3 Perspektiv, grunnleggende verdier, begrep og forståelser

3.1 Innledning

I punkt 3.2 gir utvalget en kort redegjørelse for utviklingen av pasientsikkerhetsfeltet internasjonalt og nasjonalt, med oppmerksomheten blant annet rettet mot den betydning pårørende har hatt for å sette temaet alvorlige hendelser på den helsepolitiske dagsorden. I punkt 3.3 viser utvalget til sentrale verdier som ligger til grunn for norsk helse- og omsorgstjeneste. Utvalget har forankret sitt arbeid og sine vurderinger i dette etablerte verdigrunnlaget. På denne måten blir utredningen satt inn i en større sammenheng, og det gir utredningen en nødvendig referanseramme.

I punkt 3.4 omtaler utvalget begrepene forsvarlighet, påregnelighet og uønskede hendelser.

I punkt 3.5 redegjør utvalget for teoretiske begreper og sikkerhetsfaglig kunnskap som har hatt betydning for arbeidet med de vurderinger og tilrådinger utvalget kommer med. Det foreligger en del forskningsbasert kunnskap om effektene av ulike sikkerhetsøkende og risikoreduserende tiltak. Etablering av systemer og organisasjoner med gode formål har i seg selv ikke nødvendigvis alltid ønsket effekt. Når nye ordninger planlegges, bør det derfor tas hensyn til oppdatert kunnskap om ulike virkemidlers antatte effekter.

3.2 Perspektiv på utvalgets arbeid

3.2.1 Helse- og omsorgstjenesten: Forventninger, tilfredshet og utfordringer

Befolkningen i Norge har god helsetilstand sammenlignet med befolkningen i mange andre land. Norge bruker 9,2 prosent av bruttonasjonalproduktet på helseutgifter (2014), med en offentlig finansiering på mer enn 85 prosent. Dette er noe høyere enn gjennomsnittet i EU-landene. Fordi det norske bruttonasjonalproduktet er ganske høyt, er utgiftene per innbygger til helsetjenester blant de høyeste i Europa. Antallet helsepersonell i forhold til innbyggertallet er også høyt sammenlignet med EU-landene.1

Befolkningens forventninger til helsetjenesten er store og komplekse. Sentralt står forventninger om rask tilgang og nærhet til helse- og omsorgstjenester, valgfrihet og lav egenbetaling.2 Befolkningen forventer (og forutsetter) også at tjenestene er sikre og at kvaliteten er høy.

Ikke alle forventninger kan innfris. På tross av enorm kunnskap og tekniske ferdigheter, vet en heller ikke i dag nok om alle forhold som kan føre til sykdom og død. Selv den beste behandling vil ikke kunne gjøre alle mennesker friske. Forventningsgapet har også sammenheng med begrensninger i samfunnets ressurser og hvordan bruken av disse prioriteres. Til tross for at Norge bruker en stor andel av sitt nasjonale budsjett på helse- og omsorgstjenester, er tjenestene et knapphetsgode. Med de mange mulighetene som finnes, vil det også være slik om vi brukte enda mer. Antall kvalifisert helsepersonell er også en begrensende faktor.

Pasienters erfaringer viser at de fleste opplever pasientsikkerheten (her omfanget av opplevd feilbehandling), omsorg for pårørende og samhandlingen med leger og pleiepersonell som god.3 Det generelle inntrykket er at befolkningen mener det er god kvalitet på helsetjenester. Likevel viser undersøkelser at 21 prosent mener at det er veldig eller ganske sannsynlig at pasienter kan bli skadet under sykehusbehandling i Norge, og 28 prosent mener det samme om behandling utenfor sykehus.4 Undersøkelser av pasienterfaringer med norske sykehus tyder på at det i 13 prosent av de somatiske pasientoppholdene oppstår en pasientskade.5

Sjansen for at det oppstår en uønsket hendelse i helse- og omsorgstjenesten er vesentlig fordi en aldri på forhånd med sikkerhet kan vite hvordan pasienten vil reagere på de tiltakene som blir iverksatt. Dette kan skyldes særegne anatomiske, fysiologiske, allergiske eller psykiske forhold, mv. hos pasient eller bruker. Videre er ingen metoder perfekte eller risikofrie. Dessuten er mange helsetjenester blitt avanserte og gis av mange aktører i komplekse systemer der kvaliteten og sikkerheten er avhengig av mange samvirkende ledd. Nesten all (avansert) undersøkelse og behandling innebærer derfor en viss fare for komplikasjoner, bivirkninger eller uforutsette hendelser.

En forsvarlig yrkesutøvelse i helsetjenesten er avhengig av at ønskede, positive virkninger av helsehjelpen vurderes opp mot mulige skadelige effekter av tiltakene. Dette har blant annet sammenheng med at en ikke sjelden benytter metoder og midler som i utgangspunktet kan medføre stor risiko, men som aksepteres brukt for å undersøke, helbrede eller lindre alvorlig sykdom eller skade. Ved alvorlig sykdom og fare for død aksepteres større risiko enn ved mild sykdom, hvis tiltaket kan helbrede eller redde personen. Da kan en bruke metoder og handlinger som er forbudt på andre livsområder og som bare er tillatt innen rammen av helsepersonells forsvarlige yrkesutøvelse. Selv om en forsøker å minimere sannsynligheten for skade, vil en ikke klare å eliminere den helt. Derfor er det viktig å bestrebe seg på å minimere risikoen, men både virksomheter, helsepersonell, pasienter og brukere må akseptere å leve med noe risiko og at konsekvensen av feil eller komplikasjoner kan bli alvorlige.

Selv om en ikke kan unngå absolutt alle uønskede hendelser, er det likevel et uttalt politisk og medisinskfaglig mål at kvaliteten og pasientsikkerheten skal være så god at færrest mulig uønskede hendelser oppstår. De to siste tiårene har styrking av pasienters og brukeres rettigheter, koordinering av tjenester og kvalitet og pasientsikkerhet vært blant hovedtemaene for helsereformene.6

Hva er god kvalitet av helsetjenester? På individnivå kan følgende definisjon benyttes: Det er når pasienten har fått relevant behandling for den aktuelle tilstanden, behandlingen er gjennomført innenfor forsvarlig ventetid og behandlingen er utført av kvalifisert personell i samsvar med faglige standarder. Dessuten må pasient og pårørende ha fått og forstått tilstrekkelig informasjon og blitt involvert i tilstrekkelig grad i beslutninger av betydning. Videre skal ikke pasienten ha blitt påført unødvendige skader, og dersom slikt har skjedd, må tilstrekkelige skadebøtende tiltak iverksettes.

Det er viktig å merke seg at sluttresultatet ikke inngår i definisjonen av kvalitet ovenfor. Det skyldes at det knytter seg usikkerhet til utbyttet på individnivå. Sluttresultatet av et behandlingsforløp bestemmes i stor grad av sykdommens eller skadens art og alvorlighetsgrad, pasientens funksjonsnivå for øvrig, herunder annen alvorlig sykdom og behandling, påregnelige komplikasjoner, manglende effekt av anerkjent behandling og andre ukjente negative faktorer.

På gruppenivå vil det imidlertid kunne være mulig/riktig å benytte mål på behandlingsresultat, dødelighet, skadefrekvens mv. som kvalitetsindikator eller resultatmål. Eksempler på bruk av denne type kvalitetsmål er perinatal mortalitet, overlevelse ved hjerteinfarkt, hjerneslag eller hoftebrudd, frekvens av fødselsrifter, hyppighet av sykehusinfeksjoner og infeksjoner i sykehjem mv. Denne type tallfesting av kvalitetsmål kan benyttes når antallet like tilfeller er stort nok, men slike kvantifiseringer er av lett forståelige grunner ikke anvendbare i vurderingen av enkelttilfeller.

Ulike aktører, som pårørende og fageksperter, har vært pådrivere for å sette pasientsikkerhet og krav om å redusere antallet uønskede hendelser på den norske helse- og omsorgspolitiske dagsorden. I tillegg har internasjonalt samarbeid, forskning og hendelser i andre land virket inn på den økende oppmerksomheten på pasientsikkerhet. Viktige krav fra eksempelvis pårørende er større åpenhet og bedre oppfølging når det har skjedd en alvorlig uønsket hendelse og større læringseffekt i helse- og omsorgstjenesten slik at lignende hendelser ikke skjer igjen.

3.2.2 Pasientsikkerhet og alvorlige hendelser på den internasjonale og nasjonale dagsorden

Oppmerksomheten om og utviklingen av pasientsikkerhetsfeltet i Norge har i stor grad skjedd parallelt med og vært inspirert av utviklingen på dette feltet i andre land og i internasjonale organer. «Pasientsikkerhet» kan forstås som:

«[…] the absence of preventable harm to a patient during the process of health care. The discipline of patient safety is the coordinated efforts to prevent harm, caused by the process of health care itself, from occurring to patients».7

Pasientsikkerhetsarbeidet har vokst fram i forlengelsen av den store satsingen på kvalitetssikring og kvalitetsutvikling som fant sted i helsetjenesten både i Norge og internasjonalt i løpet av 1980- og 1990-årene. I Norge ble dette blant annet synliggjort i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 1984. Det ble stilt krav om at virksomheter som yter helsetjenester skulle iverksette egenkontroll for å sikre at virksomheten ble drevet i samsvar med kravene i lovgivningen og allment aksepterte faglige standarder. Begrepet egenkontroll ble erstattet av internkontroll i 1993.

Den første nasjonale strategien for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (1995–2000) la stor vekt på oppbyggingen av kvalitetssystemer for kontinuerlig forbedring i den enkelte virksomheten og etablering av internkontroll. Den var utarbeidet av Sosial- og helsedepartementet og Statens helsetilsyn. Selv om ikke begrepet pasientsikkerhet er brukt i denne strategien, er det lagt stor vekt på utviklingen av systemer for forsvarlig tjenesteytelse.8

I 1991 ble resultatene fra den nå mye refererte Harvard Medical Practice Study publisert: Basert på granskning av 30 000 pasientjournaler i USA, viste studien at 4 prosent av pasientene hadde opplevd en uønsket hendelse.9 Fageksperter antok at to tredjedeler av disse hendelsene var forebyggbare. Det var likevel først etter at rapporten To Err is Human10 kom i 2000, at pasientsikkerhet ble satt på den medisinske og offentlige dagsorden. Ved å ekstrapolere tallene fra den refererte Harvard-studien, hevdet forskere at så mange som 98 000 pasienter i USA årlig dør på grunn av uønskede hendelser i helsetjenesten. Denne sjokkerende nyheten satte fart i utviklingen av pasientsikkerhetsfeltet og medførte økt oppmerksomhet om uønskede hendelser. Systemperspektivet ble løftet fram. Dette er en forståelse som bygger på at de bakenforliggende årsakene til slike hendelser er å finne i systemet og organisasjonen, og ikke først og fremst kan knyttes til helsepersonell som ikke lever opp til de krav og forventninger som stilles.

I 2004 lanserte FNs helseorganisasjon, WHO, et internasjonalt pasientsikkerhetsprogram for å få medlemslandene til å rette oppmerksomhet mot pasientsikkerhet.11 WHO framhever viktigheten av å se på manglende pasientsikkerhet som en global helseutfordring. Programmet støtter oppunder utviklingen av de enkelte medlemsstatenes politikk på pasientsikkerhetsområdet, og WHO har ønsket å være en aktiv pådriver for tiltak for å bedre pasientsikkerheten.

