3 Bakgrunn

3.1 Historikk

Godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg ble innført av Solberg-regjeringen i 2015 gjennom endringer i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 og ny § 4-3 i spesialisthelsetjenesteloven med tilhørende forskrift. Endringene trådte i kraft 1. november 2015. Endringen innebar at private leverandører kunne få godkjenning fra Helfo for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Før 1. november 2015 hadde pasienter rett til fritt sykehusvalg. Retten til fritt sykehusvalg omfattet offentlige sykehus, distriktspsykiatriske senter, private radiologiske institusjoner eller institusjoner som tilbydde tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, eller behandlingssted i en slik institusjon og private institusjoner som de regionale helseforetakene hadde inngått avtale med. Det var en forutsetning at institusjonen enten var eid av et regionalt helseforetak eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak.

Med godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg ble pasientens valgrett utvidet til også å omfatte private institusjoner som var godkjent for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Disse kom dermed i tillegg til offentlige institusjoner og private institusjoner som var eid av eller hadde inngått avtale med et regionalt helseforetak.

Målet med å innføre fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Det ble ved innføringen av ordningen understreket at det primære virkemiddelet for å kjøpe kapasitet fra private skulle fremdeles være gjennom anbud.

3.2 Generelt om godkjenningsordningen

Godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg innebærer at private virksomheter kan få godkjenning for å levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten. Etter gjeldende rett omfatter fritt behandlingsvalg:

• 1. offentlige virksomheter,

• 2. private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak og

• 3. godkjente private virksomheter som kan levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Det er Helfo som etter søknad godkjenner virksomhetene som omfattes av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg, jf. forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester § 4. Godkjenningen innebærer at virksomheten kan levere spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten, jf. forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester § 2.

Ordningen omfatter bl.a. døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, psykisk helsevern (for voksne og barn og unge over 13 år), utvalgte somatiske tjenester, habilitering av barn med hjerneskade og utvalgte rehabiliteringstjenester.

Ordningen er både lov- og forskriftsregulert. I pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd fremgår pasientens rett til å velge at helsehjelpen skal ytes av en privat leverandør med godkjenning, se punkt 4.1. I spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 fremgår det at godkjente private virksomheter kan yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, for en pris fastsatt i forskrift, se punkt 4.2. Forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester regulerer bl.a. vilkårene for at virksomhetene kan få godkjenning i ordningen, godkjente virksomheters plikter, vilkårene for å trekke en godkjenning tilbake, hvilke tjenester virksomhetene kan yte og hvilken pris staten skal betale virksomhetene per tjeneste, se punkt 4.3.

Det er relativt få pasienter som velger å benytte seg av godkjente private aktører, tatt i betraktning at om lag 2 millioner pasienter er i kontakt med spesialisthelsetjenesten hvert år. Antallet pasienter som mottar helsehjelp hos en leverandør som er godkjent har likevel økt noe hvert år siden ordningen ble innført. I tabellen nedenfor fremgår antall pasienter som har mottatt behandling hos godkjente leverandører fra 2016 til utgangen av første tertial 2022.

Tabell 3.2 viser omfanget av utbetalte refusjoner fra Helfo til godkjente fritt behandlingsvalgleverandører i perioden 2016 til utgangen av første tertial 2022. Helfo krever refusjon fra de regionale helseforetakene.

Per 29. august 2022 var det om lag 96 godkjente virksomheter. Fordelingen av godkjente virksomheter mellom fagområdene og i hvilken helseregion de er lokalisert fremgår av tabell 3.3. Enkelte leverandører er godkjente for å levere tjenester innen flere fagområder, slik at det i realiteten er 91 unike virksomheter/behandlingssteder. Videre kan enkelte leverandører formelt være godkjente, men likevel ikke være valgbare for pasientene på helsenorge.no. Det kan for eksempel skyldes at de ikke har alle nødvendige systemer på plass. Av de 96 godkjente virksomhetene er 85 av dem valgbare for pasientene.

