4 En helhetlig svangerskapsomsorg

Foto: Glenn Karlsrud

4.1 Innledning

I de fleste svangerskap bærer en frisk kvinne på et friskt og sunt barn. De fleste gravide er uten større helseplager under svangerskapet. En del kvinner har svangerskapskomplikasjoner som krever særlig oppfølgning. For noen er det nødvendig med målrettet innsats for å forhindre sykdom. WHO anslår at en fjerdedel har en tilstand eller risikofaktor som krever spesiell oppfølging.

Svangerskapsomsorgen har lang tradisjon i Norge og god oppslutning fra brukerne. Den omfatter det samlede forebyggende og behandlende helsetjenestetilbudet til kvinner gjennom svangerskapet. Tilbudet utgjør et omfattende og viktig forebyggende nasjonalt helseprogram, og medvirker til å redusere sosiale ulikheter i helse.

Viktige oppgaver i svangerskapsomsorgen er i tillegg til den medisinske undersøkelsen å informere om normale fysiologiske forandringer og forberede til fødsel, amming og foreldrerollen.

Det er et mål at kvinner skal tilbys kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid.

I følge Retningslinjer for svangerskapsomsorgen (Helsedirektoratet 2005) innebærer det å møte så få fagpersoner som mulig. En slik ønsket kontinuitet på individnivå mangler ofte i dag. Dette skyldes at svangerskapsomsorgen i hovedsak skjer i kommunehelsetjenesten, mens fødsler er spesialisthelsetjenestens ansvar. I tillegg kommer at kvinner kan velge om de vil gå til jordmor, fastlege, helsestasjonslege eller gynekolog for svangerskapskontroll, uten at disse tjenestene alltid er godt koordinert. Kvinner kan derfor oppleve å møte mange forskjellige fagpersoner i løpet av svangerskapet, fødsel og barseltid.

4.2 Utviklingstrekk med konsekvenser for svangerskapsomsorgen

Sammensetningen av kvinner i fruktbar alder skifter. Kvinner får barn i høyere alder, og den etniske sammensetningen forandres. Flere kvinner med sykdommer som tidligere var uforenlig med svangerskap, kan føde egne barn.

Det er en økende forekomst av «livsstilssykdommer» også blant kvinner i fruktbar alder. Det gjelder overvekt, diabetes, dårlig fysisk kondisjon, rusmiddelbruk og psykiske lidelser. Overvekt hos den gravide og vektøkning mellom graviditetene øker risikoen for komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel.

Ny kunnskap om fosterlivets betydning for helsen til det nye individ blir nå tatt i bruk. Dette gjelder blant annet betydningen av ernæring og vekst i fosterlivet for det nye individets helse senere i livet.

En kvinnes fysiske og psykiske reaksjoner på et svangerskap sier mye om kvinnens egen helserisiko på sikt. Eksempler på dette er: Svangerskapsforgiftning og svikt i morkakefunksjonen øker hennes risiko for hjerte- karsykdommer i framtida. Utvikling av svangerskapsdiabetes øker risikoen for diabetes senere i livet. For stor vektøkning i svangerskapet gir økt risiko for senere overvekt. Psykiske reaksjoner i svangerskapet kan knyttes til psykiske lidelser både tidligere og senere i livet. Moderne svangerskapsomsorg vil derfor i større grad dreie seg om helse over generasjoner.

4.3 Organisatorisk utvikling av svangerskapsomsorgen

Svangerskapsomsorg for friske gravide er et kommunalt ansvar og inngår som en del av kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid. De helsepolitiske målene for svangerskapsomsorgen har vært knyttet til det tverrfaglige samarbeidet rundt helsestasjonene. Det har vært et mål at helsefremmende og forebyggende arbeid skal foregå i brukernes nærmiljø.

Oppfølging av gravide og mødre og nyfødte har vært en del av det forebyggende helsearbeidet siden mellomkrigstiden. Det formelle grunnlaget for en systematisering av arbeidet ble lagt i Lov om helsestasjoner i 1972. Med kommunehelsetjenesteloven i 1982 ble ansvaret for virksomheten lagt til kommunene. I forskrift om helsestasjonsvirksomhet fra 1983 ble det primært fokusert på barns oppvekstvilkår, men det gikk også fram at helsestasjonsvirksomheten bør omfatte tilbud om fødselsforberedende kurs, samtalegrupper for foreldre og vordende foreldre, helsekontroll av gravide, etterkontroll av kvinner som har født, og familieplanlegging, herunder veiledning i samlivsspørsmål og prevensjon. Man ble i denne perioden i økende grad oppmerksom på betydningen av psykososialt forebyggende arbeid.

I Norge har det historisk vært tradisjon for at allmennleger har stått for svangerskapsomsorgen, i motsetning til i Sverige, Danmark og Finland hvor omsorgen siden 1930-tallet har vært jordmødrenes oppgave. På slutten av 1970-tallet viste det seg at utviklingen i perinatal dødelighet (at barnet dør før, under og inntil 1 uke etter fødselen) hadde vært mindre gunstig i Norge enn i de andre nordiske land. En gjennomgang av alle perinatale dødsfall i fem norske fylker i ett år tydet på at 30 prosent av dødsfallene kunne ha vært unngått. Dette utløste en offentlig debatt om svangerskapskontrollen. Sosialdepartementet satte i gang en utredning som førte til NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge. Her ble uttrykket «svangerskapsomsorg» innført, til erstatning for svangerskapskontroll.

I utredningen ble det påpekt at de fleste gravide i utgangspunktet er friske, og at gjennom helsestasjonen kan jordmor, i samarbeid med lege og helsesøster, gi tilbud om en helhetlig omsorg før, under og etter fødselen, og samtidig inngå i et naturlig samarbeid om helsefremmende og forebyggende tiltak som for eksempel familieplanlegging, prevensjonsveiledning og familieforberedende kurs.

Som en følge av utredningen ble perinatalkomiteer opprettet i alle fylker, det ble laget retningslinjer for leger og jordmødre, og det ble innført en standardisert pasientjournal med pedagogisk utforming. Jordmors spesifikke kompetanse på svangerskap, fødsel og barselperiode ble fremhevet som sentral for en kvalitativt god svangerskapsomsorg, og det ble anbefalt at den kommunale jordmortjenesten burde styrkes. I utredningen ble det anbefalt utarbeidelse av retningslinjer for svangerskapsomsorgen.

Helsestasjonen var ikke pålagt å ha svangerskapsomsorg. De helsepolitiske målene om styrking av kommunal jordmortjeneste og organisering av svangerskapsomsorg i helsestasjon, viste seg vanskelig å gjennomføre. Den kommunale jordmortjenesten ble lovfestet med virkning fra 1. januar 1995 for «å sikre nødvendig faglig nivå på svangerskapskontrollen» (Ot.prp. nr. 60 (1993-94) og rundskriv I-14/95).