Luxembourg-erklæringen12 som ble avgitt på en konferanse om pasientsikkerhet i EU-regi i april 2005, bidro ytterligere til å sette pasientsikkerhet på den europeiske dagsorden. Erklæringen uttrykker at om lag halvparten av uønskede hendelser kan forebygges. Erklæringen kommer med anbefalinger til EU-systemet, til nasjonale myndigheter og til helsepersonell om hvordan pasientsikkerhet kan forbedres. Noen av anbefalingene er:

• større brukermedvirkning

• innføring av sanksjonsfrie meldeordninger for uønskede hendelser

• risikostyring som en del av den generelle styringen av en helsetjenestevirksomhet

• opplæring i pasientsikkerhet som del av utdanningen av helsepersonell

• utvikling av en kultur der oppmerksomheten rettes mot hvordan helsetjenesten kan lære av uønskede hendelser og nesten-hendelser13 framfor å fokusere på skyld og straff

I mai 2006 kom Europarådet med anbefalinger til medlemslandene i deres arbeid med å forbedre pasientsikkerheten og forebygge uønskede hendelser.14 Eksempler på anbefalinger er at landene må arbeide for at pasientsikkerhet skal bli en hjørnestein i all helsepolitikkutforming, utvikle en helhetlig pasientsikkerhetspolitikk, fremme opprettelsen av en sanksjonsfri meldeordning for uønskede hendelser og legge til rette for brukerinvolvering i alle pasientsikkerhetstiltak, inkludert meldeordning for uønskede hendelser.

Til grunn for det pågående arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet i Norge ligger veilederen Og bedre skal det bli – Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten. Strategien, som løper fra 2005 til 2015, har som overordnet mål at tjenestene blant annet skal være trygge og sikre. Veilederen inneholder et rammeverk som skal støtte oppunder helse- og omsorgstjenestens arbeid med å skape og utøve tjenester av god kvalitet.15

I 2003 innførte spesialisthelsetjenesten et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer16. I 2005 ble de første indikatorene for pleie- og omsorgstjenestene publisert, og fra 2009 kom flere indikatorer for slike tjenester samt to innen kommunehelsetjenesten. Hensikten med kvalitetsindikatorer er å gi informasjon om kvaliteten på det området som måles. De kan for eksempel brukes til å følge med på pasientforløp og resultater av helsetjenestene for pasientene.

Når det gjelder uønskede hendelser mer spesielt, fikk spesialisthelsetjenesten allerede i 1992 en lovfestet plikt til å rapportere hendelser som har eller kunne ført til betydelig personskade. Meldingene gikk da til tilsynsmyndighetene, men forvaltningen av meldeordningen ble fra 2012 lagt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Samtidig ble det i tråd med internasjonale anbefalinger gjort endringer som innebærer at meldingene er anonyme og ordningen «sanksjonsfri» – meldingene kan ikke brukes som grunnlag for tilsyns- eller straffesak mot helsepersonell. Meldeordningen framhever læringsaspektet, og hensikten er å avklare årsaker til at uønskede hendelser skjer og forhindre at lignende hendelser skjer igjen. Når det gjelder alvorlige hendelser har spesialisthelsetjenesten også en varslingsplikt til Statens helsetilsyn.

Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ble opprettet i 2007 som en enhet ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.17 Enheten skal være en pådriver for arbeidet med forbedret pasientsikkerhet i helsetjenesten og støtte oppunder helsetjenestens arbeid med å lære av og forebygge uønskede hendelser. En av oppgavene er å synliggjøre overfor myndigheter og helsetjenesten risikoområder innen pasientsikkerhet.

Den nasjonale kampanjen for pasientsikkerhet «I trygge hender» ble lansert i 2011. Den ble i 2014 videreført som et femårig nasjonalt program for pasientsikkerhet.18 Innsatsområdene til programmet er:

• trygg kirurgi

• behandling av hjerneslag

• samstemming av legemiddellister

• forebygging av infeksjon ved sentralt venekateter

• riktig legemiddelbruk i sykehjem

• riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

• forebygging av trykksår

• forebygging av fall

• forebygging av urinveisinfeksjoner

• forebygging av selvmord

• forebygging av overdosedødsfall

• ledelse av pasientsikkerhet19

Innsatsen til pasientsikkerhetsprogrammet har fra starten av vært rettet mot både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Over halvparten av landets kommuner er i gang med ett eller flere av programmets innsatsområder på minst ett sykehjem eller i hjemmetjenesten.20 I 2015 ble pilotprosjektet «Pasient- og brukersikker kommune» igangsatt. Hensikten er at hele kommunen skal gå sammen om å redusere pasientskader. Ledere på alle nivåer skal involveres aktivt: «De får økt kunnskap slik at de kan legge til rette for pasientsikkerhetsarbeidet og etterspørre resultater. Pasient- og brukersikkerhetstiltak iverksettes på en helthetlig og systematisk måte i hele helse- og omsorgstjenesten.»21

Som et ledd i satsingen på kvalitet i tjenesten, vil regjeringen utvikle et kvalitetsutviklingssystem, en trygghetsstandard, som angir hvordan sykehjem kan arbeide for å sikre god praksis. Prosjektet skal operasjonalisere lovkrav og andre kvalitetsstandarder på en måte som gjør det enkelt for virksomhetsledere og avdelingsledere ved det enkelte tjenestested å ta dem i bruk. Videre skal prosjektet prøve ut systemet i utvalgte sykehjem. Sluttproduktet skal være et kvalitetsutviklingssystem for sykehjem som kan tas i bruk i hele landet. Representanter fra KS, bruker- og pårørendeorganisasjoner, yrkesorganisasjonene og aktuelle fagmiljø skal inviteres til å delta i prosjektets styringsgruppe. Prosjektet baserer seg på fem områder: ledelse, organisering, profesjonell praksis, innovasjon og pasientresultater. Sammen med Helsedirektoratet skal styringsgruppen konkretisere disse områdene slik at de kan tas i bruk av virksomhetsledere og avdelingsledere i sykehjem.

Flere stortingsmeldinger de senere årene bekrefter at pasientsikkerhet og uønskede hendelser står høyt på den helsepolitiske dagsorden. I Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten la Stoltenberg-regjeringen II fram overordnede mål for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeid. Målet med politikken skulle være et mer brukerorientert helse- og omsorgstilbud, mer systematisk kvalitetsforbedring, bedre pasientsikkerhet og færre uønskede hendelser.

Solberg-regjeringens Meld. St. 11 (2014–2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 er ment å være den første av årlige meldinger til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. Hensikten er å få en bred og åpen diskusjon om status og utfordringer i norsk helsetjeneste. Nasjonale myndigheter har satt seg et mål om å redusere antallet pasientskader med 25 prosent fram mot 2019.22 I meldingen framheves at kvalitetsarbeidet må styrkes ved å etablere 1) en mer balansert og kvalitetsorientert ledelse, 2) systemer som skal bidra til bedre kvalitet og 3) en sikkerhetsfokusert og lærende kultur i hele tjenesten. Disse tre grepene skal bygge oppunder regjeringens ambisjon om å skape «pasientens helsetjeneste»:

«Regjeringen ønsker en helsetjeneste som setter pasienten i sentrum og tilpasser organisering og systemet for å kunne gi rask, trygg og god hjelp når behovet oppstår. Pasienter, brukere og pårørende skal ivaretas bedre.»23

Meldingen ble behandlet i Stortinget 17. mars 2015 og en samlet helse- og omsorgskomité ønsket velkommen årlige meldinger for Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. Komiteen ga blant annet sin tilslutning til behovet for god og tydelig ledelse for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet. Den understreket «[…] at bedre informasjon til, kommunikasjon med og involvering av pasienten og deres pårørende, må stå sentralt i arbeidet for å skape gode helsetjenester»24.

3.2.3 Pårørendes innsats for større åpenhet og bedre oppfølging etter alvorlige hendelser

Pasienter, brukere og pårørende har lenge vært opptatt av at de må bli bedre ivaretatt etter alvorlige hendelser. Pasienter, brukere og pårørende har opplevd manglende åpenhet og oppfølging etter uønskede hendelser til tross for lovfesting og økt vekt på pasient- og brukerrettigheter på 2000-tallet, herunder rett til informasjon. I noen tilfeller er det også tale om forsøk på tildekking av årsakene til alvorlige hendelser.25 Pårørendes bidrag har vært viktig i å skape offentlig oppmerksomhet omkring disse utfordringene ved dagens helse- og omsorgstjeneste.

En sentral aktør overfor stortingspolitikere har vært Pårørendegruppen – unaturlige dødsfall i norske sykehus. Pårørendegruppen spilte en viktig rolle i 2010 i å vekke politikeres oppmerksomhet rundt spørsmål knyttet til oppfølgingen av alvorlige uønskede hendelser. Gruppen pekte på manglende åpenhet i helse- og omsorgstjenesten når det har skjedd en alvorlig hendelse. I tillegg rettet pårørende kritikk mot tilsynsmyndigheten for ikke å undersøke alvorlige hendelser grundig nok. Gruppen har ytret ønske om at mandatet til tilsynsmyndigheten utvides slik at flere spørsmål knyttet til alvorlige hendelser kan bli besvart. De fremmet ønske om partsrettigheter for pasienter og pårørende i tilsynssaker.26 Også pasient- og brukerombudene har vært opptatt av partsrettigheter for pasienter og større åpenhet i helse- og omsorgtjenestene.

Manglende tillit til at virksomheter i helse- og omsorgstjenesten selv avdekker og lærer av alvorlige hendelser og manglende tillit til tilsynet, gjør at Pårørendegruppen ser behov for etableringen av en uavhengig havarikommisjon for helsetjenesten. De ønsker også helsefaglig spesialkompetanse i politiet ved undersøkelse av alvorlige hendelser.27

Krav om større åpenhet og ansvarlighet i helse- og omsorgstjenesten ved alvorlige hendelser og om mer læring og endring av praksis for å forbedre pasientsikkerhet, har også blitt stilt av pårørende i andre land. I England, for eksempel, har det vært flere alvorlige hendelser av stort omfang vedrørende manglende forsvarlighet og pasientsikkerhet. Også der har pårørende vært sentrale i å sette tema på den politiske dagsorden og vært aktive pådrivere for å få hendelsene undersøkt.

Forskning viser at pasienter, brukere og pårørende ofte ønsker en redegjørelse fra lege eller annet involvert helsepersonell etter en alvorlig hendelse.28 De ønsker å få vite eventuelle skadefølger av hendelsen, om disse kunne vært unngått og hva som var årsakene til hendelsen. De ønsker også at virksomheten identifiserer og synliggjør hvilke endringer som bør gjøres for at ikke det samme skal skje igjen. Pasienter, brukere og pårørende ønsker god informasjon, respektfull behandling og muligheten til å stille spørsmål til involvert helsepersonell. De ønsker også en oppriktig beklagelse der det er gjort feil. «En beklagelse kan være en nøkkel for å få avsluttet saken og hindre forbitrede og formålsløse ankerunder.»29

Oppsummert etterspør pårørende større bevissthet i helse- og omsorgstjenesten rundt grunnverdier som åpenhet, tillit og medvirkning og etterlevelse av disse verdiene.

