5 Avvikling av godkjenningsordningen

5.1 Høringsforslaget

I høringsnotatet foreslo departementet regelverksendringer for å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg.

Departementet foreslo for det første å oppheve spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 med virkning fra 1. januar 2023. Bestemmelsen fastsetter at godkjente private virksomheter kan yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Videre gir bestemmelsen hjemmel til å forskriftsfeste nærmere bestemmelser om vilkår for tildeling og bortfall av godkjenning av virksomheter som kan yte helsehjelp og om forvaltning av ordningen, herunder prising av tjenester og innfasing og utfasing av tjenester.

Videre foreslo departementet å fjerne alternativet «privat virksomhet som er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3» i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd. I tillegg ble det foreslått at overskriften til bestemmelsen endres fra «rett til fritt behandlingsvalg» til «rett til valg av behandlingssted».

Departementet foreslo også en teknisk endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 første ledd om rett til dekning av utgifter til pasientreiser.

Det ble videre foreslått en overgangsordning for pasienter som er i et behandlingsforløp og en hjemmel for departementet til å fastsette nærmere overgangsbestemmelser, se nærmere omtale under punkt 6.

5.2 Høringsinstansenes syn

Et flertall av høringsuttalelsene fra ulike organisasjoner, foreninger, underliggende etater, kommuner mv. uttrykker støtte til forslaget om avvikling av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. De viser i den forbindelse til evalueringen av fritt behandlingsvalg og departementets vurderinger og redegjørelser i høringsnotatet. Flere av disse fremhever særlig sosioøkonomiske hensyn, skjev geografisk fordeling av tilbudene og «rekrutteringstørke» som begrunnelse for at de støtter en avvikling av godkjenningsordningen. Enkelte mener også at ordningen ikke har medført kortere ventelister.

Flere høringsinstanser, blant annet Fagforbundet Vestfold og Telemark, Helse Bergen HF og St. Olavs hospital HF, fremhever at det er liten eller ingen innsyn i tilbudet, manglende kontroll av kvaliteten og kostnadskontroll til virksomheter som er godkjent av Helfo.

Kastevollen Rehabiliteringssenter AS uttaler følgende:

Kastvollens erfaring er at det er stor kvalitativ forskjell mellom RHFenes anbudsprosesser – med strenge og konkrete krav til kompetanse og innhold i tjenestene, og Helfos godkjenningsprosess – der kravene til kompetanse og innhold i tjenestene fremstår langt mindre konkrete. At Helfo-godkjente institusjoner nå har hatt mulighet til å promotere spesialiserte rehabiliteringstjenester til diagnosegrupper man potensielt har liten eller ingen erfaring med, mener vi fører til utarming av rehabiliteringsfaget, og til en betydelig uønsket variasjon i tjenestetilbudet til brukerne. Flere undersøkelser har dessuten vist at det allerede er kamp om kompetente fagfolk, både i helseforetakene og i private rehabiliteringsinstitusjoner. Når kompetansen gjennom FBV-ordningen blir «smurt tynt utover» mange flere institusjoner enn tidligere, bidrar dette ikke til at helsetjenestene er like gode og tilgjengelige for alle, jfr. Sykehustalen 2022. Vi har derfor hatt en oppriktig bekymring for kvaliteten i tjenestene, og dermed også for pasientsikkerheten.

En del høringsinstanser, blant annet Blå Kors, St. Olavs Hospital og Oslo Universitetssykehus HF mener videre at kunnskapsnivået ved enkelte institusjoner er lavt, slik at pasientens behov for tilfredsstillende faglige oppfølgning, også før- og etter behandling, ikke imøtekommes i alle tilfeller.

Blå Kors uttaler følgende:

Blå Kors mener prinsipielt at FBV-ordningen representerer et system der det settes ulike krav til godkjenning/bemanning/kvalitet mm. sammenliknet med offentlige og private institusjoner med avtale med de regionale helseforetakene. Dette er uheldig og medfører at FBV-institusjonene ikke er sidestilt de private med avtale eller offentlige institusjoner, på tross av at pasientene har fått de samme pasientrettighetene.

