5 Rett til nødvendig helsehjelp innenfor spesialisthelsetjenesten

5.1 Innledning

5.1.1 Formålet med rett til nødvendig helsehjelp etter gjeldende rett

Som omtalt i kapittel 4, har pasientrettighetsloven som formål å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang til helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten, jf. § 1-1.

Formålet med å lovfeste rettigheter er videre å øke pasientenes rettssikkerhet ved å gi dem bedre kunnskap om egne rettigheter gjennom klare og lett tilgjengelige lovregler. Dessuten er rettighetsfestingen ment å styrke behandlingstilbudet gjennom å være et virkemiddel for styring og god ressursbruk som sikrer at nasjonale prioriteringer blir fulgt. En av de rettighetene som ble lovfestet i pasientrettighetsloven, er retten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, jf. pasientrettighetsloven § 2-1.

Spørsmålet om å lovfeste en rett til helsehjelp som gir den enkelte pasient et rettsbeskyttet krav på visse helsetjenester, og helsevesenet en tilsvarende plikt til å yte denne helsetjenesten, er tidligere omtalt i flere stortingsdokumenter. Spørsmålet gis en bred omtale i Innst.O. nr. 91 (1998-99) der sosialkomiteen foreslo å lovfeste rettigheten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Komiteen begrunnet blant annet forslaget med at pasientenes maktstilling overfor helsevesenet ble styrket og at rettigheten kunne bidra til riktig prioritering av pasienter, herunder at svake grupper kan få et maktmiddel til å oppnå grunnleggende helsetjenester. I tillegg ble lovfestingen av rettigheten begrunnet med at det ville skape større trygghet hos pasienten for å få nødvendig helsehjelp ved sykdom og at dette kunne styrke tilliten til det offentlige helsevesenet. Ordningen har som formål å prioritere pasienter innenfor gitte ressurser slik at de alvorligst syke skal få hjelp.

5.1.2 Formålet med forslaget om å utvide den materielle rettigheten til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Forslaget omfatter ingen endring av formålet med rett til nødvendig helsehjelp etter gjeldende rett, men det foreslås å lovfeste en utvidelse av rettigheten som har som formål å sikre at den oppfylles av spesialisthelsetjenesten. Forslaget legger således pasientens gjeldende rettssituasjon til grunn for utvidelsen.

5.2 Gjeldende rett og praksis

5.2.1 Helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Pasientenes rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten slik den er lovfestet i pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, omfatter mer enn en rett til behandling ved sykehus.

Hva spesialisthelsetjeneste er, er ikke definert i helselovgivningen. I Ot.prp. nr. 10 (1998-99) Om lov om spesialisthelsetjeneste m.m. fremgår det på side 119 at:

«Spesialisthelsetjeneste er en samlebetegnelse på den type helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå».

I praksis omfatter spesialisthelsetjenesten de kategorier helsetjenester som de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for både i og utenfor institusjon. Helsehjelp omfatter ikke bare behandling, men også helsetjenester som har forebyggende, diagnostisk, helsebevarende, rehabiliterende, pleiende og omsorgsgivende formål. Ordningen med rett til helsehjelp gjelder også innenfor psykiatrien. Ordningen bidrar til å motvirke faren for at den delvis aktivitetsbaserte finansieringen av somatisk virksomhet gir en vridning mot prioritering av somatisk virksomhet til fortrengsel for for eksempel psykiatrisk virksomhet.

Retten til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven omfatter således helsetjenester som ytes av helsepersonell og som har forebyggende, diagnostisk, helsebevarende, rehabiliterende og pleiende og omsorgsgivende formål og som de regionale helseforetakene har plikt til å sørge for. Pasientenes rettighet etter pasientrettighetsloven er ikke like omfattende som de regionale helseforetakenes ansvar for å tilby spesialisthelsetjeneste etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. De regionale helseforetakene skal yte spesialisthelsetjeneste også til pasienter som ikke omfattes av bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp, innen rammen av de ressurser som er stilt til disposisjon. Pasienter som har en rettighet overfor spesialisthelsetjenesten, skal imidlertid prioriteres først. Hvilken helsehjelp pasienten har rett til, er nærmere definert i en egen prioriteringsforskrift. Denne forskriften er nærmere omtalt under.

Sosialkomiteen har, på side 17 i Innst.O. nr. 91 (1998-99), beskrevet retten til nødvendig helsehjelp som en materiell rettighet som gir et rettsbeskyttet krav. En materiell rettighet innebærer at den enkelte pasient har krav på visse ytelser og at det offentlige har en tilsvarende plikt til å yte. En materiell rettighet kan prøves for domstolene. Domstolen kan fastslå innholdet av pasientens rettighet, hvilke plikter helsevesenet har, og eventuelt pålegge helsevesenet å treffe nytt vedtak med et bestemt innhold.

5.2.2 Prioriteringsforskriften

Om en pasient skal ha en materiell rettighet til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må avgjøres etter en forsvarlig medisinskfaglig vurdering. Det skal foretas en individuell og konkret vurdering av vedkommende pasients tilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt. Dessuten skal de forventede resultatene stå i et akseptabelt forhold til kostnadene.

De materielle vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp er nærmere fastlagt i Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp. Forskriften er fastsatt av Kongen i statsråd 1. desember 2000 med hjemmel i pasientrettighetsloven § 2-1 femte ledd. 1

I forbindelse med behandlingen av pasientrettighetsloven fremholdt flertallet i sosialkomiteen (Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti) at hva som skal legges i begrepet «rett til nødvendig helsehjelp», på en god måte illustreres i Lønning II-utvalgets forslag til prioriteringsgrupper. 2 Utvalgets forslag til prioriteringsgruppe 1 og 2 er søkt nedfelt i kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp i § 2 i prioriteringsforskriften. Hvorvidt de kriteriene som er tatt inn i bestemmelsen, lykkes i å implementere prioriteringsgruppe 1 og 2 på en god måte, og hvorvidt de ivaretar behovene for å foreta prioriteringer i helsetjenesten, bør evalueres når forskriften har virket en stund.

Prioriteringsforskriftens § 2 lyder:

«Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, når:

1. pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og

2. pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen og

3. de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.»

Alle de tre vilkårene i første ledd må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. Det første vilkåret knytter seg til tilstandens alvorlighet. Det sentrale er hvilken utvikling pasientens tilstand vil ha dersom behandlingen utsettes. For at vilkåret skal være oppfylt må utsettelsen føre til redusert livslengde eller nedsatt livskvalitet. Det skal ikke mye til for at vilkåret om reduksjon i forventet livslengde er oppfylt, men enhver forventet reduksjon vil ikke kunne gi rett til nødvendig helsehjelp.

Hva som menes med nedsatt livskvalitet, er presisert i bestemmelsens annet ledd. Årsaken til at livskvaliteten nedsettes, må være knyttet til de konsekvenser det vil ha for pasientens helsetilstand å utsette behandlingen. De momenter som er oppregnet i bestemmelsen er ikke ment å være uttømmende, men antas å dekke de fleste situasjoner hvor vilkåret er oppfylt. Nedsettelsen av pasientens livskvalitet må være ikke ubetydelig. I vurderingen skal det tas hensyn både til nedsettelsens omfang og varighet. Livslengde og livskvalitet er i utgangspunktet alternative kriterier. Det er tilstrekkelig at ett av kriteriene er oppfylt. De kan likevel sees i sammenheng. Dersom reduksjon av livslengde og livskvalitet hver for seg ikke er tilstrekkelig, kan de to kriteriene sees i sammenheng slik at vilkåret likevel kan være oppfylt. I tvilstilfeller kan det legges vekt på begge kriteriene, slik at de til sammen oppfyller vilkåret.

Det andre vilkåret etter bestemmelsens første ledd er at pasienten må ha forventet nytte av helsehjelpen. Dette er presisert i bestemmelsens tredje ledd. Helsehjelpen skal være dokumentert effektiv. Det skal foreligge god vitenskapelig dokumentasjon innenfor norsk eller internasjonal medisin for at forholdene kan forandres til det bedre ved aktiv medisinsk behandling. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling.

Det tredje vilkåret etter bestemmelsens første ledd er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedringen av pasientens helsetilstand som behandlingen forventes å gi.

Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger altså på sammenhengen mellom tilstandens alvorlighet, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene er relative i forhold til hverandre. Er pasientens prognose meget dårlig, vil kravet til behandlingens forventede nytte kunne være lavere enn om prognosen er mer usikker. Tilsvarende vil det kunne kreves mindre med hensyn til tilstandens alvorlighet dersom nytten med høy grad av sikkerhet er stor i forhold til om den er moderat eller mindre sikker. Pasientens diagnose er ikke avgjørende for retten til nødvendig helsehjelp. Innenfor samme diagnose vil noen pasienter kunne ha rett til helsehjelp og andre ikke.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 har en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, rett til å få helsetilstanden vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Denne vurderingsretten innebærer ikke noen absolutt rett til å få stilt en diagnose innen 30 virkedager, men pasienten vil ha rett til en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. § 2-2 har ikke innarbeidet en ressurs- eller kapasitetsbegrensning i forhold til pasientens vurderingsrett, og vurderingsretten gjelder uavhengig av om det antas å foreligge alvorlig/livstruende sykdom eller ikke. Dersom det foreligger alvorlig/livstruende sykdom, kan imidlertid dette tilsi at vurderingen må gjøres raskere enn innen 30 virkedager.

Legen som foretar vurderingen etter § 2-2, skal samtidig avgjøre om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter § 2-1. Som nevnt foran, omfatter ikke rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten kun rett til behandling i snever forstand. Rettigheten kan blant annet også omfatte handlinger som har diagnostiserende formål, jf. pasientrettighetsloven § 1-3 bokstav c) hvor helsehjelp defineres. Det vil si at i de tilfellene det ikke er medisinsk forsvarlig eller mulig å stille en diagnose innen 30 virkedager, vil en rettighetspasient ha krav på at spesialisthelsetjenesten yter diagnostiske tiltak innen den fristen som er fastsatt i prioriteringsforskriften. Se nærmere om denne fristen under.

