8 Endring i folketrygdloven § 5-3, slik at egenandelstaksordningen også skal omfatte egenandeler betalt for helsehjelp som utføres poliklinisk av andre helsepersonellgrupper enn leger
8.1 Bakgrunn
I eget høringsnotat datert 30. juni 2009 ble det foreslått endringer i folketrygdloven § 5-3 for å sikre at alle egenandeler betalt ved poliklinisk behandling fanges opp av frikortordningene.
Departementets utgangspunkt for høringsnotatet var at helsepersonellkravet i regelverket for Innsatsstyrt finansiering (ISF) er endret fra 2009. Flere helsepersonellgrupper i spesialisthelsetjenesten foretar polikliniske undersøkelser og behandlinger, enten på selvstendig grunnlag eller i samarbeid med en ansvarlig lege. Fra 2009 er flere spesialisthelsetjenester som i utgangspunktet utføres av andre enn leger også inkludert i beregningsgrunnlaget for ISF-refusjonen. Dagens ulike regelverk kan oppfattes som uklare, og departementet mener det er behov for å samordne ISF-regelverket og forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp, der mulighet for å kunne kreve egenandel reguleres. Endringen kan føre til større fleksibilitet i bruk av personellressursene i spesialisthelsetjenesten. Samtidig er det viktig å sikre at alle egenandeler betalt ved poliklinisk behandling fanges opp av frikortordningen.
8.2 Gjeldende rett
Med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 er det anledning til å kreve egenbetaling av pasienter som møter til poliklinisk behandling ved institusjon. Det er i forskrift 19. desember 2007 nr. 1761 (om godtgjørelse av utgifter til legehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak) bare åpnet for å ta egenbetaling i de tilfeller der den polikliniske behandlingen er utført av lege. I medhold av forskrift 18. april 1997 nr. 334 (om egenandelstak 1) omfattes denne egenbetalingen av egenandelstak 1 og inngår således i opptjeningsgrunnlaget for frikort.
8.3 Nærmere om forslaget i høringsnotatet
Departementets vurdering i høringsnotatet var at det vil være urimelig om egenandelen pasienten må betale ved konsultasjon/ytelse som er utført av lege, inngår i egenandelstak 1, mens egenbetaling for konsultasjon/ytelse som er utført av annet helsepersonell, ikke inngår i egenandelstaket. Det ble vist til at pasienten i liten grad vil bli skjermet fra den foreslåtte økningen i egenbetalingen uten at regelverket for godkjente egenandeler legges om. Departementet foreslo derfor å endre folketrygdloven § 5-3 første ledd til også å omfatte egenandeler betalt for helsehjelp mottatt poliklinisk av annet helsepersonell enn leger. Dette vil innebære at alle egenandeler som betales ved polikliniske konsultasjoner, vil bli omfattet av egenandelstak 1.
Departementet foreslo i høringsnotatet to nivåer på egenandelene:
legespesialist, tannlegespesialist og psykologspesialist
annet helsepersonell (herunder allmennleger).
Departementets vurdering var at også relevanskravet for spesialistutdanningen bør styrkes, og at det må være en relevant sammenheng mellom legens, tannlegens og psykologens kliniske spesialitet og den problemstilling konsultasjonen gjelder for at spesialistegenandel kan kreves. Departementet mente at spesialist i allmennmedisin, i likhet med dagens regelverk, ikke bør regnes som relevant spesialitet.
8.4 Høringsinstansenes syn
Et overveiende flertall av de som har uttalt seg, er positive til forslaget om at også helsehjelp som utføres poliklinisk av annet helsepersonell enn lege kan utløse egenandel. Mange understreker at endringen kan føre til større fleksibilitet i bruk av personellressurser i spesialisthelsetjenesten. Flere høringsinstanser etterlyser en definisjon av begrepet «annet helsepersonell».
Legeforeningen er negativ til den foreslåtte innretningen, herunder det foreslåtte nivået på egenandelene. Legeforeningen er også uenig i at spesialister i allmennmedisin ikke er foreslått regnet som relevant spesialitet og ikke skal kunne kreve spesialistegenandel. Legeforeningen ønsker en alternativ modell for inndeling av egenandeler som innebærer inndeling i tre kategorier med tilhørende takster: 1) spesialister 2) leger/psykologer/tannleger i spesialisering og 3) øvrig helsepersonell. Legeforeningen ønsker større klarhet i hvilken egenandel som skal kreves når helsepersonell utfører helsetjeneste på delegasjon fra spesialist. Norsk sykepleierforbund mener det overordnede målet må være å tilstrebe en «helsepersonellnøytral» finansieringsordning for polikliniske spesialisthelsetjenester som understøtter en forsvarlig og kostnadseffektiv drift. Sykepleierforbundet finner de foreslåtte endringene å være et skritt i riktig retning, men ønsker at egenandel ved poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten skal være den samme, uavhengig av hvilken type helsepersonell som utfører helsetjenesten. Sykepleierforbundet mener at pasientenes betalingsvilje ikke er knyttet til hvem som yter spesialisthelsetjenesten, men til kvaliteten på og resultatet av den spesialisthelsetjenesten som ytes.
