3 Andre tiltak for å redusere bruken av tvang og makt og høyne kvaliteten i tjenesteytingen til utviklingshemmede
3.1 Et helhetlig og individuelt tilrettelagt tjenestetilbud
I rundskrivet og forarbeidene til sosialtjenesteloven kapittel 6A er det understreket at spørsmålet om bruk av tvang og makt må ses i sammenheng med den enkelte utviklingshemmedes livssituasjon. Kommunens tilbud til den enkelte skal være helhetlig og individuelt tilrettelagt. Mange høringsinstanser er også opptatt av dette.
Rådet framhever i sin rapport at kommunenes organisering av tjenestetilbudet har betydning for behovet for å bruke tvang og makt. Særlig er ulike former for gruppeboliger og ofte et høyt antall tjenesteytere som den enkelte utviklingshemmede må forholde seg til, trukket fram som forhold som kan føre til utfordrende atferd.
Nasjonalt kompetansenettverk for Autisme ved Autismeenheten ved Universitetet i Oslo peker på at forskning viser at det blir større problemer med beboernes atferd når mange psykisk utviklingshemmede og/eller autister med atferdsproblemer samles i store boenheter.
Stephen von Tetzchner peker i sin gjennomgang av forskningslitteratur (jf. punkt 2.3) på at studier viser at tilpasset atferd og selvhjelpsferdigheter vanligvis øker når mennesker med psykisk utviklingshemning flytter fra større institusjoner til mindre boliger. Resultatene varierer imidlertid. Det er det totale tilbudet personen får, som blir avgjørende. Gode resultater er avhengig av tilstrekkelige ressurser, men også av hvordan ressursene blir brukt og hvordan tjenestene er organisert.
Tetzchner viser videre til forskning som gir lite empirisk støtte til nytten av spesialenheter for mennesker med utfordrende atferd. Et sosialt miljø der mange viser utfordrende atferd er ikke godt for noen, heller ikke for mennesker som selv viser utfordrende atferd.
Ut fra eksisterende forskning mener Tetzchner at det er mulig at regionale sentre som kan bygge opp, støtte og videreutvikle lokal kompetanse, vil være en egnet løsning i Norge.
Et hovedformål med ansvarsreformen var å skaffe utviklingshemmede egen bolig. Egen bolig til forskjell fra «institusjon» innebærer individuell tilpasning av boligen. Nødvendige tjenester skal gis som individuelle tjenester til brukeren. Etter sosialtjenesteloven § 3-4 har kommunen et medvirkningsansvar for å skaffe bolig til de som ikke kan ivareta sine interesser. Kommunene har stor frihet til å organisere sine tjenester. Staten kan ikke pålegge kommunene bestemte måter å bygge boliger tilpasset funksjonshemmede på eller hvor boligen skal ligge. Men både departementet, Husbanken og regional stat har oppfordret kommunene til i sin planlegging og plassering av boliger å ta hensyn til funksjonshemmedes behov for personlig tilpassing, integrering, kommunale tilbud og sosiale liv.
Et hovedformål med lovforslaget er å forebygge og begrense bruk av tvang og makt. Formålet skal sikres gjennom strenge vilkår. Et hovedvilkår er at andre løsninger skal være prøvd først. Dessuten er det stilt krav om at tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig i overensstemmelse med den utviklingshemmedes selvbestemmelsesrett.
Fylkesmannen i Oslo og Akershus uttaler:
«Fylkesmannen anser at en på nåværende tidspunkt både har erfaring, kunnskap og dokumentasjon om hvordan en skal kunne komme disse kravene og vilkårene i møte. Vi er av den oppfatning at når et nytt permanent lovverk om bruk av tvang overfor psykisk utviklingshemmede skal vedtas og iverksettes, må ytterligere fokus settes på de faktorer som en nå vet bidrar til begrenset bruk av tvang og kan relateres til krav til forebygging og vilkår om andre løsninger.