Man hadde i 1991 forsøkt å stimulere kommunene til å organisere svangerskapsomsorg i helsestasjon gjennom innføring av en egen refusjonsordning for svangerskapsomsorg i helsestasjon. Dette lyktes i liten grad (jf. St. meld. nr. 36 (1989-90) og Ot. prp. nr. 3 (1990-91)). For å styrke tjenesten ble svangerskapsomsorg i tilknytning til helsestasjon forskriftsfestet fra 1. juli 2003 (jf. forskrift 3. april 2003 nr 450 Om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten).

Etter framleggelsen av NOU 1984:17 ble betydningen av tverrfaglig samarbeid innen kommunen sterkt vektlagt. Det ble anbefalt at helsepersonellet var samlokalisert, fortrinnsvis på helsestasjonen.

For å sikre like vilkår for svangerskapsomsorg utført av lege og jordmor i samarbeid, enten omsorgen ble utført ved helsestasjon eller legekontor, ble det ved en endring i normaltariffen for leger våren 1995 innført en takst for svangerskapskontroll utført av jordmor ansatt hos lege.

Betydningen av tverrfaglig samarbeid kom også fram i Stortingets behandling av St. meld. nr 43 Om akuttmedisinsk beredskap (1999-2000) i 2001 og oppfølgingen av denne i 2003 og 2004.

Ved Stortingets behandling av St.meld. nr. 43 ba regjeringen Stortinget om å «fremme forslag til lovfesting av trygderefusjon for svangerskapskontroll utført av jordmor i privat så vel som i offentlig virksomhet» (Innst. S. nr. 300 (2000-2001)).

Komiteens flertall anså det som urimelig at kvinner som valgte private løsninger, ofte i mangel av et offentlig tilbud, på grunn av manglende refusjonsordning skulle betale for svangerskapsomsorgen selv. Det var ønskelig at de gravide skulle ha en reell mulighet til å velge den form for helhetlig svangerskapsomsorg de måtte ønske.

Dette ble fulgt opp gjennom endringer i folketrygdloven. Fra 1. mai 2004 har privatpraktiserende jordmor med driftsavtale med kommunen kunnet utløse takst for svangerskapskontroll. I løpet av de to neste årene ble det også opprettet takster for jordmor for første gangs konsultasjon av gravide og for taking/innsendelse av nødvendige biologiske prøver (jf. bl.a. Ot.prp. nr. 89 (2002-2003)).

Selv om det gjennom forskrift og refusjonsordninger er lagt til rette for at kommunene kan inngå driftsavtale med jordmor, er det er i dag kun én privatpraktiserende jordmor som har driftsavtale med kommunen.

I Ot.prp. nr. 89 ble det forutsatt at jordmoren samarbeider med legene i kommunen, enten med fastlegene eller med lege tilknyttet helsestasjon. Det ble videre vist til at kommunene gjennom driftsavtalen må sikre at jordmor blir integrert i kommunehelsetjenesten, og at det burde gå fram av avtalen hvordan samarbeidet med legene skal organiseres.

Et annet utviklingstrekk er at brukerperspektivet og brukermedvirkning etter hvert er kommet sterkere fram. Behovet for kontinuitet i omsorgen for gravide, fødende og barselkvinner ble omtalt i NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge . I forbindelse med en Legkvinnekonferanse arrangert av Statens helsetilsyn i 1999, etterlyste brukerne kontinuitet i relasjonen til helsepersonellet og en opplevelse av helhet i svangerskaps-, fødsels- og barseltjenestene. Betydningen av kontinuitet ble på nytt tatt opp av Stortinget i forbindelse med behandlingen av St.meld. nr. 43 (1999-2000) (jf. Innst. S. nr. 300 (2000-2001)).

4.4 Dagens organisering av svangerskapsomsorgen

4.4.1 Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar og oppgaver

Gravide og fødende har behov for både kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenester. Ansvaret for helsetjenestene er hjemlet i to lovverk, kommunehelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven, samtidig som brukernes rettigheter skal ivaretas i henhold til pasientrettighetsloven. Tjenestene har forskjellige finansieringskilder, og tjenesteyterne har forskjellige arbeidsgivere.

Svangerskapsomsorg til friske gravide er en kommunal oppgave. Kommunen er ansvarlig for å sørge for jordmortjeneste, jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Det fremgår av loven at kommunen kan organisere disse tjenestene ved å ansette personell i kommunale stillinger eller ved å inngå avtaler med personell om privat helsevirksomhet. Som omtalt i punkt 4.3 skal kommunen i følge forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, tilby gravide å gå til svangerskapskontroll i tilknytning til helsestasjon. Helsestasjonens tilbud til gravide skal bl.a. omfatte helseundersøkelser og rådgiving. Tjenesten skal bistå kvinnen og familien under svangerskap og barseltid. Mange kvinner velger svangerskapsomsorg hos allmennlege/fastlege. Svært få leger driver i dag svangerskapskontroll på helsestasjon, noe som medfører at hoveddelen av svangerskapsomsorgen finner sted utenfor helsestasjonen for et stort antall gravide.

Svangerskapskontroller og fødselshjelp er gratis i den offentlige helsetjenesten. Lege og jordmor som er ansatt i eller har avtale med kommunen, samt helsestasjonen, kan ikke kreve vederlag eller egenandel av den gravide.

Som det også fremgår av punkt 4.3 er de helsepolitiske målene for svangerskapsomsorg i liten grad endret de senere år. Det legges fortsatt vekt på tverrfaglig samarbeid, spesielt mellom lege og jordmor. Kommunene står nå friere i forhold til organiseringen av sine tjenester. Ønsker og behov hos gravide kvinner og deres partnere og viktigheten av brukermedvirkning er kommet sterkere fram. Det samme er betydningen av kontinuitet i omsorgen for både utfall/resultat og opplevelse.

4.4.2 Særskilt om jordmortjenesten

Jordmødre er ansatt både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Jordmødre har gjennom sin utdanning spesialkompetanse innenfor svangerskaps- fødsels- og barselomsorg. Jordmor har også oppgaver innen familieplanlegging og prevensjonsveiledning. En rekke offentlige dokumenter har fremhevet jordmors kompetanse som sentral for en kvalitativt god svangerskapsomsorg. Fra slutten av 1980-tallet har man gjennom ulike tiltak arbeidet for å styrke jordmortilbudet i kommunene for å heve kvaliteten på svangerskapsomsorgen. Dette synes likevel ikke å ha vært tilstrekkelig for å nå målet om gode lokale jordmortjenester.

Ifølge SSBs årsverksstatistikk var det i 2007 287 jordmorårsverk i kommunehelsetjenesten og 1350 jordmorårsverk i spesialisthelsetjenesten. Antall jordmorårsverk i kommunehelsetjenesten økte fra 176 i 1995 til 287 i 2007. Halvparten av økningen fant sted de første tre årene etter at tjenesten ble lovfestet i 1995. Mange kommuner har små stillingsbrøker, og på grunn av lave fødselstall (fødselshyppigheten i Norge innebærer at det i gjennomsnitt fødes ca. 13 barn årlig pr. 1000 innbyggere) er det ikke grunnlag for større stillinger. Dette gjør det vanskelig å rekruttere jordmødre til en del områder/kommuner.