Etter gjeldende rett er det bare offentlige sykehus, og herunder spesialistpoliklinikker, som har plikt til å ta imot pasienter for vurdering i henhold til pasientrettighetsloven § 2-2. Private sykehus og privatpraktiserende spesialister er ikke pålagt en slik plikt i pasientrettighetsloven. Det er imidlertid intet til hinder for at det regionale helseforetaket inngår avtale med private tjenesteytere om slik virksomhet. Det må i såfall eksplisitt fastsettes i avtalen at virksomheten skal foreta vurdering etter § 2-2, og at denne vurderingen forplikter det regionale helseforetaket, blant annet til å oppfylle rettighetene til pasienter som er blitt innrømmet rett til nødvendig helsehjelp i samsvar med pasientrettighetsloven § 2-1.

5.2.3 Tidsfrist for oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp

Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten oppstår ikke i og med at pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Pasientrettighetsloven forutsetter en vurdering fra spesialisthelsetjenesten og at det i den forbindelse settes en frist for å oppfylle pasientens rettighet.

Ved vedtakelsen av bestemmelsen, forutsatte flertallet i sosialkomiteen (Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Høyre, Senterpartiet og Sosialistisk Venstreparti) at pasienten skal få nødvendig helsehjelp innenfor en tidsfrist knyttet til forsvarlig medisinskfaglig skjønn.

I prioriteringsforskriften § 3 er det fastsatt at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Det er ikke satt en generell frist for å oppfylle rettigheten. Tidspunktet for når fristen er brutt, må vurderes ut fra situasjonen til den enkelte pasienten og må bero på en konkret helhetsvurdering basert på medisinsk skjønn. Helsehjelpen må ytes på et tidspunkt hvor man ved aktiv medisinsk behandling oppnår forbedring av pasientens helsetilstand, unngår at tilstanden forverres eller at behandlingsmuligheter går til spille.

Etter pasientrettighetsloven § 2-2 skal pasienten få beskjed om når man planlegger å yte helsehjelpen. Dette tidspunktet er ikke ensbetydende med når fristen til å yte nødvendig helsehjelp er brutt. Pasienten vil ofte bli tilbudt behandling før den tid medisinsk forsvarlighet krever det. Det er først når grensen for det forsvarlige overtres, at fristen for å yte nødvendig helsehjelp er brutt. Det fastsettes altså ikke en konkret frist for den enkelte pasient, og pasientene får ikke opplyst når fristen utløper.

5.2.4 Begrensninger i retten til nødvendig helsehjelp

Etter gjeldende rett er retten til nødvendig helsehjelp begrenset til å gjelde innenfor den offentlig finansierte delen av spesialisthelsetjenesten i riket. Dessuten gjelder retten også overfor andre tjenesteytere i den utstrekning regionale helseforetak har inngått avtale med disse om tjenesteyting, for eksempel privatpraktiserende spesialister som skal yte helsetjenester etter avtale med det regionale helseforetaket.

Pasientrettighetsloven fastsetter at retten til nødvendig helsehjelp er begrenset til å gjelde innenfor den kapasiteten og de økonomiske ressursene som finnes i den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten i riket og hos andre tjenesteytere som det regionale helseforetaket har inngått avtale med, jf. § 2-1 fjerde ledd. Begrensningen gjelder ikke kapasiteten innen helseregionen eller ved den enkelte institusjon. Det er kapasiteten i den samlede offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten i Norge som er avgjørende. Brudd på retten til nødvendig helsehjelp kan ikke begrunnes med at bostedsregionen ikke har tilstrekkelig kapasitet til å yte helsehjelp til vedkommende, dersom det er tilgjengelig kapasitet et annet sted i Norge. Det regionale helseforetaket har i såfall plikt til å skaffe pasienten tilbud om helsehjelp et annet sted innenfor den offentlig finansierte helsetjenesten.

5.2.5 Erfaringer med praktiseringen av ordningen med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Det er usikkert hvor stor pasientgruppe som blir innvilget rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I tredje tertial i 2001 er det registerert ca. 38 pst. rettighetspasienter blant nyhenviste pasienter i hele landet. I helseregion Sør er prosentandelen ca. 29. I helseregion Øst er prosentandelen ca. 32. I helseregion Nord er prosentandelen ca. 35. I helseregion Vest er prosentandelen ca. 46. I helseregion Midt-Norge er prosentandelen ca. 64.

Vurderingen av om en pasient har rett til helsehjelp skal bero på en medisinskfaglig vurdering. En slik vurdering vil være skjønnsmessig og avgjørelsene vil derfor ikke kunne realisere likhetsprinsippet fullt ut. Imidlertid burde ulikheter som følge av slik skjønnsutøvelse, statistisk jevne seg noenlunde ut når avgjørelsene gjelder så store grupper av pasienter som innenfor hele helseregionen. Disse ulikhetene synes heller ikke å ha grunnlag i ulikheter i pasientsammensetningen i helseregionene.

Det må derfor legges til grunn at ventelisterapporteringen ikke sikrer god nok oversikt over om retten til nødvendig helsehjelp oppfylles og hvor mange som gis rett til nødvendig helsehjelp. Om ulikhetene skyldes betydelig ulik praksis når det gjelder registrering av disse pasientene, eller om det skyldes betydelig ulik praksis når det gjelder å tildele pasientene rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven, er noe usikkert. Innføringen av nytt felles venteliste- og pasientadministrativt system (ny NPR-record) i spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2003 vil imidlertid kunne gi bedre mulighet for slik oppfølging og forbedre informasjonen om ventetider, analyse av pasientstrømmer mellom institusjoner mv.

En del av årsaken til den ulike praktiseringen kan være at kriterier som for eksempel «prognosetap» og «tap av livskvalitet» kan oppfattes som vage, og at rett til nødvendig helsehjelp ikke gjenspeiles i kliniske retningslinjer. Det nylig oppnevnte Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet skal blant annet skaffe et informert og dokumentert grunnlag for beslutninger om prioritering og skape forståelse for prioriteringskriteriene. Rådets arbeid fremover vil således kunne bidra til at tildelingen av rett til helsehjelp blir mer ensartet og i samsvar med intensjonene med ordningen. For øvrig har pasientrettighetsloven virket i kort tid, og det tar erfaringsmessig tid å implementere nytt regelverk i helsetjenesten.

De data som foreligger, tyder på at regelverket praktiseres ulikt, det gjelder både på regionalt nivå, mellom fylker og mellom sykehus. I så fall kan man ikke se bort fra at prioriteringen mellom pasientgrupper og innbyrdes mellom enkeltpasienter heller ikke skjer i samsvar med de allment anerkjente prioriteringsprinsippene som er nedfelt i forskriften. Dette kan føre til at grupper av pasienter eller enkeltstående pasienter ikke får behandling til den tid de har krav på. Ulik praktisering av prioriteringsforskriften fra helseregion til helseregion, vil medføre at pasienter får ulik rettslig stilling overfor helsetjenesten avhengig av hvor i landet de bor.

Etter departementets oppfatning er det derfor en sentral utfordring å sørge for at prioriteringsforskriften praktiseres slik som forutsatt. Etter departementets vurdering vil først og fremst arbeidet med å oppnå større grad av felles forståelse for og oppfatning av hvordan prioriteringsforskriften skal vektlegges i det kliniske arbeidet, være avgjørende. Slikt konsensusarbeid kan blant annet skje i faggrupper som uttaler seg om prinsipielle spørsmål, gjerne i tilknytning til enkeltsaker slik Lønning II-utvalget anbefalte.

5.3 Forslaget i høringsnotatet

5.3.1 Høringsnotatets forslag om individuelt fastsatt, konkret frist for å yte nødvendig helsehjelp

I høringsnotatet foreslås det ikke at kriteriene som skal legges til grunn for vurderingen av om en pasient skal ha et materiellrettslig krav på helsehjelp, skal endres i forbindelse med dette lovforslaget. Forslaget forutsetter således at kriteriene i nåværende § 2-1, som bygger på konklusjonene i Lønning II, fortsatt skal legges til grunn.

Etter gjeldende rett har pasienten krav på behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, men verken pasienten eller henvisende lege får konkretisert tidspunktet nærmere. Departementet uttaler i høringsnotatet at dersom pasientenes stilling overfor helsevesenet skal styrkes gjennom ordningen med rett til nødvendig helsehjelp, forutsetter det at pasienten er kjent med innholdet av sine rettigheter.

På denne bakgrunn foreslår departementet i høringsnotatet at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en konkret, individuelt vurdert frist for når retten til nødvendig helsehjelp skal oppfylles. Fastsettelse av fristen skal ta utgangspunkt i pasientens individuelle behov og gi rom for klinisk skjønn. I tillegg er det foreslått at den tjenesteyter som foretar vurdering av pasienten, skal være forpliktet til å konkretisere når medisinsk forsvarlighet senest krever at helsehjelpen skal ytes, og at konkretiseringen skal bestå i å fastsette et eksakt tidspunkt for når den enkelte pasient skal ha mottatt den nødvendige helsehjelpen.

I høringsnotatet foreslås det at den som foretar vurdering av pasientenes helsetilstand etter pasientrettighetsloven § 2-2, skal pålegges å informere pasienten og primærlegen både om beslutningen om rett til nødvendig helsehjelp og den fastsatte fristen. Det foreslås også at pasienten og/eller primærlegen skal informeres om hvor man kan henvende seg for å få oppfylt rettigheten, dersom fristen overskrides.

Det ble videre vist til at pasienter som ikke innrømmes rett til nødvendig helsehjelp og dermed heller ikke får en rett til å kreve helsehjelp innen et bestemt tidspunkt, må få informasjon om klageadgang, klagefrist og klageinstans.

