2 Utvalgets arbeid

2.1 Oppnevning og sammensetning av utvalget

Ved kongelig resolusjon 21. juni 2013 oppnevnte regjeringen Stoltenberg II et utvalg for å utrede hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenestene.

Utvalget ble oppnevnt med følgende sammensetning:

• Aslak Syse, professor dr. juris, Universitetet i Oslo (utvalgsleder)

• Helga Arianson, fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland

• Guro Birkeland, generalsekretær, Norsk pasientforening

• Solveig Eek Bistrup, sykepleier og medlem av Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus

• Kjellfrid Torsteinsen Blakstad, seksjonsleder, Fagforbundet

• Geir Sverre Braut, assisterende direktør, Statens helsetilsyn

• Mette Elisabeth Eriksen, pasient- og brukerombud, Finnmark

• Ruth Foseide Flenning, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus HF

• Øystein Flesland, seksjonsleder, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, og seksjonsoverlege, Vestre Viken

• Ottar Grimstad, kommuneoverlege, Hareid kommune

• Gudrun Haabeth Grindaker, rådmann, Halden kommune

• Solfrid Vaage Haukaas, advokat, KS Advokatene

• Bjørn Hofmann, professor dr. philos, Høgskolen i Gjøvik og Universitetet i Oslo

• Siri Kristiansen, advokat, Regjeringsadvokaten

• Terje Nybøe, førstestatsadvokat, Riksadvokatembetet

• Jan-Roger Olsen, administrerende direktør, Sørlandet sykehus HF

• Ragnhild Brå Vardehaug, helsefaglig rådgiver, St. Olavs hospital HF

• Siri Wiig, postdoktor, Universitetet i Stavanger, og sjefsingeniør, Petroleumstilsynet

• Wasim Zahid, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus HF

Etter endringer besluttet av regjeringen Solberg 14. november 2013 fikk utvalget følgende sammensetning:

• Aslak Syse, professor dr. juris, Universitetet i Oslo (utvalgsleder)

• Helga Arianson, fylkeslege, Fylkesmannen i Hordaland

• Solveig Eek Bistrup, sykepleier og medlem av Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus

• Geir Sverre Braut, assisterende direktør, Statens helsetilsyn

• Øystein Flesland, seksjonsleder, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, og seksjonsoverlege, Vestre Viken

• Torunn Grinvoll, pasient- og brukerombud, Vestfold

• Solfrid Vaage Haukaas, advokat, KS Advokatene

• Bjørn Hofmann, professor dr. philos, Høgskolen i Gjøvik og Universitetet i Oslo

• Siri Kristiansen, advokat, Regjeringsadvokaten

• Grete Myhre, tidl. direktør for Statens havarikommisjon for transport, psykolog, dr. philos

• Terje Nybøe, førstestatsadvokat, Riksadvokatembetet

• Jan-Roger Olsen, administrerende direktør, Sørlandet sykehus HF

• Kirsten Toft, kommuneoverlege, Alstahaug kommune

• Siri Wiig, postdoktor, Universitetet i Stavanger, og sjefsingeniør, Petroleumstilsynet

• Wasim Zahid, lege i spesialisering, Oslo universitetssykehus HF

Utvalgsleder Aslak Syse trakk seg sommeren 2014, og Helga Arianson overtok ledervervet 11. august 2014.

Enkelte av utvalgsmedlemmene har skiftet stilling i løpet av perioden.

Utvalgets sekretariat har vært lagt til Helse- og omsorgsdepartementet med fagdirektør Kirsten Been Dahl og forsker Janikke Solstad Vedeler som utvalgets sekretærer. Seniorkonsulentene Anita Johansen Klem og Eva Sørensen har også deltatt i sekretariatsarbeidet fra august 2014.

2.2 Utvalgets mandat

I Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten ble det pekt på behovet for en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Se nærmere om bakgrunnen i punkt 3.2.

Ved kongelig resolusjon 21. juni 2013 ble utvalget gitt følgende mandat:

«I. Bakgrunn

Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering av alvorlig sykdom, skade og død er en del av hverdagen. Noen ganger skjer det også alvorlige hendelser utover det som er påregnelig.

Når alvorlige hendelser som er upåregnelige oppstår, er det avgjørende at både pasienter, brukere og helsepersonellet som er involvert, blir ivaretatt på best mulig måte. Det er også viktig at slike hendelser brukes aktivt til læring og forbedring i den enkelte virksomhet. Helsepersonell må være trygge på at de får nødvendig støtte og oppfølging. Pasienter og pårørende må føle seg ivaretatt, sett og hørt, de må få god informasjon og oppleve at deres tilbakemeldinger blir tatt på alvor. God kommunikasjon, evne til å ivareta de involverte og gode systemer for læring og forbedring er nødvendig for å kunne håndtere alvorlige hendelser som er upåregnelige og redusere belastningen for dem som er rammet.

Det er virksomhetene selv som har ansvaret for at de helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige, og at pasienter/brukere får den hjelpen de har krav på og mulighet til å medvirke. Virksomhetene har en plikt til å ha internkontroll med at myndighetskrav etterleves.

Ulike aktører har, fra tid til annen, reist spørsmål ved om alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten følges opp av samfunnet på en hensiktsmessig måte. Disse spørsmålene berører alt fra kvalitet, etikk, kultur, læring og straff relatert blant annet til regelverk, organisering og pasientsikkerhet.

