8 Bedre kvalitet og enklere ordninger

8.1 Bedre kvalitet

8.1.1 Fra ytre rammer til kvalitet og innhold

Gjennomføringen av handlingsplan for eldreomsorgen medfører først og fremst at de ytre rammer er lagt bedre til rette, slik at hovedfokus nå kan rettes mot tjenestenes innhold og kvalitet. Handlingsplanen hadde som utgangspunkt at en opprustning av den kommunale eldreomsorgen måtte starte med bygningsmessige investeringer og økning av personellressursene. Når dette kom på plass, skulle det videre arbeidet konsentreres om å skape bedre kvalitet, enklere ordninger og skreddersydde tjenester.

Innen utgangen av 2005 vil handlingsplanens utbyggingsprosjekter stå ferdige. Mens utbyggingen fullføres ønsker regjeringen å forberede og sette i gang et program med sikte på kvalitetsutvikling og modernisering av pleie- og omsorgstjenesten.

I første omgang skal spørsmål som allerede har vært eller er under utredning gå fra ord til handling. Dette gjelder spørsmål som felles helse- og sosiallovgivning på kommunenivå, enklere brukerbetalingsordninger, krav om eneromsstandard, kvalitetsforskrifter og tilsynsordninger. Videre gjelder det oppfølging av forslag som ble lagt fram i St.meld.nr. 28 (1999–2000) Innhald og kvalitet i omsorgstenestene.

Deretter ønsker regjeringen å gjøre opp status for norsk eldreomsorg og gjennomgå de enkelte ledd i helse- og sosialtjenestens tiltakskjede. Dette vil bli lagt fram i en ny melding til Stortinget i 2003.

Omsorgstjenestene må organiseres slik at den som mottar tjenester så langt som mulig kan leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre. Det er et viktig mål for regjeringen å sette kommunene i stand til å tilby brukerne nødvendige tjenester når de trenger det og imøtekomme ønsker om individuell tilpasning av tjenestene.

Tjenestene må utformes ut fra lokale forhold og tilpasses brukernes individuelle behov og rettigheter. Større frihet for kommunene som tjenestetilbydere og økt valgfrihet for brukerne vil innebære større mangfold og økt differensiering av tilbudene.

I handlingsplan for eldreomsorgen har kommunene blitt stilt fritt til å bygge ut omsorgstjenestene ut fra lokale forhold og behov. Noen kommuner har satset mer på utbygging av døgnbaserte hjemmetjenester og omsorgsboliger, mens andre har ønsket en videre utbygging av mer tradisjonelle institusjonstjenester med nye og moderne sykehjem. De aller fleste har funnet en god kombinasjon. Uavhengig av hva slags modeller og ytre rammer kommunene har valgt å satse på, vil det avgjørende perspektiv være kvaliteten og innholdet på tjenestetilbudet, ikke hvor og i hva slags bygninger tjenestene gis.

Det er ikke slik at økt ressursinnsats automatisk fører til bedre tjenestetilbud. Det er derfor helt nødvendig å følge opp handlingsplanen med tiltak som kan gi maksimal utnyttelse av den utbyggingen som gjennomføres. Agenda (Agenda 2000) har i en undersøkelse utført i 20 kommuner satt søkelyset på faktorer som påvirker effektiviteten i pleie- og omsorgstjenesten. Den konkluderer med at kvalitativt gode tjenester oppnås lettere når ledelse utøves godt, arbeidsmiljøet oppleves godt og det legges vekt på å arbeide med utvikling av tjenesten. I en virksomhet som opplever å ha knappe ressurser, vil ledelsesutøvelsen og arbeidsmiljøet være sentrale faktorer for å oppnå god kvalitet på tjenestene, slik både brukere, pårørende og ansatte opplever det. Vilje og evne til å utvikle tjenestene og arbeidsmetodene er viktig både for produktiviteten og kvaliteten i tjenestene.

Agendas funn stemmer godt med andre undersøkelser (Moland, 1999) og generelle erfaringer fra arbeid med organisasjons- og ledelsesutvikling. Agenda fant ellers at kommuner med høy dekningsgrad i hjemmetjenestene – og tilsvarende lavere dekning av institusjonsplasser – ser ut til å ha en bedre produktivitet enn andre kommuner. Med en gitt økonomisk ramme kan det altså ut fra dette gi best uttelling å legge vekt på hjemmebaserte tjenester. Dette gir kanskje en av forklaringene på hvorfor mange kommuner har satset mye på utbygging av hjemmetjenester og omsorgsboliger.

8.1.2 Brukeropplevd kvalitet

I St meld nr 28 (1999–2000) Innhald og kvalitet i omsorgstenestene, drøftes begrepet kvalitet. Det er vanskelig å komme frem til en felles definisjon på kvalitet eller finne felles kvalitetsmål. Det er nesten like mange kvalitetsmål som undersøkelser av kvalitet. Kvalitet er knyttet til individuelle og subjektive oppfatninger. «Kvalitet er relativt, både historisk og kulturelt. Vi vil alle ha ulike krav til og oppleve kvalitet ulikt. Dette vil vere avhengig av erfaringar, vanar, livsstil, m v. Oppfatninga av god livskvalitet vil difor variere frå person til person.»

Selv om forskningen ikke har funnet fram til entydige kvalitetsmål, er det nødvendig for alle aktører i omsorgstjenestene å forsøke å definere kvalitet og hva god omsorg er. Kvalitet er derfor også knyttet til prosesser og evaluering som kontinuerlig og systematisk sikrer at virksomheten driver innenfor de kvalitetsmål som til enhver tid gjelder. Et vellykket kvalitetsutviklingsarbeid forutsetter at både ledelsen, arbeidstakerne og tjenestemottakerne er involvert. Dette arbeidet må drives fra det enkelte tjenestested for å oppnå kvalitativt bedre tjenester, bedre ressursutnyttelse og mer fornøyde brukere.

