8 Økonomiske og administrative konsekvenser

8.1 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget om å innlemme private sykehus i ordningen med fritt sykehusvalg

Som omtalt nærmere foran, er det private tilbudet som ikke allerede er innlemmet i ordningen med fritt sykehusvalg via frivillige avtaler med de regionale helseforetakene, ikke av stort omfang. I forhold til den totale aktiviteten i offentlig helsesektor, er det minimalt. Forslaget om å styrke pasientens rettsstilling ved å utvide den lovfestede ordningen med fritt sykehusvalg til å omfatte de private sykehusene som ikke allerede er omfattet, antas derfor kun å medføre marginale økninger i kostnadene for den offentlige helsetjenesten.

Forslaget forutsetter at de regionale helseforetakene inngår avtaler med de private sykehus om fritt sykehusvalg og oppgjør for behandling av pasientene som velger et privat sykehus. Det antas at forhandlinger om og inngåelse av disse avtalene ikke vil representere betydelig merarbeid i forhold til de avtalene de regionale helseforetakene for øvrig vil inngå med private sykehus om kjøp av tjenester til enkeltpasienter eller grupper av pasienter.

8.2 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget om å utvide ordningen med rett til nødvendig helsehjelp og forenkling av ordningene som finansierer behandling i utlandet

8.2.1 Økonomiske konsekvenser

Det er foreslått at Rikstrygdeverket skal bli pålagt oppgaven med å gi rettighetspasienter et konkret tilbud om helsehjelp, privat eller i utlandet, dersom det regionale helseforetaket, eller den tjenesteyter, som på vegne av det regionale helseforetaket, skal sørge for at pasienten får nødvendig helsehjelp, ikke overholder behandlingsfristen. Når Rikstrygdeverket kjøper tjenester til pasientene, enten av privat tjenesteyter innenlands eller tjenesteytere utenlands, må Rikstrygdeverket i første omfang foreta dekning overfor de tjenesteyterne de har inngått avtale med, til undersøkelse, behandling, reise, opphold, ledsagelse m.v.

Dersom kostnadene endelig skulle bli båret av staten, ville det regionale helseforetaket spare kostnader ved å oversitte fristen for å sørge for nødvendig helsehjelp til prioriterte pasienter. Dette ville undergrave de regionale helseforetakenes motivasjon til å oppfylle sitt ansvar overfor denne gruppen pasienter. Dessuten ville en slik ordning tilskynde feilprioriteringer fordi de regionale helseforetak ville bli økonomisk «belønnet» for å nedprioritere pasienter som har en så alvorlig sykdomstilstand at de har fått et materiellrettslig krav på helsehjelp og etter prioriteringsforskriften skal prioriteres høyere enn andre pasienter. En slik finansieringordning ville representere et brudd på det alminnelige prinsippet som er nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven om at det regionale helseforetak skal sørge for helsehjelp innen spesialisthelsetjenesten til de som bor i helseregionen, og herunder dekke utgiftene til den som yter helsehjelpen. At pasientene får en sterkere maktposisjon overfor helsetjenesten gjennom den foreslåtte subsidiære retten til nødvendig helsehjelp, og at det innføres en ordning som medfører at oversittelse av fristen får konsekvenser, tilsier ikke at dette alminnelige finansieringsprinsippet fravikes. Selv om det ikke er grunn til å tro at noen ledd i helsetjenesten ville tilpasse seg dette ved bevisst eller ubevisst å bryte pasientrettighetene, bør det ikke etableres en ordning som innebærer at man får frigjort midler ved ikke å løse oppgavene sine på en tilfredsstillende måte.

Det forhold at det regionale helseforetaket ikke oppfyller sin plikt overfor pasientene, kan ikke begrunne at de fritas for plikten til å finansiere behandlingen. Kostnadene ved kjøp av tjenester for å dekke pasientens subsidiære rett til nødvendig helsehjelp i utlandet eller hos private bør derfor, etter departementets vurdering, i sin helhet dekkes av det regionale helseforetaket. Det forutsettes at det regionale helseforetaket vil få dette finansieringsansvaret uansett om fristbruddet foretas av et helseforetak eller av en privat institusjon eller avtalespesialist som etter avtale med det regionale helseforetaket skal sørge for nødvendig helsehjelp på vegne av det regionale helseforetaket. Det vil si at når Rikstrygdeverket kjøper helsetjenester til pasienter med subsidiær rett til nødvendig helsehjelp, får det et refusjonskrav overfor det regionale helseforetaket der de enkelte pasientene er bosatt. Dette refusjonskravet vil også omfatte utgifter til reise, opphold og ledsagelse når det er nødvendig, for eksempel for barn.