Regjeringen har allerede satt i gang flere tiltak som skal styrke den tilsynsmessige oppfølgningen av alvorlige hendelser og læring ved uønskede hendelser. Det vises bl.a. til at for spesialisthelsetjenesten har helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak fra 1. januar 2012 fått en lovfestet plikt til straks å varsle Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a). Slike varsler følges opp av en egen undersøkelsesenhet i Helsetilsynet som kan rykke ut for å undersøke hendelsen nærmere. Samtidig ble helseinstitusjoner i spesialisthelsetjenestens plikt til å melde i fra om uønskede hendelser som har eller «kunne ha ført til betydelig personskade» endret slik at meldingene skal gå til Nasjonalt kunnskapssenter istedenfor til Fylkesmannen, (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3). Hensikten med endringen er å gi et bedre grunnlag for læring ved at meldingene i utgangspunktet ikke skal kunne føre til sanksjoner fra tilsynsmyndigheten. En tilsvarende varslingsplikt er ikke lovfestet for kommunene. Regjeringen har også nylig fremmet lovforslag for Stortinget som skal styrke pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker og ved alvorlige upåregnelige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, jf. Prop. 100 L (2012–2013) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mv. (styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling m.m.).

I Meld. St. 10 (2012–2013) «God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten,» ble det signalisert at Regjeringen vil sørge for at det blir foretatt en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. På side 73 fremgår blant annet følgende:

«Regjeringen vil (…) sørge for at det blir gjennomført en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Oppfølgning av slike hendelser rører dypere sett ved spørsmål som omhandler rettsstatlige prinsipper, moral og etikk. Utredningen skal bidra til å sikre at hele bredden i problemstillingen blir vurdert. Det er behov for en vurdering av om dagens virkemidler for å håndtere mistanke om lovbrudd eller alvorlige hendelser er effektive nok, inkludert en vurdering av problemstillinger knyttet til læring og bruk av sanksjoner. Utredningen skal helt konkret vurdere om det ved særlig alvorlige hendelser er behov for å følge opp saken utover det tilsynet som følger av dagens lovgivning, herunder om det bør opprettes en uavhengig sikkerhetskommisjon. I denne sammenheng er det nødvendig å vurdere hvilken rolle en slik kommisjon eventuelt skal ha som en del av et helhetlig system for å følge opp uønskede hendelser.»

II. Behov for bred utredning

Flere ulike aktører/instanser vil kunne bli involvert når en alvorlig hendelse oppstår i helse- og omsorgstjenesten. Dette kan være helse- og omsorgspersonell, helseforetak, regionale helseforetak, kommuner, fylkesmenn, Statens helsetilsyn, Statens autorisasjonskontor for helsepersonell, Statens helsepersonellnemnd, pasient- og brukerombud, Norsk Pasientskadeerstatning, Pasientskadenemnda, Kunnskapssenteret, Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og politiet. De ulike instansene har forskjellig ansvar, oppgaver og myndighet, og på noen områder er det gråsoner når det gjelder ansvarsområder og roller.

Helsepersonell skal yte forsvarlig og omsorgsfull hjelp. Virksomheter i helse- og omsorgstjenesten skal legge til rette for at helse- og omsorgspersonell kan utføre sitt arbeid på en måte som sikrer gode og trygge tjenester. Virksomhetene har et lovpålagt ansvar for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift. I praksis betyr dette at ved uønskede hendelser må virksomhetene selv undersøke hva som gikk galt og sette i verk tiltak for å forhindre at lignende skjer igjen. Hendelser som har eller kunne ha ført til betydelig skade på pasient skal helseinstitusjonene melde til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten som skal støtte opp under helsetjenestens ansvar for å analysere, lære av og forebygge uønskede hendelser. Pasienter, brukere og pårørende sitter ofte med konkret kunnskap om hendelsen. Det er derfor nødvendig at virksomhetene kommuniserer og involverer pasienter/brukere og eventuelt pårørende i denne prosessen. Ved alvorlige hendelser vil undersøkelser og tiltak fra andre aktører, som for eksempel tilsyn og politi, komme i tillegg til de undersøkelser virksomheten selv plikter å gjennomføre. Også for disse aktørene er det viktig å involvere pasienter, brukere og pårørende for å styrke tilsyn og læring.

Tilsynet skal klarlegge de faktiske forhold og ansvarsforholdene omkring dette så langt som det er nødvendig for å kunne vurdere hvorvidt helse- og omsorgslovgivningen er brutt. Dersom virksomheten utøves på en måte som kan ha skadelige følger for pasienter eller brukere og er i strid med loven, kan Statens helsetilsyn gi virksomheten pålegg om å rette på forholdene. Helseforetak kan, i motsetning til kommuner, i tillegg ilegges tvangsmulkt dersom pålegg ikke etterkommes. Helsepersonell som har opptrådt uforsvarlig og i strid med helsepersonelloven, kan gis administrative reaksjoner som bl.a. advarsel, tilbakekall eller suspensjon av autorisasjon. I svært alvorlige saker kan Statens helsetilsyn anbefale politiet å ta ut tiltale mot helsepersonell og/eller virksomheter for brudd på helselovgivningen. I tillegg skal tilsynet gi råd når politiet vurderer om det skal iverksettes etterforskning ved melding om unaturlig dødsfall.

Det kan stilles spørsmål ved i hvilken grad sanksjoner bør benyttes mot virksomheter og helsepersonell. Redsel for sanksjoner kan føre til at helsepersonell vegrer seg for å utsette pasienter for prosedyrer med høy risiko, selv om gevinsten ved en vellykket prosedyre er antatt å være høy. Sverige har for eksempel nylig fått et regelverk som i større grad bygger på et systemperspektiv, ved at virksomhetens ansvar tydeliggjøres og utvides. Samtidig er administrative reaksjoner mot enkelt helsepersonell nedtonet.

Befolkningen er gjennomgående tilfredse med helse- og omsorgstjenesten. Det er derfor viktig at den allmenne tillit ikke svekkes med hensyn til hvordan helse- og omsorgstjenesten og tilsynsmyndighetene håndterer mistanke om lovbrudd og alvorlige hendelser. Dette gjelder spørsmål om hva som fremmer tjenestens læring av uønskede hendelser for å forebygge liknende hendelser, men også problemstillinger som berører tilsyn og straff, helsepersonells rettsikkerhet som arbeidstakere og hvordan pasienter og pårørende blir ivaretatt. Fra enkelte hold er det også reist spørsmål om det bør etableres en egen uavhengig kommisjon for helse- og omsorgstjenesten utover dagens tilsynsmyndighet og som kan gå dypere inn i å kartlegge årsakene til alvorlige hendelser.