3.3 Grunnleggende verdier i helse- og omsorgstjenestene

3.3.1 Innledning

Formålet med punkt 3.3 er å belyse hvilke overordnede verdier og prinsipper som ligger til grunn for norsk helse- og omsorgstjeneste. Verdiene kan være av større eller mindre direkte relevans for utvalgets felt, men å forankre utvalgets arbeid og vurderinger i et etablert verdigrunnlag setter utredningen inn i en større sammenheng og gir den en nødvendig referanseramme.

I det følgende omtales kort grunnleggende verdier i helse- og omsorgstjenestene slik de kommer til uttrykk i relevante dokumenter som lovverk, lovforarbeider i form av offentlige utredninger og proposisjoner mv. samt statsbudsjett, stortingsmeldinger og andre offentlige dokumenter.

Verdier handler om hva som er godt (og vondt) og uttrykker mål. Verdier kan forstås som:

«[…] uttrykk for menneskelig opplevelse av egenskapene ved et fenomen eller system, og om den målestokk som man legger på sine valg og sin virksomhet. Dette er valg som i utgangspunktet tilligger lovgiver å ta, men for den enkelte tjenesteyter er også faglig innsikt og fagetikk viktige elementer ved valg av verdiplattform.»30

Normer er regler, seder eller skikker som vi har for å nå disse målene. Mens verdier handler om hva som er godt og ondt, handler normer om hva som er rett og galt. Normer og verdier handler derfor mer om hva vi bør gjøre og hvordan ting bør være, til forskjell fra hvordan ting er. Fordi verdier omhandler hva som er godt og ondt, er de helt grunnleggende for helsetjenesten. Det synes i stor grad omforent på tvers av ideologiske og politiske skillelinjer hvilke grunnverdier det er viktig å legge vekt på i utformingen og utførelsen av helse- og omsorgstjenestene. Samtidig kan det være slik at verdiene i enkeltspørsmål vektlegges ulikt når det ikke er mulig å realisere alle verdier fullt ut. Mange av normene og verdiene som er relevante for helse, gjenfinnes også i menneskerettighetene.

Den første samlede gjennomgangen av verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten ble gjort ved St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norske helsetenesta. I sammendraget til denne meldingen blir verdigrunnlaget kort oppsummert slik:

«Det blir lagt avgjerande vekt på menneskeverdet som ein ukrenkjeleg eigenskap, saman med kravet om at tenesteytinga skal vere prega av nestekjærleik og ansvarleg ressursforvaltning. Sentralt står sikringa av tryggleiken for dei som til ei kvar tid er mest sårbare eller har det vanskelegast, likeså vel som kravet til helsetenesta om å sikre medverknad frå kvar einskild pasient og pårørande.»31

I formålsbestemmelsene til pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven kommer flere spesifikke verdier til uttrykk. Verdier uttrykkes også i helsepersonelloven og helsetilsynsloven. Sentrale verdier i helse- og omsorgstjenesten er blant annet menneskeverd, likeverd, rettferdighet, verdighet, respekt, rettssikkerhet, forsvarlighet, kvalitet, sikkerhet og medvirkning. I utvalgets mandat framheves verdier som åpenhet, tillit, medvirkning og forsvarlighet. Dette er en del av verdigrunnlaget som også har stått sentralt i utvalgets vurderinger av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og forebygge nye.

I tillegg til at de nevnte verdiene kan anses som viktige per se, vil de i varierende grad kunne være viktige rettesnorer i arbeidet for god folkehelse og for god helse og velferd for den enkelte. Dette er naturligvis underliggende mål for all virksomhet i helse- og omsorgssektoren.

For øvrig bemerkes at kunnskapsbasert argumentasjon har vært en viktig rettesnor i utvalgets arbeid med vurderinger og tilrådinger. Mange av de spørsmålene utvalget er bedt om å vurdere, er imidlertid av en slik art at det ikke foreligger vitenskapelig dokumentasjon eller et systematisert kunnskapsgrunnlag å bygge på. Utvalget har således måttet foreta egne vurderinger av hensyn og egnethet.

3.3.2 Det ukrenkelige menneskeverdet, likeverd, rettferdighet, verdighet og respekt

At alle mennesker har lik verdi i kraft av å være menneske (menneskeverd), er et sentralt utgangspunkt for helse- og omsorgssektoren. Mer generelt ligger forestillingen om et ukrenkelig menneskeverd til grunn for Grunnloven og er nedfelt i Verdenserklæringen om menneskerettigheter. I menneskerettighetserklæringens artikkel 1 heter det at: «Alle mennesker er født frie og med samme menneskeverd og menneskerettigheter.»32 Det ukrenkelige menneskeverdet og integritet henger sammen, og relasjonen kan formuleres slik:

«Prinsippet om respekt for den enkeltes integritet er et utslag av det overordnede prinsippet om menneskets ukrenkelighet. Integritetskravet er uttrykk for ideen om at alle mennesker har rett til en privat sfære og å bli møtt med respekt med hensyn til ulikhet i forhold til vurderinger og ønskemål, også om de mangler evne til helt og fullt å ta rasjonelle valg. Retten til selvbestemmelse, til å fatte beslutninger og handle i tråd med egne ønskemål og vurderinger i den grad dette ikke går ut over andres rett, og også en rett til medbestemmelse i den grad egne rettigheter berøres, er en kjerne i dette prinsippet. I forlengelsen av dette bør også nevnes verdien av at individet beholder kontrollen over og tar ansvar for sin egen tilværelse så langt mulig.»33

Retten til helse34 er blant de menneskerettighetene som er nær knyttet til det grunnleggende menneskeverdet. Rett til helse- og omsorgstjenester er en del av retten til helse.

Med forskrift om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien) er formålet «[…] å sikre at eldreomsorgen tilrettelegges på en slik måte at dette bidrar til en verdig, trygg og meningsfull alderdom». Forskriften framhever at «[t]jenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt»35.

Det er en målsetting i norsk helse- og omsorgstjeneste at hele befolkningen skal sikres tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester. «Et likeverdig tjenestetilbud foreligger når personer som etterspør helsetjenester har samme mulighet til å skaffe seg helsetjenester uavhengig av bosted, økonomi, sosial status, alder, kjønn, etnisk tilhørighet m.v.» 36 Et viktig prinsipielt skille når det gjelder rettferdig og likeverdig tjenestetilbud går mellom likhet i muligheter (tilbudslikhet) og likhet i resultat (resultatlikhet).37 Innenfor velferdsstatlige områder som utdanning, har for eksempel like muligheter blitt framhevet framfor resultatlikhet. Innenfor helse- og omsorgstjenestene er det naturlig også å legge vekt på resultatlikhet. Målsettingen om likeverdig tjenestetilbud problematiseres for eksempel i forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven når det gjelder geografi og tilbud av helsetjenester:

«Tilbudet av helsetjenester har alltid vært dårligere i utkantstrøk enn i sentrale deler av landet. I særlig grad gjelder dette for spesialisthelsetjenestene. Å oppnå fullstendig likhet mellom personer i Oslo og Finnmark i denne sammenheng er ikke realistisk. Myndighetene arbeider imidlertid for å redusere dagens forskjeller. En godt utbygd ambulansetjeneste og ambulerende spesialisthelsetjeneste kan f.eks. bidra til å fremme denne målsettingen. Det samme gjelder tiltak for å stimulere spesialister mv. til å etablere seg utenfor de sentrale deler av landet.»38

Det framheves i forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven at likeverdige helse- og omsorgstjenester er viktig for befolkningens helse, velferd og trygghet. «Internasjonale studier av sosioøkonomiske variasjoner i tilgang til helsetjenester viser at helsegevinsten av behandling øker med økende sosioøkonomisk status.»39

For å sikre at barn, personer med nedsatt funksjonsevne og personer med annet morsmål enn norsk får et likeverdig tjenestetilbud, er det i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 bestemt at: «Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn.» Dette er blant annet en forutsetning for selvbestemmelse, informert samtykke og medvirkning, men kan mange ganger også være av stor betydning for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. God informasjon og kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell er viktig for å ivareta pasientens menneskeverd og for å unngå uønskede hendelser. Dette gjelder generelt, men ikke minst når det for eksempel foreligger språkbarrierer. Også om en uønsket hendelse har skjedd, er det viktig med tilpasset informasjon.

Mer generelt kan verdiene likeverd og rettferdighet ses i lys av etisk teori og etiske prinsipper. Sentrale prinsipper for helsetjenesten, som menneskeverd og likhet, suppleres gjerne av andre prinsipper innen helsetjenestens etikk, slik som velgjørenhet (å balansere nytte og risiko), ikke skade (primum non nocere), rettferdighet og respekt for selvbestemmelse/autonomi. I tillegg er solidaritet et sentralt prinsipp i den nordiske velferdsmodellen. De svakeste og mest sårbare skal få minst like god hjelp som de ressurssterke.

3.3.3 Forsvarlighet, kvalitet og ansvarlighet

Krav til forsvarlighet er lovfestet i så vel helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven som helsepersonelloven. Forsvarlighetskravet stilles både til helsepersonell og virksomheter, jf. punkt 5.2.3 og 5.3.3.

«Forsvarlighetskravet er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Det følger av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.»40

Helse- og omsorgstjenesteloven presiserer noen av de elementene som må være tilstede for at forsvarlighetskravet skal være oppfylt.41

Forsvarlighet er et dynamisk begrep. Det vil si at det som oppfattes som en forsvarlig helsetjeneste i dag, kanskje ikke vil være forsvarlig om noen år når for eksempel ny kunnskap og teknologi foreligger. Forsvarlighetsbegrepet må ses i lys av samfunnets verdier og normer som også endres over tid.

Også kvalitet er et slikt dynamisk begrep: «Hva som anses som god kvalitet kan endre seg over tid, og kvalitetsforbedringsarbeid er en kontinuerlig prosess.»42 Tjenestene skal ha god kvalitet,43 som i dagens norske helse- og omsorgstjeneste skal kjennetegnes ved at de er:

• virkningsfulle (fører til en helsegevinst)

• trygge og sikre (unngår uønskede hendelser)

• involverer brukerne og gir dem innflytelse

• er samordnet og preget av kontinuitet

• utnytter ressursene på en god måte

• er tilgjengelige og rettferdig fordelt».44

Slik god kvalitet defineres her, reflekteres mange av de grunnleggende verdiene i helse- og omsorgstjenestene.

I produksjon og tjenesteleveranse beskrives et produkts (en vares eller en tjenestes) kvalitet som produktets samsvar med produktkrav/produktspesifikasjoner eller kundens forventninger til produktet (der eksplisitte produktkrav ikke foreligger). Når kvaliteten bedømmes, er det videre vanlig å se på om produktet oppfyller krav i lov og forskrifter.

Helsetjenestens «produkt» er i all hovedsak tjenester i form av undersøkelser og behandling av sykdom og skader hos pasientene. Helsetjenester er i sin natur immaterielle. De kan ikke lagres og (må) produseres samtidig med at pasienten mottar tjenesten. Sikring av kvaliteten til helsetjenester må derfor bygges inn i selve produksjons- eller tjenesteytingsprosessen. Dette fordi kvalitetskontroll og «feilretting» i ettertid ofte vil være lite effektivt eller umulig, som for eksempel i tilfeller der det har skjedd irreversible eller dødelige pasientskader. I tillegg retter helsetjenesten seg mot en grunnverdi, helse, som er en forutsetning for å kunne oppnå en rekke andre verdier i livet. Det stilles derfor spesielle krav til helsetjenester.