Disse faktorene kan etter Fylkesmannens erfaring grovt inndeles i tre kategorier:
Fysisk tilrettelegging, endring av fysiske rammebetingelser. Dette kan omfatte tiltak alt fra flytting til en bedre egnet bolig til tilrettelegging av inventar og utstyr der tjenestemottakeren allerede bor.
Vektlegging av samhandling og kommunikasjon på tjenestemottakerens premisser. En vet i dag at utfordrende atferd i stor grad har sin årsaksforklaring i manglende, sviktende og uklar samhandling og kommunikasjon, samt at den ofte foregår utfra tjenesteyternes premisser.
Kvantitative og kvalitative forhold vedrørende tjenesteyterne. Stikkord her er tilstrekkelig bemanning, antall tjenesteytere, kompetanse og opplæring, veiledning og oppfølging.»
Departementet slutter seg til disse vurderingene.
3.2 Kompetanse - status og tiltak
Status og behov
Statens helsetilsyn nedsatte høsten 2000 en arbeidsgruppe for å utrede spørsmål om kompetanseutvikling og organisering av helsetjenesten til utviklingshemmede med alvorlige atferdsavvik og/eller psykiske lidelser. Arbeidsgruppen avga innstilling i 2001. Til grunn for gruppens arbeid forelå Rapport 5 - 2000 i utredningsserien fra Statens helsetilsyn, Utviklingshemmede med alvorlige atferdsavvik og/eller psykiske lidelser, en kartlegging av spesialisttjenestens tilbud og behov.
Rapporten og tilrådingene fra arbeidsgruppen er oversendt med Helsetilsynets tilrådinger til Helsedepartementet og Sosialdepartementet.
Helsetilsynet peker på viktigheten av faste og gode samarbeidsrelasjoner mellom de ulike deler av spesialisthelsetjenesten, og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Helsetilsynet mener at habiliteringstjenesten bør tillegges ansvaret for å etablere, utvikle og koordinere slikt samarbeid. Forslaget er gjengitt i Helsedepartementets styringsdokumenter til de regionale helseforetakene, men det er overlatt til foretakene å vurdere hvordan de bør organisere tjenestene.
På bakgrunn av arbeidsgruppens forslag tilrår Helsetilsynet at det etableres kompetansenettverk med utgangspunkt i eksisterende tjenestestruktur, og at et kompetansenettverk må ivareta internasjonalt perspektiv.
Arbeidsgruppen peker på at utviklingshemmede barn og unge har betydelig høyere forekomst av atferdsproblemer/psykiske vansker enn sine jevnaldrende. Det er derfor viktig med tidlig intervensjon. Helsetilsynet slutter seg til arbeidsgruppens synspunkt og peker på nødvendigheten av et tettere og mer forpliktende samarbeid mellom barnehabiliteringstjenesten og Barne- og ungdomspsykiatrisk tjeneste (BUP).
Helsetilsynet deler arbeidsgruppens oppfatning om at kompetanseheving på kommunalt nivå er det mest sentrale virkemiddel i arbeidet med å bedre tjenestetilbudet til den aktuelle brukergruppen.
Rådet stiller seg bak innstillingen fra arbeidsgruppen. Rådet peker på at solid kompetanse hos tjenesteytere er en vesentlig forutsetning for å skape gode livs- og utviklingsbetingelser for målgruppen, for å begrense bruk av tvang og makt og for å kunne foreta påkrevde utredninger.
Rådet har merket seg at kommunene har søkt om dispensasjon fra utdanningskravene i loven i et høyt antall saker og er bekymret over denne utviklingen. Rådet nevner at de store byene, særlig Oslo, ligger høyt på denne statistikken.
I Rekrutteringsplan for helse - og sosialpersonell 2003 - 2006 er det vist at det er store geografiske ulikheter både når det gjelder vekst i utførte årsverk og når det gjelder andel ufaglærte i pleie- og omsorgstjenesten. I det første ti-året på 2000-tallet vil det årlig komme over 4000 flere helse- og sosialarbeidere med universitet- og høgskoleutdanning på arbeidsmarkedet enn det gjorde på 1990-tallet.
