. artikkel 1. Som et hovedprinsipp slås det fast i artikkel 2 at hensynet til individets velferd skal gå foran rene samfunns- og forskningsinteresser.

I artikkel 5 stadfestes hovedregelen om et fritt og informert samtykke som vilkår for iverksettelse av tiltak på helseområdet. I artikkel 6 reguleres tilfeller der pasienten mangler beslutningskompetanse. Samtykkekravet gjelder ikke i nødssituasjoner, jf. artikkel 8 («emergency situation»).

Artikkel 7 omtaler tvangsinngrep overfor mennesker med alvorlig psykisk lidelse («person who has a mental disorder of a serious nature»). Bestemmelsen gjør unntak fra artikkel 5. Behandling uten eget samtykke kan iverksettes dersom unnlatelse av å gjennomføre behandlingen vil kunne føre til alvorlig helseskade hos vedkommende («only where, without such treatment, serious harm is likely to result to his or her health»). Bestemmelsens ordlyd peker i retning av å være et farevilkår, men kan også oppfattes å åpne for et behandlingskriterium. Frihetsberøvelse som ledd i tillatt behandling nevnes ikke spesifikt, men må anses å være omfattet, jf. «intervention aimed at treating…». Tvangsinngrep forutsetter at det faktisk gis et tilbud om behandling. Frihetsberøvelse som bare har karakter av oppbevaring, er ikke forenlig med artikkel 7.

I forbindelse med lovrevisjonen i 2006, ble behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav a vurdert å være i samsvar med konvensjonens artikkel 7. Departementet la til grunn at det norske behandlingsvilkåret er strengt formulert; det kreves betydelig risiko for at vedkommende enten forspiller muligheten for helbredelse eller «vesentlig bedring», alternativt at pasienten med «stor sannsynlighet» vil oppleve at tilstanden «i meget nær framtid» blir «vesentlig forverret».100

Alvorlig fare for eget liv og helse, jf. psykisk helsevernloven § 3-3 første ledd nr. 3 bokstav b, faller også innenfor artikkel 7, jf. kommentarer («explanatory report») til konvensjonen. Fare for andres liv og helse reguleres av artikkel 26, som tillater begrensninger i konvensjonens rettigheter av hensyn til andre («for the protection of the rights and freedoms of others»).

Ifølge artikkel 9 skal tidligere uttrykte ønsker med hensyn til behandlingen gitt av personer som på tidspunktet for behandlingen ikke er i stand til å uttrykke dette, tas i betraktning («previously expressed wishes … shall be taken into account»). Bestemmelsen krever imidlertid ikke annet enn at disse ønskene tas med i vurderingen, uten at de i seg selv trenger å være bindende.

I Europarådets Steering Committee on bioethics (CDBI) pågår et arbeid med en ny tilleggsprotokoll til Oviedo-konvensjonen på psykisk helsevernområdet. Formålet er å utdype og gjøre rettslig bindende de sentrale prinsippene i rekommandasjon 2004 (10)101 som knytter seg til tvungent psykisk helsevern. CDBI har ikke tatt endelig stilling til innholdet i en eventuell ny tilleggsprotokoll.

6.3.6 FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter

FNs konvensjon om sivile og politiske rettigheter av 16. desember 1966 er gjort til norsk lov gjennom menneskerettsloven. I tilfelle av motstrid med annen nasjonal rettsregel, har konvensjonen forrang.

Flere av konvensjonens sentrale bestemmelsene er samsvarende med bestemmelsene i EMK. EMK er i praksis den viktigste av de to konvensjonene, særlig som følge av muligheten for domstolsprøving i EMD. I FN-konvensjonen er det opprettet en Menneskerettighetskomité («Human Rights Committee»). Denne skal føre tilsyn med statenes etterlevelse av konvensjonsforpliktelsene gjennom statsrapportering og behandling av klager fremmet av enkeltpersoner, jf. første valgfrie tilleggsprotokoll. Menneskerettighetskomiteens behandling av en klage kan munne ut i synspunkter («views») på om den innklagede stat har krenket konvensjonens rettigheter. Slike uttalelser er ikke rettslig forpliktende, men norske myndigheter har som uttalt politikk å likevel legge stor vekt på dem.

Sentralt i konvensjonen står prinsippet om individets selvbestemmelsesrett og forbudet mot diskriminering, jf. henholdsvis artikkel 1 nr. 1 og artikkel 2 nr. 1.

Artikkel 7 fastslår, i likhet med EMK artikkel 3, at «ingen må utsettes for tortur eller for grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff». Videre heter det at «i særdeleshet må ingen, uten sitt frie samtykke, utsettes for medisinske eller vitenskapelige eksperimenter».

Artikkel 9 fastslår, i likhet med EMK artikkel 5, at «enhver har rett til frihet og personlig sikkerhet». Bestemmelsen åpner for at det kan gjøres unntak fra rettigheten såfremt frihetsberøvelsen er hjemlet og iverksatt i samsvar med vilkår fastsatt i lov.

Artikkel 10 fastsetter at «alle som er berøvet friheten, skal behandles humant, og med respekt for menneskets iboende verdighet».

Artikkel 17 fastsetter, i likhet med EMK artikkel 8, at «ingen må utsettes for vilkårlige eller ulovlige inngrep i privat- eller familieliv, hjem eller korrespondanse». Av formuleringen fremgår at det er adgang til å gjøre unntak fra rettigheten dersom inngrepet er hjemlet og iverksatt i samsvar med vilkår fastsatt i lov, jf. «vilkårlige eller ulovlige inngrep».

Norge avga den 25. november 2009 sin sjette periodiske rapport til Menneskerettighetskomiteen om sitt syn på oppfyllelsen av konvensjonen. Komiteen forventes å foreta en eksaminasjon av rapporten høsten 2011. I desember 2010 avga det såkalte NGO-forum for menneskerettigheter (som opptrer på vegne av en rekke norske frivillige organisasjoner)102 en skyggerapport til komiteen. Skyggerapporten tar blant annet opp spørsmålet om forholdet mellom tvungent psykisk helsevern og konvensjonens artikler 7 og 9. I skyggerapporten anføres blant annet at bruken av tvang fremstår som vilkårlig på bakgrunn av de store geografiske variasjonene, og at dette skyldes de vide skjønnsfullmaktene som gis gjennom psykisk helsevernloven generelt og behandlingsvilkåret spesielt. Videre hevdes det i skyggerapporten at tvungent psykisk helsevern er i strid med forbudet mot eksperimentell behandling i artikkel 7. Det vises til at effekten av tvangsbehandling er lite dokumentert og at slik behandling har store potensielle skadevirkninger i form av traumer.

For øvrig rettes det kritikk mot bruken av langtidsskjerming, tvungen langtidsmedisinering og bruken av tvangsmidler. Det hevdes at rettssikkerheten knyttet til slike tiltak ikke er tilfredsstillende.

6.3.7 FNs konvensjon mot tortur

FNs konvensjon mot tortur ble vedtatt i 1984 og trådte i kraft for Norge 26. juni 1987. Konvensjonen utdyper og supplerer artikkel 7 i FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter.

I artikkel 1 gis det en definisjon av begrepet tortur. På samme måte som Europarådets torturforebyggelseskonvensjon, omfatter også denne konvensjonen «grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff», jf. artikkel 16. Staten er i henhold til artikkel 10 forpliktet til å påse at opplæring og informasjon om forbudet mot tortur eller annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling fullt ut er inkludert i opplæringen av blant annet helsepersonell.

I henhold til artikkel 14 skal staten sørge for at en person som mener å ha blitt utsatt for tortur eller annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling, har rett til å klage til og få sin sak omgående og upartisk prøvd av kompetent myndighet.

Konvensjonen etablerer en uavhengig ekspertkomité (FNs torturkomité) som overvåker statenes etterlevelse av konvensjonen, jf. artikkel 17. Medlemsstatene er forpliktet til å avgi en rapport hvert fjerde år til komiteen om gjennomføringen av konvensjonen, jf. artikkel 19. I tillegg behandler komiteen individklager mot stater som har akseptert en slik ordning, jf. artikkel 22. Avgjørelser i individklagesaker er ikke rettslig bindende. Komiteen kan også foreta en såkalt «fortrolig undersøkelse» på eget initiativ dersom den mottar pålitelig informasjon som gir solide holdepunkter for å anta at tortur praktiseres systematisk i en stat, jf. artikkel 20. Komiteen behandlet Norges femte periodiske rapport 5. februar 2008. Komiteens avsluttende merknader («Concluding observations») inneholdt ingen bemerkninger om tvungent psykisk helsevern.

6.3.8 FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter

FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter av 16. desember 1966 (ØSK) gjelder som norsk lov, jf. menneskerettsloven § 2. I tilfelle av motstrid med annen nasjonal rettsregel, har konvensjonen forrang, jf. menneskerettsloven § 3.

Konvensjonen overvåkes av en egen ekspertkomité etter delegasjon fra FNs økonomiske og sosiale råd.103 Tilsynet håndheves gjennom statsrapportering. Norge leverte sin femte periodiske rapport i juni 2010. En valgfri protokoll som åpner for individklager ble vedtatt 10. desember 2008.104 Protokollen er foreløpig ikke signert eller ratifisert av Norge.

Konvensjonens artikkel 1 slår fast prinsippet om individets selvbestemmelsesrett. Etter artikkel 12 plikter statene å anerkjenne «retten for enhver til den høyest oppnåelige helsestandard både fysisk og psykisk», jf. nr. 1, blant annet gjennom å «skape vilkår som trygger alle legebehandling og pleie under sykdom», jf. nr. 2 bokstav d. Artikkel 12 inneholder komponenter av sosio-økonomiske forpliktelser som er gjenstand for progressiv realisering og forpliktelser som krever umiddelbar realisering, herunder statenes plikt til å respektere, beskytte og oppfylle retten til helse uten diskriminering av noe slag, jf. artikkel 2 nr. 2.

ØSK-komiteen har avgitt en såkalt generell kommentar til artikkel 12 (General Comment no. 14).105 Generelle kommentarer utarbeides som en sammenfatning av komiteens syn på hvordan konvensjonens ulike bestemmelser på generelt grunnlag skal forstås, og er en viktig kilde til forståelsen av bestemmelsens rettslige innhold. I kommentarens avsnitt 8 understrekes at retten til helse inneholder både krav og friheter. Av frihetene nevnes særlig retten til å kontrollere egen kropp og helse, vernet mot tortur, og retten til å være fri fra medisinsk og eksperimentell behandling uten eget samtykke.

På en annen side har individene etter artikkel 12 krav på tilgang til nødvendige helsetjenester som gir alle personer lik mulighet til å nyte en høyest oppnåelig helsestandard. Retten til helse innebærer følgelig at staten må avstå fra å gripe negativt inn i individers helsesituasjon ved å påføre dem helseskade eller ved å nekte tilgang til helsetjenester (kommentaren avsnitt 50 – 51). Samtidig skal staten aktivt sørge for å sikre nødvendige tilbud om forsvarlig helsehjelp, også til de som ikke selv har evne til å utøve sine rettigheter (avsnitt 37).

Det fremgår av avsnitt 34 i kommentaren at staten i særlige tilfeller («exceptional cases») kan anvende tvang i forbindelse med behandling av mennesker med psykiske lidelser. Det er ikke tydeliggjort om staten har en plikt til å intervenere med tvang dersom vedkommende motsetter seg tilbud om behandling, eller om staten kun har en adgang til å gjøre unntak fra selvbestemmelsesretten i særlige tilfeller. Terskelen for når det foreligger et «særlig tilfelle» må vurderes ut fra internasjonale standarder.106 Det kan muligens reises spørsmål ved om standardene er blitt endret som følge av vedtakelsen av FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Dette er foreløpig usikkert.

6.4 Ikke rettslig bindende instrumenter

6.4.1 Europarådets rekommandasjoner 2004 (10) og 2009 (3)

Rekommandasjon 2004 (10) om beskyttelse av menneskerettigheter og verdighet til personer med psykisk lidelse ble vedtatt av Europarådets ministerkomité 22. september 2004. Dens formål er å styrke beskyttelsen av verdigheten og menneskerettighetene til personer med psykiske lidelser, spesielt de som er underlagt tvungen innleggelse og behandling, jf. artikkel 1. Rekommandasjonen er en anbefaling og dermed ikke rettslig bindende. Den har likevel vært et viktig dokument ved utformingen av lovgivningen om tvungent psykisk helsevern.107 Rekommandasjonen er langt på vei samsvarende med og utdyper Oviedo-konvensjonen på dette området.

Bestemmelsene om tvangstiltak gjelder for personer med og uten beslutningskompetanse (så sant de protesterer), jf. artikkel 16.

Tvungen innleggelse og tilbakehold reguleres av artikkel 17. Hovedvilkåret er at personen har en psykisk lidelse («mental disorder»). Ifølge merknadene til artikkelen (Explanatory Memorandum) kreves det at sinnslidelsen er alvorlig.108 I tillegg må tilstanden medføre en betydelig risiko for alvorlig helseskade for personen selv eller alvorlig skade for andre («a significant risk of serious harm to his or her health or to other persons»). Skade på andre omfatter også, men i sjeldne tilfeller, materielle skader av et visst omfang, jf. Explanatory Memorandum punkt 130. Fare for materielle skader er ikke en lovlig begrunnelse for tvangstiltak etter den norske psykisk helsevernloven.

Videre kreves det at institusjonsoppholdet må ha et behandlingsmessig formål («a therapeutic purpose»). Frihetsberøvelse som bare har karakter av oppbevaring, er altså ikke forenlig med artikkel 17.

I tillegg oppstilles det et forholdsmessighetskrav, dvs. at det minst inngripende tiltaket for å oppnå formålet skal anvendes. Pasientens syn skal tas i betraktning.

Rekommandasjonen innebærer en innsnevring av inngrepsvilkårene i forhold til den tidligere rekommandasjonen av 1983 nr. 2, jf. artikkel 3, som inneholdt et rent farekriterium og et rent behandlingskriterium («a. … a serious danger to himself or to other persons; b. … absence of placement would lead to a deterioration of his disorder or prevent the appropriate treatment being given to him»).

Behandlingsvilkåret i psykisk helsevernloven § 3-3 ble i forbindelse med lovrevisjonen i 2006 ansett for å være innenfor kravene som følger av rekommandasjonens artikkel 17, på lik linje med Oviedo-konvensjonen artikkel 7. Også i relasjon til rekommandasjonen ble det lagt til grunn at inngrepsvilkåret åpner for et behandlingskriterium, selv om det er slått sammen med, og ligger nært opp til, et rent farekriterium.109

Tvangsbehandling reguleres av artikkel 18. Vilkårene er de samme som for innleggelse etter artikkel 17. Ved langtidsmedisinering skal det imidlertid legges større vekt på pasientens selvbestemmelsesrett, jf. Explanatory Memorandum punkt 142.

Rekommandasjonen 2009 (3) om tilsyn med beskyttelsen av menneskerettigheter og verdighet til personer med psykisk lidelse ble vedtatt av Europarådets ministerkomité den 20. mai 2009. Rekommandasjonen inneholder ingen nye materielle anbefalinger, men tilbyr statene en sjekkliste som praktisk verktøy for å sikre en best mulig implementering av rekommandasjon 2004 (10).

6.4.2 FNs prinsipper om beskyttelse av pasienter med psykiske lidelser

FNs generalforsamling vedtok i desember 1991 resolusjon 46/119 Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care. Prinsippene omtales ofte som UN Mental Illness Principles eller MI-prinsippene. Prinsippene er i stor grad sammenfallende med de anbefalinger som fremgår av Europarådets rekommandasjon 2004 (10). Prinsippene er ikke rettslig bindende.

I prinsipp 1 slås det fast at alle mennesker med en psykisk lidelse skal behandles humant og med respekt for sin iboende verdighet. All behandling skal i utgangspunktet bygge på pasientens informerte samtykke, jf. prinsipp 11 avsnitt 1. Behandling uten eget samtykke kan iverksettes dersom personen mangler beslutningskompetanse («the patient lacks the capacity to give or withhold informed consent») eller vedkommende nekter å avgi samtykke og dette fremstår som urimelig sett hen til pasientens eller andres sikkerhet («having regard to the patient’s own safety or the safety of others, the patient unreasonably withholds such consent»), jf. prinsipp 11 avsnitt 6 bokstav b.

Behandling uten eget samtykke kan også iverksettes dersom det på medisinsk grunnlag anses uoppholdelig nødvendig for å forhindre umiddelbar eller latent fare for pasienten eller for andre personer («urgently necessary in order to prevent immediate or imminent harm to the patient or to other persons»), jf. prinsipp 11 avsnitt 8. Tvangsinnleggelse kan skje på tilsvarende grunnlag («there is a likelihood of immediate or imminent harm to that person or to other persons»), jf. prinsipp 16 avsnitt 1 bokstav a, eller når sinnslidelsen kan føre til alvorlig forverring av tilstanden eller forhindre slik adekvat behandling som bare kan gis i institusjon («in the case of a person whose mental illness is severe and whose judgement is impaired, failure to admit or retain that person is likely to lead to a serious deterioration in his or her condition or will prevent the giving of appropriate treatment that can only be given by admission to a mental health facility»), jf. prinsipp 16 avsnitt 1 bokstav b.

Det har vært framhevet at dette FN-dokumentet i dag må leses i lys av den nye FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). I den grad CRPD stiller strengere krav til tvangslovgivningen, vil ikke disse prinsippene lenger ha samme aktualitet som tidligere.

6.4.3 WHOs prinsipper for lovgivning om psykisk helsevern

Verdens helseorganisasjon (WHO) vedtok i 1996 ti hovedprinsipper for lovgivning om psykisk helsevern.110 Prinsippene bygger på FNs MI-prinsipper, og samsvarer i stor ustrekning med disse. Det legges særlig vekt på pasientens verdighet, selvbestemmelsesrett og preferanser. Det frivillige potensialet skal maksimaliseres (minste inngreps prinsipp), og pasientens evne til å treffe beslutning om helsehjelp skal i størst mulig grad optimaliseres. Heller ikke WHOs prinsipper er rettslig forpliktende for norske myndigheter.

6.4.4 FNs spesialrapportør om tortur

Som en del av menneskerettighetsarbeidet har FN-systemet en ordning med spesialrapportører. Spesialrapportørene er uavhengige eksperter utnevnt av FNs menneskerettighetsråd. Deres mandat er enten å undersøke menneskerettighetssituasjonen i et bestemt land, eller å overvåke særskilte menneskerettighetstemaer. Deretter skal rapportøren rapportere tilbake til Menneskerettighetsrådet eller FNs generalforsamling. Uttalelsene er ikke rettslig bindende.

Tidligere FNs spesialrapportør om tortur, Manfred Nowak, avga en rapport til FNs generalforsamling 28. juli 2008.111 I rapporten rettes det oppmerksomhet mot behandlingen av mennesker med nedsatt funksjonsevne. Ifølge den daværende rapportøren vil beskyttelsen etter torturkonvensjonen for mennesker med nedsatt funksjonsevne bli skjerpet som følge av den nye FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. I avsnittene 40 og 41 blir det uttalt at:

«40. Mennesker med nedsatt funksjonsevne utsettes for medisinsk eksperimentering og inngripende og irreversible medisinske behandlinger uten å ha gitt sitt samtykke (f.eks. sterilisering, abort og intervensjon med sikte på å korrigere eller lindre en funksjonsnedsettelse, deriblant elektrosjokkbehandling og bruk av psykoaktive stoffer som nevroleptika).

41. FNs spesialrapportør er bekymret for at slike behandlinger, når de begås mot mennesker med nedsatt funksjonsevne, i mange tilfeller ikke blir synliggjort eller at de rettferdiggjøres, og ikke anerkjennes som tortur eller annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne med frivillig tilleggsprotokoll trådte nylig i kraft, og byr på en betimelig mulighet til å gjennomgå rammeverket mot tortur med spesielt fokus på mennesker med nedsatt funksjonsevne.»

Den nye spesialrapportøren om tortur, Juan E. Méndez fra september 2010, har foreløpig ikke gitt uttrykk for sitt syn på dette området.

6.4.5 FNs spesialrapportør om retten til helse

Pasienters selvbestemmelsesrett og kravet til samtykke er nærmere kommentert av FNs spesialrapportører om retten til helse, blant annet i relasjon til FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter artikkel 12.

Rapporten fra spesialrapportør Paul Hunt til FNs økonomiske og sosiale råd 11. februar 2005 vier særskilt oppmerksomhet til mennesker med psykiske funksjonsnedsettelser («mental disabilities») og deres rett til helse.112 Rapportøren fremhever at dette er blant de mest forsømte, marginaliserte og sårbare grupper («a group that is among the most neglected, marginalized and vulnerable»).

Med henvisning til omfanget av de rapporteringer om krenkelser og overgrep som foreligger, er rapportøren kritisk til hvordan eksisterende unntaksvilkår og praktiseringen av dem uthuler retten til å samtykke til helsehjelp, eventuelt å nekte ta imot behandling. I avsnittene 87 – 88 uttales følgende:

«87. Samtykke til behandling er et av de viktigste menneskerettighetsspørsmålene tilknyttet psykisk funksjonsnedsettelse. Mens spørsmålet ofte vurderes i relasjon til personens rett til frihet og sikkerhet samt forbudet mot umenneskelig og nedverdigende behandling, vurderes det sjeldnere i sammenheng med retten til helse. Samtykke til behandling er imidlertid uløselig forbundet med et viktig element i retten til helse: retten til å bestemme over egen helse og kropp.

88. MI-prinsippene fastsetter at ingen behandling skal gis uten informert samtykke. Dette er i tråd med grunnleggende prinsipper for internasjonale menneskerettighetskrav, for eksempel individets selvbestemmelsesrett. Denne kjernebestemmelsen i prinsippene er imidlertid underlagt omfattende unntak og forbehold. Det er ikke mulig å analysere disse komplekse unntakene og forbeholdene her, men i praksis vil den kombinerte effekten av dem innebære at retten til informert samtykke så å si blir meningsløs.»

Et tilsvarende synspunkt kommer til uttrykk av nåværende spesialrapportør, Anand Grover, i hans rapport til FNs generalforsamling 10. august 2009:

«69. Mennesker med nedsatt funksjonsevne lider ofte under andres uberettigede oppfatning om at de er inkompetente eller en fare for seg selv eller andre. Slike fordommer, i kombinasjon med eksisterende lovgivning og praksis som begrenser rettslig handleevne, reduserer ofte disse menneskenes rett til informert samtykke.

70. Mange stater, enten med eller uten juridisk grunnlag, tillater fortsatt langvarig innesperring av mennesker med psykiske funksjonsnedsettelser uten deres frie og informerte samtykke.»113

Den sistnevnte rapporten er avgitt etter vedtakelsen av FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. Rapportøren har derfor følgende referanse til den nye konvensjonen og dens betydning for retten til helse for mennesker med funksjonsnedsettelser:

«72. Konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne slår på nytt fast at funksjonsnedsettelse ikke er lovlig begrunnelse for noen form for frihetsberøvelse, herunder nektelse av retten til informert samtykke. Stater skal gi mennesker med nedsatt funksjonsevne rettslig handleevne på lik linje med alle andre, behandling basert på informert samtykke og beskyttelse mot eksperimentering uten samtykke. De skal dessuten forby utnyttelse og respektere deres fysiske og mentale integritet. Stater er forpliktet til å yte (på permanent basis om nødvendig) all hensiktsmessig hjelp og støtte, inkludert fullstendig støtte, til mennesker med nedsatt funksjonsevne, slik at de kan utøve sin rettslige handleevne i størst mulig grad.»

6.5 FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD)

6.5.1 Innledning

En helhetlig konvensjon for å fremme rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne ble enstemmig vedtatt av FNs generalforsamling 13. desember 2006, etter fire år med forhandlinger. Konvensjonen trådte i kraft 3. mai 2008. Offisiell tittel er Convention on the Rights of Persons with Disabilities, som vanligvis forkortes med CRPD. Det er også vedtatt en tilleggsprotokoll om individuell klagerett.

Per 5. mai 2011 er konvensjonen ratifisert av 99 stater, hvorav 61 stater også har ratifisert tilleggsprotokollen. For øvrig har 147 stater signert konvensjonen, og 90 stater har signert tilleggsprotokollen.

Tilsynet med konvensjonen gjennomføres av en uavhengig ekspertkomité, CRPD-komiteen, jf. artikkel 34 flg. Tilsynet skjer hovedsakelig på bakgrunn av medlemsstatenes periodiske rapporter til komiteen i henhold til artikkel 35. I tillegg er medlemsstatene forpliktet til å opprette flere nasjonale tilsynsmekanismer som skal overvåke realiseringen av konvensjonens bestemmelser nasjonalt, jf. artikkel 33.114

Norge deltok aktivt i arbeidet med å lage konvensjonen og stod tilsluttet EUs innlegg i FNs generalforsamling. Norge signerte konvensjonen 30. mars 2007.

Parallelt med det internasjonale arbeidet, har det også pågått norske prosesser for å styrke vernet mot diskriminering av mennesker med funksjonsnedsettelser. I NOU 2001: 22 Fra bruker til borger (Manneråk-utvalget) ble det gitt en beskrivelse av situasjonen til mennesker med nedsatt funksjonsevne i Norge, herunder personer med psykiske lidelser. Utvalgets overordnede mandat var å vurdere rettsstillingen til mennesker med funksjonsnedsettelser i en større sammenheng. På det tidspunktet var Opptrappingsplanen for psykisk helse (1998 – 2008) fremdeles i sin startfase. I utredningen gis en grundig framstilling av utvalgets syn på menneskeverd, krenkelser og solidaritet. Utvalget uttaler blant annet:

«Som et komplement til prinsippet om menneskets ukrenkelighet følger prinsippet om respekt for den enkeltes integritet. Integritet henspeiler på helhet og selvstendighet. Og mens menneskeverdprinsippet betoner tanken om at alle mennesker har samme menneskerettigheter og samme rett til å få dem respektert, betoner integritetsprinsippet tanken om at alle mennesker har rett til å bli møtt med respekt med hensyn til ulikhet i forhold til vurderinger og ønskemål, også om det mangler evne til helt og fullt å ta egne valg. Som en del av og som et kjernepunkt i dette prinsippet ligger selvbestemmelsesprinsippet som innebærer en rett til å fatte beslutninger og handle i tråd med egne ønskemål og vurderinger i den grad dette ikke går ut over andres rett, og videre en rett til medbestemmelse i den grad andre menneskers rettigheter berøres» (s. 29).

I 2008 vedtok Stortinget lov om forbud mot diskriminering på grunn av nedsatt funksjonsevne (diskriminerings- og tilgjengelighetsloven). I lovens forarbeider er det redegjort nærmere for det internasjonale arbeidet med å styrke vernet mot diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne.115 I NOU 2005: 8 Likeverd og tilgjengelighet (Syse-utvalget) uttales blant annet:

«De siste 20 årene har det skjedd et skifte i hvilket perspektiv som benyttes i tilnærmingen til mennesker med nedsatt funksjonsevne, både på internasjonalt og nasjonalt plan.

Internasjonalt har tilnærmingen til situasjonen for mennesker med nedsatt funksjonsevne tradisjonelt vært preget av veldedighets- eller omsorgstenkning. Rettsstillingen til mennesker i en slik situasjon er blitt betraktet som et velferdsspørsmål, ikke som et spørsmål om menneskerettigheter. Som en følge av dette er «disability» ikke særskilt nevnt som diskrimineringsgrunnlag i FNs menneskerettskonvensjoner fra 1966, eller i Den europeiske menneskerettskonvensjon. I senere år kan man imidlertid se tegn til endret perspektiv. FN utarbeidet i 1993 FNs standardregler for like muligheter for mennesker med funksjonshemming. Det fremgår av fortalen at et viktig formål med standardreglene er å sikre mennesker med nedsatt funksjonsevne lik tilgang til grunnleggende menneskerettigheter, uten diskriminering. Selv om standardreglene er såkalt «soft law» og ikke formelt bindende for statene, har de spilt en sentral rolle for politikken overfor mennesker med nedsatt funksjonsevne i mange stater, også i Norge. Standardreglene ledet så fram mot arbeidet med den nye FN-konvensjonen.

Årsaken til skiftet i perspektiv kan ha sammenheng med utviklingen i forståelsen av funksjonshemming. Den tradisjonelle biologisk/medisinske forståelse ser funksjonshemming som en egenskap ved individet. Dette synet er blitt utfordret av en relasjonell innfallsvinkel der funksjonshemmingen primært sees som en følge av samfunnets manglende tilpasning til mangfoldet i befolkningen. Mens den biologisk/medisinske forståelsen kan gi inntrykk av at funksjonshemmede er en særlig gruppe som samfunnet primært skal tilby behandling og særordninger, tydeliggjør den relasjonelle forståelsen at mennesker med nedsatt funksjonsevne er likeverdige borgere, og at det er samfunnets oppgave å tilpasse seg variasjonen i borgernes forutsetninger. Bare en slik forståelse kan sikre at alle kan delta i samfunnet på lik linje. Den relasjonelle forståelsen legger derfor til rette for et menneskerettslig perspektiv med likhetstankegang og fokus på vern mot diskriminering» (s. 77).

Det påpekes imidlertid at man i arbeidet med den norske diskriminerings- og tilgjengelighetsloven valgte å avgrense seg mot spørsmålet om tvangsbruk i helse- og sosialsektoren.116

Det vises for øvrig til NOU 2009: 14 Et helhetlig diskrimineringsvern (Graver-utvalget), der utvalget foreslår en ny samlet lov mot diskriminering og at det inntas en bestemmelse om ikke-diskriminering i Grunnloven.

I 2010 ble det vedtatt en ny vergemålslov som erstatter umyndiggjørelsesloven fra 1898 og vergemålsloven fra 1927. I forarbeidene vises det til den utviklingen som har skjedd internasjonalt, og at en endring av den norske vergemålslovgivningen var nødvendig for å bringe lovgivningen i samsvar med kravene i FNs konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (heretter CRPD).117

6.5.2 Enkelte konvensjonsrettigheter av relevans for psykisk helsevernloven

Mennesker med langvarige og kroniske psykiske lidelser utgjør en stor gruppe av personer med funksjonsnedsettelser. Det er ikke omtvistet at mennesker med psykiske lidelser er omfattet av konvensjonen dersom funksjonsnedsettelsen har en alvorlig og varig karakter, jf. artikkel 1 annet ledd.

CRPD reiser spørsmål om hvorvidt mennesker med psykiske lidelser utsettes for en konvensjonsstridig diskriminering som følge av særreguleringen om tvangsinngrep i psykisk helsevernloven.

I konvensjonens fortale bokstav (n) omtales betydningen av individuell selvbestemmelse og uavhengighet, inkludert friheten til å foreta egne valg, for personer med nedsatt funksjonsevne. I artikkel 3 er dette hensynet tatt med under bokstav (a) i oppregningen av konvensjonens generelle prinsipper. Dette utgjør en formålsangivelse av betydning for tolkningen av konvensjonen

Artikkel 4 pålegger statene en generell forpliktelse til å sikre og fremme menneskerettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne uten diskriminering på grunn av funksjonsnedsettelse. Lovgjennomgang og vedtakelse av handlingsplaner og andre tiltak nevnes blant virkemidlene for slik måloppnåelse. Av artikkel 4 nr. 3 følger krav om nær konsultasjon med og deltakelse av personer og representative organisasjoner for personer med nedsatt funksjonsevne i utvikling og gjennomføring av lovgivning og andre tiltak.

Av artikkel 12 nr. 2 og 3 fremgår blant annet at statspartene bekrefter at mennesker med nedsatt funksjonsevne har rettslig handleevne på lik linje med andre, på alle livets områder, og skal treffe hensiktsmessige tiltak for å gi tilgang til den støtte de trenger for å kunne bruke sin rettslige handleevne. Inngripende tiltak fra statens side skal være gjenstand for rettssikkerhetsmekanismer. Mekanismene skal stå i forhold til inngrepets karakter.

Artikkel 14 nr. 1 bokstav a og b oppstiller en forpliktelse for staten til å sikre at personer med nedsatt funksjonsevne har rett til frihet og personlig sikkerhet og ikke berøves friheten på ulovlig eller vilkårlig måte, samt at nedsatt funksjonsevne ikke i noe tilfelle skal rettferdiggjøre frihetsberøvelse. Samtidig fremgår det av artikkel 14 nr. 2 krav om blant annet tilsvarende rettssikkerhetsmekanismer som for andre dersom personer med nedsatt funksjonsevne blir berøvet frihet.

Artikkel 15 bestemmer at staten skal treffe alle effektive lovgivningsmessige, administrative, rettslige eller andre tiltak for å hindre at mennesker med nedsatt funksjonsevne utsettes for tortur eller grusom, umenneskelig elle nedverdigende behandling eller straff. Det understrekes også at ingen, uten sitt frie samtykke, må utsettes for medisinske eller vitenskapelige eksperimenter.

Artikkel 17 slår fast retten til respekt for den fysiske og psykiske integritet for personer med nedsatt funksjonsevne på lik linje med andre.