Ved tjenesteyting – som i helsetjenesten – er det bred enighet om at sikring av kvaliteten på produktet i sin helhet ivaretas gjennom bevisst og målrettet styring av alle prosessene som inngår i tjenesteproduksjonen. Krav til hvordan slik kvalitetsstyring skal skje, finnes for eksempel i faglige standarder og prosedyrer og andre bransjespesifikke normer for kvalifikasjonskrav, organisering og utførelse av ulike arbeidsoppgaver. Å følge denne type faglige standarder, rutiner og tradisjoner og kun bruke kvalifisert personell til oppgavene, er forutsetninger for å utøve virksomheten på en (faglig) forsvarlig måte, noe det stilles krav om i helsepersonelloven § 4, spesialisttjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Andre og mer generelle standarder for kvalitetssikring av tjenester finnes for eksempel blant ISO-standardene for kvalitetsstyring. Disse standardene er generelle og ikke bransjespesifikke og må tilpasses den type tjenesteproduksjon de brukes på. For ISO 9001: 2008 Systemer for kvalitetsstyring har Norsk Akkreditering utarbeidet en veileder for bruk av denne standarden i helsetjenesten.

Det er viktig å merke seg at for tjenesteyting, som i helsetjenesten der produktet i stor grad er immaterielt, er det på mange områder vanskelig å fastsette eksplisitte spesifikasjoner for produktet. Denne utfordringen løses ved å stille krav til organisering, planlegging, gjennomføring, kontroll og forbedring av selve produksjonsprosessen. Regelfestede krav på dette området finnes særlig i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten45.

Forsvarlighet og god kvalitet henger sammen, men er ikke fullt ut det samme. En rekke offentlige dokumenter, også lovforarbeider, uttrykker at borgerne skal sikres helse- og omsorgstjenester av god kvalitet, se for eksempel Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester. Det legges til grunn at god praksis utgjør kjernen i forsvarlighetskravet, men den nedre grensen for forsvarlighet kan i noen sammenhenger ligge lavere. Det uforsvarlige oppstår når det opptrer et avvik fra god praksis som er slik at det utgjør en risiko eller fare for pasienten.46 Forsvarlighetsbegrepet er også omtalt i sammenheng med påregnelighet og uønskede hendelser i punkt 3.4.

Når det i helselovers formålsbestemmelser uttrykkes at loven skal bidra til best mulig ressursutnyttelse, siktes det til:

«[…] graden av målrealisering i forhold til ressursinnsatsen. Et tiltak betegnes gjerne som mer effektivt enn et annet hvis målet nås med mindre omkostninger i form av anvendt tid, personellinnsats, utgifter, uheldige bivirkninger mv.»47

Myndighetene, virksomheter i helse- og omsorgstjenesten, helsepersonell og pasient, bruker eller pårørende vil av og til ha ulike oppfatninger av hva som er riktig fordeling og prioritering av helse- og omsorgstjenester. Den enkeltes ønske om optimale tjenester for seg og sine nærmeste må stå tilbake for en helhetlig vurdering av fordelingen av de ressursene som samfunnet tildeler formålet, sett i sammenheng med de krav lovgiver har satt til tjenestenes innhold og omfang og de rettigheter som er fastsatt.

Et slikt spenningsforhold mellom den enkeltes ønske om det optimale og det som vil være hensiktsmessig ressursutnyttelse i et større perspektiv, kan også gjøre seg gjeldende i forbindelse med alvorlige hendelser. Et eksempel kan være spørsmålet om hvor grundige undersøkelser som skal iverksettes for å kartlegge hendelsesforløp og årsakssammenhenger, og med hvilket formål.

Best mulig ressursutnyttelse var også et moment i Helse- og omsorgsdepartementets vurdering av spørsmålet om å innføre adgang for pasienter, brukere og pårørende til å klage over fylkesmannens avgjørelser om ikke å oversende saken til Statens helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon. I sin begrunnelse for ikke å innføre slik klageadgang trakk departementet blant annet fram at klageadgang ville medføre betydelige merkostnader og forlengelse av saksbehandlingstid.48

Under verdier som selvbestemmelse og medvirkning ligger det oppfatninger av mennesker som ansvarlige aktører. Det samme ligger bak normer for forsvarlighet og forbedringstankegang (lærende organisasjoner og ledelsesstrukturer, se punkt 7.4). En har gått bort fra hovedsakelig å se etter feil på individnivå (se punkt 3.5), det såkalte «syndebukksyndromet», til i hovedsak å lete etter forbedringspotensiale i systemer og organisasjoner. Likevel forutsetter slike tilnærminger at aktører og organisasjoner er til å stole på («accountable»). Læring og forbedring forutsetter motiverte og ansvarlige enheter, både på individ- og organisatorisk nivå.

3.3.4 Medvirkning, åpenhet og tillit

Pasienters, brukeres og pårørendes medvirkningsrett innebærer blant annet at de involveres i pasientsikkerhets- og forbedringsarbeid på individ- og systemnivå. På individnivå handler medvirkning om at pasienter, brukere og pårørende skal kunne delta aktivt i beslutninger om helsehjelp og utforming av behandlings- eller omsorgstilbud.49 Helsehjelp skal som hovedregel ikke gis uten informert samtykke, og pasienten skal medvirke i valg av tiltak. En viktig faktor på dette nivået er dialogen mellom helsepersonell og pasient, bruker og/eller pårørende. Helsehjelp som tilbys, skal ta utgangspunkt i pasientens eller brukerens behov. Medvirkning på systemnivå er viktig for ivaretakelse av deres behov ved oppbyggingen og organiseringen av helse- og omsorgstjenestene. Et eksempel på systemtiltak er brukerrepresentanter i utvalg og styrer i virksomheter i helse- og omsorgstjenesten.50

En av forutsetningene for medvirkning er åpenhet. Åpenhet framstår som en viktig rettesnor for hvordan helsepersonell og virksomheter skal handle overfor pasienter, brukere og pårørende. I regjeringens «pasientens helsetjeneste» står det gode møtet mellom pasient, bruker og/eller pårørende og helse- og omsorgstjenestene sentralt.51 Forutsetninger for et slikt møte er blant annet åpenhet og god kommunikasjon. For å opprettholde befolkningens tillit til tjenestene, er åpenhet om helsetilstand, om behandlingsmuligheter, om bivirkninger og komplikasjoner ved behandling viktig. Ikke minst er det viktig med åpenhet og redelighet hvis noe går galt som følge av for eksempel utført helsehjelp eller manglende eller forsinket helsehjelp.

God kommunikasjon forutsetter at helsepersonell har gode kommunikasjonsferdigheter og evner å tilpasse informasjon til personer med ulike forutsetninger og etter situasjonen. Dette er også viktig når noe svikter eller det oppstår komplikasjoner. På systemnivå er det viktig at virksomheten har rutiner for oppfølging av svikt i tjenesteytingen og at virksomheten er åpen om at det skjer uønskede hendelser og viser hvordan virksomheten følger opp disse. Flere sykehus legger ut på sine nettsider eksempler på uønskede hendelser. Disse beskriver avviket, gir analyser av situasjonen og viser gjennomførte tiltak.52

Relasjonen mellom pasient, bruker og/eller pårørende og de som yter helsehjelp er ikke likeverdig. Helsepersonell har mest makt i denne relasjonen på grunn av sin faglige kompetanse og rolle. Det er helsepersonellet som informerer og som avgjør hvilken helsehjelp og ytelser som skal tilbys. Pasient, bruker og/eller pårørende kan sies å befinne seg i en avmaktsstilling, noe som i mange tilfeller vil forsterkes nettopp av den tilstanden som er opphavet til behovet for helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukerrettighetene skal sikre pasient, bruker og pårørende midler til medvirkning.

Det siste tiåret har for øvrig tilnærmingen «shared decision-making», eller på norsk «samvalg», fått økende oppmerksomhet, se også punkt 4.6.1. Samvalg handler om at pasienter og pårørende skal delta aktivt i beslutninger om behandlingsvalg og at helsepersonell og pasienter og/eller pårørende skal komme fram til enighet om valg av behandling.53 Det er viktig å merke seg at samvalg er aktuelt ved preferanse-sensitive helsetjenester og ikke i akutte situasjoner. Som nevnt også i punkt 3.3.2, er forståelig informasjon en grunnleggende forutsetning blant annet for at pasienter og brukere skal kunne ivareta sine rettigheter.

3.3.5 Rettssikkerhet

Rettssikkerhet er ikke et entydig begrep, men kjernen i begrepet er knyttet til krav om at enkeltindividet skal være beskyttet mot overgrep og vilkårlighet fra myndighetenes side, samtidig som vedkommende skal ha mulighet til å forutberegne sin rettsstilling og forsvare sine rettslige interesser.54 Rettssikkerhet innebærer blant annet at

«[…] den offentlige myndighetsutøvelsen skal være forankret i på forhånd gitte rettsregler, slik at borgeren på den måten kan forutberegne sin rettsstilling og innrette seg i tillit til dette.»55

Likhet og rettferdighet nevnes blant interesser som kan falle inn under rettssikkerhetsbegrepet.56 Fravær av vilkårlighet er også et element i rettssikkerheten.

For pasienter og brukere kan rettssikkerhet handle om at de

«[…] lett skal kunne sette seg inn i hva spesialisthelsetjenestens og kommunens helse- og omsorgstilbud skal omfatte, hvilke rettigheter den enkelte har og en klagegang som tilsikrer at den enkeltes rettigheter blir ivaretatt.»57

Pasienter, brukere og pårørende har også en lovfestet rett til å anmode tilsynsmyndighetene om å vurdere om det er skjedd pliktbrudd. Et system for tilsyn og kontroll inngår i rettssikkerhetsgarantien til borgerne.

Formålet med endringene i pasient- og brukerrettighetsloven som trådte i kraft 1. januar 2014 var å

«[…] legge til rette for at pasienters, brukeres og pårørendes stilling styrkes i tilsynssaker og ved uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten.»58

Pasienter, brukere og pårørende har blant annet fått lovfestet innsyns- og uttalerett i tilsynssaker. Dersom pasient eller bruker blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal det gis informasjon om hvilke tiltak som skal iverksettes for at en lignende hendelse ikke skal skje igjen. Nærmeste pårørende har rett til slik informasjon dersom pasienten eller brukeren dør, og taushetsplikt er ikke til hinder for det.

For helsepersonell gir helsepersonelloven rettssikkerhetsgarantier knyttet til helsepersonells autorisasjon og til inngrep i muligheten til å utøve yrket. Helsepersonelloven viser hvilke vilkår som må være tilstede for at Statens helsetilsyn kan benytte administrative reaksjoner overfor helsepersonell. Helsepersonell kan i dag klage til Statens helsepersonellnemnd over Statens helsetilsyns avgjørelser. I forarbeidene framheves rettssikkerhetsaspektet: «To forvaltningsmessige instanser ved formelle reaksjoner vil bidra til bedre rettssikkerhet for helsepersonell, og er bedre egnet til å skape allmenn tillit til systemet.»59 Nemndas vedtak kan bringes inn for domstolene.