I arbeidet med innhold og kvalitet i omsorgstjenestene ønsker regjeringen å ta utgangspunkt i hva den enkelte bruker opplever som god kvalitet.

Brukeren skal ha nødvendige og tilstrekkelige tjenester og få dekket sine grunnleggende behov. Samtidig må det være mulig å leve sitt liv så nært opp til faste vaner og rammer som mulig, selv med sykdom eller funksjonssvikt. Det bør være en selvfølge at brukeren blir møtt med respekt for hvem hun eller han er, og at denne respekten også omfatter hvordan den enkelte ønsker å leve sitt liv.

Brukeren skal lyttes til og ha mulighet for å fatte avgjørelser om sitt eget liv. Kravet til selvbestemmelse understreker respekten for menneskeverd og integritet. Godt tilpasset og tilstrekkelig informasjon og kravet til brukermedvirkning, er en grunnforutsetning for et kvalitativt godt tjenestetilbud. Brukermedvirkningen må komme til uttrykk ved at den tjenestene rettes mot blir tatt på alvor og selv får anledning til å ta hverdagslivets små og store beslutninger. Nye generasjoner som blir pleietrengende vil ha sterkere krav til medvirkning og personlig tilpassing av tilbud enn det som har vært vanlig til nå.

Kvalitet er knyttet til hva livet fylles med av opplevelser, kultur, anledningen til å nyte god mat og drikke og muligheten til å dyrke interesser i fellesskap med andre eller alene. Smaken av det gode liv kan være noe så enkelt som duften av nybakt brød, levende musikk eller muligheten for å kjenne solen varme en vakker vårdag. Tjenestene må derfor legge til rette for at brukerne skal ha muligheter til å oppleve livet med de små og store gleder dette innebærer. Kvalitativt gode tjenester må sikre disse grunnleggende trivselsfaktorene for brukerne. Et slikt perspektiv må ikke bli borte i behandlings- og rehabiliteringshverdagen i pleie- og omsorgstjenesten.

Gode tjenester kan også beskrives som tjenester som er tilpasset hver enkelt brukers behov. De som tildeler tjenester må derfor kjenne lovverket godt og være i stand til å behandle søknader på en måte som ivaretar brukerens rettssikkerhet. Tjenesteyterne må være i stand til å tilpasse det vedtatte tilbudet på en slik måte at den enkelte brukeren oppfatter å bli sett og hørt.

Trygghet for tilstrekkelige og riktige tjenester gir også en opplevelse av kvalitet. Det må være personell til stede når behovet er der. Det er ikke slik at bindende bemanningsnormer, nødvendigvis sikrer en slik trygghet. For den enkelte bruker vil opplevelsen av kvalitet like ofte knytte seg til hvilke holdninger personellet utviser og deres evner til å knytte relasjoner til brukeren. Engasjement i forhold til brukerens behov og muligheter, og evnen til å utvise respekt overfor enkeltmennesket er avgjørende for opplevelsen av kvalitet.

En viktig del av kvalitetsopplevelsen vil være muligheten for å holde seg orientert om sine rettigheter og muligheten for å utøve rettighetene gjennom tilgjengelighet og kontakt med tjenesteapparatet og gjennom klageinstituttet. God saksbehandling er en forutsetning for kvalitativt gode tjenester.

Brukeren skal slippe å ta avgjørelser når livssituasjonen samlet sett har blitt så vanskelig at muligheten for å utøve selvbestemmelse oppleves som tyngende. Alle har krav på nødvendige og gode tjenester, også når evnen til å kreve sine rettigheter har blitt redusert. Målet på en kvalitativt god tjeneste vil i slike situasjoner være å trekke inn pårørende for å avklare hva som er et godt tilbud til brukeren. Dersom brukeren ikke har pårørende, må de ansatte ha evnen til å sette seg inn i brukerens historie og situasjon slik at de får et godt grunnlag for å treffe avgjørelser til beste for den det gjelder.

For å oppnå disse målene må kommunen være i stand til å organisere tjenestene sine på en måte som dekker brukerens individuelle behov og gir mulighet for fleksible løsninger. Dersom tjenestene ikke gis i eget hjem, er dette lettest å få til i mindre bo- og driftsenheter med stor nærhet mellom de som gir og de som mottar tjenester (Karin Høyland, 2001). Virksomheten må være i stand til å analysere behov og omsette disse behovene til effektive og kvalitativt gode tjenester. Dette krever god ledelse og et tverrfaglig sammensatt og levende fagmiljø. Kontinuerlig opplæringsvirksomhet, utviklingsarbeid og kompetanseoppbygging er viktige faktorer for å skape bedre kvalitet på tjenestetilbudet.

8.2 Enklere ordninger

8.2.1 Utviklingstrekk og utfordringer

Gjennom Handlingsplan for eldreomsorgen og opptrappingsplanen for psykisk helse skjer det for tiden en betydelig satsing på omsorgsboliger som alternativ til tradisjonelle alders- og sykehjem.

Endringene er fortsettelsen på en utvikling som startet på 80-tallet med sykehjemsreformen, og fortsatte på 90-tallet, bl.a. med ansvarsreformen for utviklingshemmede. Utviklingen medfører at det tradisjonelle skillet mellom institusjonstjenester og hjemmetjenester og mellom helsetjenester og sosialtjenester ikke er like tydelige som tidligere. Dette gjenspeiler seg i måten kommunene organiserer tjenestene på. De fleste kommunene har integrert institusjons- og hjemmetjenestene i en organisatorisk enhet. Mange organiserer tjenestene som en egen pleie- og omsorgstjeneste, mens andre har valgt andre organisatoriske løsninger.