I artikkel 19 bekreftes det at alle mennesker med nedsatt funksjonsevne har samme rett som andre til å leve i samfunnet med de samme valgmuligheter, og statene skal treffe effektive og hensiktsmessige tiltak for at mennesker med nedsatt funksjonsevne lettere skal kunne nyte denne rettigheten fullt ut, og bli fullt inkludert og delta i samfunnet. Blant annet skal det sørges for rett til selv å velge bosted.

Artikkel 25 bokstav d bestemmer at statspartene skal sørge for at helsepersonell gir mennesker med nedsatt funksjonsevne behandling av like god kvalitet som den som gis til andre, herunder på grunnlag av fritt og informert samtykke, blant annet ved bevisstgjøring om menneskerettighetene, verdigheten, selvbestemmelsesretten og behovene til mennesker med nedsatt funksjonsevne, gjennom opplæring og implementering av etiske standarder for offentlige og private helsetjenester.

6.5.3 Tolkningsuenigheter

Det er i stor grad uenighet om hvordan innholdet i de ovennevnte konvensjonsforpliktelsene skal forstås. Et kjernespørsmål er hvorvidt konvensjonen forbyr særlige inngrepshjemler overfor mennesker med nedsatt funksjonsevne som representerer en forskjellsbehandling sammenlignet med rettstilstanden for personer uten funksjonsnedsettelser. Den rettslige forståelsen av konvensjonen avhenger i stor grad av hvilken tolkningstilnærming som legges til grunn og hvilke kilder – i tillegg til konvensjonen – som tillegges vekt.

Ut fra statspraksis synes de fleste ratifiserende parter å ha lagt til grunn en restriktiv fortolkning av konvensjonen som innebærer at særlige tvangsbestemmelser for personer med alvorlige psykiske lidelser ikke er konvensjonsstridig. En slik tolkning er blant annet lagt til grunn i den svenske og danske ratifiseringsproposisjonen.

Enkelte aktører mener at slik særlovgivning er uforenlig med konvensjonen. Disse finner støtte for sitt syn i uttalelser fra blant annet tidligere FNs spesialrapportør om tortur Manfred Nowak og FNs høykommissær for menneskerettigheter.

Spesialrapportøren om tortur uttalte i 2008 blant annet dette:

«44. Spesialrapportøren bemerker at når det gjelder mennesker med nedsatt funksjonsevne, fungerer konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne som et supplement til andre menneskerettighetsinstrumenter om forbud mot tortur og nedverdigende behandling, gjennom å gi ytterligere autoritativ veiledning. Artikkel 3 i konvensjonen stadfester for eksempel prinsippet om respekt for selvbestemmelsesretten til mennesker med nedsatt funksjonsevne og deres frihet til å foreta egne valg. Videre anerkjenner artikkel 12 deres rett til rettslig handleevne på alle områder i livet på lik linje med alle andre, inkludert beslutninger om hvor man skal bo og om man vil ta imot helsehjelp. I tillegg slår artikkel 25 fast at helsehjelp til mennesker med nedsatt funksjonsevne skal være basert på deres frie og informerte samtykke. Dermed bemerker spesialrapportøren at når det gjelder tidligere ikke-bindende standarder som 1991 Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and for the Improvement of Mental Health Care (resolution 46/119, annex) kjent som MI-prinsippene, er aksept av tvangsbehandling og tvangsinnleggelse i strid med bestemmelsene i konvensjonen for rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne.»118

FNs høykommissær for menneskerettigheter uttaler blant annet:

«Konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD) fastslår klart at frihetsberøvelse på grunnlag av funksjonsnedsettelse strider mot internasjonale menneskerettighetslover, er i seg selv diskriminerende og er derfor ulovlig. Slik ulovlighet omfatter også situasjoner der tilleggsvilkår – for eksempel behov for pleie og behandling samt sikkerheten til personen eller samfunnet – brukes for å rettferdiggjøre berøvelsen av frihet.»119

Disse uttalelsene reiser spørsmål om konvensjonen stiller krav til statenes psykisk helsevernlovgivning som går lenger enn Norges eksisterende menneskerettslige forpliktelser. Selv om utsagnene til spesialrapportøren eller høykommissæren ikke utgjør en bindende forståelse av konvensjonens bestemmelser, er de ifølge Syse «et klart tegn på at man kan stå overfor et paradigmeskifte vedrørende muligheten for å ha regler om tvangspsykiatri av den typen vi har».120

På bakgrunn av den tolkningstvilen som er oppstått, har Helse- og omsorgsdepartementet innhentet uttalelse fra Utenriksdepartementet (UD) i to omganger. UD konkluderer i begge brev (12. juni 2009 om frihetsberøvelse og 19. november 2010 om tvangsbehandling) at den norske psykisk helsevernlovgivningen ikke er i strid med konvensjonen. I UDs første brev gis følgende prinsipielle begrunnelse:

«[Konvensjonen] utelukker ikke frihetsberøvelse av personer med nedsatt funksjonsevne. Blant kravene er at dette må rettferdiggjøres av andre forhold enn ‘at det foreligger nedsatt funksjonsevne’, og at dette skjer på lovbestemt vis, ikke er vilkårlig, og ivaretar egnede rettssikkerhetsgarantier.

Derimot utelukkes ufrivillig frihetsberøvelse eller andre innskrenkninger dersom begrunnelsen ligger i selve den nedsatte funksjonsevne (på engelsk ‘the existence of a disability’, på fransk ‘l’existence d’un handicap’). Bestemmelsen i artikkel 14 nr. 1 benytter også verbet ‘rettferdiggjøre» eller berettige’ (eng. justified/fr. justifie). Dette indikerer at det her siktes til de situasjoner der en skulle anse at den nedsatte funksjonsevne utgjør et tilstrekkelig grunnlag for frihetsinnskrenkninger. Derved kan aldri nedsatt funksjonsevne, enten alene eller som et selvstendig og tilstrekkelig forhold, danne grunnlag for tvangstiltak.»

I samme brev uttaler UD likevel at «uavhengig av konvensjonens materielle forpliktelser, noteres at særlig Høykommissæren for menneskerettigheter tar til orde for ytterligere skritt i retning av innføring av et generelt rettsgrunnlag for eventuelle tvangstiltak i nasjonal rett, som gjelder helt uavhengig av nedsatt funksjonsevne». I UDs andre brev tilføyes følgende: «Vi vil imidlertid understreke at hvorvidt den norske rettstilstanden mht. tvangsbehandling er forenlig med konvensjonen, vil i stor grad avhenge av hvordan lovgivningen blir praktisert i det enkelte tilfellet».

CRPD-komiteen har foreløpig ikke uttalt seg på generelt grunnlag om konvensjonens betydning for lovgivning om tvungent psykisk helsevern. Komiteen har imidlertid avgitt følgende avsluttende merknader («Concluding observations») til den første periodiske rapporten fra Tunisia:

«Equal recognition before the law (art. 12):

22. The Committee is concerned that no measures have been undertaken to replace substitute decision-making by supported decision-making in the exercise of legal capacity.

23. The Committee recommends that the State party review the laws allowing for guardianship and trusteeship and take legal and policy action to replace those regimes of substitute decision-making by supported decision-making. It further recommends that training be provided on this issue to all relevant public officials and other stakeholders.

Liberty and security of the person (art. 14):

24. With reference to article 14 of the Convention, the Committee is concerned at the fact that having a disability, including an intellectual, or psychosocial disability, can constitute a basis for the deprivation of liberty under current legislation.

25. The Committee recommends that the State party repeal legislative provisions which allow for the deprivation of liberty on the basis of disability, including a psychosocial or intellectual disability The Committee further recommends that until new legislation is in place, all cases of persons with disabilities who are deprived of their liberty in hospitals and specialized institutions be reviewed and that the review also include a possibility of appeal.

(...)

Integrity of the person (art.17):

28. The Committee is concerned about the lack of clarity concerning the scope of legislation to protect persons with disabilities from being subjected to treatment without their free and informed consent, including forced treatment in mental health services.

29. The Committee recommends that the State party incorporate into the law the abolition of surgery and treatment without the full and informed consent of the patient, and ensure that national law respects especially women’s rights under article 23 and 25 of the Convention.»121

Det kan ikke trekkes generelle konklusjoner av disse uttalelsene, som vedrører forholdene i en stat med helt andre samfunnsforhold av betydning for norsk lovgivning og praksis.

Utvalgets drøftelser med hensyn til konvensjonens rettslige innhold er nærmere omtalt i utredningens del II punkt 12.2.

6.5.4 Standpunkter fra internasjonale organisasjoner for mennesker med nedsatt (psykososial) funksjonsevne

Mange ulike internasjonale organisasjoner arbeider med rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne. DPOer (Disabled People’s Organisations), er organisasjoner der majoriteten av medlemmene og ledelsen består av mennesker med nedsatt funksjonsevne.

Det kan skilles mellom organisasjoner som snakker på vegne av mennesker med nedsatt funksjonsevne, og representative organisasjoner som er drevet av og for mennesker med nedsatt funksjonsevne. For disse organisasjonene er det viktig med legitimitet og en rett til å ha innflytelse i spørsmål som angår dem selv. Særlig viktig er dette når det gjelder marginaliserte grupper.

CRPD legger stor vekt på at mennesker med nedsatt funksjonsevne og deres representative organisasjoner skal være involvert i både implementering og overvåking av konvensjonen, jf. konvensjonens formål og generelle prinsipper, samt artikkel 4 avsnitt 3 og artikkel 33 avsnitt 3.

En stadig voksende internasjonal «disability rights»-bevegelse stod samlet gjennom CRPD-forhandlingene i FN (da som International Disability Caucus) og etter at konvensjonen ble vedtatt 13. desember 2006. Under parolen «Nothing about us without us», er det skapt en solidarisk bevegelse som krever inkludering, likeverd og like rettigheter for mennesker med nedsatt funksjonsevne.

Den største og mest sentrale internasjonale DPOen som arbeider med implementering og overvåking av CRPD, er International Disability Alliance (IDA). IDA er en paraplyorganisasjon for ni globale og fire regionale DPOer.

IDA, WNUSP122 og andre internasjonale DPOer som er sentrale i arbeidet med å fremme menneskerettigheter for mennesker med nedsatt psykososial funksjonsevne, har siden CRPD ble vedtatt utarbeidet en mengde «position papers», deklarasjoner, rekommandasjoner og andre dokumenter som er relevante med hensyn til vurdering av regler om tvang innen psykisk helsevern. Felles for disse organisasjonene er at de krever opphør av psykiatrisk tvangsbehandling og avskaffelse av lovverk som baserer vilkår for frihetsberøvelse eller fratakelse av rettslig handleevne på nedsatt (psykososial) funksjonsevne.

6.6 Menneskerettigheter i praksis

Selv om den norske lovgivningen anses for å være i samsvar med bindende menneskerettslige krav, er dette ikke ensbetydende med at det ikke forekommer brudd på menneskerettighetene ved praktiseringen av tvang i det psykiske helsevernet. For eksempel kan et konkret vedtak, en beslutning eller en fysisk eller verbal handling fra helsepersonellet være ubegrunnet, uforholdsmessig, nedverdigende eller ulovlig. Det er derfor viktig å presisere at en menneskerettslig gjennomgang av lovgivningen kun er en legalitetskontroll av regelverket som sådan. En slik gjennomgang vil ikke nødvendigvis gi et riktig bilde av den faktiske menneskerettssituasjonen i landet. Gode lover og forskrifter er ikke i seg selv en garanti mot menneskerettighetsbrudd, uansett hvor godt reglene er tilpasset de menneskerettslige kravene. Testen på om menneskerettighetene faktisk blir respektert eller ikke, handler om hva som skjer i det praktiske liv.

Det finnes en del eksempler på negative opplevelser i møtet med det psykiske helsevernet (se kapittel 10). Opplevelser av maktesløshet, manglende respekt, uforholdsmessig maktbruk og inngripende tiltak med alvorlige bivirkninger er også beskrevet i flere bøker.123 Dette tyder på at den norske lovgivningen ikke alltid sikrer mot menneskerettighetsbrudd.

Myndighetenes plikt til å «respektere og sikre» menneskerettighetene går derfor lengre enn å sørge for et tilfredsstillende regelverk.124 Det må også iverksettes andre typer tiltak innenfor rammen av tilgjengelige styrings- og implementeringsvirkemidler. Dersom målet er å fjerne uakseptabel tvangsbruk, er det viktig ikke bare å fokusere på om tvang er nødvendig eller ikke, men også måten tvangen gjennomføres på. Det pasienter og pårørende ofte klager over er nettopp dårlige holdninger og dårlig menneskebehandling. Denne utfordringen kan ikke møtes med regler og rundskriv alene, men praktisk holdningsarbeid blant ledere og ansatte på ulike nivåer.

Bindende menneskerettigheter av særlig relevans for det psykiske helsevernet er gjennom menneskerettsloven gjort gjeldende som norsk lov. Dette betyr at alt helsepersonell er forpliktet til å overholde disse bestemmelsene i sin yrkesutøvelse. Det understrekes at virksomhetens ledelse har det overordnede ansvaret for å sørge for en organisering og drift som gjør det mulig for det enkelte helsepersonell å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

6.7 Prøving av menneskerettigheter i klage- og domstolsbehandling

Formålet med internasjonale menneskerettigheter er å sikre at de prinsippene rettighetene gir uttrykk for, gjennomføres nasjonalt på alle plan. Dette forutsetter at borgerne har en effektiv prøvingsrett, både rettslig og faktisk, for å kunne få fastslått om sine rettigheter er blitt oppfylt eller krenket. Dette er særlig viktig for de sivile og politiske rettighetene som i utgangspunktet skal oppfylles umiddelbart. Prinsippet om nasjonal gjennomføring speiles også av at individklagesak ikke kan reises for de internasjonale tilsynsorganer før alle interne prøvingsmuligheter er uttømt. En viktig side ved statens sikringsplikt er derfor å legge til rette for at individet kan få prøvd sin sak for nasjonale instanser.

Ved behandling av klage på vedtak etter psykisk helsevernloven, har kontrollkommisjonen en plikt til å prøve alle sider av saken, også forhold som ikke er påberopt av parten, jf. psykisk helsevernloven § 6-4 femte ledd. Fylkesmannen har tilsvarende overprøvingskompetanse ved klage på vedtak om tvangsbehandling, jf. forvaltningsloven § 34 annet ledd første punktum, jf. psykisk helsevernloven § 1-6. Fylkesmannen plikter å vurdere de synspunkter som klageren kommer med, jf. forvaltningsloven § 34 annet ledd annet punktum. Både kontrollkommisjonen og fylkesmannen må derfor i klagesaksbehandlingen ta konkret stilling til anførsler om brudd på menneskerettighetene dersom slike brudd fremstår som en del av gyldighetsspørsmålet, jf. Rt. 2004 s. 583.125

Det har vært behandlet en rekke saker for domstolen (og den tidligere menneskerettighetskommisjonen) i Strasbourg med utgangspunkt i klager fra pasienter i det psykiske helsevernet om brudd på EMK. Det er foreløpig ikke reist sak mot Norge om spørsmål vedrørende psykisk helsevern. Dette kan tenkes å ha sammenheng med prosessuelle forhold. Fremsettelse av individklage i det internasjonale menneskerettighetssystemet påkrever som nevnt at alle nasjonale prøvingsmuligheter først er uttømt.

Etter psykisk helsevernloven § 7-1 kan kontrollkommisjonens vedtak i sak om tvungen observasjon, etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern, eller vedtak om overføring til døgnopphold i institusjon, av pasienten eller vedkommendes nærmeste pårørende bringes inn for domstolsprøving etter de særlige prosessreglene i tvisteloven kapittel 36. Sentralt i den spesielle prosessordningen står kravet til prioritering og hurtig avgjørelse,126 rettens kompetanse til å prøve alle sider av saken, inkludert skjønnsutøvelsen til grunn for tvangsvedtaket,127 og at staten bærer alle omkostninger.128 Pasienten har i slike saker rett til full dekning av advokathonorar uten behovsprøving.129

I dommen inntatt i Rt. 2004 s. 583 kom Høyesteretts flertall til at spørsmål om brudd på menneskerettighetene kan behandles etter de særlige prosessreglene dersom slike brudd påvirker vedtakets gyldighet. Derimot må anførsler om konvensjonsbrudd som ikke er en del av gyldighetsspørsmålet, reises i egen sak etter vanlige prosessregler med krav om fastsettelsesdom, jf. Rt. 2003 s. 301.

Domstolsprøving av tvangsvedtak etter de særlige prosessreglene, også der anførsler om konvensjonsbrudd er av betydning for vedtakets gyldighet, forutsetter at vedtaket fremdeles er aktuelt, jf. tvisteloven § 36-1 (2). Dette innebærer at søksmål ikke kan reises dersom vedtaket oppheves. Faller vedtaket bort etter at det er krevd rettslig prøving, heves saken.

Dette viser at overprøvingsmulighetene ved tvangsvedtak først og fremst har til formål å bringe eksisterende og rettsstridige inngrep til opphør. Dette er naturlig ut fra den rettssikkerhet som overprøvingen skal gi. I noen tilfeller vil imidlertid den reelle muligheten til å få fastslått at menneskerettighetsbrudd faktisk ble begått, være liten. Dette har i hovedsak en prosessøkonomisk begrunnelse. Det ligger utenfor utvalgets mandat å gå nærmere inn på dette.

7 Historisk oversikt

Dette kapitlet inneholder en kort historisk oversikt over lover som har ledet fram til dagens psykisk helsevernlov. Enkelte andre sentrale helsepolitiske utviklingstrekk relevant for tvang i psykisk helsevern, er også kort beskrevet.

7.1 Kort om norske lover om tvang ved alvorlige psykiske lidelser

De eldste kjente norske lovene er Gulatingslovene for Vestlandet fra 900-tallet eller tidligere. Disse hadde noen få bestemmelser om galskap (odr på gammelnorsk). Familien var pålagt å sørge for den gale, og skulle dermed være tutor eller formynder. Det var stor frihet i behandlingen, og innesperring, tvangsmidler, pryl og pisk ble akseptert.

«En galen mann er sin arvings myndling, dog ikke før arvingen vet at han er galen, og han, arvingen kan sette den galne fast hvis han vil…. Dersom en galen mann sårer en annen, da er arvingen forpliktet til av den galnes gods å betale omkostningene ved behandling, samt legehonoraret. Men kongen har ikke krav på noe.»130

Magnus Lagabøtes landslov fra 1274 videreførte, forente og fornyet Tinglovene. Som i en rekke andre europeiske land, viser lovbestemmelsene om ansvar ved psykiske lidelser innflytelse fra romerretten, som ble utviklet for Roma i antikken.131 Både synet på at drap begått i en tilstand av alvorlig sinnslidelse ikke skal straffes og at sinnslidende blir sett på som umyndige mennesker, finnes fortsatt igjen i rettstilstanden i Norge.

I renessansen (1450 – 1650) ble tigging og omstreifing ansett som et større problem enn tidligere, og det ble opprettet tvangsarbeidsinstitusjoner i Europa. I Danmark-Norge forsøkte myndighetene fra 1538 å pålegge hospitalene å ta imot alle typer syke, inkludert mennesker med psykiske lidelser. Hospitalene fortsatte omtrent som før, som blandede institusjoner med både tvangsarbeid og frivillig omsorg for fattige og syke. Utpå 1600-tallet ble hospitalene i Oslo, Stavanger, Bergen og Trondheim regnet som hovedhospitaler. Den samlede institusjonskapasiteten for alle grupper av uproduktive utgjorde trolig noen hundre plasser.132

I Christian IVs lovgivning fra 1619 og 1643 omtales flere kategorier av mentale avvik. Maniske (rasende) tilstander ble supplert med vanvittige og avsindige. Begrepet vanvittig (mangle vett) ble brukt om psykisk utviklingshemmede, mens avsindig (tap av forstand) ble brukt om demens. Kongens eller statens posisjon var blitt sterkere og offentlig vergemål (tutel) kom inn i lovverket.133

7.1.1 Forutsetninger for institusjonalisering utvikler seg

Fra 1600-tallet til 1800-tallet skjedde det store kulturelle og økonomiske endringer i Danmark-Norge, med reformasjon og opplysningstid. På 1700-tallet var det utviklet tvangsarbeidsanstalter og frivillige fattiganstalter. Disse kunne ha egne dårekister, eller isolat til bruk som straff. På slutten av 1700-tallet fikk synet på psykiske lidelser som sykdom økt tilslutning i befolkningen.134 I første halvdel av 1700-tallet hadde de lokale myndighetene vært mer opptatt av arbeidshus og tukthus, men rundt 1770 ble nye institusjonsplasser for vanvittige og sinnsforstyrrede tatt i bruk. I tillegg til de eksisterende dårekistene, ble det laget egne bygg eller avdelinger som ble kalt dollhus, etter et tysk ord for gal; toll.

Fra 1760 og fram til sinnssykeloven ble vedtatt i 1848, ble det opprettet seks dollhus som var fattigvesenets ansvar. De avvikende som var vanskeligst å håndtere, ble plassert i dollhus. Omkring år 1800 var seks dollhus i drift med 30 – 40 plasser, mens det i 1850 var mellom 150 og 200 plasser i dollhus i Norge.135 Selv om gale skilles ut som egen kategori med egne institusjoner fra 1750 til 1850, foregår det ingen omfangsrik innesperring av gale i Norge. De aller fleste man i dag vil tenke hadde psykiske lidelser, var tatt hånd om av slektninger, eller plassert i ulike former for privatpleie.

7.1.2 Veien mot et medisinsk system

Fattigvesenet hadde ansvar for fattige, og fikk dermed tutel for det store flertallet av sinnssyke som var fattige. Forsørgeransvaret og vergemålet for sinnssyke var blandet sammen, og langt utover 1900-tallet var det fortsatt slik at erklæring om sinnssykdom utløste både mat, tak over hodet og datidens behandling for psykiske lidelser.136

I 1809 oppnevnte det kongelige danske kanselli en kommisjon for å se på dårekisten i Trondheim etter initiativ fra hospitalprest Bendix Støren. I innstillingen fra 1812 vurderte kommisjonen, med Støren i spissen, at gale skal kunne helbredes, men at Trondheims dårekiste er uegnet til å helbrede.137 Innstillingen er et pionerdokument i Norge og beskriver hva som skal til for at dårekisten skal virke terapeutisk.

Kommisjonen nådde ikke fram med sine planer, og Trondheims dårekiste ble ikke utbedret før i 1836, men to av kommisjonsmedlemmene var med i prosessen som ledet fram til Stortingets oppnevnelse av dollhuskommisjonen i 1825. Denne kommisjonen ble ledet av statsfysikus og medisinprofessor Frederik Holst. Dollhuskommisjonen definerer sinnssvakhet som sykdom på fornuften. Formålet med dollhusene var tredelt:

• Pleie: sørge for sinnssvakes fysiske helse

• Behandling: sørge for sinnssvakes mulige helbredelse

• Sikkerhet: forebygge at mennesker blir til fare for samfunnet

Dårekisteinnstillingen sprang ut av en institusjonsprests praktiske arbeid og bekymrer seg for ydmykelsen av de gale, mens Holsts bakgrunn var en svært omfattende europeisk studietur. Dollhuskommisjonen var orientert mot legeprofesjonens autonomi, spesielle ekspertise og administrative rolle. Innstillingen fokuserer på den institusjonelle basis for å drive sinnssykebehandling. Humanisme, modernisme, disiplin og arbeidsanstalt kombineres og foreslås som samfunnsløsning på det praktiske problemet med rasende sinnssyke. Humanismen og helbredelseshensynet legger grunnlag for at flere alvorlige psykisk lidende enn de rasende kommer i målgruppen.138 Innstillingen førte ikke til noen utbygging, trolig på grunn av dårlige økonomiske tider som følge av Napoleonskrigene.139

7.1.3 Utviklingen av norsk sinnssykelov

Sinnssykeloven ble utviklet og vedtatt midt på 1800-tallet. Dette var en tid med store sosiale og økonomiske omveltninger i Norge.

Tidligere hadde staten stort sett avstått fra å gripe særlig inn i folks velferd og helse. Fra 1840 – 1860 brytes dette mønsteret av en stor juridisk modernisering, da Stortinget vedtok ny straffelov (1842), den første alminnelige fattiglov (1845), sinnssykeloven (1848), botsfengselsloven (1848), fengselsloven (1857) og sundhetsloven (1860). I denne perioden får Norge en mer aktiv stat som tar i bruk fagekspertise og jus for å nå sosialpolitiske mål, særlig ved at fattige, kriminelle og sinnssyke skulle endres til samfunnsnyttige medlemmer på en sivilisert måte.140

Legen Herman Wedel Major fikk statsstipend for å undersøke sinnssykebehandling i utlandet og Norge, og ble bedt om å legge fram forslag til bygging av asyler. I den samme perioden arbeidet Major med forslag til en egen lov som skulle regulere behandling av sinnssyke, basert på de få øvrige tilsvarende europeiske lovene som fantes.141 Major mente helbredelse og forverring var uforutsigbart, og foreslo at alle sinnssyke burde være i samme institusjoner. Inndelingen burde skje ut fra rolig, urolig, urenslig, støyende eller voldsom oppførsel.

Ifølge Kringlen hadde Majors forslag til sinnssykelov følgende sentrale ideer:

• Ingen må behandles som sinnssyk uten at det er bevist sinnssykdom

• Eksisterende tutorordning videreføres

• Asylene skal være helbredelsesinstitusjoner, det bør ikke lages pleieanstalter for uhelbredelige sinnssyke

• Asylene skal være selvstendige og stå direkte under landets øverste medisinske ledelse

• Forbrytere må ikke tas inn i asylene

• Asylet bestemmer selv hvilke anmeldte sinnssyke som skal mottas

• For fattige innlagte betales oppholdet av kommunen (amtet)

• Fattigvesenet skal ikke ha ansvar for sinnssykepleien

• Sinnssykepleie utenfor asylet krever autorisasjon fra embetslege142

Den største endringen i disse prinsippene ble at fattigvesenet beholdt ansvaret for de fattige sinnssyke, slik at sparehensynet fortsatt kunne utspille seg.143 Idealet om et mest mulig åpent og tvangsfritt asyl for et stort antall sinnssyke og oppgaven som interneringssted for et fåtall farlige sinnssyke, var et uløst dilemma. Resultatet ble at Gaustad asyl tok imot en rekke sinnslidende som hadde begått lovbrudd og vold, men denne gruppen ble forsøkt skilt ut til Kriminalasylet fra 1895 og til Reitgjerdet fra 1921.144

Major foreslo en rask nedleggelse av dollhusene, mens den vedtatte loven åpnet for at dollhus kunne godkjennes som asyl etter nærmere vilkår. Etter hvert ble mange av de eksisterende dollhusene som Major hadde gitt sterk kritikk, godkjent som asyler etter ombygginger og medisinsk bemanning.145 Major var selv bestyrer av dollhuset ved Oslo Hospital da det ble godkjent som asyl.

7.1.4 Inspirert av moral treatment

Holst og Major var inspirert av «Moral treatment» i England, med navn etter det latiske mores som betyr skikker i samfunnet. Den britiske utgaven av Moral treatment kjennetegnes av reintegrering, meningsfulle oppgaver, familielignende atmosfære, ansatte som gode eksempler på vennlige og moralske handlinger, samt understrekning av pasientens eget bidrag til fornuftig atferd. Behandlingen la vekt på opplæring, blant annet i samtidens rådende oppfatning av skikk og bruk, for eksempel trening i personlig hygiene, samtale, høflighet og gudfryktighet.146

Opplysningstidens idealer var formende for disse behandlingsidealene. En ikke-moralsk livsførsel skulle gjøres fornuftig gjennom en fornuftig døgnrytme og fornuftig samtale. Major anslo at ved adekvat behandling ville drøye 55 prosent få full helbredelse i løpet av tre måneder, og ytterligere 20 prosent i løpet av de neste tre månedene. Ved åpningen av Gaustad asyl i 1855, skrev asylets første direktør Sandberg til henviserne: «Det er nemlig en over all Tvivl hævet, og ved alle civiliserede Staters Erfaring godtgjort Kjendsgjærning, at af de Sindssyge, der indlægges i et velordnet Asyl innen 3 Maaneder efter Sygdommens Begyndelse, helbredes indtil 80 af 100».147

Andelen helbredede ble lavere enn forutsatt, men synet på alvorlige psykiske lidelser som var vokst fram, bestod, og leger fortsatte som statens konsulenter i spørsmål om sinnssykdom og som ledere av asylene og kontrollkommisjonene.148

7.1.5 Utbygging av asyler

På Gaustad ble landets første asyl åpnet i 1855, de neste statsasylene ble åpnet på Rotvoll (1872), Eg (1881) og Rønvig (1902). Flere eksisterende dollhus ble ombygd og godkjent som asyler, og omfanget av privat forpleining var hele tiden stort. I 1874 var det ti asyler med knappe 1000 døgnplasser, og de eneste daværende statsasylene Gaustad og Rotvoll hadde til sammen 500 av disse plassene. I 1891 var det 1472 pasienter i asyl, mens 6277 var under privat forpleining. Ansvaret for sinnssykepleien var lagt til amtskommunene (tilsvarer dagens fylkeskommuner), og det ble hevdet at kommunene forsøkte å definere mange fattige som sinnssyke, slik at de selv kunne redusere utgiftene til fattighjelp.149

De første asylene ble bygget som ganger med enerom, en naturlig konsekvens av behandlingsprinsippet om isolasjon. Fra rundt 1900 ble det i økende grad bygget flermannsrom og sovesaler på grunn av overbelegg og plassmangel. Det var hele tiden vekt på å unngå uro, og det fysiske rommet og de strengt ordnede og regelmessige betingelsene på asylet ble regnet som helbredende. Det ble ansett som uheldig å snakke for mye om lidelsen, og lagt lite vekt på samtalebehandling. På grunn av langsom utbygging og uventet lav helbredelsesrate, oppstod konflikt mellom hensynet til å ta inn pasienter i akutt psykotisk krise og til å gi pleie ved langvarig psykisk lidelse. Asylene justerte ned behandlingsmålene og fokuserte mer på kontroll og pleie. Røttene i fattigpleien og tvangsinnleggelse som ramme for oppholdet, la også til rette for en slik utvikling.150

Begynnelsen av 1900-tallet var preget av en uklar arvelighetslære og optimisme for somatisk behandling gjennom oppdagelser i medisinen, for eksempel oppdagelsen av leprabasillen i 1873. Psykiatrien opplevde et stort gjennombrudd for somatisk behandling gjennom oppdagelsen av sammenhengen mellom syfilis og paralysis generalis, en til da alvorlig og uhelbredelig sinnssykdom. Bakterien som forårsakser syfilis ble oppdaget i 1905, og den kunne påvises klinisk fra 1915.151 Gjennom somatisk behandling med feberkurer, og etter hvert antibiotika, ble denne alvorlige psykiske lidelsen sjeldnere fram mot 2. verdenskrig. Dette var en stor medisinsk seier, der en somatisk årsaksforståelse og effektiv behandling etter hvert utryddet en sykdom, med stor menneskelig og økonomisk gevinst.

7.1.6 Akuttpsykiatri og somatiske behandlingsformer

I 1913 satte Sosialdepartementet ned en komité som skulle revidere sinnssykeloven, men endringene ble ikke store, selv om det var bred erkjennelse av uverdige forhold innen sinnssykeomsorgen.152

Behovet for egne institusjoner for å møte akutte psykoser stimulerte til utvikling av psykiatriske enheter utenfor asylene. I 1915 åpnet Oslo kommunes observasjonsavdeling for akutt psykiatri ved Kristiania (senere Ullevål) sykehus. Med 48 døgnplasser tok denne avdelingen imot over 500 pasienter første år, mens landets øvrige 21 asyler til sammen tok imot 1400. Universitets psykiatriske klinikk på Vinderen i Oslo ble åpnet i 1926, og var primært rettet mot nervøse. Pasienter med andre psykoser enn schizofreni fikk likevel behandling.153 Det var liten utvikling av klinikkavdelinger utover dette.