Det overordnede målet er å sørge for best mulig pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenesten.

Etter departementets vurdering er det nødvendig å sikre at:

• Flest mulig av de alvorlige og uønskede hendelsene blir kjent og håndtert. I dag er det for eksempel lite kunnskap om alvorlige hendelser i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

• Årsakene til hendelsene klarlegges i en slik grad at det gir grunnlag for læring, sikre kvalitet, forebygge nye hendelser og at involvertes behov for informasjon imøtekommes.

• Pasienter, brukere og pårørende involveres aktivt, og deres kunnskap brukes for å sikre læring.

• Hensynet til læring og reaksjoner mot virksomhet og involvert personell skal balanseres på en god måte sett hen til målet om trygge og sikre tjenester.

• De ulike tiltakene skjer gjennom prosesser som ivaretar pasienter, brukere, pårørende, helsepersonell og virksomheter på en god måte.

På denne bakgrunn er det behov for å vurdere om dagens virkemidler for å håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd er hensiktsmessige. Dypere sett rører dette også ved spørsmål som omhandler rettsgarantiprinsipper, etikk og kultur.

III. Mandat for offentlig utvalg

Utvalget skal foreta en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd som kan få konsekvenser for pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

1. Utvalget skal redegjøre for faglige og rettslige sider av hvordan samfunnet i dag følger opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd som kan få konsekvenser for pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Videre skal det redegjøres for organisering, ansvarsområder, virkemidler og praksis ved håndtering av slike hendelser.

   På bakgrunn av utvalgets utredning av overnevnte, skal det foreslås eventuelle endringer i regelverk, organisering og praksis som kan bidra til å fremme pasient- og brukersikkerhet i tjenesten og ivareta interesser og rettsikkerheten til pasienter, brukere, pårørende, virksomheter og personell.

   Følgende forhold skal særlig gjennomgås:

   • a) Vurdere om de gjeldende rettslige virkemidlene for å følge opp og håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten egner seg for å ivareta pasient- og brukersikkerhet, rettssikkerhet og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende skal det foretas en vurdering med hensyn til pårørende, herunder når pårørende er barn eller person med utviklingshemming.

   • b) Vurdere vektleggingen og balansen mellom hensynene til pasienters, brukeres og pårørendes interesser i et pasient- og brukersikkerhets- og tillitsperspektiv og helse- og omsorgspersonells behov for integritet og rettssikkerhetsgarantier for sin yrkesutøvelse.

   • c) Vurdere om balansen mellom tiltak som skal fremme åpenhet og læring på den ene side og bruk av sanksjoner mot helsepersonell og virksomheter på den annen side er egnet for å ivareta pasient- og brukersikkerheten og tillitten til helse- og omsorgstjenesten.

   • d) Vurdere hvordan kommunikasjon mellom de ulike aktører kan bedres for å styrke pasient- og brukersikkerhet og tillit, herunder kommunikasjon med personer med annet morsmål/annen kulturell bakgrunn.

   • e) Vurdere de ulike sanksjonstypene, herunder hva som er formålet med sanksjoner, individualpreventive og allmennpreventive hensyn, forholdet til straff (herunder foretaksstraff), læring og forholdet mellom individ og system.

   • f) Vurdere om de ulike eksisterende instansenes/aktørenes ansvar, uavhengighet, funksjon og oppgaver ved alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten er hensiktsmessig i et pasientsikkerhets- og tillitsperspektiv.

   • g) Vurdere utvalgte andre lands erfaringer med å følge opp og håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd.

2. Dersom utvalget kommer til at regelverket bør endres, skal det foreslå konkrete lovendringer. Betydningen/konsekvensene som eventuelle lovendringer kan ha for annet regelverk skal vurderes og beskrives.

3. Dersom utvalget kommer til at det bør foretas endringer i eksisterende organisering og administrative strukturer, skal det foreslå konkrete forslag til endringer.

4. Utvalget skal utrede økonomiske, administrative og andre vesentlige konsekvenser av sine forslag i samsvar med Utredningsinstruksen kapittel 2. Minst ett av utvalgets forslag skal baseres på uendret ressursbruk.

5. Utvalget skal i løpet av arbeidsperioden avholde minst ett høringsmøte hvor de ulike aktører og brukergrupper er bredt representert.

6. Det bør være et siktemål at utvalget kan komme frem til forslag som kan samle bredest mulig oppslutning.

7. Utvalget skal legge frem en NOU innen to år etter oppnevnelsen i Statsråd. Dersom det oppstår tvil om mandatets innhold og omfang, eller dersom utviklingen i arbeidet skulle tilsi det, kan utvalget ta opp med Helse- og omsorgsdepartementet en presisering og justering av mandatet.»

Regjeringen Solberg besluttet 14. november 2013 følgende presisering og utvidelse av utvalgets mandat:

«1. Bakgrunn

Det vises til mandat 21. juni 2013 som gir utvalget i oppdrag å vurdere hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten.

Bedre pasient- og brukersikkerhet er et sentralt mål for regjeringen. Regjeringsplattformen slår bl.a. fast at det skal etableres en permanent uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser. Regjeringen ønsker med dette å presisere og å utvide mandatet til utvalget.

2. Mandat – innhold

Mandatet 21. juni 2013 er relativt generelt og vidt utformet. Punktene nedenfor kan derfor dels anses som presiseringer og dels som utvidelse av det eksisterende mandatet. Regjeringen er særlig opptatt av at følgende utredes nærmere:

2.1. Undersøkelseskommisjon

I gjeldende mandat fremgår det ikke eksplisitt at utvalget skal vurdere om det kan være hensiktsmessig med en uavhengig undersøkelseskommisjon, men problemstillingen fremgår indirekte.

Regjeringsplattformen slår som nevnt fast at regjeringen vil etablere en uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser.

