8 Kvalitet i alle ledd

Foto Glenn Karlsrud

8.1 Innledning

Norsk helsetjeneste holder høy kvalitet i et internasjonalt perspektiv. Dette gjelder også svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Likevel må tjenestene kontinuerlig utvikles og forbedres. Innholdet i begrepet «kvalitet» er ikke statisk verken for dem som yter tjenesten eller for brukerne. Innholdet vil endre seg over tid.

Kvalitetsmessige utfordringer må sees i sammenheng med at svangerskap og fødsel er en normal livshendelse og ikke en sykdom. Samtidig er det en svært sentral livshendelse hvor det i enkelte situasjoner kan stå om liv og død, både for mor og barn. Det er nødvendig å forene ulike perspektiver, verdier og mål innenfor en sammenhengende tjeneste for å oppnå kvalitet. For brukernes trygghet er det viktig at feil og uheldige hendelser minimaliseres. Trygghet er også forbundet med forutsigbarhet, tilhørighet og kontinuitet i tjenestene. Utfordringer knyttet til å skape trygghet øker når det skjer omstillinger i helsetjenesten, for eksempel i lokale fødetilbud.

Kontinuerlig kvalitetsforbedrende arbeid er nødvendig både for å opprettholde og høyne kvaliteten og som følge av endringer i fagene, i helsetjenesten og i brukernes ønsker. Kvalitetsarbeid er lovpålagt gjennom forskrift om internkontroll. Innenfor fødselsomsorgen kan de største statistiske gevinster innkasseres ved målrettet satsning på kvalitetsheving ved de store fødeavdelingene, der de fleste fødsler skjer. Samtidig har de små fødeavdelingene særskilte kvalitetsutfordringer knyttet til rekruttering av fagpersonell, vikarbruk og lavt pasientvolum.

De senere årene har etablering av nasjonale kvalitetsindikatorer, utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer og etablering av nasjonale medisinske kvalitetsregistre stått sentralt i det nasjonale kvalitetsarbeidet. I dette kapittel drøftes nasjonalt kvalitetsarbeid som har særlig betydning for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

8.1.1 Kvalitetsindikatorer

Hyppighet av keisersnitt er en nasjonal kvalitetsindikator. Flere undersøkelser har vist betydelig variasjoner i hyppighet av keisersnitt ved ellers sammenlignbare fødeavdelinger i Norge. Variasjonene kan ikke bare forklares ut fra forhold hos de fødende og andelen kvinner som selv velger forløsning ved keisersnitt. Andelen har økt de senere årene. Operativ forløsning med keisersnitt innebærer risiko for komplikasjoner for moren, samt en økt sannsynlighet for forløsning ved keisersnitt ved senere fødsler. Variasjon i hyppighet av keisersnitt behøver ikke være uttrykk for variasjoner i kvalitet i seg selv. I tillegg til ulik pasientsammensetning og ulik andel kvinner som ønsker keisersnitt, kan forskjellig medisinsk praksis være faglig riktig som følge av blant annet ulik kompetanse lokalt og avstand til mer spesialisert sykehus. Store variasjoner kan imidlertid indikere kvalitetsforskjeller.

Kvinners adgang til å be om planlagt keisersnitt, og rettslige konsekvenser av keisersnitt hvor kvinnen motsetter seg det, er omtalt i kapittel 3.

Helsedirektoratet har en sentral rolle i utviklingen av flere nasjonale indikatorer. I tillegg er det et mål at tjenesten selv skal utvikle indikatorer som ledd i kvalitetsforbedringsarbeidet. Innenfor svangerskaps- og fødselsomsorgen er det særlig lagt til rette for å utvikle kvalitetsindikatorer, både nasjonale kvalitetsindikatorer og indikatorer på virksomhetsnivå.

8.1.2 Nasjonale faglige retningslinjer

Nasjonal helseplan tillegger Helsedirektoratet en sentral rolle for utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer. Som omtalt under punkt 4.10.2, foreslår departementet at Helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide nasjonale retningslinjer for en sammenhengende svangerskaps-, fødsels og barselomsorg. I punkt 6.7.2 foreslår departementet at Helsedirektoratet får i oppdrag å utarbeide nasjonale kvalitetskrav til fødeinstitusjoner i samarbeid med regionale helseforetak.

8.1.3 Medisinsk fødselsregister

Medisinsk fødselsregister (MFR) er et landsomfattende helseregister over alle fødsler i Norge. Nasjonalt folkehelseinstitutt er databehandlingsansvarlig for Medisinsk fødselsregister.

Medisinsk fødselsregister er etablert i henhold til helseregisterloven og forskrift om medisinsk fødselsregister. Registeret er personidentifiserbart og registrerer data fra alle fødsler og spontanaborter etter 12. svangerskapsuke i Norge.