Medisinsk arvelighetslære fikk politisk gjennomslag. Flere norske innflytelsesrike leger som Harald Holm (1852 – 1926) og asyldirektører, som Ole Rømer Sandberg (1811 – 1883) og Axel Lindboe (1846 – 1911) var talsmenn for at sinnslidelser hang sammen med svekkelser av arvestoffet gjennom flere generasjoner (degenerasjonslæren).154 Dette ble utviklet til politikk for reduksjon av arvelige lidelser, med ulike tiltak i ulike land. Norge vedtok steriliseringslover. Under den tyske okkupasjonen av Norge ble eutanasi-drap på mennesker med alvorlig psykisk lidelse drøftet og ønsket av deler av den nazifiserte statsadministrasjonen og enkelte fagfolk, men ikke iverksatt. Det ble fremmet etiske, praktiske og taktiske argumenter mot drap fra asyldirektører og sjefen for det statlige Sinnshygienekontoret. I 1942 ble det gitt enklere adgang til tvangssterilisering. Omfanget av sterilisering økte noe, men langt mindre enn norske nazimyndigheter hadde forventet.155

Fra midten av 1930-tallet ble det utviklet ulike inngripende somatiske behandlingsformer som utløste sjokk eller kramper, eller som opererte direkte på hjernen. Insulinkomabehandling ble tatt i bruk ved et flertall av sykehus i Norge før 1940, men under kritikk om manglende effektivitet fra psykiateren Langfeldt, og vekt på risiko for dødsfall og hjerneskader fra indremedisinsk hold. Behandlingen ble likevel tatt i bruk, selv om den var ressurskrevende og den bedringen man oppnådde ikke ledet til utskrivelse, men at pasienten ble lettere å ha med å gjøre. Cardiazolsjokk og elektrosjokk ble tatt i bruk i Norge omtrent på samme tid.156 Lobotomi ble tatt i bruk mer nølende og forsiktig, og fra oppstarten ved Gaustad i 1941 gikk det flere år før de fleste sykehus var i gang. Etter innføringen av antipsykotika ble færre lobotomert, og praksisen opphørte på 1970-tallet.157

7.1.7 Sosialpsykiatri og deinstitusjonalisering

Etter den andre verdenskrig oppstod et stort behov for arbeidskraft. Utskrivingsraten økte kort etter krigen,158 men sinnssykehusene forble preget av langvarig pleietrengende pasienter. Beskrivelsene av institusjonsskader ble hentet fram, og enkelte sykehusledere la planer om å redusere antallet plasser for å kunne gi en bedre og mer tilpasset behandling til færre pasienter. Dikemark sykehus utviklet et fagmiljø orientert mot psykodynamiske forståelsesmåter og sosialpsykiatri i form av ettervern fra 1952. Ideene om terapeutiske samfunn innenfor institusjonene ble utviklet etter impulser fra England.

Også etter 1945 forble sinnssykehusenes virksomhet innrettet mot fattige. Alle offentlig forpleide sinnssyke var fattige, og i 1949 var det 231 privatbetalende av 8300 pasienter. Fra 1938 til 1960 økte antallet døgnplasser med 1100, men fordi overbelegget økte fra 12 til 24 prosent, økte antallet behandlede pasienter langt mer. Det ble stadig lagt vekt på behovet for flere institusjonsplasser for psykiske lidelser. Mot slutten av 1940-tallet var det 6300 plasser, mens Helsedirektoratet vurderte behovet til 10 000.159

Noen år etter andre verdenskrig startet en endring i institusjonsstrukturen. Den manglende kapasiteten til å ta seg av nyoppståtte akutte psykoser ledet til etablering av psykiatriske avdelinger ved sentralsykehusene i norske fylker. Her ble pasienter med akutte psykoser og selvmordsforsøk tatt imot, og stort sett ble bare pasienter med schizofreni overført fra klinikkavdeling til sinnssykehus. Enkelte fylker planla tjenester utenfor sykehusavdelingene, men statlige midler ble styrt mot økninger i sengetallet. Lokalbaserte tjenester ble derfor i liten grad realisert.160

På midten av 1950-tallet ble det tatt i bruk nye medikamenter rettet mot psykoser (se en nærmere beskrivelse i kapittel 9). Sykehusene beskrev virkningen som en viktig bedring av atmosfæren i sykehusene, og som en symptomdempende behandling.

Mot slutten av 1960-tallet ble psykodynamisk psykoterapi en del av psykiaterutdanningen.

7.1.8 Lov om psykisk helsevern av 1961

En komité for ny sinnssykelov arbeidet fra 1951 til 1955, og lov om psykisk helsevern ble vedtatt i 1961.

Begrepsbruken ble modernisert og psykisk helsevern ble mer sidestilt med resten av helsetjenesten. Loven ga en bedre regulering av tiltak under gjennomføringen av psykisk helsevern og stilte klarere krav til saksbehandlingen enn tidligere.

Staten hadde det overordnede ansvaret, mens fylkeskommunen skulle planlegge, utbygge og drifte institusjonene og fikk overført fire av seks statlige asyler. Problemene i psykisk helsevern ble tilskrevet kapasitetsmangel. Institusjonene ble fremdeles ansett som totale institusjoner som skulle dekke alle pasientenes menneskelige behov over lang tid. Psykisk helsevern skulle være medisinsk omsorg for de egentlige sinnslidende, men kravet om legestyrt psykiatri ble ikke videreført. Medisinsk omsorg innebar en avgrensning mot psykisk utviklingshemming og epilepsi, men åpnet for større ansvar overfor mindre alvorlige psykiske lidelser. Ideen om forvern og ettervern ble formalisert i loven, blant annet for å unngå de mange fengslingene som skjedde i påvente av institusjonsplass. Det skulle bygges pleiehjem for pasienter med langvarige kroniske lidelser. Psykisk helsevern skulle differensieres og spesialiseres mer, i tråd med forslag fra Sykehusordningskomiteen.161

Psykisk helsevernloven av 1961 ble ledsaget av et byggeprogram for psykisk helsevern, der staten refunderte hoveddelen av fylkenes utbyggingsutgifter. Helsedirektoratet la vekt på institusjonsplasser, selv om plankomiteene i enkelte fylker ønsket et mindre institusjonsbasert psykisk helsevern. I 1968 vektla Helsedirektoratets psykiatrikontor at tyngdepunktet i psykisk helsevern burde ligge nærmere pasientens eget miljø, og signaliserte en distriktspsykiatrisk dreining. Dette ble etter hvert offisiell helsepolitikk med stortingsmeldingen om «Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen».162 Her ble det lagt opp til sektorisering, nivå-differensiering, prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) og å redusere forskjellene mellom psykiatriske sykehus og klinikker. Gjennomføring av geografisk sektorisering av psykiatriske sykehusavdelinger ledet til problemer med å beholde en differensiert eller spesialisert arbeidsdeling mellom avdelingene. På 1980-tallet gikk utviklingen tilbake til de egentlige føringene fra stortingsmeldingen om sektorisering i distriktspsykiatrien, men ikke i sykehusavdelingene.163

Kilde: St.meld. nr. 25 (1996 – 97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene s. 58; Lilleng, S., Ose, S.O., Bremnes, R., Pedersen, P.B., Hatling, T. (2009). Døgnpasienter i psykisk helsevern for voksne 20. november 2007. Rapport 1/09, SINTEF Teknologi og samfunn, s. 21.

På 1970-tallet begynte en deinstitusjonalisering i psykisk helsevern i Norge (se figur 7.1). I 1975 var det til sammen 16000 pasienter i privatpleie og psykiatriske institusjoner som sykehjem, klinikkavdelinger, klinikker og sykehus. Fra 1980 til 1990 gikk plasstallet ned fra 14000 til 8000, og det meste av reduksjonen skjedde i psykiatriske sykehus.

For døgnbehandling utenom sykehusavdelinger dominerte psykiatriske sykehjem fram mot årtusenskiftet. Sykehjemsplassene ble etter hvert avviklet eller endret til døgnplasser i DPS som i dag har en kapasitet på rundt 2000 plasser. Deinstitusjonaliseringen hadde flere beveggrunner, både medisinske, sosiale og økonomiske.164 Mens Helsedirektoratet i 1968 hadde vurdert behovet til 13000 senger i 1990, satte «Helseplan for 1980-åra» et mål om at antallet døgnplasser på sykehusnivå i psykisk helsevern burde være 2000 i 1990.

Plikt til å yte øyeblikkelig hjelp var drøftet flere ganger, blant annet i forarbeidene til psykisk helsevernloven, men ble ikke innført på grunn av manglende plass og kapasitet. Først i 1981 fattet Stortinget vedtak om plikt til øyeblikkelig hjelp, og hvert fylke skulle drive minst én psykiatrisk akuttavdeling. I 1981 kom et rundskriv fra fire departementer som klargjorde at kommunenes ansvar for helsetjenester skulle gjelde også for psykiske lidelser, og behandling, utdanning, arbeid, bolig og fritid ble vektlagt.165

Utbyggingen av tjenester utenfor sykehusene gikk langsomt, og på 1980-tallet ble det flere ganger etterlyst større poliklinisk kapasitet. Psykisk helsevern ble unntatt finansieringsordningen som skulle stimulere sykehusene til raskere utskriving, og kurpengene var fortsatt avhengig av at sengeplassene ble brukt mest mulig. Dette hemmet utvikling av hjelp på desentralisert nivå. En ordning med rammefinansiering ble innført fra 1980, men det ble gitt samlet tilskudd til sykehusene for somatikk og psykisk helsevern, og dette omfattet bare driftsmidler for institusjonene. Investeringer ble refundert særskilt, og etter hvert ble psykisk helsevern unntatt fra denne ordningen, slik at rammetilskuddet også skulle dekke investeringer i poliklinikker. Fra 1991 ble det statlige helseplanfokuset rettet mot rekruttering og kvalifisering av personell i kommuner, og dette ble oppgradert til øremerkede stimuleringsmidler fra 1995.166

7.1.9 NOU 1988: 8 Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke og psykisk helsevernloven av 1999

I 1981 ble det oppnevnt et utvalg til å gjennomgå reglene for det psykiske helsevernet. Utvalget fikk følgende mandat:

«Utvalget skal utrede behovet for nye rettsregler i det psykiske helsevern, særlig med henblikk på:

1. en bedre utnyttelse av ressursene innen det psykiske helsevern, herunder vurdere regelendringer som kan gi enkelte vanskeligstilte pasienter/pasientkategorier en bedre psykiatrisk service, samt vurdere regelendringer som kan styrke samarbeidet mellom det psykiske helsevern og det øvrige helsevesen, sosialsektoren og arbeidskraftmyndighetene, særlig med tanke på å forbedre ettervernet.

2. at pasientenes rettsikkerhet skal økes.

3. at man søker en administrativ tilnærming til det somatiske helsevesen og dermed en reduksjon av de uheldige virkninger en særomsorg lett medfører.

Utvalget skal anse såvel lov som forskrifter som virkemidler. Det skal fremme forslag overensstemmende med dette. Utvalget skal i tillegg utrede de økonomiske og administrative konsekvenser av sitt forslag.»

Lovutvalget som ble ledet av professor Jan Fridthjof Bernt, avga innstilling til departementet i mars 1988. På bakgrunn av at høringsrunden ikke viste stor nok oppslutning om lovutkastet, fant ikke departementet umiddelbart å kunne fremme en lovproposisjon for Stortinget. Lovutvalget hadde imidlertid gjort et solid og dyptpløyende utredningsarbeid, som satte i gang en helt nødvendig diskusjon om de rettslige rammebetingelsene for norsk psykiatri. Innstillingen ble et sentralt grunnlagsdokument for forslaget som lå til grunn for gjeldende psykisk helsevernlov.

Ot.prp. nr. 11 (1998 – 99) Om lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykiatriloven) ble fremlagt for Stortinget i 1999 sammen med forslag til lover om spesialisthelsetjenesten, helsepersonell og pasientrettigheter – jf. Innst. O. nr. 73 (1998 – 99). Lovene trådte i kraft 1.1.2001.

Den nye psykisk helsevernloven av 1999 ble gjort mer omfattende og detaljert, blant annet ved at adgang til bruk av tvangsmidler, skjerming og tvangsmedisinering etter vedtak ble skrevet inn i lovteksten. Vilkårene for tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern ble utformet som kumulative vilkår. Blant disse ble det skrevet inn vilkår om at frivillig psykisk helsevern skal ha vært forsøkt (frivillighetsvilkåret) og at tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter en helhetsvurdering må framtre som den klart beste løsning for pasienten (helhetsvurderingen). Tilleggsvilkåret om at pasienten kunne holdes tvangsinnlagt for å «hindre at han lider overlast»,167 ble tatt ut av loven, slik at behandlingsvilkåret og farevilkåret ble de gjenstående tilleggsvilkårene. Behandlingsvilkåret ble gitt et forverringsalternativ som ga adgang til tvang ved risiko for forverring av den psykiske lidelsen. Formuleringen i farevilkåret ble endret fra «vesentlig fare for seg selv eller andre»168 og til «nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse».169 Lovteksten ble utformet slik at bestemmelsene i større grad gjelder uavhengig av om pasienten har døgnopphold eller er i poliklinisk behandling, og tvang uten døgnopphold krevde ikke lenger et forutgående døgnopphold.

I 2005 ble det foretatt en gjennomgang av psykisk helsevernloven. Dette ble lagt frem for Stortinget i Ot.prp. nr. 65 (2005 – 2006) Om lov om endringer i psykisk helsevernloven og pasientrettighetsloven m.v. – jf. Innst. O. nr. 66 (2005 – 2006). Endringene var i hovedsak presiseringer, forenklinger og mindre endringer av gjeldende rett. Det ble foretatt en ytterligere harmonisering mellom pasientrettighetsloven og psykisk helsevernloven, slik at virkeområdet for pasientrettighetsloven med få unntak også gjelder i det psykiske helsevernet.

En nærmere gjennomgang av gjeldende rett er gitt i kapittel 4.

7.2 Stortingsmeldingen «Åpenhet og helhet» og Opptrappingsplanen for psykisk helse

I St.meld. nr. 50 (1993 – 94) Samarbeid og styring – mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste ble det varslet at departementet ville komme tilbake til tilbudene til mennesker med psykiske lidelser som egen sak. Ved behandling av meldingen sluttet Stortinget seg til at behandlingskapasiteten i psykisk helsevern burde styrkes, og at tilbudene i kommunene måtte bygges ut, jf. Innst. S. nr. 165 (1994 – 95).

St.meld. nr. 25 (1996 – 97) Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene ble lagt frem våren 1997. Meldingen ga en oversikt over status for tjenestene og utfordringene på feltet, og hovedlinjene for utviklingen av tjenestetilbudet. Formålet med meldingen var å legge grunnlaget for en helhetlig politikk og å legge grunnlag for bedre og mer sammenhengende tjenester. Situasjonen i psykisk helsevern ble beskrevet som «et tjenestetilbud med brist i alle ledd».

Forslagene i meldingen bygget på at opphold i institusjon skal skjerme pasienten i en periode når det kreves, gi hjelp til å stille rett diagnose, kartlegge problemene og starte behandling og rehabilitering. Institusjonsopphold skal bare utgjøre en midlertidig innsats. Meldingen fremhevet kommunenes basisansvar også for pasienter med alvorlige lidelser og omfattende problemer. Det ble foreslått store omstruktureringer i tjenestetilbudet med nedtrapping av langtidsinstitusjoner og oppbygging av desentraliserte behandlingstilbud og kommunale tjenester.

Meldingen understreket at behandling må gis i mest mulig åpne, normaliserte og frivillige former, men pekte på behovet for gode døgninstitusjoner som kan yte faglig god og menneskelig hjelp – om nødvendig også med tvang for å få i stand nødvendig behandling og omsorg.

Det ble presisert at når bruk av tvang er nødvendig, skal tvangen være regulert på en måte som sikrer rettssikkerhet, klageadgang og kontroll fra uavhengige organer. Ved utskrivning etter tvungent psykisk helsevern ble det lagt spesiell vekt på å sørge for god oppfølging for å forhindre tilbakefall.

Ved behandlingen i juni 1997, sluttet Stortinget seg til hovedlinjene i meldingen, jf. Innst. S. nr. 165 (1994 – 95). I forbindelse med denne ble det fattet følgende vedtak:

«Stortinget ber Regjeringen snarest fremme forslag om en forpliktende handlingsplan for psykiatrien, herunder en økonomisk forpliktende opptrappingsplan.»

I innstillingen ba komiteen om at forslag til en opptrappingsplan skulle fremmes senest i forbindelse med revidert nasjonalbudsjett for 1998.

St.prp. nr. 63 (1997 – 98) Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 – 2006 Endringer i statsbudsjettet for 1998 ble lagt frem for Stortinget i juni 1998. Proposisjonen inneholdt en åtteårig opptrappingsplan med konkrete tiltak og en forpliktende økonomisk plan for å styrke tilbudet til mennesker med psykiske lidelser. Ved behandlingen av St.prp. nr. 63 sluttet Stortinget seg til alle hovedlinjene i det foreliggende planforslaget, jf. Innst. S. nr. 222 (1997 – 98). Ved behandlingen av budsjettet for 2004 ga Stortinget sin tilslutning til en utvidelse av planperioden med to år frem til 2008.

Opptrappingsplanens tiltak var i hovedsak faglige, organisatoriske og økonomiske. I tråd med Stortingets føringer innebar opptrappingsplanen en styrking og omstrukturering av tjenestene til et mer desentralisert hjelpetilbud. Det ble lagt til rette for oppbygging av et desentralisert hjelpenettverk, bestående av distriktspsykiatriske sentre (DPS), ambulante team, og kommunalt psykisk helsearbeid. Det ble gjennomført kompetanseheving gjennom målrettet rekruttering og etterutdanning.

Med unntak av forslaget om etablering av kompetansesentre ved regionale sikkerhetsavdelinger for å sikre at lovbrytere som kan dømmes til tvungent psykisk helsevern, skaffes plass i psykiatrisk institusjon, inneholdt planen ingen forslag direkte innrettet mot tvungent psykisk helsevern. Rettslige virkemidler ble heller ikke særskilt omtalt.

I 2006 ble det vedtatt en Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern.170 Planen la vekt på bedre kunnskapsgrunnlag, ivaretakelse av rettssikkerhet, økt frivillighet ved innleggelse og i behandlingen, og bedre dokumentasjon av tvangsbruk. En konkret virkning av planen var opprettelsen av «Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet». Planen ble vurdert i Bernt-rapporten i 2009, og omtrent halvparten av tiltakene var da gjennomført. Bernt-rapporten kommenterte planens forankring slik:

«Helsedirektoratet har hatt hovedansvaret for oppfølgingen av den foreliggende planen. Direktoratet har ingen instruksjonsmyndighet overfor det psykiske helsevernet, men har i stor grad en veiledende og rådgivende rolle. Dette tilsier etter arbeidsgruppens vurdering at Helse- og omsorgsdepartementet selv bør ta hovedansvaret for gjennomføringen av en revidert plan, men med delegert gjennomføringsansvar til Helsedirektoratet på bestemte områder».171

Denne anbefalingen er fulgt opp blant annet med brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til helseforetakene med krav om lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang.172 I brevet spesifiseres rapporteringskrav og krav til innhold i de regionale og lokale planene. Helsedirektoratets del av den nye tiltaksplanen er p.t. ikke endelig ferdig.

Opptrappingsplanen for psykisk ble avsluttet i 2008. Parallelt har den vært evaluert av Norges forskningsråd. Evalueringen viser at de kvantitative målene i planen langt på vei er nådd. Det ble gjort en større reduksjon i antall døgnplasser enn forutsatt, hovedsaklig ved at nedbygging av antallet plasser i psykiatriske sykehjem skjedde raskere enn forutsatt.173

I Riksrevisjonens undersøkelse av spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer ble det likevel reist betydelig kritikk mot situasjonen i psykisk helsvern.174 Det ble blant annet påpekt manglende sammenheng mellom pasientens rettighetsstatus og diagnose, og mellom diagnose og behandlingsfrister. Mange virksomheter kompenserte for lav kapasitet ved å gi uforholdsmessig mange pasienter avslag og ved å korte ned på varigheten av døgnoppholdene. Det var store forskjeller i kapasitet og spesialistandel mellom regioner, foretak og institusjoner.

Samtidig med Opptrappingsplanen for psykisk helse, ble det også gjennomført en del andre relevante juridiske og administrative endringer.

Foretaksreformen bidro til en organisatorisk tilnærming mellom spesialisthelsetjenesten for somatiske lidelser og psykiske lidelser. Rusreformen i 2004 innebar at staten ved de regionale helseforetakene overtok ansvaret for spesialiserte behandlingstiltak for mennesker med rusmiddelavhengighet.

Pasientrettighetene ble styrket gjennom ikrafttredelsen av pasientrettighetsloven i 2001. Retten til individuell plan ble nedfelt i pasientrettighetsloven § 2-5, og fremgår også av psykisk helsevernloven § 4-1. Med pasientrettighetsloven ble også brukermedvirkning hjemlet, slik at et langvarig fokus på dette ble uttrykt i helselovgivningen. Myndighetenes overordnede mål for brukermedvirkning er at brukere og pårørende skal ha reell innflytelse på utformingen av tjenestene både på individuelt nivå og systemnivå. Videre skal brukernes erfaringer med og forståelse av psykiske lidelser være en del av fagkunnskapen og gjenspeiles i anbefalinger av tiltak og behandlingsveiledere.175

8 Omfang av tvungent psykisk helsevern

8.1 Innledning

Dette kapitlet beskriver en del av kunnskapen som finnes om omfang av tvungent psykisk helsevern. Tvang i psykisk helsevern kan beskrives på flere måter, og det er vanskelig å definere tvang og måle tvang på en entydig måte.

• Formell tvang er hendelser og handlinger der det er fattet vedtak om bruk av tvang etter psykisk helsevernloven.

• Opplevd tvang viser til pasientenes egenoppfatning av at de er tvunget av psykisk helsevern.

• Konkret tvang er tvang som faktisk utøves overfor pasienten.

Det har vært vanskelig å samle pålitelige tall for formell tvang, selv om det finnes relativt klare definisjoner, vedtak og dokumentasjon på dette området. Den enkelte kan oppleve tvang, og press på en rekke ulike arenaer og måter. I tillegg til mangfoldet av mekanismer for makt og tvang, er det en utfordring å måle opplevelser slik at de kan sammenlignes eller telles. Konkret tvang kan observeres av en tredjepart eller ved videoopptak. Dette er ressurskrevende, og det er vanskelig å fange opp mindre tydelige former for konkret tvang. Et gjentatt funn i forskningslitteraturen er at det er dårlig samsvar mellom opplevd tvang og den formelle juridiske statusen pasienter har. For eksempel er noen pasienter formelt tvungent innlagt, men ønsker å være i institusjon. Andre pasienter er formelt frivillig innlagt, men mener selv at de ikke bør være innlagt og at de er tvunget til å være i institusjonen. Det samme gjelder tvangsbehandling. Noen ønsker behandlingen som gis på grunnlag av vedtak om tvangsbehandling. Andre tilpasser seg behandling som de ikke ønsker, for eksempel fordi de vurderer at det ellers vil fattes vedtak om tvangsbehandling.

I dette kapitlet er det først og fremst formell tvang som omtales, altså det som er registrert som tvang i psykisk helsevern i lovens forstand. Dernest omtales klager på tvang i psykisk helsevern. Opplevelser og vurderinger av tvang omtales i kapittel 10. Utvalget er ikke kjent med norske undersøkelser av faktisk tvang som er egnet til å gi inntrykk av omfang av tvang i psykisk helsevern, men noen kvalitative observasjonelle studier som blant annet så på faktisk tvang, er omtalt i punkt 10.4.2.

8.2 Datakilder for omfang av formell tvang

Omfang av tvang i psykisk helsevern i Norge har vært gjenstand for betydelig debatt og rapportering. Likevel har det vist seg vanskelig å skaffe pålitelige tall for omfanget av formell tvang i psykisk helsevern. Vanlige mål på omfang av tvangsinnleggelser er antall tvangsinnleggelser og antall tvangsinnlagte sammenlignet med befolkningstallet, og andel av innleggelser til psykisk helsevern som skjer med hjemmel i bestemmelser om tvang sammenlignet med alle innleggelser. Tvangsrater sier noe om hvor stor del av befolkningen i et opptaksområde som er tvangsinnlagt, altså hvor ofte helsetjenestene i et område mener at det er nødvendig å bruke tvungent psykisk helsevern. Andel tvangsinnleggelser handler om hvor stor del av innleggelsene til psykisk helsevern som skjer med tvungen innleggelsesparagraf. Lav andel tvangsinnleggelser ved en institusjon kan derfor henge sammen med forhold i opptaksområdet og det lokale tjenestesystemet. Eksempler kan være omfang av alvorlig psykisk lidelse i befolkningen, at de med risiko for tvangsinnleggelser henvises til andre institusjoner, at institusjonen har en profil som bidrar til at mange som ønsker innleggelse, legges inn frivillig, eller at institusjonen praktiserer loven strengt, og gjennom dette bidrar til frivillige innleggelser. Et område som satser på annen hjelp enn døgnbehandling ved alvorlig psykisk lidelse, kan få døgninstitusjoner med høy andel tvangsinnlagte, selv om tvangsratene i området er lave. Det er med andre ord mange ulike forhold som påvirker omfanget av tvang.

De viktigste kildene til omfang av tvang på nasjonalt nivå kommer fra rapportering fra helseforetakenes drift til Norsk pasientregister (NPR) og Statistisk sentralbyrå (SSB). Den omfattende pasienttellingen som har vært gjennomført av SINTEF Helse med 4 – 5 års mellomrom siden 1989, utgjør også en sentral kilde. Fram til rapporten for 2008, bearbeidet SINTEF tall fra Norsk pasientregister til SAMDATA-rapporter for psykisk helsevern, men for 2009 ble denne oppgaven utført av Helsedirektoratet. Tall fra NPR og pasienttellingene har ulike styrker og svakheter. NPR mottar data for hele driftsåret og for alle driftsår, men det har vært betydelige problemer med datakvaliteten. Hvert år er det en del institusjoner som ikke leverer data som kan godkjennes. Det kan for eksempel mangle informasjon om tvang for en stor del pasienter, slik at det ikke gir mening å legge dataene inn i den nasjonale statistikken eller sammenligne disse institusjonene med andre institusjoner. En forbedring i datagrunnlaget for 2008 og 2009 gjør at det er mulig å se både hvor mange som har vært underlagt tvang, og hvor mange ganger de har vært det. For 2009 står institusjonene med godkjente tall for 81 prosent av døgnkapasiteten i institusjoner som er godkjent for tvang med døgnomsorg.176

SINTEFs pasienttelling gjennomføres hvert fjerde eller femte år, og legger opp til å samle mye informasjon om alle pasienter som har døgnopphold i psykisk helsevern på én enkelt dag. Disse tallene har vært forholdsvis komplette, men de representerer bare situasjonen for én enkelt dag. Tellingen gir derfor et pålitelig øyeblikksbilde av psykisk helsevern – men de forholdene denne ene dagen som skyldes svingninger eller tilfeldige forhold, kan gi et fortegnet bilde av det som vanligvis er situasjonen. I tillegg vil de som er innlagt lenge veie mye tyngre i øyeblikksbildet. Selv om det skjer like mange vedtak om tvungen observasjon som tvungent psykisk helsevern årlig, er pasienttellingens øyeblikksbilde preget av tvungent psykisk helsevern – fordi den gjennomsnittlige varigheten for slikt vern er lengre.

Det har foreligget lite kunnskap om omfang av tvang overfor barn og ungdom, men en nylig utgitt rapport kaster et begynnende lys over noen sider ved bruk av tvang i ungdomspsykiatriske avdelinger.

8.3 Tvang i ungdomspsykiatriske akuttavdelinger

Det foreligger lite publisert tallmateriale om psykisk helseverns bruk av tvang overfor barn og ungdom. Etter gjeldende rett regnes ikke behandling mot et barns vilje som formell tvang når foreldrene samtykker på barnets vegne. Ungdommer over 16 år regnes derimot som voksne i helserettslig forstand. I rapporten Bruk av tvang i ungdomspsykiatriske akuttavdelinger gjør R-BUP Øst og Sør en første kartlegging av omfang i bruk av tvang og vurderinger av tvangsbruken hos ni av landets 18 ungdomspsykiatriske akuttavdelinger i 2007 og 2008.177 Avdelingene ble valgt ut for å representere et mangfold av avdelingskarakteristika, og tall over tvangsbruk ble hentet fra flere ulike kilder, men ikke ved innsyn i journal. Tall for tvang er ikke omregnet til rater eller identifisert på den enkelte institusjon og kan derfor brukes til å avdekke mulige variasjoner, men kan ikke brukes til å sammenligne områder.

Avdelingene dekker i hovedsak aldersgruppen fra 12 – 13 år til 17 – 18 år og representerer derfor et spenn i modenhet og behov. De fleste avdelingene dekker både behovet for akuttinnleggelser, utredningsopphold og langtidsinnleggelser, der uro hos de akuttinnlagte også påvirker de andre typene av opphold.

Rapporten peker på en rekke problemer med registreringen. Tvang blir registrert på ulike måter i ulike avdelinger, og det var derfor vanskelig å hente ut og systematisere tallene. Mange data var ikke registrert i pasientadministrative systemer som kan brukes som statistikkgrunnlag, men derimot i journaltekst. Mange av institusjonene manglet oversikt over innleggelsesparagraf, innhold i klager, resultat av klagebehandling i kontrollkommisjonen og forholdet mellom innleggelsesparagraf og spesialistvedtak. Tvangsmiddelbruk ble ført i egne protokoller og med høyere kvalitet.

Blant ungdom mellom 16 og 18 år ser det ut til å ha blitt fattet et sted mellom 150 og 270 vedtak årlig om tvungent psykisk helsevern i 2007 og 2008. Dette tallet skiller seg vesentlig fra tall fra SSB. Andel av innleggelser for 16 – 18-åringer som ble foretatt som tvungent psykisk helsevern eller tvungen observasjon, ble beregnet til omtrent 20 prosent, og enkeltinstitusjoner varierte fra tre prosent til 43 prosent. Noen institusjoner lå stabilt lavt eller høyt, mens rundt halvparten varierte med mer enn åtte prosentpoeng mellom de to årene. De fleste begjæringer om tvangsinnleggelse er som øyeblikkelig hjelp. De ansatte som har blitt intervjuet, vurderer at den vanligste typen tvangsinnleggelse er en ungdom som blir begjært innlagt til tvungen observasjon. Etter kort tid, ikke sjelden allerede etter spesialistvedtaket, slår han eller hun seg til ro og ønsker seg ikke ut av institusjonen. Innleggelsen endres da til frivillig innleggelse. Det finnes ikke oversikt over hvilke tilleggskriterier som er brukt, men de ansattes inntrykk er at farekriteriet trolig var mest brukt. Sett som helhet er henvisningsgrunnene til ungdomspsykiatriske akuttavdelinger selvmordsfare, sorg eller depresjon, psykotiske symptomer og spiseforstyrrelser. For formelt tvangsinnlagte mellom 16 og 18 år finnes ikke tilsvarende oversikt, men ansatte vurderer at gutter som handler ut sitt sinne, jenter som er i selvmordsfare, og psykotiske symptomer med forfølgelsesforestillinger er de vanligste problemtypene ved tvangsinnleggelse. Mellom 20 og 30 prosent av alle innlagte i ungdomspsykiatriske akuttavdelinger har kontakt med barnevernet, og halvparten av disse er under barnevernets omsorg.

Ungdom blir iblant innlagt i voksenpsykiatriske avdelinger, for eksempel på grunn av kapasitetsmangel, men omfanget av denne praksisen er ukjent. Det er også ukjent hvor mange barn under 16 år som legges inn mot sin vilje etter foreldrenes samtykke. Tvang uten døgnopphold brukes svært sjelden overfor ungdommer under 18 år.

Det tvangsmiddelet som brukes oftest (80 prosent), er kortvarig fastholding. Dette er ungdomspsykiatriens tradisjonelle tvangsmiddel. I 17 prosent av episodene ble det brukt mekaniske tvangsmidler, i 2,4 prosent av episodene ble det brukt medikamenter, og isolasjon ble brukt i mindre enn én prosent av episodene.

Bruk av tvangsmidler varierte mellom institusjonene i utvalget i 2007 og 2008, fra 35 episoder per institusjon per år, til 692 episoder. Heller ikke disse tallene er sett opp mot plasstall eller størrelsen på opptaksområdet. De fleste institusjonene hadde nokså ulike tall for de to registreringsårene. Én institusjon registrerte 43 episoder i 2007 og 557 episoder i 2008. Avdelingenes egne forklaringer var at dette hang sammen med enkeltpasienter som ga store behandlingsutfordringer, noe som også er kjent fra psykisk helsevern for voksne.178 Denne sammenhengen varierte mellom institusjonene, der enkelte institusjoner hadde få episoder fordelt på relativt mange ungdommer, mens andre institusjoner kunne ha mange episoder fordelt på få ungdommer. Hvis institusjonen først ikke lykkes med å etablere en tvangsmiddelfri samhandlingsmåte, kan dette medføre et høyt antall episoder med bruk av tvangsmidler. Seks ungdommer var utsatt for tvangsmidler til sammen 1200 ganger i løpet av de to registreringsårene. Dette gjaldt jenter som hadde problemer med spiseforstyrrelser og selvskading, og mange episoder gjaldt fastholding eller bruk av belter ved sondeernæring eller for å hindre selvskading. Dersom det først etableres et slikt mønster, er det krevende for institusjonen å finne andre løsninger. Det er derfor viktig å finne andre måter å gi forsvarlig hjelp på til denne gruppen. Informanter blant de ansatte vurderte at fysisk holding kunne vekke minner om seksuelle overgrep hos ungdommer som har opplevd det, og være mer retraumatiserende enn bruk av belter. Omtrent to tredjedeler av ungdommene som har vært underlagt tvangsmidler, var mellom 16 og 18 år når det skjedde. Det er dermed de eldste ungdommene som oftest møter dette forholdet i institusjonene. Omtrent tre fjerdedeler av ungdommene som har vært underlagt tvangsmedisinering, er jenter, og dette forholdet er likt i de ulike avdelingene. Det forekommer skader etter tvangsmiddelbruk, både på pasienter og personell, men det finnes ingen oversikt over skader hos pasientene.