Kartlegging av jordmortjenesten i kommunene og følgetjenesten i 2003 viser at tilbudet er geografisk skjevfordelt, og det er mangelfull dekning. Størst utfordringer er det i sentrale strøk med mange gravide og i distrikter med store avstander. Kartleggingen viste at ni av ti kommuner/bydeler hadde tilbud til sine gravide om svangerskapsomsorg hos jordmor på helsestasjon. Hver tiende kommune/bydel oppga at gravide som ønsket å gå til jordmor ikke fikk tilbud om dette. De viktigste grunnene var mangel på informasjon til de gravide og for lav jordmordekning. I ca. 70 prosent av kommunene/bydelene var det ansatt bare 1 jordmor. 87 prosent av kommunene/bydelene benyttet deltidsstillinger.

På grunn av små stillingsbrøker er det en utfordring i dag å rekruttere jordmødre i alle kommuner. Av rekrutteringsmessige og vaktmessige hensyn opprettes ofte hele eller større deltidsstillinger også i kommuner med et relativt lite antall fødsler pr år. Mange kommuner bruker derfor jordmødre til andre oppgaver, i pleie- og omsorgstjenesten, skolehelsetjenesten eller liknende. Dette kan føre til at den enkelte jordmor ikke får tilstrekkelig praksis til å vedlikeholde jordmorkompetanse over tid, men også at man binder opp knappe jordmorressurser til oppgaver som kan løses av annet personell i kommunen.

Det finnes eksempler på at jordmødrene enten ansettes i delte stillinger mellom kommuner og helseforetak, eller at kommuner/helseforetak kjøper jordmortjenester av hverandre. Fødestuemodellen forutsetter at svangerskapsomsorg og fødselsomsorg utføres av de samme jordmødre. Fødestuene har valgt forskjellige løsninger for å oppnå dette. I Lofoten og på Tynset kjøper kommunen jordmortjenester av helseforetaket, mens helseforetaket kjøper jordmortjenester av kommunen i Alta og på Finnsnes.

Kommunens utgifter til jordmortjenesten er enten i form av lønn dersom jordmor er ansatt i kommunen/helsestasjonen, eller i form av driftstilskudd dersom jordmor har inngått driftsavtale med kommunen. Når jordmor er ansatt i kommunen, tilfaller trygderefusjonene kommunen som arbeidsgiver. Ved driftsavtale med kommunen tilfaller refusjonen fra folketrygden jordmoren. Følgetjeneste utført av jordmor stykkprisfinansieres fra trygden. Jordmødre i privat praksis uten driftsavtale er berettiget til refusjon for fødsler utenfor institusjon og følgetjeneste. Refusjonstakstene for jordmødrene dekker bare noen av oppgavene i svangerskapsomsorgen, men ikke f. eks. kurs og rådgivning.

4.4.3 Fastlegens rolle i svangerskapsomsorgen

Det finnes ikke eksakte tall for hvor stor andel av svangerskapskontroller som utføres av allmennlege/fastlege. Takstbruksundersøkelsen for allmennleger for avtaleåret 2007/2008 viser at takst for førstegangskonsultasjon er brukt 57 900 ganger. Dette innebærer at ca 96 prosent av gravide får utført førstegangskonsultasjonen hos allmennlege, de fleste trolig hos fastlege, uten at dette fremgår av statistikken.

I brukerundersøkelsen TNS Gallup utførte for Helsedirektoratet i 2003 oppga 85 prosent at de hadde hatt en eller flere kontroller hos sin fastlege, og 70 prosent at de hadde vært til kontroll på helsestasjon.

I følge Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen kan gravide velge om de ønsker å gå til svangerskapskontroll hos allmennlege eller jordmor, eller en kombinasjon. Enkelte kommuner har utarbeidet veiledende retningslinjer for organisering av svangerskapsomsorgen hvor konsultasjonene gjennomføres i samarbeid mellom lege og jordmor. Gravide gjøres oppmerksom på at de selv kan bestemme hvor de ønsker svangerskapsomsorgen skal finne sted.

Nasjonalt råd for fødselsomsorg peker på at primærhelsetjenesten er basis for seleksjon og differensiert svangerskaps- og fødselsomsorg. Det må være system og faglige kriterier for seleksjon og differensiering av omsorgen. Fastlegen har et særskilt ansvar for gravide med tilleggsrisiko, både i forhold til jordmor og spesialisthelsetjenesten. I følge rådet er det ut fra dagens erfaring rom for bedre samarbeid både innenfor primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og mellom de ulike nivåer i omsorgen. Både jordmor og lege har og bør ha sin plass i denne omsorgen. Disse yrkesgruppene representerer ulik faglig kompetanse og bør komplementere hverandre.

Rådet foreslår at det defineres overordnede retningslinjer og struktur for samarbeidet, der det likevel gis plass til lokale tilpasninger. I tilpasning til lokale forhold må det tas hensyn til geografi og demografi, men også faglige interesser, erfaring, engasjement og egnethet blant aktuelle fagpersoner. Lokale forhold kan også tilsi at avtaler om svangerskapsomsorgen kan inngås mellom primærhelsetjenesten og lokale fødeenheter, særlig fødestuer. I disse avtalene må brukernes valgfrihet sikres. Mulighetene for elektronisk informasjonsutveksling vil være viktig i samarbeidet.

4.5 Vurdering og konklusjon

Regjeringens mål for helsepolitikken er å prioritere de pasientgruppene som trenger det mest både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Det legges særlig vekt på at en god svangerskapsomsorg kan medvirke til å redusere sosiale ulikheter i helse. Regjeringen ønsker å bygge videre på dagens svangerskapsomsorg som et samlet forebyggende og behandlende helsetjenestetilbud gjennom svangerskapet.

Målet for et sammenhengende tjenestetilbud er ansvarsstruktur og systemer som gir en helhetlig svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Hensiktsmessige ansvarsstrukturer og virkemidler må tilpasses områdets egenart. Svangerskap og fødsel er i utgangspunktet normale begivenheter. Kvinner bor i kommunene, og skal tilbake dit etter et kort opphold på fødeinstitusjon. Med unntak av et lite antall hjemmefødsler, finner alle fødsler sted på fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker som er en del av spesialisthelsetjenesten. Det har vært gjennomført tiltak for å stimulere kommunene til å styrke jordmortjenesten, men det er fortsatt utfordringer knyttet til jordmorkapasiteten i svangerskapsomsorgen.