8.5 Departementets vurdering
I høringsnotatet framgår det at et formål med forslag om at helsehjelp utført poliklinisk av annet helsepersonell enn leger kan utløse krav om egenandeler, er behovet for å samordne ISF-regelverket og forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp hva gjelder mulighet for å kunne kreve egenandel. Regelverket for innsatsstyrt finansiering setter vilkår for å kunne utløse ISF-refusjon. Dette innebærer at i tillegg til de grupper som allerede kan kreve egenandel, skal det kunne kreves egenandel for helsehjelp uført av helsepersonell som omfattes av dagens ISF-ordning. Annet helsepersonell vil i 2009 gjelde sykepleiere, jordmødre, psykologer, audiografer og tannleger. Dette vil bli nærmere regulert i forskrift.
Det er departementets vurdering at det er behov for å samordne ISF-regelverket og forskrift om utgifter til poliklinisk legehjelp hva gjelder mulighet for å kunne kreve egenandel, og at endringene kan føre til større fleksibilitet i bruk av personellressursene i spesialisthelsetjenesten. De fleste høringsinstansene støtter dette. Departementet fastholder derfor at det fremmes forslag om å endre folketrygdloven § 5-3 første ledd, slik at det framgår at all helsehjelp som utføres poliklinisk av andre helsepersonellgrupper enn leger, skal omfattes av egenandelstak 1.
Departementet har på bakgrunn av høringsuttalelsene vurdert ulikt nivå på egenandel avhengig av hvilken type helsepersonell som yter helsehjelp, eller lik egenandel uavhengig av helsepersonell. Departementet er av den oppfatning at det er gode grunner for å sette en lik egenandel uavhengig av helsepersonell. Ulik egenandel vil være mer uforutsigbar for pasientene og mer komplisert å administrere. En lik egenandel vil underbygge muligheten for større fleksibilitet i bruk av personellressursene i spesialisthelsetjenesten, men vil i mindre grad understøtte relevanskravet for spesialistegenandel som det ble vist til i høringen. Det legges imidlertid vekt på at man som pasient skal motta spesialisthelsetjenester på poliklinikkene uavhengig av hvilken type helsepersonell som utfører tjenesten. Departementet er enig med Legeforeningen i at det ikke er hensiktsmessig at spesialitet i allmennmedisin i denne sammenheng ikke regnes som relevant spesialitet, og at det er behov for større klarhet i hvilken egenandel som skal kreves når helsepersonell utfører helsetjeneste etter delegasjon fra spesialist. Dette vil bli enklere å håndtere med en lik egenandel. Departementet foreslår derfor at i de tilfeller det kan kreves egenandel, vil størrelsen på egenandelen være lik uavhengig av hvilken type helsepersonell som utfører tjenesten. Dette innebærer at en særskilt spesialistegenandel opphører. Ulik kostnad knyttet til helsepersonellgruppene håndteres gjennom finansieringssystemet.
8.6 Økonomiske og administrative konsekvenser av forslaget
Dagens ulike regelverk kan oppfattes som uklare, og mange virksomheter har i dag en praksis som innebærer at det tas egenandel for helsehjelp gitt av de aktuelle helsepersonellgruppene under henvisning til at helsehjelpen gis etter delegasjon fra lege. Dersom de aktuelle helsepersonellgruppene på selvstendig grunnlag kan kreve samme egenandel som legespesialister, vil de økonomiske konsekvensene innebære en økning i volum av samlede egenandeler. Det er usikkerhet knyttet til dagens praksis for innkreving av egenandeler ved poliklinisk behandling og dermed også til beregningene av de økonomiske konsekvensene av de foreslåtte endringene. Det anslås at sykehusene vil få økte egenandelsinntekter på om lag 15-22 millioner kroner, mens pasienten vil få økte utgifter på 6-9 millioner kroner per år. Staten vil få økte utgifter på om lag 3-4 millioner kroner som følge av fritak og 6-9 millioner kroner over frikortordningen. Endringene skal gjennomføres innenfor et budsjettnøytralt opplegg for helseforetakene.
Forslaget vil ikke medføre administrative eller økonomiske konsekvenser for fylkeskommune eller kommune.