Avdelingene brukte ofte skjerming, men tidsrommet var ofte kortere enn kravet om vedtak. Det ble derfor fattet få vedtak, og disse ble stort sett ført i pasientjournalen. Det er dermed vanskelig og tidkrevende å få oversikt over omfanget.

Ungdommene klager sjelden på bruk av tvangsmidler til kontrollkommisjonen, og tvangsmiddelprotokollene drøftes sjelden i institusjonens møter med kontrollkommisjonen. De fleste klagene dreier seg om innleggelsesparagraf. Ifølge ansatte trekker mange ungdommer klagen når de får høre at de kan få egen advokat og forventes å stille opp i møtet med kontrollkommisjonen, fordi dette virker skremmende. Det opplyses at ungdommer som er innlagt etter foreldresamtykke, svært sjelden klager. Når behandlingsapparatet og foreldrene er enige, kan ungdommene tenke at deres synspunkter vanskelig kan få gjennomslag.

Institusjonenes tvangsmiddelprotokoller angir kort hva ansatte vurderte var grunn til episoden med tvangsmidler. Grunnene som oppgis oftest, er selvskading, uro og utagering, trusler om vold, og tvangsmidler ved sondeernæring. Noen steder har erfart at mer fleksibel bruk av husordensreglementet, individuelt tilrettelagt behandling og økt kommunikasjon og respekt for den enkelte har redusert bruken av tvangsmidler.

Noen ungdommer endrer seg etter en episode med tvangsmidler, og unngår helst slike episoder. For andre er den første episoden starten på en rekke med opptil flere hundre episoder med tvangsmiddelbruk.

Samlet sett viser rapporten et stort behov for bedre rapportering, kunnskap om ungdommenes opplevelser av tvangsinnleggelse og tvangsmidler, samt forskning og fagutvikling om virkninger, årsaker og alternativer til tvangsmidler. Det er særlig viktig å finne andre virkemidler ved alvorlige spiseforstyrrelser og selvskadende atferd.179

8.4 Henvisninger om tvang

En tvangsinnleggelse krever en forutgående uavhengig legeundersøkelse. Undersøkelsen kan skje frivillig eller tvungent. Det finnes ikke oversikt over omfanget av tvungen legeundersøkelse. Dersom legen vurderer at lovens vilkår for tvangsinnleggelse er oppfylt, kan det sendes henvisning om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Da vil pasienten bli overført til den aktuelle institusjonen i psykisk helsevern, om nødvendig ved bruk av tvang eller makt. På grunn av endring i NPR-rapporteringen, finnes det ikke tall for henvisningsformalitet etter 2007. For 2007 ble det beregnet 270 henvisninger til tvungent vern eller undersøkelse per 100 000 innbyggere i områder med godkjente tall til SAMDATA. Østfold og Sørlandet mottok flest slike begjæringer med 490 og 350 per 100 000 innbyggere i 2007, mens Førde, Innlandet og Buskerud mottok fra 110 til 130 slike begjæringer. Dette gir en geografisk variasjon på nesten én til fem for hvor ofte fastleger, legevakter og andre vurderer at psykisk helsevern er nødvendig, og begjærer tvungen innleggelse. Disse begjæringene om tvangsinnleggelse overprøves i ulik grad. Blant foretak med godkjente data i 2007 ble begjæringen om tvang avslått for omtrent 30 prosent, og tallet varierte fra 15 prosent til 50 prosent avslag. Avslagene på begjæring om tvangsinnleggelse kan føre til frivillig innleggelse eller avvisning av henvisningen uten tilbud om døgnbehandling. Østfold, som ligger høyt over resten av landet i antall begjæringer om tvangsinnleggelse, hadde blant landets høyeste omgjøringsprosenter med 45 prosent. Men også Førde og Vestfold omgjorde eller avviste mange begjæringer om tvangsinnleggelse.180

8.5 Vedtak om tvang

Ikke alle henvisninger til tvungent psykisk helsevern ender opp med vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern. Pasienter kan holdes tilbake i psykisk helsevern inntil 24 timer før det fattes vedtak om tvungent vern eller tvungen observasjon. I denne perioden kan det også besluttes at pasienten gis mulighet til å skrive seg ut eller samtykke til frivillig vern. Det føres ikke nasjonal statistikk over hvor mange som holdes tilbake på denne måten, eller hvor lenge de holdes tilbake.

I 2007 ble omtrent 70 prosent av henvisningene om tvungent psykisk helsevern eller tvungen undersøkelse tatt inn til psykisk helsevern med døgnopphold på tvungen paragraf, og det ble fattet slike vedtak for 190 per 100 000 innbyggere.181 Omtrent hver tredje henvisning om tvang endte opp med enten frivillig døgnopphold, avtale om annen oppfølging eller ingen slik avtale eller tilbud.

Med utgangspunkt i data som dekker 81 prosent av døgnoppholdene, beregnet Helsedirektoratet at i 2009 var 5050 personer innlagt ved tvang til sammen 7203 ganger. Det er innleggelser fra egen bolig til institusjon som telles, slik at overføringer fra en avdeling eller institusjon til en annen ikke telles som en ny tvangsinnleggelse.182 Figur 8.1 viser utviklingen i vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern hittil på 2000-tallet.

Kilde: Helsedirektoratet (2010) IS-1861, s. 17.

Beregninger tyder på at antall vedtak om tvang økte fra 2001 til 2005, og at endringene fra 2005 til 2009 har vært små. De siste fem årene har det vært mellom 185 og 206 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere per år. Antall vedtak om tvungen observasjon kan se ut til å ha gått litt ned, ellers er det ingen endringstrekk. Institusjonene som ikke er med i beregningen for 2009, er Ullevål sykehus, DPS Notodden/Seljord og samtlige institusjoner i Helse Midt-Norge unntatt DPS Kolvereid. Dersom disse institusjonene avviker systematisk fra institusjoner med godkjente tall, kan det innebære at det likevel kan ha forekommet mindre endringer i nasjonale tall fra 2008 til 2009.

Lovendringen i pasientrettighetsloven fra 2006 fastslår i § 4-3 femte ledd at undersøkelse og behandling ved manglende samtykkekompetanse hos personer «som har eller antas å ha en alvorlig sinnslidelse eller motsetter seg helsehjelpen, kan bare skje med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3». Denne lovvalgsregelen kunne isolert sett trekke i retning av en økning av tvangstallene f.o.m. 2007, men en slik økning ser altså ikke ut til å ha funnet sted.

SAMDATA har også brukt tall fra kontrollkommisjonenes elektroniske innrapportering til Helsedirektoratet for 2009 for å skaffe et annet tallgrunnlag som kan forventes å gjenspeile deler av situasjonen knyttet til tvang i psykisk helsevern. Dokumentkontroll skal skje etter alle vedtak om tvangsinnleggelser, og tall for dette samsvarer rimelig godt med samlet antall innleggelser til tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Samsvaret mellom NPR og kontrollkommisjonsdataene indikerer at det fant sted omtrent 7200 tvangsinnleggelser til psykisk helsevern i 2009. Blant de som ble innlagt til tvungen observasjon, ble det truffet vedtak om tvungent psykisk helsevern for 20 prosent.183

Blant de tvangsinnlagte ble én av fem tvangsinnlagt mer enn én gang. Figur 8.2 viser forholdet mellom antall pasienter og antall innleggelser. Ca. 4000 pasienter ble tvangsinnlagt én gang i 2009, 660 ble tvangsinnlagt to ganger, 200 ble tvangsinnlagt tre ganger, og ytterligere 200 ble tvangsinnlagt fra 4 til 18 ganger i 2009.

Kilde: Helsedirektoratet (2010) IS-1861, s. 19.

Pasienter som er dømt til tvungen psykisk helsevern, telles ikke med som tvangsinnlagte i tall fra SAMDATA 2009. På forespørsel fra sekretariatet, har Helsedirektoratet oppgitt at det i 2009 skjedde elleve innleggelser til døgninstitusjoner etter at pasienten ble dømt til tvungent psykisk helsevern, mens det skjedde omtrent 7200 tvangsinnleggelser av 5000 personer etter vanlige innleggelsesprosedyrer.

8.6 Antall tvangsinnlagte per 10 000 innbyggere

Antall vedtak om tvang per år ser ut til å ha ligget relativt stabilt på 2000-tallet. Tall over antall tvangsinnlagte fra SINTEFs pasienttellinger viser imidlertid et annet mønster. Antall tvangsinnlagte på en fastsatt dag i november var betydelig lavere i 2007 enn i 1989.184 Se figur 8.3 nedenfor. På disse 18 årene har antall tvangsinnlagte i punkttelling gått fra omtrent åtte til omtrent tre per 10 000 innbyggere. Dette tilsvarer en reduksjon på noe over 60 prosent.

Kilde: SINTEF Helse A7588

Den mest sannsynlige forklaringen på at antall tvangsinnlagte i punkttelling har gått ned, mens antall vedtak om tvungent vern ligger stabilt, er at oppholdslengden eller varigheten av tvungen observasjon eller vern har blitt redusert. Tall for psykisk helsevern for de siste to tiårene tyder på at døgnoppholdene har blitt kortere. Fra 1999 til 2007 ble samlet antall døgnplasser i psykisk helsevern redusert fra 5828 til 4769. Dette tilsvarer en reduksjon på 18 prosent.185 Det finnes ikke pålitelige tall for varighet av tvungent psykisk helsevern. En antydning kan gis ved å se på tall fra kontrollkommisjonens virksomhet. Tre måneder etter etablering av tvungent vern skal kontrollkommisjonen vurdere om det er behov for tvungent vern for pasienter som ikke har klaget på etableringen. I 2009 etterprøvde kontrollkommisjonene 752 saker i tremånederskontrollen, og opprettholdt vernet, slik at 719 pasienter som ikke hadde klaget, var underlagt tvang i mer enn tre måneder. Et ukjent antall pasienter som klaget før tre måneder, og som ikke fikk medhold, var også underlagt tvang over tre måneder. Av omtrent 7000 tvangsinnleggelser varte trolig minst ti prosent av disse over tre måneder. Tvungent vern opphører etter ett år hvis ikke kontrollkommisjonen samtykker i forlengelse. I 2009 behandlet kontrollkommisjonene 1277 slike saker, og for 1215 av disse ble vernet opprettholdt, og de var sammenhengende underlagt tvungent psykisk helsevern i mer enn et år.186

Pasienttellingen teller antall pasienter som har døgnplass i psykisk helsevern på en bestemt dag. Av disse pasientene hadde andelen som var underlagt tvang på datoen for pasienttellingen, gått ned fra 33 prosent i 1999 til 29 prosent i 2007. En del av disse pasientene ble innlagt under tvungen paragraf, men dette har senere blitt endret til frivillig innleggelse. Tallene for tvang ved innleggelse i pasienttellingene var 44 prosent av pasientene i 1999 og 37 prosent i 2007.187

På 2000-tallet kan endringene i bruk av døgnplasser grovt sett beskrives ved at antallet døgnplasser har blitt noen færre, men døgnoppholdene har blitt kortere, og antallet frivillige innleggelser har økt. Antallet tvungne innleggelser økte også noe, men når frivillige innleggelser økte mer, gikk andelen tvangsinnleggelser ned. Fordi tvangsinnleggelsene varer kortere, er det likevel til enhver tid færre tvangsinnlagte i psykisk helsevern i Norge enn det har vært tidligere.

8.7 Tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold

Psykisk helsevernloven tillater tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, både i form av tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern. Men fordi observasjon ut fra praktiske forhold foretas i døgninstitusjoner, omhandler tvang uten døgnopphold trolig tilnærmet bare tvungent vern.

Tall og beregninger for tvang uten døgnopphold er usikre. Dette skyldes flere forhold, blant annet at slik tvang kan initieres både av utskrivende døgninstitusjon og av poliklinikker, at det virker vanskeligere å telle poliklinikkpasienter enn døgnpasienter, og at rapporter om vedtakstall virker særlig ufullstendige og motstridende, og mangler overensstemmelse med vanlige vurderinger i tjenestefeltet.

Tall for tvang uten døgnopphold fra 2007 ble forsøkt analysert av SINTEF Helse, men det viste seg vanskelig å anslå utvikling og omfang. Rapporten beregner at det skjedde 2600 utskrivinger fra psykisk helsevern til poliklinisk administrert tvang uten døgnopphold i 2007. 80 prosent av disse utskrivingene finnes imidlertid ikke igjen i poliklinikkenes innskrivingsvedtak. På den annen side rapporterer poliklinikkene at 37 prosent av deres pasienter, beregnet til 1500 i Norge i 2007, fikk vedtak om tvang uten døgnopphold uten at de er skrevet ut fra døgnbehandling med et slikt vedtak. Representanter for det kliniske feltet mener det er vanskelig å feste lit til at det uten et forutgående døgnopphold fattes vedtak om tvang uten døgnopphold for så mange som 1500 i året. Om man bare ser på utskriving fra døgnbehandling til tvang uten døgnopphold, tilsier beregningene at pasienter ble underlagt tvang uten døgnopphold 2600 ganger i 2007, og at dette innebærer en økning på 50 prosent fra 2002.188 Basert på tall for utskrivinger fra psykisk helsevern med døgnopphold i 2009, anslo SAMDATA at det ble fattet vedtak om tvang uten døgnopphold for mer enn halvparten av de som var innlagt til tvungent psykisk helsevern – til sammen omtrent 2250 ganger.189 Anslaget er usikkert, og i tillegg kommer et ukjent antall vedtak om tvang uten døgnopphold uten at pasienten har vært innlagt på forhånd.

Også for poliklinisk behandling har SINTEF gjennomført pasienttellinger av pasienter som kommer til poliklinisk behandling i løpet av en 14-dagersperiode. Siste telling av denne typen ble utført i 2008. Ifølge dette materialet var 4,3 prosent av de polikliniske pasientene underlagt tvang uten døgnopphold ved behandlingsstart, mens 2,6 prosent fortsatt var underlagt tvang på registreringstidspunktet. Pasienter som ikke møtte til poliklinisk behandling i registreringsperioden, er ikke telt med, så denne undersøkelsen egner seg ikke til å beregne antallet i Norge som er underlagt tvang uten døgnopphold. Men sammenlignet med en tilsvarende undersøkelse i 2004, ser antallet polikliniske pasienter underlagt tvang uten døgnopphold ut til å ha økt med 30 prosent på fire år.190

Omfanget av tvangsbehandling med legemidler for pasienter i tvang uten døgnopphold er svært usikkert. Ifølge SINTEFs pasienttelling hadde 93 prosent av pasientene i tvang uten døgnopphold blitt behandlet med medikamenter.191 Poliklinikkene rapporterer at én av fire underlagt tvang uten døgnopphold også har vedtak om tvangsbehandling med medikamenter. Enkelte rapporteres også å ha et tvangsbehandlingsvedtak uten å være underlagt tvungent psykisk helsevern.192 Begrunnelsen for tvang uten døgnopphold har i hovedsak vært å kunne sikre fortsatt medikamentell behandling hos pasienter som ellers vil seponere medikamentene. Fordi tvungent vern skal være nødvendig for å få gitt behandling, er det betydelig sannsynlighet for at en stor del av pasientene i tvang uten døgnopphold enten også har et vedtak om tvangsbehandling eller tar medikamenter fordi de vurderer at det ellers vil fattes vedtak om tvangsbehandling i tillegg til vedtaket om tvungent vern.

Det er en overvekt av menn som skrives ut til tvang uten døgnopphold, og hovedandelen er i aldersgruppen 30 – 50 år. Det ser ut til at sju av ti pasienter som underlegges tvang uten døgnopphold, har en schizofrenidiagnose. Sammenlignet med polikliniske pasienter med alvorlig psykisk lidelse i frivillig behandling, er pasienter som er underlagt tvang uten døgnopphold oftere uføretrygdet, enslige og har lavere utdanning. Langvarige døgnopphold og utskriving fra sykehusavdelinger økte sannsynligheten for utskriving til tvang uten døgnopphold. For slike kjennetegn er det et rimelig samsvar mellom de ulike datakildene referert her.

I motsetning til situasjonen for tvangsinnlagte, var bostedsløshet i liten grad et problem for pasienter som var underlagt tvang uten døgnopphold, slik det ble forutsatt av lovgiver.193

Tvang uten døgnopphold har et svært usikkert datagrunnlag som i tillegg gir dårlig sammenheng og står i motsetning til erfaringer fra tjenestefeltet. Utvalget etterlyser et langt bedre kunnskapsgrunnlag om tvang uten døgnopphold. Ulike målemetoder indikerer at omfanget øker, og det er derfor viktig med langt bedre kunnskap om omfang, gjennomføring og konsekvenser. Tvang uten døgnopphold erstattet tvungent ettervern ved lovendringen i 2001. Dette innebar økt adgang til tvang utenfor institusjon, fordi det nå ble mulig å opprette slik tvang uten at det var ledd i en utskriving fra en døgninstitusjon. Økningen kan ses som et uttrykk for at tvang i psykisk helsevern i noen grad flyttes ut fra døgninstitusjoner og blir desentralisert. I en periode der helsemyndighetene legger til rette for desentraliserte tjenester og at døgnopphold ikke i samme grad som tidligere skal stå i sentrum for psykisk helsevern, kan dette ses som en naturlig utvikling. Samtidig kan tvang uten døgnopphold også regnes som en mindre inngripende form for tvang, fordi den begrenser seg til å hjemle oppmøte på poliklinikk for behandling, og ikke innebærer frihetsberøvelse der man holdes tilbake i institusjon og borte fra ens dagligliv og alminnelige bevegelses- og handlingsfrihet. I tillegg innebærer tvang uten døgnopphold med tvungen medikamentell behandling en form for tvang som er lite ressurskrevende, og har et svakere innslag av kontroll og overprøving enn tvungent døgnopphold.

8.8 Forholdet mellom tvungne og frivillige innleggelser

I 2009 utgjorde tvangsinnleggelsene 16 prosent av døgnoppholdene i alle døgninstitusjoner. 84 prosent av innleggelsene til psykisk helsevern var frivillige. Også i sykehusavdelinger som er godkjent for tvang, var tvungne innleggelser i mindretall og utgjorde 25 prosent.194 Fra 1989 til 2007 har antall innlagte i psykisk helsevern sunket. Antall tvangsinnlagte har sunket noe mer, men ikke i perioden 2003 – 2007.

Kilde: SINTEF Rapport A7588

8.9 Institusjonstyper og tvungent psykisk helsevern

Hoveddelen av tvungent psykisk helsevern med døgnopphold skjer i sykehusavdelinger. I 2009 skjedde 93 prosent av tvangsinnleggelsene til sykehusavdelinger.195 Dette skyldes i all hovedsak at organiseringen av psykisk helsevern legger opp til en slik arbeidsdeling, der frivillige innleggelser fra egen bolig gjerne skjer til DPS, mens de fleste helseforetakene har ordnet akuttfunksjonen slik at henvisninger om tvang skjer til akuttavdelinger i sykehus.

8.10 Hoveddiagnose og hovedvilkår

Hovedvilkåret er alvorlig sinnslidelse, og forarbeidene vektlegger psykoselidelser, men åpner for at enkelte spesielt alvorlige symptomutforminger ved andre lidelser kommer innunder hovedvilkåret.

Hoveddiagnosene som ble gitt pasienter som ble tvangsinnlagt i 2009, er framstilt i figur 8.5. Blant de som tvangsinnlegges, utgjør schizofreni og affektive lidelser 57 prosent. Disse utgjør både de to største gruppene og et flertall av de tvangsinnlagte. Stoffrelaterte lidelser utgjør også en stor del av de tvangsinnlagte, med 17 prosent. Til sammen utgjør disse tre gruppene nesten tre fjerdedeler av de tvangsinnlagte i 2009.

Kilde: Grunnlagstallene for figuren er hentet fra Helsedirektoratet (2010). Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2009. IS-1861, tabell 1.9 s. 28.

Figur 8.6 viser hvordan de som ble innlagt til døgnopphold i 2009, og som fikk hoveddiagnose schizofreni, affektive lidelser eller stoffrelaterte lidelser, fordelte seg mellom de som hadde minst én tvangsinnleggelse, og de som bare hadde frivillig innleggelse.

Kilde: Grunnlagstallene for figuren er hentet fra Helsedirektoratet (2010). Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2009. IS-1861, tabell 1.9 s. 28.

Blant de om lag 3000 menneskene som hadde døgnopphold i psykisk helsevern med schizofreni som hoveddiagnose i 2009, ble omtrent halvparten behandlet uten tvangsinnleggelser i dette året. For affektive lidelser fikk fem ganger så mange bare frivillig døgnbehandling, og for stoffrelaterte lidelser fikk tre ganger så mange bare frivillig døgnbehandling. Hvor mange som hadde slike hoveddiagnoser, og som ikke fikk eller hadde behov for døgnopphold i 2009, gir ikke døgnbehandlingsstatistikken noe anslag over.

Blant de 808 pasientene som er registrert som utskrevet fra tvungent psykisk helsevern med døgnopphold til tvang uten døgnopphold i 2009, hadde 67 prosent eller omtrent 540 pasienter en diagnose i schizofrenispekteret (F2). 12 prosent og 7 prosent av pasientene som ble utskrevet til tvang uten døgnopphold, hadde henholdsvis affektive og rusrelaterte lidelser som hoveddiagnose.196

Ut fra dagens praksis gir tallene grunnlag for å rette spesiell oppmerksomhet mot mennesker med schizofrenidiagnose når det gjelder virkning av tvang og tvungen behandling.

8.11 Tilleggsvilkår

Psykisk helsevernloven bestemmer at alle som er underlagt tvungent psykisk helsevern, skal fylle vilkåret om alvorlig sinnslidelse, ofte kalt hovedvilkåret. I tillegg må ett av to tilleggsvilkår, behandlingsvilkåret eller farevilkåret, være oppfylt.

Rapportering av tilleggsvilkår skjer blant annet i forbindelse med pasienttellingene. Tallene tyder på at det har vært betydelige endringer i bruk av tilleggsvilkårene fra 1999 til 2007. Dette er som ventet, siden overlastkriteriet ikke lenger er et tilleggskriterium etter lovendringen i 2001.

I pasienttellingen vil pasientgrupper som har lang liggetid ha større sannsynlighet for å bli telt, og dermed systematisk bli overrepresentert, sammenlignet med vedtakstall ved innleggelse. Redusert gjennomsnittlig liggetid i psykisk helsevern bidrar til at grupper som i mindre grad har redusert liggetid i økende grad overrepresenteres i pasienttellingen. Andelen med farevilkåret økte fra 38 prosent til 56 prosent fra 1999 til 2007. Andelen som vurderes å tilfredsstille behandlingsvilkåret økte også, fra 73 prosent til 86 prosent. Dette må ses i sammenheng med at overlastvilkåret ble fjernet som tilleggsvilkår i 2001. Fra 1999 til 2007 har antallet pasienter som fyller både behandlingsvilkåret og farevilkåret økt fra 26 til 42 prosent. Det er fortsatt usikkert i hvor stor grad de som fyller begge vilkårene, faktisk registreres med begge vilkår. Selv om andelen som vurderes å fylle farevilkåret, har økt, innebærer reduksjonen i tvangsinnlagte i samme periode at antallet som vurderes å fylle farevilkåret, har vært nokså stabilt de siste ti årene. Ut fra pasienttellingene ble det estimert at antallet pasienter som fylte farevilkåret, sank fra 787 i 1989, via 607 i 1999 og til omtrent 550 i 2003 og 2007.197 Når farevilkåret ble brukt, vurderte behandlerne i pasienttellingen for 2007 at tre av fire med dette vilkåret var til fare for seg selv, mens fare for andre gjaldt for én av fire som var registrert med farevilkåret. Ut fra disse premissene, som alle har betydelig usikkerhet, kan det beregnes at et sted mellom 100 og 200 pasienter ble vurdert som farlige for andre ved innleggelse i psykisk helsevern på pasienttellingsdagen i 2007. Det understrekes at denne intervallangivelsen har betydelig usikkerhet.

8.12 Tvangsbehandling

Ifølge SINTEFs pasienttelling for 2007 var det fattet vedtak om tvangsbehandling i løpet av de siste tre månedene for 29 prosent av pasientene som hadde blitt innlagt på tvungen paragraf. Det ble fattet vedtak om tvangsmedisinering for 26 prosent av de tvangsinnlagte, om tvungen ernæring for én prosent og om andre behandlingstiltak for tre prosent av de tvangsinnlagte.198 Tallene må ses i sammenheng med at pasienter som er kort tid under tvang, er underrepresentert i pasienttellingen, og at langt mindre enn 29 prosent av de som blir innlagt til tvungent psykisk helsevern får vedtak om tvangsmedisinering.

8.13 Tvangsmidler

Psykisk helsevernloven hjemler følgende former for tvangsmiddelbruk:

• Mekaniske tvangsmidler som hindrer pasientens bevegelsesfrihet, blant annet belter og remmer og skadeforebyggende spesialklær.

• Kortvarig plassering bak låst dør uten personale til stede, definert som isolering.

• Korttidsvirkende legemidler for å berolige eller bedøve.

• Kortvarig fastholding (innført ved revidering av loven i 2006).

Tvangsmidler kan brukes både overfor frivillig og tvungent innlagte pasienter, men bare når de nødrettslignende vilkårene for slik bruk er oppfylt.

Skjerming er også regulert i psykisk helsevernloven. Det er regnet som et behandlingstiltak, men kan også ha betydelige elementer av ufrivillige restriksjoner for pasienten. Skjerming ser i betydelig grad ut til å ha erstattet isolasjon, og deler av de som underlegges skjerming opplever det som negativt og som tvang.199 Enkelte oversikter over samlet tvangsmiddelbruk inkluderer derfor skjerming.

SINTEF Helse (2008) har etter oppdrag fra Norges forskningsråd fulgt utviklingen av tvang i Norge i perioden 2001 – 2007. Institusjonene ble bedt om å gi en samlerapport over tvangsmiddelbruk etter årets slutt annethvert år fra 2001 til 2007. SINTEF har samlet og analysert tall over tvangsmiddelbruk og utgitt dette som rapporter.200 Usikkerhet knyttet til omfanget og endringer i disse tallene vil særlig være knyttet til om institusjonens rutiner og gjennomføring av registrering av bruk av tvangsmidler kan variere mellom institusjoner og innen samme institusjon over tid. BAT-prosjektet (Brukerorienterte Alternativer til Tvang) så blant annet på hvordan tvangsmidler registreres, og oppdaget en del forskjeller innen og mellom institusjonene som indikerer at det kan være betydelige ulikheter i registreringen av tvangsmidler.201

Bruken av tvangsmidler har endret seg en del i perioden fra 2001 til 2007.202 Mekaniske tvangsmidler ble brukt mange flere ganger og timer i 2005 enn i 2001, men dette tallet synker noe fra 2005 til 2007. Antall personer som underlegges mekaniske tvangsmidler, økte fra 807 til 967 fra 2001 til 2007. Dette innebærer en økning på 20 prosent. I løpet av 2007 ble pasienter lagt i belter over 4000 ganger. Det er prosentvis flere menn enn kvinner som legges i belter, men de samme kvinnene legges i belter flere ganger.

Holding som tvangstiltak ble vedtakspliktig fra 1. januar 2007. Det ble fattet nesten 1000 vedtak om holding i løpet av 2007, og nesten 80 prosent av disse vedtakene var knyttet til kvinner. Siden det fortsatt er nokså nytt å registrere holding som tvangsmiddel, er det grunn til å anta at de store variasjonene mellom sykehusene til dels kan skyldes forskjeller i registreringspraksis.

Det registrerte omfanget av tvangsmiddelet korttidsvirkende legemidler svinger mer i perioden. Fra 2001 til 2007 synker antall tilfeller fra 2118 til 1804. Dette er en reduksjon på omtrent 15 prosent. Antall pasienter øker i samme periode fra 593 til 736, noe som innebærer en økning på 24 prosent. Antall ganger per pasient synker altså fra litt over 3,5 til litt under 2,5 ganger per pasient per år. Det var noen flere kvinner (55 prosent) enn menn (45 prosent) som fikk dette tvangsmiddelet målt i antall pasienter.

Omfanget av isolering synker kraftig fra 829 ganger i 2001 til 175 ganger i 2007. Antall personer som har blitt underlagt isolering, økte fra 33 til 68 i samme periode. I 2007 bruker de fleste institusjoner isolasjon i svært liten grad, og omtrent halvparten av sykehusene rapporterte ikke bruk av dette tvangsmiddelet. De to institusjonene som brukte isolasjon for flest pasienter, sto for isolasjon av halvparten av personene som ble isolert i psykisk helsevern i 2007. Endringen i bruk av isolasjon kan ses i sammenheng med en tredobling i antall skjermingsepisoder i samme periode (fra 778 til 2349 tilfeller). Skjerming, som både kan brukes som del av behandlingen, og av hensyn til andre pasienter, regnes ikke som tvangsmiddel. Skjerming har likevel noen fellestrekk med isolasjon, særlig ved at pasientens bevegelsesfrihet ofte begrenses til ett eller få rom, og at kontakten med medpasienter blir sterkt begrenset. Men formålet med isolasjon som tvangsmiddel og skjerming som et behandlingstiltak er forskjellig. SINTEF beregner også endringen i samlet tvangsmiddelbruk i perioden (se figur 8.7).

Kilde: Bremnes, R., Hatling, T., Bjørnegaard, H. (2008). Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003, 2005, og 2007. Rapport SINTEF A8231 s. 22.

Antall pasienter som underlegges tvangsmidler og skjerming, øker med 40 prosent på disse seks årene. Antall ganger øker med 33 prosent. De samlede tallene må tolkes med forsiktighet, fordi betydelige deler av økningen skyldes en kraftig økning i antall vedtak om skjerming, som fikk skjerpede vedtakskrav i perioden. Pasienttellingen inneholder tall for døgnpasienter som ble utsatt for tvangsmidler siste tre måneder, og viser et antall på 187, 129 og 152 i henholdsvis 1999, 2003 og 2007.203 Dette innebærer at økningen i antall registrerte vedtak kan skyldes en økning i rapportering og vedtak, og ikke nødvendigvis økning i omfanget av bruken av disse tvangsmidlene.

Det er betydelige forskjeller mellom sykehusene når det gjelder omfanget av tvangsmidler.204 Avdelinger med korte opphold har høyere bruk av tvangsmidler enn andre avdelinger. Dette kan både skyldes egenskaper ved pasientene, i hvilken fase man er innlagt i en avdeling med kort gjennomsnittlig oppholdstid, og at mange korte opphold skaper uro og uforutsigbarhet og en røffere behandlingskultur. I akuttavdelingene er sammenhengen slik at kort gjennomsnittlig liggetid samvarierer med høyere bruk av tvangsmidler, mens lengre liggetid henger sammen med lavere bruk. Ved rehabiliteringsavdelingene finner man den motsatte sammenhengen: Ved rehabiliteringsavdelinger med lengre gjennomsnittlig varighet av oppholdet er bruken av tvangsmidler høyere. En tidligere analyse viste at tvangsmidler oftere brukes overfor pasienter med psykosediagnose.205 I tallene for 2001 – 2005 var den sammenhengen svak, men graden av alvorlighet er beregnet ut fra diagnose, og dette er et grovt mål som gjør det vanskelig å konkludere om hvilken rolle lidelsens alvorlighet spiller som årsak til institusjonsvise variasjoner i bruk av tvangsmidler.

SINTEFs analyse av institusjonsvise forskjeller tydet på at høy pleiefaktor samvarierte med høyere omfang av tvangsmidler. På tilsvarende måte går sammenhengen mellom pleiepersonalets kompetanse og tvangsmiddelbruk i retning av at større andel høyskoleutdannede blant pleiepersonalet samvarierer med høyere tvangsmiddelbruk.206 Dette kan for eksempel skyldes at avdelinger etter hvert bemannes ut fra behovet for kompetanse, men indikerer at det ikke uten videre kan forventes at høyere bemanning eller flere høyskoleutdannede på en post vil føre til redusert bruk av tvangsmidler.

8.14 Skjerming

Skjerming innebærer at pasienten helt eller delvis holdes atskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i behandlingen av pasienten. Vilkår for tiltaket er at pasientens psykiske tilstand eller utagerende atferd gjør skjerming nødvendig av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter.

Kilde: Bremnes, R., Hatling, T., Bjørnegaard, H. (2008). Bruk av tvangsmidler i psykisk helsevern i 2001, 2003, 2005, og 2007. Rapport SINTEF A8231 s. 20.

Mens isolasjon er kraftig redusert på 2000-tallet, har det registrerte omfanget av vedtak om skjerming økt. Fra 2001 til 2007 øker antall vedtak om skjerming fra 778 til 2349. Dette tilsvarer en tredobling. 2,7 ganger flere personer ble skjermet i 2007 enn i 2001, en økning fra 457 til 1239. Hvis man ser skjerming og isolasjon sammen, er det fortsatt en stor økning i antall personer som underlegges vedtak om isolasjon eller skjerming.

Krav om vedtak ved skjerming er relativt nytt, og kravene ble innskjerpet før registreringen i 2007. Det tar tid å innarbeide nye regler, og det er ikke usannsynlig at deler av økningen i skjermingsvedtak skyldes at en skjermingspraksis som også tidligere pågikk, i økende grad har blitt vedtaksfestet.