Det kan være vanskelig å fastlegge hva som ligger i samlebegrepet rettssikkerhet. Begrepet omfatter ulike aspekter, men særlig prosessuelle forhold, blant annet innsynsrett og kontradiksjon. Det kan etter omstendighetene være mer hensiktsmessig å benytte begrepet «individhensyn» og spesifisere nærmere hvilke hensyn det siktes til i de ulike sammenhengene.60

3.4 Om begrepene forsvarlighet, påregnelighet og uønskede hendelser

Begrepsbruken når det gjelder feilhandlinger og uønskede hendelser er ikke entydig. Begrepene brukes ulikt i ulike sammenhenger. Noen begreper, som for eksempel uaktsomhet, er ganske tydelig definert i strafferetten og skadeserstatningsretten, men ordet brukes likevel i langt videre betydning i folkespråket. Det samme kan sies om ansvarsbegrepet.

Noen ganger ønsker vi å karakterisere selve handlingen som førte fram til et visst resultat. Det kan således være noe ved legemiddelhåndteringen som fører til en skade på pasienten. Om vi da for eksempel bruker begrepet uønsket hendelse, kan det av og til peke tilbake på legemiddelhåndteringen, andre ganger er det pasientskaden som omtales. Ved bruken av ulike begreper bør en derfor alltid være nøyaktig med å beskrive om det er resultatet eller prosessen som førte til resultatet, eventuelt omliggende strukturelle forhold, som omtales.

Det er ikke bare på norsk at vi har disse begrepsmessige utfordringene. I engelskspråklig sammenheng har en forsøkt å rydde litt i begrepene gjennom å beskrive fire typer adferd som kan knyttes til usikre handlinger:61human error (menneskelig feilhandling, uten egentlig aktløshet eller intensjon), negligence (aktløshet uten egentlig intensjon), intentional rule violations (brudd på rutiner etc. med vilje), and reckless conduct (handling uten hensyn til mulige konsekvenser). Vekten er her lagt på selve handlingen, ikke egentlig på resultatet av den.

I og med at vi i den norske helselovgivningen benytter forsvarlighetsbegrepet for forhold knyttet til planleggingen og gjennomføringen av helsehjelpen, bør sannsynligvis begreper som uønsket hendelse og upåregnelig hendelse knyttes til utfallet av helsehjelpen, altså om den tilstanden som pasienten kommer i, som følge av ytelsen av helsehjelpen.

Upåregnelig står språklig sett som motsetningsord til påregnelig. Men skillet mellom disse to utfallsbeskrivelsene er slett ikke skarp. Den vil være avhengig av sammenhengen en står i. Ved forsvarlig ytelse av helsehjelp vil et vesentlig vurderingskriterium alltid være om en ut fra tilgjengelig kunnskap og erfaring har fornuftig grunn til å anta at utfallet for pasienten med rimelig sannsynlighet vil bli bedre med det aktuelle tiltaket enn uten dette. I kritiske tilfeller, for eksempel der pasienten utvilsomt vil dø uten hjelp, vil kravet være lavere enn når en ikke forholder seg til livreddende situasjoner. Dette gjelder både vurderingen av sannsynlighet, konsekvens og usikkerhet om gyldighet av den faglige kunnskapen. I klinisk praksis vil kravene til godt begrunnete valg være langt større. Det er således vanskelig å gi et allmenngyldig tall for når noe skal betraktes som påregnelig versus upåregnelig.

Uønskede hendelser må også vurderes i et dynamisk perspektiv. Enkelte intervensjoner har en komplikasjonsrisiko. Og en del former for helsehjelp, for eksempel operative inngrep, kan etterlate uønskede følger, som for eksempel arrdannelse. Selv om dette er uønsket, er det vanskelig eller endog umulig å unngå. Men da er forsvarlighetsvurderingens kjerne om graden av og sannsynligheten for uønskede virkninger står i et rimelig forhold til det en ønsker å oppnå ved gjennomføringen av helsehjelpen.

Det sentrale spørsmålet både ved ytelsen av helsehjelpen, og ved eventuelle vurderinger i ettertid, blir derfor om vurderingen av forsvarlighet ved planleggingen og gjennomføringen av behandlingen er i samsvar med god praksis; en praksis som en må forvente når oppdatert faglig kunnskap legges til grunn. En forsvarlig helsehjelp må fange opp vurderingen av eventuelle påregnelige hendelser og ta stilling til om mulige uønskede hendelser er akseptable. Så vidt mulig må pasienten, eventuelt pårørende, tas med i vurderingen av disse forholdene.

Vi kan da tenke oss at selv om tjenesteytelsen har vært forsvarlig, så kan det forekomme både upåregnelige og uønskede virkninger, likeså vel som påregnelige og ønskede. Påregnelige, uønskede effekter er ganske vanlig ved ytelse av effektiv helsehjelp, for eksempel bivirkninger av cellegiftbehandlinger ved alvorlig kreftsykdom. Upåregnelige, uønskede hendelser opptrer ikke sjelden som følge av forsvarlige tiltak. Menneskets fysiologiske og patologiske prosesser er slik at en ikke alltid får respons som forventet på de tiltakene en gjennomfører. Variasjonen i respons kan noen ganger tilskrives individuelle variasjoner i kroppens egenskaper. Andre ganger skyldes den uforutsette responsen rett og slett manglende kunnskap om de aktuelle prosessene eller forutsetningene. Upåregnelige, ønskede virkninger er vel ikke noe problem. Enkelte «bivirkninger» har ført til nye behandlingsregimer.

Når tjenesteytelsen har vært uforsvarlig, kan det like fullt komme til planlagte/påregnelige og ønskede resultater. Men selv om utfallet er ønsket, kan det likevel, både for å lære av situasjonen og av og til av ansvarshensyn, være aktuelt å gå nærmere inn i hendelsen, for å vurdere graden av og eventuelle årsaker til at den uforsvarlige virksomheten fant sted.

3.5 Risiko, læring, kompleksitet og ulykkesforståelse

3.5.1 Innledning

I arbeidet med vurderinger og tilrådinger har utvalget lagt vekt på en kunnskapsbasert argumentasjon. Utvalget har trukket veksel på noen sentrale teoretiske forståelser som omtales i det følgende. Begrepene risiko, læring og kompleksitet omtales fordi disse har påvirket arbeidet med tilrådingene. I tillegg omtales ulike modeller av ulykker fordi de vil kunne belyse en alvorlig hendelse på forskjellige vis. Valg av modell vil kunne ha betydning for oppfatninger om på hvilket nivå ansvar skal plasseres og hvilke muligheter for læring som skapes.

3.5.2 Perspektiv på risiko

Det finnes ingen allment akseptert, omforent forståelse av fenomenet og begrepet risiko. Det varierer mellom ulike samfunnssektorer og fagområder. I allmenne norske ordbøker er ordet definert som fare, vågnad eller tap, ansvar. Vanligvis er ordet knyttet til mulighetene for uønskede utfall. I noen sammenhenger rommer det også muligheten for positive følger, for eksempel innenfor økonomifaget der det erfaringsmessig er et visst forhold mellom høy risiko for tap og muligheter for stor gevinst. Slik kan det også være i helsetjenesten i tilfeller der en i kritiske situasjoner velger å benytte metoder med høy risiko knyttet til bivirkninger eller komplikasjoner fordi en vurderer det slik at uten den aktuelle intervensjonen vil det i alle fall gå ille med pasienten.

Innenfor medisinen, og da særlig den grenen av medisinen som kalles epidemiologi62, er risiko vanligvis brukt som begrep om sannsynligheten for at en nærmere bestemt uønsket hendelse skal inntreffe i en definert befolkning (for eksempel dødsfall på grunn av en gitt sykdom). Kort sagt: Risikoen for en sykdom er sannsynligheten for at en person blir syk i løpet av en nærmere angitt tidsperiode (Saracci, 2010). Denne tilnærmingen er høvelig og velbegrunnet når en arbeider med sykdom hos grupper av mennesker. På grunn av den lovmessigheten som framstår når en betrakter fenomener i store grupper («de store talls lov»), blir det mulig å benytte denne risikotilnærmingen for eksempel når en ønsker å evaluere virkningen av forebyggende tiltak eller effekten av legemidler i større grupper. Dette risikobegrepet er imidlertid ikke fullt så velegnet som grunnlag for beslutninger på individnivå. I slike tilfeller blir denne kunnskapen bare ett av mange beslutningsgrunnlag. Forhold som må tas i betraktning ved kliniske beslutninger er eksempelvis individuelle egenskaper hos pasienten, forhold rundt pasienten og ikke minst en avveiing av mulighetene for å oppnå noe positivt sammenlignet med faren for eventuelle komplikasjoner og bivirkninger. Det medisinske (epidemiologiske) risikobegrepet fanger ikke opp alt dette.

I et medisinsk risikoperspektiv har det vært utbredt å skille den objektive («sanne») risikoen fra den subjektive («personlig opplevde») risikoen. Som objektivt og observerbart fenomen kan risiko forstås som noe som kan forutsies og kontrolleres, og det kan skilles fra subjektive verdioppfatninger. Begrepet påregnelig risiko slik som det benyttes innenfor klinisk arbeid og også i lovgivningen, kan sies å falle innenfor dette objektive risikoperspektivet.

I Veileder til helhetlige risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen har Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap justert sin definisjon av risiko. Nå vektlegges i større grad subjektive forhold, dels ved at risiko betraktes som en vurdering mer enn som et objektivt fenomen, dels gjennom vektlegging av usikkerhet som et noe bredere begrep enn bare sannsynlighet. Usikkerhet knyttes ikke lenger bare til en vurdering av den statistiske muligheten for at noe kan inntreffe. Usikkerhet må også knyttes til vurderinger av gyldigheten og fullstendigheten av den kunnskapen vi har om det aktuelle forholdet som skal vurderes («epistemisk usikkerhet»). Dette noe mer konstruktivistisk pregede risikobegrepet legger ikke så stor vekt på å skille det objektive fra det subjektive. Derimot stilles det store krav til å synliggjøre hvilke forhold som det bør tas hensyn til når et gyldig risikobilde skal konstrueres. Denne risikotilnærmingen legger også til grunn at forståelsen av risiko har et sosialt element ved seg. Hvordan vi oppfatter og beskriver risiko bygger ikke bare på kvantifiserbar, faktarelatert kunnskap. Gjennom kommunikasjonsprosesser kan en også danne seg oppfatninger om uønskede hendelser og muligheten for at disse skal inntreffe.63

En situasjonstilpasset risikoforståelse vil kunne lette kommunikasjonen mellom pasienter/pårørende og helsepersonell. Gjennom dialoger om usikkerhet knyttet til hver enkelt undersøkelses- og behandlingssituasjon, kan det beskrives et noe mer relevant og omforent risikobilde i det enkelte kliniske tilfellet. Usikkerheten, eller kanskje mer presist uvissheten, knyttet til utfallet av ytelse av helsetjenester, kan beskrives ut fra ulike perspektiver.

