7 Særlig om klageinstans

7.1 Innledning

Departementet har i punkt 5.5.4 foreslått å endre pasientrettighetsloven § 2-1 slik at spesialisthelsetjenesten pålegges å fastsette en konkret, individuelt vurdert frist for når rett til nødvendig helsehjelp skal oppfylles. Dette innebærer at det skal fastsettes et eksakt tidspunkt for når den enkelte pasient skal ha mottatt den nødvendige helsehjelpen. Videre har departementet i punkt 6.5.1 foreslått at retten til behandling i utlandet når det ikke finnes noe adekvat medisinsk tilbud om helsehjelp i Norge, tas inn i pasientrettighetsloven, at folketrygdloven § 5-22 andre ledd oppheves og at forskriften om bidrag til behandling i utlandet oppheves. Det følger av dette at det regionale helseforetaket allerede ved vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, skal tilby rettighetspasienter behandling i utlandet dersom det ikke finnes noe adekvat tilbud i Norge. I det videre skal drøftes hvilke organer som skal behandle klager over nevnte avgjørelser.

7.2 Gjeldende rett

Vurderingen av og beslutningen om at en pasient etter pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften har rett til nødvendig helsehjelp, foretas etter gjeldende rett av den tjenesteyteren innen spesialisthelsetjenesten som pasienten er henvist til. Beslutningen om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp, kan påklages til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven § 7-2.

Klage over Rikstrygdeverkets avgjørelser av om pasienter skal få bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge, avgjøres etter gjeldende ordning av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet. Klagenemnda er opprettet med hjemmel i folketrygdloven § 20-7. Nemnda er et uavhengig «domstolslignende» organ og kan ikke instrueres av departementet.

7.3 Forslagene i høringsnotatet

7.3.1 Klageorgan i forhold til fastsatt frist for nødvendig helsehjelp

I høringsnotatet har departementet foreslått at fylkeslegene skal behandle klager over beslutningen om fastsettelse av tidsfrist for rett til nødvendig helsehjelp.

Det er i den forbindelse vist til at denne type klager i stor grad vil innebære de samme vurderinger som fylkeslegen ellers må gjøre i forbindelse med klage- og tilsynssaker knyttet til om prioriteringsforskriften følges. Vurderingen av om den fastsatte fristen er forsvarlig, er også tilsvarende de vurderingene som fylkeslegen gjør i forbindelse med det generelle tilsynet med at virksomhetene drives i samsvar med forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Departementet har videre vist til at dersom denne type pasientklager skal legges til et annet organ enn fylkeslegen, vil dette bryte med resten av klage- og tilsynssystemet på området, og det ville i såfall bli nødvendig å opprette et nytt organ utelukkende for dette formålet.

7.3.2 Klageorgan i forhold til avgjørelse om behandling i utlandet

I høringsnotatet har departementet vist til at klage over Rikstrygdeverkets avgjørelser av om pasienter skal få bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge, avgjøres, som nevnt i punkt 7.2, etter gjeldende ordning av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet.

I høringsnotatet har departementet foreslått at avgjørelsene om eventuell behandling i utlandet i fremtiden skal treffes av tjenesteytere innenfor spesialisthelsetjenesten, - i praksis vil dette stort sett si helseforetakene. Departementet har i høringsnotatet ikke konkludert når det gjelder spørsmålet om hvilket organ som i fremtiden skal behandle klager over disse avgjørelsene. Imidlertid er det særlig drøftet om fylkeslegen også skal behandle disse klagene eller om klagene skal behandles av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet.

7.4 Høringsinstansenes syn

7.4.1 Høringsinstansenes uttalelser vedrørende klageorgan når det gjelder fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp

Som nevnt er det i høringsnotatet foreslått at fylkeslegen skal behandle klager over den fastsatte fristen for rett til nødvendig helsehjelp.

De aller fleste høringsinstanser som har uttalt seg om dette spørsmålet, har støttet forslaget om at fylkeslegen bør være klageorgan for klager over den fastsatte fristen for rett til nødvendig helsehjelp.

