6 Ordninger for dekning av utgifter til sykebehandling i utlandet

6.1 Innledning

Det kan være ulike årsaker til at pasienter søker seg til utlandet for å få undersøkelse og/eller behandling på sykehus der. Årsaken kan være at det innenfor norsk helsevesen ikke finnes et adekvat medisinsk tilbud, for eksempel på grunn av manglende kompetanse eller fordi tilstanden er så sjelden at det ikke er forsvarlig å etablere et medisinsk tilbud i et land med liten befolkning. Eller årsaken kan være at ventetiden på behandling innenlands gjør at pasienten ønsker et raskere behandlingstilbud, og at det er mulig å få i utlandet. For de fleste av de pasientene som søker seg til utlandet for å få helsehjelp der, vil det være nærliggende å forsøke å få dekket utgiftene av det offentlige. Det finnes flere ordninger for offentlig finansiering av helsehjelp utført i utlandet.

Dersom årsaken til at en pasient ikke får tilbud om helsehjelp i Norge, er at den aktuelle behandlingen ikke utføres på sykehus i Norge pga. manglende kompetanse, kan behandling og reise på gitte vilkår dekkes fullt ut i en samfinansiering mellom det regionale helseforetaket og folketrygden. Søknader om å få dekket utgiftene til behandling i utlandet i disse tilfellene behandles av Rikstrygdeverket med hjemmel i folketrygdloven § 5-22 og tilhørende forskrift. Forskriften om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet er fastsatt av Sosial- og helsedepartementet 14. januar 1999 med hjemmel i lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd §§ 5-22, 20-7, 20-9 og 21-17. Klager over Rikstrygdeverkets avgjørelser i bidragssaker behandles av den klagenemnda som er omtalt i forskriften (Klagenemnda).

Dersom årsaken til at en pasient ikke får tilbud i Norge er at behandling ikke kan gis innen de frister som gjelder for å oppnå den aktuelle behandlingen i bostedslandet, har pasienten etter EØS-forordning 1408/71 art. 22 nr. 1 c rett til å få dekket utgiftene til behandling i et annet EØS-land av folketrygden etter de reglene og takstene som gjelder i det landet der behandlingen ytes. Reiseutgiftene dekkes ikke. Søknader behandles av Rikstrygdeverket. Klager over Rikstrygdeverkets avgjørelser i slike saker behandles ikke av Klagenemnda, men av Trygderetten.

I november 2000 ble det opprettet en pasientbro til utlandet ved at Stortinget bevilget en ekstra milliard for å forkorte ventelistene og ventetidene for pasienter. Ordningen er blitt videreført til 2001, 2002 og 2003. Etter denne ordningen kjøper Rikstrygdeverket helsetjenester i utlandet både ved uakseptabelt lange ventetider i Norge og ved behov for såvidt spesialisert behandling at det ikke finnes kompetanse i Norge.

Disse ordningene som gir pasienter mulighet til å få finansiert behandling i utlandet, har blitt til med forskjellige begrunnelser til forskjellige tider. Under beslutningsprosessene ble ordningene ikke vurdert opp mot hverandre eller sett under en helhetlig synsvinkel. Ordningene er delvis overlappende både når det gjelder formål, kriterier for innvilgelse og hvilke rettigheter de gir pasientene. Ulikhetene er ikke begrunnet i hensynet til pasientene, men har sin årsak i ulik tilblivelse. Ordningene reguleres dessuten av forskjellig regelverk. Resultatet er at pasientene må forholde seg til et unødvendig komplisert system som det er vanskelig å orientere seg i. Disse forskjellene er problematiske også for leger og medisinske miljøer.

Denne situasjonen er lite tilfredsstillende. Departementet har derfor vurdert hvorledes man kan foreta en samordning og forenkling av reglene for sykebehandling i utlandet med sikte på at det etableres et enhetlig system hvor alle pasienter vurderes etter mest mulig enhetlige regler etter de generelle prinsippene for prioritering i helsetjenesten.

Foruten de ordningene for offentlig finansiering og kjøp av helsetjenester som er nevnt over, finnes det ordninger som har fellestrekk med disse, men som departementet har kommet til at det ikke er hensiktsmessig å vurdere i denne forbindelse, blant annet fordi det ikke er naturlig å regulere disse ordningene i pasientrettighetsloven. Dette gjelder ordningen med behandlingsreiser til utlandet som er et supplement til tilbud i Norge, og der tørt og varmt klima er hovedelementet i opplegget. Ordningen omfatter tilbud til pasienter med revmatiske lidelser, psoriasis, astma og lungesykdommer, samt atopisk eksem. Behandlingen foregår i Tyrkia, Jugoslavia, Spania og på Kanariøyene. Daglig administrasjon og faglig ansvar for ordningen ligger hos Rikshospitalet. Tilbudet omfatter medisinsk og/eller fysikalsk behandling og/eller tilrettelagt fysisk aktivitet, ultrafiolett stråling og/eller allergisanering, samt undervisning. Det er mindre sannsynlig at man kan oppnå en administrativ forenkling i forhold til denne ordningen.

I tilfeller der en person har store kostnader p.g.a. sykdom, kan det gis særfradrag etter skatteloven. Vilkårene for særfradrag i slike tilfeller fremgår av forskrift av 14. april 1988 nr. 295 om Særfradrag i forbindelse med store sykdomsutgifter ved behandling m.v. i institusjon eller hos privatpraktiserende helsepersonell utenfor offentlig norsk helse- og sosialvesen. Ordningen med skattefradrag fungerer som en indirekte form for delvis finansiering av utgiftene, blant annet i de tilfellene pasienten selv finansierer behandling ved fullt ut privat finansiert helseinstitusjon eller i utlandet. Fylkeslegen vurderer om vilkår i forskriften er oppfylt. Klage over fylkeslegens avgjørelse behandles av Sosial- og helsedirektoratet. Forutsatt at forslaget om samordning og forenkling av finansieringsordningene for behandling i utlandet, som omtales nedenfor, blir vedtatt, mener departementet at man bør se nærmere på om denne fradragsordningen fremdeles har praktisk betydning for pasientene. Dersom det viser seg at den bør opprettholdes, bør det vurderes om ordningen, som administrativt er svært ressurskrevende, kan forenkles.