8.15 Andre tvangstiltak

Psykisk helsevernloven gir også institusjonen adgang til å begrense pasientens forbindelse med omverdenen, undersøke rom og eiendeler, foreta kroppsvisitasjon, innhente urinprøve eller gjøre beslag etter nærmere bestemmelser og begrensninger. Utvalget er ikke kjent med at det finnes oppgaver eller rapporter over slike tiltak.

8.16 Politiets rolle

Helsetjenesten har hovedansvaret for ivaretakelsen av psykisk syke. Politiet har i visse situasjoner plikt til å yte bistand, blant annet ved å bringe en person til tvungen legeundersøkelse, observasjon eller tvungent psykisk helsevern, tilbakehenting til tvungent døgnopphold i institusjon, eller tvangsmessig avhenting til behandling ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Det er et krav om at bistand fra politiet blir vurdert som nødvendig, for eksempel ved situasjoner der vold kan forekomme og helsepersonell ikke vil kunne avverge dette. Omfanget av politioppdrag har særlig vært kritisert av pårørende, og helsetjenesten har vært kritisert av politiet for at innsatsen for selv å gjennomføre nødvendig tvungent psykisk helsevern har vært for svak.

Politiets psykiatrioppdrag har vært lite undersøkt, men en undersøkelse fra Vestfold politidistrikt analyserer meldinger i politiets operative logg, PO-loggen. Her er samtlige oppdrag som er logget som «Sykdom/psykiatri» i Vestfold i 2009, undersøkt ved manuell lesning og analyse av friteksten i PO-loggen.207

Materialet fra Vestfold omhandlet 757 oppdrag. Der kjønn er oppgitt gjelder 60 prosent av oppdragene menn. I overkant av 70 prosent av oppdragene gjelder en person mellom 21 og 50 år. Omtrent en tredjedel av oppdragene dreide seg om en person som hadde en kjent institusjonstilhørighet. Flesteparten av disse hørte til et distriktspsykiatrisk senter (123 oppdrag), bodde i en bemannet bolig (67 oppdrag) eller hadde tilhørighet på sykehusavdelingsnivå (54 oppdrag).

195 av oppdragene gjaldt personer som ikke hadde tidligere registrering i PO-loggen. 21 personer hadde fem eller flere «Sykdom/psykiatri»-meldinger i 2009, og dette utgjorde til sammen 154 meldinger. Blant personene med mange meldinger, var de aller fleste også registrert med meldinger for andre forhold. To tredjedeler av personene med mange meldinger hadde en kjent institusjonstilhørighet. Manglende institusjonstilhørighet ser ikke ut til å utløse flere PO-meldinger. For gruppen med mange meldinger hadde omtrent halvparten psykoselidelser, mens én fjerdedel ble oppgitt til å lide av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Ut fra loggføringen så to tredjedeler ut til å ha rusproblemer, mens for den siste tredelen mangler slik informasjon. Dette tyder på at gruppen som har samtidige rusproblemer og psykisk lidelse, utløser mange meldinger og mye aktivitet for politiet.

En drøy tredjedel av oppdragene kom inn på dagtid på en hverdag. Dette betyr at politiet ofte kontaktes selv om fastlege, kommunale tjenester eller DPS har åpent. De som ofte varsler politiet, er pårørende/familie/venner (18 prosent), distriktspsykiatriske sentre (15 prosent) og legevakt (10 prosent). Meldere uten noen særlig relasjon til vedkommende, for eksempel forbipasserende eller butikkansatte ringer også inn omtrent 10 prosent av meldingene. I én fjerdedel av meldingene ble politiet kontaktet med ønske om bistand til framstilling og/eller (tvangs-)innleggelse, mens 17 prosent av meldingene dreide seg om fare for selvmord. Selvmordsfare var vanligere meldingsårsak for de som bare hadde utløst én melding (29 prosent), mens dette gjaldt 13 prosent av meldingene til de som utløste mer enn én melding. Ved selvmordsfare er det mange grunner til at politiet bistår, for eksempel ved bruk av mobilsøk og hund for å lete eller sjekke om vedkommende har våpen. 17 prosent av oppdragene startet som ordensproblem på offentlig eller privat sted, men utviklet seg til å bli oppdrag om «Sykdom/psykiatri».

Ut fra loggføringen ble politiet truet med våpen eller farlig gjenstand, som regel kniv, i én prosent av oppdragene i 2009. Politiet ble utsatt for vold i form av slag, spark eller spytting i en knapp prosent av oppdragene, men det ble ikke registrert at polititjenestemenn fikk personskade. De aller fleste av disse meldingene gjaldt personer med kjent institusjonstilhørighet, og godt over halvparten av episodene med trusler og vold ble utført av kvinner. Det er sannsynlig at det forekom trusler og forsøk på spytting, slag eller spark som ikke ble loggført, for eksempel fordi det ikke ledet til skade og ble oppfattet som uttrykk for psykiske lidelser framfor en reell trussel.

Rundt én tredjedel av oppdragene endte med framstilling for lege, og av disse resulterte rundt to tredjedeler i innleggelse. Polititjenestemenn bevæpnet seg med skytevåpen i én prosent av psykiatrioppdragene (8 oppdrag), og i samtlige gjaldt dette menn. I fem tilfeller var bakgrunnen for oppdraget melding om selvmordsfare. Årsaken til bevæpning i forbindelse med selvmordsfare var primært at vedkommende selv hadde eller ble antatt å ha tilgang til skytevåpen. Andre beregninger av hyppighet av bevæpning har vist høyere tall (fra 1,8 – 3,6 prosent). Maktbruk som fysisk makt, håndjern, å ta seg inn i stengt bygning, eller bruk av pepperspray ble rapportert brukt i 3,5 prosent av oppdragene og ut fra beskrivelsen i loggen trolig brukt i ytterligere to prosent av oppdragene i Vestfold.

De fleste psykiatrioppdrag løses altså med dialog. Det finnes ingen tilsvarende studier å sammenligne med i politiet, men Psykiatrisk Ambulanse i Hordaland har oppgitt at de bruker makt i omtrent samme omfang av oppdragene sine.

8.17 Geografiske variasjoner

I helseforetak med godkjente tall i SAMDATA i 2007, varierte antall henvisinger om tvang per 100 000 innbyggere fra 110–130 i Helse Førde, Sykehuset Innlandet og Buskerud til 490 og 350 i Østfold og Sørlandet. I helseforetakene med få begjæringer varierte antall vedtak om tvungen observasjon eller tvungent vern fra 60 til 110. Begge helseforetakene med mange begjæringer om tvang hadde 270 vedtak per 10 000 innbyggere i 2007.

Tallmaterialet fra pasienttellingen rapporteres i stor grad på nasjonalt nivå. Men tallene for 2003 ble bearbeidet av SINTEF for Helsetilsynet og utgitt i en egen rapport som rapporterte geografiske forskjeller. Nytt i denne rapporten var at pasientene ble registrert ut fra kommunenummer, slik at man fikk et øyeblikksbilde av hvor mange fra hvert opptaksområde som var underlagt tvungent psykisk helsevern eller tvungen undersøkelse den 20. november 2003. Disse resultatene viste stor variasjon (se figur 8.9). Mens Helgelandssykehuset, Ringerike og Blefjell hadde fra 5 til 11 tvangsinnlagte per 100 000 innbyggere, hadde Asker og Bærum, Fonna og Telemark fra 42 til 61 tvangsinnlagte per 100 000 innbyggere.208 I vurderingene av geografisk variasjon ut fra pasienttellingstall er det viktig å merke seg at langtidsinnlagte veies tyngre enn i vedtakstall, slik at lavt omfang av tvang både kan skyldes korte tvangsinnleggelser og at det etableres tvang for færre mennesker.

Kilde: Helsetilsynet (2006). Bruk av tvang i psykisk helsevern. Rapport 4/2006.

NPR og SAMDATA har etter hvert utviklet statistikken over tvangsinnleggelser til å omfatte geografiske variasjoner. For 2009 finnes det tall for antall innleggelser med tvungent vern og tvungen observasjon per 100 000 innbyggere for 18 av landets 23 helseforetaksområder med ansvar for psykisk helsevern.

Kilde: Helsedirektoratet (2010). Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2009. IS 1861, s. 25.

For Norge som helhet skjedde det 191 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere. Helse Førde, Sykehuset Innlandet og Helgelandssykehuset hadde få tvangsinnleggelser, og rapporterte rundt 100 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere. Dette tilsvarer rett over halvparten av landsgjennomsnittet. 90 – 120 tvangsinnleggelser per 100 000 innbyggere ser dermed ut til å være et forsvarlig og oppnåelig nivå for tvangsinnleggelser i Norge i dag, i alle fall i helseforetak med store landdistrikter. I den andre enden av skalaen finner vi Universitetssykehuset i Nord-Norge, Sørlandet sykehus og Helse Finnmark, som ligger fra 40 til 60 prosent over landsgjennomsnittet.

Vedtak om tvungen observasjon er i utgangspunktet begrenset til ti dager, uten adgang til tvangsbehandling med medikamenter, mens vedtak om tvungent psykisk helsevern er tidsubestemt og det kan fattes vedtak om tvangsbehandling med medikamenter. Omtrent 800 vedtak om tvungen observasjon, dvs. 21 prosent blir senere gjort om til tvungent psykisk helsevern.209

Når tvungen observasjon er tidsbegrenset til ti dager for 80 prosent av pasientene, taler det for å se spesielt på omfang av tvungent vern. Variasjonen mellom helseforetakene er større for tvungent vern (standardavvik 47,7) enn for tvungen observasjon (standardavvik 30,6). For Norge som helhet fattes det omtrent like mange vedtak av hver type, men noen foretak har overvekt av én av typene. Sykehuset Østfold skiller seg ut med like få vedtak om tvungent vern som Førde eller Innlandet, samtidig som omfanget av tvungen observasjon ligger 70 prosent over landsgjennomsnittet. Diakonhjemmet HF-område har en helt annerledes profil, med landets laveste omfang av tvungen observasjon og omtrent gjennomsnittlig antall vedtak om tvungent vern per 100 000 innbyggere.

Tallene fra SAMDATA viser at helseforetakene Førde, Innlandet, Helgelandssykehuset, Akershus og Østfold ligger på 35 – 60 prosent av landsgjennomsnittet for vedtak om tvungent vern. Ut fra dagens variasjon ser dette ut til å være et gulvnivå der det ligger en håndfull helseforetak. 30 – 60 vedtak om tvungent vern per 100 000 innbyggere per år ser ut til å være et oppnåelig nivå og realistisk mål for tvangsreduksjon innenfor eksisterende lovgivning for områder uten spesielle demografiske utfordringer. Universitetssykehuset i Nord-Norge, Fonna, Sørlandet, Lovisenberg og Telemark ligger 40 prosent eller mer over landsgjennomsnittet.

For hver tvangsinnlagte var det 1,42 tvangsinnleggelser i Norge i 2009. 20 prosent av de tvangsinnlagte ble tvangsinnlagt mer enn én gang. Heller ikke forholdstallet mellom tvangsinnleggelser og tvangsinnlagte er jevnt fordelt.

Kilde: Figuren bygger på tall fra Helsedirektoratet (2010). Bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne i 2009. IS-1861, s. 26.

Figur 8.11 viser hvordan antall vedtak om tvangsinnleggelse per 100 000 innbyggere samvarierer med omfang av flergangsinnleggelser definert som antall vedtak om tvangsinnleggelser eller antall pasienter som ble tvangsinnlagt. Det er en tendens til at helseforetak som har få vedtak om tvangsinnleggelser, også har færre reinnleggelser. Dette kan tyde på gunstig demografi eller behandling som er virkningsfull på lang sikt.

Også for tvang uten døgnopphold er det registrert geografisk variasjon, og omfanget av denne formen for tvang ser ut til å være større i helseregion Sør-Øst.210 På grunn av større usikkerhetskilder rundt tvang uten døgnopphold, har utvalget ikke gått nærmere inn på geografiske variasjoner i tvang uten døgnopphold.

De vanligste kjente demografiske forskjellene i forekomst av alvorlige psykiske lidelser er knyttet til bykultur, rusmisbruk, traumer og migrasjon. Ut fra dette skulle man forvente at Norges mest urbaniserte helseforetak oftest vil måtte ty til tvangsinnleggelser, og at demografisk lignende områder burde ha omtrent samme omfang av tvungent psykisk helsevern. Den geografiske variasjonen i tvangstall fra 2003 passer ikke særlig godt sammen med en slik beskrivelse. Tre helseforetak har flere tvangsinnlagte per 100 000 innbyggere enn for eksempel Oslo (Ullevål, Aker, Lovisenberg, Diakonhjemmet), Bergen (Haukeland) og Trondheim (St. Olavs Hospital). Også blant helseforetak uten store byer er det betydelige forskjeller som vanskelig kan forklares ut fra forventninger om forskjeller i forekomst av alvorlig psykiske lidelser. I SAMDATAs vedtakstall for 2009 hadde Oslo universitetssykehus og Akershus universitetssykehus henholdsvis 21 og 29 prosent færre vedtak om tvang enn landsgjennomsnittet. Dette er områder som utvalget antar har en mer belastet demografi med henblikk på psykiske lidelser enn landsgjennomsnittet. Det mest påfallende trekket ved geografisk variasjonen i tvangsrater den 20. november 2003, var at blant fjerdedelen av helseforetak med laveste tvangsrater (Helgeland, Ringerike, Blefjell, Vestfold, Sunnmøre, Hålogaland og Nord-Trøndelag) var det ingen helseforetak som hadde hatt et tradisjonelt asyl eller sinnssykehus innenfor opptaksområdet.

Det er vanskelig å finne en samlet eller enhetlig forklaring på variasjonen i omfang av tvang. Tallenes begrensede pålitelighet og et noe svakt samsvar mellom tallene fra SINTEFs pasienttelling for 2003 og nyere SAMDATA-rapporter med større vekt på geografisk variasjon, gjør det vanskelig å komme fram til klare konklusjoner. Enkelte trekk ved den registrerte geografiske variasjonen heller imidlertid i retning av at omfang av tvang ikke er et direkte resultat av forekomst av eller sårbarhet for alvorlige psykiske lidelser i opptaksområdet. Både institusjonstradisjonene i pasienttellingen fra 2003 og mønsteret i flergangsinnlagte fra SAMDATA-tall fra 2009 trekker i retning av at det trolig er mulig å redusere behovet for tvang ved å gi frivillig behandling i større grad eller ved å gi en mer effektiv behandling som forebygger tvangsinnleggelser. Psykisk helsevern som er bygget opp eller organisert i helseforetak etter 1980, som for eksempel Helse Førde, Helse Nord-Trøndelag eller Helgelandssykehuset, ser ut til å ha betydelig lavere behov for tvangsinnleggelser.

Dette tyder på at det finnes faglig praksis og organiseringsmåter som fremmer frivillig hjelp ved alvorlige psykiske lidelser, men som det er enklere å realisere i områder med svak eller fraværende institusjonstradisjon. Helseforetakene med reduserte eller lave tvangsrater de siste ti årene som har slike institusjonstradisjoner, er interessante eksempler på hvordan slike endringer kan ha foregått i områder med institusjonstradisjoner. Helse Innlandet, Nordlandssykehuset og tidligere Buskerud helseforetak (nå del av Vestre Viken) er eksempler på dette.

8.18 Hvor i helsetjenesten skjer tvang i psykisk helsevern?

De fleste tvangsinnleggelsene skjer i sykehusavdelinger. Tabell 8.2 viser at sykehusavdelingene dominerer som institusjonstype for tvangsinnleggelser, mens 57 prosent av de frivillig innlagte med alvorlig psykisk lidelse er innlagt ved et distriktspsykiatrisk senter.

Hjelp for psykiske lidelser gis mange steder og på mange forskjellige måter. En modell for stiene til psykisk helsehjelp (pathway to psychiatric care) er utviklet av Huxley og Goldberg og framhever fem arenaer eller nivåer, der problemer kan utspille seg, oppdages og forbedres. Mellom disse nivåene finnes det ulike filtre og rekrutteringsmekanismer som vil påvirke omfanget av pasienter med psykiske lidelser på hvert nivå. Nivåene for psykiske lidelser i denne modellen er framstilt i tabell 8.3.

Tvangstall fra 2007 viste at det aller meste av tvang med døgnopphold foregår på nivå 5. Samtidig tyder de internasjonale årsprevalenstallene på at primærhelsetjenesten (nivå 2) håndterer omtrent ni av ti forekomster av psykiske lidelser. Omtrent hver tiende som søker hjelp for psykiske lidelser, antas likeledes å få hjelp ved et distriktspsykiatrisk senter (nivå 4), mens bare 2,5 prosent får hjelp i sykehusavdelinger (nivå 5). Dette innebærer at forskjeller i hvordan primærhelsetjenesten og filtrene mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer, spiller en stor rolle for hvor mange som vil søke eller trenge hjelp på nivå 4 og 5. Hvis man tar utgangspunkt i de som har psykiske lidelser og som får hjelp i primærhelsetjenesten, kan man lage regneeksempler over henvisningsvolumet til nivå 4 og 5 basert på hvor stor andel av de med psykiske lidelser som i praksis får all hjelp i primærhelsetjenesten.

En slik beregning viser at måten primærhelsetjenesten fungerer på, kan være en viktig rammebetingelse for antallet som får hjelp på sykehusavdelingsnivå. Hver prosentreduksjon i håndteringsevne i primærhelsetjenesten vil kunne slå inn ved de distriktspsykiatriske sentrene og sykehusavdelinger som en økning i befolkningens behov for spesialisthjelp på åtte prosent. Samtidig må en slik beregning ta en rekke forbehold. I virkeligheten vil utslaget av endringer i primærhelsetjenesten avhenge av en rekke faktorer, blant annet hva det er i og utenfor behandlingssystemet som styrer forverring og bedring ved alvorlig psykisk lidelse. Hvis forekomst og funksjonsgrad ved alvorlig psykisk lidelse er uavvendelige sykdomsprosesser som går sin gang inntil de kommer i spesialisthelsetjenesten, vil måten primærhelsetjenesten er lagt opp på, kanskje spille liten rolle for antall innlagte på sykehusavdelingsnivå. Hvis forekomsten av alvorlig psykisk lidelse henger sammen med samfunnsforhold, og hjelp og forebygging kan skje på en rekke måter, vil lokalsamfunnets inkluderingsevne og primærhelsetjenestens sluttkvalitet kunne spille en stor rolle for omfang av alvorlig psykisk lidelse der noen må gripe inn, og der tvang i dag er lovlig. Mest sannsynlig vil innslag av begge disse mekanismene gjøre seg gjeldende i ulik grad til ulike tider og hos ulike mennesker. De lange linjene med betydelige endringer i forekomst over tid, endringer i antall institusjonaliserte i Norge og mønstrene i geografisk variasjon i Norge tyder på at utvikling av alvorlig psykisk lidelse til en symptomintensitet som krever tvungent psykisk helsevern, ikke utelukkende eller i hovedsak er en forhåndsbestemt sykdomsutvikling som er utenfor primærhelsetjenestens og de distriktspsykiatriske sentrenes påvirkningsmuligheter.

Ut fra en slik modell er det naturlig å ønske at primærhelsetjenesten skal fungere optimalt for derved å gi pasientene tilbud og hjelp på nærmeste og «laveste» behandlingsnivå, jf. LEON-prinsippet (Laveste Effektive OmnsorgsNivå), og slik at DPS og psykiatriske sykehusavdelinger blir belastet minst mulig. Det er imidlertid tall som indikerer at primærhelsetjenesten ikke fungerer optimalt overfor dem med alvorlig psykisk lidelse.

I løpet av året 1. juli 2009 til 30. juni 2010 fant det i Norge sted ca. 14 millioner konsultasjoner og sykebesøk i fastlegepraksis. I samme tidsperiode fant det sted 1,7 millioner konsultasjoner og sykebesøk på legevakt. Forholdet mellom antall konsultasjoner på dagtid og legevakt (kveld, natt, helg) er da ca. åtte til en. Når det gjelder innleggelser til tvungent psykisk helsevern er det dobbelt så mange som blir lagt inn fra legevakt som fra fastleger.211

Det må antas at primærhelsetjenesten overfor personer med psykiske lidelser fungerer langt bedre på dagtid ved at det da er større sjanse for at pasienten møter sin fastlege, som vil ha en rekke andre kommunale etater å spille på i vanlig åpningstid, og fastlegen vil kunne avtale nye oppfølgingsavtaler med pasienten. På legevakta treffer pasienten ofte en fremmed lege, kontorer for kommunale samarbeidspartnere er ofte stengt og muligheten for å avtale kontroll og oppfølging er mindre. Legevaktslegen må derfor ofte fatte en beslutning der og da. Sjansen er dermed ofte større for at det fattes vedtak om tvangsinnleggelse.

Uavhengig av lovgivningen for psykisk helsevern, må man anta at en styrt overføring av arbeidet med alvorlig psykisk syke fra legevakt til fastlege vil kunne være med på å gi pasientene en bedre behandling med færre tvangsvedtak.

8.19 Klager og kontroll

Det kan klages over flere typer av vedtak og hendelser innen psykisk helsevern, og det er forskjellige instanser som behandler ulike klager.

8.19.1 Klage til fylkesmannen på vedtak om tvungen legeundersøkelse

Sekretariatet har henvendt seg til Helsetilsynet som fylkesvis har gitt opplysninger om Fylkesmannens behandling av klager etter psykisk helsevernloven § 3-1 tredje ledd om tvungen legeundersøkelse.

Svarene viser at det er lite systematikk og trolig svært lite omfang av klager på vedtak om tvungen legeundersøkelse. Fylkesmannen i Møre og Romsdal rapporterer å ha behandlet én klage i 2001 eller 2002, og Fylkesmannen i Vestfold uttaler at klager på slike vedtak ikke registreres særskilt. Det uttales at det er svært få klager, og det antas at Fylkesmannen (i Vestfold) har behandlet én eller to klager i løpet av årene 2009 – 2010. Det er ikke gitt medhold i noen av de opplyste klagebehandlingene. Ingen andre fylkesmenn rapporterer å ha mottatt klager på vedtak om tvungen legeundersøkelse i 2009 og 2010.

Helsetilsynet i Rogaland har de siste to årene i flere tilsynssaker påpekt manglende vedtak om tvungen legeundersøkelse etter § 3-1 i situasjoner der pasienten ikke samtykker til legeundersøkelse. Det har ikke vært fattet vedtak om tvungen legeundersøkelse hvis pasienten er brakt til legevakten av politiet. Fylkesmannen antar at klageordningen ikke fungerer, fordi vedtak ikke blir fattet i alle situasjoner der dette er påkrevd.

8.19.2 Klager til kontrollkommisjonene på vedtak om tvungen innleggelsesformalitet og tilbakehold

Ifølge SAMDATA 2009 ble det fattet 3710 vedtak om tvungen observasjon, og det ble klaget til kontrollkommisjonen over 311 av disse vedtakene. Dette tilsvarer åtte prosent. Av disse klagene fikk omtrent syv prosent medhold. Under én prosent av innleggelsene til tvungen observasjon ble altså omgjort etter klage

På vedtak om tvungent vern kan det klages flere ganger og over flere forhold i tilknytning til ett vedtak. Det ble klaget 1900 ganger på til sammen 3568 vedtak om tvungent vern med døgnopphold. Det foreligger med andre ord omtrent halvparten så mange klager som vedtak, men et ukjent antall klager gjelder samme vedtak. Av disse klagene fikk om lag seks prosent medhold, slik at omtrent tre prosent av vedtakene om tvungent psykisk helsevern omgjøres etter klage til kontrollkommisjonen. Blant de øvrige 94 prosent som klager, trakk 39 prosent klagen, og 55 prosent fikk avslag.

At klagen trekkes kan ha ulike motiver og konsekvenser. Ettersom det ikke er tillatt å klage på nytt før etter seks måneder dersom man får avslag på klage til kontrollkommisjonen, vil en del kunne velge å trekke klagen, dersom for eksempel advokaten vurderer at det går mot avslag og gir råd om å trekke klagen. Andre klager kan trekkes dersom sykehuset signaliserer at det planlegger å skrive ut eller konvertere til frivillig vern.

Det er ingen entydig geografisk variasjon mellom antall vedtak, antall klager og medholdsandel. For Helse Førde rapporteres 1,17 klager per vedtak, mens fra Stavanger universitetssykehus rapporteres 0,22 klager per vedtak om tvungent psykisk helsevern. Medholdsprosenten er på to prosent i Østfold, Innlandet og Oslo-foretakene, mens den er på 12, 13 og 18 prosent i Møre og Romsdal, Fonna og Asker og Bærum. Helseforetak med lave tvangsrater ser også ut til å ha lave medholdsrater, mens helseforetak med høye tvangsrater både kan ha lav og høy medholdsrate.212 Dette kan tenkes å henge sammen med at det skjer få unødige tvangsinnleggelser i områder med lave tvangsrater. I områder med høye tvangsrater kan det både være forskjeller i hvor mange som tilfredsstiller lovens krav for tvangsinnleggelser, men også at variasjoner i hvor strengt kontrollkommisjonen praktiserer lovverket i klagebehandlingen kan påvirke medholdsprosenten.

8.19.3 Klage til kontrollkommisjonen på gjennomføring av psykisk helsevern

Det kan klages på vedtak om skjerming. Ifølge kontrollkommisjonene ble det klaget på 197 av 2218 vedtak om skjerming, altså på ni prosent av skjermingsvedtakene. Det mangler dekkende opplysninger om utfallet av disse klagene.213

Det kan også klages til kontrollkommisjonen på vedtak om tvangsmidler, selv om tvangsmiddelbruken er opphørt på klagetidspunktet. Kontrollkommisjonene fra helseregion Sør-Øst rapporterte om 443 klager på bruk av mekaniske tvangsmidler i 2009. Fra resten av landet ble det rapportert fem slik klager, og utfallet av klagebehandlingen er i liten grad rapportert. Klagestatistikken på dette området vurderes derfor å ha betydelige mangler, og være uegnet til å gi et bilde av det reelle omfanget av klager.214

Ifølge kontrollkommisjonene ble det fattet 267 vedtak om kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personalet til stedet (isolat). Kontrollkommisjon registrerte 182 klager på dette, samtlige fra helseregion Vest. Utfallet av klagebehandlingen ble bare registrert for en av disse klagene. Ifølge kontrollkommisjonene ble det også klaget på 87 av 869 vedtak om kortvarig fastholding, men også her er utfallet av klagebehandlingen i svært liten grad registrert.215

Omfanget av klager på skjerming og tvangsmidler framstår som høyst usikkert, og datakvaliteten er dårlig. Det er heller ikke kjent hvor mange som fikk medhold i klagebehandlingen.

8.19.4 Klage til Fylkesmannen på vedtak om tvangsmedisinering

Tvangsmedisinering krever eget vedtak, og disse vedtakene kan påklages til Fylkesmannen. Alle klager på tvangsmedisineringsvedtak rapporteres til Helsedirektoratet gjennom Statens helsetilsyn. På bakgrunn av denne rapporteringen er det utarbeidet en figur over klager på tvangsmedisineringsvedtak fra 2005 til 2010 og hva de resulterte i (se figur 8.12).

Kilde: Data fra Helsedirektoratet og Statens helsetilsyn.

Antallet klager de siste fem årene ligger mellom 700 og 850. I 2009 ble det reist 852 klager. 10 klager ble avvist, 29 vedtak ble opphevet, mens 61 klager fikk helt eller delvis medhold. Dette innebærer at knappe 12 prosent fikk endret den medikamentelle behandlingen etter klage.

8.19.5 Avgjørelse om psykisk helsevern i Norsk pasientskadeerstatning (NPE)

Behandling i psykisk helsevern har vært med i NPE-ordningen fra 1992, og fra 2003 ble også psykisk skade på grunn av behandlingssvikt en del av denne ordningen. Tvangsinnleggelse regnes ikke som behandling, og faller utenom ordningen. Saker innen psykisk helsevern utgjør bare tre prosent (596 saker) av saker med vedtak i NPE fra 2001 til 2009. Litt under én tredjedel av sakene gjelder pasienter med diagnose i schizofrenispekteret (F10 – F29), mens litt over én tredjedel gjelder affektive lidelser (F30 – 39). 28 prosent av alle sakene endte med medhold, og medholdsprosenten var noe lavere ved schizofrenidiagnoser (26 prosent) og høyere ved affektive lidelser (34 prosent). Ordningen er innrettet slik at det i hovedsak blir gitt medhold ved svikt i behandlingen. Der det ikke forekommer svikt i behandlingen, eller der risikoen for den aktuelle skaden er innenfor det som pasienten må akseptere, blir det som regel ikke gitt medhold.

Det er en høy medholdsprosent ved selvmord. Også selvmordsforsøk eller selvskading og grenseoverskridende behandling eller mangelfull skolering har høy medholdsprosent, men færre saker. Både schizofreni og affektive lidelser har mange medholdssaker med selvmord, henholdsvis 9 og 28. I alle saker om selvmord og selvmordsforsøk var nesten 60 prosent av pasientene innlagt på skadetidspunktet, mens omtrent 40 prosent var utskrevet, hadde permisjon eller burde vært innlagt. Blant de innlagte skjer selvmord/forsøk på selvmord ofte i løpet av den første uka etter innleggelse.

Medholdsprosenten er lavest ved klager om skade ved ECT og bivirkninger/feilmedisinering. Omtrent én tredjedel av klagene fra pasienter med diagnose i schizofrenispekteret gjaldt bivirkninger/feilmedisinering, og medholdsprosenten er også her 15 prosent. 21 pasienter med en affektiv diagnose klaget på skade etter ECT, hovedsakelig hukommelsesskader, men disse problemene ble som oftest tilskrevet den opprinnelige psykiske lidelsen, og de fleste klagene ble avslått.

8.19.6 Klager til pasient- og brukerombudene

Alle kan henvende seg til Pasient- og brukerombudet med sin sak og be om å få den behandlet. Sekretariatet har henvendt seg til landets pasient- og brukerombud, og mottok svar på spørsmål om henvendelser og klager. I 2009 behandlet norske pasient- og brukerombud 1278 saker om psykisk helsehjelp. 998 av disse gjaldt psykisk helsevern for voksne. Av disse var 608 saker direkte knyttet til ulike former for bruk av tvang i psykisk helsevern. Saker kan handle om flere ting, og i pasientombudenes oversikt var det også mange klager som dreide seg om oppfyllelse av nødvendig helsehjelp, om omsorgsfull hjelp og spørsmål om journal. Mer enn 200 henvendelser dreide seg også om hvert av temaene medisinering, utskriving/oppfølging, oppførsel, informasjon og medvirkning/samtykke. I tillegg til å gi råd og veiledning har pasientombudene særlig bidratt med skriftlig og muntlig dialog med tjenestestedet, veiledning om Norsk pasientskadeerstatning og om klage til Helsetilsynet. Saker om tvangsinnleggelse og tvangsmedisinering henvises oftest til kontrollkommisjonene og Fylkesmannen.

8.19.7 Klager til Sivilombudsmannen

Alle kan henvende seg til Stortingets ombudsmann for forvaltningen (Sivilombudsmannen) med klager om urett og feil som er gjort av offentlig forvaltning. Sekretariatet har henvendt seg til Sivilombudsmannen med spørsmål om klager som angår psykisk helsevern og bruk av tvang. Sivilombudsmannen besvarte spørsmålene på grunnlag av en manuell gjennomgang av saker på helseområdet. De siste fire årene har Sivilombudsmannen mottatt mellom 13 og 27 klager årlig. Omtrent halvparten av disse dreier seg om bruk av tvang. De siste fire årene mottok Sivilombudsmannen 36 klager om tvang, og blant disse handlet 28 saker om etablering av tvungent psykisk helsevern, 14 om tvangsmedisinering og 12 om andre former for tvang.

8.19.8 Domstolsprøving av saker om psykisk helsevern

Hvis pasienten ikke får medhold i kontrollkommisjonen, kan saken bringes inn for domstolene. Sekretariatet har henvendt seg til Helsedirektoratet og Regjeringsadvokaten, som har oppgitt tall for stevninger for de fleste årene siden 2001. Antallet stevninger årlig har økt fra rundt 100 i 2001 – 2003 til 178 saker i 2009 med utsikt til tilsvarende nivå for 2010. Av disse stevningene endte 49 saker med at pasienten ble utskrevet før rettssaken, og 53 saker ble trukket av pasienten. I sakene der det falt dom i tingretten ble tvungent psykisk helsevern opprettholdt i 59 saker og opphevet i seks saker. Det ser ut til å være en lav ankefrekvens.216

8.19.9 Oppsummering av omfang av klager

Omtrent 5000 mennesker ble tvangsinnlagt psykisk helsevern i 2009, hvorav omtrent halvparten ble underlagt tidsubestemt tvungent psykisk helsevern. Halvparten av de som ble utskrevet fra tvungent psykisk helsevern, ble utskrevet til tvang uten døgnopphold. Det dominerende volum av klager i 2009 var omtrent 1900 klager på tvungent psykisk helsevern til kontrollkommisjonene, 850 klager på tvangsmedisinering til fylkesmennene og 600 henvendelser til pasient- og brukerombudene som dreide seg direkte om tvang. Et stort omfang av klager er fokusert rundt tiltak som er inngripende og har lang varighet. Det er få klager på tvungen observasjon eller tvungen legeundersøkelse, som er tiltak som ofte har liten utstrekning i tid. Samme person og samme behandlingsforløp kan være opphav til flere klager. Omfanget av klager tyder på betydelig misnøye med tvang i psykisk helsevern hos et stort antall pasienter mens behandlingen pågår.