Et annet utviklingstrekk er at tjenestene har blitt mer differensierte og individualiserte. I løpet av 1990-tallet har kommunene fått ansvaret for nye brukergrupper med andre behov; personer med fysisk funksjonshemming, utviklingshemming, psykiske lidelser eller rusproblem. Disse brukerne har ofte behov for både helsetjenester og sosialtjenester, og et samspill mellom disse tjenestene vil være avgjørende for å kunne gi nødvendig hjelp. Som følge av den medisinske og teknologiske utviklingen er det mulig å behandle alvorlige sykdomstilfeller i eller i nærheten av pasientens eget hjem. Dette gjelder også eldre pasienter, noe som understreker betydningen av å se eldreomsorgen i sammenheng med hele den kommunale helse- og sosialtjenesten.

I 2000 utgjorde pleie- og omsorgstjenestenes driftsregnskap 38,5 milliarder kroner, eller mellom 1/3 og 1/4 av kommunebudsjettet. Det ble utført 90 000 årsverk og i overkant av 200 000 personer fikk hjelp. Fordelingen av årsverk innenfor helse- og sosialsektoren viser at de «integrerte» helse- og sosialtjenester utgjør den klart største delen av kommunenes tjenesteyting i denne sektoren, hvor skillet mellom helsetjenester og sosialtjenester i stor utstrekning er i ferd med å viskes ut.

De statlige virkemidlene må innrettes slik at hele den kommunale helse- og sosialsektoren sees under ett, og det blir like rettigheter og ordninger for alle uavhengig av alder, funksjonshemming og diagnose, økonomi og bosted. Dette gjelder enten den som mottar tjenester bor hjemme, i omsorgsbolig eller institusjon.

Lovverket og finansierings- og brukerbetalingsordningene er utformet med utgangspunkt i den tradisjonelle tjenestestruktur og derfor lite tilpasset den utvikling som skjer. Skillene i det statlige regelverket mellom helsetjenester og sosialtjenester på den ene siden og hjemmetjenester og institusjonstjenester på den andre, bidrar til å skape barrierer for gode og hensiktsmessige løsninger i kommunene.

For å oppnå målet om en enklere og bedre eldreomsorg, bør lovverket som styrer sektoren gjennomgås. Regelverket bør sikre helhetlige tjenester gjennom felles prioriteringer og mål for både helse- og sosialtjenestene. Regelverket skal være enkelt å forstå for brukerne og enkelt å praktisere for kommunene. Dagens system med ett lovverk for helsetjenestene og et annet lovverk for sosialtjenestene, gjør det vanskelig for brukerne å orientere seg om sine rettigheter og utøve rettighetene sine gjennom klageordningene.

8.2.2 Enklere og bedre harmonisert regelverk

Det er i dag store ulikheter i lovverket som regulerer omsorgstjenestene. Brukerne av tjenestene må holde oversikt over rettigheter og klageregler i to forskjellige lover; kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Tilsyn med helsetjenester til eldre (Fylkeslegen i Buskerud 2001) viser at også kommunenes saksbehandlere har problemer med å holde oversikten over hvilke tjenestetilbud som skal vedtas med hjemmel i hvilken lov. Tilsynet avdekket at rene helsetjenester ofte hjemles i vedtaket som tilbud etter sosialtjenesteloven og omvendt. En annen mangel ved vedtakene var også at det ble opplyst om gal klageinstans og feilaktige klagefrister.

I følge en rapport utarbeidet av Ressurssenteret for omstilling i kommunene (RO 2001) medfører delt klagebehandling på et tilbud som i utgangspunktet skal danne en helhet, at klagebehandlingen blir oppsplittet samtidig som det genererer unødig merarbeid for kommunene. Det synes å være svært vanskelig for brukerne å forstå forskjellen på Fylkeslegens og Fylkesmannens rolle, og det fremstår som en «uoverkommelig pedagogisk oppgave» å forklare brukere og pårørende de forskjellige reglene for klagebehandling etter de to lovene, og hva som er Fylkeslegens og Fylkesmannens ansvar. Det antydes også i rapporten at ansatte i kommunene kan ha vanskelig for presist å forstå de to embetenes funksjoner.

For tjenesteytere som arbeider innenfor helse- og sosialtjenestene kan taushetspliktreglene skape problemer for kommunikasjon, samarbeid og samordning av tjenestene. Helsepersonells taushetsplikt er regulert i helsepersonelloven, mens sosialpersonells taushetsplikt er regulert i forvaltningsloven og sosialtjenesteloven. Taushetspliktsreglene setter dels rettslige grenser for videreformidling av opplysninger, dels er regelverket så komplisert at det er vanskelig for de ansatte å anvende det. Resultatet kan gjerne bli mindre kommunikasjon enn det er grunnlag og behov for, tilsidesettelse av taushetsvernbestemmelsene eller en ukritisk bruk av samtykke som grunnlag for videreformidling av opplysninger. RO-rapporten viser at de ansatte opplever det som kunstig at taushetspliktsreglene er forskjellige for ulike personer som skal arbeide sammen med det mål å skape et helhetlig og sammenhengende tilbud for den enkelte. I pleie- og omsorgstjenestene utfører ofte samme person oppgaver etter både sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven samtidig.