5.3.2 Høringsnotatets forslag om en subsidiær rett til helsehjelp ved brudd på fristen

I høringsnotatet ble det vist til at fastsettelse av et konkret tidspunkt for når pasienten senest skal ha mottatt nødvendig helsehjelp, ikke vil føre til at den enkelte pasient automatisk får oppfylt sitt primære behov, som er helsehjelp. Pasientens behov vil bare bli ivaretatt på en tilfredsstillende måte dersom brudd på den individuelle fristen utløser et umiddelbart krav på helsehjelp. Departementet foreslo derfor å lovfeste en ordning som skal sikre rettighetspasienter helsehjelp umiddelbart etter fristbrudd.

I høringsnotatet er det lagt til grunn at dersom en subsidiær rett til nødvendig helsehjelp skal medføre en reell forbedring av pasientenes situasjon, er det ikke tilstrekkelig at den subsidiære retten omfatter det offentlige tilbudet innenlands. Departementet foreslo derfor at plikten til å tilby nødvendig helsehjelp etter at fristen er overskredet, utvides til å omfatte private tjenesteytere innenlands som ikke er inkludert i det offentlige tjenestetilbudet gjennom avtaler. I tillegg ble det foreslått at plikten til å tilby nødvendig helsehjelp etter at fristen er overskredet, utvides til også å omfatte tjenesteytere utenlands.

5.3.3 Høringsnotatets vurdering av begrensninger i forslaget om subsidiær rett til nødvendig helsehjelp

Etter gjeldende ordning er pasientens rett til nødvendig helsehjelp ressursmessig begrenset, både til det tilgjengelige, offentlig finansierte tjenestetilbudet i riket og til den kapasitet det har.

Når det i høringsnotatet er foreslått at pasienten skal få et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp som, om nødvendig, ytes av privat tjenesteyter innenlands eller i utlandet, ligger det i dette at pasientens subsidiære rett ikke kan være begrenset av kapasiteten i det offentlige tjenestetilbudet i riket. Forslaget i høringsnotatet innebærer derfor at begrensningene i pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd oppheves.

5.3.4 Høringsnotatets forslag om organisering av det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp

I høringsnotatet har departementet drøftet ulike organisatoriske løsninger når det gjelder det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp.

Det vurderes om oppgaven med å finne et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp kan legges til de regionale helseforetakene. Av legitimitetsmessige hensyn og for å sikre likebehandling av pasientene uansett bosted, foreslås det at oppgaven legges til et sentralt, statlig organ.

5.4 Høringsinstansenes syn

5.4.1 Høringsinstansenes uttalelser til forslaget om fastsettelse av individuell, konkret behandlingsfrist

Departementet viser innledningsvis til at så og si alle høringsinstanser som har uttalt seg på dette punkt, fullt ut eller i hovedsak støtter forslaget om en individuelt fastsatt, konkret frist for å yte nødvendig helsehjelp. En rekke høringsinstanser har imidlertid hatt ulike kommentarer til forslaget, eller påpekt problemstillinger som oppstår som følge av forslaget. I det videre vil derfor de mest relevante merknadene eller problemstillingene bli redegjort for.

Sosial- og helsedirektoratet har påpekt det uheldige ved ulik praktisering av prioriteringsforskriften. For å motvirke dette vil det etter direktoratets oppfatning være behov for mer kunnskap om dagens praksis ved tildeling av rett til nødvendig helsehjelp, samt styrket veiledning om kriteriene for tildeling.

Det vises til at forslaget om individuelt fastsatt frist, vil stille store krav til tjenesteapparatet. Fristfastsettelse skal skje etter en konkret medisinsk faglig vurdering, og det må konkretiseres når nødvendig helsehjelp senest skal gis. Etter direktoratets oppfatning kan dette bidra til økt fokus på sykehusenes primærfunksjoner, og dermed et bedre tjenestetilbud til pasienten.

Direktoratet har imidlertid påpekt enkelte utfordringer ved forslaget og viser blant annet til at dersom pasienten ikke får nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid, kan dette skyldes at det regionale helseforetaket ikke klarer å skaffe ledig kapasitet innenfor den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten. Direktoratet påpeker imidlertid at dette også kan ha andre årsaker, og viser blant annet til at valg av annet offentlig sykehus normalt ikke skjer på initiativ fra sykehusene selv, samt at det heller ikke finnes noe apparat eller tradisjon i det enkelte helseforetak/regionale helseforetak for å ha oversikt over ledig kapasitet i egen region eller nasjonalt. En subsidiær rett som medfører at private eller utenlandske sykehus kan behandle disse pasientene ved oversittelse av tidsfristen, kan dermed åpne for en ikke-optimal utnyttelse av ledig nasjonal kapasitet innenfor offentlig finansiert spesialisthelsetjeneste.

Videre har direktoratet vist til at når pasienten gis en individuell frist som det er knyttet sanksjoner til å ikke overholde, vil dette kunne føre til at pasienter uten frist blir skjøvet ut av den «prioriterte» listen. Det påpekes at det vil være behov for å overvåke dette, og man vil derfor måtte operere med to ventelistestatistikker. Det må også sikres at de pasientene som ikke har rett til nødvendig helsehjelp, uansett får beskjed om hvorvidt de har behov for behandling og når de eventuelt kan forvente å få den.

Direktoratet er enig i at kostnaden forbundet ved å oppfylle retten til nødvendig helsehjelp skal dekkes av det enkelte regionale helseforetaket, uavhengig av hvem som faktisk utfører behandlingen og hvem som er ansvarlig for fristbruddet. Det påpekes imidlertid at frykten for at den enkelte lege kan bli identifisert som ansvarlig for at det regionale helseforetaket påføres økte utgifter (fordi legen ikke har klart å fastsette frister som kunne overholdes), vil kunne medføre at legen «for sikkerhets skyld» skyver tidsfristen noe frem i tid. Det vises også til at dårlig økonomi i det regionale helseforetaket vil kunne utvikle føringer som gjør at fristene utvides for å være på den sikre siden. Økonomiske konsekvenser av fristbrudd kan også tenkes å medvirke til at lidelser som i dag gis rett til behandling innen en viss tid, i fremtiden vil havne i den uprioriterte køen. I så måte påpekes det at man kan oppleve at det som var ment som en styrking av pasientrettigheter, får som konsekvens at færre pasienter anses å oppfylle vilkårene for å ha rett til nødvendig helsehjelp etter bestemmelsen.

Statens helsetilsyn har i sin høringsuttalelse påpekt det uheldige ved at det i liten grad er kartlagt og evaluert i hvilken utstrekning den någjeldende ordningen eller reguleringsformen som er valgt i pasientrettighetsloven § 2-1, er et hensiktsmessig virkemiddel for å sikre riktige prioriteringer, rettferdig fordeling og effektiv ressursbruk i helsetjenesten. Helsetilsynet støtter forslaget om fastsettelse av frist for rett til nødvendig helsehjelp etter § 2-1, men påpeker uklarhet når det gjelder forholdet mellom § 2-1 og § 2-2, nærmere bestemt hvordan retten til vurdering hos spesialisthelsetjenesten innen 30 virkedager etter § 2-2 skal forstås i forhold til forslaget til ny § 2-1. Helsetilsynet anbefaler at forholdet mellom disse bestemmelsene bør presiseres i odelstingsproposisjonen.

Helsetilsynet påpeker videre at dersom fristen for rett til nødvendig helsehjelp fastsettes slik det er skissert, - altså som en siste frist for hva forsvarlighet tilsier, vil senere oppfyllelse gjennom det subsidiære tilbudet på grunn av tidsaspektet kunne bli å anse som uforsvarlig. Helsetilsynet anbefaler derfor at det i lovforslaget eller merknadene bør fremgå at fristen ikke må fastsettes slik at det ikke vil være mulig å gi subsidiært tilbud på en forsvarlig måte.

Helse Nord RHF har påpekt at dersom retten til nødvendig helsehjelp skal kunne ivaretas uten at budsjettrammene overskrides, er det viktig at denne rettigheten avgrenses. For eksempel må pasienter med mindre alvorlige sykdommer ikke uten videre tilstås en slik rett, og det bør foretas en grundig gjennomgang av praktiseringen av begrepet «rett til nødvendig helsehjelp». Helse Sør RHF mener forslagene vil virke skjerpende på helseforetakene og de ansatte når det gjelder å fokusere på brukernes behov for gode helsetjenester innenfor akseptabel ventetid. Det påpekes imidlertid at dette vil medføre behov for økte ressurser, og at ytterligere effektivisering for å kunne finansiere sterkere pasientrettigheter synes lite realistisk.

I tillegg til ovennevnte høringsinstanser har flere sykehus påpekt svakheter eller uklarheter knyttet til prioriteringsforskriften og de vurderingskriteriene som der fremgår. Vest-Agder sykehus HF er positive til at det skal meddeles et tidspunkt, men er skeptisk til om de foreslåtte vurderingskriteriene for å fastslå om noen har rett til nødvendig helsehjelp er presise nok, og at det derfor fortsatt vil bli tilfeldigheter. Av samme grunn er de skeptiske til fastsettelse av tidsfrist, idet forslaget hevdes å gi rom for store variasjoner. Helse Nord-Trøndelag HF påpeker at kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp åpner for skjønn, noe som resulterer i forskjellsbehandling. Det hevdes derfor at det vil være behov for å tydeliggjøre rettighetsgrunnlaget. Dette støttes av Sykehuset Buskerud HF som mener det vil være nødvendig med en strammere definisjon av begrepet «rett til nødvendig helsehjelp» før en utvider denne rettigheten. Det vises til at begrepet i dag er gjenstand for skjønn, noe som kan forklare de store variasjonene i hvor stor andel som gis slik rett. Også Universitetssykehuset Nord-Norge påpeker at det vil være en utfordring å definere et innhold i begrepet rett til nødvendig helsehjelp som blir enhetlig, samt at det for enkelte enheter kan være vanskelig å overholde de individuelt fastsatte fristene. Ullevål universitetssykehus HF påpeker at utvidelse av pasientrettigheter vil gi mulighet for større bruk av private sykehus og/eller helseinstitusjoner. Dette kan igjen medføre fare for konkurransevridning ved at private sykehus selekterer hvilke pasientgrupper de vil opprette tilbud for, og slik at den offentlige spesialisthelsetjenesten dermed er den eneste som har et tilbud til såkalt «tunge» eller «ulønnsomme» pasientgrupper.