Det er derfor ønskelig at utvalget i tillegg til å vurdere om en undersøkelseskommisjon er hensiktsmessig, også utreder og foreslår det juridiske og organisatoriske grunnlaget for opprettelse av en slik kommisjon. Utredningen bør også omfatte en beskrivelse av undersøkelseskommisjonens plass med hensyntaken til eksisterende instanser/aktører som for eksempel Statens helsetilsyn, fylkesmennene, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, politi, helseforetak, kommuner, helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende.

Formålet med undersøkelseskommisjonen skal først og fremst være å undersøke alvorlige hendelser og ulykker hvor utredningen antas å ha betydning for forebyggelse av ulykker i helsesektoren. Kommisjonen skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Kommisjonen avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurdere undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi med hensyn til nødvendige ressurser.

2.2. Politiet og helsefaglig kompetanse

Ved noen hendelser i helse- og omsorgstjenesten skal politiet involveres. Dette gjelder for eksempel ved unaturlig dødsfall. Unaturlig dødsfall kan være alt fra død som inntrer plutselig og uventet, men hvor ingen kan klandres for dette, til død med kjent årsak som selvmord, drap og ulykker, jf. helsepersonelloven § 36 og forskrift 21. desember 2000 nr. 1378 om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall. Legen plikter alltid å varsle politiet ved unaturlig dødsfall. På bakgrunn av varselet om unaturlig dødsfall må politiet vurdere om det er grunnlag for å iverksette etterforskning av hendelsen. Politiet har i dag ikke selv helsefaglig kompetanse som kan gi råd om etterforskning er nødvendig. I praksis henvender derfor politiet seg til fylkesmannen for medisinskfaglig råd i slike spørsmål.

Det er ønskelig at utvalget vurderer om politiet bør ha egen eller uavhengig helsefaglig kompetanse i saker hvor de etterforsker alvorlige hendelser eller mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten.

2.3. Utvidelse av melde- og varslingsplikten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten?

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 plikter helseinstitusjoner straks å sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om «betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen» og «hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.»

Videre pålegger spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks å varsle Statens helsetilsyn om «alvorlige hendelser». Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Hovedformålet bak bestemmelsene er å bedre pasient- og brukersikkerheten. Bestemmelsene gjelder imidlertid bare for spesialisthelsetjenesten og det finnes ingen tilsvarende bestemmelser for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Det er ønskelig at utvalget utreder om melde- og varslingsplikten etter henholdsvis spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-3a også bør omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

3. Justering av tidsplan

I mandat 21. juni 2013 fikk utvalget i oppgave å legge frem en NOU innen to år etter oppnevnelsen. På grunn av det merarbeid de ovennevnte presiseringer av mandatet vil innebære settes ny frist for fremlegging av en NOU til 1. september 2015.»

Fristen ble rundt årsskiftet 2014–2015 forlenget til 1. november 2015 etter anmodning fra utvalget.

2.3 Utvalgets forståelse av mandatet og avgrensing av utvalgets arbeid

Slik utvalgets mandat er utformet er utvalget i første rekke bedt om å utrede hvordan samfunnet bør følge opp og håndtere «alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten».

I utvalgets mandat tales gjennomgående om «alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd». Enkelte steder står det «alvorlige hendelser utover det som er påregnelig» eller lignende. Utvalget legger til grunn at det med «hendelser» i første rekke siktes til det som ofte omtales som uønskede eller uheldige hendelser, og i utgangspunktet avgrenset mot påregnelige komplikasjoner og bivirkninger. I spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a defineres «alvorlig hendelse» som «dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko». Det er imidlertid ikke mulig å trekke en eksakt grense mellom det som er påregnelig og ikke. Relevant regelverk bruker dessuten mange ulike begreper og har ulike løsninger med hensyn til om påregnelige skader omfattes. Dette er ikke alltid uttrykkelig regulert.

Også litteraturen og andre lands regulering viser en rekke ulike begreper, definisjoner og avgrensinger i behandlingen av relevante temaer og i regelverk. Uønskede hendelser kan også deles i kategorier etter ulike skillelinjer. Det er vanskelig å fastlegge en entydig begrepsbruk som kan passe i alle ulike sammenhenger. I norsk litteratur er det flere relevante utgivelser hvor terminologi og ulike typer av hendelser og skader er omtalt.1 Se også punkt 3.4 om begrepene forsvarlighet, påregnelighet og uønskede hendelser.

I mandatet brukes begrepet «alvorlig hendelse». Det viser at det siktes til uønskede hendelser av en viss alvorlighetsgrad, men mandatet spesifiserer ikke om det siktes til hendelser som medførte dødsfall eller betydelig skade, eller også hendelser som kunne ført til et slikt alvorlig utfall. For pasient, bruker og pårørende vil sluttresultatet naturligvis være av størst betydning. Imidlertid kan også hendelser som av ulike grunner ikke medførte et alvorlig utfall, være alvorlige i den forstand at de var nær ved å gjøre det. Mange hendelser kan derfor ha et stort læringspotensiale uavhengig av resultat i det enkelte tilfellet. For eksempel i tilsynssammenheng er det også viktig å se på forhold og prosesser som ledet til hendelsen selv om et alvorlig utfall ble avverget.

Utvalget har i sitt arbeid ikke funnet behov for en skarp avgrensing, og har sett på uønskede hendelser og ordninger knyttet til oppfølgingen av slike hendelser uten å legge avgjørende vekt på den begrepsbruk som anvendes. En rekke ordninger omfatter hendelser av svært ulik art og alvorlighetsgrad. Det vil derfor gi et for snevert bilde å se bare på ordninger som utelukkende gjelder alvorlige uønskede hendelser. Om utvalgets bruk av begrepet «alvorlig hendelse» i utredningen, se punkt 2.4.