Kommunene som deltok i ROs undersøkelse beskriver at det største problemet ved et delt lovverk er at lovverket i dag ikke gir «drahjelp» i utviklingen av en bedre balanse mellom de ulike kulturer i kommunenes helse- og sosialtjenester. Lovverket gir ikke en felles plattform som skaper tradisjoner for flerfaglig samarbeid.

Hensynet til likebehandling og muligheten for et samordnet og helhetlig tjenestetilbud til den enkelte tjenestemottaker tilsier at regelverket bør harmoniseres og forbedres. Regelverket bør i større grad enn i dag gi like løsninger på like problemstillinger og legge til rette for nødvendig samarbeid mellom helse- og sosialtjenesten. Regelverket må være oversiktlig og tilgjengelig for brukerne, tjenesteyterne og andre regelverksbrukere for å bedre brukernes rettssikkerhet.

Ved behandlingen av St.meld. 50 (1996–97) Handlingsplan for eldreomsorgen vedtok Stortinget følgende (Innst. S. Nr. 294 (1996–97):

«Regjeringen fremmer forslag om en harmonisering av regelverket i lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenester i kommunene med henblikk på et felles regelverk for de som har behov for pleie og omsorg.»(Romertallsvedtak IX)

Det er ekstra sterke grunner for å samordne regelverket for de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Men også behovet for en generell samordning av lovverket for den kommunale helse- og sosialtjenesten har vært fremholdt i flere sammenhenger. I forarbeidene til sosialtjenesteloven Ot.prp. nr. 29 (1990–91) heter det bl a at «behandling og hjelp overfor mange brukere krever felles innsats fra flere deler av helse- og sosialtjenesten samtidig. Helsemessige og sosiale problemer er ofte overlappende. En felles innsats er derfor nødvendig for å få til samordning av ressursbruk og prioriteringer.» Videre heter det at «en felles helse- og sosiallov vil etter departementets syn styrke de formelle samarbeidsorganer, og i større grad føre til en ensartet prioritering av disse gruppenes behov.»

Lovstrukturutvalget (NOU 1992: 32) la i sin fremstilling også vekt på behovet for samordning av lovverket på helse- og sosialområdet bl a «av hensyn til pasienten/klienten, dels ut fra administrative samordningsbehov, og dels ut fra ønsket om å ha likeartede rettsregler om parallelle problemstillinger som parts- eller pasientrettigheter, tvang og taushetsplikt. Dette behovet forsterkes av det forhold at det ikke helt sjelden er èn og samme person som er gjenstand for omsorg eller behandling etter flere av disse lovene, enten på samme tid eller langs en fortløpende tidsakse.» Utvalget pekte i særlig grad på behovet for et mer harmonisert regelverk for taushetsplikt innenfor helse- og sosialvesenet. Etter at Lovstrukturutvalget la frem sin innstilling har en del av de svakheter som utvalget pekte på blitt rettet opp, bl a ved at den nye helselovreformen har skilt organisatoriske bestemmelser og bestemmelser om rettigheter. Det gjenstår imidlertid mye før regelverket innenfor helse- og sosialsektoren er tilfredsstillende harmonisert.

Et felles regelverk for de kommunale helse- og sosialtjenestene gir større grad av oversikt over rettigheter og plikter for brukere og forvaltere av regelverket. Samtidig kan det hevdes at dagens struktur representerer et kjent system, og at de som forvalter regelverket og fatter vedtak kan ha gevinst av innarbeidede rutiner i forhold til dette.

Et felles regelverk bedrer muligheten for å samordne tjenestene i kommunene og å nå ut til brukerne med et mer helhetlig tilbud. I tillegg vil bedre oversikt og kunnskap om lovverket gi større grad av forutsigbarhet for brukeren om hva slags hjelp vedkommende har krav på. Gjennom en felles og helhetlig utforming av reglene kan sektorskillene lettere tilpasses den organisasjonsform som er mest hensiktsmessig for kommunene.

Harmonisering innenfor dagens struktur skaper ikke nye gråsoner i forholdet mellom de kommunale tjenestene, selv om de eksisterende gråsoner vil bestå. Som påpekt i Ot prp nr 29 (1990–91) om lov om sosiale tjenester vil en felles lov på den annen side kunne styrke de formelle samarbeidsorganer, og i større grad kunne føre til en helhetlig prioritering av tilbudet til brukere som har sammensatte omsorgsbehov.

En felles helse- og sosiallov med mål om å bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bør i større grad enn i dag kunne forplikte helse- og sosialpersonell til å fokusere på behovet for helhetlige tjenester for brukere med sammensatte behov. Det vil kunne føre til et bedre tilrettelagt tjenesteapparatet for denne gruppen. På den annen side kan det hevdes at en harmonisering innenfor dagens struktur kan gjøre det lettere å ivareta og rendyrke tjenestefaglige standarder enn i en felles lovmodell.

Felles overordnede mål i lovgivningen vil etter regjeringens syn lettere kunne møte behovet for felles prioriteringer av de samlede helse- og sosialtjenester, slik at muligheten for ansvarsfraskrivelser fra tjenestesektorene blir mindre, og overlappende ansvarsforhold hindres.

For å følge opp nødvendig samordning av lovverket vil regjeringen sette ned et lovutvalg som skal utrede og foreslå harmonisering av den kommunale helse- og sosiallovgivningen. I tråd med regjeringens mål om et enklere regelverk, bør målsettingen for utredningen være å legge til rette for at brukerne enkelt kan orientere seg om sine rettigheter og å unngå unødvendig detaljstyring av kommunene. Utvalget bør ha en forholdsvis knapp tidsfrist for sitt arbeid og regjeringen vil derfor foreslå at utvalget leverer sin innstilling innen ett år fra det settes ned.