Psykisk helsevern Østfold HF har påpekt at det i liten grad er utredet hvordan effekten av forslaget i realiteten vil være for pasienter med psykiske lidelser. Det vises blant annet til vansker med å planlegge når behandling for en pasient er ferdig, noe som vil gjøre det vanskelig å fastsette når det blir ledig behandlingskapasitet for nye pasienter. Videre vises det til at det for denne pasientgruppen er få private alternativer å velge mellom. Psykiatrien i Vestfold HF viser til at endringene i § 2-1 av prinsipielle grunner også bør aksepteres for psykiatriens område, men det erkjennes at dette forutsetter en rekke avklaringer, og at behandling utenlands ofte ikke vil være særlig aktuelt for denne pasientgruppen.

Rikstrygdeverket har i sin høringsuttalelse påpekt at prioriteringsforskriften fortsatt vil bli sentral ved vurderingen av hvem som skal få rett til nødvendig helsehjelp. Under henvisning til dagens store forskjeller når det gjelder praktisering av forskriften, anbefales det derfor en gjennomgang og konkretisering av vilkårene i prioriteringsforskriften. Det bør i såfall presiseres at den fristen som fastsettes er den ytre grense med hensyn til medisinsk forsvarlighet, og at helsehjelp uansett må ytes så raskt som mulig, uavhengig av den fristen som fastsettes.

Røntgeninstituttenes Fellesorganisasjon mener at høringsnotatet ikke i tilstrekkelig grad problematiserer og tar stilling til retten til å få utredet sin tilstand, dvs. retten til å få kommet til utredning og å få utført diagnostikk. Det vises til at så lenge pasienten har uavklarte symptomer og tegn kan han vanskelig bli gjenstand for prioritering. Det savnes en problematisering av dette, idet de foreslåtte endringene ikke gir fastlege eller privat spesialist noen rett til å forplikte regionale helseforetak til å yte pasienten en materiell rett til helsehjelp. Den norske lægeforening har i sin høringsuttalelse anbefalt at det søkes utarbeidet en felles mal for hvordan de ulike lidelsene skal forsøkes rubrisert med hensyn til tidsfrister. I tillegg til forslaget om at pasient og henvisende lege skal informeres om fristen, foreslås det at også fastlegen bør informeres.

Barneombudet har påpekt at ved fastsettelse av fristen for rett til nødvendig helsehjelp i forhold til barn/unge, bør begrensninger i forhold til skolegang og deltagelse i vanlige aktiviteter med venner tillegges særskilt vekt.

Norges Handikapforbund har understreket viktigheten av at forslaget om utvidet rett til nødvendig helsehjelp, ikke må gå på bekostning av det offentlige helsetilbud. Forslaget om utvidede rettigheter må ikke føre til en nedbygging av spesialisthelsetjenesten eller til en delprivatisering som ikke har vært oppe til bred politisk debatt. Norsk Forbund for Utviklingshemmede har vist til at de foreslåtte tiltakene vil fremme en mer rettferdig og lik praktisering av de rettigheter og prioriteringer som er nedfelt i lovverket. Imidlertid vises det til at fristfastsettelsen og vurdering av om vedkommende oppfyller vilkårene for å ha krav på rett til nødvendig helsehjelp, vil bero på skjønn. Det vil derfor være viktig å kontrollere at prioriteringsforskriften praktiseres som forutsatt. Landsforeningen for Pårørende innen Psykiatri frykter at den subsidiære retten som oppstår ved fristbrudd, vil kunne føre til ytterligere ansvarsfraskrivelse og svekkelse av tilbudet for tunge pasientgrupper eller svake grupper, ved at disse blir prioritert ned. Det vises til at svake grupper lettere rammes av nedprioritering, og ikke nødvendigvis bare av manglende kapasitet. Det fryktes derfor en forverring av behandlingstilbudet for pasienter med alvorlige psykiske lidelser gjennom mindre satsing på forbedringer innenfor det eksisterende systemet. I den forbindelse vises det til at det for denne pasientgruppen finnes få private løsninger og at utenlandsopphold vil være mindre egnet.

Av høringsinstansene er det bare Norsk Kommuneforbund (og Norsk Helse- og sosialforbund som har avgitt fellesuttalelse) som prinsipielt har tatt avstand fra forslaget om fastsettelse av konkret, individuell frist for når rett til nødvendig helsehjelp senest skal være oppfylt. Det vises til at det først vil være nødvendig med en gjennomgang og evaluering av prioriteringsforskriftens praktisering før nye endringer/tiltak innføres. Det vises videre til at først må geografiske skjevheter og utilsiktede vridninger av tilbud i forhold til ulike pasientgrupper undersøkes, og Nasjonalt råd for prioritering må gis tid til å sikre at prioriteringsforskriften virker etter hensikten, før det foretas utvidelse av rettighetene. Det påpekes at en utvikling mot privatisering av sykehustjenester er helt uakseptabelt, og at økt omfang av kommersielle sykehus vil undergrave pasientrettighetslovens formål om lik tilgang på god helsehjelp av god kvalitet. Økt privatisering på dette området vil også være uheldig i et kjønnsperspektiv.

Landsorganisasjonen i Norge har i sin høringsuttalelse vist til at økt omfang av kommersielle sykehus vil undergrave pasientrettighetslovens hovedformål om å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på god helsehjelp av god kvalitet. Imidlertid kan de som en prøveordning støtte at pasienter får en subsidiær rett til offentlig betalt behandling privat/i utlandet etter at den individuelt fastsatte fristen er overskredet. Det forutsettes imidlertid at ordningen må være av begrenset omfang, at den utformes slik at regionale helseforetak ikke kan skyve fra seg pasienter eller pasientgrupper de ikke ønsker eller klarer å behandle, at fristen bør kunne endres dersom det er klart medisinsk forsvarlig og at ordningen overvåkes nøye slik at man ikke stimulerer til behandling privat eller i utlandet. Det påpekes at en utvikling mot privatisering av sykehustjenester er helt uakseptabelt.

5.4.2 Høringsinstansenes uttalelser til forslaget om subsidiær rett til helsehjelp ved oversittelse av fastsatt frist

Som nevnt under punkt 5.4.1 har så å si alle høringsinstanser som har uttalt seg, fullt ut eller i hovedsak støttet forslaget om en individuelt fastsatt konkret frist for å yte nødvendig helsehjelp. I forlengelsen av dette har de også direkte eller underforstått støttet forslaget om at oversittelse av denne fristen skal ha som konsekvens at pasienten får rett til behandling ved privat sykehus/i utlandet, og at utgiftene til dette skal dekkes av det regionale helseforetaket.

En rekke høringsinstanser har imidlertid hatt kommentarer til forslaget, eller påpekt problemstillinger som oppstår som følge av forslaget. Disse er i all hovedsak knyttet til bekymring for at private sykehus vil foreta en bevisst «sortering» i forhold til hva slags helsehjelp de ønsker å tilby, samt mer generelle betraktninger rundt uheldige konsekvenser av at ordningen med fristfastsettelse og subsidiær rett vil kunne medføre økt privat tilbud. Det vises blant annet til at dette vil kunne trekke kvalifisert personell fra den offentlige spesialisthelsetjenesten. Disse høringsuttalelsene er i all hovedsak gjengitt ovenfor under punkt 5.4.1, og i det videre vil det derfor bare bli gjengitt enkelte tilleggsmerknader utover dette.

Statens helsetilsyn har i sin høringsuttalelse etterlyst en drøftelse av hvordan pasientrettigheter i praksis skal ivaretas ved kontraktsinngåelser om behandling i utlandet, og hvordan pasient og/eller det sentrale organet som skal skaffe behandlingsplass i utlandet, skal kunne påberope seg slike rettigheter under og etter behandlingen.

Helse Nord RHF har påpekt at dersom pasientene ikke får nødvendig helsehjelp innenfor den fastsatte fristen, bør den subsidiære retten til helsehjelp også kunne oppfylles ved et annet helseforetak/regionalt helseforetak dersom det ønskes, og ikke bare gjennom tilbud om behandling privat eller i utlandet. Helse Sør RHF har påpekt at økt bruk av private sykehus vil innebære en fare for tapping av spesialister fra offentlige sykehus, spesielt fra Universitetssykehusene.

Norsk Forbund for Utviklingshemmede er positive til en subsidiær rett til helsehjelp, men har uttrykt bekymring for at det i de offentlige sykehusene da vil satses mest på tjenester/områder hvor etterspørselen er størst eller hvor behandling gir størst prestisje og profitt. I såfall vil dette innebære en risiko for at pasienter innenfor andre fagområder vil bli sendt ut av landet. I tillegg påpekes problemstillinger i forhold til rett til informasjon og representasjon foreldre/hjelpeverge ved behandling i utlandet.

Den norske lægeforening støtter i utgangspunktet forslaget om at pasienten skal ha subsidiær rett til behandling hos privat/i utlandet ved oversittelse av den fastsatte fristen. Legeforeningen er imidlertid bekymret for at forslaget kan medføre uønskede vridninger av tjenestetilbudene, og frykter spesielt at pasienter med psykiske lidelser, pasienter med kroniske sammensatte lidelser og pasienter med behov for krevende habilitering og rehabilitering vil bli taperne. Disse vil i mindre grad kunne nyttiggjøre seg utenlandstilbud og tilbud i private sykehus. Legeforeningen ber derfor om at det gjøres en konsekvensanalyse av dette, og at det særlig sikres at de ressursene som medgår til utenlandsopphold for operative inngrep ikke går på bekostning av tjenestetilbudet til de svake gruppene.