6.2 Gjeldende rett og praksis

6.2.1 Bidrag fra folketrygden til behandling i utlandet

I lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) er bidrag til sykebehandling i utlandet regulert i § 5-22 annet ledd som lyder som følger:

«Det kan ytes bidrag til dekning av utgifter også når et medlem reiser til utlandet for å få behandling i sykehus når dette er en følge av manglende kompetanse i Norge.»

Bestemmelsen gir ikke den trygdede noen rettighet til å få dekket sykebehandling i utlandet. Trygden er ikke forpliktet til å yte bidrag selv om vilkårene er oppfylt. Trygden kan foreta en skjønnsmessig vurdering av om det skal innvilges bidrag.

I forskrift om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet (bidragsforskriften) fastsatt av Sosial- og helsedepartementet den 14. januar 1999 er det fastsatt følgende vilkår for at det kan ytes bidrag til sykebehandling i utlandet:

• Det må foreligge en livstruende eller sterkt belastende langvarig sykdom eller tilstand.

• Det forutsettes at behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode.

• Det skal foreligge en uttalelse fra norsk regionsykehus eller sykehus med regionfunksjon innen angjeldende område. Uttalelse skal være ved spesialavdeling innen sykdommens fagfelt. Dette kan likevel unnlates dersom det foreligger uttalelse fra et sykehus med kompetansesenter for sjeldne medisinske tilstander.

Vilkårene er kumulative. Det vil si at alle vilkårene må være oppfylt for at trygden skal kunne yte bidrag. Forskriften bygger på og viderefører i store trekk de retningslinjene som Rikstrygdeverket hadde gitt for praktisering av ordningen etter den tidligere gjeldende folketrygdloven.

Rikstrygdeverket treffer vedtak om å yte bidrag i første instans. Søknadene blir fremsatt av pasienter, via lokalt trygdekontor, og direkte fra sykehus, som regel regionsykehus eller tilsvarende.

Manglende medisinsk kompetanse ved norske sykehus er et grunnleggende vilkår for bidragsytelse. Hovedregelen er således at man skal benytte det behandlingstilbudet som finnes i Norge, selv om det kan være utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet. Det ytes som hovedregel ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling.

Det ytes i praksis bidrag til behandling av sjeldne og kompliserte sykdomstilfeller og sjeldne medfødte syndrom og misdannelser, som det ikke er bygget opp behandlingstilbud for i Norge pga. utilstrekkelig pasientgrunnlag. Det har vært betydelig variasjon når det gjelder diagnoser og behandlingstiltak, både over tid og innen de enkelte årene. Det er imidlertid noen pasientgrupper som går igjen, som alvorlig syke hjertepasienter (både barn og voksne) og utredning ved hjelp av PET-scan. De fleste behandlingene som det er innvilget bidrag til, er utført i Sverige, ved de største universitetssykehusene som Karolinska, Sahlgrenska og Akademiska. Et mindre antall pasienter har blitt behandlet i England, Tyskland, Nederland og USA.

Søknader om bidrag til avanserte og kostbare behandlingsopplegg, som etter norsk indikasjonsstilling har blitt betraktet som eksperimentell eller utprøvende medisin, har vært økende de siste 20 årene. Det har unntaksvis blitt innvilget bidrag til slike formål. Eksempel på dette er bidrag til stamcelletransplantasjoner og behandling av barn med hypoplastisk venstre hjertesyndrom. Dette er behandlingsformer som senere er tatt i bruk i Norge.

Felles for mange av de søknadene som har blitt avslått, er at behandlingsbehovet ikke er begrunnet med manglende kompetanse, men med manglende kapasitet og lang ventetid. Et typisk eksempel er behovet for ryggkirurgi. En annen relativt stor søkergruppe som har fått avslag, er kreftpasienter som søker om bidrag til eksperimentell/utprøvende behandling og som ikke kommer inn under unntaksbestemmelsen i forskriften. Det samme gjelder pasienter som ønsker rehabilitering eller rekreasjon ved klinikker som benytter seg av alternativ medisin. En økende gruppe de senere år er pasienter med ulike typer nakkesmerter som ønsker å få utført avstivningsoperasjoner i utlandet. Det er på dette området betydelig faglig uenighet både når det gjelder diagnostisering og indikasjonstilling for operativt inngrep.

En vanlig avslagsgrunn er at det ikke foreligger uttalelse fra regionsykehus eller tilsvarende. Dette gjelder pasienter som på eget initiativ har funnet frem til og oppsøkt behandlingstilbud i utlandet.

I de tilfellene bidrag til dekning av utgiftene innvilges, ytes det bidrag til full dekning av behandlingsutgifter og reise- og oppholdsutgifter for pasienten. Det innkreves ikke noen form for egenandel. Dersom det blir dokumentert at dette er medisinsk nødvendig, ytes det også bidrag til reise- og oppholdsutgifter for ledsager(e). Om nødvendig også til medisinsk kvalifisert ledsager.

Antall søknader om bidrag til behandling i utlandet har vært jevnt stigende fra 1990 og frem til i dag, men med en naturlig variasjon fra år til år. Rikstrygdeverket mottok rundt 1990 ca 200 søknader i året, mens tilsvarende tall for 2001 var 430 søknader. Det antas at økningen i antall søknader om bidrag i 2001 var en følge av at pasientbroen økte fokus på behandling i utlandet. I 1999 og 2000 mottok Rikstrygdeverket mellom 300 og 350 søknader. Ca halvparten av søknadene blir innvilget. De senere år har andelen innvilgelser øket til mellom 55 og 60 prosent.