8.2.3 Enklere finansierings- og brukerbetalingsordninger

I NOU 1997: 17 Finansiering og brukerbetaling for pleie- og omsorgstjenester, ble dagens system for brukerbetaling og finansiering av pleie- og omsorgstjenester gjennomgått og vurdert. Utvalget påpekte en rekke svakheter ved dagens ordninger, blant annet:

• Forskjellig nivå på brukerbetalingen, avhengig av om tjenester mottas i eller utenfor institusjon

• Store variasjoner i brukerbetaling mellom kommuner for praktisk bistand for brukere med inntekt over 2G

• Vederlagsforskriften for institusjon kan være vanskelig å forstå og administrere

Den ene halvdelen av utvalget foreslo en tjenestebasert brukerbetalingsmodell der en ikke betaler for tjenestene utfra hvor en mottar dem, men utfra hvilke tjenester en mottar.

Den andre halvdelen av utvalget vurderte ideologien i den tjenestebaserte modellen som interessant, men la vekt på at utredningen hadde synliggjort en rekke problematiske sider av økonomisk, fordelingsmessig, administrativ og juridisk art. Denne halvdelen foreslo at det burde gjennomføres begrenset og statlig styrt forsøksvirksomhet av forskjellige sider ved modellen, kombinert med forslag til forbedringer i dagens brukerbetalingsordninger, før en tok endelig stilling til valg av system.

Innstillingen fra utvalget var på en omfattende høring. I valg av hovedmodell fordelte høringsinstansene seg på følgende måte:

• 48 % gikk inn for en tjenestebasert modell

• 40 % anbefalte forsøksvirksomhet og/eller ytterligere utredning

• 12 % gikk inn for opprettholdelse av dagens system

Ved behandlingen av St.meld. 50 (1996–97) Handlingsplan for eldreomsorgen ba Stortinget (Innst. S. Nr. 294 (1996–97):

«… Regjeringen utrede en likebehandling av betalingsordninger når det gjelder medisiner, hjelpemidler og bostøtte i omsorgsbolig og alders- og sykehjem (Romertallsvedtak VII)

I mange nye omsorgsboliger ytes det heldøgns omsorgstjenester på lik linje med sykehjem, men med tjenestebasert brukerbetaling. Denne utviklingen gir et større erfaringsgrunnlag enn da Jensenutvalget la frem sin innstilling.

Det er vanskelig for brukere og fagpersonell å forstå at det skal være to så ulike egenbetalingsordninger i henholdsvis eget hjem og sykehjem, når det i flere og flere tilfeller ytes til dels samme tjenester. Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO 2001) sier i sin rapport at «Omsorgsbehovene som blir imøtekommet i sykehjem og i en omsorgsbolig er funksjonelt i mange tilfeller de samme, men brukerens egenbetaling er svært forskjellig». Kommunene opplever en økende tendens til at personer med høy inntekt «nekter» å flytte til sykehjem med den begrunnelse at brukerens egenbetaling for tjenester er langt rimeligere i omsorgsboliger. Situasjonen er ikke den samme for brukere med lav inntekt.

I rapporten om sykehjemmenes rolle og funksjoner i fremtidens pleie- og omsorgstjenester (Sosial- og helsedepartementet 1999) ble det påpekt at beboere ved sykehjem mener de får for lite informasjon og har for liten innflytelse i spørsmål som angår dem selv. En omlegging av brukerbetalingsordningene i retning av en tjenestebasert modell vil kunne være bedre tilpasset ønsket om større grad av medbestemmelse.

Helsedepartementet har våren 2002 nedsatt et utvalg som skal vurdere fremtidig finansieringssystem for spesialisthelsetjenesten. I mandatet til utvalget er det forutsatt at det også skal sees nærmere på grensesnittet mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Utredningen skal bl.a. finne løsninger for gråsoner mellom behandling i og utenfor sykehus.

En aktuell problemstilling er at mange av de nye sykehjemmene og omsorgsboligene som er tilrettelagt for dette, nå er i stand til å ta på seg oppgaver som i dag utføres av spesialisthelsetjenesten. Det kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt at denne behandlingen foregår i primærehelsetjenesten, men kommunene får ikke på samme måte som spesialisthelsetjenesten dekket utgifter for behandling. Resultatet er at pasienten sendes til sykehus.

I dag er det et system for betaling av tjenester i hjemmet med en inntektsgrense (2G) for brukerbetaling. Denne grensen medfører at husstander som har en inntekt som marginalt overstiger 2G, kan risikere å bli avkrevd en langt høyere brukerbetaling enn en husstand med inntekt rett under 2 G.

Regjeringen mener at følgende hensyn må vurderes i det videre arbeid med utvikling av finansierings- og brukerbetalingsordningene:

• Ordningene må legge til rette for at brukere og pårørende gis større medbestemmelse og valgfrihet

• Brukerbetalingsordningene må være enkle å forstå for brukere og pårørende, og enkle å administrere for kommunene

• Brukere med lik inntekt som mottar samme type tjenester, bør ikke bli avkrevd vesensforskjellig brukerbetaling fordi de mottar tjenestene i ulik type boform

• Ordningene må legge til rette for at utvikling og dimensjonering av tjenestene baseres på befolkningens behov

• Ordningene må legge til rette for samfunnsøkonomisk optimale løsninger

Rikstrygdeverket er i ferd med å avslutte arbeidet med en rapport til Sosialdepartementet som skal angi hva det vil medføre av konsekvenser for Rikstrygdeverkets utbetalinger dersom dagens system for brukere i omsorgsboliger/eget hjem gjøres gjeldende i institusjoner.