Helse Sør-Øst støtter forslaget om å avvikle godkjenningsordningen og uttaler følgende:

Helse Sør-Øst RHF viser til tidligere brev 19. september 2019 til Helse- og omsorgsdepartementet hvor det er pekt på at FBV-ordningen kan være egnet til å skape uklarhet omkring sørge-for-ansvaret. Helse Sør-Øst RHF gir i brevet uttrykk for at kjøpsavtaler basert på anbudskonkurranser gir et bedre utgangspunkt for oppfølging av leverandører enn hva som er tilfelle for HELFO mot leverandører innen godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg.

I anbudskonkurransene stiller Helse Sør-Øst RHF krav til kompetanse og kvalitet i pasientbehandlingen. Etterlevelse av kravene følges opp gjennom rapportering, løpende dialog og i oppfølgingsmøter mellom avtalepartene og Helse Sør-Øst RHF. Krav til og oppfølging av kvalitet og kompetanse er et forutsetning for at helsetjenestene skal være mest mulig likeverdige, uavhengig av hvor tjenestene utføres.

Flere helseforetak, blant annet Helse Bergen HF og Sykehuset i Vestfold HF uttaler at godkjenningsordningen virker inn på deres styring, planlegging og kontroll. Helse Bergen HF (HUS) uttaler:

HUS har plikt til å dekke utgiftene til pasientar i vårt opptaksområde som vel å få behandling hos Helfo-godkjente institusjonar. Samstundes har vi ikkje moglegheiter for å styre volum, kvalitet eller lengde på tenestene ved dei private leverandørane. Dette gjer det utfordrande for HUS å planlegge for riktig bemanning og kapasitet.

Sykehuset i Vestfold HF peker også på utfordringene knyttet til manglende forutsigbarhet og kontroll med tilbudet. De skriver:

Det synes ikke som om HELFO har lykkes i å kvalitetssikre aktørene på markedet eller hensiktsmessig volum. Det har også bidratt til å svekke forutsigbarhet og dimensjonering ved at det lages avtaler både i regi av RHF og HELFO. De regionale helseforetakene har lang erfaring med både vurdering av private (ideelle) aktører i fagfeltet og dimensjonering av tjenestene. Det vurderes riktig og hensiktsmessig at dette ansvaret ligger til RHFene, slik at den samlede kapasiteten er forutsigbar og benyttes til det beste for pasientene.

En del høringsinstanser mener at en avvikling av godkjenningsordningen vil medføre et mer helhetlig behandlingsforløp. Nasjonal kompetansetjeneste TSB mener det er en utfordring at FBV virksomhetene i begrenset del bidrar til helhetlige pasientforløp og en samlet fagutvikling innenfor helsefagområdet TSB. Sykehuset i Telemark HF uttaler:

STHF mener forslaget om avvikling av FBV-ordningen er godt begrunnet og vil legge til rette for et godt og mer likeverdig tilbud til pasientene i vårt opptaksområde. Ved å benytte de allerede eksisterende samhandlingsstrukturene med kommunene, mener vi at det også ligger til rette for at pasientene i større grad vil oppleve gode og helhetlig behandlingsforløp når tilbudet er styrt av det offentlige helsevesen. Vi støtter derfor forslaget slik det foreligger.

Helse Bergen HF peker videre på at samarbeidet med godkjente virksomheter kan være ressurskrevende og at det er varierende i hvilken grad leverandørene vektlegger samarbeidet med det offentlige.

Flere av høringsinstansene peker på at en avvikling av ordningen vil føre til mindre valgfrihet for pasientene, mindre forutsigbarhet for private aktører og for kapasitet og innovasjon i spesialisthelsetjenesten. Næringslivets Hovedorganisasjon(NHO) uttaler blant annet:

Evaluering av Fritt behandlingsvalg, på oppdrag fra Norges Forskningsråd, viser at valgfriheten som følger med godkjenningsordningen for fritt behandlingsvalg oppleves som svært viktig for noen pasienter. Andre ønsker seg denne valgfriheten, men har ikke hatt kjennskap til sine rettigheter og mulighetene tilgjengelig gjennom ordningen. Evalueringsrapporten har mange forslag til forbedringer, der det m.a. ble slått fast at muligheten til å kunne velge behandlingssted ut ifra egne behov, og blant et differensiert tilbud, er viktig å ivareta i fremtidige reformer. Evalueringen ga for øvrig ikke noen anbefalinger om å avvikle ordningen.