Utvalget har ikke vurdert det dithen at tillegget «mistanke om lovbrudd» i mandatets ordlyd i seg selv gir nærmere anvisning på hva utvalget skal utrede. Det er ikke presisert hva slags lovbrudd det siktes til, for eksempel et hvert brudd på krav og plikter fastsatt i relevant lovgivning, lovbrudd som har ført til en alvorlig hendelse eller bare straffbare lovbrudd. En alvorlig hendelse kan oppstå uten at det foreligger lovbrudd, og især uten at det er begått straffbare lovbrudd. Og omvendt er det mange lovbrudd som ikke fører til alvorlige hendelser. Utvalget legger til grunn at det i mandatet i hovedsak siktes til brudd på helselovgivningen i sin alminnelighet. Dette vil langt på vei korrespondere med den rett pasienter og brukere, eventuelt pårørende, har til å be tilsynsmyndigheten om en vurdering dersom vedkommende mener bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av helsepersonelloven, spesialisthelsetjenesteloven, helse- og omsorgstjenesteloven eller tannhelsetjenesteloven er brutt til ulempe for seg.

Utvalget har konsentrert seg om hendelser som er knyttet til ytelse av helse- og omsorgstjenester eller mangel på dette, og har i liten grad sett på lovbrudd som er begått av helsepersonell eller i helseinstitusjon, barne- eller omsorgsbolig mv. uten å ha direkte sammenheng med tjenesteytingen, slik som utnyttelse av posisjon, vold og vinningsforbrytelser. Dette rammes av den alminnelige straffelovgivningen. Også alvorlige hendelser knyttet til selve helse- og omsorgstjenestene vil imidlertid i noen tilfeller kunne settes i sammenheng med brudd på bestemmelser i straffeloven.

Utvalget har heller ikke gått inn på håndtering og oppfølging av alvorlige hendelser som følge av villede handlinger som påføres helse- og omsorgstjenesten utenfra. Dette kan være terror, biologisk angrep, cyberangrep, hacking av helsedata eller lignende. Disse ytre truslene kan medføre alvorlige hendelser for pasienter, men utvalget mener at det ligger utenfor mandatet å gå nærmere inn på forebygging og håndtering av hendelser knyttet til slike handlinger. Det bemerkes at regjeringen har nedsatt et utvalg (Lysne-utvalget) som skal kartlegge samfunnets digitale sårbarhet, både med tanke på tilsiktede og utilsiktede hendelser. Lysne-utvalget skal foreslå konkrete tiltak for å styrke beredskapen og redusere den digitale sårbarheten i samfunnet.2

Utvalget har heller ikke sett på andre utfordringer og muligheter som bruk av IKT i helse- og omsorgstjenesten gir i tilknytning til pasientsikkerhet, men se kort omtale av relevant regulering i punkt 5.14.

Relevante lover og forskrifter bruker en rekke ulike formuleringer i bestemmelser som gjelder uønskede hendelser, og det kan til dels være vanskelig å slå fast om dette innebærer realitetsforskjeller – tilsiktet eller utilsiktet. Utvalget ser at det kan være behov for en opprydding i begrepsbruken i lovgivningen og i tilknytning til ulike ordninger på feltet, men har ikke funnet å kunne gå nærmere inn i dette. Dette er et omfattende arbeid og vil blant annet kreve annen kompetanse enn den som er representert i utvalget. I sitt lovutkast har utvalget imidlertid lagt vekt på å unngå unødvendige forskjeller i ordlyden der det ikke tilsiktes forskjeller, og å samordne begrepene i noen av de aktuelle bestemmelsene.

Det er viktig å ivareta rettssikkerhet og andre behov hos de berørte pasienter, brukere, pårørende og helsepersonell. Mandatet anlegger i stor grad et retroperspektiv og dessuten et individperspektiv. Utvalget har i denne utredningen òg sett på oppfølgingen av alvorlige hendelser i et systemperspektiv og et større samfunnsperspektiv, og mener dette er viktig for å ivareta forebygging og pasientsikkerhet. Utvalget mener det er viktig å se på både hvordan alvorlige hendelser følges opp overfor de berørte enkeltpersonene, og om oppfølgingen fører til læring av hendelsene i form av endringer i virksomhetene og forebygging av nye hendelser. Det vises også til at det i mandatet heter at »[d]et overordnede målet er å sørge for best mulig pasient- og brukersikkerhet i helse- og omsorgstjenesten». Derfor er også proaktivt pasientsikkerhetsarbeid omtalt i utredningen selv om det ikke på langt nær gis noen fullstendig gjennomgang. Utvalget vil peke på at det er mye annet pågående arbeid på dette viktige feltet. Noe av dette arbeidet henvises det til i forbindelse med relaterte temaer i utredningen.

Utredningen gjelder helse- og omsorgstjenester generelt og er relevant for alle nivåer og typer tjenester. Framveksten av pasientsikkerhetsarbeidet har i første rekke skjedd i tilknytning til helsehjelp og særlig spesialisthelsetjenester. Det er også saker fra spesialisthelsetjenesten som i hovedsak har vært trukket fram i omtalen av de forholdene som er bakgrunnen for oppnevnelsen av utvalget. En del av eksemplene utvalget bruker, gjelder også slike tjenester. Like fullt gjelder mange av utvalgets betraktninger forhold som er like relevant for andre helse- og omsorgstjenester. Selv om det er ulike forhold og spesifikke utfordringer for de ulike tjenestetypene og -nivåene, er også en del av utfordringene felles. Utvalget har ikke kunnet gå inn på spesielle utfordringer ved ulike tjenestetyper eller fagområder. Utvalget har for eksempel ikke gått nærmere inn på særegne utfordringer i omsorgstjenestene, selv om daglig omsorg for personer med nedsatt funksjonsevne innebærer andre utfordringer enn medisinsk undersøkelse og behandling. Utvalget har heller ikke gått inn i de særskilte problemstillinger som gjelder psykisk helsevern, herunder bruk av tvang, selv om selvmord utgjør en vesentlig andel av de alvorlige hendelsene som varsles til tilsynsmyndighetene. Se imidlertid noe informasjon i punkt 4.4. Utvalget har heller ikke sett nærmere på den offentlige tannhelsetjenesten som fylkeskommunene har ansvaret for, eller tannhelsetjenester generelt. Helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven, helsetilsynsloven og pasientskadeloven mv. gjelder imidlertid gjennomgående også for tannleger og annet tannhelsepersonell og deres virksomhet på samme måte som for annet helsepersonell og andre typer helsetjenester. Det samme gjelder i stor grad annet helsepersonell som yter tjenester utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Det har lenge vært planlagt en revisjon av tannhelsetjenesteloven, og feltet skal i forbindelse med kommunereformen overføres fra fylkeskommunene til kommunene. Utvalget har også av denne grunn ikke gått nærmere inn på mulige endringer i det gjeldende regelverket på dette feltet i kapittel 7 eller i lovutkastet i kapittel 10.