Statlig tilrettelegging
Kommunene har ansvar for at personellet har den nødvendige kompetanse. Sentrale myndigheter har et nasjonalt ansvar for å møte utfordringene når det gjelder rekruttering og tilrettelegging for arbeidsgiverne. Regjeringen har derfor utarbeidet en rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell 2003-2006, Rekruttering for betre kvalitet. Planen følges opp av Sosial- og helsedirektoratet.
Regjeringen vil våren 2003 legge fram en stortingsmelding om politikken for funksjonshemmede. I meldingen vil spørsmål om kvaliteten på tjenestetilbudet til utviklingshemmede bli behandlet. I tillegg vil regjeringen legge fram en stortingsmelding våren 2003 med forslag om enklere og bedre tjenestetilbud i pleie- og omsorgstjenesten.
Prosjekt om kompetanse- og fagutvikling
Departementet og Sosial- og helsedirektoratet har gitt tilskudd til et 4-årig utviklings- og samarbeidsprosjekt mellom Trondheim kommune og Høgskolen i Sør-Trøndelag, Kompetanseoppbygging - alternativer til tvang og makt .
Prosjektet har fulgt virkningene av kompetanseoppbygging hos ansatte som er direkte berørt av sosialtjenesteloven kapittel 6A. Prosjektet har også sett på virkningen av slik kompetanseoppbygging i forhold til livskvaliteten til brukerne av tjenestene.
Prosjektet har fulgt utviklingen for flere ansatte i Trondheim kommune, og spesielt registrert betydningen av et 4-årig deltidsstudium i vernepleie for 15 av de ansatte. Disse yter tjenester til utviklingshemmede, der bruk av tvang og makt er en aktuell problemstilling.
Prosjektet har ført til at undervisningen i grunnutdanningen av vernepleiere i større grad har tatt i bruk erfaringer fra praksis i kommunen. Prosjektet har også gjort det mulig å rekruttere bredere spekter av fagpersoner som forelesere i skolens undervisning. Kunnskap fra prosjektet er også nyttet i utviklingen av fagplan til høgskolens videreutdanning: «Habilitering og rehabilitering av personer med krevende atferd», som har fått en fordypningsdel kalt «Personer med krevende atferd». Formidling av erfaringer og resultater fra prosjektet har også skjedd gjennom årlige fagseminar med forelesere fra de nordiske landene og gjennom artikler og rapporter. Fagboken Sett og forstått ble utgitt i 2002 (Gyldendal Akademisk). Den inneholder i hovedsak artikler hentet fra presentasjoner på fagseminarene. Sluttrapport fra prosjektet er utgitt i 2003: Nicolaysen, Kari og Ellingsen, Karl Elling Kompetanseutvikling- alternativ til tvang og makt (Tapir akademiske forlag, Trondheim).
Kompetansetiltak overfor autister
Autisme er en omfattende funksjonshemning som påvirker kommunikasjonen og evnen til sosialt samspill. Tilstanden forekommer hos personer på alle intellektuelle nivå. I 1999 ble det opprettet et nasjonalt, funksjonsrettet kompetansenettverk for autisme. Det består av en faglig enhet (Autismeenheten) og et system av fagmiljø med ulik spisskompetanse som yter såkalte knutepunktfunksjoner.