Norsk psykologforening mener at det er risiko ved avviklingen av godkjenningsordningen at det medfører en uthuling av pasientrettighetene og vil svekke pasientenes mulighet for medvirkning og individuelt tilpasset helsehjelp. De uttaler:

Selv om hovedregelen er at pasienter skal prioriteres likt, uavhengig av bosted, er sørge for-ansvaret i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a knyttet til befolkningen i egen helseregion. Helseforetakene kan derfor avvise pasienter fra andre regioner for å oppfylle sitt sørge for-ansvar overfor befolkningen i egen region. Innenfor psykisk helsevern er etterspørselen langt høyere enn det eksisterende samlede tilbudet og muligheten for å velge behandlingssted vil derfor ikke nødvendigvis være reell. Sammenholdt med forventede reduksjonen i ulike behandlingstilbud som avviklingen vil medføre, vil det kunne gi uheldige og urimelige utslag og i praksis medføre en uthuling av pasientrettighetene.

Godkjenningsordningen har medført at pasienter innen TSB og psykisk helsevern har fått flere ulike behandlingsvalg. Under ordningen er det etablert aktører som har kunnet tilby andre tilnærmingsmåter og behandlingsmetoder. Vi er bekymret for at avvikling av ordningen i praksis vil medføre at behandlingstilbud til pasienter innen psykisk helsevern og TSB vil bli svekket/ begrenset ved at private aktører under godkjenningsordningen ikke lenger vil kunne tilby dette. Eksempler på slike er Hurdalssjøen og Blå Kors Loland.

Flere av høringsinstansene peker på at forutsetningen for avviklingen må være at helseforetakene har kapasitet til å ivareta pasientene og at pasientenes rett til forsvarlig helsehjelp ivaretas. I denne forbindelse peker enkelte på at særskilt kompetanse eller tilbud må sikres. Pasient- og brukerombudet uttaler at de støtter avviklingen av godkjenningsordningen for fritt behandlervalg under forutsetning av at det samtidig sikres at spesialiserte tjenester som ikke leveres av den offentlige helsetjenesten, og som er av vital viktighet for enkelte pasientgrupper, sikres videre drift gjennom avtaler med regionale helseforetak.

Enkelte høringsinstanser gir en betinget støtte til forslaget om å avvikle godkjenningsordningen, blant annet Legeforeningen. Legeforeningen uttaler følgende:

Legeforeningen gir betinget støtte til avviklingen av fritt behandlingsvalg (FBV) i sin nåværende form. Vi har innvendinger til den korte tidsrammen det er lagt opp til og er opptatt av at den offentlige helsetjenesten fortsatt må suppleres med, og ha samarbeid med, private tjenestetilbydere.

De uttaler videre:

Legeforeningen registrerer at departementets argumentasjon for avviklingen av ordningen knytter seg til at ordningen ikke har hatt den ønskede effekten. Legeforeningen vil påpeke at det er store usikkerhetsmomenter knyttet til hvilken effekt ordningen har hatt og ville kunne få dersom den hadde blitt videreutviklet i stedet for avviklet. Det er også uklart hvilken effekt avviklingen av ordningen vil ha. Man må være sikker på at man ikke avvikler denne ordningen uten samtidig å sikre tjenestetilbud som ivaretar pasientenes rett til nødvendig helsehjelp.

Norsk Ergoterapeutforbund støtter forslaget om en avvikling, men uttaler at:

Ved avviklingen av godkjenningsordningen må det gjennomføres en grundig kartlegging av dagens kunnskapsbaserte tilbud fra private leverandører som må videreføres for å sikre nødvendig kapasitet, ønsket faglig spisskompetanse og mangfold. Tjenestetilbud må ikke legges ned før nødvendig erstatning er bygget opp i det offentlige, eller det er inngått nødvendige driftsavtaler med private tilbydere.