En omlegging av systemet i retning av dagens modell for beboere i eget hjem, vil innebære at belastning av en del utgifter vil bli overført fra kommunene til staten. Det vil også gi administrative konsekvenser for kommuner og sykehjem, og medføre endringer i brukerbetalingen for de fleste brukerne. Regjeringen vil derfor arbeide videre med å kartlegge konsekvensene og fremskriving av disse. Videre må en harmonisering av lovverket ses i sammenheng med en konsekvensanalyse av felles brukerbetalingsordninger i og utenfor institusjon. Brukerbetaling og finansieringsordninger for korttidsopphold må også vurderes og sees i sammenheng med sykestuer, og det må arbeides videre med finansiering av «gråsone»-pasienter.

Resultatet av regjeringens arbeid vil bli presentert i stortingsmeldingen som legges frem i 2003.

8.3 Andre tiltak for bedre tjenester

8.3.1 Felles overordnet tilsyn for helse- og sosialtjenestene

I St.prp. nr. 84 (2000–2001) Tilleggsbevilgninger og omprioriteringer i statsbudsjettet medregnet folketrygden 2001, ble det redegjort for fornyelse av den sentrale sosial- og helseforvaltning. Hovedmålet med omorganiseringen var å stå bedre rustet til å nå de sosial- og helsepolitiske målene og møte framtidige faglige utfordringer. Det var et mål å rendyrke tilsynsfunksjonen og skille denne fra rene forvaltnings- og iverksettingsoppgaver. Dette er viktig både ut fra hensynet til rettssikkerhet for den enkelte pasient og bruker, og ut fra faglige og økonomiske hensyn. Tilsyn er ett av virkemidlene staten bruker for å ivareta det overordnede ansvaret for sosial- og helsetjenesten i landet. Samling av ansvaret for tilsyn gir mulighet for å samordne og videreutvikle felles tilsynsmetodikk for helse- og sosialtjenesten. Det statlige tilsynet med sosial- og helsetjenestene er i stor grad rettet mot samme ansvarlige organer og tjenester. Disse er i betydelig grad overlappende og bør ses i sammenheng. Dette gjør seg særlig gjeldende i grenselandet mellom sosial- og helsetjenesten i kommunene. En samling av det overordnede tilsynsansvaret i Statens helsetilsyn ble foreslått og fikk tilslutning i Stortinget.

For å lovhjemle det ansvaret som Statens helsetilsyn skal ha for sosialtjenesten foreslo Regjeringen i Ot prp nr 54 (2001–2002) å foreta en endring i lov om sosiale tjenester m.v. ved ny § 2–7. Forslaget innebærer at Statens helsetilsyns oppgave som overordnet faglig ansvarlig for tilsyn med sosialtjenesten vil følge av sosialtjenesteloven. Det er forutsatt at lovendringen skal tre i kraft 1. januar 2003. Helsetilsynet skal bidra til en harmonisering av det statlige tilsynet med sosiale tjenester og helsetjenester og være en faglig ressurs for Fylkesmennene i deres tilsyn med tjenestene i kommunene. Når det gjelder internkontroll skal Helsetilsynet bidra til samordning av dette arbeidet i helse- og sosialtjenesten og være en faglig ressurs for kommuner og Fylkesmenn i internkontrollarbeid med omsorgstjenester etter sosialtjenesteloven.

Regjeringen vil også fremme forslag om å styrke Statens helsetilsyns sanksjonsmidler ved å innføre hjemmel for tvangsmulkt/dagbøter dersom pålegg om å rette på forhold ikke etterleves innen den fastsatte fristen. Dette er viktig for å skape tillit i befolkningen til at staten som tilsynsmyndighet fører et reellt tilsyn med helseforetakene, selv om staten også er eier av disse. Dette forslaget omfatter i første omgang bare spesialisthelsetjenesten, men departementet vil vurdere om også den kommunale helse- og sosialtjenesten skal omfattes av Helsetilsynets utvidede virkemidler for å styrke tilsynet.

8.3.2 Ledelse og organisering

Pleie- og omsorgstjenestens store og komplekse organisasjoner representerer en av de største utfordringene når det gjelder organisasjon og ledelse i offentlig sektor. Med over 90.000 årsverk er de kommunale pleie- og omsorgstjenestene bemanningsmessig større enn sykehussektoren, og utgjør nesten halvparten av den samlede helse- og sosialtjenesten i landet.

Pleie- og omsorgstjenesten er en dominerende arbeidsplass i lokalsamfunnet, tjenesten er døgnbasert med oppgaver som vokser både i omfang og blir stadig mer faglig krevende, og fortsatt har en stor andel av de ansatte lite utdanning. Sett i forhold til andre sektorer, er det få ledere pr. ansatt. Lederne rekrutteres fra fagfeltet og mangler ofte formell lederkompetanse. Lederfunksjonen blir også ofte lite verdsatt og gitt lite rom i en organisasjon der ressursinnsatsen er knyttet til løpende brukerrettet tjenesteproduksjon.

Samtidig viser forskning at god ledelse er en av de viktigste faktorene for å kunne gi kvalitativt gode tjenester, ved siden av arbeidsmiljø og fagmiljø. Det er også av de viktigste suksessfaktorer for rekruttering og effektivitet. Det er derfor mye å hente ved å sette fokus på ledelse og organisering (Agenda 2001, Moland 1999).

Regjeringen viser i denne sammenheng til sitt arbeid med modernisering og effektivisering av offentlig sektor, der spesielt ledelses- og organisasjonsutvikling vil stå sentralt. Den kommunale helse- og sosialtjenesten framstår som et av de viktigste områder for slikt utviklingsarbeid.