Bevilgningen over statsbudsjettet til kompetansenettverket for autisme ble økt i 2002 bl.a. for å bygge opp tilbud i forhold til autister med psykiske vansker og/eller utfordrende atferd. Det er i 2002 etablert to regionale knutepunkter i helseregion øst: et knutepunkt i forhold til mennesker med autisme og psykiske vansker og et annet knutepunkt i forhold til utfordrende atferd. Disse fagmiljøene skal i tillegg til å yte veiledningstjenester til andre fagmiljø i regionen, bidra i samarbeid med Autismeenheten til å bygge opp innsatsen på disse fagområdene også i de andre helseregionene. Målet er å utvikle og beskrive praksis med tiltak og aktiviteter som kan «utkonkurrere» den utfordrende atferden. Dette er ikke kompetanse som vil kreve nasjonal og varig knutepunktfunksjon, men skal i løpet av forholdsvis kort tid være etablert i de fleste spesialisthelsetjenestene med ett sterkt fagmiljø i hver region.
3.3 Forskrift om kvalitet for pleie- og omsorgstjenestene
Dagens forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene gjelder for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven. Tilnærmet likelydende krav er gitt som retningslinjer for tjenesteyting etter sosialtjenesteloven kapittel 4. Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester får ivaretatt sine grunnleggende behov med respekt for det enkelte menneskets egenverd og livsførsel.
Departementet sendte 14.10.02 forslag til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene på høring. Høringsfristen ble satt til 14.01.03. Departementet foreslo en felles forskrift for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven kapittel 4. Departementet legger til grunn at forskriften vil bidra til å bedre kvaliteten i tjenestetilbudet også for utviklingshemmede.
3.4 Utvidet tilsyn med sosialtjenesten
Tilsynet og kontrollen med virksomhet etter kapittel 6A er regulert i sosialtjenesteloven § 2-6 første ledd og forskriften til kapittel 6A §§ 5-1 til 5-6. Ny § 2-6 ble satt i kraft 1. januar 2003.
Før ikraftsettingen av ny § 2-6 førte Fylkesmannen tilsyn bare med institusjoner etter sosialtjenesteloven (rusinstitusjoner, aldershjem og barneboliger) og tiltak etter sosialtjenesteloven kapittel 6A. Etter lovendringen er Fylkesmannens tilsynsmyndighet utvidet til også å gjelde kommunenes virksomhet etter kapittel 4, herunder tjenestetilbudet i omsorgsboliger og andre hjemmebaserte tjenester. Bestemmelsen om Fylkesmannens tilsyn med kommunenes virksomhet etter kapittel 6A tilsvarer i hovedsak tidligere tilsynsbestemmelse.
I lovforslaget ble det vist til at «Brukerne av omsorgstjenester er ofte helt avhengige av hjelpen de mottar, samtidig som flere av dem i liten grad selv er i stand til å ivareta sine interesser. Dette gjelder særlig personer med alvorlig psykisk utviklingshemming, personer med alvorlige psykiske lidelser og demente», jf. Ot. prp. nr. 62 (2000-2001) Om lov om endringer i lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m. v. Lovendringen innebærer at brukernes rettssikkerhet er styrket ved at Fylkesmannen har plikt til å føre tilsyn med virksomheten etter kapittel 4 også utenfor institusjon, samtidig som tilsynsansvaret etter kapittel 6A videreføres. Departementet legger til grunn at det utvidede tilsynet med omsorgstjenestene i kommunene vil bidra til utviklingen av bedre tjenester til den enkelte. Bedre tjenester til den enkelte kan føre til at behovet for bruk av tvangstiltak blir mindre, jf. punkt 3.1 og 3.3.
Arbeidet med tiltak etter kapittel 6A har også i mange tilfeller bidratt til å redusere bruken av tvang, jf. særlig punkt 2.1 og 2.2. Fylkesmennene har imidlertid rapportert om kommuner som ikke har innrettet seg etter kapittel 6A, men der tvangstiltak likevel benyttes overfor personer med psykisk utviklingshemning. Lovendringen gir Fylkesmannen adgang til å føre tilsyn med disse kommunene og eventuelt gi pålegg om å innrette seg etter reglene. Dette vil bidra til at nødvendig tvang kommer inn i lovlige former, og innebære at bruken av tvangstiltak blir redusert.
Gjeldende regler om tilsyn og forslag til nye regler er nærmere kommentert i punkt 7.14.