7.4.2 Høringsinstansenes uttalelser vedrørende klageorgan når det gjelder avgjørelse om behandling i utlandet

I høringsnotatet har departementet som nevnt vurdert hvilket organ som bør behandle klager over avgjørelser av om en pasient skal få nødvendig helsehjelp i utlandet fordi det ikke finnes noe tilbud i Norge, herunder på grunn av manglende kompetanse. Departementet har imidlertid ikke konkludert i forhold til hvilket organ som bør behandle disse klagene, men har særlig drøftet om enten fylkeslegen eller Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet bør behandle klagene.

Høringsinstansene har vært mer delte når det gjelder spørsmålet om hvilket organ som bør behandle klager over vedtak om at pasienten har rett til behandling i utlandet. Mange høringsinstanser har bare uttalt at denne type klager bør behandles av en uavhengig klagenemnd/-organ, uten at de konkret har uttalt hvem dette bør være. Gitt at det skal være et uavhengig organ, synes imidlertid flertallet av høringsinstansene å mene at Klagenemnda bør behandle denne type klager.

Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet er av den oppfatning at fylkeslegen bør behandle klager over rett til nødvendig helsehjelp, samt klage over tidsfristen. Nemnda er imidlertid mer uklar når det gjelder hvem som bør behandle klage over avgjørelse om rett til nødvendig helsehjelp i utlandet fordi det ikke finnes adekvat tilbud i Norge, herunder på grunn av manglende kompetanse. Det fremheves at dette bør tillegges et frittstående klageorgan, og at det i hvert fall ikke bør fordeles på 19 fylkesleger.

Rikstrygdeverket har anbefalt at fylkeslegene blir klageinstans, og at Klagenemnda oppløses. Det påpekes imidlertid at klageordningen bør sentraliseres til enkelte fylkesleger.

Sosial- og helsedirektoratet mener at fylkeslegen bør behandle klager over fristfastsettelse for rett til nødvendig helsehjelp. Direktoratet er videre av den oppfatning at fylkeslegen også bør behandle klager på avgjørelser av om en pasient skal få nødvendig helsehjelp i utlandet, og kan ikke se behov for et særskilt klageorgan.

Statens helsetilsyn støtter at fylkeslegen skal behandle klager på beslutning om pasientene har rett til nødvendig helsehjelp og også fastsettelse av frist for å yte nødvendig helsehjelp. Helsetilsynet har imidlertid ikke innvendinger mot at en egen klagenemnd behandler klager på avgjørelser om behandling i utlandet der det ikke finnes kompetanse i Norge.

Norsk Pasientforening støtter forslagene om at fylkeslegen skal behandle klager på beslutninger om fristens lengde, og at Klagenemnda skal behandle klage på vedtak om behandling i utlandet på grunn av manglende tilbud/kompetanse i Norge. Pasientombudet i Akershus støtter at klageinstans som hovedregel skal være fylkeslegen, men foreslår at Sintef Unimed skal være klageorgan for utenlandssakene

Norsk Sykepleierforbund mener det bør være en og samme klageinstans. Et generelt ønske om forenkling tilsier da at dette bør være fylkeslegen. Også Den norske lægeforening mener at fylkeslegen bør behandle begge typer klager, og det bør også vurderes om ikke en fylkeslege i hver region bør utpekes som klageinstans for denne type saker. Enhetlig praksis kan sikres ved at det gis retningslinjer for skjønn.

7.5 Departementets vurdering og forslag

7.5.1 Klage over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp - klageorgan

Vurderingen av og beslutningen om at en pasient etter pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften har krav på nødvendig helsehjelp, foretas etter gjeldende rett av den tjenesteyteren innen spesialisthelsetjenesten som pasienten er henvist til. Beslutningen om når pasienten senest har krav på nødvendig helsehjelp, skal etter forslaget foretas på grunnlag av en individuell vurdering på medisinsk grunnlag og må foretas av den samme tjenesteyteren.