Et perspektiv på uvisshet er knyttet til variasjoner i utfallet av ulike tiltak. Selv om et tiltak, for eksempel legemiddelbehandling, gjennomføres helt «etter boka», vil utfallet kunne variere på grunn av biologiske eller andre forhold. Dette kan beskrives når man observerer et større antall hendelser, men kan slett ikke alltid forutsies i det enkelte tilfellet. Et annet perspektiv handler om godheten av den kunnskapen vi har om den aktuelle sykdommen, pasienten og ikke minst om virkningene av ulike tiltak (Aven, 2015). Videre kan det være uvisshet knyttet til forhold som verdiavveininger og vansker med å prioritere forhold av ulik art opp mot hverandre.

Det mer tradisjonelle begrepet påregnelig risiko blir i dette perspektivet bare et forhold som må inkluderes i det spesifikke, situasjonstilpassede risikobildet64.

3.5.3 Læring

Læring kan ses på i både et individ- og et organisasjonsperspektiv. Utvalget mener at begge perspektiv er viktige. I sitt arbeid retter utvalget imidlertid oppmerksomheten mot læring av uønskede hendelser i et organisasjonsperspektiv, fordi dette kan danne utgangspunkt for systemforbedring. Dette er i tråd med mandatet der utvalget bes om å vurdere hvordan samfunnet bør følge opp «alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd».

Det eksisterer flere teoretiske tilnærminger til læring (Easterby-Smith & Lyles, 2009; Erikson-Zetterquist, Kalling, Styhre, & Woll, 2014), men utvalget vil ikke gå i dybden på disse. Hovedformålet her er å få en overordnet forståelse av hva læring er og hvilke tilnærminger som har preget helsetjenesten, for å kunne bruke dette som grunnlag for våre tilrådinger.

De fleste definisjoner av læring omhandler varige atferdsendringer ( Kongsvik, 2013; Weick & Sutcliffe, 2007). I en organisasjon kan en forstå læring som endring i felles utviklede praksiser og rutiner (Kongsvik, 2013). Dette innebærer prosesser for kommunikasjon og deling av kunnskap og erfaring innad i organisasjoner og på tvers av organisasjonsgrenser (Aase & Wiig, 2010). En kan lære av egne erfaringer, for eksempel i sin enhet, og en kan lære av andres erfaring, for eksempel i tilsvarende enheter. Læring kan vise seg gjennom kunnskapsendring eller endringer i prestasjoner for den aktuelle enhet. Læring kan også vise seg gjennom bedre forståelse og forankring av eksisterende praksis i organisasjonen (Braut & Njå, 2009).

Læring omfatter å tilegne seg ny kunnskap og å ta den i bruk. Kunnskapen kan være knyttet til formelle prosedyrer og systemer, til etablerte arbeidsmåter som har utviklet seg over tid, og til de enkelte medarbeiderne i en organisasjon. Et sykehus som har hatt en uønsket hendelse og gransket den, har ikke nødvendigvis lært. Kunnskapen må settes ut i livet og gjøre organisasjonen mer motstandsdyktig mot uønskede hendelser (Rosness, Nesheim, & Tinmansvik, 2013). For å få til et lærende helsesystem er det nødvendig med læring på mange plan og mellom mange aktører. Det er en stor utfordring å få til læring innad i og ikke minst på tvers av myndigheter, tilsyn, helseforetak og primærhelsetjenester (Aase & Wiig, 2010). Dette gjelder både læring generelt og læring av uønskede hendelser.

Læring for å forbedre pasientsikkerhet har vært sentralt for mange helsetjenestereformer rundt om i verden (Department of Health, 2000). Læring omtales i positive ordelag og framstilles ofte som en rasjonell, lineær prosess der en kan tilegne seg og produsere kunnskap som kan omsettes til praksisforbedringer i helsetjenesten. Det hevdes at den mest vanlige tilnærmingen til organisasjonslæring i helsesystemer kan ses som en tretrinnsprosess (Waring & Currie, 2011):

1) Etablere system og prosedyrer for innsamling av informasjon om uønskede hendelser og nesten-hendelser (hva skjedde, hvem var involvert, når og hvor, årsaker og bidragsytende faktorer)

2) Analysere informasjonen for å finne underliggende årsaksforhold (betydningen av hendelsen, årsaksanalyse – forstå underliggende faktorer og direkte årsaksmekanismer som kan ligge til grunn for organisasjonsendring og sikkerhetsforbedring)

3) Ledere og myndigheter skal utnytte denne informasjonen og initiere sikkerhetsforbedringer (organisering og styring av ressurser, tverrfaglig samarbeid, ergonomi og design)

Denne strukturerte formen for læring har hatt stor innflytelse på ledelsestenking og helsepolitikk. Den preges av et relativt teknisk syn på læring der en tenker at læring kan styres gjennom kunnskapsinnsamling, lagring, analyse og påvirkning. Dette kan vi relatere til opprettelse av nasjonale meldeordninger og rapporteringssystemer i virksomheter (slik som interne avvikssystemer) som en del av internkontrollen og det systematiske pasientsikkerhetsarbeidet.

I de ulike helsereformene som har vært lansert, erkjennes at skal en lykkes med denne type system må en også jobbe med kulturendringer, og da særlig en pasientsikkerhetskultur som fremmer åpenhet og rapportering og motarbeide en skyldkultur. Samtidig påpekes det i litteraturen at det er behov for å se nærmere på hva som egentlig skjer i sosiale læringsprosesser i helse- og omsorgstjenestene og forstå hvordan helsepersonell engasjerer seg i dette arbeidet (Waring & Currie, 2011).

Forskningen innen organisasjonslæring har hatt økt oppmerksomhet på betydningen av praksis, kollektiv refleksjon og dialog (Aase & Wiig, 2010; Gherardi & Nicolini, 2000). I dette perspektivet anses læring som en sosial prosess. Her pekes det på at læring skjer i komplekse organisatoriske og profesjonelle settinger og ikke kan styres eller kontrolleres på en enkel måte.

I sosiale læringsprosesser inngår både taus og eksplisitt kunnskap, og læring skjer i mellommenneskelige relasjoner. Studier av sosiale læringsprosesser viser at det er vanskelig å fange opp, kode og dele denne kunnskapen gjennom sentrale systemer, fordi disse er bygd opp rundt eksplisitt og håndgripelig informasjon (Waring & Currie, 2011). Overført til en norsk kontekst der vi kan koble dette til meldesystemer (nasjonale og på virksomhetsnivå), betyr det at det gjennom slike systemer kan være vanskelig å samle inn all relevant informasjon om en uønsket hendelse gjennom skriftlig informasjonsinnhenting, for deretter å kunne gi relevant tilbakemelding til konkrete forbedringsformål. Deler av kunnskapen om hendelsen vil være taus – det vil si at helsepersonell ikke nødvendigvis kan gjenfortelle den skriftlig slik at andre kan forstå den (Erikson-Zetterquist, Styhre, & Woll, 2014; Nonaka & Takeuchi, 1995; Rosness, Nesheim, & Tinmansvik, 2013). Informasjonsrikheten kan også være for lav til å vurdere forbedringspunkt for enkelthendelser. Med bakgrunn i dette vil utvalget peke på behovet for ulike typer aktiviteter, møtesteder og systemer – utover meldesystem og avvikshåndteringssystem – i prosessen med å fremme læring av uønskede hendelser.

Det er ofte et ønske om læring som ligger til grunn for gjennomføring av analyser av uønskede hendelser. Ved å kartlegge hva som skjedde og hvorfor, kan en iverksette tiltak for å prøve å unngå at tilsvarende skjer igjen (Kongsvik, 2013; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2009; Macrae, 2014; Martin & Dixon-Woods, 2014). En ideell tilnærming til forebygging av uønskede hendelser er å se på hendelsene som symptom på og kilder til informasjon om bakenforliggende årsaker og hvordan konkrete arbeidsoperasjoner fungerer. På denne måten kan en få økt kunnskap om risikoforhold i helsetjenesten, som kan danne grunnlag for iverksetting av tiltak og forebygging av lignende hendelser (Aase & Wiig, 2010; Macrae, 2014; Martin & Dixon-Woods, 2014).

Når vi ser på læring knyttet til uønskede hendelser, er det sentralt å se på skillet mellom enkel- og dobbelkretslæring (Kongsvik, 2013). Enkelkretslæring handler om å oppdage en feil og korrigere feilen slik at den ikke skjer igjen i den samme type arbeidsoperasjon. Dobbelkretslæring går et steg videre og handler om å stille spørsmål ved selve måten en utfører arbeidsoperasjonen på og vurdere om den i seg selv bør endres. Ulike typer aktiviteter og analyser i helsetjenesten vil danne grunnlag for både enkel- og dobbelkretslæring (Wiig, 2008).

Ulike typer undersøkelser av uønskede hendelser vil først og fremst danne grunnlag for enkelkretslæring gjennom endringer i praksis og rutiner som kan forhindre at tilsvarende ulykke skjer på nytt. Samtidig kan denne type aktiviteter også danne grunnlag for dobbelkretslæring ved at en evner å endre mer grunnleggende forhold som har ligget til grunn for at hendelsen kunne skje. Denne type læringsaktiviteter (for eksempel interne analyser eller undersøkelser og undersøkelser gjort av eksterne aktører) kan gi grunnlag for en læringsprosess hvor en prøver å få svar på om en gjør de riktige tingene. Dette er imidlertid mer krevende og forutsetter møteplasser og rom for felles refleksjoner blant praksisutøvere (Kongsvik, 2013; Tamuz, Franchois, & Thomas, 2011; Tucker & Edmondson, 2003).

Som mye av litteraturen peker på, vil det være behov for læringsaktiviteter på ulike nivå avhengig av alvorlighetsgrad og kompleksiteten i hendelsen. Mye av dagens arbeid med å håndtere uønskede hendelser og lære av disse foregår på det laveste nivået i virksomheten. Dette er i tråd med hvordan helsetjenesten er regulert med utgangspunkt i internkontroll, der virksomheten har ansvar for å bruke hendelser som utgangspunkt for systemforbedring. For at slik håndtering og læring av uønskede hendelser skal være hensiktsmessig, forutsetter det bruk av metoder som frambringer et godt kunnskapsgrunnlag for læringsprosessene og utviklingen av fora for dialog, refleksjon og praksisendring. Samtidig kan det være hendelser som er mer komplekse og involverer flere aktører på ulike nivå. Disse vil kunne kreve involvering fra eksterne og mer uavhengige aktører, for å frambringe et kunnskapsgrunnlag som kan brukes til læringsformål.

Det at en får fram et kunnskapsgrunnlag betyr ikke at en har lært eller evner å iverksette tiltak for å endre praksis, for eksempel i etterkant av en årsaksanalyse eller undersøkelse. Flere studier viser at det er mange barrierer knyttet til implementering av forbedringstiltak. Modellene som ligger til grunn for en hendelsesanalyse kan være en begrensning i seg selv, fordi den ikke evner å fange opp kompleksiteten i de uønskede hendelsene (Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2010; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2009). Noe av problemet kan også ligge i at systemiske årsaker og dyptgående løsninger ikke blir adressert i analyser av uønskede hendelser, og at en unngår å foreslå løsninger som krever at flere enheter involveres (Nicholine, Waring, & Mengis, 2011; Tucker & Edmondson, 2003).