Av høringsinstansene som ikke støtter forslaget om avvikling av godkjenningsordningen, peker mange, blant annet Regelrådet, NHO, NHO Geneo, Sunnaasstiftelsen, Mestringshusene AS, Norske Ortoptisters Forening, Stiftelsen Valdresklinikken, A-LARM bruker- og pårørendeorganisasjon for åpenhet om rus og behandling og Drammen kommune at konsekvensene av forslaget ikke er tilstrekkelig utredet. Regelrådet skriver:

Regelrådet savner imidlertid en utredning av nullalternativet, dvs. forventet utvikling dersom det ikke innføres tiltak. Dette er spesielt relevant siden det har vært en økning i antall pasienter som benytter seg av ordningen de siste årene. Regelrådet mener at utredningen har viktige mangler. Målet er ikke definert, alternative tiltak er ikke utredet og virkningene for næringslivet er ikke vurdert. Regelrådet mener det bør komme klart frem hvilke økonomiske konsekvenser forslaget vil medføre for det berørte næringslivet, og hvilke ringvirkninger dette kan gi. For eksempel omlegging av driften, oppsigelser og om forslaget kan medføre nedleggelser. Regelrådet kan ikke se at hensynet til små virksomheter er vurdert i utredningen. Regelrådet savner en vurdering av om små virksomheter vil kunne komme dårligere ut ved en avvikling av godkjenningsordningen enn store virksomheter. Store virksomheter har ofte fordeler i anbudskonkurranser med rammeavtaler. I hvilken grad mindre virksomheter kan delta i og ha mulighet til å vinne anbudskonkurransene vil bero på hvordan anbudene utformes.

Videre er det svakheter i utredningen av forutsetninger for en vellykket gjennomføring blant annet når det gjelder ikrafttredelse, overgangsordning og praktisk gjennomføring.

NHO og WeCare Omsorg AS peker på at det er 500 behandlingsplasser som vil bortfalle innen rus og psykiatri, og at både Hurdalsplattformen og Arbeiderpartiets partiprogram vil stanse nedbyggingen og øke plassene innen disse to fagfeltene.

Mestringshusene AS fremhever i tillegg at de savner de en nærmere utredning av kapasiteten i helseforetakene ved en avvikling av ordningen og konsekvenser for pasienter og pårørende, både når det gjelder ventetider, endret behandlingstilbud, avbrutte forhandlingsbeløp mv.

Vestre Viken HF varsler at de i dag ikke alene har kapasitet til å håndtere volumet innen somatikk og omfanget av enkelte polikliniske prosedyrer (hjertemedisin og gastromedisin). De uttaler at de er avhengig av å bygge opp kapasitet internt og/eller at Helse Sør-Øst RHF gjennomfører anskaffelser.

Blå Kors uttaler følgende:

Målt i antall pasienter som mottok behandling innen FBV-ordningen innen TSB representerer FBV-institusjonene om lag 5 % av det samlede pasientgrunnlaget innen TSB. Dette er en ikke ubetydelig ressurs og det er derfor viktig å vurdere hvordan disse kan videreføres.

(…)

Slik situasjonen er i dag er mange FBV-institusjoner innen TSB etablert i områder der det allerede er institusjoner med avtaler med RHF. I disse områdene kan mulig utvidelse av eksisterende avtaler bidra å opprettholde god kapasitet. Men i områder der FBV-institusjoner i dag representerer en betydelig andel av den samlede kapasiteten innen TSB, vil en avvikling av ordningen medføre at pasienter i et slik område får svekket sine valgmuligheter og derved sine pasientrettigheter. Dette er i første rekke tilfellet i Agder, der avviklingen av ordningen vil medføre en drastisk reduksjon i døgntilbudet innen TSB. I denne regionen representerer Blå Kors Loland Behandlingssenter den største institusjonen innen TSB og om lag 60% av pasientene ved Blå Kors Loland kommer fra kommuner i Agder. For å ivareta de sentrale føringene på at behandling skal gjennomføres så nær egen bopel som mulig, vil det være uheldig å svekke kapasiteten i nevnte geografiske område. Blå Kors mener derfor det må vurderes hvordan pasientrettighetene best kan ivaretas i denne regionen.

Kardiologisk seksjon ved Ringerike sykehus peker på at godkjente virksomheter avlaster mange offentlige sykehus i betydelig grad.

Ringerike spesialistsenter peker i sin høringsuttalelse på at godkjenningsordningen har gitt mulighet til å benytte restevnen hos leger som jobber på offentlige sykehus. Senteret uttaler følgende:

Det er ikke vanskelig å være enig i at å sikre høy faglig kompetanse hos spesialister er viktig. FVB har gitt mulighet til å benytte sykehuslegers restarbeidsevne, og ved Ringerike spesialistsenter arbeider fem spesialister som alle har sin hovedarbeidsplass på sykehus. Dette er nettopp med til å sikre at spesialistene er oppdatert og at den faglige kvaliteten på arbeidet er høy. Det gir også økte muligheter for faglig samarbeid og utveksling av erfaringskompetanse mellom ulike institusjoner.