En todelt forankring av jordmortjenesten slik vi har i dag, der jordmødre i kommunene driver svangerskapsomsorg og jordmødre i spesialisthelsetjenesten bistår ved fødsler, utnytter ikke jordmødrenes spesialkompetanse på hele svangerskaps-, fødsels- og barselforløpet. En organisering av jordmortjenesten som bedre ivaretar jordmors samlede kompetanse vil kunne bidra til bedre helhet og kontinuitet i tjenesten, noe som vil kunne føre til større trygghet hos brukerne. Større trygghet hos gravide og fødende har vist seg å ha innvirkning på både utfall og opplevelse. En godt utbygget lokal jordmortjeneste vil være av spesielt stor betydning i de områder av landet med lang reisevei til føde­institusjon, og vil gjøre det samlede tilbudet til gravide og fødende mindre sårbart for endringer i fødselsomsorgen.

Den gravides valgfrihet mellom lege og jordmor i svangerskapsomsorgen er ikke reell pga for få jordmorstillinger og små stillingsbrøker. Gap mellom tilbud og etterspørsel etter jordmortjenester utenfor sykehus har ført til at det i de senere år er opprettet kommersielle jordmorsentra, særlig i større byer. Slike kommersielle jordmorsentra drives med full egenbetaling fra brukerne.

Kommunene har i dag begrensede økonomiske insentiver for å styrke jordmortjenesten sammenliknet med å la fastlegen utføre all svangerskapsomsorg. Kommunenes utgifter til svangerskapsomsorg utført av fastlegene dekkes gjennom per capitatilskuddet, og det økonomisk gunstigste for kommunen er derfor å la fastlegene utføre svangerskapskontrollene i sin private praksis.

Nasjonalt råd for fødselsomsorgen understreker at det samlede omsorgstilbudet til gravide, fødende og barselfamilier skal være mest mulig sammenhengende og sømløst. Samtidig skal hoveddelen av svangerskaps- og barselomsorgen være allmennpreget og et klart førstelinjeansvar. Rådet presiserer at det er en fordel med tydelig og samlet ansvar for de ulike deltjenester.

Rådet peker på ulike modeller for organisering av jordmortjenesten:

• Helseforetakene ansetter jordmødrene som også dekker kommunehelsetjenestens behov

• Det gjøres fellesansettelser av jordmødre

• Kommuner kan bruke vertskapskommunemodell på tvers av kommunegrensene

• Kommuner og helseforetak kan lage samarbeidsordninger på basis av etablerte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak

I tråd med anbefaling fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg og i tråd med brukernes ønsker, ser regjeringen behov for å bedre tilgjengeligheten til lokal jordmortjeneste. Dette vil både bidra til å styrke kvaliteten på omsorgen og bidra til å nå målet om reell valgfrihet for gravide. Mer bruk av jordmor i svangerskapsomsorgen i forhold til oppfølging hos lege er dessuten i tråd med LEON-prinsippet (Laveste-effektive-omsorgsnivå). Det er derfor nødvendig å etablere virkemidler som sikrer lokal tilgjengelighet til jordmortjenester.

For å sikre god ressursutnyttelse og en sammenhengende tjeneste, må jordmødre kunne gi et tilbud som utnytter deres samlede kompetanse og understøtter helhetlige pasientforløp. Etter regjeringens syn er det derfor behov for å vurdere oppgavefordelingen mellom kommune og spesialisthelsetjeneste når det gjelder framtidig organisering av den lokale jordmortjenesten.

Det finnes to alternativer for endret organisering av jordmortjenesten, enten at kommuner og helseforetak inngår avtaler om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse, eller at den kommunale jordmortjenesten forankres i helseforetak. De to modellene omtales i punkt 4.5.1 og 4.5.2

Uavhengig av valg av modell bør jordmødre pålegges gjennom lokale samarbeidsavtaler å samarbeide med de ulike fagmiljøene i kommunene. Dette gjelder for eksempel i forhold til vanskeligstilte gravide og i det helhetlige arbeidet rundt rusmiddelmisbrukere. Nye felles retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg skal legge spesiell vekt på tiltak for å sikre helhet og kontinuitet for gravide/fødende og kvinner/barn med påvist risiko og spesielle behov. Retningslinjene er omtalt i punkt 4.10.

Det antas at begge modeller kan gi gravide en reell valgfrihet mellom lege og jordmor i svangerskapsomsorgen.

Selv om tilgjengeligheten til jordmortjenesten bedres, vil allmennleger/fastleger fortsatt ha en sentral rolle i svangerskapsomsorgen. Lege og jordmor har komplementær kompetanse og skal sammen gi gode tjenester, spesielt til gravide med særskilte behov, f eks. pga sykdom. Jordmor har et særlig ansvar for rask kommunikasjon med fastlege i tilfeller der det kan mistenkes sykdom eller komplikasjoner. Det er behov for et klart definert ansvar for oppfølging av mor og det nyfødte barnet i barseltiden. Dette er drøftet i kapittel 7.

4.5.1 Avtaler mellom kommuner og helseforetak om jordmortjenesten

Ett alternativ er å beholde lokale jordmortjenester som et kommunalt ansvar og inngå avtaler mellom kommuner og helseforetak om lokal jordmortjeneste innenfor rammen av den helhetlige samhandlingsavtalen, jf. punkt 1.6.4. Fortsatt kommunal forankring vil underbygge det kommunale ansvar for en helhetlig oppfølging av mor og barn hvor også jordmortjenesten inngår. Det bør legges til rette for at lokal jordmor kan ha en sentral rolle i svangerskaps- og barselomsorg i samarbeid med helsestasjon og fastlege.

Det foreslås i kapittel 5 at ansvaret for følgetjeneste for gravide til fødested legges til regionalt helseforetak i likhet med ansvar for annen syketransport inklusiv ambulansetjeneste. For å nå målet om en sammenhengende tjeneste forutsettes det at helseforetak og kommuner inngår avtaler om jordmortjenesten som sikrer felles utnyttelse både når det gjelder svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg samt følgetjeneste for gravide til fødested. I mange kommuner vil dette bety at kommunene må prioritere den lokale jordmortjenesten sterkere for å få til en god tjeneste.

Avtalene må inneholde virkemidler for å sikre at nødvendige tilpasninger i fødselsomsorgen ikke reduserer kvaliteten av det samlede tilbudet til gravide og fødende. For å utnytte jordmorressurser på best mulig måte og sikre likeverdig tilgang kan det være hensiktmessig at mindre kommuner inngår interkommunalt samarbeid om jordmortjenesten. Det kan være flere alternative måter å organisere samarbeidet på, og hensynet til kommunalt selvstyre bør veie tungt.

Muligheten til å etablere interkommunalt samarbeid ble utvidet fra 1. januar 2007 da en ny lovregulert samarbeidsmodell i kommuneloven for lovpålagte oppgaver i forbindelse med tjenesteyting til innbyggerne og offentlig myndighetsutøvelse trådte i kraft. Denne lovendringen skal gi et bedre grunnlag for å etablere sterke og bærekraftige fagmiljø på viktige deler av ansvarsområdet til kommunene. Lovendringen innebærer et tilbud til kommunene om samarbeid i en lovregulert vertskommunemodell. Vertskommunemodellen dreier seg om den situasjonen at en kommune overlater bestemte oppgaver og beslutningsmyndighet som er knyttet til oppgaven, til en annen kommune – vertskommunen. Det er tale om et frivillig avtalebasert samarbeid mellom to eller flere kommuner. Styrking av jordmortjenesten i kommunen gjennom frivillig interkommunalt samarbeid vil kunne bedre kapasitet og tilgjengelighet av jordmortjenesten lokalt.