Med hjemmel i folketrygdloven § 20-7 er det, som nevnt foran, opprettet en særskilt klagenemnd som avgjør klager på Rikstrygdeverkets avgjørelser av søknader om bidrag til behandling i sykehus i utlandet. Klagenemnda avgjør klager fra hele landet. Klagenemnda er et uavhengig forvaltningsorgan som ble opprettet for å styrke klagernes rettssikkerhet og ivareta likhetsprinsippet, og som ikke kan instrueres av noe annet organ når det gjelder behandlingen av de enkelte klagesakene. Klagenemnda har fem faste medlemmer med personlige varamedlemmer. Disse er oppnevnt av departementet for fire år av gangen. Nemnda har en tverrfaglig sammensetning hvor lederen og hans personlige varamedlem skal være jurist. For øvrig består nemnda av tre leger og en representant for sykehuseierne. Klagenemnda har vært i virksomhet fra 1. januar 1999. Klagenemndas vedtak er endelige, men kan bringes inn for de alminnelige domstolene. Klagenemnda omgjør ca. 10 % av klagene.

6.2.2 Pasientbroen til utlandet

Stortinget bevilget den 14. november 2000 én mrd. kroner til kjøp av helsetjenester i utlandet (Pasientbroen) jf. Innst.S. nr. 24 (2000-2001). Formålet med ordningen er å redusere ventelistene for pasienter som av kapasitetsmessige årsaker har ventet uakseptabelt lenge på å få behandling i Norge. Et annet sentralt moment i stortingsdebatten var at kjøp av tjenester i utlandet er en måte å skape økt behandlingskapasitet på uten at dette virket inflasjonsdrivende på den innenlandske økonomien. I 2001 ble i underkant av 300 millioner av bevilgningen disponert. Den opprinnelige bevilgning ble redusert med 250 millioner kroner i forbindelse med behandlingen av statsbudsjettet for 2002. I forbindelse med RNB i 2002 ble den redusert med ytterligere 125 mill. For 2003 bevilget Stortinget ytterligere 70 millioner kroner til videreføring av igangsatte kompetanseprosjekter innen områdene alvorlige spiseforstyrrelser, prostatakreft, kompliserte rygg- og nakkelidelser, Parkinson, hjertelidelser og til cochleaimplantater.

Det ble ikke fastsatt vilkår for utvelgelse og prioritering av pasienter som skulle få tilbud om behandling i utlandet gjennom Pasientbroen. På bakgrunn av stortingsvedtaket og debatten i Stortinget har Rikstrygdeverket lagt til grunn at ingen diagnoser/prosedyrer i utgangspunktet er utelukket fra ordningen. Men Rikstrygdeverket har likevel lagt vekt på medisinsk egnethet i vid forstand ved utvelgelsen av individuelle pasienter. I dette ligger både at det aktuelle inngrepet bør være av en viss størrelse, at pasienten må ha nytte av behandlingen og at pasienten er relativt mobil, til tross for sykdommen. Pasientenes alder har man ikke lagt vekt på.

Rikstrygdeverket har lagt til grunn at det enkelte helseforetaket må vurdere hvordan ordningen med kjøp av tjenester i utlandet kan benyttes på best mulig måte, men har allikevel forutsatt at utgangspunktet bør være foretakets ventelistesituasjon og overordnede strategiske vurderinger av hvordan foretaket skal prioritere. Rikstrygdeverket gikk tidlig ut og bad om tilbakemelding om hvilke diagnoser/prosedyrer sykehusene ønsket å benytte ordningen til å få utført. Det kom få konkrete tilbakemeldinger på denne forespørselen. Rikstrygdeverket inngikk derfor kontrakter med utenlandske sykehus innenfor de kirurgiske disipliner hvor statistikken fra Norsk Pasientregister viste at antall ventende pasienter var stort og hvor ventetidene var lange. Dette var i første rekke innenfor ortopedi, generell kirurgi, plastikk-kirurgi og øre-nese-hals. Ved ny etterspørsel fra helseforetakene har Rikstrygdeverket fortløpende fremforhandlet behandlingstilbud og kapasitet innen nye kirurgiske disipliner, eksempelvis hjertesykdommer, øyensykdommer og nevrokirurgi. Foretakene har forespurt relevante pasienter om de ønsker utredning/behandling i utlandet. De pasientene som ønsker det, henvises til Rikstrygdeverket for utenlandsbehandling.

Rikstrygdeverket har fremforhandlet avtaler med om lag 20 sykehus, beliggende i Sverige, Danmark, Tyskland, Finland og Frankrike. Rikstrygdeverket organiserer, i samarbeid med reisebyrå, reise fra pasientens bosted til behandlingssted i utlandet og tilbake. Reisebyrået og de utenlandske sykehusene fakturerer Rikstrygdeverket direkte. Pasientene betaler kun egenandel for reiseutgiftene, tilsvarende egenandelen ved fritt sykehusvalg. Det vil si kr. 400,- for en tur-retur reise. Det ble lagt til grunn for ordningen at nødvendig etterkontroll/oppfølging etter behandlingen i utlandet skal følges opp av pasientens fastlege og/eller det henvisende sykehuset i Norge.

Rikstrygdeverket måtte bruke mye tid og ressurser på å orientere om ordningen og motivere sykehusene til å benytte den, og det tok noe tid før ordningen fikk nevneverdig omfang. Dette må nok i noen grad tilskrives det faktum at sykehusene er store og komplekse organisasjoner med betydelig institusjonell treghet knyttet til informasjonsflyt og implementering av nye ordninger. Gjennom media ble det til å begynne med uttrykt både skepsis og aktiv motstand mot ordningen fra utøvende medisinske miljøer i sykehusene.

Sintef Unimed har evaluert ulike fylkeskommuners tilnærming til ordningen og offentliggjorde i oktober 2001 rapporten «Pasientbro til utlandet: fire fylker - fire utfall» (Johnsen og Paulsen, 2001). Rapporten avdekker stor variasjon i tilnærmingsmåte til ordningen i ulike fylker og hvordan dette igjen gir seg store utslag når det gjelder forskjeller i antallet pasienthenvisninger. Rapporten dokumenterer også at sykehusets måte å presentere behandling i utlandet på, har stor betydning for hvorvidt den enkelte pasienten tar imot tilbudet. Aktiviteten fra de ulike fylkeskommunene i år 2001 gjenspeiler i noen grad de faktiske forskjellene i ventelistesituasjonen, men potensialet for utnyttelse av ordningen burde være langt større i alle fylker.