Flere høringsinstanser, blant annet NHO, Colosseumklinikken Medisinske Senter AS, Mjøskirurgene AS, Autismeforeningen i Norge, Vestfold lokallag og Blodkreftforeningen mener at vi risikerer å få et todelt helsevesen ved å avvikle godkjenningsordningen. NHO uttaler at:

Alle pasienter i spesialisthelsetjenesten skal fremdeles kunne velge mellom offentlige tilbud og private tilbud som de regionale helseforetakene har anskaffet gjennom anbud. Avviklingen fjerner pasienters rett til å velge spesialiserte tilbud levert av private tilbydere utover dette. Disse tilbudene vil i stor grad fremdeles kunne tas i bruk, men da bare av pasienter som har mulighet til å dekke kostnadene selv. Vi mener dette kan bidra til en skjev fordeling av tilgjengelig helsetilbud, med en sosioøkonomisk slagside. En rekke innovative behandlingsmetoder og raskere behandlingstilbud blir tilgjengelig utelukkende for de med ressursene til å betale selv.

Colosseumklinikken Medisinske Senter uttaler følgende:

FBV er en del av det offentlige helsevesenet uten tilleggskostnader for pasientene, og motvirker derved et «todelt» helsevesen som oppstår når det private aktører er tilbydere av kostbar diagnostikk og behandling tilgjengelig for de få. Ved å sikre kort ventetid til diagnostikk og behandling har FBV utvilsomt en gunstig betydning for pasienters sykdomsforløp, livskvalitet og overlevelse. Dette er vår kliniske erfaring gjennom 5 års drift. FBV er også økonomisk gunstig for samfunnet fordi FBV klinikkene drives mer effektivt, og avlaster sykehusene slik at de kan konsentrere seg om akutte tilfeller og mer avansert diagnostikk og behandling. Avvikling av FBV vil etter vårt skjønn kunne bidra til å fremme et to-delt helsevesen der ressurssterke personer gjerne med private forsikringer, sikrer seg gode (og dyre) helsetjenester, mens resten av befolkningen vil måtte forholde seg til en overbelastet helsetjeneste med lange ventetider og potensiell kompetanseflukt. Å avvikle FBV vil dermed være svært uheldig sett fra pasientene.

Flere høringsinstanser mener at de reelt utelukkes fra å delta i anbudskonkurranser. NHO, Ringerike spesialistsenter, Hørselshemmedes Landsforbund, Stiftelsen Barnas Fysioterapisenter og Samarbeidsforum for fellesskapsbasert rusbehandling skriver at mindre virksomheter i realiteten er utelukket fra anbudsrunder i den offentlige helsetjenesten. Stiftelsen Barnas Fysioterapisenter i Bergen uttaler at:

For mange av tilbyderne i fritt behandlingsvalg er ikke anbud en løsning. Særlig gjelder dette tilbydere med liten administrasjon, ideell formålsparagraf, som tilbyr unike tjenester som utfyller og supplerer den offentlige helsetjenesten til små pasientgrupper, gjerne på tvers av helseregionenes grenser.

Vi erfarer at vi, og andre tilsvarende tilbydere, utelukkes fra anbudene i de regionale helseforetakene, fordi de regionale helseforetakene etterspør større aktører med større bredde av tjenester, et høyt antall pasienter og krav om at tilbyderen er lokalisert i regionen.

NHO fremhever også at små virksomheter som opplever det utfordrende å skulle nå opp i konkurranser og vil mangle ressurser for å administrere anbudskonkurranser i et flertalls regioner.

Departementet har mottatt en rekke innspill fra privatpersoner. Ingen støtter forslaget om å avvikle godkjenningsordningen. Mange av privatpersoner som begrunner sine synspunkter, beskriver tilbud de er fornøyde med og som de frykter ville bli tatt fra dem ved avviklingen av godkjenningsordningen. Enkelte av disse viser til at det ikke finnes tilsvarende gode tilbud for den aktuelle pasientgruppen i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Ingen av høringsinstansene har innsigelser mot forslaget om endring av overskriften på pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 fra «rett til fritt behandlingsvalg» til «rett til valg av behandlingssted».