3.5.4 Kompleksitet

Helsetjenesten preges av kompleksitet, og det er stadig flere aktører på ulike nivå som samhandler på ulike og kompliserte måter. Behandling av pasienter er en komplisert prosess som involverer avansert teknologi, farlige medisiner, ulike pasienter, et utall arbeidsoperasjoner, forskjellige fagdisipliner, med et økende spesialiseringsnivå (Spath, 1999; West, 2000). Det er aktører på makro- (myndighetsnivå), meso- (organisasjonsnivå) og mikronivå (avdeling, klinisk team) som skal samhandle for at pasienter skal få forsvarlige helsetjenester. I dette bildet av aktører oppstår ulike typer grenseflater (i organisasjoner, mellom organisasjoner, mellom nivåer), og informasjon skal flyte mellom disse både formelt og uformelt. Noen ganger er det få aktører involvert, og en har god tid til å ta beslutninger. Det er mulighet til å stoppe opp og gjøre vurderinger og eventuelt reversere beslutninger. Andre ganger vil det være mange aktører involvert, og en må ta raske beslutninger som en ikke kan gå tilbake på.

Kompleksiteten gjelder ikke bare konkrete forhold knyttet til organisasjon og handlinger. Ikke minst møter en i helsetjenesten et ganske innfløkt system av verdier og normer som slett ikke alltid trekker i samme retning. Dette kommer for eksempel tydelig fram i lokaliseringsdebatter knyttet til spesialisthelsetjenesten, der nærhet til tjenestestedet må avveies i forhold til mulighetene for å etablere et forsvarlig tjenestetilbud i små fagmiljøer. Videre er det også ofte vanskelige avveininger mellom hvor tett kontroll en skal ha med utførelsen av tjenestene før dette i praksis hindrer gjennomføringen av relevante tiltak og eventuelt også skaper grunnlag for en mistillit mellom pasientene, helsepersonellet og myndighetene (Emmerich, 2015).

I sikkerhetslitteraturen er begrepene koblinger og interaksjoner mellom systemkomponenter relevante for situasjoner med ulik grad av kompleksitet. Ulike kombinasjoner av koblinger og interaksjoner vil ha implikasjoner for om et system er mer eller mindre utsatt for uønskede hendelser (Perrow, 1984).

Et system består av to eller flere komponenter som har interaksjon med hverandre. Koblingene kan være løse eller tette, og interaksjonene mellom komponentene kan være lineære eller komplekse. Løse koblinger innebærer avstand og forsinkede sammenhenger mellom komponenter, og en har tid til å stoppe opp før det får implikasjoner for andre. Tette koblinger innebærer at det er direkte og umiddelbare sammenhenger mellom komponenter. Hvis en komponent svikter, får det med en gang følger for andre. For eksempel kan strømbrudd på sykehus få følger for lys, it-systemer og operasjoner. Lineære interaksjoner skjer steg for steg, isolert fra de andre komponentene. Komplekse interaksjoner er karakterisert av mange sammenhenger og avhengigheter mellom komponentene, slik at hvis en komponent svikter, kan det få følger for flere andre. Implikasjonen er at det er vanskelig å forutse og forhindre ulykker. Det at ulykker oppstår kan forstås som en naturlig konsekvens i systemer som karakteriseres av tette koblinger og komplekse interaksjoner (Kongsvik, 2013). I figur 3.1 har utvalget forsøkt å plassere noen eksempler fra helsetjenesten som viser forholdet mellom begrepene interaksjoner og koblinger.

For utvalget er det viktig å framheve at ulike deler av helsetjenesten vil befinne seg innen flere av disse områdene og kan bevege seg mellom dem i pasientforløp og behandling. I hvilket felt den enkelte tjeneste befinner seg, vil ha implikasjoner for i hvilken grad en kan utvikle prosedyrer, retningslinjer og algoritmer for arbeidet, eller om en i større grad må stole på desentralisert beslutningstaking, evne til improvisasjon og kompetanse til problemløsning.

3.5.5 Forståelser av ulykker

I ulykkesteori er det utbredt å ha et systemperspektiv på uønskede hendelser. Dette innebærer at hendelser anses å skje i et samspill mellom flere forhold som feiler og at slike samspill er vanskelige å forutse i komplekse virksomheter. Dette bygger på åpen systemteori, som innebærer et grunnleggende syn om at ting henger sammen på en kompleks måte. Implikasjonene av dette perspektivet er at hendelser må studeres med et helhetlig utgangspunkt og sjelden har enkle årsaks-virkningssammenhenger. Systemer er hierarkiske i den forstand at de inngår i hverandre på ulike nivå og er gjensidig avhengige av hverandre, og endringer i ett system vil påvirke andre systemer (Kongsvik, 2013). Menneskelige, organisatoriske, kulturelle og teknologiske faktorer er sentrale for å forstå uønskede hendelser i et systemperspektiv (Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000).

Hva som avdekkes og hva en ser etter i undersøkelser, kan være avhengig av hvilke underliggende teorier eller forståelser en har om hvorfor ulykker skjer (Hollnagel, 2006; Kongsvik, 2013; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2010; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2009). Ulykkesmodeller handler om måter en mener ulykker oppstår på, og innen sikkerhetsfeltet er det utviklet mange ulykkesmodeller fra nokså enkle lineære modeller til mer komplekse systemmodeller. Noen ulykker er enklere å forstå og forklare enn andre. Undersøkelser i etterkant av ulykker viser ofte mange sammensatte årsaker. For eksempel var organisering, ledelse og samspill mellom ulike aktører viktige forhold som ble trukket frem etter granskningen av Deep Water Horizon ulykken65 i Mexicogulfen i 2010 (Kongsvik, 2013).

Det finnes ulike inndelinger av ulykkesmodeller (Hollnagel, 2006; Le Coze, 2008; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2009). Vi skal her gå inn på ulike kategorier av ulykkesmodeller som kalles sekvensielle modeller, epidemiologiske modeller og systemiske modeller. Disse kan være av betydning for hvordan uønskede hendelser forstås.

3.5.5.1 Sekvensielle modeller

Sekvensielle modeller av ulykker har fokus på at det finnes direkte årsak-virkningssammenhenger som forklarer en ulykke, og det forklares gjennom lineære sammenhenger. Dette betyr at en beskriver ulykken som et resultat av en sekvens av hendelser som oppstår i en spesifikk rekkefølge. Formålet med undersøkelser i et slikt perspektiv er å få klarlagt årsak-virkningssammenheng, og ulykken kan visualiseres som dominobrikker. Dominobrikkene representerer ulike ulykkesfaktorer. Modellene viser hvordan disse faktorene bidrar i en sekvens av hendelser der linken mellom årsak og virkning er enkle og deterministiske. I denne forståelsen antas det at en ulykke kan forebygges om en eller flere dominobrikker flyttes eller hindres i å falle.

Sekvensielle modeller trenger ikke være avgrenset til en enkelt sekvens og kan inkludere flere sekvenser av hendelser i form av hierarkier slik som feiltre. Et feiltre er et logisk diagram som viser sammenhengen mellom systemfeil, det vil si en bestemt uønsket hendelse, og feil ved systemets komponenter. Den uønskede hendelsen utgjør feiltreets topphendelse og de forskjellige komponentfeilene utgjør treets inngangshendelser (Aven, 1997). Denne type modeller er hyppig brukt fordi en tenker gjennom en serie av årsaker heller enn et nettverk av årsaker. Det er mye enklere å følge ett enkelt årsaksresonnement enn å holde styr på mange parallelle årsaker på samme tid. Modellene er også attraktive fordi de er enkle å presentere grafisk. Dermed er resultatene enkle å kommunisere.

For å få adekvat beskrivelse av en ulykke ved bruk av sekvensielle modeller, kreves det at hendelsen korresponderer til modellen. Det vil si at årsak-virkningsmekanismene er relativt enkle.

Disse modellene var tilstrekkelige i sosiotekniske system (som betyr at en nærmer seg en organisasjon som et totalsystem bestående et sosialt og et teknisk system) fram til midten av sist århundre. Modellene har imidlertid begrenset evne til å forklare ulykker i mer komplekse system slik som helsetjenesten er i dag (Hollnagel, 2006).

3.5.5.2 Epidemiologiske modeller

Epidemiologiske modeller beskriver en ulykke som spredning av sykdom. Utfallet er forårsaket av en kombinasjon av faktorer – noen latente (skjulte) og noen manifeste (aktive) – som eksisterer sammen i tid og rom. Disse modellene kan forstås som en respons på de sekvensielle modellenes manglende evne til å adressere komplekse system, og de hadde sin framvekst etter Three Mile Island-ulykken66.

De epidemiologiske modellene skiller seg fra de sekvensielle på fire områder:

• 1) Fokus er på ytelsesavvik i disse modellene. Begrepet usikre handlinger, som ofte ble forstått som menneskelig feil, ble gradvis erstattet med ytelsesavvik. Ytelsesavvik er et mer nøytralt begrep enn menneskelig feil, og kan forekomme for tekniske komponenter så vel som for mennesker. Ytelsesavvik gjenspeiler også at et avvik kan være en normal handling som av en aller annen grunn har gått galt.

• 2) Oppmerksomheten rettes mot rammebetingelser. En anser rammebetingelsene som forhold som kan lede til ytelsesavvik, og rammebetingelser eksisterer også for mennesker og teknologi.

• 3) Barrierer har en vesentlig plass i modellene. Barrierer kan forhindre at uønskede konsekvenser oppstår og kan stoppe utviklingen av en ulykke. Barrierene kan være både fysiske og funksjonelle (regler, prosedyrer).67

• 4) Den mest vesentlige forskjellen er introduksjonen av begrepet latente forhold. Begrepet latente forhold hadde sitt utspring i distinksjonen mellom latente og aktive feil, en distinksjon som fikk stor oppmerksomhet i fagmiljøene på slutten av 1980-årene. Det som kjennetegner latente forhold er at de er til stede i et system lenge før en kan se begynnelsen av en ulykkessekvens. Innflytelsen av disse forholdene i komplekse høyrisiko system gir grobunn for det som kalles «multiple-failure-accidents». Disse feilene kan en relatere til organisatoriske prosesser slik som design, prosedyrer, vedlikehold, trening, opplæring, kommunikasjon og menneske-maskin grensesnitt. Når aktive feil, særlig menneskelig svikt, forstås som den utløsende årsaken til hendelsen, blir ikke latente forhold nødvendigvis kjent. De latente forholdene viser seg imidlertid ved å bidra til ytelsesavvik og til å svekke barrierene i systemet. Latente forhold har mange ulike årsaker som ledelsesbeslutninger, designfeil, uoppdaget degradering av systemfunksjoner eller manglende ressurser. Latente forhold eksisterer i ulike former. Kombinert med den aktive feilen, vil latente forhold produsere en ulykke.

Denne type modeller er verdifulle fordi de gir et godt grunnlag for å diskutere kompleksiteten i ulykker. James Reasons populære sveitserost-modell er et eksempel på en epidemiologisk modell. Ved å introdusere latente forhold kan en ikke lenger snakke om en enkel årsaksserie.