Som nevnt ovenfor er Norsk Kommuneforbund (og Norsk Helse- og sosialforbund) prinsipielt motstander av lovforslaget. Det fremgår at dette særlig skyldes den subsidiære retten til behandling hos privat sykehus eller i utlandet. Dette hevdes å være en utvikling mot privatisering av sykehustjenester, samtidig som det vil understøtte økt omfang av kommersielle sykehus, noe som igjen vil undergrave pasientrettighetslovens formål. Som nevnt er også Landsorganisasjonen i Norge enig i denne argumentasjonen, men de støtter allikevel en prøveordning på visse vilkår, blant annet påpekes det at det må være adgang til å forlenge den fastsatte frist dersom dette er klart medisinsk forsvarlig.

5.4.3 Høringsinstansenes uttalelser til forslaget om organisering av det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp

I høringsnotatet er det foreslått at et sentralt statlig organ skal ha som oppgave å fremskaffe tilbud om helsetjenester privat eller i utlandet til pasienter som ikke har fått oppfylt retten til nødvendig helsehjelp innenfor den fastsatte fristen. Departementet har i høringsnotatet ikke konkludert i forhold til valg av organ, men har vist til at man kan opprette et nytt organ for formålet eller legge denne oppgaven til et allerede eksisterende organ. I den forbindelse trekkes Sosial- og helsedirektoratet eller Rikstrygdeverket frem som aktuelle organer.

Blant høringsinstansene har det vært varierende tilbakemeldinger i forhold til dette punktet, men de fleste høringsinstansene støtter at oppgaven skal ivaretas av et sentralt statlig organ. Når det gjelder finansieringsansvaret for det subsidiære tilbudet, har de aller fleste høringsinstanser som konkret har uttalt seg til spørsmålet, støttet at dette skal tillegges det aktuelle regionale helseforetaket, selv om helsetjenesten ytes av privat spesialisthelsetjeneste eller i utlandet.

Videre er det bred støtte for at det statlige organet som skal ivareta denne oppgaven, i såfall bør være et eksisterende organ fremfor at det opprettes et nytt organ utelukkende for dette formålet. Mange høringsinstanser trekker i den forbindelse frem enten Rikstrygdeverket eller Sosial- og helsedirektoratet, mens mange andre instanser ikke konkretiserer dette utover at det som nevnt bør være et statlig organ. Av denne grunn er det på bakgrunn av høringsuttalelsene vanskelig å si at det ene alternativet har klart mer støtte enn det andre, selv om Rikstrygdeverket synes å være mest foretrukket blant de som har uttalt seg eksplisitt til dette spørsmålet. I det videre skal departementet kort gjengi hva enkelte sentrale aktører har ment, samt gjengi enkelte alternative forslag.

Rikstrygdeverket mener at ansvaret for å organisere og skaffe til veie et slikt subsidiært tilbud, må gis til et sentralt statlig organ utenfor de regionale helseforetakene. De viser videre til at de gjennom forvaltningen av ordningen med kjøp av helsetjenester i utlandet (den såkalte pasientbroen) har opparbeidet erfaring, kunnskap og kompetanse på alle de områder som departementet har fremhevet som viktig å ivareta for et slikt sentralt statlig organ. Rikstrygdeverket påpeker at de således har et godt grunnlag for, og at de er rede til å påta seg, en slik oppgave.

Også Sosial- og helsedirektoratet mener at oppgaven med å skaffe et subsidiært tilbud om helsehjelp bør legges utenfor de regionale helseforetakene, og til et statlig organ. Det vises til at et slikt felles statlig organ vil sikre enhetlig praksis uavhengig av hvor den enkelte bor, og det vil i større grad enn de regionale helseforetakene kunne få en samlet oversikt over tilbud i og utenfor landet og kvalitetssikre disse. Det påpekes at det bør være et rent administrativt organ som ikke skal ta stilling til hvilken behandling som skal gis eller grunnlaget for selve behandlingen, og direktoratet støtter at den enkelte pasient skal kunne henvende seg direkte til dette organet, og ikke behøve å gå via det regionale helseforetaket.

Direktoratet har deretter vist til det arbeidet som de har i gang for å etablere en informasjonstjeneste («Nasjonal enhet for fritt sykehusvalg») som skal gi nasjonal oversikt over fremtidige og historiske ventetider i spesialisthelsetjenesten, samt det pågående arbeidet med utvikling av kvalitetsindikatorer for tjenester innenfor spesialisthelsetjenesten. Under henvisning til dette arbeidet, samt den kompetanse og uavhengighet enheten har i forhold til de regionale helseforetakene og spesialisthelsetjenesten, mener direktoratet det bør vurderes å videreutvikle Nasjonal enhet for fritt sykehusvalg til også å påta seg ansvaret med å skaffe subsidiært behandlingstilbud. Det foreslås derfor at Sosial- og helsedirektoratet gis oppgaven med å etablere en enhet som kan tilby subsidiær helsehjelp når den individuelle fristen er oversittet.

Statens helsetilsyn mener imidlertid at de regionale helseforetakene selv bør ha ansvaret for å skaffe subsidiært tilbud dersom fristen overskrides, og at pasienten i såfall må kunne henvende seg direkte dit når fristen er overskredet. Det vises til at en eventuell etablering av et statlig organ som skal tilby helsehjelp vil få en uklar rolle i forhold til de regionale helseforetakene, og at dette vil innebære at de regionale helseforetakenes «sørge for ansvar» likevel ikke gjelder fullt ut. Det påpekes i den forbindelse at de fleste pasienter forholder seg til «sitt» sykehus, - ikke det regionale helseforetaket som sådan, og at det for pasientene dermed ikke vil være snakk om å måtte henvende seg til den instans som opprinnelig sviktet når det gjaldt oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp. Også Østfold fylkeskommune synes å gå i mot opprettelse av et sentralt statlig organ, og mener at det enkelte regionale helseforetaket må ta ansvar for å finne behandling annet sted, eventuelt i utlandet. Også Fylkeslegen i Nordland mener de regionale helseforetakene selv bør ha den primære oppgaven med å finne subsidiære tilbud om helsehjelp, og med et sentralt statlig organ som klageinstans.

Helse Øst RHF mener det ikke bør etableres et sentralt statlig organ som skal ha ansvar for å skaffe subsidiært tilbud, men at dette bør ivaretas av en regional funksjon. Det vises i den forbindelse til at de regionale helseforetakene har «sørge for ansvaret», men at det er det enkelte helseforetaket som skal yte helsehjelp. I likhet med hva Helsetilsynet har påpekt, vises det til at den pasient som ikke får nødvendig helsehjelp innen fristen, da vil måtte forholde seg til det regionale helseforetaket, og ikke det helseforetak som ikke overholdt fristen. Subsidiært støttes det at oppgaven legges til Rikstrygdeverket. Helse Nord RHF mener at Rikstrygdeverket bør videreføre arbeidet med pasientbehandling i utlandet, herunder bli den sentrale instansen som skal ha ansvar for å følge opp de pasienter som ikke får retten sin iverksatt.

Norsk Pasientforening ønsker at oppgaven med å fremskaffe subsidiært behandlingstilbud legges til et sentralt statlig organ, og foreslår at dette organet i en prøveperiode bør legges under Rikstrygdeverket som allerede har en viss kompetanse gjennom ansvaret for pasientbroen til utlandet.

5.5 Departementets vurdering

5.5.1 Departementets vurdering av spørsmål om å lovfeste en særskilt rett til nødvendig helsehjelp for barn og unge med tiltak fra barnevernet

I forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 40 (2001-2002) Om barne- og ungdomsvernet, har familie-, kultur- og administrasjonskomiteen i Innst. S. nr. 121 (2002-2003) tilrådd at Stortinget vedtar følgende romertallsvedtak (III):

«Stortinget ber Regjeringen fremme forslag om at barn og unge med tiltak fra barnevernet skal ha lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri.»

Departementet viser i den forbindelse til at pasientrettighetsloven er en generell lov som prioriterer pasienter ut fra behov for behandling. Pasienter som har størst behov for behandling, skal få hjelp først. Dette gjelder i prinsippet uavhengig av diagnose, alder og kjønn, selv om dette er kriterier som kan spille inn i vurderingen av behandlingsbehov for den enkelte.

Etter pasientrettighetsloven § 2-1 vil pasienter under tiltak fra barnevernet, så vel som andre barn og unge innen psykiatrien og alle pasientgrupper for øvrig, kunne få rett til nødvendig helsehjelp. Om en pasient skal få en materiell rett til helsehjelp avgjøres som nevnt etter en forsvarlig medisinskfaglig vurdering. I tråd med prioriteringsforskriften skal det foretas en individuell og konkret vurdering av pasientens tilstand basert på alvorlighetsgrad, pasientens lidelse, utsikt til bedring og behandlingens effekt.

Det å prioritere særskilte grupper i loven ville bryte med dette prioriteringsprinsippet som er nedfelt gjennom pasientrettighetsloven og nevnte forskrift. Det har i flere sammenhenger kommet opp spørsmål om å prioritere ulike pasientgrupper. Faren ved slik særbehandling er at alle pasienter innen slike særgrupper da vil bli prioritert foran alle andre pasientgrupper, også pasienter med meget alvorlige sykdomstilstander og påtrengende behandlingsbehov.

Departementet viser for øvrig til at det i St. prp. nr. 63 (1997-98) Opptrappingsplan for psykisk helse 1999-2006, er vedtatt at tjenestetilbudene innen psykisk helse skal styrkes betydelig. Betydningen av en sterkere fokusering på innsatsen for barn og unge er understreket, og det er foreslått at 20 pst. av innsatsen i kommunene bør rettes inn mot barn og unge, og at dette bør være et veiledende normtall ved fordeling av tilskuddene i kommunene. Barn og unge er således allerede en prioritert gruppe i opptrappingsplanen. I tillegg til utbygging av institusjonsplasser for barn og unge, bevilges det midler til økt kapasitet til konsultasjon til andre kommunale helse- og sosialtjenester.