5.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet foreslår i denne proposisjonen å avvikle godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg. Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vil fremdeles kunne velge mellom offentlige virksomheter og private virksomheter som har avtale med regionale helseforetak.

Målet med å innføre fritt behandlingsvalg var å redusere ventetidene, øke valgfriheten for pasientene og stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Departementet viser til at godkjenningsordningen i liten grad har bidratt til å redusere ventetidene i spesialisthelsetjenesten eller stimulere de offentlige sykehusene til å bli mer effektive. Dette fremkommer i evalueringen av fritt behandlingsvalg (Kaarbøe, Lindén, Ervik, Holmås, Iversen, Hagen m.fl. Evaluering av fritt behandlingsvalg (2021)).

Mange av høringsinstansene viser til at de godkjente virksomhetene bidrar til bedre mangfold i tilbudet til pasientene og at dette er svært viktig for pasientene.

I evalueringsrapporten (Kaarbøe, Lindén, Ervik, Holmås, Iversen, Hagen m.fl. Evaluering av fritt behandlingsvalg (2021)) konkluderes det med at godkjenningsordningen har bidratt til økt valgfrihet for noen pasienter, både når det gjelder valg av behandlingssted og ved at private aktører tilbyr andre tilnærminger og behandlingsmetoder. Det fremgår imidlertid også av evalueringen at valgfriheten har vært mer tilgjengelig for pasienter med kapasitet til å manøvrere seg gjennom systemet og at personer med høy sosioøkonomisk status i større grad velger seg til godkjente virksomheter. Departementet mener at dette kan gi uønskede virkninger på prioritering i spesialisthelsetjenesten, i den forstand at sosioøkonomiske forhold og ikke behandlingsbehov påvirker både tilgangen til helsehjelp og prioritering mellom pasienter. Departementet mener samtidig at et mangfold i behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten kan være positivt når det for eksempel bidrar til at pasientene kan få et tilbud som er bedre tilpasset deres individuelle behov. Flere høringsuttalelser påpeker at enkelte leverandører i godkjenningsordningen har tilbud som det ikke finnes tilsvarende gode motstykker til i den offentlige spesialisthelsetjenesten. På denne bakgrunn har departementet bedt de regionale helseforetakene om å vurdere hvorvidt godkjente virksomheter i fritt behandlingsvalg-ordningen i dag leverer tjenester som oppfyller et viktig nasjonalt eller regionalt behov og påse at slike tjenester også i fremtiden gjøres tilgjengelige, jf. Oppdragsdokument 2022 – tilleggsdokument etter Stortingets behandling av Prop. 115 S (2021–2022). Departementet understreker at det ligger til de regionale helseforetakene å sørge for at spesialisthelsetjenesten har tilstrekkelig kapasitet for å ivareta behovene for nødvendig spesialisthelsetjenester for hele befolkningen i helseregionen, samt å beslutte hvilke metoder som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten.

Flere høringsinstanser peker på at det er store variasjoner i kvaliteten på behandlingstilbudet mellom de ulike godkjente virksomhetene og at de har erfart at kunnskapsnivået ved enkelte institusjoner er lavt. Departementet mener det er en utfordring at det er liten eller ingen innsyn i tilbudet og manglende kontroll av kvaliteten på tilbudene til virksomheter som er godkjent gjennom ordningen i fritt behandlingsvalg.

Kastevollen Rehabiliteringssenter AS opplyser å være en virksomhet som både har avtale med regionalt helseforetak og er godkjent virksomhet under ordningen med fritt behandlingsvalg. Rehabiliteringssenteret uttaler at det er stor kvalitativ forskjell mellom anbudsprosessene knyttet til avtaler med de regionale helseforetakene som har strenge og konkrete krav til kompetanse og innhold i tjenestene, og kravene som stilles til virksomhetene som godkjennes gjennom ordningen i fritt behandlingsvalg. Rehabiliteringssenteret peker videre på at det under denne ordningen er mulighet til å promotere spesialiserte rehabiliteringstjenester til diagnosegrupper man potensielt har liten eller ingen erfaring med, og at dette fører til utarming av rehabiliteringsfaget, og til en betydelig uønsket variasjon i tjenestetilbudet til brukerne.