En eventuell videreføring av jordmortjenesten som et kommunalt ansvar, men med overføring av ansvaret for følgetjenesten til regionale helseforetak vil kunne medføre behov for å endre forskrift om stønad til dekning av utgifter til jordmorhjelp.

4.5.2 Forankring av den kommunale jordmortjenesten i helseforetak

Ett annet alternativ er å endre ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste for jordmødre. Flere kommuner har etablert samarbeidsavtaler hvor de kjøper jordmortjenester av helseforetak. Det er mulig å bygge videre på disse ved at hele jordmortjenesten forankres i helseforetakene slik at de jordmødre som i dag er ansatt i kommunene, ansettes i helseforetak. Dette utgjør 287 av totalt 1637 årsverk. Dette vil føre til at det skapes et felles fagmiljø, som kan bidra til bedre kvalitet og bedre utnyttelse av jordmorressursene. Helseforetak og kommuner kan inngå lokale samarbeidsavtaler om felles opplegg og arbeidsdeling som sikrer enhetlig svangerskapsomsorg og som utnytter legers og jordmødres kompetanse. Jordmødre ansatt i helseforetakene kan ha lokal virksomhet for å dekke svangerskapsomsorg, barselomsorg og følgetjeneste. Virksomheten kan legges til helsestasjoner, legesentra eller fastlegekontorer, eventuelt til jordmorsentra som dekker flere kommuner der dette er ønskelig.

Forankring av hele jordmortjenesten i helseforetak vil også kunne bidra til å heve kvaliteten i tjenestene gjennom enhetlig ledelse, felles retningslinjer som gjelder hele forløpet og lik informasjon til gravide og fødende.

Lokale samarbeidsavtaler kan bidra til samhandling med øvrig kommunehelsetjeneste, inklusive helsestasjonen. Disse må legge til rette for utnyttelse av den samlede jordmorressurs på en fleksibel måte slik at de lokale behov ivaretas.

Modellen finnes bl. a i Oslo, i Tromsø og på Tynset. I Tromsø er det inngått lokal samarbeidsavtale mellom UNN og Tromsø kommune. En tilsvarende avtale er inngått mellom Ullevål Universitetssykehus HF og Søndre Nordstrand Bydel i Oslo, og mellom fødestua ved Sykehuset Innlandet FH Tynset og kommunene i Fjellregionen. Modellen er også i tråd med anbefalingene i NOU 2005:3 Fra stykkevis tilhelt (Wisløffutvalget) som bl.a. drøftet samhandling i fødselsomsorgen. Tromsømodellen og samarbeidsmodellene i Oslo og på Tynset er presentert i boksene på neste ­side. Tilsvarende modeller finnes også i Danmark og Sverige. Disse er omtalt i vedlegg 3.

I kapittel 5 foreslås det at regionale helseforetak får ansvar for følgetjeneste for gravide til fødested. Et samlet ansvar for lokal jordmortjeneste og følgetjeneste kan gi helseforetakene virkemidler til å sikre at nødvendige tilpasninger i fødselsomsorgen ikke reduserer kvaliteten av det samlede tilbudet til gravide og fødende. Endringen kan følges opp gjennom tydelige styringsbudskap til regionale helseforetak om å sikre kapasitet og tilgjengelighet av lokal jordmortjeneste.

Regjeringen vil ta stilling til framtidig organisering av lokale jordmortjenester i forbindelse med samhandlingsreformen.

I det følgende presenteres noen eksempler på eksisterende samhandlingsmodeller. Samhandlingsmodell i forbindelse med tidlig hjemreise fra fødeavdeling er omtalt i kapittel 7.

4.6 Prioritering av grupper med særlige behov

Regjeringens mål for helsepolitikken er å prioritere de pasientgruppene som trenger det mest. Dette innebærer å prioritere tiltak for å sikre kontinuitet i tilbudet til gravide med påvist risiko og spesielle behov, for eksempel tenåringsgravide, kvinner med rusproblemer, gravide i legemiddelassistert rehabilitering, gravide med kroniske sykdommer og tidligere svangerskapskomplikasjoner, gravide med funksjonshemminger, gravide med fødselsangst, asylsøkere og flyktninger, gravide med psykiske lidelser og røykende gravide. Dette er også i tråd med regjeringens mål om å redusere sosial ulikhet i helse.

Gravide med spesielle sykdommer eller medisinske risikofaktorer følges opp av spesialisthelsetjenesten. Omsorgen for syke gravide krever i ulik grad tverrfaglige tilnærminger. Spesialisthelsetjenesten har også ansvar for å gi kvinner med sykdom eller særlig risiko råd om forsvarligheten ved gjennomføring av et svangerskap. Flere kvinneklinikker har etablert slike tilbud. Gravide med sykdommer og behov for oppfølging hos spesialisthelsetjenesten skal også få ivaretatt forberedelse til fødsel, amming og foreldrerollen samtidig med oppfølging og behandling av sykdom. Dette krever godt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.

Barneverntjenesten har som sin spesielle oppgave å ta vare på de mest sårbare barna. Helsetjenesten har ansvar for å samarbeide med andre relevante tjenester, f. eks. barneverntjenesten, for å sikre at barna ivaretas på en god måte, og at de får den hjelpen de eventuelt har behov for på et så tidlig tidspunkt som mulig. Dette gjelder for eksempel gravide med psykiske problemer, rusmiddelavhengighet eller gravide i legemiddelassistert rehabilitering.

Mange livsstilssykdommer og risikoadferd gir økt risiko for komplikasjoner i svangerskapet og under fødsel. Det er derfor viktig å informere og gi råd til unge kvinner om dette før svangerskapet. Fastlegen har et særskilt ansvar i denne sammenheng. Helsemyndighetene har igangsatt en rekke tiltak for å prioritere gravide med særlige behov, blant annet informasjonskampanjer rettet mot skadevirkninger ved bruk av alkohol og røyking i svangerskapet.