Utvalget har i sine vurderinger ikke kunnet gå nærmere inn på særordninger, for eksempel infeksjonsovervåkning, tilsyn og meldeordninger vedrørende legemidler, medisinsk utstyr, strålevern og andre særskilte felt. Utvalget har likevel valgt å gi en kort redegjørelse også for noen av disse ordningene i det beskrivende kapittel 5 for å gi et bredere bakteppe for utvalgets arbeid, avgrensinger og vurderinger. En betydelig andel uønskede hendelser er knyttet til legemidler, og utvalget bemerker at Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen. Riktig bruk – bedre helse i noen grad også går inn på tiltak for å sikre tryggere legemiddelbruk.3

Videre har utvalget ikke prioritert å se nærmere på ordningen for pasientskadeerstatning, men ordningen er beskrevet i punkt 5.11, og utvalget har enkelte bemerkninger til temaet i punkt 7.2.2.

Utvalget har avgrenset mot alternativ behandling og hendelser i forbindelse med slik behandling, jf. lov 27. juni 2003 nr. 64 om alternativ behandling av sykdom mv.

Med denne utredningen mener utvalget å ha besvart de problemstillinger som er tatt opp i mandatet og tilleggsmandatet.

2.4 Utvalgets bruk av enkelte sentrale begreper

Utvalg har valgt å bruke begrepet «alvorlige hendelser» i utredningen – og da på samme måte som utvalget oppfatter at det brukes i mandatet, jf. punkt 2.3. Utvalget vurderte å bruke det noe lengre «alvorlige uønskede hendelser» i stedet, blant annet fordi «uønsket hendelse» i noen sammenhenger er et mer innarbeidet begrep. Noen ganger vil det også være behov for å omtale uønskede hendelser mer generelt, ikke bare de alvorlige. Slik sett ville det harmonere med «uønskede hendelser» og «alvorlige uønskede hendelser». Utvalget har likevel valgt i stor grad å bruke det kortere begrepet «alvorlige hendelser» fordi det neppe vil gi grunnlag for misforståelser. Språkbruken kan likevel variere noe etter sammenhengen, men det tilsiktes ikke forskjeller mellom de to uttrykkene «alvorlige hendelser» og «alvorlige uønskede hendelser». Der utvalget bare skriver «hendelser» vil det framgå av sammenhengen om det er tale om de alvorlige hendelsene eller mer generelt om uønskede hendelser.

Begrepene «pasient», «bruker» og «pårørende» er definert i pasient- og brukerrettighetsloven. For å forenkle teksten har utvalget valgt å benytte bare begrepet «pasient» en rekke steder der også «bruker» og/eller «(nærmeste) pårørende» kunne vært nevnt. Tilsvarende benyttes begrepet pasientsikkerhet ofte selv om det like gjerne kunne stått pasient- og brukersikkerhet.

2.5 Møter og arbeidsform i utvalget

Utvalget hadde sitt første møte 30. august 2013. Det siste møtet ble avholdt 25. og 26. august 2015. Til sammen har utvalget hatt fjorten møter. Syv av disse har vært dagsmøter, seks møter har gått over to dager, og ett møte har gått over tre dager. Møtene er avholdt i eller i nærheten av Oslo.

I den første delen av utvalgets arbeid ble kunnskapsinnhenting prioritert, mens utvalgets vurderinger ble foretatt det siste året.

Mye ekspertise på de aktuelle fagfeltene er representert blant utvalgets medlemmer. Mange av innledningene på utvalgets møter har derfor vært holdt av utvalgets egne medlemmer. Alle medlemmene har derved kunnet bidra aktivt til utformingen av utredningen.

Utvalget fant det hensiktsmessig å invitere representanter for etater og enkeltpersoner til å innlede om bestemte temaer på utvalgets møter. Innledere og temaer har i kronologisk rekkefølge vært som følger:

• Olaf G. Aasland, instituttsjef, Legeforskningsinstituttet: Helsepersonells opplevelse av alvorlige hendelser.

• Øyvind Bernatek, direktør, sekretariatet for Statens helsepersonellnemnd: Statens helsepersonellnemnds erfaringer og utfordringer.

• Guro Birkeland, generalsekretær, Norsk pasientforening: Pasientens og pårørendes rolle og behov.

• Rolf Gunnar Jørstad, direktør, Norsk pasientskadeerstatning (NPE): Norsk pasientskadeerstatnings rolle i det skadeforebyggende arbeidet.

• Heidi Merete Rudi, fungerende assisterende direktør, og Gro Vik Knutsen, avdelingsdirektør i Undersøkelsesenheten, begge Statens helsetilsyn: Varselordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a og Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn – erfaringer og utfordringer.

• Marius Stub, advokat, regjeringsadvokaten: Rettssikkerhetsaspekter ved tilsyn.

• Cecilie Rønnevik, fagdirektør, Datatilsynet: Om personvernproblematikk knyttet til tilsynssaker og oppfølgning av meldinger om uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenestene.