Departementet viser til at det er bred faglig enighet om at barn og unge så langt som overhode mulig skal ha tilbud i sitt nærmiljø uten døgninnleggelse. 96% av barn og ungdom på venteliste venter på poliklinisk behandling. Dette er bakgrunnen for at det satses særskilt på dette feltet. I den forbindelse vises det til at opptrappingsplanen la opp til en økning på 400 nye årsverk innen den polikliniske virksomheten for barn og unge i perioden. Ved utgangen av 2001 var allerede 40% av dette oppnådd.

Denne satsningen viser seg å virke. Tjenestetilbudet innen psykisk helse til barn og unge har en positiv utvikling. Antall behandlede pasienter innenfor barne- og ungdomspsykiatri er økt med 26% fra 4. kvartal 2001 til 4. kvartal 2002. Dette kommer på toppen av økningen på 40% fra 1998 t.o.m. 2001. Departementet skal videre bemerke at ventetiden for barn og unge har gått ned i 2002 til tross for at antall nyhenvisninger har økt med 20%. Dette viser at regjeringens satsning på barn og unge innen det psykiske helsevernet medfører at flere ber om hjelp og flere får hjelp.

På bakgrunn av ovennevnte er det departementets oppfatning at en fortsatt bør styrke dette feltet etter linjene i opptrappingsplanen, fremfor primært å måtte bruke midlene på oppfyllelse av en lovhjemlet rettighet som i sin tur kan hindre at de med mest behov for hjelp får hjelp først.

Når det gjelder barn og unge under tiltak fra barnevernet kan disse behov bedre imøtekommes ved at denne gruppens særskilte behov systematiseres og organiseres bedre gjennom opptrappingsplanen for psykisk helse. Ved å fokusere sterkere på denne gruppen, og på den måten bedre få organisert tjenestene gjennom opptrappingsplanen, vil dette kunne få en bedre effekt.

Departementet foreslår etter dette at pasientrettighetsloven § 2-1 ikke endres slik at barn og unge med tiltak fra barnevernet skal ha en lovhjemlet rett til behandling for rus og psykiatri.

5.5.2 Departementets vurdering av om oppfyllelsen av rett til nødvendig helsehjelp kan bedres

Vurderingen av om pasientenes rett til nødvendig helsehjelp bør styrkes, må ses i lys av samarbeidsregjeringens målsetting for helsetjenesten i landet om at alle skal få et likeverdig tilbud om helsetjenester uavhengig av bosted og økonomi. Foruten nærhet og likhet er kvalitet et overordnet mål for helsetjenesten. Et sentralt kriterium for kvalitet er at pasienten settes i sentrum og at pasientens lidelser tas på alvor.

Departementet viser til at det å styrke pasientenes rettigheter og rettssikkerhet, både er et mål i seg selv og et virkemiddel for å oppnå økt kvalitet i helsetjenestene. At pasientens stilling styrkes og at satsingen på mer og bedre helsetjenester fortsetter, betyr imidlertid ikke at alle tilbud som den tekniske og medisinskfaglige utviklingen muliggjør, kan være umiddelbart tilgjengelige for alle som etterspør offentlige helsetjenester. Det er helt nødvendig å foreta en prioritering av hvilke behandlingstilbud det offentlige helsevesen skal sørge for, og hvordan det skal prioriteres mellom de pasientene som faller innenfor den offentlige helsetjenestens ansvar. Begge disse problemstillingene er behandlet av Lønning II, som gir grundig og god veiledning i hvorledes prioriteringer bør foretas for å være etisk holdbare og gjennomførbare.

Som omtalt foran, er de prioriteringskriteriene som Lønning II anbefaler, nedfelt i prioriteringsforskriften. Bevissthet på og oppfølgning av prioriteringsforskriften er etter departementets oppfatning viktig og nødvendig i kvalitetssammenheng og for å bedre pasientenes rettssikkerhet gjennom å sikre oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp. Det er viktig å bedre etterlevelse av prioriteringsforskriften ved utvikling av faglig konsensus og en felles prioriteringskultur. Departementet har imidlertid kommet til at det også vil være hensiktsmessig å sette iverk virkemidler som kan forsterke helsetjenestens motivasjon til å oppfylle pasientenes rett til nødvendig helsehjelp.

5.5.3 Departementets vurdering av fastsettelse av individuell frist for å yte nødvendig helsehjelp

Dersom man skal nå målsettingen om at pasientenes stilling overfor helsetjenesten skal styrkes gjennom ordningen med rett til nødvendig helsehjelp, må pasienten kunne hevde sin rett overfor helsetjenesten. Etter departementets oppfatning forutsetter dette at rettighetspasienten er kjent med innholdet av rettigheten. Pasienten må både vite at han har rett til nødvendig helsehjelp og når retten kan kreves oppfylt. Som tidligere nevnt, er formålet med lovfesting av pasientrettighetene å øke pasientenes rettssikkerhet ved å gi dem bedre kunnskap om egne rettigheter gjennom klare og lettere tilgjengelige lovregler. I samsvar med dette bør pasientene enkelt kunne vurdere om de får en rettighet oppfylt eller ikke. Slik departementet ser det, vil det være lettere å oppnå dette dersom pasienten selv og henvisende lege får beskjed om innholdet av rettigheten, herunder når pasienten har krav på oppfyllelse.

Etter gjeldende rett har pasienten kun krav på å få informasjon om når behandlingen planlegges gjennomført. Selv om pasienten har rett til behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever, vil spørsmålet om hva som er medisinsk forsvarlig, bero på en medisinskfaglig vurdering som de færreste pasienter vil være i stand til å foreta. Pasienten vet ikke når det er tid for å ta initiativ overfor helsetjenesten. Det er derfor vanskelig for pasienten å opptre aktivt for å oppnå oppfyllelse av rettigheten. Departementet antar at uklarhet og usikkerhet i forhold til når helsevesenet er forpliktet til å yte den helsetjenesten som rettighetspasienter har krav på, høyst sannsynlig er en medvirkende årsak til at få pasienter har hevdet sin rettighet, for eksempel gjennom klage til fylkeslegen.

Dersom fristen for helsevesenet til å oppfylle pasientens rett til nødvendig helsehjelp blir knyttet til et bestemt tidspunkt, vil pasientene få et bedre utgangspunkt for å ivareta sine rettigheter. De vil få et bedre grunnlag både når det gjelder å kreve oppfyllelse overfor helsevesenet, og for eventuelt å ta kontakt med tilsynsmyndighetene eller fremme sak for domstolene for å få fastslått retten.

Som redegjort for i punkt 5.4.1 støtter så og si alle høringsinstanser som har uttalt seg på dette punktet, forslaget om en individuelt fastsatt, konkret frist for å yte nødvendig helsehjelp. En rekke høringsinstanser har imidlertid merknader til forslaget som dreier seg om svakheter eller uklarheter knyttet til ulik praktisering av prioriteringsforskriften. Dette gjelder blant andre Statens helsetilsyn, Sosial- og helsedirektoratet og flere sykehus. Som nevnt, vil innføringen av nytt felles venteliste- og pasientadministrativt system (ny NPR-record) i spesialisthelsetjenesten fra 1. januar 2003 kunne gi bedre mulighet for slik oppfølging og forbedre informasjonen om ventetider, analyse av pasientstrømmer mellom institusjoner mv.

Som enkelte høringsinstanser peker på, tar det erfaringsmessig tid å implementere nytt regelverk i helsetjenesten, og pasientrettighetsloven har kun virket i ca to år. Det vil derfor være nødvendig å følge utviklingen over noe tid før man kan si sikkert i hvilken utstrekning regelverket anvendes i tråd med intensjonen. Departementet vil i den forbindelse også vurdere om det kan være hensiktsmessig med økt informasjon om pasientrettighetslovens bestemmelser på dette området, eventuelt om det også vil være behov for revisjon av rundskriv på området.

På denne bakgrunn foreslår departementet at pasientrettighetsloven § 2-1 endres slik at spesialisthelsetjenesten pålegges å fastsette en konkret, individuelt vurdert frist for når en pasient skal få oppfylt retten til nødvendig helsehjelp. Endringen foreslås inntatt i bestemmelsens annet ledd.

Etter den nåværende pasientrettighetsloven § 2-2 har en pasient som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, rett til å få helsetilstanden vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Dersom formålet med forslaget skal oppnås, må den legen som foretar denne vurderingen, pålegges å vurdere om en pasient har en rettighet til nødvendig helsehjelp, og samtidig pålegges å fastsette fristen og informere pasienten og primærlegen om begge avgjørelsene. Departementet foreslår derfor et nytt tredje ledd i pasientrettighetsloven § 2-2 hvor dette presiseres.

Likeledes må det informeres om hvor pasienten og/eller primærlegen kan henvende seg for å motta det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp, som foreslås nedenfor i punkt 5.5.5. Pasienter som ikke innrømmes rett til nødvendig helsehjelp og dermed heller ikke får en rett til å kreve helsehjelp innen et på forhånd bestemt tidspunkt, må få informasjon om adgangen til å klage over avgjørelsen, klagefristen og hvem som er klageinstans. Spørsmålet om klageorgan omtales nærmere i kapittel 7.

Når et privat sykehus har inngått avtale med de regionale helseforetakene om at det skal inngå i ordningen med fritt sykehusvalg, må dette sykehuset etter departementets vurdering, også være forpliktet til å prioritere pasientene sine i samsvar med de alminnelig anerkjente prioriteringsprinsippene. Likeledes må det private sykehuset være forpliktet til å fastsette en frist for når det skal behandle rettighetspasienter. Det foreslås derfor en endring i pasientrettighetsloven § 2-2 som gir private sykehus, som inngår i ordningen med fritt sykehusvalg, en plikt til å foreta vurdering av sine pasienter i samsvar med kravene i § 2-2. Hvorvidt denne vurderingen blir bindende for et regionalt helseforetak dersom pasienten eventuelt senere velger å bli behandlet innenfor den offentlige helsetjenesten, vil avhenge av om det private sykehuset har avtale med det regionale helseforetaket om at det skal forta slike vurderinger på vegne av det regionale helseforetaket, se om dette under punkt 5.2.2.