Sykehusene ble oppfordret til å velge ut pasienter med behov for inngrep av en slik størrelse at det ville være kost/nytte-effektivt å behandle disse i utlandet. Da ville det enkelte sykehus få frigjort tid og ressurser til å ta unna ventelistene på de mindre inngrepene selv. Likeledes ville man ved en slik fremgangsmåte kunne frigjøre tid og ressurser til å foreta polikliniske vurderinger av pasienter, som er det området hvor ventelistene er lengst. Det viste seg at få sykehus evnet å ta i bruk ordningen på en slik strategisk måte.

Senter for Helseadministrasjon ble blant annet engasjert for å foreta en holdningsundersøkelse blant norske sykehusleger. Senter for Helseadministrasjon offentliggjorde i november 2001 rapporten «Sykehuslegenes holdninger til kjøp av helsetjenester i utlandet (Botten, Nerland og Hagen, 2001)». 81 % av de spurte sykehuslegene som arbeidet i relevante avdelinger (røntgen-, anestesi- og laboratorieavdelinger ekskludert), svarte i august 2001 at de arbeidet ved en avdeling som ikke hadde satt i gang tiltak for å benytte denne ordningen. De som arbeidet ved en avdeling hvor ordningen ikke var tatt i bruk, ble fulgt opp med et spørsmål om aktuelle begrunnelser for at ordningen ikke var tatt i bruk. 53 prosent svarte at de ikke hadde relevante pasienter, 46 prosent at ventelistene var for korte, 44 prosent at midlene kunne vært brukt til å styrke behandlingstilbudet i Norge.

Den forståelsen av ventelistesituasjonen som de to mest benyttede begrunnelsene tar utgangpunkt i, står i motstrid til det som fremgår av ventelistene i Norsk Pasientregister. Dette funnet kan også sees i sammenheng med funn i rapporten fra SintefUnimed hvor det fremkommer at det i enkelte fylker var en betydelig uenighet mellom helseadministrasjonen og sykehusledelse/utøvende medisinsk miljø i forståelsen av ventelistesituasjonen og hvorvidt denne utgjorde et problem for fylket. Det er også verdt å merke seg at en relativt begrenset andel av de som har svart, trekker frem kvalitetsvurderinger og administrativt merarbeid som viktige begrunnelser for at ordningen ikke er tatt i bruk.

6.2.3 Dekning av behandlingsutgifter etter EØS-avtalens trygdeforordning 1407/71

EØS-avtalens Rådsforordning (EØF) 1408/71(Trygdeforordningen) regulerer anvendelsen av trygdeordninger for arbeidstakere, selvstendig næringsdrivende og deres familiemedlemmer innenfor EØS-området. Tilhørende Rådsforordning (EØF) 574/72 regulerer anvendelsen og gjennomføringen av trygdeforordningen. EØS-avtalens trygdebestemmelser tar sikte på å koordinere anvendelsen av de enkelte avtalelandenes trygdelovgivning i forhold til yrkesaktive personer som er eller har vært omfattet av ordningene i flere land. Trygdeforordningen er gjort til gjeldende norsk rett ved kongelig resolusjon.

Bestemmelsene om naturalytelser i form av helsetjenester ved sykdom, svangerskap og fødsel fremgår av trygdeforordningens artikler 18-36. Trygdeforordningens artikkel 22 inneholder en bestemmelse som gir personer som bor i sin hjemstat og ikke har noen relasjon til utenlandske trygde- og helsesystemer, anledning til å få dekket utgifter til behandling i utlandet. Det forutsettes forhåndsgodkjennelse. Når slik godkjennelse er gitt, mottar pasienten helsetjenester i det landet han reiser til, etter lovgivningen der. Det vil for eksempel si at en nordmann som reiser til Hellas for å få behandling, behandles som om han var omfattet av gresk helselovgivning. Han får tilgang til helsetjenester på samme vilkår som personer bosatt i Hellas, må betale de samme egenandelene osv. De greske myndighetene har krav på å få dekket sine utgifter av norske myndigheter.

Retten til å få dekket utgiftene til helsehjelp etter EØS-avtalens trygdeforordning for pasienter som reiser til et annet EØS-land i den hensikt å motta planlagt helsehjelp fremgår av trygdeforordningens artikkel 22 nr. 1 bokstav c. Det fremgår at arbeidstaker eller selvstendig næringsdrivende:

«som får tillatelse av den kompetente institusjon til å reise til en annen medlemsstats territorium for der å motta hensiktsmessig behandling for sin helsetilstand, skal ha rett til:

i) naturalytelser gitt av institusjonen på oppholds- eller bostedet for den kompetente institusjonens regning i samsvar med bestemmelsene i lovgivningen den anvender, som om vedkommende var trygdet der; tidsrommet det skal gis ytelser for, skal imidlertid reguleres av den kompetente stats lovgivning.»

Videre fremgår det av artikkel 22 nr. 2 andre ledd:

«Tillatelsen som kreves i henhold til nr 1 bokstav c), kan ikke nektes når den aktuelle behandlingen er oppført blant de ytelser som er fastsatt i lovgivningen i den medlemsstat hvis territorium vedkommende er bosatt, og dersom det, etter at det er tatt hensyn til vedkommendes aktuelle helsetilstand og sykdommens mulige utvikling, ikke gis behandling innen den frist som vanligvis gjelder for å oppnå den aktuelle behandlingen i bostedsstaten.»