• Jannicke Mellin-Olsen, overlege, Sykehuset Asker og Bærum HF, og direktør William J. Bertheussen, Statens havarikommisjon for transport (SHT): Pro et contra vedrørende en egen havarikommisjon for helsesaker.

• Kåre Svang, politioverbetjent, Kripos, Erik Solheim, politiførstebetjent, Søndre Buskerud politidistrikt, og Ingrid Tveit, politibetjent, Oslo politidistrikt, sammen med utvalgsmedlemmene Terje Nybøe og Geir Sverre Braut: Politi – Påtalemyndighet – Tilsyn. Om oppfølging av meldinger om unaturlige dødsfall etter helsepersonelloven § 36 når dødsfallet har skjedd i helse- og omsorgstjenestene, anmeldelser fra allmennheten (pasienter og pårørende) om store avvik og anmeldelser fra Helsetilsynet. Om samarbeid mellom politiet, påtalemyndigheten og Helsetilsynet.

• Liss Søreide, spesialrådgiver, Seksjon for kvalitet og pasientsikkerhet, Stavanger universitetssjukehus: Erfaringer med interne undersøkelser av uønskede hendelser i kvalitets- og sikkerhetsarbeidet, herunder bruk av risiko- og hendelsesanalyse.

• Anders Baalsrud, avdelingsleder, Stab pasientsikkerhet, Oslo universitetssykehus HF, og Jon Ørstavik, avdelingsdirektør, og Anne Kathrine Nore, seksjonsoverlege, begge Allmennlegevakten i Oslo kommune: Erfaringer med tilsyn med utsatte helsetjenester, sett fra virksomhetens og helsepersonellets ståsted, herunder om besøk av Statens helsetilsyns undersøkelsesenhet. Kvalitet og forsvarlighet ved helsehjelp under tidspress.

• Terje Mesel, førsteamanuensis, Institutt for religion, filosofi og historie, Universitetet i Agder, og forsker, Avdeling for barn og unges psykiske helse, Sørlandet sykehus: «Når ting går galt ... . Fortellinger om skam, skyld og ansvar i helsetjenesten».

• Stener Kvinnsland, administrerende direktør i Helse Bergen HF og styreleder ved Oslo Universitetssykehus HF, sammen med utvalgsmedlem Helga Arianson: Erfaringer fra en tilsynssak – sett fra Helsetilsynet og tilsynsobjektet. Om hvilken betydning et konkret tilsyn har for oppfølging av alvorlige hendelser ved sykehuset og hvilken effekt et slikt tilsyn har for kvalitet og sikkerhetsarbeid i en klinikk. En konkret case brukes for å belyse utfordringer, aktivitet, ressursbruk, ledelsesutfordringer og internkontroll i grenseflaten mellom tilsyn og tilsynsobjekt. Videre om hvordan dette påvirker klinikken i arbeidet og hvilke utfordringer tilsynsmyndigheten har i å tilnærme seg sine tilsynsobjekt strategisk, metodisk og ut fra regelverk og lovhjemmel.

• Ingunn Aase, universitetslektor og ph.d.-stipendiat, Institutt for Helsefag, Universitetet i Stavanger: Pasientsikkerhet i utdanning av leger og sykepleiere.

• Karina Aase, professor og leder for programområdet Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer, Universitetet i Stavanger: Om verdien av å kombinere en reaktiv og proaktiv tilnærming til sikkerhet i samhandling innen eldrefeltet.

• Ole Tjomsland, direktør for kvalitet og spesialistområdet, Helse Sør-Øst RHF, og Hilde S. Moen, kvalitetssjef, Vestre Viken HF: Om sykehusenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.

• Jan Fredrik Andresen, direktør, Heidi Merete Rudi, assisterende direktør, og Gro Vik Knutsen, avdelingsdirektør, alle i Statens helsetilsyn, Audun Hågå, direktør, Statens legemiddelverk, og Kristin Cordt-Hansen, divisjonsdirektør, Helsedirektoratet: Tilsyn – Undersøkelseskommisjon (ulike temaer knyttet til disse to hovedtemaene).

• Kristin Cordt-Hansen, divisjonsdirektør/prosjektansvarlig, og Aleidis Løken, seniorrådgiver/prosjektleder, begge Helsedirektoratet, samt utvalgsmedlem Geir Sverre Braut: Revidering av internkontrollforskriften.

• Margun Øhrn, helse- og omsorgssjef, Songdalen kommune: Pasientsikkerhetsarbeid i sykehjem og i hjemmetjenesten.

• Kathrine Cappelen, høgskolelektor, Institutt Helsefag, Høgskolen i Telemark: Pasientsikkerhetsarbeid i sykehjem – spesielt om pasientsikkerhetskultur og pågående forskning på temaet.

• Marit Hermansen, leder i Norsk forening for allmennmedisin og sentralstyremedlem i Legeforeningen, i permisjon fra stillinger som fastlege og kommuneoverlege i Grue kommune: Pasientsikkerhetsarbeid i allmennlegetjeneste.

• Elisabeth Arntzen, assisterende direktør, medisin og helsefag, Helse Sør-Øst RHF: Om kvalitet og ledelse. Krav og forventninger til virksomhetene.

Utvalget har innhentet skriftlige opplysninger fra Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet, Nasjonalt folkehelseinstitutt, herunder Divisjon for rettsmedisinske fag, Statens legemiddelverk, Norsk pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda. Noen av politidistriktene har bidratt med skriftlige opplysninger til utvalget etter henvendelse fra riksadvokaten.

Representanter for utvalget har vært på studiebesøk ved to fylkesmannsembeter for å få nærmere innblikk i arbeidet med tilsyn med helse- og omsorgstjenester og synspunkter på utfordringer i tilsynsvirksomheten mv. Besøkene fant sted hos Fylkesmannen i Østfold i april 2014 og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag i oktober 2014. Utvalget besøkte også Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn i april 2014. Ved hvert besøk deltok utvalgsleder, to andre utvalgsmedlemmer og utvalgets sekretærer.