Det er vanskelig å gi noen klar overordnet vurdering av om medholdsprosenten er høy eller lav. Alle aktører vil trolig la seg påvirke av hvordan klagesystemet behandler klager. Psykisk helsevern vil kunne endre vedtakspraksis i slike saker der pasienten ofte har fått medhold, mens pasienter og advokater vil kunne utforme og trekke klager ut fra sjansen til å vinne fram. Både innholdet i saker som gjøres til gjenstand for klager og kvaliteten på utformingen av vedtak, vil dermed kunne påvirkes av den standarden som den lokale klageinstansen i praksis krever for ikke å ta klagen til følge. Om det i en periode skulle bli en svært høy medholdsprosent, for eksempel på 30 prosent, vil det trolig lede til raske endringer i de berørte institusjoner. En lav medholdsprosent kan medføre at klageinstansen etter hvert senker terskelen litt for å gi klageren medhold. Ved saker for domstolen der staten vurderer at man trolig taper, kan vedtaket bli opphevet før søksmålet blir gjenstand for domstolsbehandling. Slike mulige vekselvirkninger gjør det vanskelig å vurdere klagesystemets kvaliteter ut fra faktorene klagehyppighet og medholdsprosent.

9 Behandling av alvorlige psykiske lidelser med medikamenter uten eget samtykke

Pasienter under tvungent psykisk helsevern kan undergis undersøkelse og behandling uten eget samtykke. For mange oppleves dette som et større inngrep i eget liv enn vedtak om tvungent vern. Dette kapitlet omtaler behandling av alvorlige psykiske lidelser med legemidler, med særlig vekt på antipsykotika.

9.1 Psykoser

Psykosene er den viktigste gruppen av alvorlige psykiske lidelser. Forekomsten av psykotiske episoder anslås å være 3 – 4 prosent av befolkningen til enhver tid. Psykoser kan være kortvarige, men mange pasienter vil ha et langtrukket forløp med funksjonssvikt i relasjon til andre og reduksjon av vesentlige ferdigheter for å mestre dagliglivet. En psykotisk episode vil for noen oppleves som intenst smertefullt. Andre kan ha veldig høy aktivitet og betydelig økt selvfølelse. Psykosen kan oppleves som et frihetsrom, men handlingene utløst av psykosen kan gi ubehagelige senfølger. Langtrukne psykoselidelser som kjennetegnes av gjentatte psykotiske episoder og høygradig funksjonssvikt, betegnes ofte som kronifiserte.

Diagnostisk blir det skilt mellom på den ene siden psykotiske symptomer fremkalt av sykdommer, skader, kjemiske stoffer og legemidler, og på den andre siden psykotiske symptomer som ved de alvorlige psykoselidelsene schizofreni, stemningslidelser (affektive lidelser), paranoide psykoser og akutte forbigående psykoser. Noen ganger kan den enkelte ha en alvorlig psykisk lidelse som grunnlidelse og i tillegg få psykotiske symptomer utløst eller forsterket av legemidler eller rusmidler.

En kort rapport om årsaker til alvorlige psykiske lidelser er utformet av Nasjonalt folkehelseinstitutt for utvalget (se vedlegg 7). En rekke ulike risikofaktorer er identifisert, men ingen enkeltfaktor ser ut til å være avgjørende for alvorlig psykisk lidelse. Den relative betydningen av genetiske faktorer for schizofreni og bipolar lidelse anslås av Folkehelseinstituttet til rundt 80 prosent. Det er likevel slik at to tredeler av de som får schizofreni verken har foreldre eller søsken med samme lidelse.

Schizofreni er den mest alvorlige psykiske lidelsen, fordi den har så omfattende konsekvenser. Årlig stilles diagnosen schizofreni for 400 – 500 pasienter i Norge. Lidelsen debuterer ofte i sene ungdomsår eller i tidlig i voksen alder og kan gi svært, og ofte varig, funksjonstap. Omtrent 10 prosent av alle uføretrygdede i Norge har schizofreni. De karakteristiske symptomene for lidelsen inndeles i positive og negative symptomer.

Lidelsen kjennetegnes også av forstyrrelser i kognitiv funksjon og følelsesliv. WHOs diagnosekriterier i ICD-10 krever at symptomene har vart i mer enn fire uker.

9.2 Antipsykotiske medikamenter

Behandlingen av schizofreni og andre langvarige, alvorlige psykiske lidelser må alltid bestå av en kombinasjon av omfattende psykososiale tiltak, der kontinuitet, struktur og forutsigbarhet er sentralt. Mange psykososiale behandlingsformer for pasienten og de pårørende har godt dokumentert effekt ved at de bedrer langtidsforløpet og lindrer akutte episoder.

De viktigste legemidlene i den medikamentelle behandlingen av schizofreni er antipsykotika. Den antipsykotiske virkningen av legemidler ble oppdaget i 1952. Legemiddelgruppen ble omtalt som nevroleptika og senere som førstegenerasjons antipsykotika. Fra midten av 1970-tallet ble en ny type antipsykotika introdusert med klozapin (Leponex), som betegnes «atypiske» eller andregenerasjons antipsykotika. Den sentrale virkningsmekanismen for alle antipsykotika er at de hemmer den signaloverføringen mellom hjerneceller som skjer ved hjelp av dopamin.

De generelle kliniske aspektene av antipsykotika kan deles i fem komplekse og innbyrdes avhengige terapeutiske virkningskomponenter: uspesifikk sedativ virkning, spesifikk dempende virkning, antipsykotisk virkning, psykostimulerende og antidepressiv virkning.217

Den uspesifikke sedative virkningen er uspesifikk ved at den ligner trøtthet, svekket konsentrasjon og oppmerksomhet og avspenning som man også ser ved andre medikamenter. For antipsykotika er denne effekten ofte sterkest tidlig i behandlingen, og den kan forsvinne helt etter noe tid. For noen vil økt trøtthet og søvnbehov vare over måneder eller år.

Den spesifikke dempende virkningen er særpreget for antipsykotika, og kalles av Lingjærde for hypokinetisk-indifferent syndrom. Dette innebærer nedsatt spontan aktivitet, redusert driftsenergi, hemming av reaksjoner, og økt likegyldighet overfor stimulering utenfra, men også når det gjelder indre forhold som egne tanker og følelser. Pasientene blir mindre urolige, opphissede og aggressive og blir mer likegyldige overfor følelsesladde stimuli. Dette skjer uten at pasienten blir utslått eller søvnig. Ifølge Lingjærde skjer ingen tilvenning til den spesifikt dempende virkningen. Hvis pasienten blir tiltagende initiativ- og interesseløs, kan det tyde på overdosering. Økt likegyldighet, der man plages mindre av det som tidligere var plagsomt, kan være nyttig for å roe en person som er opphisset eller redd på grunn av psykotiske forestillinger.

Den antipsykotiske virkningen består i at medikamentene kan dempe eller fjerne hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser. Denne virkningen, som ofte kommer langsomt, har ingen klar sammenheng med graden av de spesifikke og uspesifikke dempende effektene. Ved akutte tilstander kan den antipsykotiske virkningen komme i løpet av få dager, men ved mer kroniske psykoser kan det gå uker eller måneder før det kommer bedring av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Den viser seg gjerne ved at pasienten blir mindre interessert eller opptatt av stemmene eller ideene, som mister sin emosjonelle ladning.

Den psykostimulerende virkning av antipsykotika oppnår en gjerne hos psykotiske pasienter preget av negative symptomer som apati, autisme, manglende spontanitet og kognitiv svikt. Antipsykotika kan ha en dobbeltsidig effekt på psykiske og psykomotoriske funksjoner: både beroligende, psykisk avspennende og antipsykotisk virkning mot de positive symptomene, og på den annen side en stimulerende virkning på negative symptomer, som interesse for omgivelsene, arbeidsevne, kontaktevne og psykomotorisk tempo.

En antidepressiv virkning. Andregenerasjons antipsykotika kan ha en gunstig effekt på depressive symptomer ved schizofreni. Ved psykotiske depresjoner er antipsykotika indisert i tillegg til antidepressiver.

De mangfoldige virkningene av antipsykotika gjenspeiler den mangfoldige rollen som dopamin spiller. Det kan diskuteres om det er mulig å trekke noen klar grense mellom ønskede virkninger og bivirkninger. Kvalitative brukervurderinger tyder på at ønskede virkninger og bivirkninger kan være ulike aspekter og grader av de samme virkningene, for eksempel økt likegyldighet. Men midlene har også bivirkninger i betydningen effekter som er uønskede og lett kan skilles fra de tilsiktede virkningene, for eksempel de ekstrapyramidale og metabolske bivirkningene som er omtalt nedenfor.

9.2.1 Effekt ved akutte psykotiske symptomer

Antipsykotika demper positive symptomer hos en stor del pasienter. Det er godt dokumentert at antipsykotiske midler har effekt mot akutte manier og akutte psykoser. Effekten er også godt dokumentert der den akutte psykosen skyldes schizofreni. I akuttbehandlingen er midlene klart mer effektive enn placebo, men i meta-analyser blir effekten vurdert som moderat. De moderate effekttallene skjuler en stor spredning i effekt, der man noen ganger ser en iøyenfallende positiv effekt, mens man hos andre ikke kan registrere noen slik positiv effekt. Effekten av midlene er størst på de positive psykotiske symptomene (hallusinasjoner og vrangforestillinger) og mer usikker når det gjelder depresjon. Det er omstridt hvorvidt antipsykotiske midler kan bedre negative symptomer

En oppsummering av forskning om effekt av antipsykotika ble utført av Kunnskapssenteret i 2009. Den legger vekt på sammenligninger av effekt og bivirkninger mellom ulike typer antipsykotika, og gir ikke tall for antipsykotikaeffekt i forhold til placebo. Kunnskapssenteret oppsummerer effekten slik:

«Vi fant få forskjeller i effekt mellom de sammenliknede førstegenerasjons- versus annengenerasjons antipsykotika og for annengenerasjons antipsykotika innbyrdes. For bivirkninger var det rapportert forskjeller for minst en av de undersøkte bivirkningene for de fleste sammenlikningene. Et fåtall av sammenlikningene rapporterte de samme utfallsmålene både i kort- og langtidsstudier».218

Rapporten bygger på seks systematiske oversikter, der Bagnall og medarbeideres rapport219 for National Institute for Clinical Excellence (NICE) er den mest omfattende. Effekten av andregenerasjons antipsykotika målt mot placebo som er gjengitt i de systematiske undersøkelsene fra Kunnskapssenterets rapport, viser at det er flere pasienter i medikamentgruppen som når et nærmere definert bedringsmål. Den absolutte forskjellen i risiko for ikke å nå bedringsmålet er stort sett mellom 10 og 20 prosent i de refererte undersøkelsene. Antallet pasienter som må behandles for at en ekstra pasient skal oppnå bedring (Number Needed to Treat), er fra 5 til 10. Bivirkninger og frafall fra undersøkelsene er også utfordrende:

«Pasienter som behandles med antipsykotika har vist å ha stort frafall fra behandlingen. Dette har vi også funnet i vår rapport. Størrelsen på frafall er rapportert opptil 93 % i de inkluderte studiene. Det er et problem at pasienter som trenger et legemiddel slutter å ta dette. Imidlertid var det i det fleste tilfellene ingen forskjell mellom gruppene mht. frafall verken for første- versus annengenerasjons antipsykotika eller annengenerasjons antipsykotika innbyrdes. Det var noen unntak som er nevnt under hovedfunn. De høye frafall som rapporteres for pasienter på antipsykotikabehandling illustrerer at dette er en vanskelig pasientgruppe å behandle. På grunn av sykdommen er mange ofte mistenksomme og skeptiske til behandlingen. Det kan også være individuelle variasjoner i hvordan pasientene tolerer de ulike bivirkninger. Det er derfor viktig at lege og pasient kommer frem til et best mulig effekt/sikkerhets forhold for den enkelte pasient, og for å til dette kan det være nødvendig å prøve seg frem til riktig legemiddel».220

Ved akutte manier som er ledd i en bipolar lidelse, er antipsykotiske midler omtrent like effektive som ved akutte psykotiske episoder.221 Noen midler i denne klassen kan også ha effekt ved depressive episoder som er ledd i bipolare lidelser.222

En rekke sammenligninger av ulike preparater viser at den positive effekten på gruppenivå er ganske lik. Det er nokså godt dokumentert at klozapin (Leponex) er noe mer effektivt enn de andre, men en viss fare for beinmargspåvirkning gjør at middelet ikke skal brukes før andre midler har vært prøvd uten positivt resultat. Det er større forskjeller mellom hvilke og hvor sterke bivirkninger de ulike medikamentene har.

Virkningene av antipsykotika er også uspesifikke, ved at man ikke trenger å ha de nevnte lidelsene for å merke virkninger av antipsykotiske midler, og de brukes også av pasienter som ikke har psykotiske lidelser. Det er ikke uvanlig at midlene brukes av personer med angstlidelser, personlighetsforstyrrelser eller alvorlige atferdsforstyrrelser ved demens, selv om slik behandling kan være i strid med gjeldende retningslinjer.

9.2.2 Effekt av vedlikeholdsbehandling

Når det først er startet opp behandling med antipsykotika, vil målet for korttidsbehandlingen være at pasienten blir tilnærmet symptomfri. Vedlikeholdsbehandling med antipsykotika har som mål å vedlikeholde bedringen og forhindre nye psykotiske episoder.

Den langsiktige virkningen er vanskeligere å undersøke, og forskningen har vært omdiskutert. Mye forskning undersøker om mennesker som er stabilisert og vedlikeholdsbehandlet med antipsykotika, har effekt av legemidlene for å forhindre tilbakefall, og om hvilke legemidler og hvilken doseringsform som gir best effekt og minst bivirkninger. Spørsmål som det er vanskeligere å undersøke, og som det finnes lite forskning på, er hvordan langtidsforløpet er ved schizofreni om man bruker antipsykotika i anbefalte døgndoser, i minimalt omfang eller ikke i det hele tatt. I dag er den slagordpregede instruksen for dosering «Start low, go slow», der et tett samarbeid med pasienten og hennes eller hans nærmeste er en forutsetning for at behandling i vedlikeholdsfasen kan bli vellykket.

Meta-analyser viser at både første- og andregenerasjons antipsykotiske midler fører til klart nedsatt tilbakefallsfare. En meta-analyse av studier som sammenligner effekten av andregenrasjons antipsykotiske midler og placebo, konkluderer med at faren for tilbakefall blir redusert med omtrent 25 prosent. Det tilsier at man vil forhindre ett tilbakefall for hver fjerde pasient som blir behandlet i et år eller to.223

Ved bipolare lidelser er den forebyggende effekten svakere dokumentert, men noen antipsykotiske midler ser ut til å forebygge nye maniske eller depressive episoder.224

9.2.3 Sammenligninger av behandlingsresultat før og etter innføring av antipsykotika

Noen forskere har forsøkt å vurdere langtidsforløpet før og etter innføring av medikamenter, for eksempel ved speilstudier eller større metaanalyser som sammenligner behandlingsresultatene fra behandlingsforskning i ulike tidsperioder. Funnene i slike undersøkelser er motstridende.

En metaanalyse av Hegarty m.fl. fant at behandlingsresultatet ble en del bedre i perioden etter innføring av antipsykotika. Undersøkelser som hadde en streng definisjon av schizofreni, registrerte gjennomgående mindre bedring enn de som brukte en bredere definisjon.225 Denne undersøkelsen ble blant annet lagt til grunn i den svenske nevroleptikautredningen fra 1997, som igjen var viktig for den norske schizofreni-veilederen fra Helsetilsynet fra 2000.226

En annen stor metaanalyse av Warner, som i større grad var rettet mot behandlingsresultatet før og etter innføring av antipsykotika rundt midten av 1950-tallet, fant et annet resultat. Denne metaanalysen tydet på at behandlingsresultatet var dårligere i mellomkrigstida, og at bedringen i behandlingsresultat kom fra perioden rett etter 2. verdenskrig, og ikke ved innføringen av antipsykotika i 1955.227 Forskjellene i resultater kan trolig delvis forklares av ulike utvalgskriterier.

Utskrivingsratene før og etter innføring av antipsykotika i Norge er blitt undersøkt basert på det daværende psykoseregisteret. Den største økningen i utskrivinger skjedde før antipsykotika ble introdusert. Når antipsykotika ble introdusert, hadde de psykiatriske sykehusene i Norge temmelig ulik utskrivingsrate. Ødegårds konklusjon er at antipsykotika først og fremst har positiv effekt der omgivelsene fra før av ikke er terapeutiske og innrettet mot rehabilitering.228 Også andre har vurdert at utskrivingsrater og deinstitusjonalisering handler mer om hvorvidt det er mulig for mennesker med alvorlig psykisk lidelse å klare seg utenfor institusjon enn om hvilke konkrete behandlingstiltak som blir gitt.229

En mye referert reanalyse av Wyatt, som gjennomgår til sammen 22 undersøkelser av behandlingseffekt før og etter innføring av antipsykotika og placebokontrollerte undersøkelser, trekker helt andre konklusjoner: «Mens det er klart at noen pasienter blir friske uten nevroleptisk behandling, indikerer den samlede analysen av data som presenteres her at pasienter sannsynligvis blir raskere og mer varig friske hvis nevroleptiske midler blir gitt tidlig i sykdomsfasen».230

En metaanalyse av Bola vurderte konklusjonene til Wyatt ved å se på randomiserte og kvasieksperimentelle undersøkelser som hadde registrert langsiktige konsekvenser av utsatt bruk av antipsykotika. Få relevante undersøkelser ble funnet, og fem av sju inkluderte undersøkelser var også med i Wyatts reanalyse. Ingen undersøkelser av nyere antipsykotika oppfylte inkluderingskriteriene. De samlede resultatene viste en svært svak effekt i favør av personer som fikk utsatt antipsykotika, og ikke i favør av medikamentgruppen, slik Wyatt konkluderte. Det gikk også signifikant bedre i utsatt medikasjonsgrupper som ble gitt aktiv eller forbedret psykososial behandling enn der dette ikke ble gitt.231

Alle studiene har betydelige svakheter, for eksempel at studiene spenner over tidsrom med forskjellige diagnosekriterier, at forskerne ikke vet hvordan det har gått med deltagere som falt fra undersøkelsene, og at personer i medikamentgruppen og kontrollgruppen kan ha endret behandling etter at den eksperimentelle kontrollen opphører, og utvannet reelle forskjeller mellom gruppene. Dessuten er det svæt mange andre faktorer enn legemidler som kan tenkes å påvirke langtidsforløpet ved alvorlige psykiske lidelser, og som det er vanskelig å kontrollere for i vitenskapelige studier.

Utvalget er kjent med at det foreligger en bred og begrunnet kritikk av langtidseffekten av antipsykotika, og av hvordan behandlingseffektforskningen har blitt tolket og omformet i behandlingspraksis ved alvorlige psykiske lidelser.232 På den annen side har en rekke komiteer og arbeidsgrupper sammensatt av fremstående eksperter utformet anbefalinger og retningslinjer for behandling som legger til grunn at antipsykotika har en positiv og kanskje avgjørende plass i bestrebelsene med å skape kortsiktig og langsiktig bedring ved alvorlige psykiske lidelser.233

For drøfting av spørsmålet om tvangsbehandling med legemidler henvises det til kapittel 14.

9.3 Bivirkninger og komplikasjoner ved bruk av antipsykotika

Antipsykotiske midler kan ha mange og til dels alvorlige bivirkninger. De ulike preparatene har svært ulik bivirkningsprofil. De viktigste bivirkningene av antipsykotika kan deles inn i psykiske, metabolske og motoriske bivirkninger.234

Psykiske bivirkninger. Alle antipsykotiske midler kan gjøre pasienten sløv, uopplagt og apatisk, særlig ved høy dose eller langvarig bruk. Økt ro og likegyldighet overfor en uhåndterlig psykisk krise er en ønsket virkning, men den samme likegyldigheten er ofte uønsket i andre henseender. Også positive og motiverende følelser, som glede, entusiasme, sympati og seksuell lyst kan bli dempet. Det kan være vanskelig å skille disse bivirkningene fra grunnlidelsen, særlig dersom det oppstår likegyldighet overfor avflatningen av følelsene. Å trappe ned eller slutte med antipsykotika er et vanlig mottiltak mot likegyldighet. Det ser ut som om fast bruk av førstegenerasjons antipsykotiske midler i vedlikeholdsbehandlingen av bipolare lidelser er forbundet med høyere forekomst av depressive episoder enn det man ser ved placebo.235 Noe tilsvarende er ikke vist for andregenerasjons antipsykotiske midler.

Metabolske bivirkninger. Alle antipsykotiske midler, men framfor alle olanzapin og klozapin, er forbundet med risiko for vektøkning, glukoseintoleranse og forhøyet nivå av kolesterol og triglyserider i serum (metabolsk syndrom). Disse bivirkningene kan gjøre seg gjeldende etter noen få uker og blir som oftest et økende problem gjennom det første året man tar medisinen. Etter dette pleier i alle fall vektøkningen å stabilisere seg. Disse bivirkningene øker faren for å utvikle diabetes og hjertesykdom og kan være til hinder for fortsatt bruk av midlene. Noen midler gir forhøyet nivå av prolaktin i blodet med risiko for konsekvenser som melkesekresjon, bortfall av menstruasjon og nedsatt seksuell interesse.

Antipsykotiske midler kan gi motoriske bivirkninger, såkalte ekstrapyramidale symptomer. Faren for slike bivirkninger varierer mellom de ulike preparatene. De kan komme i form av akutte dystonier, der pasienten får ukontrollerte muskelvridninger, oftest i hals eller ansikt. Dette oppleves som skremmende, men går over av seg selv dersom man ikke tar mer medisin. Vanligere er det med lavgradige, men langvarige bivirkninger i form av parkinsonisme – symptomer som minner om dem man ser ved Parkinsons sykdom. Pasienten kan få stive muskler og ledd, skjelving, lite mimikk, sikling og vansker med å starte bevegelser. Endret bevegelsesmønster bidrar til at personen blir iøynefallende annerledes. Disse bivirkningene er som oftest doseavhengige og vil minke om dosen blir redusert.

Ukontrollerte bevegelser kan være varige bivirkninger og oppstår etter lengre tids bruk av antipsykotiske midler. De blir kalt tardive dyskinesier. De kan være svært skjemmende, og vanlige utslag er smatting, at en rekker tunge eller får kraftige tyggebevegelser. Det er usikkert hvor hyppig dette forekommer, og mye tyder på at problemet er avhengig av hvilket preparat man bruker, hvor lenge man tar det og hvor høy dose man bruker. Anslagene varierer mye, men i utvalg av pasienter som har brukt antipsykotiske midler i mange år, tyder studier på at 10 – 12 prosent av personer med schizofreni utvikler tardive dyskinesier. 236 Tallet kan være høyere for personer med bipolare lidelser. Tardive dyskinesier lar seg i liten grad påvirke av medikamentell nedtrapping eller seponering; er først fenomenet oppstått forblir det oftest varig.

Akatisi er en annen ekstrapyramidal bivirkning som kan vise seg som kribling i beina og hvileløs uro, men også med psykiske symptomer som sterkt ubehag, intens nedstemthet og iblant aggressivitet og suicidalitet. Akatisi kan komme når som helst i behandlingforløpet, også under seponering, kan være vanskelig å identifisere og kan forveksles med grunnlidelsen. Det er derfor risiko for at akatisi blir håndtert med økt dose eller flere medikamenter. Å trappe ned eller slutte med antipsykotika er et aktuelt mottiltak mot akatisi.

Malignt nevroleptikasyndrom er en farlig, men sjelden tilstand med feber og stivhet i kroppen. Den kommer ofte raskt etter oppstart på antipsykotika og kan være dødelig. Andre uønskede virkninger kan være svimmelhet, hjertebank, tørr munn og redusert evne til å beholde ereksjon. Krampeterskelen kan bli senket, og kramper kan derfor oppstå spesielt ved høye doser.

Bivirkningene som er omtalt her, trenger ikke være noe stort problem dersom man bruker medikamentene i kort tid mot akutte tilstander. Men dersom behandlingen trekker i langdrag, må man kritisk vurdere nytten av medisinen opp mot bivirkningene og forsøke å gradvis redusere dosen. Det er viktig å presisere hvor langvarig medisineringen er tenkt å være og hvordan den skal evalueres når behandlingen blir videreført på et annet omsorgsnivå.

Ved dosereduksjon vil mange av bivirkningene spontant opphøre. I tillegg rapporteres det en rekke andre ubehagelige virkninger som store følelsessvingninger og overfølsomhet med smertefølelse over hele kroppen ved nedtrapping. Nedtrapping av antipsykotika bør skje gradvis. Den farligste akutte nedtrappingsreaksjonen er tilbakefall av psykose, såkalt «rebound psychosis».

Det er også studier som viser flere dødsfall enn ventet hos pasienter som bruker antipsykotiske midler.237 Dette gjelder særlig hos eldre med nedsatt kognitiv funksjon.238 Det er en kjent overdødelighet blant personer med alvorlige psykiske lidelser, men det er usikkert om dette skyldes lidelsene i seg selv, ledsagende problemer eller behandlingen. Det er ikke påvist noen sikker sammenheng mellom dødelighet og bruk av antipsykotiske midler, men spørsmålet er under betydelig debatt.239

9.4 Oppstart av behandling med legemidler

Tvang i psykisk helsevern handler ofte om beslutninger med store helsemessige og sosiale ringvirkninger for den enkelte. I en psykisk krise kan den enkelte ha velbegrunnede bekymringer for om døgnbehandling i psykisk helsevern kan medføre sosialt stigma, problemer på arbeidsplassen, endringer i selvbildet og at forholdet til de nærmeste påvirkes uheldig. Man kan videre være usikker på om problemene man opplever vil bli tolket riktig, eller om tiltakene vil være de rette. Bruk av psykofarmaka innebærer risiko for uønskede bivirkninger, tilvenning eller manglende effekt. Ved avgjørelser om innleggelse og bruk av psykofarmaka er det derfor rimelig å legge til rette for like kvalifiserte avgjørelser fra pasientens side som ved avgjørelser om betydelige somatiske inngrep, så fremt det kan skje på en forsvarlig måte. Det er godt kjent at en del av pasienter med schizofreni får et godt forløp uten bruk av antipsykotika,240 og at en del pasienter med det beste forløpet i liten grad har brukt antipsykotika.241

Dette hensynet er i dag gjenspeilt i enkelte retningslinjer. I Helsetilsynets veileleder for schizofrenibehandling heter det:

«Det er ønskelig både fra diagnostisk og behandlingsmessig synspunkt at man er tilbakeholden med antipsykotika i løpet av de første en til to ukene, hvis tilstanden ikke er for vanskelig å kontrollere. Man kan i denne fasen ha nytte av sovemidler og angstdempende midler. Hvis symptomene ikke er blitt svekket tilfredsstillende etter denne tid må antipsykotisk medisinering påbegynnes.»242

Det er mange eksempler på at denne retningslinjen ikke følges. Pasienten kan trenge tid for å vurdere fordeler og ulemper ved konkrete forslag til medikamentbehandling. Grundig overveielse kan fremme frivillig oppslutning om behandlingen. Utsatt medikamentoppstart kan også legge til rette for et medikamentfritt behandlingsforløp for noen av de som ønsker det, ved at helsepersonell får tid til å registrere at bedring begynner uten antipsykotisk medisin.

9.5 Hvordan slutte med antipsykotika og andre psykofarmaka

Når man avslutter bruk av legemidler, kan man oppleve tilbakefall av en psykotisk episode med sterkere intensitet (rebound-effekt), seponeringssyndrom med nye symptomer, opphevet interaksjon med andre legemidler og nye sykdomsepisoder.243

Helsetjenesten har et ansvar for å legge til rette for at nedtrapping og seponering av antipsykotika blir forsvarlig. Også pasientorganisasjoner som stiller seg negative til tvungen medikamentell behandling, anbefaler langsom nedtrapping og advarer mot brå seponering. Enkelte undersøkelser finner at risikoen for tilbakefall er større dess større doser pasienten brukte244 og at den er størst det første halve året etter seponering. Tre undersøkelser som sammenlignet brå og gradvis nedtrapping av antipsykotika ved schizofreni, fant betydelig lavere tilbakefall etter gradvis nedtrapping, med 35 prosent tilbakefall innen 14 uker og ingen ytterligere tilbakefall, mens bråseponeringsgruppen hadde 60 prosent tilbakefall ved 14 uker, som økte til 65 prosent etter 24 uker.245 Med god oppfølging og enighet om hva man gjør ved tegn på forverring, kan risikoen ved nedtrapping reduseres.

I Helsetilsynets retningslinjer for schizofreni-behandling, anbefales gradvis nedtrapping, med maks 25 prosent reduksjon av forrige dose hver tredje til sjette måned, og siste dose bør beholdes i lang tid.246 Lingjærde foreslår opp til en tredjedel reduksjon av eksisterende dose hver 1 – 2 måneder.247

Ofte vil opphør av formelt tvungen medikamentell behandling føre til en langsom nedtrapping, fordi mange pasienter anerkjenner risikoen ved nedtrapping. Noen pasienter erfarer at dosereduksjon under et gitt nivå gir plagsomt høy symptomintensitet, og vil ønske å stabilisere behandlingen på forrige trinn på ubestemt tid.

For noen pasienter bidrar uheldige psykologiske virkninger av å være underlagt tvang til at det blir vanskelig å få til et samarbeid om langsom nedtrapping. For det langsiktige tilbakefallsforebyggende arbeidet er det derfor viktig at behandlingsbeslutninger, i alle faser av en alvorlig psykisk lidelse, legger vekt på hvilke konsekvenser ulike tiltak og medikamentregimer kan få for hvordan avslutning av legemiddelbruk vil foregå i framtida.

Mange pasienter har opplevd problemer med å få til et samarbeid med helsetjenesten om en gradvis nedtrapping ut fra pasientens eget mål for medikamentbruken. En veileder om nedtrapping forfattet av mennesker med brukererfaringer vektlegger at det er knyttet risiko og ulemper både til å bruke og slutte med psykofarmaka.248 Hovedlinjene i anbefalingen er at nedtrapping bør ta mellom seks og 24 måneder.

En godt forberedt og styrt nedtrapping kan være et alternativ til fortsatt tvangsmedisinering for noen pasienter. Det ser i dag ikke ut til å være mulig å forutsi hvem som kommer til å lykkes med nedtrapping og hvem som vil mislykkes. Dette støttes også av metaanalyser av tilbakefallsrisiko ved seponering, der en betydelig del av pasientene i placebogruppen ikke får tilbakefall.249

10 Opplevelser og virkninger ved bruk av tvang

Forskning og enkelterfaringer viser at møtet med tvungent psykisk helsevern vurderes svært ulikt. En stor andel vurderer inngrepet som berettiget og resultatet som akseptabelt. Gjennom kriseplaner gir noen pasienter uttrykk for at de ønsker å bli tatt hånd om med tvang dersom de motsetter seg helsehjelp ved alvorlig psykisk lidelse. En rekke saker for Norsk pasientskadeerstatning dreier seg om erstatningskrav ved manglende inngrep med tvang særlig ved selvmord og alvorlige selvmordsforsøk.

En betydelig andel pasienter peker på negative opplevelser og virkninger, som bidrar til at de får ulike fysiske og psykiske skader og krenkelser, mister tillit til hjelpeapparatet og vil forsøke å unngå psykisk helsevern i framtida.

Mange brukerstemmer blir ikke hørt. Det gjelder både de som har positive erfaringer og de som har negative erfaringer med tvang. Det kan være mange og sammensatte årsaker til dette.

Tvangsbegrepet er sammensatt og opplevelser av tvang er vanskelig å måle. Det er forsket lite på bruk av tvang i Norge, og internasjonal forskning er av varierende kvalitet og er ikke alltid overførbar til norske forhold. Dette utgjør en utfordring for psykisk helsevern og for utformingen av lovgivningen.

10.1 Tvangens betydning for behandlingsresultatet

I forbindelse med arbeidet med Bernt-rapporten (2009) fikk arbeidsgruppen gjennomført en kunnskapsoppsummering om effekten av tvang for å gjennomføre behandling.250 Definisjon av tvang, måling av tvang og måling av effekter av tvang er komplisert og omstridt. Dette gjør at det er vanskelig å trekke sikre konklusjoner om hvordan tvang virker inn på behandlingsresultatet. Det er ikke vitenskapelige holdepunkter for at tvang svekker behandlingseffekten. Samtidig er det heller ikke holdepunkter for at behandlingsresultatet blir bedre om det brukes tvang enn om det ikke brukes tvang. Enkelte funn går likevel igjen i flere undersøkelser, og viser tendenser som er sannsynlig kunnskap om virkninger av tvang.