5.5.4 Departementets vurdering av grunnlaget for fastsettelse av den individuelle fristen

Etter gjeldende rett har pasientene rett til nødvendig helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Dette er en individuelt basert og medisinsk begrunnet fristfastsettelse. Etter departementets oppfatning må fristfastsettelsen fortsatt ta utgangspunkt i pasientens individuelle behov og gi rom for klinisk skjønn.

Når fastsettelsen baseres på en individuell medisinskfaglig vurdering, må man akseptere at de fristene som settes, vil kunne variere noe, også for likeartede tilfeller, fordi fastsettelsen vil måtte baseres på den enkelte legens skjønn. Det vil imidlertid ikke være akseptabelt at praksis fortsetter å være så ulik helseregionene i mellom som det som er redegjort for under punkt 5.2.5.

Departementet forutsetter at kriteriene i prioriteringsforskriften, som bygger på konklusjonene i Lønning II, skal legges til grunn ved vurderingen av om en pasient skal ha et materielt, rettslig krav på helsehjelp. Som nevnt foran, bør det etter at prioriteringsforskriften har virket en stund, evalueres om man i forskriften har lykkes i å implementere Lønning II-utvalgets prioriteringsgruppe 1 og 2 på en god måte.

Forslaget om at helsetjenesten skal være forpliktet til å fastsette et konkret tidspunkt for når den enkelte pasient senest skal ha mottatt nødvendige helsehjelp, forhindrer ikke at helsetjenesten kan tilby pasienten behandling tidligere dersom den har ledig kapasitet før fristen går ut. Det presiseres også at forslaget ikke fritar helsetjenesten for ansvaret for å yte nødvendig helsehjelp tidligere, dersom pasientens tilstand endrer seg slik at det ikke ville være forsvarlig å vente til fristen går ut. Dette må gjelde selvom tilstanden ikke endrer seg så dramatisk at det er behov for øyeblikkelig hjelp. Departementet forutsetter imidlertid at tidligere fastsatt frist ikke kan skyves frem i tid selvom det viser seg at pasienten kan vente lenger på nødvendig helsehjelp uten at forlengelse av ventetiden ville vært i strid med forsvarlighetskravet.

At det skal fastsettes en konkret frist for når en pasient har krav på oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp, vil ikke medføre endring når det gjelder ansvaret for å oppfylle dette kravet. Det regionale helseforetaket som er pålagt å sørge for spesialisthelsetjenesten til en konkret pasient, har plikt til å sørge for at retten til nødvendig helsehjelp ytes innen fristen. Det regionale helseforetaket kan oppfylle sitt ansvar ved å sørge for at helsehjelpen ytes av ett av de helseforetakene det selv eier, eller det kan kjøpe ytelsen av et helseforetak som eies av et annet regionalt helseforetak eller av en privat tjenesteyter innenlands eller utenlands.

5.5.5 Departementets vurdering av en subsidiær rett til helsehjelp ved brudd på fristen for å yte nødvendig helsehjelp

Etter departementets vurdering vil fastsettelse av et konkret tidspunkt for når pasienten senest skal ha mottatt nødvendig helsehjelp, styrke pasientens rettsstilling ved å gjøre det mulig for pasienten å hevde sin rett overfor helsetjenesten gjennom en klage- eller rettssak. Dette vil imidlertid ikke automatisk føre til at den enkelte pasienten får oppfylt sitt primære behov, som er helsehjelp. Pasientens behov blir bare ivaretatt på en tilfredsstillende måte dersom brudd på den individuelle fristen utløser et umiddelbart krav på helsehjelp. Departementet mener derfor at det bør etableres en ordning som sikrer pasienten nødvendig helsehjelp umiddelbart etter fristbrudd. Det vil si at det lovfestes at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, får en subsidiær rett når den individuelle fristen er overskredet.

Regionale helseforetak har plikt til å sørge for at rettighetspasienter får nødvendig helsehjelp, enten ved at helsehjelpen ytes av et helseforetak som det regionale helseforetaket selv eier, av offentlig helsetjeneste i andre helseregioner eller av privat tjenesteyter som det regionale helseforetaket har inngått avtale med. Dersom fristen brytes, er det derfor i utgangspunktet grunn til å regne med at det regionale helseforetaket ikke kan skaffe ledig kapasitet hos nevnte tjenesteytere. Dette kan skyldes generelt utilstrekkelig kapasitet innenfor den aktuelle behandlingsformen, uforutsett stort behov i en gitt periode eller eventuelt manglende oversikt over ledig kapasitet hos de nevnte tjenesteyterne.

Dersom det regionale helseforetaket ikke klarer å skaffe ledig kapasitet hos disse tjenesteyterne før fristen går ut, er det etter departementets vurdering, ikke tilstrekkelig at den subsidiære retten til nødvendig helsehjelp omfatter det offentlige tilbudet innenlands. Skal forslaget sikre en reell forbedring av pasientenes situasjon, er det for det første nødvendig at plikten til å tilby nødvendig helsehjelp utvides til å omfatte andre private tjenesteytere innenlands enn de som allerede i dag er inkludert i det offentlige tjenestetilbudet gjennom avtaler. Dette tilbudet er imidlertid forholdsvis begrenset både i omfang og når det gjelder typer behandling som utføres. Dette er omtalt nærmere i kapittel 4 om fritt sykehusvalg. Plikten til å sørge for nødvendig helsehjelp etter fristbrudd må derfor, etter departementets vurdering, i tillegg utvides til å omfatte tjenesteytere utenlands.

Som det fremgår foran, har de aller fleste høringsinstansene støttet forslaget om at oversittelse av fastsatt frist for nødvendig helsehjelp skal gi pasienten en rett til å få behandling ved privat sykehus eller i utlandet.

Departementet foreslår at det i pasientrettighetsloven § 2-1 inntas et nytt fjerde ledd hvor det presiseres at dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, får slik nødvendig helsehjelp innen det fastsatte tidspunktet, får pasienten rett til et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp uten opphold. Om nødvendig skal pasienten ha rett til å motta slik helsehjelp fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter i utlandet.

Departementet antar at forslaget vil være et vesentlig bidrag til å nå den opprinnelige målsettingen med å lovfeste retten til nødvendig helsehjelp, nemlig redusert ventetid, riktigere prioritering og, sammen med fritt sykehusvalg, utjevning av ventetiden mellom norske sykehus.

Dersom en rettighetspasient har valgt et privat sykehus gjennom ordningen med fritt sykehusvalg, og det private sykehuset bryter en frist som er fastsatt av en privatpraktiserende spesialist eller av det private sykehuset etter avtale med det regionale helseforetaket, forutsetter forslaget at pasienten får en subsidiær rett til et tilbud om behandling, for eksempel i utlandet for det offentliges regning.

5.5.6 Departementets vurdering av begrensninger i forslaget om subsidiær rett til nødvendig helsehjelp

Etter gjeldende rett er pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten begrenset både til det tilgjengelige, offentlig finansierte tjenestetilbudet og til den kapasiteten det har.

Når det i punkt 5.5.5 er foreslått at pasienten skal få et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp som, om nødvendig, ytes av privat tjenesteyter innenlands eller i utlandet, ligger det i dette at pasientens subsidiære rett ikke kan være begrenset av kapasiteten i det offentlige tjenestetilbudet i riket eller av de kapasitetsmessige prioriteringer. Forslaget innebærer derfor at begrensningene i den gjeldende pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd må oppheves.

At en pasient får krav på et subsidiært tilbud, forutsetter at han har rett til nødvendig helsehjelp. Det vil si at det allerede ved avgjørelsen av om denne pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, ble foretatt en vurdering av om kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets forventede effekt. Kostnadene ved det subsidiære tilbudet kan imidlertid bli høyere enn om pasienten ble behandlet innenfor bostedsregionen, fordi utgifter til reise, opphold og eventuell ledsagelse kan komme i tillegg til behandlingsutgiftene. I og med at de økte kostnadene skyldes at det regionale helseforetaket ikke har oppfylt sitt ansvar etter pasientrettighetsloven, kan ikke økte kostnader føre til at pasienten ikke får oppfylt sin rettighet. Dersom flere ulike tiltak kan gi adekvat og forsvarlig helsehjelp ut fra en medisinskfaglig vurdering, er det imidlertid tilstrekkelig å tilby pasienten det tiltaket som medfører lavest kostnader.

Forslaget forutsetter at det regionale helseforetaket i bostedsregionen vil kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for nødvendig helsehjelp gjennom et tilbud fra den offentlige helsetjenesten også etter at fristen er overskredet, forutsatt at helsehjelpen ytes like snart som et subsidiært tilbud privat eller i utlandet. Det kan tenkes at et helseforetak har fått ledig kapasitet og kan yte nødvendig helsehjelp umiddelbart. Det er ikke noe mål i seg selv å sende pasienter utenlands og mange pasienter vil foretrekke at helsetjenesten ytes i nærområdet slik at de spares for lang reise og kan ha familie i nærheten.

Departementet foreslår at den begrensning som følger av den gjeldende bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-1 fjerde ledd, oppheves.

5.5.7 Departementets vurdering av organisering av det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp

I høringsnotatet har departementet drøftet ulike måter å organisere det subsidiære tilbudet om nødvendig helsehjelp på. Det foreslås at oppgaven med å finne et subsidiært tilbud legges til et sentralt, statlig organ. Det konkluderes ikke med hensyn til hvilket organ som bør tillegges oppgaven, men Sosial- og helsedirektoratet og Rikstrygdeverket nevnes som aktuelle organer, samtidig som det åpnes for at også andre organer vil kunne være aktuelle.