Det er en forutsetning for å kunne benytte denne ordningen at man har krav på den aktuelle helsehjelpen etter lovgivningen i det landet man bor. Man har ikke noe rettslig krav på å få forhåndsgodkjennelse. Myndighetene i de forskjellige EØS-statene står relativt fritt til å vurdere om de skal dekke behandlingsutgiftene etter denne ordningen. Det fremgår imidlertid av det som er nevnt ovenfor, at tillatelse til å reise til et annet EØS-land for å motta planlagt helsehjelp ikke kan nektes dersom behandlingen i bostedslandet ikke kan gis innen de frister som vanligvis gjelder for å oppnå den aktuelle behandlingen i bostedslandet. Det blir lagt til grunn at retten bare gjelder tilfeller hvor ventetiden blir markert lenger enn det som er vanlig for vedkommende sykdom. Det er de faktiske ventetidene som er avgjørende for vurderingen. Ved vurdering av om tillatelse skal gis, tas det hensyn til pasientenes aktuelle helsetilstand og sykdommens mulige utvikling. Reiseutgifter dekkes ikke.

I Norge er det Rikstrygdeverket som er kompetent institusjon til å behandle søknader om å få dekket behandling i utlandet gjennom denne ordningen. Rett til ytelsen dokumenteres ved hjelp av blankett E112 som Rikstrygdeverket utsteder til pasienter som har fått søknaden innvilget. Klage over avslag på søknader om E112 behandles av Trygderetten i samsvar med hovedregelen i folketrygdloven § 21-12 annet ledd.

Frem til ca. 1997-98 var antall søknader om E112 svært begrenset. Etter dette har antallet søknader øket noe, men det er fortsatt riktig å si at dette er en svært begrenset ordning. Siden EØS-avtalen trådte i kraft og til og med år 2001, har Rikstrygdeverket utstedt ca 50 E112 blanketter. Utgiftene til ordningen har variert noe fra år til år, men har ligget på om lag 100.000 kroner pr. år.

6.3 Forslagene i høringsnotatet

6.3.1 Bidrag fra folketrygden til behandling i utlandet

I høringsnotatet har departementet foreslått at pasienter som etter gjeldende rett kan få bidrag til behandling i utlandet, skal vurderes etter pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften. Dersom de etter denne vurderingen får rett til nødvendig helsehjelp, foreslås det at de skal få samme rett til behandling i utlandet som de øvrige rettighetspasientene får etter brudd på behandlingsfristen. Det vil si at det foreslås at rettighetspasienter, når det ikke finnes et adekvat behandlingstilbud i Norge, for eksempel på grunn av manglende kompetanse, skal få rett til helsehjelp i utlandet. Det foreslås videre at det skal settes en frist for når behandlingen i utlandet senest skal ytes. Det foreslås at fylkeslegen skal være klageinstans når det gjelder pasientens klage over spesialisthelsetjenestens avgjørelse av om pasientene skal få rett til nødvendig helsehjelp i utlandet og over fastsettelse av behandlingsfristen. Dersom behandlingsfristen brytes, foreslås det at også disse pasientene skal ha en subsidiær rett til behandling i utlandet, og at de skal kunne henvende seg til Rikstrygdeverket for å få et behandlingstilbud i utlandet.

Forslaget er basert på den forutsetning at de foreslåtte endringene i pasientrettighetsloven § 2-1 vedtas. Det vil si at kapasitetsbegrensningen i § 2-1 oppheves og at rettighetspasienter får rett til behandling privat eller i utlandet ved brudd på behandlingsfristen.

Som en konsekvens av dette forslaget foreslås det at folketrygdloven § 5-22 annet ledd oppheves og at forskriften om bidrag til behandling i utlandet oppheves.

Det foreslås at bevilgningen til bidrag til sykebehandling i utlandet overføres til de regionale helseforetakene.

6.3.2 Pasientbroen til utlandet

I høringsnotatet har departementet foreslått at ansvaret for å videreføre en pasientbro til utlandet skal ligge hos de regionale helseforetakene.

6.3.3 Dekning av behandlingsutgifter etter EØS-avtalens trygdeforordning 1407/71

I høringsnotatet foreslås det ingen endringer når det gjelder retten til dekning av behandlingsutgifter i utlandet etter dette regelverket. Det foreslås heller ingen endringer når det gjelder organisering og finansiering av ordningen.

6.4 Høringsinstansenes syn

Et mindretall av høringsinstansene har uttalt seg eksplisitt til forslagene om endring og forenkling av ordningene for finansiering av behandling i utlandet. Det vil si bidragsordningen og Pasientbroen. Imidlertid har, som nevnt, en rekke høringsinstanser støttet forslagene i høringsnotatet generelt, eventuelt støttet forslagene men med enkelte kommentarer til nærmere bestemte problemstillinger. Det legges derfor til grunn at disse høringsinstansene også støtter forslagene om forenkling av ordningene med utenlandsbehandling. Fra de høringsuttalelsene som eksplisitt omtaler disse forslagene, siteres uttalelsene nedenfor.

Omnia sykehus støtter eksplisitt forslagene og uttaler blant annet:

«Omnia har ved flere tidligere anledninger protestert mot at ikke private sykehus i Norge har hatt anledning til å konkurrere om å utføre de behandlinger som har vært gjennomført utenlands under den såkalte «utenlandsmilliarden». Derfor gir vi vår fulle støtte til den foreslått endringen, som i større grad vil likstille oss med utenlandske tjenesteytere.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) uttaler blant annet følgende:

«LHL støtter departementets forslag om å samordne utvidet rett til nødvendig helsehjelp og andre ordninger som gir pasienter rett til eller tilbud om helsehjelp i utlandet. LHL mener det er en forbedring at § 2-1 vil gi rett til behandling i utlandet når det ikke foreligger et adekvat tilbud i Norge. LHL mener dette er en forbedring i forhold til dagens regler og vil være en betydelig forenkling av dagens rutiner.

Det må være en forutsetning at forenklingen ikke medfører at rettigheter og muligheter som pasienter i dag har, blir redusert. Derfor mener LHL det er viktig at det fortsatt må være mulighet til å få bidrag til utprøvende og eksperimentell behandling. Slik vi forstår endringene i § 2-1 blir denne muligheten innsnevret. Vi mener for øvrig det er viktig at i forhold til utprøvende og eksperimentell behandling skal det nå legges avgjørende vekt på hva som er internasjonalt dokumentert - og ikke bare vurderinger i norske medisinske miljøer.»