Formålet er å overvåke hyppighet av, og studere årsaksforhold ved sykdom og dødsfall blant kvinner i forbindelse med svangerskap, fødsel og i barselperioden. I tillegg er formålet å drive, fremme og gi grunnlag for forskning med sikte på å bedre kvaliteten innen svangerskapsomsorg, fødselshjelp og nyfødtomsorg ved identifisering og overvåking av kvalitetsindikatorer. Opplysninger i MFR brukes til styring, planlegging og kvalitetssikring av tjenesten, utarbeiding av statistikk og til forskning.

Helsetilsynet påpeker i rapporten fra det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjoner i 2004 at det bør utarbeides et sett data som skal registreres ved alle fødeinstitusjoner og benyttes til kvalitetsarbeid og virksomhetsstyring.

Medisinsk fødselsregister har allerede en rekke behandlingsdata, men det er behov for at registret utvikles med hensyn til datasett, tilgjengelighet av oppdaterte resultater og forankring i kliniske miljøer hvis registret skal kunne utnytte sitt potensial som redskap for kvalitetsforbedring. MFR kan i dag benyttes til kvalitetsforbedring, men departementet ønsker å tydeliggjøre denne funksjonen i formålsbestemmelsen.

Etter departementets syn er det behov for en begrenset utvidelse av datasettet for å sikre at registret blir et godt redskap for kvalitetsforbedring. Data som i dag mangler er for eksempel opplysninger om tidligere sykdommer, data om mors helse, høyde og vekt (BMI). Dette er opplysninger som er sentrale for å vurdere fødselsutfall for mor og barn. Andre opplysninger av betydning er knyttet til rusmidler og psykisk helse. Disse opplysningene kan sammenliknes med opplysinger om røyking i dagens MFR, og ved en eventuell utvidelse av datasettet bør det vurderes om disse opplysninger sidestilles med opplysninger om røyking slik at de forutsetter samtykke fra de registrerte. En presisering av formålet og utvidelse av datasettet som omtalt her, forutsetter endringer i Medisinsk fødselsregisterforskriften.

Dagens fødselstall er et delprosjekt under Dagens helsetall der formålet er å fullføre innføring av elektronisk fødselsmelding og utvikle et system der sykehusene raskt kan få tilbakemeldinger på rapporterte data i form av institusjonsstatistikk. Det bør ligge godt til rette for at Medisinsk fødselsregister gjennom disse prosjektene får til rask og kvalitetssikret leveranse. Som ledd i prosjektet har Medisinsk fødselsregister utarbeidet forslag til kliniske kvalitetsindikatorer. Enkeltinstitusjoner kan gjennom prosjektet måle egne resultater opp mot de foreslåtte indikatorene og også sammenligne seg med andre institusjoner. På sikt kan det etableres kliniske kvalitetsindikatorer som det er enighet om i fagmiljøet og som kan brukes i kvalitetsforbedringsarbeidet nasjonalt.

8.1.4 Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Pasientsikkerhet er en forutsetning for god kvalitet i tjenesten. Pasientsikkerhet innebærer at mor og barn beskyttes mot skade eller risiko for skade gjennom hele forløpet. Dette innebærer at man må sette et søkelys på pasientforløp, samhandling osv. slik at uheldige hendelser ikke forekommer. Fødeinstitusjoner har ofte tidspress. Uheldige hendelser kan få spesielt tragiske konsekvenser fordi både mor og barn kan skades. Teamarbeid, kommunikasjon og øving på akutte situasjoner er derfor svært viktig.

Det er etablert en nasjonal enhet for pasientsikkerhet (NAPS) i tilknytning til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Enheten skal bl.a. samle kunnskap og skape anvendbar læringsinformasjon til helsetjenesten, brukere, ansvarlige myndigheter og produsenter om tiltak som kan gjøres for bedre pasientsikkerhet. Enheten skal også utvikle/foreslå måleindikatorer for pasientsikkerhet og analysere data i eksisterende nasjonale meldesystemer for å lære hvorfor uønskede hendelser oppstår og for å foreslå konkrete tiltak for å hindre gjentakelse av hendelser.

8.1.5 Annet kvalitetsarbeid

Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse mv

En strategiplan for kvinners helse ble presentert i St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge. Strategien bygger i hovedsak på kunnskap og tilrådinger presentert i NOU 1999:13 Kvinners helse i Norge . Kvinnehelsestrategien 2003-2013 er konsentrert om to akser. Den ene er å inkludere et kjønnsperspektiv i all virksomhet hvor dette er relevant. Den andre er å fokusere spesielt på sykdommer som utelukkende kvinner lider av, eller sykdommer hvor kvinner er i flertall eller har spesielle vansker. Svangerskap, barselomsorg og fødsel et av temaene i strategien.

Et nasjonalt medisinsk kompetansesenter for kvinnehelse ble etablert ved Rikshospitalet i 2006. Viktige oppgaver er forskning og fagutvikling, undervisning i grunn-, videre- og etterutdanning, veiledning og rådgiving, og spredning av informasjon. Kompetansesenteret har et særskilt fokus blant annet på sykdommer som primært rammer kvinner, herunder reproduktiv helse.