Det foreslås derfor ingen endring av finansieringsordningen for de regionale helseforetakene eller av bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven om ansvaret for finansiering av spesialisthelsetjenesten.

De pasientene som får økt sin retts- og maktstilling overfor helsetjenesten i og med dette forslaget, har allerede rett til nødvendig helsehjelp innen forsvarlig tid etter dagens regler. De er dermed allerede inne i systemet og står på «prioritert plass» på venteliste. Det foreslås ikke å endre kriterier for beslutningene om hvilke pasienter som har krav på nødvendig helsehjelp, med den følge at flere pasienter kommer inn i systemet og at behandlingsvolumet må økes.

Det foreslås heller ikke at den individuelle, konkrete fristen for når en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp skal behandles, skal være kortere enn etter gjeldende regler. Pasienten skal behandles innen den tid som er medisinskfaglig forsvarlig også etter gjeldende regler. Den foreslåtte endringen består i at fristen synliggjøres ved at den konkretiseres til et bestemt tidspunkt og ved at pasienten får informasjon om når fristen går ut. Det vil si at forslaget i seg selv ikke medfører at flere pasienter skal behandles på kortere tid slik at selve forslaget fører til aktivitetsøkning.

Departementet har heller ikke grunnlag for å anta at ikke de aller fleste pasientene får behandling innen medisinsk forsvarlig tid i dag. Det vil imidlertid ikke si at det ikke kan være ønskelig at det offentlige helsevesen yter bedre service ved at ventetiden kortes ned for en del pasientgrupper, slik at de blir behandlet i god tid før medisinsk forsvarlighet krever det. Men forslaget vil ikke i seg selv kreve at vesentlig flere pasienter skal behandles på kortere tid.

Som påpekt foran medfører den ulike praktiseringen av prioriteringsforskriften at pasienter får ulik rettslig stilling overfor helsetjenesten avhengig av hvor i landet de bor. Dersom helsetjenesten ikke følger prioriteringsforskriften og praktiserer kriteriene for prioritering i tilstrekkelig grad, kan man heller ikke se bort fra at prioriteringen mellom pasientgrupper og innbyrdes mellom enkeltpasienter ikke skjer i samsvar med de allment anerkjente prioriteringsprinsippene som er nedfelt i forskriften. Dette kan føre til at grupper av pasienter eller enkeltstående pasienter ikke får behandling til den tid de har krav på.

I og med at målsettingen med forslaget om fastsettelse av en konkret frist er at pasientene i større grad skal bli riktig og likt prioritert i samsvar med prioriteringsforskriften, vil forslaget sannsynligvis føre til omprioritering mellom og innen enkelte pasientgrupper. Dersom omprioriteringen fører til strengere prioritering av enkelte grupper pasienter enn det som viser seg å være ønskelig, vil forslaget indirekte kunne føre til en aktivitetsøkning, men dette ligger ikke i selve forslaget. De økonomiske konsekvensene av forslaget vil for øvrig avhenge av hvordan prioriteringsordningen blir praktisert etter gjeldende ordning og hvilke endringer i praksis som forslaget vil medføre. I og med at de aller fleste pasientene allerede får behandling innen forsvarlig tid, antar departementet at forslaget eventuelt vil kunne medføre en marginal aktivitetsøkning. Konklusjonen støtter seg på den faktiske ventelistesituasjonen. Gjennomsnittlig ventetid fra henvisning til behandling, herunder både somatisk og psykiatrisk behandling, for pasienter som ble behandlet i annet/tredje tertial 2002 var:

I denne oversikten skilles det ikke mellom pasienter med og uten rett til nødvendig helsehjelp. Det vil si at også pasientgrupper som eventuelt vil bli omfattet av strengere prioritering ved en omprioritering, og bare skal behandles dersom det er tilstrekkelig kapasitet etter at de høyest prioriterte har fått behandling, inngår i tallmaterialet. Etter en eventuell omprioritering, ville de allikevel blitt behandlet gjennomsnittlig etter 82 til 120 dager.