Norges Handikapforbund (NHF) uttaler blant annet følgende:

«NHF støtter forslaget om samordning av utvidet rett til helsehjelp og aktuelle ordninger (pasientbro, bidrag til behandling i utlandet) som gir noen pasientgrupper rett til behandling i utlandet. Forslaget innebærer administrative grep og forenklinger av regelverket. Vi støtter også forslaget om at retten til behandling i utlandet når det ikke finnes noe aktuelt tilbud i Norge, tas inn i pasientrettighetsloven, og at lovhjemmel i folketrygdloven oppheves. Denne lovendringen blir en naturlig konsekvens av den utvidete retten til nødvendig helsehjelp for alle pasienter kommer inn under denne kategorien.

NHF er mer i tvil om hva som er best å gjøre når det gjelder finansieringen og den administrative samordningen av forslaget om behandling i utlandet.

Men vårt prinsipielle standpunkt er at myndighetene må sikre høy faglig og etisk kompetanse for de som skal ha ansvaret for avtaler med private helseaktører i utlandet. Samtidig må pasienten sikres kvalitet på det helsetilbudet de vil få i utlandet.»

Norsk Sykepleierforbund (NSF) uttaler blant annet følgende:

«NSF støtter videre høringsnotatets forslag om å samordne retten til nødvendig helsehjelp med andre ordninger som gir pasienter rett til eller tilbud om helsehjelp fra utlandet. Dette innebærer blant annet at de regionale helseforetakene sørger for videreføring av pasientbroen til utlandet og at finansieringen av pasientbroen til utlandet blir lagt til de ordinære bevilgningen til de regionale helseforetakene.»

Sosial- og helsedirektoratet uttaler følgende om dette:

«Direktoratet støtter departementets forslag om å samordne og forenkle reglene for behandling i utlandet. Vi er enig i at det vil være hensiktsmessig å oppheve folketrygdloven § 5-22 annet ledd samt forskriften om bidrag til behandling i utlandet og i steden for regulerer dette i pasientrettighetsloven.»

Rikstrygdeverket uttaler blant annet følgende:

«Høringsnotatet foreslår at den nåværende ordningen med finansiering av helsehjelp i utlandet, gjennom den såkalte pasientbroen, opphører og ordningen sees i sammenheng med den foreslåtte subsidiære retten til behandling som etter forslaget vil åpne for behandling i utlandet ved fristbrudd. (.) Dette ifølge forslaget ut fra hensyn til å unngå prioriteringsvridninger og for å koble finansieringen til de ordinære finansieringsstrømmene for helseforetakene. Rikstrygdeverket har forståelse for disse begrunnelsene, men vi beklager visse aspekter ved at pasientbroen nå evt opphører. Dette gjelder bl. a. det forhold at det norske medisinske miljø er tilført betydelig kompetanse gjennom deltakelse i utenlandsk pasientbehandling. Rikstrygdeverket har gjennom forvaltningen av ordningen bygget opp en betydelig kompetanse og et betydelig nettverk både innenlands og utenlands.

......

I høringsnotatet foreslås det at retten til behandling i utlandet som følge av manglende medisinsk kompetanse i Norge tas inn i pasientrettighetsloven som del av den subsidiære retten til helsehjelp (.). Denne ordningen er i dag hjemlet i Folketrygdloven § 5-22 andre ledd og denne hjemmel foreslås som følge av dette opphevet. Rikstrygdeverket har forståelse for den administrative forenklingen dette medfører og støtter i utgangspunktet dette, men oppfordrer departementet til å følge nøye med hvilke praktiske konsekvenser dette evt gir.

....

Når det gjelder forholdet mellom gjeldende rett etter EØS-avtalens trygdeforordning og en subsidiær rett til behandling i utlandet, er Rikstrygdeverket enig i de konklusjoner departementet trekker i notatet angående konsekvensene av dette.»

Klagenemnda for bidrag til behandling i utlandet uttaler blant annet følgende:

«Klagenemnda stiller seg positiv til at det finner sted en gjennomgang av reglene om utenlandsbehandling og at departementet nå foreslår en samordning av reglene. Nemnda har i sin praksis sett at det blant pasientene hersker en stor grad av forvirring og usikkerhet med hensyn til de forskjellige ordningene for utenlandsbehandling.

Nemnda er enig med departementet i at ordningen med pasientbro til utlandet, den såkalte «utenlandsmilliarden», kan ha medført uheldige prioritetsvridninger ved at det har vært gitt behandling i utlandet til pasienter som har ventet lenge på behandling fordi de ikke har vært prioritert i det norske helsevesenet. Klagenemnda har i sin praksis fått tilbakemeldinger fra klagere som har pekt på det de har oppfattet som urettferdigheter i forhold til hvilke pasienter/pasientgrupper som har fått anledning til å få dekket utgiftene til behandling i utlandet.

Når det gjelder forholdet mellom prioriteringsforskriften og bidragsforskiften er det klart at bidragsforskriften er streng. De som oppfyller kravet om å få bidrag til behandling i utlandet vil også være pasienter som etter prioriteringsforskriften vil ha rett til nødvendig helsehjelp.»

6.5 Departementets vurderinger

6.5.1 Bidrag fra folketrygden til behandling i utlandet

Rett til nødvendig helsehjelp etter gjeldende rett forutsetter at kriteriene i prioriteringsforskriften § 2 er oppfylt. Bevilgning av bidrag til behandling i utlandet etter gjeldende ordning forutsetter likeledes at kriteriene i § 2 i bidragsforskriften er oppfylt. Etter dagens ordning er vilkårene i de to forskriftene i stor grad bygget på de samme vurderingskriteriene.