Beslutningen om en pasient har rett til nødvendig helsehjelp, kan påklages til fylkeslegen etter pasientrettighetsloven § 7-2. I og med at både retten til å få fastsatt en konkret frist for når nødvendig helsehjelp skal ytes, og retten til nødvendig helsehjelp i utlandet ved mangelende tilbud i Norge foreslås tatt inn i pasientrettighetsloven, vil beslutningene om hvorvidt en pasient har disse rettighetene, også kunne påklages til fylkeslegen etter samme bestemmelser i pasientrettighetsloven, med mindre det fastsettes at et annet organ skal ha klagekompetansen. Som nevnt har departementet i høringsnotatet foreslått at fylkeslegene skal behandle klager over den fastsatte tidsfristen for rett til nødvendig helsehjelp.

Dersom klager på fristfastsettelsen skulle legges til et annet organ enn fylkeslegen, ville dette bryte med resten av klage- og tilsynssystemet på området. For å behandle denne type klager er det viktig med både generell og spesiell kjennskap til helsetjenesten. De vurderinger som klageorganet vil måtte gjøre, - dvs. om fristen er satt slik at pasienten vil få forsvarlig helsehjelp, - vil være de samme vurderingene som fylkeslegen ellers må gjøre i forbindelse med klage- og tilsynssaker knyttet til om prioriteringsforskriften følges. Dersom et annet organ bare skulle behandle klager over fristfastsettelse, ville organet neppe kunne opparbeide seg tilsvarende bred kompetanse som fylkeslegen har opparbeidet i klage- og tilsynssammenheng. Rent prinsipielt vil det også være uheldig dersom nært beslektede pasientklager skulle behandles av to forskjellige organer. Departementet viser også til at det i dag neppe eksisterer andre uavhengige organer som har den nødvendige kompetansen til å behandle denne type klagesaker. Det vil i såfall bli nødvendig å opprette et nytt organ utelukkende for dette formålet.

Som nevnt i punkt 7.4.1 har også de aller fleste høringsinstanser som har uttalt seg om dette spørsmålet, støttet forslaget om at fylkeslegen bør behandle klager over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp.

Etter departementets oppfatning er det vanskelig å se gode argumenter som taler mot at fylkeslegen skal behandle disse klagene, og dermed at et annet organ enn fylkeslegen bør være klageorgan. En mer generell innvending kan kanskje være at ressurssituasjonen hos fylkeslegene kan tilsi at disse klagene bør legges til et annet organ slik at de kan prioriteres høyere. Dette forutsetter imidlertid at denne type klager fremheves som viktigere enn andre klager fylkeslegen vurderer, og følgelig at de derfor bør løftes vekk fra fylkeslegenes øvrige oppgaver. Etter departementets oppfatning er det imidlertid vanskelig å si at denne type klager fremstår som mer viktige enn andre pasientklager som fylkeslegen vurderer. Departementet antar også at det vil bli snakk om et begrenset antall klager, og at disse sakene derfor ikke vil legge beslag på en stor del av fylkeslegens ressurser.

Etter departementets oppfatning vil det fremstå som unaturlig og uhensiktsmessig dersom denne type klagesaker skal være unntatt fra fylkeslegenes øvrige klage- og tilsynsansvar. I den forbindelse vises det særlig til at fylkeslegen allerede behandler klagesaker på nært beslektede områder. Departementet foreslår derfor at fylkeslegen skal behandle klager over fastsatt frist for rett til nødvendig helsehjelp.

7.5.2 Klage over avgjørelse om behandling i utlandet - klageorgan

Klage over Rikstrygdeverkets avgjørelser av om pasienter skal få bidrag til behandling i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge, avgjøres etter gjeldende ordning av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet, jf. folketrygdloven § 20-7.

I høringsnotatet har departementet foreslått at avgjørelsene om eventuell behandling i utlandet i fremtiden skal treffes av tjenesteytere innenfor spesialisthelsetjenesten, - i praksis vil dette stort sett si helseforetakene. Som nevnt har departementet i høringsnotatet ikke konkludert når det gjelder spørsmålet om hvilket organ som i fremtiden skal behandle klager over disse avgjørelsene. Imidlertid er det særlig drøftet om fylkeslegen også skal behandle disse klagene eller om klagene skal behandles av Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet.