Helse- og levekårsundersøkelsen 2005 viser at mellom 10 og 15 prosent av kvinner i fruktbar alder har symptomer på angst og depresjon. Forekomsten er omtrent like høy i fasen med barnefødsler. I samarbeid mellom Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og RBUP Helse Sør-Øst er det avholdt 3 nasjonale konferanser om psykisk helse i forbindelse med svangerskap og fødsel. Folkehelseinstituttet utga i 2007 boken Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel . I boken presenteres blant annet screeningverktøyet The Edinburgh postnatal depression scale (EPDS). Flere helsestasjoner i Norge har tatt i bruk screeningverktøyet. Formålet med boken er å bidra til kompetanseheving blant helsepersonell som er i kontakt med gravide, fødende og spedbarnsfamilier.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten oppsummerte i 2005 forskning om effekten av ulike tiltak for å forebygge og/eller behandle depressive symptomer, depresjon og angst hos kvinner i forbindelse med svangerskap, fødsel og de første 12 månedene etter fødsel. Oppsummeringen viser at det er lite hensiktsmessig med generelle forebyggende psykososiale tiltak for alle gravide og nybakte mødre. Derimot har man funnet gunstig effekt av tiltak rettet mot kvinner med økt risiko for å utvikle depressive symptomer etter fødsel. Intensive og fleksible hjemmebesøk av helsesøster eller jordmor, tilpasset den enkelte kvinnes behov, kan fremme psykisk helse og gi lavere forekomst av depresjon etter fødsel.

Det fødes mellom 25 – 40 barn av pasienter i legemiddelassistert rehabilitering årlig. Det er behov for nasjonale anbefalinger på området, ikke bare om hvordan kvinnene skal følges opp i svangerskapet, men også hva som er egnede oppfølgingstiltak for familiene etter fødsel. Helsedirektoratet har derfor på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet startet et arbeid med nasjonale faglige retningslinjer for gravide i legemiddel­assistert rehabilitering og oppfølgingstiltak for familiene fram til barna når skolealder. Retningslinjene skal foreligge i 2010.

Som ledd i regjeringens satsning mot fattigdom er det satt i gang forsøk med særskilte lavterskeltiltak i Helse Nord-Trøndelag og sykehuset Asker og Bærum for å etablere et tilbud til gravide mødre/foreldre med rus og/eller psykiske problemer og barnet fra fødsel og til skolealder. Målet er å unngå skader hos barnet og bidra til en god helseutvikling i familien. Begge modeller tar utgangspunkt i det danske Familieambulatoriet. Dette er et lavterskeltilbud i nært samarbeid med brukere og kommunale tjenester som kan gi nyttige erfaringer ved videre utvikling av tjenestene.

Kvinner med nedsatt syn kan i forbindelse med svangerskap, fødsel og barsel ha behov for praktisk tilrettelegging og forutsigbarhet i forhold til omgivelsene.

Hyppigheten av bekkenplager i svangerskapet rapporteres ulikt i ulike studier. I følge europeiske retningslinjer for bekkenplager har ca 20 prosent av gravide plager fra bekkenringen og 5-10 prosent bekkenplager etter fødsel. Noen vil ha så store plager at de blir helt avhengig av praktisk eller personlig hjelp for å greie dagliglivets gjøremål. Tidligere var det vanlig at kommunene hadde husmorvikarordning. I dag er det bare enkelte kommuner som organiserer praktisk og personlig bistand til gravide og nybakte mødre som en egen tjeneste. De fleste kommunene organiserer hjelp i hjemmet som en del av den helhetlige omsorgstjenesten. Det betyr at søknader om praktisk bistand, uavhengig av årsak, blir behandlet individuelt etter sosialtjenestens generelle regler.

Kommunene må sørge for gode samhandlingsrutiner, slik at de som har behov, får nødvendig hjelp. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. Planen skal bidra til et helhetlig tilbud for den det gjelder. Den del av kommunens helse- eller sosialtjeneste som tjenestemottakeren henvender seg til, har en selvstendig plikt til å sørge for at arbeidet igangsettes.

Nasjonalt råd for fødselsomsorg anbefaler at spesialisthelsetjenesten etablerer tverrfaglige grupper for oppfølging av gravide med sykdom som f. eks. hjertesykdom og diabetes. Disse bør både få rådgivning før svangerskapet starter og særskilt oppfølgning i svangerskapet. For gravide med spesielle behov er det særlig viktig med tverrfaglig samarbeid der det legges en plan for den enkelte ved starten av svangerskapet. Rådet mener at individuell plan med fordel kan benyttes.

Rådet peker videre på at kvinner med kroniske sykdommer, medisinske tilstander som gir økt risiko, kvinner med tidligere traumatisk fødselsopplevelse, kvinner med rusproblemer, ernæringsproblemer eller vanskelige sosiale forhold har behov for tilpasset oppfølgning slik at disse gruppene fanges opp. Rådet anbefaler at det bør etableres en plan for oppfølging av den enkelte gravide ved første svangerskapskontroll, særlig for gravide med spesielle behov.

4.6.1 Vurdering og konklusjon

Departementet deler vurderingene fra Nasjonalt råd for fødselsomsorg og vil be Helsedirektoratet legge særlig vekt på tiltak for å sikre helhet og kontinuitet for grupper med påvist risiko og spesielle behov i nye felles nasjonale retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Retningslinjene er nærmere omtalt i punkt 4.10.

4.7 Svangerskapsomsorg til kvinner med innvandrerbakgrunn

Helsetjenesten skal sikre likeverdige helsetjenester til alle befolkningsgrupper, uavhengig av deres kulturbakgrunn og religiøse tilhørighet. Samtidig kan både språkproblemer og kulturelle ulikheter vanskeliggjøre kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient og komplisere det å yte gode tjenester. Likeverdige og forsvarlige helsetjenester kan derfor kreve en særskilt styrking og tilrettelegging av tjenestetilbudet.

Flertallet av nyankomne innvandrere er unge voksne, og mange vil få sitt første møte med norsk helsetjeneste i forbindelse med svangerskap og fødsel. Kvinner fra en del land utenfor Vest-Europa har en annen risikoprofil i svangerskapet enn for eksempel norske kvinner, og vil ofte ha behov for en mer omfattende medisinsk oppfølging. Også fødselen kan representere spesielle utfordringer for en del kvinner med innvandrerbakgrunn, for eksempel opplevelse av krysspress mellom tradisjonelt forventet praksis og råd som gis av helsepersonell. Kun et fåtall kvinner med innvandrerbakgrunn går på fødselsforberedende kurs. I følge en rapport fra Legeforeningen i 2008 bør svangerskapsomsorgen til kvinner med innvandrerbakgrunn styrkes, og fødselsomsorgen sikres nødvendig kompetanse til å møte disse utfordringene.

Kjønnslemlestelse hos kvinner øker risikoen for fødselskomplikasjoner og perinatal dødelighet (dvs. dødelighet i forbindelse med fødsel og den første uken etterpå). Gravide som er kjønnslemlestet, må følges opp i svangerskapsomsorgen slik at helseproblemer som følge av kjønnslemlestelse blir avhjulpet før fødsel. Jenter og kvinner som er kjønnslemlestet, har rett til nødvendig helsehjelp og oppfølging.

