2 Innledning

Den norske helse- og omsorgstjenesten er i det vesentlige offentlig finansiert, som en del av velferdsstaten. Verdigrunnlaget er forankret i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste – Melding om prioritering:

Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. En rettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfunnet er villig til å prioritere høyere de som har størst behov for helsetjenester. Samtidig må dette sees i sammenheng med hva som gir mest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetjenesten er videre del av en bred sosial forsikringsordning for befolkningen, og borgerne skal motta likeverdige tjenester etter behov, uavhengig av økonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv. (Meld. St. 34 (2015–2016), 11).

Stortinget har i behandlingen av Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse vedtatt fire legemiddelpolitiske mål: i) sikre god kvalitet ved behandling med legemidler, ii) likeverdig og rask tilgang til effektive legemidler, iii) legemidler skal ha lavest mulig pris, og iv) legge til rette for forskning og innovasjon.

Et offentlig finansiert helsevesen med vekt på likeverdighet, likebehandling og rettferdig fordeling utgjør rammen for helseprioriteringer. Norge har en lang tradisjon for en åpen debatt om helseprioriteringer, og Stortinget har sluttet seg til de tre prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighet. Disse kriteriene gjelder både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og de gjelder på både gruppe- og individnivå. Et viktig premiss for å kunne prioritere i helse- og omsorgstjenesten er at tiltakenes, eller metodenes, antatte effekter kan dokumenteres. En slik systematisk vurdering av effekter, kostnader og andre forhold ved en metode kalles en metodevurdering.

Med metode forstår vi i denne rapporten legemidler, men også diagnostiske metoder og andre typer tiltak som benyttes i diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter. Med tilgang menes at personer har mulighet til å ta i bruk metoder gjennom den offentlige helse- og omsorgstjenesten. Systemene som regulerer tilgjengeligheten av metoder i den offentlige helse- og omsorgstjenesten, er avhengig av legitimitet.

De tre prioriteringskriteriene er nedfelt i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a og forskrift 1. desember 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og rett til behandling i utlandet (prioriteringsforskriften). Systemet for Nye metoder er fra 1. januar 2020 lovfestet i spesialisthelsetjenesteloven § 4-4.

I den senere evalueringen av Nye metoder som Proba samfunnsanalyse utførte, kom følgende frem:

Det er bred støtte for de grunnleggende hovedtrekkene i Nye metoder – at det etableres et faglig beslutningsgrunnlag og at et myndighetsorgan skal anvende prioriteringskriteriene og det faglige grunnlaget til å ta beslutninger om hvilke metoder som skal brukes.

Likevel er det behov for endringer av Nye metoder. Blant annet kan man stille spørsmål om systemet i tilstrekkelig grad er innrettet for å oppnå målet om rask innføring av nye metoder. Videre er Nye metoder lite hensiktsmessig innrettet med tanke på å håndtere medisinsk utstyr og prosedyrer og organisatoriske tiltak. Målbildet er preget av «mål-trengsel» – mange mål som samlet utgjør et urealistisk ambisjonsnivå. Vi oppfatter derfor at det er behov for nærmere anvisninger om hva Nye metoder skal brukes til.

En stor utfordring er manglende tillit mellom systemaktørene på den ene siden og eksterne interessenter på den andre. Vi anbefaler å styrke transparens og medvirkning for å forbedre tilliten mellom systemet og omverdenen.

Omfanget av igangsatte utviklingstiltak tyder på god endringsvilje og -evne med tanke på å møte framtidas utfordringer knyttet til persontilpasset medisin, avanserte terapier og behandlinger av sjeldne tilstander. Det er positivt at man prøver ut ulike former for alternative prisavtaler, men det gjenstår mye utviklingsarbeid – i høy grad utenfor Nye metoder – for å tilrettelegge for bruk av helsedata i slike avtaler (Proba 2021, 2).

Systemet Nye metoder har blitt kritisert for lang saksbehandlingstid og for at mulighetene for å gjøre unntak fra beslutninger for en hovedgruppe er begrenset (Proba 2021). Blåreseptordningen, hvor det eksisterer en ordning for individuell stønad, er også under press. Helfo har i det siste halvåret av 2023 mottatt nærmere 1500 søknader om individuell stønad til fedmebehandling etter blåreseptforskriften § 3, hvorav kun seks prosent ble innvilget.

Nye kostbare metoder og utviklingen av mer presis persontilpasset diagnostikk og behandling forventes å fremme god helse og gi store helsegevinster, men vil også legge økt press på helsebudsjettet. Det er høye forventninger til tilgangen til nye behandlingsmetoder fra pasienter og pårørende, pasientforeninger, kommersielle aktører, medier og politikere. Helsepersonell vil i mange tilfeller være talspersoner for egne pasienters interesser. I tillegg er ny teknologi forbundet med prestisje og et ønske om å samle erfaring. I sum bidrar dette mønsteret til høyere forventninger til hva den norske offentlige helse- og omsorgstjenesten kan tilby. Gapet mellom disse forventningene og de tilgjengelige helseressursene – forventningsgapet – vil øke. Prioritering av knappe ressurser vil følgelig bli viktigere.

Det kan oppstå spenninger når beslutninger på gruppenivå skal legges til grunn for behandlingen av enkeltpasienter. I Nye metoder finnes det imidlertid ordninger for individuelle unntak og gruppeunntak før det foreligger en beslutning, men slike unntak gjøres relativt sjelden. Ordningen for individuelle unntak har dessuten blitt kritisert for at praksisen er ulik på tvers av både helseregionene og sykehusene. Noen pasienter som har mottatt privatfinansiert behandling utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten, og fått påvist en forventet effekt, henvender seg til spesialisthelsetjenesten med krav om at den skal videreføre behandlingen for det offentliges regning. Dette reiser nye spørsmål om likebehandling og rettferdighet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten.

I perioden fra 2020 til og med tredje kvartal i 2022 ble det behandlet 412 søknader om unntak fra enkeltpasienter i de regionale helseforetakene. Av disse ble 310 innvilget og de resterende 102 avslått. 300 av søknadene omhandlet somatisk sykdom, hvorav 207 gjaldt kreft (RHF-ene 2023a). Det foreligger lite systematisert kunnskap om hvilke pasienter som søker unntak i Nye metoder, og på hvilket grunnlag. Det hersker også usikkerhet om de ovennevnte tallene, særlig ettersom ikke alle helseforetakene har lik registreringspraksis eller fullstendige tall for 2020.

Ekspertgruppens mandat angir viktige problemområder: Er systemene for prioritering tilpasset den medisinsk-teknologiske utviklingen, med økt vekt på persontilpasset medisin? Åpner dagens systemer for prioritering i tilstrekkelig grad for bruk av prioriteringskriteriene på individnivå? Er kompetansen i helseprioriteringer god nok blant helsepersonell og beslutningstakere? Ekspertgruppen vurderer at viktige mål er å

• legge til rette for rask og rettferdig fordelt tilgang til effektive metoder for flest mulig, innenfor gjeldende økonomiske rammer
• utvikle prioriteringssystemer som er forutsigbare og transparente, og som har legitimitet i befolkningen
• fremme systemforståelse og kompetanse i prioritering blant helsepersonell