Som nevnt i punkt 7.4.2 har høringsinstansene vært delt når det gjelder spørsmålet om hvilket organ som bør behandle klager over vedtak om at det skal gis behandling i utlandet. Mange høringsinstanser har bare uttalt at denne type klager bør behandles av en uavhengig klagenemnd/-organ, uten at de konkret uttaler hvem dette bør være. Flertallet av høringsinstansene som eksplisitt har uttalt seg i forhold til valg av klageorgan, synes imidlertid å mene at Klagenemnda bør behandle denne type klager. På den annen side har enkelte sentrale høringsinstanser ment at klagene bør behandles av fylkeslegen, blant annet Rikstrygdeverket og Sosial- og helsedirektoratet.

Blant annet på bakgrunn av de innkomne høringsuttalelser har departementet foretatt en ny vurdering av aktuelle klageorganer. Departementet kan imidlertid ikke se andre organer som fremstår som mer aktuelle som klageorgan, enn enten fylkeslegen eller Klagenemnda.

Det som etter departementets oppfatning særlig taler for å velge fylkeslegen som klageorgan for disse sakene, er at det sett fra pasientens synspunkt vil være en fordel om alle typer klager på dette området kan fremsettes for samme organ. Som nevnt ovenfor i punkt 7.5.1 er det foreslått at fylkeslegen i tillegg til øvrig klage- og tilsynsarbeid, også skal behandle klager over fastsatt tidsfrist for rett til nødvendig helsehjelp. At fylkeslegen således får ytterligere oppgaver på området, taler for at fylkeslegen også bør være klageorgan for de sakene som dreier seg om utenlandsbehandling.

Også ressurshensyn kan etter departementets oppfatning tale for en samkjøring og forenkling i form av at fylkeslegen blir klageorgan, idet det sannsynligvis vil være mer ressurskrevende å ha to parallelle organer som driver saksbehandling på slike nært beslektede saksområder. Overføring av disse klagesakene til fylkeslegen vil også innebære en administrativ forenkling, og de ressurser som Klagenemnda i dag blir tildelt, vil kunne overføres til fylkeslegen.

Vurderingen av om det finnes adekvat kompetanse i Norge, krever i mange saker medisinsk kompetanse på høyt og spesialisert nivå, samt god oversikt over den foreliggende kompetansen i hele landet. Departementet antar at fylkeslegen til en viss grad vil ha nødvendig egenkompetanse til å behandle klagene. Idet det her ofte vil kunne være snakk om høyspesialisert medisin på en lang rekke fagområder, er det imidlertid grunn til å tro at fylkeslegen i tillegg til egen kompetanse i stor grad vil måtte innhente spesialistvurderinger, bakgrunnsmateriale og lignende, i forbindelse med behandlingen av en rekke av klagesakene. Dette vil blant annet kunne innhentes fra relevante fagmiljøer i inn- og utland, fra Senter for medisinsk metodevurdering og andre.

Det som etter departementets oppfatning særlig taler for å velge Klagenemnda som klageorgan for disse sakene, er at Klagenemnda gjennom sin virksomhet har bygget opp kompetanse og saksbehandlingsrutiner i tilknytning denne type saker.

I likhet med hva som gjelder for fylkeslegen, vil Klagenemnda til en viss utstrekning ha nødvendig egenkompetanse til å vurdere hvorvidt det i aktuelle klagesaker skal sies å foreligge relevant kompetanse i Norge. Imidlertid vil også Klagenemnda være avhengig av å innhente spesialistvurderinger, bakgrunnsmateriale og lignende, i forbindelse med behandlingen av en rekke klagesaker.