Leverandørene innen fritt behandlingsvalg er heller ikke jevnt fordelt mellom ulike deler av landet. Leverandørene er i større grad lokalisert i Helse Sør-Øst sitt opptaksområde enn det befolkningsgrunnlaget skulle tilsi. Det er naturlig at private aktører etablerer seg i områder der folk bor tett og det er enklest å rekruttere helsepersonell. Departementet mener likevel at det er uheldig at det er markedsforholdene og ikke behovet for helsetjenester som styrer hvor det etableres offentlig finansierte tilbud. Det legger ikke til rette for likeverdig tilgang til tjenester over hele landet.

Som flere høringsinstanser peker på, vil godkjente virksomheter konkurrere om de samme helsepersonellressursene. Departementet deler Kastevollen Rehabiliteringssenter AS bekymring for pasientsikkerheten, dersom dette innebærer at kompetansen blir «smurt tynt utover» mange flere institusjoner.

Departementet viser til at det er de regionale helseforetakene som, i tråd med sitt sørge for-ansvar, finansierer pasientbehandlingen utført av fritt behandlingsvalgleverandører. Pasientene som benytter seg av ordningen har rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og de ville alternativt ha mottatt helsehjelp i en offentlig virksomhet eller i en privat virksomhet som de regionale helseforetakene har avtale med. Samtidig har de regionale helseforetakene ikke mulighet til å begrense eller styre ressursbruken knyttet til pasientbehandlingen som utføres av godkjente virksomheter. Dette henger blant annet sammen med at fritt behandlingsvalgleverandørene ikke har volumbegrensninger i sine godkjenninger og at de i prinsippet kan etablere seg hvor de vil i landet. Det kan svekke de regionale helseforetakenes evne til å utøve god planlegging og styring av ressursbruken til det beste for pasientene.

Flere høringsinstanser peker på at helseforetakene har plikt til å dekke utgiftene til pasienter bosatt i deres opptaksområde som mottar behandling hos godkjente virksomheter i fritt behandlingsvalg, men at de ikke har mulighet til å styre volum, kvalitet eller lengde på tjenestene hos de private leverandørene Dette gjør det utfordrende for helseforetakene å planlegge blant annet for riktig bemanning og kapasitet. Godkjenningsordningen innebærer dermed at det tilbys spesialisthelsetjenester i den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten som helseforetakene har lite innsyn i og som de heller ikke kan føre kontroll med.

Det fremgår av tabellene under punkt 3.2 at det i perioden etter innføringen av godkjenningsordningen har vært en sterk økning i antallet pasienter som benytter seg av godkjenningsordningen og helseforetakenes kostnader knyttet til behandling i godkjente virksomheter. Dette illustreres også i figur 5.1 og 5.2 nedenfor. Figurene viser antall pasienter og kostnader per år fra 2015 til 2021. Det er gjort anslag for antall pasienter og kostnader for 2022 basert på faktiske tall per første tertial 2022.

Kilde: Helsedirektoratet.

Kilde: Helsedirektoratet.

Økningen i kostnadene har særlig vært stor innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), som utgjorde nesten 60 prosent av de samlede kostnadene i 2021. Etter departementets syn tilsier ikke tallene for utvikling i antall pasienter og kostnader at veksten er i ferd med å avta eller flate ut. Det må derfor antas at dersom nåværende godkjenningsordning opprettholdes, vil de regionale helseforetakenes kostnader knyttet til ordningen fortsette å øke på kort til mellomlang sikt. Dette vil etter departementets vurdering føre til at de regionale helseforetakene vil ha begrenset styring og kontroll med en økende del av behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten og ressursbruken knyttet til dette. Etter departementets vurdering er dette uheldig. De regionale helseforetakene, som har ansvaret for å sørge for spesialisthelsetjenester til befolkningen innen rammen av Stortingets bevilgninger, bør også ha kontroll med innholdet i behandlingstilbudet, kvaliteten på tilbudet og ressursbruken i den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten.