På denne bakgrunn har regjeringen derfor tatt initiativ til et samarbeid med Kommunenes Sentralforbund for allerede i år å sette i gang et satsingsprosjekt med sikte på ledelses- og kvalitetsutvikling. Dette skal skje gjennom å styrke opplæring og kunnskapsutvikling, bygge ut nettverk for erfaringsutveksling og veiledning og på ulike måter støtte de som tar på seg daglig arbeidslederansvar i den kommunale helse- og sosialtjenesten. Prosjektet er 4-årig og aktivitetene skal være lokalt forankret og utviklet i tett samarbeid med kommunene. Satsingen skjer i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund som vil ha det utøvende ansvaret for gjennomføringen.

8.3.3 Kompetanse og rekruttering

Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell 1998–2001 har vært et viktig redskap for iverksetting av Handlingsplan for eldreomsorgen og de andre store helse- og sosialpolitiske satsingene i denne perioden. Helsedepartementets og Sosialdepartementets samlede innsats på personellfeltet har bidratt til å øke utdanningskapasiteten og til å sette rekruttering og kompetanse høyere på dagsorden i helse- og sosialtjenesten.

Det har aldri arbeidet så mye personell innenfor pleie- og omsorgstjenestene som i dag. Likevel sliter mange kommuner med rekruttering til tjenestene. En viktig årsak til at etterspørselen etter personell vil være større enn tilgangen, er at stadig færre unge søker seg helse- og sosialutdanning, samtidig som tallet på avgangselever har gått ned. Dette gjør at den kommunale helse- og sosialsektoren står overfor store utfordringer knyttet til behovet for personer med videregående opplæring. Tilgangen er betydelig lavere enn behovet. Særlig gjelder dette hjelpepleiere og omsorgsarbeidere.

Det er spesielt viktig å beholde de hjelpepleiere og omsorgsarbeidere som i dag er i tjenestene. Ved siden av godt arbeidsmiljø og konkurransedyktige lønnsvilkår, er tilfredsstillende tilbud om faglig oppdatering og videreutdanning avgjørende for en stabil personellsituasjon. Gjennom Handlingsplan for helse- og sosialpersonell har videreutdanning innen geriatri/eldreomsorg, psykisk helsearbeid, rehabilitering mv for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere kommet inn i kommunale opplæringsplaner. I perioden 1998–2004 vil over 7.500 ha deltatt i slik videreutdanning.

Gjennom Handlingsplanen for helse- og sosialpersonell er det bevilget midler til opplæring av ufaglærte, etter- og videreutdanning både for ufaglærte, faglærte og høyskoleutdannede, samt midler for å øke antall studieplasser. Dette vil gi økt tilgang på kvalifisert personell i årene fremover. Handlingsplanen har ført til større opplæringsaktivitet og større bevissthet om kompetanseutvikling i kommunesektoren. De fleste kommuner har opplæringsplaner, andelen personell med høyskoletudanning har økt, og planene viser at kvalifisering av assistenter og hjemmehjelpere vil omfatte over 21 000 deltakere frem til 2004.

Regjeringen vil utarbeide en ny handlingsplan for rekruttering av helse- og sosialpersonell. Et særlig fokus i dette arbeidet vil være på rekruttering av sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Det er også viktig å få ned den store andelen ufaglærte som arbeider i den kommunale pleie- og omsorgssektoren, og legge forholdene til rette for andre faggrupper med bakgrunn i serviceyrker.

Økt tilgang på hjelpepleiere fremstår som den største utfordringen for sektoren i årene fremover både i forhold til unge og voksne. En pågående rekrutteringskampanje setter søkelyset på oppgaver og muligheter i arbeidslivet ved å ta utdanning som hjelpepleier/omsorgsarbeider i videregående opplæring. Det vil bli utformet tiltak rettet spesielt mot voksne.

I budsjettinnstilling S. Nr 11 2001–2002 sier komiteens flertall: «Stortinget ber Regjeringen utarbeide en ny handlingsplan for rekruttering av helsepersonell 2002–2005 der det legges vekt på konkrete tiltak for å rekruttere sykepleiere og annet pleie og omsorgspersonell og på å stabilisere bemanningssituasjonen».

Helsedepartementet har ansvar for utarbeiding av planen. Departementet har etablert samarbeid med Sosialdepartementet og Sosial- og helsedirektoratet i arbeidet med planen. Planen vil bygge på erfaringer fra den tidligere handlingsplanen, offentlig statistikk og innspill fra berørte arbeidstaker- og arbeidsgiverorganisasjoner.

8.3.4 Kvalitetsforskrift og internkontrollforskrift

Kravene som ligger i rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (I-13/97) er i dag forskriftsfestet etter kommunehelsetjenesteloven mens de bare er veiledende retningslinjer etter sosialtjenesteloven.

Ved lovendring 15.06.01 nr 91 (jf Ot.prp. nr. 99 (2000–2001)) ble det gitt hjemmel i sosialtjenesteloven for å forskriftsfeste krav til kvalitet også for de sosiale tjenestene. Endringen har ennå ikke trådt i kraft, men det tas sikte på iverksetting 1. januar 2003. Regjeringen vil med virkning fra samme tidspunkt fastsette kvalitetsforskrift for å tydeliggjøre for kommunene og brukerne hvilke krav som bør stilles når det gjelder innholdet i tjenestene. Forskriften vil gi kommunene et bedre verktøy for å stille krav til kvalitet på kommunale tjenester og tydeliggjøre for brukerne hvilke forventninger de skal ha til tjenestene. Med dette vil helsetjenesten og sosialtjenesten være bedre harmonisert når det gjelder rettslig status på dette området.