Når pasienten får kunnskap om når fristen går ut, og dermed kan kreve sin rett overfor helsevesenet, vil det ikke lenger være mulig å «skyve» på fristen selv i tilfeller der det er medisinsk forsvarlig. Dette kan føre til mindre fleksibilitet i systemet og skape behov for noe mer beredskapskapasitet og dermed øke kapasitetsbehovet noe i helseforetakene.

Synliggjøringen av forsvarlighetsvurderingen gjennom fastsettelsen av en konkret frist, vil i større grad henlede oppmerksomheten på de beslutningene som treffes om rett til nødvendig helsehjelp og fastsettelse av frist. Synliggjøringen vil også gjøre det enklere å påstå at vurderingen har vært uaktsom i de tilfellene pasientens prognose forverres mens han står på venteliste. Dette kan medføre at fristene fastsettes med større margin og kan, i alle fall i en overgangsperiode, medføre et behov for en viss økning av kapasiteten.

Videre vil de økonomiske konsekvensene av forslaget være avhengig av om pasienter som får en subsidiær rett til nødvendig helsehjelp, får et helsetilbud som totalt blir dyrere enn helsehjelp ytt av et helseforetak i den helseregionen pasienten er bosatt. Dersom mange pasienter får tilbud om behandling i utlandet, kan dette øke de totale kostnadene. Fordi det ikke bør «lønne seg» for de regionale helseforetakene å overskride fristen, må de økte kostnadene håndteres innenfor de økonomiske rammene som de regionale helseforetakene har til disposisjon.

Dersom den foreslåtte innføringen av en konkret fastsatt frist medfører at det settes vesentlig kortere frister enn etter gjeldende ordning, vil dette kunne kreve økt kapasitet for å kunne innfri pasientrettighetene. Dette vil medføre at de regionale helseforetakene for å holde budsjettene, må omdisponere ressursene. Dersom dette ikke håndteres ved strengere prioritering av pasienter som ikke har rett til nødvendig helsehjelp, kan det medføre at foretakene må håndtere de økte kostnadene ved å redusere kostnadene til andre oppgaver, for eksempel ved en reduksjon i forskning, undervisning og pasientopplæring. Budsjettrammene til de regionale helseforetakene er, med unntak av somatisk sykehusbehandling, rammefinansiert. Somatisk sykehusbehandling er delvis stykkprisfinansiert gjennom ordningen med innsatsstyrt finansiering. Stykkprisandelen gjør det relativt sett billigere for de regionale helseforetakene å øke den somatiske sykehusaktiviteten enn annen aktivitet. I dette ligger det en fare for at annen aktivitet de er pålagt å utføre, kan bli nedprioritert. Det er foreløpig ikke indikasjoner på at dette skjer.

Midler til å dekke kostnadene for behandlingen som oppfyller den subsidiære retten til nødvendig helsehjelp, forutsettes lagt til det regionale helseforetaket i den helseregionen pasienten er bosatt. På denne måten sikres det at ordningen ikke oppmuntrer til fastsettelse av individuell frist på strategisk grunnlag, enten for å velte kostnadene over på staten sentralt eller for å argumentere for økt ressurstilførsel til egne helseforetak. Det legges dermed inn en mekanisme som sikrer at de regionale helseforetakene følger opp hvordan helseforetakene praktiserer ordningen, siden det kan koste mer å sende pasientene til utlandet enn å tilby dem helsetjenester i Norge.

Dersom forslaget får noen av de mulige konsekvensene som beskrevet over, vil det kunne legge et økonomisk press på de regionale helseforetakene. Krav til omstilling og effektivisering vil måtte øke dersom det ikke legges inn midler i basisbevilgningen til å håndtere eventuell kapasitetsøkning. Endringsforslagene er med på å øke de spesifiserte og prioriterte bestillingene til foretakene. Det foreligger en fare for at foretakene som følge av dette, må velge å oppfylle lovbeskyttede behov. Dette kan forsterke styringsutfordringene ytterligere, gitt en generelt krevende styringssituasjon. På den annen side indikerer det faktum at ventelister og ventetider er blitt redusert, at budsjettrammene kan være tilstrekkelige til å håndtere denne utfordringen.