Hovedtendensen i forskningslitteraturen ser ut til å være at det ikke er forskjell i graden av psykopatologi eller grad av bedring mellom formelt tvangsinnlagte og formelt frivillig innlagte pasienter. Men to studier av relativt god kvalitet viste større bedring hos tvangsinnlagte sammenlignet med frivillig innlagte. Det er tendens til at tvangsinnlagte har større risiko for reinnleggelser, også med tvang, men effekten er liten og ikke konsistent. Andel pasienter som aksepterer tvangsinnleggelsen i ettertid varierer fra 33 – 75 prosent. De fleste studier finner over 50 prosent aksept for tvangsinnleggelsen, og et flertall uttrykker at de er fornøyd med behandlingen. Opp mot halvparten ønsker ikke samme behandling om de havner i samme situasjon en gang til, og omtrent like mange har vært utsatt for krenkelser under tvungent psykisk helsevern. Det kan se ut til at mange av pasientene enten vurderer tvangsinnleggelsen positivt eller negativt, og at få er nøytrale etter en tvangsinnleggelse.

Det finnes ikke sikker kunnskap om effekt av tvang uten døgnopphold. Undersøkelser som ser etter forskjeller mellom pasienter som skrives ut til frivillig vern og pasienter som skrives ut til tvang uten døgnopphold, har ikke klart å vise forskjeller mellom disse gruppene, verken i antall reinnleggelser, tid før reinnleggelse, behandlingsoppslutning, psykopatologi, sosial funksjon eller livskvalitet. Det er utført en studie som ser på oppslutning om behandlingen etter at tvang uten døgnopphold er avviklet, og i denne undersøkelsen fulgte pasienter som hadde vært underlagt tvang uten døgnopphold i mindre grad opp behandlingen enn de som i stedet hadde fått frivillig oppfølgning etter institusjonsoppholdet. En Cochrane-oversikt fra 2011 bekrefter denne vurderingen, og konkluderer med at det ikke er dokumentert betydelige fordeler for pasienter som er underlagt tvang uten døgnopphold sammenlignet med de som ikke er det. Kun to randomiserte kliniske undersøkelser fra USA ble funnet, og i disse var forskjellen mellom gruppene små. I disse undersøkelsene måtte 86 pasienter være underlagt tvang uten døgnopphold for å forhindre et tilfelle av reinnleggelse. Risikoen for at pasienten skulle bli utsatt for vold ble derimot redusert av å være underlagt tvang uten døgnopphold, slik at hvis seks pasienter ble behandlet med tvang uten døgnopphold, unngikk en av dem en voldsepisode som følge av det.251 I slike spørsmål finnes det lite sikker kunnskap fordi det krever at man starter med en gruppe med pasienter som er aktuelle kandidater for tvang, for eksempel ved at de ikke er motivert for ettervern. Disse må fordeles tilfeldig mellom en tvungen oppfølging og forsøk på frivillig oppfølging. Deretter må behandlingsresultatene vurderes på kort og lang sikt, med kvalitative og kvantitative mål. Fordi psykisk helsevernloven krever at all bruk av tvang må være nødvendig, er slik forskning både prinsipielt problematisk og praktisk vanskelig å gjennomføre.

10.2 Skadevirkninger av tvang i psykisk helsevern

Mulige skader av tvang står sentralt når ulike hensyn skal avveies i en vurdering av hvilke tvangshjemler det skal åpnes for i psykisk helsevern.

10.2.1 Oppsummering av skadevirkninger fra kunnskapsoppsummering

På oppdrag fra utvalget har seniorforsker Reidun Norvoll ved Arbeidsforskningsinstituttet foretatt en gjennomgang av litteratur om skader som kan oppstå ved tvang og ved enkelte former for tvang. Det er lett etter forskningsbasert kunnskap om skadevirkninger, og resultatet er en opplisting over dokumenterte negative virkninger, mens andre virkninger av tvang ikke er i fokus her. I det følgende oppsummeres kort de funn som fremgår av kunnskapsstatusen i vedlegg 5.

Forskningen om skader er begrenset og kompleks. Likevel favner disse studiene mulige skader av tvang som bør inkluderes i kliniske, etiske og juridiske vurderinger av tvangsbruk.

Det er ikke funnet litteratur som omhandler skader ved tvang uten døgnopphold.

Skader ved bruk av tvang kan være emosjonelle, kognitive eller fysiske skader. En mer finmasket oversikt beskriver ti ulike former for skade som kan oppstå ved bruk av tvang i psykisk helsevern:

• Fysisk skade og død

• Vold og overgrep

• Traume (i diagnostisk forstand), retraumatisering og Posttraumatisk stressyndrom (PTSD)

• Krenkelse av autonomi og psykisk og fysisk integritet, samt begrensninger i bevegelsesfriheten (frihetsberøvelse)

• Krenkelser, tap av verdighet og opplevelser av straff

• Psykisk ubehag i form av skam, angst, sinne, avmakt, depresjon og fall i selvtillit

• Sosiale belastninger, skade av sosial identitet og redusert mulighet for senere deltagelse i vanlig sosialt liv

• Tap av tilgang til egne mestringsressurser og selvutviklingsmuligheter

• Skade på behandlingsrelasjon og mistillit til psykiske helsetjenester

Disse skadene er dokumentert i forskningslitteraturen, men med ulikt omfang og risiko. Pasientenes opplevelser av tvang er ofte preget av en blanding av negative og positive elementer. Disse vil gjenfinnes i større eller mindre grad hos pasienter. Både spesifikke former for tvang og generelle forhold som å være frihetsberøvet og bli bestemt over, kan bidra til negative konsekvenser.

Dødsfall under tvangsbruk er registrert ved bruk av isolat og fysiske (holding) og mekaniske tvangsmidler. I USA ble det fra 1998 registrert en rekke dødsfall som blant annet skyldtes bruk av tekstiler for å hindre pasienter å bite eller spytte. Dette ble senere forbudt. Beltelegging innebærer risiko for fysiske skader og dødsfall hos pasienter i form av dehydrering, sirkulasjons- og hudproblemer, tap av muskelstyrke og motilitet, inkontinens og dyp venetrombose. I 1998 ble det beskrevet et norsk tilfelle der beltelegging ble etterfulgt av venøs tromboembolisme. Det ble ikke konkludert med at det var en årsakssammenheng.252 Sekretariatet gjorde en henvendelse til Statens helsetilsyn om dødsfall ved tvangsmiddelbruk i Norge. Der ble det gjort søk i deres database på meldinger etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven om dødsfall som følge av bruk av tvangsmidler, og ingen slike meldinger ble funnet.

I psykisk helsevern oppstår en del konflikter som utvikler seg med slag, slossing og overmanning. Dette kan være alvorlige situasjoner der noe må gjøres, men i disse situasjonene er det risiko for fysiske skader, samt følgereaksjoner av å være utsatt for vold. Situasjoner der personalet legger hånd på pasientene, har høy risiko for skade fordi de ofte eskalerer bruken av fysiske virkemidler både fra pasient og personell. Lugging, klyping, hardhendt behandling, nedleggelse i bakken og fysiske skader er rapportert i Norge og utlandet i forbindelse med tvangsbruk og fysisk makt.

Pasienter kan oppleve traumatiske hendelser selv, eller observere andre i traumatiske situasjoner, og løper da risiko for å pådra seg vanlige følger av traumer. Forhold ved tvungen innleggelse og behandling kan også bringe tilbake minner, følelser og tanker fra tidligere traumer, såkalt retraumatisering. Fordi det er en betydelig overhyppighet av traumer hos mennesker med alvorlig psykisk lidelse, er det en betydelig risiko for retraumatisering ved tvang i psykisk helsevern. Flere forfattere anbefaler derfor å legge sterkere vekt på å unngå å skape skader og retraumatisering i psykisk helsevern.

Tvangsmedisinering kan oppleves negativt. Det synes å være et spesielt stort skille i personalets og brukernes vurderinger av medisiner og tvangsmedisinering, og en tendens til at brukerne ser flere alternativer til medisinering enn helsepersonellet.

Under institusjonsopphold kan husordensregler, grensesetting og andre restriksjoner bidra negativt. Slik kontroll kan oppleves belastende, vilkårlig og meningsløs, eller som straff. Når det oppstår personalskader skjer det ofte rundt situasjoner med grensesetting, og indikerer at slike situasjoner medfører risiko for alle involverte og bør unngås.

Et viktig trekk i forskningen er at 30 – 80 prosent av pasientene vurderer at tvangsinnleggelsen var rettferdiggjort; for eksempel ved at det var nødvendig å gripe inn på en eller annen måte. Men mange fastholder likevel at grepene som ble tatt var unødvendig harde, brutale eller krenkende. Hvorvidt pasienten aksepterer at det ble grepet inn med tvang, avhenger av om prosedyre og prosess blir opplevd som involverende, rimelig og rettferdig. Om man føler seg sett, hørt og møtt med respekt, tenderer pasienten til å akseptere inngrepet, selv om de der og da ønsket en annen avgjørelse. Flere studier viser at opplevelsene av skadelige hendelser ved tvang forsterkes når pasienten samtidig opplever dårlig kommunikasjon med helsepersonellet. Dette kan være ikke å bli forstått eller tatt alvorlig, ydmykelse eller opplevelse av å bli straffet. Negative opplevelser av tvang kan vare flere år etter hendelsen.

Vurderingen av skadevirkninger av tvang avhenger av hvor nødvendig tvangen vurderes. Her vil ofte pasientene ut fra sitt perspektiv og sin erfaring kunne vurdere at alternativer til tvang er mulig, mens helsepersonellets perspektiv, utdanningsbakgrunn og de rammer som eksisterende tjenestetilbud setter, bidrar til at tvang oftere anses som nødvendig.

Tvang gir risiko for skader på behandlingsrelasjonen. Negative effekter kan trolig i noen grad repareres gjennom aktiv og omsorgsfull oppfølging av helsepersonellet. Selv om behandlingsrelasjonen kan bli belastet ved bruk av tvang, blir den ikke nødvendigvis ødelagt eller uopprettelig skadet.

Et viktig funn i forskning om tvang er også at de fleste som er tvangsinnlagt, har en bedring av symptomer i løpet av innleggelsen.

10.3 Positive virkninger av tvang

Det fokuseres sjelden på positive virkninger av bruk av tvang. Tvang begrunnes ofte som nødvendig for å kunne gjøre mulig positive forhold som hvile, ernæring, medisinsk og annen behandling, for å hindre pasienten i å skade seg eller andre, eller på andre måter hindre negative konsekvenser av å la situasjonen utvikle seg uten å gripe inn. Beretningene om positive virkninger av tvang i psykisk helsevern blir uttrykt sjeldnere og mindre intenst. Dette skyldes trolig at det er slik helsetjenesten er tenkt å fungere, og at pasienter som møter helsetjenesten slik det er ment, og med god effekt, sjeldnere opplever at dette utløser et stort offentlig kommunikasjonsbehov. Samtidig vil ansatte i psykisk helsevern ofte ha god kunnskap om slike erfaringer, siden de står tett opp til slike positive hendelser mens de foregår, og der kontakten ofte avsluttes i det de positive virkninger har nådd et høydepunkt. To kortfattede framstillinger av tidligere leder av Norsk psykiatrisk forening viser hvordan positive virkninger av tvang kan oppfattes av ansatte i psykisk helsevern:

««Per» er en ung mann i 20-årene. Han ble utsatt for alvorlige overgrep i sin barndom, av nærmeste omsorgspersoner, og i sen tenåringsalder ble han alvorlig forvirret (utviklet en psykose), var ikke i stand til å søke hjelp, ikke i stand til å ta vare på seg selv, og sto i fare for å dø. Han ble tvangsinnlagt, da han ikke ville ta imot behandling. Han hadde ikke noen nære pårørende som kunne ta seg av ham på en forsvarlig måte, jf. hans historie med overgrep. Han fikk behandling med medikamenter, og gikk siden syv år i psykoterapi. De siste fire årene har han ikke brukt medikamenter. Han er nå så frisk som gjennomsnittet av oss er».

«Jeg kunne fortalt historien om «Klara», en ung jente som også gikk inn i en akutt forvirringstilstand, utløst av kjemisk forgiftning (rus), og som heller ikke hadde noen der hjemme som kunne ta seg av henne. Hun er også frisk nå; alternativet ville vært et liv med rus, psykose, selvskading og annen selvdestruktiv adferd.»253

Positive erfaringer med tvang kan gi nyttig informasjon om hensyn som det er viktig å fortsette å ivareta også i framtida, men kan likevel ha begrenset informasjonsverdi for hvordan tjenestene bør forbedres.

Bernt-rapporten fra 2009 begrunner tvang på behandlingsindikasjon slik: Tvungent psykisk helsevern skal være rettet mot lidelser som over tid har tendens til å utvikle symptomer med flere negative konsekvenser dersom de ikke kommer til behandling i psykisk helsevern. Psykoselidelser kan både være redselsfylte for personen og innebære atferd som virker ødeleggende på sosialt liv. I tillegg svekkes mange pasienter kognitivt, slik at de blir dårligere i stand til å utføre for eksempel komplekse konsentrasjonskrevende oppgaver. I en tidlig fase av en psykoselidelse er det betydelig økt risiko for at man dropper ut av utdannelse eller jobb, og for selvmord og selvmordsforsøk. Ved begynnende psykose er det også vanlig at personen selv mener at symptomene ikke skyldes sykdom, men for eksempel fiender i omgivelsene. Enkelte ganger utvikler et slikt fiendebilde, eller andre forhold ved psykosen seg, slik at pasienten oppfatter andre som så farlige eller truende at de forsvarer seg eller angriper fysisk. En psykose som får utvikle seg uforstyrret over lengre tid kan få store konsekvenser. Å gripe inn med tvang ved alvorlig psykisk lidelse er ikke noe mål eller gode i seg selv, men et middel til å få startet med behandling som kan hindre en slik forverring.

Positive virkninger av tvang består av effekten av omsorg og behandling gitt under rammen av tvang, som oppveier eventuelle negative effekter av at hjelpen blir gitt under tvang. Et sentralt tiltak overfor tvangsinnlagte er medikamentell behandling. Både behandlingsforskning og enkelthistorier viser at det å komme i behandling som oftest leder til reduksjon i symptomer og at en ukontrollert situasjon kan komme under kontroll. Enkelte ganger ses dramatisk positive endringer, både som følge av medikamenter og av andre forhold. Å la være å iverksette slike tiltak er etisk problematisk, for eksempel der årsaken til at vedkommende motsetter seg behandling er den alvorlige psykiske lidelsen. Bruk av tvang har størst positiv effekt der de negative effektene er store hvis tvang ikke blir brukt. Ved stor risiko for selvmord, ved store negative konsekvenser for personen selv av ubehandlet psykose der det ikke er mulig å skape en forsvarlig situasjon med frivillige tiltak, eller der de negative konsekvensene for andre er store, vil bruk av tvang ha størst positiv effekt. Men den positive effekten forstås som en virkning av andre tiltak som tvang gjør mulig.

En enkelthistorie fra dagspressen gir et eksempel der tvang hadde noen negative sider, men der pasienten selv klart mener at den positive virkningen av tiltakene oppveide bruken av tvang:

– Jeg hadde sluttet med medisiner og ble gradvis sykere og sykere. Etter hvert ble jeg så dårlig at de måtte tvangsinnlegge meg. Det er veldig skremmende når folk kommer hjem til deg og henter deg. (…)

Siden hun hadde alvorlige psykoser skjønte hun ikke at familie og helsepersonell ønsket å hjelpe henne.

– Jeg gikk bare og surret i min egen verden, jeg hadde ikke kontakt med virkeligheten i det hele tatt. Det er som et mareritt, det er akkurat som du sover. Du tror for eksempel du er overvåket. Ser du noen snakke i telefonen, tror du kanskje de overvåker deg. Det er en veldig hard situasjon å være i, forteller kvinnen.

Dermed ble ikke angsten mindre da hun til slutt ble hentet i sitt eget hjem.

– Jeg ble bedre etter 14 dager med medisin, men det å få en sprøyte i rumpa du ikke vil ha kan være ganske voldsomt og traumatisk. Jeg leser historier om folk som ikke kommer over det og får nye depresjoner, men jeg synes det er viktig når folk er så syke at de ikke ser selv at de trenger hjelp. Da er det kanskje den siste utveien, sier «Eline».

Hun forteller at hun også trodde medisinen de prøvde å gi henne var for å forgifte henne og for å gjøre henne svak, før hun kom til seg selv.»254

10.4 Brukererfaringer

Brukererfaringer formidles som tale eller skrift, og kan for eksempel bestå av fortellinger om hvordan mennesker har erfart og vurdert hjelp fra psykisk helsevern. Opplevelser av tvang kan også forsøkes systematisert ved å måles og telles gjennom spørreskjema.

Brukernes erfaringskunnskap er tradisjonelt lite vektlagt innenfor kunnskapsfeltet psykisk helse. Dette er ofte forklart med det sykdomssynet som har blitt vektlagt i lovgivning og rådende faglitteratur, der for eksempel personens egentlige selv nærmest ble vurdert å være satt ut av spill av den psykiske lidelsen, og lidelsen i all hovedsak ble sett på som en sykdom eller dysfunksjon i hjernen. Med et slikt syn trenger det ikke være spesielt relevant å vite hvilke tanker og erfaringer personen gjør seg under påvirkning av en slik feilfungering i hjernen. Først de senere tiårene har det i noen grad blitt lagt til rette for at mennesker som har erfart alvorlig psykisk lidelse og psykisk helsevern skal komme til orde eller bruke sin kunnskap om dette på egne premisser, og at disse erfaringene skal få innflytelse i fagutvikling og helsepolitikk. En litteraturgjennomgang om brukerperspektiv i forskning på døgnbehandling i psykisk helsevern, fant lite psykiatrisk forskning i Norge som la vekt på innlagte pasienters erfaringer i psykiatriske sykehus. I det følgende omtales kort noe av den kunnskapen som finnes.

10.4.1 Pasienttellingens brukerundersøkelse av opplevd tvang

Ved pasienttellingene som utføres hvert fjerde til femte år, ble det både i 2003 og 2007 også utlevert spørreskjema til dem som var innlagt for døgnbehandling i psykisk helsevern på registreringsdagen. Behandlerne svarte på en annen undersøkelse for pasienter innlagt samme dag, og sammenligningen viser at brukerundersøkelsen underrepresenterer enslige mennesker med lav utdanning som er uten lønnsarbeid. Bare hver 4. pasient som er tidsubestemt tvangsinnlagt har besvart spørreskjemaet, mens frivillig innlagte i større grad har svart. Dette er likevel et stort materiale ved at det foreligger spørreskjemabesvarelse fra over 200 mennesker som mener de er formelt tvangsinnlagt og over 300 mennesker som ikke ønsket innleggelse (17 prosent av respondentene).255 Denne undersøkelsen sier hvordan menneskene i døgntilbud i psykisk helsevern den aktuelle dagen i 2007 og 2003 svarer på spørreskjema om behandlingen. Rapporten viser få og små endringer fra 2003 til 2007, og det kan derfor festes større lit til funnene enn for enkeltstående undersøkelser. Utvalget ba SINTEF Helse om å gjøre egne beregninger for mennesker som var underlagt tvungent psykisk helsevern på en del variabler. Resultatet av dette fremgår vedlegg 7, og en oversikt over svarene er gjengitt i tabell 10.1.

Pasienter som er innlagt for første gang, vurderer i større grad innleggelsen som frivillig mens pasienter som har vært innlagt en eller flere ganger tidligere i større grad svarer at innleggelsen ikke er frivillig.256 Flere opphold kan både være en indikasjon på alvorlig lidelse og en indikasjon på at behandlingen tidligere har vært mindre vellykket enn ønsket. Det er derfor ikke uventet at noen færre blant dem som har vært innlagt tidligere, opplever innleggelsen som frivillig. Samtidig finner man ingen trend i retning av at de som har vært innlagt tidligere, aksepterer dette og ønsker nye innleggelser ved nye kriser.

De som ikke ønsket å være innlagt eller hadde vært innlagt flere ganger, opplevde atferden til leger og psykologer som mer negativ enn de som selv ønsket innleggelse. Det gjaldt særlig at leger og psykologer viste mindre respekt for pasientens synspunkter og evne til å lytte og forstå. Materialet gikk i samme retning for øvrig personale, men her vurderte de tvangsinnlagte og flergangsinnlagte mer likt de frivillig innlagte.257

På de fleste spørsmålene om innleggelsen, svarer pasienter som er innlagt på tvungen observasjon eller tvungent vern annerledes enn frivillig innlagte. De har i større grad blitt skjermet eller fått medikamentell behandling selv om de ikke ønsket det, og de opplever seg i større grad krenket. Svarene tyder på at rundt halvparten av de tvangsinnlagte synes den psykiske helsen er blitt bedre under innleggelsen, at innleggelsen kom i rett tid, eller ikke har opplevd seg personlig krenket, men det er likevel et stort mindretall og i noen tilfelle et flertall som svarer negativt.

38 prosent av de tvangsinnlagte opplevde seg krenket i stor eller svært stor grad, en langt større andel enn frivillig innlagte. En fjerdedel av innlagte på tvungen observasjon og en tredjedel av de innlagte på tvungent psykisk helsevern hadde mottatt behandling med medikamenter som de ikke ønsket. Medikamentener og skjerming er tiltakene som flest fikk, men ikke ønsket, men bare én prosent rapporterer at de ønsker medikamenter uten å få det.258

Det finnes også andre norske brukerundersøkelser som er mindre detaljerte om tvang, men som støtter opp under noen av funnene. For eksempel fant Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten at selv om pasientene generelt var godt fornøyd med behandlingen, var det lavere tilfredshet ved sykehusinstitusjoner, hos pasienter som hadde opplevd tvang, eller som hadde opplevd liten medvirkning og nedlatende eller krenkende atferd.259

Norske pasientundersøkelser gir altså grunn til å tro at et stort mindretall av de tvangsinnlagte på ulike måter opplever seg krenket, tvangsbehandlet, unødvendig tilbakeholdt eller på andre måter dårlig møtt av psykisk helsevern. Pasienttellingens brukerundersøkelse samsvarer også med internasjonale funn.

10.4.2 Kvalitativ kunnskap om opplevd tvang

I tillegg til å finne tall på hvor mange innlagte som opplever uønsket behandling eller krenkelser, finnes også forskning og andre vitnesbyrd om hvordan enkelte opplever å være underlagt tvang i psykisk helsevern. Dybdeintervju, skriftlige fritekstsvar og andre kvalitative metoder kan være egnet til å si noe om hvordan tvang kan oppleves og hvilken betydning tvang kan ha for enkelte personer. Innholdsrike beskrivelser av tvang i psykisk helsevern finnes også i ulike enkeltberetninger. En del slik kvalitativ kunnskap er tatt med, ikke for å beskrive at det er slik det er, men for at vise at slik kan det også være. Kunnskap av hvordan tvang oppleves av noen, er relevant kunnskap for hvordan bestemmelser om tvang bør være. Ettersom det har blitt lagt større vekt på brukermedvirkning i helsetjenesten, har det også utviklet seg et syn på at brukerkompetanse og brukervurderinger er kompetanse og kunnskap som må være en del av premissene for hvordan helsetjenester skal lovreguleres, utformes og gis til den enkelte.

Det er utført en del kvalitative og observasjonelle undersøkelser av mennesker i psykisk helsevern som også omfatter mennesker som har vært underlagt tvang. Mange av dem er utført som masteroppgaver, og enkelte undersøkelser er deler av PhD-avhandlinger.

Et norsk PhD-arbeid av Øye og Skorpen fra 2009, bestod av ni måneders feltarbeid på to lukkede avdelinger. De fant at dagliglivet i institusjonene og det pasientene lærer er lite relevant for å mestre livet utenfor institusjonene etter utskriving. Medisinsk begrunnede hensyn ble ofte gitt forrang fremfor pasientens ønsker eller preferanser. Av hensyn til institusjonens sikkerhet, ble pasientene ofte fratatt egne eiendeler og gjenstander, og hensynet til normalisering og brukermedvirkning var vanskelig å ivareta. Pasientene fikk i liten grad anledning til å ta ansvar for egne handlinger mens de var innlagt på institusjon. Røykerommet, som de ansatte på grunn av «røykeloven»260 stort sett holdt seg unna, fremstod som det stedet i avdelingen der pasientene lærte av hverandre, og av den grunn fremstod dette rommet som det mest sentrale rommet for læring og normalisering i avdelingen. Her ble sykdom, diagnoser, politikk og religion diskutert, tema som ikke var like velkomne når ansatte var til stede. Funn fra undersøkelsen tydet på at miljøterapien fungerte som konfliktavledning og støttefunksjon for et medisinskorientert behandlingsregime.261

Et norsk PhD-arbeid av Terkelsen er basert på feltarbeid fra en avdeling som har til oppgave å fremme rehabilitering ved schizofreni. Fokus i dette arbeidet er hvordan pasientens psykotiske uttrykk blir håndtert av pasienten og av psykisk helsevern. Pasientene i denne studien la stor vekt på å bli behandlet personlig og som individer, og at sanseinntrykk og forestillinger som andre ikke delte (hallusinasjoner og vrangforestillinger) var viktige for dem. Behandlingen bar derimot preg av at pasientene skulle bli enige med de ansattes syn på hva schizofreni skyldtes, og derigjennom ønske å ta medikamenter mot symptomene. Pasientene opplevde at deres forståelse av hva som var viktig ofte ikke ble vektlagt, slik at de ikke fikk ivaretatt sine behov. Enkelte sluttet derfor å snakke om dette med ansatte, slik at de fikk mer anledning til å konsentrere seg om det som var viktig for dem der og da.262

En norsk undersøkelse av Kogstad, som blant annet samlet inn positive og negative vendepunktshistorier fra medlemmer av brukerorganisasjonen Mental Helse, gir innblikk i hvordan personens verdighets- og integritetsfølelse kan komme under press i møtet med hjelp for psykiske lidelser. De 335 negative vendepunktshistoriene berører en rekke tema, men enkelte tema og opplevelser gikk ofte igjen:

• Kommunikasjonsproblemer i form av at det man forteller blir avvist, ikke forstått eller ikke tatt på alvor

• Avvisning av ønske om annen behandling enn den medikamentelle, og avvisning av religiøse behov, sosiale problemer, traumer fra barndom og krigstraumer

• Ydmykelse og straff i form av beskyldninger, trussel om politi, latterliggjøring, tvangsmedisinering, straff, uønsket seponering, feil diagnose

Fortellingene bak begge de to første kategoriene peker på behandling der pasienten ikke blir møtt ut fra egne opplevde behov, og der det kan se ut til at muligheten til å gi tilpasset hjelp gikk tapt. Fortellingene om ydmykelse og straff gir eksempler på at ansatte i psykisk helsevern bidrar til opplevd nedverdigelse, skade og traumer hos pasientene. Her beskrives tvangsinnleggelser og tvangsmedisinering ofte som en voldsom og skadelig erfaring. Disse fortellingene preges av at pasientene har en følelse av å bli sett på som «de andre» og er gjort til objekter for behandling, der egne meninger, følelser og ord blir fratatt betydning.263

Flere arbeider tyder altså på at psykisk helsevern for alvorlig psykisk lidelse gir negative opplevelser for en del av pasientene, blant annet i form av møte med behandling og omsorg som er rettet inn mot å bidra til at pasientene aksepterer farmakologiske behandlingstiltak og en somatisk orientert årsaksforståelse. Et annet forhold er at pasienter ofte vurderer behandling og tvang ut fra et bredere livs- og tidsperpektiv enn helsepersonellet.264 Dette innebærer at langsiktige mål, som å bli i stand til å holde på en jobb eller bo selvstendig, kan bli nedprioritert av personalet til fordel for kortsiktige mål, som å høre mindre stemmer eller slutte å fastholde en vrangforestilling. Når man er underlagt tvang, innebærer dette at ansatte ofte har mulighet til få gjennomslag for sine prioriteringer, selv om en bredere eller mer langsiktig prioritering kunne tenkes å være like fornuftig.

10.4.3 Opplevelser av å være underlagt tvangsmidler

Internasjonale undersøkelser tyder på at tvang har store konsekvenser for de involverte, både pasienter og ansatte.

En gjennomgang av kvalitativ forskning om opplevelsen av mekaniske tvangsmidler, fant bare 12 fagfellevurderte artikler med kvalitative data, hvorav en norsk. Disse dekket flere områder av helsetjenesten enn psykisk helsevern, men fire opplevelsestema gikk igjen i undersøkelsene:

• å ha negativ psykologisk virkning

• å være retraumatiserende

• å representere uetisk praksis

• å bryte ned personens opplevelse av påvirkningskraft

De rapporterte opplevelsene hadde også noe innslag av forståelse for at noe måtte gjøres i situasjonen, at pleiere hadde vist omsorg under tvangsmiddelbruken og at tvangsmidler kunne være rimelig. Den negative psykologiske virkningen bestod blant annet av sinne, frykt, maktesløshet, ydmykelse, demoralisering, degradering, umenneskeliggjøring, forlegenhet og identitetskrenkelse. Enkelte informanter brukte sterke språklige bilder som å være naglet til et kors, som et dyr i lenker eller følte seg skitten. Flere av undersøkelsene tydet på at mekaniske tvangsmidler fikk dem til å minnes traumer og vold som de hadde vært utsatt for, blant annet seksuelle overgrep som voldtekt og misbruk som barn. En informant fortalte forskerne at «alt kom tilbake. Jeg følte det faktisk fysisk som jeg ble voldtatt hele den natta». En eldre informant hadde følt seg som krigsfange igjen, mens andre informanter ga mer generelle beskrivelser, for eksempel «føle seg som et offer igjen». Disse opplevelsene tyder på at mekaniske tvangsmidler innebærer betydelig risiko for negativ psykisk virkning.

Opplevelser av uetisk praksis kunne handle om å bli straffet, eller å bli latterliggjørende og krenkende omtalt eller bli truet med vold under beltelegging. Alle artiklene inneholder opplevelser av at viljen brytes ned og at mange pasienter innså at de var maktesløse og ikke kunne komme ut av beltene. Etter at de har prøvd å komme seg ut av beltene en stund, beskriver flere informanter at de går tom både for krefter og følelser. En del steder regnes tvangsmidler som terapeutisk, noe forfatteren advarer mot i lys av de sterke negative opplevelsene. Selv om artiklene omhandlet mennesker med erfaring med mekaniske tvangsmidler i ulike typer avdelinger og tjenester, viste denne forskningsgjennomgangen at de ulike undersøkelsene avdekket betydelige likheter i opplevelser og følelser hos mennesker underlagt mekaniske tvangsmidler.265

En undersøkelse fant at pasientene opplever seg ignorert etter episodene.266 I tillegg speiler pasientopplevelser ved bruk av tvangsmidler mange av de skadevirkningene som er nevnt tidligere i dette kapitlet, særlig retraumatisering.267

Også i Norge er det beskrevet at pasienters erfaringer var preget av systemets makt som blant annet innebar objektivering av pasienten, avmakt, ensomhet, redsel, retraumatisering og manglende mulighet for bearbeiding.268

I en rapportering til FN om barns oppvekstvilkår i Norge fortalte blant annet barn og ungdom innlagt på psykiatriske avdelinger om sin hverdag. Alle intervjuede barn hadde opplevd fysisk holding, og opplevde dette i betydelig grad som overgrep og krenkende hendelser som det var vanskelig å glemme. En prosjektrapport som bygget videre på arbeidet, viste opplevelser som at holding var ekkelt, skummelt, klaustrofobisk, ga ytre ro mens følelsene inni forble de samme, man ble villere, men utmattet, tapte selvtillit og kunne få mareritt og flashback om holding.269 I barne- og ungdomspsykiatriske fagmiljø har det inntil de siste årene vært svært begrenset debatt om virkninger og nytte av holding.270

10.4.4 Individuelle erfaringer – erfaringsbasert kunnskap

Individuelle erfaringer med psykisk helsevern varierer fra person til person, og også den enkeltes erfaringer kan være mangfoldige. Enkelterfaringer er beskrevet i romanform, i ulike selvbiografier og debattbøker, i avisartikler og ukeblader, og på internett, særlig i form av blogging. En rekke enkelterfaringer er også lagt fram på konferanser og seminarer. Slike framstillinger er enkelterfaringer, slik de er opplevd, vurdert og videreformidlet. Dette er innholdsrike data, som kan fortelle om hvordan psykiske lidelser og forsøkene på å gi psykisk helsehjelp kan oppleves, men disse dataene egner seg i liten grad til å si hvor vanlig et fenomen er. Gjenfortellinger av egenerfaringer inneholder også mange fortolkninger som kan være godt observert og gi viktig informasjon, men kan også inneholde feilfortolkninger om hva som hjelper og hemmer, på samme måte som helsepersonell kan feiltolke hvorfor det skjer bedring eller forverring for den enkelte person.

10.4.5 Opplevelser av medisinering i psykisk helsevern

Som det framgår av beskrivelsen av antipsykotika, kan bruk av disse medikamentene oppleves nokså ulikt. På lovutvalgets høringsmøte var medikamentell behandling ikke lagt opp som et eget tema, men flere av de forberedte innleggene og de spontane innleggene fra deltagerne berørte opplevelsene av tvangsbehandling med medikamenter. Arnhild Lauveng beskrev det slik i sin innledning:

«Følelsen av å bli gitt medikamenter så jeg mistet kontrollen over egne tanker, min egen hjerne, var forferdelig. Å ta medikamenter frivillig for å få litt fred, er noe helt annet».

