4 Gjeldende rett

4.1 Pasient- og brukerrettighetsloven

4.1.1 Rett til nødvendig helsehjelp

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd at pasienter har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Begrepet «nødvendig helsehjelp» tilsier at pasienter har krav på nødvendig helsehjelp med en forsvarlig standard, basert på en individuell vurdering av behov. Det er vanskelig å angi presist hva som er nødvendig helsehjelp. Omfang og nivå må derfor vurderes konkret. Det avgjørende må være pasientens behov ut fra en helsefaglig vurdering.

Pasienten skal tildeles en rett til nødvendig helsehjelp dersom en helsefaglig vurdering tilsier at vedkommende pasient har behov for spesialisthelsetjenester. Det er følgelig ikke pasientens egen oppfatning av behov som skal avgjøre om vedkommende har rett eller ikke, men en konkret individuell helsefaglig vurdering av behov.

Selv om en pasient har et rettskrav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten betyr ikke det at vedkommende i utgangspunktet har krav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelp på et bestemt nivå. Dersom en pasient har krav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, er det sykehuset som må vurdere og beslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys, ut fra det tilbudet og de ressursene som foreligger.

Det ligger i kravet til «nødvendig helsehjelp» at det også må foreligge et rimelig forhold mellom kostnadene ved utredning eller behandling og den forbedringen av pasientens helsetilstand den eventuelle helsehjelpen kan forventes å gi. Det innebærer at det skal foreligge vitenskapelig dokumentasjon for at pasientens tilstand kan forbedres som følge av behandling i spesialisthelsetjenesten. Det skal videre være et rimelig forhold mellom kostnadene og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi. Det ligger med andre ord innebygd en kost/nytte-vurdering i vurderingen av hva som er å anse som «nødvendig helsehjelp» fra spesialisthelsetjenesten. Dette kravet er nærmere spesifisert i forskrift 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften).

Spesialisthelsetjenesten står imidlertid ikke fritt. Formålsbestemmelsene i spesialisthelsetjenesten og pasient- og brukerrettighetsloven er utgangspunktet, og det skal tas hensyn til pasientens ønsker og synspunkter. Forsvarlighetskravet innebærer også at dersom en bestemt type tjeneste er eneste alternativ for å yte et forsvarlig tilbud til pasienten, har vedkommende pasient også et rettskrav på den bestemte tjenesten.

Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal settes i løpet av vurderingsperioden på 10 virkedager, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2. Den juridiske fristen skal settes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever. Det innebærer at alle pasienter skal få en konkret juridisk frist for når helsehjelpen senest skal settes i gang. Helsehjelpen kan i denne sammenheng være utredning eller behandling. Hvorvidt man har krav på frist til utredning eller behandling avhenger av om pasientens tilstand er avklart eller uavklart.

Fristen skal settes på grunnlag av en konkret helsefaglig vurdering av den enkelte pasient. Pasienten har rettskrav på at det fastsettes en frist, og spesialisthelsetjenesten har en korresponderende plikt til å fastsette fristen. Fristen kan ikke settes til et senere tidspunkt enn når medisinsk forsvarlighet krever at pasienten gis nødvendig helsehjelp.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd at tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten må endre tidspunktet som er formidlet til pasienten, skal det umiddelbart gis et nytt tidspunkt til pasienten. Nytt tidspunkt må settes før fristen for når helsehjelp senest skal gis, går ut. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke er i stand til å finne et tidspunkt innen fristen, skal Helfo umiddelbart kontaktes.

4.1.2 Rett til fritt behandlingsvalg

Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 gir pasienter rett til fritt behandlingsvalg. Bestemmelsen regulerer både pasientenes rett til å velge hvor henvisningen skal sendes og hvor helsehjelpen skal finne sted. Retten til å velge gjelder alle pasienter som blir henvist til spesialisthelsetjenesten, og gjelder i utgangspunktet hele landet. Retten skiller ikke på institusjonstype, og i utgangspunktet gjelder rettigheten alle typer virksomheter. Et grunnleggende vilkår for valgretten er at virksomheten som velges kan gi pasienten det tilbudet som pasienten har behov for.

Retten til fritt behandlingsvalg gjelder i forbindelse med planlagt undersøkelse og/eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Pasienten kan bruke retten på de forskjellige trinnene i helsehjelpen. Vurderingen av pasientens helsetilstand kan skje ved en virksomhet, og behandlingen ved en annen. Hvis et helseforetak består av flere geografisk atskilte behandlingssteder/sykehus, kan pasienten også velge behandlingssted innenfor helseforetaket.

I øyeblikkelig hjelp-situasjoner har pasienten ikke rett til å velge. Når øyeblikkelig hjelp-situasjonen er opphørt, har imidlertid pasienten rett til fritt behandlingsvalg på vanlig måte.