Begge de gjeldende forskriftsbestemmelsene krever at pasientens tilstand er av en viss alvorlighetsgrad og at behandlingen har forventet nytteverdi. Likeledes er forholdet mellom kostnader og effekt av behandlingen av betydning etter begge forskriftene. Etter bidragsforskriften ytes det ikke bidrag til eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter heller ikke eksperimentell behandling. Etter departementets vurdering er vilkårene for bidrag til behandling i utlandet strengere enn de som gjelder for rett til nødvendig helsehjelp. Særlig er kravet til sykdommens alvorlighet, strengere når det gjelder bidrag til behandling i utlandet enn når det gjelder rett til nødvendig helsehjelp. Denne vurderingen støttes av den høringsinstansen som uttaler seg om dette. Ettersom vilkårene for å få bidrag til behandling i utlandet er strengere, er det vanskelig å tenke seg at pasienter som oppfyller vilkårene, ikke skulle ha rett til nødvendig helsehjelp. Det vil si at disse pasientene har rett til nødvendig helsehjelp, men at det p.g.a. manglende medisinsk kompetanse, ikke finnes et tilbud til dem i Norge.

Søknad om bidrag til behandling i utlandet skal vurderes ut fra representativ norsk medisin, det vil si hva som er dokumentert i norsk medisin. Som omtalt foran, har rettspraksis fra EF-domstolen vist at det kan tenkes å komme i strid med reglene om fri beveglighet av tjenester å knytte bestemmelser om tilgang til helsehjelp i utlandet til hva som er nasjonal behandlingspraksis. Dette gjelder selv om man ikke har kompetanse til å yte denne behandlingen i Norge. Når det nå foreslås at retten til nødvendig helsehjelp ikke lenger skal være begrenset til tilbudet innen den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten i Norge etter at behandlingsfristen er gått ut, vil det medføre at vurderingen av rett til nødvendig helsehjelp i forhold til vilkåret om dokumentert nytte, ikke lenger indirekte vil være begrenset til norsk medisin. Det vil si at vilkåret om dokumentert nytte for å få rett til nødvendig helsehjelp, vil knytte seg til hva som er dokumentert i internasjonal medisin. Dette vil være i samsvar med den nevnte praksis ved EF-domstolen.

At det er så stor grad av likhet mellom kriteriene i reglene om rett til nødvendig helsehjelp og bidrag til behandling i utlandet, tilsier, etter departementets vurdering, at man ikke bør opprettholde to parallelle regelverk dersom også reglene om rett til nødvendig helsehjelp, som foreslått, utvides til å regulere rett til behandling i utlandet etter fristbrudd. Den pasientgruppen som etter gjeldende rett vurderes etter bidragsforskriften fordi det, p.g.a. manglende kompetanse, ikke finnes et tilbud til dem i Norge, ville stå sterkere dersom de ble vurdert etter reglene om rett til nødvendig helsehjelp. De vil da få en materiell rettighet til behandling i utlandet, forutsatt at de fyller kriteriene for rett til nødvendig helsehjelp.

Etter den gjeldende bidragsforskriften har pasientene ikke noen rettighet til utprøvende eller eksperimentell behandling ved sykehus i utlandet. Rikstrygdeverket har i visse tilfeller adgang til å bevilge bidrag til slik behandling. Hvis disse pasientene vurderes etter prioriteringsforskriften, vil de heller ikke få en rettighet til slik behandling. De regionale helseforetakene vil imidlertid ha full anledning, etter egen medisinsk vurdering, til å sende pasienter til et utenlandsk sykehus for utprøvende eller eksperimentell behandling. Dersom bidragsforskriften oppheves, vil det derfor ikke medføre en innskrenkning av pasientens rettigheter og muligheter på dette området, tvert om.

Departementet har kommet til at også adgangen til å få offentlig finansiert helsehjelp i utlandet ved kompetansemangel i Norge bør reguleres av pasientrettighetsloven, gitt de øvrige foreslåtte endringene i denne loven. Dette vil innebære en klar regelverksforenkling som vil gjøre regelverket lettere tilgjengelig og mer informativt for pasientene og dermed oppfylle pasientrettighetslovens intensjoner på en bedre måte og samsvare med praksis ved EF-domstolen.

I de tilfellene pasientene har rett til nødvendig helsehjelp, mens det ikke finnes noe adekvat tilbud om helsehjelp til dem i Norge, ville det ikke tjene noe fornuftig formål om retten til nødvendig helsehjelp i utlandet først skulle foreligge etter en frist. Retten til nødvendig helsehjelp i utlandet foreslås derfor i disse tilfellene å foreligge fra og med innvilgelsen av rett til nødvendig helsehjelp. Det foreslås imidlertid at det skal settes en frist for når behandlingen i utlandet senest skal ytes, slik at disse pasientene får samme klare rettsstilling i forhold til helsetjenesten som pasienter som kan få helsehjelp i Norge. Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for et tilbud i utlandet innen fristen, foreslås det at også disse pasientene skal ha et subsidiært krav på helsehjelp og at de skal kunne henvende seg til Rikstrygdeverket for å få et tilbud i utlandet. Målet er selvfølgelig at foretaket skal sørge for et tilbud før fristen går ut. Departementet mener derfor at foretakene bør kunne benytte seg av Rikstrygdeverkets kompetanse og kontaktnett til å få formidlet et tilbud på vegne av foretaket før fristen går ut.

Departementet legger til grunn for ordningen at nødvendig etterkontroll/oppfølging etter behandlingen i utlandet skal følges opp av pasientens fastlege og/eller det henvisende sykehuset i Norge.

Departementet foreslår at retten til behandling i utlandet når det ikke finnes noe adekvat medisinsk tilbud om helsehjelp i Norge, tas inn i pasientrettighetsloven, at folketrygdloven § 5-22 annet ledd oppheves og at forskriften om bidrag til behandling i utlandet oppheves. Opphevelse av denne forskriften forutsetter endring av prioriteringsforskriften slik at den også regulerer disse tilfellene.

Når det gjelder behandlingen av klager over avgjørelser truffet av foretak angående helsehjelp i utlandet, vises det til kapittel 7.