Departementet viser videre til at valg av en sentralt organisert klagenemnd i større grad vil sikre ivaretagelse av prinsippet om likebehandling og behovet for rettssikkerhet, fremfor en klageordning som innebærer at klagene skal behandles av 18 ulike fylkesleger. Selv om både Sosial- og helsedirektoratet og Statens helsetilsyn vil kunne bidra til, eller påse at, praksis blir lik i fylkene, viser imidlertid departementet til at det her antagelig vil være snakk om et begrenset antall klagesaker pr. år (ca 50-70 saker etter dagens ordning), og at det ofte vil gjelde høyt spesialisert medisin på forskjellige fagområder. Dersom dette arbeidet skal fordeles på 18 ulike fylkesleger, er departementet i tvil om dette vil kunne gi samme grad av ivaretagelse av prinsipper om rettssikkerhet, likebehandling og forutberegnelighet, fremfor en ordning med et sentralt klageorgan for hele landet.

Departementet viser også til at Klagenemnda vil kunne starte behandlingen av disse sakene raskere enn hva som vil være tilfellet dersom fylkeslegen skal være klageorgan. Som nevnt besitter Klagenemnda kompetanse som gjør at de allerede i dag vil kunne behandle denne type saker, mens fylkeslegene vil ha behov for noe tid for å opparbeide fagkompetanse til å behandle denne type klagesaker, samt utvikle nødvendige saksbehandlingsrutiner. Departementet viser videre til at Klagenemnda kun har vært operativ i drøyt fire år, og at det derfor kan synes noe tidlig å nedlegge nemnda uten at det er gjennomført en evaluering av om den har fungert etter intensjonen. Dersom det besluttes å evaluere Klagenemndas virksomhet på dette området, vil det være naturlig at man da også vurderer om klagesakene skal overføres til fylkeslegen, eventuelt også om Klagenemnda for eksempel skal videreføres som et rådgivende organ for fylkeslegen.

Departementet vil også påpeke at Klagenemnda er et frittstående domstolsliknende organ som ikke kan instrueres av departementet. Da Klagenemnda ble opprettet, ble oppnevnelsen begrunnet i Ot.prp. nr. 53 (1996-97):

«Mange av sakene vedrørende behandling i utlandet involverer vanskelige spørsmål både av medisinsk, etisk og prioriteringsmessig karakter. Erfaring har vist at adgangen til at Rikstrygdeverkets vedtak i denne type enkeltsaker kan påklages til departementet, medfører flere prinsipielle svakheter.

Det er i utakt med den generelle forvaltningspolitiske utviklingen at et så stort antall vedtak i enkeltsaker som det her er tale om, treffes av et departement. I følge St.meld. nr. 35 (1991-92) om statens forvaltnings- og personalpolitikk skal departementene i hovedsak være sekretariater for politisk ledelse og utøve ledelse av sektorpolitikken på departementets ansvarsområde. Faglige spesialfunksjoner som enkeltsaksbehandling skal i hovedsak håndteres av forvaltningsorganer utenfor departementet.

Departementets behandling av denne type kompliserte klagesaker er tidkrevende, og hensynet til rettssikkerhet kan komme i konflikt med hensyn til behovet for rask saksbehandling.

For å sette disse sakene inn i en større forvaltningsrettslig og prioriteringsmessig sammenheng, ser departementet dessuten behov for klarer lovbestemmelser, og en klageordning som ikke kan overprøves av forvaltningen.»

I odelstingsproposisjonen er det også lagt vekt på at det er behov for en klageordning som i størst mulig grad ivaretar prinsippet om likebehandling og at klagenemnda vil bli et «domstolslignende» organ og derved den type organ som anses best skikket til å ivareta rettssikkerheten i enkeltsaker, herunder hensynet til likebehandling. Videre bemerker departementet i odelstingsproposisjonen:

«Departementet legger likevel vekt på at klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet skal ha en uavhengig stilling. Det vil derfor ikke være aktuelt å instruere nemnda verken om lovtolking, skjønnsutøvelse eller avgjørelse i enkeltsaker. Dette ligger dessuten implisitt i at det opprettes en egen nemnd ved siden av det ordinære apparatet for klage, dvs trygdeetatens interne klageordninger og anke til Trygderetten. Departementets generelle kontroll med utviklingen av området vil måtte ivaretas gjennom adgangen til å fastsette kriterier gjennom forskrift, (...). «

Under behandlingen i Stortinget sluttet komiteen seg til disse synspunktene i Innst. O. nr. 21 (1997-98).