Nasjonalt senter for fostermedisin

Nasjonalt senter for fostermedisin ved St. Olavs hospital har landsfunksjon i avansert invasiv fostermedisin. Senteret er nasjonalt kompetansesenter for oppgaver innen diagnostikk og behandling av foster med spesielle tilstander. Senteret driver undervisning i grunn-, videre- og etterutdanning, veiledning og informasjonsvirksomhet samt forskning. Ved senteret er det gjennomført flere doktorgradsarbeider om terminbestemmelse av fostre og ultralydsdiagnostikk. Senteret driver opplæring av leger og jordmødre i ultralydundersøkelse av gravide.

Norsk pasientskadeerstatning

Skade på barn i forbindelse med fødsler utgjør tre prosent av sakene som blir behandlet hos Norsk pasientskadeerstatning. Følgene av en fødselsskade er ofte svært alvorlig, og erstatningsutbetalingene i disse sakene blir derfor ofte høyere enn i andre saker som behandles av Norsk Pasientskadeerstatning. Utbetalinger til fødselsskade utgjør nesten 20 prosent av NPEs totale utbetalinger. Utviklingen viser at erstatningsbeløpet er blitt høyere over tid. Den høyeste erstatningssummen som hittil er utbetalt er på over 9 mill. kroner.

Handlingsplan for reduksjon av fødselsrifter

På oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet Nasjonalt råd for fødselsomsorg i 2005 en handlingsplan for å redusere fødselsrifter (sfinkterskader, dvs. overrivning av endetarmens lukkemuskel i forbindelse med en fødsel). Dette var en oppfølging av Helsetilsynets funn ved landsomfattende tilsyn ved 24 fødeinstitusjoner i 2004. Der fant man store forskjeller mellom fødeavdelinger og generelt for høy forekomst av skader etter fødselsrifter.

Fra 2005 har det pågått en studie ved fem større fødeavdelinger, der man har sett på effekten av en ny metode for å forebygge rifter. Det er publisert en artikkel fra studien som på den aktuelle avdelingen har vist at intervensjonen medførte en nedgang i fødselsrifter fra 4,03 prosent til 1,17 prosent. Dette er et godt eksempel på hvordan systematisk tilsyn har ført til bedre kvalitet i tjenesten.

Helse Sør-Øst RHF skal gjennom Nasjonalt kompetansesenter for kvinnehelse ivareta et nasjonalt ansvar for å spre kompetanse om tiltak for å redusere antallet alvorlige fødselsrifter.

Perinatalkomiteer

Perinatalkomiteene ble opprettet på initiativ fra Helsedirektoratet i 1984 som ett av flere tiltak for å redusere perinatal dødelighet i Norge.

Hovedoppgavene var å foreta audit av alle perinatale dødsfall og holde fylkesvise kurs for helsepersonell. Komiteene ble tverrfaglig sammensatt med gynekolog, jordmor, allmennlege, barnelege, patolog og neonatalsykepleier. De første årene lå komiteene under fylkeslegene. Fra 1989 ble ansvaret lagt til fylkeskommunene.

Gjennom styringsdokumentene for 2003 ble regionale helseforetak anmodet om at perinatalkomiteene videreføres regionalt. Slik føringen er gitt fra nasjonale helsemyndigheter, har de enkelte regioner stor frihet i om arbeidet skal videreføres i en regional komité eller flere komiteer. Komiteene har i dag ulik forankring og organisering.

All erfaring med kvalitetsarbeid tilsier at arbeidet må ha ledelsens oppmerksomhet og støtte dersom det skal ha effekt. Helseforetakene må ha systemer og en kultur for å lære av sine feil og drive kontinuerlig forbedringsarbeid. En innvending mot perinatalkomiteenes arbeid har vært at de i varierende grad har vært ledelsesforankret, og at erfaringene og kunnskapen i komiteene i ulik grad har vært lagt til grunn for systematisk forbedringsarbeid i virksomhetene.

Nasjonalt råd for fødselsomsorg mener at perinatalkomiteene bør videreutvikles som et viktig ledd i kvalitetsarbeidet innenfor de regionale helseforetakene i samhandling med primærhelsetjenesten. Målene for komiteenes arbeid bør blant annet være å bidra til felles virkelighetsforståelse og oppfatning av hva som er kvalitet på de ulike nivåer i omsorgen og blant de ulike profesjoner, gjennomgang av enkelthendelser som ledd i erfaringslæring, oppdateringsmøter for aktuelle yrkesgrupper og fellesmøter med brukerrepresentanter.

8.1.6 Vurdering

Departementet deler rådets vurdering og foreslår at perinatalkomiteenes rolle videreutvikles med vekt på systematisk kvalitetsforbedringsarbeid i tjenesten. Det må sikres ledelsesforankring og samordning med virksomhetenes øvrige kvalitetsforbedringsarbeid. Perinatalkomiteene vil kunne bidra til å følge opp at fødeinstitusjonene i regionen følger opp nasjonale kvalitetskrav og nasjonale faglige retningslinjer.