For å ivareta mandatets punkt om å vurdere utvalgte andre lands erfaringer med å følge opp og håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd, har representanter for utvalget reist på studietur til flere land. På hver reise har utvalgsleder, to andre utvalgsmedlemmer og utvalgets sekretærer deltatt. Studiebesøk i Sverige, Finland, Nederland og England fant sted første halvår 2014, mens studiebesøk i Danmark fant sted i oktober 2014. Under besøkene har utvalget hatt møter med offentlige myndigheter, organisasjoner, representanter fra helsetjenesten, pasientombud samt akademikere og forskere. Slik har utvalget fått innblikk i relevant lovgivning, organisering og praktisering samt hvordan oppfølgingen av alvorlige hendelser oppfattes i ulike miljøer. Den norske ambassaden i det enkelte land bisto velvillig i planlegging og gjennomføring av studiebesøkene.

Norges faste delegasjon til Europarådet, Norges faste delegasjon i Genève og den norske EU-delegasjonen i Brussel har bistått med å finne relevant materiale på sine områder.

Om utvalgets høring, se punkt 2.6.

Utvalgets sekretariat har ved flere anledninger fått informasjon i samtaler med representanter for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, programområdet Kvalitet og sikkerhet i helsesystemer ved Universitetet i Stavanger, Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse og enkelte andre instanser.

Assisterende direktør Elisabeth Arntzen, Medisin og helsefag, Helse Sør-Øst RHF, har vært diskusjonspartner i arbeidet med punktet om virksomhetenes risikostyring og håndtering av alvorlige hendelser. Professor dr. juris Aslak Syse, Det juridisk fakultet, Universitetet i Oslo, har etter oppdrag gått gjennom og kommentert utkast til utvalgets lovutkast med spesialmotiver samt kapittel 6 mv. Som daværende utvalgsleder deltok Syse på utvalgets studiebesøk i fire av de fem landene som omtales i punkt 6.2.

Utvalgsleder, enkelte andre utvalgsmedlemmer og en av eller begge utvalgssekretærene har deltatt på følgende konferanser:

• Pasientsikkerhetskonferansen 2013, 18. og 19. september 2013

• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestens erfaringskonferanse om meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, 22. januar 2014

• Kunnskapssenterets årskonferanse, 5. juni 2014

• Pasientsikkerhetskonferansen 2014, 8. og 9. september 2014

• 3rd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare, 2. og 3. oktober 2014

• Statens helsetilsyns erfaringskonferanse om varselordningen (spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a) for somatisk spesialisthelsetjeneste, 4. desember 2014

• Pasientsikkerhetskonferansen 2015, 24. september 2015

Et av utvalgsmedlemmene deltok på Statens helsetilsyns konferanse om involvering av pasienter og pårørende i tilsyn med spesialisthelsetjenesten, 11. og 12. juni 2014.

En av utvalgssekretærene deltok på kurs i årsaksanalyse og pasientsikkerhet ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i februar 2014.

Utvalget har i all hovedsak ikke tatt i betraktning nytt materiale etter 1. august 2015.

Som vedlegg til utredningen er det et engelsk sammendrag.

2.6 Utvalgets høring

I mandatet heter det at utvalget i løpet av arbeidsperioden skal avholde minst ett høringsmøte hvor de ulike aktører og brukergrupper er bredt representert.

Utvalget avholdt 6. oktober 2014 høringsmøte i Oslo. Invitasjon til å delta på møtet og/eller avgi skriftlig uttalelse ble sendt til en lang rekke instanser. Det ble i invitasjonen bedt om innspill og synspunkter på temaer som faller inn under utvalgets mandat. Høringen var åpen for alle interesserte. Møtet kunne også følges via nettoverføring direkte og senere. Det var over 100 påmeldte til møtet. Utvalgets leder orienterte kort om utvalgets arbeid, og en del av de frammøtte ga skriftlige og muntlige innspill. Enkelte andre har også gitt skriftlige uttalelser. Utvalget har mottatt over 30 skriftlige innspill.

Innspillene berører en rekke ulike temaer innenfor utvalgets mandat. Mange instanser tar naturlig nok opp problemstillinger som særlig gjelder deres felt. Innspillene har gitt utvalget et nyttig innblikk i utfordringer og synspunkter. I og med den store spredningen i temaer har utvalget ikke funnet det hensiktsmessig å ta inn en oppsummering av innspillene i NOUen, men de skriftlige innspillene og overføringen fra høringsmøtet vil i en periode være tilgjengelige sammen med NOUen på www.regjeringen.no.4

De synspunkter og erfaringer som kom frem gjennom høringen, er registrert av et samlet utvalg. Innspillene er tatt med i utvalgets videre arbeid sammen med annet materiale og i de brede drøftelser og vurderinger utvalgets medlemmer har måttet gjøre av ulike temaer i utredningen.

Utvalget har mottatt skriftlige innspill fra følgende instanser/personer:

• Advokatforeningen

• Arbeidstilsynet

• Den norske jordmorforening

• Den norske legeforeningen

• Den norske psykologforening

• Drammen kommune

• Fagrådet for psykisk helse i Helse Sørøst

• Fellesorganisasjonen (FO)

• Forbrukerrådet

• Gatejuristen

• Helse Bergen

• Helse Sør-Øst RHF

• IKT-Norge

• Jan Rudolph

• KS

• Likestillings- og diskrimineringsombudet

• Martin Øhrstrøm

• Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

• Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Universitetet i Oslo

• Nordlandssykehuset – Seksjon for pasientsikkerhet

• Norges Fibromyalgi Forbund

• Norges forbund for utviklingshemmede (NFU)

• Norsk pasientskadeerstatning

• Norsk radiografforbund

• Norsk sykepleierforbund

• Oslo kommune

• Oslo universitetssykehus

• Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus

• Samarbeidsforumet av funksjonshemmedes organisasjoner (SAFO)

• Seniorsaken

• Spekter

• Sten Nymoen

• Sykehuset i Vestfold