Dersom oppgaven med å finne et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp legges til det regionale helseforetaket, vil det ha den fordelen at både det generelle ansvaret for å sørge for og organisere tilbud om helsehjelp i helseregionen og ansvaret for å organisere et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp etter fristoverskridelsen, legges til det organet som skal bære kostnadene. Det ville antagelig øke det regionale helseforetakets oversikt over hvorledes ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjeneste avvikles i helseregionen og lette den regionale budsjettstyringen. En slik ordning ville også gi muligheter for å samordne kjøp av helsetjenester på regionalt nivå. For de regionale helseforetakene ville antagelig en slik organisering være mest hensiktsmessig og kunne gi regionale helseforetak muligheten til å gå sammen om å organisere kjøp av helsetjenester fra andre helseregioner og fra private tjenesteyter innenlands og utenlands.

Enkelte høringsinstanser uttaler at oppgaven med å finne et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp bør legges til de regionale helseforetakene. Blant andre Statens helsetilsyn og Helse Øst RHF mener at de regionale helseforetakene selv bør ha ansvaret for å skaffe subsidiært tilbud dersom fristen overskrides, og at pasienten i såfall må kunne henvende seg direkte dit når fristen er overskredet. Disse høringsinstansene viser til at et sentralt, statlig organ som skal tilby helsehjelp, vil få en uklar rolle i forhold til de regionale helseforetakene, og at de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for helsehjelp ikke vil gjelde fullt ut i disse tilfellene.

Etter departementets vurdering vil det, sett fra de fleste pasienters ståsted, ikke gi tilstrekkelig følelse av økt trygghet for å få hjelp ved sykdom dersom pasienten blir avhengig av at den institusjonen, eller eier av den institusjonen, som har overskredet fristen, skal oppfylle den subsidiære retten til nødvendig helsehjelp. Denne vurderingen har fått bred tilslutning fra pasientorganisasjonene i høringen. I en situasjon der det regionale helseforetaket ikke har sørget for nødvendig helsehjelp til en rettighetspasient innen den fastsatte fristen, mener departementet at det er riktig å etablere en ordning som legger større vekt på hensynet til pasientene enn på hensynet til foretakene.

Ved å legge oppgaven til et sentralt organ, vil en i større grad sikre likebehandling, uansett bosted, av de pasientene som ikke har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp innen fristen. Et sentralt organ vil antagelig også lettere enn et regionalt organ kunne skaffe seg en samlet oversikt over behovet for kjøp av helsetjenester fra private innenlands og i utlandet og over ledig kapasitet. Et sentralt organ vil lettere kunne koordinere informasjon og fungere som et informasjonsknutepunkt.

Et sentralt organ vil også kunne sikre økonomisk sett gunstigst mulig avtaler fordi det vil forhandle om kjøp av et større volum tjenester enn det som vil være aktuelt for et regionalt organ. Dette gjelder både behandling, reise og opphold. Ett sentralt organ vil, i motsetning til flere regionale, kunne utnytte større etterspørsel og samordning og det vil medføre lavere administrative utgifter. Dette vil medføre en økonomisk fordel for de regionale helseforetakene som i siste instans skal dekke utgiftene.

Et sentralt organ vil også lettere kunne bygge opp nødvendig kompetanse og nettverk når det gjelder å forhandle om og inngå kontrakter om kjøp av helsetjenester. Det vil også være mindre sårbart når det gjelder å beholde, vedlikeholde og utvikle slik kompetanse. At det legges til rette for at et best mulig kvalifisert og mest mulig effektivt organ skal ha ansvaret for å skaffe subsidiært tilbudet om nødvendig helsehjelp, vil også være en stor fordel for de aktuelle pasientene.

Dersom oppgaven med å skaffe et subsidiært tilbud legges til de regionale helseforetakene, vil det lette deres styring av tilbudet. På den annen side er det et viktig formål med den foreslåtte ordningen å legge et press på de regionale helseforetakene slik at behandlingsfristene blir overholdt. Det skjer antagelig best ved å legge oppgaven med å skaffe et subsidiært tilbud utenfor helseforetakssystemet.

Departementet har etter dette kommet til at oppgaven med å skaffe pasientene et subsidiært tilbud om nødvendig helsehjelp, bør legges til et sentralt, statlig organ.

Det foreslås ikke å endre ansvarsbestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a. Det vil si at det regionale helseforetaket også vil ha ansvaret for å sørge for nødvendig helsehjelp etter at fristen er gått ut. Dette ansvaret kan det regionale helseforetaket oppfylle ved å fremsette et tilbud overfor det statlige organet om helsehjelp fra et helseforetak umiddelbart. Dessuten vil det regionale helseforetakets ansvar etter et fristbrudd realisere seg ved forpliktelsen til å oppfylle et krav om utgiftsrefusjon fra det sentrale, statlige organet. Det foreslås at refusjonskravet hjemles i et nytt tredje ledd i spesialisthelsetjenesteloven § 5-2.

Departementet mener at forenklingsmessige og ressursmessige hensyn tilsier at det ikke etableres et nytt organ i og med at det finnes egnede, eksisterende organer å legge oppgaven til.

Sosial- og helsedirektoratet er tillagt å utøve styring innenfor sosial- og helseområdet gjennom myndighets- og regelverksstyring. Det å kjøpe helsetjenester privat og i utlandet ligger mye nærmere opp til tjenesteyting enn myndighetsutøvelse. Etter departementets mening er det derfor mindre nærliggende å legge denne oppgaven til Sosial- og helsedirektoratet.

Rikstrygdeverket derimot skaffer helsetjenester enten gjennom kontantstønad eller ved å skaffe og stille helsetjenesten til disposisjon for de trygdede. Flere tilsvarende oppgaver med kjøp av tjenester er allerede lagt til Rikstrygdeverket, som kjøp av behandling til sykemeldte og kjøp av behandling ved gjennomføring av Pasientbroen. Det vil derfor ikke bryte med noe organisatorisk prinsipp å legge også denne oppgaven til Rikstrygdeverket. Departementet viser også til at Rikstrygdeverket allerede har bygget opp kompetanse og tilegnet seg en del erfaring på dette området gjennom å administrere Pasientbroen til utlandet.

Departementet vil derfor legge oppgaven med å skaffe subsidiært behandlingstilbud om nødvendig helsehjelp til Rikstrygdeverket. Det foreslås en ny forskriftshjemmel i pasientrettighetsloven § 2-1 nytt syvende ledd som gir departementet adgang til å gi nærmere bestemmelser om organisering av og oppgjør for det tilbudet Rikstrygdeverket skal tilby.

Rikstrygdeverket må tilstrebe at de pasientene som blir behandlet i utlandet, så langt som mulig får de samme pasientrettighetene og de samme rettighetene overfor sykehus og helsepersonell som om de ble behandlet i Norge, for eksempel er det viktig å sikre innsyn i pasientjournaler på linje med den innsynsrett pasientene har i Norge. Dette må ivaretas gjennom de avtalene Rikstrygdeverket inngår med tjenesteytere i utlandet.

De avtalene som Rikstrygdeverket etter forslaget skal inngå, må også ivareta kvalitetssikring av helsehjelpen. Kvalitetssikring av tjenester som kjøpes i utlandet må omfatte dokumentasjon av avvik og avvikshåndtering. Gjennom forvaltningen av Pasientbroen høstet Rikstrygdeverket erfaringer med denne typen kvalitetsikringsarbeid.

I forbindelse med utarbeidelsen av tilbudsgrunnlag for utvelgelse av sykehus, nedsatte Rikstrygdeverket et panel av medisinske rådgivere. Tilbyderne ble blant annet bedt om å gi opplysninger om komplikasjonsrater, medisinsk teknologi/diagnostisk utstyr, informasjon om pleiestandard, informasjon om kvalitetssikringstiltak/- programmer, herunder spesielt infeksjonskontroll, informasjon om ansvarlig legepersonale, m.m. Informasjonen ble gjennomgått og vurdert av det medisinske panelet. De beste tilbyderne ble besøkt og det ble gjennomført inspeksjoner.

Det ble også foretatt en løpende oppfølgning av sykehusene. Denne kvalitetsvurderingen ble basert på de tilbakemeldingene som ble gitt av pasientene og pasientenes fastleger. Det ble utarbeidet et spesielt skjema til dette formålet. Tilbakemeldingene ble fulgt opp overfor det utenlandske sykehuset som redegjorde for behandlingen av pasienten og forklarte mulige årsaker til komplikasjoner. Avtalene sikret at Rikstrygdeverket kan be om utfyllende opplysninger om kvalitet mv. på et hvilket som helst tidspunkt og gjennomføre besøk på sykehuset. Departementet forutsetter at Rikstrygdeverket i nødvendig grad arbeider videre med å utvikle avtaler og rutiner for kvalitetssikring.

Videre må pasientene sikres erstatningsrettslig under reise og opphold. Lov om erstatning ved pasientskader vil gjelde for skade voldt ved helsetjenester i utlandet som det offentlige helt eller delvis bekoster.

Departementet mener at det bør formaliseres en fast kontakt mellom Rikstrygdeverket og de regionale helseforetakene til gjensidig informasjon og meningsutveksling om aktuelle saksområder og problemstillinger. For eksempel kan det opprettes et rådgivende organ bestående av en eller to representanter fra hvert regionalt helseforetak, samt representanter fra Rikstrygdeverket.

Den subsidiære retten til nødvendig helsehjelp ytt av private eller utenlandske institusjoner, oppstår i og med fristbruddet. I forbindelse med vurderingen av om de aktuelle pasientene har rett til nødvendig helsehjelp, er det foretatt en medisinskfaglig behovsprøving i henhold til de allment aksepterte prioriteringsprinsippene. Departementets forslag forutsetter derfor at når fristbruddet er et faktum, kan pasienten, eventuelt ved hjelp av primærlegen, henvende seg direkte til Rikstrygdeverket og kreve å få et tilbud om helsehjelp uten først å måtte henvende seg til den institusjonen der pasienten står på venteliste for å bli vurdert og henvist videre.