Departementet vil i 2003 på bakgrunn av erfaringer med praktisering av den nåværende ordningen med rett til nødvendig helsehjelp, samt erfaringer fra andre land, blant annet England, vurdere nærmere de økonomiske og administrative konsekvensene av å innføre maksimale ventetider for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. De økonomiske konsekvensene vil være avhengig av hvor stor reduksjon i ventetidene som må til for at alle med rett til nødvendig helsehjelp skal få behandling innenfor fristen.

Den gjeldende bidragsordningen finansieres over statsbudsjettet kap 2790 post 72 Sykebehandling i utlandet. Utgiftene til bidrag til behandling i utlandet har variert relativt betydelig i årenes løp. Den generelle utviklingen har vært at utgiftene reduseres. I 1994 ble det innvilget bidrag for i overkant av 27 millioner kroner. For år 2001 og år 2002 ble det budsjettert med henholdsvis 16.5 og 11 millioner. Årsakene til den betydelig utgiftsreduksjonen er flere. Hovedårsaken er at stamcelletransplantasjoner, som er en svært kostnadskrevende behandlingsform, ble tatt opp i Norge slik at behovet for utenlandsbehandling falt bort. Fra 1. januar 1998 overtok dessuten Rikshospitalet ansvaret for behandling av barn med hypoplastisk venstre hjertesyndrom. Disse behandlingsformene alene kunne i enkelte år midt på 1990-tallet medføre 10-15 millioner i utgifter. I tillegg har den generelle medisinske og teknologiske utvikling medført at en stadig større andel behandlinger utføres dagkirurgisk og/eller ved kortere innleggelser i sykehus, noe som fører til reduserte behandlingsutgifter.

Fra 1984 ble fylkeskommunene gjort medansvarlig for utgiftene i samme utstrekning som om behandling hadde funnet sted i Norge. Fylkeskommunene ble ansvarlige for å dekke gjestepasientpris pr. døgn ved tilsvarende avdeling ved Rikshospitalet. Trygden skulle dekke differansen mellom faktiske utgifter og gjestepasientpris, samt reise-/oppholdsutgifter for pasient og evt. ledsager.

Merutgiftene for foretakene ved å overta ansvaret for å sørge for behandling i utlandet for denne pasientgruppen vil tilsvare de utgiftene som Rikstrygdeverket nå har. For 2002 vil det si 11 millioner. Disse midlene vil bli foreslått overført til bevilgningene til de regionale helseforetakene.

8.2.2 Administrative konsekvenser

Spesialisthelsetjenesten er pålagt i pasientrettighetsloven § 2-1 å vurdere om den enkelte pasient har rett til nødvendig helsehjelp og når behandlingen senest må ytes. Forslaget om at det skal fastsettes en konkret frist, antas ikke å medføre merarbeid av betydning innenfor helseforetakene.

Rikstrygdeverket vil imidlertid få merarbeid på grunn av forslaget om at det skal skaffe behandlingstilbud i utlandet etter brudd på behandlingsfristen. Etter det som er sagt over om dagens ventetidssituasjon, antas det at det vil dreie seg om et vesentlig mindre antall pasienter enn det Rikstrygdeverket har håndtert i forbindelse med Pasientbroen.

Av den opprinnelige bevilgningen til Pasientbroen ble 25 millioner kroner bevilget til investeringer og drift. For 2003 er det bevilget ytterligere 5 millioner kroner til drift av ordningen i Rikstrygdeverket. Prosjektet startet med en stab på 7 personer. Staben ble utvidet i takt med økningen i aktiviteten og ved årsskiftet 2001/2002 arbeidet i alt 12 personer på heltid med pasientbroen. Fra 1. mai 2003 er den igjen redusert til 5 personer. Av disse 5 har 2 ansatte også andre oppgaver. Det antas at merarbeidet med forslaget vil kreve en mindre utgiftsøkning fordi Rikstrygdeverket vil ha behov for flere personer til å utføre disse oppgavene.