Ved lov 15.06.01 nr. 91 om endringer i sosialtjenesteloven ble kommunene også pålagt plikt til å føre internkontroll med virksomhet etter sosialtjenesteloven kapittel 4 og 6A (omsorgstjenester). Forslag til felles internkontrollforskrift for helse- og sosialtjenesten er sendt på høring med sikte på iverksetting 1. januar 2003.

8.3.5 Plikt til enerom

I St.meld. 50 (1996–97) Handlingsplan for eldreomsorgen, var ett av målene at alle med langvarig opphold i institusjon og som ønsker det, skulle få enerom. Eneromsreformen er i ferd med å bli gjennomført i praksis. Departementet mener at det viktigste virkemidlet for å sikre denne reformen er oppbygging av kapasiteten i pleie- og omsorgstjenesten. Meldingen la opp til at det ville bli fremmet forslag om å lovfeste kommunenes plikt til å tilby beboere enerom innen 2003. På den måten fikk kommunene 5 år på å gjennomføre eneromsreformen, før en slik plikt skulle nedfelles i regelverket.

I St.meld. nr. 34 (1999–2000) Handlingsplan for eldreomsorgen etter 2 år, ble romertallsvedtaket om rett til 24 timers pleie drøftet. Konklusjonen ble at departementet ikke ser juridiske virkemidler som på kort sikt er egnet til å styrke retten til institusjonsplass for heldøgns pleie og omsorg utover det som gjelder i dag, se kap. 6.7. Den samme vurderingen ble gjort i forhold til spørsmålet om kommunenes plikt til å tilby beboere i sykehjem enerom dersom de ønsker det. Begrunnelsen var bl.a. at det er rettslig og praktisk problematisk å gi en ubetinget rett til enerom når det ikke foreligger ubetinget rett til institusjonsplass og det ikke er sikkerhet for at det uten videre er tilgjengelige enerom for alle som ønsker det.

Regjeringen vil følge opp St.meld. nr. 50 (1996–97) og Stortingets behandling av denne gjennom å vurdere forskriftsfesting av plikten til å tilby enerom i kvalitetsforskriften.

8.3.6 Saksbehandling og rettssikkerhet

Det må skapes trygghet for en kvalitetsmessig god saksbehandling i kommunene og gjennom dette bedre rettssikkerhet for brukerne. Mange kommuner sliter i dag med å oppfylle kravene til god saksbehandling. Tidspress, mangel på opplæring, effektivitetshensyn, personellmangel og krav om lave kostnader skyver i noen tilfelle kravet om rettssikkerhet ut over sidelinjen.

Statens helsetilsyn avdekket i sitt tilsyn med helsetjenester (IK-2761) til demente betydelige svakheter i kommunenes saksbehandling. Helsetilsynet påpeker at «vurderingen av rett til helsehjelp er utpreget skjønnsmessig. For å hindre vilkårlighet er det satt krav til prosessen frem mot avgjørelsen og til selve vedtaket. Saksbehandlingsregler er derfor ikke bare formaliteter, men vesentlige bidrag til å sikre riktige avgjørelser.» Av rapporten fremgår det at 28 av 61 kommuner ikke oppfyller lovbestemte krav til enkeltvedtak ved tildeling eller avslag på plass i sykehjem eller hjemmesykepleie. Disse manglene gjør det svært vanskelig for brukerne og pårørende å sikre at deres interesser blir ivaretatt, samt å føle trygghet for at det er mulig å få tilstrekkelige og stabile tjenester.

For å bedre kommunenes saksbehandlingsrutiner er det derfor utviklet en saksbehandlerveileder for pleie- og omsorgstjenesten som beskriver kravene til god saksbehandling. Denne veilederen vil i løpet av kort tid bli sendt ut til kommunene av Sosial- og helsedirektoratet.

8.3.7 Oppfølging og rådgivning

Fylkesmannsembetene har fått stilt midler til rådighet for oppfølging av handlingsplanen. Hovedoppgaven i 2002 vil være å avslutte handlingsplanen, med hovedvekt på å vurdere investeringsprosjekter og avgi uttalelse til Husbanken før tilsagn gis til bygging av sykehjem og omsorgsboliger. Etter at de øremerkede tilskuddene er innlemmet i inntektssystemet skal Fylkesmannen følge opp kommunene med rådgivning og veiledning med fokus på eldreomsorg og utvikling av pleie- og omsorgstjenestene.

Oppgavene skal løses i et nært samarbeid med Fylkeslegen, og være samordnet med Fylkeslegenes arbeid med opptrappingsplan for psykisk helse og handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Fra 2003 vil Fylkeslegene bli integrert i fylkesmannsembetene. Dette vil gi regional stat større mulighet til å samordne sin innsats med å veilede og stimulere kommunene. Departementet ønsker at ledelse, kvalitetsutvikling og saksbehandling i pleie- og omsorgssektoren skal være sentralt i rådgivnings- og veiledningsarbeidet.

Det nyetablerte Sosial- og helsedirektoratet forutsettes å være en viktig ressurs i det kommunerettede arbeidet, både ved egen direkte innsats og gjennom støtte til regional stat.

8.4 Ny stortingsmelding

Regjeringen tar sikte på å legge fram en ny melding våren 2003. Meldingen skal gi en mer fullstendig oppsummering av status for den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og situasjonen i norsk eldreomsorg, og utfylle regjeringens utviklingsprogram for et enklere og bedre tjenestetilbud med brukerorientering, valgfrihet og individuell tilpasning som hovedfokus.