Utgangspunktet og hovedregelen er at pasienter skal prioriteres likt, uavhengig av bosted. Det er ett unntak fra dette utgangspunktet. De regionale helseforetakene har plikt til å sørge for et tilbud til innbyggerne i egen helseregion, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a. Hvis et helseforetak må prioritere rettighetspasienter fra egen helseregion for å oppfylle sitt sørge for-ansvar, kan helseforetaket nedprioritere og/eller avvise pasienter fra andre helseregioner. For å benytte denne unntaksregelen må helseforetaket sannsynliggjøre at det ved å motta den aktuelle pasienten vil stå i fare for å ikke kunne oppfylle sin forpliktelse til å yte behandling innen fristen til rettighetspasienter fra egen region.

Rett til å velge hvor henvisningen sendes

Det fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 første ledd at pasienter har rett til å velge hvilken offentlig eller privat virksomhet henvisningen skal sendes til og vurderes ved. Valgretten omfatter bare virksomheter som har rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter. Det vil si at virksomheten kan vurdere henvisningen og gi pasienten rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og en individuell juridisk frist dersom en helsefaglig vurdering tilsier at pasienten har behov for spesialisthelsetjeneste og vilkårene for dette er oppfylt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd.

Dersom virksomheten pasienten ønsker å få behandling hos, ikke har rett til å tildele pasient- og brukerrettigheter, kan ikke henvisningen sendes dit. Det er altså et krav om at virksomheten kan vurdere henvisningen og gi pasienten rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og individuell frist for når helsehjelpen skal gis.

Alle offentlige virksomheter har i utgangspunktet adgang til å vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. For private virksomheter må adgangen til å tildele pasient- og brukerrettigheter være delegert enten fra et regionalt helseforetak, eller virksomheten må være gitt slik kompetanse i forskrift, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 b syvende og åttende ledd. Dette innebærer at dersom en privat virksomhet som har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester, ikke har adgang til å tildele pasient- og brukerrettigheter, kan pasienten først velge en slik virksomhet etter at pasienten er rettighetsvurdert, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd.

Det er ett unntak fra hovedregelen om at virksomheten som velges må ha adgang til å tildele pasient- og brukerrettigheter. For private radiologiske virksomheter vil det ikke være aktuelt å vurdere pasientens behov for spesialisthelsetjeneste og gi individuell juridisk frist. Disse virksomhetene gir svar på prøver, bildediagnostikk osv. som skal brukes for å vurdere forløp. Slike virksomheter kan derfor velges på ethvert tidspunkt i forløpet dersom pasienten har en henvisning til radiologiske tjenester. Det er imidlertid et krav om at den private radiologiske virksomheten har en avtale med et regionalt helseforetak. Private radiologiske virksomheter som ikke har avtale med et regionalt helseforetak kan ikke velges dersom pasienten ikke ønsker å betale full pris for tjenesten.

Rett til å velge hvor helsehjelpen skal ytes

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten har rett til å velge ved hvilken offentlig eller privat virksomhet helsehjelpen skal ytes. Retten gjelder alle offentlige virksomheter, og private virksomheter som enten har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Når pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, kan pasienten velge å motta helsehjelpen ved private virksomheter som har avtale med et regionalt helseforetak eller er godkjent etter forskrift gitt med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Det er dermed ikke et vilkår at virksomhet som skal yte helsehjelpen har adgang til å tildele pasient- og brukerrettigheter, slik tilfellet er ved valg av virksomhet som skal vurdere henvisningen. Etter at pasienten er vurdert til å ha rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste og har fått tildelt en individuell juridisk frist, har pasienten dermed rett til å velge blant flere private virksomheter enn på henvisningstidspunktet.

Det fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 tredje ledd at pasienten ikke kan velge behandlingsnivå. Retten til fritt behandlingsvalg innebærer altså ikke en rett til å velge mer spesialisert behandling enn det pasienten er henvist for. Det er virksomheten som vurderer henvisningen som avgjør hvilket behandlingsnivå pasienten har behov for, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 b og 2-2.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 fjerde ledd at retten etter første og andre ledd ikke gjelder for pasienter under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern etter psykisk helsevernloven kapittel 3, dersom dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med det tvungne vernet. Tilsvarende gjelder for pasienter med rusmiddelavhengighet som tilbakeholdes i institusjon med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3, dersom dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad er egnet til å svekke formålet med tilbakeholdelsen. Retten etter første og andre ledd gjelder heller ikke valg av senter for legemiddelassistert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten dersom dette vil være uforsvarlig eller i betydelig grad egnet til å svekke formålet med behandlingen.

Etter femte ledd er departementet gitt adgang til å gi nærmere forskrifter om innholdet og gjennomføringen av valgretten etter bestemmelsen. Denne forskriftshjemmelen er ikke benyttet.

4.2 Spesialisthelsetjenesteloven § 4-3

Etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 kan godkjente private virksomheter yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste for en pris fastsatt i forskrift. For at virksomheten skal kunne levere tjenester til pasienter mot betaling fra staten, er det dermed et krav om at staten har prissatt den tjenesten som pasienten har behov for.

Det fremgår videre at det er et vilkår at virksomheten er godkjent av Helsedirektoratet, eller det organ Helsedirektoratet utpeker, etter vilkår fastsatt med hjemmel i forskrift. Helsedirektoratet har delegert kompetansen til Helfo, og det er Helfo som vurderer, og eventuelt godkjenner, virksomheter etter søknad, jf. forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester.