Opplevelsen av å ta antipsykotika er beskrevet en rekke steder. Man må forvente at negative beskrivelser er overrepresentert blant de beskrivelser som finnes. Det er også disse som utgjør en utfordring for adgangen til tvangsmedisinering, fordi positive erfaringer med antipsykotika ofte også vil lede til samarbeid om medikamenter. En undersøkelse samlet pasientbeskrivelser fra nettsiden www.askapatient.com, der det er åpent for alle å beskrive sine erfaringer med alle slags medikamenter. Undersøkelsen la vekt på olanzapin (176 beskrivelser), risperidone (256) og eldre antipsykotika (46). Der dose var oppgitt, lå den oftest i den nedre delen av det terapeutiske intervallet for medikamentet. Trøtthet, følelse av at tankene ble hemmet, flatere følelser og tap av interesse var de vanligste beskrivelsene. Eksempler på beskrivelser var «Jeg sov over 14 timer per natt, og var så i bakrus om dagen at jeg kunne knapt gjennomføre de vanlige oppgavene mine. Jeg kunne ikke en gang få kledd på meg for å gå i butikken» (trøtthet). «Ingen tanker eller indre verden» (tankehemming). «Ingen følelser, bare en merkelig, sprø, tom følelse, ingen aktivering, ingen spenning, ingen glede, ingenting» (følelsesavflatning). «Generell mangel på interesse for noe som helst» (tap av interesse). Rundt ti prosent av rapportene for alle medikamenttypene brukte kraftfulle begreper som zombie, hjernevasket eller hjernedød om sine erfaringer med å bruke antipsykotika. De som rapporterte akatisi, rapporterte oftere (15 prosent) også om selvmordssymptomer enn de som ikke rapporterte akatisi (1,5 prosent). Denne sammenhengen var signifikant for olanzapin, men ikke for de to andre medikamenttypene. Det ble rapportert mer parkinsonisme og akatisi for eldre antipsykotika, og mer vektøkning for nyere antipsykotika. Litt under 30 prosent av de som brukte olanzapin betegnet vektøkningen som ekstrem eller svær eller oppga økning på mer enn 2 kg per måned eller 15 kg totalt.

De som beskrev hvordan medikamentene hjalp dem, la særlig vekt på trøtthetsvirkningen. En del utsagn beskrev oppstemthet eller behagelig avslapning. Roligere humør og bremsing av tankeprosessene var nyttig for noen. Andre hadde nytte av redusert intensitet og påvirkning av psykotiske symptomer og reduksjon av uønskede tanker. Eksempler på slike responser var: «Medikamentet reddet livet mitt ved å gi meg søvn, slik at nervesystemet mitt fikk hvile». «Hjerneaktiviteten ble redusert, bremset ned tankestafetten». Risperidon «dempet intensiteten av indre stemmer», eller medikamentet «stopper de negative tankene mine og følelsene som blir sterkere og overvelder meg». Flere forteller om tap av interesse sammen med positive effekter: «Selv om jeg følte meg veldig bra, føltes det som om jeg hadde absolutt ingenting å snakke om». Risperidon «reduserte de overdrevne bekymringene mine, men nå ser jeg ikke ut til å bry meg noe særlig om noe som helst lenger». Dette viser at positive og negative virkninger og positive og negative aspekter av samme virkning kan være tilstede hos samme pasient. Medikamentvurderinger til askapatient.com kan trolig underrepresentere eldre og mennesker uten internett, mens misfornøyde mennesker kan være overrepresentert.271 Samtidig samsvarer vurderingene fra askapatient.com med andre oversikter272 og undersøkelser over virkninger og bivirkninger av antipsykotika.273

En undersøkelse fant at blant tvangsmedisinerte var 57 prosent redde for bivirkninger, mens 17 prosent fryktet å bli avhengige.274 En oppsummeringsartikkel om tvangsmedisinering viser at opplevelsene av dette varierer mellom pasienter, og sinne, redsel og hjelpeløshet var vanlige følelser overfor tvangsmedisineringen. Noen er også redde for at medikamentene er giftige.275 En svensk undersøkelse fant at tvangsmedisinering innebærer en sterk integritetskrenkelse for mange pasienter, og at sykepleierne overvurderte hvor mange pasienter som i ettertid aksepterte tvangsmedisineringen. I motsetning til sykepleierne, vurderte pasientene at det fantes mange alternativer til tvangsmedisinering.276

Fra utvalgets medlemmer er det kommet erfaringskunnskap om positive virkninger og behov for tvangsmedisinering. Et utsagn som gjenspeiler erfaringen fra flere pårørende er dette:

«Han ble skrevet ut fra sykehuset, han ville ikke bruke medisiner, og når de fjernet tvangen, sluttet han med dem. Da ble han syk igjen etter kort tid.»

En del opplevelser og enkelterfaringer er svært negative, både knyttet til medikamentvirkningen om omstendighetene rundt bruken av dem. Kogstads materiale har slike beskrivelser av erfaringer med medikamentell behandling:

«Jeg måtte ta noen medisiner som fikk meg til å kaste opp minst to ganger i uka. Jeg sa til dem at det var på grunn av medisinene, men de lyttet ikke til meg. Jeg måtte bruke medisinene i fire år. Det ble stoppet da enda flere bivirkninger dukket opp. Da sluttet jeg også å kaste opp. Mye smerte kunne vært unngått om de hadde lyttet til meg».277

Ikke-publiserte erfaringer også formidlet fra medlemmer i utvalget er blant annet følgende:

«Bivirkning av medisiner fører til sterk overvekt, håravfall og at tennene løsner. Jeg har lagt på meg nesten 40 kilo i de årene jeg har mottatt medikamentell behandling».

«Det å få diagnosen (....) virker på mange måter som å få en dødsdom. Jeg har opplevd å bli umyndiggjort, devaluert og utstøtt fordi jeg har fått et psykiatrisk stempel det ikke er mulig å komme unna. Behandlingen jeg får på akuttavdelingen, opplever jeg som krenkende og ødeleggende. Det er en krevende oppgave å medisinere bort min vilje og overbevisning, for jeg er ekstremt sta. Siden mine behandlere tror at det er jeg som har en vrangforestilling, velger de å bruke tvang for å behandle meg etter sin egen sykdomsforståelse og definisjon».

«Nå opplever jeg at den medikamentelle behandlingen på akuttavdelingen blir uutholdelig, nesten som tortur».

«Så ble jeg tvangsmedisinert. Med sprøyte. Ikke lenge etter fikk jeg fysiske bivirkninger i form av hjerteflimmer og vann i lungene. Jeg fikk også et eptileptisk anfall med besvimelse og kramper. Da bestemte jeg meg for at jeg måtte prøve å spytte ut noen av pillene igjen ellers ville «behandlingen» denne gangen trolig ta livet av meg. Jeg sendte selvfølgelig inn en skriftlig klage til kontrollkommisjonen, med anke videre til Fylkeslegen, men disse instansene har større tillit til behandlende lege enn de har til meg, så jeg fikk avslag».

En person som først oppsøkte psykisk helsevern frivillig, ble likevel tvangsmedisinert, og ble etter hvert rammet av malignt nevroleptikasyndrom. Tilstanden ble livstruende, med to ukers koma og bevisstløshet, etterfulgt av fysisk rehabilitering:

«Det var en opptrening fra totalt fysisk pleietrengende tilstand høsten 1997, til velfungerende tilstand januar 1999, som jeg gjennomgikk. Det som skjedde i 1997 og 1998 hva gjelder den livstruende bivirkningen og opptreningen etter denne, var så vondt, så vondt. Det var så vondt at jeg har fortrengt det, selv nå etter nesten ti år. Jeg kunne ikke prate på tilsammen åtte måneder i strekk. Og jeg var innledningsvis i en tilstand hvor de gav meg intravenøs behandling, jeg var så stiv at jeg ikke kunne spise. Og når det gjelder førligheten i føttene, så lå jeg i sengen gjennom hele desember og deretter satt jeg i rullestol. Det som er veldig feil, det er det at jeg så mye som ti år senere skal sitte her tvangsmedisinert og ikke få bearbeidet traumene. Nå er jeg underlagt tvangsmedisinering utenfor institusjon, i mitt eget hjem. Det plager meg dypt. Jeg har fått mer enn nok av leger, medisiner og tvangsmedisinering. De gjør ikke annet enn å ødelegge livet for meg. Psykiatrien stirrer seg blind på det de mener er positive behandlingseffekter av sin tvangsmedisinering, og overser dybden av tvangsmedisineringens negative sideeffekter. Det er så vanskelig å beskrive den smerten som tvangspsykiatristene påfører meg. De plager meg så dypt at det ikke er mulig å forstå det uten å ha vært utsatt for det selv. Det å være undertrykket, det er det jeg er. Og det er psykiatrien som undertrykker meg».

En sterk negativ vurdering fra pårørende er gjengitt i en norsk rapport fra 2006:

«Mange av disse pasientene er ikke så veldig syke i utgangspunktet, men blir sykere av den behandlingen de får i dette systemet, som består av giftige piller, tvang og stigmatiserende diagnoser. Den første tvangsinnleggelsen blir som regel ikke den siste. Pasientene kommer inn i en ond sirkel av fortvilelse, hjelpeløshet og håpløshet. Og blir møtt med mer giftige kjemikalier og tvang».278

Dette er eksempler på hvor sterk intensiteten kan være i opplevelsen av tvangsmedisinering og antipsykotika hos noen av de som har negative erfaringer. Dette er ikke representative erfaringer, men er trolig en kilde til deler av den polariserte debatten om behandlingsvilkåret. Slike erfaringer kan ikke uten videre oppveies av et tilsvarende antall eller et større antall positive erfaringer. Helsetjenesten og lovgiver må forsøke å redusere eller fjerne grunnlaget for slike opplevelser av hensyn til de enkeltpersoner det angår. Dette er gjengitt her som en del av den virkeligheten utvalget må forholde seg til, og som ett av mange hensyn som må veies når endringer skal vurderes.

Opplevde erfaringer med å bruke antipsykotika tyder på at dette handler om mer enn ønskede og uønskede medikamentvirkninger. Medikamenter tas i en konkret livssituasjon med opplevd makt og avmakt, og der andre helsespørsmål, tap av selvbestemmelse og innsnevrede valgmuligheter på grunn av psykisk lidelse og behandling, påvirker situasjonen. Selv om behandlingsforskning kan tyde på at antipsykotika har tilsvarende virkninger uavhengig av om det gis under tvang,279 viser fortellingene at medikamenter ikke kun er kjemikalier som endrer hjernen, men tiltak som veves inn i personens situasjon, mening, opplevelse og historie. En del mennesker med alvorlig psykisk lidelse er uenig i at psykofarmaka skal ha en så sentral plass i psykisk helsevern. Når pasienten ikke selv har rett til å trekke seg eller oppsøke annen hjelp, innebærer dette en risiko for at svakt skjønn, feilvurderinger eller feil diagnose oftere får større og mer langsiktige konsekvenser enn det ville fått innen andre deler av helsetjenesten, der pasienten kan trekke seg fra behandlingen dersom bivirkningene overskygger positive virkninger.

11 Alternative behandlingsmetoder

Det følger av forholdsmessighetsprinsippet at dersom andre tiltak er mulig, skal tvang unngås eller begrenses. Dersom det er mulig innenfor rammene for forsvarlig helsehjelp, skal pasienten tilbys og ha rett til å velge mellom ulike og tilgjengelige behandlingsmetoder, jf. pasientrettighetsloven § 3-1.

Det finnes alternative behandlingsformer ut over den mer tradisjonelle som brukes i psykisk helsevern i dag. Det er utviklet nettverksmodeller og empowerment/recoveryorienterte modeller som er tatt i bruk med god effekt både i Norge og i andre land.

Sentralt her vil være at mennesker med psykiske lidelser får tilbud om et lavterskelbehandlingstilbud slik at man kan hindre at sykdommen utvikler seg. Ved å tilby behandling på lavt nivå på et tidlig stadium i sykdomsutviklingen, vil man også lettere kunne få pasienten med på et behandlingsopplegg og medvirke til rask bedring. Dette gir både helsemessig og samfunnsøkonomisk gevinst. Som en bruker sa det; «motivasjon er ferskvare, derfor må jeg få tilbudet når jeg er motivert for det».

En del av kritikken som er reist mot tvang i psykisk helsevern, er reist av pasienter og pårørende som ønsket hjelp for alvorlig psykisk lidelse, men som ønsket andre former for hjelp enn det som psykisk helsevern tilbyr som eneste aktuelle former for hjelp. Ved en større variasjon i aktuelle muligheter, vil flere med alvorlig psykisk lidelse kunne få hjelp i tråd med egne ønsker.

Utvalget er kjent med at Helse- og omsorgsdepartementet i brev til helseforetakene i mars 2010 redegjorde for krav til regionale og lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang. Det stilles i brevet blant annet minimumskrav til områder/innhold i regionale og lokale planer for redusert og riktig bruk av tvang, herunder systematisk innføring av alternative metoder til tvang, som medisinfrie behandlingstilbud, brukerstyrte plasser, ambulante team, individuelle planer, inkludert rettighetskontrakter og kriseplaner.280

Utvalget er videre kjent med at en ny nasjonal strategi som vil erstatte dagens «Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helsevern» (IS-1370, juni 2006), er under utarbeidelse.

I kritikken av tvungent psykisk helsevern har enkelte konkrete behandlingstilnærminger gjentatte ganger blitt nevnt som ønskede alternativer til tvungent psykisk helsevern. Disse tiltakene er ofte medikamentfrivillige og innrettet for å møte alvorlig psykisk lidelse som meningsfylte reaksjoner på livshistorien eller som åndelige fenomen. Bernt-rapporten 2009 omtalte flere slike modeller, blant annet brukerstyrte plasser, Soteria-house, Earth-house, Nettverksmøter med åpne samtaler og personlig ombudsordning etter modell fra Sverige.281 Utvalget mener at det derfor kan være aktuelt å se nærmere på hvordan slike metoder kan prøves ut og evalueres i Norge.

Det faller utenfor utvalgets mandat og tidsramme å kunne gå grundig inn i alternative behandlingsmetoder og gi anbefalinger om disse. Hvilke arbeidsformer som egnet for å redusere tvangsbruk, må vurderes av brukere og helsepersonell gjennom metodeutvikling og praksis.

I det videre gis en kort beskrivelse av noen tilnærminger som ble nevnt i Bernt-rapporten 2009, sammen med en kort beskrivelse av et tjenestetilbud som alternativ til vanlige akuttavdelinger i Boulder, Colorado i USA.

11.1 Brukerstyrte plasser for mennesker som er godt kjent av psykisk helsevern

Brukerstyrte plasser er en ordning som Helse- og omsorgsdepartementet har framhevet som et aktuelt frivillig alternativ til tvang. Brukerstyrte plasser finnes mange steder i Norge. Effekten av et slikt tilbud ved Jæren DPS er dokumentert og publisert. Ved en sengepost for rehabilitering av mennesker med schizofreni ble to av elleve senger omgjort til brukerstyrte plasser. Pasienter som var kjent ved avdelingen, fikk etter avtale rett til å bruke disse plassene uten å gå om primærlegen. Medisinering skulle ikke endres. Hvis pasienten var underlagt tvang uten døgnopphold, ble det ikke gjort endringer i dette. Kriseoppholdets varighet var på inntil fem døgn med en karenstid på 14 dager mellom hvert opphold. Hos de 18 første pasientene som hadde avtale i minst ett år, ble innleggelsesprofil og bruk av tvangsinnleggelser registrert og sammenliknet med tilsvarende tidsperiode umiddelbart før avtalen om kriseplass. Resultatene viste at innleggelsesfrekvensen økte, men samlet liggetid falt med 33 prosent. Samlet tid for tvangsinnleggelse ble om lag halvert. Gjennomsnittlig benyttet pasientene kriseplassen knapt fem ganger per år, og varigheten av hvert kriseopphold var på 2,5 døgn.282 Nøyaktig hvordan innføring av brukerstyrte plasser kan påvirke omfang av tvang, vil trolig påvirkes blant annet av karakteristika ved pasientene som blir gitt tilbudet, avdelingen og hvordan ordningen gjennomføres. Et filmintervju med en pasient som hadde slik avtale,283 peker på en mulig mekanisme for virkningen av tiltaket: Personen pleide å stille seg negativ og avventende til innleggelse inntil det var helt påkrevet. Dette ble gjort fordi hun ofte fikk sterk hjemlengsel, men var vant med å bli holdt tilbake i institusjon. Med avtale om brukerstyrt seng, der det lå i avtalen at hun hadde full selvbestemmelse rundt hjemreisen, var denne grunnen til å utsette innleggelse borte. Personen søkte dermed innleggelser tidligere i symptomforverringen, og ble ikke lenger tvangsinnlagt, men innlagt til kortere opphold. En liten administrativ endring ledet til stor økning i hennes reelle innflytelse over egen helsetilstand. Mens hun gjennom tidligere tvangsinnleggelser ble vurdert til ikke å være i stand til å styre bruk av døgninnleggelse selv, viste det seg at dette likevel var mulig. Dette eksemplet tyder på at for enkelte mennesker kan gjentatte tvangsinnleggelser stenge for at de utvikler den relasjonen og tilliten som på lang sikt kan gjøre et frivillig tilbud mulig.

Pasientene som fikk tilbud om brukerstyrt plass på Jæren DPS, hadde alvorlige psykiske lidelser. Andre DPS gir tilbud også til pasienter med mindre alvorlige lidelser, slik som emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Erfaringene tyder på at også disse pasientene, som kan oppleve å bli tvangsinnlagt for observasjon i forbindelse med suicidale kriser, kan nyttiggjøre seg av frivillige og selvbestemte tilbud istedenfor. Det finnes lite kvantitativ vurdering av slike tiltak, men de virker lite omstridt.

11.2 Soteria House

Soteria-prosjektet ble utviklet og evaluert blant annet av daværende leder for det amerikanske instituttet for schizofrenistudier ved National Institute of Mental Health, Loren Mosher. I Soteria-prosjektet bestod hjelpen av en liten boliglignende enhet for mennesker som nylig hadde fått schizofrenidiagnose. Husets sosiale miljø var viktig. De ansatte trengte ikke ha helsefaglig utdannelse, men personlige egenskaper som at de var tolerante, fleksible og lite dømmende. Prosjektet vektla den helbredende kraften i den hverdagslige relasjonen mellom mennesker, og brukte ingen teoretisk behandlingsmodell utover dette. Tilbudet var i utgangspunket medikamentfritt, men åpnet for medikamenter i noen få nærmere definerte situasjoner.

Prosjektet var designet for forskning, ved at aktuelle pasienter ble randomisert til Soteria eller standardbehandling i psykisk helsevern. Det var ikke vesentlige forskjeller mellom Soteriagruppen og kontrollgruppen når det gjaldt demografi, prognose eller symptomintensitet når de ble rekruttert til forskningsprosjektet. Etter seks uker i behandling var det skjedd omtrent like stor bedring i begge gruppene. I kontrollgruppen fikk alle pasienter datidens adekvate medikamentelle antipsykotiske behandling og ble utskrevet med vedlikeholdsmedisinering, som over halvparten sluttet med i løpet av to år fra de kom inn i prosjektet. I Soteriagruppens første prosjektperiode (1971 – 76) hadde Soteriagruppen svært lav bruk av antipsykotiske medikamenter, mens det var noe høyere bruk i andre prosjektperiode (1976 – 82). Resultatene etter seks uker, et år og to år var nokså like for alle fire gruppene, men begge Soteria-gruppene hadde en mer selvstendig bosituasjon etter to år. Den første Soteria-gruppen hadde også i større grad betalt arbeid og færre reinnleggelser enn sin kontrollgruppe.284

Soteria House er et omstridt prosjekt, og det har vært kritisk debatt om hva evalueringen av prosjektet forteller. Oppholdstiden i institusjon for Soteria-gruppen var for eksempel over fire måneder lengre enn i kontrollgruppen, slik at årsakene til behandlingsresultatet kan være vanskelig å tolke.285 Soteria-prosjektet brukes som et eksempel på at det kan være forsvarlig å gi mennesker med schizofreni et tilbud som har sterk vekt på relasjonelle faktorer, og som oppmuntrer til å gå gjennom vanskene uten medikamenter så langt det lar seg gjøre.

11.3 Earth House og ernæringstilnærminger

Earth House er et døgntilbud for mennesker med alvorlige psykiske lidelser som bipolar lidelse og schizofreni i New Jersey, USA. Vanlig oppholdstid er fra tre til 24 måneder. Hoveddelen av pasientene er fra 18 – 40 år og har hatt selvmordsforsøk, døgnbehandling og langvarig kontakt med psykisk helsevern. Mange har også rusproblemer i tillegg til andre lidelser. Behandlingen beskrives som komplementær helse- og undervisningstjeneste, med vekt på velvære, helse og livsstil, og pasientene betraktes som studenter. Virkemidlene er undervisning og aktiviteter innen ernæring og diett, sport og trening, litteratur og drama, støttegrupper og minimal, men grundig vurdert bruk av psykofarmaka. Det gis også kosttilskudd og allsidig og antatt sunn kost, med sikte på å gi hjernen forutsetninger for optimal fungering og tilheling.

Earth House tar studentenes vurdering av medikamenteffekter og bivirkninger på alvor. De vurderer at idealet om minimal bruk av psykofarmaka er en sentral motivasjonsfaktor for mange av brukerne, og at dette bidrar til god oppslutning om opplæringstiltak og husplikter. I en egenevaluering ble det opplyst om tilbud til 82 studenter med gjennomsnittsalder på 25 år, hvorav 70 prosent var menn og 30 prosent var kvinner. Nær 70 prosent var henvist fra sykehus, resten fra andre leger og pårørende. 45 prosent av studentene gikk ut av Earth House og kunne bo i egen tilpasset eller vanlig bolig, ha lønnet eller frivillig arbeid og ha venner.286

Det har for øvrig vært noe systematisk utprøving av diett og kosttilskuddstilnærminger. En artikkel fra 2008 oppsummerer en mulig rasjonale og en del forskningsfunn om ulike vitaminterapier, og finner at en del godt dokumenterte vitaminmangler er funnet for en del psykiske lidelser, og det er kjent at enkelte sykdommer knyttet til vitaminmangel kan gi psykotiske symptomer. Forfatteren konkluderer med at de randomiserte kliniske undersøkelsene som er gjennomført for megavitaminterapi ved kronisk schizofreni, har vist at terapien ikke har effekt på gruppenivå. Slike tilnærminger er ikke prøvd ut ved akutt schizofreni.287

Den amerikanske psykiaterforeningen satte ned en underkomité for å se på kunnskapsgrunnlaget for behandling av psykiske lidelser med fettsyrer. I rapporten fra denne gruppen konkluderes det med at langkjedede omega 3-fettsyrene EPA og DHA har positiv effekt på stemningslidelser, mens effekten for schizofreni kan virke lovende, men er usikker. Resultatene spriker, og gruppen anbefaler mennesker med psykiske lidelser å følge American Heart Associations retningslinjer med minst to fiskemåltider per uke samt tilskudd med omtrent 1g EPA og DHA per dag. De anbefaler ikke å erstatte tradisjonell medikamentell antipsykotisk behandling med omega-3-syrer.288

Hvorvidt ernæringsfokuserte behandlingstilnærminger vurderes som et godt alternativ eller et uforsvarlig tilbud, vil trolig farges av hvordan man vurderer effekten av tradisjonelle antipsykotiske medikamenter. Noen legger størst vekt på dokumentasjon for at antipsykotisk behandling er effektivt, både for kortsiktig bedring og som vedlikeholdsbehandling, og at bivirkningene mer enn oppveies av denne effekten. Da vil et tilbud med mål om minimal psykofarmaka og betydelig vekt på en svakt eller udokumentert ernærings- og kosttilskuddsbehandling kunne regnes som uforsvarlig. Andre legger vekt på dokumentasjon som tyder på at antipsykotika har kortsiktige symptomreduksjoner, men ledsages ikke av bedre langtidsforløp og kan gi alvorlige bivirkninger og sårbarhet for ny psykose ved seponering. Da vil et tilbud med vekt på minimal bruk av psykofarmaka, trening og sunn kost være et foretrukket alternativ, uavhengig av om effekten av kosttilskudd og diett har svak eller sterk dokumentasjon.

11.4 Åpen dialog/nettverkssamtaler

I Västra Lappland i Nord-Finland har det siden 1980-tallet blitt utviklet psykisk helsetjeneste med vekt på åpen dialog i nettverksmøter, rask respons ved psykotisk krise og utsatt og minimal bruk av antipsykotika. Initiativtagerne har vært inspirert av språkfilosofisk orienterte behandlingsmåter for psykiske lidelser, og har utviklet tjenestetilbudet i tett samarbeid med brukere og pårørende.

For å kunne håndtere psykotiske kriser er dette tjenestesystemet innrettet for å starte behandlingen innen 24 timer. Behandlingen er behovstilpasset og fleksibel, og foregår helst i pasientens hjem. Pasientens nettverk og familie skal være inkludert i alle beslutninger og drøftelser. Den i tjenesteapparatet som først mottar telefon om en slik krise, er ansvarlig for arbeidet fram til første nettverksmøte. I denne samtalen spørres det etter hvem som kjenner til eller er involvert i krisesituasjonen, og om pasienten er innstilt på å møte med sine nærmeste og andre involverte om det som har skjedd. Møter kan også holdes på pårørendes initiativ, med deres bekymring som utgangspunkt. Antall deltagere kan være fra to til ti personer, og familie, venner, naboer, arbeidsgiver, lærer, fastlege, sosialarbeider og politi/lensmann kan være aktuelle deltagere i et nettverksmøte.

Alle i møtet får fortelle hva de opplever at har skjedd, og møtelederne forholder seg til alle historier som like sanne, slik at det for eksempel ikke legges opp til direkte realitetsorientering av vrangforestillinger. Viktige målsetninger i arbeidet er å øke toleransen for usikkerhet framfor å finne raske løsninger, og øke de involvertes respekt for hverandres opplevelser og sannheter. Møtelederne forsøker å bygge på deltagernes egne ord og begreper for det vanskelige som har skjedd, og unngå å lære pasienten og nettverket et nytt diagnostisk begrepsapparat. Psykologisk kontinuitet sikres ved å la samme team være ansvarlig for avgjørelser og kontakt, uavhengig av om personen får ambulant-, poliklinisk- eller døgnbehandling. Teamet kan møtes hver dag i begynnelsen, og trygger dermed deltagerne. Daglige møter gjør det ofte mulig å ordne praktiske og lite inngripende løsninger. Dette legger til rette for å følge minste inngreps prinsipp gjennom tiltak som både pasient, pårørende og andre parter kan godta, men som skaper en forsvarlig situasjon til neste dag der man forsøker å sikre både pårørende og pasient trygghet og søvn. Beslutninger om tiltak med store konsekvenser, som innleggelse eller bruk av psykofarmaka kan utsettes en dag av gangen, og utsatt beslutning kan redusere betydningen av uenighet og fungere som alternativ til tvang. Erfaringer som formidles fra aktører i dette behandlingsopplegget, er at psykosen ofte kan settes i en sammenheng med livshistorie og livssituasjon for de involverte. Den åpne dialogen og aksepten for flere sannheter vurderes å bidra til at krisen ofte blir mindre intens, og til at de psykotiske symptomene dempes eller blir borte med ingen eller svært begrenset medikamentell behandling. Hvis psykosen forblir intens og vond 1 – 2 uker inn i behandlingen, startes en forsiktig og gradvis opptrappende behandling med antipsykotika.

Åpen dialog i nettverksmøter er blitt evaluert i en avgrenset undersøkelse på 1990-tallet, og denne er kritisert og omstridt, både på grunn av forskningsdesign og de konklusjonene forfatterne har trukket av materialet.289 Knapt 80 pasienter kom inn i behandlingsopplegget, og flertallet av disse hadde alvorlige diagnoser i schizofrenispekteret. I løpet av de neste fem årene fikk omtrent en tredel et eller flere tilbakefall, mens det ikke var registrert tilbakefall for de øvrige to tredelene. Omtrent 80 prosent var uten symptomer ved femårsundersøkelsen, og 73 prosent var tilbake i arbeid eller studier. 15 prosent var uføretrygdet. Omtrent to tredeler hadde ikke brukt antipsykotika på noe tidspunkt i denne femårsperioden.290 Det finnes enkelte behandlingsmiljøer i Norge som følger deler av en slik tilnærming, og nettverksmøter i Valdres ble for eksempel vurdert positivt av brukere, ansatte og andre møtedeltagere,291 men disse undersøkelsene er prospektive og uten kontrollgrupper, og kan ikke si noe om effekt.

11.5 Ny inspirasjon fra moral treatment?

I staten Boulder, Colorado, USA er det lagt vekt på å utvikle tjenester med utgangspunkt i et fleksibelt syn på årsaker og mulige hjelpetiltak ved alvorlige psykiske lidelser. Med utgangspunkt i et Community Mental Health Centre som ble opprettet på 1970-talllet, har det senere blitt lagt til nye tjenester og programmer. Tjenestene og programmene er rettet mot mange livsproblemer og livsfaser, blant annet arbeid og kriminalitet.

Intensivt behandlingshjem (intensive residential treatment) er utviklet som et alternativ til akuttavdeling. Dette er en liten enhet med 15 plasser. Tilgang på kompetanse i diagnostikk og behandling er som ved sykehus, men i en hjemlig og uformell atmosfære. Det gis hjelp ved akutt psykotisk episode, og gjennomsnittlig oppholdstid er omtrent to uker (fra en dag til noen måneder). Pasientene kan ikke legges i belter, låses inne eller medisineres med tvang. Omgivelsene er hjemlige, og personalet og pasienter spiser sammen og har uformelt samvær. Pasientene kan ha med kjæledyr, og de fleste kan komme og gå nokså fritt. Pasientene oppmuntres til å gi omsorg til hverandre, og deltar i driften av husholdningen på måter som forsøker å kombinere lave driftskostnader, tilhørighet og verdsatt rolle, trening i dagliglivets ferdigheter og samarbeid med andre pasienter og ansatte.

Behandlingen legger vekt på å utforske sosiale hendelser rundt den psykotiske krisen og styrke pasientens nettverk: Hva skjedde nettopp nå som gjorde døgnbehandling nødvendig? Ut fra dette jobber man med økonomi, familie, relasjoner osv. for å redusere risiko for tilbakefall senere. Mange mottar medikamentell behandling, men det er ikke obligatorisk eller tvungent, og det er anledning til å prøve om minimale doser eller full seponering fungerer like godt for den enkelte. Empatiske ferdigheter og kreativ problemløsning er vektlagt hos personalet. For de aller fleste pasientene er alternativet å være tvangsinnlagt i sykehusavdeling, som dermed kan være et ris bak speilet for å følge reglene i intensivt behandlingshjem. Behandlingsopplegget passer derfor ikke for pasienter som ofte rømmer, som utøver vold eller er veldig urolige. Det er likevel få som må overføres til sykehus. Intensivt behandlingshjem beskrives som tilstrekkelig tilbud i alle faser av lidelsen for alle pasienter med psykotisk depresjon, de fleste med schizofreni, og mange med akutt mani.

Boligsituasjonen for mennesker med psykotiske forstyrrelser (720 registrerte pasienter, 260/100 000) i opptaksområdet 1. januar 2002 er framstilt i tabell 11.1.292 Denne oversikten tyder på at behovet for behandling i sykehusavdeling med mulighet for tvangsmidler og adgang til tvangsmedisinering er mye mindre enn det omfanget slik behandling har i Norge. For eksempel var bare ca. 12,4 per 100 000 innbyggere på et behandlingssted der de kunne holdes tilbake (sykehus eller fengsel). Med ca. 2000 pasienter i døgnopphold i sykehusavdelinger til enhver tid utgjør dette opp mot 70 per 100 000 innbyggere i Norge, fangebefolkningen holdt utenfor, og bare antall tvangsinnlagte i Norge utgjorde omtrent 30 per 100 000 innbyggere i 2007.293 Det er vanskelig å vurdere i hvilken grad en eventuell lavere dekning av behovet for psykisk helsehjelp i USA bidrar til forskjellene mellom Boulder og Norge.

Et underliggende prinsipp for tjenestene er å bruke virkemidler fra moral treatment. Omsorgstilbudene har liten skala for å stimulere positive og uformelle sosiale faktorer, mens bevaring og inntreden i verdsatte roller, fortrinnsvis i arbeidslivet, er et sentralt mål. Frivillighet er sterkt vektlagt. De fleste med psykose bruker noen form for medikamenter, men det kan godt være noe annet enn antipsykotika, og det er frivillig for de fleste. Samtidig er tvangsinnleggelse og tvungen behandling en reell mulighet ved de alvorligste uro-tilstandene og når hjelp i kortvarig intensivt behandlingshjem er utilstrekkelig.294 Når oppholdssted på en gitt dag sammenlignes med norske tall for døgnopphold, ser det ut som om tvang svært sjelden blir nødvendig i behandlingssystemet i Boulder.