En gjennomgang av dødfødsler i Oslo og Akershus i perioden 1998-2003 viser at kvinner med opprinnelse utenfor Vest-Europa, Nord-Amerika og Australia hadde økt risiko for dødfødsel og svikt i fødselsomsorgen. Kommunikasjonsproblemer var dokumentert hos 47 prosent av kvinnene, mens tolk ble benyttet hos 29 prosent. Råd fra helsepersonell ble fulgt i mindre grad sammenliknet med norske kvinner. Spørsmål knyttet til fosteraktivitet, fostervekst, vannavgang, blødninger, psykiske problemer, vold, diabetes og svangerskapsforgiftning stiller særlige krav til språk- og kulturkunnskap.

Helsedirektoratet har utarbeidet informasjonshefter om svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg som er oversatt til engelsk, urdu og arabisk. Fylkesmannen i Oslo og Akershus fant, ved en kartlegging av svangerskapsomsorgen ved helsestasjonene i Oslo og Akershus i 2006/2007, at flere helsestasjoner opplevde at de hadde for liten tid til å følge opp flerkulturelle brukere.

Særlig om tolketjenester

Lov om pasientrettigheter inneholder bestemmelser om rett til medvirkning og informasjon, herunder plikt til å tilkalle tolk ved behov. I merknad til loven framgår det at behandlingsansvarlig personell har ansvar for å tilrettelegge eller gi informasjonen. I de tilfeller hvor pasienten er minoritetsspråklig, og det er avgjørende at han eller hun skjønner innholdet av informasjonen, må det skaffes tolk. Videre gjøres det klart i merknadene at departementet fraråder å bruke pasienters pårørende til tolking, da «dette krever spesiell opplæring». En del situasjoner kan være av en slik art at familie og særlig mindreårige familiemedlemmer bør holdes utenfor.

De instanser som trenger tolk for å utføre sine oppgaver skal bestille og betale for tjenesten. Utgifter til tolketjenester ved undersøkelse og behandling i primærhelsetjenesten og hos privatpraktiserende spesialister dekkes av kommunen. Tjenesten selv, for eksempel legen, har ansvar for å bestille tolk. Bruk av tolk på sykehus og offentlige poliklinikker dekkes av institusjonen selv.

Integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDI) er nasjonal fagmyndighet for tolking i offentlig sektor. De opprettet i 2005 et Nasjonalt tolkeregister som gir oversikt over praktiserende tolkers kvalifikasjoner og skal sikre tilgang til kvalifiserte tolker. Registeret er tilgjengelig på www.tolkeportalen.no

Nasjonalt råd for fødselsomsorg peker på at fremmedkulturelle gravide representerer en særlig utfordring, både medisinsk, kulturelt og språklig. Gode tolketjenester er en viktig forutsetning. Rådet understreker at informasjonen må gis på en egnet måte og på eget språk, for eksempel ved hjelp av en «doula» (legkvinne som fungerer som støtteperson språklig og kulturelt).

4.7.1 Vurdering og konklusjon

Det må legges til rette for at gravide og fødende får oppfylt sine rettigheter til medvirkning og informasjon. Tilgjengelighet til tolk på fødeavdelinger kan være en utfordring fordi fødsler kan skje akutt og gjennom hele døgnet. Helseforetakene bør vurdere å tilrettelegge for bruk av telefontolk under fødsel.

Departementet vil be Helsedirektoratet i samarbeid med Nasjonalt råd for fødselsomsorg vurdere behovet for ytterligere tiltak for å sikre kvinner med innvandrerbakgrunn og deres partnere en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

4.8 Fødsels- og foreldreforberedende kurs/temakvelder

Fødselsforberedelse er en viktig del av svangerskapsomsorgen. Ifølge forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid skal helsestasjonen tilby opplysningsvirksomhet og samlivs- og foreldreveiledning til gravide, og det kan tilbys fødsels- og foreldreforberedende kurs for å styrke foreldrenes kunnskaper og trygghet om graviditet, fødsel og barseltid. Ikke alle kommuner tilbyr dette. Fylkesmannen i Oslo og Akershus fant, ved sin kartlegging av svangerskapsomsorgen ved helsestasjonene i Oslo og Akershus i 2006/2007, at de fleste helsestasjonene har tilbud om familieplanlegging og prevensjonsveiledning, mens mange bydeler/kommuner ikke tilbyr svangerskaps- og fødselsforberedende kurs.

Enkelte fødeavdelinger tilbyr fødselsforberedende kurs eller temakvelder, ofte med egenbetaling.

Nasjonalt råd for fødselsomsorg anbefaler at fødselsforberedende kurs bør være en del av svangerskapsomsorgen. Slike kurs er sannsynligvis gode arenaer for forebyggende helsearbeid, noe som kan gi mindre behov for ekstra oppfølgning senere i svangerskapet og etter fødsel.

4.8.1 Vurdering og konklusjon

Fødsels- og foreldreforberedende kurs/temakvelder bør organiseres i et samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. For å redusere sosial ulikhet i helse bør slike tiltak være tilgjengelige for alle gravide og deres partnere. Det bør legges vekt på deltakelse fra kvinner med minoritetsbakgrunn og deres partnere.

4.9 Helsekort for gravide

Helsekortet for gravide (svangerskapsjournalen) er et kommunikasjonsverktøy mellom samarbeidende lege og jordmor, og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Helsekortet inneholder dokumentasjon av hva som faktisk gjøres og er et hjelpemiddel for å avdekke eventuell risiko for kvinnen og fosteret. Jordmor eller lege vurderer kontinuerlig om kvinnen har spesielle behov, slik at videre behandling og oppfølging kan planlegges. Utover administrasjon av omsorgen og kontrollene er helsekortet et middel for kvalitetssikring og juridisk dokumentasjon.

Det er tradisjon for at gravide oppbevarer helsekortet og svarene på screeningtester som er gjort i svangerskapet. Kvinnens lege og/eller jordmor skal oppbevare en oppdatert kopi av helsekortet. Det at kvinnen selv oppbevarer helsekortet erstatter ikke helsepersonellets plikt til å føre pasientjournal eller ha en kopi av helsekortet, jf. helsepersonelloven § 39. Fordi kvinnen selv «eier» helsekortet, kan jordmor og lege fremme brukermedvirkning og informerte beslutninger ved bruk av helsekortet i et aktivt samarbeid med den gravide.

Den papirbaserte utgaven ble utformet i første halvdel av 1980-tallet da en felles svangerskapsjournal for hele landet for første gang ble tatt i bruk. Det har lenge vært erkjent et behov for samordning av informasjonen gjennom hele perinatalperioden (svangerskap, fødselsforløp, barsel og nyfødtperiode) for samarbeids- og registreringsformål (kommunikasjon, dokumentasjon, overvåkning og kunnskapsutvikling).

Helsedirektoratet har igangsatt et arbeid med å revidere innholdet i dagens helsekort for gravide parallelt med et arbeid for å utvikle helsekortet i elektronisk form.