Prisen for tjenestene fastsettes av staten. Det er Helsedirektoratet som fastsetter og kunngjør prisene for tjenestene. Prisene gjelder for alle godkjente private virksomheter. Dette innebærer at virksomhetene i ordningen ikke kan forhandle på prisen verken før eller etter behandling, for eksempel som følge av komplikasjoner i behandlingen. Videre er det ikke adgang til å yte helsehjelp til pasienter for tjenester som ikke er omfattet av ordningen, for deretter å kreve betaling av det offentlige. Dersom helsehjelp ytes for tjenester som ikke er omfattet av ordningen, skal pasienten i forkant av behandlingen eksplisitt opplyses om at det offentlige ikke dekker kostnadene. Det er virksomheten som yter helsehjelp til pasienten som er ansvarlig for å informere pasienten om helsehjelpen dekkes av det offentlige eller ikke.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 andre ledd at departementet i forskrift kan gi nærmere bestemmelser om vilkår for godkjenning og bortfall av godkjenningen. Videre kan departementet gi nærmere bestemmelser om forvaltning av ordningen, herunder prising av tjenester og innfasing og utfasing av tjenester.

Departementet har således adgang til å fase inn og ut tjenester av ordningen. Etter at godkjenningsordningen trådte i kraft i 2015 har det blitt faset inn flere somatiske tjenester og enkelte rehabiliterings- og habiliteringstjenester i ordningen. Helsedirektoratet har utredet og gitt råd til departementet om inn- og utfasing av tjenester. Direktoratet har basert sine vurderinger blant annet på innspill fra hovedorganisasjonene om hvilke tjenester private institusjoner ønsker å tilby. Videre har innspill fra de regionale helseforetakene vært viktige for å vurdere konsekvenser for den offentlige spesialisthelsetjenesten ved innfasing av konkrete tjenester. Helsedirektoratet har i tillegg gjort egne vurderinger av om også andre tjenester enn de som hovedorganisasjonene har pekt på, bør fases inn i ordningen.

Nærmere bestemmelser om blant annet vilkår for godkjenning, bortfall av godkjenningen og priser er gitt i forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester, se nærmere omtale under punkt 4.3.

4.3 Forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester

Forskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester § 2 oppstiller krav om godkjenning fra Helfo før en privat virksomhet kan tilby og yte helsehjelp etter forskriften mot betaling fra staten.

Forskriften gir nærmere bestemmelser om vilkårene som må være oppfylt for at private virksomheter får rett til å yte helsehjelp mot betaling fra staten, jf. § 3. I nevnte bestemmelse stilles det enkelte krav til hva en søknad skal inneholde, blant annet må virksomheten opplyse om hvilke av spesialisthelsetjenestene etter § 11 det søkes om godkjenning for, og hvorvidt virksomheten er under tilsyn eller lignende for ikke å ha fulgt krav etter helselovgivningen, jf. § 3 første ledd bokstav a og b. Videre må virksomheten forplikte seg til blant annet å rapportere relevant data, delta i relevant samarbeid og å følge gjeldende prosedyrer og regler, jf. § 3 andre ledd. Virksomheten skal også dokumentere at den har etablert et internkontrollsystem, og virksomheten skal fremlegge dokumentasjon av bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere den spesialisthelsetjenesten som det søkes godkjenning for, jf. § 3 tredje ledd. Etter fjerde ledd plikter virksomheten å fremlegge skatteattest for merverdiavgift og skatteattest for skatt.

Dersom virksomheten oppfyller vilkårene i § 3, har virksomheten rett til godkjenning, jf. § 4 første ledd. Dersom virksomheten er under tilsyn eller liknende eller dersom virksomheten har restanser tilknyttet skatteinnbetaling og merverdiavgift, kan Helfo avgjøre at godkjenning ikke skal gis, jf. § 4 andre ledd.

Godkjenningen gjelder for fem år, og det kan søkes om at godkjenningen forlenges med fem år av gangen, jf. § 5 første og andre ledd. Etter bestemmelsens tredje ledd kan departementet beslutte at godkjenninger knyttet til å levere tjenester som blir faset ut av ordningen skal opphøre fra et tidligere tidspunkt enn etter fem år dersom dette er nødvendig av vektige grunner, herunder hensynet til konsekvenser for samlet kapasitet i helsetjenesten, geografisk fordeling av helsetjenester og tilgang til helsepersonell.

Forskriften regulerer også godkjente virksomheters plikter, jf. §§ 6 og 7, samt bestemmelser om Helfos kontroll og oppfølging av godkjente virksomheter, jf. §§ 8 og 9.

Forskriften regulerer også vilkårene for å kunne trekke en godkjenning tilbake, jf. forskriften § 10.

Videre fastsetter forskriften hvilke spesialisthelsetjenester godkjente virksomheter kan yte mot betaling fra staten, jf. § 11.

Virksomhetens økonomiske ansvar ved fristbrudd er regulert i § 12.

§ 13 fastsetter at avgjørelser etter forskriften kan påklages til Helsedirektoratet.