6.5.2 Pasientbroen til utlandet

Pasientbroen har blitt finansiert ved øremerkede midler og administrert av Rikstrygdeverket. Bruken av midlene og utvelgelse av pasienter som blir tilgodesett med behandling utenlands, har ikke vært underlagt samme krav til prioritering mellom pasientgrupper og mellom enkeltpasienter som det som kreves av de offentlige sykehusene. Ordningen har således ikke blitt styrt gjennom det prioriteringsregelverket som styrer de offentlige sykehusene, som pasientrettighetsloven § 2-1 og prioriteringsforskriften, men, utfra Stortingets intensjoner, anvendt for å avhjelpe uakseptabelt lange ventetider.

Innvilgelse av rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten i Norge forutsetter at kriteriene i prioriteringsforskriften § 2 er oppfylt for den enkelte pasientens vedkommende. For at en pasient skal få tilbud om behandling gjennom den gjeldende ordningen med pasientbro til utlandet stilles det ingen slike prioriteringsmessige krav. Kriteriene for å få tilbud om behandling i utlandet etter denne ordningen er at pasienten står på venteliste for utredning eller behandling ved et sykehus og at sykehuset henviser pasienten til Rikstrygdeverket for utenlandsbehandling. Pasientbroen har dermed fanget opp pasienter som har ventet lenge på behandling fordi de ikke er prioritert innenfor den offentlige helsetjenesten. Spesielt gjelder dette innenfor plastisk kirurgi. Pasientbroen har dermed ført til prioriteringsvridninger mellom pasientgrupper og mellom enkeltpasienter.

Siden finansieringen av den gjeldende ordningen med pasientbro skjer utenom de ordinære inntektsstrømmene til de regionale helseforetakene, vil det å henvise pasienter til behandling i utlandet ikke belaste helseforetakenes egne budsjetter. Hvis en finansieringsordning skal bidra til styring av spesialisthelsetjenesten på en god måte og til alle pasientenes beste, må den premiere de foretakene som organiserer virksomheten på en slik måte at man unngår pasientkøer og følger prioriteringsprinsippene, ikke premiere foretak som har køer.

Gitt de foreslåtte endringene i ordningen med rett til nødvendig helsehjelp som vil medføre at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp først skal få rett til behandling i utlandet når behandlingsfristen er brutt, vil det føre til en mer likeartet behandling av pasientgruppene.

De regionale helseforetakene har ansvaret for å sørge for at det finnes et kvalitativt godt og tilgjengelig helsehjelpstilbud til helseregionens innbyggere. I dette arbeidet vil de regionale helseforetakene kunne produsere tjenestene selv, kjøpe tjenester fra andre regionale helseforetak, kjøpe tjenester fra private tilbydere i Norge eller i utlandet. De regionale helseforetakene må således som en del av «sørge for ansvaret» måtte vurdere behovet for å sende pasienter til utlandet. Hvorvidt det er aktuelt å kjøpe behandling i utlandet til pasienter som ikke har en rettighet til nødvendig helsehjelp og til rettighetspasienter som kan behandles innenlands innen behandlingsfristen, og hvilke pasienter som i tilfelle skal prioriteres, må foretakene selv vurdere i forhold til prioriteringsreglene, pasientenes behov og foretakets tilgjengelige ressurser. Enkelte tilstander vil det både ut fra en medisinsk og ressursmessig vurdering være riktig og hensiktsmessig å behandle i utlandet, som for eksempel de som det ikke er mulig å behandle innenlands pga. utilstrekkelig pasientgrunnlag. Departementet mener at det kan være hensiktsmessig at de regionale helseforetakene utnytter den kompetansen, de rammeavtalene og det nettverket som eksisterer i Rikstrygdeverket for kjøp av helsetjenester i utlandet. Dette for å sikre en best mulig koordinering av kjøp av helsetjenester i utlandet. Departementet vil vurdere hva som er en hensiktsmessig oppgjørsordning. Hensynet til å understøtte de regionale helseforetakenes «sørge for ansvar» tilsier at disse som hovedregel selv betaler for behandling som Rikstrygdeverket har formidlet.

Departementet foreslår at pasientbroen videreføres innenfor de regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for spesialisthelsetjeneste til befolkningen i helseregionen. Sammen med den ordningen som foreslås i kapittel 5, jf. punkt 5.5.5, og den ordningen som foreslås i punkt 6.5.1, vil de regionale helseforetakene videreføre pasientbroen på en slik måte at man sikrer at det er de pasientene som har størst behov for behandling som får tilgang til behandling i utlandet. Departementet vil komme tilbake til de budsjettmessige implikasjonene av dette i St.prp. nr. 1 (2003-2004).

Når det gjelder behandlingen av klager over avgjørelser truffet av foretak angående helsehjelp i utlandet, vises det til kapittel 7.

6.5.3 Dekning av behandlingsutgifter etter EØS-avtalens trygdeforordning 1407/71

Det ligger i forslaget om subsidiær rett til nødvendig helsehjelp i utlandet, at pasientene skal ha tilbud om behandling i utlandet dersom behandlingsfristen er overskredet. I de fleste tilfeller vil sannsynligvis fristen være overskredet før ventetiden blir markert lenger enn det som er vanlig for vedkommende sykdom. Det vil si at rettighetspasienter kan få et tilbud om behandling, eventuelt i utlandet, før myndighetenes plikt til å dekke utgiftene etter trygdeforordningen og utstede E 112 blankett oppstår. I og med at trygdeforordningen ikke nødvendigvis dekker utgifter til behandling fullt ut, og i alle fall ikke dekker reiseutgiftene, vil det lønne seg for disse pasientene å ta i mot tilbudet om behandling som de etter forslaget blir berettiget til etter pasientrettighetsloven. Forslaget om utvidelse av retten til nødvendig helsehjelp vil dermed antagelig bidra til at trygdeforordningen på dette området får enda mindre praktisk betydning enn den allerede har.

Norge er gjennom EØS-avtalen forpliktet til å implementere trygdeforordningen. Etter artikkel 7 skal det skje på den måten som det er gjort i dag. I praksis vil ordningen antagelig først og fremst fortsette å fungere som en oppgjørsordning, ikke som en ordning som gir tilgang til helsetjenester i utlandet. Departementet foreslår derfor ingen endringer for så vidt angår organisering og administrasjon av denne ordningen.