Under henvisning til ovennevnte vil departementet påpeke at det i denne type saker vil være viktig med et klageorgan som fremstår som helt uavhengig fra tjenesteytende- og politisk nivå, og som ikke vil kunne instrueres av departementet, direktorat eller tilsynsmyndigheter.

Departementet ser at det finnes gode argumenter for begge løsninger. Det som særlig taler for å velge fylkeslegen som klageorgan, er at en overføring av oppgaven med å behandle klagesaker på dette området fra Klagenemnda til fylkeslegen, vil medføre en administrativ forenkling og for praktiske formål også medføre en fordel for pasienten. Videre kan det vises til at denne type klagesaker i stor grad ligner på andre klagesaker som fylkeslegen allerede behandler.

Det som etter departementet oppfatning særlig taler for å velge Klagenemnda, er at dette i større grad vil sikre uavhengighet og likebehandling av klagesakene. I tillegg vises det til at Klagenemnda allerede behandler denne type saker, mens fylkeslegen nødvendigvis vil måtte bygge opp kompetanse og saksbehandlingsrutiner før sakene kan behandles på en effektiv måte. Etter departementets vurdering må disse hensyn tillegges større vekt enn hensynet til administrativ forenkling.

Departementet foreslår derfor at Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet fortsatt skal behandle klager over avgjørelser om nødvendig helsehjelp i utlandet fordi det ikke finnes adekvat tilbud i Norge, herunder på grunn av manglende kompetanse.

For den nemnda som etter gjeldende rett er hjemlet i folketrygdloven § 20-7, gjelder etter folketrygdloven § 21-1 forvaltningsloven med de særlige bestemmelsene som er gitt i folketrygdloven kapittel 21.

I tillegg er det i forskrift om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet, fastsatt regler om klagenemndas organisasjon og saksbehandling i kapittel III. Disse saksbehandlingsreglene er gitt med hjemmel i folketrygdloven §§ 20-9 og 21-17.

Når departementet foreslår at en klagenemnd med hovedsakelig de samme oppgavene skal hjemles i pasientrettighetsloven § 7-2, bør forvaltningsloven også gjelde for denne nemnda. Dette samsvarer også med at forvaltningslovens regler om behandling av saker om enkeltvedtak og klage, med de særlige bestemmelsene som er gitt i pasientrettighetsloven kapittel 7, gjelder så langt de passer for fylkeslegens behandling av klagesaker etter § 7-2. Det foreslås derfor et nytt annet ledd i pasientrettighetsloven § 7-6 som gjør forvaltningsloven gjeldende for klagenemnda på samme måte som den gjelder for fylkeslegen.

I den foreslåtte bestemmelsen i § 7-2 nytt annet ledd fastsettes hovedreglene for hvorledes nemnda skal organiseres, men det er behov for mer utfyllende bestemmelser om nemndas organisering. Fordi nemnda er et kollegialt organ, er det også behov for særlige saksbehandlingsregler ut over at forvaltningsloven gjøres gjeldende så langt den passer. Det foreslås derfor en forskriftshjemmel i § 7-6 annet ledd som gir departementet adgang til å fastsette bestemmelser om nemndas organisasjon og saksbehandling, tilsvarende bestemmelser om nemndas virksomhet som etter gjeldende rett er gitt i kapittel III i ovenfor nevnte forskrift. En slik hjemmel vil gi departementet adgang til å vurdere om de særlige bestemmelsene som gjelder for fylkeslegens virksomhet i kapittel 7 i pasientrettighetsloven også skal gjelde for nemndas virksomhet, og om de særlige bestemmelsene som er gitt i folketrygdloven kapittel 21 fortsatt bør gjøres gjeldende for nemndas virksomhet.