3.3 Kort om evalueringen av fritt behandlingsvalg

På oppdrag av Norges forskningsråd har forskere fra Avdeling for helseledelse og helseøkonomi (HELED) ved Universitetet i Oslo (UIO) sammen med forskere fra NORCE Samfunn og Senter for Rus og Avhengighetsforskning (SERAF) ved UIO evaluert ordningen med fritt behandlingsvalg.

Evalueringen skulle belyse hvorvidt fritt behandlingsvalg bidrar til å realisere de sentrale målene om reduserte ventetider, økt valgfrihet for pasientene og mer effektive sykehus. Evalueringen skulle i tillegg belyse effekter av endringene i pasient- og brukerrettighetene som trådte i kraft 1. november 2015. Evalueringen er basert på data og erfaringer fra de første årene av reformen, i hovedsak 2015-19.

Evalueringens hovedkonklusjoner:

• Fritt behandlingsvalg har i liten grad bidratt til å realisere målene om reduserte ventetider og mer effektive sykehus. En forklaring er at bruken av fritt behandlingsvalg så langt har vært relativt begrenset og at helseforetakene i liten grad har opplevd at drift og behandlingstilbud påvirkes. Konklusjonen må modifiseres der hvor Helfo-godkjente leverandører er etablert i nær geografisk tilknytning til offentlig institusjoner.

• Fritt behandlingsvalg har bidratt til økt valgfrihet for noen pasienter, både når det gjelder valg av behandlingssted, men også gjennom at private aktører tilbyr alternative tilnærminger og behandlingsmetoder. Dette økte mangfoldet er spesielt relevant innen psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og rehabilitering.

• Valgfriheten som følger med fritt behandlingsvalg, oppleves som svært viktig for noen pasienter. Andre pasienter ønsker seg denne valgfriheten, men har ikke hatt kjennskap til retten til fritt behandlingsvalg. Henvisere informerer ikke konsekvent pasienter om denne retten, og noen motarbeider pasientens ønsker. Valgfriheten er derfor mer tilgjengelig for pasienter med kapasitet til å manøvrere seg gjennom systemet. Dette støttes av at personer med høy sosioøkonomisk status i større grad velger seg til Helfo-godkjente institusjoner.

• Helfos forvaltningsoppgaver har blitt mer omfattende og kompliserte som følge av at det i hovedsak er aktører utenfor avtalesystemet som har søkt om å bli Helfo-godkjent.

• De fleste pasientene får sin henvisning vurdert innen fristen og for de fleste pasientene starter pasientforløpet innen frist for oppstart av utredning eller behandling. For de fleste pasientene gis fristene til en reell start på pasientforløpet.

• Personer med lavere sosioøkonomisk status er overrepresentert blant dem som opplever fristbrudd.

I evalueringsrapporten pekes det også på at både mulighet for kostnadskontroll og styring av ressursbruk reduseres vesentlig av fritt behandlingsvalgreformen og godkjenningsordningen spesielt. Hvor utfordrende dette er i praksis varierer etter geografi og nærværet av Helfo-godkjente institusjoner. Det fremgår av rapporten at en viktig forklaring for hvorfor kostnadskontrollen med godkjenningsordningen oppleves som vanskeligere enn anbudsavtaler, er at kun sistnevnte har volumbegrensninger. Helseforetakene vil derfor ikke kjenne omfanget på forhånd som i en anbudsavtale. Utfordringen forsterkes av at flere av helseforetakene rapporterer om uforutsigbar behandlingslengde i de godkjente institusjonene.

De helseforetakene som opplever at godkjenningsordningen medfører betydelige kostnader, har ofte en geografisk nærhet til Helfo-godkjente institusjoner. For noen helseforetakene i en slik situasjon utgjør godkjenningsordningen en stor utfordring med klare økonomiske konsekvenser. Dette innebærer at reformen må sies å ha ulik betydning i ulike deler av landet, og at det også kan være store forskjeller innad i et regionalt helseforetak.