Som flere høringsinstanser peker på, bidrar de godkjente virksomhetene med kapasitet og avlaster den offentlige spesialisthelsetjenesten. I enkelte geografiske områder og for enkelte tjenester er denne aktiviteten relativt betydelig. Departementet er enig med høringsinstansene i at det ved avviklingen av godkjenningsordningen er nødvendig at de regionale helseforetakene vurderer om det er nødvendig å øke kapasiteten på enkelte områder for å sikre at pasientene tilbys nødvendige spesialisthelsetjenester innen forsvarlig tid. Departementet har derfor i oppdragsdokumentet for 2022 bedt de regionale helseforetakene påse at pasienter som mottar behandling hos private leverandører gjennom godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg får videreført det tilbudet de har behov for når ordningen avvikles. De regionale helseforetakene må vurdere hvilke tiltak som er nødvendige for å ivareta dette ansvaret. De må ha en oversikt over de private leverandørene som leverer tjenester innenfor ordningen, og må vurdere hvorvidt dette volumet i fremtiden skal leveres av egne helseforetak eller av private leverandører gjennom nye anskaffelser.

Departementet vil understreke at en avvikling av godkjenningsordningen ikke innebærer at de regionale helseforetakene ikke lenger vil benytte private leverandører av spesialisthelsetjenester. Departementet ønsker imidlertid at disse tjenestene skal reguleres gjennom ordinære avtaler med de regionale helseforetakene. Etter departementets vurdering gir kjøpsavtaler basert på anbudskonkurranser et bedre utgangspunkt for oppfølging av leverandører enn hva som er tilfellet for godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg.

Departementet mener videre at det er en større mulighet til å skape bredde og fleksibilitet i tilbudene når dette gjøres gjennom avtale med de regionale helseforetakene. De regionale helseforetakene vil i slike tilfeller bedre kunne vurdere helheten og den samlede ressursbruken i spesialisthelsetjenestetilbudet som de er ansvarlige for.

Noen høringsinstanser, blant annet NHO, Ringerike spesialistsenter, Hørselshemmedes Landsforbund, Stiftelsen Barnas Fysioterapisenter har uttalt at det er utfordrende for små virksomheter å nå opp i anbudskonkurranser.

Anskaffelsesregelverkets prosedyreregler setter rammer for konkurranseutsetting og for gjennomføringen av en rettferdig konkurranse. Målet er effektiv bruk av samfunnets ressurser. Departementet vil i denne sammenheng peke på at det er adgang etter anskaffelsesregelverket å innrette anbudene slik at også små og mellomstore virksomheter har reell mulighet til å delta i konkurransen. De regionale helseforetakene vurderer behovet for anskaffelser og innretningen på anbudsutlysningen.

Departementet foreslår etter dette at godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg avvikles og foreslår nødvendige lovendringer i spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven.

Departementet foreslår for det første å oppheve spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Bestemmelsen fastsetter at godkjente private virksomheter kan yte helsehjelp til pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I tillegg gir bestemmelsen hjemmel til å forskriftsfeste nærmere bestemmelser om vilkår for tildeling og bortfall av godkjenning av virksomheter som kan yte helsehjelp og om forvaltning av ordningen, herunder prising av tjenester og innfasing og utfasing av tjenester.

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4 andre ledd at pasienten kan velge mellom offentlig virksomhet, privat virksomhet med avtale med et regionalt helseforetak eller en privat virksomhet som er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesteloven § 4-3. Avvikling av godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg forutsetter derfor at det gjøres endringer i nevnte bestemmelse. Departementet foreslår å endre ordlyden i andre ledd slik at alternativet privat virksomhet som er godkjent etter forskrift med hjemmel i spesialisthelsetjenesten § 4-3 fjernes.

Pasienten har ikke rett til å velge behandling, men hvor behandlingen skal mottas. Departementet mener dette bør tydeliggjøres og foreslår at overskriften til bestemmelsen endres fra «rett til fritt behandlingsvalg» til «rett til valg av behandlingssted». Ingen av høringsinstansene har innsigelser mot dette forslaget.

Departementet foreslår videre en teknisk endring i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 første ledd. Endringen innebærer at reiser til spesialisthelsetjenester som omfattes av fritt behandlingsvalg etter spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 fjernes fra bestemmelsen om dekning av utgifter til pasientreiser.

For å ivareta behovet for å regulere en overgangsordning for pasienter som er i et behandlingsforløp foreslår departementet en hjemmel til å fastsette nærmere overgangsbestemmelser, se nærmere omtale under punkt 6.3.