Modellene følger imidlertid fortsatt prinsippene fra sekvensielle modeller i sin forklaring av effekt fra begynnelse til slutt. Modellene evner å forklare flere typer ulykker, men de er vanskeligere å bruke i kommunikasjon av resultater. Analyser av ulykker vil her rettes inn mot avdekking av latente forhold. En vil søke etter oppgaver, situasjoner og faktorer som kan føre til ytelsesavvik og en vil søke å forsterke barrierer for å unngå uønskede konsekvenser av feil (Hollnagel, 2006; Lundberg, Rollenhagen, & Hollnagel, 2009).

3.5.5.3 Systemiske modeller

Den tredje typen modeller er såkalt systemiske. Disse modellene prøver å se på ytelsen til et systemnivå som en helhet, i stedet for å se på spesifikke årsak-virkningsmekanismer eller epidemiologiske faktorer. Systemiske modeller vil betrakte ulykker som et fenomen som oppstår naturlig og som kan forventes i komplekse systemer, framfor å bryte et system ned og se på komponenter og hvilken funksjon disse har. En anser ulykker som normale og derav kommer begrepet «normal accident» (Perrow, 1984). En snakker ikke om ytelsesavvik, men ytelsesvariasjon. Ytelsen til systemet vil variere og er i mange tilfeller helt nødvendig for å operere uten ulykker. Modellen fokuserer på at et system har flere nivå (for eksempel post, avdeling, klinikk, divisjon, foretak, kommune, regionalt helseforetak, direktorat, tilsyn, departement) der beslutninger tas. Beslutninger på et nivå har implikasjoner for underliggende nivå og vil derigjennom endre rammebetingelser for det underliggende systemnivå.

Alle ansatte i et system, fra de som jobber mest pasientnært til mellom- og toppledere og så videre, må utføre sin jobb og oppgaver i et lokalt arbeidsmiljø med en del gitte rammer og ressurser. Disse vil ha ulike muligheter til å ta beslutninger og se konsekvenser av egne beslutninger. En anser at feil som gjøres av individene i «den skarpe enden» (som har direkte kontakt med pasienten) er forårsaket av en rekke andre faktorer og beslutninger tatt av aktører utenfor det lokale arbeidsmiljøet der ulykken manifesterer seg. Implikasjonen av å søke bakover etter årsaker er at en vil finne et komplekst nettverk heller enn en enkel årsak-virkningssammenheng.

Systemiske modeller vil unngå å beskrive ulykker som en sekvens av eller sammensatt av en kjede med latente forhold. Her tilstreber en å få innsikt i hvilke unormale tilstander og vanlige forhold i systemet som en av erfaring vet har sammenheng med ulykker. En legger ikke minst vekt på å finne fram til forhold som på et tidlig tidspunkt, før ulykken har inntruffet, kan gi en pekepinn på at noe uønsket er under utvikling. De systemiske modellene gjenspeiler synet på at det alltid vil være variasjon i et system. Det beste en kan gjøre for å forebygge ulykker, er å overvåke systemets ytelse slik at ukontrollerbar variasjon kan oppdages tidlig. Til forskjell fra epidemiologiske modeller som anser ytelsesavvik som noe negativt, vil systemiske modeller anse ytelsesvariasjon som noe en ikke kan unngå, og derfor må betraktes som et grunnlag for læring hos aktørene og til forbedring av systemet. Konsekvensen for praksisfeltet er at overvåkingen av ytelsesvariasjon innebærer evne til å skille mellom det som er potensielt nyttig variasjon og det som er potensielt skadelig (Hollnagel, 2006).

3.5.5.4 De tre modellene sett opp mot hverandre

Variasjonen i de tre modelltypene betyr ikke at en type modell er bedre enn de andre. Selv om det ikke er å anbefale å stole utelukkende på en sekvensiell ulykkesmodell som eneste verktøy i en analyse, vil en slik modell kunne fungere i noen sammenhenger. I hendelser der det helt åpenbart er en «dominoeffekt», vil denne modellen fungere. Det samme gjelder hendelser der det er mange bidragsytende årsaker og innføring av barrierer vil kunne forhindre og forebygge.

Både sekvensielle og epidemiologiske modeller representerer en årsak-virkningstankegang knyttet til ulykker, og i disse modellene er ulykken resultatet. I systemiske modeller er ulykken et mer plutselig og fremvoksende fenomen fordi systemet er så komplekst. Dermed kan en ikke forutse sammenhengene mellom faktorene. Disse ulike forståelsene har konsekvenser for hvordan ulykkesanalyser blir gjort. Og siden måten en forklarer og forstår en ulykke på avgjør hvordan vi responderer, er det også relevant for ulykkesforebyggende arbeid.

For å eksemplifisere utviklingen i bruken av ulike typer ulykkesmodeller som grunnlag for granskninger, vil utvalget vise til ulykkesundersøkelser på ulike nivå som er gjennomført i jernbanesektoren. I denne transportsektoren har en gjennom lang tid hatt en tradisjon for å gjennomføre undersøkelser av ulykker internt.

Etter den alvorlige kollisjonsulykken ved Tretten på Dovrebanen i 1975, konkluderte NSBs interne undersøkelseskommisjon med at det ikke hadde vært svikt i noen sikkerhetssystem eller sikkerhetsutstyr. Den eneste forklaringen måtte være at det ene toget hadde passert utkjøringssignalet på Tretten stasjon når dette viste rødt lys, altså signaliserte at toget ikke hadde lov til å passere. Dette kan oppfattes som en undersøkelse som bygger sin ulykkesoppfatning på en sekvensiell modell. Det ble ikke vurdert om jernbaneselskapets sikkerhetsorganisering og styringssystem var tilfredsstillende.

Etter kollisjonsulykken ved Åsta på Rørosbanen i 2000 presenterte den eksterne, regjeringsoppnevnte undersøkelseskommisjonen en årsaksanalyse med et mye bredere perspektiv. Også de ser det som overveiende sannsynlig at toget hadde passert et utkjøringssignal som viste rødt lys. Men undersøkelseskommisjonen knytter dette fenomenet opp til mangelen på helhetlige sikkerhetssystemer. Blant annet pekte den på manglende mulighet til å få kontakt med de aktuelle togene når togledersentralen innså at to tog var på kollisjonskurs. Dette trekker sterkt i retning av en undersøkelse som bygger på en epidemiologisk oppfatning der samspillet mellom ulike medvirkende årsaker står sentralt. Både infrastrukturforvalteren (Jernbaneverket) og jernbaneselskapet (NSB) måtte tåle kritiske bemerkninger. Tilsvarende epidemiologisk pregete vurderinger ligger til grunn for den strafferettslige oppfølgingen der Jernbaneverket ilegges foretaksstraff etter hendelsen. Det kan likevel diskuteres om undersøkelsen maktet å få fram alle de momenter som en bør forvente dersom en bygger sin undersøkelse på en systemisk modell. Det ble for eksempel ikke gjort grundige undersøkelser av hvilke styringsprosesser med tilhørende risikovurderinger som var gjort på overordnet politisk nivå, selv om det ikke var særlig tvil om at vedlikeholdsarbeidet på Rørosbanen var blitt lavt prioritert i statsbudsjettene gjennom 1990-årene.

Fra 2005 blir jernbanehendelser undersøkt av en permanent, uavhengig havarikommisjon (Statens havarikommisjon for transport).

I 2010 skjedde det en jernbaneulykke der en vognstamme kom i utilsiktet drift fra Alnabru til Sydhavna i Oslo. Statens havarikommisjon gjorde bruk av en systemisk modell i sine undersøkelser og konkluderte med at Alnabru skiftstasjon ble brukt på en måte som ikke opprinnelig var tiltenkt. Dette var en følge av strukturendring og vekst i godstrafikken med jernbane og manglende utbygging av anleggene i tråd med utviklingen. Sikkerhetsmarginene var blitt redusert som resultat av et forsøk på å opprettholde effektivitet og produktivitet på et nedslitt, utdatert anlegg. Både politiske prioriteringer og Jernbaneverkets egen prioritering av godstrafikk hadde betydning for at ombygging av området ikke var iverksatt på ulykkestidspunktet. Dette skyldtes sannsynligvis en manglende tradisjon for rapportering av hendelser, i tillegg til mangelfull formidling og implementering av styrende dokumentasjon, fragmenterte sikkerhetsvurderinger, samt manglende systematikk for å fange opp sikkerhetskritisk informasjon fra de operative delene av de impliserte organisasjonene.

Disse eksemplene viser at valg av ulykkesmodell kan påvirke oppfatningene om på hvilket nivå ansvar skal plasseres og hvilke muligheter for læring en undersøkelse kan gi grunnlag for.

Innenfor helsetjenesten vil for eksempel en isolert sett enkeltstående hendelse som en feilmedisinering på grunn av manglende etterlevelse av en prosedyre kunne betraktes på svært ulike måter alt etter hvilke modeller som legges til grunn for analysen av hendelsen. I et sekvensielt perspektiv vil selve avviket fra prosedyren kunne betraktes som feilen som førte til hendelsen. I et epidemiologisk perspektiv vil det kunne være aktuelt å se på arbeidsforholdene til det helsepersonellet som avvek fra prosedyren. Var det tidspress, underbemanning eller noe annet? I et systemisk perspektiv vil en gå enda et steg videre og ikke minst se på om prosedyren egentlig var egnet som et relevant sikkerhetstiltak i den aktuelle sammenhengen.68

3.5.6 Det teoretiske grunnlaget for sikkerhetsstyring

Den tradisjonelle forståelsen innenfor sikkerhetsstyring har vært at en skal forsøke å hindre at noe går galt. Formålet med risikoreduserende og sikkerhetsfremmende arbeid har vært å forebygge uønskede hendelser. I nyere sikkerhetsforskning kalles dette prinsippet gjerne «Safety-I» (Hollnagel, 2014). I dette perspektivet forklares uønskede hendelser ofte som forårsaket av en eller annen form for svikt. Formålet med ulykkesundersøkelser blir da å finne fram til underliggende årsaker og medvirkende faktorer. Svikt kan da også eventuelt tilbakeføres til menneskers atferd. En legger videre til grunn at variasjoner i ytelse og atferd bør forsøkes redusert, for eksempel gjennom opplæring og bruk av prosedyrer.

Som en utfordring til dette tradisjonelle perspektivet har Hollnagel og andre presentert et alternativ som de kaller «Safety-II». Formålet med sikkerhetsfremmende tiltak i dette perspektivet er å sikre at så mye som mulig går godt. En fokuserer da ikke så sterkt på det som går galt. En legger til grunn at også prosesser og handlinger som i det vesentlige går godt av, og til kan gå galt. Variasjoner i menneskelig atferd blir betraktet som en ressurs som sikrer fleksibilitet og robusthet i tjenester og systemer.

I dette perspektivet blir det vesentlig å sørge for en jevnlig overvåking av ytelsene for å forsøke å forutsi utviklingen og eventuelle uønskede forløp. Formålet med ulykkesundersøkelser blir her å forstå hva som gjør at det vanligvis går godt, for derved å få innsikt i hvorfor det likevel av og til går galt. Mange vil nok hevde at «Safety-II»-perspektivet passer godt med både tradisjoner og behov innenfor helse- og omsorgstjenesten, og det er grunn til å anta at dette perspektivet vil sette sitt preg på pasientsikkerhetsarbeidet de nærmeste årene (Hollnagel, Braithwaite, & Wears, 2013).