Helsedirektoratet har gjennomført en kartlegging av mulighetene for utvikling av et elektronisk helsekort, jf. rapporten Fra veske til skjerm – elektronisk helsekort forgravide (2007). På bakgrunn av rapporten er det igangsatt et forprosjekt som skal danne utgangspunkt for en plan for utvikling og pilotering av et hovedprosjekt for elektronisk helsekort. Utredningen vil også omfatte tilrettelegging for elektronisk meldingsutveksling slik at oppdatert helsekortinformasjon kan oversendes elektronisk. Det tas sikte på først å prøve ut et elektronisk helsekort i et avgrenset geografisk område.

En eventuell videreføring av prosjektet må sees i sammenheng med det øvrige utviklingsarbeidet for styrking av elektroniske pasientjournalsystemer.

4.10 Nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen mv.

Helsedirektoratet utga i 2005 Retningslinjer for svangerskapsomsorgen som bygger på anbefalinger fra WHO. Retningslinjene er kunnskapsbaserte og erstatter handlingsprogrammet i NOU 1984:17 Perinatal omsorg i Norge og Statens helsetilsyns Veileder isvangerskapsomsorg for kommunehelsetjenesten fra 1995 (IK-2492). Det finnes ikke tilsvarende retningslinjer for fødsels- og barselomsorgen.

Målet med retningslinjene er, gjennom god, oppdatert faglig kunnskap, å gi råd og anbefalinger til helsepersonellet for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Informasjon om anbefalingene skal bidra til å gjøre det enklere for gravide kvinner og deres familie å ta ansvar for egen helse. Et mål med retningslinjene er også å redusere sosial ulikhet i helse.

Ifølge retningslinjene er

«formålet med svangerskapskontrollen å sikre at svangerskap og fødsler forløper på en naturlig måte, slik at morens somatiske og psykiske helse, og hennes sosiale velvære blir best mulig, sikre fosterets helse slik at det kan fødes levedyktig og uten skade og andre livstruende forhold hos moren som kunne vært forhindret, oppdage og behandle sykdom og andre helsetruende forhold hos moren slik at svangerskapet medfører minst mulig risiko for henne og barnet.»

Retningslinjene anbefaler at kvinner bør tilbys kontinuitet gjennom svangerskaps-, fødsels- og barseltid. Det betyr å møte så få fagpersoner som mulig gjennom hele svangerskapet. Basert på daværende kunnskapsgrunnlag ble det anbefalt at kvinnen selv bør få velge om hun vil gå til allmennlege eller jordmor, eller i kombinasjon. En kunnskapsoppsummering fra 2008 med utgangspunkt i 11 forskningsstudier med deltakelse fra over 12 000 kvinner (Cochrane-oversikt «Midwife-led versus other models of care for childbearing women«) konkluderer imidlertid at jordmorstyrt svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg ser ut til å øke sjansen for å få en spontan vaginal fødsel uten behov for smertestillende. Jordmorstyrt oppfølging gir også litt lavere risiko for fosterdød før 24. svangerskapsuke.

Studiene viste at jordmorstyrt svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg til gravide kvinner:

• Gir trolig litt lavere risiko for fosterdød før 24. svangerskapsuke

• Har trolig liten eller ingen betydning for risikoen for fosterdød etter 24. svangerskapsuke

• Gir trolig flere spontane vaginale fødsler uten smertestillende

• Gir trolig litt lavere risiko for instrumentell forløsning (vakuum/tang)

• Senker muligens risikoen for å bruke epidural/spinal noe

Det var trolig liten eller ingen forskjell mellom jordmorstyrt oppfølging og vanlig oppfølging når det gjelder bruk av oxytocin (riefremkallende middel) og antall kvinner som ble forløst med keisersnitt. Funnene bør vurderes i forbindelse med revisjon av Helsedirektoratets retningslinjer for svangerskapsomsorgen.

4.10.1 Brukerundersøkelse om svangerskapsomsorgen

I forbindelse med Helsedirektoratets utarbeidelse av retningslinjer for svangerskapsomsorgen, utførte TNS Gallup i 2003 en brukerundersøkelse om svangerskapsomsorgen. Undersøkelsen beskrev brukernes tilfredshet med svangerskapsomsorgens tilgjengelighet, helsepersonell, forberedelse på fødsel og barseltid og informasjon. I tillegg tok undersøkelsen opp om brukerne ble orientert om ulike tilbud innen svangerskapsomsorgen, og hvilke forhold gravide er opptatt av. Brukerne vurderte hva som var viktigst ved svangerskapskontrollene. Både kvinner og menn ble spurt.

Undersøkelsen viste at langt de fleste (85 prosent) hadde hatt en eller flere kontroller hos fastlegen. 7 av 10 hadde vært til kontroll på helsestasjonen. Det var store geografiske variasjoner i hvilket kontrollsted som benyttes. Det var stor tilfredshet med svangerskapsomsorgen i Norge. Til sammen 87 prosent var fornøyde. Svangerskapsomsorgen kommer meget godt ut i forhold til andre offentlige tjenester.

De som hadde gått til privatpraktiserende lege/jordmor, og de som hadde gått mest hos jordmor på helsestasjonen var mest fornøyde. De som hadde vært mest hos fastlegen var mindre fornøyde. Jordmor på helsestasjon ble opplevd som best til å forberede til fødsel, amming og barseltid.

4.10.2 Vurdering og konklusjon

Helsedirektoratet har ansvar for å revidere Retningslinjer for svangerskapsomsorgen. Departementet foreslår at Helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide kunnskapsbaserte nasjonale retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Hjemmefødsler skal inkluderes i retningslinjene.

Det skal legges særlig vekt på tiltak for å sikre helhet og kontinuitet for gravide/ fødende og kvinner/barn med påvist risiko og spesielle behov.

Det må sikres brukermedvirkning i utarbeidelsen av retningslinjene. St. meld. nr 8 (2008-2009) Om menn, mannsroller og likestilling viser til den viktige rollen også mannen har under svangerskapet og i fødselsforberedende tiltak. Gjennom deltakende praksis i svangerskaps- og spedbarnsperioden kan fedre få et bedre grunnlag for å være en ressurs for barnet i oppveksten. Retningslinjene skal derfor omfatte hvordan kvinnens partner kan integreres på alle nivåer.

• Forankring av lokal jordmortjeneste sees i sammenheng med samhandlingsreformen.

• Det legges til rette for utprøving av samhandlingsmodeller mellom jordmødre i svangerskapsomsorg og fødested og utprøvning av prosjekter som «Moderne distriktsjordmor».

• Helsedirektoratet skal vurdere behovet for ytterligere tiltak for å sikre kvinner med innvandrerbakgrunn og deres partnere en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg

• Fødsels- og foreldreforberedende kurs /temakvelder bør være tilgjengelige for alle gravide og deres partnere.

• Helsedirektoratet skal utarbeide nasjonale retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg. Hjemmefødsler skal inkluderes. Det skal legges særlig vekt på tiltak for å sikre helhet og kontinuitet for grupper med påvist risiko og spesielle behov. Retningslinjene skal omfatte hvordan kvinnens partner kan integreres på alle nivåer.